Đánh giá so sánh tác dụng điều trị thiếu máu của erythropoietin alfa và erythropoietin beta trên bệnh nhân suy thận mạn đang được lọc máu chu kỳ tại bệnh viện thanh nhàn từ 11 2006 đến 6 2007

Đánh giá so sánh tác dụng điều trị thiếu máu của erythropoietin alfa và erythropoietin beta trên bệnh nhân suy thận mạn đang được lọc máu chu kỳ tại bệnh viện thanh nhàn từ 11 2006 đến 6 2007 Đánh giá so sánh tác dụng điều trị thiếu máu của erythropoietin alfa và erythropoietin beta trên bệnh nhân suy thận mạn đang được lọc máu chu kỳ tại bệnh viện thanh nhàn từ 11 2006 đến 6 2007 Đánh giá so sánh tác dụng điều trị thiếu máu của erythropoietin alfa và erythropoietin beta trên bệnh nhân suy thận mạn đang được lọc máu chu kỳ tại bệnh viện thanh nhàn từ 11 2006 đến 6 2007 Đánh giá so sánh tác dụng điều trị thiếu máu của erythropoietin alfa và erythropoietin beta trên bệnh nhân suy thận mạn đang được lọc máu chu kỳ tại bệnh viện thanh nhàn từ 11 2006 đến 6 2007 Đánh giá so sánh tác dụng điều trị thiếu máu của erythropoietin alfa và erythropoietin beta trên bệnh nhân suy thận mạn đang được lọc máu chu kỳ tại bệnh viện thanh nhàn từ 11 2006 đến 6 2007 Đánh giá so sánh tác dụng điều trị thiếu máu của erythropoietin alfa và erythropoietin beta trên bệnh nhân suy thận mạn đang được lọc máu chu kỳ tại bệnh viện thanh nhàn từ 11 2006 đến 6 2007 Đánh giá so sánh tác dụng điều trị thiếu máu của erythropoietin alfa và erythropoietin beta trên bệnh nhân suy thận mạn đang được lọc máu chu kỳ tại bệnh viện thanh nhàn từ 11 2006 đến 6 2007 Đánh giá so sánh tác dụng điều trị thiếu máu của erythropoietin alfa và erythropoietin beta trên bệnh nhân suy thận mạn đang được lọc máu chu kỳ tại bệnh viện thanh nhàn từ 11 2006 đến 6 2007 Đánh giá so sánh tác dụng điều trị thiếu máu của erythropoietin alfa và erythropoietin beta trên bệnh nhân suy thận mạn đang được lọc máu chu kỳ tại bệnh viện thanh nhàn từ 11 2006 đến 6 2007 Đánh giá so sánh tác dụng điều trị thiếu máu của erythropoietin alfa và erythropoietin beta trên bệnh nhân suy thận mạn đang được lọc máu chu kỳ tại bệnh viện thanh nhàn từ 11 2006 đến 6 2007

TÔ LÊ HỎNG

ĐÁNH GIÁ SO SÁNH TÁC DỤNG DIEU TRI THIEU MAU CUA ERYTHROPOIETIN ALFA

VA ERYTHROPOIETIN BETA

TREN BENH NHAN SUY THAN MAN DANG DUGC LOC MAU CHU KY

Tại bệnh viện Thanh Nhàn từ 11/2006 — 6/2007

LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC

HÀ NỘI, NĂM 2007

TÔ LÊ HỎNG

ĐÁNH GIÁ SO SÁNH TÁC DỤNG DIEU TRI THIEU MAU CUA ERYTHROPOIETIN ALFA

VA ERYTHROPOIETIN BETA

TREN BENH NHAN SUY THAN MAN DANG DUGC LOC MAU CHU KY

Tại bệnh viện Thanh Nhàn từ 11/2006 — 6/2007

LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC

Chuyên ngành: Dược lý - Dược lâm sàng

Mã số: 607305

HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: PGS.TS Hoàng Kim Huyền

HÀ NỘI , NĂM 2007

tỏ lòng biết ơn chân thành tới Ban giảm hiệu, phòng Đào tạo sau đại

học, bộ môn Dược lâm sàng trường Đại học Dược Hà Nội đã quan

tâm sâu sắc tới tôi trong quá trình học tập

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới PGS TS Hoàng Kim Huyễn, người thây đã dành nhiễu thời gian và công sức tận tình chỉ bảo, hướng dẫn, quan tâm giúp đỡ tôi trong suốt quả trình học tập,

làm luận vấn

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới Trung tâm Y tế Đống Đa là nơi tôi công tác đã tạo điêu kiện để tôi vừa hoàn thành công tác và vừa

dam bảo việc học tập

Tôi xin trần trọng cảm ơn Bệnh viện Thanh Nhàn Hà Nội cùng toàn thê Ban lãnh đạo, Khoa Thận nhân tạo nơi tôi thực hiện luận

văn tốt nghiệp đã tạo điễu kiện giúp đỡ tôi trong quá trình theo dõi

bệnh nhán, thu thập sỐ liệu, tài liệu nghiên cứu

Cuối cùng tôi xin dành tất cả những tình cảm yêu quỷ tới người thân, bạn bè đã hết lòng vì tôi trong cuộc sống cũng như học

tập

Mục lục

Chữ viết tắt

ĐẶT VẤN ĐỀ

Chuong 1 TUNG QUAN

1.1 Suy than man

1.1.3 Cơ chế bệnh sinh của suy thận mạn

1.1.4 Tiến triển của suy thận mạn

1.1.5 Biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng của suy thận mạn

1.1.6 Chñn đoán suy thận mạn

1.1.7 Điều trị suy thận mạn g1a1 đoạn cudi

1.2 Thiếu máu ở bệnh nhân suy thận mạn g1aI đoạn cudi

12.1 Thiéu mau

1.2.2 Hau qua cua thiéu mau

1.2.3 Thiếu máu ở bệnh nhân suy thận mạn

1.3 Erythropoietin va điều trị thi¢u mau bang erythropoietin

1.3.1 Erythropoietin và cơ chè hoạt động của erythropoietin

1.3.2 Erythropoietin người tái tổ hợp (tHu — EPO) va diéu trị

thiếu máu bằng erythropoietin ở các bệnh nhân suy thận mạn g1a1 đoạn cuôi

Đối tượng nghiên cứu

Bệnh nhân nghiên cứu

Thuốc nghiên cứu

Phương pháp nghiên cứu

Chọn mẫu nghiên cứu

Liễu lượng và cách dùng

Các chỉ tiêu đánh giá tình trạng thiếu máu

Theo dõi điều trị và chăm sóc

Tác dụng không mong muỗn va xử trí

Một số quy ước dùng trong nghiên cứu

Cách xử lý kềt quả nghiên cứu

KẾT QUÁ NGHIÊN CỨU

Đặc điểmbệnh nhân

Tuổi và giới

Mức độ suy thận

Mức độ thiếu máu trước khi sử dụng thuốc

Phân loại mức huy*t áp của bệnh nhân nghiên cứu

Kềt quả điều trị tình trạng thiểu máu

Sự thay đổi các triệu chứng lâm sảng về thiếu máu

Cải thiện sự tạo máu trong quá trình nghiên cứu

Thay đôi bạch cầu, tiểu cầu trong diéu tri

Tác dụng không mong muốn

Tình hình tăng huyết áp ở đỗi tượng nghiên cứu

Hiệu quả đu trị thiểu máu

Cac yeu t0 anh hưởng đền hiệu quả điều trị

Cách thức điều trị và liều lượng điều trị trong nghiên cứu Kết quả điều trị thiếu máu của eprex và neorecormon về lâm sàng

Kết quả cận lâm sàng điều trị thiếu máu của eprex và neorecormon

Tác dụng phụ trong quá trình điỀu trị eprex và neorecormon

KET LUẬN VÀ KIÊN NGHỊ

Bang 1.1 Phân loại mức độ suy thận mạn 6 Bảng 1.2 Mức độ thu máu theo giai đoạn suy thận mạn 13

Bang 3.8 Mức độ thiếu máu trước khi làm nghiên cứu 33

Bang 3.9 Mức độ tăng huyÈt áp trước khi làm nghiên cứu 33

Bang 3.10 Mức độ cải thiện các triệu chứng lâm sàng của nhóm ĐT 34

eprex Bảng 3.11 Mức độ cải thiện các triệu chứng lâm sàng của nhóm ĐT 35

Neorecormon Bảng 3.12 Thay đổi số lượng hồng cầu của nhóm nghiên cứu theo tháng 38

Bảng 3.13 Thay đổi nòng độ huyệt sắc tÔ của nhóm nghiên cứu theo 40

tháng Bảng 3.14 Thay đổi lượng hematocrit của nhóm nghiên cứu theo tháng 42

Bang 3.16 Số lượng bạch cầu của hai nhóm nghiên cứu theo tháng 44

Bang 3.19 Tác dụng không mong mườn khác trong quá trình sử dụng 4ó

Trang

So dé 1.1 Cấu tạo phân tử của EPO 15

So do 1.2 Cơ chÈ feed-back điều hoà nghịch sản sinh HC theonhu 16

cầu oxy của thận

Biểuđồ3.l So sánh tỷ lệ % da xanh niêm mạc nhợọt 36

thay đổi theo tháng của hai nhóm

thay đôi theo tháng của hai nhóm

Biểu đ 3.3 So sánh tỷ lệ % chan ăn thay đổi theo tháng của hai 37

nhóm

Biểu đồ 3.4 So sánh tỷ lệ % mệt mỏi thay đổi theo tháng của hai 37

nhóm Biểu đồ 3.5 So sánh sự thay đổi số lượng hông cầu theo tháng củahai 39

nhóm

Biểu đ 36 So sánh sự thay đổi nòng độ Hb thay tháng củahainhóm 41

Biểu đ 3.7 So sánh sự thay đổi lượng hematocrit theo tháng củahai 43

nhóm

Huyét ap Hemoglobin (Huyét sắc tố)

Suy thận mạn giai đoạn cudi

Unit International (Don vi quéc té) Muc loc cau than

DAT VAN DE

Thiếu máu là biểu hiện lâm sàng thường gặp ở bệnh nhân suy thận

mạn, đặc biệt ở những bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối với tỷ lệ tử

vong rất cao Người bị suy thận mạn giai đoạn cuối tý lệ thiếu máu là 100%,

số lượng hồng cầu thường đưới 2 téra/lít, huyết sắc tô chỉ còn khoảng 50 — 60

gam/lit, hematocrit < 0,2 (lit/lit) [2]

Hậu quả của của tình trạng thiếu máu này là cơ thể người bệnh suy thận mạn không đủ hông cầu để truyền tải cung cấp oxy cho các cơ quan, đặc biệt

là các cơ quan quan trọng như: tim, não, thận, gan , làm giảm khả năng lao

động và chất lượng cuộc sống [3]

Nguyên nhân thiếu máu ở bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuỗi được lọc máu chu kỳ thường do nhiều nguyên nhân phỗi hợp, nhưng nguyên nhân

chính và đóng vai trò quyết định vẫn là do thiếu hụt sản sinh erythropoietin

(EPO), một nội tiết tố được sản xuất chủ yếu ở thận có tác dụng biệt hoá hồng

cầu; khi bị suy thận lượng EPO sẽ giảm gây thiếu máu

Trước kia khi chưa tổng hợp được erythropoietin, viéc điều trị thiếu

máu cho bệnh nhân suy thận mạn chỉ duy nhất bằng truyền máu thường kỳ, nhưng việc truyền máu có thể đem đến một số nguy cơ cao cho bệnh nhân

như: Lây nhiễm viêm gan: B, C, nhiễm HIV, sốt rét, nhiễm khuẩn, phản ứng

với truyền máu: dị ứng, sốt, quá tải sắt, lệ thuộc vào truyền máu và nhất là tạo ra các kháng thể dẫn đến nguy cơ thải ghép sau này nếu bệnh nhân muốn được ghép thận [I5]

Sau nhiều năm nghiên cứu cho đến năm 1983, các nhà khoa học đã chế

tạo ra được erythropoietin người tái tổ hợp (Recombinant Human Erythropoietin) nhờ công nghệ gen gọi tắt là (tHu — EPO) thì vẫn đề thiếu máu trong suy thận mạn mới có triển vọng được giải quyết tận gốc Năm

1989, rHu — EPO được chính thức đưa vào sử dụng như một chế phẩm thuốc

điều trị cho người, từ đó mở ra hướng điều trị thiếu máu ở bệnh nhân suy thận mạn có hiệu quả [29]

Trên thế giới đã có các thử nghiệm đa trung tâm, đa quốc gia (Pháp,

Nhat, Anh, Hoa Ky) su dung rHu — EPO để điều trị thiéu m4u cho bệnh nhân

suy thận mạn thu được kết quả tốt [19], [24] Ở Việt Nam, chế phẩm đầu tiên

được sử dụng ở khoa Thận nhân tạo Bệnh viện Bạch Mai Hà Nội là Eprex

(epoetin alfa) của hãng Janssen-Cilag (Thuy Sĩ) Chế phẩm này đã được nhiều công trình nghiên cứu đánh giá ghi nhận hiệu quả điều trị thiếu mau

trên bệnh nhân suy thận mạn ở các gia1 đoạn khác nhau [14], [16], [17], [18]

Hiện nay số bệnh nhân suy thận mạn lọc máu chu kỳ có điều kiện điều

trị băng erythropoietin ngày càng nhiều; đồng thời rHu - EPO lại có nhiều

dạng khác nhau như epoetin alfa, epoetin beta, darbepoetin alfa do các nước

sản xuất Bệnh viện Thanh nhàn Hà Nội hiện đang sử dụng hai loại epoetin

alfa và epoetin beta Để góp phan đánh giá hiệu quả của EPO chúng tôi tiến

hành đề tài:

“ Đánh gid so sinh tac dung diéu tri thiéu mau cia erythropoietin alpha va

erythropoietin beta trén bénh nhaén suy than man dang duoc loc mau chu ky” vol muc tiéu:

1 So sánh tác dụng điều trị thiếu máu của Erythropoietin alfa với Erythropoietin beta ở liều trung bình trên bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối đang được lọc máu chu kỳ trong thời gian 6 tháng

2 So sánh tác dụng không mong muốn trong quá trình sử dụng Erythropoietin alfa va Erythropoietin beta

Từ hai mục tiêu trên đề xuất ý kiến về tương đương điều trị, mở ra khả

năng thay thế nhau giữa Erythropoietin alfa và Erythropoietin beta trong điêu trị thiêu máu trên bệnh nhân suy thận mạn

Chương 1

TÔNG QUAN

Thận là cơ quan tạo và bài xuất nước tiêu, đảm nhận nhiều chức năng

sinh lý quan trọng thông qua 3 cơ chế chủ yếu: lọc máu ở câu thận, tái hấp thu

và bài tiết ở ống thận Bên cạnh đó, thận còn sản xuất ra một số chất nội tiết

như: renin, erythropoietin, dihydroxycholecalciferol [la, 25(OH)2Ds3], prostaglandin Nhu vay bén cạnh chức năng ngoại tiết, thận còn có vai trò quan trọng về chức năng nội tiết, chịu trách nhiệm trong chuyển hoá, tạo máu

và huyết áp [5] Những chức năng chính của thận là:

- Điều hoà cân bằng nước và các chất điện giải

- Đào thải các sản phẩm chuyền hoá cuối cùng và các chất độc

- Duy trì cân bằng acid — base

- Chức năng nội tiết ( sản xuất Renin)

- Điều hoà số lượng hồng cầu (HC) thông qua sản xuất erythropoietin có tác

dụng kích thích tuỷ xương sản sinh và biệt hoá HC

- Điều hoà chuyển hoá canxi và phosphor, hoạt hoá vitamin D

- Điều hoà các chuyển hoá khác thông qua tái hấp thu và phân giải một số chat nhu: insulin, glucagon, parathyroid, calcitonin, beta 2 micro globulin

- Tạo nước tiêu

1.1.SUY THẬN MẠN

1.1.1 Định nghĩa

Suy thận mạn (STM) là hậu quả của các bệnh thận tiết niệu mạn tính gây giảm sút từ từ chức năng của thận tương ứng với số lượng nephoron của thận bị tổn thương và mất chức năng không hồi phục STM gây giảm mức lọc

cầu thận (MLCT) Khi MLCT giảm xuống dưới 50% (60ml/phút) so với mức

bình thường (120ml/phút) thì được coi là có STM Thận không còn du kha năng duy trì tốt sự cân bằng của nội môi và sẽ dẫn đến hàng loạt nhứng rỗi loạn về sinh hoá và lâm sàng của các cơ quan trong cơ thể

Quá trình tiến triển của STM theo từng đợt nặng lên và cuỗi cùng dẫn

đến STM giai đoạn cuối (STM GĐC), lúc này 2 thận mất chức năng hoàn

toàn, và điều trị thay thế thận xem như là bắt buộc[ 5]

1.1.2 Nguyên nhân suy thận mạn:

Hầu hết các bệnh nhân mạn tính đù khởi phát là bệnh cầu thận, bệnh ống kế thận hay bệnh mạch thận đều có thê dẫn đến suy thận mạn [Š]

+ Bệnh viêm cầu thận mạn: thường gặp nhất (40%), nguyên nhân do

viêm cầu thận cấp, do viêm cầu thận ở bệnh hệ thống: luput ban đỏ, đái

đường, Schonlein henoch, do bệnh cầu thận có hội chứng thận hư, do viêm

cầu thận tiên phát

+ Bệnh viêm thận bê thận mạn: chiễm khoảng 30% Nguyên nhân là

do nhiễm khuẩn tiết niệu mạn tính

+ Bệnh viêm thận kế: thường do dùng thuốc giảm đau lâu đài như

phenylbutazon, hoặc do tang acid uric, tang canxi mau

+ Bệnh mạch thận: xơ mạch thận lành tính hoặc ác tinh (do tang huyết

áp hoặc tăng huyết áp ác tính), huyết khối vi mạch thận, viêm quanh động

mạch nút, tắc tĩnh mạch thận

+ Bệnh thận bẩm sinh di truyễn hoặc khong di truyén: than da nang, loạn sản thận, hội chứng Alport (viêm cầu thận có điếc), bệnh thận chuyển hoá (cystino oxalo)

1.1.3 Cơ chế bệnh sỉnh của suy than man [2], [3]:

Được giải thích dựa trên cơ sở lý luận của thuyết nephron nguyên vẹn,

có thê tóm tắt như sau:

Mặc dù tốn thương khởi phát ở cầu thận, hệ mạch thận hay tô chức ống

kẽ thận thì các nephron bị tốn thương nặng cũng sẽ bị loại trừ khỏi vai trò

chức năng sinh lý Chức năng của thận chỉ được đảm nhiệm bởi các nephron

nguyên vẹn còn lại Khối lượng nephron chức năng bị tốn thương quá nhiều,

sô còn lại không còn đủ đê duy trì sự hăng định của nội môi thì sé bat dau xuât hiện các biên loạn vê nước tiêu, điện giải, về tuân hoàn, vê hô hấp, vê

tiêu hoá, về thần kinh tạo nên hội chứng STM Các biến loạn chính là:

Mức lọc cầu thận giảm sút

Tái hấp thu và bài tiết ở ống thận bị rối loạn sẽ dẫn đến rỗi loạn cân bằng nước điện giải

Sản xuất 1,25 đihnydroxycholecalxiferol của ống thận giảm

Erythropoietin giảm do thận sản xuất không đủ gây thiếu máu khó hồi phục

Renin tăng gây tăng huyết áp

1.1.4 Tiến triển của STM

S$STM tiễn triển có thể 5-10 năm hoặc lâu hơn tuỳ theo từng trường hợp ứng với sự giảm sút từ từ số lượng nephron chức năng và MLCT STM chia thành giai doan[5]:

- Suy than nhe (giai doan 1)

- Suy than via (giai doan 2)

- Suy than nang (giai doan 3)

- Suy than giai doan cuéi (giai doan 4)

Khi MLCT giảm sut hoan toan thi biéu hién lam sang rat ram rộ và bệnh nhân sẽ tử vong nêu không được lọc máu

Bảng 1.1: Phần loại mức độ suy than man

1.1.5 Biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng của suy thận mạn:

Ở giai đoạn I và II các triệu chứng lâm sàng còn nghèo nàn: thiếu máu

nhẹ, chán ăn mệt mỏi, tức hồ lưng 2 bên, bệnh nhân thường không biết mình

bị bệnh Các biểu hiện lâm sàng thường rõ ở giai đoạn sau (IIb, IV) [3], [5] Biểu hiện lâm sàng:

Da: thường có màu xám nhợt do thiếu máu và ứ đọng các sản phẩm

chuyển hoá, có thể có ngứa do lắng đọng canxi gợi ý có cường chức năng cận giáp trạng thứ phát

Phù: STM do viêm cầu thận mạn thường có phù, ngược lại STM do

viêm thận bề thận mạn thường không phù Giai đoạn cuối của STM có thể có

phù do suy tim hay thiêu dưỡng

Thiếu máu: là triệu chứng thường gặp, mức độ thiếu máu thường phụ thuộc vào giai đoạn của STM Thiếu máu đa số là nhược sắc hoặc bình sắc Thiếu máu khó hồi phục do thiếu erythropoietin

Tăng huyết áp: thường gặp 80% số bệnh nhân STM có tăng huyết áp

Suy tim: là hậu quả của ứ đọng muối, nước và tăng huyết áp lâu ngày

Viêm ngoại tâm mạc: khô hoặc có dịch xuất hiện ở giai đoạn cuỗi của

STM, là dấu hiệu báo hiệu tử vong từ 1 — 14 ngày nếu không được lọc máu

hoặc điều trị tích cực

Nôn, ía chảy (triệu chứng tiêu hoá của STM): giai đoạn đầu chán ăn,

g1a1 đoạn 3 trở đi buồn nôn, nôn, ỉa chảy

Xuất huyết; chảy máu mũi, chân răng, chảy máu cam, xuất huyết dưới

da là triệu chứng thường gặp Nếu có xuất huyết tiêu hoá thường rất nặng, urê

sẽ tăng lên nhanh

Ngứa: là một biểu hiện ngoài ra thường gặp do lăng đọng canxi trong

đa

Chuột rú: thường xuất hiện ban đêm do giảm canxi và natri máu

Viêm thân kinh ngoại biên: tắt bòng, kiến bò

Khó thở, thở Kussmaul, thở ra mùi khai, viêm phổi, phù phôi

Hôn mê; do urê máu cao có thê xuất hiện ở giai doan cuối của STM Bệnh nhân thờ ơ, ngủ gà, có thể có co giật, rỗi loạn tâm thần rồi đi vào hôn

mê

Xương: có ba dạng tôn thương xương trong suy thận: thưa loãng xương, nhuyễn xương và viêm xương cơ, có thể gãy xương tự phát Bệnh của xương thường gặp ở bệnh nhân STM GDC và bệnh nhân lọc máu chu kỳ: BN

có thể thấy đau ở các xương dài, đau âm ỉ, cũng có thể rất đau nhưng không

rõ vị trí, ngứa ngoài da, X — quang thấy thưa xương, loãng xương

Thể tích nước tiểu: có giai đoạn nước tiêu nhiều: 2 — 3lít/ngày nhất là

do viêm thận bể thận mạn, suy thận nặng nước tiểu khoảng 500 —

800m1/ngày, nếu có đái ít, vô niệu là đợt cấp của STM hoặc STM GĐC

Biêu hiện cận lâm sàng:

- Mức lọc cầu thận: giảm < 60ml/phút càng giảm nhiều suy thận càng nặng

- Nitơ phi protein máu tăng cao:

Urê máu > 8 mmol/l

Creatinin máu > 130umol/1

- Na” máu giảm

- KỶ bình thường hoặc giảm, tăng khi có biểu hiện đợt cấp, có kèm theo thiểu

niệu hoặc vô niệu

- pH máu giảm

- Ca™* mau giam, phospho mau tăng

- Công thirc mau: giam HC, Hb, Hematocrit tuy thudc giai doan STM

- Nước tiêu: protein (+), bạch cầu niệu, hồng cầu niệu: nếu có sỏi hoặc nhiễm

trùng tiết niệu, trụ niệu, thê tích nước tiểu thay đôi

1.1.6 Chan đoán suy thận mạn [3], [5]

Chân đoán xác định:

- _ phù hoặc không phù tuỳ theo nguyên nhân

- _ tăng huyết áp- thiếu máu

- Protein niéu

- Ure, creatinin mau cao

- MLCT giam

- _ Hai thận có thể nhỏ hơn bình thường

Chẩn đoán nguyên nhân

Bệnh câu thận mạn

Bệnh viêm thận bề thận mạn

Bệnh mạch thận

Bénh than bam sinh, di truyén

Chân đoán phân biệt:

- _ Đợt cấp của STM: dựa vào tiền sử

Chân đoán giai đoạn:

- 4 giai đoạn dựa vào MLCT hoặc creatinin và ure máu

Chân đoán biên chứng:T1m mạch, máu, tiêu hoá, thân kinh, nước, điện giải,

thăng bằng kiềm toan

Chân đoán yếu tố nặng bệnh:

- cao huyét ap

- nhiém khuan, xuat huyét tiêu hoá

- tac dudng dan niéu

- &n qua nhiéu protid

- Dung thudc déc cho than

1.1.7 Diéu tri suy than man giai doan cudi:

Bénh nhan suy than man giai doan cuối (độ IIIb và IV) lọc máu là chỉ

định bắt buộc Lọc máu ngoài thận bằng hai phương pháp: thận nhân tạo hoặc

lọc màng bụng Ngoài ra nếu BN có điều kiện kinh tế có thể ghép thận [6],

[9], [21]

Thận nhân tạo là phương pháp lọc máu dựa trên nguyên tắc trao đổi qua lại giữa máu của bệnh nhân và dịch lọc (có thành phần gần giống với thành phần của dịch ngoài tế bào) thông qua một màng bán tham cellulose

hoặc sợi tổng hợp Thận nhân tạo đòi hỏi phải thiết lập một vòng tuần hoàn

máu ngoài cơ thể để thâm phân máu liên tục 3 - 4 giờ/llần lọc, 2 — 3 lần/1tuần

+ Chỉ định thận nhân tạo;

STM GDC (IIIb, IV)

STM có K* > 6,5mEq/I, điều trị nội không giảm được K”

Suy thận cấp do các nguyên nhân không đáp ứng với điều trị nội khoa

có chỉ định chạy thận

Ngộ độc chỉ áp dụng hiệu quả với các chất được lọc qua màng bản

thâm: gacdenal, phenobacbital

+ Chồng chỉ định: truy tìm mạch, rỗi loạn nhịp tim, nhồi máu cơ tim, suy tim nặng, rối loạn đông máu nặng, suy kiệt do ung thư

+ Biến chứng:

Biển chứng cấp trong mỗi lần lọc máu: tụt huyết áp gặp 20 — 30% do thiếu hụt khối lượng tuần hoàn vì tăng siêu lọc, nôn, buôn nôn, đau đầu, đau ngực, tan máu, tắc mạch hơi, chảy máu, tụ máu nơi chọc, nhiễm khuẩn do vô trùng chưa tốt, rách màng lọc

Biển chứng mạn: liên quan với lọc máu kéo dài

Tim mạch: nhồi máu cơ tim, xơ vữa động mạch, suy tim, tăng HA, tràn dịch máu màng tim BN lọc máu chu kỳ đa số tử vong vì biễn chứng tim mạch, tai biến mạch máu não

Thần kinh, tâm thần: bệnh não do urê mau cao, viêm da day than kinh,

bệnh não do ứ nhôm đo xử lý nước chưa tốt hoặc dùng aluminium hydroxyde

đề loại phosphat

Huyết học:

- Thiếu máu: cơ chế gây ra thiếu máu rất phức tạp, tan máu, thiếu sắt,

thiéu acid pholic, thiéu By, thiéu erythropoietin, dinh dưỡng không đủ

- Dé chay mau do chire nang tiéu cau bién loạn

Xương khớp: loãng xương, nhuyễn xương, thống phong thứ phát,

cường cận giáp thứ phát, vôi hoá các phần mềm

Miễn dịch: dễ bị nhiễm trùng như nhiễm HIV, viêm gan B, C

1.2 THIEU MAU O BENH NHAN STM GIAI DOAN CUOI:

1.2.1 Thiéu mau:

Là hiện tượng giảm số lượng HC, giảm nồng do Hb va hematocrit

trong 1 đơn vị thể tích máu dẫn đến thiếu ôxy cung cấp cho các mô tế bào trong cơ thể, trong đó giảm Hb là quan trọng nhất [1], [15] [20]

1.2.1.1 Triệu chứng lam sang

Triệu chứng chủ quan:

Ù tai, hoa mắt, chóng mặt thường xuyên hay khi thay đổi tư thế hoặc khi găng sức

Đau đầu, giảm trí nhớ, giảm sút lao động trí óc và chân tay

Hay hồi hộp đánh trống ngực, khó thở, có thể đau tức vùng trước tim

do thiếu máu cơ tim

Chán ăn, đầy bụng, đau bụng, táo bón hoặc ỉa chảy

Triệu chứng khách quan:

Da xanh, niêm mạc nhợt

Tóc dụng dễ gẫy và khô, móng chân tay đục có khía và dễ gẫy

Mạch nhanh, thiếu máu lâu ngày gây suy tim do tăng cung lượng tim

làm phì đại thất trái và giãn thất trái, nghe tim có tiếng thôi tâm thu cơ năng 1.2.1.2 Triệu chứng cận lâm sàng:

- Số lượng HC: người Việt Nam trung bìnhcó số lượng HC trong

khoảng 3,8 — 4,5 T/1 Nữ thấp hơn nam

- ĐỊnh lượng Hb: người Việt Nam trưởng thành có lượng Hb: 140 — 160g/1 Đây là chỉ số quan trọng nhất để đánh giá thiếu máu

- Hematocrit: là thê tích HC chiếm chỗ so với lượng máu đã biết biểu

thị bằng 1/1 hoặc bằng tỷ lệ % giữa khối HC và máu toàn phân

Nam: 0,45 — 0,501/I Nu: 0,40 — 0,45 1/1

- Hồng cầu lưới: là HC trẻ vừa trưởng thành từ nguyên HC ái toan trong quá trình sinh HC Hồng câu lưới cho phép đánh giá hoạt năng sinh HC

ở tuỷ xương và khả năng hồi phục trước tình trạng tan máu và thiếu máu

Bình thường: 0,5 — 1%

Chan đoán thiếu múu dựa vào:

Triệu chứng lâm sàng

Xét nghiệm cận lâm sàng (có giá trị quyết định), trong đó nông độ

huyết sắc tô có giá trị chủ yêu, HC và hematocrit có giá trị bô sung

1.2.2 Hậu quả của thiếu máu:

Giảm khuyếch tán O; ở phôi

Thiếu O; ở các mô

Tăng cung lượng tim, suy tim

Giam tưới máu ở da và niêm mạc

Giảm nhận thức và độ tập trung

Giảm cương dục ban đêm

Rồi loạn kinh nguyệt

Giảm lao động thể lực

Giảm sức đề kháng chống bệnh tật

1.2.3 Thiếu máu ở bệnh nhân suy thận mạn [1],[3]

1.2.3.1 Mức độ thiếu máu theo giai đoạn suy thận mạn

Thiếu máu là một biểu hiện lâm sàng của STM, thận càng suy, thiếu

máu càng nặng và ngược lại Mức độ thiếu máu qua từng giai đoạn suy thận man theo bang sau[30]:

Ở những bệnh nhân STM GĐC tỷ lệ thiêu máu là 100%, HC chỉ còn

xung quanh 2 t/I, Hb: 50 — 60g/1, hematocrit < 0,21

1.2.3.2 Nguyên nhân thiêu múu ở bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối

được lọc máu chu kỳ

*Giam kha nang tao mau:

+ Giam néi tiét t6 erythropoietin (EPO) do:Tén thương hoặc mắt nhu

mô thận, urê máu cao giảm tác dụng EPO, truyền máu ức chế sản xuất EPO

+ Do thiếu các yếu tố tạo máu: sắt, acid folic, By, C, protein

+ Do viêm và nhiễm trùng

+ Chất độc của hội chứng urê máu cao gây ức chế tủy xương

* Giảm khối lượng và đời sống hông cầu đo:

+ Mat mau:

Trong lọc mau bang thận nhân tạo: đông máu ở vòng tuần hoàn ngoài

cơ thể, rách màng lọc, đặt catheter gây mất máu

Lẫy máu xét nghiệm, lượng máu ở vòng tuần hoàn ngoài cơ thể không

được trả lại đầy đủ sau lọc máu

Qua đường tiêu hoá do chảy máu, hoặc kinh nguyệt kéo dài do rối loạn

đông máu ở phụ nữ

+ Giảm đời sống hông cầu:

Tan máu trong thủ thuật lọc máu bằng thận nhân tạo: ngộ độc nhôm, cloramine, do môi trường urê máu cao, focmôn, dịch lọc quá ưu trương hoặc

nhược trương, rét run, sốt cao cường lách

Tom lại thiêu máu do STM GDC 6 bénh nhân được lọc máu chu kỳ có

thể do một hoặc nhiều nguyên nhân nhưng cuối cùng nguyên nhân chủ yếu đóng vai trò quyết định do thiếu erythropoietin

1.2.3.3 Cơ chế thiếu múu trong suy thận mạn

Cùng một mức độ thiếu máu nồng độ erythropoietin trong máu của

bệnh nhân STM GĐC thấp hơn nhiều so với BN thiếu máu không có tình

trạng suy thận Điều đó chứng tỏ thiếu máu của STM là do nội tiết tố erythropoietin không được sản xuất đầy đủ

Erythropoietin duge cac tế bào nội mạch máu bao quanh ống thận tiết

ra Khi áp xuất riêng phần của oxy ở tô chức trong nhu mô thận giảm, thận sẽ tăng sản xuất EPO, erythropoietin tác dụng lên tế bào tiền sinh dòng HC ở tuỷ xương đề HC được trưởng thành đảm bảo khả năng tải oxy của máu [25]

Suy thận mạn gây giảm sản xuất bài tiết EPO để kích thích tủy xương tạo HC, đó là nguyên nhân chính gây thiếu máu trong suy thận

1.3 ERYTHROPOIETIN VA DIEU TRI THIẾU MÁU BẰNG ERYTHROPOIETIN

1.3.1 Erythropoietin ndi sinh va co ché hoat dong cia erythropoietin 1.3.1.1 Erythropoietin: La mot glycoprotein có trọng lượng phân tử khoảng 30.000 dalton Phân tác dụng của EPO là một mạch đơn polypeptit với 165aa,

có trọng lượng phân tử 18 dalton Phần cacbohydrat gồm 3 mạch liên kết N

và 1 mạch liên kết O, chiếm khoảng 40% trọng lượng phân tử Thời gian bán

huỷ của EPO từ 4 - 12 gio.

Erythropoietin được sản xuất chủ yếu ở các tế bào nội mạc quanh ông thận (90%), 10% ở gan Bình thường EPO không có dự trữ trong cơ thể hoặc trong thận Thận thường xuyên tổng hợp EPO 2 — 3U1I/kg/ngày ở người lớn

Thận là cơ quan chủ đạo điều hoà sản xuất erythropoietin theo cơ chế

feed — back, đáp ứng nghịch với lượng oxygen cung cấp cho tô chức Khi áp

suất riêng phần O; ở tổ chức trong nhu mô thận giảm thận sẽ tăng sản xuất EPO, erythropoietin tác động lên tế bào tiền sinh dòng hồng cầu (erythroid progenitor cell) ở tuỷ xương, hồng câu sẽ được biệt hoá đến giai đoạn trưởng

thành, tăng khả năng tải oxy của máu Khi đã đủ oxy cho tổ chức thì thận lại

đáp ứng ngược lại giảm sản xuất EPO [8], [24], [26]

Tủy xương

*

Sơ đô 1.2 Cơ chế ƒeed-back điều hoà nghịch sản sinh HC

theo nhu cấu oxy của thận

(BEU — E: Burst forming unit — erythroid; CFU — E: Colony forming unit — erythroid)

EPO toc độ ng kí ch HCt ; VtBàBtifismiihtGpbiLlàeBRhroid(S ơ

đô dưới) và mạ nh nhà t là từ tê bà o tiê n HCnon goi la Colony Forming unit

(CFU — E) Do đó dù tuỷ xươr

huy Ất đa m¿ ng (Multipc

th ể tiếp tuc biệ thŒ

(Maturation) [1], [20], [35]

Ở bệnh nhân STM, do tôn thương nhu mô thận mạn tính nên than

không còn sản xuất đủ EPO, do đó không kích thích tủy xương sản sinh HC

Chính vì thế người bị suy thận bao giờ cũng thiếu máu Thận không còn đủ

khả năng đáp ứng nghịch (feed-back) với sự thiếu oxy tô chức do thiếu máu

Do đó thận càng suy thiếu máu càng nặng và ngược lại

EPO

Sơ @ 1.3 : Biệt hoá hang clu va tac dung cua EPO

BFU — E: Burst forming unit — erythroid CFU — E: Colony forming unit — erythroid

1.3.2 Erythropoietin người tái tổ hợp (tHu - EPO) và điều trị thiếu máu bằng erythropoietin ở các bệnh nhân suy thận mạn øiai đoạn cuối

Năm 1974 Eslev đã chứng minh thận là nguồn cung cấp EPO cho cơ

thé Nam 1977 Myiake, Kung Gold Wasse tinh ché duoc EPO [27]

Từ năm 1981 đến tháng 10 năm 1983 nhóm nghiên cứu cứu bao gồm

Linsk, Sugg, va nhiéu cộng sự đã nghiên cứu xác định được mẫu gen Mẫu

gen đầu tiên được tạo lập sau khi cây vào buồng trứng chuột lang thì EPO được tế bào buông trứng chuột sản sinh giỗng EPO tự nhiên của người gọi là EPO người tái tô hop (Recombinant Human Erythropoietin — viết tắt rHu — EPO) Năm 1989 nhiều nghiên cứu đa trung tâm tại Hoa Kỳ và châu Âu đã

được công bố, khắng định chính thức đưa EPO vào như một chế phâm thuốc

điều trị, sản xuất theo kỹ thuật tái tổ hợp[30]

Hiện nay, nhiều sản phẩm EPO đã được đưa vào sử dụng và thăm đò

Charles E Haltenston và cộng sự đã nghiên cứu dược động học - dược lực học đối chứng hỗ trợ các quan sát lâm sàng để đưa ra nhận định về hiệu quả

tôi ưu khi sử dụng các chế phâm EPO tái tổ hợp trên bệnh nhân thiếu máu do suy thận [27]: cải thiện tình trạng thiếu máu, giảm nguy cơ bị các biến chứng

về tim mạch, tránh phải truyền máu và các biến chứng liên quan, tăng cơ hội thành công của ghép thận sau này

Việc điều trị thiếu máu do thận bằng rHu — EPO 1a một biện pháp đã được thực hiện rộng rãi và có hiệu quả làm giảm các triệu chứng và biến chứng của thiếu máu Đây là một tác nhân kích thích sự phân bào và là nội tiết tố có tác dụng kích thích sinh hông cầu mà không ảnh hưởng đến sự tạo bạch câu, sự phát triển của khối u Sau khi ding EPO số lượng hồng cầu, nông độ Hb, số lượng hồng cầu lưới cũng như tốc độ gắn Fe”” đều tăng [26], [27]

Hiện nay có nhiều sản phẩm epoetin được đưa vào sử dụng và thăm

do Trong do epoetin alpha va epoetin beta được sử dụng rộng rãi hơn cả Cả

hai loại đều là glycoprotein được tỉnh chế có tác dụng kích thích sinh HC,

được sản xuất từ các tế bảo động vật có vú theo mã gen của erythropoietin

người và có cùng trinh ty acid amin, trọng lượng phân tử như EPO nội sinh EPO alpha dùng kỹ thuật AND được sao chép theo chuỗi acid amin dựa trên bản đồ gen con EPO beta ding kỹ thuật AND bồ sung Cả hai loại đều có phần protein chiếm khoảng 60% trọng lượng phân tử và bao gồm 165 acid amin, bốn chuỗi carbonhydrat được gắn vào protein bằng ba cầu nối N- ølycosidic và một cầu nỗi O-glycosidic Trọng lượng phân tử biểu kiến khoảng 30.000 dalton Hai loai EPO alpha va beta khac biét nhau vé cau trac Cacbonhydrat va sé luong isoform EPO alpha chia 3-5 isoform cdn EPO beta chtra 5-7 isoform Sự khác nhau nay dan đến sự khác nhau về được động

học và dược lực học của hai loại [29]

1.3.2.1 Dược động học

- Epoetin alpha

Tiêm tĩnh mạch: thời gian bán huỷ khoảng 4 giờ trên người khoẻ mạnh

và khoảng ŠSh trên người suy thận, khoảng 6 giờ ở bệnh nhân nhi Độ thanh

thải ở người bình thường 12+3ml/giờ/kg Tiêm dưới da: nông độ trong huyết

thanh thấp hơn TTM Nông độ huyết thanh gia tăng chậm và đạt đỉnh 12-18 giờ sau khi TDD Thời gian bản huy là 24 giờ Sinh khả dụng từ 23%-36% Nông độ đỉnh TDD thấp hơn TTM Không có tích luỹ: nồng độ đạt được 24g1ờ sau liêu đầu tiên không thay đôi so với 24 giờ sau liêu cuôi cùng

- Epoetin beta

Thời gian bán huỷ sau khi tiêm tĩnh mạch từ 4-12giờ và thể tích phân

bố từ 1-2 lần thể tích huyết thanh Độ thanh thải 5,0+0,8 ml/kg/giờ Tiêm

dưới da nồng độ tôi đa đạt được sau khoảng 12-28 giờ, thời gian bán huỷ từ 13-28 giờ Sinh khả dụng của epoetin sau khi Tdd đạt khoảng 15-42 % so voi TIM

1.3.2.2 Chỉ định điều trị

Epoetin được chỉ định điều trị thiếu mâu cho suy thận mạn, người thđm

phđn mâu, thđm phđn phúc mạc, vă người tiền thđm phđn mâu [bắt đầu điều

trị kế cả khi thiếu mâu nhẹ vă trung bình (100g/1 < Hb < 130g/)] Điều trị câc

trường hợp thiếu mâu do câc nguyín nhđn khâc mă không có chống chỉ định

(ung thư ở người lớn không phải dạng tuỷ băo )

1.3.2.3 Chống chỉ định

Đối với câc đối tượng bị bất sản nguyín HC sau khi điều trị bằng

erythropoietin bất kỳ biệt được năo;cao huyết âp không kiếm được; quâ mẫn

cảm với bất cứ thănh phần năo của thuốc; bệnh nhđn có tiền sử huyết khối,

nghẽn mạch, nhồi mâu cơ tim, tai biến mạch mâu nêo

1.3.2.4 Tâc dụng ngoại ÿ-

hematocrit t ăng, tă ng sức khâng mạ ch ngoạ Ì vi

Huyết khối đường dẫn mâu thận nhđn tạo: 13%

Phản ứng sau tiím: sốt rĩt run, đau cơ xương giống cúm 8%

Co giật kiểu động kinh khoảng 4%

Dị ứng: 2% (ban, mề đay, phủ quinke )

Bất sản nguyín hông cầu (PRCA: Pure Red Cell Aplasia) triệu chứng

thiếu mâu đăng sắc, giảm số lượng HC lưới, giảm trầm trọng nguyín băo HC

ở tuỷ xương, 2 dòng còn lại lă bạch cầu vă tiíu cầu bình thường [31

1.3.2.5 Liều lượng vă câch dùng điều trị thiếu mấu cho bệnh nhđn suy

thận mụn:

Tâc dụng cua rHu —- EPO phụ thuộc văo liều lượng của thuốc: liều

lượng căng cao thì hiệu quả căng cao, nhưng liều thấp nhất có tâc đụng lă

15UI/kg cđn nặng x 3 lần/1tuần; đưới liều năy không thấy có tâc dụng Nếu

dùng liều cao > 500U1/1kg cđn nặng thì cũng không thấy có tâc dụng tăng

hơn.

Liêu tác dụng: liều tác dụng trung bình là 50UI/1kg/1lan x 2 - 3 lần/tuần với liều này sau 1 —- 2 tháng sẽ đạt được nông độ Hb huyết sắc té là 110g1

Theo nhà sản xuất khuyến cáo:

Liêu tấn công: 50 UU/kg/ngày/1 lần (trung bình dùng 2000U1/11ần) x 2

— 3 lần/1tuân

Sau 2 đến 4 tuần kiểm tra lại Hb, HC, Hematocrit Néu Hb tăng khoảng 10g/1 - 20g/1 sau 1 tháng điều trị là được Nếu Hb tăng <10g/1 sau 1 tháng

điều trị thì phải tăng liều thêm 25UI/kg/114n

Không nên dé Hb vuot qua 20g/l va Hematocrit vuot qua 0,421/1, néu

vượt quá phải ngừng điều trị lại

Khi đạt nồng độ Hb đích: Hb khoảng 110g/1 bắt đầu giảm liều

25U1/kg/1lần tiêm

Liêu duy trì: bằng 1/2 liều tân công nhằm duy trì kết quả mới đạt được Giảm liều bằng cách: bỏ một liều trong các lần dùng hoặc giảm số lượng thuốc mỗi liều

Duong tiêm:

Tốt nhất là tiêm tĩnh mạch chậm I1 đến 5 phút Nếu bệnh nhân lọc máu

chu kỳ thì tiêm tĩnh mạch sau khi kết thúc lọc máu Không có chỉ định truyền

tĩnh mạch hoặc pha trộn với các thuốc khác

1.3.3 Tình hình sử dung Erythropoietin 6 Viét Nam:

Ở Việt Nam đã có nhiều bệnh viện sử dung Erythropoietin dé diéu tri

cho bệnh nhân thiếu máu do STM và đã thu được kết quả rất tốt nhằm cải thiện tình trạng thiếu máu, cải thiện chất lượng cuộc sống, góp phần làm giảm

tỷ lệ truyền máu

Công trình nghiên cứu “Đánh giá tác dụng của Eprex trong điều trị

thiếu máu ở bệnh nhân STM chưa lọc máu chu kỳ” của khoa thận Bạch Mai

(năm 1999 — 2001): với liều tắn công 2000U1/1lân x 2 lân trong 1 tuần trong

2 tháng, liều đuy trì bằng 1/2 liều tấn công, trước điều trị Hb: 91,0 + 11,56, sau điều trị: Hb: 110,08 + 18,7g/1 [12]

Công trình nghiên cứu của Hà Hoàng Kiệm - Học viện Quân Y 103

“Bước đầu đánh giá kết qủa điều trị thiếu máu bang rHu - EPO ở bệnh nhân STM GDC được lọc máu chu kỳ” đã kết luận điều trị với liều 50UI/kg x

3lầằn/tuần (nh mạch) đã hồi phục được tình trạng thiếu máu sau 3 tuần điều trị [16]

Nghiên cứu của Lê Như Lan - Bệnh viện Thanh Nhàn “Đánh giá tác

dụng điều trị thiếu máu của erythropoietin alpha ở một số bệnh nhân STM”

2001 Đã nghiên cứu sử dụng eprex để điều trị cho BN STM có thiếu máu nhưng ở từng giai đoạn suy thận khác nhau (nhóm điều trị bảo tồn và nhóm lọc máu chu kỳ) với liều tấn công 50UI/kg x 214n/tuan/2 tháng, liều duy trì

25UI/kg/2lần/tuần/4 tháng, kết quả chung cho cả 2 nhóm: HC từ 2,5 + 0,5

(T/l) tăng lên đến 3,45 + 0,69 (T/J, Hb từ 75,7 + 15 (g/I) tăng đến 105,0 + 21 (g/l) hematocrit tir 0,219 + 0,055 (1/I) tăng đến 0,31 + 0,6 (1⁄0) [18]

Nghiên cứu của Mai Thị Luyện — Bệnh viện Thanh Nhàn “Tác dụng điều trị thiếu máu của erythropoietin (eprex) ở bệnh nhân STM đang được lọc máu chu kỳ” 2004 Đã nghiên cứu sử dụng eprex để điều trị cho BN STM đang lọc máu chu kỳ) với liều tắn công 50U1L/kg x 2lần/tuần/2 tháng, liều duy

trì 25UL/kg/2lần/tuần/4 tháng, kết quả HC từ 2,46 + 0,34 (T/J) tăng lên đến

3,18 +0,29 (T71), Hb từ 71,9+ 12,9 (g/]) tang đến 103,9 +7, 6 (g/l) hematocrit

tir 0,264+ 0,039 (1/1) tang dén 0,346 + 0,022 (1/1) [19]

Và một số công trình khác cũng ghi nhận hiệu quả của EPO alpha, EPO beta

Chương 2

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐÔI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

2.1.1 Bệnh nhân nghiên cứu:

Là bệnh nhân đang lọc máu chu kỳ tại khoa lọc máu của Bệnh viện

Thanh Nhàn từ tháng 11/2006 đến tháng 6/2007 Chia làm hai nhóm:

- nhóm điều trị thiếu máu bằng EPO alpha

- _ nhóm điều trị thiêu máu bằng EPO beta.

* Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân

Bệnh nhân nam hoặc nữ từ 16 tuổi đến 65 tuổi Được chân đoán suy

thận mạn giai đoạn cuỗi Đang lọc máu chu kỳ

Có biểu hiện thiếu máu nồng độ Hb < 110g/1

Trong tình trạng đủ sắt: nam: 11-27Mmol/1, nữ: 7-26Mmol

Ferritin: nam: 30-400 ng/ml, ntr: 15-150ng/ml

* Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân khỏi điện nghiên cứu

- Có tình trạng tăng huyết áp không kiểm soát được

- Có thai hoặc bắt đầu có thai trong quá trình sử dụng EPO

- Có bệnh tim nặng

- Thiếu máu không phải đo STM

- Suy thận mạn với các bệnh lý khác kèm theo (khối u, ung thư, bệnh thuộc

hệ tạo máu )

- Có thể trạng suy nhược quá mức

2.1.2 Thuốc nghiên cứu

*Eprex (EPO Alpha), do hãng Jansen- Cilag, Thuy sỹ sản xuất.Thuốc đã

được đăng ký lưu hành tại Việt Nam Số đăng ký: VN- 8051-03

Quy cách: đóng dưới dạng ống tiêm có chia vạch chứa sẵn thuốc để sử

dụng một lần: chứa 1000UI/0,5ml; 2000U1/0,5ml; 3000U1/0,3ml; 4000U1/0,4ml; hoặc 10.000U1/1ml Ở Việt Nam hiện nay thường dùng loại

ống 1000 UI/0,5ml và 2000U1/0,5ml Thuốc dùng đường tiêm tĩnh mạch

* NeoRecormon (EPO beta), ché phẩm của hãng Hoffman La Roche (Pháp) đã được đăng ký tại Bộ y tế Việt Nam Số đăng ký: VN- 8136-04

Quy cách: đóng dưới đạng ống tiêm có chia vạch chứa sẵn thuốc để sử

5000U1/0,3ml; hoặc 10.000U1/0,6ml Ở Việt Nam hiện nay thường dùng loại

ống 1000 U1/0,3ml và 2000U1/0,3ml Thuốc dùng đường tiêm tĩnh mạch hoặc

tiêm dưới da

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU:

Nghiên cứu thuần tập tiến cứu, so sánh giữa nhóm dùng EPO alpha va EPO beta, nghiên cứu dọc 6 tháng

2.2.1 Chọn mẫu nghiên cứu:

* Cỡ mẫu nghiên cứu

Nghiên cứu được tiễn hành trên 60 bệnh nhân Chia làm hai nhóm:

- _ nhóm điều trị thiếu máu bằng EPO alpha: 30 bệnh nhân

- _ nhóm điều trị thiếu máu băng EPO beta: 30 bệnh nhân

*Cách lựa chọn bệnh nhân:

Thu bệnh nhân vào nghiên cứu ngẫu nhiên cho cả hai nhóm Các BN suy thận được chỉ định LMCK được lay ngẫu nhiên theo thứ tự nhập viện : cứ

một bệnh nhân bắt đầu LMCK được điều trị thiếu máu bằng EPO alpha thì

bệnh nhân tiếp theo được điều trị bằng EPO beta

2.2.2 Liều lượng và cách dùng

Đường dùng tiêm tĩnh mạch trước khi kết thúc lọc máu

- _ Liều tấn công: 50UI/kg/lần x 2 lần/tuần (thông thường dùng 2000U/lân)

Hb tăng từ 10-20g/1 sau 1 thang điều trị Hb đích không vượt quá 120g1

Nếu Hb tăng > 20g/1/tháng thì giảm 1/2 liều

Nếu Hb tăng <10g/1/tháng thì tăng thêm1/2 liều

-_ Liều duy trì: khi Hb đạt nồng độ đích khoảng 110 — 120g/1 thì bắt đầu duy

trì: bang 1/2 liều tắn công: 25UI/kg/lần x 2 lần/tuần

2.2.3 Các chỉ tiêu đánh giá tình trạng thiếu máu:

2.2.3.1 Tiến triển lâm sàng: giảm hoặc hết các triệu chứng liên quan đến thiếu

mau:

- Tình trạng da, niêm mạc

- Hoa mắt, chóng mặt, đau đầu

- Chán ăn, buồn nôn, nôn, ỉa lỏng

- Hoạt động thể lực: cảm giác mệt mỏi, khả năng găng sức nhiêu, găng sức vừa, găng sức nhẹ

2.2.3.2 Tiến triển cận lâm sàng:

Các xét nghiệm làm tại khoa xét nghiệm của bệnh viện Thanh Nhàn

định kỳ I tháng một lần, riêng sắt huyết thanh và ferritin, protein máu theo

đõi vào tháng thứ 3 và tháng thứ 6

Bang 2.4: Các chỉ số xét nghiệm cận lâm sàng trong nghiên cứu

2.2.4 Theo dõi điều trị và chăm sóc

2.2.4.1 Theo dõi điều trị

Bệnh nhân được khám lâm sàng trước và trong quá trình theo dõi l tháng/1 lần vào cuối tháng trước các kỳ lọc máu

Các xét nghiệm cận lâm sàng được làm trước khi điều trị, sau đó mỗi

tháng 1 lần, riêng ferritin & Fe huyết thanh làm trước điều trị và sau điều trị 3 tháng để bố sung Fe nếu thiếu Mẫu máu lay máu tĩnh mạch buồi sáng trước

khi bệnh nhân được lọc máu

Kết quả xét nghiệm được ghi vào mẫu bệnh án đã thông nhất

2.2.4.2.Các biện pháp chăm sóc và điều trị phối hợp khác áp dụng cho hai nhóm:

Chế độ ăn cho bệnh nhân lọc máu chu ky: thông nhất protein

1,2g/kg/ngày, đủ năng lượng 35kcal/kg/ngày bằng đờng, tỉnh bột, dầu thực vật [34]

Các bệnh nhân phải lọc máu chu kỳ đều đặn 2-3 lần/tuần, thời gian lọc

Truyền đạm dùng cho người suy thận, nếu BN có tình trạng ăn kém và giảm protit máu: thường truyền loại nephrosteril, amiyu,

Bồ sung canx1 nếu thiếu: calcinol, hoặc rocatrol,

Bồ sung Fe: căn cứ vào lợng sắt huyết thanh và ferritin có thể cho bệnh nhân sử dụng bằng đường uống hoặc đường tiêm nếu thiếu Chúng tôi dựa

chủ yếu vào nồng độ ferritin huyết thanh: khi ferritin < 15ug/l; bổ sung sắt

bằng đường tĩnh mạch, khi ferritin <15-100yg/1: bỗ sung sắt bằng đường

uống, mục tiêu để đạt được ferritin 100 - 150ug/1 [30], [32]

Fe dạng uống: sidefol (có Bị;, C, Bạ acid folic, đồng sulphat) 120mg Fe/viên Tardyferol Bo (có sulphat sắt va acid folic)

Fe dạng tiêm: maltofer hoặc venofer ống 100mg: tiêm tĩnh mạch chậm

10 phút trước khi kết thúc lọc máu hoặc pha truyền tĩnh mạch cùng 100ml

NaCl 9%o truyền trong khi lọc máu tốc độ XX giọt/phút, 2 tuần/lần

2.2.5 Tác dụng không mong muốn và xử trí:

- Theo dõi huyết áp:

Theo dõi bệnh nhân trước điều trị EPO, nếu bệnh nhân không tăng huyết áp mà trong quá trình điều trị có tăng huyết áp thì dùng thuốc giảm huyết áp, nếu huyết áp tâm thu không khống chế được < 180mmHg thì ngừng điều trị EPO

Nếu bệnh nhân trước điều trị có tăng huyết áp mà trong quá trình điều trị huyết áp tăng thêm thì phải tăng liều thuốc điều trị huyết áp, nễu huyết áp tâm thu không khống chế được < 180mmHg thì phải ngừng EPO

- Phan ứng ngay sau tiêm:

+ Dấu hiệu giống cúm: sốt, rét, đau xương: có thể không phải ngừng

điều trị EPO mà chỉ điều trị triệu chứng

+ Biểu hiện đa: ngứa, ban, phù quink: cho thuốc chống di ứng nếu

không đỡ thì ngừng điều trị EPO

+ Co giật: ngừng thuốc và xử trí chống co giật

- Theo dõi phát hiện huyết khối trong quá trình lọc máu chu kỳ

Nếu bị huyết khối phải ngừng điều trị EPO

Nếu có huyết khôi ở fistula phải xử trí ngoại khoa

Nếu có bất sản hồng cầu thì ngừng thuốc và điều trị nếu cần thiết

2.2.6 Một số quy ước dùng trong nghiên cứu

2.2.6.1 Phán loại mức độ suy thận mạn

Trong quá trình nghiên cứu, tiêu chuẩn chọn bệnh nhân đều là đối

tượng phải chạy thận nhân tạo, suy thận mại ở giai đoạn IIIb va IV nên chúng

tôi chỉ đánh giá phân loại ở hai mức này

- Giai đoạn IIIb: MLCT từ 5- 10 ml/phút; Creatinin máu từ 6-10 g/dl

- Giai đoạn IV: MLCT <5 mi/phút; Creatinn máu >10 ug/dl

2.2.6.2.Phân loại mức độ thiếu máu:

Trong quá trình nghiên cứu, chúng tôi đánh giá mức độ thiếu máu

trước khi sử dụng thuốc thành ba loại nặng, trung bình, nhẹ theo bảng sau [20]:

Bang 2.4 Mire d6 thiéu mau

2.2.6.3 Phân loại mức huyết áp [23]

Trong nghiên cứu này, chúng tôi xếp hai nhóm:

- Nhóm HA binh thường: khi HA tâm thu < l140mmHg và/hoặc HA tâm trương <90mmHg

- Nhóm HA cao: khi HA tâm thu > 140mmHg và/hoặc HA tâm trương

>90mmHg

2.3 XU LY KET QUA NGHIÊN CUU

Tính khoảng tin cậy cho giá trị trung bình mẫu

So sánh sự khác biệt giữa hai giả trị trung bình (Test T)

So sánh hai tỷ lệ ( Test X”) với độ tin cậy p = 0,05

Xử lý số liệu theo phương pháp thống kê y học với phần mềm Excel

va EPI — INFO 6.0 trén may tính

Chuong 3

KET QUA NGHIEN CUU

Các bệnh nhân được lọc máu chu kỳ, điều trị tăng huyết áp (nếu có) và

chế độ ăn cho bệnh nhân suy thận đang lọc máu chu kỳ, trước khi nghiên cứu chưa được ĐT bằng bất cứ biệt được nào của EPO, trong thời nghiên cứu 6 tháng một nhóm được điều trị thiếu máu bằng eprex (30 bệnh nhân), một nhóm được điều trị bằng NeoRecormon (30 bệnh nhân) với liễu như đã nêu trong phần phương pháp nghiên cứu

3.1 ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN

3.1.1 Tuổi và giới

Bảng 3.5 : Tuôi của nhóm nghiên cứu

Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa hai nhóm tuôi (P > 0,05)

Bảng 3.6: Giới của nhóm nghiên cứu

Nữ chiếm tỷ lệ 51,67%, nam chiếm tỷ lệ 48,33%

Tỷ lệ nam và nữ giữa hai nhóm không có sự khác biệt (P > 0,05)

3.1.2 Mức độ suy thận