Khảo sát sai sót trong thực hành thuốc tại một số khoa lâm sàng, bệnh viện nhi trung ương

ĐẶT VẤN ĐỀMục tiêu của việc điều trị bằng thuốc là cải thiện chất lượng cuộc sống của bệnh nhân đồng thời giảm thiểu tối đa nguy cơ cho bệnh nhân 25. Trong thực hành, một trong những nhiệm vụ của dược sỹ là đảm bảo rằng bệnh nhân được sửdụng thuốc một cách tốt nhất bao gồm tất cả các thuốc sử dụng cho nội trú hoặc ngoại trú; bao gồm các thuốc uống, thuốc tiêm hay các dạng thuốc khác; bao gồm,các chất phóng xạ, hóa chất, sản phẩm sinh học hay sản phẩm từ máu được dùng cho bệnh nhân để gây ra một đáp ứng dược lý học 5, 33. Hiện nay, trên thế giới cũng như Việt nam, việc sử dụng thuốc hiệu quả, an toàn, tiện dụng và hợp lý ngày càng được quan tâm. Có thể nói sử dụng thuốc an toàn là một trong những mối quan tâm hàng đầu của các nhà chức trách, các chuyên gia y tế và của cả người dân. Cần phải nhận thức rõ rằng sai sót trong sử dụng thuốc là điều khó tránh khỏi trong thực hành lâm sàng. Các đơn vị y tế cần có những giải pháp và chính sách nhằm giảm thiểu các sai sót này. Việc thành lập một nhóm chuyên môn trong đó dược sĩ nên là người chịu trách nhiệm chính sẽ giúp nỗ lực để phát hiện, xử trí và phòng ngừa các vấn đề liên quan đến sai sót thuốc mà hậu quả có thể gây hại cho bệnh nhân 25.Ngay từ những năm 1960 đã có các nghiên cứu về sai sót trong sử dụng thuốc với kết quả cho thấy đây là vấn đề lớn hơn so với nhận thức trước đó của mọi người 20. Nhiều sai sót trong sử dụng thuốc có thể không được phát hiện và phòng tránh. Ý nghĩa lâm sàng của nhiều sai sót trong sử dụng thuốc có thể là không đáng kể. Tuy nhiên, một vài sai sót trong sử dụng thuốc đã gây hậu quảnghiêm trọng cho bệnh nhân thậm chí dẫn đến tử vong 17. Các sai sót có thể xảy ra trong bất cứ giai đoạn nào của quy trình sử dụng thuốc cho bệnh nhân ví dụ như giai đoạn kê đơn, giai đoạn cấp phát hay giai đoạnthực hành thuốc. Trong giai đoạn thực hành thuốc Barker và cộng sự đã xây dựng phương pháp giúp có thể phát hiện ra được nhiều lỗi nhất bằng phương pháp quan sát trực tiếp 12. Giai đoạn thực hành thuốc chủ yếu được các điều dưỡng thực hiện và thường là khâu cuối cùng trong toàn bộ quy trình dùng thuốc.

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

ĐOÀN THỊ NGỌC DIỆP

KHẢO SÁT SAI SÓT TRONG THỰC HÀNH THUỐC TẠI MỘT SỐ KHOA

LÂM SÀNG BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP DƯỢC SĨ

HÀ NỘI - 2014

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

ĐOÀN THỊ NGỌC DIỆP

KHẢO SÁT SAI SÓT TRONG THỰC HÀNH THUỐC TẠI MỘT SỐ KHOA

LÂM SÀNG BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP DƯỢC SĨ

Người hướng dẫn:

1 TS Vũ Đình Hòa

2 TS Nguyễn Thị Hồng Hà Nơi thực hiện:

1 Bệnh viện Nhi Trung Ương

2 Bộ môn Dược lâm sàng

HÀ NỘI - 2014

Lời cảm ơn

Lời đầu tiên, tôi xin bày tỏ lòng kính trọng, yêu quý và biết ơn sâu sắc tới

TS Vũ Đình Hòa – giảng viên trường Đại học Dược Hà Nội Người thầy đã tận

tình hướng dẫn, chỉ bảo và động viên tôi trong suốt quá trình thực hiện và hoàn thành khóa luận tốt nghiệp này

Tôi cũng xin bày tỏ lòng kính trọng, yêu quý và biết ơn chân thành tới

TS Nguyễn Thị Hồng Hà – trưởng khoa Dược bệnh viện Nhi Trung Ương đã chỉ

bảo, động viên và tạo điều kiện giúp đỡ tôi trong quá trình thực hiện khóa luận tại bệnh viện Nhi Trung Ương

Tôi xin chân thành cảm ơn DS Dương Thị Thanh Tâm – người chị, người bạn đồng hành đã luôn giúp đỡ, động viên và sát cánh cùng tôi trong suốt quá trình thực hiện và hoàn thành khóa luận này

Tôi cũng xin chân thành cảm ơn Ban lãnh đạo, trưởng các khoa lâm sàng bệnh viện Nhi Trung Ương và toàn thể các anh chị cán bộ công nhân viên khoa Dược đã tạo điều kiện giúp đỡ tôi trong suốt quá trình thực hiện khóa luận tại bệnh viện

Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành đến các thầy cô Bộ môn Dược lâm sàng – những người thầy đã dạy dỗ, tạo hành trang để tôi có thể hoàn thành khóa luận

Tôi cũng xin gửi lời biết ơn chân thành và bày tỏ lòng kính trọng, yêu mến đến các thầy cô trường Đại học Dược Hà Nội – những người thầy đã dìu dắt tôi trong suốt 5 năm học tại mái trường này

Cuối cùng, là lời cảm ơn tôi muốn gửi đến bố mẹ, gia đình, bè bạn và những người tiền bối – những người luôn chia sẻ, đồng hành cùng tôi trong suốt quá trình học tập và hoàn thành khóa luận này

Hà Nội, ngày 13 tháng 05 năm 2014 Sinh viên

Đoàn Thị Ngọc Diệp

MỤC LỤC

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

DANH MỤC CÁC BẢNG BIỂU

DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ, ĐỒ THỊ

DANH MỤC ĐỐI CHIẾU ANH – VIỆT

ĐẶT VẤN ĐỀ………1

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 3

1.1 Khái quát quy trình sử dụng thuốc trong bệnh viện tại Việt Nam 3

1.2 Sai sót trong sử dụng thuốc 5

1.2.1 Sai sót trong kê đơn thuốc 5

1.2.2 Sai sót trong cấp phát thuốc 5

1.2.3 Sai sót trong thực hành thuốc 6

1.3 Kỹ thuật phát hiện sai sót trong sử dụng thuốc 9

1.3.1 Kỹ thuật tự báo cáo - giấu tên 9

1.3.2 Kỹ thuật báo cáo biến cố 10

1.3.3 Kỹ thuật phân tích biến cố nghiêm trọng 10

1.3.4 Kỹ thuật tổng hợp hồ sơ bệnh án 10

1.3.5 Kỹ thuật giám sát dựa trên máy tính 11

1.3.6 Kỹ thuật quan sát trực tiếp 11

1.3.7 Chọn phương pháp 12

1.4 Giới thiệu về quy trình thực hành thuốc tại ba khoa lâm sàng ở bệnh viện Nhi Trung Ương 12

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 14

2.1 Sai lệch trong thực hành thuốc trong nghiên cứu 14

2.1.1 Sai lệch chung trong thực hành thuốc 14

2.1.2 Phân loại các sai lệch cụ thể và xác định tỷ lệ của mỗi loại sai lệch 15 2.2 Đối tượng nghiên cứu 16

2.3 Phương pháp nghiên cứu 17

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu 17

2.3.2 Nội dung tiến hành 17

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ 20

3.1 Đặc điểm mẫu nghiên cứu 20

3.1.1 Đặc điểm bệnh nhân quan sát 20

3.1.2 Đặc điểm các quan sát 21

3.1.3 Đặc điểm thuốc quan sát 22

3.2 Xác định tỷ lệ sai lệch chung trong thực hành thuốc 23

3.3 Phân loại các sai lệch cụ thể trong thực hành thuốc và xác định tỷ lệ của mỗi loại sai lệch 25

3.3.1 Sai thuốc 26

3.3.2 Sai liều 26

3.3.3 Sai dạng bào chế 26

3.3.4 Sai kỹ thuật chuẩn bị 26

3.3.5 Sai do bỏ lỡ thuốc 28

3.3.6 Sai thời gian 28

3.3.7 Sai đường dùng 28

3.3.8 Tương kỵ trong giai đoạn dùng thuốc 28

3.3.9 Sai lệch khác 29

CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN 30

4.1 Đối tượng nghiên cứu 30

4.2 Tỷ lệ sai lệch chung trong thực hành thuốc 30

4.3 Tỷ lệ của một số loại sai lệch cụ thể trong thực hành thuốc 31

CHƯƠNG 5 KẾT LUẬN VÀ ĐỀ XUẤT 34

5.1 Kết luận 34

5.2 Đề xuất 34

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

Kí hiệu Tên đầy đủ

ADE Sự kiện bất lợi của thuốc (Adverse Drug Event)

ĐTTN Điều trị tự nguyện

ICU Khoa hồi sức tích cực (Intensive care unit)

IDg Injectable Drugs Guide

OE Cơ hội xảy ra sai lệch (Opportunity for error)

QTBV Quy trình dùng thuốc của bệnh viện

SPSS Statistical Package for the Social Science

TOE Tổng cơ hội xảy ra sai lệch (Total Opportunity for error)

DANH MỤC CÁC BẢNG BIỂU

Bảng 3.2 Số bệnh nhân quan sát theo ngày tại mỗi khoa 21

Bảng 3.4 Tỷ lệ sai lệch chung trong thực hành thuốc 24

Bảng 3.6 Phân loại sai lệch cụ thể và tỷ lệ của mỗi loại sai

Bảng 3.8 Các sai lệch thể tích dung môi hoàn nguyên 27 Bảng 3.9 Các sai lệch thể tích dung dịch pha loãng 28

DANH MỤC ĐỐI CHIẾU ANH –VIỆT

Medication error Sai sót trong sử dụng thuốc

Medication prescribing error Sai sót trong kê đơn thuốc

Medication dispensing error Sai sót trong cấp phát thuốc

Medication administration error Sai sót trong thực hành thuốc

Preparation and administration Chuẩn bị và dùng thuốc

Extra - dose error Sai do thêm liều thuốc

Wrong - patient error Sai bệnh nhân

Wrong - technique error Sai kỹ thuật

Wrong dosage - form error Sai dạng bào chế

Other medication error Sai sót khác

Anonymous self - report Tự báo cáo - giấu tên

The critical incident technique Kỹ thuật phân tích biến cố nghiêm

trọng

Computer - assisted monitoring Giám sát dựa trên máy tính

Direct observation Quan sát trực tiếp

ĐẶT VẤN ĐỀ

Mục tiêu của việc điều trị bằng thuốc là cải thiện chất lượng cuộc sống của bệnh nhân đồng thời giảm thiểu tối đa nguy cơ cho bệnh nhân [25] Trong thực hành, một trong những nhiệm vụ của dược sỹ là đảm bảo rằng bệnh nhân được sử dụng thuốc một cách tốt nhất bao gồm tất cả các thuốc sử dụng cho nội trú hoặc ngoại trú; bao gồm các thuốc uống, thuốc tiêm hay các dạng thuốc khác; bao gồm, các chất phóng xạ, hóa chất, sản phẩm sinh học hay sản phẩm từ máu được dùng cho bệnh nhân để gây ra một đáp ứng dược lý học [5, 33] Hiện nay, trên thế giới cũng như Việt nam, việc sử dụng thuốc hiệu quả, an toàn, tiện dụng và hợp lý ngày càng được quan tâm Có thể nói sử dụng thuốc an toàn là một trong những mối quan tâm hàng đầu của các nhà chức trách, các chuyên gia y tế và của cả người dân Cần phải nhận thức rõ rằng sai sót trong sử dụng thuốc là điều khó tránh khỏi trong thực hành lâm sàng Các đơn vị y tế cần có những giải pháp và chính sách nhằm giảm thiểu các sai sót này Việc thành lập một nhóm chuyên môn trong đó dược sĩ nên là người chịu trách nhiệm chính sẽ giúp nỗ lực để phát hiện, xử trí và phòng ngừa các vấn đề liên quan đến sai sót thuốc mà hậu quả có thể gây hại cho bệnh nhân [25]

Ngay từ những năm 1960 đã có các nghiên cứu về sai sót trong sử dụng thuốc với kết quả cho thấy đây là vấn đề lớn hơn so với nhận thức trước đó của mọi người [20] Nhiều sai sót trong sử dụng thuốc có thể không được phát hiện và phòng tránh Ý nghĩa lâm sàng của nhiều sai sót trong sử dụng thuốc có thể là không đáng kể Tuy nhiên, một vài sai sót trong sử dụng thuốc đã gây hậu quả nghiêm trọng cho bệnh nhân thậm chí dẫn đến tử vong [17]

Các sai sót có thể xảy ra trong bất cứ giai đoạn nào của quy trình sử dụng thuốc cho bệnh nhân ví dụ như giai đoạn kê đơn, giai đoạn cấp phát hay giai đoạn thực hành thuốc Trong giai đoạn thực hành thuốc Barker và cộng sự đã xây dựng phương pháp giúp có thể phát hiện ra được nhiều lỗi nhất bằng phương pháp quan sát trực tiếp [12] Giai đoạn thực hành thuốc chủ yếu được các điều dưỡng thực hiện

và thường là khâu cuối cùng trong toàn bộ quy trình dùng thuốc

Tại Việt Nam, vấn đề sử dụng thuốc an toàn trong bệnh viện được quan tâm hơn bao giờ hết trong thời gian gần đây Bước đầu đã có nghiên cứu về sai sót trong thực hành thuốc được tiến hành [27], cho thấy 37,7% tỷ lệ sai sót, cao hơn so với các nghiên cứu trên thế giới và tỷ lệ sai sót được đánh giá nghiêm trọng là 8,8% Tuy nhiên những thông tin về sai sót thuốc nói chung chưa nhiều và đây còn là một vấn đề tương đối mới ở Việt Nam Thêm vào đó, đã có nhiều ý kiến cho rằng tỉ lệ sai sót trong thực hành thuốc cho bệnh nhi thường cao hơn người lớn [15] Hiện tại

ở Việt Nam chưa có nghiên cứu nào trên đối tượng nhi Việc xác định tỷ lệ gặp sai sót trong thực hành thuốc trên các đối tượng này là bước đầu để đội ngũ điều trị hiểu hơn về tình hình sử dụng thuốc và từ đó đề xuất các biện pháp phòng ngừa sai sót, nâng cao an toàn trong sử dụng thuốc cho bệnh nhân nhi Vì vậy, chúng tôi thực

hiện đề tài: “Khảo sát sai sót trong thực hành thuốc tại một số khoa lâm sàng ở bệnh viện Nhi Trung Ƣơng” với hai mục tiêu sau:

1 Khảo sát tỷ lệ sai sót chung trong thực hành thuốc tại một số khoa lâm sàng

ở bệnh viện Nhi Trung Ương

2 Khảo sát các loại sai sót cụ thể trong thực hành thuốc tại một số khoa lâm sàng ở bệnh viện Nhi Trung Ương

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1.1 Khái quát quy trình sử dụng thuốc trong bệnh viện tại Việt Nam

Theo thông tư số 23/2011/TT-BYT về “Hướng dẫn sử dụng thuốc trong cơ

sở y tế có giường bệnh”, quy trình sử dụng thuốc trong bệnh viện chỉ rõ trách nhiệm của thầy thuốc, dược sĩ và điều dưỡng viên liên quan đến việc dùng thuốc cho bệnh nhân Thầy thuốc có trách nhiệm chỉ định thuốc và hướng dẫn cách dùng thuốc cho bệnh nhân Dược sĩ bệnh viện có trách nhiệm cập nhật thông tin thuốc và hướng dẫn

sử dụng thuốc cho thầy thuốc, điều dưỡng viên và người bệnh Điều dưỡng viên trong bệnh viện có trách nhiệm cho người bệnh dùng, hướng dẫn người bệnh dùng thuốc đảm bảo đúng cách, đúng thời gian và đủ liều Bộ ba thầy thuốc, dược sĩ và điều dưỡng là một hệ thống chăm sóc sức khỏe chuyên nghiệp trong bệnh viện [2]

Quy trình sử dụng thuốc trong bệnh viện bao gồm nhiều giai đoạn và có thể xảy ra sai sót thuốc ở bất kì giai đoạn nào Có thể khái quát quy trình dùng thuốc hiện nay trong các bệnh viện như sau:

Thầy thuốc kê đơn và chỉ định điều trị

Thầy thuốc có trách nhiệm khám bệnh, chẩn đoán sau đó chỉ định sử dụng thuốc hoặc ngưng thuốc cho bệnh nhân và theo dõi điều trị Nội dung chỉ định gồm: tên thuốc, nồng độ (hàm lượng), liều dùng trong một lần, số lần dùng trong 24 giờ, khoảng cách giữa các lần dùng thuốc, thời điểm dùng thuốc, đường dùng và các chú

ý đặc biệt khác

Điều dưỡng viên tổng hợp thuốc tại khoa lâm sàng

Điều dưỡng viên tổng hợp thuốc, hóa chất từ bệnh án vào sổ tổng hợp thuốc hàng ngày Sau đó tổng hợp thuốc dùng của cả khoa vào phiếu lĩnh thuốc, phiếu lĩnh hóa chất và phiếu lĩnh vật tư y tế tiêu hao Phiếu lĩnh thuốc phải được trưởng khoa hoặc thầy thuốc được trưởng khoa ủy quyền bằng văn bản phê duyệt

Khoa Dược tổ chức cấp phát và hướng dẫn sử dụng thuốc

Công tác này hiện nay thường bao gồm: việc kiểm duyệt đơn thuốc, phiếu lĩnh thuốc; tổ chức phát thuốc hàng ngày và thuốc bổ sung theo y lệnh; phát thuốc kịp thời để người bệnh được dùng thuốc đúng thời gian Thuốc cấp phát lẻ không

còn nguyên bao gói phải được đóng gói lại trong bao bì kín và có nhãn ghi: tên thuốc, nồng độ (hàm lượng), hạn dùng Thực hiện chức năng thông tin thuốc cho lực lượng điều trị về tên thuốc, thành phần, tác dụng dược lý, tác dụng không mong muốn, liều dùng, chỉ định, giá tiền, lượng tồn trữ

Điều dưỡng tiến hành thực hành thuốc tại khoa lâm sàng

Đây là giai đoạn đưa thuốc vào cơ thể bệnh nhân để điều trị

Trước khi đưa thuốc

Công khai thuốc dùng hàng ngày Kiểm tra thuốc gồm có: tên thuốc, nồng độ (hàm lượng), liều dùng trong một lần, số lần dùng trong 24h, khoảng cách giữa các lần, thời điểm dùng thuốc và đường dùng thuốc so với y lệnh Kiểm tra hạn dùng và chất lượng cảm quan của thuốc Khi phát hiện những bất thường trong y lệnh như chỉ định sử dụng thuốc quá liều quy định, đường dùng không hợp lý hoặc dùng nhiều thuốc gây tương tác, điều dưỡng viên báo cáo với bác sĩ điều trị hoặc bác sĩ trực

Chuẩn bị thuốc và các phương tiện y tế cần thiết:

 Chuẩn bị đủ phương tiện cho người bệnh dùng thuốc: khay thuốc, nước uống hợp vệ sinh, lọ đựng thuốc uống theo từng giờ cho bệnh nhân

 Chuẩn bị sẵn sàng hộp thuốc cấp cứu và phác đồ chống sốc đối với thuốc tiêm

 Chuẩn bị dung dịch tiêm cho người bệnh phải pha đúng dung môi, đủ thể tích và theo quy định của nhà sản xuất

Trong khi đưa thuốc

Đảm bảo 5 đúng: đúng người bệnh, đúng thuốc, đúng liều dùng, đúng đường dùng, đúng thời gian Trực tiếp chứng kiến người bệnh dùng thuốc và theo dõi phát hiện kịp thời các bất thường của người bệnh trong khi dùng thuốc

Sau khi đưa thuốc

Điều dưỡng viên theo dõi thường xuyên người bệnh

Ghi cụ thể số thuốc đã điều trị cho mỗi người bệnh Mỗi khi thực hiện xong một thuốc phải đánh dấu thuốc đã thực hiện [2]

1.2 Sai sót trong sử dụng thuốc

Thuật ngữ sát sót trong sử dụng thuốc (medication error) được sử dụng rất rộng rãi trong các nghiên cứu và thực hành để nói về các sai sót trong các giai đoạn khác nhau của quy trình sử dụng thuốc Sai sót trong quy trình sử dụng thuốc gồm các sai sót xảy ra trong giai đoạn kê đơn “prescribing error”, cấp phát “dispensing error” hay thực hành “administration error” Trước đây, thuật ngữ sai sót trong sử dụng thuốc được coi như là sai sót trong thực hành thuốc “administration error” Tuy nhiên hiện nay sai sót trong sử dụng thuốc thuốc được định nghĩa là sai sót xảy

ra tại bất kỳ giai đoạn nào của quy trình sử dụng thuốc [21]

1.2.1 Sai sót trong kê đơn thuốc

Sai sót trong kê đơn thuốc (medication prescribing error) có thể được định nghĩa là việc kê đơn không chính xác một thuốc cho bệnh nhân Lựa chọn không đúng thuốc, đúng liều, đúng số lần dùng, đúng thời gian, đúng đường dùng hoặc việc kê đơn không đọc được đều là các sai sót trong kê đơn thuốc [31]

Trong một nghiên cứu tiến cứu bốn tuần tại Anh với 36.200 đơn thuốc, 1,5%

có ít nhất một sai sót trong kê đơn, 25% trong số đó là sai sót ngiêm trọng [19]

1.2.2 Sai sót trong cấp phát thuốc

Sai sót trong cấp phát thuốc (medication dispensing error) có thể xảy ra ở bất

kỳ giai đoạn nào của quá trình cấp phát, từ khi dược sỹ khoa Dược nhận được đơn thuốc để cấp phát cho đến khi thuốc được cung cấp cho bệnh nhân Sai sót trong cấp phát xảy ra với tỷ lệ 1 - 24% [31] Sai sót này xảy ra chủ yếu với các loại thuốc có tên tương tự nhau, ví dụ Lasix (furosemid) và Losec (omeprazole); amilorid 5 mg

và amlodipine 5 mg

Các sai sót trong cấp phát thuốc được phân loại và định nghĩa như sau [21]:

Sai thuốc: xảy ra khi thuốc được cấp phát khác tên thuốc được viết trong đơn

thuốc

Sai nồng độ hoặc hàm lượng: xảy ra khi cấp phát một thuốc khác nồng độ

hoặc hàm lượng so với thuốc được kê đơn trong đơn thuốc

Sai dạng bào chế (đúng tên thuốc): được tính khi dạng của thuốc được cấp

phát khác dạng thuốc trong đơn thuốc

Sai số lượng thuốc: xảy ra khi số lượng thuốc được cáp phát đến bệnh nhân

khác số thuốc được kê đơn

Sai nhãn chỉ dẫn (trường hợp thuốc lẻ): xảy ra khi sự chỉ dẫn sai nhãn thuốc

so với thuốc được kê đơn

Sai do thuốc kém chất lượng: xảy ra khi một thuốc dùng quá hạn hoặc được

bảo quản tại nơi không theo đúng hướng dẫn đúng của nhà sản xuất

Sai do bỏ lỡ thuốc: xảy ra khi bệnh nhân không nhận được thuốc kê đơn Ví

dụ: nếu canxicarbonat được cấp phát khi canxicarbonat và vitamin D được kê đơn thì việc thiếu vitamin D là một sai sót do bỏ lỡ thuốc mặc dù canxicarbonat được cấp phát đúng

1.2.3 Sai sót trong thực hành thuốc

Sai sót trong thực hành thuốc (medication administration error) được định nghĩa như một sai lệch so với y lệnh của thầy thuốc được viết trong bệnh án hoặc được nhập vào hệ thống máy tính của bệnh viện [11] Một số nghiên cứu đã định nghĩa sai sót trong thực hành thuốc là: “bất kỳ sai lệch nào trong giai đoạn chuẩn bị hoặc giai đoạn dùng của một thuốc so với y lệnh của bác sỹ, quy trình chuẩn của bệnh viện hoặc hướng dẫn của nhà sản xuất” [14, 27, 30]

Sai sót trong thực hành thuốc bản thân nó lại bao gồm các sai sót trong giai đoạn chuẩn bị thuốc (preparation) và giai đoạn dùng thuốc (administration) Các loại sai sót trong giai đoạn thực hành thuốc được có thể được phân loại thành [21]:

Hình 1.1 Phân loại sai sót trong thực hành thuốc

Sai sót trong giai đoạn chuẩn bị

Sai thuốc (unordered drug error): là việc thực hành một liều thuốc mà không

được kê đơn cho bệnh nhân

Sai do thêm liều (extra - dose error): là một liều thuốc được đưa vượt mức

tổng số lần được kê đơn bởi thầy thuốc hoặc một liều thuốc được đưa khi y lệnh đã kết thúc Ví dụ: thầy thuốc đã kê đơn thuốc được đưa một lần vào buổi sáng, tuy nhiên bệnh nhân lại nhận thêm một liều giống như vậy vào buổi tối, khi đó một sai sót do thêm liều đã xảy ra

Sai bệnh nhân (wrong - patient error): một vài nghiên cứu sử dụng phân loại

sai bệnh nhân theo nguyên tắc phân loại sai sót của Hội đồng điều phối quốc gia về báo cáo và phòng ngừa sai sót thuốc NCCMERP Sai sót này có thể là sai thuốc đối với bệnh nhân nhận được liều thuốc và sai do bỏ lỡ thuốc đối với bệnh nhân không nhận được thuốc

Trường hợp sai bệnh nhân và trường hợp sai do thêm liều có thể coi như một

trường hợp sai thuốc

Sai liều (wrong - dose error): xảy ra khi bất kỳ liều thuốc được đưa vào sai

số lượng đối với mỗi dạng bào chế có sẵn (ví dụ viên nén), hoặc là, trong sự phán xét của người quan sát, nhiều hơn hay ít hơn 10% so với định liều đúng đối với

thuốc tiêm và 17% đối với các loại thuốc khác (ví dụ: chất lỏng uống, khí dung) Sự phán xét của người quan sát dựa trên thiết bị đo lường được quy định, ví dụ vạch chia của bơm tiêm hay cốc uống Sai liều chỉ được tính cho thuốc mỡ, dung dịch thuốc, thuốc đơn giản khi liều đó được chỉ rõ lượng dùng bởi người kê đơn

Sai dạng bào chế (wrong dosage - form error): là việc dùng một liều thuốc

trong một dạng khác với dạng được kê đơn Ví dụ: đưa một viên nén khi một dịch huyền phù được chỉ định

Sai kỹ thuật chuẩn bị (wrong technique error): là một thao tác không đúng

hoặc bỏ bước trong quy trình chuẩn bị thuốc [6] so với y lệnh hoặc quy trình của nhà sản xuất

Sai sót trong giai đoạn dùng thuốc

Sai do bỏ lỡ thuốc (omission error): sẽ được ghi lại nếu một bệnh nhân

không nhận một liều thuốc đã được kê đơn tính đến lúc dùng liều tiếp theo mà không có lý do rõ ràng Nếu bệnh nhân từ chối thuốc hoặc bệnh nhân được yêu cầu

“không đưa thuốc đường miệng trước khi phẫu thuật” thì không được tính là một sai sót

Người quan sát phát hiện ra sai do bỏ lỡ thuốc bằng cách so sánh các liều thuốc được dùng tại thời gian đưa thuốc vào với các liều nên được đưa vào tại thời gian đó theo y lệnh của bác sỹ Một liều thuốc không được đưa vào thì một sai sót

do bỏ lỡ thuốc được tính trừ phi có giải thích khác

Sai đường dùng (wrong - route error): xảy ra khi một thuốc được đưa vào

qua một vị trí hay nơi khác trên cơ thể bệnh nhân so với được kê đơn Ví dụ dùng thuốc uống trong khi thuốc kê đơn là dùng đường đặt Sai đường dùng cũng bao gồm việc đưa vào một liều sai vị trí (ví dụ đưa thuốc vào tai phải thay vì tai trái)

Sai thời gian (wrong - time error): được định nghĩa là việc dùng một liều

thuốc nhiều hơn 60 phút trước hoặc sau thời gian dùng thuốc quy định khi không có

lý do phù hợp Lý do như khi bệnh nhân đang trải qua một quy trình tại nơi khác trong bệnh viện Quy định thời gian dùng thuốc chuẩn của bệnh viện nên được theo dõi

Sai kỹ thuật dùng thuốc (wrong technique error): là một thao tác không đúng

hoặc bỏ bước trong quy trình dùng thuốc [6] so với y lệnh hoặc quy trình của nhà sản xuất

Sai sót khác (other medication error): xảy ra khi sai sót được phát hiện

không nằm trong phân loại có trước [4] Ví dụ sai sót dùng sai thiết bị tiêm truyền

1.3 Kỹ thuật phát hiện sai sót trong sử dụng thuốc

Việc phát hiện và nhận diện ra sai sót là điều rất quan trọng trong quá trình nghiên cứu về sai sót trong sử dụng thuốc Thông thường đây cũng là bước khó khăn nhất và là trở ngại chính của nghiên cứu [12]

Có 6 kỹ thuật thường dùng để phát hiện ra sai sót trong thực hành thuốc và các sự kiện bất lợi của thuốc (Adverse drug event, viết tắt là ADE) [21]:

1.3.1 Kỹ thuật tự báo cáo - giấu tên

Kỹ thuật tự báo cáo - giấu tên (Anonymous self - report) có nghĩa là một người đã mắc sai sót hoặc chứng kiến một sai sót có thể báo cáo sai sót; người báo cáo không liên quan đến sai sót do báo cáo giấu tên [12] Ưu điểm của kỹ thuật là không tốn kém chi phí và tránh được lo ngại từ phía nhân viên y tế Tuy nhiên kỹ thuật này cũng có hạn chế là người chứng kiến một sai sót chỉ có thể báo cáo nó khi

nhận thức được sai sót đó [21]

Theo một nghiên cứu, một điều dưỡng biết rằng có một sai sót xảy ra, điều dưỡng có thể không sẵn lòng báo cáo nó nếu điều dưỡng tin rằng thuốc liên quan sẽ không gây hại cho bệnh nhân, hoặc nếu sai sót liên quan là một sai sót do bỏ lỡ hoặc sai thời gian [12] Một nghiên cứu của Barker [7] chỉ ra rằng điều dưỡng có thể

“định nghĩa lại” sai sót để bào chữa cho việc không báo cáo sai sót, như dưới đây:

 Nếu sai sót không phải khuyết điểm của tôi thì không là một sai sót

 Nếu một bệnh nhân cần một thuốc gấp hơn là cần thuốc được dùng đúng thì không là một sai sót

 Một sai sót về sao chép không là một sai sót

Barker và McConnell [12] chỉ ra rằng có 6 báo cáo - giấu tên về sai sót trong

sử dụng thuốc được ghi nhận qua thời gian khoảng 7 tháng trong một bệnh viện

1.3.2 Kỹ thuật báo cáo biến cố

Kỹ thuật báo cáo biến cố (Incident report) là một báo cáo mang tính pháp lý của một sai sót thuốc, được viết bởi một nhân viên bệnh viện, người mà phát hiện ra một sai sót thuốc hoặc một sự việc rủi ro khác Các hướng dẫn, cấu trúc cho báo cáo

là có sẵn, được quy định bởi bệnh viện và không thể đệ trình giấu tên [24] Ưu điểm của kỹ thuật này là chi phí không cao và có thể tiến hành trong toàn bộ bệnh viện, trong khi kỹ thuật quan sát trực tiếp chỉ được tiến hành trong một khoảng thời gian

và trong một khu vực điều trị nhất định [21] Tuy nhiên kỹ thuật này vẫn còn hạn

chế là nhân viên không nhận thức được sai sót xảy ra

Barker và McConnell [12] trong một nghiên cứu cho thấy số báo cáo biến cố được ghi lại là 36 sai sót trong khoảng một năm Trong khi so sánh với kỹ thuật quan sát trực tiếp cùng khoảng thời gian đó đã ghi nhận được 51.000 sai sót Các nghiên cứu khác cũng xác nhận sự khác biệt lớn này giữa hai phương pháp

[11, 16, 22]

1.3.3 Kỹ thuật phân tích biến cố nghiêm trọng

Kỹ thuật phân tích biến cố ngiêm trọng (The Critical incident technique) là một kỹ thuật phân tích các ADE nghiêm trọng như tử vong để tìm ra nguyên nhân của sự việc Ưu điểm của kỹ thuật là phát hiện ra được nguyên nhân của sai sót khi thu thông tin của từng đối tượng cụ thể Tuy nhiên, kỹ thuật này có hạn chế là phụ thuộc nhiều vào trí nhớ của những người được phỏng vấn

1.3.4 Kỹ thuật tổng hợp hồ sơ bệnh án

Kỹ thuật tổng hợp hồ sơ bệnh án (Chart review) có thể được sử dụng để phát hiện ra sai sót và các ADE trong giai đoạn kê đơn, sao chép, cấp phát, thực hành hoặc theo dõi thuốc Kỹ thuật này thường được sử dụng trong các nghiên cứu có mục tiêu là xác định hậu quả gây ra cho bệnh nhân từ các sai sót thuốc Việc tổng hợp thường được thực hiện bởi một điều dưỡng đào tạo đặc biệt, đã quen với chỉ định của thuốc, các kết quả xét nghiệm thường quy, ghi chú của thầy thuốc, ghi chú của điều dưỡng Điều dưỡng phát hiện các sai sót tiêu biểu như: liều cao, liều thấp,

bỏ lỡ thuốc và dùng một thuốc không được kê đơn

Trong một nghiên cứu, kỹ thuật tổng hợp hồ sơ bệnh án phát hiện ra 24 sai sót trong giai đoạn thực hành thuốc trong khi phương pháp quan sát trực tiếp tại cùng các liều thuốc đó phát hiện ra 456 lỗi [22]

1.3.5 Kỹ thuật giám sát dựa trên máy tính

Kỹ thuật giám sát dựa trên máy tính (Computer-assited monitoring) có thể

kiểm tra các y lệnh và kết quả các test liên quan tới sai sót hoặc ADE

Trong một nghiên cứu so sánh kỹ thuật giám sát dựa trên máy tính, báo cáo biến cố, tổng hợp hồ sơ bệnh án để phát hiện các ADE cho thấy kỹ thuật tổng hợp

hồ sơ bệnh án phát hiện nhiều sai sót nhất (398 ADE trong 21.964 bệnh nhân-ngày),

kỹ thuật giám sát dựa trên máy tính phát hiện 275 sai sót và kỹ thuật báo cáo biến

cố phát hiện 23 sai sót [22]

1.3.6 Kỹ thuật quan sát trực tiếp

Đây là một kỹ thuật được phát triển bởi Barker và Mc Conell Phương pháp này dựa trên kĩ năng quan sát trực tiếp của người quan sát được đào tạo trước Người quan sát đi theo điều dưỡng viên, chứng kiến quá trình chuẩn bị và dùng thuốc, đồng thời ghi chú lại những gì thực sự nhìn thấy Sau đó, người quan sát đối chiếu với y lệnh của người kê đơn hoặc với y văn, nếu có sự khác biệt một sai sót sẽ được tính Kỹ thuật này đòi hỏi người quan sát phải không tiết lộ mục đích thực sự của nghiên cứu [9, 12]

Kĩ thuật quan sát trực tiếp có ưu điểm là có tính hiệu lực cao Ngoài ra kỹ thuật cũng hạn chế được các yếu tố chủ quan (bias) của người thực hành thuốc như thiếu nhận thức về sai sót, thiếu dũng cảm báo cáo sai sót, kém trí nhớ hay kỹ năng giao tiếp yếu Thêm vào đó, phương pháp còn có thể giúp tìm ra đầu mối nguyên nhân của các sai sót để từ đó xây dựng các biện pháp phòng ngừa các sai sót này

[21]

Tuy nhiên phương pháp cũng còn một số hạn chế như: (1) người quan sát cần có thể chất và tinh thần tốt; (2) chi phí cao do người quan sát cần được đào tạo cẩn thận và (3) người quan sát phải công bằng và tế nhị để không ảnh hưởng đến các nhân viên thực hành thuốc [8]

Barker và cộng sự [11] đã kiểm tra ảnh hướng của người quan sát đến đối tượng quan sát bằng theo dõi tỷ lệ sai sót do từng điều dưỡng thực hành thuốc trong năm ngày liên tiếp đã chỉ ra rằng người quan sát không ảnh hưởng đến tỷ lệ sai sót mỗi ngày Quan điểm cho rằng người quan sát làm cho chủ thể được quan sát (điều dưỡng) lo lắng (tăng tỷ lệ sai sót) hoặc làm điều dưỡng cẩn thận hơn (giảm tỷ lệ sai sót) đã được chứng minh là không có căn cứ Dean và Barber [18] đã xác định kết quả này Nếu người quan sát công bằng và tế nhị thì điều dưỡng sẽ nhanh chóng hành xử bình thường trở lại [26] Để hạn chế sai lệch của người quan sát các nghiên cứu thường lựa chọn người quan sát có kinh nghiệm như dược sĩ và điều dưỡng [9]

1.3.7 Chọn phương pháp

Tùy vào mục tiêu của nghiên cứu để lựa chọn kỹ thuật phát hiện ra sai sót phù hợp Kỹ thuật quan sát là hiệu quả nhất cho các nghiên cứu tính tỷ lệ sai sót trong thực hành thuốc Kỹ thuật tổng hợp hồ sơ bệnh án và giám sát dựa trên máy tính được khuyến cáo trong nghiên cứu có mục tiêu xác định hậu quả gây ra cho bệnh nhân từ các sai sót Nếu mục tiêu để tìm nguyên nhân căn bản của một sai sót,

kỹ thuật phân tích biến cố nghiêm trọng và báo cáo biến cố là thích hợp [21]

1.4 Giới thiệu về quy trình thực hành thuốc tại ba khoa lâm sàng ở bệnh

viện Nhi Trung Ương

Mỗi khoa lâm sàng phân chia bệnh nhân thành nhiều đơn nguyên khác nhau Mỗi ngày, bác sỹ và điều dưỡng được phân công chăm sóc bệnh nhân theo từng đơn nguyên Tại mỗi đơn nguyên, quy trình thực hành thuốc được tóm tắt như sau:

Khoa Hồi sức tích cực (Intensive care unit, viết tắt là ICU)

Khoảng 8h sáng mỗi ngày bác sỹ sẽ khám và kê đơn thuốc dùng trong ngày cho bệnh nhân vào bệnh án Các thông tin được kê đơn gồm có: tên thuốc, nồng độ/hàm lượng, liều dùng, số lần dùng/ngày, khoảng cách giữa các lần dùng hoặc thời điểm dùng, cách pha loãng (nếu có), đường dùng, tốc độ hoặc thời gian dùng thuốc

Một số thời điểm dùng thuốc tại khoa quy định là 10h, 16h, 18h, 22h và 2h

(theo khoảng cách dùng thuốc trong ngày) Mỗi đơn nguyên có ba điều dưỡng Điều

dưỡng làm việc theo ba ca: ca sáng (7h-14h), ca chiều (14h-21h); ca đêm (21h-7h) Điều dưỡng làm việc ca sáng sao chép thuốc từ bệnh án vào “Tờ thuốc điều trị” của từng bệnh nhân và gắn tờ thuốc ở đầu giường mỗi bệnh nhân Nội dung tờ thuốc điều trị gồm các thông tin: tên thuốc, nồng độ/hàm lượng, thời gian dùng thuốc, đường dùng thuốc và tốc độ dùng thuốc (nếu có) Điều dưỡng ca sáng chuẩn bị tại

xe tiêm, thực hành thuốc theo tờ thuốc điều trị cho mỗi bệnh nhân

Thuốc trong khoa được để trong một phòng có khóa và một số thuốc được để

ở tủ thuốc trực Một điều dưỡng hành chính chịu trách nhiệm phát thuốc cho các điều dưỡng thực hiện Đồng thời điều dưỡng hành chính có trách nhiệm sao chép thuốc từ bệnh án của cả khoa vào “Sổ tổng hợp thuốc hàng ngày”, nội dung gồm có: tên bệnh nhân, phòng, tên thuốc, nồng độ/hàm lượng, liều dùng và số lần dùng Sau

đó nhập vào “Phiếu lĩnh thuốc hàng ngày” trong máy tính và lĩnh thuốc cho khoa tại khoa Dược vào mỗi buổi chiều Không có sự kiểm tra lại tính đúng đắn của 3 phiếu:

tờ thuốc điều trị, sổ tổng hợp thuốc hàng ngày và phiếu lĩnh thuốc hàng ngày

Đến ca chiều, một điều dưỡng sẽ chuẩn bị thuốc cho tất cả các đơn nguyên tại phòng chuẩn bị theo “Sổ tổng hợp thuốc hàng ngày”, sau đó đưa đến các đơn nguyên để điều dưỡng thực hành thuốc Sau mỗi lần chuẩn bị và dùng thuốc, điều dưỡng đánh dấu liều thuốc đã thực hiện Số thuốc không còn nguyên bao gói được

bảo quản trong tủ lạnh

Khoa Ngoại và khoa Điều trị tự nguyện (ĐTTN)

Buổi sáng, bác sỹ khám và kê đơn thuốc cho bệnh nhân vào bệnh án giống khoa ICU nhưng có thể kê thuốc cho ngày hôm sau và thứ sáu bác sỹ sẽ kê thuốc dùng cho cả hai ngày cuối tuần Thời gian dùng thuốc ở hai khoa là sáng và chiều

Mỗi đơn nguyên có hai điều dưỡng Điều dưỡng ở mỗi đơn nguyên sẽ sao chép thuốc từ bệnh án vào “sổ thuốc dùng hàng ngày” của đơn nguyên đó, nội dung gồm có: tên thuốc, nồng độ (hàm lượng), liều dùng, số lần dùng và đường dùng Điều dưỡng chuẩn bị thuốc tại xe tiêm và thực hành thuốc theo cuốn sổ này Một điều dưỡng hành chính cũng có trách nhiệm giống như khoa ICU

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Sai lệch trong thực hành thuốc trong nghiên cứu

2.1.1 Sai lệch chung trong thực hành thuốc

Định nghĩa

Chúng tôi xác định “sai lệch trong thực hành thuốc” là bất kỳ sự khác biệt nào trong quá trình điều dưỡng chuẩn bị và dùng thuốc so với (1) y lệnh của thầy thuốc, (2) hướng dẫn của nhà sản xuất (HDSD NSX), (3) quy trình dùng thuốc của bệnh viện (QTBV) [13, 32] và (4) hướng dẫn trong tài liệu “Injectable Drugs Guide” (IDg) [21] Trong trường hợp các hồ sơ/tài liệu không thống nhất thì chúng tôi căn cứ theo thứ tự ưu tiên từ hồ sơ/tài liệu (1) đến (4)

Trong nghiên cứu này, chúng tôi áp dụng thuật ngữ “sai lệch” Lý do là vì các quan sát của chúng tôi chỉ đánh giá sai lệch trong thực hành thuốc của các điều dưỡng viên so với hồ sơ hay tài liệu Vấn đề đánh giá đúng hay sai và mức độ ảnh hưởng của các sai lệch này ra sao nằm ngoài nội dung của nghiên cứu

Cơ hội xảy ra sai lệch OE

Cơ hội xảy ra sai lệch (opportunity for error, viết tắt là OE) được sử dụng như một đơn vị cơ bản của dữ liệu nghiên cứu Một OE là một quan sát ứng với việc đưa vào một liều thuốc hoặc một liều thuốc bị bỏ lỡ (được kê đơn nhưng không được đưa vào) Một OE chỉ có thể là sai lệch hoặc không là sai lệch, tỷ lệ sai lệch không vượt quá 100% Trong đó, người quan sát thực sự quan sát được việc thực hành hay bỏ lỡ này [10] Với các quan sát mà điều dưỡng kết thúc việc thực hành thuốc ở khâu chuẩn bị và khâu dùng thuốc là do người nhà bệnh nhân thực hiện (đối với thuốc uống hoặc thuốc khí dung) thì vẫn được tính là một OE (khác với các nghiên cứu khác [10])

Tổng cơ hội xảy ra sai lệch TOE

Trong nghiên cứu này, chúng tôi định nghĩa TOE (total opportunity for error)

là tất cả các OE được đưa vào cộng với tất cả các OE bị bỏ lỡ [3]

Tỷ lệ sai lệch chung trong thực hành thuốc

2.1.2 Phân loại các sai lệch cụ thể và xác định tỷ lệ của mỗi loại sai lệch

Việc phân loại các sai lệch trong thực hành thuốc xác định rõ trước khi tiến hành quan sát [4] Nghiên cứu này chúng tôi chia thành 8 loại sai lệch cụ thể:

Sai lệch trong chuẩn bị thuốc

 Sai thuốc

 Sai liều

 Sai dạng bào chế

 Sai kỹ thuật chuẩn bị

Sai lệch trong dùng thuốc

 Sai do bỏ lỡ thuốc

 Sai thời gian

 Sai đường dùng

 Tương kỵ

Định nghĩa từng loại sai lệch được trình bày như phần 1.2.3 Một số lưu ý cụ

thể trong nghiên cứu này gồm có:

Sai thuốc: sai lệch không được tính trong trường hợp điều dưỡng đưa vào

biệt dược khác biệt dược bác sỹ kê, thỏa mãn biệt dược được dùng cùng hoạt chất, cùng dạng bào chế với biệt dược được kê do thói quen kê biệt dược cũ của bác sỹ trong khi điều dưỡng chỉ nhận được loại biệt dược mới từ khoa Dược

Sai kỹ thuật chuẩn bị: Chúng tôi quy định các sai lệch về kĩ thuật chuẩn bị

gồm các sai lệch chính sau: sai dung môi hoàn nguyên, sai thể tích dung môi hoàn nguyên, sai dung môi pha loãng, sai thể tích pha loãng, tương kỵ dung môi (thuốc tiêm) và tương kỵ với thuốc trộn lẫn (dịch truyền và khí dung)

+ Sai dung môi hoàn nguyên và sai dung môi pha loãng: được ghi nhận khi điều dưỡng dùng loại dung môi khác dung môi được kê đơn theo y lệnh và khác tất

cả dung môi được hướng dẫn trong ba tài liệu: HDSD NSX, QTBV, IDg

+ Sai thể tích hoàn nguyên và sai thể tích pha loãng: được ghi nhận khi điều dưỡng lấy nhiều hơn hoặc ít hơn 15% so với thể tích được quy định trong (1) y lệnh, (2) HDSD NSX, (3) QTBV, (4) IDg (sếp theo thứ tự ưu tiên (1), (2), (3), (4))

+ Tương kỵ với dung môi hoặc tương kỵ với thuốc trộn lẫn: được ghi nhận khi xuất hiện tương kỵ ở bất kỳ tài liệu nào trong ba tài liệu trên

Tương kỵ (trong giai đoạn dùng thuốc): được tính nếu xuất hiện tương kỵ

với thuốc dùng đường y - site, thuốc dùng trước hoặc thuốc dùng sau ở bất kỳ tài

liệu nào trong ba tài liệu trên Tương kỵ sẽ không được tính nếu có dội rửa giữa hai

liều dùng thuốc

Sai lệch khác: là các sai lệch được đánh giá bởi người nghiên cứu nhưng

không thuộc vào các sai lệch đã liệt kê ở trên Các trường hợp này nếu có sẽ được

2.2 Đối tƣợng nghiên cứu

Đối tượng nghiên cứu: là quan sát ứng với việc chuẩn bị và dùng mỗi liều thuốc

được điều dưỡng thực hành cho bệnh nhân

Một quan sát là những ghi nhận của người quan sát liên quan đến việc sử dụng một liều của một thuốc trên một bệnh nhân tính từ khi khi điều dưỡng chuẩn

bị liều thuốc đó theo y lệnh cho đến khi điều dưỡng kết thúc việc thực hành thuốc của mình Đối với một số đường dùng (thuốc uống, thuốc khí dung) điều dưỡng có thể hoàn thành việc thực hành thuốc ở khâu chuẩn bị và được coi là kết thúc quan sát Việc dùng thuốc sau đó được thực hiện bởi người nhà bệnh nhân

Địa điểm và thời gian nghiên cứu

Địa điểm: nghiên cứu được tiến hành tại 3 khoa của bệnh viện Nhi Trung

Ương: khoa Hồi sức tích cực, khoa Ngoại và khoa Điều trị tự nguyện

Thời gian quan sát: từ 8h-16h30 mỗi ngày, trong 7 ngày liên tục/mỗi khoa

Người quan sát không có mặt tại khoa từ 12h đến 13h30 Nghiên cứu tiến hành trong khoảng 4 tuần từ 26/3/2014 đến 17/4/2014

Tiêu chuẩn lựa chọn

Tất cả các quan sát thuốc được thực hành trên các bệnh nhân đã được lựa chọn trước để đảm bảo việc quan sát được thuận tiện (cùng đơn nguyên, tức là cùng một xe thực hành thuốc của điều dưỡng)

Tiêu chuẩn loại trừ

- Những quan sát nằm ngoài thời gian quan sát của người nghiên cứu

- Những quan sát mà vì những lý do nào đó không thể thực hiện được: cấp cứu, phòng cách li, điều dưỡng từ chối cho quan sát v.v…)

2.3 Phương pháp nghiên cứu

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu tiến cứu cắt ngang

Phương pháp: quan sát trực tiếp, không can thiệp

Trong một số trường hợp phát hiện những sai lệch nghiêm trọng (như sai thuốc), người quan sát sẽ can thiệp tới điều dưỡng Trong trường hợp sai lệch

nghiêm trọng phát hiện ra sau đó, người quan sát sẽ phản ánh trực tiếp với khoa lâm sàng

2.3.2 Nội dung tiến hành

Nhóm quan sát gồm hai người: một sinh viên Dược và một Dược sĩ làm việc tại bệnh viện Nhi Trung Ương

Giai đoạn 1: Thu thập dữ liệu

Chuẩn bị

- Tra cứu tài liệu

+ Tìm hiểu danh mục thuốc hay sử dụng của từng khoa khảo sát Nhận dạng các thuốc tại khoa Dược bệnh viện và tập hợp tất cả tờ HDSD của tất cả các biệt dược trong khoa Dược

+ Xây dựng các quy trình hướng dẫn chuẩn bị và dùng của các thuốc hay sử dụng dựa trên HDSD NSX, QTBV và tài liệu “Injectable Drugs guide”

- Khảo sát thực tế tại khoa phòng

+ Chỉ trưởng khoa được thông tin đầy đủ về mục đích của nghiên cứu; các nhân viên khác (điều dưỡng và bác sỹ) được giới thiệu việc xuống khoa của 2 người quan sát như công việc chuyên môn về Dược lâm sàng [32] để làm một bài báo cáo với khoa Dược về cách chuẩn bị và dùng của một số thuốc dùng tại khoa, bằng cách

đi theo điều dưỡng Trong quá trình quan sát khảo sát và quan sát chính thức ở mỗi

khoa, tránh nhắc đến từ “lỗi” [28, 32]

+ Nhóm quan sát khảo sát mỗi khoa từ 2 - 4 buổi/tuần để xác định sơ đồ khoa, số phòng bệnh, giường bệnh, lịch trình, quy trình làm việc của bác sỹ, điều dưỡng trong khoa [10]; đồng thời nhận dạng các thuốc, các thiết bị sử dụng trong giai đoạn thực hành thuốc ở mỗi khoa và nắm được cách điều dưỡng chuẩn bị và dùng thuốc cho bệnh nhân; xác định được thế nào là thực hành đúng các thuốc, các thiết bị Điều dưỡng sẽ quen với sự có mặt của quan sát viên, hạn chế sai số do sự

có mặt của người quan sát

+ Lựa chọn bệnh nhân quan sát: chọn mỗi khoa một đơn nguyên thuận tiện

cho việc quan sát Quan sát đơn nguyên đó trong suốt thời gian thu số liệu

- Xây dựng phiếu thu thập thông tin

Mẫu 1: Phiếu thu thông tin quan sát của mỗi bệnh nhân theo ngày

Mẫu 2: Phiếu thu thông tin bệnh án của mỗi bệnh nhân theo ngày

(Phụ Lục 2)

- Xây dựng quy trình quan sát

+ Mỗi người quan sát sẽ chứng kiến việc chuẩn bị và dùng từng liều thuốc cho từng bệnh nhân, cố gắng phân chia để quan sát được việc thực hành thuốc cho toàn bộ bệnh nhân trong đơn nguyên

+ Mỗi người quan sát ghi lại chính xác việc mà điều dưỡng đã làm, bao gồm tất cả các dữ liệu về việc chuẩn bị và dùng thuốc theo Mẫu 1

+ Chỉ can thiệp một cách tế nhị trong trường hợp nhận thấy sai lệch có thể gây hậu quả nghiêm trọng Khi đó sai lệch đó vẫn được ghi nhận [29]