Luận án tốt nghiệp chuyên khoa cấp 2 CÁC yếu tố LIÊN UAN đến SANH NON ở THAI PHỤ là CÔNG NHÂN tại BỆNH VIỆN cấp cứu TRƯNG VƯƠNG năm 2008

Sanh non, là một trong những vấn đề được quan tâm trong lĩnh vực chăm sóc các bà mẹ và trẻ sơ sinh, không những ở các nước đang phát triển mà còn ngay cả những nước có kỹ thuật y học tiên tiến như Mỹ, Anh, Pháp Canada… và là nguyên nhân đưa đến 70% tử vong chu sinh 26. Hàng năm Tổ chức y tế thế giới ước tính có khoảng 13 triệu trẻ sanh non trên toàn cầu, chiếm 5 – 10% trong đó có đến hơn 23 tử vong. 61 Tỷ lệ tử vong và tỷ lệ bệnh tật nhiều nhất ở những trẻ sanh ra dưới 34 tuần, đặc biệt dưới 32 tuần, bệnh càng nặng khi tuổi thai càng thấp như suy hô hấp, xuất huyết não 101617 và 10% trẻ sanh ra ở tuổi thai 28 tuần bị khuyết tật nặng phải chăm sóc lâu dài (như bại não, viêm phổi mạn). gây nhiều tốn kém cho gia đình, xã hội trong chăm sóc y tế cũng như giáo dục.

  

NGUYỄN HỮU THUẬN

CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN SANH NON

Ở THAI PHỤ LÀ CƠNG NHÂN TẠI BỆNH VIỆN CẤP CỨU TRƯNG VƯƠNG NĂM 2008

LUẬN ÁN TỐT NGHIỆP CHUYÊN KHOA CẤP II

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH NĂM 2009

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các số liệu, kết quả nêu trong luận án là trung thực và chưa từng

có ai công bố trong bất kỳ công trình nào khác.

Nguyễn Hữu Thuận

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 1.1: Tỷ lệ sanh non tháng ở Việt Nam và các nước ……… 11

Bảng 1.2: Tóm tắt các yếu tố liên quan đến sanh non 26

Bảng 2.3: Bảng tính cỡ mẫu……… .31

Bảng 3.4: Đặc điểm chung mẫu nghiên cứu………… 41

Bảng 3.5: Phân bố nhóm sanh đủ tháng và sanh non tháng theo phân loại công nhân……… 43

Bảng 3.6: Phân bố các loại phương tiện đến làm việc với sanh non…… 44

Bảng 3.7: Phân bố nhóm sanh đủ tháng và sanh non tháng với điều kiện làm việc ……… 47

Bảng 3.8: Phân bố ối vỡ non với nhóm đủ tháng và nhóm sanh non …… 49

Bảng 3.9: Phân bố đủ tháng và sanh non với tuổi mẹ ……… 50

Bảng 3.10: Phân bố giao hợp trong 3 tháng cuối thai kỳ với hai nhóm đủ tháng và sanh non 54

Bảng 3.11: Phân bố sự tăng cân của thai phụ giữa đủ tháng và sanh non 54

Bảng 3.12: Phân bố hàm lượng Hemoglobin ở thai phụ giữa đủ tháng và sanh non 55

Bảng 3.13: Tóm tắt phân tích đơn biến 56

Bảng 3.14: Mô hình phân tích hồi qui đa biến các yếu tố liên quan đến sanh non ……… 59

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1: Phân bố nhóm sanh đủ tháng và sanh non với thời gian làm

việc trong 1 tuần ……… ……… 45Biểu đồ 3.2: Phân bố nhóm sanh đủ tháng và sanh non với loại lao động

gián tiếp, trực tiếp ……… ………46Biểu đồ 3.3: Phân bố nhóm sanh đủ tháng và sanh non với mức độ hài

lòng ……… ………… 48Biểu đồ 3.4: Phân bố nhóm sanh đủ tháng vá nhóm sanh non với trình độ

học vấn .……… 51 Biểu đồ 3.5: Phân bố nhóm sanh đủ tháng và nhóm sanh non với tình trạng

kinh tế ………… …… 52Biểu đồ 3.6: Phân bố nhóm sanh đủ tháng và nhóm sanh non với thói quen

bản thân ……… ……… 53

DANH MỤC SƠ ĐỒ

Sơ đồ 1.1: Cơ chế gây sanh non do nhiễm khuẩn ……… …………13

Sơ đồ 2.2: Sơ đồ thu thập số liệu ……… ………… 33

MỤC LỤC

Trang phụ bìa

Lời cam đoan

Mục lục

Danh mục chữ viết tắt

Bảng đối chiếu Anh – Việt

Danh mục các bảng

Đặt vấn đề 2

Mục tiêu nghiên cứu 5

Chương I: TỔNG QUAN Y VĂN 6

1.1 Thơng tin cơ sở 7

1.2 Cơ chế bệnh sinh gây sanh non 11

1.3 Nguyên nhân và các yếu tố gây sanh non 14

1.4 Chẩn đốn dọa sanh non và sanh non 22

Chương II : PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 27

2.1 Thiết kế nghiên cứu 28

2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu 28

2.3 Đối tượng nghiên cứu 28

2.4 Cỡ mẫu và năng lực mẫu 30

2.5 Phương pháp tiến hành 31

2.6 Các biến số thu thập 33

2.7 Một số tiêu chuẩn, qui ước sử dụng khi phân tích 37

2.8 Phân tích thống kê 38

2.9 Vấn đế Y Đức - Lợi ích mong đợi 38

Chương III : KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 40

3.1 Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu 41

3.2 Khảo sát mối liên quan giữa loại nghề nghiệp và sanh non 43

3.3 Khảo sát mối liên quan phương tiện đến làm việc và sanh non 44

3.4 Khảo sát mối liên quan giữa thời gian làm việc với sanh non 45

3.5 Khảo sát mối liên quan giữa loại lao động và sanh non 46

3.6 Khảo sát mối liên quan giữa điều kiện làm việc và sanh non 47

3.7 Khảo sát mối liên quan giữa mức độ hài lịng với cơng việc và sanh non 48

3.8 Khảo sát mối liên quan giữa ối vỡ non và sanh non 49

3.9 Khảo sát mối liên quan giữa các yếu tố xã hội của thai phụ và sanh non 50

3.10 Khảo sát mối liên quan các yếu tố liên quan đến thai kỳ 54

3.11 Tĩm tắt của phân tích đơn biến 56

3.12 Phân tích hồi quy đa biến 58

Chương IV: BÀN LUẬN 62

KẾT LUẬN 77

ĐỀ XUẤT 78

TÀI LIỆU THAM KHẢO

THƯ NGỎ

PHỤ LỤC 1: HOẠT ĐỘNG CỦA NHĨM NGHIÊN CỨU

PHỤ LỤC 2: MỐI LIÊN QUAN GIỮA CÁC YẾU TỐ PHÂN TẦNG PHỤ LỤC 3: BẢNG THU THẬP SỐ LIỆU

PHỤ LỤC 4: DANH SÁCH ĐỐI TƯỢNG THAM GIA NGHIÊN CỨU

MỞ ĐẦU

mà còn ngay cả những nước có kỹ thuật y học tiên tiến như Mỹ, Anh, Pháp

chức y tế thế giới ước tính có khoảng 13 triệu trẻ sanh non trên toàn cầu,

bệnh tật nhiều nhất ở những trẻ sanh ra dưới 34 tuần, đặc biệt dưới 32 tuần,

[17] và 10% trẻ sanh ra ở tuổi thai 28 tuần bị khuyết tật nặng phải chăm sóc lâu

trong chăm sóc y tế cũng như giáo dục

Có rất nhiều nguyên nhân có thể gây ra tình trạng sanh non, trong đó cónhững nguyên nhân do bệnh như hở eo tử cung, tử cung dị dạng, tử cung kémphát triển, khối u tử cung, mẹ bị tiền sản giật nặng, viêm đài bể thận, viêmmàng ối, đa thai, đa ối Có những trường hợp không tìm được nguyên nhân

mà chỉ tìm thấy được các yếu tố liên quan như ối vỡ non, tiền căn sẩy thailiên tiếp, tiền căn nạo hút thai, mẹ bị nhiễm trùng toàn thân do vi trùng, virus,

ký sinh trùng, mẹ bị đái tháo đường, các phẫu thuật vùng bụng khi mang thai,lao động nặng trong khi có thai, sanh sớm dưới 18 tuổi và sanh muộn trên 40tuổi, tình trạng liên quan đến nghề nghiệp, xã hội, môi trường, thói quen sinhhoạt, hay do di truyền Do vậy người ta nhận thấy tỷ lệ sanh non thường cao

ở các nước nghèo, ở các nước đang phát triển, nơi mà các điều kiện kinh tế,

xã hội, mơi trường ít thuận lợi cho các thai phụ[6]. Tuy nhiên, vẫn còn 50%

Trong các nguyên nhân và yếu tố nguy cơ kể trên một số không thể thayđổi được như tuổi mẹ, tiền sử sanh non, hở eo tử cung, đa thai, đa ối, nhautiền đạo, một số có thể thay đổi được như thĩi quen hút thuốc lá, uốngrượu, chế độ dinh dưỡng, nghề nghiệp và điều kiện làm việc[26][33].

Trong những năm qua, cùng với sự phát triển chung của đất nước, yhọc Việt Nam cũng đã cĩ nhiều tiến bộ đáng kể Việc áp dụng những thànhtựu khoa học kỹ thuật vào lãnh vực y học đã được nhà nước, Bộ Y tế khuyếnkhích lưu tâm Tuy nhiên theo thống kê thì tỷ lệ sanh non vẫn cịn khá cao.Năm 2002 cĩ khoảng 160 nghìn trẻ non tháng trên tổng số 1,8 triệu trẻ sơ sinh

thuộc nhĩm non tháng cao gấp 9 lần so với nhĩm đủ tháng Đây là vấn đề cịnnhiều thách đố đối với các nhà y học mà đặc biệt là đối với các nhà sản khoa

và nhà nhi khoa

Do đó, việc phát hiện sớm các nguyên nhân và yếu tố nguy cơ làquan trọng, nhằm hạn chế các biến chứng và giảm tỷ lệ tử vong sơ sinhcũng như có kế hoạch dự phòng cho thai kỳ kế tiếp, đặc biệt là các nguyênnhân và yếu tố nguy cơ có thể thay đổi được

Tại Bệnh viện cấp cứu Trưng Vương số lượng thai phụ đến sanh tạikhoa sản hàng năm khoảng trên 2000 ca, trong đĩ 87% là đối tượng cơngnhân Họ làm việc ở các khu cơng nghiệp nhà máy quanh thành phố, từ cáctỉnh trong cả nước tới làm việc, thuê nhà trọ ở Cơng nhân thường cĩ thu nhậpthấp, làm việc cường độ cao, thời gian làm việc theo ca, điều kiện ăn ở sinhhoạt cĩ nhiều khĩ khăn Trình độ học vấn cấp 2 chiếm đa số vì vậy kiến thức

chăm sóc sức khỏe sinh sản bị hạn chế Các yếu tố trên có làm tăng nguy cơsanh non hay không?.

Vì vậy, việc xác định các yếu tố liên quan đến sanh non có ý nghĩaquan trọng, làm giảm tỷ lệ sanh non và các hậu quả do sanh non Đồng thờităng cường hơn nữa công tác chăm sóc và quản lý thai ngay từ đầu cho cácthai phụ đặc biệt thai phụ là công nhân, có các biện pháp phòng ngừa, chẩnđoán sớm và điều trị kịp thời.Chúng tôi thực hiện đề tài: “Các yếu tố liênquan đến sanh non ở thai phụ là công nhân tại Bệnh viện Cấp cứu TrưngVương”

Nhằm có thể trả lời câu hỏi nghiên cứu “Liệu nghề nghiệp, thời gianlàm việc, điều kiện việc làm, có liên quan đến sanh non hay không”

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

Mục tiêu chính

Khảo sát các yếu tố liên quan loại nghề nghiệp, thời gian làm việc vàđiều kiện làm việc đến sanh non ở thai phụ là Công nhân tại Bệnh viện Cấpcứu Trưng vương từ tháng 6 năm 2008 đến tháng 4 năm 2009

CHƯƠNG 1

TỔNG QUAN Y VĂN

1.1 THÔNG TIN CƠ SỞ

1.1.1 ĐỊNH NGHĨA SANH NON

trọng lượng khi sanh ra dưới 2500 g Nhưng có thể gặp những trẻ sơ sinh cócân nặng dưới 2500 g, nhưng là trẻ suy dinh dưỡng và đủ tháng Cho đến năm

1961 được định nghĩa lại, trẻ sanh non là trẻ có trọng lượng dưới 2500 g vàtuổi thai dưới 37 tuần

Theo Creasy: Sanh non là những trẻ có tuổi thai từ 20 tuần đến dưới 37

tác giả trên thế giới hiện nay đều quan niệm sanh non là cuộc sanh diễn ra ở

Theo tài liệu chuẩn quốc gia của Việt Nam về các dịch vụ chăm sóc

22 tuần đến hết 37 tuần, trọng lượng thai > 500 g và chiều dài thai ≥ 35 cm

1.1.2 XÁC ÑÒNH TUOÅI THAI

Việc xác định tuổi thai là một điều cần thiết trong lúc khám theo dõithai trước sanh hoặc vào cuối thai kỳ để có hướng xử trí đúng mức Xác địnhtuổi thai dựa vào lâm sàng và cận lâm sàng

Xác định tuổi thai chính xác có thể dễ dàng thực hiện nếu thai phụ nhớchính xác ngày đầu kỳ kinh cuối (vòng kinh đều) hoặc dựa vào kết quả siêu

âm trong 3 tháng đầu

1.1.2.1 Dựa vào ngày kinh chót:

Đây là phương pháp thông thường nhất dễ tính ngày dự sanh, từ đó suyngược lại tuổi thai Áp dụng công thức Naegelé để tính ngày dự sanh từ ngày

Đánh giá tuổi thai dựa vào kinh chót phụ thuộc rất nhiều vào khả năngnhớ lại của thai phụ, vòng kinh đều hay không và những thay đổi khoảng cách

ra kinh ở những chu kỳ không phóng noãn, khoảng 11% đến 42% tuổi thai

Đồng thời phương pháp dựa vào kinh chót này không thể áp dụng đượcđối với những thai phụ không nhớ rõ ngày kinh chót hoặc quên ngày kinhchót, hoặc không có kinh (đang cho con bú) hoặc có chu kỳ kinh trồi sụt thấtthường

1.1.2.2 Dựa vào ngày thai máy đầu tiên:

Thường thì thai bắt đầu máy từ khoảng tuần lễ vô kinh thứ 16 – 18.Phương pháp này dựa vào cảm giác chủ quan của thai phụ và khôngđược chính xác

1.1.2.3 Đo bề cao tử cung:

Chiều cao tữ cung đo bằng centimeter (cm) từ bờ trên khớp vệ đến đáy

tử cung có thể đánh giá gần chính xác tuổi thai, cần chú ý bàng quang phảitrống và đẩy cho trục tử cung thẳng góc với khớp vệ Tuổi thai được tính rakhi số đo bề cao tử cung chia cho 4 sau đó được kết quả ta cộng thêm 1

Tuy nhiên, bề cao thay đổi nhiều tùy vào thành bụng dày hay mỏng, ốinhiều hay ít, ngôi thai còn cao hay đã lọt Đo bề cao tử cung không chính xáckhi đa thai, thai nhi to, đa ối và mẹ mang thai có kèm u xơ …

1.1.2.4 Siêu âm:

Khi tuổi thai không thể xác định, siêu âm là phương pháp cận lâm sàngđược sử dụng nhiều nhất để xác định tuổi thai Siêu âm có ưu điểm là khônggây hại cho mẹ và thai như X quang, cho kết quả ngay và có thể thực hiệnnhiều lần

Để xác định tuổi thai qua siêu âm, người ta đo một số kích thước củathai hoặc kích thước túi phôi trong trường hợp thai còn nhỏ

Từ 5 – 8 tuần vô kinh : đo kích thước túi phôi.

Từ 7 – 12 tuần vô kinh : đo chiều dài đầu mông của phôi

Siêu âm trong khoảng tuổi thai này, độ chính xác cao giúp định tuổithai chính xác 95% và chỉ sai lệch ± 3 ngày

Trong nghiên cứu của chúng tôi việc xác định tuổi thai, chúng tôi dựavào cách tính ngày kinh chót và siêu âm trong 3 tháng đầu

Trẻ non tháng ban đầu không thể uống và tiêu hóa đủ lượng sữa Do trẻthiếu các men tiêu hóa đường ruột, nên dẫn đến nguy cơ nhiễm trùng đườngruột gây viêm ruột hoại tử, vì vậy gây viêm phúc mạc.

1.1.3.4 Vàng da [5][7][44]

Là bệnh lý hay gặp đối với trẻ sơ sinh non tháng hoặc rối loạn cácenzyme kết hợp Thường vàng da do tăng bilirubin gián tiếp

1.1.3.5 Rối loạn chuyển hóa [5][7][44]

Hay gặp là hạ calci huyết, hạ đường huyết Nguyên nhân là do sơ sinhnon tháng ít dự trữ glycogen ở gan, hệ thống enzyme chuyển hóa chưa hoànchỉnh làm cho sơ sinh khó thích nghi với đời sống

1.1.4 TÌNH HÌNH SANH NON Ở VIỆT NAM VÀ MỘT SỐ

NƯỚC KHÁC

Tình hình sanh non không giống nhau ở nhiều nơi trên thế giới, mà phụthuộc vào các yếu tố như dân trí, phát hiện các yếu tố nguy cơ, điều trị của cơ

sở y tế, điều kiện kinh tế - xã hội của người bệnh

Theo Martin và cs báo cáo năm 2006 tình hình sanh non ở nhóm phụ

nữ da trắng và nhóm phụ nữ da đen khác nhau Tỷ lệ sanh non ở tuổi thaidưới 37 tuần ở phụ nữ da trắng từ 8% đến 11%, trong khi tỷ lệ này ở phụ nữ

da đen từ 17% đến 19% Tỷ lệ tổng cộng ở hai nhóm dao động từ 9% đến12% [43]

Ở các tỉnh phía bắc, theo tác giả Mai Trọng Dũng dùng thiết kê cắtngang Tình hình sanh non tại Phụ Sản Trung Ương năm 2003 – 2004 có tuổi

Ở các tỉnh phía nam, theo tác giả Lâm Đức Tâm báo cáo năm 2007 tỷ lệ vàcác yếu tố liên quan đến sanh non tại Bệnh viện Đa khoa Cần Thơ, dùng thiết

Dưới đây là một số tác giả cho tỷ lệ sanh non ở Việt nam và một số nướckhác.

Bảng 1.1 Tỷ lệ sanh non tháng ở Việt Nam và các nước

Nguyễn Linh Thảo (2002 -

1.2 CƠ CHẾ BỆNH SINH GÂY SANH NON

1.2.1 Thuyết cơ học.

Người ta cho rằng chuyển dạ sanh xảy ra do sự căng quá mức của tửcung Các trường hợp như đa ối, đa thai, tử cung nhi tính dễ phát sinh rachuyển dạ sanh non.[19],[29]

1.2.2 Thuyết estrogen và progesteron

Estrogen là một hormone có tác dụng làm phát triển cơ tử cung, đồng thời cũng có tác dụng làm tăng đáp ứng của cơ tử cung với oxytocin

Progesteron có tác dụng làm giảm đáp ứng của oxytocin trên cơ tửcung Trong quá trình thai nghén, estrogen và progesteron tăng dần theo tuổithai với một tỷ lệ nhất định Progesteron giảm đột ngột trước khi chuyển dạvài ngày, làm thay đổi tỷ lệ giữa estrogen và progesteron và điều này coi như

là nguyên nhân làm cho sự kích thích của tử cung tăng lên, co tử cung dễ đáp

1.2.3 Thuyết prostaglandin (PG)

PG được tổng hợp ngay tại màng tế bào, đó là những acid béo khôngbão hòa và là dẫn xuất của acid prostanoic Cho đến nay người ta đã biết được

PG tác động trên tử cung trên hai khía cạnh Thứ nhất, chúng có tácdụng tăng cường mối liên kết giữa các sợi cơ ở các vị trí nối Thứ hai, PGF2kích thích dòng calci đi vào trong tế bào và kích thích giải phóng calci từ cáclưới cơ tương Sự tăng cao nồng độ calci trong tế bào hoạt hóa các chuỗimyosin và làm xuất hiện cơn co tử cung

Trong khi có thai, nồng độ PGE2 và PGF2 tăng dần, khi đạt tới mộtngưỡng nào đó sẽ phát sinh chuyển dạ Sanh non xuất hiện khi nồng độ PGtăng cao Có nhiều nguyên nhân làm cho PG tăng cao như hậu quả của cácphản ứng viêm, do dùng thuốc Người ta có thể gây sẩy thai hay gây chuyển

dạ, ở bất cứ tuổi thai nào bằng cách sử dụng các PG Mặt khác người ta cũng

ức chế chuyển dạ bằng cách sử dụng các thuốc ức chế tổng hợp các PG trongđiều trị dọa sanh non [12][34]

1.2.4 Thuyết thần kinh.

Tử cung là một cơ quan chịu sự chi phối của hệ thần kinh thực vật Người ta cũng cho rằng tử cung còn có một hệ thần kinh tự động, cơ tử cung

Chuyển dạ sanh non có thể phát sinh từ các phản xạ thần kinh sau những kích thích trực tiếp hoặc gián tiếp, đặc biệt stress tâm lý

1.2.5 Thuyết nhiễm khuẩn [19],[23],[24],[39][53]

Sơ đồ: 1.1 Cơ chế gây sanh non do nhiễm khuẩn

Nhiễm khuẩn sinh ra phospholipase A2 catalase, chất này giải phóng acidarachidonique (trong lysosom, màng tế bào) Tổng hợp PG gây chuyển dạ

Phospholipase tìm thấy trong các vi khuẩn, các phospholipase A2 củacác vi sinh vật này cao hơn nhiều so với trong màng ối và nhau thai Chínhchất này được đưa đến trong quá trình viêm cổ tử cung và buồng tử cung Cácphản ứng viêm tại chỗ sẽ sinh ra các enzyme như protease, mucinase,collagenase, các enzyme này tác động lên mô liên kết làm suy yếu chúng, từ

1.2.6 Vai trò của oxytocin.

Oxytocin là một hormone của vùng dưới đồi, được các sợi thần kinhdẫn xuống tích lũy ở thùy sau tuyến yên và có tác dụng co cơ tử cung Người

ta đã xác định được sự tăng tiết oxytocin ở thùy sau tuyến yên của người mẹ

Nhiễm khuẩn đường sinh dục

Hoạt hóa Phospholipase A2giải phóng endoxin

Kích thích hệ thống miễn dịch tế bào tại chỗ

Giải phóng cytokines

Giải phóng a arachidonic màng tế bào hoạt hóa tổng

Biến đổi CTC

trong chuyển dạ sanh, các đỉnh liên tiếp nhau của oxytocin cĩ tần số tăng lên

trúc phân tử nhỏ, đi qua được hàng rào nhau thai Xét nghiệm cho thấy nồng

độ oxytocin trong máu tĩnh mạch rốn cao hơn trong máu động mạch rốn vàmáu mẹ Điều này gợi ý nguồn oxytocin gây chuyển dạ xuất phát từ phía thai

Receptor của oxytocin ở màng tế bào cơ tử cung tăng dần theo tuổi thailàm cho cơ tử cung càng về cuối thai kỳ càng nhạy với oxytocin

1.3 NGUYÊN NHÂN VÀ CÁC YẾU TỐ GÂY SANH NON

Có nhiều nguyên nhân và yếu tố nguy cơ liên quan đến sanh non,

1.3.1 Nguyên nhân và các yếu tố nguy cơ về phía mẹ

1.3.1.1 Tuổi của mẹ:

Khơng phải là nguyên nhân gây sanh non Tuy nhiên, nhiều nghiên cứungười ta thấy rằng, đối với các bà mẹ quá trẻ (vị thành niên) hoặc lớn tuổi thìnguy cơ sanh non tăng lên

Cĩ thai ở vị thành niên ảnh hưởng khơng tốt đến sức khỏe vì cơ thểchưa phát triển đầy đủ cả về sinh – tâm lý, là yếu tố thúc đẩy tăng nguy cơsanh non Mang thai ở tuổi vị thành niên thường đi kèm với nguy cơ suy dinhdưỡng và mắc các bệnh lây truyền qua đường tình dục, các biến chứngthường thấy trong thai kỳ ở vị thành niên bao gồm: thiếu máu, sanh non, thainhẹ cân và nhiễm trùng đường tiết niệu

Phụ nữ cĩ thai trên 35 tuổi thường đi kèm với sự gia tăng các biến

dưới 18 cĩ nguy cơ sanh non 1,98 lần và những bà mẹ trên 35 tuổi cĩ nguy cơsanh non gấp 1,44 lần

Theo Nguyễn Văn Phong [19](2003), nguy cơ sanh non ở bà mẹ dưới 20tuổi tăng gấp 2,62 lần và ở bà mẹ trên 35 tuổi nguy sanh non tăng gấp 1,15lần.

1.3.1.2 Tình trạng kinh tế xã hội:

Trong các nghiên cứu dịch tễ học về thai chậm phát triển trong tử cung,sanh non, trẻ sơ sinh nhẹ cân, yếu tố kinh tế xã hội gián tiếp đóng góp tạo nênmối liên quan Kinh tế xã hội được đo lường qua sự thu nhập và trình độ họcvấn Trình độ học vấn là một yếu tố tiên đoán sức khỏe khá mạnh, học vấnthấp sẽ giới hạn khả năng cá thể kiếm việc làm trong xã hội dẫn đến thu nhậpthấp và rơi vào tình trạng đói kém, thu nhập cao không tác động trực tiếp đếnthai kỳ đưa đến sanh non Nói cách khác, kinh tế xã hội chỉ tác động gián tiếpthúc đẩy các yếu tố khác đưa đến sanh non như: hành vi ảnh hưởng đến sứckhỏe, căng thẳng tinh thần, chế độ dinh dưỡng không tốt khi mang thai,không có điều kiện nghỉ ngơi phải làm việc nhiều

Những thai phụ có đời sống kinh tế thấp, thu nhập không ổn định, laođộng tay chân nặng, có nguy cơ sanh non cao hơn những thai phụ có điều

những thai phụ có đời sống kinh tế thấp, có nguy cơ sanh non tăng gấp 2,9 lần

so với những thai phụ có đời sống kinh tế ổn định

1.3.1.3 Nghề nghiệp và điều kiện làm việc

Mối liên quan nghề nghiệp và điều kiện làm việc của thai phụ với sanhnon, hiện nay đã có nhiều nghiên cứu được đề cập

trên 16 nước Châu Âu đã được báo cáo năm 2004 về tình trạng nghề nghiệp

và việc làm liên quan đến sanh non Tác giả dùng nghiên cứu bệnh chứng, đãcho kết quả, điều kiện làm việc của phụ nữ mang thai như làm việc > 42 giờtrong một tuần từ 3 tháng trở đi, có nguy cơ sanh non tăng gấp 1,33 lần so với

phụ nữ mang thai làm việc < 42 giờ trong một tuần với 95%CI (1,1 – 1,6), p =0,00 Phụ nữ mang thai cĩ thời gian làm việc đứng một chỗ > 6 giờ trong mộtngày sẽ làm tăng nguy cơ sanh non gấp 1,26 lần so với phụ nữ mang thai làmviệc đứng một chỗ 2 – 6 giờ trong một ngày với 95%CI (1,1 – 1,5), p < 0,001.

trạng việc làm liên quan đến sanh non, tác giả nghiên cứu theo phân tích gộp.Kết quả làm việc liên quan đến sanh non như: phụ nữ mang thai làm việc địihỏi thể lực cĩ nguy cơ sanh non tăng gấp 1,22 lần so với phụ nữ mang thailàm việc khơng địi hỏi thể lực, với 95%CI (1,16 – 1,29), p < 0,001 Phụ nữmang thai cĩ làm ca đêm và theo ca, cĩ nguy cơ sanh non tăng gấp 1,24 lần sovới phụ nữ mang thai khơng làm ca đêm, với 95%CI (1,06 – 1,46), p < 0,001

Ở trong nước, ngồi Bắc, theo tác giả Nguyễn Cơng Nghĩa và cs (2004)

người lao động văn phịng Những người làm việc cĩ cường độ trên 40 giờmỗi tuần cĩ nguy cơ đẻ non cao gấp 3,6 lần so với số người lao động ít hơn

Tình trạng thất nghiệp, nghề nghiệp khơng ổn định, phụ nữ khơng cĩchồng, khơng cĩ sự quan tâm đến gia đình thì nguy cơ sanh non cũng tăng lên

phụ nữ làm việc khi mang thai, một số điều kiện làm việc có liên quan vớisanh non như:

Thời gian đứng một chỗ làm việc trên 6 giờ (OR = 2,17, 95%

Không hài lòng với công việc (OR= 5,58, 95% CI = 1,06 - 29,35)

1.3.1.4 Hút thuốc lá.

Mẹ hút thuốc lá trong thời kỳ mang thai đưa đến nhiều biến chứng,trong đĩ thường gặp nhất là thai chậm phát triển trong tử cung và sanh non.Nguyên nhân do trong thành phần thuốc lá cĩ chất Nicotin khi vào cơ thể kíchthích các hạch giao cảm, trung tâm vận mạch và các cơ trơn làm co các cơnày, trong đó có cơ tử cung gây thiếu máu nuơi đến thai nhi Đồng thời trongkhĩi thuốc cĩ chất Cyanide và chất Carbon monoxide gây hạ ơxy máu ở thainhi Khi hút thuốc lá làm cho bà mẹ thiếu ơxy, tim phải làm việc nhiều hơn,

dễ bị sẩy thai và sanh non [28][55]

Thuật ngữ hút thuốc lá ở đây có thể là hút thuốc chủ động hoặc hútthuốc thụ động (hít khói thuốc lá từ người khác)

lá thường xuyên tăng nguy cơ sanh non đến 40% so với những phụ nữ mang

nữ mang thai hút thuốc làm tăng nguy cơ sanh non lên từ 1,2 đến 2 lần sovới những thai phụ khơng hút thuốc lá

1.3.1.5 Uống rượu

Thai phụ nghiện rượu hoặc uống nhiều rượu trong thời gian mang thai

cĩ nhiều nguy cơ sanh non Khi thai phụ uống rượu, rượu theo máu lưuchuyển sang con với cùng nồng độ Bản thân thai nhi chưa cĩ loại enzymecần thiết để chuyển hĩa phân hủy rượu nên gây ra hậu quả xấu cho não bộ củathai nhi nhất là thời kỳ đầu của thai kỳ khi hệ thần kinh đang thành lập Táchại của rượu lên thai nhi khơng chỉ trong một thời gian ngắn mà cịn kéo dài

1.3.1.6 Dinh dưỡng [9]

Chế độ dinh dưỡng của mẹ không đầy đủ, có thể do thiếu kiến thứchoặc thu nhập thấp và là một yếu tố quyết định đến tuổi thai Thêm vào đó,dinh dưỡng không chỉ tác dụng trong khi mang thai mà còn ngoài giai đoạn

Sự phát triển của thai nhi có thể xem như kết quả của mối tương quangiữa môi trường trong tử cung và yếu tố di truyền Phụ nữ với sức khỏe đầy

đủ, không bệnh tật và không thiếu dinh dưỡng lúc nhỏ khi lớn lên sẽ có nhiều

cơ hội sinh con đủ tháng

Tình trạng dinh dưỡng từ trước khi mang thai cũng ảnh hưởng rất lớn

và cs(2006) thai phụ có trong lượng khối cơ thể thấp có tỉ lệ thiếu máu thiếusắt cao hơn thai phụ có trong lượng khối cơ thể bình thường trước khi mangthai, cơ thể thiếu máu thiếu sắt có thể gây ra sanh non, sanh nhẹ cân và cácbiến chứng sản khoa khác

Chế độ ăn của người mẹ thiếu thốn những chất cần thiết như: chất đạm,vitamin và muối khoáng, khi có thai làm thai nhi tăng trưởng chậm lại dothiếu các chất dinh dưỡng, giảm mức insulin và các yếu tố tăng trưởng dẫnđến nguy cơ sanh non

1.3.1.7 Tiền căn nạo sẩy thai và tiền căn sanh non :

Tiền căn nạo sẩy thai ảnh hưởng lên sanh non chưa được chứng minh Theoghi nhận ở các nước Âu châu (Anh và Hungary) người ta ghi nhận tỷ lệ sanhnon gia tăng sau nạo sẩy thai [12]

Tiền căn sanh non cĩ nguy cơ sanh non ở lần sanh tiếp theo tăng 25% – 50%

[12] Tác giả Simpson L (1993) [56] báo cáo phụ nữ cĩ tiền căn sanh non thì nguy

cơ sanh non đến lần thai kế tiếp tăng 1,84 lần Cịn tác giả Runge H và cs

non tăng đến 50%

1.3.1.8 Hở eo tử cung

Hở eo tử cung là nguyên nhân thường gặp trong sẩy thai muộn tái pháthay sanh non Nguyên nhân của hở eo tử cung cĩ thể do bẩm sinh hoặc là hậuquả của một tổn thương ở cổ tử cung do các thủ thuật nong nạo ở các lần cĩthai trước, do rách cổ tử cung, do phẫu thuật khoét chĩp cổ tử cung hoặc cắtcụt cổ tử cung

Tỷ lệ hở eo tử cung chiếm 0,5% trong sanh non Chẩn đốn hở eo tửcung khi cĩ thai ở tam cá nguyệt thứ 2 cĩ thể đút lọt dễ dàng 1 ngĩn tay qua

lỗ cổ tử cung[43].

1.3.1.9 Bất thường tử cung , bệnh lý tại tử cung hay buồng trứng

Phụ nữ mang thai cĩ tử cung bất thường như: tử cung hai sừng, tử cungđơi, tử cung nhi hĩa, tử cung cĩ kèm nhân xơ tử cung to, hay buồng trứng bịrối loạn chức năng làm giảm tiết progesterone đều có ảnh hưởng đến sẩy thai

và sanh non [12].

1.3.1.10 Tình trạng bệnh lý nhiễm trùng mẹ

Khi mang thai nguy cơ sanh non tăng lên ở một số bệnh lý nhiễm trùng

khuẩn, siêu vi và ký sinh trùng từ mẹ Tùy theo thời gian nhiễm bệnh, từngloại tác nhân gây bệnh và mức độ nặng nhẹ, các bệnh nhiễm khuẩn cĩ thểgây, dị dạng thai, gây sẩy thai hay sanh non Các tác nhân thường gặpToxoplasmose, Rubella Virus, Cytomegalo Virus, Herpes Simplex Virus type

II và các tác nhân khác như Chlamydia trachomatis, Treponema pallidum,Neisseria gonorrhoeae, HIV….Cĩ thể gây tổn thương các tế bào nội mạch, và

dễ kích thích tử cung gây co bĩp do sự tăng cao của prostaglandin Ngồi ra

tử cung sẽ bị kích thích do viêm nhiễm tại chỗ như viêm ruột thừa, áp- xethành bụng.[35],[36],[40][42].

- Nhiễm khuẩn niệu (cĩ hay khơng cĩ triệu chứng) thường gặp trongthai kỳ Nếu khơng được điều trị sẽ dẫn đến viêm đài bể thận trong 20 30%các trường hợp Tình trạng này cĩ thể dẫn đến hậu quả sanh non

- Các bệnh nhiễm khuẩn đường sinh dục của thai phụ gây sanh non là

do làm tăng sản xuất các prostaglandin gây tử cung co bĩp, đồng thời nhiễmkhuẩn đường sinh dục làm tăng nguy cơ rỉ ối non và ối vỡ non

bệnh tim có tỷ lệ sanh non 1,7%, tăng huyết áp trong thai kỳ có tỷ lệ sanh non6,4%

1.3.1.12 Mẹ bị chấn thương trực tiếp hay gián tiếp

Những phụ nữ mang thai bị ngã, hay bị đánh do lực tác động trực tiếphay gián tiếp lên thành bụng dễ bị nhau bong non gây sanh non

1.3.2 Nguyên nhân và các yếu tố nguy cơ gây sanh non về phía thai

phụ đa thai là 24,5%, so với tỷ lệ đẻ non của những thai phụ một thai là6,32%

buồng tử cung: người ta chưa giải thích được tại sao những trường hợp nàykhi chuyển phôi vào buồng tử cung lại có tỷ lệ sanh non cao hơn Theo

thụ tinh trong ống nghiệm đa thai có tỷ lệ sanh non là 61,1% Tỷ lệ này caohơn với thai nghén bình thường hay thai do các biện pháp hỗ trợ sinh sản

1.3.3 Nguyên nhân và các yếu tố nguy cơ gây sanh non do phần phụ của thai

- Nhau tiền đạo: có thể gây chảy máu trong 3 tháng cuối của thai kỳ,

- Ối vỡ non: là nguyên nhân hay đề cập gần đây, ối vỡ non hay rỉ ối

làm thay đổi thể tích tử cung là tử cung dễ bị kích thích Ngoài ra nhữngtrường hợp ối vỡ non, rỉ ối non còn có nguy cơ viêm nhiễm tại chỗ, làm tăng

Theo nghiên cứu của Nguyễn Bá Nha [23](2006)ối vỡ non do viêmđường sinh dục dưới bởi tác nhân là vi khuẩn, trong nhóm sanh non so vớinhóm không sanh non, OR= 8,53, 95%CI = 3,27 – 20,93, p < 0,001 Tìnhtrạng ối vỡ non khi vào chuyển dạ giữa hai nhóm sanh non và không sanh noncũng khác nhau, tỷ lệ ối vỡ non và rỉ ối trong nhóm sanh non là 42,8%, trongnhóm không sanh non tỷ lệ ối vỡ non và rỉ ối là 12,5%

Theo nghiên cứu của Mai Trọng Dũng [10](2004)tỷ lệ ối vỡ non trongsanh non là 13,6%.

Ối vỡ non thường liên quan đến viêm đường sinh dục dưới làm chomàng ối giảm tính chất đàn hồi, các tổ chức liên kết suy yếu dễ bị rách vỡ,phản ứng viêm làm tăng sản xuất PG và chuyển dạ dễ xảy ra Đồng thời dịch

ối là môi trường rất thuận lợi cho vi khuẩn phát triển, sau khi ối vỡ các phản

- Đa ối: đa ối làm cho tử cung giãn quá mức dễ phát sinh ra chuyển dạ

sanh non, đặc biệt là đa ối cấp[12][13]

1.3.4 Do thầy thuốc

Do thầy thuốc buộc đình chỉ thai nghén, hay do can thiệp gây sanh non

[29],[32]

1.4 CHẨN ĐOÁN DỌA SANH NON VÀ SANH NON

1.4.1 Chẩn đoán dọa sanh non

Chẩn đoán nguy cơ sanh non qua lâm sàng

Khám thai có vai trò quan trọng để xác định tình trạng thai, khám đểphát hiện các bệnh lý mẹ, thai, phần phụ cũng như việc lượng giá được cácyếu tố nguy cơ dẫn tới sanh non như tiền căn sanh non, có thai kèm u xơ tửcung, song thai, tình trạng nhiễm khuẩn, từ đó đưa ra các biện pháp dự phòngthích hợp[12][20]

Trong hầu hết các nghiên cứu, các dấu hiệu của dọa sanh non và sanhnon thông thường là đau bụng, ra huyết âm đạo, ra dịch âm đạo Đánh giábằng việc khám trực tiếp thấy có xuất hiện cơn gò tử cung và có sự thay đổi

cổ tử cung qua nhiều lần khám liên tiếp [12], [33]

Sự xuất hiện của cơn gò tử cung là một dấu hiệu và là động lực để cuộcchuyển dạ xảy ra

Sự thay đổi cổ tử cung thể hiện bằng hiện tượng xóa và mở cổ tử cung

là một dấu hiệu quan trọng trong chẩn đoán và tiên lượng điều trị Sự thay đổi

đó có thể diễn ra nhanh chóng khi chuyển dạ thực sự xảy ra hoặc cũng có thểthay đổi một cách thầm lặng mà thai phụ và thầy thuốc không thể nhận biếtđược nếu không được thăm khám tỉ mỉ

Tuổi thai từ 22 đến hết 37 tuần

Có cơn gò tử cung gây đau

Cổ tử cung đóng

Có thể ra huyết hay chất nhầy hồng

 Test fibronectin đánh giá nguy cơ sanh non [38][62]

Fibronectin là một gluco – protein được tạo ra bởi tế bào nuôi và một

số mô của thai nhi Vào thời điểm các cuôc chuyển dạ sắp xảy ra, người ta tìmthấy có sự hiện diện của fibronectin trong cổ tử cung và âm đạo Người tađịnh tính hoặc định lượng fibronectin ở âm đạo, cổ tử cung để đánh giá nguy

cơ sanh non

Khi nồng độ fibronectin trên 50 ng/ml là xét nghiệm dương tính Vớixét nghiệm dương tính, khả năng sanh non trong 7 ngày cao gấp 27 lần

 Đánh giá cổ tử cung dự báo nguy cơ sanh non [15]

Sự thay đổi cổ tử cung là một trong các nguy cơ của sanh non Sự thayđổi này có thể diễn ra một cách nhanh chóng khi cuộc chuyển dạ đang xảy ra.Tuy nhiên trong nhiều trường hợp có sự co ngắn một cách âm thầm của cổ tửcung mà thai phụ không biết được Sự co ngắn này đạt được một ngưỡng nào

đó sẽ xảy ra chuyển dạ

Đánh giá cổ tử cung bằng siêu âm dự báo nguy cơ sanh non, siêu âmđánh giá cổ tử cung chủ yếu qua hai chỉ số: độ dài cổ tử cung và độ mở lỗ

trong cổ tử cung Cĩ ba cách siêu âm được thực hiện để đánh giá là: siêu âmđường bụng, siêu âm đường âm đạo và siêu âm tầng sinh mơn

tuần lễ 28 đến 30 sẽ cĩ khoảng 1/5 thai phụ sanh non

 Rỉ ối và ối vỡ non [12][20][41][47]

Rỉ ối và ối vỡ non rất thường gặp, chẩn đốn thường dễ dàng

Lâm sàng : ra dịch trong âm đạo, nhiều ít tùy tình trạng Qua mỏ vịtthấy nước ối chảy qua lỗ cổ tử cung, soi ối cĩ thể thấy màng ối đã vỡ Trongnhững trường hợp này phân biệt tiểu sĩn

Hậu quả của rỉ ối, ối vỡ non

+ Rỉ ối, ối vỡ non là nguyên nhân gây sanh non Do sanh non nên trẻ

sơ sinh non tháng hay suy hơ hấp do phổi chưa trưởng thành tốt và nhiễmtrùng sơ sinh, nguy cơ ngơi bất thường Sa dây rốn cĩ thể gặp

+ Các thai phụ gây sanh khĩ do ngơi bất thường, do cổ tử cung khơngthuận lợi Thường gặp nhiễm trùng ối, nhiễm trùng hậu sản

1.4.2 Chẩn đốn sanh non [1],[12],[20]

- Dựa vào ngày đầu của chu kỳ kinh cuối cùng : đánh giá tuổi thai dựavào ngày đầu tiên của chu kỳ kinh chỉ áp dụng được đối với thai phụ cĩ kinhđều và nhớ rõ ràng, chắc chắn

- Dựa vào siêu âm ước lượng tuổi thai : đo kích thước túi ối, đo chiềudài đầu mơng, đo chiều dài xương đùi, đo đường kính lưỡng đỉnh Đối vớigiai đoạn đầu tiên của thời kỳ thai nghén thì kích thước túi ối cĩ liên quan mậtthiết với tuổi thai Với thai từ 6 đến 12 tuần thì đo kích thước đầu mơng cĩgiá trị chẩn đốn tuổi thai cao, độ sai lệch ± 3 ngày

Trong nghiên cứu của chúng tôi, việc định tuổi thai dựa vào ngày kinh cuối và siêu âm 3 tháng đầu

- Cách tính theo ngày kinh cuối, áp dụng công thức Naegelée : ngày + 7 tháng - 3, năm + 1[12],[34].

- Cách tính theo siêu âm 3 tháng đầu[3],[1] :

Siêu âm 3 tháng đầu thai kỳ có độ chính xác cao, giúp định tuổi thai chính xác đến 95% với sai số ± 3 ngày[15]

- Theo dõi số cơn co tử cung bằng monitor sản khoa cho thấy cĩ ít nhất

4 cơn co tử cung trong 20 phút hay 8 cơn co tử cung trong 60 phút

- Đánh giá những thay đổi ở cổ tử cung giúp nghĩ đến chuyển dạ nhưxĩa trên 80%, mở trên 2 cm, cĩ sự thay đổi cổ tử cung qua nhiều lần khámliên tiếp

Bảng 1.2: Tĩm tắt các yếu tố liên quan đến sanh non

YẾU TỐ KHƠNG CAN THIỆP ĐƯỢC

1 Tuổi mẹ

2 Tiền căn nạo sẩy thai

3 Tiền căn sanh non

4 Hở eo tử cung

5 Bất thường tử cung hoặc bệnh lý tại tử cung

6 Đa thai

7 Đa ối

8 Nhau tiền đạo

9 Nhau bong non

SANH NON

YẾU TỐ CAN THIỆP ĐƯỢC

1 Tình trạng kinh tế xã hội

2 Nghề nghiệp và điều kiện làm việc

3 Thuốc lá, uống rượu

4 Dinh dưỡng

5 Tình trạng bệnh lý nhiễm trùng mẹ

6 Bệnh lý nội khoa của mẹ

7 Do thầy thuốc

CHƯƠNG 2

PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU

bệnh và chúng tôi thu nhận 2 trường hợp sanh đủ tháng vàonhóm chứng, hai tỷ số này không bắt cặp nhau

2.2 THỜI GIAN – ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU

Thời gian nghiên cứu: Từ tháng 6 /2008 đến tháng 4 /2009

Tại khoa sản Bệnh viện Cấp cứu Trưng Vương thành phố Hồ Chí Minh

2.3 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

2.3.1 Dân số mục tiêu

Thai phụ là công nhân đến sanh tại Bệnh viện Cấp cứu Trưng Vương

2.3.2 Dân số nghiên cứu

Các thai phụ là công nhân tới sanh có chuyển dạ tự nhiên tại khoa sảnBệnh viện cấp cứu Trưng Vương, từ tháng 6/ 2008 đến tháng 4/2009

2.3.3 Dân số chọn mẫu

- Nhóm bệnh: các thai phụ có trẻ sanh non do chuyển dạ tự nhiên tạiBệnh viện Cấp cứu Trưng Vương, từ tháng 6 năm 2008 đến tháng 4 năm

2009 Thỏa các tiêu chuẩn chọn mẫu

- Nhóm chứng: các thai phụ có trẻ sanh đủ tháng, chuyển dạ tự nhiêntại Bệnh viện cấp cứu Trưng Vương, từ tháng 6 năm 2008 đến tháng 4 năm

2009 Khi chọn được một thai phụ có trẻ sanh non tháng, sẽ chọn hai thai phụ

có trẻ sanh đủ tháng (tuổi thai từ tuần thứ 37,5 đến trước tuần thứ 42 tính theongày kinh cuối hoặc siêu âm trong 3 tháng đầu) do chuyển dạ tự nhiên Tạikhoa sản Bệnh viện Cấp cứu Trưng vương

2.3.4 Tiêu chuẩn chọn mẫu

- Tất cả các thai phụ là công nhân có trẻ sanh non tháng (tuổi thai từtuần thứ 22 đến trước tuần lễ thứ 37 tính theo ngày kinh cuối hoặc siêu âmtrong 3 tháng đầu) do chuyển dạ tự nhiên tại khoa sản Bệnh viện Cấp cứuTrưng vương

tuần đến trước 42 tuần tính theo ngày kinh cuối hoặc siêu âm trong 3 thángđầu) do chuyển dạ tự nhiên tại khoa sản Bệnh viện Cấp cứu Trưng Vương

- Tiêu chuẩn chọn mẫu trên bao hàm các trường hợp dọa sanh non màtrong quá trình điều trị mà vẫn sanh non thì được chọn vào nhóm bệnh, cònnhững trường hợp sau khi điều trị dọa sanh non mà không sanh non thìkhông chọn vào mẫu nghiên cứu

- Những thai phụ là công nhân này có tinh thần khỏe mạnh, sức khỏe

ổn định sau cuộc sanh cho phép tiến hành phỏng vấn và chấp nhận vào thamgia nghiên cứu

2.3.5 Tiêu chuẩn loại trừ :

đều nên không xác định chính xác tuổi thai hoặc thai phụ có trẻ sanh ra khôngxác định tuổi thai do không có siêu âm trong ba tháng đầu

nặng, mẹ đái tháo đường trong thai kỳ không kiểm soát được đường huyết,

mẹ tiền sản giật nặng, sản giật không đáp ứng với điều trị nội khoa, suy gannặng, suy thận nặng Do nhau bong non, nhau tiền đạo ra huyết âm đạo nhiều,

đa ối, bất đồng nhóm máu mẹ - con, thai dị dạng, thai chết lưu Phải chấm dứtthai kỳ

2.4 CỠ MẪU VÀ NĂNG LỰC MẪU.

2 2 1

2 2 2

1 1

) 1 ( 2

2 )

2 / 1 (

) (

]} ) 1

( )

1 ( [ )]

1 ( 2 [ {

P P

P P

P P

Z P

P Z

Z : trị số từ phân phối chuẩn

 : xác suất sai lầm loại 1

 : xác suất sai lầm loại 2

1 -  : sức mạnh của phép kiểm

biến số nghiên cứu chính của tác giả này nằm trong bảng dưới đây ứng với

Bảng 2.3: Bảng tính cỡ mẫu

Thời gian đứng làm việc[55]

Mức độ hài lòng cơng việc[55]

Theo bảng tính cỡ mẫu trên chúng tôi chọn được cỡ mẫu lớn nhất là

603 trường hợp với 201 trường hợp cho nhóm bệnh và 402 trường hợp chonhóm chứng

2.5 PHƯƠNG PHÁP TIẾN HÀNH

2.5.1 Bảng câu hỏi cấu trúc

Bao gồm 4 phần chính: thơng tin tổng quát của thai phụ, tiền căn, vấn

đề cĩ thai lần này và khám lúc chuyển dạ, được ghi đầy đủ và chi tiết ở phầnphụ lục

2.5.2 Cách tiến hành

Chúng tơi huấn luyện cho 4 Nữ Hộ Sinh đang cơng tác tại khoa sản,phụ trách buồng hậu sản Được huấn luyện biết cách thu thập số liệu dựa vào

bảng câu hỏi soạn sẵn mà không biết mục tiêu nghiên cứu, các bước gồm haigiai đoạn

Giai đoạn một thu thập số liệu từ hồ sơ bệnh án vào bảng câu hỏi cấutrúc theo tiêu chuẩn đã chọn

Giai đoạn hai sau khi đã có được số hồ sơ, họ tên thai phụ và hiện đangnằm buồng hậu sản nào Đến gặp mặt và nói chuyện với thai phụ sau khi thaiphụ đã đọc xong thư ngỏ và chấp nhận phỏng vấn trong vòng 15 phút

Tất cả các cuộc phỏng vấn đều thực hiện vào ngày thứ 2 sau sanh