Khảo sát sử dụng thuốc và đánh giá tính hợp lý của việc dùng corticoid trong điều trị hội chứng thận hư tiên phát tại khoa thận tiết niệu, bệnh viện nhi trung ương

Khảo sát sử dụng thuốc và đánh giá tính hợp lý của việc dùng corticoid trong điều trị hội chứng thận hư tiên phát tại khoa thận tiết niệu, bệnh viện nhi trung ương Khảo sát sử dụng thuốc và đánh giá tính hợp lý của việc dùng corticoid trong điều trị hội chứng thận hư tiên phát tại khoa thận tiết niệu, bệnh viện nhi trung ương Khảo sát sử dụng thuốc và đánh giá tính hợp lý của việc dùng corticoid trong điều trị hội chứng thận hư tiên phát tại khoa thận tiết niệu, bệnh viện nhi trung ương Khảo sát sử dụng thuốc và đánh giá tính hợp lý của việc dùng corticoid trong điều trị hội chứng thận hư tiên phát tại khoa thận tiết niệu, bệnh viện nhi trung ương Khảo sát sử dụng thuốc và đánh giá tính hợp lý của việc dùng corticoid trong điều trị hội chứng thận hư tiên phát tại khoa thận tiết niệu, bệnh viện nhi trung ương Khảo sát sử dụng thuốc và đánh giá tính hợp lý của việc dùng corticoid trong điều trị hội chứng thận hư tiên phát tại khoa thận tiết niệu, bệnh viện nhi trung ương Khảo sát sử dụng thuốc và đánh giá tính hợp lý của việc dùng corticoid trong điều trị hội chứng thận hư tiên phát tại khoa thận tiết niệu, bệnh viện nhi trung ương Khảo sát sử dụng thuốc và đánh giá tính hợp lý của việc dùng corticoid trong điều trị hội chứng thận hư tiên phát tại khoa thận tiết niệu, bệnh viện nhi trung ương Khảo sát sử dụng thuốc và đánh giá tính hợp lý của việc dùng corticoid trong điều trị hội chứng thận hư tiên phát tại khoa thận tiết niệu, bệnh viện nhi trung ương Khảo sát sử dụng thuốc và đánh giá tính hợp lý của việc dùng corticoid trong điều trị hội chứng thận hư tiên phát tại khoa thận tiết niệu, bệnh viện nhi trung ương Khảo sát sử dụng thuốc và đánh giá tính hợp lý của việc dùng corticoid trong điều trị hội chứng thận hư tiên phát tại khoa thận tiết niệu, bệnh viện nhi trung ương Khảo sát sử dụng thuốc và đánh giá tính hợp lý của việc dùng corticoid trong điều trị hội chứng thận hư tiên phát tại khoa thận tiết niệu, bệnh viện nhi trung ương

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NOI

NGUYÊN TUẦN THỊNH

KHAO SAT SU’ DUNG THUOC VA ĐÁNH GIÁ TÍNH HỢP

LY CUA VIEC DUNG CORTICOID TRONG DIEU TRI HOI CHUNG THAN HU TIEN PHAT TAI KHOA THAN TIET

NIEU BENH VIEN NHI TRUNG UONG

LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC

CHUYÊN NGHÀNH: DƯỢC LÝ - DƯỢC LÂM SANG

Người hướng dẫn khoa học: GS TS Hoàng Thị Kim Huyền

TRUONG DH j THU Vie

“OC id 000 67

HA NOI, NAM 2011

LOI CAM ON

Tarde hét em aii duge bey td lang bist on chan thamh ti:

GS TS Hoang Thi Kim Huyén

Đã đết tàng chi Gao, hudng dan em tuang auôf qua tanh aghién citu thie hice, Coan,

wan nay

Em cling aia gut COt cam On sau säc tới:

Các Bác 4ÿ, ụ tá của Ññe@a thận tiết niệu #iệnH uiệm Vfii beung wong, cdc anh

chi cd 66 phang Kế fyadef tông fợp, tộ phậm (ưu trữ AO s0 cla, Benk diệu Vf¿ tiung ương đã tae điều Rién thudn loi che em trong qua tank lam tai Rhca va tai

điện uiện

Cảm ơw các thầu, câ giáo lộ mân ®ược tâm sang, ®Ộ mâu Duge ly va toan

the cdc thay, cé uà các phàng 6an 2wường Đại ñọc Được #tà JVội đã day do vd taa

mọi điều liệu thuận Coi che en tung qua tanh học tập tạt EaưỜitg

Cuôi càng, em aức Bà tò lang Biết ơn sâu sắc tót gia dink, Gan G2 ua dong

agRiệp đã tuân động uiên, giúp đồ em trang cuộc sống, công uiệc ver hoe tip

Hoe vita

Nguyen Fuin Think

Mục lục

Chia 12 TONG QUAN raaunedaeniaoitDagstporgi1e04 0801856 s6E

1.1 Tổng quan về hội chứng than hi (HCTH) sssiscsssvsesesscencawerowae 1,1,1 ĐH BE TT acc o0 GER0EGDXQIAGIE XGGSGGMSGEGMMSGEERNGSS

TL TL —————eeeeeSolnlaskEtBoaoaaisbrlagssie

I.I.3 Phân loại .- - Ăn SH HH HS nhớ

1.T.4 Nguyên nhân- nh nh nhu 1.1.5 Chẩn đoán .cccccccacccceececceceeesteceunseaeneensereesesuenvansteass

on

L 2k RjanvBn:HHEN:- cessesxsasaeaevireui siinentnndiet-4iiácGELSIĐYGENDICAESSGE3-800388 10401060 812/800d 0A

ñ›8:-Á.- NGHIÊN ĐHDÍ + cáwesaiceeeeg te ii gang G6 036/6 i4 416g Đ 06.3:8080808i518 0:86 418'8-604)8060 20088

Š nh: LINY NHIT cũ tà b1 LãN3AG56160300558/GI406980/95SI6S3I066GG015ĐEVGIGPISASSGIS853

1.4/1, €ờ GHẾ to dụng củi CƯ caauaraosatbiioiiagadtdoiEidlINđN-d3480590 2006

1.4.2 Tác dụng không mong tưới BÙAa HH oaaguavatdgGtnaigardtnd

1.4.3 Hướng dẫn sử dụng thuốc trong điều trị HCTHTP ở trẻ em

Chương 2: ĐÓI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân: .- -

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ' -.‹- c1 222121111 1 xi 2.2.3 Nội dung nghiÊn CỨU!' «Ăn HS HH nh nu hen 2.2.3.1 Khảo sát tình hình sử dụng thuốc- - -

3.1 Đặc điêm của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu =.-

3.1.1 Tỷ lệ xây ra bệnh theô tuôi' àc cà nen teens 3.2.1 Các nhóm thuốc đã gặp trong mẫu nghiên cứu -.-. 3.2.2 Các thuốc ƯCMID c2 c3 St SE Ea SE SE srEesEserereererrscee

x l2 vất Các thuốc chống phủ 0601569699610 999060000659 0900 0099900096090 9909.60.9906 10.99090000 VU TU CC CHIA

EU no in nan

3.2.5 Các thuốc hỗ trợ khác -<cs se scxcxn* tt 3x ng 1g y0 3.2.6 Đánh giá chuyên phác đồ trong quá trình điều trị :

3.3.1 Các thuốc corticoid sử dụng trong điều trị HCTH TP

3.3.2 Liều dùng khởi đầu (khi bắt đầu điều trị - liều tấn công)

3.3.3 Liều được kê đề điều trị duy trì -. - 5-5-5 Sec+c+2222Eces=<esersrecee

3.3.4 Liều corticoid truyền tĩnh mạch sử dụng trong điều trị HCTH

3.4.3 Các ADR gặp trong mẫu BRIE ỂNN cccmsce commences

3.43] TỶ lệ xuất hiện tắc dụng không mong muốn khi sử dụng

corticoidl trên nhÓm1 HghÏÊH CHỨU St xxx hư 3.4.3.2 Các tác dụng KMÁM gặp ở những bệnh nhân trong khi dùng

Ăcortiecoid

3.4.3.3 Tác dụng KMM cận lâm sang trong khi sử dựng corticoidl

3214 ĐAH giá tết tả điẪU KHÍ suesseieivti010301A000100408061838801305582680.8

3.4.4.1 Hiéu quả đáp ứng sau điều trị ban đẫu cà cà

3.4.4.2 Hiệu quả đáp ứng sau khi chuyển phác đồ sang truyền methyl ĐGNHHDIGN TH túc Ha dã se Gái bữa nhang CRETE AI WEEE Ga sao 4.1 Bàn luận về tuôi và g8ÏóïL ác HH nghe

Ae hrmoamntrnnuoiiENEELDHEEENNEĐSREEVSIAGEDNRDNNEEGINGIEODEDEIDWNEUNEHTODEEENESEYSRASRENDEA

4.2 Bàn luận về tình hình sử dụng thuốc trong điều trị HCTH TP 56

4.2.1 Phác đỏ sử dụng điều trị HCTH tiên phát đợt đầu tiên 56

4.2.2 Phac dé diéu tri HCTH tién phat dot tái phát . - +: 57

4.2.3 Sự thay đồi phác đồ trong quá trình điều ĐỀ quang t6 ngdgtuuetilttsiBii 58

4.3 Bàn luận về tình:hình sử dụng corticoid trong: điều trị HGTH

tiện phát .scc c cv t9 nHhn ng ng HH nHHhnn n nng nYgvưa 58 4.3.1 Các thuốc corticoid được sử dụng trong điều tri HCTH tién phat 58

4.3.2 Liều dùng của corticoid dang UGg .e.ccccccscscssesssseeeeeesseeseesseseseees 59 4.3.3 Liều dùng củ eortieoid truyền tĩnh mạc r -.¿-5-22555-55 60 â:32\ Tñe đụng không TrEng THUÊT cccoeigkgiaioE4210506560161101883830 000k angh 60

KẾTUUẨAN Xã KINH NGI oeeoaeaaaatoetiriaDatoptiaotsriaesong 62

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Phu luc 1: Mau phiếu thu thập thong tin bệnh nhân

Phụ lục 2: Danh sách bệnh nhân nghiên cứu

DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TÁT

ADR - Adverse drug reaction = Phản ứng có hại của thuốc

BN : Bệnh nhân

CORT : Corticoid

ĐT - Điều trị

HCTHTP : Hội chứng thận hư tiên phát

KMM + Tác dụng không mong muốn

DANH MỤC BẰNG

Bảng L.Ì Phân loại HCTH theo =a KHIỂN Kaeneeeesnnmenetrinnneaannnaacesogann

Bảng 3.3 Ty lệ viv tạ bệnh tie0 BIOL wicca wwrecvewcewensawewermisnwnnseras

Bang 3.4 1ÿ lệ xãy ra bệnh theo tuổi và giới' - cà

Bảng 3.5 Các nhóm thuốc đã gap trong mẫu HWtEHIEH BÚ nưuiiodueeiGastann

Báng 3.6 Các thuốc miền tịch KH cuc ket 2 0 n0 121141154 2842614838

Bảng 3.7 Các thuốc chỗng phù cụ thể - ¿2c c2 22c csse2

Bảng 3.8 Các thuốc bù protein cụ thể- 2-1222

Bảng 3.9 Các thuốc hỗ trợ khác -‹- -‹- << << <<:

Bảng 3.10 Sự thay đổi phác đồ điều trị và số lần thay đối phác dé

Bảng 3.11 Thuốe eortieoid đượe sử đụng tröng điều trị HCTH tiên phát

+ s x * ‘ Ẩ ” A ` cA - R

Bảng 3.12 Liêu cortieoid dạng uông sử dụng ban đâu khi vào viện điêu

Bảng 3.18 Tác dụng không mong muốn gặp ở những bệnh nhân trong

khi dung €OTtiCOIđ HH HH HH HH HH nh n nh ng

Bảng 3.19 Tác dụng không mong muốn cận lâm sang trong khi sử dụng

Bảng 3.20 Hiệu quả đáp ứng sau điều trị ban đầu

Bang 3.21 Hiệu quả đáp ứng sau khi chuyên sang truyén Methyl prednisolon tinh mach .cccece eee scence eee eases tena eens eeeeeeeeesen sees

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1 Sơ đô cơ chê bệnh sinh phù: cà ec l4

Hình 2.2 Thay, đổi phác đỏ điều trị HCTH ! — 43 Hình 3.3 Phân bố nhóm tuôi của mẫu nghiên cứu : 36

Hình 3.4 Biểu đồ phân bổ giới tính của mẫu bệnh nhân nghiên cứu 37

Hình 53.5 Thay đôi phác đồ trong qua trình điều trị của mẫu bệnh nhân

TETTTET THÍ: guagttyt gu ng GP1015801100 0090001001391 V30 Ee ES 44 Hinh 3.6 Biéu dé liéu corticoid dang ung khi bat đầu điều trị : 46 Hinh 3.7 Biéu dé liéu corticoid dang uéng duge ké dé diéu tri duy-tri 48

DAT VAN DE

Hoi chung than hu tién phat (HCTHTP) dang la mỗi đe dọa ngày càng lớn

đôi với sức khỏe của nhân dân nói chung và trẻ em nói riêng tại các nước phát

trẻ em chất lượng cuộc sống không được tốt về sau Tỷ lệ mắc bệnh thay doi

theo tuổi, giới, chủng tộc, địa dư, cơ địa Trẻ em Châu Á bị nhiều hơn Châu Au

(tỷ lệ 6:1) [12] Trẻ em Châu Phi ít bị HCTHTP, nhưng nếu trẻ em da đen bị

bệnh HCTHTP thì thường bị kháng corticoid [12] Tuổi mắc bệnh trung bình

thường gặp ở trẻ em trước tuổi đi học ở Việt Nam là §,7 trong lúc đó ở nước ngoài tuôi mắc bệnh thấp hơn [12]

Tỷ lệ mắc bệnh tại một số khoa nhi hoặc bệnh viện nhi, số trẻ em bị

HCTH chiếm khoảng 0,5 — 1% tổng số bệnh nhỉ nội trú và chiếm 10 - 30% tổng

số trẻ bị bệnh thận [19], [20] Tại khoa Nhi Bệnh viện Trung ương Huế số trẻ bị hội chứng thận hư chiếm 0,73% tổng số bệnh nhỉ nội trú và chiếm 30% tông số trẻ bị bệnh than [17], [18]

Ở Việt Nam, Bệnh viện Nhi Trung ương số bệnh nhân thận hư chiểm gan

2,8% tổng số bệnh nhân nhập viện và chiếm trên 40% tông số bệnh nhân của

khoa thận [1 §]

Với sự phát triển của khoa học kỹ thuật bào chế dược phẩm, số lượng dược phẩm với các dạng bảo chế mới thuận tiện cho sử dụng ra đời góp phần vào

điêu trị hội chứng thận hư tiên phát ở trẻ em thuận tiện và hiệu quả hơn

Điều trị hội chứng thận hư sử dụng nhóm thuốc ức chế miễn dịch như nhóm thuốc đầu tay và cơ bản Corticoid cũng là nhóm thuốc trọng tâm thuộc

+ os 3 2 :% a eee : 7 3 Lá gã :A Ã: @ 1 i

loại ức chế miền dịch với nhiều dạng bào chế mới như viên sửủi Solupred

lI

(prednisolon 20mg, Pháp), viên nén Prednisol (Prednisolon 5mg, Mỹ), thuốc

tiêm Methynol (Methylprednisolon 40mg, 125mg, Thổ Nhĩ kỳ), Solu-medrol

(Methylprednisolon 125mg, My)

Khoa thận tiết niệu của Bệnh viện Nhị Trụng ương là nợi tiép nhan sé

lượng lớn bệnh nhan bj HCTHTP

Để có được cái nhìn tổng quan về việc sử dụng thuốc nói chung và sử

dụng cortieoid nói riêng trong điều trị hội chứng thận hư tiên phát tại khoa thận tiết niệu của Bệnh viện Nhi Trung ương, từ đó có thé dua ra dé xuat nhăm nang

cao hiệu quả sử dụng thuốc trong điều trị và an toàn hơn, chúng tôi thực hiện đề

tài: “Khảo sát sử dụng thuốc và đánh giá tính hợp lý của việc dùng corticoid trong điều trị hội chứng thận hư tiên phát tại khoa thận tiết niệu Bệnh viện Nhi Trung ương” với hai mục tiêu:

I Khảo sát thực trạng sử dụng thuốc trong điều trị hội chứng thận hư tiên

phát ở trẻ em tại khoa thận tiết niệu Bệnh viện Nhi Trung ương

2 Đánh giả tính hợp lý của việc dùng corticoid trong điều trị hội chứng thận hư

tiên phát ở trẻ em tại khoa thận tiết niệu Bệnh viện Nhi Trung ương.

Chương 1 TONG QUAN

1.1 Téng quan về hội chứng thận hư (HCTH)

L1.L Định nghĩa [LI2), [17}, [20), (24) I42j

Thuật ngữ thận hu (nephrose) do Muller Friedrich Von dua ra ttr nam

Nam 1913, Munk đưa ra thuật ngữ thận hư nhiễm mỡ để chỉ một nhóm

triệu chứng gồm: phù, protein niệu, giảm protein máu và tăng lipit máu, đồng

thời có hiện tượng nhiễm mỡ trong các tế bào ông thận, trong khi các cầu thận

gần như nguyên vẹn Cùng thời gian đó (1914), Volhard E và Fahr T cho rằng:

thận hư chỉ là một bệnh thoái hoá của ông thận Từ đó thuật ngữ “thận hư nhiễm

mỡ” được dùng đề chỉ bệnh thận do nhiễm mỡ ở ống thận

Cho đến 1937, Epstein đề xướng giả thuyết cho rằng “thận hư nhiễm mỹ” không phải là một bệnh ở thận mà là một tình trạng rối loạn chuyển hoá lipit của

cơ thể Quan điểm này được các nhà thận học thời gian đó ủng hộ rộng rãi, và

trong suốt thời gian dài, nhiều tác giả gọi “thận hư nhiễm mỡ ** là bệnh Epstein Những năm 1950, nhờ có kính hiển vi điện tử, người ta đã phát hiện ra những tỏn thương trong bệnh “thận hư nhiễm mỡ” hoặc “bệnh Epstein'” không phải là do nhiễm mỡ ở ống than gay nên, mà tồn thương mô bệnh học chủ yếu lại

thay ở cầu thận Các nghiên cứu sau này cho thay các triệu chứng của thận hư có

thể gặp trong nhiều bệnh cầu thận tiên phát và thứ phát Tổn thương thận cũng

đa dạng, mặc dù các biểu hiện lâm sàng và sinh hoá tương đối giống nhau Vì

vậy, thận hư không phải là một bệnh đơn thuần như quan niệm trước kia, cũng

không phải do nhiễm mỡ ở ống thận hay do rối loạn chuyên hoá lipit gây nên,

mà là biểu hiện của bệnh lý ở cầu thận do nhiều nguyên nhân khác nhau gây nên,

Do đó, đa số các nhà thận học đều thống nhất sử dụng thuật ngữ "hội chứng thận

hư” Một số tác giả vẫn còn giữ thuật ngữ “thận hư nhiễm mỡ” để chỉ thể bệnh thận hư đơn thuần có tổn thương tối thiêu (minimal change disease), tức là thể

thận hư mà tôn thương mô bệnh học duy nhất được quan sát thay qua kinh hién

vi điện tử là mất chân lôi các tế bào biểu m6 mao quan cau than

Hội chứng thận hư là một hội chứng lâm sàng và sinh hóa xuất hiện 6,

nhiều bệnh do tôn thượng ở cầu thận đặc trưng bằng:

- Phù

- Protein niéu cao

- Protein mau giam

- Theo kinh nghiém lam sang thi protein niệu ít khi dưới 3,5g/24h, albumin máu bao giờ cũng giảm nặng, kẻm theo đó có phủ, lipid mau tang cao Trong nước tiểu có trụ mỡ, hạt mỡ

Do đó tiêu ehuẩn ehẩn đoán hội chứng thận hư được qui định như sau:

| Phù

2 Protein niệu trên 3,5 g/24h

3 Protein máu dưới 60g/1, albumin máu dưới 30g/]

4 Lipid mau trén 900mg %, cholesterol máu trên 250mg % hoặc >:6,5

mmol/l

5 Có hạt mỡ lưỡng chiết, trụ mỡ trong nước tiéu

Trong đó tiêu chuẩn 2 và 3 là tiêu chuân bắt bude, 3 tet chuân khá: er é6 th cù:

không đầy đủ cũng được coi là có hội chứng thận hư

1.1.2 Bénh sinh [12J, [l6j, [I7J, [19}, [20], [24]

Protein niéu nhiều là đặc trưng cơ bản nhất của hội chứng thận hư Khi điện di protein niệu ở bệnh nhân có hội chứng thận hư do bệnh cau than mang,

người ta thấy 80% 1a albumin [24] Albumin trong huyết tương mang điện tích

âm, bình thường nó rất khó lọt qua được màng lọc của cầu thận vì lớp điện tích

ầm của màng lọc cầu thận ngăn cản Trong hội chứng thận hư, màng lọc cầu thận

đề lọt nhiều albumin, điều này được giải thích là tốn thương do lắng đọng các

phức hợp miễn dịch gây ra huỷ hoại lớp điện tích âm của màng nên cảu thận,

lam cau than dé lot dé dang các phân tử mang điện tích âm như là albumin Khi

lượng protein (chủ yếu là albumin) được bài xuất trong một ngày lớn hơn 3,58 thì thường kết hợp với giảm albumin máu [17], [20]

Giảm albumin máu trong hội chứng thận hư xảy ra do mất protein qua

nước tiêu nhiêu, tông hợp protein của gan không bù đắp kịp Điêu này dân tới

mạch ra tổ chức kẽ (theo định luật Starling) Thể tích máu giảm do thoát dịch ra

tô chức kẽ gây hoạt hoá hệ renin- angiotensin-aldosteron, arginin vasopressin

(AVP) va hệ thần kinh giao cảm Cơ chế này gây tăng tái hấp thụ natri và nước

của ông thận làm phù nặng lên Người ta thây mức độ nặng của triệu chứng phù

liên quan với mức độ giảm albumin của máu [12], [19], [20]

Giảm áp lực keo máu và rối loạn điều chỉnh tổng hợp protein đã kích thích gan tăng tổng hợp lipoprotein dẫn tới tăng lipit máu và làm xuất hiện các thê mỡ trong nước tiểu (trụ mỡ, thể lưỡng chiết quang) Tăng lipit máu có thể còn do giảm dị hoá lipoprotein vì các enzym lipoproteinlipaza, lexitin cholesterol

transferaza trong mau giảm do mất qua nước tiêu Các protein khác mất qua

nước tiểu bao gồm cả các enzym, các hormon, các yếu tổ đông máu, đã dẫn tới nhiều rối loạn chuyển hoá Các protein này bao gồm protein mang thyroxin, protein mang vitamin D3, transferin và protein mang các nguyên tổ vi lượng Tình trạng tăng đông máu thường thấy trong hội chứng thận hư mức độ nặng là

do mắt qua nước tiểu antithrombin III (AT IIL); giam néng d6 protein C, protein Strong huyét thanh; tăng fibrinogen mau và tăng ngưng tận tiểu cầu 2

Một số bệnh nhân bị mất IøgG nặng có thê dẫn tới hậu quả giảm khả năng miễn

dịch và đễ bị nhiễm khuẩn [17]

1.1.3 Phân loại [16], [17J, J18], J20J, [24]:

Hội chứng thận hư là một hội chứng do nhiều nguyên nhân khác nhau, với

các tồn thương bệnh lý ở cầu thận khác nhau

" Phan loại theo HnguyêH nhấn ˆ-:

Phân loại hội chứng thận hư theo nguyên nhân được thể hiện ở bảng sau:

Bang 1.1 Phan loại hội chứng thận hư theo nguyên nhân

Xuất hiện sau các tình trạng bệnh lí khác nhau như:

- Trong các bệnh hệ thông: lupus ban đỏ, ban xuất huyết SehðnÌein — Henoch, các bệnh tự miễn khác

- Irong các bệnh chuyền hóa; bệnh tiểu đường, nhiễm

amylozid

- Trong các bệnh nhiễm khuẩn (giang mai bam sinh,

viêm cầu thận do lien cầu khuẩn), hoặc do kí sinh

trùng như sốt rét

6,4%

- HCTH tiên phát đơn thuần

- HCTH tiên phát phối hợp hay không đơn thuần (thận viêm-thận hư )

®| Theo tiến triển

- HCTH tiên phát lần đâu

- HCTH tiên phát tái phat (phù và tăng protein khi chuyển liều tấn công sang liễu duy trì hoạe sau khi ngưng liều duy trì)

"| Theo dieu tri

- HCTH “nhạy cảm corticoid” (nước tiêu sạch protein trong vòng 2tuân)

- HCTH “phụ thuộc corticoid” (tái phát khi chuyền liều hoặc ngưng thuốc)

- HCTH “kháng corticoid” (protein niệu vẫn tăng nhiều sau điều trị tấn công)

"¡ Theo giải phẫu bệnh lý

- HCTH tồn thương tối thiểu (85%)

- HCTH tang sinh mang (5%)

- HCTH xơ hóa từng điểm (10%)

1.1.4 Nguyên nhân

- Nguyên phát:

o_ HCTH đơn thuần, viêm cầu thận tôn thương tối thiểu

o_ Viêm cầu thận tăng sinh nội mạch, ngoại mạch, gian mạch

o YI Mm = (Q au than mang `

o Viém cau thận màng — tăng sinh

© Viém cau than xơ hóa,

- Thứ phát;

ö Bệnh hệ thống: tạo keo, lupus, viêm nút quanh động mạch

e_ Bệnh chuyền hóa: đái tháo đường

©_ Suy tim sung huyết, bệnh tim bầm sinh

©_ Viêm gan B, giang mai

© Nhiễm độc

1.1.5 Chẩn đoán

- Lam sang:

+ Phù: ở thể điển hình, phù là triệu chứng lâm sàng nôi bật Phù có đặc điểm:

phù toàn thận, tiền triển nhanh và nặng, có thể có tràn dịch màng bụng, tràn

dịch màng phỏi, tran dịch mảng tỉnh hoản, có thể ca tran dich mang tim hoặc

nặng có thể có phù não Đặc điểm của dịch phù thường trong không màu, địch thấm có nồng độ albumin thắp Mức độ nặng của phù liên quan với mức

độ giảm nông độ albumin trong máu Trọng lượng của bệnh nhân có thể tăng lên đến 10kg hoặc hơn

+ Đái ít: đi kèm với phù là triệu chứng đái ít, lượng: nước tiêu thường: dưới

500ml, có thể ehi một vài team mililit

+ Toàn thận: mệt mỏi da xanh, ăn kém

- Can lam sang:

+ Xét nghiệm nước tiêu:

Y Protein niéu >3,5g/24gid, có khi lên tới 30-40g/24giờ Nếu điện di

đề phân tích các thành phần protein trong nước tiểu thì thấy chủ yếu

la, albumin Trong thé than hu do ton thuong cau than tối thiểu và

viêm cầu thận màng thấy 80% protein niéu la albumin, globulin chỉ chiếm khoảng 20%, người ta gọi là đái ra protein chọn lọc

⁄ Có thể có các thể mỡ trong nước tiểu như trụ mỡ, thể lưỡng chiết quang (soi dưới kính hiển vi nền đen thấy các thê tròn, màu trong, ở giữa có vạch chữ thập sáng óng ánh) Bản chất của các thê lưỡng chiết quang là cholesterol este,

⁄“ Bạch cầu trong nước tiêu thường có, mặc dù không có nhiễm khuẩn đưởng niệu

` Nông độ anpha 2 globulin thường tăng > 12%

⁄ Nông độ gama globulin bình thường hoặc giảm Trong hội chứng thận hư do viêm cầu thận do luput, nồng độ gama globulin thường

lợi tiều, nông độ canxi máu thấp có thê gây ra các cơn tetani.

` Tốc độ máu lắng thường tăng do mắt cân băng tỉ lệ giữa albumin và globulin mau

¥ Mic loc cầu thận bình thường Nếu giảm mức lọc cầu thận là có suy

thận, thường là suy thận chức năng có hồi phục

1.1.6 Tiến triển và biển chứng [16], [17], [24], [26], [28}, [36], [41], [42], [44]

"Tiến triển và tiên lượng của hội chứng thận hư liên quan đến thể tên thương giải phẫu bệnh:

+ Bệnh thận với tồn thương cầu thận tối thiểu (minimal change disease):

Biểu hiện lâm sàng là hội chứng thận hư Khoảng 80% bệnh nhân là người lớn đáp ứng với điều trị băng uống prednisolon với liễu Img/kg/ngảy [2§] Trường

hợp không đáp ứng với điều trị có thể do chân đoán nhằm, thường nhằm với

bệnh cầu thận xơ hoá ô-đoạn ở giai đoạn đầu Những bệnh nhân có đáp ứng với prednisolon có thê giảm liều dần trong 4 tháng rồi ngừng, cần theo dõi protein niệu trong giai đoạn giảm liêu prednisolon Trường hợp bệnh tái phát thì dùng lại liều prednisolon ban đầu cũng có hiệu quả Trường hop hay tai phat, hay khong thể giảm prednisolon dưới mức liều cao thì có thể phối hợp với cyclophosphainit (endoxan) với liều 2 mg/kg/ngày trong 2 tháng hoặc chlorambucil 0.2 mg/kg/ngày uống trong 2-3tháng (24), [28], [41]

Bệnh nhân có hội chứng thận hư thay đối tôi thiêu ở ñgười lớn, chỉ có

60% số bệnh nhân đáp ứng hoàn toàn với điều trị corticoit sau § tuần, hơn §0%

không còn protein niệu sau ló tuần điều trị và có 94% số bệnh nhân protein niệu

về âm tính sau thời gian điều trị dài hơn Số bệnh nhân đáp ứng chậm với điều trị

được coi là kháng steroit và không nên điều trị thêm nữa [24], [26], [28]

+ Xo hoa cau thận ổ-đoạn (focal segmantal glomerulosclerosis): Hội

HA SS

chứng thận hư thường đi kèm với tăng huyết áp và suy thận, bệnh tiền trién dan

dần đi đến suy thận mạn trong 5-10 năm sau khi được chân đoán Các phương pháp điều trị cho đến nay chưa hoàn toàn hữu hiệu đối với thê bệnh này, tuy nhiên điều trị bằng prednisolon có thê hạn chế được protein niệu và làm chậm tiến triển đến suy thận [24], [26], [28]

+ Bénh cau than mang (membranous nephropathy) [18], [20], [24], [28]: Bệnh còn dược gọi là viêm cầu thận lan toả (diffuse glomerrulonephritis) biéu

hiện lâm sàng là hội chứng thận hư Bệnh có thể là nguyên phát hoặc liên quan

đến các bệnh hệ thống (luput ban đỏ, bệnh ác tính) hoặc do dùng thuốc (penicillamin, muôi vàng) Bệnh có những giai đoạn thuyền giảm tự nhiền nhưng, cũng có lúc trở nên nặng Khoảng 20% số bệnh nhân này tiến triển đến suy thận

Chưa có cách điều trị tối ưu bệnh cầu thận màng Điều trị hiện nay vẫn là

dùng prednisolon liều cao I-1,5 mg/kg/ngay trong it nhất 2 tháng tôi giảm liều

dần, hoặc kết hợp thuốc độc tế bào (chlorambucin) với prednisolon

Bệnh nhân bị bệnh cầu thận màng được điều tri bang prednisolon trong 8 tuần là thích hợp; những trường hợp đáp ứng kém có thể cần điều trị 6 tháng với methyl-prednisolon và chlorambucin để bảo vệ chức năng thận trong thời gian đài

Biến chứng nghễn (ắc tĩnh mạch thận gặp với tỉ lệ cao trong thé bệnh nảy

Khi có giảm mức lọe cầu thận đột ngột, cần nghĩ đến nghẽn tắc tĩnh mạch thận

và phải xác định chân đoán băng siêu âm Doppler mạch hoặc cộng hưởng từ hạt nhân, khi cần có thê chụp hệ tĩnh mạch

+ Viêm cầu than màng tăng sinh (mesangial proliferative glomerulonephritis): Ngoài hội chứng thận hư, bệnh còn có thể biểu hiện bằng

viêm cau thận cap, dai ra máu không cé triệu chứng lâm sàng hoặc đái ra protein

11

Biểu hiện lâm sàng trên kết hợp với bô thê huyết thanh thập đủ đê cho phép chân

đoán bệnh

Viêm cầu thận màng tăng sinh tiền triển từ từ đến suy thận Hiện nay, điều

trị thê bệnh này bao gém prednisolon phối hợp với aspirin liều 325mg, uống 3

lần/ngày; cộng với đipyridamol 75mg, uống 3 lần/ngày có thê làm chậm quá

(lăng đọng phức hợp miễn dịch dưới nội mô) [20] [22] 42]

“_ Các biến chứng của hội chứng thận hư:

Biến chứng của hội chứng thận hư là hậu quả của các rồi loạn sinh hoá do mắt nhiều protein qua nước tiêu Có thể gặp các biến chứng sau:

+ Suy dinh dưỡng: thường gặp ở trẻ em và cả ở người lớn nếu không cung cấp đủ protein đẻ bù vào lượng protein bị mat qua nước tiểu

+ Suy giảm chức năng thận do rồi loạn nước và điện giải, giảm thê tích

máu do phù có thể dẫn đến suy thận chức năng

+ Nhiễm khuân: nguy cơ nhiễm khuan tang do giam IgM, IgG, giam bé

thé trong huyết tương do mất qua nước tiêu Có thể gặp viêm mô tế bào, zona,

nhiễm khuan tiết niệu, viêm phúc mạc tiên phát, nhiễm khuẩn huyết do phé cau

và các loại vi khuẩn khác

+ Giảm canxi máu: canxi máu giảm do giảm protein máu và do giảm hấp

thu canxi từ ruột có thể gây ra cơn tetani

+ Nghẽn tắc mạch: có thể gặp viêm tắc tĩnh mạch, nhất là tĩnh mạch thận

Biến chứng này đã được biết từ lâu, nhưng mãi cho tới gần đây, người ta mói

phát hiện t¡ lệ nghẽn tặc tĩnh mạch thận khá cao, từ 5-60% số bệnh nhân có hội

chứng thận hư (tuỳ theo tác giả) Triệu chứng của viêm tặc tĩnh mạch thận thường kín đáo, phát hiện được thường dựa vào mức lọc câu thận vả chức nang

thận suy giảm dội ngột, siêu âm Doppler tĩnh mạch thận hoặc chụp tĩnh mạch

thận có cản quang thấy có cục nghẽn, ở nam giới, néu nghén tac tinh mach than

trai, có thể thấy giãn tĩnh mạch bìu

Biến chứng nghẽn tắc mạch có thể do rối loạn đông máu ở bệnh nhân có hội chứng thận hư gây nên Rối loạn đông máu ở bệnh nhân có hội chứng thận

hư có đặc điểm là giảm anti thrombin IJI (ATII) trong mau do bi tang dao thai qua nước tiểu, giảm nông độ và/hoặc giảm hoạt tính của protein C, protein S trong máu Tang fibrinogen mau do tăng tổng hợp ở gan Giảm quá trình phần giải fibribin và có lẽ còn có vai trò quan trọng của tăng a2 antiplasmin Tang ngưng tập tiểu cầu

1.2 Tống quan về hội chứng thận hư tiên phát

- Với 3 hình thái bệnh lí tồn thương cầu thận là;

v Tồn thương thận tối thiểu

_ Xơ cứng hoặc hyaline hóa cục bộ hoặc một phần

vˆ Tăng sinh gian mạch lan tỏa

1.2.2 Co ché bénh sinh [12], [18], [24], [28]

Sơ đồ cơ chế bệnh sinh phù có thể tóm tắt như sau:

13

Tén thương ở cầu thận

|

Tăng thâm của màng đáy câu thận

nh cao Protein mau giam

Ap luc kéo mau giam

Tang Aldosteron

Tăng tái hấp thu HQ,

Na ớ ống gần Tăng tái hấp thu nước \

Tang tai hap thu

HCTHTPTE xảy ra là do tăng tính thắm màng mao mạch câu thận đối với protein, mao mach cầu thận bĩ viêm và có phức hợp kháng nguyên — kháng thê lưu hành (bệnh tự miễn) Cơ chế tăng tính thắm này có thể do tổn thương của mao mạch màng đảy cầu thận và sự hiện diện mét so chat lymphokines 6 day

làm thay đổi lỗ lọc của màng đáy cầu thận khiến cho các protein mang điện tích

âm và có trọng lượng phân tử nhỏ thoát ra ngoài thành mạch

Tiểu đạm: Mat protein niệu ở đây có tính chọn lọc, chỉ để thoát các loại

protein có trong lượng phân tử nhỏ như albumin (69.000 dalton) Mat albumin qua nước tiêu gây ra giảm albumin mau Khi albumin máu giảm xuống dưới

25ø/1 thì phù sẽ xuất hiện

Phù: Thường thay đổi và liên quan đến áp lực keo giảm (làm nước và muối thoát vào gian bào); giảm thể tích máu tưới cho thận gây cường

aldosterone thứ phát (làm tăng tái hấp thu Na ở ông lượn xa) và tăng tiết ADH

bất thường (làm tăng tái hấp thu H;O ở ông góp)

Rối loạn chuyền hóa chất béo tại gan: Gan tăng tông hợp đạm (nhăm bù trir protide mau giam) trong do co lipoprotein va vi vay sé van, chuyén nhiéu triglyceride, Cholesterol ra mau ngoai vi lam tang lipid mau, nếu nhiều sẽ gây

ton thuong thanh mach, tac mach,

Hiện tượng tăng đông: Tăng đông liên quan đến tăng tông hợp các yeu to

đông máu như yếu tố I, II, V, VII, X, tiểu cầu và nhất là yếu tổ VIII, đồng thời

giảm Antithrombin IH

Một số chất protein khác (ngoài albumin) cũng thoát ra trong nước tiểu

1.2.3 Phân loại

Có 2 thể lâm sàng thường gặp:

15

Phù tiến triển nhanh, phù trắng mềm, phù toàn than thường bắt đầu phù ở

mí mắt, phù ở mặt sau đó di chuyển xuống chi dưới, thất lưng, bung, bộ phận

sinh dục (phù hạ nang ở trẻ trai) Thường kèm theo cỗ trướng hoặc tràn dịch màng phối một bên hoặc hai bên Phù thường giảm khi diéu tri glucocorticoid

nhưng hay tái phát Kèm theo phủ, số lượng nước tiểu cũng giảm nhưng ít khi vô

niệu

- _ Không dấu hiệu của hội chứng viêm cầu thận cấp

ø Không có máu đại thể

O Huyết áp: đại đa số huyết áp trong giới hạn bình thường

- _ Các dấu hiệu toàn thân khác

Trong giai đoạn phù to trẻ mệt mỏi, kém ăn, da trắng xanh, đôi khi đau bụng một sỐ trường hợp gan to quá sườn

- - Xét nghiệm nước Liều

ọ Protcin niệu nhiều, protein niệu có tính chọn loc cao; tỉ số thanh

thai IgG va transferin nho hon 0,1 o_ Hầu như không có hồng cầu niệu

o_ Có thể lưỡng chiết là các trụ hạt lipid

- Xét nghiệm máu

o_ Protid toàn phần giảm

o_ Điện di protid máu: albumin giảm nhiều

O

Lipid và cholesterol tăng Điện di miễn dịch: IgM tăng cao và Ig giảm nhiều nhất là trong giai đoạn bột phát bệnh

Điện giải đồ: Na”; K”; Ca”? thường giảm

Công thức máu cho thấy thiểu máu nhẹ, số lượng bạch cầu thường tăng, bạch câu lympho thường tăng, SỐ lượng tiểu cầu

tăng

Ure va creatinin thường trong giới hạn bình thường

se Hội chứng thận hư không đơn thuần (hay hội chứng thận hư kết hợp) [16], [18], [20], [24], [36]

Thuong gặp ở thể tôn thương tăng sinh gian mạch hoặc xơ cứng, cau than một phân hoặc toàn bộ

Vệ triệu chứng lâm sàng và cận lâm sang giông như hội chứng thận hư đơn thuần với tồn thương cầu thận tối thiểu, nhưng thường kèm theo hội chứng viêm thận câp

Xét nghiệm nước tiểu: protein niệu nhiêu nhưng không có tính chọn lọc, thường có hồng cầu niệu vi thể (hoặc có khi đại thé)

Có thê tăng huyết áp, ít đáp ứng với corticoid Một số trường hợp có thể gầy suy thận cä p (thiểu neu, tang ure va GFeatiniii), PE WEB: SỐ cư UẾN sre 9E 3

1.2.4 Nguyén nhan [18], (23), [24]

1.2.4.1 Nguyén phat:

- Hội chứng thận hư dơn thuần tốn thương tối thiêu

- Mất chân lỗi biểu mô màng đáy cẩu thận

- Hội chứng thận hư do viêm câu thận

+ Viêm cầu thận tang sinh giãn mạch

+ Viêm cầu thận màng

+ Viêm cầu than mang, 6 (segmental, focal)

+ Viêm câu thận mang — tang sinh (giain mach mao mach)

+ Viêm câu thận tăng sinh lan tỏa trong mach

+ Viêm cầu thận tăng sinh hinh liềm (ngoài mạch)

(Ở 2 thể tăng sinh lan tỏa biểu hiện của viêm cầu thận cấp do liên cầu và

tăng sinh hình liễm biểu hiện của viêm cầu thận tiến triển nhanh rất hiếm có hội chứng thận hư)

1.2.4.2 Thur phat sau nhiéu bénh

- Bénh hé thong va chuyén hoa

+ Lợi tiểu thủy phân

~ Muối thủy ngân vô cơ

Ở thể điển hình thì triệu chứng lâm sàng chủ yếu là phù

+ Phù to toàn thân: phù mặt trước rồi xuống chi dưới,thắt lưng, bụng, bộ phận sinh dục

~ Cổ trướng, tràn dịch màng phỏi một bên hoặc hai bên (dịch thắm)

~= Có khi phù não

- Đái ít

Nước tiểu thường dưới 500 ml/ ngày, có khi chỉ một vài trăm ml

- Đa xanh, mệt mỗi, kém ăn

1.2.5.2 Cán lam sàng:

- Protein niệu cao

Có khi đến 30 — 40g/24h, ít nhất cũng trên 3,5g/24h, có thẻ mỡ lưỡng

chiết, trụ mỡ trong nước tiêu Bach cầu niệu thường có, mặc dù không có nhiễm khuẩn tiết niệu

- Protein mau giam

+ Dưới 60g/1 và thấp hơn nữa

+ Albumin giam nang, dưới 308/1 và tháp hơn nữa

+ Alpha 2 globulin thuong tang

19

- Phospholipid, cholesterol, trigiycerid đều tăng, cholesterol thuéng trén 350 mg/ 100ml (trên 6,5 mmol/l) có thể lên tới 600 — 900 mg/100ml

- Na” máu thường thấp, có thể do phù, K” máu cũng thấp

- Na” niệu thấp (dưới 20 mEgq/1), K` niệu cao hơn Na" niệu

- Mức lọc cầu thận bình thường Khi giảm là có suy thận Thường là suy giảm chức năng có hồi phục

- Máu lắng thường là tăng Số lượng hồng cầu, hematocrit, hemoglobin giảm

nhẹ

1.2.5.3 Giải phẫu bệnh hoe

Chủ yếu là tổn thương của cầu thận

a Tổn thương tối thiểu

Thường gặp ở hội chứng thận hư đơn thuân nguyên phát ở trẻ em

- Mat chân lôi biêu mô màng đáy câu thận

+ Qua kính hiền vi quang học câu thận trông gần bình thương

~ Qua kính hiển vì điện tử thấy liên bao màng đáy bị mắt các chân lôi -, Không có lắng đọng các thảnh phần miễn dịch ở cầu thận

b Tổn thương tăng sinh giãn mạch: tăng sinh đơn thuần tế bào gian mạch và chat

gian mach (gian mach = mesangium)

c Tôn thương mảnh, 6 (segmental, focal)

- Chỉ có tồn thương từng đám cầu thận, các cầu thận khác bình thường, có khi mỗi cầu thận chỉ bị tồn thương một góc và được coi là viêm cầu thận mảnh,

ỗ

- Thường gặp ở hội chứng thận hư do lupus, Schonlein - Henoch

d Viêm cầu thận tăng sinh lan tỏa trong mạch

Ít gặp hội chứng thận hư

-_ Màng đáy bình thường

-_ Tăng sinh tế bào gian mạch và nội mạch mao quản cầu thận

- Phù nê tế nào nội mach mao quản cầu thận

- Xâm nhập bạch cau

đ Viêm cầu thận màng

Rất thường có hội chứng thận hư: màng đáy dày lên, trong đó có gai khía

do các lắng đọng miễn dịch xen lẫn chai mang day

e Viêm cầu thận màng tăng sinh

- Vừa có có dày màng đáy mao mạch

- Vừa có tăng sinh tế bào gian mạch Do đó được gọi là viêm câu thận gian

mạch mao mạch

1.2.6 Tiến triển và biễn chứng [18J, [20), [32], [46]

- Ở thê đơn thuần có khoảng 10% khỏi tự phát không điều trị

- Thể đơn thuân đáp ứng nhanh với Prednisolon nhưng cũng dể tái phat

- Ở thể viêm cầu thận bệnh thường tái phát nhiều lần và dẫn đến suy thận trong một thời gian không lâu (5 năm đến 10 năm tùy theo chế độ điều trị)

- Có thể tử vong do biến chứng như

+ Nhiễm khuẩn, có thể nhiễm khuẩn huyết, nhất là ớ các bệnh nhân được

điều trị bằng corticoid và thuốc giảm miễn dịch

+ Viêm phúc mạc tiên phát (thường gặp ở trẻ em)

+ Viên tô chức tế bào — viêm cơ

- Tử vong do suy thận mạn sau nhiều lần tái phát của hội chứng thận hư

- Ở các thẻ thứ phát tử vong còn tùy thuộc bệnh chính

I,3 Điều trị hội chứng thận hư tiên phát [5], [20], [21], [33], [38], [39], [42]

1.3.1 Nguyén tac diéu tri

2i

- Chống phù: Lợi tiêu:

+ Tốt nhất là phối hợp kháng aldosteron như spironolaeton, verospiron, aldacton với fuirosemid (lasix) hoặc hypothiazid đề hạn chế mất K”: Khi không cho kháng aldosteron và có dùng lợi tiểu thì cần bù Kali Dùng lasix nhiều thường gây mat nước, trụy mạch, giam kali mau Dung dai ngay lasix co thê gây tăng acid uric máu,

+ Suy thận không cho hypothiazid vì làm giảm mức lọc cau than

- Uc ché mién dich

Sử dụng corticoid (prednisolon) hoặc một số thuốc ức chế miễn dịch khác

khi không đáp ứng với prednisolon như Cyeclophosphamid (Endoxan) 6M.P (6 Inercaptopurin)

Hàng tuần thử công thức máu, bạch cầu dưới 4,0 giga/lít (dưới 4000/mm’,

thì giảm liều, hoặc cách nhật)

- Bù protein cho cơ thẻ:

+ Plasma

+ Albumin là tốt nhất

+ Tang protein trong thire an (1,5 = 2g/kg/can nang)

+ Cho qua nhiéu protein cũng không cần thiết, và gây chóng xơ hóa cầu

thận và suy thận

- Xứ trí biển chứng

+ Biến chứng chính là nhiễm khuẩn Khi nhiễm khuẩn phải dừng thuốc

giảm miền dịch và cho kháng sinh liễu cao theo kháng sinh đồ

+ Một số biến chứng như là rối loạn tỉnh thần, đái đường, rụng tóc ngừng thuốc thì hết,

+ Đái máu do dùng cyclophosphamid thi cho uông nhiều nước sẽ hệt

+ Mất nước trụy tỉm mạch do dùng lasix, cần bù nước, điện giải, plasma

- Theo dõi và tiên lượng

+ Có hồng cầu niệu, cao huyết áp suy thận là tiên lượng xâu Trong điều

o_ Protein niệu/24h, xét nghiệm 2 tuần một lần

+ Tiên lượng chủ yếu dựa vào protein niệu

o_ Phục hồi hoàn toàn: protein niệu âm tính trên |, nam

o Phuc hồi một phân: phù, protein niệu giảm dưới 3,5g/24h

@_ Khỏi: protein âm tính lâu dài không tái phát

+ Theo dõi đáp ứng

Phụ thuộc prednisolon: hễ ngừng thuốc là tái phát, có dùng thì lại phục hải

Kháng prednisolon: liều cao kéo dài trên 2 tháng mà không đáp ứng thì phải dùng giảm miễn dịch hoặc phối hợp cả hai thuốc

1.3.2 Các nhóm thuốc sử dụng trong điều trị HCTHTP Jój, [10), [24], 129]

- Nhóm thuốc lợi tiều

Y Khang aldosteron: spironolacton, verospiron, aldacton

- Nhóm thuốc điều trị nhiễm khuẩn và biến chứng

Một số biến chứng như là rỗi loạn tỉnh thần, đái đường, rụng tóc ngừng

thuốc thì hết

w Đái máu do dùng cyclophosphamid thì cho uống nhiều nước sẽ hết

liễu cao theo kháng sinh đô

Mắt nước trụy tỉm mạch do dùng lasix, cân bù nước, điện giải, plasma

1.4 Sứ dụng corticoid trong điều trị HCTHTP [7], [13], [22], [36], [41]

Corticoid là thuốc được sử dụng hang đâu cho điêu trị hội chứng thận hư tiền phát Hiện nay, các corticoid thường được sử dụng để điềutrị cho bệnh nhân

HCTHTP là prednison, prednisolon, methyl-prednisolon đêu là các corticoid có

thời gian tác dụng trung bình 12-3ó giờ [13]

1.4.1 Cơ chế tác dung cua th udc

Khi corticoid vao co thể nó gắn với các receptor đặc hiệu ở trong bào tương, từ đó thong qua một loạt quá trình để tạo ra tác dụng

Tác dụng chống viêm và ức chế miễn dịch của các corticoid có vai trò quan trọng trong việc làm thuyên giảm các triệu chứng của HCTH

Thuốc có tác dụng ức chế miễn dịch do:

- Làm giảm số lượng tế bào lympho: sự giảm té bao lympho T không phai

do tiêu hủy tế bào mà là do thuoocslamf teo các cơ quan lympho trong cơ thể

(Iympho T bị giảm nhiều hơn lympho B)

- Ức chệ chức năng thực bào, ức chế sản sinh kháng thẻ

- Ức chế giải phóng và tác dụng của cdc enzyme tiểu thê

- Ức chế hóa ứng động bạch cầu và sự di chuyển của bạch câu, làm giảm bạch cầu đơn nhân và tăng bạch đầu đa nhân trong máu

Tuy cơ chế ác dụng giống nhau nhưng hiệu lực kháng viêm và ái lực kháng viêm của prednison, prednisolon, methyl-prednisolon là khác nhau và được trình bày ở bảng sau:

Bảng 1.2 So sánh một số corticoid thường sử dụng vê liều và ái lực [13]

Hoạt chất | T1⁄2 | *Hiệu | *Hiệu Liêu tương |_ Dạng Tên biệt dược

(h) lực lực đương với thuốc

kháng | _ giữ nhau (mg) viêm |_ Na":

prednisolon tiém Solu-Medrol, Depo-medrol

Ghi chú: *: con sô trong các cột này là so sánh hiệu lực của các corticoid với

hydrocortisone néu coi hiéu lye ctia hydrocortisone 1a 1

Zo

1.4.2 Tac dung khéng mong muon của thuốc {7J, [46]

Các corticoid khi sử dụng liêu cao và kéo dài thường gây các tác dụng khơng mong muốn

Với hệ cơ, xương:

Dau ¢o, teo co do tac dung di hoa protein cua corticoit

Lỗng xương cĩ thể gây gãy xương tự phát hoặc sạu một sang chân nhẹ, xẹp lún thận đốt sống

Hoại tử võ khuân xương, hay gặp hoại tử vơ khuân chỏm xương đùi

Với hệ tiêu hố:

Loét dạ dày, hành tá tràng: hay gặp viêm hoặc loét dạ dày

Chảy máu dạ dày, tá tràng: cĩ thể xảy ra trên bệnh nhân đã cĩ viêm, loét dạ dày — tá tràng từ trước hoặc xảy ra khi dùng corticoit,

Thủng dạ dày, thủng ruột

Viêm tuy

Với hệ tim mach:

Tăng huyết áp nặng lên với bệnh nhân đã cĩ tăng huyết áp từ trước, hoặc xuất hiện tăng huyết áp sau khi dùng thuốc

Giữ muối, giữ nước gây phù, làm suy tỉm ứ huyết nặng lên,

Gây kiềm huyết dẫn tới giảm kaÏi máu; giảm kali máu nặng cĩ thể xảy

ra khi dùng phối hợp với thuốc lợi tiêu thải muối

Với chuyền hố:

Làm khởi phát đái tháo đường hoặc làm đái tháo đường nặng lên

Cĩ thể gây hơn mê do tăng thắm thấu mà khơng tăng xeton máu ở bệnh nhân đái tháo đường

Gay tang mod mau

- Gay phù dạng Curshing

© Với hệ nội tiết:

- - Trẻ em chậm lớn

- _ Phụ nữ có thê gây vô kinh thứ phát

- Méat dieu chỉnh hệ hạ nao-tuyén yên-thượng thận

e_ Với hệ thân kinh:

- Rối loạn tâm thân

- _ Biểu hiện giảm hoạt động điện não

e Voi mat:

- Gay tang nhan ap (glocom)

- Dục thể thuỷ tỉnh sau và dưới bao

e Uc ché té bao xo:

- Lam cham lién seo vết thương

- Teo tô chức dưới da

e Gay giảm đáp ứng miễn dịch:

Dễ nhiễm khuẩn: nhiễm vi khuẩn, vi rút, vị sinh vật, nắm, ký sinh trùng đặc biệt là lao, viêm gan virút

e Hội chứng sau ngừng thuốc:

-_ Suy thượng thận cấp do cắt thuốc đột ngột, có thể gây tử vong

- - Suy thượng thận muộn

1.4.3 Hướng dẫn sử dụng thuốc:trong điều tri HCTHTP ở trẻ:em | L1Ị, J38),

{39}, [41]

Liéu luong đối với trẻ nhỏ và trẻ em phải dựa vào tình trạng năng nhẹ của

bệnh và đáp ứng của người bệnh hơn là dựa một cách chính sác vào liều lượng

chi dan theo tuổi, cân nặng hoặc diện tich co thé Sauk hi đạt được đáp ứng

Ác ~]

mong muốn, cần phải giảm liều dẫn dần tới mức vẫn duy trì được đáp ứng; lâm sang thích hợp Phải liên tục theo dõi người bệnh đề điều chỉnh liễu khi cần thiết

khi cần phải điều trị prednisolon uống thời gian đài, nên xem xét phác đổ dung thuốc cách nhật, một lần duy nhất vào buổi sang theo nhịp tiết tự nhiên trong: 24

giờ của corticoid; như vậy sẽ ít ADR hơn vì có thời gian phục hồi giữa hai liều

Sau khi điều trị dài ngày phải ngừng prednisolon dần từng bước,

Nếu orotein niệu âm tính; Img/kg/ngày x 6 tuân liên rồi ngừng thuốc hoặc

cũng cố thêm với liều 0,5møg = 0,15mg/kg, dung 4 lan/tuan trong 4 —6 tháng

Nếu protein niệu còn dương tính: 2mg/kg/cách nhật x 4 tuân liền

Nếu liều tấn công thất bại có thể cho methylprednisolon (solumedron) 30mø/kg (truyền tĩnh mạch) x 2 - 3 ngày/tuân Sau đó đánh giá lại sự đáp ứng điều trị steroid,

Điều trị trở lại như ban đầu nếu tái phát hoặc phụ thuộc Nếu kháng thuốc thì đôi thuốc khác

Chương 2 ĐÓI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Bệnh án hồi cứu của những bệnh nhân bị HCTHTP điều trị nội trú tại

Khoa Thận tiết niệu — Bệnh viện Nhi Trung ương được lưu trữ tại kho hồ sơ —

phòng kế hoạch tổng hợp của Bệnh viện từ 01/01/2010 đến 30/12/2010

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân:

- Bệnh án của những bệnh nhân nhi được chân đoán HCTHTP vào điều trị

tại Khoa Thận tiết niệu theo các tiêu chí sau [6], [14], [16], [17] [I8]:

Protein mau duéi 56g/l

Albumin mau duoi 25g/I

Lipid mau trén 900mg %, cholesterol mau trén 250mg % hoac > 6,5 mmol/l

Có hạt mỡ lưỡng chiết, trụ mỡ trong nước tiểu

Trong đó tiêu chuân 2, 3 và 4 là tiêu chuẩn bắt buộc, 3 tiêu chuân khác có thể

không đây đủ cũng được coi là có hội chứng thận hư

- Mãc hội chứng thận hư lẫn đầu hoặc tái phát

- Có đây đủ phiêu xét nghiệm cận lam sang

2.1.2 Tiêu chuân loại trữ:

I Trẻ bị HCTH thứ phát: sau các bệnh hệ thống, bệnh chuyển hóa, nhiễm

trùng - nhiêm độc,

tò Dang mac kèm một bệnh khác và phải điều trị đồng thời nhự nhiễm

khuân, rôi loạn tiêu hỏa

29

3 Chuyên viện, chuyến khoa trong quá trình điều trị

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Cỡ mẫu và chọn mẫu

Tiến hảnh hôi cứu số liệu từ các bệnh án của các bệnh nhân có thời gian ra

viện từ 01/01/2010 đến 30/12/2010 Số liệu được thụ thập từ bệnh án theo, mau

thu thập thông tỉn [phụ lục 1]

Sử dụng phương pháp chọn mẫu thuận tiện không xắc suất có mục dich

theo tiêu chí: mẫu được chọn theo mục tiêu của đề tài, đối tượng thỏa mãn tiêu

chuẩn lựa chọn và loại trừ như đã trình bày ở phần đối tượng nghiên cứu Lấy

mẫu trong một năm 2010, dự kiến > 100 bệnh nhân nhưng thực tê chọn được 152

bệnh nhân theo tiểu chí của nghiền cứu

Phương pháp nghiên cứu mô tả hồi cứu: nghiên cứu một loạt trường hợp

(ease series study) bị hội chứng thận hư tiên phát về phương diện thuốc sử dụng,

tác dụng không mong muốn của thuốc, đánh giá tính hợp lý việc dùng corticoid

trong điều trị

2.2.2 Tiêu chí đánh giá dùng trong HghiÊH cứu:

- Theo hướng dẫn điều trị của tổ chức NHS (National Health Service) và một số

nước vẻ việc điều trị HCTHTP như sau [24] [25], [28], [31] [42]:

+ Điều trị HCTHTP đợt dau:

o_ Prenisolon: 60mg/m/24h (tối đa §0Ơmg/kg), dùng trong 4 tuần

©_ Nếu bệnh nhân đáp ứng tốt sau 4 tuần điều trị với liều trên thì giảm liều xuống còn 40mg/ m”/24h (tối đa 60mg) dùng trong 4 tuần

o Sau dé giam 5-I0mg/ m”/24h mỗi tuần trong khoảng 4 tuân cho đến khi ngừng thuốc

+ Điều trị HCTHTP đợt tái phát: