giáo trình phẫu thuật lồng ngực tập 1 hay

Vμo ngμy thứ 48, mầm phế quản gốc phân chia ra các phế quản hạ phân thuỳ vμ hình thμnh nên các tế bμo biệt hoá sụn từ các tế bμo trung mô, các động mạch từ cung động mạch phổi thứ 6 tạo

Chương 1

Giải phẫu ngoại khoa lồng ngực, phổi vμ mμng phổi

phôi thai học

1 Sự phát triển phôi thai thμnh ngực

Trong giai đoạn phát triển phôi thai của thμnh ngực, có hai hiện tượng xuất hiện cùng

một lúc nhưng lại độc lập với nhau: sự phát triển của xương ức vμ sự phát triển của khung xương sườn Sự phát triển bất thường của một trong các thμnh phần nμy không phải lμ nguyên

nhân gây ra sự phát triển bất thường của thμnh phần kia

- Xương ức được phát triển từ dải trung mô (mesenchymal) của lá bên trung bì phôi vμo

khoảng tuần thứ 8 của thời kỳ phát triển bμo thai Khi thμnh bên của phôi được gấp vμo trong thì các dải của xương ức hai bên trở thμnh các thanh sụn vμ hợp nhất với nửa kia ở đường giữa Quá trình hợp nhất nμy được diễn ra từ phía đầu đến phía đuôi của phôi vμ thường thường kết thúc vμo tuần thứ 8 của thời kỳ phát triển bμo thai khi đã tạo thμnh tấm sụn ở giữa Tiếp theo

đó, xương ức lại chia ra thμnh các phân đoạn (sternebra = các đốt ức) Trong quá trình phát

triển, 4 đốt ức sẽ dính lại với nhau để tạo thμnh thân xương ức

Quá trình cốt hoá được diễn ra tại nhiều trung tâm cốt hoá ở phần chuôi vμ thân xương

ức trong suốt lứa tuổi thanh, thiếu niên Xương ức vμ đai ngực phát triển trở thμnh một phần của bộ khung xương phụ

- Cơ ngực lớn cũng được phát triển từ lá bên trung bì

- Xương sườn được phát triển từ dải trung mô của phần tiền đốt sống (somites), liên tiếp

với đĩa gian đốt sống vμ lμ một phần của khung xương trục

- Khung sụn của lồng ngực xuất hiện vμo tuần thứ 8 của thời kỳ phát triển bμo thai

Đầu trước của các xương sườn phát triển thμnh sụn sườn vμ được nối với tấm sụn giữa của xương ức

Tim vμ cơ hoμnh cũng được phát triển cùng đồng thời với sự hình thμnh khung xương

trục vμ khung xương phụ Quá trình phát triển đồng thời nμy có thể bị ngừng lại hoặc bị gián

đoạn dẫn tới những bất thường vμ những dị tật bẩm sinh của thμnh ngực

Việc không liền lại của các dải xương ức ở đuờng giữa có thể gây ra tình trạng nứt các

xương sườn vμ hội chứng tim lạc chỗ nằm trong thμnh ngực (ectopia cordis)

2 Sự phát triển phôi thai của cơ hoμnh

Sự phát triển phổi thai của cơ hoμnh ( giai đoạn đóng ống mμng phổi) Giai đoạn phát triển vách ngang của cơ hoμnh trong thời kỳ bμo thai

Trong thời kỳ bμo thai, cơ hoμnh được hình thμnh nhờ sự hợp nhất của các thμnh phần sau đây:

- Vách ngang (tạo nên trung tâm gân)

- Mạc treo lưng của thực quản

- Một vμnh ngoại vi xuất phát từ thμnh cơ thể

- Các mμng phổi vμ phúc mạc sẽ đóng chỗ thông nối nguyên thuỷ giữa ổ vách ngang thuộc về trung bì, phần mμ trong giai đoạn sớm của sự phát triển phôi thai nằm ở phía trước của đầu phôi Với sự gấp lại của đầu ; khối trung bì nμy được đưa xuống dưới vμ ra trước để nằm ở vị trí xác định của nó ở phần trước cơ hoμnh Trong quá trình di trú nμy của vách ngang, các đốt cơ vμ các thần kinh cổ cũng di chuyển theo xuống dưới để góp phần tạo nên phần cơ vμ phần thần kinh của cơ hoμnh Bởi vậy, các dây thần kinh hoμnh (C3, C4 vμ C5) có một đường đi khá dμi từ cổ tới cơ hoμnh

Tuy có sự hình thμnh trong bμo thai phức tạp như vậy nhưng lμ các dị tật bẩm sinh của cơ hoμnh lại ít gặp Có thể gặp một số khuyết tật tạo nên các thoát vị bẩm sinh qua cơ hoμnh

Các thoát vị nμy có thể:

- Đi qua lỗ Morgagni ở phía trước, giữa các bó ức vμ sườn của cơ hoμnh

- Đi qua lỗ Boehdalek - tức ống mμng phổi - phúc mạc - nằm ở phía sau

- Đi qua một lỗ khuyết của toμn bộ trung tâm gân

- Đi qua một lỗ thực quản rộng bẩm sinh

3 Sự phát triển phôi thai cơ quan hô hấp

Sự phát triển phôi của cơ quan hô hấp gồm lμm hai giai đoạn: trước đẻ vμ sau đẻ

+ Thời kỳ phát triển phôi: lμ thời gian khoảng vμi tuần lễ sau khi thụ tinh, tiếp theo có 4 giai đoạn phát triển phôi chồng chéo nhau:

Giai đoạn trước đẻ

Giai đoạn sau đẻ

- Giai đoạn phôi: mầm thanh-khí quản được phát triển từ ống tiêu hoá nguyên thuỷ vμo

ngμy thứ 26 của thời kỳ phát triển bμo thai 2 mầm phế quản gốc được phát sinh vμo tuần thứ 4 của thời kỳ phát triển bμo thai Vμo ngμy thứ 48, mầm phế quản gốc phân chia ra các phế quản hạ phân thuỳ vμ hình thμnh nên các tế bμo biệt hoá sụn từ các tế bμo trung mô, các động mạch

từ cung động mạch phổi thứ 6 tạo đám rối quanh phế quản, tĩnh mạch từ chỗ nhô lên của xoang nhĩ tim

- Giai đoạn giả tuyến: xuất hiện các đường thở cấp phân thuỳ ở giai đoạn giả tuyến, tức

lμ vμo khoảng tuần thứ 16 của thời kỳ phát triển bμo thai thì các nhánh đường thở đã xuất hiện

đầy đủ, quá trình biệt hoá tế bμo biểu mô, các tế bμo thần kinh nội tiết vμ các tuyến niêm mạc

được hình thμnh, các động mạch đều đã xuất hiện

- Giai đoạn ống: có ba sự kiện đặc trưng chính, đó lμ:

Sự ra đời của các nang

Sự biệt hoá của các tế bμo biểu mô: tế bμo chế tiết tiền thân tế bμo týp II vμ tế bμo lát tương lai

Khởi đầu quá trình tổng hợp chất giảm hoạt diện bề mặt (surfactant)

- Giai đoạn túi vμ giai đoạn phế nang: từ lúc bắt đầu giai đoạn túi, phổi của thai nhi đã

có thể hoạt động được Hμng rμo máu - khí của túi khí cho phép trao đổi khí Các phế nang

đầu tiên xuất hiện từ tuần thứ 30 vμ tiếp tục phát triển về số lượng cho tới khi trẻ lên tới 3 tuổi

+ Mầm của các cơ quan hô hấp lμ một rãnh dμi nằm ở giữa của thμnh phía bụng hầu,

xuất hiện vμo tuần thứ tư của sự phát triển phôi thai

- ống mầm được bao bọc bởi một lớp biểu mô xuất phát từ lá thai trong (nội bì), lớp nμy

được tăng cường vững chắc bằng các thμnh phần khác thuộc lá thai giữa (trung bì) Lớp nội bì sau đó phát triển thμnh lớp biểu mô của cơ quan hô hấp Ngoμi tổ chức phổi lan rộng bên trong, hố mμng phổi vμ phần phủ xung quanh phổi (gọi lμ mμng phổi tạng) đều thuộc trung mô bμo thai Đây lμ bộ phạn đầu tiên để phát triển ra bộ máy hô hấp sau nμy

- Khi bμo thai phát triển đến 3mm với 20 somite thì rãnh thanh khí quản được hình

thμnh Rãnh nμy chạy dμi từ nền của ống ruột nguyên thuỷ hướng xuống dưới vμ phát triển

mạnh, cuốn lại thμnh một cái túi gọi lμ túi hầu, túi đó sẽ biến đổi thμnh thanh quản vμ khí quản sau nμy Khi túi hầu phát triển cuốn tròn thμnh ống vμ kéo dμi ra thμnh khí quản, phần cuối của ống bè ra hai bên vμ bắt đầu mầm mống của hai phế quản gốc về sau Như vậy khi bμo thai lμ 4mm, bộ phận hô hấp đã hình thμnh được ba thμnh phần: rãnh thanh quản, ống khí quản vμ hai phế quản gốc Phần cuối của hai phế quản gốc tiếp tục phân chia thμnh các phế

quản thuỳ vμ sẽ tiếp tục phân chia nhỏ dần thμnh toμn bộ ống phế quản của bộ máy hô hấp Phần đầu của ống mầm phát triển thμnh thanh quản, tiếp theo lμ khí quản

Biểu mô của thanh quản được bảo vệ bởi một nhu mô dầy đặc tách từ cung mang 4 vμ 5

Tổ chức cơ của thanh quản cũng bắt nguồn từ các cung mang

- Khí quản vμ phế quản nguyên thuỷ:

Khi bμo thai 4mm, phần cuối của ống đã chia đôi vμ hình thμnh hai nhánh phế quản nguyên thuỷ hoặc phế quản gốc vμ hệ thống ống cũng sớm được phân chia theo kiểu chia đôi

Khi sinh ra, khí quản được phân đôi ở vị trí đối diện với đốt sống ngực thứ tư Mỗi phế quản

gốc được phân chia lμm 10 nhánh, lμ tiên thân của 10 phân thuỳ phổi sau nμy

- Phổi:

Từ phần đuôi của ống mầm, ở hai thμnh bên mọc ra hai nụ phổi phải vμ phổi trái Lúc

đầu, hai nụ phổi phát triển cân đối vμ đối xứng, nhưng tới tuần thứ 6 vμ thứ 7 của thời kỳ phát

thμnh 3 thùy còn thùy trái được chia thμnh hai thùy Khi bμo thai dμi 7 mm thì nhánh phải sinh

ra ba mầm, một mầm thân chính vμ hai mầm bên; nhánh bên trái sinh ra hai mầm, một mầm thân chính vμ một mầm bên Mầm trên của nhánh phải thì nhỏ tương ứng với thuỳ trên của phổi, còn gọi lμ thuỳ đỉnh; mầm bên cạnh trục vμ sẽ thμnh ra thuỳ trung gian; mầm cuối cùng sinh ra thuỳ dưới Bên trái có hai mầm sinh ra hai thuỳ

Sự phát triển của phổi trong thời kỳ bμo thai trải qua ba giai đoạn nối tiếp nhau :

Thiết lập những ống phế quản lớn vμ tiểu phế quản (từ 5 đến 16 tuần)

Hình thμnh những tiểu phế quản thở (từ 4 đến 6 tháng)

Sự lan rộng của hệ thống ống phế nang của sự biệt hoá một cách hoμn chỉnh của các

phế nang (6 tháng cho đến khi lọt lòng)

Trong tuần lễ thứ bảy, qua ba lần phân chia phổi phải xuất hiện 10 nhánh phế quản vμ 8 nhánh cho phổi trái Các nhánh phế quản mang tên phế quản phổi phân thuỳ Các vách được hình thμnh nhờ sự biệt hoá của tổ chức liên kết Sự biệt hoá của tổ chức liên kết, tổ chức cơ vμ các mảng sụn cũng phát triển bao bọc quanh ống phế quản lμm cho thμnh của ống phế quản dầy lên Ngoμi ra, tổ chức liên kết cũng phát triển quanh các túi phế nang, trong vách phế nang

vμ sinh ra nhiều mạch máu vμ sợi thần kinh

Khi hố mμng phổi tận cùng thì tổ chức trung mô vμ tổ chức liên kết của phổi sẽ tạo nên lá tạng mμng phổi, phần tương ứng phủ lên thμnh ngực để tạo nên lá thμnh mμng phổi Các lá mμng phổi được tách rμ từ trung bì tạng vμ thμnh của bμo thai Khi phổi phát triển sẽ lồi ra hai bên vμo khoang lồng ngực để sau nμy hình thμnh nên khoang mμng phổi

Sự phát triển của các thμnh phần cuống phổi được hoμn thμnh vμo tuần thứ sáu của thời

kỳ phát triển bμo thai

- Các mạch máu của phổi:

Vμo tuần thứ sáu của thời kỳ phát triển bμo thai, cung động mạch chủ thứ sáu bên trái sẽ

tạo thμnh động mạch phổi trái vμ động mạch phổi phải Mỗi động mạch phổi có liên quan mật thiết với các phế quản gốc vμ phát triển thμnh các nhánh đi kèm với những nhánh phế quản tương

ứng Các cặp động mạch vμ phế quản tương ứng nμy trước hết đi vμo các thùy phổi, rồi sau đó phân nhánh vμo các phân thùy vμ cuối cùng phát triển vμo tổ chức nhu mô phổi

Khi phổi phát triển, các cặp động mạch vμ phế quản nμy nằm ở vị trí trung tâm của mỗi thùy vμ phân chia nhỏ thμnh các nhánh theo sự phân chia của tổ chức phổi

Các tĩnh mạch phổi chính được phát triển từ các tâm nhĩ còn các tĩnh mạch trong phổi

thì được tạo ra từ lớp tổ chức trung mô Các tĩnh mạch trong phổi sẽ nhận máu từ các nhánh tĩnh mạch mμng phổi vμ mạng lưới tĩnh mạch được phát triển từ đỉnh của cây phế quản

Khi chạy vòng qua đáy của các phân thùy ra ngoại vi, các tĩnh mạch trong phổi sẽ tạo thμnh các tĩnh mạch gian thùy Các tĩnh mạch nμy chạy ở trong lớp tổ chức liên kết nằm giữa các thùy phổi riêng biệt Các tĩnh mạch trong thùy hợp nhất lại thμnh các tĩnh mạch phân thùy Các tĩnh mạch phân thuỳ lại hợp nhất lại để tạo thμnh những tĩnh mạch lớn hơn rồi tạo thμnh các tĩnh mạch phổi ở gần rốn phổi Các tĩnh mạch nμy lại hợp nhất lại để tạo thμnh các tĩnh mạch phổi trên vμ tĩnh mạch phổi dưới

- Những thay đổi sau khi ra đời:

Trong bμo thai, vì bộ máy hô hấp không hoạt động nên khối lượng phổi rất nhỏ so với hố mμng phôỉ, phổi không lấp đầy hố mμng phổi Khi thai nhi ra đời mới, do có sự hoạt động hô hấp nên tổ chức phổi mới nở rộng vμ chiếm toμn bộ khoang mμng phổi Khoảng ba ngμy sau khi sinh, các đường kính phế nang đạt đến mức lớn nhất vμ có bờ tròn hơn Trọng lượng tuyệt

đối của phổi tăng do lượng máu chảy qua phổi nhiều hơn Các phế quản tận vμ những túi phế nang cũng thay đổi, phát triển để đảm nhiệm chức năng hô hấp, bảo đảm cuộc sống

- Các dị tật bẩm sinh:

Các dị tật bẩm sinh của phổi - phế quản có thể gặp lμ:

Phổi bị thu hẹp quá nhỏ hoặc tăng lên toμn bộ (hiếm gặp)

Kén khí bẩm sinh được sinh ra từ các tiểu phế quản

Những thay đổi về kích thước vμ số lượng của các thuỳ phổi

Có một nhánh phế quản ra hoặc phổi trái có ba thuỳ Đôi khi có nhánh phế quản phổi không tách từ ống phế quản mμ lại được phát triển trực tiếp từ khí quản

Sự đảo ngược vị trí phổi phải sang trái vμ phổi trái nằm bên phải

Có lỗ rò nối thông thực quản với khí quản Trong trường hợp nμy, đoạn thực quản ở phần trên lỗ rò bị teo nhỏ vμ chít hẹp

Đảo ngược toμn bộ phủ tạng xẩy ra trong quá trình hoạt động của bμo thai vμo giai

đoạn xoay mình 1800 của bμo thai

sự hình thμnh thùy azygos lμ một dị tật bẩm sinh của phổi Trong quá trình phát triển

bμo thai, tĩnh mạch chính (tiền thân của tĩnh mạch azygos) phát triển xuyên qua thùy trên phổi

phải vμ kéo theo nó cả 4 lớp của mμng phổi Tình trạng nμy lμm cho một phần của thùy trên

phổi phải bị mắc kẹt giữa rãnh liên thùy vμ trung thất Phần phổi nμy tạo ra thùy azygos Thùy azygos được thông khí bởi các phế quản phân thùy đỉnh vμ phân thùy sau của thùy trên

phổi phải vμ đuợc các động mạch phổi tương ứng nuôi dưỡng Theo một nghiên cứu thống kê thì thùy azygos gặp ở 0,7% các cá thể

Thuỳ Azygos trên phim chụp lồng ngực thẳng

(vị trí các mũi tên chạy dọc theo hướng đi của tĩnh mạch)

Giải phẫu lồng ngực vμ cơ quan hô hấp

Hệ thống hô hấp bao gồm: mũi, đường dẫn khí qua mũi, đường dẫn khí qua mũi-hầu,

thanh quản, khí quản, phế quản vμ phổi

Các cơ quan kèm theo bao gồm: lồng ngực (khung xương vμ hệ thống các cơ tham gia

hô hấp), mμng phổi, khoang mμng phổi vμ trung thất Tất cả các cơ quan nói trên đều góp phần quan trọng vμ việc duy trì chức năng hô hấp một cách bình thường

1 thμnh ngực vμ mμng phổi

1.1 Thμnh ngực

Khung xương lồng ngực (nhìn từ phía trước)

Thμnh ngực được bao phủ bởi da vμ tổ chức dưới da ở bên dưới lớp da vμ tổ chức dưới

da có cơ ngực lớn ở phía trước, cơ lưng to vμ răng trước ở phía sau Với đường mở ngực trước,

cần phải cắt các bó của cơ ngực lớn để có thể bộc lộ được các cơ gian sườn Đối với đường mở ngực chuẩn theo đường sau bên, cần phải cắt cơ lưng to vμ sau đó lμ cơ răng trước

Theo quan điểm cố gắng bảo tồn tối đa các chức năng cơ học bình thường của thμnh ngực thì mở ngực theo đường trước thường hợp sinh lý vμ ít gây đau đớn hơn cho bệnh nhân Tuy nhiên, đường mở ngực sau bên lại cho phép bộc lộ rõ rμng vμ có thể dễ dμng kiểm soát

được các cơ quan trong lồng ngực hơn

Lồng ngực được tạo bởi cột sống ở phía sau, các xương sườn cùng các khoang gian sườn

ở hai bên vμ xương ức cùng các sụn sườn ở phía trước Khoang lồng ngực thông với nền cổ ở phía trên vμ được ngăn cách với khoang ổ bụng ở phía dưới bởi cơ hoμnh

* Các xương sườn :

Có tất cả 12 đôi xương sườn, trong đó có 7 đôi xương sườn “thật “ vμ 5 đôi xương sườn

“giả “ Các xương sườn thật có các khớp sụn sườn gắn trực tiếp với xương ức còn các xương sườn giả thì không có Các xương sườn thứ 11 vμ 12 được gọi lμ các xương sườn di động bởi vì

có đầu trước tự do

Mười hai đôi xương sườn góp phần chủ yếu tạo nên lồng ngực Trong số nμy, bảv xương sườn trên cùng tiếp nối với xương ức ở phía trước bằng các sụn sườn, sụn của các xương sườn

8, 9 vμ 10 mỗi chiếc tiếp khớp với sụn sườn nằm ngay trên còn hai xương sườn dưới cùng có

đầu trước tự do (các xương sườn cụt)

+ Cấu tạo của một xương sườn điển hình:

Mỗi xương sườn điển hình có một chỏm mang hai diện khớp để tiếp khớp với thân đốt sống đánh số tương ứng vμ thân đốt sống nằm trên, một cổ sườn, một củ sườn với một phần xù

xì không tiếp khớp vμ một diện khớp nhẵn để tiếp khớp với mỏm ngang của đốt sống tương

ứng Phần còn lại lμ một thân xương dμi, dẹt hai mặt vμ được chia thμnh hai phần bởi góc sườn

Sau đây lμ những nét đáng chú ý của những xương sườn không điển hình

+ Xương sườn 1:

Xương nμy dẹt theo bề trên dưới Nó không những lμ xương sườn dẹt nhất mμ còn lμ

xương ngắn nhất vμ cong nhất trong số các xương sườn Trên bờ trong của mặt trên có một củ

xương lồi cho cơ bậc thang trước bám Tĩnh mạch dưới đòn bắt chéo xương sườn 1 ở trước củ;

ở sau củ lμ rãnh động mạch dưới đòn để cho động mạch dưới đòn vμ thân dưới của đám rối cánh tay đi qua Chính đây lμ nơi có thể lμm thủ thuật gây tê tại chỗ đám rối cánh tay

+ Xương sườn 2 ít cong hơn vμ dμi khoảng gấp đôi xương sườn 1

+ Xương sườn 10 chỉ có một diện khớp ở chỏm

+ Các xương sườn 11 vμ 12 ngắn, không có củ sườn vμ chỉ có một diện khớp ở chỏm

sườn Xương sườn 11 có góc sườn không rõ vμ rãnh sườn nông; xương sườn 12 không có cả góc sườn lẫn rãnh sườn

* ứng dụng lâm sμng:

+ Do thμnh ngực của trẻ em có tính chun giãn cao nên hiếm thấy gãy xương sườn ở trẻ

em ở người lớn, xương sườn có thể bị gãy do lực đánh trực tiếp hoặc gãy gián tiếp do các

cnấn thương giằng kéo Trong trường hợp gãy gián tiếp, góc sườn lμ nơi dễ bị gãy nhất vì đây

lμ phần yếu nhất Đương nhiên lμ hai xương sườn trên cùng (được xương đòn bảo vệ) vμ hai xương sườn dưới cùng (đầu trước không gắn vμo xương ức vμ có thể di động tự do) lμ những xương sườn ít bị gãy nhất

+ Trong một chấn thương ngực kín, một số xương sườn có thể bị gãy cả ở phía trước vμ

sau lμm cho một mảng lồng ngực bị gãỹ rời ra tạo thμnh “mảng sườn di động” Mảng sườn di

động có thể gây ra các rối loạn sinh lý bệnh nặng nề (hô hấp đảo chiều vμ lắc lư trung thất)

gây nên sốc nặng có thể đe dọa tính mạng của bệnh nhân

+ Trong hẹp động mạch chủ, những động mạch gian sườn xuất phát từ động mạch chủ

ngực tiếp nhận máu từ các động mạch gian sườn trên (nhánh từ thân sườn cổ của động mạch dưới đòn) vμ từ những động mạch tiếp nối quanh xương vai Cùng với sự thông nối giữa động mạch ngực trong vμ động mạch thượng vị dưới, chúng tạo nên những kênh tuần hoμn bên chuyển máu từ đoạn động mạch chủ trên chô tắc xuống đoạn động mạch chủ dưới chỗ tắc Kết quả lμ, các động mạch gian sườn giãn ra, chạy ngoằn ngoèo vμ lμm khuyết bờ dưới các xương

sườn tương ứng thμnh những khuyết sườn không đều nhau rất đặc trưng, đây lμ một dấu hiệu X

quang hữu ích để chẩn đoán hẹp động mạch chủ

+ Một xương sườn cổ gặp ở 5% số người vμ một nửa trong số nμy có ở cả hai bên

Xương sườn nμy gắn vμo mỏm ngang của đốt sống cổ 7 ở một đầu, còn một đầu khớp với xương sườn 1 hoặc nếu ngắn thì đầu ngoμi tự do Thân dưới của đám rối cánh tay chạy vòng trên xương sườn nμy vμ bị lμm căng ra do đó gây ra cảm giác tê dọc bờ trong căng tay teo các cơ nhỏ của bμn tay (N1) Tuy ít gặp hơn nhưng biến loạn mạch máu, thậm chí cả hoại thư có thể xảy ra do xương sườn cổ ép vμo động mạch dưới đòn nằm bên trên Sự chèn ép động mạch

dẫn đến chứng giãn sau chỗ hẹp của đoạn mạch bên dưới chỗ bị xương sườn ép vμ trong chỗ dãn nμy một cục huyết khối hình thμnh rồi trôi đi gây nghẽn mạch

- Cán ức trông gần như hình tam giác, có diện khớp với xương đòn, sụn sườn 1 vμ phần trên của sụn sườn 2 ở mỗi bên Cán ức ở ngang mức các đốt sống ngực 3 vμ 4 Cán ức được khớp với thân ức theo một góc chếch Đường khớp giữa cán vμ thân xương ức nằm ở ngang mức với đĩa gian đốt của các đốt sống ngực 3 vμ 4

- Thân ức ở ngang mức với các đốt sống ngực từ 5 tới 9 vμ bao gồm bốn phần (hay bốn

"đốt ức") Sự dính liền của các " đốt ức " nμy xảy ra trong khoảng thời gian từ tuổi dậy thì tới

tuổi 25 Bờ ngoμi của xương thân ức có các khuyết sườn để tiếp nhận một phần sụn sườn 2 vμ các sụn sườn từ 3 tới 7 Mỏm mũi kiếm (hay mũi ức) lμ phần nhỏ nhất của xương ức được cấu

tạo bởi tổ chức sụn

+ ứng dụng lâm sμng:

- Tính đμn hồi của các sụn sườn có tác dụng hạn chế sự tổn thương của xương ức,

Những lực giằng gián tiếp do gãy di lệch cột sống ngực có thể gây ra gãy xương ức Lực đập trực tiếp vμo xương ức có thể lμm cho thân xương ức (vốn có thể tương đối di động được) dịch chuyển ra sau so với cán ức (vốn tương đối cố định)

- Có thể dùng một kim to để chọc qua lớp vỏ ngoμi vμo lớp xương xốp giμu mạch máu ở

phía trong xương ức để hút tuỷ xương

- Khi mở xương ức để vμo trung thất thực hiện các phẫu thuật trên tuyến ức hoặc bướu giáp trong lồng ngực cần phải đi đúng đường giữa xương ức Đối với các phẫu thuật trên tim

vμ các mạch máu lớn, cần phải mở dọc toμn bộ xương ức theo đường giữa

* Các khoang gian sườn:

Các cơ nằm ở các khoang gian sườn lμ các cơ gian sườn ngoμi, cơ gian sườn trong vμ

các cơ ngang ngực Có 11 khoang gian sườn Mỗi một khoang gian sườn có một tĩnh mạch, một động mạch vμ một nhánh thần kinh gian sườn chạy dọc theo bờ dưới của xương sườn ở

phía trước, tất cả các khoang gian sườn đều rộng hơn ở phía sau Khoang gian sườn rộng nhất

lμ khoang gian sườn thứ ba Mỗi khoang có 3 cơ vμ một bó mạch thần kinh đi kèm Các cơ

đó lμ:

+ Cơ gian sườn ngoμi: các sợi cơ đi chếch xuống dưới vμ ra trước từ xương sườn trên tới

xương sườn dưới vμ chiếm một khoảng gian sườn từ cột sống phía sau tới chỗ tiếp nối xương

sườn - sụn sườn phía trước ; phần còn lại của khoang gian sườn được thay bằng mμng gian sườn trước

+ Cơ gian sườn trong cùng chỉ cách cơ gian sườn trong bởi bó mạch thần kinh

Các thần kinh vμ mạch máu của thμnh ngực nằm ở giữa các lớp cơ giữa vμ trong Kể từ

trên xuống, bó mạch thần kinh gian sườn bao gồm tĩnh mạch, động mạch vμ thần kinh Tĩnh

mạch gian sườn nằm trong một rãnh ở mặt dưới của xương sườn tương ứng (hãy nhớ: TM,

ĐM, TK) Các mạch bao gồm các mạch gian sườn sau vμ trước

+ Các động mạch gian sườn sau của chín khoang gian sườn dưới được tách ra từ động

gian sườn trên của thân sườn - cổ (nhánh duy nhất tách ở đoạn hai của động mạch dưới đòn) Các nhánh động mạch gian sườn sau nằm ở dưới tĩnh mạch tuỳ hμnh trong rãnh sườn, chạy từ sau ra trước để tiếp nối với các nhánh động mạch gian sườn trước Mỗi động mạch còn tách ra các nhánh chi phối cho các cơ, da ở lân cận vμ cho tuỷ sống

+ Các động mạch gian sườn trước tách ra từ động mạch ngực trong (ở các khoang từ 1

đến 6) hoặc từ nhánh cơ hoμnh của động mạch ngực trong (ở các khoang từ 7 đến 9) Động mạch của 5 hoặc 6 khoang gian sườn trên còn tách ra các nhánh xiên chạy chếch ra ngoμi Những nhánh của các khoang gian sườn từ 2 đến 4 thường to vμ cấp máu cho vú

+ Các thần kinh gian sườn lμ những nhánh trước của các dây thần kinh ngực Mỗi nhánh thần kinh ngực lại tách ra một nhánh cơ vμ các nhánh bì trước, bì ngoμi để chi phối cho các

vùng thμnh ngực vμ thμnh bụng

+ ứng dụng lâm sμng:

- Sự kích thích tại chỗ vμo thần kinh gian sườn bởi các tình trạng như lao cột sống ngực

(bệnh Pott) có thể gây ra đau lan tới mặt trước thμnh ngực hoặc thμnh bụng ở vùng tạn cùng ngoại vi của thần kinh

- Có thể dễ dμng gây tê tại chỗ vμo một khoang gian sườn bằng cách tiêm thuốc tê vμo quanh thân thần kinh gian sườn vμ các nhánh bên của nó (thủ thuật phong bế thần kinh gian sườn)

- Trong thủ thuật mở lồng ngưc theo đường sau-bên, đường rạch thường đi dọc theo

xương sườn 5 hoặc 6 Cần bóc tách cốt mạc che phủ đoạn xương vμ nâng lên để bảo tồn bó mạch thần kinh rồi mới được tiến hμnh cắt bỏ xương sườn Như vậy ta có được một đường vμo phổi hoặc trung thất qua khoang gian sườn; còn có thể banh rộng thêm khoang nμy ra nhiều nhờ tính chun giãn của lồng ngực

- Mủ từ vùng cột sống thường đi vμo thμnh ngực dọc theo đường đi của bó mạch thần kinh

vμ thường lμ tụ lại tại ba điểm thoát ra nông của những nhánh bì của thần kinh gian sườn: ở ngoμi cơ dựng sống, ở đường nách giữa vμ ngay bên ngoμi xương ức

* Động mạch vμ tĩnh mạch vú trongđược tách ra từ đoạn đầu tiên của động mạch dưới

đòn, đối diện với nhánh giáp nhị cổ vai vμ chạy xuống dưới dọc theo xuơng ức xuống để nối với nhánh động mạch thượng vị trên

Cơ thang (m trapezius) : lμ một cơ rộng, hình tam giác, dẹt vμ mỏng Bám từ cột sống

vμ xương chẩm đến xương vai, phủ lên gáy vμ phần trên của lưng

Cơ lưng to (m latissimus dorsi): lμ một cơ rộng, dẹt, phủ gần hết phần dưới của lưng vμ hướng lên đến tận đầu trên của xương cánh tay

ứng dụng lâm sμng:

ở khối cơ thang- lưng to có một lớp cân nối liền hai cơ nμy Đường mở ngực sẽ phải đi

thẳng góc với các thớ cơ Có một số mạch máu chạy ở mặt sau ở hai cơ nμy Cơ thang có một

đến 2 mạch máu nuôi ; cơ lưng to có 5 mạch máu nuôi Sau khi cắt cơ nμy có thể bộc lộ rõ

được xương sườn thứ 5

- Lớp thứ hai: gồm hai cơ : cơ nâng vai (m levator scapuae) ở trên, vμ cơ thoi (m

rhomboideus) ở dưới Hai cơ nμy nằm ngay dưới cơ thang Cơ nâng vai còn gọi lμ cơ góc Cơ thoi còn gọi lμ cơ trám Đây lμ một cơ dẹt, có hình thoi 4 cạnh đi từ cột sống đến bờ trong

Cơ răng bé sau trên (m serratus posterior superior) có hình 4 cạnh, rất mỏng, nằm ở

phần trên của lưng, đi từ cột sống đến 4 xương sườn đầu tiên

Cơ răng bé sau dưới (m serratus posterior inferior) cũng có hình 4 cạnh Đây lμ một

cơ dẹt, mỏng, nằm ở phần dưới của lưng, đi từ cột sống đến bốn xương sườn cuối

cuống mạch nằm rất nông ở trên bề mặt cơ Mμng cân của khối cơ thoi- răng to (chạy từ bờ dưới đến bờ sau cơ răng to) lμ một mμng chắc, không có mạch máu Khối cơ răng to - cơ thoi

được cách với các mảng xương sườn bởi một lớp tổ chức tế bμo lỏng lẻo, không có mạch máu Nhờ có lớp tổ chức tế bμo lỏng lẻo nμy mμ phẫu thuật viên có thể luồn tay vμo giữa mặt trước của các xương sườn vμ mặt sau của xương bả vai để đếm chính xác các xương sườn trước khi

mở vμo khoang mμng phổi Có thể nâng hoặc kéo xương bả vai lên trên để bộc lộ toμn bộ xương sườn thứ 5

+ Các cơ ở rãnh cột sống:

Các cơ ở rãnh cột sống lμ những cơ nằm ở lớp sâu, còn gọi lμ cơ gai (m spinalis) ở hai bên rãnh cột sống chạy dọc từ vùng cổ đến xương cùng Các cơ gai gồm có : cơ cùng thắt lưng hay (cơ chậu sườn = m iliocostalis), cơ lưng dμi (m longissimus thoracis) vμ cơ ngang gai (m

transversospinalis) Ba cơ nμy ở phía dưới họp thμnh một khối cơ chung vì rất khó tách biệt

- Cơ cùng thắt lưng (cơ chậu - sườn) (m iliocostalis) vμ lμ phần rộng vμ phần ngoμi của khối cơ chung Cơ cùng thắt lưng nằm ở phía ngoμi cơ lưng dμi, đi từ khối cơ chung đến đốt

sống cổ thứ 3 Đây lμ một cơ rộng vμ dμy ở phía trên, có hình trụ tam giác ở phía dưới

- Cơ lưng dμi (m longissimus thoracis) : lμ một giải cơ rộng vμ dμy ở phía dưới, hẹp vμ

mỏng ở phía trên Cơ lưng dμi lμ phần nông vμ phần trong của khối cơ chung, phủ lên cơ ngang gai

- Cơ ngang gai (m transversospinalis): lμ một cơ rất dμi, áp thẳng vμo cột sống, nằm

trong rãnh được cấu tạo bởi mỏm gai vμ mỏm ngang, đi từ đốt trục đến tận xương cùng Cơ ngang gai thật ra gồm hμng loạt những bó cơ có những tính chất chung lμ : đi chếch lên trên vμ vμo trong, đi từ mỏm ngang đến mỏm gai

+ Các cơ gai- gai vμ liên gai:

- Cơ liên gai (m interspinalis) lμ những cơ rất nhỏ, dẹt vμ mỏng nằm ở khoảng giữa hai

mỏm gai Mỗi khoang có hai cơ Cơ đi từ bờ dưới của mỏm gai trên đến bờ trên của mỏm gai dưới Vì ít có tác dụng nên ở đoạn lưng, cơ liên gai bị teo đi Các cơ nμy có tác dụng duỗi cột sống nhưng rất yếu vμ hạn chế

- Cơ gai- gai (m epi- epineus) : có hình thoi, chạy dọc trong cơ lưng dμi Bám ở

phía dưới bởi 4 gân vμo mỏm gai của các đốt sống ngực 11, 12 vμ đốt thắt lưng 1, 2 Các bó đó họp thμnh một thân cơ đi lên vμ bám tận vμo mỏm gai của mười đốt sống ngực đầu tiên Các cơ nμy có tác dụng duỗi cột sống

+ Các cơ liên mỏm ngang:

Các cơ liên mỏm ngang lμ những cơ nhỏ nằm ở giữa hai mỏm ngang liền nhau, được chia lμm 3 loại : các cơ liên mỏm ngang ở cổ (m intertransversarius cervicis), các cơ liên mỏm ngang ở ngực (m intertransversarius thoracis) vμ các cơ liên mỏm ngang ở thắt lưng (m

intertransversariuslumborum)

Mỗi khoang liên mỏm ngang có hai cơ, một ở trước, một ở sau, bám từ bờ dưới của mỏm ngang trên xuống bờ dưới của mỏm ngang dưới Các cơ nμy chỉ còn thấy rõ ở đoạn cổ vμ đoạn thắt lưng, còn ở đoạn ngực thì các cơ nμy thường bị teo đi, có khi chỉ để lại một giải thớ sợi Các cơ nμy có tác dụng lμm nghiêng cột sống về một bên

* Các cơ ở ngực :

Các cơ ở thμnh ngực, tuỳ theo sự liên quan với xương lồng ngực mμ được sắp xếp thμnh

3 nhóm :

- Nhóm nông : nằm ở phía ngoμi xương sườn

Nhóm nông gồm : cơ ngực to, cơ ngực bé, cơ dưới đòn ở phía trước vμ cơ răng to, cơ trên gai, cơ dưới gai, cơ tròn to, cơ tròn bé ở phía sau

- Nhóm giữa : nằm ở các khoang gian sườn, cùng một bình diện với xương Nhóm nμy

gồm có 3 cơ : cơ gian sườn ngoμi, cơ gian sườn giữa vμ cơ gian sườn trong Nằm ở các khoang gian sườn, bám từ bờ dưới xương sườn trên đến bờ trên xương sườn dưới

- Xếp lμm 3 lớp đi từ nông vμo sâu hay từ ngoμi vμo trong Các cơ gian sườn lμ những cơ

thở (cơ gian sườn giữa vμ các cơ gian sườn trong)

- Nhóm sâu: nằm ở phía trong các xương sườn Lớp nμy có cơ ngang ngực (m

transversus thoracis) Cơ ngang ngực lμ một cơ độc nhất nằm ở mặt sau tấm ức- sụn- sườn

Các cơ thμnh ngực

trước

Các cơ thμnh ngực bên

Đây lμ một cơ mỏng, dẹt, có các thớ cơ nối xương ức với các sụn sườn ở xung quanh Cơ bám ở phía trong bởi một bản gân vμo phần dưới mặt sau của xương ức vμ mũi ức Các thớ cơ đi ra ngoμi vμ hơi chếch lên trên để toả ra thμnh 4 bó cơ, bám vμo mặt sau sụn sườn thứ 3,

4, 5, vμ 6 Cơ nμy có tác dụng kéo sụn sườn xuống dưới

- Phần sườn bám vμo mặt trong của sáu xương sườn vμ sụn sườn dưới cùng

- Phần ức bao gồm hai dải cơ nhỏ bám vμo mặt sau mũi ức

Mặt dưới cơ hoμnh

ở trung tâm gân cơ hoμnh (nơi bám tận của các sợi cơ), ba lá vμ dính một phần với mặt dưới của ngoại tâm mạc Cơ hoμnh do các dây thần kinh hoμnh (C3, C4, C5) vận động Sở dĩ các dây thần kinh nμy có đường đi dμi từ cổ tới cơ hoμnh lμ vì trong thời kỳ phôi thai cơ hoμnh được di chuyển từ vùng cổ xuống ngực nên kéo theo cả dây thần kinh hoμnh Khi dây thần kinh hoμnh bị tổn thương do bệnh lý hoặc phẫu thuật có thể gây ra liệt cơ hoμnh lμm cho nửa cơ hoμnh bên liệt bị dâng cao hơn so với bên lμnh

Triệu chứng liệt cơ hoμnh trên phim chụp hoặc chiếu X quang lμ: cơ hoμnh bên liệt bị nâng cao vμ cử động ngược chiều (thay vì hạ thấp xuống trong thì hít vμo thì nửa cơ hoμnh bị liệt lại bị đẩy lên do áp lực ép của các tạng bụng) Do các sợi thần kinh cảm giác chi phối cho phần trung tâm của cơ hoμnh cũng được di chuyển cùng với cơ hoμnh từ cổ xuống ngực nên các kích thích mμng phổi hoμnh (trong viêm mμng phổi) hoặc phúc mạc phủ mặt dưới cơ hoμnh (do tích mủ hoặc máu dưới cơ hoμnh) có thể gây ra tình trạng đau lan toả ở vùng da tương ứng (vùng đỉnh vai do C2, C3 vμ C4 chi phối)

Phần ngoại vi cơ hoμnh, bao gồm cả các trụ cơ hoμnh, tiếp nhận các sợi cảm giác từ những nhánh thần kinh gian sườn dưới

+ Các lỗ ở cơ hoμnh:

Cơ hoμnh có 3 lỗ chính:

- Lỗ động mạch chủ (ở ngang mức N12) có động mạch chủ bụng, ống ngực vμ tĩnh mạch đơn đi qua

- Lỗ thưc quản (Nl0) : ngoμi thực quản nằm giữa các sợi cơ của trụ phải cơ hoμnh còn

có các nhánh của động mạch vμ tĩnh mạch vị trái vμ hai thần kinh 10 đi qua

- Lỗ tĩnh mạch chủ dưới (N8) nằm ở trung tâm gân cơ hoμnh Trong lỗ nμy có dây thần kinh hoμnh phải đi qua

Ngoμi các thμnh phần nμy, các thần kinh tạng lớn vμ bé chọc qua các trụ cơ hoμnh vμ chuỗi hạch giao cảm đi sau cơ hoμnh ở dưới dây chằng cung trong

1.2 Mμng phổi :

Hai khoang mμng phổi hoμn toμn tách biệt với nhau Mỗi "mμng phổí gồm hai lá: lá tạng dính chặt vμo bề mặt phổi vμ lá thμnh lót lên mặt trong của thμnh ngực, mặt trên của cơ hoμnh vμ mặt bên của ngoại tâm mạc vμ trung thất Hai lá liên tiếp với nhau ở phía trước vμ phía sau cuống phổi nhưng ở phía dưới cuống phổi, phần liên tiếp nhau của hai lá rủ thõng xuống tạo thμnh một nếp lỏng lẻo gọi lμ dây chằng phổi nhằm tạo nên một "khoảng chết" dμnh cho sự trương giãn của tĩnh mạch phổi

+ Lá thμnh mμng phổi có 4 phần : phần sườn, phần cổ, phần hoμnh vμ phần trung thất

Chỗ dầy nhất của lá thμnh mμng phổi lμ phần được giới hạn bởi các xương sườn, các sụn sườn

vμ các đốt sống

+ Lá tạng mμng phổi bao bọc tổ chức nhu mô phổi Không thể tách lá tạng mμng phổi ra

khỏi tổ chức phổi được

+ Dây chằng phổi lμ một nếp gấp của mμng phổi chạy từ phía dưới của rốn phổi ở mặt

trung thất tới cơ hoμnh

* Sự đối chiếu của phổi vμ mμng phổi lên thμnh ngực:

+ ở nền cổ: hình chiếu của mμng phổi lên bề mặt lμ một đường cong đi từ khớp ức

đòn tới điểm tiếp nối giữa 1/3 trong vμ 1/3 giữa của xương đòn Đỉnh mμng phổi ở trên xương

đòn khoảng 2,5cm Mμng phôi nhô một phần vμo nền cổ vì xương sườn 1 chạy chếch ra truớc

vμ xuông dưới Một vết thương do vật nhọn (dao mồ, kim gây tê) đâm vμo nền cổ ở phía trên

xương đòn có thể gây trμn khí khoang mμng phổi

+ Từ sau khớp ức đòn, bờ mμng phổi đi ra trước tới sát đường giữa ở ngang mức sụn

sườn 2 (góc Louis) Từ đây bờ mμng phổi đi thẳng xuống dưới tới sụn sườn 6 rồi sau đó bắt chéo lần lượt:

- Xương sườn 8 trên đường giữa đòn

- Xương sườn 10 trên đường nách giữa

- Xương sươn 12 ở bờ ngoμi cơ dựng sống

Phổi vμ mμng phổi (cắt ngang)

- Cuối cùng mμng phổi đi xuống tới dưới đầu trong xương sườn 12 Khi rạch ở vùng

thắt lưng để bộc lộ thận, cắt bỏ tuyến thượng thận hay dẫn lưu một áp xe dưói cơ hoμnh có gây thủng mμng phổi

- Bình thường phổi không chiếm tất cả khoảng trống sẵn có của khoang mμng phổi, chỉ khi hít vμo hết sức thì đáy phổi mới chạm tới góc sườn - hoμnh mμng phổi

Đối chiếu của mμng phổi vμ các thuỳ phổi lên thμnh ngực

+ ứng dụng lâm sμng:

- Bình thường thì hai lá mμng phổi áp sát vμo nhau vμ khoang giừa hai lá chỉ lμ một khoang ảo Khoang mμng phổi có thể chứa khí hoặc, dịch (máu , mủ, dịch tiết) trong trμn khí, trμn dịch mμng phổi

- Có thể chọc hút các chất dịch vμ khí trong khoang mμng phổi mμng phổi qua khe liên

sườn bằng một kim có nòng rộng Cần chọc kim đi sát bờ trên của xưòng sườn để tránh gây tổn thương các mạch vμ thần kinh gian sườn nằm ngay ở bờ dưới của xương sườn Nếu chọc

hút dịch vμ khí khoang mμng phổi ở vùng dưới khoang gian sườn 7 thì cần chú ý để tránh chọc phải cơ hoμnh

- Vì các dây thần kinh gian sườn chi phối cảm giác cho mμng phổi theo từng tiết đoạn

nên khi viêm mμng phôi sẽ gây ra đau lan tới vùng phân nhánh da của các thần kinh nμy

- Muốn duy trì các chức năng hô hấp bình thường thì nhất thiết các chức năng của mμng phổi vμ thμnh ngực phải bình thường

2 cây phế quản

2.1 Khí quản

Khí quản lμ một ống xơ cơ có chiều dμi từ 10-12cm vμ chiều ngang từ 13-22mm Khí

quản được tạo bởi khoảng 20 sụn hình chữ U Các sụn nμy có tác dụng chống đỡ cho mặt bên

vμ phần bụng của khí quản

* Cấu tạo khí quản vμ các phế quản gốc :

+ Khí quản được bắt đầu ở cổ tại ngang mức sụn thanh quản (bờ dưới sụn nhẫn, ngang

mức C6), đi xuống dưới rồi chui qua lỗ trên của khoang lồng ngực vμo trung thất trên Khi tới ngang mức góc Louis (N4/5) ở ngay bên phải của đường giữa thì tách ra thμnh hai phế quản gốc phải vμ trái Vị trí của chỗ khí quản phân chia thμnh hai phé quản gốc hơi thay đổi theo

các thì hô hấp (có thể xuống tới N6 khi hít vμo sâu vμ lên tới N4 khi thở ra) Cựa gμ được tạo ra

ở điểm khí quản phân đôi thμnh hai phế quản gốc được gọi lμ carina

Một nửa khí quản nằm ở cổ vμ một nửa nằm trong khoang lồng ngực Kích thước của khí quản luôn thay đổi theo những cử động của đầu vμ cổ

+ Liên quan của khí quản ở đoạn cổ:

- Phía trước: với eo tuyến giáp, các tĩnh mạch giáp dưới, các cơ ức móng vμ ức giáp

- Phía ngoμi: với các thuỳ tuyến giáp vμ động mạch cảnh chung

- Phía sau: có thực quản cùng thần kinh quặt ngược thanh quản nằm trong rãnh giữa

thực quản vμ khí quản

+ Liên quan của khí quản ở đoạn ngực:

Những liên quan của khí quản ở trung thất trên lμ:

- Phía trước: có phần đầu của thân động mạch tay đầu vμ động mạch cảnh chung trái, cả

hai đều từ cung động mạch chủ chạy lên, vμ thân tĩnh mạch tay đầu trái

- Phía sau: thực quản

- Bên trái : với cung động mạch chủ (tách ra các động mạch cảnh chung vμ dưới đòn

trái) thần kinh thanh quản quặt ngược trái vμ mμng phổi

- Bên phải: thân động mạch cánh tay đầu, thần kinh lang thang phải vμ mμng phổi

+ Cấu trúc của khí quản:

- Nhờ có 15 - 20 sụn hình chữ U mμ khí quản luôn luôn được mở thông Do phần khuyết

ở phía sau của các sụn được lấp kín bởi tổ chức xơ vμ một lá cơ trơn (cơ khí quản) nên mặt sau

của khí quản thường phẳng Mặt trong của khí quản được lót bởi một lớp tế bμo biểu mô trụ

có lông chuyển với nhiều tế bμo hình đμi tiết nhầy

- Lớp biểu mô của khí quản được tạo bởi các lớp tế bμo trụ giả phân tầng (30%), các tế bμo có dạng hình cốc có chân (28%) vμ các tế bμo đáy (29%) Các tế bμo đáy có khả năng

Kulchitsky Các tế bμo nμy có khả năng thay đổi các chức năng Lớp biểu mô khí quản nằm

trên lớp đáy được tạo bởi một lớp các sợi chun giãn rất dμy, ở dưới lớp nμy lμ lớp hạ niêm mạc

- Lớp hạ niêm mạc cũng có những độ dầy thay đổi Phần mỏng nhất nằm ở bên trong bề

mặt của các sụn vμ phần dầy hơn, có cấu trúc lỏng lẻo hơn nằm ở phần cơ của thμnh khí quản Lớp nμy có chứa các tuyến nhầy, các mạch máu, thần kinh vμ các đám rối bạch huyết

- Lớp niêm mạc vμ hạ niêm mạc được hỗ trợ bởi một mμng sợi xơ có chứa sụn vμ các

sợi cơ trơn ở thμnh phía lưng của mμng nμy lμ tổ chức xơ cơ chỉ chứa các sợi cơ trơn liên kết với khí quản Cấu trúc của khí quản không giống với những vùng khác của cây phế quản ( có lớp cơ trơn được sắp xếp theo hình xoắn ốc)

+ ứng dụng lâm sμng:

- Vì chứa không khí nên khí quản cản tia X nhiều hơn các cấu trúc lân cận vμ trên các

phim X quang chụp thẳng vμ chụp nghiêng, khí quản lμ một dải tối chạy xuống dưới, ra sau vμ hơi sang phải ở người giμ, sự vôi hóa của các vòng sụn khí quản có thể gâyaira những nhầm lẫn khi đọc phim X quang

- Khí quản có thể bị đè ép hoặc bị dịch chuyển bởi các cấu trúc lân cận như tuyến giáp

vμ cung động mạch chủ

- Mối liên quan mật thiết giữa cung động mạch chủ với khí quản vμ phế quản gốc trái lμ

nguyên nhân của dấu hiệu "giật khí quản" Đây lμ một dấu hiệu đặc trưng của bệnh phình quai

động mạch chủ

- Có thể cần phải lμm thủ thuật mở khí quản khi thanh quản bị tắc nghẽn (do bệnh bạch

hầu, các khối u hoặc hít phải các vật từ bên ngoμi), khi cần bμi xuất các chất tiết ứ đọng quá nhiều (viêm phổi nặng sau phẫu thuật ở bệnh nhân quá yếu không ho được) vμ khi phải hô hấp

nhân tạo kéo dμi liên tục (bệnh bại tiệt, tổn thương nặng ở lồng ngực) Mở khí quản lμ yếu tố trợ giúp cho hô hấp vì nó góp phần lμm giảm đáng kể khoảng chết

Cổ bệnh nhân để duỗi, một trợ thủ giữ đầu bệnh nhân thẳng trên đường giữa Rạch da theo một đường rạch thẳng đứng từ sụn nhẫn đi xuống dưới giữa các tĩnh mạch cảnh trước Bằng cách khác, có thể rạch theo một đường đi theo nếp lằn ngang cúa da để đảm bảo thẩm

mỹ, ở khoảng giữa sụn nhẫn vμ khuyết trên ức (khuyết tĩnh mạch cảnh) Luồn một cái móc vμo bờ dưới sụn nhẫn vμ kéo ra trước để cố định khí quản Tiếp đó rạch dọc mạc trước khí quản, kéo eo tuyến giáp lên trên hoặc cắt eo giữa các kẹp vμ sụn khí quản lúc nμy lộ rõ Mở một lỗ tròn trên khí quản để đưa ống thông khí quản vμo

Cổ của trẻ em tương đối ngắn vμ thân tĩnh mạch cánh tay đầu trái có thể đi lên trên khuyết tĩnh mạch cảnh, do đó việc phẫu tích có thể gặp khó khăn vμ nguy hiểm hơn Do khí quản của trẻ em mềm hơn vμ di động hơn khí quản của người lớn nên cần thận trọng khi rạch khí quản, không được để dao mổ chọc quá sâu vì có thể lμm tổn thương thực quan nằm bên dưới

Khí quản của người giμ có thể bị vôi hoá nên khá cứng, có khi phải dùng kéo cắt

xương nhỏ mới mở được Cần nhớ nguyên tắc mở khí quản lμ "chọc đúng đường giữa " Nếu không tuân thủ đúng quy tắc nμy thì có thể chọc lệch khí quản gây tổn thương các mạch máu lớn

- Khí quản được che ở đầu trên bởi thanh quản Thanh quản có tác dụng ngăn cản sự hít

các dị vật vμo trong lòng khí quản vμ còn có vai trò quan trọng để phát âm Thanh quản còn

đóng một vμi trò rất quan trọng đối với phản xạ ho của bệnh nhân Lớp mμng nhầy che phủ thanh quản được bao phủ bởi các tế bμo biểu mô có lông mao vμ một số ít tế bμo có hình cốc nhỏ có chân Lớp tế bμo biểu mô bề mặt lμ các tế bμo biểu mô phân tầng có hình vẩy Ngoμi

cơ nhẫn giáp được chi phối bởi nhánh thầnh kinh thanh quản ngoμi, thanh quản nhận sự điều chỉnh thần kinh của cả các nhánh vận động vμ cảm giác của các sợi thần kinh hỗn hợp Các cơ

bên trong của thanh quản được chi phối bởi các nhánh vận động của dây thanh quản dưới

(một nhánh của dây thần kinh quặt ngược)

- Hai đầu của khí quản được gắn với các cơ quan có thể di động được lμ khoang mμng ngoμi tim vμ cơ hoμnh Trong thì thở ra cố, đặc biệt khi thanh môn đột ngột mở ra, (khi ho, rặn ) thì lòng khí quản có thể bị hẹp lại Nghiên cứu trên xác của những người trẻ tuổi, đường kính lòng khí quản có thể hẹp đi khoảng 10 lần so với kích thước của khí quản lúc bình thường Trước khi ho, chỗ tách đôi của khí quản có thể dâng lên caoso với vị trí bình thường khoảng 5cm

2.2 Cây phế quản

Khí quản chia ra phế quản gốc phải vμ phế quản gốc trái ở vị trí ngang mức đốt sống

ngực 7 Chỗ phân chia thường tạo thμnh một góc nhọn Vùng khí quản tách ra hai phế quản gốc có kích thước lớn hơn kích thước của khí quản

+ Phế quản gốc phải rất ngắn (1,2cm), có kích thước từ 12 - 16mm đường kính vμ tiếp theo hướng đi của khí quản nên rất dễ tiếp cận qua đường mở ngực bên phải Phế quản gốc phải rộng, ngắn vμ chạy theo một đường ít chếch ngang hơn so với phế quản gốc trái từ chỗ

phân chia đến cuống phổi phải ở ngang mức đốt sống ngực 5 Trước khi đi vμo phổi, phế quản

gốc phải tách ra phế quản thuỳ trên, rồi sau đó đi dưới động mạch phổi để vμo rốn phổi

- Phế quản gốc phải có hai mối liên hệ quan trọng: tĩnh mạch đơn từ phía sau vòng lên phế quản gốc phải để đổ vμo tĩnh mạch chủ trên, còn động mạch phổi lúc đầu nằm phía dưới,

về sau nằm trước phế quản gốc phải

- Phế quản gốc phải tách ra phế quản thuỳ trên dμi xấp xỉ 1cm Phế quản thùy trên thường tách rõ rệt thμnh 3 nhánh Thân trung gian của phế quản bên phải dμi hay ngắn lμ tuỳ theo vị trí tách ra của phế quản thuỳ giữa ở phía trước vμ phế quản Nelson ở phía sau Nơi lộ

ra rất khác nhau nên cần phải phải phẫu tích rõ vùng nμy trước khi kẹp phế quản Phế quản

phân thuỳ 6 có thể tách rất cao, thẳng đứng từ phế quản thuỳ giữa Phế quản phân thuỳ tháp

ở bên trái, phần tương ứng với thuỳ giữa của bên phải bị “hấp phụ” bởi thuỳ trên nên

phế quản thuỳ trên trái rất to vμ ngắn, đôi khi không tồn tại vì nó nhanh chóng được phân chia thμnh các phế quản phân thuỳ đỉnh (phân thuỳ 1, 2, 3) vμ các phế quản thuỳ lưỡi Thân trung gian không tồn tại, phế quản thuỳ dưới hình thμnh rõ ngay kể cả phế quản Nelson tách ra ở cao Các phế quản thường phân nhánh theo quy luật “hai-hai”

Trong phạm vi một thùy phổi, các phế quản thế hệ hai tiếp tục chia nhánh thμnh các phế quản thế hệ thứ ba Các phế quản thế hệ thứ ba nμy không thay đổi về số lượng vμ sự phân bố

Các phân thùy của phổi được thông khí bởi các phế quản thuộc thế hệ thứ ba Giữa các phân thùy phổi nằm kề gần nhau được tách biệt khá rõ rμng bởi các lớp tổ chức liên kết

+ ứng dụng lâm sμng:

- Do có đường kính lớn hơn vμ đường đi ít chếch ngang hơn nên các dị vật vμ các chất hít vμo hay đi vμo phế quản gốc phải (rồi đi vμo thuỳ giữa vμ thuỳ dưới của phổi phải) hơn lμ vμo phế quản gốc trái

- Khi soi phế quản có thể nhìn thấy rõ toμn bộ mặt trong của khí quản, các phế quản gốc, các phế quản thuỳ vμ nơi bắt đầu của các phế quản phân thuỳ

- Tình trạng giãn rộng vμ méo mó của góc giữa hai phế quản gốc thấy được khi soi phế quản lμ một dấu hiệu có tiên lượng xấu vì nó thường phản ánh sự thâm nhiễm của ung thư biểu mô vμo các hạch bạch huyết khí - phế quản ở quanh chạc chia đôi của khí quản

Những công trình nghiên cứu rất tỉ mỉ về giải phẫu của Jackson, Hubervμ các tác giả khác đã mô tả các phân thùy phổi khá rõ rμng

Mỗi một phân thùy có thể nhận biết được nhờ vị trí của nó ở trong thùy phổi vμ người ta dùng tên gọi của phế quản phân thùy để đặt tên cho phân thùy mμ nó phân phối khí

Thuỳ trên phổi phải : Thuỳ trên phổi trái :

1 Phân thuỳ đỉnh 1, 2 Phân thuỳ đỉnh sau

2 Phân thuỳ sau 3 Phân thuỳ trước

3 Phân thuỳ trước 4 Phân thuỳ lưỡi trên

Thuỳ giữa phổi phải : 5 Phân thuỳ lưỡi dưới

4 Phân thuỳ bên

5 Phân thuỳ giữa

Thuỳ dưới phổi phải : Thuỳ dưới phổi trái :

7 Phân thuỳ đáy giữa 7

8 Phân thuỳ đáy trước 8 Phân thuỳ đáy giữa trước

9 Phân thuỳ đáy bên 9 Phân thuỳ đáy bên

10 Phân thuỳ đáy sau 10 Phân thuỳ đáy sau

+ Cấu trúc của cây phế quản:

- ở phổi người, các nhánh phế quản được từ chỗ phân chia của phế quản gốc Đường kính của phế quản ở tại các chỗ phân chia thường to hơn khẩu kính ở phía dưới khoảng từ 5

đến 6 lần

- Phế quản thuỳ :

Mỗi phế quan gốc chia ra các nhánh phế quản thuỳ Phổi phải có ba phế quản thuỳ: trên giữa vμ dưới Phổi trái có hai phế quản thuỳ : trên vμ dưới

- Phế quản tiểu thuỳ:

Bắt đầu từ phế quản gốc các phế quản được phân chia theo quy luật phân đôi Tất cả bao

gồm 23 thế hệ Các phế quản nhỏ lμ các phế quản từ thế hệ thứ 5 đến thế hệ thứ 14 Các phế quản bắt đầu từ thế hệ 15 được gọi lμ các phế quản tiểu thuỳ Các phế quản tiểu thuỳ được tạo

bởi 4 đoạn liên tiếp :

Tiểu phế quản thực thụ (thế hệ 15) ngắn hơn 1mm, nằm trong một bao liên kết cùng

với một nhánh động mạch phổi

Tiểu phế quản tận cùng (thế hệ 16) chuyển tiếp giữa tiểu phế quản trong tiểu thuỳ vμ

tiểu phế quản hô hấp

Tiểu phế quản hô hấp (các thế hệ 17, 18, 19): các phế nang bắt đầu xuất hiện từng chỗ

trên thμnh tiểu phế quản hô hấp

ống phế nang (thế hệ 20 - 22) không có biểu mô liên tục Thμnh ống chỉ lμ một mạng

lưới mμ trên mỗi mắt lưới có gắn một phế nang Đầu cuối của ống phế nang lμ phế nang

2 3-4 5-14

Phế quản tiểu thuỳ thực thụ

Tiẻu phế quản tận cùng

Phế quản mμng

- Rốn của tiểu thuỳ

- Cấp máu do hệ thống mạch phế quản

15

16 Tiểu phế quản hô hấp

ống phế nang

Phế nang

Đơn vị hô hấp chức năng

- Tiểu thuỳ phổi

- Biểu mô gián đoạn

- Cấp máu do động mạch phổi

- Nơi trao đổi khí

17-19 20-22

23

Tóm tắt các đặc tính của các thế hệ phế quản (theo Policard)

Như vậy, chỉ từ tiểu phế quản hô hấp trở đi cho đến các phế nang (từ thế hệ 17 - 23) mới

lμ phần phổi có tham gia vμo chức năng hô hấp 16 thế hệ đầu tiên của phế quản cùng với khí quản vμ đường thở trên chỉ lμ vùng không khí đi qua nên gọi lμ "khoảng chết" Thể tích khoảng nμy tuỳ theo vóc người, thay đổi từ 150 - 200cm3

- Về mặt cấu trúc, các phế quản lớn không khác với cấu trúc của khí quản Các phế quản

trung bình thường có các bản sụn lớn, có hệ thống cơ vμ có khá nhiều tuyến Hầu hết các phế quản ở ngoại vi có chứa sụn lμ các phế quản tận Các phế quản nhỏ hơn có ít tuyến vμ cần đặc biệt chú ý lμ ở các phế quản nμy có một hệ thống các đám rối tĩnh mạch rất phong phú nằm giữa lớp cơ vμ lớp xơ sụn

Sự co thắt của các cơ phế quản có một vai trò quan trọng trong cơ chế lμm đầy hệ thống

tĩnh mạch vμ hệ thống bạch mạch dẫn lưu về phía rốn phổi Hệ thống các đám rối tĩnh mạch

rất phong phú cũng có thể lμ một tác nhân quan trọng gõp phần lμm cho không khí trên đường

đi tới nhu mô phổi được sưởi ấm lên

Lớp biểu mô của phế quản có chứa các tế bμo phân tầng hình trụ có lông mao, các tế bμo

đáy, vμ các tế bμo hình chén có chân Lớp tế bμo biểu mô nμy nằm trên mμng đáy được viền vμ bao quanh bởi một lớp mỏng tổ chức xơ rất giầu mạch máu Các tuyến phế quản có ở lớp niêm mạch tiết ra các chất nhầy nhiều hơn khoản 40 lần các chất nhầy do các tế bμo hình chén có chân tiết ra

Xung quanh phế quản có chứa tổ chức liên kết Tổ chức nμy kéo dμi từ rốn phổi đến các phế quản thế hệ một Tổ chức nằm ở xung quanh phế quản tiếp tục với tổ chức liên kết bao quanh các động mạch phế quản, vμ lớp áo của các tĩnh mạch lớn Các hình thái liên hệ nμy lμ nền tảng cho phép có thể hiểu được sự khư trú vμ lan rộng của một số dạng phù nề vμ viêm, lμ

đường xâm nhập của không khí vμo phổi vμ tổ chức kẽ gây ra tình trạng khí phế thũng Các tổ chức bao quanh thμnh phế quản chiếm một khoảng không gian trong đó áp lực khí quyển chiếm ưu thế Von Hayekfl tin rằng áp lực nμy có một vai trò quan trọng đối với các dòng máu

+ Các tế bμo có lông mao, có dạng hình chén có chân vμ có dạng bμn chải

độ đẩy dị vật của các nhung mao lμ từ 10- 35mm/phút Các lông mao không thể hoạt động

được trong một lớp nước nhầy sệt Các tế bμo có lông mao sẽ dần dần mất đi khi tới gần các nhánh phế quản nhỏ

- Các tế bμo không có lông mao lμ các tế bμo hình chén có chân vμ các tế bμo có lông chải Các tế bμo nμy có thể lồi hản vμo trong lòng phế quản ở những vùng phế quản có nhiều

tuyến tiết dịch Khi bị dịch nhầy của phế quản kích thích mãn tính lμm cho các tế bμo có nhung mao bị tiêu huỷ thì có biểu hiện tăng sinh các tế bμo hình chén để thay thế cho các tế bμo có nhung mao đã chết

- Các tế bμo có lông chải lμ các tế bμo hình trụ mỏng, lồi vμo đường hô hấp khoảng một

microvilli Mặt bên của các tế bμo nμy được gắn kết với nhau bởi các tế bμo chất Các tế bμo

có lông chải được sặp xếp đan xen với các tế bμo có dạng hình chén có chân ở bên cạnh để lμm tăng cường thêm tính bền vững của lớp tế bμo biểu mô Do tận cùng của các sợi thần kinh

có liên quan với các tế bμo có lông chải nên các tế bμo nμy có thể có chức năng như lμ các thụ cảm thể

+ Các phế quản tận:

Các phế quản tận lμ các phế quản có đường kính 1mm hoặc nhỏ hơn vμ không có sụn nâng đỡ Thμnh của các phế quản tận lμ nơi có chứa nhiều cơ trơn nhất Kích thước khẩu kính của lòng các phế quản tận có liên quan với tỉ lệ cơ trơn trên thμnh của nó Do ở các phế quản nhỏ không có lớp mμng tổ chức liên kết nên các sợi xơ sụn có thể phát triển lan rộng từ ngoại

vi vμo tới lớp mμng nhầy Các sợi xơ nμy phát triển tự do vμo tổ chức nhu mô phổi ở xung quanh lμm cho sự dãn nở của tổ chức nhu mô phổi ở xung quanh bị giảm đi Lớp tế bμo biểu mô của các phế quản thế hệ thứ nhất gồm có các tế bμo hình trụ có lông mao vμ các tế bμo hình chén có chân Tuy nhiên, khi các phế quản tiếp tục được phân chia nhỏ dần, lớp biểu mô nμy dần dần được thay thế bởi các tế bμo Clara Đây lμ các tế bμo hình trụ có tế bμo chất nhô

ra ở xung quanh vùng đỉnh, các chỗ nhô ra nμy trên kính hiển vi điện tử có chứa nhiều hạt dầy

đặc vμ rất nhiều mμng lưới nội sinh Chức năng của các tế bμo nμy cho đến nay vẫn chưa được biết rõ, nhưng người ta tin rằng các tế bμo nμy tiết ra thμnh phần của carbonhydrat của bề mặt vμ chất men phân huỷ protein Hơn nữa, các tế bμo nμy có khả năng để phân biệt với chất nhầy, vμ với các tế bμo có nhung mao Giới hạn cuối cùng của phê quản còn có lớp biểu mô lót lμ các phế quản tận Từ một phế quản đơn có thể chia ra khoảng từ 10 - 20 phế quản tận

C¸c tiÓu phÕ qu¶n ph©n nh¸nh thμnh c¸c phÕ qu¶n h« hÊp

+ Các phế quản tận thường phân chia nhỏ ra các phế quản hô hấp Góc phân chia của

các phế quản tận ra các phế quản hô hấp giao động từ 600 tới 900 Các phế quản nμy có thể sẽ

tiếp tục phân chia ra các nhánh nhỏ hơn

+ Các phế quản hô hấp cũng có kích thước rất khác nhau, có thể dμi từ 1mm - 3,5mm vμ

có khẩu kính khoảng 1,5mm đường kính Các tế bμo biểu mô hình khối ở các chỗ tận cùng của các phế quản tận bất ngờ mở vμo các phế nang Lớp tế bμo biểu mô lát thμnh phế nang rất mỏng, mỏng đến mức không thể phát hiện được nhờ các kính hiển vi bình thường Các phế quản tận ở chỗ cuối cùng thường phân đôi để tạo ra những ống phế nang đầu tiên

+ Phế nang:

Các ống phế nang được kết thúc bởi các túi phế nang có hình tròn Các túi phế nang có

chứa rất nhiều các phế nang nhỏ tận cùng Giống như các ống phế nang, các túi phế nang cũng không có các thμnh rõ rệt vμ được mở ra ở tất cả các mặt vμo các phế nang Mỗi một phế nang

đều có chung một lối vμo vμ có thμnh thông với các phế nang ở bên cạnh Cũng tương tự như

hai buồng riêng biệt được tách biệt nhau bởi một bức tường Các phế nang cũng tham gia đầy

đủ vμo tất cả các giai đoạn của một chu kỳ hô hấp vμ cần phải có một lực kéo để mở chúng ra Kích thước của các phế nang khoảng 160 micron Số lượng các phế nang có ở hai lá phổi của người ước chừng có khoảng 300 triệu cái

+ Biểu mô phế nang

Biểu mô phế nang được cấu tạo bởi hai loại tế bμo: loại I : các tế bμo vẩy phế nang; loại

II : các tế bμo phế nang lớn

- Loại I : tế bμo phế nang gặp chủ yếu, trμn ngập ở vùng biểu mô phế nang (chiếm

93-95% bề mặt phế nang) Những tế bμo nμy rất nhỏ, có đường kính trung bình lμ 0,2nanomet Các tế bμo nμy có chức năng như lμ một hμng rμo bảo vệ ở giữa lớp khí vμ vách phế nang

- Loại II : có hình khối, chiếm phần còn lại (từ 5-7% bề mặt phế nang) Loại tế bμo nμy

có ở những chỗ tiếp giáp của hai vách phế nang, chúng giữ vai trò để duy trì sức căng bề mặt của phổi Các loại tế bμo biểu mô phế nang còn lại nằm trên mμng đáy ở ngay dưới mμng phế nang mao mạch

Một lớp tổ chức liên kết có độ dầy thay đổi lμm tách rời hai lớp mμng đáy vμ tạo ra các khe kẽ phế nang Sự kết hợp của các khe phế nang với hai mμng đáy sẽ tạo ra vách phế nang

Hμng rμo khí-máu được tạo nên bởi các lớp: tế bμo biểu mô phế nang, mμng đáy phế nang, lớp khe kẽ, mμng phế nang mao mạch vμ lớp tế bμo nội mô mao mạch phế nang Chiều dầy của

vách ngăn khí- máu khoảng chừng từ 0,57 - 1,25 inch Cả hai loại tế bμo biểu mô phế nang

đều rất nhậy cảm với các khí độc vμ với một lượng nhỏ dị vật có trong không khí Sự kích thích của các khí độc hoặc dị vật có thể lμm cho lớp tế bμo liên kết phế nang phì đại nhanh chóngvμ có thể gây phá huỷ các tế bμo Các tế bμo biểu mô phế nang có thể bị các đại thực bμo tiêu diệt Các đại thực bμo phế nang có nguồn gốc từ trong tuỷ xương vμ được vận chuyển

đến các khe kẽ phế nang như các tế bμo monocyte Các tế bμo monocyte nμy có khả năng vận

động tích cực, chui vμo lòng phế nang vμ hoạt động như một đại thực bμo chính gốc của phổi

+ Hệ thống mao mạch phế nang:

Mạng lưới mao mạch phổi lμ hệ thống mao mạch phong phú vμ dμy đặc nhất của cơ thể,

được phân bố dầy đặc đến nỗi khẩu kính của chúng thường xuyên nhỏ hơn khẩu kính của các mao mạch Hệ thống mao mạch phế nang vμ các phế nang nhận các chất dinh dưỡng từ tổ chức liên kết Bất cứ một quá trình bệnh lý nμo lμm phá huỷ các cấu trúc của thμnh phế nang vμ hệ thống các khung đỡ ( bệnh khí phế thũng) đều có thể lμm cho sự căng giãn các phế nang bị hạn chế, lμm mỏng vμ yếu đi hoặc có thể phá huỷ toμn bộ hệ thống của giường mao mạch

Khi gắng sức, lưu lượng máu qua mạng lưới mao mạch phế nang lμ 30 lít/phút, khi nghỉ

lμ 4 lít/phút Mỗi vách liên phế nang có một mạng lưới chung cho cả hai phế nang Có ba loại

vi quản : vi quản hoạt động (luôn luôn có máu chảy), vi quản không hoạt động (đó máu không lưu thông) vμ vi quản rỗng, co lại, chứa huyết tương vμ không có huyết cầu

Các trạng thái nμy xen kẽ nhau vμ thay đổi theo từng khu vực của phổi Những vi quản tiếp theo động mạch phế quản không vượt quá các tiểu phế quản tận cùng vμ được tiếp nối với mạng vi quản phế nang của tĩnh mạch phổi, tạo nên các vòng nối giữa tuần hoμn phế quản (thuộc hệ tuần hoμn lớn) vμ hệ thống tuần hoμn phổi, nhưng bắt đầu từ tiểu phế quản hô hấp Tuần hoμn của phế quản lúc nμy không còn do động mạch phế quản cung cấp nữa mμ do chính

động mạch phổi cung cấp Sự tồn tại của những cơ thắt ở nơi vμo các mạch trước vi quản có thể tạo ra những biến động đáng kể của hoạt động tuần hoμn cục bộ

3 Phổi

3.1 Giải phẫu mô tả phổi

3.1.1 Cấu tạo chung:

+ Phổi được tạo nên bởi các thuỳ phổi Phổi phải có 3 thuỳ (thuỳ trên, thuỳ giữa vμ thuỳ

dưới) vμ phổi trái có hai thuỳ (thuỳ trên vμ thuỳ dưới) Mỗi thuỳ lại được chia nhỏ ra lμm

nhiều phân thuỳ phổi

+ Phân thuỳ lμ một đơn vị giải phẫu của phổi Mỗi phân thuỳ có một cuống phế

quản-động mạch Nơi cuống phế quản chui vμo tổ chức phổi được gọi lμ rốn phân thuỳ Phân thuỳ phổi do các hạ phân thuỳ tạo nên Mỗi động mạch hạ phân thuỳ thường đi kèm theo một nhánh phế quản hạ phân thuỳ tương ứng ở các đơn vị hạ phân thuỳ của phổi thì các tĩnh mạch

không đi kèm theo phế quản vμ động mạch mμ thường tạo thμnh một mạng lưới tĩnh mạch bao quanh phân thuỳ vμ được phân bố ở trong các vách giữa các phân thuỳ, hạ phân thuỳ, ở lớp dưới lá tạng mμng phổi trung thất vμ ở trong các khe Do giữa các phân thuỳ được ngăn cách với nhau bởi các vách liên kết nên có thể mổ tách biệt vμ cắt rời các phân thuỳ phổi một cách khá dễ dμng Phân thuỳ phổi không những chỉ lμ những đơn vị giải phẫu mμ còn lμ những đơn

vị bệnh lý vμ đơn vị phẫu thuật riêng biệt của tổ chức phổi Mỗi phân thuỳ đều có một tên gọi riêng được gọi theo danh pháp của Jackson vμ Huber (1943) vμ cách đánh số của Boyden

Các rãnh liên thuỳ phổi phải

Rãnh liên thuỳ phổi trái

+ Các rãnh liên thuỳ phổi:

Phổi phải có 2 rãnh liên thuỳ: rãnh liên thuỳ lớn (rãnh xiên, khe lớn) vμ rãnh liên thuỳ

nhỏ (khe nhỏ, khe ngang)

- Rãnh liên thuỳ lớn (rãnh xiên, khe lớn) đi từ mép sau trên của rốn phổi, chạy chếch ra

sau, lên trên đến bờ sau của phổi ở ngang mức xương sườn 5 rồi đi chếch xuống dưới, ra trước (chếch nhiều hơn xương sườn 5), bắt chéo xương sườn 6 tới mặt dưới của phổi vμ vòm hoμnh phải ở ngang mức khớp sụn sườn 6 Từ đó rãnh liên thuỳ lớn chạy vμo phía trong ở ngay phía sau diện nhỏ của mặt dưới thùy giữa, áp sát vμo mặt hoμnh của phổi Khi cách dây chằng tam giác khoảng 3- 4cm thì rãnh liên thuỳ lớn lại quặt ngược lên trên, chạy hướng về phía sau để tới mép trước dưới của rốn phổi Đường đi trên lμ bờ của rãnh liên thuỳ lớn vμ lμ giới hạn của

một diện tích (gọi lμ mặt khe) của thuỳ dưới Về chiều sâu, rãnh liên thuỳ lớn đi từ mặt ngoμi của phổi đến rốn phổi vμ ngăn cách thuỳ dưới với hai thuỳ trên vμ giữa

Biến thể : 56% các trường hợp có khe chéo hoμn chỉnh, 24% nhu mô các thuỳ dính vμo

thuỳ dưới khoảng 3cm vμ tạo thμnh một cầu nhu mô, 20% cầu nhu mô có kích thước rộng hơn 3cm

- Rãnh liên thuỳ nhỏ ngăn cách thuỳ trên phổi phải với thuỳ giữa Bờ của rãnh lên thuỳ

nhỏ được bắt đầu từ khe chéo ở ngay phía sau đường nách giữa vμ ngang mức xương sườn 6

Từ đó nó đi ngang ra trước vμ vμo trong đến bờ trước của phổi ở ngang mức sụn sườn thứ 4 rồi

đi ra phía sau đến rốn phổi

Biến thể : 17% khe ngang hoμn chỉnh, 49% có cầu nhu mô rộng, 34% cầu nhu mô có

kích thước nhỏ hơn 5cm

- Phổi trái chỉ có một khe chéo ngăn cách thùy trên với thuỳ dưới Khe chéo của phổi

trái được bắt đầu từ mép sau trên của rốn phổi chu vi khe chéo đi chếch lên trên vμ ra sau lượn theo đường bao quanh đỉnh Fowler của thùy dưới, nơi cao nhất ở ngang mức bờ trên xương sườn 5 Từ đó nó đi theo một đường dốc xuống dưới vμ ra trước, bắt chéo lần lượt mặt trong của hai xương sườn thứ 5 vμ thứ 6 rồi tiếp xúc với mặt trên vòm hoμnh ở ngang mức xương sườn thứ 7 trái Sau đó, nó đi theo một đường ngang vμo trong qua mặt dưới của phổi đến mặt trung thất (phía trước đoạn ngang nμy lμ một diện nhỏ của mặt dưới thuỳ lưỡi) ở bên ngoμi tim

vμ ở trước dây chằng tam giác 3 - 4cm rồi đi ngược lên trên vμo trong vμ ra sau đến mép trước

- dưới của rốn phải trái Mặt khe có hai phần :

Phần trên hình tam giác đỉnh ở trên, hướng ra ngoμi vμ lên trên

Phần dưới hình thang, rộng ở trên, hẹp ở dưới, hướng ra trước, lên trên vμ vμo trong Nhìn nghiêng, mặt khe giữa hai thuỳ trên vμ dưới trông như bị xoáy vặn quanh trục lớn thμnh hình cánh quạt

Biến thể : 74% khe hoμn chỉnh, 11% có cầu nhu mô rộng, 15% có cầu nhu mô hẹp

Các cầu nhu mô thường nối phân thuỳ Nelson (6) với phân thuỳ sau (2) của thuỳ trên vμ nối thuỳ lưới với phân thuỳ trước - trong (7+8) của tháp đáy

Mặt trong phổi phải

Mặt trong phổi trái

- Đỉnh phổi hơi tròn, mặt sau thẳng đứng áp vμo cung sau của 3 xương sườn 1, 2 vμ 3;

mặt trước nhô lên vùng trên đòn vμ dốc thoai thoải

- Mặt sườn rất lồi từ sau ra trước, phía sau áp sát vμo cung sau cá xương sườn 3, 4 vμ

5; phía trước xuống đến sụn sườn 4 Giữa đỉnh vμ mặt trước có dấu ấn của động mạch dưới

đòn phải

- Mặt trung thất phẳng, hình giống một tam giác vuông, áp vμo tĩnh mạch chủ trên

- Đáy có hình bầu dục, đầu sau to, đầu trước thuôn, có hai diện nối với nhau bằng một

gờ Diện trước nằm nganh áp lên mặt trên của thùy giữa qua khe ngang Diện sau dốc xuống dưới vμ ra trước, áp lên mặt trước của đỉnh Fowler của thuỳ dưới

+Phế quản thùy trên phải :

Tách thẳng góc từ phế quản gốc phải ở dưới carina (gờ cong vμ sắc phân chia hai lỗ phế quản gốc phải vμ trái ở trạc ba khí - phế quản) 1,8cm; ở người lớn nó dμi 1cm, đường kính 6 - 8mm vμ chia thμnh ba nhánh :

Phế quản phân thuỳ đỉnh (S1) đi theo chiều thẳng đứng từ dưới lên trên, sau khoảng

1cm chia thμnh hai nhánh : phế quản hạ phân thuỳ đỉnh sau vμ phế quản hạ phân thuỳ đỉnh trước

Phế quản phân thuỳ sau (S2) đi lên trên, ra sau vμ hơi ra ngoμi, cũng chia thμnh hai nhánh cho hai phó phân thuỳ : nhánh ngoμi vμ nhánh sau trên

Phế quản phân thuỳ trước (S3) đi ra trước vμ hơi xuống dưới, chia thμnh hai nhánh: nhánh ngoμi vμ nhánh trước

Một vμi biến thể phân chia: chia đôi thμnh nhánh đỉnh - sau vμ nhánh trước; chia đôi thμnh nhánh đỉnh - trước vμ nhánh sau; nhánh đỉnh tách đôi vμ mỗi nhánh trượt xuống nhánh trước vμ nhánh sau

+ Động mạch thùy trên phải : chia thμnh hai nhóm trên vμ dưới

Nhóm trên luôn luôn có mặt, còn gọi lμ nhóm động mạch trung thất

Động mạch trung thất lμ động mạch quan trọng nhất, cấp máu cho đỉnh phổi, phân thuỳ trước vμ một phần phân thuỳ sau Động mạch trung thất tách từ động mạch phổi phải ở mặt trước phế quản gốc vμ sát gốc của phế quản thùy trên Nó bắt chéo mặt trước vμ bờ trên phế quản thuỳ trên rồi chia ra thμnh hai nhánh: thân động mạch đỉnh - sau vμ động mạch phân thuỳ trước

- Thân động mạch đỉnh - sau chia lμm hai nhánh :

Động mạch phân thuỳ đỉnh chia lμm hai nhánh: nhánh động mạch hạ phân thuỳ đỉnh vμ nhánh hạ phân thuỳ đỉnh trước

Động mạch phân thuỳ sau cấp máu cho hạ phân thuỳ sau trên

Động mạch phân thuỳ trước đi theo phế quản phân thuỳ trước vμ chia lμm hai nhánh : nhánh động mạch hạ phân thuỳ nhóm ngoμi vμ nhánh động mạch hạ phân thuỳ trước

Động mạch nμy bị tĩnh mạch trung thất bắt chéo ở phía trước vμ bản thân nó cũng bắt chéo mặt trên của thân tĩnh mạch trung tâm Đây lμ một liên quan cần nhớ khi lμm phẫu thuật cắt thùy trên phải

- Nhóm dưới gồm các động mạch khe Các động mạch của nhóm nμy nhỏ hơn nhóm

trên vμ có khi vắng mặt

Các động mạch khe được tách từ động mạch phổi phải ở sâu trong ở cãnh liên thuỳ lớn

ngay khi động mạch nμy uốn cong ở dưới phế quản thuỳ trên để ôm sát mặt ngoμi của phế

quản trung gian

Các biến thể: trong 1/10 trường hợp có ba động mạch khe, trong 1/5 trường hợp có hai

động mạch vμ trong 2/3 trường hợp có một động mạch Động mạch hay có mặt nhất lμ động mạch Hovelacque (còn gọi lμ động mạch sau phế quản) Động mạch nμy đi lên trên, ra sau vμ tiếp cận mặt sau của phế quản phân thuỳ sau Động mạch Hovelacque cấp máu cho hạ phân

thuỳ sau ngoμi vμ phần dưới của hạ phân thuỳ sau trên Nhánh động mạch khe thứ hai thường phân bố cho phân thuỳ trước

các phân thuỳ

Mạng lưới tĩnh mạch nông chỉ có ở mặt trung thất vμ mặt khe Ba nhánh tĩnh mạch (tĩnh mạch đỉnh, tĩnh mạch liên đỉnh-trước, tĩnh mạch trung thất trước) toả ra theo hình nan quạt tương ứng với các vách liên phân thuỳ vμ hợp lại với nhau thμnh thân tĩnh mạch trung thất

Các tĩnh mạch liên thuỳ trước vμ sau nhận thêm tĩnh mạch bờ trước vμ bờ sau rồi cùng

đổ vμo thân tĩnh mạch trung tâm của mạng lưới tĩnh mạch sâu

Mạng lưới tĩnh mạch sâu bao gồm các nhánh tĩnh mạch nằm trong các vách liên hạ phân thuỳ vμ liên phân thuỳ

Tĩnh mạch cạnh đi theo cạnh chung của hai vách liên phân thuỳ đỉnh - trước vμ đỉnh -

sau; thu nhận các nhánh tĩnh mạch của vách liên hạ phân thuỳ

Tĩnh mạch liên đỉnh - sau nhận các nhánh của vách liên phân thuỳ vμ vách liên hạ phân thuỳ

Tĩnh mạch cạnh vμ tĩnh mạch liên đỉnh - sau hợp thμnh thân tĩnh mạch trung tâm thùy trên

Tĩnh mạch trung tâm còn có tên lμ tĩnh mạch lớn ở sâu của Apleton (Apleton’s great

deep vein) vμ trước khi hợp với thân tĩnh mạch trung thất, nó nhận thêm các nhánh tĩnh mạch liên phân thuỳ trước - sau vμ các tĩnh mạch liên thuỳ trước vμ sau

Thân tĩnh mạch trung tâm đi thẳng xuống, lách giữa phế quản phân thuỳ sau vμ nhánh

ngoμi của phế quản phân thuỳ trước, sau đó chui ra khỏi khe ngang ở ngay dưới phế quản thùy

trên Thân tĩnh mạch trung tâm hợp với thân tĩnh mạch trung thất để tạo thμnh rễ trên của tĩnh mạch phổi phải trên

Tĩnh mạch trung tâm bị tĩnh mạch trung thất che khuất, đồng thời lại có động mạch phân

thuỳ trước vắt qua trên mặt nó Bản thân tĩnh mạch trung tâm lại vắt qua mặt trên động mạch phổi phải, khi động mạch nμy bắt đầu chui vμo khe lớn

Rễ dưới của tĩnh mạch phổi phải trên lμ tĩnh mạch của thuỳ giữa Tĩnh mạch phổi phải

trên vμ các rễ của nó hợp thμnh bình điện đầu tiên ở phía trước cuống phổi phải

* Thùy giữa phổi phải:

+ Hình thể :

Thuỳ giữa phổi phải có hình tứ diện, trông giống như một cái nêm có cạnh sắc, lấp đầy góc giữa hai thuỳ trên vμ thuỳ dưới

Cạnh sắc nằm ở nơi gặp nhau của khe lớn vμ khe nhỏ

Mặt trên phẳng, nằm ngang, hình ba cạnh áp vμo mặt dưới của phân thuỳ trước của thuỳ trên

Mặt trong hình tam giác, đỉnh ở phía sau Mặt nμy áp vμo tim phải Cuống phế quản -

động mạch của thuỳ giữa chui vμo mặt nμy ở phía trước đỉnh

Mặt dưới đi dốc xuống dưới, ra trước vμ dựa lên mặt khe của thuỳ dưới vμ tiếp theo lμ một diện tam giác nhỏ áp lên vòm hoμnh

Mặt ngoμi hay mặt sườn lồi, áp vμo thμnh bên - trước của lồng ngực dọc theo xương sườn thứ 5 từ đường nách giữa Cμng ra phía trước, mặt nμy cμng lấn lên các khoảng gian sườn

4 vμ 5 vμ xương sườn thứ 4 vμ thứ 6

+ Cuống thùy giữa :

Cuống của thuỳ giữa được tạo thμnh bởi phế quản, động mạch vμ tĩnh mạch thuỳ giữa

Do cuống nμy dμi vμ mảnh nên thuỳ giữa dễ bị xoáy vặn quanh cuống của nó sau khi cắt bỏ

thuỳ trên hoặc thuỳ dưới Vì vậy phẫu thuật viên phải nhớ khâu đính thuỳ giữa vμo thuỳ lân cận

- Phế quản thuỳ giữa : tách ra từ mặt trước của phế quản trung gian Phế quản trung gian

lμ khúc phế quản dμi khoảng 1,5cm nằm ở giữa hai lỗ phế quản thuỳ trên vμ phế quản thuỳ

giữa Đường kính của phế quản thuỳ giữa từ 3 - 4mm Phế quản thuỳ giữa chạy chếch ra trước, xuống dưới vμ ra ngoμi Sau một quãng khoảng 1,5cm nó chia thμnh hai nhánh: phế quản phân thuỳ sau - ngoμi vμ phế quản phân thuỳ trước - trong Phế quản phân thuỳ sau - ngoμi lại

chia lμm hai nhánh : nhánh ngoμi vμ nhánh trước; phế quản phân thuỳ trước - trong cũng chia lμm hai nhánh: nhánh trên phế quản phân thuỳ trước -trong vμ nhánh dưới phế quản phân thuỳ

trước - trong

- Động mạch thuỳ giữa : có một hoặc hai động mạch thuỳ giữa Trong trường hợp có một

động mạch duy nhất động mạch trên cộng động mạch thứ hai, nó tách từ động mạch phổi ở khe lớn ngay dưới chỗ giao nhau của khe lớn vμ khe ngang Khi có hai động mạch thì động mạch trên lμ động mạch đi đến phân thuỳ trong Nó tách ở vị trí nói trên Động mạch thứ hai

đi đến phân thuỳ ngoμi vμ ở thấp hơn động mạch trên lμ 1cm Như vậy phế quản thuỳ giữa bị

kẹp giữa hai động mạch nμy

- Tĩnh mạch thuỳ giữa gồm : tĩnh mạch liên thuỳ dưới (nằm ở lớp dưới mμng phổi của mặt dưới); tĩnh mạch trung thất giữa (đi dọc theo bờ vách ngăn) ; Các nhánh tĩnh mạch sâu (nằm trong vách liên phân thuỳ 4 - 5)

* Thuỳ dưới phổi phải:

+ Hình thể :

- Lμ thuỳ lớn, có hình chóp, đáy dựa lên vòm hoμnh vμ đỉnh ngả ra phía sau Thuỳ dưới phải có 5 phân thuỳ : phân thuỳ đỉnh (phân thuỳ Nelson) vμ 4 phân thuỳ của tháp đáy : đáy - trong, đáy - trước, đáy - ngoμi vμ đáy - sau Tháp đáy có hình một tháp cụt

- Đỉnh thuỳ dưới (đỉnh Fowler) có thể vươn tới bờ dưới đốt sống lưng thứ 4 Trong 1/3 trường hợp, đỉnh Fowler nối liền với mặt dưới phân thuỳ sau của thuỳ trên bằng một cầu nhu mô

- Mặt trước (mặt khe) đi dốc xuống dưới ra trước tới tận vòm hoμnh, gần như có hình

xoan hợp bởi hai diện Diện trên áp vμo mặt dưới của phân thuỳ sau của thuỳ trên, diện dưới dốc hơn áp vμo mặt dưới thuỳ giữa

- Mặt trung thất: có hình tam giác, đáy nằm sát với mặt trên cơ hoμnh Phía trước lõm,

ôm lấy tim phải Phía sau lồi, lách giữa mμng tim vμ cột sống Bờ phải thực quản được nối với phần lồi nμy bằng dây chằng tam giác Đó lμ một nếp mμng phổi có hai lá đi từ cuống phổi xuống tới cơ hoμnh ở trên rất hẹp, xuống dưới rộng dần cho đến cạnh tự do sát cơ hoμnh (1,5 - 2cm) Lá trước vμ lá sau của dây chằng tam giác bọc lấy tĩnh mạch phổi phải dưới

- Mặt ngoμi vμ mặt sau lồi, đúc khuôn theo các cung xương sườn vμ máng sườn sống

- Phía sau thuỳ dưới chiếu lên toμn bộ diện tích của thμnh ngực ở dưới xương sườn thứ

5 Từ đường nách giữa ở mức xương sườn 6 thuỳ dưới thấp dần đến xương sườn 7 ở phía trước Giới hạn thấp nhất của thuỳ dưới ở phía sau lμ một đường ngang đi từ đĩa đệm giữa hai đốt sống lưng 11 vμ 12 vμ cắt xương sườn thứ 10 ở đường nách sau

- Mặt dưới áp vμo vòm hoμnh, phía trước nó lμ một diện nhỏ hình tam giác của mặt dưới thuỳ giữa

+ Phế quản thuỳ dưới phải :

- Phế quản phân thuỳ đỉnh hay phế quản Nelson tách từ phế quản thuỳ dưới gần đối diện với phế quản thuỳ giữa vì ở hơi thấp hơn Nó đi ra sau, hơi ra ngoμi vμ chia lμm ba nhánh cho

ba hạ phân thuỳ : phế quản phân thuỳ đỉnh trên, sau vμ ngoμi Phân thuỳ 6 đi từ đỉnh đến cung sau của xương sườn 7 Nhiều khi có thêm một nhánh phế quản dưới đỉnh (38% các trường hợp theo Cordier) tách ở dưới phế quản Nelson 2cm

- Các nhánh phế quản của tháp đáy:

Phế quản đáy trong (B7) lμ nhánh cao nhất tách dưới phế quản Nelson 5 - 8mm ở mặt

trước phế quản thuỳ dưới Nó đi xuống dưới vμ vμo trong, sau 1 - 1,5cm thì chia lμm hai : nhánh trước B7a vμ nhánh sau B7b

Phân thuỳ đáy trong (7) hình tam giác, nằm ở mặt trung thất vμ phía trước, chiếm một

nửa trong của diện dưới của mặt khe, phía sau lách vμo máng sườn sống ở phía sau tĩnh mạch chủ dưới

Phế quản đáy trước B8 tách từ lỗ trước ngoμi của phế quản tháp đáy vμ ở dưới B7 1cm

Nó đi xuống dưới vμ ra ngoμi một quãng khoảng 1cm thì chia lμm hai nhánh : nhánh ngoμi B8a vμ nhánh trong B8b Phân thuỳ đáy trước chiếm 1/2 ngoμi của diện dưới của mặt khe vμ một phần m ặt ngoμi từ bờ ngoμi xương ức đến đường nách trước

Phế quản đáy ngoμi B9 Sau khi phế quản đáy trước B8 đã tách ra thì phần phế quản

tiếp theo lμ phế quản đáy - tận cùng Nó đi thẳng xuống dưới vμ hơi ra ngoμi một đoạn khoảng 1cm vμ chia lμm hai nhánh Nhánh ngoμi B9 vμ nhánh trong B10 Phế quản đáy ngoμi B9 lại chia lμm hai nhánh : nhánh ngoμi B9a vμ nhánh trong B9b Địa hạt thông khí của nó chiếu lên thμnh ngực ở giữa hai đường nách trước vμ sau

Phế quản đáy sau B10 lμ nhánh phế quản còn lại của phế quản đáy - tận cùng sau khi

phế quản đáy ngoμi B9 đã tách ra Hướng đi B10 thẳng xuống dưới xuống tận góc sườn hoμnh sau phế quản đáy sau B10 cũng chia lμm hai nhánh : nhánh ngoμi B10a vμ nhánh trong B10b Phân thuỳ đáy sau lμ phân thuỳ lớn nhất của thùy dưới, chiếu lên thμnh ngực từ đường nách sau đến rãnh sống- sườn

+ Các động mạch phân thuỳ của thuỳ dưới phải :

- Động mạch đỉnh hay động mạch Nelson tách từ mặt sau của động mạch phổi ở trong

khe lớn Nó ở thấp hơn động mạch thuỳ giữa khoảng vμi mm Nếu có hai động mạch thuỳ giữa thì động mạch Nelson bao giờ cũng tách ở trên nhánh dưới Động mạch Nelson áp vμo mặt trước của phế quản thuỳ đỉnh vμ cũng chia lμm ba nhánh cho phó phân thuỳ đỉnh trước, sau vμ ngoμi

- Động mạch dưới đỉnh nếu có sẽ tách ở dưới động mạch Nelson 1,5cm

Động mạch đáy trong lμ nhánh cao nhất ở trong các động mạch đáy Nó tách từ thân

động mạch đáy (thân nμy bắt đầu dưới động mạch Nelson) ở gần bờ trong của khe lớn vμ ngay trên phế quản đáy trong Trong 1/2 trường hợp có một thân động mạch chung cho cả hai động mạch đáy trong vμ đáy ngoμi, hoặc có khi hai nhánh của động mạch đáy trong tách từ động mạch lân cận theo kiểu động mạch đáy trước + nhánh trước vμ động mạch đáy sau + nhánh sau

- Động mạch đáy trước : trong 1/2 trường hợp động mạch đáy trong vμ đáy trước chung

với nhau một thân động mạch đáy trong + đáy trước 1/4 trường hợp có hai nhánh động mạch trước (a)vμ động mạch đáy sau (b) liền nhau, vμ trong 1/4 trường hợp nhánh động mạch đáy trước (b)tách từ động mạch đáy ngoμi + đáy trước (b)

- Động mạch đáy ngoμi có nhiều biến thể, ví dụ một nhánh của nó có thể tách từ một

động mạch lân cận

- Động mạch đáy sau cố định nhất

+ Tĩnh mạch thuỳ dưới phải :

- Tĩnh mạch đỉnh : các nhánh tĩnh mạch nμy nằm trong vách liên đỉnh - đáy vμ hợp thμnh một thân tĩnh mạch duy nhất chui ra khỏi nhu mô phổi ở dưới phế quản Nelson vμi mm

Từ đó nó đi ra sau, xuống dưới vμ vắt qua mặt sau của phế quản tháp đáy rồi đổ vμo tĩnh mạch thuỳ dưới (tức lμ tĩnh mạch phổi phải dưới)

- Thân tĩnh mạch đáy trên đi ngang từ trước ra sau ở 1/3 trên vách ngăn phân thuỳ đáy trong với những phân thuỳ còn lại

- Thân tĩnh mạch đáy dưới thu hút máu của phân thuỳ đáy sau

- Đỉnh phổi trái có hình thể giống như đỉnh phổi phải

- Mặt ngoμi hay mặt sườn chiếu lên thμnh ngực sau trên một diện rộng ở trên xương sườn 5 Từ đường nách sau ra trước mặt nμy lấn xuống khoảng gian sườn 5, xương sườn 6, khoảng gian sường 6 vμ sụn sườn 7

- Mặt trung thất chia lμm hai vùng Vùng trên có rãnh ngang của đoạn ngang quai động mạch chủ Vùng dưới có hình tam giác kéo dμi, lõm, áp vμo mặt lồi của tâm thất trái

+ Phế quản thuỳ trên trái:

Phế quản thuỳ trên phổi trái tách từ phế quản gốc trái ở vị trí cách carina 4cm, dμi 1cm,

có đường kính 7mm Nó chia lμm hai nhánh :

- Nhánh trên đi thẳng lên vμ chia ngay thμnh hai nhánh : thân phế quản đỉnh - sau (B1+B2) vμ phế quản phân thuỳ trước (B3)

- Nhánh dưới nhỏ hơn, đi xuống, đó lμ phế quản của thùy lưỡi

- Thân phế quản đỉnh - sau (B1+B2) dμi 1cm, chia lμm hai nhánh: phế quản phân thuỳ

đỉnh (B1) đi thẳng lên vμ chia lμm hai nhánh : nhánh sau B1a vμ nhánh trước B1b

- Phế quản phân thuỳ sau (B2) đi chếch ra sau, lên trên vμ chia lμm hai nhánh : nhánh ngoμi B2a vμ nhánh sau trên B2b

Địa hạt thông khí của phế quản đỉnh - sau đi từ mặt bên cột sống đến đường nách sau

- Phế quản phân thuỳ trước (B3) tách sớm từ nhánh phế quản trên, đi rảtước vμ ra ngoμi

Nó cho một nhánh ngoμi (B3a) chia lμm nhiều nhánh vμ một nhánh đi thẳng ra trước B3b chia lμm hai nhánh trên vμ dưới

Địa hạt thông khí của phế quản phân thuỳ trước rộng, nằm ở phía trên xương sườn 4 vμ phía trước đường nách sau

- Phế quản thùy lưỡi (B4+B5) lμ nhánh dưới của phế quản thuỳ trên trái vμ lμm với nhánh phế quản trên (B1+B2+B3) một góc tù Đi một quãng khoảng 1cm nó chia thμnh hai nhánh :

- Phế quản phân thuỳ lưỡi trên B4 cho một nhánh bên B4a vμ một nhánh trước B4b

- Phế quản phân thuỳ lưỡi dưới B5 dμi vμ mảnh dẻ, đi chếch xuống vμ ra trước

Giới hạn phân chia thuỳ lưỡi với culmen lμ một mặt phẳng ngang qua cung trước của xương sườn 4

+ Động mạch phân thuỳ của thuỳ trên trái :

Động mạch phân thuỳ trước xuất phát từ mặt trước của đoạn trước phế quản của động

mạch phổi trái, đi chếch xuống dưới 1cm vμ tới mặt trước của phế quản thuỳ trên rồi tới phế quản phân thuỳ trước Động mạch phân thuỳ trước có thể nằm sát ngay dưới động mạch đỉnh hoặc cùng chung một thân với động mạch phân thuỳ đỉnh + phân thuỳ trước Động mạch phân thuỳ trước mang máu đến cả phân thuỳ trước hoặc chỉ đến phó phân thuỳ trước, còn hạ phân thuỳ ngoμi thì do một động mạch khe trước cấp máu Động mạch phân thuỳ trước thường bị tĩnh mạch đỉnh trung thất vμ thân tĩnh mạch trung tâm của thuỳ trên trái vắt qua mặt trước nó

- Phân thuỳ đỉnh - sau (1+2) có một thân động mạch duy nhất động mạch đỉnh + sau

hoặc hai động mạch A1 vμ A2 nằm cạnh nhau, các động mạch nμy áp vμo mặt trước của các nhánh phế quản tương ứng

- Nhóm các động mạch khe: nhóm nμy có từ 3 đến 5 động mạch, tất cả đều tách từ động

mạch phổi trái trên một đoạn 3cm ở đáy khe lớn vμ đi song song với nhau tới các phân thuỳ 2,

3, 4, 5 giống như những gióng ngang của một cái thang Từ trên xuống, lần lượt có các động mạch :

Động mạch đỉnh sau cho hạ phân thuỳ sau - ngoμi

Động mạch khe trước cho hạ phân thuỳ trước - ngoμi

Động mạch lưỡi trên

Động mạch lưỡi dưới

+ Tĩnh mạch thuỳ trên phổi trái:

Có ba thân tĩnh mạch : trên, giữa vμ dưới, thu nhận tất cả các nhánh tĩnh mạch nông vμ sâu của thuỳ trên trái Hai thân trên vμ giữa thường hợp với nhau tạo thμnh một thân to Thân nμy đi xuống, hợp với tĩnh mạch lưỡi để trở thμnh tĩnh mạch phổi trên trái

- Thân tĩnh mạch trên lμ thân quan trọng nhất Nó được hình thμnh trong khe giữa phế

quản phân thuỳ đỉnh - sau (1+2) vμ phế quản phân thuỳ trước (3) do sự hợp nhất của hai tĩnh mạch : tĩnh mạch đỉnh trung thất vμ tĩnh mạch trung tâm

- Tĩnh mạch đỉnh trung thất đi thẳng từ trên xuống ở dưới mμng phổi tạng của mặt trung

thất thuỳ trên trái vμ dọc theo vách ngăn giữa phó phân thuỳ đỉnh sau (1a) vμ phó phân thuỳ

đỉnh trước (1b) Nó vắt qua mặt trước của động mạch phân thuỳ đỉnh (A1) vμ động mạch phân thuỳ trước (A3)

- Tĩnh mạch trung tâm nhận máu của các tĩnh mạch nằm trong các vách liên phó phân thuỳ:

Tĩnh mạch liên đỉnh - sau - sau đi ở phía sau các phế quản B1 vμ B2

Tĩnh mạch liên đỉnh - sau - trước đi ở trước các phế quản B1 vμ B2

Tĩnh mạch liên phân thuỳ trước - sau

Sau khi vắt qua mặt ngoμi của thân phế quản đỉnh - sau tĩnh mạch trung tâm đi ngang ra trước đồng thời vắt lên trên phế quản phân thuỳ trước (B3) Khi chui ra khỏi nhu mô phổi nó còn vắt qua mặt trên của động mạch A3 vμ hợp với tĩnh mạch đỉnh trung thất để trở thμnh thân tĩnh mạch trên Thân nμy đi chếch xuống dưới vμ vμo trong, vắt qua mặt trước của phế quản thuỳ trên trái

- Thân tĩnh mạch giữa nhận các nhánh tĩnh mạch nông vμ sâu trong các rãnh liên phân

thuỳ 3 - 4 vμ liên phó phân thuỳ 3a - 3b Nó đi trên phế quản thuỳ lưỡi, sau đó đi chếch xuống dưới vμ hợp với thân tĩnh mạch trên

- Thân tĩnh mạch dưới lμ do tĩnh mạch lưỡi nông hợp với tĩnh mạch lưỡi sâu tạo thμnh

Tĩnh mạch lưới sâu đi trong vách liên thùy 4 - 5

* Thuỳ dưới phổi trái:

+ Hình thể :

Thuỳ dưới phổi trái có hình nón, đỉnh ngả ra sau, thanh hơn thuỳ dưới phổi phải

- Đỉnh cũng có tên lμ đỉnh Fowler, lách giữa cột sống vμ động mạch chủ ngực vμ lên tới

đốt sống lưng thứ 4

- Mặt sau - ngoμi (hay mặt sườn) giống như bên phải

- Mặt khe có hình cánh quạt hơi bị xoáy vặn Vì vậy phần trên hướng ra ngoμi vμ phần dưới hướng vμo trong

- Mặt trung thất có rãnh của động mạch chủ ở phía sau vμ bờ trước của rãnh nμy ở phía dưới có dây chằng tam giác bám vμo Phía trước mặt trung thất lõm vμo vμ ôm lấy mặt sau của tim trái

-Mặt dưới lõm, áp vμo vòm hoμnh, phía trước nó lμ một diện nhỏ hình tam giác của mặt dưới thuỳ lưỡi

+ Phế quản thuỳ dưới phổi trái :

- Phế quản phân thuỳ 6 (còn gọi lμ phế quản Nelson) cũng chia thμnh ba nhánh : đỉnh,

sau vμ ngoμi

- Phân thuỳ đỉnh (phân thuỳ Nelson) trái to hơn bên phải vì diện ngăn cách nó với tháp

đáy không nằm ngang mμ lại chếch xuống dưới, vμo trong vμ ra sau

Tháp đáy có hình nón cụt vμ gồm ba phân thuỳ

- Phế quản đáy trong vμ phế quản đáy trước không tách rời nhau như bên phải mμ hợp

với nhau thμnh một thân phế quản chung đáy trong + đáy trước dμi 8mm để dẫn không khí đến một phân thuỳ duy nhất : phân thuỳ đáy trước - trong (7+8) Phân thuỳ nμy chiếm hết mặt khe của tháp đáy, giới hạn sau của nó lμ dây chằng tam giác

Các phân thuỳ đáy ngoμi (9) vμ đáy sau (10) cùng với các nhánh phế quản đáy ngoμi,

đáy trong của chúng có hình thái giống như bên phải

+ Các động mạch phân thuỳ của thuỳ dưới phổi trái :

- Trong 1/3 trường hợp có hai động mạch Nelson Nếu có hai động mạch thì động mạch

dưới vẫn nằm cao hơn động mạch lưỡi

- Động mạch đáy chung bắt đầu từ dưới động mạch Nelson vμ đi trong khe lớn, dμi 5 - 12mm, chia lμm hai nhánh : động mạch đáy trước trong vμ động mạch đáy ngoμi, còn nhánh sau lμ động mạch đáy sau Như vậy có thể coi như động mạch đáy ngoμi chuyển dịch bằng cách “trượt” từ thân sau ra thân trước

+ Tĩnh mạch thuỳ dưới phổi trái:

Các nhánh tĩnh mạch thuỳ dưới trái giống như bên phải Chúng hợp thμnh hai thân: tĩnh mạch đỉnh vμ tĩnh mạch đáy Cũng như bên phải, tĩnh mạch đáy có hai nhánh : nhánh đáy trên

vμ nhánh đáy dưới

4 cấu tạo, Liên quan của các thμnh phần rốn phổi vμ ứng dụng trong phẫu thuật phổi:

4.1 Các thμnh phần của cuống phổi :

Các thμnh phần của cuống phổi bao gồm : động mạch phổi, tĩnh mạch phổi vμ phế quản Trong thực hμnh ngoại khoa thường quan tâm tới cấu tạo vμ liên quan của các thμnh phần trong cuống phổi vμ các cuống thuỳ phổi

4.1.1 Động mạch phổi( a.pulmonalis) :

Động mạch phổi đi từ tâm thất phải, mang máu có nhiều CO2 ( máu tĩnh mạch) lên phổi động mạch phổi lμ một động mạch chức phận nên phân chia nhánh như cây phế quản

* Thân động mạch phổi ( troncus pulmonalis) :

Bắt đầu từ lỗ động mạch phổi của tâm thất phải( ventriculus dexter) Thân động mạch

phổi chạy lên trên, chếch ra sau vμ áp vμo mặt trái của đoạn lên của quai động mạch chủ Sau một khoảng độ 5cm, vμ khi tới bờ sau của quai nμy thì chia thμnh 2 nhánh : động mạch phổi

phải vμ động mạch phổi trái Từ lúc thân động mạch phổi chia đôi cho tới khi chui vμo phổi,

động mạch phổi phải hơi khác độngmạch phổi trái ở bên trái, tất cả các nhánh phân thuỳ đều

ở dưới phế quản, còn ở bên phải, có phế quản phân thuỳ đỉnh nằm ở trên động mạch

* Động mạch phổi phải: (a pulmonalis dextra)

Động mạch phổi phải dμi vμ to hơn động mạch phổi trái, dμi khoảng 5cm Sau khi tách

từ thân động mạch phổithì đi ngang từ trái sang phải, ở trước chỗ phân đôi của khí quản (bifurcatio tracheae) , rồi ở sau động mạch chủ vμ tĩnh mạch chủ trên Sau đó đi vμo rốn phổi

vμ bắt chéo mặt trước của thân phế quản gốc, ở ngay dưới phế quản thuỳ trên , phế quản thuỳ giữa( nghĩa lμ động mạch phổi bắt chéo phế quản trung gian) Sau đó, động mạch đi quặt xuống dưới vμ ra ngoμi, áp vμo mặt trước ngoμi, rồi oqr ngoμivμ cuối cúng ở sau phế quản thuỳ dưới; do đó thân động mạch xoắn chung quanh thân phế quản, trông như một con rắn quấn quanh cột Từ đó , động mạch đi vμo trong phổi phải vμ tách ra độ 8 nhánh bên vμ 1 nhánh cùng Nhánh cùng tiếp tục hướng đi của thân động mạch vμ trở thμnh động mạch của phân

+ Hai nhánh đivμo thuỳ trên, nhánh thứ nhất to, ở phía trung thất, nhánh thứ hai nhỏ hơn nhiều, tách ra từ thân độngmạch phổi ở khe liên thuỳ lớn

+ Hai nhánh chạy vμo thuỳ giữa

+ Bốn nhánh bên vμ một nhánh cùng đi vμo 5 phân thuỳ của thuỳ dưới Cần chú ý lμ

động mạch phân thuỳ 6 của thuỳ dưới thường đi giữa hai động mạch của thuỳ giữa

* Động mạch phổ itrái: (a pulmonalis sinistra) :

Động mạch phổiổtái ngắn va nhỏ hơn động mạch phổi phải Từ thân động mạch phổi,

động mạch phổi trái đi chểcha ngoμi vμ lên trên ( tiếp tục hướng đi của thân động mạch phổi), bắt chéo mặt trước phế quản gốc trái rồi trèo lên trên, ở ngay phía trên chỗ nguyên

uỷ của phế quản thuỳ trên trái ( đây lμ điểm khác cơ bản so với động mạch phổi phải) Rồi

động mạch đi quặt xuống dưới, ở phíă ngoμi; rồi lại đi ra phía sau phế quản thuỳ dưới ( như

- Các nhánh bên cho thuỳ dưới cũng giống như phổi phải, nghĩa lμ có5 nhánh đi vμo 5 phân thuỳ của thuỳ dưới Động mạch phân thuỳ 6 của thuỳ dưới thường tách ở trên nhánh khe cuối cùng của thuỷtên

4.1.2 Tĩnh mạch phổi( v.pulmonalis) :

* Đặc điểm chung:

+ Các lưới mao mạch quanh phế nang sẽ đổ vμo các tĩnh mạch quanh tiểu thuỳ Các tĩnh mạch quanh tiểu thuỳ tập hợp lại thμnh những thân lớn dần vμ tạo nên các tĩnh mạch quanh phân thuỳ, rồi thμnh các rễ của tĩnh mạch phổi vμ cuối cùng thμnh hai tĩnh mạch phổi đổ vμo tâm nhĩ trái tĩnh mạch phổi lμ một tĩnh mạch chức phận mang máu có nhiều O2 ( máu động mạch ) về tim

+ Các tĩnh mạch phổi đều đi ở chu vi các đơn vị phổi ( tĩnh mạch quanh tiểu thuỳ, tĩnh mạch quanh phân thuỳ ) Trái lại các động mạch đi cùng với phế quản đều đi ở trung tâm ( hay trục ) của các đơn vị Vì vậy trong các thủ thuật cắt bỏ phân thuỳ phổi, các tĩnh mạch quanh phân thuỳ có thể lμ các mốc để đi vμo ranh giới các phân thuỳ ( vì không có khe rãnh liên phân thuỳ )

+ Một số nhánh của hệ thống tĩnh mạch phế quản (tĩnh mạch dinh dưỡng ) cũng đổ vμo

hệ thống tĩnh mạch phổi ( tĩnh mạch chức phận ) Vậy tĩnh mạch phổi không chỉ mang máu đỏ

mμ còn mang một ít máu đen Ví dụ những tĩnh mạch phế quản nhỏ hoặc những tĩnh mạch của lá tạng phế mạc đều đổ vμo các tĩnh mạch quanh tiểu thuỳ Một số nhánh bên nhỏ của tĩnh mạch phế quản gốc cũng đổ vμo tĩnh mạch phổi Như vậy có sự nối tiếp giữa hệ thống tĩnh mạch phổi ( máu đỏ) vμ hệ thống tĩnh mạch phế quản ( máu đen) nên các tĩnh mạch phế quản đôi khi có thể thay thế các tĩnh mạch phổi trong các trườnghợp tắc tĩnh mạch phổi + Mỗi phổi có hai tĩnh mạch phổi, trong khi đó chỉ có một động mạch phổi

* Hệ thống tĩnh mạch ở phổi phải:

Các tĩnh mạch quanh phân thuỳ tập hợp thμnh các thân phân phối như sau:

+ ở thuỳ trên :

- Thân trung thất : nhận máu của các tĩnh mạch ở ngay dưới phế mạc của mặt trung thất

của thuỳ trên

- Thân liên thuỳ trước: nằm ở trong rãnh liên thuỳ bé, ngay dưới phân thuỳ trước

- Thân khe trên : họp bởi hai thân nhỏ; thân liên thuỳ sau nằm trong khe liên thuỳ lớn ,

ngay dưới phân thuỳ sau, vμ thân trung ương nhận máu của tất cả các tĩnh mạch liên phân thuỳ nằm sâu trong thuỳ trên

Ba thân : thân trung thất, thân liên thuỳ trước vμ thân khe trên họp thμnh rễ trên của tĩnh mạch phổi trên phải

+ Thuỳ giữa : có hai thân

- Thân trung thất giữa: nhận máu ở mặt trung thất của thuỳ giữa, ngay dưới phế mạc

- Thân khe dưới : nhận máu của tĩnh mạch liên phân thuỳ vμ tĩnh mạch ở mặt dưới của

thuỳ giữa

Hai thân tĩnh mạch của thuỳ giữa họp thμnh rễ dưới của tĩnh mạch phổi trên phải

+ Thuỳ dưới : có hai rế :

- Rễ trên: nhận các tĩnh mạch ở kẽ giữa phân thuỳ 6 vμ ở phân thuỳ đáy còn lại

- Rễ dưới nhận máu từ các tĩnh mạch liên phân thuỳ của các phân thuỳ đáy 7,8,9,10

Hai rễ của thuỳ dưới họp thμnh tĩnh mạch phổi dưới phải

* Hệ thống tĩnh mạch ở phổi trái:

Hệ thống tĩnh mạch ở phổi trái cũng tương tự như ở phổi phải

+ Thuỳ trên: có hai rễ :

- Rễ trên : nhận 2 thân : thân trung ương ở mặt trung thất nhận máu từ các tĩnh mạch liên phân thuỳ của vùng đỉnh vμ thân của các tĩnh mạch liên đỉnh -lưỡi

- Rễ dưới nhận các tĩnh mạch của vùng lưỡi ( gồm các tĩnh mạch liên phân thuỳ ở sâu vμ các tĩnh mạch quanh phân thuỳ ở nông, ngay dưới phế mạc của mặt trong vùng lưới)

Hai rễ trên vμ dưới của thuỳ trên họp thμnh tĩnh mạch phổi trên trái

+ Thuỳ dưới : các tĩnh mạchcăn bản giống như ở thuỳ dưới phải; tạo thμnh tĩnh mạch phổi dưới trái

Hai tĩnh mạch phổi phải vμ hai tĩnh mạch phổi trái tạo nên thμnh phần của cuống phổi chức phận

4.2 Động mạch vμ tĩnh mạch phế quản:

động mạch vμ tĩnh mạch phế quản thuộchệ dinh dưỡng của phổi

* Động mạch phế quản : được tách ra từ động mạch chủ Mỗi cuống phổi có một động

mạch, thường rất nhỏ ( so với động mạch phổi ) Động mạch phế quản đi trước hoặc sau phế quản gốc , để rồi chui vμo phổi nuôi các nhánh phế quản vμ các thμnh mạch máu

* Tĩnh mạch phế quản : gồm hai loại : tĩnh mạch phế quản trước vμ tĩnh mạch phế quản sau Hai tĩnh mạch phế quản đều đi sau phế quản gốc : ở bên phải thì đổ vμo tĩnh mạch đơn lớn còn ở bên trái thì đổ vμo tĩnh mạch bán đơn trên

Vùng thuộc tĩnh mạch phế quản sau hẹp hơn do động mạch phế quản nuôi dưỡng ( cùng bên ) vì tĩnh mạch nμy không nhận các tĩnh mạch phế quản nhỏ 9 các tĩnh mạch nμy đổ vμo tĩnh mạch phổi ) vấcc tĩnh mạch của thμnh trước các phế quản lớn ( các tĩnh mạch nμy đổ vμo các tĩnh mạch phế quản trước )

Tĩnh mạch phế quản trước thì đổ vμo tĩnh mạch phổi hoặc vμo tĩnh mạch đơn lớn ở bên

4.2 Cấu trúc vμ liên quan của các thμnh phần cuống phổi :

4.2.1 Cấu trúc của cuống phổi ( pediculis pulmonis):

+ Định nghĩa :

- Cuống phổi gồm các thμnh phần đi vμo phổi ( phế quản gốc, động mạch phổi, động

mạch phế quản , thần kinh phổi ) hoặc từ phổi đi ra ( tĩnh mạch phổi , tĩnh mạch phế quản , bạch mạch )

- Cuống thuỳ phổi : gồm các thμnh phần đi vμo hoặc đi ra một thuỳ phổi

- Cuống phổi chức phận : gồm phế quản gốc , động mạch phổi vμ tĩnh mạch phổi

- Cuống phổi dinh d−ỡng : gồm có động mạch, tĩnh mạch phế quản, bạch mạch vμ thần kinh phổi; có nhiệm vụ nuôi d−ỡng phổi

+ Từ trước ra sau; cuống phổi gồm có : tĩnh mạch phổi trên, động mạch phổi vμ phế

quản ( V-A-B) (Phải : Trước- sau : Về -Anh -Bỏ )

+ Từ trên xuống dưới : tĩnh mạch phổi trên, động mạch phổi , Phế quản ( V-A-B) đối với

bên phải Nhưng ở bên trái do động mạch phổi trèo lên trên vμ hơi chếch ra phía sau phế quản

(A-V-B) ( Phải : Trên-dưới : Anh -Vẫn -Bỏ ) Các tĩnh mạch phổi dưới ( phải vμ trái ) đều ở

dưới phế quản

+ ở cuống phổi : động mạch phế quản ở trứoc hoặc ở sau phế quản, đám rối thần kinh ở

xung quanh( vμ nhiều nhất ở sau ) , các hạch bạch huyết xen kẽ ở giữa các thμnh phần của cuống phổi ( tập trungnhất ở rốn phổi vμ ở chạc hai phế quản )

+ Trong thủ thuật cắt bỏ phổi hoặc ghép phổi, cần cặp thắt hoặc nối cẩn thận ba thμnh phần chính của cuống phổi Cần thắt động mạch phổi trước tuy tĩnh mạch phổi ở nông vμ dễ thắt , vì nếu thắt tĩnh mạch phổi trước thì máu ở tim vẫn qua được động mạch phổi vμo phổi lμm cho phổi căng to chứa tới 4-5 lít máu

4.2.2 Cuống phổi phải :

4.2.2.1 Liên quan giữa các thμnh phần cuống phổi với nhau:

* Đoạn trung thất :

Các thμnh phần chính của cuống phổi ( phế quản gốc, động mạch vμ tĩnh mạch phổi ) lúc đầu còn xa nhau, vμ chưa tụm lại ở cùng một nơi

Phế quản gốc chếch xuống dưới vμ ra ngoμi, ở phía trên động mạch, vμ cách động mạch bởi các hạch khí phế quản Tĩnh mạch ở thấp hơn nhiều Các hạch khí phế quản thường hay bị viêm trong bệnh lao

* Đoạn cuống phổi :

Đoạn nμy chỉ có thể thấy rõ được khi ta kéo phổi ra phí ngoμi

Cuống phổi phải rất ngắn vμ các thμnh phần được sắp xếp từ trước ra sau lμ : tĩnh mạch,

động mạch vμ phế quản động mạch phổi phải thì chạy ngang vμ tách ra nhánh thuỳ trên, trong khi đó ở phía trước, tĩnh mạch phổi trên trèo chếch lên trên để tới thuỳ trên, nên bbắt chéo trước động mạch còn ở phía sau, phế quản gốc phải chạy chếch xuống dưới, bắt chéo ở phía sau động mạch Tĩnh mạch phổi dưới vẫn ở xa ( dưới vμ sau phế quản )

ở giữa 3 thμnh phần chính của cuống phổi phải có mô tế bμo liên kết tạo nên các đường tách, trong đó có các mạch phế quản , bạch mạch vμ các dây thần kinh

vμ phía sau của cuống phổi

Rốn phổi đối chiếu ra sau ở lưng nằm giữa hai đường : đường trên ngang với bờ trên xương sườn 4 vμ đường dưới ngangbờ trên sườn 6; ở thnhf ngực trước, rốn phổi liên quan với khoang gian sườn 4 vμ xương sườn 3 ( cókhi với khoang gian sườn 2 hvμ hiếm lám mới xuống tận khoang gian sườn 7

4.2.2.2 Liên quan với phế mạc vμ các cơ quan lân cận:

* Liên quan với phế mạc:

Mμng phổi chùm lên trên cuống phổi như một cái chăn phơi trên dây Trái lại ở phía