BÀI 3 CƠ SỞ CHO VIỆC RA QUYẾT ĐỊNH VỀ ĐẠO ĐỨC TRONG THỰC HÀNH Y TẾ CÔNG CỘNG

CƠ SỞ LÍ LUẬN VỀ ĐẠO ĐỨC TRONG VIỆC ĐÁNH GIÁ CÁC CHƯƠNG TRÌNH Y TẾ CÔNG CỘNG 1.1 Cơ sở lý luận về đạo đức gồm năm bước dùng cho việc đánh giá các chương trình y tế công cộng dựa trên cộn

BÀI 3

CƠ SỞ CHO VIỆC RA QUYẾT ĐỊNH VỀ ĐẠO ĐỨC TRONG THỰC HÀNH Y TẾ CÔNG CỘNG

MỤC TIÊU HỌC TẬP

Sau khi học xong bài này sinh viên có khả năng:

1 Nêu được cơ sở lí luận về đạo đức để đánh giá các chương trình y tế công cộng

2 Vận dụng được cơ sở lí luận vào trong các trường hợp cụ thể về y tế công cộng

NỘI DUNG

Mặc dù các cách tiếp cận/cơ sở lý luận cơ bản về đạo đức mà chúng ta đã cùng nhau xem xét trong Bài 2 là rất có ích, nhưng nó không giúp cho chúng ta có được những hướng dẫn rõ ràng về làm thế nào để đánh giá về mặt đạo đức các hoạt động y tế công cộng Mỗi cách tiếp cận có những ưu, nhược điểm riêng của nó vì vậy nếu sử dụng chúng một cách riêng lẻ có thể dẫn đến việc triển khai các hoạt động không đảm bảo các nguyên tắc về đạo đức Các tác giả khác nhau trong cộng đồng y tế công cộng đã xây dựng nên một cơ

sở lý luận mà nó đã kết hợp chặt chẽ các ưu điểm và hạn chế các nhược điểm của các cách tiếp cận đạo đức dựa trên mục tiêu, trách nhiệm và quyền hạn Trong Bài này chúng

ta sẽ tìm hiểu chi tiết một cơ sở lý luận như vậy và sau đó trong phạm vi từng nhóm nhỏ, sinh viên sẽ áp dụng những bước này cho các nghiên cứu trường hợp cụ thể về y tế công cộng

1 CƠ SỞ LÍ LUẬN VỀ ĐẠO ĐỨC TRONG VIỆC ĐÁNH GIÁ CÁC CHƯƠNG TRÌNH Y TẾ CÔNG CỘNG

1.1 Cơ sở lý luận về đạo đức gồm năm bước dùng cho việc đánh giá các chương trình y tế công cộng dựa trên cộng đồng (Kass, 2001)

Đây là một công cụ phân tích để trợ giúp các nhân viên y tế trong việc xem xét những khía cạnh đạo đức của các can thiệp dựa trên cộng đồng, các chương trình giáo dục sức khoẻ và các chính sách y tế công cộng Các ý tưởng này được phát triển trên nền ý tưởng của Kass ( 2001) mặc dù nhiều tác giả viết về vấn đề đạo đức cũng gợi ý một cách tiếp cận tương tự ( Xem Childress và cộng sự, 2002, tạp chí về đạo đức và luật y tế, 30(2), 170-178, và Upshur (2002) Tạp chí Y tế công cộng của Canađa, 93(2), 101-105)

VÝ dô: vÒ việc cÊp ®-êng èng nước cho các nhµ dân t¹i c¸c lµng nhá

Hàng triệu ng-ời trờn khắp thế giới, đặc biệt là trẻ em, bị đau ốm hay chết mỗi năm vì không có n-ớc sạch dựng cho ăn uống và vì sống trong những căn nhà thiếu vệ sinh N-ớc không sạch là một trong những lý do chính của nhiễm khuẩn gây ra bệnh tiêu chảy,

và vấn đề sức khỏe đơn thuần này vẫn còn là một trong những nguyên nhân chính gây chết ng-ời ở các n-ớc đang phát triển, đặc biệt là châu Phi Tuy nhiờn, đây cũng vẫn còn

là một vấn đề sức khỏe nghiêm trọng ở Việt Nam, Lào, Campuchia, Indonesia, Trung Quốc và nhiều n-ớc khác ở châu Á Thông th-ờng, vấn đề này xảy ra vì khó khăn trong việc tách nguồn n-ớc uống khỏi nguồn nước bị nhiễm bẩn từ cỏc chất thải của ng-ời và súc vật Ng-ời dõn sống nhờ vào nguồn n-ớc từ sông ngòi, kênh rạch, hồ ao và đú lại chớnh là những nơi sinh sản lý t-ởng cho cỏc loại vi khuẩn và ký sinh trựng gõy bệnh

Cỏc nhân viên y tế công cộng và mọi ng-ời có thể làm gỡ để giải quyết vấn đề này? Một giải pháp hiển nhiên là xây dựng các đập chứa n-ớc hoặc lắp đặt các bể n-ớc lớn tại các khu vực (th-ờng là các chỗ cao) tách rời khỏi khu vực n-ớc bị ô nhiễm, và làm các đ-ờng ống đến cỏc nhà trong làng để mọi ng-ời đ-ợc sử dụng n-ớc sạch Ví dụ thành công của giải phỏp này là dự án phát triển cộng đồng và y tế công cộng đã đ-ợc tiến hành ở Sarawak, Malayxia (Dhillon và Philip, 1994) Cùng với chính quyền địa ph-ơng, Tổ chức

y tế thế giới và UNICEF, ng-ời dân làng Sarawak đã đóng góp sức lao động và một phần tiền bạc để thiết lập đường ống dẫn n-ớc Cách làm đúng và phự hợp để giải quyết vấn đề tùy thuộc vào các điều kiện của địa ph-ơng Chẳng hạn trong một làng trên núi, các

đ-ờng ống đ-ợc làm để dẫn n-ớc trực tiếp từ suối cách đó chừng 1,5km Các làng nằm d-ới thấp cung ứng lao động để làm sạch đập n-ớc từ sông và sau đó các đ-ờng ống đ-ợc lắp đặt nối đến nhà của họ Làng nhận đ-ợc sự động viên và hỗ trợ về vật chất để duy trì chất l-ợng nguồn n-ớc T- vấn kỹ thuật và các thiết bị lớn đ-ợc nhà n-ớc và các tổ chức phi chính phủ cung cấp Dự án ở Sarawak đã đ-ợc tiếp tục trong nhiều năm và dẫn đến kết quả là cỏc đường ống dẫn n-ớc đó được đưa tới hơn 5000 làng

Cú phải bạn đang nghĩ rằng: điều này cú liờn quan gỡ tới vấn đề đạo đức? Thoạt nhỡn,

cỏch làm trong vớ dụ trờn cú vẻ rất đỳng và đú là giải phỏp thực tế cho một vấn đề y tế cụng cộng và chắc chắn là rất ớt người cú thể lo lắng tới vấn đề đạo đức hay tớnh cụng bằng trong trường hợp này vỡ tất cả mọi người đó được hưởng lợi từ cỏc dịch vụ cơ bản như vậy Nhưng cú phải điều đú luụn là đỳng khụng?

Dõn số ở cỏc nước đang phỏt triển tiếp tục tăng lờn và vài năm gần đõy, một số quốc gia

và cỏc chớnh quyền địa phương đang khụng thể duy trỡ được việc đỏp ứng cỏc yờu cầu đối với cỏc dịch vụ y tế cụng cộng cơ bản Lý do chỉ đơn giản là cỏc chớnh phủ ở một số nước khụng cú đủ tiền Hoặc trong một thời điểm nào đú họ cú tiền nhưng cú nhiều thứ khỏc được ưu tiờn hơn, chẳng hạn chi cho xung đột vũ trang, hay phõn bổ nguồn kinh phớ đang rất hạn hẹp cho điều trị những người bị nhiễm HIV/AIDS, lao và cỏc bệnh truyền nhiễm món tớnh khỏc

Trờn thế giới đang cú khuynh hướng tư nhõn húa đối với cỏc dịch vụ y tế cụng cộng cơ bản như cung cấp nước sạch Điều đú cú nghĩa là trỏch nhiệm cho việc lắp đặt và duy trỡ

hệ thống nước sạch được giao cho các công ty tư nhân Họ là người cung cấp tài chính và

kỹ thuật, nhưng như vậy kết quả là người sử dụng dịch vụ cấp nước này phải trả tiền cho lượng nước mà họ sử dụng Nếu người dân trong làng có đủ tiềm lực kinh tế để trả tiền cho nhu cầu nước hàng ngày của họ thì khi đó các dịch vụ cấp nước sẽ được thực hiện Ngược lại, nếu họ lại quá nghèo thì các dịch vụ này sẽ không đến được với họ Hoặc, dịch vụ cấp nước vẫn được lắp đặt cho làng nhưng chỉ các gia đình có đủ tiền trả mới được cấp nước còn các gia đình nghèo hơn thì không

Bây giờ, giả sử trong trường hợp các quan chức y tế công cộng của chính phủ được các công ty hỏi để họ đưa ra đề xuất cho một hệ thống cấp nước mới và cộng tác với các công

ty nhằm thuyết phục dân làng rằng họ phải trả tiền cho lượng nước mà họ sử dụng

Những gì là vấn đề đạo đức ẩn chứa trong tình huống này? Liệu có tốt hơn nếu cung

cấp nước sạch, giả dụ cho khoảng 50% dân làng là những người có thể chi trả được tiền nước so với việc không cung cấp nước cho bất kỳ ai trong những làng này? Nếu cấp nước cho 50% dân thì ít nhất là nó sẽ làm giảm nguy cơ bệnh tật cho một nửa số dân Dù vậy, ảnh hưởng tiêu cực của giải pháp này là chương trình y tế công cộng này có thể làm tăng bất bình đẳng xã hội Điều đó có nghĩa là sự khác biệt về tình trạng sức khỏe giữa người giàu và người nghèo sẽ tăng lên (người giàu sẽ mạnh khỏe hơn, người nghèo vẫn bị ốm đau) Điều này đã ảnh hưởng đến nguyên lý/nguyên tắc về công lý/công bằng mà chúng

ta đã nghiên cứu trong Bài một vµ sÏ nghiªn cøu chi tiÕt h¬n trong Bµi 6

Vấn đề này khá phức tạp Nếu chúng ta quyết định không triển khai dịch vụ cấp nước sạch vì nó làm tăng sự bất bình đẳng thì khi đó mọi người dân sẽ tiếp tục phải chịu đựng tác động có hại của việc sử dụng nước bẩn Nhớ lại nguyên tắc của Jerymy Bentham – hạnh phúc lớn nhất cho nhiều người nhất Khi nào thì chúng ta có được một hệ thống như vậy? Điều gì sẽ xảy ra nếu chỉ có 30% dân cư có thể chi trả được cho hình thức cấp nước

tư nhân như vậy? Điều gì sẽ xảy ra nếu con số đó là 80% Nếu hầu hết mọi người có thể chi trả được, có thể có những giải pháp nào để làm giảm gánh nặng bệnh tật cho những người quá nghèo không?

Đây là một ví dụ nữa cho thấy tình trạng rất khó xử/tiến thoái lưỡng nan của vấn đề đạo đức y tế Có rất ít vấn đề có thể tìm được câu trả lời dễ dàng Trong Bài này chúng ta sẽ thảo luận một khung cơ sở về đạo đức, nó sẽ rất hữu ích trong việc giúp chúng ta suy nghĩ về khía cạnh đạo đức của vấn đề cấp nước Trong tương lai, nó cũng sẽ giúp bạn suy nghĩ về khía cạnh đạo đức của các chương trình y tế công cộng mà các bạn sẽ là người tham gia

1.2 Khung cơ sở về đạo đức cho các chương trình y tế công cộng

(Có thay đổi so với mô hình của Kass, 2001)

Để đánh giá các chương trình y tế công cộng, cần phải đặt ra năm câu hỏi theo một trình

tự nhất định Nếu bạn có thể tự thuyết phục được chính mình và đồng nghiệp rằng bạn có thể trả lời câu hỏi đó theo hướng tích cực, khi đó bạn sẽ chuyển tiếp sang câu hỏi tiếp

theo Nếu không, bạn có thể quyết định rằng chương trình y tế công cộng đó không đạt chuẩn mực về mặt đạo đức

Câu hỏi 1: Mục tiêu chung về y tế công cộng của chương trình này là gì?

Hầu hết các chương trình y tế công cộng đều có mục tiêu ngắn hạn và dài hạn Một số mục tiêu này là khá cụ thể, chuyên biệt, chẳng hạn như mục tiêu cải thiện kiến thức của phụ nữ ở các vùng nông thôn nghèo về vệ sinh trong gia đình, hay thay đổi thái độ của nam giới trẻ đối với hành vi nguy cơ về giao thông Một vài kết quả đầu ra của chương trình có thể thấy được khá nhanh (như việc cải thiện kiến thức), trong khi đó những mục tiêu khác có thể phải mất nhiều thời gian hơn mới đạt được (như việc cải thiện thói quen đảm bảo vệ sinh khi chế biến thực phẩm) Câu hỏi trọng tâm ở đây là: Chương trình có mục tiêu tập trung vào việc giảm tỷ lệ bệnh tật hoặc giảm tỷ lệ tử vong hay không? Nếu mục tiêu này không bao hàm trong chương trình, khi đó chúng ta phải đặt câu hỏi tiếp là như vậy chương trình này có thực sự được mô tả là một hoạt động “y tế công cộng” không

Chúng ta hãy cùng xem xét ví dụ về cấp nước sạch Có rất nhiều lợi ích chung của việc

triển khai đường ống cung cấp nước sạch Nó làm cuộc sống dễ dàng hơn (người dân không cần phải đi ra giếng lấy nước), sẽ thích thú hơn và đảm bảo tính riêng tư hơn khi

được tắm ngay tại nhà mình Vấn đề ở đây là: Nhìn chung, việc cấp nước sạch bằng hệ

thống ống dẫn nước có lợi ích về y tế công cộng rõ ràng không? Câu trả lời là CÓ

Những người đưa ra ý định về việc lắp đặt hệ thống nước mới đã xác định một cách rõ ràng là lắp đường ống cấp nước sạch sẽ làm giảm nguy cơ bệnh tật và tỷ lệ tử vong do các bệnh nhiễm khuẩn

Tuy nhiên, xin hãy nhớ rằng có một số chương trình được gọi là “y tế công cộng” có thể không có mục tiêu rõ ràng liên quan một cách đặc biệt tới sức khỏe Trong các buổi giáo dục sức khỏe ở trường học, bạn có thể nâng cao kiến thức của sinh viên/học sinh vể ảnh

hưởng có hại của rượu Mục tiêu của chương trình có thể là làm tăng hiểu biết Nhưng

bạn phải đặt câu hỏi tiếp là liệu mục tiêu này có chắc sẽ dẫn tới những thay đổi về các hành vi nguy cơ không và cuối cùng là làm giảm các vấn đề sức khỏe hay không? Điều này vẫn còn nhiều tranh luận, bởi vì có nhiều nghiên cứu đã cho thấy là thông thường bản thân kiến thức không đủ để thay đổi hành vi nguy cơ đối với bệnh tật Như trong trường hợp này, có thể sẽ đúng hơn khi chúng ta gọi đó là một chương trình về “giáo dục” thay

vì gọi nó là chương trình về “y tế công cộng” Điều này sẽ dẫn chúng ta đến bước tiếp theo

Câu hỏi 2: Chương trình cụ thể này có hiệu quả thế nào trong việc chắc chắn sẽ đạt được mục tiêu đề ra ban đầu của nó?

Câu hỏi này là đặc biệt quan trọng trong các hoạt động phát triển cộng đồng Bạn hỏi: Một chương trình cụ thể tại một khu vực nào đó có chắc chắn sẽ đạt được mục tiêu đề ra ban đầu là cải thiện sức khỏe không? Điểm mấu chốt ở đây là chúng ta sẽ không đạt được

chuẩn mực đạo đức nếu triển khai các chương trình dựa trên cộng đồng mà nếu chúng ta không chắc chắn về thành công của chương trình đó - điều này sẽ tạo nên niềm hy vọng không đúng, lãng phí tiền bạc và thời gian, và làm phát sinh các chi phí cơ hội vì các chương trình khác đã bị bỏ lỡ hay bị trì hoãn

Chúng ta lại cùng xem xét ví dụ về cấp nước Có bằng chứng nào cho thấy là mô hình tư

nhân hoá hệ thống cấp nước sẽ khả thi ở các làng quê nông thôn, miền núi không? Tất nhiên, chúng ta đều biết rằng ở các đô thị giàu có hơn nhiều người có thể có khả năng trả tiền nước mà họ đã sử dụng, thậm chí cả khi nguồn nước đó là do các công ty tư nhân cung cấp Nhưng chúng ta có bằng chứng là điều này vẫn đúng ở khu vực nông thôn, miền núi hay không? Có nghiên cứu nào về vấn đề này đã được tiến hành hay không? Có kinh nghiệm ở các tỉnh khác hay các nước khác cho thấy mô hình như vậy đã thành công không?

Để đảm bảo việc thực hành mang tính đạo đức, đòi hỏi là bất cứ khi nào có thể, chúng ta cần phải có bằng chứng chứng tỏ chương trình đó là “có lợi” trước khi nó có thể được triển khai Chúng ta phải nghĩ rất kỹ càng về việc chúng ta sẽ lượng giá “thành công” của chương trình đó như thế nào Nhiều chương trình y tế công cộng có cả ảnh hưởng tích cực và tiêu cực Điều này dẫn chúng ta đến bước tiếp theo trong khung cơ sở đạo đức này

Câu hỏi 3: Những ảnh hưởng bất lợi đã biết hay tiềm ẩn của chương trình này là gì?

Có ba loại ảnh hưởng tiêu cực chính có thể nảy sinh từ các chương trình y tế công cộng

 Nguy cơ đối với sự riêng tư và bí mật

 Nguy cơ đối với tự do và tự chủ của các cá nhân

 Nguy cơ đối với vấn đề công bằng xã hội

Chúng ta cùng xem xét ví dụ về ảnh hưởng có hại từ việc công bố về các trường hợp mắc bệnh truyền nhiễm sau khi triển khai các chương trình sàng lọc phát hiện bệnh Những gì

là rủi ro/nguy cơ đối với một người nếu mọi người biết được là người đó đã bị nhiễm vi rút SARS? Nếu các cán bộ y tế công cộng biết về trường hợp mắc bệnh đó và thông báo cho cảnh sát và cơ quan y tế thì khi đó cá nhân bệnh nhân này bị mất đi sự riêng tư và bí mật cá nhân, và có thể bị kiểm dịch, cách ly ngoài ý muốn của họ Như vậy sự tự do và tự chủ của bản thân anh ta hay cô ta nhất thời sẽ bị ảnh hưởng Tuy nhiên, nếu các cán bộ y

tế công cộng không công khai các thông tin về bệnh SARS của cá nhân người bệnh này thì sẽ có thể làm tăng nguy cơ mắc bệnh cho những người khác SARS là một bệnh có khả năng lây nhiễm cao và nguy hiểm chết người, vì vậy trong trường hợp này chúng ta

có thể nói rằng các tiêu chuẩn đạo đức thông thường để làm giảm thiểu gánh nặng/nguy

cơ đối với các cá nhân (những người nhiễm SARS) sẽ không được ưu tiên cho tới khi chúng ta kiểm soát được sự lây nhiễm và nguy cơ cho cộng đồng nói chung đã được giảm

thiểu Đôi khi, sự lựa chọn tương tự như vậy sẽ xảy ra thậm chí cả khi hậu quả đối với các cá nhân là rất nghiêm trọng, chẳng hạn có thể bị bỏ tù

Nhưng điều gì sẽ xảy ra nếu chúng ta nói về vấn đề mắc bệnh viêm gan C? Điều gì sẽ xảy

ra nếu cán bộ y tế công cộng công bố việc nhiễm bệnh của một người nào đó cho họ hàng, đồng nghiệp, bạn bè và cả những người khác nữa? Nhiều người sẽ lo sợ bị lây nhiễm mà không có một cơ sở/lý do chính đáng nào cả và có thể sẽ có phản ứng/hành vi đối xử không đúng nếu họ biết rằng một người mà họ quen bị nhiễm căn bệnh này Hãy nhớ lại ví dụ trong Bài một về những hiểu biết về HIV trong trường học Có phải cái hại với các cá nhân bị nhiễm HIV (sự phân biệt đối xử, mất việc…) là rất nghiêm trọng không? Nếu người khác biết về việc nhiễm bệnh này, điều đó có giúp gì cho họ không và giúp như thế nào? Trong trường hợp này nguyên tắc của sự riêng tư, bí mật cá nhân và tự chủ của bản thân có thể đã bị vi phạm một cách không “hợp lý”

Bây giờ hãy xem xét ví dụ về chương trình cung cấp nước sạch cho các làng nhỏ Đầu

tiên, nó có vẻ không có nhiều nguy cơ đối với sự riêng tư và bí mật cá nhân khi nhìn nhận

về việc quyết định một số người có nước sạch để sử dụng hay không Hơn nữa, sự tự do

và tự chủ thực sự không phải là vấn đề lớn ở đây Tuy nhiên, chúng ta phải xem xét về

vấn đề công lý và công bằng xã hội Kế hoạch lắp đặt ống dẫn nước có thể có lợi cho sức

khỏe nhiều người, nhưng những người nghèo nhất trong những người nghèo có thể phải chịu gánh nặng nặng nề Họ không thể đáp ứng việc trả tiền và hơn nữa trong tương lai

họ có thể bị gánh nặng của bệnh tật mà không được chia xẻ bởi những người giàu hơn Nhìn chung, chương trình cải thiện nguồn cấp nước có thể làm tăng sự bất công bằng xã hội về y tế Vì vậy có thể sẽ không đạt được chuẩn mực đạo đức nếu cán bộ y tế công cộng triển khai chương trình như vậy trừ phi các cán bộ y tế công cộng có thể đưa ra các giải pháp thay thế khác, điều này sẽ dẫn chúng ta sang bước tiếp theọ

Câu hỏi 4: Có thể giảm thiểu các gánh nặng/ảnh hưởng bất lợi không? Có các giải pháp thay thế khác không để bảo đảm rằng chương trình được triển khai một cách công bằng?

Nếu như chúng ta biết được các gánh nặng/ảnh hưởng bất lợi tiềm ẩn của chương trình và những gánh nặng này ảnh hưởng mạnh tới một nhóm người nhất định trong xã hội thì khi

đó các cán bộ y tế công cộng phải xem xét đến việc điều chỉnh chương trình hay các giải pháp thay thế khác để làm giảm gánh nặng này Những giải pháp thay thế phải được đưa vào trong kế hoạch của chương trình ngay ở từ đầu Một vài giải pháp để giảm thiểu gánh nặng trong ví dụ về cấp nước là:

 Mọi người trong làng đều được lắp đặt ống dẫn nước tới nhà họ, song chúng ta sẽ điều chỉnh giá nước trên cơ sở của “khả năng chi trả” Điều đó có nghĩa là, người giàu trả nhiều hơn trong khi người nghèo, người già hay người thất nghiệp trả với giá rẻ hơn, hoặc trong một số trường hợp là không phải trả tiền nước Trong trường hợp này, người giàu trợ cấp/chịu một phần chi phí cho người nghèo và

gánh nặng chi trả tiền nước đã được chia sẻ trong cộng đồng Người giàu trả nhiều tiền hơn, nhưng với sự giàu có hơn của họ, gánh nặng tương đối này có thể là nhỏ Đối với người rất nghèo thậm chí một khoản phí nhỏ có thể đã là quá lớn với họ

 Cung cấp các mức dịch vụ khác nhau tùy thuộc vào khả năng kinh tế của người dân Chẳng hạn người giàu có thể được dẫn nước trực tiếp vào nhà, trong khi với người nghèo hơn nước được dẫn đến vòi nước công cộng và nước đó sẽ được sử dụng chung với các hộ khác Trong trường hợp này, mọi người sẽ đều được hưởng lợi chủ yếu đối với sức khỏe của việc sử dụng nước sạch (đó là giảm vi khuẩn trong nước) và chỉ khác nhau về sự thuận tiện mà thôi

 Thu tiền giống nhau đối với tất cả mọi người, song chính phủ trợ giá cho người nghèo nhất

Câu hỏi 5: Cuối cùng, sau khi đã xem xét mọi khía cạnh, có phải ích lợi nhiều hơn ảnh hưởng bất lợi hay không?

Đây có lẽ là bước khó khăn nhất Thông thường không dễ để khẳng định là lợi ích của chương trình lớn hơn so với những ảnh hưởng bất lợi mà nó có thể gây ra Trong ví dụ về cấp nước, bạn và nhóm của bạn có thể phải khẳng định là tới 1000 người sẽ được hưởng lợi nếu nước từ suối thiên nhiên cách đó 1km được dẫn bằng đường ống đến làng Tuy nhiên, việc này có thể hạn chế sự tiếp cận tới cùng nguồn nước này của từ 50 đến 100 người đang sống ngay cạnh nguồn nước đó Cuối cùng, cũng phải đưa ra quyết định và thỉnh thoảng sẽ có sự phản ứng Vì lẽ đó, điều tốt nhất nên làm là cần giải thích rõ các hoạt động của chương trình cho tất cả mọi người có liên quan và cần nỗ lực để huy động dân cư địa phương tham gia vào từng bước của quá trình ra quyết định

2 VẤN ĐỀ ĐẠO ĐỨC TRONG BỐI CẢNH THỰC HÀNH Y TẾ CÔNG CỘNG

Thực hành y tế công cộng được dựa trên cơ sở của nhiều vấn đề, không chỉ là vấn đề đạo đức Trong ví dụ về cung cấp nước, rõ ràng là có nhiều yếu tố quan trọng Chúng ta cần phải xem xét nhu cầu dựa trên cơ sở tỷ lệ về các bệnh gây ra do nguồn nước trong cộng đồng và nếu tỷ lệ này là cao thì hành động giải quyết vấn đề này là rất cấp thiết Khả năng hành động sẽ còn tùy thuộc vào sự sẵn có của các nguồn nước sạch, các phương án

kỹ thuật và khả năng huy động tài chính

Điểm mấu chốt ở đây là suy nghĩ về đạo đức là cần thiết, nhạy cảm và cũng rất thực tế

Là một cán bộ y tế công cộng bạn sẽ làm việc theo từng nhóm và nhóm này phải xử lý các nhiệm vụ phức tạp Nó là một phần vai trò của bạn - cán bộ Y tế công cộng - để đảm bảo rằng các cân nhắc về đạo đức được đưa vào trong quá trình suy nghĩ và ra quyết định của những người khác như các kỹ sư, cảnh sát, lãnh đạo cộng đồng địa phương và tất cả mọi người nói chung Các nguyên tắc như công bằng và bình đẳng xã hội là rất quan trọng đối với sự thành công của đường lối cơ chế thị trường theo định hướng xã hội chủ

nghĩa ở Việt Nam Nếu chúng ta đưa các nguyên tắc này vào nội dung chương trình y tế công cộng của chúng ta, lúc đó chúng ta có thể đảm bảo rằng sức khỏe của nhân dân sẽ tiếp tục được cải thiện

Bài tập thực hành (trong vòng 2 giờ)

Bước 1: Các sinh viên đọc 3 nghiên cứu trường hợp trên lớp (khoảng 5 phút mỗi nghiên

cứu trường hợp, tổng cộng 15 phút)

Bước 2: Chia sinh viên thành các nhóm nhỏ (tối đa là 5 người mỗi nhóm) Mỗi nhóm

được nhận 1 trong 3 nghiên cứu trường hợp d-íi ®©y và yêu cầu sinh viên thảo luận để tìm câu trả lời cho 5 câu hỏi cơ bản trong khung cơ sở về đạo đức đã đưa ra trong Bài này

Bước 3: Sinh viên ngồi thảo luận vấn đề được giao với nhau trong vòng 30 phút Sinh

viên phải hoàn thành bộ câu hỏi ngắn về nghiên cứu trường hợp của họ Sau đó quay lại lớp và giáo viên sẽ chọn mỗi nhóm trình bày các kết luận của nhóm mình trước lớp (khoảng 5 phút mỗi nhóm, tổng cộng là 30 phút)

Bước 4: Sau khi các nhóm trình bày, giáo viên sẽ hướng dẫn thảo luận trong toàn bộ

nhóm lớn gồm khoảng 30 sinh viên (chừng 20 phút)

Các sinh viên sẽ nhận được hai tờ giấy Trên đó có năm câu hỏi trong khung cơ sở về đạo đức giữa các câu hỏi để những khoảng trống để viết câu trả lời

1 Các mục tiêu của chương trình y tế công cộng là gì?

2 Chương trình cụ thể này có hiệu quả thế nào trong việc chắc chắn đạt được mục tiêu đã đề ra ban đầu?

3 Những ảnh hưởng bất lợi/gánh nặng đã biết hoặc tiềm ẩn của chương trình này là gì?

4 Các gánh nặng có thể được giảm thiểu không? Có các giải pháp thay thế để đảm bảo rằng chương trình được triển khai một cách công bằng không?

5 Cuối cùng, sau khi đã xem xét mọi khía cạnh, lợi ích đạt được có lớn hơn các ảnh hưởng bất lợi không?

Nghiên cứu trường hợp 1: Chương trình kiểm soát muỗi nhằm phòng ngừa lây truyền bệnh sốt rét

Bệnh sốt rét là một dịch bệnh phổ biến ở nhiều vùng của các nước đang phát triển Bệnh lây truyền giữa chủ thể mang bệnh với người không bị nhiễm qua đường muỗi đốt (muỗi Anopheles) có mang ký sinh trùng sốt rét Loài muỗi này đẻ trứng dễ dàng trong môi trường nước tù đọng

Bạn đang làm việc với sở y tế của tỉnh và một trong những nhiệm vụ của bạn là hàng năm giỳp tổ chức chương trỡnh kiểm soỏt muỗi trong đú cú việc phun thuốc diệt muỗi vào cỏc nguồn nước là nơi đẻ trứng của muỗi Chương trỡnh này thực hiện cú hiệu quả trong vài năm và bệnh sốt rột hầu như đó được loại tận gốc khỏi tỉnh này Tuy nhiờn, mặc dự cú sự thành cụng của chương trỡnh, bạn đó nhận thấy rằng phụ nữ mang thai và phụ nữ nuụi con bằng sữa mẹ ở cỏc vựng nụng thụn đang sử dụng nước bị nhiễm thuốc diệt muỗi Một

số phụ nữ đang dựng nước bị ụ nhiễm này để nấu bột và chỏo cho con nhỏ Điều này đang tiềm ẩn khả năng phụ nữ và trẻ em bị phơi nhiễm với nguy cơ ngộ độc thuốc diệt muỗi Nguy cơ đối với sức khỏe này cú thể khụng nghiờm trọng như nguy cơ của bệnh sốt rột nếu khụng kiểm soỏt được muỗi Thực tế là mối liờn hệ chớnh xỏc giữa ụ nhiễm thuốc diệt muỗi với cỏc vấn đề về sức khỏe chưa được chứng minh tại tỉnh này, mặc dự

đó cú bằng chứng thuyết phục qua cỏc nghiờn cứu ở cỏc nước khỏc rằng ụ nhiễm thuốc trừ muỗi thực sự cú gõy hậu quả tai hại cho sức khỏe

Bạn đang phải đối mặt với vấn đề tiến thoỏi lưỡng nan về đạo đức Liệu chương trỡnh phun thuốc diệt muỗi cú nờn tiếp tục khụng? Phụ nữ trong làng phải được nghe núi về vấn đề của nước hay khụng? Làm gỡ nếu họ khụng cú sự chọn lựa nào khỏc với nguồn nước địa phương? Làm gỡ nếu như đó cú nghi nghờ chắc chắn trong cộng đồng rằng thuốc trừ sõu gõy ra cỏc vấn đề sức khỏe của trẻ em?

Phải làm gỡ nếu như lũng tin về nguyờn nhõn và hậu quả của họ khỏc với cỏc nhà khoa học?

Bạn thảo luận vấn đề với cỏc đồng nghiệp Quyết định đưa ra là chương trỡnh sốt rột là rất quan trọng khụng thể để dừng lại vỡ hậu quả cho cả cộng đồng dõn cư là rất nghiờm trọng

và cú thể tỉnh sẽ không hoàn thành các chỉ tiêu theo yờu cầu đã đặt ra cho nhiệm vụ kiểm soỏt bệnh sốt rột

Dự sao, bạn cảm thấy đú là trỏch nhiệm nghề nghiệp của bạn là phải làm một cỏi gỡ đú

đối với hiện tượng ụ nhiễm thuốc trừ sõu của nguồn nước uống Bạn sẽ giải quyết theo cách nào để đảm bảo tính đạo đức

Trường hợp 2: Truy tỡm tiếp xỳc để kiểm soỏt bệnh truyền nhiễm

Bệnh lõy nhiễm qua đường tỡnh dục (STIs) là căn bệnh phổ biến ở nhiều nước Cỏc chiến lược để ngăn chặn sự lan rộng và những biến chứng của chỳng bao gồm phát hiện bệnh sớm, chuẩn đoỏn đỳng, điều trị cú hiệu quả, giỏo dục sức khỏe, cảnh bỏo bạn tỡnh và tư vấn Truy tỡm tiếp xỳc là một phương phỏp được sử dụng để bảo đảm việc khai bỏo bệnh tật và khuyến khớch việc xét nghiệm để chuẩn đoỏn cũng như tạo cơ hội tư vấn và điều trị Nú cũn quan trọng ở chỗ nhằm tìm hiểu sự lõy lan của bệnh

Dự sao, truy tỡm tiếp xỳc liờn quan tới việc công khai tỡnh trạng bệnh tật và vỡ lý do đú ảnh hưởng tới sự riờng tư và bớ mật cỏ nhõn Theo Tổ chức y tế thế giới chớnh người bệnh phải kiểm soỏt việc thông bỏo tình trạng nhiễm bệnh của họ cho bạn tỡnh, họ hàng và những người khỏc Ng-ời/cơ quan cung cấp dịch vụ chăm súc sức khỏe khụng nên nhận nhiệm vụ này Việc chuyển tuyến chăm sóc chỉ nên sử dụng đối với một số ng-ời bệnh nhất định, vớ như những người bị tử vong, người bị tõm thần khụng cú đủ khả năng hoặc những tr-ờng hợp có nguy cơ lây nhiễm cho người khỏc rất cao (vớ như trường hợp của bệnh SARS) Đối với đa số bệnh truyền nhiễm, đặc biệt là những bệnh lõy nhiễm qua đường tỡnh dục, rừ ràng là nhiều người khụng thụng bỏo cho bạn tỡnh của họ Vỡ vậy những bạn tình này sẽ khụng đ-ợc điều trị và cú thể lại vô tình làm lõy nhiễm tới người khỏc Cú thể cải thiện hoạt động truy tỡm tiếp xỳc thụng qua hệ thống chuyển tuyến điều trị của bệnh nhõn như thế nào?

Tại Zambia chõu Phi, ng-ời ta đã sử dụng cách làm sau đõy để cải thiện việc truy tỡm tiếp xỳc (Faxelid et al 1995) Tại trung tõm y tế tỉnh Lusaka người ta đó quyết định đánh giá xem liệu việc t- vấn cá nhân cho các bệnh nhân mắc STIs và việc cung cấp các quyển sổ

có các thông tin l-u ý để đ-a cho các bạn tình của những bệnh nhân này có tác động gì lên tỷ lệ bạn tình đ-ợc theo dõi ở một khu đô thị Trung tâm y tế này cũng đã có chính sách không điều trị cho bất kỳ bệnh nhân mắc STIs nào nếu họ không cũng đi với bạn tình của họ tới phòng khám

Các nhõn viờn y tế là người cựng giới với bệnh nhõn đã tiến hành các cuộc t- vấn cá nhân (một cán bộ y tế và một bệnh nhân đó được chẩn đoỏn nhiễm STIs) Chừng 10-20 phỳt dành cho mỗi bệnh nhõn, họ được giỏo dục về lõy nhiễm, điều trị, biến chứng và phũng ngừa bệnh STIs Họ cũng được thụng tin về sự quan trọng của việc cần thực hiện đỳng phác đồ điều trị, khụng quan hệ tỡnh dục trong thời gian điều trị và nguyờn nhõn tại sao, tại sao và cỏch thức họ phải thụng báo cho cỏc bạn tỡnh của họ trong vũng 3 thỏng trước thời điểm phát hiện họ mắc bệnh

Nếu sau đú bệnh nhõn đưa tên và địa chỉ cỏc bạn tỡnh của họ, cỏc thụng tin này được ghi chỳ lại trong chỳ dẫn hồ sơ của bệnh nhõn Bệnh nhõn sau đú đ-ợc nhận các tấm thẻ định danh có số hồ sơ của họ để đ-a cho tất cả các bạn tình của mình Cỏc tấm thẻ định danh này bắt đầu với một cõu “Yêu cú nghĩa là phải quan tõm/thận trọng” và một thụng bỏo ngắn về sự quan trọng của việc tỡm kiếm cỏc dịch vụ chăm sóc sức khỏe ngay cả trong