Tổng quan về chất ức chế neuraminidase (chất ức chế enzym) khả năng nghiên cứu và ứng dụng tại việt nam

ĐẶT VẤN ĐỂ • Trong những năm gần đây, nền kinh tế thế giới có sự phát triển nhanh chóng kèm theo sự giao lưu có tính chất toàn cầu. Điều này cũng tạo điều kiện phát triển mạnh các bệnh truyền nhiễm trong đó có bệnh do virus. Bệnh virus ngày càng gia tăng, dễ phát triển thành dịch nguy hiểm như: SARS, sốt xuất huyết, HIVAIDS...Một trong những bệnh virus nguy hiểm là cúm gây ra bởi virus influenza. Nhân loại đã chứng kiến 3 đại dịch cúm khủng khiếp: đại dịch thứ nhất hay “cúm Tây Ban Nha” do chủng H lN l cướp đi hơn 40 triệu sinh mạng trên toàn cầu xảy ra năm 19181919; đại dịch thứ hai năm 1957 gây tử vong cho hơn 1 triệu người; đại dịch thứ ba năm 19681969 cũng gây tử vong rất nhiều người. Từ năm 1997, virus H5N1 gây bệnh cúm ở gia cầm có độc tính gây tử vong cao đã có thể lây truyền sang người và có nguy cơ gây ra đại dịch cúm ở người. Đến nay, Việt Nam là một trong các nước nằm trong vùng bị dịch và cũng là quốc gia có số người chết do H5N1 cao nhất thế giới. Do vậy, việc nghiên cứu để tìm ra thuốc phòng chống virus nói chung và virus influenza nói riêng đang là một mục tiêu cấp bách. Gần đây, các nhà khoa học mới nghiên cứu tìm ra được những chất ức chế một loại enzyme tên là neuraminidase. Đây là enzyme đóng vai trò quan trọng trong chu kỳ nhân lên không chỉ của virus influenza mà còn cả các Myxovirus khác. Các chất ức chế neuraminidase này đã được ứng dụng như là một loại thuốc chống cúm mới có hiệu quả cao, chọn lọc và an toàn. Tuy nhiên, đây vẫn là nhóm thuốc vẫn thuộc bản quyền của một vài hãng lớn trên thế giới. Những nước đang phát triển như Việt Nam chưa được tiếp cận đầy đủ với các thông tin về nhóm thuốc này nhiều và phải nhập khẩu với giá rất đắt.

BỘ Y TÊ TRƯỜNG ĐẠI HỌC D ư ợ c HÀ NỘI -„ £ Q - ■ -

NGUYỄN KIM NGỌC

m

(CHẤT ỨC CHẾ ENZYM), KHẢ NÂNG NGHIÊN cúu VÀ

ÚNG DỤNG TẠI VIỆT NAM (KHỐA LUẬN TỐT NGHIỆP Dược SỸ ĐẠI HỌC KHÓA 2001 - 2006)

Người hướng dẫn : TS Nguyễn Văn Rư

Nơi thực hiện : Bộ môn Hóa sình

Trường Đ ại học Dược Hà Nội

Thòi gian thực hiện: 112006 - 512006

HÀ NỘI - 5/2006

lò l CẢM ON

^rưẻ4í hâ-f tê i xiết Ểtiíiổ^ hàụ tẻ- lồtvạ hiếl tín AÚU iẮe lối:

Thầỵ giảo - Tô Nguỵỗn Văn Dư, nụtiòi ihầụ, đ ã tirựe tiỂp kưâng, dẫn lò i

eêí lận ũnhf ạiúạ đõ^ té¿ kõătt thành khơú Luậtt tứt nạhiêặt này,.

Çîêi eũnụ æÙL ehăn thành eÓML ổn eúe thầy, eổ^ ạiảú- Ur&njq, tũăn teưè^ng.,

Qlồi đã tranạ bị ehô- tề i kiẾit thứe Utmiạ qttá ừ^ùứt hjợe tập eũnạ như đjỘ4ig lùêti t)íi tí!(ì ¿fíen Uiêti thiiâit loi t‘U() tỉìi thíie Itiên Uhíìá luân.

Çî()i líẠ eùnạ biâ ổn gia ĩtỉnít oÁ hoM bề đã luồn, đồặtq, ixiêttf giúp, ítỡí tòi twng ỉvạe lập, úà kơàn thành luận, ơăn nàụ.,

'36à Qlộif nạàụ í 8.5.2006

Sinh viên

Nguyễn Kìm Ngọc

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

MỤC LỤC

Trang

ĐẶT VẤN Đ Ể 1

I TỔNG QUAN VỂ N EURAM INIDA SE 3

1.1 Đặc điểm chung của neuraminidase 3

1.2 Chức năng sinh học của neuraminidase trên virus cúm 4

1.2.1 Sự ra đòi khái niệm vừus 4

1.2.2 Vừus cúm- thành viên nhóm Myxovirus 6

1.2.3 Hình thái và kích thước của virus cúm 7

1.2.4 Cấu trúc: 7

1.2.5 Đặc điểm và vai trò của neuraminidase ở virus cúm 12

1.3.6 Sự nhân lên của vừus influenza và khả năng gây bệnh 15

II BIỆN PHÁP PHÒNG - ĐIỂU TRỊ C Ú M 21

2.1 Biện pháp dùng vaccin 21

2.2 Biện pháp dùng thuốc chống virus 22

2.2.1 Nhóm ức chế protein màng M 2 23

2.2.2 Chất ức chế polymerase ARN: ribavirin 25

2.2.3 Chất ức chế neuraminidase 25

III MỘT SỐ CHẤT ỨC CHẾ NEU RA M INIDASE 26

3.1 O s e lta m iv ir 26

3.1.1 Đặc điểm về dược động học 26

3.1.2 Nghiên cứu in vitro, m vivo tác dụng và cơ chế tác dụng trên virus 29

3.1.3 Chỉ định - chống chỉ định 32

3.1.4 Liều dùng, cách dùng 32

3.1.5 Phản ứng bất lợi và tính an toàn 34

3.1 6 Vữus biến đổi và tính kháng thuốc 37

3.2 Zanamivir 38

3.2.1 Đặc điểm dược động học 38

3.2.2 Nghiên cứu in vitro và in vivo tác dụng và cơ chế tác dụng 39

3.2.3 Chỉ định, chống chỉ định 41

3.2.4 Liều dùng- cách dùng 41

3.2.5 Phản ứng bất lợi và tính an toàn 42

3.2.6 Virus biến đổi và tính kháng thuốc 44

3.3 Các dẫn chất cyclopentan 45

IV BÀN L U Ậ N 46

4.1 Cơ chế ức chế enzym 46

4.2 Cơ sở thiết kế chất ức chế neuraminidase 47

4.3 Vai trò chất ức chế neuraminidase phòng chống cúm 49

4.3.1 Tĩchcực: 49

4.3.2 Hạn ch ế: 52

4.4 Xu hướng sử dụng các chất ức chế neuraminidase hợp lý 52

4.4.1 Khuyến cáo lựa chọn chất ức chế neuraminidase 52

4.4.2 ƠIÚ ý khi sử dụng thuốc : 54

4.4.3 Hiệu quả phối hợp với các thuốc chống cúm khác 54

4.5 Hướng phát triển thuốc ức chế neuraminidase 56

4.5 1 Trên thế giód 56

4.5.2 Tại Việt Nam 57

V KẾT LUẬN VÀ ĐỂ X U Ấ T 59

ĐẶT VẤN ĐỂ •

Trong những năm gần đây, nền kinh tế thế giới có sự phát triển nhanh chóng kèm theo sự giao lưu có tính chất toàn cầu Điều này cũng tạo điều kiện phát triển m ạnh các bệnh truyền nhiễm trong đó có bệnh do virus Bệnh virus ngày càng gia tăng, dễ phát triển thành dịch nguy hiểm như: SARS, sốt xuất huyết, HIV/AIDS Một trong những bệnh virus nguy hiểm

là cúm gây ra bởi virus influenza Nhân loại đã chứng kiến 3 đại dịch cúm khủng khiếp: đại dịch thứ nhất hay “cúm Tây Ban N ha” do chủng H lN l cướp đi hơn 40 triệu sinh mạng trên toàn cầu xảy ra năm 1918-1919; đại dịch thứ hai năm 1957 gây tử vong cho hơn 1 triệu người; đại dịch thứ ba năm 1968-1969 cũng gây tử vong rất nhiều người Từ năm 1997, virus

H 5N 1 gây bệnh cúm ở gia cầm có độc tính gây tử vong cao đã có thể lây truyền sang người và có nguy cơ gây ra đại dịch cúm ở người Đến nay, Việt Nam là một trong các nước nằm trong vùng bị dịch và cũng là quốc gia có số người chết do H 5N 1 cao nhất thế giới

Do vậy, việc nghiên cứu để tìm ra thuốc phòng chống virus nói chung

và virus influenza nói riêng đang là một mục tiêu cấp bách Gần đây, các nhà khoa học mới nghiên cứu tìm ra được những chất ức chế một loại enzyme tên là neuraminidase Đây là enzyme đóng vai trò quan trọng trong

chu kỳ nhân lên không chỉ của virus influenza mà còn cả các Myxovirus

khác Các chất ức chế neuraminidase này đã được ứng dụng như là một loại thuốc chống cúm mới có hiệu quả cao, chọn lọc và an toàn Tuy nhiên, đây vẫn là nhóm thuốc vẫn thuộc bản quyền của một vài hãng lớn trên thế giới Những nước đang phát triển như Việt Nam chưa được tiếp cận đầy đủ với các thông tin về nhóm thuốc này nhiều và phải nhập khẩu với giá rất đắt

Với mong muốn tìm hiểu về nhóm thuốc mới này và về khả năng nghiên cứu của chúng ta để tạo ra các thuốc chống cúm nói chung và cúm

neuraminidase (chất ức chê enzym), khả năng nghiên cứu và ứng dụng tại Việt Nam”, với mục tiêu:

Tìm hiểu bản chất, cấu trúc và cơ chê tác dụng cũng như việc ứng dụng trong phòng chống cúm của các chất ức c h ế neuraminidase.

Đ ề xuất về khả năng nghiên cứu và ứng dụng các chất ức

c h ế neuraminidase đ ể ph òng và điều trị cúm tại Việt Nam.

I TỔNG QUAN VỂ NEURAMINIDASE

1.1 Đặc điểm chung của neuraminidase

Neuraminidase là enzym thuộc nhóm enzym thủy phân Enzym này có một số đặc điểm sau:

Hoạt tính của NA có phạm vi pH hoạt động rộng phụ thuộc vào cơ chất, nhưng pH tối ưu trên virus là 4,5 - 7,0

- Ảnh hưởng của nhiệt độ:

Phạm vi nhiệt độ hoạt động 10 - 60°c Nhiệt độ tối ưu là 37°c

- Cấu trúc: ở virus cúm neuraminidase có cấu trúc 4 tiểu đơn vị (tetramer)

- Phân lập:

• NA được phân lập ở cả virus, vi khuẩn, động vật và người

+ Virus: Myxovinis (trừ influenza c và một số virus họ Paramyxoviridae) + Vi khuẩn: Streptococcus sp; Arthrobacter sp; Clostridium sp;

Actinomyces sp,

+ Động vật: thỏ

• Vị trí:

+ Virus : Vỏ bao

+ Vi khuẩn: màng ngoại bào

+ Động vật: ở liên kết tế bào, màng tế bào, nguyên sinh chất, [34],[76]

1.2 Chức năng sinh học của neuraminidase trên virus cúm

Virus cúm hay virus influenza là thành viên của họ Orthomyxoviridae thuộc một nhóm virus lớn gây bệnh phổ biến ở người có tên là Myxovirus

Hầu hết các virus nhóm này mang đặc điểm chung là có enzym neuraminidase trên bề mặt Chúng ta tìm hiểu qua vài nét về đặc điểm của virus để hiểu rõ hơn ảnh hưởng của các chất ức chế neuraminidase trên virus

1.2.1 Sự ra đời khái niệm virus

Thế giới vi sinh vật bắt đầu được khám phá với sự ra đời của chiếc kính hiểm vi quang học do Antony Van Leewentioek Đến thế kỷ 19 sự tồn tại của thế giới vi sinh vật khác nhau như: vi khuẩn, nấm, động vật đơn bào đã được khám phá rộng rãi, nhưng riêng ngành virus học thì lại muộn màng hơn Thực

tế, qua sự mô tả các tác nhân gây bệnh hàng ngàn năm trước đã cho thấy sự xuất hiện của các bệnh do virus Tuy nhiên, chỉ đến cuối thế kỷ 19 mới bắt đầu có các giả thuyết về virus và có sự khám phá:

+ Năm 1840 nhà khoa học người Đức Jacob Henle đưa ra giả thuyết về

sự tồn tại của các tác nhân truyền nhiễm rất nhỏ, không nhìn thấy được bằng kính hiển vi quang học và có thể gây ra các bệnh đặc biệt

+ Cuối thế kỷ 19, những công trình nghiên cứu độc lập của A.Mayer, D.I.Ivanovski và M.W.Beijevick trên bệnh đốm thuốc lá đã chứng minh được

sự tồn tại của một loại vi sinh vật bé hơn vi khuẩn, có thể qua được nến lọc vi khuẩn và M.W.Beijevick cho rằng đó là “chất lỏng sống truyền nhiễm ” hay

virus (tiếng Anh virus có nghĩa là “thuốc độc” hay “chất lỏng ghê tởm”) Thuật ngữ virus có từ đó.

+ Tiếp sau đó, năm 1898 hàng loạt virus được phát hiện như: Loeffler

và Frosh đã mô tả và phân lập được virus đầu tiên ở động vật là virus gây bệnh “lở mồm long móng” ở mèo Năm 1901, W.Reed và cộng sự tìm ra virus trên người đầu tiên là virus gây bệnh sốt vàng da

+ Từ đó đến nay, nhiều công trình nghiên cứu được tiến hành đã cho các hiểu biết mới về virus, và mức độ nguy hiểm của các loại vi sinh vật này Đặc biệt những nãm gần đây, khoa học đã tìm hiểu được sâu hơn các loại bệnh nguy hiểm do virus như: AIDS, viêm gan, cúm Đ ồng thời, các hiểu biết sâu hơn về virus đã mở ra các hướng phát triển thuốc chống virus để dự phòng và điều trị các bệnh virus nguy hiểm trên người, động vật

Trong quá trình phát triển ngành virus học, nhiều định nghĩa về virus đã được đưa ra Giáo sư Chu Đức Khánh (Đại học Phúc Đán, Trung Quốc) đã định nghĩa: “virus là một loại sinh vật phi tế bào, siêu hiển vi, mỗi loại virus chứa một loại acid nucleic Chúng chỉ có thể ký sinh bắt buộc trong các tế bào sống dựa vào sự hỗ trợ của hệ thống trao đổi chất của vật chủ mà sao chép acid nucleic, tổng hợp các thành phần như protein sau đó tiến hành lắp ráp

để sinh sản, trong điều kiện ngoài cơ thể chúng có thể tồn tại lâu dài ở trạng thái đại phân tử hoá học không sống và có hoạt tính truyền nhiễm”

Theo định nghĩa nào thì virus vẫn có các đặc điểm sau:

- Virus có kết cấu đại phân tử vô bào, không có hệ thống sinh năng lượng, không có ribosom, không có hiện tượng sinh trưởng cơ thể, không mẫn cảm với các chất kháng sinh

chuyên biệt và trạng thái vi sinh vật ngoài tế bào

Thuật ngữ “Myxo” có nguồn gốc từ chữ Myxos nghĩa là chất nhầy, bởi đặc trưng của các virus nhóm này là khả năng gây bệnh liên quan tới tế bào tiết chất nhầy ở đường hô hấp của người và động vật.

Năm 1962, Walenson đưa ra cách phân loại Myxovirus thành 2 họ lớn:

Paramyxoviridae

Orthomyxoviridae [2]

Bảngl :Bảng phân loại Myxovirus [55],[7]

1.2.2 Virus cúm - thành viên nhóm M yxovirus

Bảng 2 M ộ t s ố virus thuộc nhóm M yxovirus gây bệnh trên người [55],[7]

Influenza A,B,C

1.2.3 Hình thái và kích thước của virus cúm

Giống như các Myxovirus khác, virus influenza thường có hình cầu, bao

phủ bề mặt có các gai nhú bản chất là glycoprotein Kích thước đưòfng kính

Orthmyxoviridae là từ 80 - 150nm, thông thường các virus influenza có kích

Cấu tạo chung của một virion Myxovirus gồm 2 phần chính:

- Nucleocapsid (kết cấu cơ bản) gồm: lõi ribonucleoprotein và capsid

- Vỏ bao ( envelop)

Các virion có nucleocapsid cấu tạo đối xứng xoắn, kích thước vòng

đi sâu vào cấu trúc họ Orthomyxoviridae cụ thể là các virus influenza

[3],[72],[73]

7

Hình I: Câu trúc của virus influenza A

b, Ribonucleoprotein:

Các ribonucleoprotein được cấu tạo gồm: ARN kết hợp với phức hợp polymerase (PA, PBl, PB2)

Cũng như mọi sinh vật sống khác, acid nucleic (ARN) đóng vai trò là

vật liệu mang thông tin di truyền của virus Acid nucleic ở Myxovirus có

- 5-8xlO"KD

ARN của virus influenza chia thành 8 đoạn Chức năng mã hoá sự tổng hợp protein của các đoạn gen như sau [73],[74]:

Bảng 4: Các gen m ã hóa tổng hợp protein của virus influenza A

diện mũ chụp M ' - GpppX'^N'" của ARN

tế bào chủ

phức phiên mã

protein kháng interferon

Hệ gen của virus influenza B có một vài điểm khác: đoạn gen số 7 không mã hóa sự tổng hợp protein màng M2, nên chúng thiếu protein M2, nhưng nó lại mã hóa tổng hợp thêm một glycoprotein gọi là NB có vai trò là kênh ion như protein M2 [73]

c, Capsid:

Capsid là cấu trúc bao quanh acid nucleic Bản chất hoá học của capsid

là protein gọi là nucleocapsid protein (NP), có tác dụng bảo vệ lõi acid nucleic

và tham gia chu kỳ nhân lên của virus Capsid được cấu tạo bởi các đơn vị phụ gọi là hạt capsid hay capsomer, lõi ARN và capsid tạo thành nucleocapsid có cấu trúc đối xứng xoắn

* Cấu trúc capsid có vai trò quan trọng:

- Bao quanh acid nucleic của virus để bảo vệ không cho enzym nuclease và mọi sự phá hủy khác

- Capsid giữ cho hình thái và kích thước của virus ổn định

- Nucleocapsid protein (NP) kết hợp với phức hợp polymerase tạo thành phức hợp sao mã và NP cũng là kháng nguyên đặc hiệu [3],[50],[74]

d, Vỏ bao:

Là lớp vỏ bao bên ngoài nucleocapsid v ề bản chất là glycoprotein và glycolipid [55],[72],[73]:

Cấu trúc này giữ vai trò đối với virus:

- Tạo sự ổn định về hình thái và cấu trúc virus

- Tham gia vào sự hấp thụ, nhân lên và giải phóng của virus con khỏi tế bào vật chủ do đó quyết định độc tính, khả năng truyền nhiễm của virus

- Tạo lên các kháng nguyên đặc biệt trên bề mặt virus

Gồm 2 thành phần:

Màng: được cấu tạo bởi lớp lipid kép có các protein xen kẽ Trong đó có

thành phần protein cấu trúc màng kí hiệu M (influenza A gồm M I và M2) tạo lên độ rắn chắc cho vỏ Protein màng M2 ở virus influenza A đóng vai trò là kênh ion

- Gai nhú: bản chất glycoprotein, ở các virus influenza (trừ virus influenza C) 2 loại gai nhú là: hemagglutinin (kí hiệu HA) hình que và neuraminidase (kí hiệu NA) hình nấm [74]

H em asslutinin hay yếu tố nsưns kết hồns cầu.

Tên hemagglutinin bắt nguồn từ tính chất của nó Glycoprotein này có tác dụng gắn kết với receptor chứa acid sialic trên tế bào cảm thụ, các receptor này có cả trên hồng cầu Do đó, hemagglutinin đóng vai trò trung gian kết dính giữa các hồng cầu gây ra hiện tượng ngưng kết hồng cầu [72]

Ngày nay, người ta đã biết vai trò chính của HA trong chu kỳ nhân lên của virus influenza [73]:

+ HA kết dính với receptor chứa acid sialic trên bề mặt tế bào vật chủ, quan trọng nhất là với tế bào chất nhầy đường hô hấp

+ HA chịu trách nhiệm về sự xâm nhập của virus vào bào tương tế bào bằng cách kết hợp màng virus với màng tế bào vật chủ Kết quả là nucleocapsid của virus được giải phóng vào bào tương

+ HA là kháng nguyên đặc hiệu, là đích chủ yếu của kháng thể kháng virus

ở influenza A, HA chiếm khoảng 25% protein của virus, nó có khoảng

550 acid amin (có thể thay đổi theo chủng) [74]

Năm 1981, lan Willson, Don Wiley và John Skehel đã công bố cấu trúc của HA của virus influenza gồm 2 phần riêng biệt: phần thân dài và phần đầu Phần đầu có vị trí gắn kết với receptor ở tế bào vật chủ, chính các acid amin ở

vị trí này biến đổi để xuất hiện các thứ type HA mới Đây là lí do tại sao virus influenza A hiện nay đã có 15 dạng HA khác nhau kí hiệu từ HI đến H15

Bởi HA đóng vai trò quan trọng trong sự xâm nhập của virus vào tế bào chủ như vậy, đồng thời nó có đặc tính kháng nguyên, nên đây là một đích quan trọng trong nghiên cứu vaccin và thuốc để điều trị và dự phòng virus influenza

Neuramanỉdase ( N A)

Như đã trình bày ở mục 1.1, neuraminidase là enzym có ở nhiều vị trí trong thế giới vi sinh vật từ virus, vi khuẩn, động vật Nó tồn tại ở dạng

11

glycoprotein bề mặt có hoạt tính enzym ở hầu hết các virus nhóm Myxovỉrus (ngoại trừ influenza c và một số virus của họ Paramyxoviridae) NA có vai

influenza nói riêng [73],[74]

1.2.5 Đặc điểm và vai trò của neuraminidase ở virus cúm

Cơ chất tự nhiên của neuraminidase là các receptor bản chất glycolipid glycoprotein chứa acid sialic Sau đây là vài nét về acid sialic

Acid sialic.

Acid sialic là thành phần màng tế bào, đặc biệt là cấu trúc của bề mặt tế bào Acid sialic của lớp áo bề mặt tế bào chiếm khoảng 65-75% toàn bộ acid

neuraminic, các acid sialic chỉ khác nhau ở vị trí C-5 [37]

Hình 2: Acid N-acetylneuraminic ( M ột acid sialic)

Các gốc acid N-acylneuraminic thường có ở đoạn cuối của các chuỗi oligosaccharid và nhiều glycoprotein, là thông tin báo hiệu một protein tiếp tục lưu thông trong máu hay bị gan đào thải [l].Trên bể mặt của màng tế bào acid sialic đóng vai trò là phương tiện trung gian trong phạm vi rộng các tưofng tác giữa tế bào - tế bào , tế bào - phân tử [13],[37]:

- Acid sialic che phủ các kháng nguyên bề mặt tế bào

- Trung gian điều hoà liên kết tế bào - tế bào đóng vai trò dính các tế bào theo cơ chế acid sialic của màng tế bào này có thể dính kết với sialyl transferase ở bề mặt tế bào khác Nó còn hoạt động như chất truyền tin hoá học

- Vai trò vận chuyển qua màng: các ion K"^,

- Acid sialic trong thành phần glycoprotein ở bề mặt tế bào còn đóng vai tròquan trọng trong receptor với lecithin, hormon Đặc biệt nó là receptor trên tế

bào cảm thụ của các Myxovirus trong đó có vims influenza, giúp quá trình

xâm nhập diễn ra của virus

Đác điểm và vai trò của NA trên virus influenza

Vào những năm 40 của thế kỉ 20, dựa trên các nghiên cứu về phản ứng ngưng kết hồng cầu gây nên bởi virus influenza của Hirst (1941), Mac Cleland (1941) đã khiến người ta giả thiết về một loại enzym đặc biệt ở virus influenza Ngày nay, các nhà khoa học đã xác định được sự có mặt của

neuraminidase ở nhiều vị trí trong thế giới sinh vật, mà điển hình là ờ virus

influenza [14]

Trên bề mặt vims influenza, NA như một gai nhú hình nấm nằm xen kẽ với các gai HA nhưng với số lượng ít hơn Bản chất NA cũng giống HA là chuỗi polypeptid đơn

Về cấu tạo NA gồm 2 phần: phần thân có phần kỵ nước, nhờ đó gắn được vào bề mặt màng virus có bản chất lipid; phần đầu như đầu nấm cấu tạo gồm 4 tiểu đơn vị hình cầu, trung tâm hoạt động đặt ở mỗi tiểu đơn vị nên phần đầu có đầy đủ hoạt tính enzym và có thể tách rời khỏi phần thân bằng protease [29] Phân tích cấu trúc NA của influenza A và influenza B cho thấy

giữa chúng có trình tự acid amin tương ứng khoảng 30% [63] Ngoài ra, ở các

thứ type N l, N9 của influenza A người ta còn xác định được vị trí liên kết với

13

receptor chứa acid sialic, chúng cũng gây ra hiện tượng ngưng kết hổng cầu

Vai trò enzym của NA là xúc tác phản ứng thuỷ phân tách rời liên kết

kề trong chuỗi glycoprotein hoặc glycolipid ở trên bề mặt virus (chính là phân

tử HA và phân tử NA khác) hoặc ở trên bề mặt tế bào [73],[74]

Acid sialic tận cùng của glycoprotein trên bề mặt tế bào có vai trò quan trọng trong receptor, để HA gắn vào Do đó, NA làm tách rời acid sialic sẽ làm cắt đứt liên kết giữa HA và receptor sẽ rất cần thiết để duy trì sự di động của virus, tránh cho virus không bị kết đính với nhau cũng như làm thuận lợi cho việc giải phóng virus khỏi bề mặt tế bào đã bị nhiễm [29] Ngoài ra còn

có giả thiết rằng acid sialic tận cùng các glycoprotein quyết định dấu điện tích, do vậy khi tách rời acid sialic thì pH của glycoprotein sẽ giảm xuống và trở lên nhạy cảm dễ bị phá hủy bởi các enzym protease [14]

Giống như HA, NA cũng có sự biến đổi tạo thành các thứ type khác nhau dẫn đến việc tạo ra các thứ type virus mới ở influenza A, hiện nay đã

Đến nay, các đặc điểm sinh học của virus influenza A và B đăc biệt là cấu trúc, chức năng của NA ở các virus này đã được xác định khá rõ ràng Giống như HA, NA cũng là một đích đáng quan tâm cho các nhà nghiên cứu dược học vì nó giúp phát triển các chất ức chế NA với vai trò làm thuốc chống cúm hoạt động trên tất cả các chủng của virus influenza A, B Ngược lại, việc dùng vaccin không thích hợp với sự thay đổi kháng nguyên nhanh của virus cúm Hơn nữa, NA của virus cúm còn có thể là một mẫu để tìm hiểu cấu trúc chưa rõ của NA ở nhiều vi khuẩn, động vật có vú

Hình 3: Phản ứng xúc tác của neuraminidase trên glycoprotein

1.3.6 Sự nhân lên của virus influenza và khả năng gây bệnh

Sư nhân lên của virus influenza

Sau khi virus influenza xâm nhập vào cơ thể vật chủ, sự tương tác giữa virus và tế bào cảm thụ (tế bào tiết chất nhầy đường hô hấp) sẽ xảy ra Sự tương tác có thể chia thành các giai đoạn [2],[3]:

Sự hấp thụ của virus lên bề mặt của tế bào cảm thụ

Giai đoạn xâm nhập và cởi vỏ

15

Tổng hợp các thành phần của virus.

Giai đoạn lắp ráp

Giai đoạn giải phóng

Sơ đồ chu kỳ nhân lên của virus trong tế bào {phụ lục ỉ),

a- Sự hấp thụ của virus lên bề mặt tế bào:

Sự hấp phụ được thực hiện nhờ sự vận chuyển của virus trong các dịch gian bào giúp virus tiến tới tế bào cảm thụ Các tế bào cảm thụ có các receptor mang vị trí đặc hiệu trên bề mặt cho virus gắn vào [14]

hô hấp Nhóm chức tự do của receptor là acid sialic sẽ gắn với gai HA của virus giúp virus gắn vào tế bào [72],[73]

b- Sự xâm nhập và cởi vỏ của virus:

Sau khi hấp thụ lên bề mặt tế bào, virus xâm nhập vào tế bào theo cơ chế ẩm bào Đầu tiên màng sinh chất tế bào lõm thành các lỗ cho virus vào Tiếp đến tách thành một túi có vỏ bao chính là màng sinh chất của tế bào gọi

là endosome, sau đó HA gắn kết với màng endosome và diễn ra sự hoà màng giữa màng endosome và màng virus ở môi trường pH thấp do các kênh protein

bào tương, RNP sẽ được vận chuyển vào nhân để diễn ra quá trình sao chép và sao mã [73],[74],[50],

c- Tổng hợp các thành phần của virus

Virus influenza có ARN là sợi âm, do đó ARN chỉ có chức năng làm

Trong nhân tế bào bị nhiễm, ARN virus (vARN) chịu trách nhiệm sao

mã thành mARN và sao chép thành ARN của virus con Cả 2 quá trình này đều nhờ phức hợp polymerase của virus [74]

»n

I

SzN

Sự tổng hợp mARN có sự tham gia của NP và phức hợp polymerase

chuyển ra ngoài bào tương để dịch mã tổng hợp các protein virus Các protein

đến gắn vào màng sinh chất của tế bào Còn các protein khác: PB|, PBj, PA,

NP, M |, N Sl, NS2 được vận chuyển vào nhân để tham gia lắp ráp sau đó [73],[74],

Sự sao chép vRNA được tiến hành theo 2 bước: bước 1 tổng hợp ARN làm khuôn (ARN sợi dương); bước 2 từ ARN khuôn sao chép thành ARN của virus con (ARN sợi âm hay vARN) [74]

d- Sự lắp ráp:

Trong nhân tế bào bị nhiễm, các đoạn vRNA kết hợp với PBl, PB2, PA,

NP tạo thành các ribonucleoprotein hay gọi chung là nucleocapsid, sau đó gắnvới MI để di chuyển ra ngoài bào tương, ở bào tương các thành phần màng

HA, NA, M2 được thêm vào tạo thành các virion hay virus con trong tế bào bị nhiễm và sẽ được giải phóng ra để lây nhiễm sang tế bào khác [73],[74]

e- Sự giải phóng:

Virus con được giải phóng khỏi tế bào cảm thụ bị nhiễm theo cách nảy

bào chủ Màng sinh chất nhô ra ngoài cùng với nucleocapsid rồi thắt lại tạo thành túi kín bao nucleocapsid nhưng gai nhú HA vẫn gắn vào màng sinh chất Lúc này NA xúc tác cắt liên kết giữa HA - acid sialic để tách rời virus con tế bào vật chủ Virus con được giải phóng tiếp tục tấn công vào các tế bào khác [2],[73],[74]

Khả năns sâ y bênh.

Sau khi xâm nhập và nhân lên trong tế bào thì hầu hết tế bào bị phá huỷ, nếu còn nguyên vẹn thì cũng mất chức năng [3],[10] Quá trình phát triển của virus trên đường hô hấp tiến dần đến sự phá huỷ các tổ chứọ^tìỆnLlíĩàữ, tổ

chức này bị tổn thương sẽ mở đường cho virus vào phế quản và phổi, và cũng tạo điều kiện bội nhiễm vi khuẩn khi các tổ chức tế bào đã bị mất khả năng tự

vệ bình thường, kết quả là gây ra các biến chứng [2],[73],[74]

Biểu hiện của bệnh:

- Thể điển hình: Sau 1-2 ngày ủ bệnh, người bệnh có các dáu hiệu sốt, đau họng, ho, đau khắp mình mẩy, mệt mỏi, chảy mũi, tổn thương bộ máy hô hấp Các triệu chứng khởi phát đột ngột Bệnh có thể khỏi nhanh hoặc cũng có thể kéo dài và gây biến chứng

- Thể nặng và tử vong: Các tế bào bị tổn thương do virus dẫn đến các biến chứng như viêm phổi, viêm phế quản, viêm tai giữa (hay gặp ở trẻ em), viêm kết mạc thậm chí cả viêm não do virus hoặc do bội nhiễm vi khuẩn, làm nặng thêm các bệnh mãn tính

Riêng influenza c gây bệnh nhẹ, triệu chứng không điển hình và chỉ

Virus influenza rất dễ lây từ người sang người qua đường hô hấp nhờ nước bọt nên dễ gây thành dịch nếu không có các biện pháp giám sát và

tính gây tử vong cao, đã có khả năng lây sang người nên rất nguy hiểm Qiúng gây ra một số đặc điểm lâm sàng khác biệt với các thứ type influenza khác [50],[90] :

Ngoài ra tiêu chảy, nôn, đau bụng, đau ngực, chảy máu cam cũng đã được báo cáo trong giai đoạn đầu của triệu chứng Tiếp đến là các triệu chứng hô hấp dưới (triệu chứng hô hấp trên đôi khi mới xảy ra): suy hô hấp, thở nhanh và có ran phổi là hay gặp Bệnh nhân có các biểu hiện viêm phổi trên lâm sàng, đặc biệt là suy hô hấp cấp dẫn đến tử vong Tiến triển có thể là suy đa tạng: rối loạn chức năng thận, tổn thương tim

18

Sư biến dôi kháns n sm ên

Virus influenza A và B có khả năng gây bệnh lặp lại nhiều lần là do chúng thường xuyên biến đổi cấu trúc kháng nguyên Cả 2 loại glycoprotein

bề mặt NA và HA đều là kháng nguyên tạo kháng thể trong cơ thể ngưòi bệnh Các phân tử HA và NA biến dổi đột ngột và liên tục đã làm thay đổi đặc tính kháng nguyên của virus Với 15 dạng HA và 9 dạng NA thì rất dễ xuất hiện các thứ type virus mới bằng cách tổ hợp tái tạo gen hai kháng nguyên này [2],[7],[6],

Phòns, chuẩn đoán và điểu tri bênh

Để chuẩn đoán, ngoài việc dựa trên các triệu chứng lâm sàng đã nói ở trên thì việc chuẩn đoán trong phòng thí nghiệm sẽ có giá trị chắc chắn hơn.+ Chuẩn đoán trực tiếp;

Lấy bệnh phẩm là dịch xuất tiết đường mũi họng

Nuôi cấy bệnh phẩm trong tế bào (thưòng là tế bào phôi gà)

Xác định sự có mặt của virus bằng phản ứng ngưng kết hồng cầu

Định type virus bằng phản ứng trung hoà trong tế bào hoặc ức chế ngưng kết hồng cầu với các kháng thể máu

Có thể chứng minh sự có mặt của virus bằng phản ứng miễn dịch huỳnh quang

+ Chuẩn đoán huyết thanh tìm kháng thể

Bệnh phẩm là huyết thanh bệnh nhân, lấy 2 lần cách nhau từ 10 đến 14 ngày để chuẩn độ kháng thể và so sánh mức độ tăng hàm lương kháng thể Lần đầu vào tuần lễ đầu sau khi bị cúm Để tìm được virus dùng các phản ứng kết hợp bổ thế, ức chế ngưng kết hồng cầu

Thuốc sát trùng nhỏ mũi: nước tỏi

Cách ly bệnh nhân: hạn chế tiếp xúc không khí nơi có nguy cơ cao

Phòng bệnh đặc hiệu:

• Dùng vaccin tiêm hàng năm: Có 2 loại vaccin được dùng hiện nay:

Vaccin chết

Vaccin sống, giảm độc lực

Vaccin nên được dùng trước mùa cúm cho các đối tượng:

+ Người già > 65 tuổi

+ Người lớn và trẻ nhỏ mắc bệnh mãn tính: tim, đường hô hấp + Bệnh nhân bị suy giảm miễn dịch

+ Nhân viên y tế làm việc trong môi trưòỉng có nguy cơ cao

• Dùng thuốc dự phòng khi có nguy cơ :

- Amantadin và rimantadin dự phòng influenza A

- Nhóm NAI (oseltamivir và zamamivir) dự phòng cả influenza A, B

Biện pháp không dùng thuốc: nghỉ ngơi, uống nhiều nước

Thuốc điều trị triệu chứng:

Cả 2 loại vaccin này đều có hiệu quả cao trên người khỏe mạnh và trẻ

đối tượng tổn thương hệ miễn dịch thì hiệu quả kém (hiệu quả trên người già chỉ 30%-50%) [71],[85] Ngoài ra còn một số loại vaccin đang được nghiên cứu phát triển:

- Vaccin HA tái tổ hợp

- Vaccin từ nuôi cấy tế bào

- Vaccin AND

Các loại vaccin đang được dùng hiện nay hoạt động bằng cách tạo ra sự miễn dịch đối với hai protein đóng vai trò kháng nguyên là hemagglutinin và

Phản ứng bất lợi của việc dùng vaccin không phổ biến, chủ yếu là tiêm

sẽ gây viêm đau chỗ tiêm, sau 1 - 2 ngày sẽ hết, hoặc có các phản ứng dị ứng với thành phần của phôi trứng gà [71]

Tuy nhiên, việc sản xuất và áp dụng rộng rãi gặp một số khó khăn: Thứ nhất, virus influenza, đặc biệt là type influenza A, có sự biến đổi liên tục các kháng nguyên bề mặt HA và NA tạo ra các thứ type mới, mà mỗi lần xuất hiện thứ type mới lại phải có loại vaccin tương ứng Trong khi đó, việc sản xuất vaccin khá phức tạp, vaccin cúm có 3 thành phần: 2 thứ type influenza A

và 1 thứ type influenza B Việc lựa chọn thứ type để sản xuất vaccin phải dựa trên sự giám sát thứ type nào xuất hiện nhiều hơn và thứ type nào mới xuất hiện, phải mất 3-6 tháng để sản xuất và thử nghiệm về hiệu quả, độ an toàn và liều dùng của một loại vaccin mới [8] Thứ hai, việc sử dụng vaccin trên quy

mô rộng cũng gặp nhiều khó khăn do việc sản xuất lượng lớn, khó kiểm soát được người đã dùng và người chưa dùng trên phạm vi rộng [42]

Thế giới đang đứng trước nguy cơ đại dịch cúm H5N1 ở người xảy ra bất kì lúc nào và cho đến nay việc tìm vaccin để dự phòng vẫn đang được tiếp tục, chưa có kết quả ứng dụng cụ thể [42],[24]

Như vậy, việc dùng vaccin vẫn chưa đảm bảo chắc chắn kiểm soát được dịch cúm, nhất là dịch cúm H5N1, nên biện pháp dùng thuốc chống virus là rất cần thiết

2.2 Biện pháp dùng thuốc chống virus

Thuốc chống virus có thể được sử dụng trong dự phòng và điều trị cúm, kết quả là làm giảm tỷ lệ tổn thưoỉng và tử vong do bệnh cúm Với các đối tượng có nguy cơ nhiễm cúm cao (nhân viên y tế, người tiếp xúc với bệnh nhân bị bệnh ), thuốc chống cúm có thể phòng ngừa bệnh hoặc làm giảm tình trạng bệnh, tuy nhiên, mọi sự bảo vệ đều kết thúc khi dừng thuốc Còn ở người đã bị nhiễm cúm thì thuốc chống virus sẽ làm giảm sự trầm trọng của bệnh, giảm thời gian bị bệnh cũng như các biến chứng, nhưng với điều kiện các thuốc cần được dùng sớm sau khi khởi phát triệu chứng [42]

Yêu cầu đối với một thuốc chống virus phải đạt 3 tiêu chuẩn:

22

tế bào vật chủ.

- Phải nhằm vào một đích luôn biến chuyển vì virus biến đổi nhanh

- Thuốc phải tác động nhanh vì bệnh virus thưòfng độc và xảy ra nhanh [9]

Hầu hết thuốc chống virus nói chung và thuốc chống influenza nói riêng đều ức chế một hay nhiều giai đoạn trong chu kỳ nhân lên của virus, do

đó ngăn chặn sự nhân lên và lây lan của virus do đó sẽ ngăn cản được hậu quả nhân lên của virus [59]

Thách thức đối với việc phát triển các thuốc chống virus có hiệu quả và

có thể chấp nhận được là tìm ra các đăc điểm khác của virus hoặc của chu kì nhân lên của virus so với tế bào vật chủ để can thiệp chọn lọc Những phương thức đã thành công trong những năm gần đây đều áp dụng dựa trên những đặc điểm nổi đã được xác định rõ trong cấu trúc và chức năng của virus ở mức độ phân tử [59]

Các thuốc chống virus influenza hiện nay có rất ít, mới giới hạn trong một số nhóm thuốc

2.2.1 Nhóm ức ch ế protein màng M2

Nhóm thuốc chống virus influenza này đã được áp dụng khá lâu gồm hai thuốc: amantadin được FDA cấp giấy phép lưu hành năm 1966; còn rimantadin được cấp giấy phép năm 1993 [18]

Cơ chế hoạt động của nhóm này là ức chế protein M2; Protein màng M2 hoạt động như kênh ion giúp điều hòa pH Khi virus xâm nhập vào tế vật

lúc này sẽ thấp làm ảnh hưởng đến trạng thái HA, kết quả làm virus cởi vỏ và giải phóng RNP vào bào tương Các chất ức chế kênh M2 sẽ làm cản trở sự cỏd

vỏ của virus, nghĩa là đã ức chế một giai đoạn trong chu kỳ nhân lên của virus nên có tác dụng ức chế sự nhân lên [59],[45],[18]

Amantadin và rimantadin chỉ có hiệu quả trong dự phòng và điều trị bệnh cúm do influenza A, bởi virus influenza B không có kênh protein M2 mà thay vào đó là protein có tên gọi NB có chức năng tương tự nhưng không chịuảnh hưởng của 2 thuốc này [45],[18] ở Mỹ, rimantadin và amantadin đã được khuyên cáo không nên dùng để dự phòng influenza A trong mùa cúm 2005-

2006 [50]

Các nghiên cứu lâm sàng và thực tế sử dụng cho thấy cả 2 thuốc này đều có các TDKMM trên hệ thần kinh trung ưotig (tỷ lệ từ 5%-15%), rimantadin thì ảnh hưởng nhẹ hơn Các TDKMM phổ biến là: bồn chồn, lo âu, mất ngủ, hoang tưởng do vậy nên thận trọng ở người bị suy giảm chức năng thận, người tiền sử bị động kinh [41],[8][50],[18] Chúng có thể gây tương tác với các thuốc kháng cholinergic làm tăng các TDKMM trên hệ thần kinh trung ương Ngoài ra còn có TDKMM trên đường tiêu hóa như: đau bụng,

chưa rõ ảnh hưởng như thế nào trên phụ nữ mang thai [50],[71],[18],

Thuốc có hiệu quả điều trị khi dùng trong 48 giờ sau khi có triệu chứng cúm khởi phát và dùng dự phòng khi chưa dùng vaccin hoặc dùng vaccin không hiệu quả [45],[8]

Một trở ngại lớn khi dùng amantadin, rimantadin là tỷ lệ kháng 2 thuốc này xuất hiện ở mức độ cao do biến đổi protein M2 Tỷ lệ kháng thuốc trên toàn thế giới khoảng 12% và có thể thay đổi theo từng khu vực khác nhau [8],[42] Các chủng H5N1 được phân lập ở Việt Nam và Thái Lan đã kháng thuốc gần như hoàn toàn [45]

Qua trên, ta thấy tác dụng không mong muốn và tính kháng thuốc của virus là những trở ngại làm cho nhóm ức chế protein màng M2 bị hạn chế sử dụng

24

2.2.2 Chất ức ch ế polymerase ARN: ribavirin

Ribavirin là 1 thuốc có hoạt tính chống virus trên phạm vi rộng, ở cả virus ARN và ADN như: influenza, parainfluenza, herpes sim plex [41]

Trong cơ thể, ribavirin được phosphoryl hóa tạo thành ribavirin - 5 - triphosphat ức chế polymerase ARN ở virus influenza và cũng cản trở sự hoàn thiện mARN [59]

Ribavirin sử dụng đường hít, uống đã được chứng minh trong các nghiên cứu có đối chứng là có hiệu quả trong điều trị nhiễm influenza A và B: làm giảm mức độ và thời gian bị sốt, làm giảm triệu chứng bệnh Tuy nhiên, ribavirin gây ra nhiều TDKMM nguy hiểm trên: đường hô hấp, tim, hồng cầu, thần kinh trung ương, độc tính tế bào thai nhi [41]

Nhìn chung, những thuốc giới thiệu ở trên đều bộc lộ những nhược điểm trong sử dụng phòng chống cúm Vấn đề đặt ra là cần có một nhóm thuốc mới hiệu quả hơn, an toàn hơn Từ đó một nhóm thuốc thứ 3 ra đời

2.2.3 Chất ức ch ế neuraminidase

Như đã tìm hiểu ở mục 1.2.5 và mục 1.2.6, enzym neuraminidase là một đích để nghiên cứu thuốc chống cúm bởi vai trò của nó trong chu kì nhân lên của virus influenza Các nhà khoa học đã tìm ra được các chất ức chế enzym neuraminidase có vai trò như là một nhóm thuốc chống cúm

Đây là nhóm hiện đang được phát triển khá mạnh với hai thuốc đầu tiên được cấp giấy phép lưu hành trên thế giới là: zanamivir (biệt dược là Relenza

- sản phẩm của hãng Glaxo Wellcome) và oseltamivir (biệt dược là Tamiflu - sản phẩm của hãng Roche) Chúng được giới thiệu vào năm 1999 và đã được Cục Quản lý Thuốc và Thực phẩm Mỹ (FDA) cấp phép cho lưu hành tại Mỹ từ năm 1999 [67] Ngoài ra trong nhóm này còn một số chất nữa đang được nghiên cứu ở các giai đoạn khác nhau: peramivir

I ll MỘT SỐ CHẤT ỨC CHẾ NEURAMINIDASE

3.1 Oseltamivir

Oseltamivir carboxylat dùng ở dạng tiền thuốc ester là oseltamivir hay

oseltamivir phosphat, chứa trong viên nang 75mg hoặc bột pha hỗn dịch uống

Tên khoa học: acid (3R,4R,5S)-4-actylamino -5- amino -3-(l-

Công thức phân tử : C16H2 8N2O4

Cấu trúc hóa học: phụ lục 2

3.1.1 Đặc điểm về dược động học

Hấp thu và sinh khả duns:

Oseltamivir phosphat nhanh chóng được hấp thu qua đường tiêu hóa sau khi uống, một lượng lớn oseltamivir phosphat đã hấp thu sẽ được chuyển thành oseltamivir carboxylat hoạt tính nhờ các enzym esterase ở gan (một số ít

ở ruột) Trên 75% liều uống được hấp thu vào hệ thống tuần hoàn dưới dạng oseltamivir carboxylat, dạng oseltamivir phosphat được hấp thu vào hệ thống tuần hoàn ít hơn 5% [51],[41] Nồng độ huyết tưofng đỉnh của oseltamivir carboxylat đạt ở 2,5-6 giờ sau khi dùng một liều đơn 75mg [71] Thức ăn không ảnh hưởng đến nồng độ huyết tương đỉnh và giá trị AUC của oseltamivir carboxylat [5 r

Bảng 5: Thông sô DĐH trung bình của oseltamivir và oseltamỉvỉr

carboxylat sau khi dùng liều 2 viên nang 75mg/ngày.

Oseltamivir carboxylat

26

Thải trừ:

Oseltamivir được hấp thu ban đầu sẽ được thải trừ dưới dạng chuyển hóa còn hoạt tính là oseltamivir carboxylat Nồng độ huyết tương của

thải trừ gần như hoàn toàn (> 99%) qua thận Các nghiên cứu DĐH cho thấy

hệ số thanh thải của thận là 18,8L/h vượt quá sức lọc cầu thận (7,5L/h) chứng

tỏ có xảy ra sự bài tiết qua ống thận Các nghiên cứu đã thấy rằng oseltamivir carboxylat được bài tiết tích cực qua ống thận nhờ hệ vận chuyển anion hữu

cơ Một phần nhỏ được thải trừ qua phân [51],[40]

Dươc dôn s hoc trên môt số đối tươns đăc biêt:

Người bị tổn thương thận:

ngày trên bệnh nhân bị tổn thương thận ở mức độ khác nhau cho thấy: lượng hấp thu của oseltamivir carboxylat đối nghịch với sự suy giảm chức năng thận Lượng oseltamivir carboxylat trong máu ở bệnh nhân có chức năng thận bình thường và suy giảm được mô tả trong bảng sau:

Bảng 6: Sự hấp thu oseltamivir carboxylat ở bệnh nhân bình thường và

bệnh nhán có độ thanh thải creatinin huyết thanh giảm

(ng/ml)

C m in(ng/ml)

AUC ( 0 - 4 8 h ) (ng.h/ml)

Như vậy, sự thải trừ dạng chuyển hóa còn hoạt tính giảm tương ứng với

hệ số thanh thải Creatinin, trung bình là 23 giờ sau khi uống ở bệnh nhân có

< 30ml/phút [50] Do đó, cần có sự hiệu chỉnh liều trên các đối tượng này

Trẻ em:

DĐH của oseltamivir và oseltamivir carboxylat đã được đánh giá trong một nghiên cứu dùng liều đơn 75mg ở trẻ em độ tuổi từ 5 - 16 và trong một nghiên cứu lâm sàng khác với trẻ em 3-12 tuổi, kết quả thấy ở trẻ em < 12 tuổi thì sự thải trừ cả dạng tiền thuốc và dạng chuyển hóa còn hoạt tính đều nhanh hơn người trưởng thành, và giá trị AUC thấp hơn [51] Nếu gia tăng

liềulmg/kgX21ần/ngày ở người lớn [50], Đối với oseltamivir carboxylat, hệ số

28

thanh thải toàn bộ giảm tỷ lệ nghịch với độ tuổi với trẻ em < 1 2 tuổi DĐH

Trẻ em 1 tuổi có thể chuyển hóa, thải trừ một cách hiệu quả nhưng ở trẻ

liều cao oseltamivir trên chuột non 7 ngày tuổi, kết quả thấy rằng nồng độ thuốc ở não xấp xỉ gấp 1500 lần chuột trưởng thành và dẫn đến chuột bị chết

Kết quả này có lẽ liên quan đến sự trưởng thành của hàng rào máu não ở chuột

Người già:

Nồng độ oseltamivir carboxylat trongmáu ở trạng thái ổn định trên người già (65 - 78 tuổi) cao hơn 25 - 35% so với người trẻ cùng liều tương đương Thời gian bán thải ở bệnh nhân lão khoa tương tự như ở người trẻ Dựa trên sự hấp thu và khả năng dung nạp, xét thấy việc điều chỉnh liều ở bệnh nhân lão khoa là không cần thiết cho cả dự phòng và điều trị [51]

3.1.2 Nghiên cứu in vitro, in vivo tác dụng và cơ ch ế tác dụng trên virus

Tác duns:

Các nghiên cứu đối chứng, ngẫu nhiên đã chứng minh oseltamivir có hiệu quả phòng và điều trị bệnh cúm gây ra do influenza type A và B

Tác dụng điều trị:

Hiệu quả của oseltamivir đã được chứng minh ở người lớn và trẻ em

>12 tuổi, các đối tượng chủ yếu nhiễm influenza A và một số lượng ít nhiễm influenza B, dùng liều 75mgX21ần/ngày trong 5 ngày Kết quả là oseltamivir làm giảm thời gian lan truyền của virus, giảm sự lan rộng của virus [41] Trên lâm sàng, oseltamivir làm giảm mức độ của các triệu chứng cúm như: chảy mũi, viêm họng, ho, đau cơ, mệt mỏi, đau đầu và rõ nhất là giảm sốt, đồng thời rút ngắn thời gian có triệu chứng xuống từ 1-3 ngày [82],[56] Điều tậ càng sớm thì thời gian này rút xuống càng nhiều: những cá thể điều trị trong

24 giờ sau khi khởi phát triệu chứng giảm được khoảng 2 ngày, nếu điều trị

oseltamivir cũng sớm trở lại các hoạt động bình thường từ 1-3 ngày [85],[45] Ngoài ra, khi sử dụng oseltamivir còn làm giảm tỷ lệ các biến chứng của cúm như: viêm xoang, viêm phế quản, viêm tai giữa cũng như các bệnh nhiễm khuẩn thứ phát khác, nên có thể giảm tới 30 - 50% việc dùng kháng sinh so với nhóm thuốc vờ [82],[23],[67],

Hiệu quả của oseltamivir trong điều trị bệnh cúm ở trẻ em từ 1 - 12 tuổi cũng được xác định trong các nghiên cứu đối chứng với thuốc vờ ở cả trẻ nhiễm influenza A (67%) và influenza B (33%) Khi dùng trong 48 giờ sau khi khởi phát triệu chứng, thuốc làm giảm triệu chứng và rút ngắn thời gian có triệu chứng xuống 1,5 ngày Dữ liệu từ các nghiên cứu này cũng chứng minh rằng trẻ em dùng oseltamivir có tỷ lệ mắc viêm tai giữa (một biến chứng nhiễm khuẩn thứ phát phổ biến do cúm ở trẻ em) thấp hơn tỷ lệ mắc ở nhóm thuốc vờ (nhóm thuốc vờ 26,5%; nhóm dùng oseltamivir 1,6%) [41]

Trên đối tượng người già kèm theo bệnh mãn tính, dùng oseltamivir trong 48 giờ sau khởi phát triệu chứng sẽ làm giảm việc dùng kháng sinh, nhập viện hay tử vong [24]

30

Hiệu quả điều trị của oseltamivir trong bệnh cúm gia cầm H5N1 chưa được đánh giá lâm sàng đầy đủ bởi đa số trường hợp nhiễm bệnh được can thiệp muộn và số ca nhiễm còn ít Dựa trên dữ liệu vius học, các nghiên cứu invivo trên động vật, một số nghiên cứu ở người và ngoại suy từ kết quả của các thử nghiệm ở bệnh nhân bị cúm thông thưòfng cho thấy việc dùng oseltamivir sớm với bênh nhân cúm H5N1 là hữu ích Tuy nhiên liều, thời gian điều trị vẫn chưa xác định chắc chắn [ 91],[42].

D ự phòng:

Oseltamivir được sử dụng dự phòng influenza A và B ở người lớn và trẻ

em >13 tuổi Các thử nghiệm trong cộng đồng đã được tiến hành Trên người khoẻ mạnh, oseltamivir làm giảm nguy cơ mắc cúm thực nghiệm khoảng 70- 90% so với dùng thuốc vờ [40],[41],[50] Hiệu quả dự phòng cúm mắc phải trong tự nhiên cũng được công nhận trong một số nghiên cứu dự phòng theo mùa và dự phòng sau phơi nhiễm cho các thành viên trong gia đình có người

bị nhiễm cúm Kết quả các nghiên cứu cho thấy: trong dự phòng theo mùa ở người trưởng thành và thiếu niên không dùng vaccin, dùng oseltamivir liều 75mg/ngày hoặc dùng thuốc vờ trong 42 ngày, trong điều kiện có sự bùng nổ dịch cúm trong cộng đồng thì tỷ lệ mắc cúm ở nhóm dùng oseltamivir là 1,2% còn nhóm dùng thuốc vờ là 4,8% Trong dự phòng cúm theo mùa, đối tượng người cao tuổi (65-75 tuổi) dùng oseltamivir 75mg/ngày hoặc thuốc vờ vód thời gian 42 ngày có tỷ lệ nhiễm cúm tương ứng vổfi nhóm dùng oseltamivir và nhóm dùng thuốc vờ là 0,2% và 4,4% Còn trong dự phòng sau phơi nhiễm cho các thành viên của gia đình (>13 tuổi) có người nhiễm cúm với thử nghiệm như trên thì tỷ lệ tương ứng là 1% và 12% [41],[71]

Năm 2005, dựa trên kết quả của một số thử nghiệm thì FDA đã cho phép dùng oseltamivir cho trẻ từ 1 đến 12 tuổi để dự phòng nhiễm influenza A

và B Một nghiên cứu tiến hành trên 22 trẻ từ 1 đến 12 tuổi có người thân bị cúm, các đối tượng được dùng thuốc vờ hoặc dùng oseltamivir trong 10 ngày,

kết quả là tỷ lệ nhiễm cúm giảm từ 17% ở nhóm dùng thuốc vờ xuống còn 3%

ở nhóm dùng oseltamivir [89]

Chưa có bằng chứng rõ ràng về hiệu quả dự phòng của oseltamivir đối với bệnh cúm gia cầm trên người do H5N1 gây ra, nhưng dựa trên nghiên cứu trên mẫu động vật nhiễm H5N1 và người nhiễm cúm thông thường, oseltamivir được khuyên cáo có thể dùng để dự phòng H5N1 [42],[56],[91]

Việc sử dụng oseltamivir để phòng cúm không gây cản trở đến tác dụng bảo vệ của vaccin được tiêm chủng hàng năm [85]

3.1.3 Chỉ định - chống chỉ định

Điêu tri

Oseltamivir được chỉ định dùng điều trị bệnh cúm gây ra bởi influenza

A và B cho người lớn và trẻ em từ 1 tuổi trở nên, phải uống sớm trong vòng 2 ngày sau khi có triệu chứng điển hình khởi phát [85],[91]

Dư vh ỏn s

Oseltamivir được chỉ định dự phòng sau phơi nhiễm: Người lớn và trẻ

em từ 1 tuổi trở nên sau khi tiếp xúc với người bị cúm trong vòng 48giờ

Oseltamivir cũng được dùng dự phòng trong tniófng hợp có đại dịch, không có sự thích hợp về kháng nguyên giữa chủng virus đang lưu hành với chủng chứa trong vaccin [11]

C hốns chỉ đỉnh: Bệnh nhân mẫn cảm với các thành phần của thuốc.