Nghiên cứu tác dụng hạ lipid máu chống đông máu của bài thuốc đông dược trên mô hình gây sơ vữa động mạch

Nghiên cứu tác dụng hạ lipid máu chống đông máu của bài thuốc đông dược trên mô hình gây sơ vữa động mạch Nghiên cứu tác dụng hạ lipid máu chống đông máu của bài thuốc đông dược trên mô hình gây sơ vữa động mạch Nghiên cứu tác dụng hạ lipid máu chống đông máu của bài thuốc đông dược trên mô hình gây sơ vữa động mạch Nghiên cứu tác dụng hạ lipid máu chống đông máu của bài thuốc đông dược trên mô hình gây sơ vữa động mạch Nghiên cứu tác dụng hạ lipid máu chống đông máu của bài thuốc đông dược trên mô hình gây sơ vữa động mạch Nghiên cứu tác dụng hạ lipid máu chống đông máu của bài thuốc đông dược trên mô hình gây sơ vữa động mạch Nghiên cứu tác dụng hạ lipid máu chống đông máu của bài thuốc đông dược trên mô hình gây sơ vữa động mạch Nghiên cứu tác dụng hạ lipid máu chống đông máu của bài thuốc đông dược trên mô hình gây sơ vữa động mạch Nghiên cứu tác dụng hạ lipid máu chống đông máu của bài thuốc đông dược trên mô hình gây sơ vữa động mạch

see

NGUYEN THUY DUGNG

NGHIEN CUU TAC DUNG HA LIPID MAU, CHONG

DONG MAU CUA BAI THUOC DONG DUOC TREN

MO HINH GAY VUA XO DONG MACH

CHUYÊN NGÀNH: DƯỢC LÝ - DƯỢC LÂM SÀNG

LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC

Người hướng dân khoa học:

TS NGUYEN VAN DONG

/2* PGS TS PHAM QUANG TUNG tah

\ By cán, HÀ NỘI - 2002

Foboan thanh ladn oan nay, trước kết tơi xin chan thanh cam oa sự

giip dé cia Ban giam hiéu, cia pling Dao tao sau dai hee, aia ee thay giáo, cơ giáo ở cức bộ thơa ồ các phng ban trong Grudug Dai hoe Duve

26à t)(ơ¿

ơi xin bay to ling bitt oa sau sức tới ý ((guyến Oana (Đẳng,

PGs TS Pham Quang Fang, ahiing agudi thdy da tan tiah hudug dan

cà giứp đỡ fơi từ tưng bước đầu tgiiên eứtt cho téi khi hodn thanh ladu

oan

Trong qua teak aghiéin eaiu, t6i cin nhan duce su giúp Ae rat ahiét tink oa ahing tý kiên ding gép eta DGS SS Lé Dinh Foe, BE méun

Qiải phau bénh- Teadug Dai hoe Y Fa Wéi ơi vein chau thanh eam on

su gitp dé hét site qui bau a6

Féi xin gai loi cam ơa tới cae thay 66 ky thuadt vitn Bé mén Sink hoa, B6 min Due lg- Frudug Pai hoe Duce F6a VW6i va BE mén giải phau béinh- Frtdng Dai hoe Y Fa Wéi da tao moi Hiéu Biện óà giúp đố

f6i ahiéet tinh trong sadt thoi gian thue hitn dé tai

ơi xin chân tàn: cản on cha me, gia dink va ban bè đồng nghiệp

da luén giúp đố ồ động niên tơi trong suốt quá trình học tập ồ thực liện

ludn van

Fa W6i, ngay 9 thang 1 nam 2003

Mguyétn Dhiy Duong

cao)

Hydroxymethylglutaryl- Co A reductase Intermediate density lipoprotein (lipoprotein

ty trong trung binh)

Low density lipoprotein (lipoprotein ty trong

thap)

Peroxidase

Very low density lipoprotein (lipoprotein ty

trong rat thap)

Trang

NHUẾU, nay han h3Hi2g tang G0)10180300108Hh4301G1301G30/080000060i3001ng8 |

CHUNG! 'TŨNG GUÁN :anc ha kong ba BH 14 EU iAGGVVE2E€ tang 3 1.1 Đại cương về bệnh vữa xơ động mạch 3

,1:k.- TIVÍ Heo aerdabdaebidaeeigtagbcgi6iisgsel0fsvgesia0st92940dsstôagiegusesss0ie 3

1.12 Bội it vữa *0 đỘHE HG—,N::cceeccctetooanetiiisotoeiilkeiVA2814 606 4

1.1.3 Vai trò của lipid trong vữa xơ động mạch 10 1.1.4 Vai trò của lưu thông huyết mạch đối với vữa xơ động mach 13 1.1:5 "Thương tốn vữa xơ động mạch : c c.ccccccccccccccccõ l6 1.1.6, Xét nghiệm sử dụng trong vữa xơ động mạch - 18

1.1.7 Các thuốc sử dụng trong điều trị vữa xơ động mạch 22

So) Te I ecm icomacnccumnvemmannenasna 24

li, CSO REY Catia Wel BCG ccna ecernasanarenmannasisnauonmecinnreuniiss 24

1.2.2 Một số thông tin về các vị thuốc có trong bài thuốc 25

CHUGNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CÚU 27

GL CONS sisi ceccnvsncccad tea 27

Xây dựng mô hình vữa xơ động mạch trên súc vật thí nghiệm 28

Đánh giá tác dụng hạ lipid máu của bài thuốc 30

Đánh giá tác dụng chống đông máu của bài thuốc 33

MG Dinh ROC vscciccscxcassscosrerngemeunnuaacen scum es 35

Nenién ctu dOc tinh Coa bal ThOOG sce cs cosasccccsieawsnscovasrenwamrese 37

Te LY 60 liêu ti RENIN os asicccncrenarimcmumnntiaunn 38

Ảnh hưởng của chế độ ăn giàu lipid tới các chỉ số về lipid của thỏ 39

Ảnh hưởng của chế độ ăn giàu lipid tới mô bệnh học của thỏ 43

Đánh giá tác dụng ha lipid mau cua bai thuốc 52

Ảnh hưởng của của bài thuốc tới nồng độ cholesterol toàn phần trên thỗ được cây vữa xơ độHg HHẠCH:c -. - 2S keŸ -Ÿ- e 52

Ảnh hưởng của của bài thuốc tới chỉ số cholesterol HDL/

Cholesroil tiên HH ÊN các scecoeco nề dennenndidoeiidsds%s3 61i6DEAI2980650688 53

Ảnh hưởng của của bài thuốc tới nồng độ triglycerid trên thỏ được gầy vữa xơ động mạch thực nghiỆNH: ccccvecoeeeieaeeekevseesaevedeaee 54

Đánh giá tác dụng chống đông máu của bài thuốc 55

Thực nghiệm ¡nvitro về ảnh hưởng của bài thuốc tới quá trình đông

Thực nghiệm invivo về ảnh hưởng của bài thuốc tới quá trình đông

Pit oss cee eae 61

Đánh giá ảnh hướng tới mô bệnh học của bài thuốc 64

số n1 Đế eeeeeeeeeeeeeeeeresererereederserrree 64

Đánh giá chỉ số khối lượng mỡ bụng/ khối lượng cơ thể G7

Đánh giá độc tính của bài thuốc 68

Định giá dộc tính cấp của DÀI LHƯỚC:cácccccccccbcáccocaudiGvasepkoh 68

Scot BO anh Pia CHUC MANE PAN wisi vcscssssurssevseewrenswewwerwewmsrews 68

ot OO CaN UR chức ng THẬN wcsuscsorwevscuaseuserwownmmmamereerenaeuns 70

Theo đối sự thay đổi công tho tỂN:cceecnioeeeieeisereseseesssasasae 72

4.2 Ve tic Gains Cla DA KH eo eieuouddidoddooeoeaaiyy-aan 4.3 Về độc tính của bài thuốc

KẾT LUẬN VÀ ĐỀ XUẤTT G113 ren TAI LIEU THAM KHẢO Ôn HO Ho mm nh nh mm th nh th ng t1 6 t6 8 16 6 6 69 n6 4696906060808 9646 *6 6 8n * te 6m ng

75

76

a 79

Hiện nay, các bệnh tim mạch đứng hàng đầu thế giới vẻ tỉ lệ gây tàn phế và tử vong Nó là mối đe doa lớn đối với sức khoẻ con người, đặc biệt là

người cao tuổi Bệnh càng gia tăng trong xã hội phát triển (do tuổi thọ của con người được nâng lên, số lượng người cao tuổi ngày càng đông, chế độ ăn cung cấp chất dinh dưỡng vượt quá nhu cầu; khoa học kỹ thuật phát triển nên sức

lao động được giải phóng, hoạt động thể lực giảm ) Do đó, thuốc phòng và

điều trị bệnh này là một nhu cau, đang được y học thế giới và trong nước quan tâm và đầu tư nghiên cứu ngày càng cao

Trong các bệnh tim mạch, vữa xơ động mạch là bệnh phổ biến nhất và

øây ra các biến chứng rất nặng Bệnh vữa xơ động mạch với những biểu hiện lâm sàng như: suy mạch vành, nhồi máu cơ tim, đột tử, nhồi máu não là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu ở các nước công nghiệp Ở Việt Nam, những bệnh này trước đây ít gặp nhưng trong những năm gần đây đang có

chiều hướng gia tăng theo nhịp độ phát triển của xã hội Cho tới nay, người ta

đã phát hiện được nhiều yếu tố nguy cơ tác động đến sự hình thành và phát triển vữa xơ động mạch trong đố rối loạn lipid máu được coi là một trong những nguy cơ quan trọng nhất Ngoài ra, trong vữa xơ động mạch thường kèm theo hội chứng tăng đông máu, tạo huyết khối Các mảng vữa xơ cùng huyết khối gây tắc nghẽn động mạch là nguyên nhân gây những tai biến nguy hiểm như nhồi máu cơ tim trong vữa xơ động mạch vành tim hay xuất huyết não, tắc mạch máu não trong vữa xơ động mạch não

Trên thế giới đã có nhiều loại tân dược được sử dụng để phòng và điều

trị bệnh này song hầu hết các thuốc đều có nguồn gốc hoá được Các thuốc

này có cơ chế tấc dụng rõ ràng, phạm vi và liều lượng điều trị hẹp Tuy nhiên,

nhược điểm lớn của các thuốc tân dược là do phải sử dụng dài ngày nên gây ra

Ludn van thae si duge hoe

Ở Việt Nam, việc nghiên cứu và sản xuất thuốc trên cơ sở kế thừa và

hiện đại hóa y học cổ truyền đang được quan tâm nhằm góp phần tìm kiếm

nguồn nguyên liệu làm thuốc, đánh giá lại bằng thực nghiệm, phát hiện tác dụng mới của các thuốc đông dược Xu hướng hiện nay là dựa trên lý luận của

y học cổ truyền và kết hợp với các kết quả nghiên cứu mới về dược lý để đưa

ra các bài thuốc có hiệu quả chữa bệnh đồng thời khắc phục được nhược điểm

của các thuốc tân dược

Từ thực tế trên, chúng tôi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu tác dụng hạ

lipid máu, chống đông máu của bài thuốc đông dược trên mô hình gây

vữa xơ động mạch”

Mục đích của đề tài: Nghiên cứu tác dụng giảm lipid máu và chống

đông máu của bài thuốc để góp phần ứng dụng vào việc phòng và điều trị vữa

xơ động mạch

Để thực hiện mục tiêu trên chúng tôi tiến hành các nội dung sau:

- - Đánh giá tác dung ha lipid mau cua bai thuốc trên mô hình gây vữa xơ

động mạch thỏ thực nghiệm

- - Đánh giá tác dụng chống đông máu của bài thuốc

- Xết nghiệm mô bệnh học để đánh giá mức độ tổn thương tế bào của

động mạch chủ và động mạch vành

- - Bước đầu đánh giá độc tính của bài thuốc

Luda oan thae si duge hoe

1.1 PAI CUONG VE BENH VUA XO DONG MACH

1.1.1 Dich té hoc

Vữa xơ động mạch là một bệnh đáng chú ý nhất của người cao tuổi vì

rất hay gặp và gây nhiều biến chứng hiểm nghèo, có tỷ lệ tử vong cao nhất

Bệnh do thương tổn ở nội mạc của các động mạch lớn và vừa Thương tổn này gồm hai thành phần cơ bản: mảng vữa và tổ chức xơ Nếu chỉ có cặn lipid mà

không có xơ thì đó chỉ là bệnh vữa động mạch Nếu chỉ có đầy và xơ động mạch mà không có vữa thì đó chỉ là xơ cứng động mạch Vữa xơ động mạch gồm cả hai yéu t6 do [9], [11]

Tỷ lệ mắc bệnh vữa xơ động mạch rất khác nhau và phụ thuộc vào các yếu tố sinh học (tuổi, giới) và xã hội (điều kiện sống, làm việc, ăn uống)

1.1.1.1 Vai trò của tuổi và giới :

Tuổi càng cao càng hay gặp vữa xơ động mạch Bệnh tuy gặp rõ rệt nhất ở tuổi già nhưng sự thực đã bắt đầu có từ lúc còn trẻ Tổn thương tăng dan theo tuổi và nặng nhất ở lứa tuổi 60 Đối với tất cả các lứa tuổi, nam giới mắc vữa xơ động mạch nhiều hơn rõ rệt so với nữ giới Tuy nhiên, trong

những năm qua ở Việt Nam, tỷ lệ nữ tử vong do tai biến vữa xơ động mạch có

phần tăng lên [12], [34] [39]

1.1.1.2 Vai trò của lối sống

Những người có chế độ ăn nhiều thịt và mỡ động vật có nguy cơ mắc

vữa xơ động mạch cao hơn Bệnh hay gặp ở người lao động trí ốc, ít hoạt động

thể lực nhiều hơn ở người lao động chân tay [12], [25]

Luin van thae sĩ dược lọc

s* Thuyết về phản ứng và thương tổn:

Các tế bào nội mô phủ trên màng trong của động mạch dễ bị thương tổn

do rất nhiều chấn thương liên tiếp trong suốt quá trình sống Các thương tổn này có thể kín đáo hoặc trái lại khá nặng nề, làm cho chúng không gắn được

với nhau hoặc với mô liên kết ở dưới Dòng máu lưu hành trong động mạch có

thể làm một số tế bào bị bong ra Các chấn thương gây nên có thể do nguyên

nhân hoá học như tăng cholesterol máu kinh điển, hoặc do nguyên nhân cơ

học như tăng huyết áp, hoặc do nguyên nhân miên dịch như trong trường hợp

có ghép tim hay ghép thận Chính những thương tổn đầu tiên ở trong động mạch đã làm cho một số thành phan của huyết tương bám vào và làm tăng kết dính tiểu cầu Các thành phần của huyết tương như những lipoprotein cũng

như các yếu tố tiểu cầu đã kích thích sự di chuyển các tế bào cơ trơn ở màng

giữa động mạch đến màng trong động mạch, và làm chúng tăng sinh tại đây Các tế bào cơ trơn này tích tụ các chất mỡ, lượng mỡ trong máu tăng cao, sự tích luỹ càng tăng Các đại thực bào cũng tích luỹ mỡ Hiện tượng các monoxyd- sau này trở thành các đại thực bào- di chuyển đến thành động mạch

có lẽ là hiện tượng tế bào bất thường đầu tiên trong quá trình hình thành vữa

xơ động mạch Khi các thương tổn lớn dần, màng trong động mạch dây lên thì

lưu lượng máu qua đó giảm đi, việc này lại càng làm tăng thương tổn của lớp

tế bào nội mỏ [9], [11]

s* Thuyết đơn dòng:

Dựa trên nhận xét là người ta chỉ phát hiện được một typ isoenzym trong các thương tổn của động mạch bị vữa xơ và cho rằng thương tổn tăng sinh của màng trong động mạch chỉ bắt nguồn từ một tế bào cơ trơn nhân lên

nhiều lần như kiểu đối với một u lành Theo thuyết này các yếu tố tạo phân

Luan van thae si duce hoe

Các tế bào cơ trơn tăng sinh ở màng trong động mạch chịu ảnh hưởng của sự kiểm soát của các yếu tố ức chế giản phân các tế bào cơ trơn ở mảng giữa

động mạch kế cận Hệ thống kiểm soát trở lại này, giảm dần hiệu lực khi có tuổi, khi các tế bào kiểm soát đó chết đi và không được thay thế [I 1]

s%* Thuyết về tiêu bào:

Sự giảm sút chức năng của các thể tiêu bào (Iysosome) có thể tham gia

vào quá trình sinh vữa xơ động mạch Các enzym trong thể tiêu bào tham gia vào việc thoái giáng các thành phần của tế bào và vì vậy dân đến sự hoá già tế

bào, sự lắng đọng lipofuxin Hiện tượng lắng đọng lipid trong các tế bào cơ

trơn của động mạch có thể do thiếu hụt hoạt tính hydrolase của các este

cholesterol có mặt trong các thể tiêu bào Do sự thiếu hụt đó mà este

cholesterol ứ đọng trong các tế bào Sự ứ đọng này càng được tăng lên khi quá

tải lipid ở các thể tiêu bào, dẫn đến cái chết của tế bào và lắng đọng lipid

ngoai té bao [11]

1.1.2.2 Các yếu tố nguy hại gây vữa xơ động mạch

Các yếu tố nguy hại gây vữa xơ động mach la tang lipid mau, tang huyết áp và các yếu tố khác trong đó rối loạn lipid máu được coi là một trong những nguy cơ quan trọng nhất

“+ Tang lipid mau:

Tang lipid mau tir lau da dugc coi 1a mét yéu t6 de doa quan trong trong

vữa xơ động mạch Nguyên nhân của bệnh này là do có lắng đọng các lipid

lưu hành trong máu vào thành động mạch Cholesterol đóng vai trò quan trọng nhất trong các lipid ứ đọng ở mảng vữa [25], [39] Cholesterol máu càng cao

thì tần số mắc các bệnh vữa xơ động mạch càng lớn: nguy cơ tai biến mạch

Luda vaa thae si duce hoe

lipoprotein cholesterol) Trong bénh sinh của vữa xơ động mạch: HDL- C càng cao, LDL- C càng thấp thì nguy cơ bị vữa xơ động mạch càng ít Trái lại

HDL- C càng thấp, LDL- C càng cao thì càng dê dàng bị vữa xơ động mạch

và các tai biến tim mạch [40]

Những nghiên cứu về HDL- C từ đó được phát triển và người ta thấy

HDL- C có xu hướng giảm theo tuổi, tỉ lệ nghịch với trọng lượng cơ thể, với

nồng độ triglycerid máu; tăng ở người hoạt động thể dục thể thao, giảm ở người hút thuốc, giảm ở người đái tháo đường

Hai giả thuyết được nêu lên để giải thích cơ chế tác dung cla HDL-C

va LDL-C Theo Glomset và Mitler, apoprotein AI thành phần chủ yếu của

HDL da hoat hoa men lecithin- cholesterol- acyl- transferase (LCAT) dé gitip

este hoá cholesterol ứ dong trong thanh mach do LDL dua tdi, cholesterol este

hoá được HDL đưa về gan để chuyển hoá Như vậy giảm HDL có nghĩa là giảm việc huy động cholesterol từ tổ chức và làm tăng nhanh sự phát triển quá

trình hình thành vữa xơ động mạch Về cơ chế tác dụng của LDL, theo Carew,

chất này được cố định vào các receptor đặc biệt của thành động mạch và tại

đó đã để lại phân cholesterol mang theo, HDL đã tác động trực tiếp cản trở sự

cố định các LDL vao cac receptor đó

Trên thực tế lâm sàng hiện nay, người ta có xu hướng cho rằng cố nguy

cơ đc doa vữa xơ động mạch nếu có tăng cholesterol, tăng triglycerid, tăng

LDL- C, giảm HDL- C, giảm apoprotein Al, tang apoprotein B, tang apoprotein E, giảm ti s6 apo Al/B (apoprotein AI có chủ yếu trong HDL, apoprotein B là thành phần protein chính trong LDL, VLDL, apoprotein E là

protein đặc hiệu để receptor tiếp nhận VLDL) [11]

Ludn oan thae si duoe hoe

xơ động mạch Trong tăng huyết áp động mạch thì con số huyết áp tâm trương tăng có ý nghĩa hơn huyết ấp tâm thu Tăng huyết áp gần như bao giờ cũng øặp ở người bị tai biến mạch máu não, cho dù đó là nhữn não hay chảy máu não Da số tấc giả cho là phải có một mức huyết áp tăng nhất định trong một

thời gian dài mới có thể gây được vữa xơ động mạch

Về phương diện cơ chế, người ta cho rằng tăng huyết áp đã làm tăng tính thấm của nội mô Các chất trong huyết tương xuyên qua được lớp nội mô

là nhờ có các khoảng liên bào hoặc là nhờ hoạt động của bản thân nội mô

Trong điều kiện sinh lí các phân tử có đường kính dưới 90 A” chui được vào

chủ yếu qua các khoảng liên bào Trái lại, các phân tử có đường kính lớn hơn

(như các protein và các lipoprotein) vào theo các cơ chế am bào Trong điều kiện sinh lí, các chất đó cũng có thể vào được qua những chỗ nối giữa tế bào khi các tế bào này co lại dưới tác động của một số hormon co mạch (như angiotensin, histamin, serotonin, catecholamin ) hoac khi tế bào nội mô bi

tổn thương Các kết quả thực nghiệm đã chứng tỏ tăng huyết áp cấp tính hay

mạn tính, có hiện tượng thấm qua nội mô theo cơ chế đó, đồng thời cũng cho

thấy tăng huyết áp hay có thương tổn nội mô và tăng hormon co mạch

Về phương diện thực hành, người ta đã nhận thấy nguy cơ vữa xơ động

mạch được giảm đi rất nhiều nếu huyết áp được khống chế không cho tăng nhiều Một công trình gần đây cho biết nếu huyết áp tâm trương được duy trì

ở mức 105 mm Hg, thì nguy cơ tai biến mạch máu não, bệnh tim do thiếu máu cục bộ, suy tim giảm đi rất nhiều Vì vậy, nếu có tăng lipid máu hoặc có những yếu tố nguy hại khác như sẽ nêu dưới đây thì phải kết hợp điều trị ngay tăng huyết áp nếu có [9], [11], [34]

Luda van thae si dude hoe

đường huyết, ít hoạt động thể lực, v.v

- Nghiện thuốc lá:

Nghiện thuốc lá là một trong những yếu tố quan trọng nhất trong bệnh sinh vữa xơ động mạch Bỏ thuốc lá làm giảm sự phát triển của vữa xơ động mạch một cách rõ rệt Nhiều thống kê cho thấy ở người hút trên một bao thuốc lá mỗi ngày, tỉ lệ tử vong tăng lên 70% và tỉ lệ mắc bệnh mạch vành

tăng lên gấp 3 đến 5 lần so với người không hút thuốc lá Đối với phụ nữ, hút thuốc lá tỉ lệ mắc bệnh nhồi máu cơ tim rất cao, nhất là nếu lại dùng thêm các thuốc uống tránh thai [39], [43]

Nhìn chung, nếu đồng thời với nghiện thuốc lá lại có yếu tố nguy hại khác kèm theo như đái tháo đường, tăng huyết áp, hoặc phải chạy thận nhân tạo chu kỳ thì tỉ lệ tử vong do vữa xơ động mạch tăng lên rất nhiều Cũng có

nhận xét là những người dùng tẩu hoặc xì gà tỉ lệ có phần ít hơn ở những

người nghiện thuốc lá Nhưng nếu chết vì bệnh khác, khi mổ tử thi, người ta

cũng thấy có vữa xơ động mạch vành nặng hơn so với người không hut [11]

-_ Đái tháo đường:

So với người bình thường thì người đái tháo đường có nguy cơ bị biến

chứng vữa xơ động mạch nhiều gấp đôi, nhất là đối với nhồi máu cơ tim

Bệnh nhân đái tháo đường hay có huyết khối ở não, nhũn não hơn là

xuất huyết não, hoại tử chi dưới gặp nhiều hơn gấp 8 — 15 lần ở người đái tháo đường so với người đường huyết bình thường Tuy nhiên mức độ tăng đường huyết không có mối quan hệ tuyến tính với tỉ lệ tai biến do vữa xơ động mạch

Việc làm hạ đường huyết không làm hạ thấp được tỉ lệ tử vong do vữa xơ động

mach [11], [17], [25]

Ludn vin thae si duve hoe

vữa xơ động mạch và tử vong do vữa xơ động mạch tăng lên, nhiều nhất là đối với các bệnh tim do thiếu máu cục bộ Béo phì làm vữa xơ động mạch xuất

hiện sớm hơn, thường là trước tuổi 50 Có sự liên quan khá rõ giữa typ béo

bêu với nguy cơ tim mạch đặc biệt là loại có nhiều mỡ phân bố ở vùng bụng [41]

- Hoat dong thé luc:

Người năng hoạt động thể lực ít bị chết đột ngột hơn so với người ít vận

động Hoạt động thể lực có lẽ là yếu tố khác biệt chính về tần xuất mắc bệnh tim do thiếu mấu cục bộ, cũng như sự khác biệt giữa người sống ở thành thị và người sống ở nông thôn Người năng vận động có nồng độ HDL cao (yếu tố chống nguy cơ bị bệnh tim do thiếu mấu cục bộ) Mức độ tăng lipid mau của

họ cũng ít hơn có thể do tiêu hao năng lượng Luyện tập điều độ là một yếu tố

hết sức quan trọng trong chương trình bảo vệ sức khoẻ [9], [I1], [39]

- Stress va nhdn cach:

Đây cũng là những yếu tố cần chú ý Những chấn thương tâm lí, những

cảm xúc âm tính, tình trạng lo âu bồn chồn hay dẫn tới những bệnh tim do thiếu máu cục bộ và chết đột ngột Người ta cũng phân biệt ra hai loại nhân cách, loại ít bị bệnh tim đo thiếu máu cục bộ (typ A) và loại dê mắc bệnh đó

(typ B) Với typ B có thể hạn chế các tác hại bằng cách loại bỏ thuốc lá, có

chế độ ăn uống hợp lý và tránh những hoàn cảnh gây tress manh [11], [39]

-_ Yến tố di truyền:

Yếu tố di truyền vữa xơ động mạch xuất hiện sớm thường mang tính

chất bệnh gia đình có nghĩa là có những gia đình bị mắc bệnh này nhiều hơn

các gia đình khác Trong nhiều trường hợp, yếu tố gia đình hay di truyền này

Ludn van thạc sĩ dược Íroe

liên quan đến bệnh tăng huyết áp, đái tháo đường và tăng lipid máu Ngược lại, cũng có những gia đình có xu hướng tăng HDL và ở những gia đình này,

vữa xơ động mạch ít gặp hơn hẳn [11], [25], [40], [43]

1.1.3 Vai trò của lipid trong vữa xơ động mạch

1.1.3.1 Vai trò sinh lý của lipid

Lipid là sản phẩm ngưng tụ của acid béo và alcol, hầu hết là các este

hoặc amid của acid béo với alcol [25]

Trong cơ thể người và động vật, lipid có hai vai trò chính là cung cấp,

dữ trữ năng lượng và tham gia cấu tạo tế bào Ngoài ra, lipid còn có vai trò bảo vệ, điều hoà thân nhiệt, hấp thu và vận chuyển các chất tan trong đầu, đặc

biệt là các vitamin A, D, E, K và các hormon steroid [26]

Thành phần của lipid máu gồm: triglycerid, cholesterol, phospholipid

1.1.3.2 Lipoprotein va su van chuyển lipid:

s* Cau tric va phan loai lipoprotein:

Lipid vận chuyển trong máu đưới dạng kết hợp với protein có tên là apoprotein Hai phần này hợp lại tạo thành lipoprotein Lipoprotein có dạng

hình cầu, phân lõi chứa lipid không phân cực (cholesterol este hóa,

triglycerid), lớp ngoài chứa cholesterol tự do, phospholipid và các apoprotein

Dựa vào sự khác nhau về tỷ trọng của các lipoprotein, người ta chia

lipoprotein thành 5 loại [7], [26], [37]:

Chylomycron (d < 0,94)

Lipoprotein ty trong rat thap VLDL (0,94 < d < 1,006)

Lipoprotein ty trong trung binh IDL (1,006 < d < 1,019)

Lipoprotein ty trong thap LDL (1,019 <d < 1,063)

Lipoprotein ty trong cao HDL (1,063< d < 1,210)

Luda án thạc sĩ cược hoe

+* Sự vận chuyén lipid:

Chylomycron do tế bào niêm mạc ruột tạo nên, vận chuyển triglycerid

và cholesterol có trong thức ăn (lipid ngoại sinh) theo hệ thống bạch huyết đổ vào đại tuần hoàn Trong máu, triglycerid của chylomycron bị thủy phân thành acid béo tự do cung cấp cho mô cơ và mô mỡ để rồi sau đó được oxy hóa cho năng lượng hoặc chuyển trở lại thành triglycerid Nhờ quá trình trên,

chylomycron nhỏ dần thành những hạt chylomycron tồn dư giàu cholesterol,

khi đến gan được thu nhận và tiêu hóa trong lysosom cho cholesterol tự do

Cholesterol này có thể được sử dụng theo nhiều hướng: tham gia tổng hợp

màng, dự trữ ở gan, tạo thành muối mật, sản xuất lipoprotein

Lipid do cơ thể sản xuất được vận chuyển bằng con đường nội sinh

Triglycerid và cholesterol được gan bài tiết vào máu ở dạng VLDL Trong máu, triglycerid của VLDL cũng bị thủy phân tách ra để hình thành VLDL

tồn du và IDL Khoảng một nửa số IDL này được chuyển hóa trong gan, phần

còn lại tiếp tục bị tách triglycerid để cuối cùng trở thành các hạt LDL Các hạt

LDL vận chuyển tới 60- 70% tổng số cholesterol trong máu LDL mang

cholesterol từ gan tới các tổ chức và tương tác với receptor- LDL trên màng tế

bào LDL gắn trên receptor- LDL với ái lực cao qua trung gian apo B100 của

LDL Phttc hop LDL- receptor va LDL được nhấn chìm trong bào tương, đồng

thời tạo thành túi chứa phức hợp gợi là endosim Mọi tế bào đều có thể tự điều

hoà tiếp nhận cholesterol theo nhu cầu thông qua tổng hợp receptor LDL Sự

điều hoà này theo cơ chế kiểm soát ngược tránh cho tế bào không quá tải

cholesterol và giữ cho hàm lượng cholesterol trong tế bào hằng định Các hạt LDL được tế bào thâu tóm, cholesterol được dùng làm nguyên liệu tổng hợp

các steroid, tham gia thành phần màng tế bào HDL tổng hợp ở gan và ruột, có

chức năng vận chuyển cholesterol từ tế bào ngoại vi về gan để thoái hóa Dé

là quá trình vận chuyển ngược cholesterol [7], [19], [441]

Ludn oan thae si dude hoe

1.1.3.3 Chuyển hoá cholesterol:

“» Tong hop- thai trừ:

Cholesterol trong cơ thể do 2 nguồn gốc: ngoại sinh do hấp thu từ thức

ăn chủ yếu là mỡ động vật (khoảng 0,3 g/ngày) và nội sinh do cơ thể tổng hợp

chủ yếu ở tế bao gan (1 g/ngay)

Cholesterol được hấp thu cùng các lipid khác dưới dạng chylomycron,

steroid, acid mật để tham gia cấu tạo màng tế bào và bào tương

Con đường thoái hoá chủ yếu của nó là biến thành acid mật ở gan rồi

thành muối mật đổ vào ruột cho quá trình tiêu hoá và hấp thu lipid Khoảng

1⁄2 cholesterol được chuyển thành acid mật và bài xuất theo phân, phần còn lại đào thải dưới dạng sterol trung tính Trong máu, cholesterol tồn tại dưới hai dạng: tự do và este hóa với các acid béo Dạng tự do chiếm 1/3, dạng este chiếm 2/3 Cả 2 dạng đêu kết hợp với protein dưới dạng lipoprotein Binh

thường cholesterol toàn phần khoảng 200mg/100 mÌ máu, chủ yếu là

cholesterol este Cholesterol trong cơ thể có vai trò tham gia cấu tạo màng tế

bào là nguyên liệu để tổng hợp acid mat, hocmon steroid [36], [38]

s* Cholesterol với vữa xơ động mạch:

Cholesterol là thành phần chính trong các lipoprotein ứ đọng ở mảng

vữa xơ Cholesterol máu càng cao thì tỉ lệ mắc các bệnh vữa xơ động mạch càng lớn

Cholesterol duoc van chuyển trong cơ thể dưới dang lipoprotein, trong

đó quan trọng nhất là LDL va HDL

Chylomycron bản thân không gây vữa xơ động mạch

VLDL chứa từ 15- 20% tổng số cholesterol trong máu và hầu hết lượng

triglycerid nội sinh Các hạt VLDL khá lớn va coI như không gây vữa xơ động mạch

Ludn odu thae si duge hoe

Cholesterol trong HDL được gọi là cholesterol tốt bởi vì cholesterol được HDL vận chuyển từ các tế bào ngoại vi về gan để thải ra ngoài bằng con đường mật làm cho cholesterol ít ứ đọng ở tế bào thành mạch Trong vữa xơ

động mạch, HDL có vai trò bảo vệ, nghĩa là lượng HDL càng cao thì nguy cơ

bị vữa xơ động mạch càng thấp

Ngược lại với HDL~- C, cholesterol trong LDL là loại gây vữa xơ động mạch và là mục tiêu chủ yếu của điều trị hạ cholesterol máu Cac hat LDL đường kính rất nhỏ, chứa nhiều cholesterol, được thoái hoá theo hai con đường: phần lớn các hạt LDL mang cholesterol từ gan tới các tổ chức và tương tác với receptor L]DL trên màng tế bào; một phần nhỏ LDL thoái hoá theo con

đường kém đặc hiệu trong đó có sự tham gia của đại thực bào Khả năng gây vữa xơ động mạch có liên quan trực tiếp tới nồng độ LDL- C trong máu Các hạt LDL chui vào lớp dưới nội mạc, ở đó bị oxy hóa, dễ được monocyt- đại thực bào thu gom Bản thân đại thực bào rât ít receptor LDL nhưng lại có nhiều receptor dọn rác (scavenger receptor) là loại chỉ nhận biết được LDL đã

biến đổi Các đại thực bào thâu tóm LDL đã biến đổi một cách không giới hạn làm cho lượng cholesterol trong tế bào quá thừa Những tế bào này cuối cùng quá tải những hạt lipid và trở thành những tế bào bọt (foam cell) Ngoài ra, cdc receptor scavenger còn thâu tóm các huyết khối thành các tế bào bọt Các

tế bào bọt là một trong những chặng đầu tiên hình thành bản vữa xơ động

mạch Các bản vữa xơ động mạch dê bị bong ra tạo tiền đẻ cho huyết khối

hình thành gây tắc lòng mạch Vì vậy, cholesterol của LDL còn được gọi là

cholesterol xấu [25] [26] [34] [40]

1.1.4 Vai trò của lưu thông huyết mạch đối với vữa xơ động mạch

1.1.4.1 Quá trình đông máu và chống đông máu

Quá trình đông máu và chống đông máu là quá trình phức tạp mà cả hai cùng xảy ra, song song tiến triển với hai tác dụng rất khác nhau: đông máu

Luda oan thae si duce hoe

nhằm mục đích cầm máu khi chảy mấu và chống đông máu nhằm mục đích

ngăn cản đông máu lan tràn, tiêu cục máu để lưu thông máu khi mạch đã phục

hồi

s* (Quá trùnh đông máu:

Quá trình đông máu là chuỗi các phản ứng dây chuyền, nhiều sản phẩm

của phản ứng trước trở thành chất xúc tác cho phản ứng sau, phản ứng cuối

cùng là sự biến đối fibrinogen (một protein hoà tan trong huyết tương) thành

fibrin (một protein không hoà tan trong huyết tương) có dạng sợi liên kết với nhau thành mạng lưới, ôm lấy các tế bào của máu thành cục máu đông

Quá trình đông máu có sự tham gia của các yếu tố đông máu (huyết tương, tiểu cầu và tổ chúc) Hầu hết các yếu tố đông máu có bản chất là

protein (trừ yếu tố IV là Ca””) có vai trò như những enzym [42]

Có I3 yếu tố tham gia phản ứng dây chuyền đông máu

s* Cơ chế quá trình đông máu:

Quá trình đông máu có thể chia thành 3 giai đoạn như cách phân chia

của Howell [26], [33]

Giai đoạn Ï: là giai đoạn hình thành thromboplastin, chất xúc tác cho

sự biến đổi prothrombin thành thrombin Thời gian này kéo đài khoảng 5

phút, máu vẫn ở thể lỏng Trong giai đoạn này, các yếu tố VII, [X, XI duoc

hoạt hoá theo dây chuyền

Giai đoạn 2: là giai đoạn chuyển prothrombin (yếu tố II) thành

thrombin (yếu tố IIa) dưới tác dụng của các yếu tố Xa, Va, IV Thời gian Quick kéo đài khi thiếu một trong những yếu tố trên Sự thiếu hẳn một yếu tố nào đó đều làm cho sự biến đổi prothrombin không hoàn toàn Do đó, trong

huyết tương vân còn lại một lượng prothrombin thừa sau khi cục máu đông

hình thành

Luda oan thae si dude hoe

Giai đoạn 3: là giai đoạn tạo fibrin từ fibrinogen dưới tác dụng của

thrombin, Ca**, yếu tố XIIHa Phản ứng đầu tiên là fibrinogen mất đi một hay

nhiều peptid để tạo thành fibrin hoạt hoá (fibrin đơn phân), chất này trùng hợp

tức khắc nhưng thuận nghịch thành fibrin đa phân (dạng hoà tan) có phân tử lượng lớn hơn nhiều so với fibrinogen ban đầu Dưới tác dụng của yếu tố XIHa, fibrin đa phân bền vững ở dạng sợi đan với nhau thành lưới, ôm lấy các huyết cầu tạo thành cục máu đông

1.1.4.2 Quá trình tiêu fibrin

Bên cạnh những cơ chế hình thành cục máu đông cũng có những cơ chế tiêu cục máu đông gọi là quá trình tiêu fibrin Quá trình này cùng các chất chống đông máu làm thành hệ thống chống đông máu, luôn cân bằng với hệ thống đông máu để chống lại hiện tượng đông máu lan toả khi đã hình thành

cục máu đông và thông mạch khi các tổn thương mạch máu đã phục hồi, giúp cho máu được lưu thông

Trong huyết tương, có các yếu tố hoạt hoá biến đổi plasminogen thành plasmin (các yếu tố hoạt hoá này đã biến đổi plasminogen có phân tử lượng

khoảng 143.000 dt thành plasmin có phân tử lượng khoảng 120.000d1) Plasmin có tác dụng thuỷ phân liên kết peptid của fibrm làm tan cục mau

đông Ngoài ra, plasmin còn có tác dụng huỷ các yếu tố: fibrinogen, yếu tố V,

yếu tố VII cho nên nó còn được gọi là một yếu tố chống đông máu

Có nhiều cách hoạt hoá plasminogen thành plasmin Trong các mô và huyết tương có một chất hoạt hoá gọi là fibrinolyso- kinase Trong nước tiểu

có chất hoạt hoá là urokinase Trong một số vi khuẩn cũng có chất hoạt hoá

plasminogen nhu staphylokinase, streptokinase, dac biét 1a streptokinase da tro thanh mot biét duoc tiéu fibrin

Các sản phẩm do fibrin thủy phân còn có tac dung khang thrombin, tic

chế kết vón tiểu cầu ngăn cản quá trình đông máu [26]

Ludn van thae si duve hoe

1.1.5 Thương tổn vữa xơ đông mạch

Mảng vữa xơ hình thành rất sớm, từ lúc còn trẻ, tiến triển lặng lẽ hàng chục năm không ai để ý đến và thường chỉ thể hiện trên lâm sàng ở tuổi 40-

60 Lúc này bệnh nhân mới bắt đầu để ý đến bệnh [9], [11], [12]

Quá trình hình thành mảng vữa xơ có thể chia ra làm 4 giai đoạn:

1.1.5.1 Giai đoạn một: Phù nề không nhiễm mỡ

Thương tổn đầu tiên là phù nề không nhiễm mỡ ở lớp sâu của màng

trong động mạch Tinh trạng phù nề cục bộ làm đảo lộn cấu trúc xơ chun,

làm hư tổn chất cơ bản và làm mất dần các sợi tạo keo Về sau xuất hiện tế

bào ăn mỡ, dưới dạng tế bào có bọt, tụ lại thành đám, dưới lớp nội mô Ở giai đoạn này, lòng động mạch chưa bị hẹp, nhưng tính thấm của thành mạch đã bị rối loạn, tạo điều kiện cho một số thành phần mỡ bám vào và đọng tại đó 1.1.5.2 Giai đoạn hai: Các vệt nhiễm mỡ

Về mặt đại thể, trên bề mặt của nội mô động mạch, xuất hiện các vết nhỏ màu vàng nhạt, kéo dài đọc theo dòng máu, rải rác từng chỗ ít nổi gờ Về

mặt vi thể, các thương tổn chứa nhiều tế bào mỡ Lúc đầu các vệt nhiễm mỡ

còn thưa, càng về sau càng dầy lên làm thành các đám dạng lưới Tế bào mỡ

tăng sinh dân làm thành các hạt mỡ, xung quanh có các tổ chức biến đổi, kiểu

tăng sinh các sợi keo hoặc tiêu huỷ sợi chun Các thương tổn ở giai đoạn này

chứa rất nhiều mỡ trong và ngoài tế bào

1.1.5.3 Giai đoạn ba: Hình thành các thương tổn vữa xơ động mạch

Đến giai đoạn này, các thương tổn vữa xơ động mạch tiến triển nhanh

hơn có hình thái giải phẫu bệnh học rất đa dạng và phức tạp Tuy nhiên bao

giờ cũng có hai yếu tố cơ bản là tổ chức xơ và mảng vữa Tổ chức xơ thể hiện

bằng tình trạng màng trong của động mạch dày lên thành từng đấm và mảng nổi gờ màu trắng ngà, bên cạnh những chỗ còn hơi nhắn Trong màng có một

Ludun van thae si dude hoe

chất vữa hoại tử, gồm các tế bào ăn mỡ Tổ chức xơ hình thành xung quanh

mảng đó, lan toả theo hình nan hoa

Mảng xơ vữa có dạng như một mụn mủ dày, ở giữa có một vùng hoại tử khảm trong một vùng vữa xơ Về mặt vi thể, mảng vữa xơ có hai dạng chính;

ở chung quanh là một tổ chức xơ đặc, ăn vào màng giữa của các động mach, 6

trung tâm là một vùng hoại tử có nhiều axit béo và cholesterol Máng vữa xơ

có thể thưa thớt, nhưng cũng có khi dày đặc, nối kết nhau làm cho lòng động mạch hẹp đần

1.1.5.4 Giai đoạn bốn: Tổn thương calci hoá và loét

Lắng đọng calci ở vùng hoại tử của mảng vữa xơ Các ving bi calci hoa đều cản quang nên khi chụp X quang có thể thấy dưới dạng chấm kiểu “vỏ

trứng”

Loét có thể xuất hiện ở ngay giữa mảng vữa xơ hay ở vùng chung quanh Loét bao giờ cũng mở vào lòng động mạch Bất cứ một thương tổn nào

ở nội mô đo bất cứ nguyên nhân nào cũng làm tăng độ dính tiểu cầu ở chỗ đó

Huyết khối tiểu cầu bám chặt vào nội mô và được một lớp fibrin phủ lên, dân

dân hợp nhất với mảng vữa xơ sản có làm cho mảng này dày lên Các vi ti

huyết khối tiểu cầu có thể gây đông máu tại chỗ làm thành máu cục Những

mảnh máu cục này có thể tung đi các nơi theo dòng máu và gây nên tắc mạch

Ở giai đoạn cuối cùng, các mảng vữa xơ ngày càng nhiều, diện tích

ngày càng lớn, các mảnh calci hoá có xu hướng nối tiếp nhau, đồng thời tổ chức xơ cũng phát triển ngày càng rộng Thương tổn đến giai đoan này sẽ không hồi phục được, làm hẹp dần lòng động mạch, cản trở tuần hoàn, và khi

bít tắc động mạch sẽ gây nên nhiều hậu quả nghiêm trọng

Hậu quả của các mảng vữa xơ ở giai đoạn cuối gây nên tắc mạch hư tổn

Luin oda thae si duve hoe

động mạch bị mảng vữa xơ bít lại nhưng cũng có thể do các mảnh vụn của mảng vữa xơ hay của cục huyết khối tung đi các nơi xa làm tắc mạch ở chô khác Hậu quả tức thì là làm ngưng ngay lưu lượng máu ở phía dưới Khi tuần hoàn ở chỗ ấy ngừng thì sẽ hình thành tuần hoàn bàng hệ ở xung quanh Ngay dưới chỗ tắc mạch, sẽ hình thành một cục huyết khối ứ đọng do trì trệ tuần hoàn ở đó Cục huyết khối ứ đọng sẽ kéo dài dần xuống phía dưới và vì thế có

thể làm bít tắc cả những mạch máu bàng hệ vừa mới hình thành Tình trạng đó làm bệnh nặng hơn lên

Thiếu máu nuôi đưỡng do vữa xơ động mạch sẽ dẫn đến thiếu oxy tế bào, làm hư tổn tế bào Nếu mạch bị tắc hoàn toàn, phần tế bào ở vùng thiếu

máu nặng sẽ bị phá huỷ, gọi là nhồi máu Có hai loại thiếu máu cục bộ: loại

thứ nhất là thiếu máu gây thương tổn màu trắng bệch, hay gặp ở những cơ

quan được nuôi dưỡng bằng những động mạch tân tạo, không có nhánh nối

Mô ở đây bị thiếu oxy trầm trọng, thương tổn hoại tử ở đó sẽ dần dần trở thành sẹo Loại thứ hai là loại có thương tổn hoại tử màu đỏ, xảy ra khi động mạch bị cục huyết khối gây tắc đột ngột Vùng hoại tử này dày đặc hồng cầu

Khi một động mạch hẹp dần, rồi đi đến tắc nghẽn sẽ xảy ra tình trạng chênh lệch áp lực giữa vùng trước và vùng sau chỗ tắc, do đó tạo ra điều kiện

để hình thành một mảng lưới tuần hoàn bàng hệ Màng lưới tuần hoàn bàng hệ

đủ đảm bảo cho sự tưới máu vùng sau chỗ tắc trong điều kiện huyết áp bình thường Nhưng nếu huyết áp tụt, tuần hoàn bàng hệ sẽ không còn đủ nữa 1.1.6 Xét nghiêm sử dung (rong vữa xơ đông mạch

1.1.6.1 Lipid toàn phần huyết tương

Lipid toàn phần huyết tương bao gồm các thành phần cholesterol, triglycerid, phosphatid ở huyết tương Khi lipid toàn phần thay đổi sơ bộ phản ảnh sự rối loạn chuyển hoá lipid nhưng việc xác định một số thành phần quan

Ludn odn thae si duoe hoe

trong, nhu cholesterol va lipid, sé gitip hiéu sau vé co ché cua su réi loan, gitip

cho việc chẩn đoán, điều chỉnh các rối loạn đó

Để định lượng lipid toàn phần có thể dùng phương phấp cân, phương

pháp oxy hoá bằng hỗn hợp sulfochromic hoặc phương pháp so mầu với thuốc

thử sulfophosphovamilic [32]

1.1.6.2 Cholesterol huyết tương

Cholesterol là thành phần lipid có nhân sterol khá quan trọng trong chuẩn đoán vữa xơ động mạch Cholesterol máu gồm một phần là cholesterol

tự do (cố cùng nồng độ ở huyết tương và hồng cầu); một phần là ester hóa (cholesterid) chỉ có ở huyết tương và chiếm khoảng 70% cholesterol toàn

phần

Hằng số cholesterol toàn phần ở người Việt Nam là: 3,5- 4,5 mmol/

Để định lượng cholesterol toàn phần thường dùng các phản ứng lên mầu

Lieberman- Burchard, Salkowski, phản ứng lên mầu với ferric clorua hoặc

Chỉ số triglycerid bình thường nằm trong giới hạn từ I,71- 3,42 mmol/1

Phương pháp định lượng triglycerid, có thể:

Ludun van thae si duve hoe

* Băng cách gián tiếp dựa vào tính toán:

Dựa theo công thức của Zollner và Kirsch khi đã biết lipid toàn phần, cholesterol tự đo, cholesterol ester và phosphatid hoặc công thức theo Zollner

và Eberhaagen

Phương pháp này kém chính xác

s* Bằng phương pháp trực tiếp:

Dùng sắc ký cột hoặc định lương glycerol của triglycerid bằng so mầu

hoặc phương pháp enzym (đo NADH2)

1.1.6.4 Các xét nghiệm về lipoprotein:

Thường được dùng trong lâm sàng va dịch té các bệnh tim mạch, các thể tăng lipid máu và nhiều bệnh khác, phối hợp với các xét nghiệm về cholesterol, triglycerid [32]

Phương pháp xét nghiệm thường dùng là:

“+ Dién di lipoprotein huyét thanh trên acetat cellulose, gel thạch

Phương pháp siêu ly tâm chủ yếu là dùng trong nghiên cứu

s* Định lượng cholesterol HDL: cholesterol HDL được coi là chất báo

hiệu với rủi ro nhồi mấu cơ tim

Giới hạn cholesterol HDL được sử dụng để đối chiếu là mức 0,9

mmol/l Khi dưới 0,9 mmol/1 thì rủi ro nhồi mấu cơ tim xảy ra gấp 7 lần mức

trên 0,9 mmol/I và chỉ tiêu cholesterol HDL rất có ích cho việc dự phòng các

hậu quả của vữa xơ động mạch

s%* Dinh luong cholesterol LDL: cholesterol LDL là yếu tố gây vữa xơ động mạch và dễ bị ứ đọng trên bê mặt các mô

Bình thường: cholesterol LDL = 3,1 — 4,1 mmol/I

s* Xét nghiệm các apoprofein (AI, B)

* Các thử nghiệm với riêng với lipoprotein (Kunkel phenol, Burstein)

Ludn oan thae si dive hoe

1.1.6.5 Vấn đề sử dụng và phối hợp các xét nghiệm về lipid:

Các xét nghiệm về lipid có nhiều Việc sử dụng sao cho hợp lý và có hiệu quả, không lãng phí tuỳ thuộc vào mục đích nhằm phòng bệnh xã hội

hoặc dự phòng từ xa các hậu quả, tai biến, xác định các typ tăng lipid máu,

điều trị các bệnh do rối loạn lipid máu

Qua tổng kết việc sử dụng ở lâm sàng hai năm 1998-1999 của khoa

sinh hoá bệnh viện Bạch Mai, các xét nghiệm về lipid thường được sử dụng

nhu sau:

s* Nếu dùng một xét nghiệm thì 100% là cholesterol

s* Nếu dùng hai xét nghiệm thường là triglycerid và cholesterol Việc thêm xét nghiệm triglycerid 14 nhằm đánh giá nguy cơ đối với các bệnh tim

mạch

+» Nếu dùng ba xét nghiệm thì phối hợp cholesterol, triglycerid, HDL

cholesterol Trong chẩn đoán tăng lipoprotein máu, bộ ba cholesterol toàn phần, triglycerid, cholesterol HDL cho phép phân loại, xác định các bước

trong chuẩn đoán xa hơn, quyết định điều trị và giám sát theo dõi điều trị

Sự lựa chọn sử dụng các xét nghiệm như trên là tương đối hợp lý [32]

Ngoài ra, tuỳ theo yêu cầu về sự cần thiết để chẩn đoán và điều trị còn

có những chỉ định khác đối với các cơ quan như tim, gan, thận, nội tiết

Riêng về lipid, ding 4 chi tiéu (cholesterol, triglycerid, cholesterol

HDL, cholesterol LDL) hoac dién di lipoprotein Khi thật cần thiết còn phải

xét nghiệm cả bằng siêu ly tâm và các apoprotein A1, B, lipoprotein (a) (liên

quan nguy cơ nhồi máu cơ tim) Tuy nhiên cũng cần biết giá tiền của mỗi xét nghiệm mà bệnh nhân phải trả để quyết định cho đúng

Xét nghiệm lipid toàn phần hiện nay ít được sử dụng vì ít giá trị lâm sàng Nó chỉ cho biết một cách tổng thể là có sự tăng lipid máu hay không

Ludnu oan thae sĩ đợc lọc

1.1.7

1.1.7.1 Theo y hoc hién dai

Do rối loạn lipid máu là nguyên nhân quan trọng nhất gây vữa xơ động

mạch nên ở đây chúng tôi đề cập các thuốc được sử dụng trong điều tri tang

lipid máu [25], [30], [43], [45], [48]

“* Nhua gan acid mat:

Cholestyramin và colestipol là nhựa liên kết với acid mật dé điều trị tăng cholesterol máu Sau khi uống, các nhựa này tạo với acid mật một phức hợp không hấp thu được, vì vậy acid mật được đào thải ra ngoài Do tăng đào

thải acid mật mà tế bào gan được kích thích để chuyển cholesterol trong gan, thtic day t6ng hop LDL- receptor dé tang cường thu gom LDL từ máu, do đó

nông độ LDL- C trong máu hạ xuống Nhựa gắn acid mật có tác dụng nhất đối

với các thể bệnh có LDL- C cao

“* Niacin (acid nicotinic):

Niacin là một vitamin nhóm B, với liều cao, cải thiện các rối loạn lipid

máu Niacin có thể làm giảm cholesterol toàn phần va LDL- C, ha triglycerid

VLDL tồn dư và một phần do giảm tiết các hạt VLDL ở gan Đây là nhóm

thuốc thuộc loại có hiệu lực nhất và tương đối an toàn nên các statin hiện nay

được ưa dùng nhất trên thế giới để giảm cholesterol máu

Luda odin thae si dude hoe

“+ Cac fibrat:

Các fibrat hoạt hóa lipoprotein lipase do đó tăng thoái hóa VLDL va

giảm triglycerid máu Fibrat cũng làm giảm sinh tổng hợp cholesterol và tăng tiết cholesterol vào mật Chỉ định chủ yếu của các fibrat là làm giảm

triglycerid máu ở bệnh nhân tăng triglycerid máu có cholesterol bình thường s* Probucol và các chất chống oxy hóa:

Probucol có thể làm giảm cholesterol máu, trong đó giảm LDL và HDL- C Tác dụng với triglycerid dao động Hạ HDL- C là tác dụng không

mong muốn Gần đây, probucol được chú ý về tính chất chống oxy hóa của nó

có khả năng làm chậm sự tiến triển của vữa xơ động mạch, ngoài tác dụng

trên cholesterol

Vitamin E, C, beta caroten (tién chat cla vitamin A) cé tac dụng chống

oxy hóa mạch, làm giảm được biến cố mạch vành

s* Các acid béo không no oInega- 3:

Các acid béo này có tác dụng làm giảm triglycerid và VLDL là chính, giảm nhẹ cholesterol toàn phan, LDL va lam tang nhe HDL

1.1.7.2 Các thuốc đông được

s* Các thuốc chống đông máu:

Theo y học cổ truyền, các dược liệu hoạt huyết có tác dụng làm tăng

cường sự lưu thông huyết mạch [24] Cơ chế tác dụng chưa được nghiên cứu

rõ ràng Thuốc được chia làm hai loại:

- Thuốc hoạt huyết: Tăng cường lưu thông nhẹ nhàng như đương qui, xuyên khung, đan sâm

-_ Thuốc phá huyết: Có tác dụng mạnh tiêu ứ huyết như đào nhân, hồng

hoa, nga truật, tô mộc

Ludn oan thac si duoe hoe

Gần đây, một số tác giả đã chứng minh một số vị thuốc hoạt huyết có tác dụng kéo dài thời gian đông máu invitro và Invivo như: hồng hoa, đào nhân, đương qui, xuyên khung, ngưu tất, xích thược, đan sâm Chúng làm tăng thời gian Quick, thời gian Howell và làm giảm thời gian tiêu fibrin với mức độ

khác nhau [8]

s*» Thuốc điều trị tăng lipid mau:

Theo các tài liệu của y học cổ truyền thì chưa có khái niệm về

cholesterol Một số được liệu cố tấc dụng hoạt huyết thường có tác dụng hạ

cholesterol máu Một số tác giả đã nghiên cứu tác dụng hạ lipid máu của một

số dược liệu (như ngưu tất, tinh dầu nghệ, bột nghệ, acid béo không no chiết

từ đầu đậu nành và dầu hạt mầm ngô) [13, [16]

12 BÀI THUỐC NGHIÊN CỨU

1.2.1 Cơ sở xây dựng bài thuốc

- _ Bài thuốc gồm các vị thuốc:

Sơn tra Đan sâm Xuyên khung

Ngưu tất Hồng hoa

- _ Bài thuốc được xây dựng dựa trên kết quả nghiên cứu mới về dược lý của từng vị thuốc riêng biệt Sơn tra, xuyên khung, ngưu tất, hồng hoa đã được một số tác giả nghiên cứu và cho thấy có tác dụng hạ cholesterol máu [8],

[13], [16] Dan sâm, xuyên khung, ngưu tất, hồng hoa có tác dụng chống đông

máu [8] Vì vậy, chúng tôi hy vọng rằng việc phối hợp các vị thuốc này trong

một bài thuốc có thể có tác dụng hạ lipid máu và chống đông máu

- _ Liều dùng của bài thuốc được tạo thành trên cơ sở liều dùng của từng vị

thuốc

1.2.2 Một số thông tin về các vị thuốc có trong bài thuốc [2], [14], [24]

1.2.2.1 Son tra (Fructus Docyniae)

- Bé phan dang: qua chín đã thái phiến phơi hay sấy khô của cây chua

chat (Docynia doumeri Schneid) va cay tdo méo (Docynia indica Dec), ho Hoa héng (Rosaceae)

-_ Công năng: tiêu thực tích, hành ứ, hoá đàm

-_ Tác dụng dược lý: chế phẩm của sơn tra làm tăng sự co bóp của cơ tim

đồng thời làm giảm sự kích thích cơ tim Sơn tra còn làm tăng sự tuần hoàn ở

mach mau tim va mach mau nao

- Cédch ding: ngay ding 8- 20 g, dạng thuốc sắc, bột hoặc viên

1.2.2.2 Dan sam (Radix Salviae)

- Bộ phận dùng: rễ đã phơi hay sấy kho cua cay dan sam (Salvia

muliorrhiza Bunge), họ Hoa môi (Lamraceae)

-_ Công năng: bổ huyết, điều kinh, thanh tâm, trừ phiền

-_ Tác dụng được lý: đan sâm có tác dụng làm mềm và thu nhỏ thể tích

của gan và lá lách khi sưng to do bệnh gan và huyết thấp trùng Đan sâm còn

có tác dụng an thần, gây ngủ Ngoài ra còn có tác dụng làm giãn các huyết

quản nhỏ

-_ Cách dùng: ngày 6- 12 g, dạng thuốc sắc

1.2.2.3 Xuyén khung (Rhizoma Ligustici wallichii)

- Bộ phận dùng: thân rê đã phơi hay sấy khô của cây xuyên khung

(Ligusticum wallichti Franch.), ho Hoa tan (Apiaceae)

- Céng nang: hanh khi hoat huyét, tri’ phong, giảm đau

-_ Tác dụng dược lý: liều nhỏ tỉnh dầu xuyên khung có tác dụng ức chế hoạt động não, hưng phấn trung khu hô hấp, trung khu phản xạ ở tuỷ sống Tinh đầu xuyên khung cũng có tác dụng tê liệt đối với tim làm cho các mạch

Ludn oan thae si dude hoe

máu ngoại vi giãn ra Tuy nhiên nếu dùng liều lớn của tỉnh dầu này sẽ làm não

tê liệt, huyết áp hạ, hô hấp khó khăn

- Céch dùng: ngày dùng 6- 12 g, dạng thuốc sắc, thuốc bột, rượu thuốc 1.2.2.4 Hồng hoa (Flos Carthami)

- Bộ phận dùng: hoa đã phơi khô của cây hồng hoa (Carthamus tinctorius L.), họ Cúc (Asteraceae)

-_ Công năng: phá ứ huyết, sinh huyết, hoạt huyết (tùy theo có tẩm rượu hay không)

- Tac dung được lý: liều nhỏ làm tăng sự co bóp tử cung và co bóp có quy luật Liều lớn làm cho nó bi hưng phấn cao độ, co bóp mạnh; sức co bóp tăng lên đột ngột Mặc dù động vật thí nghiệm có thai hay không thì đều có

tác dụng tăng co bóp tử cung Đối với ruột của những con vật đó cũng có tác dụng kích thích nhưng thời gian ngắn hơn Nước sắc hồng hoa làm hạ huyết

áp của chó và mèo, làm tăng sự co bóp cua tim, co nho mach mau than va co

cơ trơn phế quản của chuột bạch

- _ Cách dùng: ngày dùng 3- 8 g, dạng thuốc sắc

1.2.2.5 Ngưu tất (Radix Achyranthis bidentatae)

- - Bộ phận dùng: là rẽ phơi khô của cây ngưu tất (Achyranthes bideniata

Blume), ho Rau gién (Amaranthaceae)

- Céng nang:

e® Dạng sống: hành huyết, tấn ứ, tiêu ung, lợi thấp

e Dang chin: bổ can, ích thận, cường cân, tráng cốt

- _ Tác dụng được lý: dịch chiết ngưu tất có tác dụng chống viêm khớp thực nghiệm Saponin chiết từ ngưu tất cũng có tác dụng đó và có tác dụng phá huyết, làm vón albumin Cao ngưu tất có tác dụng hạ huyết áp, tác dụng lợi niệu, kích thích tăng co bóp tử cung của chó và thỏ

-_ Cách dùng: ngày dùng 6- 12 g, dạng thuốc sắc

Luan oan thae si dude hoe

Dược liệu được mua tại phố Lãn Ông- Hà Nội Xử lý được liệu theo tiêu

chuẩn Dược điển Việt Nam và được chế thành dạng thuốc sác Dịch sắc được

cô đến cao lỏng 1:1 (1 ml dịch sắc tương ứng với lg dược liệu) Bảo quan

trong lọ khô sạch, nút kín để dùng dân

2.1.2 Súc vật thí nghiệm

s* Chuột nhất trắng chủng Swiss, có trọng lượng từ 19-20 øg, khoẻ mạnh, gồm cả 2 giống đực và cái do Viện Vệ sinh dịch tê TW cung cấp

s* Thỏ thực nghiệm khoẻ mạnh, mua tại Viện Vệ sinh dịch tế TW:

-_ Trọng lượng lúc bắt đầu thực nghiệm: 1,2- 1,5 kg

- Gidi tính: đực (tránh hiện tượng sinh sản gây sai lệch kết quả thực

nghiệm)

2.1.3 Huyết tương người

Huyết tương lấy từ máu người bình thường (người cho máu tại khoa huyết học bệnh viện Việt Đức) được chống đông bằng dung dịch natri citrat 3,8% theo ty lé 1: 9 (dung dịch natri citrat 3,8% 1: máu 9)

Luda van thae si duve hoe

2.1.4 Hóa chất, thuốc thử

- _ Hóa chất, thuốc thử đạt tiêu chuẩn phân tích [27], [31]

- _ Hóa chất làm xét nghiệm sinh hóa (định lượng cholesterol, triglycerid, GOT, GPT, creatinin) và thromboplastin calci: là hóa chất của hãng Human

(Đức)

- Cholesterol duoc dung

- Simvastatin: ding biét duoc Zocor 10 mg- hang MSD

2.1.5 May méc thiét bi

- May sinh héa autohumalyzer 9008 ?"°

- May dong mau HUMACLOT DUO

- - Máy phân tích công thttc mau ADVIA 60 (Bayer)

- _ Các máy móc thiết bị thông thường sử dụng trong phòng thí nghiệm

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Xây dưng mô hình vữa xơ đông mạch trên súc vât thí nghiêm

mỗi lô là tương đương

—— Ludn oan thae si dude hoe

s% Lô bùnh thường:

- Mục đích: toàn bộ lô này được coi là thỏ bình thường, các chỉ số của các

cá thể trong lô được coi là chỉ số bình thường và dùng để so sánh

- Được nuôi theo chế độ ăn bình thường:

Cơm : 50 ø/ kg/ ngày

Rau : 400 g/ kg/ ngày

Nước uống tự do

s* Lô gây vữa xơ động mạch (lô chứng):

- - Mục đích: gây tăng cholesterol thực nghiệm bằng chế độ ăn

- Được nuôi theo chế độ ăn giàu lipid: chế độ ăn bình thường và được bổ

sung thêm các chất theo công thức sau:

Cholesterol : 0.2 ø/ kgƒ/ ngày

Óc lợn : 7 g/ kg/ ngày

Mỡ lợn : 2 g/ kg/ ngày

s* Lô điều trị:

- Muc đích: theo dõi ảnh hưởng của bài thuốc đến các chỉ số nghiên cứu

- - Được nuôi bằng chế độ ăn giàu lipid như lô chứng

- _ Hàng ngày được uống bài thuốc nghiên cứu dưới dạng dịch sắc với liều: 5,6g/ kg/ ngày

s* Lô đối chiếu:

- Mục đích: theo dõi sự đáp ứng hay không đáp ứng của mô hình đối với

một thuốc tân dược phổ biến hay dùng để điều trị vữa xơ động mạch

- - Được nuôi bằng chế độ ăn giầu cholesterol và lipid như lô chứng

- Hàng ngày được uống thuốc simvastatin (biệt dược: Z2cør 10 mg —

Hãng MSD) với liều I mg/ kg/ ngày

Thời gian nuôi: 3 tháng

Ludn van thae si duve hoe

2.2.2 Đánh øiá tác dụng ha lipid máu của bài thuốc

Chúng tôi nghiên cứu tác dụng hạ lipid máu của bài thuốc trên được

gây vữa xơ động mạch

Các kỹ thuật đánh giá tác dụng hạ lipid máu được sử dụng:

2.2.2.1 Định lượng cholesterol toàn phần

Định lượng cholesterol toàn phần trong huyết thanh thỏ thực nghiệm

theo phuong phap enzymatic CHOD- PAP:

“+ Nguyén tắc: cholesterol được xác định sau quá trình thuỷ phân và oxy

hóa enzymatic Chất chỉ thị quinoneimine được tạo thành từ hydrogen peroxid

và 4- aminophenazone với sự có mặt cua phenol va peroxidase

Cholesterol ester + H;O — cholesterol + acid béo

Cholesterol + O, —=HỦ s, cholesterol- 3- on + H,O,

POD 2H;O, + 4- aminophenazone+ -~~~ quinoneimine + 4H,O

Trộn đều ủ ở 37°C trong 5 phút Đo độ hấp thụ của mẫu thử và mẫu chuẩn

so với mẫu trắng Tính ra nồng độ cholesterol toàn phần

- _ Thuốc thứ: HUMAN cholesterol liquIcolor

Ludn oan thae si due hoe

2.2.2.2 Định lượng cholesterol HDL

Định lượng cholesterol HDL theo phương pháp enzymatic CHOID-

PAP:

s* Nguyên tắc: chylomycron, VLDL, và LDL được kết tủa bằng cách thêm

phosphotungstic acid và magnesium clorid Phần HDL sẽ được định lượng

tương tự như với cholesterol toàn phần

Tron déu, dé 10 phút ở nhiệt độ phòng Ly tâm 10000 vòng/ phút trong ít

nhất 2 phút, chuyển sang 4000 vòng/ phút trong 10 phút

Tron đều, ủ ở 37°C trong 5 phút Đo độ hấp thụ của mẫu thử và mẫu chuẩn

so với mẫu trắng Tính ra nồng độ cholesterol HDL

- Thudéc tht: HUMAN cholesterol liquicolor

Từ đó tính tỷ lệ cholesterol HDL/ cholesterol toan phần

2.2.2.3 Định lượng triglycerid máu

Định lượng triglycerid máu theo phương pháp enzymatic GPO- PAP: s% Nguyên tắc: triplycerid định lượng sau quá trình thủy phân enzymatic bằng lipase Chat chi thi quinoneimine được tạo thành từ hydrogen peroxid, 4- aminophenazone và 4- clorophenol với sự xúc tác cua peroxidase

4- clorophenol

*+* Cách tiến hành:

ølycerol + acid béo

glycerol- 3- phosphate + H,O,

dihydroxyacetone phosphate + H;O,

chuẩn so với mẫu trắng Tính ra nồng độ triglycerid

- _ Thuốc thứ: HUMAN triglycerides liquicolor 99,

Ludn oan thae si dude hoe

2.2.3 Đánh giá tác dụng chống đông máu của bài thuốc

Chúng tôi nghiên cứu tác dụng chống đông máu của bài thuốc:

- _ Invitro trên huyết tương người

-_ Invivo trên thỏ gây vữa xơ động mạch thực nghiệm

Các kỹ thuật đánh giá tác dụng chống đông máu và hạ cholesterol máu

được sử dụng là:

2.2.3.1 Xác định thời gian Howell theo kỹ thuật Howell

s* Nguyên tắc: thời gian Howell là thời gian hình thành sợi fibrin của huyết tương bị khoá calci, từ khi cho một lượng thừa calci clorua từ ngoài vào (còn gọi là thời gian phục hồi calci- thời gian đông máu nội sinh) [I], [31] s* Cách tiến hành:

- Invitro:

Chuẩn bị dịch sắc bài thuốc: trước khi dùng pha cao Idng 1:1 thành

dung dịch có nồng độ 5% (Iml ~ 50mg dược liệu chín) với nước muối sinh lý

-_ Imvivø: tiến hành theo kỹ thuật Howell bình thường

Ludu oet thực 37 cược Ítọc

2.2.3.2 Xác định thời gian Quick theo kỹ thuật Quick

s% Nguyên tắc: đây là thời gian đông của huyết tương citrat hoá sau khi cho thêm đồng thời một lượng thừa calci clorua và thromboplastin của tổ

chức Trong những điều kiện này, thời gian đông phụ thuộc vào yếu tố VỊI, X,

V, II va fibrinogen Nhu vay, đây là một xét nghiệm khảo sát đông máu khởi

phát bằng đường ngoại sinh [I], [21 ], [31]

Xác định thời gian từ khi cho calci đến khi xuất hiện màng đông

- IJnvivo: tién hành theo kỹ thuật Quick bình thường

Thuốc thử: HemoStat Thromboplastin- SI (Human)

2.2.3.3 Thời gian tiêu fibrin theo kỹ thuật Milstone

s% Nguyên: tắc: Thời gian tiêu fibrin là thời gian từ khi sợi fibrin được hình

thành trong môi trường không có các chất ức chế plasmin đến khi fibrin tan

hết Kỹ thuật loại trừ các chất ức chế bảng cách tủa euglobulin của huyết

tương trong môi trường acid nhẹ Các chất ức chế plasmin bị loại bỏ Tủa euglobulin bao gồm 10% protid toàn phần và hầu hết các yếu tố tham gia quá

trình tạo fibrin Các chất hoạt hoá quá trình tiêu fibrin được hòa tan trong

—— Luda van thae si duve hoe