Đánh giá tình hình sử dụng thuốc chống đông trong điều trị bệnh mạch vành tại viện tim mạch, bệnh viện bạch mai

Đánh giá tình hình sử dụng thuốc chống đông trong điều trị bệnh mạch vành tại viện tim mạch, bệnh viện bạch mai Đánh giá tình hình sử dụng thuốc chống đông trong điều trị bệnh mạch vành tại viện tim mạch, bệnh viện bạch mai Đánh giá tình hình sử dụng thuốc chống đông trong điều trị bệnh mạch vành tại viện tim mạch, bệnh viện bạch mai Đánh giá tình hình sử dụng thuốc chống đông trong điều trị bệnh mạch vành tại viện tim mạch, bệnh viện bạch mai Đánh giá tình hình sử dụng thuốc chống đông trong điều trị bệnh mạch vành tại viện tim mạch, bệnh viện bạch mai Đánh giá tình hình sử dụng thuốc chống đông trong điều trị bệnh mạch vành tại viện tim mạch, bệnh viện bạch mai Đánh giá tình hình sử dụng thuốc chống đông trong điều trị bệnh mạch vành tại viện tim mạch, bệnh viện bạch mai Đánh giá tình hình sử dụng thuốc chống đông trong điều trị bệnh mạch vành tại viện tim mạch, bệnh viện bạch mai Đánh giá tình hình sử dụng thuốc chống đông trong điều trị bệnh mạch vành tại viện tim mạch, bệnh viện bạch mai Đánh giá tình hình sử dụng thuốc chống đông trong điều trị bệnh mạch vành tại viện tim mạch, bệnh viện bạch mai Đánh giá tình hình sử dụng thuốc chống đông trong điều trị bệnh mạch vành tại viện tim mạch, bệnh viện bạch mai Đánh giá tình hình sử dụng thuốc chống đông trong điều trị bệnh mạch vành tại viện tim mạch, bệnh viện bạch mai

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

pO HAI HA

LUẬN VĂN THẠC SỸ DƯỢC HỌC

CHUYÊN NGÀNH: DƯỢC LÝ - DƯỢC LAM SANG

MÃ SỐ: 60.73.05

Người hướng dân khoa hoe: TS BO QUOC HUNG

TS NGUYEN THI LIEN HUONG

Ƒ}——

| yay» f

nr

| tRƯƠNG SH DUOC HA NOI

| ss omete ng 6 ‘tm 2044 LoS ACS’ Col f Ad 0V0 6 ¢ J,

LOI CAM ON

Với sự kính trọng và lòng biết ơn sâu sắc, tôi xin chân thành cảm ơn:

TS.Bs.Đỗ Quốc Hùng

TS.Ds.Nguyén Thi Liên Hương

là những người thây đã dành rất nhiều thời giqH, CỘNG sức Irực tiếp hướng dân, chỉ bảo, giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập và thực hiện khóa

luận tốt nghiệp

Tôi cũng xin gửi lời cam an toi:

+ Ban lãnh đạo và các cán bộ phòng kế hoạch tổng họp- bệnh viện Bạch Mai đã nhiệt tình giúp đỡ tôi trong quá trình thục hiện khóa luận tot nghiép nay

+ Ban lank daa va eae can 66 Vien Tim mach bénh vién Bach Mai

Tôi xin chân thành cảm ơn các thây cô giáo bộ môn Dược lâm sàng- trường đại học Dược Hà Nội đã tạo mọi điểu kiện thuận lợi cho chúng tôi trong suốt thời gian học tập cho tói khi hoàn thành khóa luận lỐT 11 hiệp Cuối cùng tôi muốn bày tỏ sự biết ơn sâu sắc tới gia đình, bạn bè,

người thản, những người luôn luôn bên cạnh động viên và giúp đỡ tôi

Xin chan thanh cam on!

Hà Nội, ngày 28-10-2010

lọc VIÊH

Đồ Hải Hà

MUC LUC

BRAT VBI DIE scccesis sts vcininnnnieshdes RGN EARRING PRESS GENO ETA NID SAIOED | CHƯƠNG I TỎNG QUAN Ăn t1 11121 121112121151 111 101021 1e ererreg 3

1.1.Vài nét về bệnh động mạch vành 5-5-2252 21222x2scczzcsz se ed 1.1.1 Dau that ngue ồn TỔ sa nnseatediinuaioosgibbitGiuglsx450010000/808 888 3

1.2 Tông quan về thuốc chống đông trong điều trị bệnh mạch vành::/§ L,21.:C8 CHẾ đồng HẾU, sec 6c ingta nga hE0240I0G4G013000800g140 00101280088 8

1.2.2 Mot so thudc phong va diéu tri huyét khôi thường được dùng tet DSH MBC VERE uaepuegu g0 yk00SEB8 L6So4IAGSBGEG034087188088ip6018004au0s8a3a5) Dele án TT ===eneeesesesearrersslonssnnernsoneerseanesnsdfisssEnesSsrmassioRlilfbl2Sjsse 2

1.2.2.2 Một số các heparin phan tử lượng thấp (LMWH) 12 1.2.2.3.Các chất ức chế Thrombin trực tiếp và kháng yếu tổ Xa 14 I.2.2.4.Các chất kháng vitamin K -5-cSc sex xsecrcrerscxee 15

1.2.2.5.Cac thudc chong két tap tiểu CaU sccsessecsessesseseseseeresseaneeseeees 16 1.3 Một số nghiên cứu và khuyên cáo trong vấn đề sử dụng thuôe phòng và điều trị huyết khối ở một số bệnh lý động mạch vành 17

1.3.1 Dau that ngực ồn KT neo tr g0nEE00000020000000000000000y6 L7

1.3.2 Đau thắt ngực không ôn định và nhôi máu cơ tim không có ST

li1900108 of -553333ÕÕẢẠ 17

1.3.3, Nhoi mau co tim cap có đoạn ST chênh lên -.-: 55+ 18 1:34 Ben TAG Van COMUNE TE cesses creeccwnssmaneessnessanenvaceersentearwensnve 18

1.3.5 Nhom bénh nhan co can thiệp động mạch vành: ‡.:.: 18

CHUONG II ĐÓI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 20

2.1 Đối "0 NHIEN CHUL 20

3 1.1 /Tiêu chuẩn li BHDEcesceoseseioouoiOOOGNDGSEIOIGIIGSRGSDrStspes 20 2.1.2 Tiêu chưân Ïoại tTừ Ác Ă c1 1210113111 31115351 3120252155 5£ xe xe 20

2.2 Prone Pha py WAG CPU siccccccccccscssssverserssveremenasenrarneressevesesaverenwoans 20

25 (a6 CHR HEIN Clic cence 21, 2:3.1.Cáé đặc điểm vệ mau Nehith CiMie c cssssvidesisesnrenosenavnrens 21 2.3.2 Khao sat tinh hình sử dụng các thuộc chỗng động trong bệnh động: - -

2.3.3 Đánh giả sử dung thude chong dong Heparin trong luong phan tử

thấp (LMWHy ssscsssessesssssseessssseessssssecessssvessssusessssssvnesesseeessesessessseneeees 52

CHƯƠNG TII KÉT QUÁ NGHIÊN CỨU <<c-e:5s 26

3.1.Các đặc điểm về mẫu nghiên eứu 2-2 2:2sz2z2szzzteczxszxs 26

3.1.1.Các đặc điểm chung - 5 6s v1 v11 E11121811111 1 1111x 1x ke 26

3.1.2 Đặc điểm chức năng thận của bệnh nhân : - 28:

3.1.3.Cơ cầu bệnh mạch vành -¿- s1 E1 E5E5EEEEEEEEEExtsetesrsrsrsersrree 30

3.2 Đặe điểm dùng thuốc chồng đông trong bệnh động mạch vành: :30 2°

3.2.1.Danh mục các thuôc chông đông được sử dụng trong bệnh động

h0 0 30

32.2, Cee piso ds ie Ch caaoaoGooibnttoaidiiparogaagtteassssaa vhàt2P 2v tưng 32, 3.2.3 Đặc điêm liêu dùng đường dùng, thời gian dùng của các thuộc

chống đồng trong điều trị bệnh mạch vành -. .-5:5: 55-5252 36

516i LIA PATE GUE « oncnnensenonarnsithessitinaitinndttis chien uxesiin rainencondstnnennanenges 39

3.2.4 Tae dung khéng mong MUGM eee ce ceceeecsseeeseseseeceesneesseneecseseeen 40,

3.3 Danh Gia st dine, LINUW Hi wicccsscescsscsiovssccssseesasssvsssescasosceessaveonansnese 41

33.1: Đánh gia chống khỉ đÍHH cao ndocGn 9À GÌ HH hy HH4 12 gg.aHHgggaHiHHh 4]

3.3.2 Đánh giá lựa chọn dạng bào chễ - -: 5-55-5255 cccsxssxsccee 41 3.3.3, Đánh gía liều dùng; đường dùng: - -css ssseese 42 Ji: EJẠDj E11 Hi EIETT HE: nome eee aes 43:

3.3.5 Danh gia gidm sat didu tiv cece ccessesseseeseeseseeeeeteseeteeneeesseeeeeen 44

ä.1 Đãe điển miền nghiền CỨN: con ngang náo t0 gas 1480050081501023058802v 848 47

4.1.1 Các đặc điêm chung - + t2 2x 1 kêu 47

4.1.2.Đặc điềm chức năng thận của bệnh nhân - 47

4.2.Đặc điểm dùng thuốc chống đông trong bệnh động mạch vành 48

4.2.1.Danh mục các thuốc chống đông được sử dụng trong bệnh động -

PAB WATS tavnsgi04136ctx0C0656601040066p1854g1304381648100A05923021066059039831065020sesguieesotspevPREL

4:22 Các kiều phốt hợp thưôb -s cuscssgditoiosinstdioiltttseiga,tia SII

4.2.3 Tác dụng không mong muốn 2-5222 + +zzszsz2vxzzzszsszx 2/2 3.3, Đănh giá sự đụng LAI NV HH teaaareibiededsiaiaineeaieusnozrasgaapassaseS) 4.3.1 Đánh giá chống chỉ định ¿¿ sscscxscvestsrvekerrrrrvrtekrrerree 53

4.3.2 Đánh giá lựa chọn dạng bảo chế £ ¬ .Đ.Đ.Đ 53:

4.3.3.Đánh giá liều dùng, đường dùng - ¬ $3

4.3.4 Đánh giá thời ø1an dÙng:! : cào s Sen erưey 54 4.3.5 Đánh giá giám sát điều tỶ ¿5255 <cE2SEEc2E2EE12E5111 1121212 2e 59

EETIEAISGTIE TQ ẽỹớyggtrtrrrrrrranttlgoiaawevasn 57 KGt DUAR ooo cece cccecceeseecessesescsseseeceveevseseesessssessscseescaeesaesnsaeinesesessereesssessesees 57,

/91).0i32 1107 58:

DANH MUC BANG BIEU

Bang 1.1 Phan do dau that PUIG nenennnronnsnens ont thns tesa snr eansens eee RGU RT IRE: 5; Bang 1.2 Thang diém TIMI đánh giá nguy CƠ - 5-5555 csexersres 7

Bảng I.3 Danh mục một số thuốc kháng vitamin K LOE Bảng 1.4 Một số thuốc chống kết tập tiểu cầu -5 5ccccvei 17; Bảng 3.1 Tuổi của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu: .- 26:

Bằng 5 2 G Bồn EÝ re TẾ PHsaseoenaooanodoitnUGGiDi09 01A2 ngạg0A900n0enssveee 27 Bảng 3.3 Thời gian nằm viện ¿2-52 22 x+cx22x2EvSrretrerxrrrrrrrrrrrrree 25

Bane 3.4 Chức nẵng thận: của bệnh nhân eenseeessiseiiiasesasoaoooT)

Bang 3.5 Co ak Cees trưa! tắTlloaaeasoagnooatioGIGGSEEEIGIURGGBGG00082A840 30

Bảng 3.6 Danh mục các thuốc chống đơng - 55255 Svssxcsve2 3l1\

Bảng 3.7 Phác đơ điều trị trong đạu thất ngực ơn định 34

Bảng 3.8 Phác đề điều trị ĐTNKỜB 2-22222 2222222222221 33

Bảng 3.9 Phác đồ điều trị trong nhơi máu cơ tim cấp - 33,

Bang 3.10 Phac đồ điều trị trong bệnh mạch vành cĩ kèm rung nhĩ 34 Bang 3.11 Phac dé diéu trị trong nhĩm cĩ can thiệp mạch vành.: 35

Bảng 3.12 Liều dùng, đường dùng của enoxaparin ‹ c.-cccccxssee 36

Bảng 3.13 Liều dùng, đường dùng của nadrOpar1n :.s::-s-<<eessrzz./

Bảng 3.15 Liễu dùng của ClopidogrelL - -.-sssccsvseserxererrekererrerrre 38

Bang 3.16 Thei erati Gig GnORS PAN scccicssiccsncsasnwsaccssmmencnvsmmmersenss 39 Bản 3.17: THời đian đùng 0a TRHÍOTOES LH suaindadaedioiisgibiivssS0a0sctaiA 40' Bảng 3.18 Tác dụng khơng mong 1 ee 40

Bang 3.19 Kết quả đánh giá chồng chỉ định điều trị 55-5 55 All

Bang 3.20 Két qua đánh giá lựa chon dạng bào chế sseessezasse 4 Ì|

Bảng 3.21 Đánh giá liều dùng s- 5< << +2<4SsES4E31120215511301503 126 42:

Bang 3.22 CRÁnh;Ø 4 QUỂNTGc CN c.ecenssseseessoteadeessarantnflcinedksdkdlg.nsa00480081000618001 43:

Bảng 3.23 Kết quả đánh giá thời gian dùng LMWH - 43

Bảng 3.24 Kết quả đánh giá giám sát điều trị scccvccereevee 44

Bang 3.25 Kệt quả khảo sát: giám sgất NINH le eeesnnnramroonananasseosmseopnessl 45

DANH MỤC HÌNH VỀ

Hình 1.1.Bệnh mạch vành NHA GSR)ĐDEEGGISETERSSIDSNGSGGGIEHGIGSUL0/G9000380800000890198180ccqegl)

Hình 3.1 Tỷ lệ giới tính trong mẫu nghiên cứu :i:ccisoeiiirinniirio27

Hình 3.2 Tỉ lệ số bệnh nhân có GER < 30ml/phút có dùng LMWH 29

Hình 3.3 Biểu đồ tỷ lệ các thuốc chống đông -:+-cc- 31

Hình 3.4 Các kiểu phối hợp thuốc trong bệnh mạch vành ýi8v40v29 35,

Danh mục chữ viết tắt

BN : Bệnh nhân

DMV: Dong mach vanh

PTNOD: Dau that ngue 6n dinh

ĐTNKOP: Đau thắt ngực không ôn định

LMWH: Low molecular weight heparin ( Heparin trong lượng phân tử thap)

MV: Mach vanh

TM : tinh mach

UFH: unfractionated heparin (Heparin khong phan doan)

DAT VAN DE

Ngày nay, các bệnh tim mạch đang là môi đe dọa ngày càng lớn đôi với

1?

sức khoẻ của con ñgười Các bien chứng vả hậu quả của loại bệnh này là

nguyên nhân tử vong và tàn phé hang đầu ở người lớn tuôi ở nhiều nước trên

thế giới Ở Mỹ, mỗi ngày có khoảng 2600 người chết do các bệnh có liên quan tới tìm mạch Có khoảng 56% nam giới và 64%% nữ giới bị đột tự do

bệnh lý tim mạch mà không hề có triệu chứng điển hình của bệnh lý này

hoặc một phan ba ở các nước phat triển Tại Việt Nam, mặc dù gánh nặng

của thấp tỉm và các bệnh van tim do thấp vẫn còn khá nhiều, song tai biến

øây tử vong và nhập viện [7]

Khoảng vài chục năm gần đây, trên cơ sở các tiền bộ khoa học, chúng

ta đã có những hiểu biết sâu sắc hơn về nguyên nhân, cơ chế bệnh sinh trong

các bệnh tim mạch nói chung, bệnh mạch vành nói riêng va tim ra nhiều biện

pháp dự phòng, điều trị có hiệu quả hơn góp phần làm giảm tỷ lệ tử vong cho người bệnh Một trong các nhóm thuốc ngày càng được chú ý đến trong

điều trị các bệnh lý tim mạch nói chung và bệnh mạch vành nói riêng là nhóm thuốc chống đồng (bao gồm các thuốc chóng đông thực sự và các

thuốc chống kết tập tiêu câu) Tuy nhiên, việc sử dụng các thuốc phòng và

điều trị huyết khối này như thể nào cho có hiệu quả cao nhất trong từng

bệnh lý tim mạch vẫn còn được tiếp tục nghiên cứu Do tác động lên quá trình đông máu, liều sử dụng các thuốc chống đông cũng rất phức tạp, khác

nhau tuỳ bệnh lý và cơ địa người bệnh Việc giám sát sử dụng đòi hỏi phải

được kiểm soát chặt chẽ đề đạt hiệu quả điều trị cao nhât đồng thời tránh các

z

,

tác dụng không ñmñg muôn ñguy hiêm như: ehây mấu, giâm tiêu eâu Dð

các lý do trên chúng tôi tiễn hành đê tài:

a

“Đánh giá tình hình sử dụng thuốc chống đông trong điều trị bệnh mạch

vành tại Viện Tim mạch Bệnh viện Bạch Mai ” với mục tiêu:

I Khao sat str dụng các thuốc chống đông trọng bệnh mạch vành

2 Đánh giá việc sử dụng thuốc chống đồng Heparin trọng lượng phân

tử thấp (LMWH) trên các mặt: chống chỉ định, lựa chọn dạng bào chế, liễu

dùng và cách dùng thời gian dùng, giám sát điều trị,

Nghiên cứu nhằm cung cấp cái nhìn tổng quát về việc sử dụng thuốc

chéng động trong diéu tri bénh mạch vành tại Viện Tim mạch bệnh viện

Bạch Mai, từ đó rút ra các ý kiến đóng góp đề việc sử dụng thuốc chống

đông có hiệu quả hơn

CHUONG I TONG QUAN

Đẻ hoạt động bình thường cơ tim

cần được cung cấp năng lượng và oxy

nhánh nhỏ hơn tới nuôi từng vùng co

tìm Bệnh động mạch vành xuất hiện khi Hình 1.1 Bệnh mạch vành

một hoặc nhiều nhánh động mạch này bị tắc nghẽn một phần hay hoàn toàn

(thường do các mảnh xơ vữa) Bệnh động mạch vành bao gồm đau thắt ngực

ôn định và hội chứng vành cấp

1.1.1 Đau thắt ngực ôn định:

Dau thắt ngực ôn định còn gọi là bệnh cơ tim thiêu máu cục bộ mạn

tính hoặc suy vành William Heberden là người đầu tiên mô tả thuật ngữ

“Đau thắt ngực” từ hơn 220 năm nay Theo ước tính ở Mỹ có khoảng gân 7 triệu người bị bệnh động mạch vành (đau thắt ngực ôn định) và hàng năm

cé thém khoang 350.000 người bị đau thắt ngực mới Tại châu Âu, mỗi năm

có khoảng 600000 bệnh nhân tử vong do bệnh động mạch vành và đây là nguyên nhân hàng đầu dẫn tới tử vong Đối với các nước đang phát trién, trong đó có Việt Nam, bệnh động mạch vành đang có xu hướng gia tăng

nhanh chóng và gây nhiều thay đổi trong mô hình bệnh tim mạch [7]

* Triệu chứng lâm sàng [7].[1 1].

- Vị trí Cơn đau thắt ngực ôn định thường xuất hiện ở sau xương ức và

là một vùng (chứ không phải là một điểm), đau có thê lan lên cô, vai, tay

hàm, thượng vị, sau lưng Hay gặp hơn cả là hướng lan lên vai trái rồi lan

xuống mặt trong tay trái, có khi xuống tận cáe ngón tay 4, Š

- Hoàn cảnh xuất hiện: Cơn đau thường xuất hiện khi găng SỨC, XÚC cảm mạnh, gặp lạnh, sau bữa ăn nhiều hoặc hút thuốc lá Một số trường hợp

cơn đau thắt ngực có thê xuất hiện về đêm, khi thay đối tư thế, hoặc khi kèm cơn nhịp nhanh,

- Tính chất + phần lớn bệnh nhân mô tả cơn đau thắt ngực như thắt

lại, nghẹn rát, bị đè nặng trước ngực và đôi khi cảm giác buốt giá Một số

bệnh nhân có khó thở, mệt lả, đau đầu, buôn nôn, vã mô hôi: ,

+ Con đau thường kéo dải khoảng vài phút, có thể dài hơn nhưng không quá 20 phút (nếu đau kéo dài hơn và xuất hiện ngay cả khi nghĩ cần

nghĩ đến cơn đau thắt ngực không ôn định hoặc nhôi máu cỡ tim) Những

cơn đau xảy ra do xúc cảm thường kéo dài hơn là do gắng sức.Những cơn

đau mà chỉ kéo dài dưới l phút thì nên tìm những nguyên nhân khác ngoài tim

Con dau thắt ngực điên hình bao gồm 3 yếu tố: đau thắt chẹn sau

xương ức với tính chất và thời gian điển hình, xuất hiện khi gắng sức hoặc

xúc cảm, đỡ đau khi nghỉ hoặc dùng nitrates

Đau thắt ngực không điển hình chỉ gồm hai yếu tổ trên

“+ Phan do dau thắt ngực

Theo hiệp hội tim mạch Canada (CCS) mức độ đau thắt ngực được phân

loại như sau{18]:

Nhitas koat déng thê lực bình Đau thắt ñgựe chỉ xuất hiện khi

| |thường không gây đau thắt | hoạt động thê lực rất mạnh

bình thường cao > l tầng gác thông thường

| 2 dãy nhà

Hạn chế đáng kế hoạt động thê ' Đau thắt ngực khi đi bộ 1-2 day

ạ lực thông thường nhà hoặc leo cao 1 tầng gác

tư Các hoạt động thệ lực bình | Đau thắt ngực khi làm việc nhẹ,

thường đều gây đau thắt ngực _¡ khi găng sức nhẹ

, =

A

1.1.2 Hội chứng vành cap

Hội chứng vành cấp là một thuật ngữ đề cập đến bât kỳ biểu hiện lâm

sàng nào có liên quan đến biến có tổn thương động mạch vành có tính chất

cấp tính bao gồm nhồi máu cơ tìm cấp có ŠT chênh lên, nhồi máu cơ tim

không có ST chênh lên, đau thắt ngực không ồn định

s* Hội chứng động mạch vành cấp [7] [II]:

Trong thực tế đau thắt ñgực không ôn định và nhồi máu cơ tim không

có ST chênh lên được xếp chung vào một nhóm vì có cơ chế bệnh sinh như nhau, triệu chứng giống nhau và thái độ xử trí như nhau và hiện nay người ta

có xu hướng gọi chung là Hội chứng động mạch vành cấp Đau thắt ngực

không ồn định và nhồi máu cơ tim không có ST chênh lên khác biệt nhau

chủ yếu về mức độ thiếu máu có nặng đên mức đủ gây ra tôn thương cơ tim vùng xa và giải phóng ra các enzym của tê bào cơ tim mà có thể định lượng

được Các bệnh nhân có nhỏi máu cơ tim không có ST chênh lên có thé coi

như là đã trải qua đau thắt ngực không ôn dinh Nhdi mau co tỉm không có

ST chênh lên được xác định khí có tăng các enzym của tim trong máu kéo dài nhiều giờ sau khi bắt đầu có đau ngực

Cơ chế bệnh sinh của đau thắt ngực không ổn định và nhôi mâu cơ tìm không có ST chênh lên có thể do Š nhóm nguy cỡ sau:

+ Cơ chế thường gặp nhất của đau thắt ngực không ồn định và nhdi

mau co tim không có ST chênh lên là do sự nứt vỡ của mảng xơ vữa làm lộ

ra lớp dưới nội mạc với điện tích khác dấu nên khởi phát quá trình ngưng kết tiêu cầu và hình thành huyết khối Tuy nhiên, huyết khối này không gây tắc hoàn toàn động mạch vành mà chỉ làm lòng mạch hẹp đi một cách nhanh chóng Hơn nữa một SỐ huyết khối nhỏ bắn đi phía xa gây tắc mạch đoạn xa

làm hoại tử các vùng cơ tim nhỏ và đây có thể là lý do giải thích hiện tượng

tăng men tim trong một số trường hợp

+ Cản trở về mặt cơ học (co thắt động mạch vành hoặc do co mạch) + Lấp tac dan dan vé mat co hoe do su tién trién dan cua mảng xơ vừa hoặc tái hẹp sau can thiệp

+ Do viêm hoặc có thê liên quan tới nhiễm trùng Người ta đã tìm thấy

bằng chứng viêm của mảng xơ vữa không ôn định dẫn đến sự dễ vỡ ra đề

hình thành huyết khôi cùng nhự sự hoạt hóa các thành phân tế bào viêm dé gây ra các phản ứng co thắt động mạch vành làm lòng mạch ngày cảng hẹp hơn Mỗi liên quan tới nhiễm trùng chưa được chứng minh rõ ràng

+ Đau thắt ngực không ôn định thứ phát do tăng nhu cau oxy co tim 6 các bệnh nhân đã có hẹp sẵn động mạch vành như khi sot: cao, nhip tim

chong.

Cac biéu hién chinh cia dau that ngwe khéng 6n dinh bao, gém:

- Đau thắt ngực khi nghỉ: Đau thắt ngực xảy ra khi nghỉ và kéo dải,

thường trên 20 phút

- Đau thắt ngực mới xuất hiện : Đau thắt ngực mới xuất:hiện vả nặng từ

mức III theo phan độ của CCS trở lên

- Đau thắt ngực gia tăng; Ở các bệnh nhân đã được chân đoán đau thắt

ngực trước đó mà đau mới có tần số gia tăng, kéo dài hơn hoặc có giảm

ngưỡng gây đau ngực (nghĩa là tăng ít nhât một mức theo phân độ CCS và

tới mức III trở lên)

Các yếu tô dùng để phân loại nguy cơ của hội chứng vành cap:

Dua theo thang diém TIMI [16] dưới đây:

Bang 1.2 Thang điểm TIMI đánh giá nguy cỡ

Có > 3 yếu tô nguy cơ của bệnh mạch vành: Tăng: huyết áp, tăng

3 | cholesterol mau, tién str gia đình có bệnh mạch vành, đang hút

thuốc lá, đái tháo đường

7| Có >2 cơn đau thắt ngực xảy ra lúc nghỉ trong vòng 24 giờ qua |

Nếu có ít hơn 2 nguy cơ, bệnh nhân thuộc loai nguy co thap, néu cé tir 3-

4 nguy cơ, bệnh nhân thuộc loại nguy cợ trung bình và nêu có từ 4 nguy cơ

trở lên, bệnh nhân thuộc nhóm nguy cơ cao.Ngay cả khi không sử dụng bảng

diém TIMI, muc tang troponin và mức chênh xuông của đoạn ŠT cũng được

dùng đê xác định những bệnh nhân tăng nguy cơ xảy ra biên cô tìm mạch

Bình thường, trong mau va trong các mô có các chất gây đồng vả chất

chống đông, nhưng các chất gây đông ở dạng tiên chất, không có hoạt tính

Khi mạch máu bị tôn thương sẽ hoạt hoá các yếu tố đông máu theo kiểu dây

chuyền làm cho máu đông lại

Quá trình đông máu xảy ra qua 3 giai đoạn:

- Giai đoạn tạo thành phức hợp prothrombinase (l)

- Giai đoạn tạo thành thrombin (2)

- Giai đoạn tạo thành fibrin (3)

¢ Giai doan tao thanh phite hop prothrombinase

La qua trình phức tạp và kéo đài nhất thông qua hai cơ chế nội sinh

và ngoại sinh tạo ra phức hợp prothrombinase

-Cơ chê ngoại sinh

Khi mach máu bị tổn thương, máu tiếp xúc với vị trí tôn thương Mô ở

vi tri ton thương giải phóng ra yếu tô III (Thromboplasin tô chức) và

phospholipid Yếu tố II, IV (calei) cùng yếu tố VI, và phospholipid mô

hoạt hoá yếu tố X.Yếu tổ X hoạt hoá cùng với yếu tô V, phospholipid mô và ion calci tao thành phức hợp prothrombinase

- Cơ chế nội sinh

Đông thời khi máu tiếp xúc với vị trí tôn thương sẽ làm hoạt hoá yếu tô

XI và tiêu cầu làm giải phóng phospholipid Yéu t6 XII hoat hoá yếu tô XI

va yeu tô XĨ hoạt hoá yêu tô ÏX Vếu tô ÏX cùng với yêu tô VIII hoạt hoá

phospholipid tiểu cầu và Ca'” hoạt hoá yếu tố X Yếu tô X, yếu tố V, cùng với phospholipid tiêu cầu và Ca '*tạo nên phức hợp prothrombinase,

+ Giai đoạn tạo thành thrombin

Prothrombinase tạo ra theo cơ chế ngoại sinh và nội sinh cùng với ion calci xúc tác cho phản ứng chuyền prothrombin thành thrombin,

*+ Giai đoạn tạo thành fibrin và cục máu đóng

Dưới tác dụng của thrombin, fibrinogen dạng hoà tan chuyền thành

fibrin khéng hoa tan Cac soi fibrin nối lại với nhau và dưới tác dụng của yếu tô XIII hoạt hoá tạo ra mạng lưới fibrin bền vững giam giữ các thành

phần của máu làm máu đông lại

1.2.2 Một số thuốc phòng và điều trị huyết khối thường được dùng trong-

bệnh mạch uành

1.2.2.1 HepuariH.”:ˆ¬'

+ Nguon gốc, câu trúc, tinh chat

[leparin không phân đoạn (UEFH) được Mc Lean phát hiện từ 1916 trong các tô chức được chiết xuất có đặc tính chồng đông máu và được

Howell và Holt đặt tên năm 1918 do thấy có nhiêu trong gan Hiện nay,

9

heparin duge chiết xuất từ niêm mạc ruột lợn, từ phôi trâu bò hoặc bán tổng

hop[2]

Heparin la mot anion mucopolysacharid hoac alycosaiminoglyean

Trọng lượng phân tử đao động từ 2-20 kDa nhưng tác dụng sinh học giống nhau Khi trọng lượng phân tử từ 2-7 kDa gọi là heparin trọng lượng phân tử

tháp

Heparin vững bên ở PH trên 6.5 Khi uống bị phân huỷ ở đường tiêu

hoá mắt hoạt tính do đó thuốc chỉ dùng đường tiêm|2],[3]

* Cơ chế tác dung

Heparin tạo phức với anuthrombin HI Phức hợp heparin- antithrombin

[Il thc đây nhanh phản ứng giữa antithrombin và thrombin; antithrombin với các yếu tô IX, X, XI và XI gấp 1000 lần so với khi không có mặt

heparin Hậu quả các yếu tô chống đông đã hoạt hoá mất hiệu lực, mất khả năng chuyên fibrinogen thành fibrin [2]

*® Chỉ định điều trịJ[3J,4J

+ Phòng và điều trị huyết khối tĩnh mạch sâu

+ Phòng và điều trị huyết khối nghẽn mạch phổi

+ Chế độ trị liệu liều thấp để phòng huyết khối tĩnh mạch và nghẽn

mạch phôi sau đại phẫu thuật ở người có nguy cơ cao, như người có tiền sử

huyết khối nghẽn mạch và người cần bát động thời gian dài sau phẫu thuật,

nhất là người 40 tuôi trở lên

+ Trong bệnh động mạch vành: Heparin diéu trị hỗ trợ trong nhôi

máu cơ tim cấp để giảm nguy cơ huyết khối nghẽn mạch, đặc biệt ở người

có nguy cơ cao như bị sốc, suy tim sung huyết, loạn nhịp kéo dài nhất là rung nhĩ, có nhòi máu cơ tim trước đỏ

+ Điều trị huyết khối nghẽn động mạch

+Phòng huyết khối ở phụ nữ mang thai có khả năng để bị huyết khôi

I0

+ Heparin còn dùng làm chất chống đông máu trong truyền máu, tuần

hoàn ngoài cơ thế khi phẫu thuật, thận nhân tạo và bảo quản máu xét nghiệm

+ Chống chỉ định :

+ Tạng ưa chảy máu

+ Loét da day tá tràng tiền triên và u ác tính

+ Vết thương, trong hoặc sau các phẫu thuật sọ não, tuỷ sống, mắt,

chọc đò tuỷ sống

+ Giảm chức năng gan, thận

+ Viêm nội tâm mạc, nhiễm trùng lao tiễn triển

+ Mẫn cảm với Heparin

¢ Tac dung phu[2]

- Chay máu chiếm tỷ lệ 1-33%

- Giảm tiểu cầu: 1-5%, thường xuất hiện sau khi tiêm heparin 7-14 ngày

và hồi phục sau khi ngừng thuốc

- DỊ ứng, nhức đầu, nôn

- Dùng lâu với liều trên 15000 đơn xi/ ngày gây loãng xương

*+ Liêu dùng và cách dừng: Thuốc đê tiêm hoặc truyền tĩnh mạch tiêm dưới da sâu (trong lớp mỡ) Phải kiểm tra thuốc băng mắt trước khi dùng

Liều lượng Heparin phải được điều chỉnh theo kết quả test đông máu

(như thời gian cephalin-kaolin; hay thời gian Howell),

Trong điều trị bệnh mạch vành: tiêm tĩnh mạch 60 UlL/kg (tối đa

5000UI), tiếp đó truyền tĩnh mạch liên tục 12-15 ULkg/giờ (tối da 1000U1/giờ), điều chỉnh sao cho aPTT từ 1.5-2.5 lần chứng

* Giám sát điều frịJ3J

Khi tiêm tĩnh mạch gián đoạn: xét nghiệm thời gian đông máu phải làm

trước mỗi làn tiêm trong giai đoạn đầu điều trị

II

Khi tiêm nhỏ giọt liên tục, xét nghiệm thời gian đông máu phải được

xác định 4giờ/ 114n trong giai doan dau diéu trị

Nếu tiêm dưới da sâu, xét nghiệm thời gian đông máu phải làm 4-6 gìơ

sau tiềm,

Định kỳ đếm tiểu cau, hematocrit va tim mau trong phan trong suốt thoi gian diéu tri Heparin,

Phải làm xét nghiệm thời gian prothrombin khoảng 5 giờ sau mũi tiêm

tĩnh mạch cuối cùng hoặc 24 giờ sau mũi tiêm dưới da cuối cùng Nếu tiêm

tĩnh mạch nhỏ giọt, có thê làm xét nghiệm thời gian prothrombin bất cứ lúc

nào Để bảo đảm chống đông máu liên tục, nên tiếp tục điều trị Heparin với

liều đầy đủ trong vải ngày sau khi thời gian prothrombin da dat mire diéu tri

1.2.2.2 Một SỐ các heparin phan tw luweng thap (LMWH)

Heparin phân tử lượng thấp là những chuỗi polysaccharid nhẹ hơn

được tách ra từ heparin không phân đoạn băng enzym hay hóa chất, Heparin

phân tử lượng thấp ít bám vào tế bào nội mạch, thuốc tiêm vào có chủ yếu

trong huyết tương Sinh khả dụng sau tiêm đưới đa là 90-95% [2]

Thời gian bán thải dài hơn heparin không phân đoạn, tác dụng kéo dài 18-24 giờ, như vậy dùng để dự phòng chỉ cần tiêm 1 lần, nếu dùng điều trị

thì tiêm 2 lần trong ngày Thuốc không qua được hàng rào thai nhỉ Đào thải

chủ yếu qua thận

Cơ chế tác dụng[2], [4]

Heparin phân tử lượng thấp liên kết với antithrombin III ức chế yếu tổ

Xa nhưng không liên kết được với thromoin hoạt hoá, như vậy ít có tác dụng khang thrombin (khang: Ila): ty lé khang Xa / khang Ila la 1: 1 véi Heparin

không phân đoạn, 2.7 : l với dalteparin, 3.8 :;l với enoxaparin

Tác động ức chế Xa đủ đề dự phòng được huyết khối vì ngăn cản hình thành thrombin lưu hành Heparin có trọng lượng phân tử thấp còn kích

thích tông hợp và giải phóng yếu tố hoạt hoá plasminogen của tô chức

Tac dung phu {2], [5], [44]

-Vì không tác động tới thrombin nên nguy cơ chảy máu giảm nhiêu, nhưng vẫn thấy có nhất là với liều cao Theo đối khi dùng Heparin phân tử

lượng thấp khong dung duoc test aPTT do heparin loai nay it anh hưởng tới thời gian aPTT, chỉ có thể định lượng hoạt tính kháng Xa

-Có thể gặp giảm tiểu cầu như Heparin không phân đoạn, men

transaminase tăng thoáng qua Hiém gap tu máu, hoại tử da ở vị trí tiêm

Chong chi dinh [2],[5], [22], [44]

- Chay mau nghiém trong

- Giam tiéu cầu có liên quan tới LMWH hoặc heparin

- Nghỉ ngờ hoặc xác nhận xuất huyết não

- Tăng huyết áp nghiêm trọng không thê kiểm soát

- Phình (động) mạch tách hoặc phình động mạch não trừ khi kết hợp

với phầu thuật chỉnh hình

Một số LMIMH: biệt dược, liều lượn 8, cách dùng trong bệnh mạch vành

¢ Enoxaparin (Lovenox) [22], [32], [44]:

- Trong kiêm soát đau thất ngực không ôn dinh, enoxaparin duge tiêm

dưới da liều Img/Ikg mỗi 12 giờ Đợt điều trị thường được kéo dài 2-§ ngày

- Trong nhỏi máu cơ tim có ST chênh lên liều ban đầu 30mg tiêm tĩnh mạch với liêu Img/kg tiêm dưới da được sử dụng cùng một thời điểm.Với

bệnh nhân trải qua can thiệp động mạch vành dưới da nên bô sung một liều

tinh mach 300 microgams/kg trước khi phau thuat nếu liều tiêm dưới đa quá

8 gid:

- Bệnh nhân từ 75 tuôi trở lên có hội chứng mạch vành câp nên chi được tiêm đưới da với liều 750microgam/kg mỗi 12 giờ.với liều lớn nhất là

75mg cho 2 jiéu đầu tiền

- Bệnh nhân suy thận néu Crg từ 10-29 ml/phút, liều giảm xuống còn Img/kg mỗi 24 giờ, Chống chỉ định với bệnh nhân có Cr¿¡< 10ml/phút,

- Trong kiểm soát đau thắt ngực không ồn định và nhỏi máu cơ tim

khong ST chênh lên, Dalteparin được tiêm dưới da liêu 120 IU/kg mỗi 12

eA

giờ

- Chống chi định với bệnh nhân có Cr.¡< 30ml/phút

1.2.2.3.Cdc chat we ché Thrombin truc tiép-va khang yéu to Xa |4],J7J-, 7:

Các thuốc này ức chế trực tiếp thrombin nên có thê có tác dụng chống

đông khá tot Mot số thuốc đã được nghiên cứu và đưa vào sử dụng do lợi ích chống các biến cố tắc mạch tương đương nhự heparin trọng lượng phân

tử thấp nhưng nguy cơ gây chảy máu có thé ít hơn Trong thực hành hiện

nay, hai thuốc fondaparinux và bivalirudin đã được chí định thay thế cho

LMWH ở các bệnh nhân có hội chứng mạch vành cấp

-Fondaparinux : 2,5 mg tiêm dưới da/ngày nêu không có can thiệp Nếu

co can thiép 50-60UI/kg can nang tiêm tĩnh mạch

-Bivalirudin: 0,1mg/kg cân nặng tiêm tĩnh mạch sau đó truyền TM

0.23$mg/kg/g1ờ,

14

1.2.2.4.Cac chat khang vitamin K [2], [4]

Các chất kháng vitamin K được dùng với tác dụng chống đông từ 1941,

sau khi tim ra dicoumarol

Cac chat kháng vitamin K sồm 3

-Dẫn xuất 4- hydroxycoumarin cé : Warfarin, Acenocumarol, Dicumarol,

Tromexan

- Dan xuat indadion : fluindion, diphenadion

+Co chế fac dung

Dẫn xuat coumarin va indadion co cau tric gan giống vitamin K, do uc

chế cạnh tranh enzym epoxid-reductase lam can tré khtr vitamin K-epoxid

thanh vitamin K can thiét cho sur carboxyl hod cac chat tiền yếu tổ đông máu

thanh cac yếu tố đông máu II, VH, IX X

* Theo dõi khi dùng thuốc

+ Thời gian Quick duy trì gấp 2-2.5 lần so với chứng, tỷ giá

prothrombin ở mức 30-353, dưới mức đó gây chảy máu, lớn hơn 605% thì

không có tác dụng

+ Vùng hiệu lực của INR thường là 1.5-2 với dự phòng huyết khối tĩnh mạch sâu, 2-3 trong rung nhĩ, sau nhồi máu co tim, nghén dong mach phôi 2.5-4 với van tìm nhân tạo, tắc nghẽn mạch hệ thông

+ Thời gian aPTT; hiệu lực chống đông máu đạt được khi thấy dài gấp

¡.Š-2 lần so với chứng,

* Một số thuấc kháng vitamin K thường dùng

Danh mục một số các thuốc kháng vitamin K được trình bày & bang 3.1

dưới đây

Bang 1.3 Danh mục một số thuốc kháng vitamin K

Thuốc kháng vitamin K (Warfarin, Acenocoumarol) trong bệnh mạch

vành được chỉ định trong các trường hợp sau [7]:

- - Bệnh nhân sau NMCT cấp có cơn rung nhĩ kịch phát hay rung nhĩ kéo dai (INR 2-3)

-_ Bệnh nhân sau NMCT cấp có huyết khối bám thành (TNR 2,5-3.5)

- Bệnh nhân NMCT cấp bị di ứng với aspirin: INR 2,5-3,5 nếu bệnh nhan khong duoc dat stent, INR 3-3 neu được dit stent va duoc ding clopidogrel phoi hợp

1.2.2.5.Cúc thuốc chông kết tập tiểu câu

Các thuốc chống kết tập tiểu cầu ngăn cản tiểu cầu không cho kết tập lại

đề hình thành cục máu trắng, khởi đầu cho quá trình sinh huyết khối, nghẽn mạch Các thuốc chống kết tập tiêu cầu tác động theo nhiều cơi chế khác

nhau:

-Tác động đến chuyển hóa acid arachidonic: aspirin, trifusal, sulfinpyrazon

- Tác động đến các thụ thê ở màng tiểu cầu: clopidogrel, các thuốc kháng

thụ thể GP IIb/Ia, Các thuốc ức chế thụ thê GP IIb/Ia chỉ nên chỉ định ở

những đối tượng hội chứng mạch vành cấp có nguy cơ cao và có can thiệp

động mạch vành và hoặc có đái tháo đường

l6

Liễu dùng, đường dùng một sô thuộc chồng kết tập tiêu câu trong điều trị

bệnh mạch vành được thê hiện ở bảng sau đây

Aspirin 75-325mg/ngày

Clopidogrel liêu nạp 300mg hoặc 600 mg, sau đó 75mg/ngày

Abciximab Tiém tinh mach (TM) 0.25 mg/kg, sau truyén TM

0.125mg/kg/phút trong 12-24 giờ

Eptifibatide Tiêm TM 180mecg/kg/phút trong 30 phút, sau đó truyền

TM 2meg/phut trong 72-96h

Tirofiban Tiêm tĩnh mạch 0.4mecg/kg/phút trong 30 phút, tiếp theo

là truyền TM 0.1meg/kg/phút trong 72-96 giờ

1.3 Một SỐ nghiên cứu và khuyến cao trong van dé sir dung thuốc phòng

và điều trị huyết khối ở một số bệnh lý động mạch vành

1.3.1 Dau that ngực ôn định

Theo khuyến cáo của hội tìm mạch học Việt Nam 2008 với đau thắt ngực ôn định aspirin cho thường quy nêu không có chống chỉ định Liêu

trụng bình của aspirin là từ 75-325 mg / ngày và chỉ định dùng lâu dài (có thể suốt đời) Nếu bệnh nhân không thể dung nạp với Aspirin chỉ định dùng

thay thế bằng Clopidogrel với liều 75 mg / ngày [7]

1.3.2 Đau thắt ngực không ổn định và nhôi máu cơ tìm không có ST

không có chông chỉ định Liêu khởi đâu là 325mg dạng giải phóng nhanh, tiếp theo là 75-160mg/ngày

- Clopidogrel nén diing-cho các bệnh nhân mân cảm với aspirin Với các :

bệnh nhân nhập viện mà không có dự định can thiệp mạch vành sớm thị nên

dùng Clopidogrel (liều nạp sau đó dùng liều duy trì) cùng với Aspirin ngay khi nhập viện và kéo dai ít nhất 1 tháng và tốt nhất kéo dài tới tận 12 tháng

Có nhiều khả năng/Chắc chắn có hội chứng vành cáp

- Aspirin + Heparin TLPTT tiêm dưới da hoặc Heparin truyền tĩnh

kháng thụ thê GP IIa/ IIIb tiểu cầu đường tĩnh mạch

1.3.3 Nhâi miu co tim eấp eó doan ST ehônh lân

Tất cả các bệnh nhân nhdi mau co tim cấp có đoạn ST chênh lên nên được nhanh chóng xem xét chỉ định tái tưới máu và có chiến lược tái tưới máu càng sớm cảng tốt Việc khôi phục lại dòng chảy của nhánh động mạch

vành gây nhồi máu cơ tìm có thê đạt được băng thuốc tiêu sợi huyết, can

thiệp động mạch vành qua da, hay phẫu thuật bắc câu nồi chủ vành

1.3.4.Bénh mach vanh co rung nhi

Khả năng bảo vệ tối đa chống lại đột quy thiểu máu ở bệnh nhân rung nhĩ đạt được khi sử dụng thuốc kháng vitamin K với INR trong khoảng 2.0 đến 3.0 [4] Kết hợp kháng đông và chống kết tập tiểu cầu làm tăng cường

khả năng bảo vệ chống thiểu máu cơ tim ở những bệnh nhân rung nhĩ được

xác định có xơ vữa mạch vành hoặc đái tháo đường

1.3.5 Nhóm bệnh nhân có can thiệp động mụch vành

18

Nếu bệnh nhân có đặt Stent thi nên dùng phoi hop Aspirin voi

clopidogrel trước ít nhất 2 ngày, sau đó kéo dài thêm Clopidogrel (Plavix) khoảng 4 tuần (déi với stent thường) và ít nhất 12 tháng (đối với stent bọc

thuốc) thì dừng, chỉ còn Aspirin là kéo đài Trong lúc can thiệp ĐMV thì cần

dùng thêm Heparin, nếu kết quả can thiệp tốt không cân dùng tiếp Heparin

Các thuốc mới ức chế thụ thể GP IIb / IIIa nếu được dùng phối hợp có thể

sẽ cho kết quả tốt hơn ở nhóm nguy eơ eao[7]

Về việc sử dụng loại heparin nảo cho tốt, kết quả của nghiên cứu STEEPLE tại hội nghị 2005 của hội tim mạch Châu âu cho thấy dùng

Enoxaparin an toàn hơn dùng Heparin không phân đoạn trên tiêu chí đánh giá là chảy máu không liên quan tới mồ bắc cầu ĐMV [35]

19

CHUONG I

DOI TUQNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu:

2.1.1.Tiêu chuẩn lựa chọn:

Là các bệnh án của các bệnh nhân có chân đoán bị bệnh mạch vành, mã

bệnh án I20 và I21 được điều trị nội trú tại Viện Tim Mạch Bệnh viện Bạch

Mai trong khoảng thời gian từ 1.04.2009 đến ngày I.05.2010

2.1.2 Tiêu chuẩn loựi trữ:

- Các bệnh án của các bệnh nhân đã được điều trị tại Viện tim mạch nhưng trong quá trình điều trị lại chuyền viện hay chuyên sang khoa khác

- Các bệnh nhân có số ngày nằm viện nhỏ hơn 3 ngày

2.2 Phương pháp nghiên cứu

* Hỏi cứu mô tả, thông tin thu thập vào phiếu thu thập thông tin được

thiết kế phù hợp với các chỉ tiêu nghiên cứu (Phụ luc 1)

¢ Banh gia str dung thude (Drug Usage Evaluating — DUE): xdy dung

tiêu chí đánh giá và áp dung đê đánh giá sử dụng Heparin trọng lượng phân

tử thấp (Phụ lục 2)

* Số mẫu dự kiến : Qua khảo sát thử chúng tôi thu được tỉ lệ bệnh nhân

sử dụng thuốc chống đông trong điều trị bệnh mạch vành khoảng 65%, với

mong muốn kết quả nghiên cứu sai khác không quá 5% so với tỷ lệ thực Áp

dụng vào công thức :

2 PÐ/1_P N=ễ GIẢNG SE sit

c

Với Z=1,96, P=0,65, d=0.05, ta có số bệnh án cần thu thập là : 350

Tại kho lưu trữ, phòng kê hoạch tông hợp chúng tôi tiên hành tra mã

bệnh án của các bệnh nhân được chân đoán mắc bệnh mạch vành được 2 mã

là I20 và I21 Từ 1.04.2009 đến 1.05.2010 mã bệnh án I20 có 74 file hồ sơ,

ma 121 c6 70 file voi tong s6 bénh an ctia hai ma khoang 2450 bénh an Voi

s6 mau bénh an can thu thap chung toi quyết định chọn mẫu băng cách cử cách 6 bệnh án chúng tôi chọn l bệnh án Tổng số bệnh án thu được sau khi loại bỏ các bệnh án không phù hợp với tiêu chuẩn lựa chọn và các bệnh án

năm trong tiêu chuân loại trừ là 379 bệnh án

+ Xử lý số liệu: dựa vào toán thống kê y học trên máy tính bằng chương

trinh excell 2003

2.3, Các chỉ tiêu nghién ciru:

2.3.1.Các đặc điểm về mẫu nghiên cứu:

+ Thời gian năm viện

¢ Dae điểm chức năng thận của bệnh nhân

*® Cơ cầu bệnh mạch vành trong nghiên cứu

+ Nhóm bệnh nhân đau thắt ngực ôn định

+ Nhóm bệnh nhân đau thắt ngực không ôn định và nhôi máu cơ tim

không có ST chênh lên

+ Nhóm bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp

2.3.2 Khảo sát tình hình sử dụng các thuốc chống đông trong bệnh động mach vanh

¢ Danh mục các thuốc chống đông được sử dụng trong bệnh động mạch

vành

+ Đau thắt ngực ôn định

+ Đau thắt ngực không 6n dinh

t Nhéi mau co tim cap

+ Nhóm bệnh nhân có can thiệp động mạch vành

Thuốc chống đông thực sự gồm 2 nhóm: nhóm Heparin và nhóm kháng

vitamin K Tuy nhiên qua khảo sát chúng tôi thấy nhóm kháng vitamin K

được sử dụng rất ít không đủ số liệu do đó chúng tôi chỉ đánh giá việc sử

dung LMWH

Chúng tôi đánh giá sử dụng thuốc chỗng đồng dựa trên hướng đẫn của

nha san xuat, Pharmacotherapy, AHFS drug information [5], [12].[22].[32]

* Danh gia kê don vi pham chong chi dinh (goi tit tà đánh giá chong Sun

chỉ định):

Các bệnh nhân chống chỉ định với thuốc LMWH bao gồm các trường hợp

sau đây:

Enoxaparin (Lavenox)

- Chay mau nghiém trong

- Giam tiéu cau cé lién quan dén enoxaparin

- Nghi ng& hoae xac nhan xuat huyét nao

- - Tăng sự nhạy cảm (dị ứng) với enoxaparin, heparin hoặc thực phẩm

như thịt

- €ry< I0ml/phút

Nadroparin (Fraxiparin)

Tăng nhạy cảm (dị ứng) với nadroparin

4 Tôn thương có khả năng chảy máu nghiêm trọng

Tăng huyết áp nghiêm trọng không thể kiểm soát

| Viém mang trong tim nhiém khuan cap

Có tiên sử giảm tiêu câu với LMWH

Xuât huyệt mạch máu não

Các dạng bào chế không phù hợp trong điều trị bệnh mạch vành là:

+ Bơm tiêm chứa 2000 anti Xa (20mg)/0,2ml; 4000 anti Xa (40mg)/0,4

ml

+ Đánh giá liều dung, duong dung:

Chúng tôi đánh giá liều dùng, đường dùng thuốc chống đông dựa trên

hướng dẫn của nhà sản xuất, Pharmacotherapy, AHFS drug information,

khuyến cao cua hội lim mạch học Việt Nam, hội lim Hoa Ky{[5],

[12],[22].[32], [7], [17]

Đường dùng được khuyến cáo là tiêm dưới da Có thẻ tiêm tĩnh mạch

trong một số trường hợp Các đường dùng khác đều không hợp lý

Liêu dùng đúng là liều dùng được khuyến cáo của LMWH trong điều

trị bệnh mạch vành được trình bày ở bảng sau:

23

Bảng 2.1 Cơ sở để đánh giá liều dung, duong ding cua LMWH

Enoxaparin Nadroparin

DPTNKOD va NMCT khong cé ST chénh lên:

Img/kg tiêm dưới da mỗi 12 giờ

DTNKOD va NMCT

không có ST chênh lên:

86 IU/kg tiềm dưới da

mỗi 12 giờ.Liều đầu

tiên tiêm tĩnh mạch

NMCT cấp có ST chênh lên: tiêm tĩnh mạch liêu

ban đầu 30mg cộng với liều Img/kg tiêm dưới da

cùng thời điểm Sau đó liều Img/kg tiêm dưới da

môi 12 giờ

NMCT cấp có ST chênh lên với bệnh nhận > 75

tudi: bo liễu tiêm tĩnh mạch ban đâu Tiêm dưới da

liều 0.75mg/kg mỗi 12 210

Bệnh nhân co Cry < 30m Uphiit:

- DINKOD va NMCT khong có SP chênh lên:

Img/kg tiêm dưới da mỗi 24 giờ

- NMCT cấp có ST chênh lên

+ nếu < 75 tuôi: tiêm tĩnh mạch liều ban đầu 30mg

cộng với liều Img/kg tiêm dưới da cùng thời điểm

`

A

Sau do liéu Lmg/kg mdi 24 gio,

+ nêu > 7§ tuôi: bỏ liệu tiệm tĩnh mạch ban dau,

tiêm đưới đa lmg/kg mỗi 24 giờ Bệnh nhân có Cr,j <

30mU/phut: Chéng chi dinh

24

¢ Danh gia thoi gian dung

Các bệnh nhân được coi là có thời gian dùng đúng nếu tuân thủ theo đúng

khuyến cáo sau đây:

Enoxaparin

- Với bệnh nhân đau thắt ngực không ôn định và nhỏi máu é6 tim không

có ST chênh lên là từ 2-8 ngày

- Với bệnh nhân nhồi máu cơ tim có ST chênh lên: ít nhất là § ngày

Nadroparin:

- Với bệnh nhân đau thắt ngực không ôn định và nhỏi máu cơ tim không

có ST chênh lên là ó ngày

+ Đánh giá giám sát điều trị:

Bệnh nhân được coi là được giám sát đầy đủ nếu được giám sát tất cả các

chỉ tiêu dưới đây

- Xetnghi¢m tiều cầu mỗi 3 ngày một lần

- - Xét nghiệm chức năng thận trước và trong quá trình điêu trị

- _ Xét nghiệm huyết học trước và trong quá trình điều trị

- _ Xác định cân nặng trước khi điều trị

Trong trường hợp chỉ được giám sát một vài tiêu chí ở trên được coi là có

giám sát nhựng không đầy đủ

CHUONG Il

KET QUA NGHIEN CUU

3.1:Cae die diém yé mau nghién eu:

3.1.L1Các đặc điểm chung:

Chúng tôi khảo sát các đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu trên các mặt:

tuôi, giới, thời gian nằm viện trung bình, các bệnh lý mắc kèm Kết quả thu

được như sau:

* Tuôi, giới

trong bảng dưới đây

Bảng 3.1 Tuôi của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu

Nhận xét: Độ tuôi mắc bệnh chủ yeu ở lứa tuổi từ 60 trở lên chiếm 62,53%

Tỷ lệ bệnh nhân dưới 40 mắc bệnh rất ít Có 52 bệnh nhân lớn hơn 75 tuôi

và nhóm bệnh nhân này can được lưu ý đặc biệt khi sử dụng thuốc LMWH

Ty lệ về giới tính trong mâu nghiên cứu được mô tả băng hình vẽ sau:

Hình 3.1 Tỷ lệ giới tính trong mẫu nghiên cứu

Nhận xét : Kết quả nghiên cứu cho thấy tỉ lệ mắc bệnh của nam là (72%) lớn gấp 2.5 lần nữ (28%)

với bệnh động mạch vành Có khoảng 10% bệnh nhân bị viêm loét đạ dày tá

tràng và các bệnh nhân này cần được quan tâm khi dùng các thuốc phòng và

điều trị huyết khối, đặc biệt là các nhóm thuốc chồng kết tập tiêu cầu đường

uống (aspirin) đo các thuốc này làm tăng nguy cơ chảy máu da day

* Thời gian nằm viện

Một đặc điểm nữa của mẫu nghiên cứu mà chúng tôi khảo sát đó là thời

gian năm viện Kết quả thu được như sau:

Bảng 3.3 Thời gian năm viện

Nhận xét: thời gian năm viện của nhóm bệnh nhân chúng tôi khảo sát

chủ yếu là dưới 7 ngày Tỷ lệ bệnh nhân có thời gian nằm viện lớn hơn 14 ngày chiếm một tỷ lệ nhỏ (8,2%)

3.1.2 Đặc điểm chức năng thận của bệnh nhân

Trong số 379 bệnh nhân chúng tôi lấy vào mẫu nghiên cứu tất cả đều được

xét nghiệm creatinin huyết thanh nhưng không có bệnh nhẫn nào được xác định cân nặng do đó chúng tôi không áp dụng được công thức Cockcroft va Gault mà sử dụng công thức MIDRD (Modification of Diet in Renal Disease)

Kết quả thu được theo phân loại suy thận của hiệp hội thận quốc gia Mỹ

[36] thé hiện trong bảng sau

Bảng 3.4 Chúc năng thận của bệnh nhân

Nhận xét : Trong mẫu nghiên cứu có 34% bệnh nhân có biểu hiện suy

thận rõ ràng và 3,4% bệnh nhân có biểu hiện suy thận nặng cần phải theo dõi

chặt chẽ khi sử dụng thuốc

Trong só bệnh nhân có GFR < 30ml/phút tỉ lệ có dùng LMWH được thẻ

hiện ở biêu đồ sau

Khone cur dunn

15%

2 bénh nhan

Có sử dung 85%

libenh nhan

Hình 3.2 Tỉ lệ số bệnh nhân có GER < 30ml1/phút có dùng LMWH

Nhận xét: Tỷ lệ bệnh nhân có GER < 30 ml/phút được sử dụng LMWH

chiếm tỷ lệ tương đối cao Với những bệnh nhân này việc sử dụng LMWH

cần phải được theo dõi chặt chẽ đề tránh tác dụng không mong muôn

29