tóm tắt luận án tiến sĩ NGHIÊN CỨU ĐIỀU TRỊ UNG THƯ BÀNG QUANG XÂM LẤN BẰNG PHẪU THUẬT CẮT BÀNG QUANG ĐƠN THUẦN VÀ TẠO HÌNH BÀNG QUANG TỪ ĐOẠN HỒI TRÀNG

Hoàng Văn Tùng, Trần Ngọc Khánh, Phạm Ngọc Hùng 2012, “ Điều trị ung thư sâu bàng quang bằng phẫu thuật cắt bàng quang để lại một phần tiền liệt tuyến và tạo hình bàng quang từ đoạn hồi

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG

HỌC VIỆN QUÂN Y

TRẦN NGỌC KHÁNH

NGHIÊN CỨU ĐIỀU TRỊ UNG THƯ BÀNG QUANG XÂM LẤN BẰNG PHẪU THUẬT CẮT BÀNG QUANG ĐƠN THUẦN

VÀ TẠO HÌNH BÀNG QUANG TỪ ĐOẠN HỒI TRÀNG

Chuyên ngành: NGOẠI THẬN VÀ TIẾT NIỆU

Mãsố: 62 72 01 26

TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

HÀ NỘI – 2015

CÔNG TRÌNH ĐƯỢC HOÀN THÀNH TẠI HỌC VIỆN QUÂN Y

Người hướng dẫn khoa học:

1 PGS TS HOÀNG VĂN TÙNG

2 PGS TS LÊ ANH TUẤN

Phản biện 1: GS.TS TRẦN QUÁN ANH

Phản biện 2: GS.TS TRẦN NGỌC SINH

Phản biện 3: PGS.TS ĐOÀN HỮU NGHỊ

Luận án sẽ được bảo vệ trước Hội đồng chấm luận án cấp

trường vào hồi: giờ ngày tháng năm

Có thể tìm hiểu luận án tại:

1 Thư viện Quốc Gia

2 Thư viện Học viện Quân y Thư việnTrung tâm Đào tạo - BVTW Huế

DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ KẾT QUẢ

NGHIÊN CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN

1 Hoàng Văn Tùng, Trần Ngọc Khánh, Phạm Ngọc Hùng

(2010), “Phẫu thuật tạo hình bàng quang từ đoạn hồi tràng theo phương pháp Studer cải tiến: kinh nghiệm 25 trường

hợp”, Tạp chí Y học Việt Nam, (2), tr.485 - 491

2 Hoàng Văn Tùng, Trần Ngọc Khánh, Phạm Ngọc Hùng

(2012), “ Điều trị ung thư sâu bàng quang bằng phẫu thuật cắt bàng quang để lại một phần tiền liệt tuyến và tạo hình bàng quang từ đoạn hồi tràng: kết quả sớm về mặt ung thư và

chức năng bàng quang trên 55 trường hợp”, Tạp chí Y học

TP Hồ Chí Minh, (3), tr 387 - 393

muộn đều cao hơn từ 10 – 15% ở nhóm nguy cơ (tuổi ≥ 70, nhóm

ASA ≥ 3 và nhóm có nhiễm khuẩn niệu trước mổ)

2 Chức năng của bàng quang mới và chất lượng cuộc

sống sau mổ

- Bàng quang mới từ hồi tràng có chức năng chứa đựng, tống

xuất và kiểm soát nước tiểu khá tốt, đa số đều ổn định sau 6 tháng

Mặc dù lưu lượng dòng tiểu thấp và bệnh nhân phải tiểu kéo dài

nhưng vẫn ở mức chấp nhận được cho một bàng quang mới 100%

bệnh nhân đều hài lòng hoặc chấp nhận được bàng quang mới

+ Dung tích bàng quang sau 6 tháng là 362,2 ± 49,2 ml và

sau một năm là 402,9 ± 51,4 ml

+ Áp lực trong lòng bàng quang ở kỳ làm đầy trung bình từ

20 – 30 cm nước

+ Lưu lượng dòng tiểu sau 6 tháng (tối đa là 14,2 ± 2,9 ml/s,

trung bình 8,1 ± 1,8 ml/s) Có sự thay đổi của tốc độ dòng tiểu giữa

các lần tái khám theo chiều hướng tốt dần, rõ nhất là trong 6 tháng

đầu (p < 0,001)

+ 98,4% bệnh nhân có khả năng kiểm soát nước tiểu (tiểu tự

chủ) sau 6 tháng

- 52,6% bệnh nhân dưới 65 tuổi phục hồi được chức năng cương

dương tốt sau 6 đến 12 tháng và chỉ 1 bệnh nhân (2,6%) liệt dương

hoàn toàn không hồi phục sau 12 tháng (p < 0,001)

KHUYẾN NGHỊ

Chỉ nên thực hiện kỹ thuật cắt và tạo hình bàng quang đơn

thuần để lại một phần tuyến tiền liệt ở những cơ sở có điều kiện thực

hiện sinh thiết lạnh

GIỚI THIỆU LUẬN ÁN

1 Đặt vấn đề

Ung thư bàng quang khá phổ biến trong các bệnh lý ung thư đường niệu Tổ chức y tế thế giới trong thông cáo vào năm 2000 đã ước tính có khoảng 132432 người chết do ung thư bàng quang [104] Khi ung thư bàng quang ở giai đoạn xâm lấn nhưng chưa di căn hạch

và di căn xa thì phẫu thuật cắt bỏ toàn bộ bàng quang và sau đó dùng đoạn ruột để tạo hình bàng quang mới cho bệnh nhân được xem là phẫu thuật chuẩn [34], [104], [170] Nhìn chung các phẫu thuật này bên cạnh ưu điểm lấy bỏ triệt để tổ chức ung thư thì vẫn còn một số nhược điểm như phẫu thuật phức tạp, thời gian mổ kéo dài, có nhiều tai biến, biến chứng trong và sau mổ Sau phẫu thuật tỷ lệ bệnh nhân

bị són tiểu, tiểu không tự chủ cao, đa số đều bị liệt dương Để giảm các biến chứng này một số tác giả như Colombo R [39], Valencien

G [148], Ghanem A [53] đã đề nghị kỹ thuật cắt bàng quang để lại một phần hay toàn bộ tuyến tiền liệt

Xuất phát từ thực tế nghiên cứu, điều trị trong nước cũng như trên thế giới, chúng tôi tiến hành đề tài này với hai mục tiêu:

1 Đánh giá kết quả phẫu thuật điều trị ung thư bàng quang xâm lấn bằng cắt bàng quang đơn thuần để lại một phần vỏ tuyến tiền liệt

và tạo hình bàng quang mới theo phương pháp Hautmann – Studer tại Bệnh viện Trung ương Huế

2 Đánh giá chức năng của bàng quang mới được tạo hình từ đoạn hồi tràng

2 Tính cấp thiế t của đề tài

Vẫn luôn tồn tại những tranh luận giữa cắt bàng quang toàn bộ và cắt bàng quang đơn thuần để lại một phần vỏ tuyến tiền liệt, giữa tính triệt để, rộng rãi trong phẫu thuật ung thư và những yêu cầu bảo tồn

các chức năng ảnh hưởng đến chất lượng sống của người bệnh (hoạt

động tiểu tiện, chức năng hoạt động tình dục) Điều này đặt ra những

trăn trở cần giải đáp cho các nhà niệu khoa phải làm thế nào dung

hòa được cả hai vấn đề trên [80], [96], [157]

3 Những đóng góp mới của luận án

Tại Bệnh viện Trung Ương Huế phẫu thuật cắt bàng quang đơn

thuần (lấy bỏ toàn bộ bàng quang, túi tinh và để lại một phần vỏ

tuyến tiền liệt) được áp dụng từ năm 2003, sau gần 10 năm phẫu

thuật cho trên 100 bệnh nhân đã thu được những kết quả đáng khích

lệ Đa số bệnh nhân sau mổ đều có kết quả khá tốt trên vấn đề tiểu tự

chủ và chức năng cương dương, số lần đi tiểu ngày và đêm hợp lý,

chất lượng cuộc sống được đảm bảo Với kỹ thuật mới này các tác

giả đã thu được kết quả khá ấn tượng trên phương diện điều trị ung

thư, cũng như giải quyết tốt vấn đề tiểu tự chủ và liệt dương sau mổ,

giảm đáng kể thời gian phẫu thuật và lượng máu mất trong mổ [141]

4 Bố cục của luận án

Luận án dài 124 trang bao gồm: Đặt vấn đề: 2 trang, Chương 1 -

Tổng quan: 32 trang, Chương 2 - Đối tượng và phương pháp: 25

trang, Chương 3 - Kết quả: 31 trang, Chương 4 - Bàn luận: 31 trang,

Kết luận: 2 trang và Kiến nghị: 1 trang Luận án có 40 bảng, 7 biểu

đồ và 24 ảnh và sơ đồ; 157 tài liệu tham khảo gồm 14 tài liệu tiếng

Việt, 133 tài liệu tiếng Anh và 10 tài liệu tiếng Pháp

Chương 1 TỔNG QUAN 1.1 SƠ LƯỢC GIẢI PHẪU, SINH LÝ BÀNG QUANG VÀ GIẢI

PHẪU TUYẾN TIỀN LIỆT LIÊN QUAN PHẪU THUẬT

Bó mạch thần kinh TTL được mô tả bởi Walsh và Donker [152]

nằm ở mặt sau bên của TTL giữa thành trực tràng và tuyến tiền liệt

ung thư bàng quang xâm lấn, chưa có di căn hạch và di căn xa Chúng tôi rút ra một số kết luận như sau:

1 Kế t quả phẫu thuật

- Cắt bàng quang đơn thuần để lại một phần vỏ tuyến tiền liệt kết hợp với tạo hình bàng quang từ đoạn hồi tràng theo phương pháp Hautmann – Studer làm giảm đáng kể thời gian phẫu thuật và lượng máu mất trong mổ, có ý nghĩa khi so sánh với các tác giả khác (p < 0,001) Cụ thể:

+ Tổng thời gian phẫu thuật 213,5 ± 29,7 phút Lượng máu mất 139,5 ± 78,5 ml / bệnh nhân Lượng máu truyền 152,4 ± 218,5

ml / bệnh nhân

- Không có tai biến và tử vong trong mổ, không có tử vong sớm

ở thời kỳ hậu phẫu Tỷ lệ biến chứng sớm, biến chứng muộn cũng như tỷ lệ tái phát ung thư và tử vong sau mổ ở mức tương đương các tác giả khác Cụ thể:

+ Thời gian theo dõi trung bình sau mổ 30,13 ± 14,63 tháng.Tỷ lệ biến chứng sớm sau mổ là 30,6% (19 biến chứng / 16 bệnh nhân), cao nhất là nhiễm khuẩn vết mổ (9,7%) Biến chứng muộn gặp ở 20 bệnh nhân (32,3%), cao nhất là biến chứng thận ứ nước do trào ngược BQ – NQ (9,7%)

+ Tái phát ung thư tại tiểu khung ở 2 bệnh nhân (3,2%), di căn hạch 3 bệnh nhân (4,8%), di căn xa 3 bệnh nhân (4,8%) Tử vong

do ung thư tái phát và di căn 7 trường hợp (11,3%), tử vong do nguyên nhân khác 5 trường hợp (8,1%) Tỷ lệ tử vong chung 19,4%

- Nhóm tuổi, phân độ sức khỏe theo ASA và tình trạng nhiễm khuẩn đường niệu trước mổ là ba yếu tố có ảnh hưởng rõ nhất đến tỷ

lệ biến chứng sớm và muộn Các tỷ lệ biến chứng sớm, biến chứng

Thể tích tồn lưu nước tiểu trong lòng BQ sau đi tiểu là ở mức

chấp nhận được ( khoảng dưới 80 ml) chưa có trường hợp nào phải

chỉ định thông tiểu cách quãng hay dẫn lưu BQ

4.3.5 Đánh giá chất lượng sống của bệ nh nhân sau mổ

4.3.5.1 Khả năng phục hồi cương dương sau mổ

Có 62 BN trong nghiên cứu nhưng chúng tôi chỉ tập trung

đánh giá sự phục hồi khả năng cương dương ở nhóm dưới 65 tuổi và

không có rối loạn cương trước mổ (39 BN đạt từ 60 – 75 điểm theo

thang điểm IIEF) Chúng tôi không đánh giá nhóm trên 65 tuổi (18

BN) do có nhiều BN có biểu hiện rối loạn cương trước mổ ở các mức

độ Trong 39 BN được đánh giá này thì kết quả có sự hồi phục cương

dương rõ rệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,001 khi so sánh khả năng

cương dương bình thường ở 2 lần TK1 và TK2 Có 52,6% (22 BN)

đã phục hồi được chức năng cương dương và chỉ có 1BN (2,6%) liệt

dương hoàn toàn (p < 0,001)

4.3.5.2 Mức độ hài lòng của bệnh nhân đối với bàng quang mới

Tất cả BN đều đi tiểu được với BQ mới, không có trường

hợp nào phải đặt thông tiểu hoặc dẫn lưu BQ Kết quả có khoảng

30% BN hài lòng và 70% chấp nhận được BQ mới là tương đương

với nghiên cứu của các tác giả khác [11], [128], [137]

KẾT LUẬN

Từ tháng 4/2008 đến tháng 7/2012 tại Khoa Ngoại Bệnh Viện

TW Huế, chúng tôi đã tiến hành phẫu thuật cắt bàng quang đơn thuần

để lại một phần vỏ tuyến tiền liệt và tạo hình bàng quang mới theo

phương pháp Hautmann – Studer từ quai hồi tràng cho 62 bệnh nhân

Chúng nằm ẩn trong lớp cân cạnh tuyến tiền liệt Mặc dù kích thước rất bé nhưng có ảnh hưởng lớn đến cương dương vật Trong PT cắt

bỏ BQ và một phần TTL, người ta sẽ cắt ngang tuyến dưới cổ BQ khoảng 0,5 – 1cm, phần TTL còn lại được khoét bỏ nhân và kèm cả đoạn niệu đạo TTL Sau đó BQ được tạo hình từ ruột non sẽ được khâu nối vào vỏ tuyến Mục đích giữ lại một phần vỏ tuyến là để bảo tồn toàn vẹn cơ thắt ngoài và bó mạch thần kinh TTL để sau mổ BN vẫn giữ được chức năng cương dương và tiểu tự chủ [38], [169]

1.2 MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM CỦA BỆNH LÝ UNG THƯ BÀNG QUANG (UTBQ)

1.2.1 Giải phẫu bệ nh và sự phân chia giai đoạn ung thư

- UTBQ nông là u ở các giai đoạn Tis, Ta, T1

- UTBQ xâm lấn là u ở các giai đoạn T2a-b, T3a-b, T4a-b [50]

1.2.4 Chỉ định và điề u trị ung thư bàng quang xâm lấn

1.2.4.1 Chỉ định cắt bàng quang

Chỉ định cắt bàng quang khi u ở giai đoạn : T2 – T4a, N0, M0

Ở các giai đoạn này phẫu thuật cắt toàn bộ bàng quang để loại trừ

khối u được xem là phẫu thuật chuẩn [51], [91], [156]

1.2.4.2 Một số thuật ngữ trong phẫu thuật cắt bàng quang

- Cắt bán phần bàng quang (partial cystectomy)

- Cắt bàng quang triệt căn (radical cystectomy)

- Cắt bàng quang đơn thuần (hay cắt BQ để lại tuyến tiền liệt)

Trái với cắt BQ triệt căn (radical cystectomy) thì thuật ngữ cắt

bàng quang đơn thuần (Cystectomy simple) được dùng cho các

trường hợp cắt BQ nhưng không cắt bỏ các cơ quan lân cận Ở nữ giữ lại niệu đạo, tử cung và âm đạo Ở nam giữ lại tuyến tiền liệt, túi tinh

và niệu đạo [84], [133] Tuy nhiên trong thực tế đa số chỉ giữ lại TTL

hay chỉ một phần vỏ của nó còn lấy bỏ luôn cả nhân TTL, niệu đạo

TTL cùng với BQ, cắt bỏ luôn cả túi tinh và ống dẫn tinh nên phẫu

thuật này về sau thường dùng dưới tên gọi cắt bàng quang để lại

tuyến tiền liệt (prostate – sparing cystectomy) hay cắt bàng quang để

lại vỏ tuyến tiền liệt (prostatic capsule sparing cystectomy)

1.3 MỘT SỐ KỸ THUẬT TẠO HÌNH BÀNG QUANG TỪ RUỘT

1.3.2.1 Kỹ thuật tạo hình bàng quang theo kiểu Hautmann

Hình 1.8 Bàng quang được tạo hình kiểu Hautmann

* Nguồn: theo Zerbib M., Pros en Urol (2002) [156]

1.3.2.2 Kỹ thuật tạo hình bàng quang theo kiểu Studer

Hình 1.9 Bàng quang được tạo hình kiểu Studer

* Nguồn: Theo Zerbib M., Pros en Urol (2002) [156]

1.3.3 Các kỹ thuật cắm niệ u quản vào bàng quang mới

- Kỹ thuật của Studer nối trực tiếp NQ kiểu tận – bên vào đầu xa của

một quai ruột dài khoảng 15 cm không xẽ dọc

trung đánh giá ở 2 thời điểm sau 3 và 6 tháng nên tỷ lệ trào ngược

BQ – NQ cao là chấp nhận được

4.3 ĐÁNH GIÁ BQ MỚI VÀ CHẤT LƯỢNG SỐNG

Chúng tôi dùng niệu động học để đánh giá BQ mới

4.3.1 Về khả năng chứa đựng của bàng quang

Thể tích bàng quang đo ngay trong mổ là 147,9 ± 15,2 ml (tối đa 180ml, tối thiểu 100ml), ở thời điểm TK1 thể tích của BQ đo được 258,6 ± 35,6ml, ở lần TK2 là 362,2 ± 49,2ml, và TK3 là 402,9 ± 51,4ml Nhìn chung thể tích của BQ mới thường đạt tối đa sau khoảng 6 tháng đến 1 năm với thể tích tương đương BQ bình thường

từ 300 – 500ml Trong 6 tháng đầu sau mổ thể tích BQ thường tăng

rất nhanh rồi ổn định dần (p < 0,001)

4.3.2 Về độ ổn định của bàng quang và áp lực BQ kỳ làm đầy

Ở nhóm BN của chúng tôi áp lực trong lòng BQ ở 3 tháng đầu đo được là 27,4 ± 5,2 cm nước là khá tốt khi so với các tác giả khác cũng từ 24 – 30cm nước [1], [27], [54] Sau 6 tháng cả áp lực và độ

ổn định của BQ đều diễn biến theo chiều hướng tốt dần, ở các lần TK2 và TK3 áp lực thường thấp dưới 20 cm Trên lâm sàng gần như không còn són tiểu ngày (96,7%), són tiểu đêm không liên tục nữa

mà chỉ còn thỉnh thoảng (63,9%) chủ yếu do BN chưa có thói quen thức dậy đúng giờ để đi tiểu

4.3.3 Về khả năng tống xuất nước tiể u

Áp lực trong lòng BQ khi đi tiểu đạt trung bình trên 55 cm nước Lưu lượng dòng tiểu tối đa cũng như tối thiểu đều thấp nhưng ở mức chấp nhận được sau 6 tháng (tối đa là 14,2 ± 2,9 ml/s, trung bình 8,1

± 1,8 ml/s) Có sự thay đổi của tốc độ dòng tiểu giữa các lần tái khám

theo chiều hướng tốt dần, rõ nhất là trong 6 tháng đầu (p < 0,001) khi

so sánh TK1 và TK2

4.2.3.2 Kết quả ở thời điểm xuất viện

Thời điểm xuất viện các chỉ số huyết đồ cho kết quả không có

BN nào thiếu máu nặng hoặc rất nặng Các chỉ số điện giải đồ trong

máu thời điểm xuất viện đều ở mức bình thường

Về mức độ creatinin trong máu ở thời điểm sau mổ có 5 BN suy

thận độ 1 và 5 BN suy thận độ 2 (giảm đi 50% so với trước mổ)

4.2.4 Kế t quả ở các lần tái khám

4.2.4.2 Tái phát ung thư, tử vong và thời gian sống sau mổ

Chúng tôi có 8 bệnh nhân (12,9%) có u tái phát tại chổ hay di

căn Trong đó:

+ Hai BN (3,2%) tái phát ung thư tại chổ, cụ thể 1 tái phát tại

niệu đạo vào tháng thứ 8 sau PT, 1 u xâm lấn miệng niệu quản trái 25

tháng sau PT

+ Ba trường hợp di căn hạch (4,8%) sau 6,14 và 20 tháng

+ Ba trường hợp di căn xa (4,8%) đến gan và phổi sau 21, 35

và 48 tháng

Tử vong do ung thư tái phát hoặc di căn trong nghiên cứu của

chúng tôi là 7 trường hợp (11,3%) gồm 3 trường hợp di căn hạch, 3

di căn xa và 1 trường hợp u tái phát tại chỗ xâm lấn niệu đạo

Tử vong do các bệnh lý khác là 5 BN (8,1%) Nhìn chung tỷ lệ

tái phát và di căn của chúng tôi thấp hơn khi so sánh với các tác giả

khác có thể vì thời gian theo dõi trung bình của chúng tôi ngắn hơn

4.2.4.3 Các biến chứng muộn khi tái khám

Tỷ lệ các loại biến chứng muộn chúng tôi ghi nhận cũng tương

đương hoặc thấp hơn các tác giả khác, chỉ có biến chứng thận ứ nước

do trào ngược BQ – NQ gặp ở 6 BN (9,7%) là khá cao Tuy nhiên

biến chứng này thường giảm dần rồi mất đi khi theo dõi lâu dài [11],

[27] Bệnh nhân của chúng tôi do có thời gian theo dõi ngắn, tập

1.4 CHỨC NĂNG CỦA BÀNG QUANG MỚI

Bàng quang mới được đánh giá dựa trên ba chức năng chính là chứa đựng, kiểm soát và tống xuất nước tiểu Ngoài ra việc đánh giá chức năng của BQ mới cần lưu ý đến số lần đi tiểu trong ngày và đêm, yếu tố khởi phát đi tiểu, mức độ dễ dàng khi tiểu, tốc độ dòng tiểu và thể tích nước tiểu đi ra ngoài cũng như thể tích ứ đọng Cũng cần lưu ý yếu tố tiểu tự chủ vào ngày và đêm của BN

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Gồm 62 bệnh nhân được chẩn đoán xác định UTBQ xâm lấn lớp

cơ chưa có di căn hạch và di căn xa

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệ nh nhân

- Các bệnh nhân nam ung thư bàng quang xâm lấn ở giai đoạn T2a-b, T3a-b, T4a chưa có di căn hạch và di căn xa được PT cắt toàn

bộ bàng quang để lại một phần vỏ TTL và tạo hình BQ mới từ đoạn hồi tràng

- Phẫu thuật được thực hiện tại Bệnh viện Trung ương Huế từ tháng 4/2008 đến tháng 7/2012 và được theo dõi tới tháng 4/2013 để đảm bảo một bệnh nhân có ít nhất 2 lần tái khám (TK)

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Các bệnh nhân đã có di căn hạch và / hoặc di căn xa

- Các bệnh nhân không đồng ý tham gia vào nghiên cứu

- Các bệnh nhân không được theo dõi đến kết thúc nghiên cứu

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.2.1 Phương pháp

- Nghiên cứu tiến cứu, can thiệp lâm sàng không đối chứng

2.2.2 Thiế t kế mẫu nghiên cứu

- Sử dụng công thức tính cỡ mẫu cho nghiên cứu chỉ có một

nhóm đối tượng : n = Z2 ( )

Trong đó: Z = 1,96 = 0,05 p = 4%

Với p = 0,04 ta có n = 59,0069, vậy cỡ mẫu tối thiểu phải có

từ 59 bệnh nhân Chúng tôi chọn 62 bệnh nhân

2.3 CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH NGHIÊN CỨU CỤ THỂ

2.3.1 Đặc điể m bệ nh nhân trong nghiên cứu

2.3.2 Nghiên cứu triệ u chứng lâm sàng và cận lâm sàng

2.3.3 Nghiên cứu phương pháp phẫu thuật

2.3.3.2 Nguyên tắc phẫu thuật cắt và tạo hình BQ trong nghiên cứu

- Thì cắt bàng quang :

+ Nạo hạch chậu bịt 2 bên kiểu “tiêu chuẩn” giới hạn ngang mức

ĐM chậu chung, không mở rộng lên phía trên ĐM chủ [156]

+ Cắt ngang 2 niệu quản ở vị trí cách thành BQ 2 – 3 cm Mỏm

cắt NQ sẽ làm sinh thiết lạnh tức thì nếu dương tính NQ sẽ được cắt

tiếp cho đến tận vị trí mỏm cắt âm tính

+ Cắt toàn bộ BQ, túi tinh và cắt ngang TTL dưới cổ BQ từ 1 –

1,5 cm Khoét bỏ nhân TTL cùng niệu đạo TTL đến tận đỉnh TTL

ngang mức ụ núi chỉ để lại một phần vỏ tuyến tiền liệt [98], [100]

+ Các mẫu tổ chức TTL và mỏm cắt NĐ sẽ được gởi làm xét

nghiệm sinh thiết lạnh tức thì, nếu kết quả âm tính sẽ giữ lại vỏ TTL

Nếu dương tính sau lần cắt đầu tiên chúng tôi sẽ tiến hành cắt tiếp lần

2 lấy sâu hết nhân TTL và niệu đạo đến tận cơ vòng ngoài niệu đạo

Nếu vẫn dương tính ở lần 2 thì cắt bỏ hết TTL, cắt hết niệu đạo đưa

niệu quản ra da hoặc thông qua đoạn ruột theo kiểu Bricker và loại

khỏi nhóm nghiên cứu [19], [62], [109], [113]

Thời gian phẫu thuật của chúng tôi giảm đáng kể là do:

+ Thì cắt BQ không cần phải cắt bỏ toàn bộ tuyến tiền liệt

+ Thì tạo hình được 2 kíp PT tiến hành đồng thời (kíp cắt nối phục hồi lưu thông tiêu hóa và kíp khâu gấp ruột W tạo hình BQ)

+ Miệng nối BQ vào mỏm cắt niệu đạo được thực hiện bằng mũi khâu vắt

+ Miệng nối 2 niệu quản vào BQ theo kiểu Studer

4.2.3 Kế t quả sớm sau mổ

4.2.3.1 Tai biến trong mổ và các biến chứng sớm

Bảng 4.2 Tỷ lệ tử vong và biến chứng sớm sau mổ của các tác giả

Thông số Tác giả

Số BN Tử vong

sớm sau mổ

Biế n chứng cần PT lại

Biế n chứng không cần PT

Sevin G [99] 124 6 (5%) 17 (14%) 42 (34%) Kulkarni J.N [69] 102 3 (3%) 9 (8,8%) 23 (22%) Stein J.P [128] 1054 27 (2,5%) 292 (28%)

Bostrom P.J [30] 258 10 (3,9%) 28 (11%) 56 (23%) Đ.Q Oánh [11] 113 1 (0,9%) 3 (2,7%) 23 (20%)

Chúng tôi 62 0 2 (3,2%) 14 (22,6%)

Kết quả của chúng tôi không có trường hợp nào tử vong trong

mổ và trong thời kỳ hậu phẫu Trong các biến chứng nặng cần phải can thiệp PT có 2 BN (3,2%), một BN sổ thành bụng do bị bục chỉ khâu, một trường hợp tắc ruột cơ học

TTL dưới cổ BQ 1cm và lấy bỏ cả BQ, túi tinh và phần đáy TTL,

mỏm cắt TTL còn để lại sẽ được khoét bỏ nhân xơ TTL và lấy luôn

đoạn NĐ này Như vậy thay vì phải bóc tách phía ngoài vỏ TTL để

cắt bỏ nó cùng với đoạn niệu đạo TTL thì chúng tôi khoét bỏ bằng

đường trong lòng tuyến để tránh đụng chạm trực tiếp đến bó mạch

thần kinh TTL (đi sát phía sau vỏ tuyến) nên nâng cao tỷ lệ bảo tồn

cương dương sau mổ Niệu đạo TTL cũng được cắt bỏ nên vẫn đảm

bảo về mặt ung thư học [47], [78]

4.2.2.2 Cải tiến trong k ỹ thuật tạo hình bàng quang

Phối hợp 2 kỹ thuật Hautmann để tạo túi chứa và Studer để cắm

2 NQ chống trào ngược

Bảng 4.1 Thời gian phẫu thuật và lượng máu mất

Tác giả Số

BN Thời gian mổ Lượng máu mất

Skinner E.C [109] 44 387’ ± 13’ 1578 ± 127 ml

Lilien & Camey [156] 88 540’ 2500 ml

Tolhurst S.R [132] 35 350’ 1005 ml

Đào Quang Oánh [11] 113 355’ ± 32’ Không ghi nhận

Chúng tôi 62 213,5’ ± 29,7’ 139,5 ± 78,5 ml

Hình 2.2: Nguyên tắc cắt bàng quang trong nghiên cứu

* Nguồn: Theo Sebe P., Pros en Urol (2003) [155]

- Thì tạo hình BQ từ ruột:

+ Kết hợp cả hai kỹ thuật Studer và Hautmann (hình 2.3), cụ thể chọn kiểu Hautmann để tạo hình BQ và kiểu Studer để cắm hai NQ + Sử dụng 60 cm hồi tràng cách van hồi manh tràng 25 – 30 cm

để tạo hình bàng quang 45 – 50 cm đầu xa của đoạn ruột được xẻ dọc theo bờ tự do và khâu gấp thành 4 phần đều nhau như kiểu cắt và gấp ruột của Hautmann (tạo thành hình túi W) để tạo túi chứa nước tiểu của BQ mới Còn lại 15 cm đầu gần giữ nguyên hình ống để cắm

2 niệu quản theo kiểu tận – bên của Studer

+ Khâu nối phần thấp nhất của BQ mới vào phần vỏ TTL còn lại

bằng các mũi khâu vắt, chỉ Vicryl 2.0

2.3.4 Đánh giá kế t quả thời điể m xuất việ n và các lần tái khám

Bệnh nhân được đánh giá trên 2 tiêu chí là kết quả phẫu thuật và chức năng BQ mới ở các thời điểm

2.3.4.1 Kết quả thời điểm xuất viện

Dựa trên bảng tiêu chuẩn đánh giá BN khi ra viện (bảng 2.1) chúng tôi chia ra ba mức tốt, khá, xấu

2.3.4.2 Kết quả các lần tái khám

Các lần TK bệnh nhân sẽ được ghi nhận các triệu chứng lâm

sàng, cận lâm sàng và làm niệu động học đánh giá chức năng BQ

mới Ngoài ra BN còn được đánh giá khả năng cương dương vật, ghi

nhận các biến chứng xa và thời gian sống sau mổ

2.4 XỬ LÝ SỐ LIỆU: Số liệu được thu nhập, mã hoá và xử lý bằng

phần mềm Medcalc phiên bản 12.1.0

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG BỆNH NHÂN

3.1.1 Tuổi và giới

Tuổi trung bình của BN là 58,7 ± 11,7 (min: 34, max: 86)

3.1.5 Đặc điể m cận lâm sàng

3.1.5.3 Xét nghiệm Ure,Creatinin máu trước phẫu thuật

Có 14 bệnh nhân suy thận (độ 1: 3 BN, độ 2: 11BN)

3.1.5.5 Kết quả cấy nước tiểu trước phẫu thuật

Tổng số có 17 BN (27,4%) cấy nước tiểu (+), thường gặp nhất là

nhóm vi khuẩn đường ruột chiếm gần 90% trường hợp

3.1.5.6 Tìm tế bào ung thư trong nước tiểu

100% trường hợp (62 bệnh nhân) được xét nghiệm tìm tế bào

ung thư trong nước tiểu trước mổ trong đó có 4 trường hợp dương

tính (tìm thấy tế bào ung thư) chiếm tỷ lệ 6,5%

3.1.6 Đánh giá toàn trạng trước phẫu thuật theo ASA

Tổng cộng có 39 bệnh nhân (62,9%) được xếp loại ASA 1, có 9

BN (14,5%) được xếp loại ASA 2 và 14 BN (22,6%) ASA 3

Chương 4 BÀN LUẬN 4.1 VÀI NHẬN XÉT VỀ ĐẶC ĐIỂM CHUNG BỆNH NHÂN 4.2 KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT

4.2.1 Chọn lựa kỹ thuật phẫu thuật

4.2.1.1 Cắt bàng quang đơn thuần để lại vỏ tuyến tiền liệt (prostatic

capsule sparing cystectomy) hay cắt triệt căn (radical cystectomy)?

Phẫu thuật cắt BQ triệt căn từ lâu đã được xem như “PT chuẩn” hay “tiêu chuẩn vàng” trong điều trị UTBQ xâm lấn [42], [53], [150] Tuy nhiên các báo cáo ngày càng đề cập nhiều hơn về các hạn chế của PT về chất lượng cuộc sống, về khả năng tiểu tự chủ, về khả năng cương dương sau mổ [46 ], [77], [86] Trong khi đó PT cắt BQ đơn thuần để lại vỏ TTL cơ bản giải quyết được các vấn đề này, hơn nữa nó còn giúp giảm thời gian PT, giảm lượng máu mất, giảm tai

biến, biến chứng trong và sau mổ

4.2.1.2 Chọn lựa kỹ thuật nào để tạo hình bàng quang?

Khuynh hướng chung hiện nay của đa số tác giả là chọn phương pháp tạo hình BQ mới từ ruột để nối vào niệu đạo hay còn gọi là BQ trực vị (orthotopic neobladder) [79], [143]

Trong nghiên cứu, chúng tôi phối hợp kỹ thuật Hautmann – Studer để tạo hình BQ với nhiều ưu điểm nổi trội của kỹ thuật như đơn giản, tỉ lệ xì rò miệng nối thấp, BQ mới tròn đều Cắm 2 niệu quản vào BQ theo kỹ thuật của Studer có tác dụng chống trào ngược rất tốt, quai ruột dài nên không bị căng niệng nối niệu quản

4.2.2 Các cải tiế n trong kỹ thuật phẫu thuật

4.2.2.1 Cải tiến trong k ỹ thuật cắt bàng quang

Dù dùng thuật ngữ cắt BQ đơn thuần nhưng chúng tôi chủ trương cắt bỏ luôn túi tinh và một phần TTL Cụ thể là sau khi cắt ngang