BỆNH NÃO ĐỘNG KINH Ở TRẺ EM TỔNG QUAN

Thời kỳ tuổi trẻ và thanh thiếu niên- Tình trạng giật cơ myoclonic status ở bệnh não không tiến triển, Động kinh nặng với ổ gai không phụ thuộc Các rối loạn nay thường kháng trị với c

1 Đặt vấn đề

Bệnh não động kinh là tình trạng động kinh được mô tả

bằng các bất thường có dạng động kinh kết hợp với các rối loạn chức năng não tiến triển

Theo phân loại ILAE, có 8 loại bệnh não động kinh liên

quan đến tuổi:

•Thời kỳ sơ sinh

– Bệnh não động kinh giật cơ sớm

– Hội chứng Ohtahara

•Thời kỳ trẻ nhỏ

– Hội chứng West

– Hội chứng Dravet

Thời kỳ tuổi trẻ và thanh thiếu niên

- Tình trạng giật cơ (myoclonic status) ở bệnh não không tiến triển,

Động kinh nặng với ổ gai không phụ thuộc

Các rối loạn nay thường kháng trị với các thuốc động kinh

2 Các hội chứng bệnh não động kinh ở trẻ nhỏ

2.1 Bệnh não động kinh ở trẻ nhỏ sớm (hội chứng

• Xảy ra trong 3 tháng sinh đầu tiên, thường 10 ngày đầu

• Các triệu chứng có thể xuất hiện ít giờ sau sinh

• Dạng co thắt co cứng

• Các dạng co giật khác: co cứng/giật rung, cơn giật rung, cơn giật cơ, cơn mất trương lực, cơn vắng, cơn cục bộ đơn thuần hoặc cục bộ phức hợp

• Cơn giật có thể xuất hiện trong dạng co cụm (clusters)

• Các dạng cơn có thể thay đổi theo thời gian và tái phát EEG: cơn đè nén bùng nổ trong cả giai đoạn thức giấc và giai đoạn ngủ

• Tiếp theo là hoạt động gai cao điện thế trước khi trở lại

hoạt động rất chậm

Các cơn co giật có thể khó trị

Tiên lượng:

• sự phát triển tâm vận động chậm, khó khăn trong học tập

• tiến triển tới hội chứng West hoặc động kinh cục bộ (trong thời kỳ trẻ nhỏ) Muộn hơn nữa, HC Lennox-Gastaut

• Phát triển TT-VĐ có thể tốt nếu không chuyển hội

chứng West hoặc hội chứng Lennoox-Gastaut

• Một nửa số trẻ có thể tử vong

• Điều trị thuốc chống cơn co giật Vigabatrin (Sabril),

Topamax, Dilantin, Zonegran, và Phenobarbiton, hoặc ACTH, và prednisolon

– Thuốc dùng đơn trị liệu hoặc đa trị liệu

– Sử dụng chế độ ăn

– Kích thích dây thần kinh mơ hồ hoặc

– Phẫu thuật xâm nhập như cắt một phần hoặc toàn bộ bán cầu não

2.2 Bệnh não giật cơ sớm

• Biểu hiện lúc đầu hoặc thời kỳ sơ sinh hoặc những tháng đầu,

• Dạng cơn co giật cục bộ, cơn giật cơ toàn bộ hoặc một phía cơ thể(masive myoclonus), cơn giật cơ di chuyển hoặc cơn co thắt co cứng

– Cơn giật cơ cục bộ hoặc cơn giật cơ di chuyển

thường xuất hiện như cơn giật đầu tiên, thậm trí vài giờ sau sinh

– Cơn giật cục bộ là kín đáo, ví dụ, cơn ngước mắt, các hiện tượng thần kinh thực vật như ngừng thở hoặc đỏ mặt

– Cơn giật cơ toàn thể có thể trong một số trường

hợp

Cơn giật mạnh đột ngột khi trẻ nhỏ thức giấc hoặc khi

ngủ

Tần số cơn giật thay đổi từ ít cho tới hầu như liên tục

Bất thường thần kinh: chậm vận động-tâm thần nặng,

giảm trương lực cơ

EEG thường kiểu “ đè nèn bùng nổ” với bùng nổ các sóng nhọn, gai và các sóng chậm, mà các sóng này xen

kẽ không đều và tách biệt với thời kỳ im lặng điện

(hình1) Sự kịch phát trong EEG có thể hoặc đồng thì hoặc không đồng thì trên cả hai bán cầu Không có hoạt động nền bình thường

Các cơn co giật cục bộ giống như ĐNĐ của các cơn giật

sơ sinh

Dạng “đè nén-bùng nổ” với bùng nổ và các gai, sóng nhọn và sóng chậm (mũi tên) lẫn lộn không đều và gián cách các thời kỳ im lặng điện thế (mũi tên)

CHT và CLVT: Não có thể bình thường nhìn về tổng thể hoặc một bán cầu phì đại, dãn não thất bên, teo cạnh

não thất, teo vỏ não

Nguyên nhân trong thời kỳ chu sinh và không xác định được

Nguyên nhân như sai lạc chuyển hóa khi bẩm sinh,

bệnh tăng đường máu không xetonic, acid máu glyxeric

D, acid máu propionic, thiếu hụt đồng yếu tố

molybdenum, và acid máu methylmalonic

Tiên lượng của bệnh là kém, không có liệu pháp điều trị

có hiệu quả

Sự giống nhau và khác nhau của EME và EIEE

EME và EIEE cùng tuổi xảy ra

Chuyển hóa với tính chất gia đình nhiều ở EME,

Di tật não nhiều ở EIEE

Nói chung khó phân biệt giữa hai hội chứng vì

Những cơn co thắt ngắn (brief spasms) sơ sinh với cơn giật cơ (myoclonus) toàn thể

Cần thiết phân biệt vì:

Vigabatrin tốt với EIEE, kém với EME (Nabbout và Dulac 2003)

2.3.Những cơn co thắt trẻ nhỏ (Hội chứng West)

Xảy ra trong năm tuổi đầu tiên, gồm 3 loại triệu chứng :

•Những cơn co thắt,

•Thoái hóa sự phát triển tâm vận động,

•Kiểu loạn nhịp cao điện thế trên ĐNĐ

Những cơn co thắt động kinh:

•co giật toàn thể bao gồm sự duỗi

• hoặc gập trục thân và của các chi

•Gập duỗi hỗn hợp

•Một cơn co thắt riêng lẻ thường kéo dài vài giây, thường kéo dài hơn những cơn giật cơ điển hình, không dài hơn những cơn giật cứng

• Cơn co thắt có thể kín đáo,

•Cơn giật có nhiều co thắt 10-20 hoặc hơn

Loạn nhịp cao điện thế:

•Cơn điển hình: kiểu loạn sóng với sự không đồng thì, biên

độ sóng cao chậm và sự phóng điện sóng nhọn và gai

thường nhiều ổ

•ĐNĐ trong cơn biểu hiện điển hình sóng chậm toàn thể

tiếp theo giảm tín hiệu điện thế lan tỏa mà có thể liên quan đến cơn co thắt

Không tìm thấy bệnh nguyên khoảng 40% trường hợp

Các nguyên nhân tiềm năng: dị tật não bẩm sinh, nhiễm

trùng, chảy máu, tổn thương thiếu máu cục bộ/ thiếu oxi não, các rối loạn chuyển hóa, các tình trạng di truyền: H/C Down

Loạn nhịp cao điện thế, kết quả điện não giữ các cơn điển hình gồm các dạng rối loạn với sự phóng điện các sóng chậm và sóng nhọn và gai thường nhiều ổ biên độ cao (mũi tên)

Điện não đồ trong cơn H/C West biểu hiện với các sóng chậm toàn thể theo sau sự giảm dần điện thế lan tỏa có thể liên quan với cơn co thắt hoặc chỉ tương quan về điện không lâm sàng

Điều trị:

•ACTH và Vigabatrin thường được sử dụng

•Vigabatrin có thể hiệu quả trong u xơ củ(tuberous sclerosis)

•Một số thuốc khác : valproat, leveteracetam, topiramat,

zonisamid, lamotrigin và benzodiazepin

•Chế độ ăn ketogen

•Phẫu thuật cắt bán cầu vỏ não cục bộ có thể được chỉ định cho các trường hợp động kinh khó điều trị nội khoa

Tiên lượng phụ thuộc vào nguyên nhân:

•Theo báo cáo nghiên cứu: 16% sự phát triển bình

thường, 47% còn cơn co giật liên tục trong một theo rõi trung bình 31 tháng

•Theo phân loại bệnh nguyên: 51% phát triển bình

thường trong thể ẩn, ngược lại chỉ có 6% trong trường hợp co giật triệu chứng

•Xấp xỉ 17% các trường hợp tiến triển thành H/C

Lennox-Gastaut

2.4 Động kinh ác tính với cơn co giật cục bộ di chuyển ở trẻ nhỏ

• Thể bệnh hiếm, xảy ra trong năm đầu và trong thời kỳ sơ sinh

• Cơn co giật cục bộ bắt đầu nhiều ổ với biểu hiện vận động hoặc tự trị

• Cơn co giật thường tăng lên và gần như xảy ra liên tục

Lâm sàng của cơn co giật:

• Gồm ở bên nửa đầu và lệch trục mắt

• Các cơn rung giật cục bộ của mắt, mặt và chi,

• Cơn giật cứng cục bộ một bên hoặc 2 bên,

• Các vận động tự động, như chép miệng, nhai,

• Các biểu hiện tự trị như ngừng thở, bài tiết nước bọt, đỏ mặt

• Các cơn giật cứng-giật rung toàn thể thứ phát

• Điện não đồ giữa cơn:

– Không tìm thấy nguyên nhân

– Bất thường cấu trúc, yếu tố di truyền

• Các cơn co giật thường kháng trị

• Bromids, stiripentol, và clonazepam có thể dùng

• Thoái triển sự phát triển thần kinh,

• Tử vong trong một số trường hợp

2.5 Tình trạng giật cơ ở bệnh não động kinh

không tiến triển

Tình trạng bệnh hiếm gặp ở trẻ nhỏ xảy ra trong năm đầu tiên

Các cơn co giật điển hình bắt đầu co giật với dạng vận

động cục bộ,

Các cơn vắng giật cơ,

Các cơn giật cơ toàn thể và các cơn rung giật nửa người

Các cơn giật cơ có thể là nhiều ổ

Động kinh với tinh trạng giật cơ có thể tái diễn

Các bất thường vận động và rối loạn vận động

ĐNĐ giữa các cơn : Các phóng lực dạng động kinh nhiều ổ

và điện nền chậm

ĐNĐ trong cơn: các sóng và gai chậm toàn thể, kiểu cơn vắng tùy thuộc vào dạng co giật

Tình trạng giật cơ có thể đáp ứng với benzodiazepin

Thuốc khác: valproate với ethosuximid hoặc clobazam

Tiên lượng kém, chậm phát triển TT-VĐ

Co giật thường tái phát

2.6 Động kinh giật cơ nặng ở trẻ nhỏ(SMEI: Severe Myoclonic Epilepsy in Infancy) Dravet Syndrome

Thể bênh không phổ biến 1-2/500 trẻ em bị động

kinh

Bắt đầu với các cơn co giật do sốt

Khuynh hướng phát triển trong năm tuổi thứ hai

Có thể chẩn đoán khi trẻ 2 hoặc 3 hoặc 4 tuổi

Các cơn co giật thường trong năm đầu tiên liên quan với sốt cao

Thường chỉ co giật cục bộ nửa bên cơ thể

 Cơn co giật nhanh(jecking) hoặc co cứng với giật nhanh

 Cơn tái phát rất thường xuyên trong năm tuổi đầu

• Vào tuổi thứ 2, cơn co giật thường tái phát và dai dẳng

– Cơn co giật cục bộ sớm khi trẻ có sốt cao.

– Cơn co giật cục bộ là cơn giật cơ nhanh

– Thường các trẻ nhạy cảm với ánh sáng

• Phát triển TTVĐ bình thường trong năm đầu,

• Từ năm thứ 2, trẻ sẽ mất dần các kỹ năng TTVĐ

• Ngôn ngữ của trẻ bị ảnh hưởng rõ rệt

• ĐNĐ trong năm đầu bình thường

• Rồi sau đó (18 tháng tuổi) có sự phóng điện đa gai, hoặc sóng hoặc gai nhọn, 2 bán cầu hoặc ở một

vùng nhỏ của não.

• CLVT não thường bình thường,

• Nguyên nhân: bất thường di truyền: “đột biến” ở tối thiểu 70% trẻ (Sự đột biến “SCN1A”)

• Thể bệnh kháng thuốc kháng động kinh

• Lamotrigin có thể làm cho cơn giật cơ trở nên xấu

• Thuốc khác: valproat, stiripentol, topiramate,

clonazepam và clozapam

• Sự kết hợp valproat với topamax hoặc stiripentol có thể có hiệu quả nhất

• Chế độ ăn ketogen có thể có tác dụng

3 Các hội chứng bệnh não động kinh ở thời kỳ tuổi trẻ.

Lâm sàng:

•Kiểu động kinh đa dạng,

– Cơn giật phổ biến là cơn giật cứng trục thân,

– Cơn mất trương lực, cơn vắng ý thức,

– Cơn giật cục bộ,

– Cơn co cứng-giật rung toàn thể,

– Cơn giật cơ.

•Chậm tâm thần hoặc thoái triển tâm thần.

•ĐNĐ: với kịch phát các hoạt động nhanh và các phóng lực sóng và gai chậm toàn thể (1-2 Hz)

•Hình ảnh XQ thần kinh giúp tìm nguyên nhân gây bệnh

EEG trong H/C Lennox-Gastaut với sự kịch phát các hoạt động nhanh

và sự phóng điện sóng và gai chậm toàn thể (1,5-2 Hz) (mũi tên)

• HC LGS có thể là tự phát:

– Phát triển tâm-vận động bình thường

– Không có rối loạn bệnh đi kèm hoặc không thấy nguyên nhân

– Không thấy bất thường trên hình ảnh XQ thần kinh

• HC LGS triệu chứng:

– Nguyên nhân có thể được xác định

– 70-80% mắc hội chứng LGS triệu chứng(theo NC)

– Bệnh nguyên: viêm não, viêm màng não, u xơ củ, dị tật

vỏ não (loạn sản vỏ não), chấn thương khi sinh, tổn

thương thiếu oxi/thiếu máu não cục bộ, tổn thương thùy trán và chấn thương

Tiên lượng nói chung là không tốt

47-76 % có biểu hiện chậm tinh thần,

Kháng thuốc điều trị

Thuốc kháng động kinh: valproic, benzodizepin,

vigabatrin, zonisamide, lamotrigin, topiramate, và rufinamide tỏ ra có hiệu quả

Chế độ ăn ketogen

Phẫu thuật: cắt thể trai, kích thích dây thần kinh mơ

hồ, cắt vỏ não cục bộ

3.2 Tình trạng động kinh điện não

trong giấc ngủ chậm (ESES)

• “Tình trạng động kinh biểu hiện về điện não nhưng không

có triệu chứng lâm sàng được gây nên bằng giấc ngủ ở trẻ em”

• Rối loạn dưới thuật ngữ “tình trạng động kinh điện não trong giấc ngủ” Biểu hiện lâm sàng gồm:

– Tình trạng rối loạn động kinh không đồng nhất,

– Thoái hóa chức năng tâm thần kinh kết hợp hoặc độc lập

– Thoái hóa các chức năng vận động

• ĐNĐ: những sóng và gai liên tục trong giấc ngủ (hình 5

và 6)

• Cơn giật đầu tiên từ 2 tháng-12 tuổi, nhiều từ 4 - 5 tuổi

• Cơn giật có thể xảy ra khi sự phát triển TTVĐ bình

thường hoặc bệnh não có trước: liệt nửa người, yếu nửa người, tứ chi co cứng, giảm trương lực lan tỏa và thất

điều

Tình trạng động kinh về điện trong giấc ngủ chậm(ESEE), sự biến mất các sóng gai với

mở mắt(mũi tên)

Tình trạng động kinh về điện trong giấc ngủ chậm (ESEE), sự phóng điện các sóng-gai liên tục trong giấc ngủ chậm (mũi tên)

Các dạng co giật có thể là cơn giật cứng-rung giật, cơn vắng, cơn giật vận động cục bộ, cục bộ đơn thuần hoặc phức hợp hoặc cơn ngã động kinh

Các cơn trong lúc thức giấc hoặc trong giấc ngủ

Cơn co giật đầu tiên xảy ra trong đêm và dạng co giật một bên

ĐNĐ: sự phóng điện sóng-gai liên tục vào giấc ngủ chậm (85 % xảy ra giấc ngủ NREM)

Trẻ có rối loạn hành vi

Nguyên nhân chưa được biết

Sự bất thường chuyển hóa cục bộ đã được thấy trong các nghiên cứu PET

• Tình trạng động kinh trong giấc ngủ chậm gặp hiếm

• Không thấy có nổi trội về giới mắc bệnh

• Bệnh có thể tự giới hạn và có thể mất đi giữa tuổi thanh thiếu niên

• Hậu quả cơn co giật là tùy theo nguyên nhân

• Vd: dị tật vỏ não như đa hồi não nhỏ nhiều thùy

• Đa số trẻ rối loạn ngôn ngữ và sự chú ý tập trung

• Các cơn giật không đáp ứng với thuốc ví dụ

benzodiazepin, valproat, ethosucximid, carbamazepin,

và phenytoin

• Benzodazepin và ACTH có thể cắt được cơn

Đánh giá sử dụng thuốc kháng động kinh ở 88 bệnh nhân chứng tỏ là không dùng đa trị liệu có cải thiện hội chứng Với nghiên cứu cũng cho thấy quá liều thuốc và một số thuốc (carbamazepin) cũng đóng vai trò duy trì các gai nhọn và sóng liên tục trong giấc ngủ chậm

• Phẫu thuật: cắt bỏ vùng phóng điện động kinh cục bộ có thể cải thiện bệnh

3.3 Hội chứng Landau-Kleffner-mất

ngôn ngữ động kinh mắc phải

Chứng mất ngôn ngữ động kinh mắc phải ở những trẻ khỏe mạnh, tương ứng với thay đổi ĐNĐ kịch phát

Ngôn ngữ diễn tả bị thoái hóa hơn ngôn ngữ tiếp nhận,

Nhiều nghiên cứu phân loại chứng mất ngôn ngữ mắc phải như một phần của hội chứng tình trạng động kinh điện não của giấc ngủ (ESES)

Chứng mất ngôn ngữ và bất thường ĐNĐ có thể có nguyên nhân chung(astrocytome vùng não thái dương trái hoặc

• Chứng mất ngôn ngữ có thể xấu đi chừng 7 năm sau khi bệnh bắt đầu.

• Điều trị chưa tìm ra cách hữu hiệu

Thuốc kháng động kinh chống lại các cơn co giật toàn thể hoặc cục bộ:

o Phenobacbital, carpamazepin và phenytoin thường không hiệu quả với cơn giật drop và cơn vắng không điển hình

o Acid valproic, ethosucximid, và benzodiazepin dùng đơn trị liệu hoặc kết hợp có hiệu quả một phần hoặc tạm thời

o Benzodizepin, đặc biệt clobazam và midazolam, có hiệu quả nhất khi cho đường tĩnh mạch(IV) nhưng hiệu quả

ngắn

o Một số nghiên cứu: levetiracetam có tác dụng khi dùng

đơn trị liệu trong tình trạng động kinh điện não của giấc

ngủ,

o Các sóng gai liên tục trong giấc ngủ sóng chậm(CSWS) và

o động kinh cục bộ tự phát lành tính ở thời kỳ tuổi trẻ

4 Kết luận

Bệnh não động kinh là rối loạn não nặng của tuổi đầu tiên, với:

1.Hoạt động kịch phát điện não thường rầm rộ,

2.Các cơn co giật thường nhiều dạng và khó chữa,

3.Thiếu hụt thần kinh, hành vi, nhận thức có thể chậm dần

và

4.Đôi khi trẻ chết sớm

Tất cả bệnh não động kinh có khuynh hướng yếu đi và

không liên tục hoặc thậm trí ngừng trong thời trọng kỳ tuổi thanh thiếu niên nhưng thường với các di chứng thần kinh nhận thức nghiêm trọng

Xin chân thành cảm ơn sự chú ý của các đồng nghiệp