Phòng ngừa chuẩn và dự phòng sau phơi nhiễm HIV TS.. 3.Liệt kê được các bước trong điều trị dự phòng sau phơi nhiễm PEP 4.Mô tả được các phác đồ điều trị dự phòng sau phơi nhiễm tại Việ
Trang 1Phòng ngừa chuẩn
và dự phòng sau phơi nhiễm HIV
TS Đỗ Duy Cường
Khoa Truyền nhiễm – BV Bạch Mai
19.09.2014
2
Mục tiêu học tập
Sau khi kết thúc bài này, học viên sẽ có khả năng:
1.Nắm được định nghĩa phòng ngừa chuẩn
2.Biết các biện pháp phòng ngừa chuẩn
3.Liệt kê được các bước trong điều trị dự phòng sau phơi nhiễm (PEP)
4.Mô tả được các phác đồ điều trị dự phòng sau phơi nhiễm tại Việt Nam
3
PHẦN 1:
Thế nào là “ Phòng ngừa
chuẩn ” ?
Ví dụ của
Phòng ngừa chuẩn?
4
Bối cảnh
1970: CDC (Hoa Kỳ) đưa ra hướng dẫn về cách ly phòng ngừa với 7 biện pháp: phòng ngừa tuyệt đối, phòng ngừa bảo vệ, phòng ngừa lây truyền qua đường hô hấp, đường tiêu hóa, vết thương, chất bài tiết và máu.
1985: Bùng phát HIV/AIDS Phòng ngừa phổ cập (Universal Precautions): MÁU được xem như
là nguồn lây truyền quan trọng nhất
1995: Phòng ngừa chuẩn (Standard Precautions):
Mở rộng không chỉ với máu mà với cả các chất tiết, bài tiết từ cơ thể
2007: sau khi có dịch SARS, cúm A H5N1, CDC
bổ sung khuyến cáo vệ sinh hô hấp.
HƯỚNG DẪN
PHÒNG NGỪA CHUẨN TRONG CÁC
CƠ SỞ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH
(Ban hành kèm theo Quyết định số 3671/QĐ-BYT
ngày 27 tháng 9 năm 2012 của Bộ Y tế)
Phòng ngừa chuẩn
1- Coi TẤT CẢ máu và dịch cơ thể đều
có nguy cơ lây nhiễm
Tuân theo Phòng ngừa chuẩn
2- Phòng ngừa kim đâm
Xử trí an toàn vật sắc nhọn
Trang 2Phòng ngừa chuẩn
Tuân theo phòng ngừa chuẩn nghĩa là
làm giảm tối đa phơi nhiễm với máu
và dịch cơ thể thông qua:
8
1 Sử dụng hàng rào bảo vệ
Quy trình Găng tay Áo
choàng
Kính bảo
vệ mắt/mặt Protection
Rửa vết thương Có Có Có Thực hiện phẫu thuật Có Có Có
Hướng dẫn khi nào sử dụng hàng rào bảo vệ
9
Mang và tháo găng tay
10
Mang và tháo khẩu trang
11
Mang và tháo kính
12
Mặc và tháo áo choàng
Trang 32 Vệ sinh tay
Phòng lây truyền các vi sinh vật
kháng thuốc và nhiễm trùng
tháo găng tay
Các phương pháp:
60-95% chất cồn ethyl hoặc isopropyl
http://www.cdc.gov/handhygiene
14
3.1 Có kế hoạch quản lý tất cả các NB có các triệu chứng về đường hô hấp trong giai đoạn có dịch.
3.2 Tại khu vực tiếp nhận cần có hệ thống cảnh báo
và hướng dẫn phân luồng NB có triệu chứng hô hấp.
3.3 Quy tắc về vệ sinh hô hấp và vệ sinh khi ho:
- Che miệng mũi bằng khăn và bỏ khăn trong thùng chất thải, vệ sinh tay ngay sau đó Dùng mặt trong khuỷu tay để che, không dùng bàn tay,
- Mang khẩu trang y tế.
- Vệ sinh tay ngay sau khi tiếp xúc với chất tiết.
- Đứng hay ngồi cách xa người khác khoảng 1 mét
3 Vệ sinh hô hấp và khi ho
15
4 Thực hành tiêm an toàn
Sử dụng kim tiêm vô trùng cho tất cả
các lần tiêm, sử dụng đúng thuốc
Đặt kim tiêm vào thùng không xuyên
thủng sau khi sử dụng
Hủy các vật thải sắc nhọn đúng cách
16
5 Kiểm soát môi trường máu và
các dịch cơ thể
Vấy bẩn khu vực chăm sóc bệnh nhân
Dùng khăn lau sạch những chỗ máu/dịch nhìn thấy được và bỏ
Khử trùng khu vực
• Dung dịch hypochlorite được pha loãng 1:100 (500 ppm)
Vấy bẩn khu vực xét nghiệm
Ngâm khăn và máu/dịch vấy bẩn trong chất khử trùng trước khi hủy bỏ
Dùng nhiều thuốc khử trùng có nồng
độ mạnh hơn
• Dung dịch hypochlorite được pha loãng 1:10 (5000 ppm)
6 Xử trí các vật sắc nhọn
Các tổn thương có thể xảy ra bất kì khi
nào tiếp xúc với những vật sắc nhọn
nơi làm việc, do đó, điều quan trọng
là:
Sắp xếp nơi làm việc
Tránh chuyền tay các vật sắc nhọn
Không đậy nắp kim lại, hoặc nếu đậy
sử dụng “kỹ thuật múc một tay”
Kỹ thuật “Một tay” để đậy nắp kim
Nếu cần phải đậy nắp, sử dụng kỹ thuật “một tay”
Trang 4Phần 2:
Dự phòng sau
phơi nhiễm (PEP)
20
Lây truyền HIV qua phơi nhiễm nghề nghiệp
Hiếm xảy ra
Phần lớn các lây truyền xảy ra do phơi nhiễm với máu nhiễm HIV
Nguy cơ lây nhiễm HIV nói chung phụ thuộc vào đường lây và mức độ nặng của phơi nhiễm
21
Nguy cơ lây truyền HIV
Phơi nhiễm với máu Nguy cơ lây truyền
HIV
Kim đâm xuyên qua da 0,3%
(CI 95%=0,2-0,5%) Qua niêm mạc
0,09%
(CI 95% = 0,006% -0,5%) Qua da còn nguyên vẹn (CI 95%=0,0%-0,77%)0%
22
Các yếu tố làm tăng nguy cơ
lây truyền HIV
Các yếu tố làm tăng nguy cơ lây truyền HIV từ một tổn thương do kim đâm bao gồm các phơi nhiễm:
hoặc tĩnh mạch
virut cao
23
Các dịch cơ thể và nguy cơ
phơi nhiễm với HIV
Nguy cơ tiềm ẩn
Máu
Dịch não tủy (CSF)
Dịch màng phổi
Dịch màng bụng
Bất kì dịch cơ thể
chứa máu bẩn có thể
nhìn thấy
Nguy cơ không đáng kể *
Nước tiểu
Nước bọt
Đờm
Mồ hôi
Phân
Chất nôn
* Nếu không bị vấy máu nhìn thấy được
24
Điều trị Dự phòng sau phơi
nhiễm (PEP)
Việc sử dụng các thuốc chữa bệnh để
dự phòng các nhiễm trùng sau khi tiếp xúc với mầm bệnh
Các loại phơi nhiễm nghề nghiệp bao gồm:
• Vết thương xuyên qua da (kim đâm hoặc cắt vào da)
• Tiếp xúc với niêm mạc hoặc da không nguyên vẹn với các dịch cơ thể có nguy cơ gây nhiễm
Trang 5Cơ sở của điều trị dự phòng
sau phơi nhiễm (1)
Thông tin về lây nhiễm HIV tiên phát
chỉ ra rằng HIV không lây lan toàn
thân ngay lập tức
Có sự chậm trễ ngắn giữa thời gian
phơi nhiễm với virut và sự xuất hiện
của HIV trong máu
Trong “cửa sổ cơ hội” này, điều trị
ARV có thể dự phòng trước khi virus
lây lan toàn thân
26
Cơ sở của điều trị dự phòng sau phơi nhiễm (2)
Mô hình trên động vật chỉ ra rằng sau phơi nhiễm với HIV:
• Tế bào miễn dịch tại vị trí vào của HIV bị nhiễm trong vòng 24 giờ đầu
• Tế bào bị nhiễm di chuyển tới vùng hạch trong hơn 24-48 giờ tiếp theo
• Trong 5 ngày, HIV có thể phát hiện thấy trong máu
Dùng ARV sớm sau phơi nhiễm có thể dự phòng nhiễm trùng bằng cách ngăn cản sự nhân lên của HIV trong một vài tế bào bị nhiễm ban đầu
27
Tính hiệu quả của điều trị
kháng retrovirut
Nghiên cứu bệnh chứng: 31 bệnh, 679
chứng
Ca bệnh nhiễm HIV sau phơi nhiễm
nghề nghiệp
• 94% sau khi bị kim đâm (đều là kim nòng
rỗng)
29% ca bệnh được dùng PEP (AZT) so
với 36% ca chứng
Nguy cơ nhiễm HIV giảm ~81% ở nhân
viên Y tế dùng AZT
Cardo D NEJM 1997; 337:1485-90
Dữ liệu trên người – Nhóm điều tra kim đâm của CDC
28
Các bước xử trí sau phơi
nhiễm
hoàn thành bản báo cáo
nhiễm
nhiễm
chỉ định)
phác đồ PEP (1)
Thuốc Chỉ định
Phác đồ 2 thuốc (phác đồ
cơ bản)
AZT+ 3TC HOẶC d4t + 3TC
Tất cả phơi nhiễm có nguy cơ
Phác đồ 3 thuốc
AZT+ 3TC HOẶC d4t + 3TC
Trong trường hợp biết hoặc nghi ngờ nguồn phơi nhiễm kháng thuốc ARV
Trang 6Hướng dẫn quốc gia về
phác đồ PEP (2)
Liều:
• AZT: 300mg uống ngày 2 lần
• 3TC: 150mg uống ngày 2 lần
• d4T: 30mg uống ngày 2 lần
• LPV/r: 400mg/100mg uống ngày 2 lần
Nevirapine không được khuyến cáo do
đã gặp suy gan tối cấp trên 4 nhân y tế
Mỹ dùng để dự phòng lây truyền sau
phơi nhiễm
32
Theo dõi và xét nghiệm gợi ý sau phơi nhiễm
Xét nghiệm HIV cho nhân viên y tế sau 4-6 tuần, 3 tháng và 6 tháng
Tiến hành xét nghiệm để theo dõi tác dụng phụ của ARV:
và sau 4 tuần
33
Nguy cơ chuyển đảo huyết thanh sau khi
phơi nhiễm nghề nghiệp xuyên qua da
Virut Khoảng Trung bình
VGB 2 – 40 % 30%
VGC 0 – 7 % 3 %
HIV 0,2 – 0,5 % 0,3%
VGB dễ lây hơn HIV 100 lần!
34
Nghiên cứu trường hợp
Một điều dưỡng bị vết thương xuyên qua da (kim đâm) vào ngón tay
Nguồn phơi nhiễm là một bệnh nhân
nữ nhiễm HIV tái khám lần thứ hai tại phòng khám ngoại trú
Tình trạng lâm sàng và CD4 của bệnh nhân chưa rõ
35
Nghiên cứu trường hợp:
Câu hỏi
1 Những bước nào cần làm ngay?
2 Anh/chị là người tư vấn cho người
điều dưỡng về dự phòng PEP Nguy
cơ nhiễm HIV phơi nhiễm này là
bao nhiêu? Câu hỏi nào cần hỏi để
đánh giá nguy cơ của người điều
dưỡng?
36
Nghiên cứu trường hợp
có đeo găng tay khi ngón tay bị kim lấy ven cỡ 21 đâm vào khi mới lấy máu cho bệnh nhân xong
đâm, và cô ấy không rõ có bị đâm “sâu”
hay không, nhưng cô ấy nói “nó bị chảy máu” nhiều
Trang 7Nghiên cứu trường hợp
Người điều dưỡng không nghĩ mình
có thai
Cô ấy chưa từng làm xét nghiệm HIV
nhưng không nghĩ mình nhiễm HIV
38
Nghiên cứu trường hợp:
Câu hỏi
3 Khuyến cáo dự phòng sau phơi nhiễm nào cho người điều dưỡng?
4 Những xét nghiệm và theo dõi nào khác cần thực hiện? Cần khuyên và
tư vấn thêm những gì cho người điều dưỡng?
39
Tóm tắt những điểm
chính
Khái niệm “Phòng ngừa chuẩn” có
nghĩa là coi tất cả máu và các dịch cơ
thể đều có nguy cơ lây nhiễm
Nguy cơ lây truyền sau một lần phơi
nhiễm nghề nghiệp là:
Dự phòng sau phơi nhiễm tại Việt
Nam phải theo hướng dẫn của BYT
40
Cám ơn!
Câu hỏi?