Đánh giá hiệu quả và an toàn trên bệnh nhân suy thận mạn được thẩm phân phúc mạc bằng dung dịch dianeal low calcium tại khoa thận tiết niệu, bệnh viện bạch mai

Đánh giá hiệu quả và an toàn trên bệnh nhân suy thận mạn được thẩm phân phúc mạc bằng dung dịch dianeal low calcium tại khoa thận tiết niệu, bệnh viện bạch mai Đánh giá hiệu quả và an toàn trên bệnh nhân suy thận mạn được thẩm phân phúc mạc bằng dung dịch dianeal low calcium tại khoa thận tiết niệu, bệnh viện bạch mai Đánh giá hiệu quả và an toàn trên bệnh nhân suy thận mạn được thẩm phân phúc mạc bằng dung dịch dianeal low calcium tại khoa thận tiết niệu, bệnh viện bạch mai Đánh giá hiệu quả và an toàn trên bệnh nhân suy thận mạn được thẩm phân phúc mạc bằng dung dịch dianeal low calcium tại khoa thận tiết niệu, bệnh viện bạch mai Đánh giá hiệu quả và an toàn trên bệnh nhân suy thận mạn được thẩm phân phúc mạc bằng dung dịch dianeal low calcium tại khoa thận tiết niệu, bệnh viện bạch mai Đánh giá hiệu quả và an toàn trên bệnh nhân suy thận mạn được thẩm phân phúc mạc bằng dung dịch dianeal low calcium tại khoa thận tiết niệu, bệnh viện bạch mai Đánh giá hiệu quả và an toàn trên bệnh nhân suy thận mạn được thẩm phân phúc mạc bằng dung dịch dianeal low calcium tại khoa thận tiết niệu, bệnh viện bạch mai Đánh giá hiệu quả và an toàn trên bệnh nhân suy thận mạn được thẩm phân phúc mạc bằng dung dịch dianeal low calcium tại khoa thận tiết niệu, bệnh viện bạch mai Đánh giá hiệu quả và an toàn trên bệnh nhân suy thận mạn được thẩm phân phúc mạc bằng dung dịch dianeal low calcium tại khoa thận tiết niệu, bệnh viện bạch mai Đánh giá hiệu quả và an toàn trên bệnh nhân suy thận mạn được thẩm phân phúc mạc bằng dung dịch dianeal low calcium tại khoa thận tiết niệu, bệnh viện bạch mai

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

NGUYÊN TIỀN PHƯƠNG

DANH GIA HIEU QUA VA AN TOAN

TREN BENH NHAN SUY THAN MAN

DUOC THAM PHAN PHÚC MẠC BẰNG DUNG DICH DIANEAL LOW CALCIUM

TẠI KHOA THẬN TIẾT NIỆU

BỆNH VIỆN BACH MAI

BS i ston fee Ld

MMA) E ANODE

CHUYÊN NGÀNH: DƯỢC LÝ-DƯỢC LÂM SÀNG

Vie xine bay Ud ling 6k on Wt TS Nguyian ‘Tne Liban Aveng ba lậu

hoa Win Uist niin nor tbe thaee lutea de bie naty dit bao dibh liệu giáp để 5

Ha Nei, agay 31 thdng 10 nim 2010

Aguglu: Thú AMuasag

MUC LUC

ĐẠT VÂN ĐỀ eeeeeeeeesvee vesenonececanenssesesssaresnseensensessasecssencessonsesssrenseneeconerssssenrerneverceseetes A

CHUONG I TONG QUAN pesvsccssssscscnssnssnesesssesvesscssesacssssesssssvenvecuesvesstsesneceeenseranectoresetseeats D

I.E Suy tHẬH HINH òcccecexeSereetrteseetereresrrrsrarerarerrrsraxetrtrirarrrrsraisererrirerserrarasrssaraarse

l,1,1, Khái niệm và phân loại suy (HẬH HH ì àceeeeeeeeeererrreerrierrrnasiiessrsrrarseere c I.12 NgHyÊH than Say th Gn Mite cccsccarserveersssnsncsensenrvensnncessnnnnenaccerernenecersensesneneceegnsearecerass + 1.1.3 Biều hiện lãm sàng và cận lâm sàng của SH (HH HHAH c«eeeeeeseeseeeeseeesrrersssessree 7

JQ Di@e-tri SUy FHẬN IIGH ceseceesessesescsseccencnensassvsnsnssnceveneasresesenneateneneatansestenraceneatararsasevanenees O

1.2.1 Điều trị bảo tồn chức năng tHẬNH ìeàeececeeesrrrrrertrrreexererrrrrersrerrersrrrrrrrrvsrrreerrrr 9 1.2.2, Diéu trị thay thể HN e«seneisserseireesirrreitrserrrisrrierrrrrtrerr77701971171974712 1010050 enen l2

1.3 Những vẫn đề cơ bản trong thất phân pHÚC HHỤC.e ekkeskieskeeeserieseresraee J3

Í,3,1, Khái HIỆH - "“"“ ad 1.3.2 Sơ lược về Š phát triển thấm phân DhÚC THŒC cu «eeesisisnirriaasaaarasasm Ả 2” 1.3.3 Nguyên lí thẩm phân phic mac ccccsssssiessvecvessesssssrvovsesucscsssssssesarvesscencctssasssneee Ö_ 14 1.3.4 Chỉ định và chẳng chỉ dịnh TPPNM ecceeeeesrereererre — Ô 16 1.3.5 LJu nhược diễm của TPP.MỊ o e-cecccceceesrseesesrereeterrerererksesrserererrersrererrre 17 107/21 7 nnn nen nen 17 J.3.7 Dịch thâm phân pÌÚC HHẠC e«-c«<essceceeeeereererxsreeesrrerrsererrsrrerrerrerererrrerr 18

1.3.8 Cúc phương pháp thiim PHAN PRAIC MC rerrsroesrerrerseressnsasnenseacasserereneeateatonenscteearereaeay J9

1.4 Lưu chọn hiểu kỹ thuật TP PẦM: -«-cc<eereeeseessesersresrrrnsreresrasesrserrrnssresrneeeeerer 2

J.5 Đánh giá tác dụng thấm phân đây (H o «<< seseeeeesexeerneeee.neseeaeeerrnrseeeersnrseeere 22 1.6 Mật số nghiên cứu về thầm phân phúc mặc ở Việt NAHH e eseoosesaaoo 2E CHƯƠNG 2 PHƯƠNG PH.ÍP NGHIÊN CỮU co 5cceececeeerrrrte.rerreercee 25 2.I Đối trrợng nghÊH CỨN ce«ccsvvseexecsezeEkekkekkrrrrkrskekerrrrsrrsaekeseroeece 27 2.2 Tiêu chuẩn lựa chọn và Íoqi Ù c«cceeceeeeeersrererrerreeerserersrtreseerrererkrrrkrereerrrssesre 25 2.3 Phương pHúI rghÏÊH CỨT co se cà KH KH HS H04 80087 071108 01000 0.7.4 + 2.3.1, Thiết kế HghiÊH CU ane _— "”—- ,

2.3.3 Địa điểm va thei gian nghiÊH CỨH « «.-.- ,'ÔÒ 2.3.4, Phuong pháp tiên hành qghÏÊH CỨN -«-«eceeeeersesrerereereerinrerseeenrsrrnmre 26 2A, XBW SO WE scccscsesrevvccceccsssssresvsevessesasesseansaesssssesssveseesesssnensascncneceesensuascessscusnecuesevesensenes 29'

CHƯƠNG 3 KET QUA NGHIEN CUU ccsucsssssssscversccssnsersovenserconseseenencenssnsssereversenesusnensrs 36)

3.1 Kết quả nghiên cứu về tinh hinh diéu wi suy than man bang phương pháp thậm

pHẬH pHÚC HHC -S<S<<<e<esexseeserrerriieerrrssasarinssseersarssssaasssrssssrsrsssrsese DO

3.1.1 KẾt quả nghiên cứu về số bệnh nhân giai đoạn 2007-2009 se TẾ,

3.1.2 Kết quả nghiên cứu đặc điểm về tuối, giới, cân nặng và ChIỀN C40 - «-«.-eee ee 3

3.1.3 Kết quả nghiên cứu về nuïc độ suy thẬN ă.eeeeeseeerseenserrmreersrereemreree d7

3.1.4 Kết quả nghiÊn cửu về nguyên nhân gây suy thÊH «e« punnant sad onspssssentencenentosss J3

3.1.Š Lý dõ lựa chọn thẩm phân phie Hậc ào o«eesSeeeeeeeeeerersee TẤT

3.1.6 KẾt quả nghiên cứu vỀ HguyêH HÌẪH tŨ VOHR «.e«ceceeeeeoexeesrerseseneeeereeexesxeeeeeeecee 35 3.1.7, Kết quà phân tích yếu tổ ânh hưởng đến hiệu quũ điỀu fểrƒ «eo TỐC

3.1.8 Kết quả nghiên cứu về biển chứng trong TTPPIM ec«eeeeeeseererrrerriieeiiee 3#

3.2 Két quả nghiên cứu về sự thay đỗi nông độ các chất trong dịch lọc £/J“

3.2.1 Kết quả về diện giải đổ eeeeeseeisiriiereerereerrarearrerrrrrmrrree SẾ TC

3.2.2 Két quả nghiên CN CT€QÙHH eeeceeeeeeeeesreeeiseesiirrrsereresee SE.Ể”

3.2.3 KẾt quả nghiÊH cứu: ÙYệ, e«eeecseceseeeeerrreesrrrsrrrererrrrrrrierrrirerarrrrirrirsanratrre 44, 3.2.4 Ket quad nghién cut (TÍHCЧŒcsns:aasnssaaasttraiatatesasititsasiaatatairaastnainseattnttalatetttanttntataaaia 3.2.5 Kết quả nghiên cửu VỀ qCÍC ÙFÍCs «e«eve.eeseeeseseseersesteseesreksestsrsreeeestsararsxeseeesseesretssee 46 3.2.6 Kết quả nghiên cửu về Profld, ecece«-eexereseekitkrtitketerrrrixerrrrierrrsrxrrrrrerreerree 47: 3.2.7 Kết quả nghiên cứu về Bet42- MÍCFogÍObHlH d eo ccccceeeeenseeererreereresererrersserereee 48

roe a a

ốc độ vận chiiyen Creatinin qua-ming -

3.3 Kết quả phân tích các yêu tỗ ânh hưởng đến

BUG cesessecsenrersesonsesersnscecensesroreeececsserererenes "“ 49

3.3.1 Ánh hưởng của giỏi và thời gian TPPIM eeeeceeeerrrevrrrrrrerrerrerrerree 49

3.3.2 Ảnh hưởng của tuổi 0,3 0 BE 50

CHUONG 4 BAN EUAN vsvsssssssssssssssscsssssnvessessonesssessusssnenesesaucensesanensvscsancensecnscensessncennessase 342

4.1 Vô tình hình điều trị suy thận mạn bằng phương pháp TPPIM c«« ~ e.c Š2)

4.1.1 VỀ tình hình phát triển bệnh nhãn giai đaạn 2007-20019 -« c.c-eeeexeee 32

4.1.2 Về đặc điểm bệnh nhân suy thận man được thẳm phan phitc Mma e S7

4.1.3 VỆ muức độ suy thẬN ìecieeerrrirrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrrerrrrrrrrrrerrrrrrrroeĐOE”

4.1.4 VỆ nguyên Hhân gây sitp thẬN «ceSeeeesrreerrirrrrrrrrrrerrresraaoe SP 6/1171 1T ốnốn ÔỎ 3#

4.1.6, VỀ nguyên nhân gây (' VOHN eee««eeeeceeeererseeerirrrrrrrrerrrrrrriroooee SE, 4.1.7 VỀ biển chứng trong thấm phân phúc HẠC - e«-e-ee 56

4.2 Về sụ thay đôi nồng độ các thành phân trong dịch lọc theo thời giam #7

4.2.1 Vệ sự thay đỗi nông độ CTe€AqtHiI, e-«eceeseeseeeeesrsersrerrrerrrririrrrrrriee S7

4.2.4 VỀ sự thay đối nông độ điện giải đổ eo 5 Ữ) 4.2.5 VỀ sự thay dối nồng độ acid DITÍC -.eceeescaseeevsereeererrererrrxeesrerrerskksererrrsrrkee 60

4.2.6 VỆ sự thay đổi nông độ PTolil eeeeeeeeeerrrrrrrrrrrrrieerrreeeenereeee, ð]

4.2.7, Vễ sự thay đổi nông độ Beta2-NMicrogloBHllHl eeeeeeeesssreeeerrrrrrreereremer ĐỂ 4.3 VỀ cúc yêu tổ ảnh hưởng đến tốc độ van chuyén qua matig ĐHH ceeeeceeeeeeeeeeeeeeeeeee 62

4.3.1, Vêu tô giới sừ thời gian TPPM - ".- "”—- 62: 4.3.2 Yêu tO HOt vA CHES BMI ccccscsesssssossrssnccorersesserressncanccaserrsssesnreneceneansesnsssssneeneencersessees OL

KET LUAN VÀ KIÊN NGHỊ, ccccse<cetokeeereesesrtseseeeseseseeres setossenveseessoenesnsanevssesees ó3: TAI LIEU THAM KHAO

PHU LUC

Độ thanh thải Creatinin

Nồng độ trong địch lọc của chất X tại [ thời điểm

Hepatitis B surface Antigen (Khang nguyễn bé mặt của virus Ö) Human-Immuno-Deficiency-Virus (Virus gây suy giảm miễn dịch

ớ người)

Độ thanh thải Urê Tham phan phuc mac Mức lọc cầu thận

Tham phân phúc mạc ngắt quãng ban đêm

Nguyên nhân suy thận Thử nghiệm cân bằng màng bụng

Nẵng độ trong huyết tương của chất Ä tại ï thời điểm

Suy thận cấp Suy thận mạn Tăng huyết áp Thận nhân tạo

Viem cau than man

DANH MUC CAC BANG Bảng 1.1: Phân loại mức độ STÌM à Series

Bảng I.2: Phân loại theo VNEˆK-KDOQI 2002 .-<-cieerrrrroÕ

Bảng 1.3: Uu nhược điểm của thâm phân phúc mHẠC ăcccecssseees L7

Bảng 1.4:Thành phân dịch {ọc eceerrrrrrrrrrree LB

Bảng I.5: Phân laại vận chuyển màng bụng ă 22

Bảng 1.6:Tiêu chuẩn đánh giá thẩm phân đây đủ 23

Bang 2.1:Thanh phan dich Diancal Low Culciwmt 2,5% 28

Bảng 3.1: Sự thay đối bệnh nhân trong giai đoạn 2007-2009 30

Báng 3.2: Đặc điểm về tuổi, giới, cân nặng và chiỄu cao 31

Bảng 3.3: Phân loại bệnh nhân theo tức độ suy thận 32

Bảng 3.4: Nguyên thiân suy thận " ƠƠ —- ˆ

Bang 3.5: LỤ đo lựa chọn thâm phân pÌhúC HHC ào, Bang 3.6: Ngiyén alent tit VOEHE à -o Ă2eiikeirerirrrrrrrrsrerrreerrrererrrrre Do Bảng 3.7: Phân bố bệnh nhân theo nhúm tHỔI ồ- sec ccccccccccccccee 36 Bang 3.8: Ước lượng thời gian sống trong từng nhĩm tuổi: 36

Bang 3.9: Phân bố bệnh nhân theo nhĩm nơng đồ Hemoglobin 37

Bảng 3.10: Uớc lượng thời gian sống trong từng nhằm H, 38

Bảng 3.11: Kết quả phân tích đa biẾn ăccScciceceierriirrrrrrrree 39 Bảng 3.12: Tỷ lệ các biến chứng -eccceversee —_— 4.9 39 Bảng 3.13: Šự thay đổi nơng độ các chất điện giải trong dịch lọc ÂÏL Bang 3.14: Su thay đổi nong do Creatinin trong dich lọc +3

Bảng 3.15: Sự thay đổi nơng độ Urê trong dịch lọc -S-. 44

Bảng 3.16: Sự thay đơi nồng độ Glucose trong dịch lọc - 45

Bang 3.17: Sự thay đãi nẵng độ acid Dric trong dịch lọc 46

Bang 3.18: Sự thay đổi nong độ Protid trong dịCÌ lọc e«eerea 47 Bảng 3.19: Sự thay đơi Bela2- Microglobulin trong dịch lục 4

Bảng 3.20: Ảnh hưởng của giới và thờt gian TPPM 49

Bang 3.21: Ảnh hướng tuổi vù BÀMI "II

*

DANH MUC CAC HINH VA BIEU DO

Hình 1.1: Tham phan phitc mac ngoại trú lIÊH (HCs«««e«e«eeeeeeesesesesssssssssssser 20

Hình 1.2: Thẩm phân phúc mạc chủ kỳ LIÊH TỤC ‹«-««««eseeessseeseeseseesesssesees ẤP

Hình 1.3: Thâm phân phúc mạc giãn đoạn về đÊH«eeeeeeeessseeseerrrrrr21)

Biểu đô 3.1: Thap đâi bệnh nhân trong giai đoạn 2007-2009 3]

Biéu dé 3.2: Phan bé bénh nhân theo tHối và giới ee.cceeec-ce- 32 Biéu dé 3.3: Nguyén whiin galy suy tha oe ceccccceccsesceeceeceeeeeeeee erence nnnnnnn 33° Biểu đồ 3.4: Lÿ dơ lựa chọn thẩm phân phúc HHỰC iiaiiiiiieoror 2

Biểu đồ 3.5: Nguyên nhân gây Hử' V0Hg ào TỔ Biểu đồ 3.6: Thời gian sống của bệnh nhân theo nhóm tuổi 3⁄7 Biễu đồ 3,7: Thời gian sống của bệnh nhân theo nhám Hb 38

Biẫu đã 3.8: Tỷ lệ các biến chứng ¬ 40

Biến đồ 3.9: SỐ bệnh nhân viêm phúc mạc theo thời gian điều trị 4

Biểu đỗ 3.10: Sự thay đổi nông độ các chất điện giải trong dịch lọc 42

Biêu dâ 3.11: Sự thay đỗi nông độ Creatinin trang dịch lọc 43

Biểu đô 3.12: Sự thay đi nông độ Urê trong dịch lọc 45'

Biểu đã 3.13: Sự thay đối nông độ Giuecose trong dịch lọc 46

Biéu dé 3.14: Sw thay dai nông độ acid Uric trang dịch lọc 47

Biéu dé 3.15: Sw thay doi néng dé Protid trong dict lọc -. «- 48

Biểu đã 3.16: Sự thay đổi nỗng độ Beta2- Microglobulin trong dich lec 49

Biéu dé 3.17: Su thay déi tÙ số D/P creatinin theo giới và thời gian TPPM- ễẳồÃäềäÄÃẢồÄẼŸẢÃỶ 4Ả , 50

ia

DAT VAN DE

Suy thận mạn (STM) là hội chứng thận mắt chức năng dẫn dẫn và ngày

cảng nặng theo thời gian Hiện nay, các biện pháp đang được ấp đụng điều trị

STM là điều trị bảo tồn, lọc máu tại bệnh viện và phép thận Xu hướng chung

là làm thế nào điều trị dự phòng vả kéo đải thời gian suy thận nhẹ và vừa càng

Íâu cảng tết thay vi vải ba năm lên tới 10-15 năm, làm giảm tải lượng bệnh hân lọc máu 5uy thận mạn giai đoạn cuối là tình trạng chức năng thận gần như mắt hết, bệnh nhân sẽ bị tử vong rất nhanh nều không được điều trị thay

thế thận Tuy nhiền việc điều trị thay thế thận chỉ thay thế một phần chức

năng thận chứ không thẻ phục hồi phần chức năng thận đã mất vì vậy người bệnh bắt buộc phải theo đuổi cáe điểu trị này suốt đời, Thắm phân phúc mạc (TPPM) là một trong những phương pháp điều trị thay thế thận hiện nay đang được 4p dụng thành công đem lại nhiều tiện ích cho bệnh nhân Theo Hội

thận học thế giới, hiện nay có trên 500 triệu người trưởng thành trên thể giới

bị bệnh thận mạn tính ở các mức độ khác nhau, trong đỏ trên 1,5 triệu người đang được điều trị thay thể bằng lọc máu chu kỳ, thắm phân phúc mạc liên tục ngoại trú, ghép thận [71]: Tổ chức này ước tỉnh con số nảy sẽ tăng gap đôi

trong thập niên tới

Tại Việt Nam, hiện nay có khoảng 6.000.000 người mắc bệnh suy thận

mạn, và mỗi năm có khoảng 10.000 bệnh nhân mới [20] Tuy nhiên, tỷ lệ

được điều trị còn thấp (khoảng dưới 10%) Hơn nữa, hầu hết bệnh nhân suy

thận mạn được điều trị thay thể thận đều tập trung tại các thánh phố lớn Số

còn lại (khoảng 90%) hiện vẫn chưa được điều trị hoặc từ bỏ điều trị và tử

vọng Kỹ thuật thấm phân phúc mạcđược áp dụng ở Việt Nam từ năm 1970

đến nay dã trở thành phương pháp điều trị hiệu quả và kinh té, gop phan dap

ứng nhu cầu điều tri thay thé thận và phù hợp với hoàn cảnh bệnh nhân và dặc

biệt là bệnh nhân không thể chạy thận nhân tạo Theo con sô thống kê, cả

nước cỏ khoảng hơn $.500 bệnh nhân được lọc máu chu ky, hon 1.100 ngudi được thâm phân phúc mạc liên tục ngoại trú và hơn 300 người được phép

thận, Ở phía bắc bệnh nhân thấm phân phúc mạcchủ yếu tập trung ở khoa

thận tiết niệu - Bệnh viện Bạch Mai, Đây là đơn vị đầu tiên triển khai kỹ thuật thấm phân phúc mạc ở miễn Bắc và đến nay đã xây dựng thành công quy

trỉnh cho cho kỹ thuật này

Một số nghiên cứu đánh giá hiệu quả của thầm phân phúc mạc đã được triển khai góp phần nâng cao hiệu quả của phương pháp điểu trị này, Tuy nhiên sự thay đổi các thành phần trong dịch lọc theo thời gian trao đối dịch

như thể nào và các yếu tố ảnh hưởng đến tốc độ cân bằng màng bụng vẫn

chưa được nghiền cửu, cũng vì vậy chúng ta chưa biết thời gian ngâm dịch

bao lâu mà vẫn có hiệu quả Do vậy chúng tôi tiễn hảnh dé tai: “Đánh giá

hiệu quã vã an toàn trên bệnh nhãn suy thận mạn được thâm phan phúc mac bang dung dich Dianeal Low Calcium tai khoa Thận tiết niệu - Bệnh viện Bạch Mai” với mục tiêu:

1 Khảo sát tình hình điểu trị suy thận mạn băng phương pháp thêm phân phúc mạc tại khoa thận tiết niệu-Bệnh viện Bạch Mai giai đoạn 2007-

2009,

2 Đánh giá sự thay đổi thành phần các chất trong dịch lọc theo thời gian

trao đối và một số yếu tổ ảnh hưởng đến tốc độ vận chuyển qua màng

Dụng

CHUONG 1 TONG QUAN

= _

1.1 Suy than man

1.1.1 Khái niệm va phan loại suy thận mạn

STM là hậu quá của các bệnh thận tiết niệu mạn tính gây giảm sút từ từ chức năng của thận tương ứng với số lượng Nephron của thận bị tên thương

va mất chức năng không hồi phục Đề đánh giá chức năng thận người ta

thường đánh giá thông qua mức lọc cầu thận (MLCT) Khi thận đã suy đù

nguyên phát hay thứ phát thì mức lọc cầu thận đều giảm Khi MLCT giảm

xuống dưới 60ml/phút so với mức bình thường (120ml/phú) thị được coi là

STM Khi đó thận không còn đủ khả năng đuy trì TỐt sự cân băng của nội mô

quan trong cơ thê Quá trình tiến triển của STM theo từng đợt nặng lẽn và cuối cùng dẫn đến suy thận giai đoạn cuỗi, lúc này 2 thận mắt hoàn toàn chức năng Theo Hội thận học Mỹ, suy thận được coi là mạn khi mức lọc cầu thận

< 60ml/phút trên 3 tháng hoặc có tốn thương thận trên 3 tháng [43] Lúc đó,

trong nước tiểu có protein, creatinin trong máu tăng làm mức lọc cầu thận giảm vả mô học thận, siêu âm thận thay đỗi

€ó nhiều cách để ước lượng MLCT trong lâm sang trong đó chính xáe

nhất là ước lượng MLCT qua độ thải sạch Inumi, tuy nhiên kỹ thuật này phức tạp và tốn kém Do đó trong lâm sàng hiện nay thường dựa vào độ thanh thải

bởi chế độ ăn và chế độ nước tiểu, nông độ Creatinin ít thay đổi trong ngảy và

độ rhải sạch tương ứng với MLẾCT,

Phân loại mức độ suy thận mạn thường căn cứ vào độ thanh thải

Creatinin (Cilewsena) hoặc có thể ước lượng thông qua nồng độ Creatinin

trong máu Ở người bình thường trị số Clejeatinin [A 80 =t120 ml/phút [7]

Có nhiều cách để xác định độ thanh thải Creatinin tuy nhiên cách tính

chính xác nhất lả lẫy nước tiểu 24h rồi tính theo công thức sau:

CI,„: Độ thanh thải creatinin của than tinh bằng ml/phút

U„: Nồng độ creatinin trong nước tiểu tính bằng timol/lít

LF

1,73

P¿.: Nồng độ creatinin trong huyết thanh tính bằng timol/lit

V; Lưu lượng nước tiểu tính bang mi/phut

S: Diện tích bề mặt cơ thể bệnh nhân (m”)

1,73; Là điện tích cơ thể chuẩn quốc tế (mỶ)

Căn cứ vào dộ thanh thải ereatinin tác giả Nguyễn Văn Xang chia suy

thận mạn thành 5 øiaIi đoạn theo bảng T.I[[I6]

Bang i.f: Phan loai mic dé STM’

Giai đoạn MLCT ` : Chê độ Protid

Creatinin mau Hướng điều trị

Hiện nay, tại khoa thận tiết niện bệnh viện Bạch Mai đang áp dụng

phân loại theo 5 giai đoạn của Nguyễn Văn Xang và bệnh nhân được khuyễn See See ~

cao khi MLCT < 15ml/phút có kẻm theo đái thảo đường, suy thận giai đoạn

IIIb và TV bắt buộc phải điều trị thay thể thận

Theo hướng dẫn của NFK-K/ĐOQI 2002, suy thận mạn cũng được chia

3 giai đoạn theo bảng 1!.2 [43]

Bang 1.2; Phan logi theo NFK-KDOQI 2002

Giai đoạn 4 15-39 ml/phút Giảm nặng MLCT

I.1.2 Nguyên nhân suy thận mạn [2] [8], [13], [16]

Hầu hết các bệnh lí thận mạn tính tại thận (bệnh cầu thận, bệnh ông kẽ

thận hay bệnh mạch máu thận ) đều có thể dẫn đến suy thận mạn

1.1.2.1 Bệnh viêm cầu thận man

Thường hay gặp nhất, chiếm tỉ lệ 40% Viêm cầu thận mạn ở đầy có thê

lä nguyên phát hay thú phát sau các bệnh toàn thần nhu Lupus ban đỏ nệ

thống, đái thảo đường, Scholein Henoch

1.1.2.2 Bệnh viêm đài bế thận mạn

Chiếm tỉ lệ 30% Cần lưu ý viêm đài bề thận mạn trên bệnh nhân có sỏi

tiết niệu là nguyên nhân thường gặp ở Việt Nam,

1.1.2.3 Bệnh viêm thận kế

Thường đo dùng thuốc giảm đau lâu dài như: Phenylbutazone, do tăng acid uric máu, tăng calci thận

1.1.2.4 Bénh mach mau than

» Xo mach than janh tinh heac ac tinh (Do tang huyét áp kéo dải hoặc ác

> Huyết khối vi mạch thận

> Viêm quanh động mạch dạng nút

> Tắc tĩnh mạch thận

1.1.2.5 Bệnh thận bẫm sinh do di truyền hoặc không di truyền

> Thận đa nang là một trong những nguyên nhân có tính di truyền gây

bệnh thận mạn tính, khi bị bệnh này cả hai thận đều có nhiêu nang

> Loạn sản thận

> Hội chứng Alport

> Bệnh thận chuyển hóa (Cystinose, Oxalose)

1.1.2.6 Bệnh hệ thống, chuyền hóa

> Đái tháo đường: Khi bị đái tháo đường cơ thể không xử lý được lượng

đường một cách thích hợp Lượng đường tích tụ trong cơ thé có thể phá

huỷ các mạch máu, bao gòm cả các mạch máu ở thận Mức đường

trone máu cao làm lượng máu chảy qua thận nhiều hơn, làm các mạch

máu vốn đã mảnh phải täng thêm mức hoạt động, và huyết áp tắng cao

Suy thận ở bệnh nhân tiểu đường xuất hiện dân dân, bệnh nhân có thê

không nhận thấy các triệu chứng và chỉ đến khi thận bắt đầu suy mới

nhận ra

> Các bệnh lí tạo keo: Lupus, ban xuất huyết dạng thấp

aA

chủ yếu là các bệnh chuyên hóa và mạch máu thận (đái thao đường, bệnh lí

mạch máu thận) trong khi các nước đang phát triển nhóm nguyên nhân lớn lại

do viêm cầu thận

1.1.3 Biéu hiện lầm sang va can lim sang cửa suy thận mạn

1.1.3.1 Lam sang [2], [8], [13], [16]

> Phù: Tùy thuộc nguyên nhân gdy STM mà bệnh thận có thể có phủ

nhiều, phù ít hoặc không phù STM do viêm đài bệ thận mạn thưởng không

phủ trong giai đoạn đầu, chỉ phù ở giai đoạn cuối Trong STM do viêm câu

thận mạn, phù là triệu chứng thường gặp Dù do bất cứ nguyên nhân nảo, khi tiễn triển đến suy thận giai đoạn cuối và nhất là khi bệnh nhân tiêu ít hoặc vô

> Thiếu máu: là triệu chứng thường gặp, đôi khi ià triệu chứng khiến

nhiều người đến khảm bệnh của bệnh nhân STM Mức độ thiếu máu nặng hay

nhẹ có liên quan đến giai đoạn SƑM, Suy thận càng nặng, thiểu máu cảng nặng, trừ trường hợp nguyền nhân do thận đa nang, vì trong bệnh lí này có sự sản xuất Erythropoietin nhiéu hon so với bình thường Đây là một trong

những triệu chứng quan trọng để phân biệt với suy thận cấp

> Tăng huyết áp: Khoáng 80% bệnh nhân có tăng huyết áp (THẢ) THẢ xuất hiện sớm hơn khi nguyên nhân gây suy thận lả bệnh lí mạch máu thận,

bệnh lí câu thận Cần lưu ý, bệnh nhân STI có từng đợt THA nặng làm chức

năng thận suy sụp nhanh chóng, có thể gây tử vong nêu không được điêu ii

kịp thời

> Suy tim: Suy tìm ở bệnh nhân STM có thể do nhiều cơ chế khác nhau,

đôi khi phối hợp nhiều cơ chế trên cùng một người bệnh: do THA, do quá tải

muối và nước, và do thiếu máu nặng Khi có suy tim xuất hiện thì cỏ nghĩa là STM đã nặng, là một trong những nguyễn nhân từ vong thường gặp ở bệnh

STM,

> Ré6i loạn tiểu hóa: Triệu chứng trong giai đoạn sớm thường là chán ăn,

ở giai đoạn 3 trở đi thi có thê buôn nôn, tiêu chảy, xuất huyết tiêu hóa

> Xuất huyết: Chay mau mii, chay mau chan rang, va dudi da la thuong gặp Xuất huyết tiêu hóa nếu có thì rất ndng lam Uré mau ting lên rất nhanh

> Viêm mảng ngoài tim: thường xuât hiện trong giai đoạn cuối của SUY

thận, và là dấu hiệu báo hiệu tử vong nếu không được điều trị bằng lọc máu

> Ngửa: Là biểu hiện ngoài da gap trong STM ở giai đoạn có cường

tuyến cận giáp thứ phát, do ứ đọng calci dưới đa

> Chuột rút: Thưởng xuất hiện ban đêm, có thể do giảm Natri, Calci m

> Hôn mê: là biểu hiện lâm sảng ở giai đoạn cuỗi của STM do urê máu

1.1.3.2 Cận lâm sàng [2], [8] [13] [16]

> Tang Uré mau, creatinin mau

tăng cao Bệnh nhân có thẻ co giật, rối loan tam than ở giai đoạn tiền hôn mê

> Mức lọc cầu thận siam biểu hiện là giảm hệ số thanh thải creafinin

> Kali mau: kali máu có thể bình thường hoặc giảm Kali máu thường

tang cao trong dot cap của thiểu niệu hoặc vô niệu

> Calci, phospho mau: trong giai doan dau Calci mau gidm, Phospho mau

tăng Khi có cường tuyến cận giáp thứ phát thì Calei máu tăng va phospho

máu đều tăng, đặc biệt tăng hormon cận giáp PTH

> Rối loạn thăng bằng kiểm toan: khi suy thận độ III vả IV mức lọc cầu

thận giảm làm tích lũy nhiều acid dẫn đến toan máu, vã giảm dụ trữ kiềm

> Nước tiểu; Tùy thuộc nguyên nhân suy thận có thể có Protein, Hồng

cầu, Bạch cầu, khi suy thận giai đoạn III, IV thì luôn có protein niệu nhưng

không cao

1.2, Điều' trị suy Đa nạn =1

Việc ap dụng cá pháp điều trị cho bệnh nhân suy thận mạn phụ

thuộc vào giai đoạn hay nói cách khác lä mức độ nặng nhẹ của 5TM Trong

giai đoạn sớm của STM thường áp dụng phương pháp điều trì điều trị bảo tồn

bao gồm chế dé dinh dudng, thuộc, điều trị nguyễn nhân, mục đích làm chậm

điển tiễn đến giai đoạn cuối [5], [L7]

Trong giai đoạn cuối của S†M, cần thiết phải phối hợp giữa điều trị bảo

tồn và các biện pháp gọi là điều trị thay thế thận suy nhự thâm phân phúc

mạc, thận nhẫn tạo, hoặc ghép thận Các biện pháp này có quan hệ chặt ché

với nhau, bễ sung cho nhau [5], [L7]

1.2.1 Điều trị báo tồn chức năng thận

> Ché dé Sn [1], [3], [13], [16], [17]

= Muéi: Binh thudng co thé hap thu khoang 8-12g mudi mỗi ngày,

phản lớn số muỗi này sẽ được thải bỏ qua đường tiểu vì không cần

thiết cho cơ thể Khi cả hai thận đều bị suy, muỗi sẽ không dược loại

bỏ mà ứ lại trong cơ thể; lúc đó phù, cao huyết áp sẽ xuất biện, gây

c trong phổi vả tôn thương các mạch máu VÌ vậy

phải giới hạn muối tôi đa khoảng dưới 2g/ngày

" Kali: Kali bị ứ đọng lại trong cơ thể khi bị suy thận, kali trong

và đưa tới ngừng tim đột ngột, gây tử vong bát cứ lúc nào mà không

có triệu chứng bảo trước Vì vậy, bệnh nhân suy thận cần tránh các thức ăn chứa nhiều kali nhự trải cây, nhất là cam, chuối, nho, đào,

ehanh, bưởi, đâu Một số lai trái eây chứa ít kali hơn như táo, lê,

đưa hấu Các loại trái, hạt khô như đậu phòng, hạt điều, hat dé, sô-

cô-Ìa, cà phê chứa kaii nhiều hơn chuôi đến 10 lần

= (Chat dam: Dam lả chất cầu tạo chính của bắp thịt, là chất không

thể thiếu cho đời sống của các tế bào trong cơ thể Nhưng sử dụng

các chất đạm sẽ sinh ra urê và urê bị tích tụ lại trong cơ thế khi bị

suy thận Vì vậy, trước khi lọc thận, người bệnh phải theo chế độ ăn giảm đạm Nhưng khi đã được điều trị thay thể thận có khả năng

thải được urê khỏi cơ thê, nên người bệnh có thê và bắt buộc phải ăn

đặc biệt là trong điều trị bằng TPPM do mắt Protein qua dịch lọc

= Phospho: ít được lọc qua thận nhân tạo, Phospho có trong hầu hết các loại thức ăn, nhất lả các loại có chứa nhiều chất đạm, đặc

biệt là sữa Khi phospho trong máu tăng, sẽ làm tăng hoạt động

tuyển cận giáp và cùng với calci bảm đóng vào thành mạch máu

Các thuốc ngan can sur hap thu phospho & mau không đủ dé kiém soát tinh trang tang phospho mau, vì vậy cần giảm các loại thức ăn

có chứa nhiều phospho như sữa, pho-mát, cua, lòng đỏ trứng, thịt thú rừng, các loại rau quả khô

> Dùng thuốc: Chủ yêu là đề điều trị các biến chứng do suy.thận rạn [1], -

L5] [8], LH], 1351:

"¡ Không chế tỉnh trạng tăng huyết áp: Những nghiên cứu lâm sảng

được thực hiện cho đến nay đã cho kết luận rằng khi kiểm soát tot

tăng huyết áp sẽ làm chậm rất hiệu quả diễn tiễn của các bệnh thận

mạn Những khuyến cáo hiện nay là giữ huyết áp của bệnh nhân suy

giờ Dưới 125/75 mm Hg khi Protein niệu trên hoặc bằng 1 g/24 giờ

" Điều trị rối loạn điện giải đặc biệt là răng Kali máu bao gồm:

Hạn chế các thức ăn nhiều kali, dùng Kayexalate, Bicarbonate Natri,

và ngừng các thuốc gây tăng kali mau (thuốc lợi tiểu giữ Kali )

10

= Piéu tj toan mau: Toan mau lä một hậu quả tương đổi sớm của suy thận mạn, do giảm khả năng đào thải lon H qua đường thận, G

những bệnh nhân suy thận mạn, cần được điều chỉnh tỷ lệ

bicarbonate máu trên 22 mmoi/l bảng cách bổ sung bằng Natri

Bicarbonate

"=- Điều trị thiểu máu: Gần đây việc điểu trị thiểu máu ở bệnh nhân suy thận mạn đã có những tiễn bộ đáng kể trong thập niên vừa qua

nhờ vảo sản xuất ra Erythropoietin tái tổ hợp (r -LIuEPO) Trước

năm 1989 điều trị thiểu máu chỉ được áp dụng bằng truyền máu và

từ đó cỏ nguy cơ tích lũy sắt và nhiễm các bệnh virus và đặc, biệt là

viêm gan siêu vị € Các chệ phẩm thường dùng là EPREX,

EPOKIN và RECORMON được sử dụng bằng đường tiêm dưới đa với bơi tiêm tự động, cho phép người bệnh có thẻ tự thực hiện Điều chỉnh thiểu máu cần phải từ từ để trảnh xuất hiện hoặc gia tăng

huyết áp, liều lượng tắn công trung bình lä $0 đến 70 don vi/kg/tuan

bằng 2 lần tiêm

®- Điều trị loạn rỗi loạn Caicj- Phospho: Dự phòng hạ calci máu,

tăng phospho máu vả tăng hoạt tuyến cận giáp thứ phát là một biện

pháp cơ bản của điều trị suy thận mạn Dự phỏng nảy là cẩn thiết dé tránh những thương tốn gây rỗi loạn xương do thận và mất muối

khoáng xương Hiện nay những rối loạn Calcï-phospho cớ thể được

ngăn ngửa hoàn toàn với điều kiện, điều trị được thực hiện sớm ngay

suy thận giai đoạn đầu Mục đích của điều trị là giữ canxỉ máu giữa

2,3 va 2,5 mmol/l (không vượt quá giới hạn này) và phospho máu

, Lị

- i - ow

dudi 1,7 mmol/l, mat khae ty lé hormone can giáp PTH cân thiết * ~- s “ ề P

phải được giữ ở mức lý tưởng ở bệnh nhân suy thận mạn lä giữa ] 00

va 200 pg/ml

Ll

= Han ché ding cdc thudc déc cho thận

1.2.2 Diéu tri thay thé than [5], [6], [17], [43]

Khi mức lọc cầu thận giảm đến < 10ml/phút thì các phương pháp điều

trị bảo tồn không còn hiệu quả và bắt buộc phải điêu trị bằng eác biện pháp

nhiều nước trên thế giới chấp nhận là mức lọc cầu thận trong khoảng 5-

10ml/phút [43]

1.2.2.1 Ghép thận

Ghép thận được xem là phương pháp mang lại hiệu quả nhất khi suy

thận giai đoạn cuối, không những thay thế chức năng bài tiết mà còn phục hếi

chức năng: nội tiết của thận Tuy nhiên kỹ thuật này chỉ thực hiện ở các trung tâm lớn có trinh độ chuyên môn cao, đòi hỏi chi phí lớn, và phải có người cho thận

quá phụ thuộc vào máy thận nhận tạo và bệnh viện, dẫn đến quá tải, mắt thời

gian, tốn kém và gặp nhiều biến chứng vẻ sử đụng thuộc chống đông máu, các

cầu nối lâu ngày xơ, hỏng,

1.2.2.3 Thắm phân phúc mạc

Thâm phân phúc mạc (lọc màng bụng) được xem la phương pháp khá

tốt cho những bệnh nhân suy thận mạn trong khi chờ được ghép thận, phương pháp này mở ra cơ hội điều trị suy thận mạn cho hơn 85% bệnh nhân chưa

được điều trị do không có điều kiện về kinh tế cũng như về địa lý (xa trung

tâm chạy thận nhân tạo), bang phương pháp nảy bệnh nhân có thé tự thực hiện

ở nhả, đi lại và làm việc binh thường và đặc biệt là giảm được chị phí điều trị

đáng kế Do đó thẩm phân phúc mạc ngảy cảng trở thành phương pháp điều

trị thay thể thận tích cực và phủ hợp với điều kiện ở Việt nam Thắm phân

phúc mạc đó sử dụng từ lâu trên thể giới nhưng ở Việt nam việc áp dụng kỹ

thuật thẩm phân phúc mạc mới bắt đầu được vài nãm Các nghiên cứu đánh

giá hiệu quả và an toàn của thắm phân phúc mạc còn hạn chế

1.3 Những vẫn đề cơ bắn trong thấm phần phúc mạc

1.3.1 Khái niệm

Tham phân phúc mạc hay lọc mảng bụng lä phương pháp sử dụng mảng bụng như một bộ phận lọc, một lượng dịch lọc khoảng 1,5 -2 lít được đưa vào ở bụng qua mội ông thông vả lưu trong đó một thời gian , khi đó các chất độc và lượng nước dư thừa trong cơ thể sẽ bị rút ra, hòa tan vào địch lọc

và được loại bỏ

1.3.2 Sơ lược về phát triển thắm phân phúc mạc

1.3.2.1 Trên thế giới

Năm 1877, Wegner là người đầu tiên tiễn hảnh thử nghiệm tính chất

của mảng bụng trên suc vat

Nam 1918 Blackfan và Maxy đã áp dụng truyền Natri clorid 9%%ö vào

Năm 1923, Ganter bắt đầu ứng dụng TPPM vào lâm sảng [42]

Năm 1940 có khoảng I4 trường hợp TPPM được thông bao

Năm 1948, Odel và cộng sự đó tập hợp được TÚI trường hợp TRPPM trong điều 1rị suy thận của 38 công trình

Năm I959 người ta đã sử dụng Catheter bảng chất dẻo, Catheter đưa

vao 6 bụng qua một trocar có đường kính lớn nhưng với kỹ thuật nay dich loc

để bị rỏ ra ngoài

Năm 1960 Fred Boen diéu tri suy thận mạn bằng thâm phân phúc mạc

Năm 1963 Tenckhoff cai tién catheter (catheter thang, dau cong, dacron cufs) nhằm cải thiện hiéu qua tham phân phúc mạc [57]

13

Nam 1975: Continuous Ambulatory Peritoneal Dialysis (CAPD) ‘rham phân phúc mạc lién tue duge Robert Popovich & cộng sự áp dụng thay dịch 4-6 lần mỗi ngày: điều trị suy thận mạn hiệu quả, đơn giản, dễ thực hiện [22]

Nam 1979 FDA, My công nhận CAPD là biện pháp điều trị thay thế

thận hiệu quả cho bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối

I.3.2.2 Tại Việt nam

Từ cuối những năm 1970 TPPM đã được thực hiện tại khoa thận tiết niệu bệnh viện Bạch Mai để điều trị suy thận cấp cho bệnh nhân Đến năm [980 Bệnh viện Chợ Rẫy bắt đầu áp dụng kỹ thuật này,

Nam 2000 Tham phân phúc mạc liên tục (CAPD) bắt đầu với hệ thống

thẳng (Bệnh viện 115, Bệnh viện Nguyễn Tri Phương): tỷ lệ nhiễm trùng cao

(Viêm phúc mạc)

Từ 2004 áp dụng hệ thống túi đôi (Twinbags) của Baxter: Thắm phân

phúc mạc liên tục phát triển nhanh: Bắt đầu Bệnh viện Chợ Rấy, Bệnh viện Nhân Dân 115, Bệnh viện Bạch Mai TPPM đã được áp dụng rộng rãi hơn

trong những năm gần đây và hiện nay ở Việt Nam, cả nước hiện có 30 đơn vị

TPPM với 1.305 BN [20]

Năm 1988 tại khoa cấp cứu A9 Bệnh viện Bạch Mai, Nguyễn Văn Luong đã áp dụng kỹ thuật TPPM cấp cứu bằng các dung dịch tiêm truyền thông thường đề điều trị suy thận cấp đem lại hiệu quả tốt

Trong 7 năm trở lại đầy TPPMI đã phát triển nhanh chóng tại Việt Nam

Kỹ thuật này đến nay không chỉ áp dụng cho điều trị STC mà đã trở thành liệu pháp điệu trị ŠIM mang lai nhiều lợi ích cho bệnh nhân cả về kinh tẾ và hiệu

quả

1.3.3 Nguyện lí thầm phân phúc mạc {6]: [17]: [I8]:

1.3.3.1 Sự lọc:do cơ chế khuyech tan phần biệt

> Tính chât mảng:bụng:-

14

— >A, , ` ent a + , 2

® Diện tích mảng bụng rộng khoảng 2m”

* Kha nang dao thải urê qua mạch máu mang bung 15-30 ml/phut

" Khả năng đào thái creatinin qua mạch máu màng bụng ï0- 15 ml/phút

" Lựu lượng máu qua khoảng 50-100ml/phút

“Có 3 loại lỗ lọc trên mảng bụng

e_ Lỗ lọc các phân tử lớn: Protein

e©_ Lỗ lọc các phần tử nhỏ: urê, creatinin

« Lỗ lọc nước

> Cơ chế chính trong TPPM là khuyếch tán nhờ vào sự chênh lệch nông

độ của các chất hoà tan giữa khoang địch thâm phân và khoang máu trong

mao mach phúc mnạc cũng nhự hệ bạch mạch trong phúc mac

» Uré, creatinin, kali, By sé khuyéch tán từ bên có nông độ cao sang bên có nỗng độ thấp Dịch lọc ban đầu không có các chất hoà tan: urê, creatinin, kali Các chất hoà tan này sẽ khuyếch tán từ khoang máu sang khoang dịch lọc mảng bụng, theo chu trình lọc khoảng 4 giờ/1 lần

tháo bó dịch cũ và thay dịch lọc mới,

" Khuyếch tán ở đây chính là một quá rình trao đối chất giữa hai khoang mao mạch máu phúc mạc và khoang địch lọc qua một màng

bán thấm là mảng bụng

»> Các yêu tổ ảnh hưởng đến tốc độ khuyếch tán:

" Chênh lệch nồng độ giữa hai khoang: Quá trình khuyếch tán sẽ giảm dan va đạt dến độ bão hoà khi nồng độ các chất hoà tan giữa hai khoang bằng nhau, như vậy khả năng đào thải của một chất từ các mao mạch

máu vào khoang dịch lọc ổ bụng sẽ giảm dẫn theo thời gian lưu dịch

lọc trong 6 bụng

" Tốc độ máu tại mao mach mang bụng: ở người có huyệt áp bình

thường, tốc độ máu ở mạch phúc mạc 50-100 ml/phút Tốc độ máu

cảng cao quá trình khuyếch tán càng lớn Người có huyết áp thập, lưu

lượng máu qua phúc mạc giảm, Quá trình khuyếch tắn cũng giảm

" Trọng lượng phân tử các chất hoà tan càng nhỏ, khả năng vận

chuyển khuyếch tán cảng lớn và ngược lại,

": Bán ehất mảng bụng: cde e4 thé khde nhau thì số lượng lỗ lọc trên

một đơn vị điện tích bề mặt có sự khác nhau

"¡ Sức kháng của mảng bán thấm: màng bụng day, xo (do qua trinh

thâm phân phúc mạc đã lâu năm) khả năng khuyếch tắn sẽ giảm

1.3.3.2 Cơ chê siêu lọc nhờ-áp lực thẳm-thầu-

> Sự chênh lệch áp lực thấm thấu giữa dịch thẩm phân và mạch máu phúc

mạc là cơ chế siêu lọc chính trong việc lấy bỏ nước từ mạch máu mảng bụng

ra ngoài khoang phúc mạc, nước sẽ thâm thấu từ khoang máu vào khoang

phúc mạc, đây cũng là cơ chế nhằm loại bỏ nước của kỹ thuật này,

> Nong độ glucose trong dich tham phân cho áp lực thẩm thấu dịch lọc

khác nhau và quyết định thể tích địch được siêu lọc khác nhau

1.3.4 Chi dinh v4 chong chi dinh TPPM [6], [17]

1.3.4.1 Chỉ dinh-TPPM

> Suy thận cấp tính:

"Võ niệu, phù

“= Urê máu > 30 mmol/l

= Creatinin mau > 800 pmol/l

| Kali mau > 6,5 mmol/]

| # Natri máu < 120 mmol/]

Kiêm dư < -10 mmol⁄l

> Ngộ độc cập đặc biệt là do các dẫn chất của Barbiturat,

> Suy thận mạn tính: khi mức lọc cầu thận < 10 ml/phút

L6

> Bệnh thận đa nang, thận quá to

Ưu nhược điểm cữa TEPM [õ],,[17]

Bảng 1.3: Uu nhược điểm của thấm phân phúc mạc

+_ Giảm nguy cơ mất máu so với

TNT, liều EPO cần dùng thấp hơn

+ Không phải dùng thuốc chống

Dé vr tré nude và điện giải

+ Mất khoảng 2 giờ mỗi ngảy

= Chay mau tai ché

=| Chay mau trong 6 bung

Sé DKCB: CUAL GID GEG

> Biển chứng muộn của TPPM:

« = Nhiém tring

“_ Rối loan cân bảng điện giải

* Rdi loạn chuyển hĩa calci, phostpho, lỗng xương

5 Àinylưäẽ ede co quân, viêm da day thân kinh, biển loan tâm than

"_ Suy đinh dưỡng

= Thốt vị cơ hồnh, thốt vị thành bụng, phù bộ phận sinh duc ngội

1.3.7, Dịch thẩm phân phúc mạc

> Yêu cầu

"| ‘Thich hợp để điều chỉnh các thay đồi về hố sinh của dịch cơ thê

«| Thich hop để điều chính thẻ tích của dịch cơ thể

“¡Phải vơ khuân đề khơng gây kích ứng, khơng gây phần ứng dị tế,

hoa hgp sinh học với mảng bụng

> Thanh phan và các loại dịch thẩm phân phúc mạc được dùng tại khoa

> Glucose trong dung dịch: tạo áp lực thâm thấu giúp cho siêu lọc Tuy

nhiên glucose cịn nhiều nhược điểm: dịch chứa gliucose cần pH thấp để

chống thủy phân trong qua trình vơ khuẩn bằng nhiệt, Nằng độ cao glucose cĩ

thé đẫn đến glycosyÌ hĩa protein ảnh hưởng xấu đến cấu trúc và chức năng

của máng bụng

> Nơng độ Natri trong địch lọc thay đổi trong phạm vỉ từ 132-[40mmo⁄1

vì vậy tránh được tình trạng mắt Natri vào mảng bụng ảnh hưởng đến huyết

ap

> Dich TPPM khéng chita Kali, dic diém này cho phép foai bé Kali tr

máu vao dich loc khoang 38-48mmol/) giúp ơn định Kali máu Tuy nhiên

Hợp bệnh nhân dính dưỡng quá kém hoặc ïa chảy nhiễu thi lượng Kali thêm

vào dịch cĩ thê lên đến 4 mmol/l

> Nơng độ Calci trong địch lọc tạo nên bilan (+) với dịch lọc 1,5%, trung tính với địch lọc 2,5% và (-) với dịch lọc 4,25% Vì vậy dịch lọc càng ưu

trương thì vận chuyển Calci cùng với siêu lọc càng nhiều

> Nơng độ Magie trọng dịch lọc dao động từ 0,25-0,75 mmol/l, với néng

độ này tránh được tình trạng tăng magie khi nơng độ Urê 6à

> Hệ đệm trong dung địch lả hệ Lactat, Hệ đệm chuẩn chứa một nửa L-

Lactat và một nửa là D-Lactat Sau khi hấp thu L-Lactat được chuyển hĩa bởi Lactat Dehydrogenase va D-Lactat dugc chuyển hĩa bởi Aspecic

dehydrogenase

1.3.8 Các phương pháp thẩm phân phúc mac [6], [17], [18]

> Thâm phân phúc mạc ngoại trú liên tục (CAPD) được minh họa trong hình 1.1 địch lọc đưa vào ỗ bụng sau 4-6h được lưu giữ lại Dịch cĩ chứa chất

thải được dẫn lưu vào túi chứa dịch ra theo nguyên lý trọng lực mà khơng cần

19

có sự tham gia của máy bơm dịch, Sẽ lần lọc khoảng 3-4 lan/ngay va I lin

vảo ban đêm

Hình 1.1: Thâm phân phúc mạc ngoại trú liên tục

> Tham phan phic mac chu-ky liện tục (CCPD); sử dụng máy-chu kỳ tự: - -

động để tiến hanh 3-5 lần lọc trong đêm khi bệnh nhân ngủ vào buổi sảng

bệnh nhân tiễn hảnh [ lần lọc với thời gian lưu trữ cả ngày

Hình 1.2:Tham phân phúc mạc chu kỳ liên tục

> Thẩm phân phúc mạc: giãn đoạn về: đêm (NIPD) giông như CŒPD

nhưng số lân lọe trong đêm nhiều hơn (trên 6 lần) Bệnh nhân không cần lọe

ban ngày Loại thâm phân phúc mạc này rát thích hợp với bệnh nhấn có tính thâm mảng bụng cao và chức năng thận chưa suy hoàn toản

20

z.3

1.0

thuật TPPM liên tục ngoại trú với hệ thong tdi đôi bằng dung địch thẩm phản

Đianeal [øw ealeium cia hang Baxter

1.4 Lya chon kiéu k¥ thuat TPPM

Vận chuyển dịch và chất hòa tan thay đổi khác nhau giữa các bệnh

nhân thầm phân phúc mạc Khảo sát đặc điểm vận chuyền qua mang bung là

quan trọng trong việc xác định tỉnh trạng chức năng mảng bụng và đưa liễu

thấm phân đây đủ đỗi với từng cá nhân Kiểm tra cân bằng màng bụng (PET)

là phương pháp được sử dụng phô biến để xác định đặc điểm vận chuyển của

mảng bụng trên bệnh nhân thâm phân Người ta đã chuẩn hóa cách tính PET được mô tả bởi Twardowski [61] Một trong những lý do mà phương pháp

tinh PET này được chấp nhận lả đơn giản [25], [47], [60], có thể thực hiện mà

với những nước phát triển,

Dựa vào đánh giá cân bằng màng bụng bệnh nhân nên được lựu chọn

kiểu thâm phân thích hợp Cân bằng màng bụng được đánh giá qua sự hấp thu

Clucose từ dịch lọc vào máu và sự đào thải Lrễ và Creatinin tử máu vào dịch trong thời gian ngâm dịch 4 giờ đung dịch thẩm phân chuẩn là dung dịch có

Dựa vào tỷ số D/P creatinin hodc D/Do tai thoi điểm 4 gid ngudi ta chia thanh

4 loai mang bung theo bang 1.5 [61]

Hãng I.$: Phân loại vận chuyển màng bung

Loại vận ch uyén D/P creatinin D/D, z 4

1.5 Danh gia tac dung thắm phân đây đủ

Theo huéng dan cia NKF- K/DOQI nam 2006 (National Kidney

Foundation K/DOQI guidelines) tiêu chuẩn thẩm phân đầy đủ theo Kt/V Urệ

trong khoảng 2,1 — 1,7, Chi tiéu nay dua vào 2 nghiên cứu lớn ở Mexieo vả ở

Hồng Kông [40I, [48] Tuy nhiên việc tăng độ thanh thải chất hỏa tan trên mức mục tiêu không làm cải thiện hiệu quả thắm phân phúc mạc về lâu dải

[60] Do đó cần phải dựa thêm một số tiêu chuẩn khác để có thể đánh gid thẳm phân phúc mạc đầy đủ, Một số tiêu chuẩn để đánh giá thâm phân phúc mạc đây đủ được trình bay trong bang 1.6 [34], [46]

ififcm)xW ike ì 2 BSA = ,1- m

Ve 3600

Trong đó H là chiều cao tính bằng (cm)

1.6 Một số nghiên cứu về thầm phân phúc mạc ở Việt Nam

“Tham phân phúc mạc liên tục điểu trị suy thận mạn giai đoạn cuối: kinh nghiệm bạn đầu qua 20 trường hợp tại bệnh viện Nguyễn Trt Phuong” của tác giá Võ Fhị Kim Hoàng và cộng sự kết luận: thẩm phân phúc mạc là một biện pháp đơn giản và hiệu quả để hỗ trợ chức năng thận Trong quá trình thầm phân các chỉ SỐ về Urẽ, Creatinin, điện giải đô và sinh hỏa máu ôn định

Biến chứng thường gặp là phù phổi cấp và viêm phúc mạc {12}

Nghiên cứu vê “Các biến chứng của thâm phân phúc mạc liên tục” thực hiện năm 2004 của tác giả Phạm Văn Bùi cho thấy: viêm phúc mạc lả

biên chứng thường gặp nhất với tần xuất 1/ 20,3 tháng - bệnh nhân, nguyên nhân chính là do điều kiện vệ sinh kém và quá trình thực hiện thay dung dich thắm phâm Suy dinh dưỡng cũng thường gặp với tý lệ 153⁄4 [ 14]

“Nghiên cứu chức năng màng bụng và đánh giá hiệu quả điều trỆ suy

thận mạn bằng phương pháp thẩm phân phúc mạc liễn tục nguạt iru thong:

qua chỉ số PET và KiÏ? của tắc giả Đính Thị Kim Dung, Nghiễm Trung Dẫng

cho thấy: Sau 6 thang điều trị các chỉ số: tỷ lệ các loại mảng bụng, giá trị trung binh PET, siêu lọc, lượng protein mất qua dịch Tọc không cớ sự thay

đổi (p > 0,05) [L1]

tính thắm cao và 4,4% cớ tính thâm thấp Sau 6 tháng điều trị thì tỷ lệ các loại mắng bụng thay đổi không có ý nghĩa thống kẻ [59]

24

CHƯƠNG 2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CUU

2.1 Đơi tượng nghiên cứu

Mục tiên 1: Hồ sơ bệnh án từ năm 1/1/2007 đến 31/12/2009 của bệnh

nhân suy thận mạn được chỉ định thâm phân phúc mạc tại khoa thận tiết niệu -

> Được thâm phân phúc mạc ít nhất ï tháng chơ đến 31/12/2009

> Xét nghiệm HbsAøg, và HIV âm tính

> Khơng cĩ rỗi loạn đơng máu

Mục tiêu 2:

Bệnh nhân được chuẩn dốn STM và được chỉ định TPPM

Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu

Thời gian TPPM dưới f năm

Xéi nghiém HbsAg, va HIV 4m tinh

2.3 Phương pháp nghiên cứu

2.3.1: Thiết kế nghiên cứu

Mục tiêu I: Nghiên cứu thuân tập hồi cứu hoản tồn trên 221 bệnh nhân thơng qua hồ sơ bệnh án trong thời gian từ 1/1/2007 đến 31/12/2009.

Mục tiêu 2: Nghiên cứu cắt ngang phân tích trên 20 bệnh nhân TPPM liên tục ngoại trú vệ sự thay đổi thành phần trong dịch thâm phân theo thời

plan

2.3.2 Phuong phap chon mẫu

Mục tiêu I: Chúng tôi lẫy toàn bộ hỗ sơ bệnh án thỏa mãn tiêu chuẩn

lựa chọn vã loại trừ và có 221 hỗ sơ bệnh án được lấy vảo nghiên cứu

Mục tiêu 2: Bệnh nhân TPPMI liên tục ngoại trú đến khám theo lịch hẹn sẽ được lựa chọn thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ vả có 20 bệnh

nhân tham gia nghiền cứu

2.3.3 Địa điểm và thời gian nghiên cứu

Nghiên cứu được thực hiện tại khoa thận tiết niệu bệnh viện Bạch Mai

thởi gian từ tháng 1 đến tháng § năm 2010

2.3.4 Phương pháp tiễn hành nghiên cứu

2.3.4.1 Mục tiêu I

> Hồ sơ bệnh ứn

1ất cả có 221 hỗ sơ bệnh án được lựa chọn vào nghiên cứu này, Chúng

tôi ghi nhận thông tỉn của bệnh nhân theo một mẫu thông nhất (Phụ lục I.1)

từ lúc bệnh nhân bắt đâu TPPM đến khi tử vong hoặc từ bỏ điều trị hoặc đến

hết ngãy 31/12/2009 Từ đữ liệu thu được chúng tiễn hành phân tích mô tả tỉnh hình điều suy thận mạn bằng phương pháp thầm phân phúc mạc tại khoa

thận tiết niệu - Bệnh viện Bạch Mai trong giai đoạn 2007-2009,

> Nội dung nghiên cứu

Tỉnh hình điều suy thận mạn băng phương pháp thắm phân phúc mạc tại khoa thận tiết niệu — Bệnh viện Bạch Mai trong giai đoạn 2007-2009 được

chúng tôi phân tích mô tả qua các chi tiéu sau:

> Sự thay đối bệnh nhân trong giai đoạn 2007-2009

»> Đặc điểm nhóm bệnh nhân nghiên cửu

o Neuyén nhan gay suy than

o Phan bé theo wi va gidi

o Mute dé suy than

> Lý do lựa chọn thẩm phân phúc mạc

> Nguyên nhân tử yong

> Phân tích các yêu tơ nguy cơ ảnh hưởng đến sự sĩng của bệnh nhân:

ò Tuấi >60

o_ Nơng độ Hb bắt đầu điều trị

o_ Mơ hình phân tíeh: đã biến (Model Cox) được.sử dụng để đánh

giá mức độ ảnh hưởng của yếu rtố ;tuơi, giới và rồng độ IIb trong

đĩ tuổi được coi là biên độc lập liên tục

> Biến chứng thường gap:

o_ Chúng tơi phân tích sâu biên chứng viêm phúc mạc vì đây lä biến

chứng hay gặp và nguy hiểm nhất,

o_ Phân tích thời gian xuất hiện và ty suất viêm phúc mạc

2.3.4.2 Mục tiệu 2-— -

> Bệnh nhân và dung dịch thẩm phân

5 Tơi ngày irướe thời điểm nghiên eưu bệnh nhân được đgâm địch 2,5% qua đêm đến 7h sáng Xả hết dịch lưu qua đêm rồi dẫn lưu 2 lit dung dịch thẩm phân 2,5% mới vào ở bụng với tốc độ khoảng 200ml/phút Sau mỗi

400ml hướng dẫn bệnh nhân xoay nghiêng từ bên nảy sang bên kia để

dịch phân bố đều Thời điểm kết thúc cho địch vào được tính là thời điểm

T90 Bệnh nhân được ngâm dịch trong thời gian 6h,

"| Tui lay dich loc CAPD Disposable efluent:

" Dung dich thâm phan: dung dich Dianeal Low Calcium 2,5% của hãng Baxter thành phần gơm cĩ:

Bảng 2.1:Thành phân dich Dianeal Low Calcium 2,5%

Magie(mmol/1) 0,75 Clo(mmol/1) | [02 Lactat(mmol/l) | 35 ALTI(mosmol/kg) | 390

> Nội dung HghiÊH cứu

Khảo sút biến đổi các thành phần trong dịch theo thời gian Sự vận chuyển các chất qua màng bụng chủ yếu được thực hiện qua quá trình

khuyếnh tán nhờ sự chênh lệch gradient nồng độ Khi dịch mới đưa vào

giảm gradient nông độ Khi gradient nông độ nhỏ các vận chuyển rat cham nỗng độ trong dịch cơi như bão hòa, nếu tiếp tục ngầm dịch kéo dải sẽ không

tăng được độ thanh thải các chất của mảng bụng Chúng tôi đựa vào đồ thị

biểu diễn nồng độ trong dịch lọc để đánh giá thời gian ki có sự bão hòa của

một chất trong địch lọc Sự bão hòa của 1 chất khi giá trị nồng độ ở 2 thời điểm liên tiếp khác nhau không có ý nghĩa thống kê

"¡ Lấy mẫu dịch thẩm phân: Tại mỗi thời điễm T0, T2, T3, T4, T5, T6,

lần lượt là thời điểm 0, 2, 3, 4, 5, 6, giờ ngâm dịch thấm phân Mỗi lần

lấy khoảng 400ml địch lọc lắc đều rồi lay ra [Omi dé lam mau Phan

còn lại dẫn lưu trở lai 6 bung

ho OO

= Lay mau mau: tai thời điểm T6 bệnh nhân được lấy mẫu máu

"; Mỗi mẫu dịch thấm phân được xác định nỗng độ các thành phần có

trong dich: Uré, Creatnine, Na, K, Cl, Protein, Glucose, Acid Uric va

Beta 2-Microglobuline bang máy phân tích hóa sinh,

Các yếu 16 anh hưởng đến tắc độ vận chuyén qua mang bung Dựa vảo trao đổi Creatinin 6 giờ giữa máu và dịch lọc chúng tôi phân tích các yếu tổ ảnh bưởng đến tốc độ vận chuyển qua mảng bụng Các biến

độc lập trong nghiên cửu này gồm: tuổi, giới, thời gian thẩm phân phúc mạc

và tỷ trong co thé (BMI), Bién phụ thuộc là tỷ số nồng độ Creatinin dịch lọc

so với máu sau 6 giờ tao đối

2.4 Xứ lý số liệu

> Kết quả được xử lý trên Excel 2003 vả SPSS 16.0

> Phương pháp thông kê sử đụng trong nghiên cứu: Kiểm dinh Student’s t-test và phân tích phương sai được sử dụng để so sánh sự khác biệt vẻ giá trị trung bỉnh ở các thời điểm Kiểm tra mỗi liên hệ giữa tốc độ vận chuyển màng bụng và các biến phụ thuộc bằng phân tích tương quan Kỹ thuật phân

tích đọc thời gian đối vơi các biên phụ thuộc mang tính thời gian để xác định

mỗi quan hệ với biển độc lập Tỷ lệ sống được ước lượng bằng phương pháp

Kaplan—Meier Kiém dinh log-rank test được sử dung để sơ sánh độ ảnh

hưởng của các yếu tổ đến sự sống của bệnh nhân Mô hình Cox (phân tích đa

biến) được sử đụng để xác định các yếu tổ ảnh hưởng đến tử vong của bệnh

\hân

> Số liệu được trình bày gỏm: Giá trị trung bình + SD hoặc tỷ lệ phần trăm, Sự khác biệt được xem là có ý nghĩa thống kê khi P < 0,05.

CHUONG 3 KET QUÁ NGHIÊN CỨU

3.1 Kết quả nghiên cứu về tình hình điều trị suy thận mạn bằng phương pháp thấm phần phúc mạc

3.1.1, Kết quả nghiên cứu về số bệnh nhân giai đoạn 2007-2009

Kết quả nghiên cứu về số lượng bệnh nhân điều trị bằng thâm phân phúc mạc giai đoạn 2007 — 2009 được trinh bảy trong bảng 2.1

Bảng 3.1: Sự thay đôi bệnh nhân trong giai đoạn 2007-2009

Nhận xét: Trong năm 2007 có 86 bệnh nhân được thẳm phân phúc mạc

và có 9 trường hợp tử vong Năm 2008 tổng số bệnh nhân TPPXM là [57 trong

đó có 80 bệnh nhân mới, số trường hợp tử vong trong năm là 13 trong đó

bệnh nhân cũ tử vong là 4 và bệnh nhân mới tử vong là 9 Năm 2009 số bệnh

nhân mới giảm chỉ có 55 bệnh nhân, số trường hợp tử vong trong năm 14 18

trong đó bệnh nhân cũ có 12 và bệnh nhân mới có 6 Số liệu được minh họa trong biểu đề 3.1

30

3.1.2 Kết quả nghiên cứu đặc điểm về tuỗi, giới, cân nặng và chiêu cao

Đặc điểm về tuổi, giới, cân nặng và chiêu cao bệnh nhân nghiên cứu

được trinh bảy trong bảng 3.2 và minh hoa trong biéu đỗ 3.2

Bảng 3.2: Đặc điểm về tuôi, giới, cân nding va chiéu cao

Độ tuổi ONG Nam

Nhận xé: Trong tổng số bệnh nhân nghiên cứu có 46,15% là nam (n=

thấp hơn tuổi trung bình của nữ (48,07 + 16,49) Tuổi trung bình cho cả nhóm

nghiên cứu là 47,82 + 14,55 (16 - 87 tuổi) Phân bố bệnh nhân theo tuổi cho thấy 38,01% bệnh nhân bắt đầu thắm phân phúc mạc trên 60 tuổi, 32,58% bệnh nhân ở độ tuổi 40 — 59 tuô

3.1.3 Kết quả nghiên cứu về mức độ suy thận

rh

Kết quả nghiên cứu về mức độ suy thận được trình bảy trọng bảng, 3.3

Bảng 3.3: Phân loại bệnh nhân theo mức độ suy thận

Mức độ suy ˆ Nam Nữ Tong

thin =, SOBN | 17 16(%) | SOBN : tỷ lệ(%) | Số BN | tylé (%) GiaidoanI 0 0,00 0 0,00 0 0,00 : GiađoạnI © 0 0,00 0 0,00 0 000 |

Giai đoạn IIIa „ 1,96 4 3136 | 6 | 2,71

Nhận xér: Phần lớn bệnh nhân TPPM ở giai đoạn suy thận độ IV chiếm

70,14% Suy thận giai doan IIIb la 27,15% va do Ila là 2,71% Không có bệnh nhân nảo suy thận giai đoạn Ï và II được chỉ định TPPM

3.1.4 Kết quả nghiên cứu về nguyên nhân gây suy thận

Kết quả nghiên cứu vé các nguyên nhân gây suy thận được trình bảy

trong báng 3.4 và minh họa bằng biểu đỗ 3.3

Bảng 3.4: Nguyên nhân suy thận