BÀI báo cáo THUỐC tác DỤNG lên hệ hô hấp LIÊN QUAN đến gây mê hồi sức

- Thông thường thì thuốc gây mê sẽ được phân chia dựa theo dạng dùng:  Dạng hít  Dạng tiêm tĩnh mạchThuốc tác dụng lên hệ hô hấp sẽ phân loại thành:  Thuốc tác dụng lên trung tâm hô h

Đại học Y Dược Thành Phố Hồ Chí Minh Khoa Điều Dưỡng – Kỹ Thuật Y Học

Bộ Môn Gây Mê Hồi Sức



BÀI BÁO CÁO

THUỐC TÁC DỤNG LÊN HỆ HÔ HẤP LIÊN

QUAN ĐẾN GÂY MÊ HỒI SỨC

Nhóm 4 - Lớp CNGMHS13 GVHD: Nguyễn Hưng Hòa

Thành phố Hồ Chí Minh, 2015

MỤC LỤC

A GIỚI THIỆU 3

B NỘI DUNG 3

I THUỐC TÁC DỤNG LÊN TRUNG TÂM HÔ HẤP 3

I.1 Thuốc kích thích thông khí 3

I.2 Tác nhân đối kháng Opioid 4

I.3 Tác nhân đối kháng Benzodiazepine 5

II THUỐC TÁC DỤNG LÊN KÍCH THƯỚC CỦA ĐƯỜNG HÔ HẤP 6

II.1 Thuốc giãn phế quản 7

II.2 Chất ổn định màng 12

II.3 Các yếu tố kháng viêm 13

III THUỐC TÁC DỤNG LÊN MẠCH MÁU 15

III.1 Chẩn đoán ban đầu và đánh giá điều trị 17

III.2 Thuốc giãn mạch 17

III.3 Nitric oxide (NO) 18

IV THUỐC TÁC ĐỘNG LÊN HỆ THỐNG CHẤT NHẦY: 19

V LIỆU PHÁP SURFACTANT THAY THẾ 21

V.1 Chất surfactant 21

V.2 Tác dụng 21

V.3 Surfactant thay thế 21

C KÊT LUẬN 22

A GIỚI THIỆU

Có thể nói sử dụng thuốc gây tê, gây mê là một tiến bộ vượt bậc của ngành y nhằm gópphần thực hiện mục tiêu nâng cao chất lượng cuộc sống của con người Tuy nhiên sử dụngthuốc loại này giống như việc sử dụng con dao hai lưỡi mà lưỡi nào cũng thật sắc

Thuốc gây mê:

- Là thuốc có tác dụng ức chế hệ thần kinh trung ương để làm mất hoàn toàn ýthức, phản xạ và mọi cảm giác của toàn thân

- Thông thường thì thuốc gây mê sẽ được phân chia dựa theo dạng dùng:

 Dạng hít

 Dạng tiêm tĩnh mạchThuốc tác dụng lên hệ hô hấp sẽ phân loại thành:

 Thuốc tác dụng lên trung tâm hô hấp

 Thuốc tác dụng lên đường dẫn khí

 Thuốc tác dụng lên mạch máu phổi

 Thuốc tác động lên hệ thống chất nhầy

 Liệu pháp thay thế Surfactant

B NỘI DUNG

I THUỐC TÁC DỤNG LÊN TRUNG TÂM HÔ HẤP

Các thuốc này góp phần kích thích sự thông khí hoặc là nguyên nhân dẫn đến suy hôhấp, xày ra chủ yếu do Opioid hay Benzodiapine

I.1 Thuốc kích thích thông khí

Có tác dụng kích thích sự thông khí khi mà đường thông khí bị tắc Tuy nhiên những tácnhân này cũng có thể làm suy hô hấp bởi nhiều cơ chế khác nhau Ví dụ như:

 Strychnine làm cản trở đường dẫn khí trung tâm

 Acetazolamide làm giảm sự tập trung ion H+ ở dịch ngoại bào của trung tâm hô hấp

 Hikethamide và Doxapram kích thích trực tiếp lên trung tâm hô hấp

Các chất gây kích thích hô hấp sẽ không được dùng khi mà hệ hô hấp bị hỏng và hiếmkhi được sử dụng trọng giai đoạn cuối của COPD vì lúc này hô hấp của bệnh nhân đã đạtmức tối đa

Trong những trường hợp bệnh nhân bị ức chế hô hấp thì thông khí nhân tạo là sự lựachọn tốt nhất Khi đó các thuốc kích thích hô hấp sẽ được sử dụng trong một giai đoạn ngắnhoặc là khi các phương tiện dùng để thông khí nhân tạo không có sẵn.

DOXAPRAM

- Cách dùng:

Doxapram được chỉ định trong các trường hợp sau:

 Ngăn chặn chứng xẹp phổi hậu phẫu và duy trì sự oxy hóa ở trạng thái tốt nhất

 Ngăn chặn các biến chứng xảy ra trong lòng ngực sau phẫu thuật

 Khi có đặt nội khí quản

 Chữa trị khi trẻ sinh non bị ngưng thở

 Giảm thông khí tự phát

 Các cơn cấp tính trầm trọng của bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính (COPD)

- Trong gây mê:

 Doxapram kích thích hô hấp trong trường hợp thuốc gây mê làm suy hô hấp

 Sử dụng quá liều thuốc giảm đau, đặc biệt trong suy hô hấp do Opioid gây ra, nó

là một sự lựa chọn thuận tiện hơn so với các tác nhân đối kháng khác vì khônggây mất tác dụng giảm đau

- Liều lượng, đường dùng:

 Khi được tiêm tĩnh mạch, cần tiêm chậm với liều 0,5mg Thuốc sẽ có tác dụngkéo dài 5-10phút

 Khi dùng để cấp cứu, truyền tĩnh mạch liên tục với liều 1-2g

I.2 Tác nhân đối kháng Opioid

Là thuốc giúp ngăn chặn sự suy hô hấp xảy ra do Opioid Tuy nhiên, phải lưu ý khi sửdụng để không ảnh hưởng đến tác dụng giảm đau của Opioid

NALOXONE

- Cách dùng:

Naloxone được chỉ định dùng trong các trường hợp sau:

 Suy hô hấp ở trẻ sơ sinh do người mẹ sử dụng Opioid trong quá trình chuyển dạ

và đẻ

 Là một chẩn đoán khi nguyên nhân của việc làm dịu cơn đau và suy hô hấp làkhông rõ rà

- Trong gây mê:

 Hóa giải tình trạng ức chế hô hấp sau gây mê do dùng Opioid

 Chống suy hô hấp sau gây mê

- Liều dùng, đường dùng:

 Có thể được tiêm bắp hoặc tiêm tĩnh mạch, liều dùng ở người trưởng thành:0,4mg

 Liều trung bình: 1mcg/kg tiêm tĩnh mạch

 Nếu duy trì giảm đau: 0,04mg tiêm tính mạch mỗi 3 phút cho đến khi nhịp thở trên12lần/phút

 Liều duy trì: 2mcg/phút truyền tĩnh mạch để tránh suy hô hấp trở lại

 Theo dõi người bệnh chặt chẽ đến khi hết tác dụng của Opioid

- Tác dụng phụ:

 Loạn nhịp tim, tăng huyết áp, phù phổi

 Tác dụng không mong muốn nhất của Naloxone là đảo ngược lại tác dụng giảmđau của Opioid

I.3 Tác nhân đối kháng Benzodiazepine

Là một loại thuốc đối kháng với Benzodiazepine, nó cạnh tranh để hóa giải các thụ thểcủa Benzodiazepine, làm đảo ngược mọi ảnh hưởng của Benzodiazepine, bao gồm cả anthần và giảm thông khí

FLUMAZENIL

- Cách dùng:

Flumazenil được chỉ định trong các trường hợp sau:

 Ngăn chặn các chứng an thần và suy hô hấp gây ra bởi Benzodiazepine nhưDiazepam và Midazolam

 Là công cụ để chẩn đoán khi bệnh nhân có cơn suy hô hấp và ngủ lì bì mà không

rõ nguồn gốc

- Trong gây mê:

 Chấm dứt tình trạng ngủ mê do Benzodiazepine gây ra

 Chấm dứt tình trạng an thần, ngủ mê do Benzodiazepine khi cần cho người bệnhtỉnh dậy sớm

- Liều dùng, đường dùng:

 Tiêm tĩnh mạch chậm 0,2mg trong 15s, liều tiếp theo 0,1mg mỗi 60s nếu chưa đủ

 Không nên dùng quá 1mg Nếu không hiệu quả, nên tìm nguyên nhân gây ra hônmê

 Cần theo dõi người bệnh chặt chẽ trong thời gian dùng Flumazenil

II THUỐC TÁC DỤNG LÊN KÍCH THƯỚC CỦA ĐƯỜNG HÔ HẤP

Nhịp điệu bình thường của cơ trơn đường hô hấp là kết quả của sự cân bằng giữa cáctác động đối lập ảnh hưởng của giao cảm (chủ yếu là β2) và phó giao cảm

Ở cấp độ tế bào, β2-Adrenergic là thuốc liên kết với các thụ thể màng tế bào để kích hoạtAdenylate cyclase Chất này xúc tác cho sự chuyển đổi của Adenosine Triphosphate (ATP)thành vòng Monophosphate Adenosine (cAMP) trong tế bào Thông qua các hệ thống enzymekhác nhau (Kinase), cAMP làm giãn cơ trơn phế quản AMP vòng bị bất hoạt bởi menPhosphodiesterase để sản xuất 5'AMP Ngược lại, các loại thuốc làm giảm mức độ cAMP cóthể gây ra co thắt phế quản

Thuốc Cholinergic tác động lên các thụ thể muscarinic để kích hoạt Guanylate cyclase,chuyển đổi Guanosine Triphosphate (GTP) thành vòng Monophosphate Guanosine (cGMP).GMP xuyên suốt Kinase, gây co thắt phế quản Do đó thuốc Cholinergic làm tăng cGMP vàgây co thắt phế quản, trong khi thuốc kháng Cholinergic làm giảm sản lượng cGMP và gâygiãn phế quản Nhịp điệu cơ trơn phế quản tại bất kỳ thời gian nhất định nào đều được xácđịnh bởi sự cân bằng giữa nồng độ của cAMP và cGMP

Histamin và các mediator khác cũng đóng một vai trò quan trọng trong việc thúc đẩy cothắt phế quản (thụ thể H), đặc biệt là trong các tình trạng quá mẫn, phản ứng thuốc, dị ứng,hen suyễn và nhiễm trùng hô hấp Các chất ổn định màng như sodium cromoglycate và cácchất kháng viêm như steroids có thể làm giảm hoặc ngăn chặn co thắt phế quản trong nhữngtrường hợp trên

Các tác nhân ảnh hưởng đến đường hô hấp

 Thuốc cholinergic

 Β2 đối kháng

 Trung gian gây viêm

 Dị ứng và quá mẫnChống co thắt phế quản Chất ổn định màng như sodium cromoglycate

 Steroids

II.1 Thuốc giãn phế quản

Co thắt phế quản dẫn đến những hệ quả sau:

 Tăng khó thở

 Thiếu thông khí

 V / Q không cân bằng

 Thiếu oxy máu

 Suy giảm khả năng ho

Mục tiêu của điều trị thuốc giãn phế quản là để đảo ngược những tác động này Tùythuộc vào tình trạng của bệnh nhân, thuốc giãn phế quản có thể được dùng trong sự cô lậphoặc là được hỗ trợ bởi các biện pháp khác như điều trị với oxy, độ ẩm của các loại khí cảmứng từ, kháng sinh, vật lý trị liệu và thở máy Ba loại thuốc giãn phế quản được sử dụng tronglâm sàng:

 Thuốc chủ vận β2-Adrenergic

 Methylxanthines

 Thuốc kháng Cholinergic

Sodium Cromoglycate có thể ổn định màng ngăn ngừa co thắt phế quản, nhưng không gâygiãn phế quản Do đó, các loại thuốc này không hiệu quả khi co thắt phế quản đã xảy ra.

II.1.1 Thuốc chủ vận β 2 -AdrenergicAdrenergic

Epinephrine đã được sử dụng trong điều trị bệnh hen suyễn từ đầu thế kỷ 20 Ngoài làmtăng nồng độ nội bào của cAMP, thuốc chủ vận β còn có tác dụng bổ sung khác trên đường

hô hấp, đáng chú ý nhất là ức chế được tế bào Mast thải ra các chất trung gian

Ảnh hưởng của chất chủ vận β 2 lên đường hô hấp

Đặc hiệu Không đặc hiệu nhưng có tínhbổ sungTăng cAMP nội bào và co thắt phế

trung gian

* Ngăn chặn tiết dịch và rò rỉ mạchmáu

* Ngăn ngừa phù phổi

* Tăng tiết chất nhầy

* Tăng giải phóng Mucociliary

* Phòng ngừa tổn thương mô trung gian bởi Oxy gốc tự do

* Giảm tạo ra Acetylcholine trong dây thần kinh Cholinergic bởi thụ thể β2

Những tác động này là trung gian thông qua thụ thể β2, được lan rộng ra khắp đường hôhấp lớn và nhỏ

- Cách dùng:

 Hen suyễn

 Tăng hô hấp ở bệnh nhân thở máy

 Co thắt phế quản gây ra bởi các phản ứng dị ứng và sốc phản vệ

 Co thắt phế quản sau khi hít phải chất độc

- Lựa chọn thuốc:

 Epinephrine, Ephedrine và Isoproterenol trước đây đều được sử dụng cho giãnphế quản Việc sử dụng chúng đã được hạn chế do có tác dụng phụ lên tim mạchxảy ra do các thụ thể β1; bây giờ chất chủ vận β2 được ưu tiên hơn Tuy nhiên,Epinephrine vẫn là thuốc được chọn trong sốc phản vệ khi có sự kết hợp của β1,β2 và chất chủ vận α

 Một số bệnh nhân bị bệnh hen suyễn cấp tính đáp ứng tốt nhất là dùngEpinephrine dưới da, nhưng trong phần lớn các bệnh nhân, chủ vận β2 chọn lọc

thì Salbutamol hoặc Terbutaline là thuốc lựa chọn đầu tiên bởi vì chúng ít có khảnăng gây ra các tác dụng β1 không mong muốn Tuy nhiên, cần lưu ý rằng tínhchọn lọc của thuốc chủ vận β2 chỉ là tương đối và ở liều cao hoặc có sự hiện diệncủa yếu tố ảnh hưởng (thiếu Oxy máu, Hypercapnia) chất chủ vận β2 cũng có thểtạo ra hiệu ứng β1.

ở bệnh nhân thở máy Dùng cho mục đích này, thuốc được sử dụng một liều 2,5-5mg mỗi 4-6giờ Có nhiều khả năng gây ra các tác dụng phụ khi các loại thuốc này được sử dụng ở dạngkhí dung chứ không phải là một bình phun áp suất vì bình phun cung cấp một liều nhỏ hơn và

tỉ lệ hấp thu nhỏ hơn

Uống không có lợi hơn khi hít và có thể gây ra các tác dụng phụ hơn Tiêm tĩnh mạchđược sử dụng như là một phương pháp cuối cùng khi co thắt phế quản là rất nghiêm trọng màphun không có khả năng cung cấp thuốc cho các tế bào mục tiêu.Tiêm tĩnh mạch có nhiều tácdụng phụ và nên phải theo dõi bệnh nhân chặt chẽ

- Tác dụng phụ:

Ngoài những liệt kê trên bảng các tác dụng phụ thuốc chủ vận β bao gồm những điềusau đây:

 Run cơ do tác động trực tiếp lên các thụ thể β2 trong cơ xương

 Hạ Kali máu do tăng hấp thu của ion Kali bởi cơ xương (qua trung gian của cácthụ thể β2)

 Hiệu ứng chuyển hóa - tăng nồng độ trong huyết tương của Acid béo tự do,Insulin, Glucose, Pyruvate và Lactate

 Ở liều cao, các chất kích thích β1 có thể gây ra chứng rối loạn nhịp tim nguy hiểm,đặc biệt là tình trạng thiếu Oxy máu và tăng Cacbondioxít huyết.

II.1.2 Methylxanthines

Những tác động giãn phế quản mạnh mẽ của cà phê được nói đến trong thế kỷ 19.Methylxanthines, có liên quan đến cà phê, đã được sử dụng rộng rãi để kiểm soát bệnh hensuyễn từ năm 1930 Theophylline là hợp chất thường được sử dụng nhất Aminophyllinethường được sử dụng dưới dạng muối hòa tan có chứa hơn 75% Theophylline và được sửdụng bằng đường tiêm Methylxanthines có tác dụng rộng rãi liên quan đến các hệ thống cơquan khác nhau Các cơ chế tác dụng liên quan đến giãn phế quản là:

 Ức chế Phosphodiesterase, điều này dẫn đến gia tăng cAMP nội bào

 Thụ thể Adenosine đối kháng Adenosine, đặc biệt là trong các bệnh về bệnh hensuyễn, Theophylline ngăn ngừa các tế bào Mast thải ra Histamine

 Tiết ra Catecholamine nội sinh

 Ức chế Prostaglandin

 Tăng tiềm lực của thuốc chủ vận β2

Tất cả các cơ chế này có tác dụng điều trị trên đường hô hấp và cơ hô hấp.Có nhiều ảnhhưởng như giảm sức đề kháng đường hô hấp, giảm hoạt động của hơi thở và tăng hiệu củacác cơ hô hấp Các tác động khác của Methylxanthines góp phần làm tăng các tác dụng phụcủa chúng

Ảnh hưởng hệ thống thần kinh:

Kích thích thần kinh trung ương có thể dẫn đến buồn nôn, bồn chồn, kích động, mất ngủ,run và co giật Một số tác động của hệ thần kinh trung ương có thể xảy ra ngay cả với liềuđiều trị của thuốc

Ảnh hưởng đến tim mạch:

Methylxanthines làm tăng nhịp tim và tăng sự co cơ tim, là thuốc dãn mạch hiệu lựcmạnh và có tác dụng đối với thất trái đang tổn thương Các rối loạn nhịp tim diễn ra với liềuđiều trị

- Chỉ định:

Methylxanthines thuộc dòng 2 của thuốc giãn phế quản Được sử dụng trong bệnh phổitắc nghẽn mãn tính (COPD – Chronic Obstructive Pulmonary Disease) Gần đây,Methylxanthines còn được dùng để cải thiện khả năng chịu được thuốc của những bệnh nhânđược chăm sóc đặc biệt (trẻ đang cai sữa)

- Liều dùng và đường dùng:

Aminophylline là thuốc dạng dung dịch kiềm mạnh, do đó không tiêm bắp và tiêm dưới

da (có thể phá hoại các mô) Dùng theo đường uống với liều lượng: 225–450mg (6–12kg/kgđối với trẻ em) 2 lần một ngày Đối với truyền tĩnh mạch, truyền 0.5mg/kg/h (truyền chậm hơn

20 phút) Nếu bệnh nhân đã dùng Theophylline, nên dùng một nửa liều và kiểm tra nồng độhuyết tương thường xuyên

Có mối liên hệ giữa mức độ giãn phế quản và nồng độ huyết tương của Theophylline.Nồng độ ít hơn 10mg/L ảnh hưởng ở mức độ nhẹ, nồng độ trên 25mg/L gây nhiều tác dụngphụ Do đó, cổng điều trị của thuốc hẹp và nồng độ huyết tương cần duy trì trong khoảng 10-20mg/L Khoảng 40% thuốc là Protein – bound Theophylline được chuyển hoá chủ yếu ở ganbởi Microenzyme P450 và P448, 10% được bài xuất qua nước tiểu

Những yếu tố ảnh hưởng nồng độ huyết tương của Methylxanthines đối với liều dùng:

 Nồng độ huyết tương thấp

 Trẻ em

 Hút thuốc lá

 Enzyme cảm ứng – Rifampicin, Ethanol

 Chế độ ăn nhiều Protein

 Chế độ ăn ít Carbohydrate

Tốc độ truyền của Aminophylline nên được điều chỉnh phù hợp Thường xuyên ướclượng nồng độ huyết tương để không ảnh hưởng đến hiệu quả điều trị và ngăn chặn độc tính

- Tác dụng phụ:

 Gây nôn ói

 Khó chịu đường tiêu hoá

 Trào ngược dạ dày - thực quản

 Đau đầu, bồn chồn

 Tiểu nhiều

 Loạn nhịp tim

 Co giật

 Giảm Kali huyết

Các tác dụng phụ có khả năng xảy ra nhiều hơn ở những bệnh nhân đang sử dụng cácthuốc giãn phế quản dòng thụ thể β2 khác, hoặc đang sử dụng các thuốc giao cảm Sự chămsóc đặc biệt nên được áp dụng trong các trường hợp thiếu Oxy máu, tăng CO2 máu, mấtnước, giảm Kali huyết, rối loạn nhịp tim Người bệnh đang truyền tĩnh mạch Theophylline phảiđược theo dõi chặt chẽ Nếu rối loạn nhịp tim và giảm Kali huyết cùng xảy ra có thể gây chết

Nếu thấy có dấu hiệu nhiễm độc, nên ngừng việc dùng thuốc và điều trị các triệu chứng Đonồng độ huyết tương và điều chỉnh cho phù hợp nếu cần thiết Trong một vài trường hợp,phương pháp thẩm tích máu được dùng để loại bỏ thuốc

II.1.3 Thuốc kháng Cholinergic

Việc sử dụng các yếu tố kháng Cholinergic với đặc tính giãn phế quản được xác định 2thế kỉ trước, khi cây cà độc dược được sấy khô dùng làm giảm chứng hen suyễn Atropineđược sử dụng sau đó, nhưng các tác dụng phụ, đặc biệt là gây tiết khô, làm nó trở nên khôngđược ưa chuộng Các hợp chất Ammoniac ít hoà tan như Ipratropium được giới thiệu.Ipratropium có tác động tại chỗ và một ít được hấp thụ toàn thân từ đường hô hấp và tiêu hoá.Ipratropium có hiệu quả ngăn chặn và điều trị phản xạ co thắt phế quản Tế bào Mast ổn địnhcũng được đưa ra như một cơ chế bổ sung Đạt hiệu quả tối ưu nhất sau 30-60phút hít vào và

có thể duy trì lên đến 8 tiếng

- Tác dụng phụ:

 Không thường xuyên xảy ra

 Tiết khô, vị đắng, tăng nhãn áp

II.2 Chất ổn định màng

DISODIUM CROMOGLYCATE