LƯỢNG GIÁ NGUY CƠ SỨC KHỎE MÔI TRƯỜNG, THS. TRẦN THỊ TUYẾT HẠNH, ĐẠI HỌC Y TẾ CÔNG CỘNG

Khái niệm về nguy cơ tiếp  “Xác suất một hậu quả xấu sẽ xảy ra trong một khoảng thời gian nào đó, trên một người, một nhóm người, hay trên cây cối, động vật hay hệ sinh thái của một v

LƯỢNG GIÁ NGUY CƠ

SỨC KHỎE MÔI TRƯỜNG

Ths Trần Thị Tuyết Hạnh

Email: tth2@hsph.edu.vn

ĐT: 04-62662322

Mục tiêu bài giảng

Sau bài học này, sinh viên cần:

1 Trình bày được khái niệm nguy cơ SKMT và các yếu

tố quyết định nguy cơ SKMT

2 Liệt kê được các yếu tố ảnh hưởng tới nhận thức nguy

cơ SKMT

3 Áp dụng được các bước trong khung lượng giá nguy

cơ SKMT trong một số tình huống thực tế

4 Mô tả được mối quan hệ giữa lượng giá và quản lý

nguy cơ SKMT

PubMed http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed

1 Khái niệm về nguy cơ

313,739 articles found for: ALL(Environmental Health Risk) 14/10/2013

1 Khái niệm về nguy cơ (tiếp)

 “Xác suất một hậu quả xấu sẽ xảy ra trong một khoảng

thời gian nào đó, trên một người, một nhóm người, hay trên cây cối, động vật hay hệ sinh thái của một vùng nào

đó do phơi nhiễm với một yếu tố nguy cơ ở một liều

hay nồng độ nhất định” (Hội đồng SKMT Ôxtrâylia

2004)

 Nguy cơ =

Xác suất x Hậu quả x Yếu tố nguy cơ x Phơi nhiễm

(Risk = Probability x Consequences x Hazard x Exposure)

1 Khái niệm về nguy cơ (tiếp)

8

 Xác suất

 Yếu tố nguy cơ (yếu tố tác hại nghề nghiệp,

mối nguy, yếu tố rủi ro…)

1 Khái niệm về nguy cơ (tiếp)

Yếu tố nguy cơ:

 Vật lý

 Hoá học

 Sinh học: vi rút, vi khuẩn,

đơn bào, ký sinh trùng, thực

vật, động vật v.v.

9

Câu hỏi lượng giá phần 1

1 Theo bạn, đối với những người dân Hà Nội sử dụng nước máy cho ăn uống và sinh hoạt thì

nguy cơ sức khỏe do phơi nhiễm với asen trong nước là như thế nào? Vì sao?

2 Xác định các yếu tố: xác suất, yếu tố nguy cơ, phơi nhiễm, hậu quả trong ví dụ sau:

“ Nguy cơ bị ung thư do tiêu thụ dioxin ở mức 0,01pgTEQ /kg/ngày trong suốt cuộc đời (70

năm) là 1 trên 1 triệu người phơi nhiễm ” 10

2 Nhận thức về nguy cơ

Nguy cơ như là:

Bài tập: xếp loại các nguy cơ tử vong

12

Xếp loại nguy cơ tử vong từ các sự kiện Slovic et al

2 Nhận thức về nguy cơ (tiếp)

 Tại sao có sự khác nhau trong xếp loại nguy cơ?

ứng bất bình của cộng đồng (chủ quan).

Risk = Hazard + Outrage (Sandman 1987)

Không gây sợ hãi Gây sợ hãi

Được hiểu rõ Chưa được hiểu rõ Quen thuộc Không quen thuộc Chấp nhận được về mặt đạo đức,

luân lý Không chấp nhận được về mặt

đạo đức Truyền thông từ nguồn đáng tin Truyền thông từ nguồn không

đáng tin

Ví dụ

 Dịch tiêu chảy cấp nguy hiểm (dịch tả) tại miền Bắc

(23/10-10/12/2007): 1991 bệnh nhân tiêu chảy cấp nguy hiểm, 295

trường hợp dương tính với phẩy khuẩn tả, không có tử vong.

 WHO tính đến ngày 13/5/2003 trên thế giới có hơn 7.400 người nhiễm bệnh SARS và ít nhất 577 ca tử vong

 Trên thế giới ước tính mỗi năm có 50 triệu người mắc SD/SXHD, trong đó khoảng 500.000 ca SXHD phải nhập viện và khoảng

12.000 ca tử vong.

 Trung bình mỗi ngày cả nước có khoảng 40 ca tử vong do tai nạn giao thông Mỗi năm cả nước có khoảng 12.000-14.000 số ca tử vong do giao thông…

16

Câu hỏi lượng giá phần 2

 Theo WHO, từ khi cúm gia cầm xuất hiện ở Á Châu 12/2003 đến 5/2009, thế giới có 423 người mắc,

258người tử vong VN có 111 người mắc 56 người tử vong ~ gấp rưỡi số ca tử vong do tai nạn giao thông

trên toàn quốc/ngày Vì sao cúm gia cầm lại được đánh giá là nguy cơ cao và thu hút sự quan tâm của các

ngành chức năng cũng như của người dân?

Câu hỏi lượng giá phần 2 (tiếp)

Một số lý do cúm gia cầm được đánh giá là nguy cơ cao:

 Nguy cơ không quen thuộc, gây sợ hãi

 Nguy cơ chưa được hiểu rõ

 Nguy cơ đáng nhớ: cúm gia cầm Tây Ban Nha 1918, lan rộng sang nhiều quốc gia với 50 triệu người tử vong

Dịch cúm Hồng Kông 1968 -1969: 37 ngàn người chết

 Tử vong nhanh, tỉ lệ tử vong 61,4% (SARS 9,6%)

 Thiệt hại lớn về kinh tế

 Lo ngại về một đại dịch cúm toàn cầu…

3 Lượng giá nguy cơ SKMT

lượng những tác động tiềm tàng của việc phơi nhiễm với một yếu tố nguy cơ hóa học, vật lý,

sinh học, hay tâm lý xã hội lên một cộng đồng cụ

thể dưới một số điều kiện và trong một khoảng

thời gian xác định”

(Australian enHealth Council 2004)

Xác định yếu tố nguy

Lượng giá mối quan

hệ liều-đáp ứng Lượng giá mối quan hệ liều-đáp ứng Lượng giá mối quan hệ liều-đáp ứng Lượng giá phơi

Ra quyết định Các hoạt động Truyền thông, thăm dò ý kiến, huy động các bên liên quan

Giám sát, xem xét và đánh giá

Các khung lượng giá và quản lý nguy cơ

SK/SKMT

Lượng giá phơi

QUẢN LÝ NGUY CƠ SKMT

Sự tham gia của cộng đồng, các bên liên

quan, và truyền thông nguy cơ

Bước 1: Xác định vấn đề

Issue identification

 Nguyên nhân của vấn đề là gì?

 Tại sao đây lại là vấn đề?

 Vấn đề được xác định như thế nào?

 Vấn đề có thể gây ra những tác hại/ảnh hưởng sức khoẻ gì? xảy ra khi nào? trong khoảng

thời gian bao lâu?

 Cộng đồng và các bên liên quan nhận thức

như thế nào về yếu tố nguy cơ?

Các bước trong xác định vấn đề

 Xác định yếu tố nguy cơ cần phải lượng giá.

 Xác định khả năng tương tác giữa các yếu tố

lý do tại sao cần tiến hành lượng giá,

phạm vi lượng giá

mục tiêu cụ thể

Không nên lượng giá nguy cơ khi:

 Không được chấp nhận về mặt chính trị, xã hội

tố nguy cơ liều-đáp ứngLượng giá

Lượng giá phơi

Sự tham gia của cộng đồng, các bên liên quan, và truyền thông nguy cơ

Bước 2a: Xác định yếu tố nguy cơ

 Xem xét sự tồn tại và khả năng một yếu tố/một chất gây tác động tiêu cực tới SK con người

 Sử dụng bằng chứng: Độc chất học + Dịch tễ học

Yếu tố nguy cơ là gì?

 Là khả năng một chất/yếu tố cụ thể gây tác động tiêu cực lên sức khoẻ hay môi trường , ví dụ:

 Khả năng dioxin tăng nguy cơ bị ung thư, tật gai sống

chẻ đôi v.v

 Khả năng Benzen tăng nguy cơ bị ung thư máu Leukemia

 Khả năng Salmonella typhi gây sốt thương hàn v.v.

Bước 2a: Xác định yếu tố nguy cơ (tiếp)

 Yếu tố/chất đó có thể gây ra hậu quả SK gì?

 Biểu hiện bao lâu sau khi phơi nhiễm?

 Kéo dài trong bao lâu?

học, dịch tễ học, nghiên cứu trong ống nghiệm

 Yếu tố/chất đó được hấp thụ, phân bố, trao đổi

và đào thải như thế nào trong cơ thể.

sản phẩm phụ của quá trình chuyển hoá.

Bước 2a: Xác định yếu tố nguy cơ (tiếp)

 http://www.atsdr.cdc.gov/ (Agency for Toxic

Substances and Disease Registry)

 http://toxnet.nlm.nih.gov

 Ví dụ: yếu tố nguy cơ là Asen (As)

Bước 2b: Lượng giá mối quan hệ liều-đáp ứng

tại trong cơ thể người hay động vật và thường được thể hiện trên đơn vị trọng lượng cơ thể và thời gian phơi nhiễm” Klaassen (1996)

 ví dụ liều = 3 ng/kg trọng lượng cơ

thể/ngày

Liều (dose)

 Liều dùng/liều bên ngoài

 Liều hấp thụ/liều bên trong

 Liều đích

  đều có thể sử dụng để mô tả mối quan hệ đáp ứng”

Phơi nhiễm và liều

Vách ngăn hấp thu (thành ruột non, màng phế nang)/tĩnh mạch

Phơi

nhiễm Liều tiềm năng

Liều dùng Liều bên

trong

Mô, cơ quan

Liều đích/liều tác dụng sinh học

Đáp ứng/ tác dụng

Liều dùng và trọng lượng cơ thể

 Một lon cocacola chứa 50 mg caffeine

 1 người nặng 50kg uống 1 lon có liều dùng là

50mg/50kg = 1 mg/kg

Một người nặng 25kg uống bao nhiêu lon cocacola để

có liều dùng là 1mg caffeine/kg?

Đáp ứng

 Là tác động của việc phơi nhiễm với một chất/yếu tố

lên tế bào thí nghiệm, động vật hay con người

 Đáp ứng tiêu cực/có hại: thay đổi về hình thái, sinh lý,

phát triển, sinh sản của một cá thể hay quẩn thể và dẫn tới giảm chức năng, giảm khả năng chống chịu với

stress, tăng tính dễ bị tổn thương

 Các cá thể khác nhau có thể có đáp ứng khác nhau với một yếu tố ở cùng một liều nhất định (IPCS 2004)

 Lượng giá mối quan hệ liều-đáp ứng  Sử dụng các

mô hình để mô tả mối quan hệ “liều-đáp ứng”  rất

phức tạp

Một số giá trị tham chiếu an toàn về liều

dùng trong lĩnh vựcYTCC

Liều không gây ra đáp ứng có hại quan sát

được

 NOEL: no observable effect level - liều không

gây hậu quả/đáp ứng

level - Liều thấp nhất gây ra đáp ứng có hại

quan sát được

Ví dụ NOAEL, NOEL, LOAEL

4 mg/kg/ngày: nhịp tim nhanh

5 mg/kg/ngày: sinh con dị tật, vô sinh

 NOAEL, NOEL, LOAEL?

Một số giá trị tham chiếu an toàn về liều

dùng sử dụng trong YTCC (tiếp)

 TDI: Mức tiêu thụ hàng ngày chịu đựng

 Tại sao lại / 1000?

tố nguy cơ Lượng giá liều-đáp ứng

Lượng giá phơi

Sự tham gia của cộng đồng, các bên liên quan, và truyền thông nguy cơ

Mục đích của lượng giá phơi nhiễm

 Phơi nhiễm: “điều kiện/tình huống khi một chất tiếp xúc

với ranh giới bên ngoài cơ thể” (US EPA 1992)

 Đánh giá định lượng hoặc định tính khả năng cơ thể hấp thụ một chất/yếu tố do tiếp xúc trong môi trường

 Mô tả bản chất, mức độ và thời gian phơi nhiễm của các nhóm đối tượng khác nhau trong cộng đồng

 Ước lượng liều được hấp thụ vào bên trong cơ thể

Các đường phơi nhiễm (exposure pathways)

 Quá trình một chất đi từ nơi phát thải đến tiếp

xúc với cơ thể con người hay sinh vật

Nguồn ô nhiễm (ô tô, nhà máy, bếp than v.v.)

Môi trường trung gian (không khí, đất, nước, thức ăn)

Điểm phơi nhiễm (ở nhà, tại nơi làm việc, ở trường, trên xe…)

Cá thể, quần thể đích

Cách thức phơi nhiễm (Route of exposure) (ăn uống, hít thở, qua da, mắt)

Ăn uống Ngấm qua da Ăn/uống

C á thể/quần thể phơi nhiễm

VD: Các đường phơi nhiễm - Dioxin

Bước 3: Lượng giá phơi nhiễm (tiếp)

 Tại điểm tiếp xúc: đo nồng độ phơi nhiễm và thời gian tiếp xúc

 Dựa vào tình huống: kết hợp thông tin từ nồng độ phơi nhiễm & thời gian phơi nhiễm

 Dựa vào “liều” “Liều” có thể được tính toán, ước lượng dựa vào các chỉ thị bên trong cơ thể (các chỉ thị sinh học, mức đào thải) sau phơi nhiễm

Bước 4: Mô tả nguy cơ (Risk characterisation)

Lượng giá yếu tố nguy cơ

Xác định yếu

tố nguy cơ Lượng giá liều-đáp ứng

Lượng giá phơi

QUẢN LÝ NGUY CƠ

Sự tham gia của cộng đồng, các bên liên quan, và truyền thông nguy cơ

Bước 4: Mô tả nguy cơ (tiếp)

 Tổng hợp thông tin của Bước 2 -Lượng giá yếu tố

nguy cơ và Bước 3 - Lượng giá phơi nhiễm

 Đánh giá chất lượng, độ tin cậy của quá trình lượng

giá nguy cơ Nêu rõ những điểm không chắc chắn

 Mô tả nguy cơ về mặt bản chất, quy mô và mức độ ảnh hưởng sức khỏe tới cá nhân và cộng đồng

  các nhà quản lý nguy cơ

  hoạt động truyền thông nguy cơ

Bước 4: Mô tả nguy cơ (tiếp)

nhóm từ chỉ mức độ khác nhau để mô tả hậu quả của từng sự kiện (ví dụ nhẹ, vừa, và trầm trọng) và khả

năng xẩy ra sự kiện (chắc chắn xẩy ra, có thể xẩy ra, hiếm khi xẩy ra)

D Ít khả năng Có thể xẩy ra nhưng ngoài sự mong đợi

E Hiếm khi Chỉ xẩy ra trong những trường hợp

ngoại lệ

Thước đo định tính của hậu quả khi sự kiện

xẩy ra

Mức độ Mô tả Ví dụ mô tả mức độ hậu quả

1 Rất trầm trọng Gây tử vong; chất độc hại thải ra ngoài môi trường trên diện

rộng gây hậu quả trầm trọng; thiệt hại rất lớn về kinh tế

2 Trầm trọng Gây đa chấn thương; chất độc hại thải ra ngoài môi trường trên

diện rộng nhưng không gây hậu quả trầm trọng; mất khả

năng lao động; thiệt hại lớn về kinh tế v.v.

3 Vừa Gây chấn thương cần có sự chăm sóc của y tế; chất độc hại rò

rỉ/thải ra tại chỗ nhưng cần có sự hỗ trợ của bên ngoài,

thiệt hại kinh tế ở mức cao

4 Nhẹ Gây chấn thương cần sơ cấp cứu ban đầu; chất độc hại rò

rỉ/thải ra tại chỗ và nhanh chóng được kiểm soát, thiệt hại

kinh tế ở mức vừa

5 Không đáng kể Không gây chấn thương; ít thiệt hại về kinh tế; ảnh hưởng

không đáng kể tới môi trường

Trầm trọng

Bước 4: Mô tả nguy cơ (tiếp)

đo định tính và áp dụng các công thức khác nhau để từ

đó có thể xếp hạng nguy cơ theo các mức khác nhau

khác nhau hoặc bằng cách ngoại suy từ kết quả của

các nghiên cứu trên động vật hoặc các số liệu trước

đây để ước lượng nguy cơ định lượng (xem ví dụ ở nghiên cứu tình huống)

 Ví dụ: nguy cơ bị ung thư do tiêu thụ dioxin ở mức

0,01pgTEQ /kg/ngày trong suốt cuộc đời (70 năm) là

1 trên 1 triệu người phơi nhiễm (Center for Health

1999)

Những hạn chế và những yếu tố không chắc chắn

 Số liệu dùng để lượng giá?

 Các đường phơi nhiễm?

 Quần thể phơi nhiễm?

 …

53

Sự tham gia của cộng đồng, các bên liên quan,

và truyền thông nguy cơ

 Là cấu phần quan trọng của lượng giá và quản lý nguy

cơ sức khỏe/SKMT

 Các bên liên quan và cộng đồng cung cấp thông tin hữu

ích

 Tăng hiệu quả, sự chấp nhận của cộng đồng, và tính

bền vững của các giải pháp quản lý nguy cơ

 Truyền thông hai chiều, ngôn ngữ dễ hiểu,

trong suốt quá trình lượng giá, quản lý nguy cơ

Tình huống 1: mẫu máu nhiễm dioxin –Đà Nẵng

 Một sự thật gây sốc; Bỗng dưng nhiễm dioxin; Một sự thật đau lòng; Bàng hoàng nhiễm dioxin; Thêm nỗi ám ảnh…

 “62 người trên địa bàn thành phố Đà Nẵng (chủ yếu thuộc hai quận Hải Châu và Thanh Khê) được chọn ngẫu nhiên xét nghiệm khảo sát nồng độ dioxin và kết quả mới được công bố là 100% mẫu máu đều bị nhiễm chất độc này Đây là những người không có trong danh sách các nạn nhân chất độc da cam của thành phố, không có biểu hiện bị nhiễm dioxin như nhiều nạn nhân khác Đầu tháng 9 này, 25 người (đợt 1) sẽ được ra Bệnh viện 103 - Học viện Quân y (Hà Nội) điều trị tẩy độc trên cơ thể bằng phương pháp Hubbard ”:

 nhiem-dioxin.htm

4 Lượng giá và quản lý nguy cơ SKMT

Sự tham gia của các bên liên quan, truyền thông nguy cơ

và tư vấn cộng đồng

Các yếu tố khoa học, kỹ thuật, văn hóa, xã hội, chính trị tác động tới lượng giá và quản lý nguy cơ

Xem xét quá trình

Đánh giá nguy

cơ & ra quyết định giải quyết/xử lý nguy

cơ

Thực thi quyết định

Theo dõi, đánh giá hiệu quả của giải pháp

Lượng giá phơi nhiễm

LƯỢNG GIÁ NGUY CƠ

QUẢN LÝ NGUY CƠ

Hình 12.2 Mối quan hệ giữa lượng giá và quản lý nguy cơ sức khỏe môi trường

(Nguồn: Australian enHealth Council 2004, dựa vào P/CCRARM 1997 và NRC 1983)

Mục tiêu bài giảng

Sau bài học này, sinh viên cần:

1 Trình bày được khái niệm nguy cơ SKMT và các yếu

tố quyết định nguy cơ SKMT

2 Liệt kê được các yếu tố ảnh hưởng tới nhận thức nguy

cơ SKMT

3 Áp dụng được các bước trong khung lượng giá nguy

cơ SKMT trong một số tình huống thực tế

4 Mô tả được mối quan hệ giữa lượng giá và quản lý

nguy cơ SKMT

Một số câu hỏi lượng giá cuối bài

1 Bạn hãy cho biết 4 yếu tố nào quyết định nguy cơ SKMT?

2 Bạn hãy kể tên các bước của khung lượng giá nguy cơ

SKMT.

3 Trong lượng giá liều-đáp ứng, với cùng 1 mức phơi nhiễm thì

các loại liều được sắp xếp thep thứ tự tăng dần như sau:

A Liều tiềm năng  Liều dùng  Liều đích  Liều hấp thụ

B Liều tiềm năng  Liều dùng  Liều hấp thụ  Liều đích

C Liều đích  Liều hấp thụ  Liều dùng  Liều tiềm năng

D Liều dùng  Liều đích  Liều hấp thụ  Liều tiềm năng

Tài liệu tham khảo về lượng giá nguy cơ SKMT

1 Tuyet-Hanh, T.T., Vu-Anh, L., Ngoc-Bich, N., Tenkate, T (2010).

Environmental Health Risk Assessment of Dioxin Exposure through Foods in a Dioxin Hot Spot—Bien Hoa City, Vietnam. International Journal of Environmental Research and Public Health, 7, 2395-2406.

2 Lê Thị Thanh Hương, Trần Thị Tuyết Hạnh và CS 2009, Sức khỏe môi trường

cơ bản (Sách dịch từ phiên bản tiếng Anh: Yassi A Kjellstrom T Kok T and Guidotti TL.2001, Basic Environmental Health, Oxford University Press.

2 Australian enHealth Council 2004, Environmental Health Risk Assessment:

Guidelines for Assessing Human Health Risks from Environmental Hazards,

Department of Health and Ageing, Canberra.

Oyster Consumption’, Environ Health Perspect, vol 110, PP.123–124.

4 Jardine, C.G., Hrudey, S.E., Shortreed, J.H., et al 2003, ‘Risk management

frameworks for human health and environmental risks’, Journal of Toxicology and Environmental Health, pt B, vol 6, pp 569–641