GS. TSKH. LÊ ĐÃNG HÀ N hà giáo nh ân dân, A nh h ù n g lao độ n g N g u y ê n V iện trư ở n g V iện C á c b ệ n h T ru y ền n hiễm v à N h iệt đ ới Ọ u ố c gia N g u yê n C h ủ nh iệ m B ộ m ôn T ru y ền n h iễm , T rư ờ n g Đ ại học Y H à N ội BẸNH TRUYỀN NHIỄM VÀ NHIỆT ĐỚI © NHÀ XU ÁT BẢN KH O A HỌC KỸ TH UẬ T Hemagglutinin Neuram inidase % M2 lon Channel RNP GS. TSKH. LÊ ĐĂNG HÀ Nhà giáo nhân dân, Anh hùng lao động Nguyên Viện trường Viện Các bệnh Truyền nhiễm và Nhiệt đới Quốc gia Nguyên Chủ nhiệm Bộ môn Truyền nhiễm, Trường Đại học Y Hà Nội BỆNH TRUYEN NHIỄM VÀ NHIỆT ĐỚI NHÀ XUẤT BẢN KHOA HỌC KỸ THUẬT BỆNH TRUYỀN NHIEM và nhiệt đới * * Tác giả: - GS.TSKH. Lê Đăng Hà Ban biên tập và hiệu đính: 1. Bác sĩ Kim Liên 2. Ban biên soạn chuyên từ điển New Era NHÀ XUẤT BẢN KHOA HỌC VÀ KỸ THUẬT 70 Trần Hưng Đạo - Hà Nội Chịu trách nhiệm xuất bản: - Đồng Khắc Sủng Biên tập: . TS. Nguyễn Huy Tiến . Bác sĩ Kim Liên . Ban biên soạn chuyên từ điển New Era In sô' lượng: 300 bản, khổ sách: 16 X 24cm. Tại CÔNG TY c ổ PHAN in TIỀN GIANG. Số đăng ký kế hoạch xuất bản: 149- 2011/CXB/287 - 11/KHKT - 14/02/2011. Quyết định xuất bản số: 165/QĐXB - NXBKHKT - 13/10/2011. In xong nộp lưu chiểu Quý IV - 2011. TIẺU SỬ TÁC GIẢ LÊ ĐẢNG HÀ: Giáo sư, Tiến sĩ khoa học, Nhà giáo nhân dân, Anh hùng lao động. Chức vụ kinh qua: Nguyên Viện trưởng Viện Các bệnh truyền nhiễm và Nhiệt đới quốc gia, Bộ Y tế và Chủ nhiệm Bộ môn Truyền nhiễm Trường Đại học Y Hà Nội. Quá trình đào tạo và công tác: 1954-1960: Học Đại học Y Hà Nội, hệ chính quy. Tốt nghiệp Bác sĩ Y khoa 1960. 1961-1968: Cán bộ giảng dạy Đại học Y Hà Nội và Bác sĩ điều trị tại khoa truyền nhiễm Bệnh viện Bạch Mai, Hà Nội. 1968-1972: nghiên cứu sinh tại trường Y số 2, Matxcơva (Liên Xô cũ). Tốt nghiệp Tiến sĩ Y học năm 1972. ■ Phó chủ nhiệm Khoa Sau đại học, Đại học Y Hà nội, Phó chủ nhiệm Bộ môn Truyền nhiễm, Phó chù nhiệm Khoa Truyền nhiễm Bệnh viện Bạch Mai. 1983-1986: Thực tập sinh cao cấp Viện Dịch tễ Trung ương Matxcơva (Thủ đô Liên Xô cũ), tốt nghiệp Tiến sĩ khoa học năm 1986. 1994-2004: Viện trường Viện Các bệnh truyền nhiễm và Nhiệt đới quốc gia, Chủ nhiệm Bộ môn Truyền nhiễm Đại học Y Hà Nội. ■ Trưởng tiểu ban điều trị HIV/AIDS Bộ Y tế và Chù nhiệm chương trình Giám sát kháng sinh quốc gia. Đã tu nghiệp ở các nước: - Học lớp dịch tễ học cùa Tổ chức Y tế thế giới tại Geneve 7/1978-12/1978. - Thực tập tại Bệnh viện Pitié-Salpetriere, Paris từ 12/1992-3/1993. - Thực tập tại Bệnh viện Truyền nhiễm Fairfield, Melbourne. Australia từ tháng 4/1996-5/1996. - Học về HIV/AIDS tại Đại học Harvard, Mỹ từ 5/2002-6/2002. Được phong hàm Phó giáo sư năm 1984 và Giáo sư Y học năm 1991. Nhà giáo ưu tú năm 1994, Nhà eiáo nhân dân năm 2000. Anh hùng lao động năm 2004. Lòi nói đầu Nhờ có các biện pháp phòng bệnh và chương trình tiêm chùng mở rộng cua Bộ Y tế, nên ở nước ta có nhiều bệnh truyền nhiễm đã được thanh toán (như bệnh bại liệt) hoặc tỉ lệ mắc bệnh đã giảm hẳn, không gây thành dịch (như bệnh bạch hầu, sởi, ho gà, sốt rét, v.v ). Tuy nhiên, khí hậu nước ta là khí hậu của các nước nhiệt đới, vệ sinh môi trường còn yếu, vệ sinh an toàn thực phẩm chưa hoàn thiện, do đó vẫn còn nhiều bệnh truyền nhiễm và nhiệt đới lưu hành, đôi khi gây dịch, như bệnh thương hàn, bệnh tá, bệnh sốt xuất huyết Dengue v.v Riêng những năm 2007, 2008, 2009 có đến 14 tỉnh, thành phố ở miền Bắc mắc bệnh tả do vibrio ELTOR. Những năm 1994, 1995 có tới 42 tinh, thành phố mắc bệnh thương hàn do vi khuẩn kháng thuốc, tỷ lệ người mẳc bệnh tới 20.539 - 30.000 người. Có những bệnh thường xuyên lưu hành như sốt xuất huyết Dengue, nhiễm HIV/AỈDS, nhiễm trùng nhiễm độc thức ăn. Mặc khác, sự sử dụng kháng sinh khá rộng rãi, lạm dụng kháng sinh, mua kháng sinh ở nhiều hiệu thuốc không cần đơn của thầy thuốc, do đó làm tăng vi khuẩn kháng thuốc, làm cho điều trị bệnh truyền nhiễm khó khăn và tốn phí. Hiện nay, trong sự giao lưu quốc tể, có thể mắc các bệnh truyền nhiễm xâm nhập từ bên ngoài vào (như bệnh SARS, cúm A/H1N1, bệnh chân tay miệng v.v ). Từ năm 1992, Tổ chức Y tế Thế giới đã cảnh báo là ngoài việc xuất hiện các bệnh truyền nhiễm mới (như bệnh do virus EBOLA ), còn có thể tái xuất hiện các bệnh truyền nhiễm mà trước đây đã thanh toán. Ví dụ, ở nước Nga, trước đây bệnh bạch hầu đã được thanh toán, nhưng từ năm 1990, tiêm phòng không đầy đú do đó lại xuất hiện bệnh bạch hầu, năm 1994 có tới 39.000 trẻ mắc bệnh và tử vong 1.100 trường hợp. Chúng tôi biên soạn cuốn sách này đề làm tài liệu tham khảo cho các thầv thuốc chuyên ngành truyền nhiễm và thầy thuốc hệ đa khoa, làm tài liệu nghiên cứu và học tập sau đại học và sinh viên y khoa. Chúng tôi mong được góp ý kiến của bạn đọc để bổ sung, sửa chừa khi tái bán được hoàn thiện hơn. Tác giả Chương I THUÓC KHÁNG SINH I. Những nguyên tắc cơ bản trong sử dụng thuốc kháng sinh Kháng sinh có tác dụng diệt vi khuẩn hoặc ngăn cản vi khuẩn không sinh sản (kìm khuẩn). Kháng sinh được sản xuất ra từ vi sinh vật (nấm, men, vi khuẩn) hoặc từ hóa dược tổng họp hoặc bán tổng họp. Ví dụ, kháng sinh penicillin chiết xuất từ nấm Penicillium noíatum, ciprofloxacin là kháng sinh bán tổng hợp. 1. Tác dụng của kháng sinh Kháng sinh có tác dụng dưới hai hình thái là diệt khuẩn và kìm khuân. 1.1. Tác dụng diệt khuẩn Có loại kháng sinh tác dụng diệt khuẩn trên giai đoạn vi khuẩn đang sinh sản (như kháng sinh nhóm beta-lactam). Có loại kháng sinh tác dụng trên giai đoạn sinh trưởng của vi khuẩn như nhóm aminoglycosid hoặc rifamycin. 1.2. Tác dụng kìm khuẩn Có loại kháng sinh không tiêu diệt trực tiếp vi khuẩn, mà có tác dụng ức chế vi khuẩn, phong bế nhiều yếu tố sinh sản và làm chậm sự nhân lên của vi khuẩn. Sau đó nhờ sức đề kháng của cơ thể, miễn dịch của cơ thể sẽ diệt vi khuẩn (như chloramphenicol, tetracyclin). • ' Khả năng kìm khuẩn hoặc tiêu diệt khuẩn của kháng sinh có liên quan trực tiếp đến nồng độ kháng sinh. Jawetz và Gunnison (EMC, B50) chia kháng sinh làm hai nhóm tác dụng khác nhau đối với vi khuân. Nhóm 1: Là kháng sinh vừa có tác dụng diệt khuẩn vừa có tác dụng kìm khuẩn, như penicillin, streptomycin, bactracin, erythromycin. - Nhóm 2: Là kháng sinh chủ yếu là kìm khuẩn, như chloramphenicol, kháng sinh họ cyclin, họ macrolid. • Tốc độ diệt khuẩn của các loại kháng sinh cũng khác nhau. Ví dụ: Trên một chủng tụ cầu còn nhạy cảm với kháng sinh khi cho tiếp xúc với một số loại kháng sinh có nồng độ cao nhận thấy tác dụng diệt khuẩn như sau: Khi cho penicillin thì vi khuẩn chết sau 12 giờ, cho erythromycin hoặc streptomycin vi khuân chết sau 24-36 giờ, cho chloramphenicol chết sau 96 giờ (4 ngày), cho tetracyclin sau 144 giờ (6 ngày). 6 • Một số kháng sinh chi diệt khuẩn khi có nồng độ rất cao trong máu, nên trong thực tế nếu nồng độ rất cao sẽ độc hại cho cơ thể. Do đó, những kháng sinh này chỉ có thể sử dụng như kháng sinh kìm khuân. 2. Tính chất dược lý của kháng sinh 2.1. Sự hấp thụ ở đường tiêu hóa • Một số kháng sinh dùng để uống thì sự hấp thụ của kháng sinh phụ thuộc vào các yếu tố như khả năng thẩm thấu qua niêm mạc ruột để có tác dụng toàn thân hoặc sự tiêu hủy kháng sinh khi đi qua dịch vị của dạ dày. • Kháng sinh phải dùng xa bừa ăn như: penicillin loại để uống, tetracyclin, lincomycin, rifamycin, họ macrolid. • Kháng sinh có thể dùng trong bừa ăn như: chloramphenicol, ethambutol, oleandomycin. • Không có loại kháng sinh nào dùng đường tiêm mà có thể đem lại nồng độ đầy đủ ở đường tiêu hóa. Do đó, nếu nhiễm trùng ở đường tiêu hóa nên dùng kháng sinh uống tốt hơn. 2.2. Sự khuếch tán của kháng sinh vào các mô và tế bào Sự khuếch tán này phụ thuộc vào khả năng gẳn với các protein của huyết tương, nồng độ kháng sinh trong máu phụ thuộc vào liều lượng thuốc đưa vào và cân bàng giữa hấp thụ thuốc và thải trừ thuốc. • Khi có 0 nhiễm khuẩn tại cơ quan của cơ thể thì cần phải dùng kháng sinh khuếch tán được vào 0 nhiễm khuẩn để diệt vi khuẩn. Ví dụ, viêm màng não mủ phải lựa chọn kháng sinh thấm được qua màng não. • Không có loại kháng sinh nào có thể ngấm đầy đủ vào tổ chức hoại tử (như ổ mủ, ổ bã đậu) hoặc 0 nhiễm khuẩn mà có vỏ bọc (ổ áp xe) để diệt vi khuẩn, do đó khi điều trị kháng sinh toàn thân cần kết họp với chọc tháo mù hoặc dẫn lưu mù thì điều trị mới có kết quả. • Một số kháng sinh khuếch tán tốt vào các mô tế bào là tetracyclin, chloramphenicol, spiramycin, rimifon. Thuốc kháng sinh thấm được qua màng não khi bị viêm màng não là chloramphenicol, penicillin, ampicillin, streptomycin, sulfadiazin, cephalosporin the hệ 3, rimifon, cycloserin, gentamycin. Các kháng sinh thấm tốt vào dịch màng phổi, màng bụng là benzyl penicillin, streptomycin, rimifon, rifampicin, ampicillin, tetracyclin, chloramphenicol, cotrimoxazol, methicillin, gentamycin. 2.3. Sự thải trừ kháng sinh a. Sự thài trìr qua nước tiêu 7 Đối với kháng sinh thải trừ số lượng ít qua đường tiết niệu dưới dạng hoạt hóa (chloramphenicol, chlotetracyclin), khi suy thận, thời gian bán hủy không tăng. Đối với kháng sinh thải trừ số lượng nhiều qua đường tiết niệu (macrolid, oxytetracylin ), khi suy thận, thời gian bán hủy tăng và kháng sinh sẽ tích tụ lại ở cơ thể. Cần đề phòng kháng sinh tích tụ lại gây nhiễm độc cho cơ thể khi bị suy thận vì lượng nước tiểu được bài tiết giảm nên kháng sinh ứ lại, do đó phải giảm liều một số thuốc kháng sinh khi bị suy thận (như gentamycin). Đối với kháng sinh'được thải trừ số lượng lớn qua thận có tác dụng tốt để điều trị nhiễm khuẩn đường tiết niệu. Các loại kháng sinh được thải trừ tốt qua thận là: benzyl penicillin được thải qua nước tiểu 30-90%. methicillin 70-80%, oxacillin 23-75%, carbenicillin 85%, streptomycin 40-90%, gentamycin 40%, kanamycin 50-80%, sulfadiazin 75-85%, vancomycin 80-90%, lincomycin 75%. b. Thải trừ qua đường mật Một số kháng sinh được thải trừ qua đường mật như ampicillin, rifampicin, lincomycin, novobiocin. Những loại kháng sinh này thường được sử dụng trong trường hợp viêm nhiễm đường mật. 3. Đường đưa kháng sinh vào cơ thể Đường đưa kháng sinh vào cơ thể phụ thuộc vào dạng bào chế của thuốc (viên, tiêm bắp, tiêm truyền tĩnh mạch), vào mức độ nặng nhẹ của bệnh (như bệnh nặng cấp tính cần đưa lượng kháng sinh ngay thì tiêm tĩnh mạch), dựa vào tình trạng bệnh nhân (bệnh nhân hôn mê, nôn nhiều thì phải dùng đường tiêm truyền). 3.1. Đường uổng Dùng đường uống là tiện lợi nhất, nhưng tùy từng loại kháng sinh và sự hấp thụ ở đường tiêu hóa. Khi dùng kháng sinh đường uống cần phải lưu ý đến một số yếu tố ảnh hưởng đến chất lượng và mức độ hấp thụ thuốc. • Thức ăn làm trở ngại cho sự hấp thụ cùa thuốc do đó có một số thuốc cần uống, lúc đói, hoặc xa bừa ăn. Ví dụ: penicillin uống, tetracyclin, ampicillin, erythromycin, rifampicin. • Một số kháng sinh uống được hấp thụ khác nhau ớ đường tiêu hóa. - Các loại kháng sinh không thấm qua niêm mạc ruột, như neomycin colimycin, do đó chi được dùng với mục đích sát trùng tại chồ ờ ruột. - Kháng sinh hấp thu ở ruột dưới 50%, như ampicillin, lincomycin erythromycin, penicillin viên. 8 - Các kháng sinh hấp thụ ở ruột trên 75% như chloramphenicol, doxycyclin, amoxicillin, rifampicin, sulfadiazin, nergram, nitrofurantoin. 3.2. Tiêm bắp Không nên dùng đường tiêm bắp cho những người đang điều trị thuôc chống đông máu (như heparin) vì có nguy cơ tạo khối máu tụ ở nơi tiêm. Các kháng sinh thường dùng đường tiêm bắp là penicillin, lincomycin, chloramphenicol, clindamycin, 3.3. Tiêm dưới da Thường ít dùng kháng sinh bằng đường tiêm dưới da vì sự hấp thụ của thuốc kháng sinh thay đổi và rất chậm đạt nồng độ cao trong máu. 3.4. Tiêm tĩnh mạch Là đường hay dùng trong những trường hợp nhiễm khuẩn nặng, để nhanh chóng đạt đinh cao nồng độ kháng sinh trong máu. • Có thể tiêm kháng sinh trực tiếp vào tĩnh mạch, đạt nhanh nồng độ cao trong máu,-nhưng sau đó nồng độ kháng sinh trong máu cũng giảm xuống nhanh. Các loại kháng sinh có thể tiêm trực tiếp tĩnh mạch là penicillin, teicoplanin, cephalosporin thế hệ 1 • Truyền tĩnh mạch chậm (trong vòng 30 đến 60 phút) tạo nồng độ kháng sinh hằng định thấm vào các mô và hằng định ở trong máu. Kháng sinh thường pha với huyết thanh mặn đẳng trương (9%o) và lượng 125-250ml. Các loại kháng sinh như cephalosporin thế hệ 2 và thế hệ 3, các kháng sinh nhóm aminosid, imipenem, quinolon như peflacin, các kháng sinh vancomycin, teicoplamin, azetreonam. • Những kháng sinh truyền tĩnh mạch kéo dài trên 1 giờ là fosfomycin truyền 4-8 giờ, amphotericin B trên 8-10 giờ, lincomycin truyền 1-4 giờ. • Khi pha kháng sinh truyền tĩnh mạch với dung dịch truyền cần chú ý đến sự tương tác thuốc, tương kỵ thuốc về lý, hóa. Ví dụ: Ampicillin pha trong dung dịch glucose đẳng trương 5% (pH 3,5-6,5) sẽ đưa pH lên 8.2 và với độ pH này sẽ làm mất hoạt lực kháng sinh 24% sau 8 giờ. Methicillin pha trong glucose đẳng trươne 5% sẽ bị mất 50% hoạt tính thuốc sau 5 giờ. 3.5. Đưa trực tiếp vào ổ nhiễm khuẩn 9 [...]... kháng sinh và điều tra tiền sử dị ứng cùa bệnh nhân trước khi quyết định điều trị Khi lựa chọn kháng sinh cần phải dựa vào các nguyên tắc sau: lựa chọn kháng sinh phái dựa vào vị trí của ố nhiễm khuẩn (các ố áp xe), vi khuân gây bệnh, sự nhạy cám của vi khuân đối với kháng sinh, cơ địa của bệnh nhân và lứa tuổi cùa bệnh nhân 1 Lựa chọn kháng sinh dựa vào 0 nhiễm khuẩn Sau khi chấn đoán lâm sàne và xét... giám sát bởi các gen ở nhiễm sắc thể Người ta phân biệt hai hình thái pili • Pili chung (ordinary pili) Mỗi vi khuẩn có khoảng 100-200 pili chung Pili chung bám vào tế bào của vật chủ Nhờ có pili mà vi khuân bám vào bê mặt của tế bào vật chù Tính chất gây bệnh của vi khuẩn không những phụ thuộc vào độc tố m à còn phụ thuộc vào sự xâm nhập của kháng nguyên nhờ vào các pili bám dính vào tế bào 22 Ví du:... Khi nghi ngờ người bệnh bị nhiễm khuẩn, cần phải lấy các bệnh phâm đê làm xét nghiệm (cấy máu, cấy dờm, cấy phân, ngoáy họng ) đê phân lập vi khuẩn và làm kháng sinh đồ, trước khi điều trị kháng sinh Nếu bệnh nhân nặng, cần chẩn đoán sơ bộ về lâm sàng và cho kháng sinh ngay trước khi có kết quả xét nghiệm về vi khuân Sau khi có kêt quả vê vi khuẩn gây bệnh sẽ điều chinh lại liều lượng và loại kháng sinh... sinh được tiêm trực tiếp vào 0 nhiễm trùng ở khớp Không có loại kháng sinh nào dùng đường toàn thân lại có nồng độ đầy đủ ở các ô nhiễm trùng ngoài da, do đó phần lớn dùng kháng sinh bôi ở ngoài da 4 Thòi gian điều trị và liều lượng kháng sinh Thời gian sử dụng kháng sinh dài hay ngắn phụ thuộc vào yếu tố như vi khuẩn gây bệnh, cơ địa của người bệnh, khả năng dung nạp thuốc và độ nhạy cảm của vi khuẩn... và xét nghiệm vi khuẩn, xác định được vị trí ô nhiễm khuẩn, cần phải lựa chọn kháng sinh thấm tốt vào 0 nhiễm khuân đê diệt vi khuẩn Ví dụ: - Với viêm màng trong tim nhiễm khuẩn, vết loét sùi ở màng trong tim thường do bạch cầu, tiều cầu và tơ huyết (fibrin) tạo thành, do đó làm kháng sinh khó thấm vào loét sùi để diệt khuân, nên cần điều trị sớm kéo dài và kèt hợp kháng sinh mới có kết qua - Với viêm... trường (đất cát, phân động vật) xâm nhập vào người qua vết thương, ờ tại chỗ vết thương trong điều kiện yếm khí và nhiễm tạp khuẩn gây mủ, nha bào uốn ván sẽ chuyển thành thể thực vật, vi khuẩn sinh sản sinh ra độc tố và gây bệnh uốn ván Nha bào của vi khuẩn kháng lại các kháng sinh, thuốc sát trùng Phải hấp ướt các dụng cụ lẫn nha bào trong vòng hơn 20 phút ở nhiệt độ 120°c mới diệt được nha bào, các... nlíập của các khảng sinh họ beta-lactam vào vi khuẩn Gram dương và Gram âm Sự nhậy cảm khác nhau của vi khuẩn Gram dương và Gram âm đối với các loại penicillin và cephalosporin phụ thuộc vào cấu trúc khác nhau của thành tế 25 bào vi khuẩn (ví dụ số lượng của peptidoglycan, các ống porin, các lipid, tác động của enzym hydrolase ) để quyết định sự xâm nhập, sự liên kết và tác dụng của thuốc Để tới các thụ... cho uốnu liều cao chloramphenicol và xuất hiện các triệu chứns như nôn thơ nhanh, bụng trướng, phân xanh, da xanh tái neủ lịm, dề bị trụy tim mạch và tử vong Nói chune các thuốc macrolid lincosamid và chloramphenicol cùrm gắn vào tiêu đơn vị 50S cùa ribosom sẽ bị mất đi nêu có mặt erythromycin (hoặc các macrolid khác) Lincosamid cũng gắn vào tiêu đơn vị 50S cua ribosom và cũng ức chế enzym peptidyl-transfrase... tế bào, vi khuân trone môi trường nhược trương thì tế bào vi khuẩn sẽ tròn lại và tan rã Trone phòng thí nghiệm hoặc trên bệnh nhân có thê gặp những vi khuân không có thành tế bào và được gọi 'à dạng L (L-forms) Dạng L của một số vi khuẩn đề kháng với các 16 loại kháng sinh tác động đến thành tế bào và hay gây các bệnh nhiễm trùng kéo dài hoặc mạn tính • Thành vi khuẩn cũng quyết định tính chất nhuộm... khuẩn Vỏ vi khuân có nhiều chức năng khác nhau: - Vỏ vi khuẩn là yếu tố có khả năng gây bệnh (virulence) và chổng lại hiện tượng thực bào nên sinh sàn nhanh chóng lan ra khắp cơ thể bệnh nhân 20 - v ỏ vi khuẩn là thành phần đê xác định vi khuân dựa vào 4 tiêu chuân sau: + Nhuộm soi kính hiển vi các bệnh phẩm lấy từ bệnh nhân hoặc môi trường nuôi cấy thích hợp sẽ thấy vi khuẩn có vo + Tiêu chuấn nuôi . Các bệnh Truyền nhiễm và Nhiệt đới Quốc gia Nguyên Chủ nhiệm Bộ môn Truyền nhiễm, Trường Đại học Y Hà Nội BỆNH TRUYEN NHIỄM VÀ NHIỆT ĐỚI NHÀ XUẤT BẢN KHOA HỌC KỸ THUẬT BỆNH TRUYỀN NHIEM và nhiệt. qua: Nguyên Viện trưởng Viện Các bệnh truyền nhiễm và Nhiệt đới quốc gia, Bộ Y tế và Chủ nhiệm Bộ môn Truyền nhiễm Trường Đại học Y Hà Nội. Quá trình đào tạo và công tác: 1954-1960: Học Đại. nước nhiệt đới, vệ sinh môi trường còn yếu, vệ sinh an toàn thực phẩm chưa hoàn thiện, do đó vẫn còn nhiều bệnh truyền nhiễm và nhiệt đới lưu hành, đôi khi gây dịch, như bệnh thương hàn, bệnh