Khảo sát tình hình sử dụng thuốc điều trị rối loạn lipip máu cho bệnh nhân đái tháo đường type 2 tại khoa nội tiết và đái tháo đường bệnh viện bạch mai

Khảo sát tình hình sử dụng thuốc điều trị rối loạn lipip máu cho bệnh nhân đái tháo đường type 2 tại khoa nội tiết và đái tháo đường bệnh viện bạch mai Khảo sát tình hình sử dụng thuốc điều trị rối loạn lipip máu cho bệnh nhân đái tháo đường type 2 tại khoa nội tiết và đái tháo đường bệnh viện bạch mai Khảo sát tình hình sử dụng thuốc điều trị rối loạn lipip máu cho bệnh nhân đái tháo đường type 2 tại khoa nội tiết và đái tháo đường bệnh viện bạch mai Khảo sát tình hình sử dụng thuốc điều trị rối loạn lipip máu cho bệnh nhân đái tháo đường type 2 tại khoa nội tiết và đái tháo đường bệnh viện bạch mai Khảo sát tình hình sử dụng thuốc điều trị rối loạn lipip máu cho bệnh nhân đái tháo đường type 2 tại khoa nội tiết và đái tháo đường bệnh viện bạch mai

BO Y TE TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

NGUYÊN THỊ MAI

KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG

THUOC DIEU TRI ROI LOAN LIPID MAU CHO BENH NHAN DAI THAO

DUONG TYPE 2 TAI KHOA NỘI TIẾT

VA DAI THAO DUONG

BENH VIEN BACH MAI KHOA LUAN TOT NGHIEP DUGC Si

Người hướng dẫn:

1 ThS Lê Phan Tuan

2 BS.CKII Phạm Thị Hồng Hoa

Nơi thực hiện:

1 Bộ môn được lực trường ĐH Dược HN

2 Khoa nội tiết và đái tháo đường

bệnh viện Bạch Mai

HÀ NỘI - 2010 \v.Ð% KS

lg |

LOI CAM ON

Đầu tiên em xin gửi lời cảm ơn chân thành và sâu sắc tới Ths Lê Phan

Tuân, thầy đã trực tiếp dạy dỗ và hướng dẫn em trong suốt thời gian qua

Được sự dạy dễ của thầy, em đã trưởng thành hơn và học được rất nhiều điều

Em cũng xin gửi lời cảm ơn tới BSCKIL Pham Thi Hồng Hoa —

Trưởng khoa nội tiết và Đái tháo đường, Bệnh viện Bach Mai, người đã giúp

đỡ và tạo điêu kiện đề em hoàn thành luận văn này

Em xin gửi lời cảm ơn các thay, các cô trong bộ môn Dược lực và

Dược lâm sàng đã dạy dỗ em và truyền đạt cho em những bài học quí báu

Đồng thời em xin gửi lời cảm ơn đến quý lãnh đạo và cán bộ công nhân viên Viên Bạch Mai nói chung cũng như cán bộ nhân viên phòng kế hoạch

tổng hợp, khoa nội tiết và Đái tháo đường đã giúp đỡ và tạo mọi điều kiện

thuận lợi cho em

Cuối cùng cho em được gửi lòng biết ơn sâu sắc nhất tới gia đình, cha

mẹ, em trai và bạn bè đã luôn ở bên và giúp đỡ em trong lúc em gặp nhiều

khó khăn nhất, đã tiếp sức mạnh cho em để hoàn thành khóa luận này

Sinh viên thực hiện đê tài

Nguyễn Thị Mai

MUC LUC

n1 LeneeeeeseseatterenoaatirateotaeebebnssoaleitoizdidaskGl

CHƯƠNGI: TÔNG QUAN . ¿ +52 +2 S21 +2+E£EszE+.Z.czczcrzke

1,1, g0 PHẫU GQUHỜHỢ soseeduiogdaiiDtiigldgtoedlcsidAcbg6c608g045004040

Lsdeds: SPRANG LTD) sasesoietadesdstobisoitiGoliibbi2ee)4444844012

L123, Ghd BT cedaaarbedenbsonioasieniaoiolrsode

Llc: DECIR ORNS ccrciciscuserocorrmnumecaneeramvnoeunucmeunacebuvsiomanenscenst

Lids Biden chit bệnh ĐI sesececceosaaabaosanduaagpoa

Le, HÁT Are Carrs 0g 0 2 recesscersssvscnswennnncnsssinarmnnasenmmernnnanansiis

1.2 R6i loan chuyén hoa lipid mau ở bệnh nhân ĐTĐ

1.2.1 Khái niệm về lipid máu .: ¿55 cccccccsseccxesss

1.2.2 Lipoprotein (LP) - ""

1.2.3 Đại cương về rồi loạn lipid máu . -‹ 55:2

1.2.4 Rối loạn lipid máu ở bệnh nhân ĐTP type 2 -

1.3 Điều trị rối loạn chuyên hoá lipid máu . -

Ì⁄3.1 Chế độ ăn và vận động eniieeiieseeee :

1.3.2 Các thuốc điều trị rối loạn lipid máu .-

CHƯƠNG II: ĐÓI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Thời gian và địa điểm nghiên cứu - -. s- 2 -<=ess5+2

5` Kiất tượng HgHÌÊN GŨN sáseecuadidddiadbdiiatgbse6ioii3G0xe0x68e

5T “Tiên 6t0fni RHLEÌGE teaeeesesevesawvoagbeeoassetboisiiopabitesbeok

OE eects es lngl TT, acceseunbaicecnnnduiSENEGEUAG 008g se Hoàn

2.9.-FPDUORE PNSD DENIED GỮU ccocsáctcccg0060a066895.0ãv0060 xa gian

2.3.1 Phương pháp nghiên cứu: hồi cứu mô tả cất ngang

239 CAG bie Tet WANN snsssniaammamumanmanceus

2.33 Xử lý số liệu - Tre

CHƯƠNGHMT: KẾT QUÁ VÀ BÀN LUẬN ccecacaanssdeiad

3.1 Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu

5.11, Bae Cie Ve Cl VAs scum

3.1.2 Đặc điểm về thể trạng BN -2- 2 +c+ce<<=xe-

3,2 Tình hình sử dụng các thuốc điều trị rỗi loạn lipid máu

3.2.1 Các thuốc điều trị rối loạn lipid máu

3.2.2 Sử dụng thuốc theo phân loại rồi loạn lipid máu

524, Tiền In H6 cggtntnndGiuidDi thờnG G0083 Ghsgs2sgu

3.2.5 Các tác dụng không mong muốn -. 5-5 <¿

3.3 Nhận xét về hiệu quả điều trị :.‹c-‹cscccccc2222026

3.3.1 Mức độ kiểm soát Glucose máu của BN sau khi điều trị

3.3.2 Mức độ kiểm soát lipid máu của BN sau khi điều trị

3.3.3 Chỉ số đánh giá chức năng gan, thận sau khi điều trị

CHƯƠNG IV: KÉT LUẬN VÀ ĐỀ XUÁT ¬

Ñ.1, Tế HỆ No gan gia dữ Hi NI) GGQHĐiGiiBiS0B0 0201030038000 2002200

4.1.1 Về bệnh nhân nghiên cứu + + <Sx 2x2 re

4.1.2 Về thuốc điều trị RLLM ở bệnh nhân đái tháo đường

TT eeeeeeeesvennaeeeasesesesesegarsnseeeeesevldjdbasbaagles2ioxbuticrl Set 4.1.3 Hiệu quả điều trị khi ra viỆn -.- 2c cSs se <<<

DANH MUC CHU VIET TAT

: Angiotensin Converting Enzyme Inhibitor: Uc ché men chuyén

- Adult Treatment Panel III: Điều trị cho người lớn : Cholesterol

: High Density Lipoproterin: Lipoprotein ty trong cao

: High Density Lipoproterin — Cholesterol

: Low Density Lipoproterin: Lipoprotein ty trong thap

: Low Density Lipoproterin — Cholesterol

: Intermediary Density Lipoprotein: Lipoprotein ty trong trung binh

: Intermediary Density Lipoprotein — Cholesterol

: Very Low Density Lipoprotein: Lipoprotein ty trọng rất thấp : National Cholesterol Education Program: Chuong trình giao

duc Cholesterol quéc gia

: Triglycerid

: Total cholesterol: Cholesterol toan phan

: Alanine Amino transferase

: Aspartate Amino transferase

: Rồi loạn lipid mau

: Đái tháo đường

: Bệnh nhân

: Xo vira dong mach

DANH MUC CAC BANG

Phan loai cac réi loan chuyén hoa lipid mau theo Fredrickson

Khuyến cáo thành phần dinh dưỡngcho bữa ăn của bệnh nhân RLLM

So sánh một số hoạt chất điều trị RLLM mau

Hướng dẫn lựa chọn thuốc điều trị RLLM

Hướng dẫn lựa chọn thuốc điêu trị RLLM Phân loại thể trang theo BMI cua WHO Các chỉ tiêu đánh giá mức độ kiểm soát glucose máu va lipid máu Đánh giá các mức độ rồi loạn lipid máu

Các chỉ tiêu đánh giá các chỉ số phản ánh chức năng gan, thận của

BN

Phan bo bệnh nhân theo giới tính và tuổi

Đặc điểm về thể trạng bệnh nhân trước điều trị

Các chỉ số hoá sinh máu cơ bản của bệnh nhân trước khi nhập viện

Phân loại bệnh nhân theo chỉ số lipid máu trước khi nhập viện Phân loại tình trạngRLLM của BN trước khi nhập viện

Phân loại bệnh nhân theo chỉ số Glucose máu trước khi nhập viện Tình trạng gan, thận của BN trước khi nhập viện

Danh mục hoạt chất và biệt được điêu trị rối loan lipid mau

Các thuốc được sử dụng theo phân loại RLUM

Bảng 3.10: Liều dùng thuốc điều trị rỗi loan lipid mau

Bảng 3.11; Các chỉ số Glucose máu của BN sau khi điều trị

Bảng 3.12: Đánh giá sự thay đồi nông độ glucose máu trước và sau khi điều

trị

Bảng 3.13 Phân loại mức độ kiểm soát lipid máu của BN sau khi điều trị

Bảng 3.14: Tổng hợp đánh giá sự thay đổi chỉ số lipid máu sau khi điều trị Bang 3.15: Sự thay đổi các chỉ số liên quan đến chức năng gan, thận sau điều

trị

Bảng 3.16: Đánh giá thay đổi các chỉ số phản ánh chức năng gan thận sau khi

điều trỊ

DANH MỤC CÁC ĐỎ THỊ

Hìnhl : Biểu đồ thể hiện tỷ lệ các hoạt chất được sử dụng

Hinh2 : Biểu đồ thể hiện tương quan giữa chọn thuốc với phân loại RLLM

DAT VAN DE

Thế kỉ XXI là thế kỉ của các “bệnh nội tiết và rối loạn chuyển hoá” Dự

báo này là của các chuyên gia y tế từ những năm 90 của thế kỷ trước đã trở

thành hiện thực.Trong số các bệnh nội tiết và rối loạn chuyên hoá, ĐTĐ nhất

la DTD type 2 đã và đang là mối quan tâm của không chỉ những người làm công tác y tế mà cả những người làm công tác quản lý xã hội

Năm 2000, theo điều tra của tổ chức y tế thế giới: Toàn cầu có khoảng

171 triệu người mắc bệnh ĐTĐ chiếm 2.8% dân số thế giới [31] Năm 2008

khoảng 24 triệu người dân Mỹ mắc bệnh ĐTĐ [32] Tính đến nay Việt Nam

có gần 5 triệu người mắc bệnh ĐTĐ, tỷ lệ này tăng từ §-20% mỗi năm theo

GS.VS Phạm Song, Chủ tịch Tổng Hội y học Việt Nam cho biết tại hội thảo

Công bố dự án xã hội hoá hoạt động truyền thông chương trình mục tiêu quốc

gia phòng, chống bệnh đái tháo đường diễn ra sáng ngày (27/8/2008) tại Hà Nội

Việt Nam năm trong nhóm nước có tỷ lệ DTD tang nhanh nhất thế giới

[31].Trong số BN ĐTĐ của Việt Nam thì có tới 91,8% là ĐTĐ type 2, chỉ có

7,3% là ĐTĐ type 1[31] Đặc điểm nỗi bật của ĐTĐ type 2 là suy giảm chức

năng tế bào beta của tụy phối hợp với hiện tượng kháng Insulin ở ngoại vi, dẫn tới hậu quả là tăng đường huyết ĐTĐ type 2 thường phôi hợp chặt chẽ

với các rỗi loạn chuyển hoá khác như: rỗi loạn lipid, máu béo phì đặc biệt béo nội tạng, tăng huyết áp Do đó nguy cơ biến chứng về tim và mạch máu lớn

đặc biệt là bệnh mạch vành (BMV) Trong các yếu tố nguy cơ đối với BMV

nói trên, rỗi loan lipid mau đóng vai trò then chốt

Vì vậy, chúng tôi tiễn hành đẻ tài này nhăm hai mục tiêu:

1 Khao sat tinh hinh str dung thudc diéu tri RL lipid mau 6 BN DTD type

2 diéu trị tại khoa nội tiết và ĐTĐ bệnh viện Bạch Mai

2 Sơ lược đánh giá hiệu quả điều trị RLLM trên BN DTD type 2

CHUONG I

TONG QUAN

1.1 Bệnh đái tháo đường

1.1.1 Dinh nghia DTD

Đái tháo đường (ĐTĐ) là một bệnh mạn tính gây ra bởi sự thiếu hụt

tương đối hoặc tuyệt đối insulin, dẫn đến các rỗi loạn chuyền hoá hydrat

carbon Bệnh được đặc trưng bởi tình trạng tăng đường huyết mạn tính và các

rồi loạn chuyền hoá [8] [2]

1.1.2 Chân đoán ĐTĐ

Tiêu chuẩn chân đoán ĐTĐ (theo WHO 1998) [8]

- Mẫu đường huyết bất kỳ > 11.1 mmol/l (200mg/dl), kém theo cac

triệu chứng lâm sàng

- Đường huyết lúc đói > 7 mmol/1 (126 mg/dl)

- Đường huyết 2h sau khi uéng 75g glucose: > 11.1 mmol/l (200mmol/dl) 1.1.3 Phan loai DTD

- DTD type |

- DID type 2

- DTD thai ky:

- Cac type DTD dac biét khac

+ Một số thé DTD khae do tuy ngoại tiết: viêm tụy, xơ sỏi tụy,

nang tụy

+ Bệnh lý do đột biên gen: Down, loạn dưỡng cơ

+ Bệnh lý các tuyến nội tiết khác: Cushing, to đầu chỉ, cường

giáp, u tiết glucagon

+ Bệnh lý do nhiễm khuẩn, thuốc hoặc hoá chất: T3, T4

1.1.4 Biến chứng bệnh ĐTĐ

* Biến chứng cấp tính

- Nhiễm toan ceton ở BN DTD type 1

- Hôn mê do tăng áp lực thâm thâu máu ở BN ĐT Ð type 2

* Biến chứng mạn tính |

- Biên chứng ở các mạch máu lớn: Động mạch ngoại vi, thiêu máu cơ

tim cục bộ, đột quy não

- Biên chứng mạch máu nhỏ: Ở mắt, thân kinh, than

* Các biễn chứng khác: Nhiễm khuẩn, tôn thương da, tôn thương khớp

1.1.5 Đái tháo đường type 2

Cơ chế bệnh sinh cia DTD type 2 1a khang insulin va r6i loan bai tiét insulin, cả 2 quá trình tương trợ lẫn nhau dẫn đến suy kiệt tế bào beta [8], [7]

Tiết insulin có sự rối loạn cả về số lượng và chất lượng, trong đó có

tăng pro-Insulin trong máu

- Tuổi khởi phát > 40 tuôi, thể trạng béo hoặc bình thường, insulin máu bình thường hoặc cao, thường có tiên sử ĐT Ð trong gia đình [2]

- Triệu chứng: khởi phát và tiến triển âm thầm, không bộc lộ các triệu

chứng lâm sàng, ceton niệu (-) [2], [§], [7], [14].

1.2 Rồi loạn chuyển hoá lipid máu ở bệnh nhân ĐTĐ

1.2.1 Khái niệm về lipid máu

Các lipid chính trong huyết tương gồm: cholesterol, triglycerid, phospholipids và các acid béo tự do

- Cholesterol: Là tiền chất của hormon steroid, acid mật, là thành phần

cơ bản của màng tế bào CL được hấp thu ở ruột non, găn vào chylomycron

và được vận chuyền tới gan CL có tác dụng ngược điều hoà sự tổng hợp chinh no bang cach te ché men HMG.CoA reductase

- Triglycerid: 1a ester ctia glycerol va 3 acid béo TG được tổng hợp ở gan va m6 m6 qua con duodng glycerolphosphat, 90% TG trong huyét tuong

có nguồn gốc ngoại sinh

- Phospholipids: Được tổng hợp ở hầu hết mô, chủ yếu là gan, phần còn

lại được hấp thu ở ruột (từ thức ăn, muối mật) Phospholipids là thành phần

cơ bản của màng tế bào, góp phần tạo nên vỏ bọc của lipoprotein

- Acid béo tự do: Gắn kết với albumin, là nguôn gốc năng lượng chính của

nhiều cơ quan ( tim, não, các mô), gồm các acid béo no và acid béo không no 1.2.2 Lipoprotein (LP)

Lipid không hòa tan trong nước nên để đi chuyền được tới các mô, lipid phải được vận chuyên trong dòng máu bởi phức hợp hòa tan trong nước gọi là LP

LP được phân loại dựa theo sự khác nhau về kích thước, tỷ trọng và tốc

độ di chuyền khi điện di trên thạch Có Š loại LP chính

Bảngl.I: Đặc điểm các LP xếp theo tỷ trọng tăng dan ) [12]

Di Lipid chuyen nhiều š

ĐK | Tỷ trọng x Nguon

LP (khi nhat Apoprotein | ,

(nm) | (g/cm goc

lam trong điện đì) | lõi

Chylomycron 60-500 <1.006 Ở điểm | TG B48, C, E, | Ruột

gốc AI, AH,AIV

VLDL, 30-100 <1.006 Pre beta | TG B100,C,E | Gan,

ruột IDL 25-30 |1.019-1.006| Beta CLester, | B100,.C.E | VLDL

TG LDL 21.5 |1.063-1.019} Beta CLester | B100 VLDL HDL 7.5-10.5|1.21-1.063 | Alpha CLester | AI, AILC, EJ Gan,

D ruột

1.2.3 Đại cương về rồi loạn lipid máu

* Tăng lipid máu theo nguyên nhân gồm:

- Tăng lipid máu nguyên phát: có tính chất gia đình, thường do đột biến gen hoặc do thiếu hụt các enzym cần cho chuyền hóa bình thường của LP như

LP lipase

- Tang lipid thi phat: thuong gap trong DTD, giam dung nap glucose,

suy giáp, hội chứng thận hư, suy thận, tắc mật, nghiện rượu, dùng thuốc

corticoid, thudc chen beta giao cam, loi tiéu

* Phân loại rối loạn lipid máu

Năm 1965, Fredickson dựa vào các tiến bộ kỹ thuật điện đi và siêu ly

tâm đã phân tách được các thành phần của LP nên đề nghị phân biệt rồi loạn

các thành phần LP máu theo 5 type.Từ năm 1970, bảng này đã trở thành bảng

phân loại quốc tế cho phép nhận biết các type rồi loạn hay gây xơ vữa động mạch

Bang 1.2: Phan loai các rồi loạn chuyén hod lipid mau theo Fredrickson

Lipoprotein | Chylomycron | LDL | LDL IDL VLDL

ing VLDL | Tan du} VLDL | Chylomycron

chylom và tan dư ycron chylomycron

BT: nỗng độ bình thường: T: tăng nhẹ ; TT : tang vira; TTT: tang nhiều Trong 5 type trén, type Ila, IIb va type III gây xơ vữa mạnh Type IV

va type V cũng gây xơ vữa nhưng nhẹ hơn

Theo Turpin, 99% các rối loạn lipid mau nam trong 3 type Ia, type IIb

va type IV [13]

1.2.4 Roi loan lipid mau ở bénh nhin DTD type 2

e Pac diém roi loan lipid mau

Rối loạn lipid máu điễn hình là tăng TG máu toàn phân, tăng VLDL và

giam HDL cholesterol [18], [20]

Tang TG mau va giam HDL-C thuong kết hợp với tăng TC, tăng

insulin mau, tang acid uric mau, tang LDL- C

¢ Coché rdi loan LP trong DTD type 2

Tinh trang khang insulin, roi loan bai tiét insulin co vai tro quan trong trong co ché roi loan chuyén héa lipid mau 6 bénh nhan DTD type 2

- Coché tang VLDL trong huyết tương :

+ Tang tong hop VLDL tai gan:

Bình thường, tại mô mỡ InsulÌin có vai trò tăng tổng hợp TG trong tế

bào mỡ, tăng vận chuyển glucose tới tế bào và ức chế phân hủy TG trong tế bào bằng cách ức chế men lipase nội bào Ở bệnh nhân DTD type 2 do tinh

trạng thiếu hụt hay đề khang insulin, hoat tinh men lipase noi bao tang, dan dén tang phan huy TG trong tế bào mỡ Các acid béo không ester hóa được

vận chuyên đến gan nhiều hơn, do đó tăng sản xuất VLDL tại gan và tăng bài

tiết VLDL vào tuần hoàn Các VLDL này ít có khả năng giáng hóa thành

LDL trong tuần hoàn [19]

+ Giảm thanh thải VLDL tại huyết tương: do giảm hoạt động của men

LP lipase, là enzyme phụ thuộc ¡Insulin, có tác dụng thủy phân TG trong

VLDL do đó gây tích tụ VLDL trong huyết tương [19]

- Co ché giam HDL - C:

+ Giảm hình thành HDL - C: Do hoạt động của men LP lipase giảm, do

đó quá trình trao đôi các thành phân, apoprotein trong quá trình chuyền hóa của các LP giàu TG ( VLDL, Chylomycron )cho các phân tử HDL giảm, dẫn

đến giảm hình thành HDL[19]

+ Tăng giáng hóa HDLằ - C

1.3 Điêu trị rối loạn chuyền hoa lipid mau

1.3.1 Chế độ ăn và vận động

Chế độ ăn là phương pháp quan trọng nhất điều trị tăng lipid máu mặc

dù trong một số trường hợp chỉ dùng phương pháp này thôi là không đủ Khi

bắt buộc phải dùng thuốc điều trị, vẫn đòi hỏi phải kết hợp với chế độ ăn đề đạt được hiệu quả điều trị cao nhất Đặc biệt điều chỉnh chế độ ăn là việc luôn phải làm đối với bệnh nhân ĐTĐ type 2 Một chế độ ăn thích hợp có thê làm

giảm đường huyết và mỡ máu

Điều chỉnh chế độ ăn trong vòng 2-3 tháng, không vội vàng dùng thuốc trong trường hợp chỉ bằng chế độ ăn hợp lý nhất là rối loạn ở mức nhẹ vừa kết

hợp với giảm cân nếu béo thi cdc tri so CL, TG, LDL-C đều giảm rõ rệt Khi

chế độ ăn không đủ hiệu lực CL vẫn lớn hơn 6.5mmol/l va / hoic TG >

2.3mmol/1 thì mới dùng thuốc Trong khi dùng thuốc vẫn phải duy trì chế độ

ăn hợp lý từ 2 - 3 thang | lân phải làm xét nghiệm lại các thông SỐ

Chế độ vận động hợp lý: thể dục vừa sức, đi bộ, hoạt động thê lực sẽ

làm tăng HDL - C Phải tập ít nhất 30 phút mỗi ngày, tập đều hàng tháng hoặc

ít nhất 3 lần mỗi tuần, nêu ngưng tập những kết quả tốt sẽ mất ngay

Bảng!.3: Khuyến cáo thành phân dinh dưỡng

cho bữa ăn của bệnh nhân RLLM [21], [22j

Thành phần dinh dưỡng Yêu cầu lượng thức ăn đưa vào

Chất béo bão hoà < 7% tổng năng lượng bữa ăn

Chất béo chưa bão hòa đa phân tử < 10% tổng năng lượng bữa ăn Chất béo chưa bão hòa đơn phân tử < 20% tông năng lượng bữa ăn

Tông lượng chất béo 25 - 35% tổng năng lượng bữa ăn Carbonhydrat 50 - 60% tông năng lượng bữa ăn Chất xơ 20 — 30% tông năng lượng bữa ăn Protein 15% tông năng lượng bữa ăn

Tổng năng lượng bữa ăn đảm bảo năng lượng đưa vào và năng lượng tiêu hao

1.3.2 Các thuốc điều trị rồi loạn lipid máu

1.3.2.1 Các loại thuốc điều trị rối loạn lipid mau:

Nhom statin gom: lovastatin, simvastatin, atovastatin

Nhom fibrat: clofibric, berafibrat, fenofibrat

Cac resin chelat hoa: cholestyramin

Acid nicotinic va dan chat

Cac thuéc ha TC va TG khac

A Nhom Statin

Statin là nhóm các hợp chất có một phần câu tric tuong tu HMG — CoA nên ức chế cạnh tranh với enzym này [5], [3] [1 1].

10

Cac statin chia lam 3 thé hé:

- Thé hệ 1: Do lên men hoặc bản tong hop, gồm: lovastatin, simvastatin, pravastatin

- Thé hé 2: Do téng hop racemic, gom: fluvastatin

- Thé hé 3: Do tong hợp đối quang, gồm: Cerivastatin (đã ngừng lưu hanh), atovastatin, rosuvastatin [11]

e Tac dung:

Statin lam giam manh CL va LDL, tang nhe HDL, lam ha TG, VLDL,

tỷ lệ thuận với mức T ban đầu và với hiệu lực làm giảm LIDL của thuốc

Ẩ£

¢ Co che:

Statin tre ché đặc hiệu và cạnh tranh tác dung cua enzym HMG CoA reductase, lam ngan can chuyén HMG — CoA thanh mevalonat ( tiền chất của

cholesterol) nên làm giảm lượng CL.Tất cả các statin đều làm giảm nông độ

LDL - C rat hiéu qua [5], [3], [11], [29] Nhóm thuốc này làm ha LDL - C từ

25% - 45% tuỳ theo liều [3], riêng atorvastatin và rosuvastatin có thé ha LDL

- C trên 50% Statin làm giảm tổng hợp và bài tiết VLDL Những statin hạ

LDL - C va TG tốt thì cũng có tác dụng tốt trên HDL - C Các statin được

xếp theo thứ tự sau: rosuvastatin > atorvastatin > pravastatin > lovastatin > fluvastatin (theo kha nang lam tang HDL — C) [11]

e Dược động học:

Các thuốc hấp thu nhanh, nhiều qua đường tiêu hoá (40 — 75%)

Chuyến hoá qua gan lần đầu nhờ eytoehorome P450 với isoenzym CYP3A4,

ngoại trừ rosuvastatin Nông độ đỉnh có hoạt tính tir 1 —- 4 giờ với mọi statin

Một số qua chuyên hoá trở thành dạng B-hydroxy acid hoạt động Đào thải

chủ yếu qua phân, khoảng 5 -20 % thải trừ qua thận.

II

e« _ Tác dụng không mong muốn (TDKMM):

Đau, tiêu cơ vân do tăng phân giải cơ dẫn tới myoglobulin niệu Bệnh

cơ ( kết hợp yếu cơ và tăng hàm lượng creatin phosphokinase ).Các kết quả

thử nghiệm chức năng gan tăng hơn gấp 3 lần giới hạn trên của bình thường,

ở 2% người bệnh, nhưng phần lớn là không có triệu chứng và hồi phục khi

ngừng thuốc [5]

Các TDKMM khác (ít gặp) của statin là: chóng mặt, rồi loạn tiêu hoá, ngứa, nỗi mẫn, dị cảm, vú to ở đàn ông, tăng đáng kê bệnh da thần kinh tự phát, gan to, xơ gan, rỗi loạn thị giác, bất lực và rối loạn tinh duc, anh hưởng

giấc ngủ [5], [3], [11]

e« Tương tác thuốc:

Statin khi ding phdi hop voi cyclosporin, diltiazem, khang sinh nhom

macrolid, nefazolon, thuốc chống nấm azol, thuốc ức chế protease,

mibefradil, fibrat và niacin làm tăng nguy cơ bệnh cơ [6], [II] Tuy nhiên,

phối hợp fenofibrat với simvastatin hay pravastatin ở liều thấp vẫn an toàn Các statin chuyền hoá hoặc không chuyên hoá qua CYP P450 đã được dùng

an toàn với liều thập phối hợp với cyclosporine ở người ghép tim [1 1]

e Chông chỉ định [3]:

Mẫn cảm với thuốc, người mang thai và thời kỳ cho con bú, trẻ em

dưới 18 tuôi.Suy gan, than, tang cao transaminase

* Chi dinh va liéu ding:

e Chi dinh:

Réi loan lipid may type Ila, IIb (CL mau cao va tang lipid mau hỗn

hop) Du phong tién phat bién c6é mach vanh nham giam nguy cơ nhỏi máu cơ tim [Š].

12

e« Liều khuyến cáo :

Simvastatin : 10 - 20mg/ngày Atorvastatin : IÔmg/ngày

Lovastatin : 10 - 20mg/ngay Fluvastatin : 20 - 40mg/ngay

Pravastatin : 10 - 40mg/ngay Rosuvasstatin: 5 - 1Omg/ngay Ban đầu thường dùng theo liều khuyến cáo, có thể tăng lên liều toi da

80mg/ngay voi cac statin, riéng rosuvastatin la 40mg/ngay[11] Điều chỉnh

liều lượng statin theo nhu cầu và đáp ứng của từng người bằng cách tăng liều từng đợt cách nhau không dưới 4 tuần.Vì tổng hợp CL ở gan xảy ra chủ yếu vào ban đêm, dùng thuốc vào buổôi tối sẽ làm tăng hiệu lực [5]

Một số statin có thể uống ở mức liều tối thiểu với dẫn xuất của acid nicotinic,

hoặc nhựa gắn acid mật, ezetimibe để giảm liều, giảm TDKMM và nâng cao tac dung [11], [5]

* 1 số chế phẩm

- Lovastatin (Mevacor, Lochol, Recol ): Hấp thu giảm 1/3 khi uống

vào lúc đói Thời gian đạt nông độ đỉnh là 2 — 4 giờ Chú ý ở người bệnh đang

điều trị ức chế miễn dịch, nên bắt đầu dùng với liều 10 mg/ngày và không

vượt quá 20 mg/ngày[{ 5]

- Simvastatin (Zocor, Simvahexal, Zosivas ): Thoi gian dat nồng độ đỉnh là 1,3 đến 2,4 giờ Liều duy trì từ 5 đến 40 mg, một lần mỗi ngày vào

buổi tối [5]

- Atovastatin (Lipitor, Lipiget ): Thời gian đạt nòng độ đỉnh 1 — 2 giờ

- Rosuvastatin (Crestor ): Thời gian đạt nồng độ đỉnh sau 5 giờ, sinh kha dung la 20 %

Hạ lipid máu chủ yếu bằng cách ức chế quá trình sinh tông hợp CL ở gan

thông qua việc ức chế enzyme HMG - CoA reductase trong tế bào, làm giảm các thành phần gây xơ vữa (VLDL, LDL - C) và tăng sản xuất HDL -

C Fibrat làm tăng hoạt tính của lipase trong tế bào, đặc biệt là tế bào cơ do

đó tăng thuỷ phân TG và tăng thoái hoá VLDL [3]

®© Dược động học:

Các thuốc thuộc nhóm được hấp thu tốt qua đường tiêu hoá khi uống

trong bữa ăn, hấp thu kém khi đói Các fibrat được chuyên thành các acid

fibric là chất chuyển hoá có hoạt tính Acid fibric liên kết mạnh với protein huyết tương (95% - 98%) [11], [5], [3] Thải trừ chủ yếu qua thận, khoảng

70% dưới dạng liên hợp glucuronic, một phần nhỏ qua phân Thời gian bán thải thường từ 7h - 20h

« Tác dụng không mong muốn:

Tác dụng không mong muốn hay gặp là rồi loạn tiêu hoá: chán ăn, đầy

bụng, buồn nôn Rối loạn thần kinh trung ương như: đau đầu, chóng mặt, mệt mỏi, loạn nhịp tim Rối loạn về máu: thiếu máu, giảm bạch cầu trung tính, mất bạch cầu hạt [5] [3].Tăng transaminase huyết thanh Gây đau nhức cơ,

hiêm gặp tiêu cơ.

14

e Tương tác thuốc:

Các fibrat phối hợp với các thuốc ức chế HMG - CoA reduetase nhóm

statin (Lovastatin, pravastatin), với cyclosporine làm tăng nguy cơ tồn thương

cơ và viêm tụy cấp [3], [25], [22]

Các fibrat phối hợp với các thuốc chống đông đường uống làm tăng tắc

dụng chống đông, tăng nguy cơ xuất huyết Nên giảm liều thuốc chống đông

khi dùng cùng fibrat [3],[11] Fibrat có thể thế chỗ một số thuốc ở protein

huyết tương gây tăng độc tính các thuốc như: cyclosporin, tolbutamid, sulfonylure, phenytoin, thuốc lợi tiểu furosemid

Fibrat phối hợp với các thuốc độc với gan (thuốc ức chế MAO,

perhexilin ) tăng độc tính của thuốc

e_ Chống chỉ định [3] [11], [5]:

- Khi có suy gan, suy thận nặng, sỏi mật

- Không dùng cho trẻ em dưới 10 tuổi

- Phụ nữ có thai và thời kỳ chon con bú

e Chỉ định:

Các fibrat được ding lam giam CL va TG trong cac type tang lipid mau

Ha, IIb, IV và ở bệnh nhân đái tháo đường có tăng lipid máu (do giảm đường hấp thu nhanh và cải thiện sự tăng đường huyết ở những bệnh nhân bị đái tháo đường type 2)

e© Liều dùng hàng ngày:

Clofibrat : 0.5 -lg chia 2 lần

Ciprofibrat : 100 - 200mg

Benzafibrat : 600mg

15

Fenofibrat : Ban đầu 300mg vào buổi sáng, duy trì: 100mg x 2 lần

Uống thuốc ngay sau bữa ăn, riêng Gemfibrozil cần được uống 30 phút trước bữa ăn Clofibrat nên dùng liều tăng dần, riêng Lipanthyl (fenofibrat)

loại vi hạt 200M chỉ uống một lần Định kỳ 2 - 3 tháng kiêm tra lại các thông

số lipid Khi TG và CL máu đã trở lại mức bình thường thì giảm liêu và tiếp

hợp có tính gia đình, giảm kết tập tiểu cầu nên giảm nguy cơ huyết khối

Thuốc chọn lọc điều trị các trường hợp tăng lipoprotein máu đồng hợp tử apo

E2/apo E2 (type IH) [3 |

Tac dung trén lipid mau Liéu dung

Hoat chat thuốc sử dụng

LDL-C | HDL-C |TG ti sa sứnh Fibrat | Fenofibrat du TTT ddl 67mg/ngày

Statin | Atorvastatin |JJJJ1 | T ey 1Omg/ngay

Rosuvastatin | J‡44‡ | TT +} 5 - 10mg/ngay

A Cac resin chelat hoa

e Tac dung: Làm giảm CL và LDL máu, có thể làm tăng nhe HDL

e Cơ chế tác dụng:

Các thuôc nhóm này tạo chelat với acid mật, cản trở việc nhũ hoá các

lipid ở ruột dẫn đến giảm hấp thu và tăng thải trừ các lipid qua phân Hoạt

động của receptor LDL của gan tăng lên, nồng độ LDL huyết tương giảm

Mặt khác các thuốc thuộc nhóm còn làm tăng hoạt tính của enzyme

hydroxylase (là enzyme xúc tác cho quá trình tông hợp hợp acid mật từ CLvà

ức chê chu kỳ gan ruột của acid mật Do đó làm tăng tông hợp acid mật từ CL

—+> hạ CL máu [3], [11]; [29]

e Tác dụng không mong muốn:

- Rôi loạn tiêu hoá: đây bụng ợ hơi, buôn nôn, táo bón nhất là đôi với

nguoi gia

e Chong chi định: Khi có tắc hoàn toàn đường dẫn mật và suy gan,

nhiễm canxi thận, cường tuyến cận giáp, ít gặp táo bón

A Acid nicotin và dẫn xuất:

e Tac dung: Lam giam lipoprotein mau rõ, giảm T 20 -80 %, lam tang HDL — C, giảm LDL- C Làm giảm lipoprotein và fibrinogen, myer

op /

tuong

18

e_ Cơ chế: Do giảm sản xuất và tăng thải trừ VLDL, giảm cung cấp acid

béo cho gan, giảm tổng hợp TG, giảm vận chuyén TG, VLDL va giảm

san xuat LDL

e Dược động học:

Acid nicotinic và các dẫn chất được hấp thu tốt qua đường tiêu hoá và

được đào thải trong nước tiêu Thời gian bán thải ngắn: 2 gid [11]

e Tác dụng không mong muốn (TDKMMI):

- Tăng enzym gan, rồi loạn chức năng gan

- Rối loạn tiêu hóa: nóng rát dạ dày, buồn nôn, nôn, ỉa lỏng,chán ăn

- Bừng nóng mặt, đỏ da, ngứa, hạ huyết áp, mạch nhanh, tăng acid uric huyết, giảm dung nạp glucose

e« Tương tác thuốc:

Niacin có tương tác với thuốc chữa gout, rượu và aspirin liều cao [6]

° Chong chi dinh:

- Suy gan, suy than, loét da day ta trang dang tiền triên, viêm ruột

- Bénh guot, DTD, Eczema

- Phụ nữ có thai và cho con bú

e Chi dinh: Acid nicotinic dugc chi dinh trong cac type IIb, II, IV, V

e Liều dùng:

Nên cho liều nhỏ và tăng dần để tránh tác dụng phụ và uống sau bữa ăn

Liều có tác dụng: Dilexpal viên 500mg, thông thường uống viên chia 3 lần trong ngày [4] [5] Mỗi tháng uống 20 ngày, khi đạt kết quả thì giảm liều

Có thể uống liều thấp aspirin 30 phút trước liều buổi sáng của acid

nicotinic dé tránh TDKMM đỏ mặt của thuốc.

Ezetimibe ức chế có chọn lọc sự hấp thu CL ở biêu mô ruột.Ezetimibe

còn làm giảm nồng độ trong huyết tương của các sterol không phải CL

Ezetimibe phối hợp với statin theo cơ chế hấp thu CL ở ruột (ezetimibe) và

cản trở tống hợp CL tại gan (statin) Trên thị trường đã lưu hành viên phối hop ezetimibe va simvastatin, lovastatin [11], [5]

e Duge dong hoe:

Ezetimibe hấp thu nhanh sau khi uống Ezetimibe thải mạnh qua phan,

một phần qua nước tiêu Thuốc sẽ nằm tại niêm mạc ruột sau khi hấp thu lần đầu và glueuro liên hợp tại gan

Don liéu: 10mg/ngay

Thường dùng ezetimibe + liều thấp nhất của | statin

Khi phối hợp với statin, cần tuân thủ các chống chỉ định và thận trọng

cũng nhu khi dung riéng statin [1 1].

20

1.3.2.2 Các cách lựa chọn thuốc điều trị rối loạn lipid máu

Bảng1.5: Hướng dan lựa chọn thuốc điều trị RLLM [22]

Type RLLM Lựa chọn thuốc

Tang CL đơn thuần Statin

hoặc phối hợp: I Statin + Ezetimibe hoặc phối hợp: 1 Statin + I Resin (liều của Resin

<20g đề tránh tác TDKMM)

Tang ca CL +TG Statin nêu nòng độ TG huyết tương < 4,5mmol1

Eibrat + Statin nếu tăng liều Statin mà không

đạt hiệu quả điều trị (phối hợp này cần có sự quyết định của các nhà chuyên môn )

Tăng TG đơn thuần

Điều chỉnh lối sống (giảm cân, hạn chế uống

rượu ) Kiểm soát ĐTĐ, Nếu tất cả biện pháp trên chưa đạt được hiệu quả

điều trị thì sử dụng thuốc Lựa chọn Fibrat

Tăng CL máu Statin Thêm thuốc ức chế hấp thu CL,

resin găn a.mật hoặc a.nicotinic

Tang TG Fibrat Thém a.nicotinic hoặc a.béo œ3

Tăng lipid máu Statin Thay thế hoặc thêm Fibrat (tránh

hỗn hợp phối hợp gemfibrozil + statin)

HDL- C thấp Statin Thay thế hoặc thêm Eibrat hoặc a.nicotin

Kiểm tra chức năng gan trước và sau | thang dung statin

Kiểm tra chức năng thận trước và sau 1 tháng dùng fibrat

Kiểm tra creatinkinase (CK) chỉ khi có đau cơ xảy ra trong quá trình sử

dụng statin

Theo hướng dẫn của NCEP ATP III: statin lựa chọn hàng đầu để điều

trị RLLM vì tính an toàn, hiệu quả và dung nạp tốt, thông thường ở liều thấp

22

CHUONG II

ĐÓI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Thời gian và địa điểm nghiên cứu

Thời gian nghiên cứu: từ tháng 01/2010 đến 05/2010

Địa điểm nghiên cứu: Tại khoa Nội tiết và đái tháo dường bệnh viện

Bạch Mai

2.2 Đối tượng nghiên cứu

2.2.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

- Bệnh án của bệnh nhân nằm điều trị nội trú ở khoa nội tiét va DTD

bệnh viện Bạch Mai, mắc bénh DTD type 2 ,co sir dung thudc diéu tri RLLM

và số ngày điều trị của bệnh nhân > 7 ngày

2.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh nhân không đủ những tiêu chuẩn lựa chọn trên

- Bệnh nhân đã dùng thuốc điều trị RLLM trước khi nhập viện nhưng kết quả xét nghiệm lipid máu bình thường

- Bệnh nhân ĐTĐ type 2 có rối loạn lipid máu và bệnh mắc kèm như: suy giáp, hội chứng thận hư, xơ gan tắc mật

- Thời gian điều trị dưới 7 ngày

2.3 Phương pháp nghiên cứu

2.3.1 Phương pháp nghiên cứu: hồi cứu mô tả cắt ngang

2.3.2 Các bước tiễn hành

2.3.2.1 Thu thập số liệu

23

Thu thập được 86 bệnh án tại phòng lưu trữ từ tháng 01/2009 đến hết

tháng 12/2009 Thông qua phiếu thu thập thông tin bệnh án.Tuy nhiên, có

nhiều thông tin không được khai thác đầy đủ

2.3.2.2 Các chỉ tiêu khảo sát

Các chỉ tiêu khảo sát gồm có 3 nhóm sau:

1 Đặc điểm bệnh nhân

e Đặc điểm về tuổi, ĐIỚI, thé trang

Chi tiéu danh gia thé trang bénh nhan

- Tinh BMI = Cân nặng/ Chiều cao” (kg/m')

- Đánh giả thé trang bénh nhan + Với bệnh nhân được xác định BMI

Bảng 2.1: Phân loại thé trang theo BMI cia WHO [33]