Nghiên cứu điều trị ung thư bàng quang xâm lấn bằng phẫu thuật cắt bàng quang đơn thuần và tạo hình bàng quang từ đoạn hồi tràng

ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư bàng quang khá phổ biến trong các bệnh lý ung thư đường niệu. Theo thống kê của các tác giả Châu Âu tỷ lệ số trường hợp mới mắc phải hằng năm là 3,3% và tỷ lệ tử vong hằng năm do ung thư bàng quang là 2,1% [156]. Tổ chức y tế thế giới trong thông cáo vào năm 2000 đã ước tí nh có khoảng 132432 người chết do ung thư bàng quang [91]. Ở Việt nam, theo một thống kê của tác giả Nguyễn Bá Đức, ung thư bàng quang xếp hàng đầu trong các loại ung thư đường niệu [4]. Riêng tại Bệnh viện Trung Ương Huế từ 3/2003 đến 3/2006 có 128 bệnh nhân ung thư bàng quang nhập viện, trong đó 41 trường hợp là ung thư bàng quang xâm lấn [13]. Khi ung thư bàng quang ở giai đoạn xâm lấn lớp cơ (hay còn gọi giai đoạn sâu) nhưng chưa di căn hạch và di căn xa thì phẫu thuật cắt bỏ toàn bộ bàng quang và sau đó dùng đoạn ruột để tạo hì nh bàng quang mới cho bệnh nhân được xem là phẫu thuật chuẩn [30], [91], [156]. Có nhiều kỹ thuật khác nhau để cắt bàng quang và tạo hì nh bàng quang mới, chẳng hạn như các kỹ thuật của Kock, của Camey, của Hautmann, của Studer... Ở Việt Nam trong khoảng 20 năm trở lại đây các trung tâm niệu khoa lớn cũng đã tiến hành các phẫu thuật này và thu được những kết quả khả quan [5], [11], [13]. Nhì n chung các phẫu thuật cắt bàng quang toàn bộ bên cạnh ưu điểm lấy bỏ triệt để tổ chức ung thư thì vẫn còn một số nhược điểm như phẫu thuật phức tạp, thời gian mổ kéo dài, có nhiều tai biến, biến chứng trong và sau mổ... Sau phẫu thuật tỷ lệ bệnh nhân bị tiểu không tự chủ cao, đa số đều bị rối loạn chức năng cương dương. Để giảm các biến chứng này một số tác giả như Colombo R. [34], Valencien G [136], Ghanem A. [47]... đã đề nghị kỹ thuật cắt bàng quang để lại một phần hay toàn bộ tuyến tiền liệt. Với kỹ thuật mới này các tác giả đã thu được kết quả khá ấn tượng trên phương diện điều trị ung thư, cũng như giải quyết tốt vấn đề tiểu không tự chủ và liệt dương sau mổ, giảm đáng kể thời gian phẫu thuật và lượng máu mất trong mổ [129]. Tại Bệnh viện Trung Ương Huế phẫu thuật cắt bàng quang đơn thuần (lấy bỏ toàn bộ bàng quang, túi tinh và để lại một phần vỏ tuyến tiền liệt) được áp dụng từ năm 2003, sau gần 10 năm phẫu thuật cho trên 100 bệnh nhân đã thu được những kết quả đáng khí ch lệ. Đa số bệnh nhân sau mổ đều có kết quả khá tốt trên vấn đề tiểu tự chủ và chức năng hoạt động tì nh dục, số lần đi tiểu ngày và đêm hợp lý, chất lượng cuộc sống được đảm bảo. Tuy nhiên vẫn luôn tồn tại những mâu thuẩn giữa tí nh triệt để, rộng rãi trong phẫu thuật ung thư và những yêu cầu bảo tồn các chức năng ảnh hưởng đến chất lượng sống của người bệnh (hoạt động tiểu tiện, chức năng hoạt động tì nh dục). Điều này đặt ra những trăn trở cần giải đáp cho các nhà niệu khoa phải làm thế nào dung hòa được cả hai vấn đề trên [68], [83], [144]. Xuất phát từ thực tế nghiên cứu, điều trị trong nước cũng như trên thế giới, chúng tôi tiến hành đề tài: Nghiên cứu điều trị ung thư bàng quang xâm lấn bằng phẫu thuật cắt bàng quang đơn thuần và tạo hình bàng quang từ đoạn hồi tràng. MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 1. Đánh giá kết quả phẫu thuật điều trị ung thư bàng quang xâm lấn bằng cắt bàng quang đơn thuần để lại một phần vỏ tuyến tiền liệt và tạo hình bàng quang mới theo phương pháp Hautmann – Studer tại Bệnh viện Trung ương Huế. 2. Đánh giá chức năng của bàng quang mới được tạo hình từ đoạn hồi tràng.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG

HỌC VIỆN QUÂN Y

TRẦN NGỌC KHÁNH

NGHIÊN CỨU ĐIỀU TRỊ UNG THƯ BÀNG QUANG XÂM LẤN BẰNG PHẪU THUẬT CẮT BÀNG QUANG ĐƠN THUẦN

VÀ TẠO HÌNH BÀNG QUANG TỪ ĐOẠN HỒI TRÀNG

Chuyên ngành: NGOẠI THẬN VÀ TIẾT NIỆU

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các số liệu, kết quả nêu trong luận án là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ công trình nào khác

Tác giả

TRẦN NGỌC KHÁNH

MỤC LỤC

Trang Trang phụ bìa

Lời cam đoan

Lời cảm ơn

Mục lục

Danh mục chữ viết tắt trong luận án

Danh mục các bảng

Danh mục các biểu đồ

Danh mục các ảnh

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1 TỔNG QUAN 3

1.1 SƠ LƯỢC GIẢI PHẪU 3

1.1.1 Giải phẫu và sinh lý bàng quang 3

1.1.2 Giải phẫu tuyến tiền liệt và đoạn niệu đạo tuyến tiền liệt 7

1.2 MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM BỆNH LÝ UNG THƯ BÀNG QUANG 8

1.2.1 Giải phẫu bệnh và sự phân chia giai đoạn ung thư BQ 8

1.2.2 Chẩn đoán ung thư bàng quang 11

1.2.3 Chỉ định và điều trị ung thư bàng quang nông 13

1.2.4 Chỉ định và điều trị ung thư bàng quang xâm lấn 14

1.3 MỘT SỐ KỸ THUẬT TẠO HÌNH BQ TỪ RUỘT 22

1.3.1 Lịch sử phẫu thuật 23

1.3.2 Một số kỹ thuật tạo hình bàng quang từ quai hồi tràng 24

1.3.3 Các kỹ thuật cắm niệu quản vào bàng quang mới 26

1.4 CHỨC NĂNG CỦA BÀNG QUANG MỚI 27

1.4.1 Chức năng chứa đựng 27

1.4.2 Chức năng kiểm soát nước tiểu 28

1.4.3 Chức năng tống xuất nước tiểu 28

1.4.4 Đánh giá chức năng của bàng quang mới 28

1.5 KHẢ NĂNG BẢO TỒN CHỨC NĂNG TÌNH DỤC 29

1.6 CÁC TAI BIẾN, BIẾN CHỨNG SỚM VÀ MUỘN 29

1.6.1 Các tai biến trong mổ và biến chứng sớm sau mổ 29

1.6.2 Các biến chứng ở bàng quang mới 30

1.6.3 Các rối loạn dinh dưỡng, sinh hoá, điện giải sau phẫu thuật 30

1.7 MỘT SỐ YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG TAI BIẾN, BIẾN CHỨNG 31

1.7.1 Tuổi của bệnh nhân 31

1.7.2 Phân độ ASA 32

1.7.3 Số lượng máu mất và máu truyền trong mổ 32

1.7.4 Giai đoạn giải phẫu bệnh của ung thư bàng quang 32

1.7.5 Nhiễm trùng đường tiểu 33

1.8 TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU & ĐIỀU TRỊ TRONG NƯỚC 33

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG & PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 35

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 35

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân 35

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 35

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 35

2.2.1 Phương pháp 35

2.2.2 Thiết kế mẫu nghiên cứu 36

2.3 CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH NGHIÊN CỨU CỤ THỂ 36

2.3.1 Đặc điểm bệnh nhân trong nghiên cứu 36

2.3.2 Nghiên cứu triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng 37

2.3.3 Nghiên cứu phương pháp phẫu thuật 39

2.3.4 Đánh giá kết quả khi xuất viện và tái khám 52

2.3.5 Các yếu tố ảnh hưởng tai biến, biến chứng, tử vong 58

2.4 XỬ LÝ SỐ LIỆU 58

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 60

3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG BỆNH NHÂN 60

3.1.1 Tuổi 60

3.1.2 Tiền sử bệnh 61

3.1.3 Bệnh lý kèm theo ở các cơ quan khác 61

3.1.4 Đặc điểm lâm sàng 62

3.1.5 Đặc điểm cận lâm sàng 63

3.1.6 Đánh giá toàn trạng bệnh nhân trước phẫu thuật theo ASA 69

3.2 ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT 70

3.2.1 Các thông số phẫu thuật chính 70

3.2.2 Kết quả giải phẫu bệnh 71

3.2.3 Tai biến trong mổ và biến chứng sớm sau mổ 72

3.2.4 Kết quả ở thời điểm xuất viện 73

3.2.5 Kết quả tái khám sau mổ 75

3.2.6 Một số yếu tố ảnh hưởng tỷ lệ tai biến, biến chứng sau mổ 79

3.2.7 Thời gian sống và tỉ lệ tử vong sau mổ 82

3.3 ĐÁNH GIÁ CHỨC NĂNG BÀNG QUANG MỚI 83

3.3.1 Thời điểm xuất viện 83

3.3.2 Các thời điểm tái khám 85

3.3.3 Khả năng phục hồi cương dương và cảm nhận bàng quang mới 89

Chương 4 BÀN LUẬN 91

4.1 ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN 91

4.1.1 Tuổi bệnh nhân 91

4.1.2 Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng 91

4.1.3 Chẩn đoán ung thư BQ sâu và loại trừ ung thư TTL 95

4.2 KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT 97

4.2.1 Chọn lựa kỹ thuật phẫu thuật 97

4.2.2 Các cải tiến trong kỹ thuật phẫu thuật 100

4.2.3 Kết quả sớm sau mổ 102

4.2.4 Kết quả ở các lần tái khám 106

4.2.5 Một số yếu tố ảnh hưởng tỷ lệ tai biến biến chứng sau mổ 111

4.3 ĐÁNH GIÁ BÀNG QUANG MỚI VÀ CHẤT LƯỢNG SỐNG 115

4.3.1 Về khả năng chứa đựng của bàng quang 115

4.3.2 Về độ ổn định và áp lực lòng bàng quang khi làm đầy 117

4.3.3 Về khả năng tống xuất nước tiểu 117

4.3.4 Chức năng của bàng quang mới 119

4.3.5 Đánh giá chất lượng sống sau mổ 120

KẾT LUẬN 122

KHUYẾN NGHỊ 124

DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC CÁC CHỮ, KÝ HIỆU VIẾT TẮT TRONG LUẬN ÁN

TT Phần viết tắt Phần viết đầy đủ

19 UIV Urography Intra Venous (Chụp niệu đồ tĩnh mạch)

20 UICC Union International Contre Cancer (Hiệp hội Quốc

tế chống ung thư )

21 WHO World Health Organization (Tổ chức y tế thế giới)

DANH MỤC CÁC BẢNG

2.1 Bảng tiêu chuẩn đánh giá bệnh nhân khi ra viện 53 2.2 Tiêu chuẩn đánh giá chức năng của bàng quang mới 56

3.2 Tiền sử ung thư bàng quang đã được điều trị 61

3.7 Số lượng u được xác định theo các phương pháp khác nhau 64 3.8 Kích thước u được xác định qua các phương pháp khác nhau 65 3.9 Kết quả xét nghiệm HC, Hb, Hct trước PT và ngay sau PT 66 3.10 Kết quả Ure, Creatinin máu trước phẫu thuật 67

3.13 Các thông số chính nghi nhận trong quá trình phẫu thuật 70 3.14 Giai đoạn thương tổn ung thư BQ trên mẫu bệnh phẫm 71

3.17 Kết quả ure và creatinin máu thời điểm xuất viện 74 3.18 Kết quả xét nghiệm sinh hóa, điện giải và PSA khi tái khám 76 3.19 Kết quả ure, creatinin máu ở các lần tái khám 77 3.20 Biến chứng xa được ghi nhận ở các lần tái khám 78 3.21 Ảnh hưởng của yếu tố ASA đến biến chứng 79 3.22 Ảnh hưởng của nhiễm khuẩn niệu trước mổ 80

Bảng Tên bảng Trang

3.25 Các chỉ số niệu dòng đồ khi xuất viện 84 3.26 Kết quả chất lượng bàng quang ở thời điểm xuất viện 84 3.27 Độ ứ nước 2 thận sau mổ trên siêu âm và CT scan 85 3.28 Thể tích bàng quang ở các lần tái khám 86 3.29 Áp lực đồ bàng quang ở hai giai đoạn 86

3.31 Khả năng kiểm soát nước tiểu của bàng quang mới 88 3.32 Kết quả chức năng bàng quang mới khi tái khám 89

4.1 Thời gian phẫu thuật và lượng máu mất 101 4.2 Tỉ lệ tử vong và biến chứng sớm sau mổ của các tác giả 102 4.3 Các loại biến chứng sớm sau mổ của các tác giả 104

4.5 Các loại biến chứng muộn thường gặp theo các tác giả 110

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

3.1 Tỷ lệ các nhóm bệnh nhân theo phân độ ASA 69 3.2 Số bệnh nhân được tái khám tại các thời điểm 75 3.3 Thời gian theo dõi sau xuất viện (theo tháng) 76

3.5 Đường cong Kaplan - Meier đánh giá thời gian sống 82 3.6 Cảm nhận của bệnh nhân với bàng quang mới 90 4.1 Diễn biến tỷ lệ tốt của các chức năng BQ ở các lần tái khám 120

DANH MỤC CÁC ẢNH

1.1 Hệ thống mạch máu cung cấp cho bàng quang 4

1.5 Kỹ thuật 1 - cắt BQ để lại một phần TTL 18 1.6 Kỹ thuật 2 - cắt BQ để lại túi tinh và vỏ TTL 19 1.7 Kỹ thuật 3 - cắt BQ giữ lại toàn bộ TTL và túi tinh 20 1.8 Bàng quang được tạo hình kiểu Hautmann 25

1.10 Kỹ thuật cắm niệu quản vào quai ruột kiểu Studer 27

2.2 Kỹ thuật cắt BQ, khoét nhân TTL và niệu đạo TTL 42 2.3 Phối hợp kỹ thuật Hautmann và Studer tạo hình BQ 43 2.4 Vùng nạo hạch chậu bịt hai bên kiểu tiêu chuẩn 44 2.5 Niệu quản trái và ống thông nòng niệu quản 45

2.7 Mũi khâu cầm máu đám rối tĩnh mạch lưng dương vật 46

2.9 Cắt ngang TTL dưới cổ BQ 1cm, khoét bỏ nhân xơ TTL 48 2.10 Quai ruột tạo hình bàng quang mới và miệng nối ruột 49 2.11 Mũi khâu vắt nối bàng quang mới vào vỏ TLT 50 2.12 BQ mới đã hoàn thành và bơm căng kiểm tra dò 50 4.1 U bàng quang lớn xâm chiếm hết lòng bàng quang 95 4.2 Niệu dòng đồ sau 3 tháng - dòng tiểu yếu và ngắt quảng 118

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ung thư bàng quang khá phổ biến trong các bệnh lý ung thư đường niệu Theo thống kê của các tác giả Châu Âu tỷ lệ số trường hợp mới mắc phải hằng năm là 3,3% và tỷ lệ tử vong hằng năm do ung thư bàng quang là 2,1% [156] Tổ chức y tế thế giới trong thông cáo vào năm 2000 đã ước tính

có khoảng 132432 người chết do ung thư bàng quang [91] Ở Việt nam, theo một thống kê của tác giả Nguyễn Bá Đức, ung thư bàng quang xếp hàng đầu trong các loại ung thư đường niệu [4] Riêng tại Bệnh viện Trung Ương Huế

từ 3/2003 đến 3/2006 có 128 bệnh nhân ung thư bàng quang nhập viện, trong

đó 41 trường hợp là ung thư bàng quang xâm lấn [13]

Khi ung thư bàng quang ở giai đoạn xâm lấn lớp cơ (hay còn gọi giai đoạn sâu) nhưng chưa di căn hạch và di căn xa thì phẫu thuật cắt bỏ toàn bộ bàng quang và sau đó dùng đoạn ruột để tạo hình bàng quang mới cho bệnh nhân được xem là phẫu thuật chuẩn [30], [91], [156] Có nhiều kỹ thuật khác nhau để cắt bàng quang và tạo hình bàng quang mới, chẳng hạn như các kỹ thuật của Kock, của Camey, của Hautmann, của Studer Ở Việt Nam trong khoảng 20 năm trở lại đây các trung tâm niệu khoa lớn cũng đã tiến hành các phẫu thuật này và thu được những kết quả khả quan [5], [11], [13] Nhìn chung các phẫu thuật cắt bàng quang toàn bộ bên cạnh ưu điểm lấy bỏ triệt để

tổ chức ung thư thì vẫn còn một số nhược điểm như phẫu thuật phức tạp, thời gian mổ kéo dài, có nhiều tai biến, biến chứng trong và sau mổ Sau phẫu thuật tỷ lệ bệnh nhân bị tiểu không tự chủ cao, đa số đều bị rối loạn chức năng cương dương Để giảm các biến chứng này một số tác giả như Colombo R [34], Valencien G [136], Ghanem A [47] đã đề nghị kỹ thuật cắt bàng quang để lại một phần hay toàn bộ tuyến tiền liệt Với kỹ thuật mới này các tác giả đã thu được kết quả khá ấn tượng trên phương diện điều trị ung thư,

cũng như giải quyết tốt vấn đề tiểu không tự chủ và liệt dương sau mổ, giảm đáng kể thời gian phẫu thuật và lượng máu mất trong mổ [129]

Tại Bệnh viện Trung Ương Huế phẫu thuật cắt bàng quang đơn thuần (lấy bỏ toàn bộ bàng quang, túi tinh và để lại một phần vỏ tuyến tiền liệt) được áp dụng từ năm 2003, sau gần 10 năm phẫu thuật cho trên 100 bệnh nhân đã thu được những kết quả đáng khích lệ Đa số bệnh nhân sau mổ đều

có kết quả khá tốt trên vấn đề tiểu tự chủ và chức năng hoạt động tình dục,

số lần đi tiểu ngày và đêm hợp lý, chất lượng cuộc sống được đảm bảo Tuy nhiên vẫn luôn tồn tại những mâu thuẩn giữa tính triệt để, rộng rãi trong phẫu thuật ung thư và những yêu cầu bảo tồn các chức năng ảnh hưởng đến chất lượng sống của người bệnh (hoạt động tiểu tiện, chức năng hoạt động tình dục) Điều này đặt ra những trăn trở cần giải đáp cho các nhà niệu khoa phải làm thế nào dung hòa được cả hai vấn đề trên [68], [83], [144] Xuất phát từ thực tế nghiên cứu, điều trị trong nước cũng như trên thế giới, chúng tôi tiến hành đề tài:

Nghiên cứu điều trị ung thư bàng quang xâm lấn bằng phẫu thuật cắt bàng quang đơn thuần và tạo hình bàng quang từ đoạn hồi tràng

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

1 Đánh giá kết quả phẫu thuật điều trị ung thư bàng quang xâm lấn bằng cắt bàng quang đơn thuần để lại một phần vỏ tuyến tiền liệt và tạo hình bàng quang mới theo phương pháp Hautmann – Studer tại Bệnh viện Trung ương Huế

2 Đánh giá chức năng của bàng quang mới được tạo hình từ đoạn hồi tràng

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 SƠ LƯỢC GIẢI PHẪU, SINH LÝ BÀNG QUANG VÀ GIẢI PHẪU TUYẾN TIỀN LIỆT LIÊN QUAN PHẪU THUẬT 1.1.1 Giải phẫu và sinh lý bàng quang

1.1.1.1 Giải phẫu bàng quang

Bàng quang là tạng rỗng nằm dưới phúc mạc (PM), kích thước và vị trí thay đổi tuỳ theo số lượng nước tiểu chứa đựng Thể tích bình thường của BQ

ở người trưởng thành từ 300 ml – 500 ml BQ được cố định vững chắc nhất ở

cổ và đáy BQ Cổ BQ được gắn chặt vào hoành chậu Tiếp nối với cổ BQ là tuyến tiền liệt và niệu đạo, gắn chặt vào hoành niệu dục Cổ BQ còn được giữ

cố định bởi dây chằng mu tiền liệt ở nam hay dây chằng mu BQ ở nữ Một số dây chằng khác cũng có nhiệm vụ cố định BQ là dây chằng rốn giữa và dây chằng rốn trong, ở phía sau còn được cố định bởi mạc tiền liệt [12], [110]

Thành BQ được cấu tạo bởi 4 lớp Lớp niêm mạc che phủ mặt trong được tạo thành chủ yếu bởi các lớp tế bào chuyển Lớp dưới niêm mạc không

có ở vùng tam giác BQ Lớp cơ được tạo thành từ các bó cơ trơn xếp thành ba lớp, ngoài cùng là cơ dọc, lớp giữa là cơ vòng và lớp trong cùng là cơ dọc Lớp thanh mạc chính là phúc mạc Ở những nơi không có PM, BQ được bao phủ bởi một lớp mô liên kết [127]

Bàng quang được nuôi dưỡng bởi các mạch máu xuất phát từ động mạch (ĐM) chậu trong hay nhánh của ĐM chậu trong ĐM chậu trong sẽ chia thành một chùm 11 nhánh cùng, trong đó các nhánh đi vào BQ là: ĐM BQ trên cung cấp máu cho mặt trên và một phần mặt dưới bên của BQ, ĐM bàng quang dưới cung cấp máu cho phần sau mặt dưới bên của BQ và tuyến tiền liệt, nhánh của ĐM trực tràng giữa cung cấp máu cho phần đáy BQ, nhánh của ĐM thẹn trong và ĐM bịt cung cấp máu cho phần trước dưới của BQ

Hình 1.1 Hệ thống mạch máu cung cấp cho bàng quang

* Nguồn: theo Wein A.J., Campbell – Walsh Urology (2007) [141]

Các nhánh tĩnh mạch (TM) từ BQ tập trung tạo thành: hai TM trước

BQ chạy song song rồi đổ về đám rối TM Santorini, hai TM bên và một TM sau BQ đổ vào đám rối TM bên bàng quang – tuyến tiền liệt Ngoài ra còn có

TM lưng dương vật cũng đổ vào đám rối TM Santorini sau đó đổ vào TM chậu trong Để giảm mất máu trong PT cắt bỏ BQ cần phải khâu cầm máu chủ động đám rối TM lưng dương vật (Santorini)

Các mạch bạch huyết đi dọc theo các tĩnh mạch và đổ vào các hạch bạch huyết dọc động mạch chậu trong Có 3 nhóm hạch chính đi cùng với các tĩnh mạch vùng chậu đó là nhóm hạch chậu trong, nhóm hạch chậu ngoài và nhóm hạch bẹn

Hoạt động của BQ được chi phối bởi các sợi thần kinh tự chủ (hệ giao cảm) từ S2 đến S4 cũng như từ các sợi thần kinh tạng từ S2, S3, S4 (thần kinh sinh dục) Các thần kinh này chi phối vận động cho lớp cơ BQ đồng thời nhận những cảm giác từ BQ chủ yếu là cảm giác căng đầy, cảm giác đau và rát bỏng [110], [149]

1.1.1.2 Sinh lý bàng quang

Bàng quang có chức năng chứa và bài xuất nước tiểu qua động tác đi tiểu Đi tiểu là một hoạt động vừa theo ý muốn vừa theo phản xạ, nguyên nhân là do BQ bị chi phối bởi hai hệ thần kinh:

+ Hệ thần kinh thực vật với các trung tâm thần kinh nằm ở tủy sống ngực và thắt lưng

+ Hệ thần kinh trung ương với các trung tâm nằm ở vỏ não và tiểu não

Hệ thần kinh trung ương sẽ ảnh hưởng tới hoạt động đi tiểu qua hai cơ quan là khối cơ BQ và cơ vòng vân ở niệu đạo Trung tâm cảm giác vận động

ở vỏ não có tác dụng làm co thắt hay giãn cơ vòng vân qua dây thần kinh thẹn

và cũng nằm trong chuỗi S2, S3, S4 Các trung tâm ở vỏ não không những có tác dụng ức chế cung phản xạ đi tiểu mà còn có nhiệm vụ tăng sức co bóp bàng quang, cũng như kích thích phản xạ đi tiểu

Thần kinh giao cảm ngực D12, L2 chi phối vùng tam giác và cổ BQ, tác dụng chủ yếu là chi phối hoạt động của cơ vòng trơn (cơ vòng trong) khi

co bóp sẽ làm mỡ rộng cổ BQ còn tác dụng của nó lên khối cơ chóp BQ thì rất yếu

Thần kinh phó giao cảm của trung tâm Budge S2, S3, S4 nằm ở đốt sống D12, L1 chi phối khối cơ chóp BQ và đóng vai trò chính trong hoạt động của nó Khi kích thích sẽ gây co bóp mạnh BQ và đi tiểu [7], [9]

Các giai đoạn tác động của thần kinh vào động tác đi tiểu

Ở người lớn đi tiểu là một động tác theo ý muốn, có sự kết hợp hài hòa giữa hai cơ quan thần kinh não và tủy sống chi phối động tác này Não và tủy sống chi phối động tác đi tiểu trong cả 4 thời kỳ, đó là:

Thời kỳ bàng quang đón nhận nước tiểu và đầy từ từ:

Trong thời gian BQ đón nhận nước tiểu và đầy từ từ áp lực BQ luôn giữ vững ở mức độ 10 cm nước nhờ trương lực cơ BQ Hạch thần kinh quanh

BQ và nhất là hạch trong thành BQ có tác động vào trương lực Từ lúc BQ rỗng cho tới lúc có khoảng 100 ml – 150 ml có thể có một cảm giác đầu tiên muốn đi tiểu, nhưng chỉ có một làn sóng thấp biểu hiện trên niệu động đồ vì tác động ức chế của não vào trung tâm Budge

Thời kỳ bàng quang đầy và kìm giữ:

Cảm giác muốn đi tiểu đầu tiên thường xuất hiện khi BQ chứa đựng khoảng 300 ml, cảm giác này định vị tại vùng tầng sinh môn và lan dọc theo

NĐ Tiếp theo là cảm giác muốn đi tiểu thật sự, cảm giác này định khu tại hạ

vị và thường đến sau hay cùng lúc với cảm giác muốn đi tiểu Nếu cảm giác muốn đi tiểu thật sự không được thỏa mãn thì cảm giác BQ đầy chuyển thành cảm giác căng đau chạy lan từ hạ vị xuống tầng sinh môn và NĐ

Đường dẫn truyền thần kinh của các cảm giác nội cảm thụ ở BQ chuyển vào tủy sống theo dây thẹn Sau đó theo cột sau tủy sống qua bó Goll

và Burdach để vào hành não, rồi tiếp khớp với băng Reil, các băng Reil bắt chéo nhau ở đường giữa để chạy vào đồi thị và cuối cùng, tiếp khớp với dây thần kinh của trung tâm cảm giác vận động ở vỏ não

Thời kỳ bàng quang co bóp và đi tiểu:

Trường hợp không muốn đi tiểu, vỏ não sẽ can thiệp bằng hai cơ chế và hai đường: cơ chế kích thích cơ vòng vân co bóp qua dây thẹn để bù đắp cơ vòng trơn sắp mất hiệu lực Cơ chế ức chế cung phản xạ để khối cơ chóp BQ không co bóp

Thời kỳ hết nước tiểu và giãn khối cơ bàng quang:

Dưới tác động của thần kinh thẹn, cơ vòng vân khép lại các dây đối giao cảm S2 – S4 ngưng hoạt động và BQ giãn ra

Sau phẫu thuật (PT) cắt bỏ toàn bộ BQ và tạo hình BQ mới từ ruột, bệnh nhân (BN) thường bị tiểu không tự chủ về đêm do tổn thương cung phản

xạ tủy gai Ở các BN này BQ được làm đầy do sự giãn nở của ruột non với áp lực thấp Tiểu tự chủ do ý muốn chỉ huy cơ thắt ngoài kết hợp với gồng tăng

áp lực ổ bụng ép lên BQ tạo một áp lực đủ mạnh để tống xuất nước tiểu Vào ban đêm khi ngủ say BN không còn chỉ huy được cơ thắt ngoài nên gây tiểu không tự chủ Do đó với BQ thay thế từ ruột nên tập cho BN quen dần với đi tiểu bằng cách gồng cơ bụng, giãn cơ tầng sinh môn và ban đêm khuyên BN thức dậy để tiểu chủ động theo giờ của đồng hồ báo thức khoảng 2 – 3 giờ / lần Não bộ sẽ dần thích nghi với tình trạng này [7], [9]

1.1.2 Giải phẫu tuyến tiền liệt và đoạn niệu đạo tuyến tiền liệt

1.1.2.1 Giải phẫu tuyến tiền liệt

Tuyến tiền liệt (TTL) nằm trên hoành chậu hông, dưới BQ, sau xương

mu, giữa hai cơ nâng hậu môn và trước trực tràng TTL có hình nón mà đáy ở trên, đỉnh ở dưới, có bốn mặt là mặt trước, mặt sau và hai mặt dưới bên

Bó mạch thần kinh TTL được mô tả bởi Walsh và Donker [139] nằm ở mặt sau bên của TTL giữa thành trực tràng và tuyến tiền liệt Chúng nằm ẩn trong lớp cân cạnh tuyến tiền liệt Mặc dù kích thước rất bé nhưng chúng có ảnh hưởng lớn đến cương dương vật Trong PT cắt bỏ BQ và một phần TTL, người ta sẽ cắt ngang tuyến dưới cổ BQ khoảng 0,5 – 1cm, phần TTL còn lại được khoét bỏ nhân xơ và kèm cả đoạn niệu đạo TTL Sau đó BQ được tạo hình từ ruột non sẽ được khâu nối vào vỏ tuyến Mục đích giữ lại một phần vỏ tuyến là để bảo tồn toàn vẹn cơ thắt ngoài và bó mạch thần kinh TTL để sau

mổ BN vẫn giữ được khả năng cương dương vật [33], [155]

Hình 1.2 Bó mạch thần kinh tiền liệt tuyến

* Nguồn: theo Skandalakis’s Surgical Anatomy (1998) [110]

1.1.2.2 Giải phẫu đoạn niệu đạo tuyến tiền liệt

Đoạn niệu đạo (NĐ) TTL có liên quan chặt chẽ với BQ, trong PT cắt

BQ đơn thuần nó sẽ được khoét bỏ cùng với nhân xơ TTL, chỉ giữ lại phần vỏ tuyến Về phương diện giải phẫu, niệu đạo được chia làm 3 đoạn: đoạn tiền liệt, đoạn màng và đoạn xốp Khi dương vật mềm niệu đạo dài khoảng 16 cm, trong đó đoạn tiền liệt dài khoảng 2,5 – 3 cm Niệu đạo TTL được tính từ cổ

BQ ngang mức đỉnh dưới của tam giác trigone đến hết đỉnh của TTL, nó có hình dạng trăng lưỡi liềm cong ra sau khi niệu đạo xẹp [12], [141]

1.2 MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM CỦA BỆNH LÝ UNG THƯ BÀNG QUANG (UTBQ)

1.2.1 Giải phẫu bệnh và sự phân chia giai đoạn ung thư bàng quang

1.2.1.1 Phân loại vi thể ung thư bàng quang

Thành bàng quang có bốn lớp: lớp niêm mạc, lớp dưới niêm mạc, lớp

cơ và lớp thanh mạc Tất cả các thành phần trên đều có thể phát triển thành

các loại u khác nhau ở bàng quang nhưng 97% là u phát triển từ niêm mạc bàng quang Các loại UTBQ xuất phát từ niêm mạc BQ gồm:

+ Ung thư tế bào chuyển tiếp (Transition cell carcinoma) là loại thường gặp nhất chiếm tỷ lệ khoảng 90%

+ Ung thư tế bào vảy (Squamous cell carcinoma) chiếm tỷ lệ 6 – 8% + Ung thư tế bào tuyến (Adenocarcinoma): 1 – 2%

+ Ung thư tế bào biểu mô không biệt hoá khoảng dưới 1% [152]

1.2.1.2 Sự phân chia giai đoạn ung thư bàng quang

Hiệp hội quốc tế chống ung thư (UICC), Tổ chức Y tế thế giới (WHO) cùng Hiệp hội giải phẫu bệnh lý tiết niệu (ISUP) đã thống nhất phân chia giai đoạn UTBQ dựa theo mức độ xâm lấn (TNM) và độ biệt hóa (Grade) của tế bào khối u (Bảng phân loại 1997 cập nhật 2009) [120], [121], [153]

Phân chia giai đoạn UTBQ theo mức độ xâm lấn

T (tumeur – khối u BQ)

Tx: không xác định được u

To: u nguyên phát không phát hiện ra được

Tis: ung thư insitu, u phẳng trong niêm mạc

Ta: ung thư thể nhú không xâm lấn, khu trú tại lớp niêm mạc

T1: ung thư xâm lấn lớp màng đáy

T2: ung thư xâm lấn lớp cơ

T2a: xâm lấn lớp cơ nông

T2b: xâm lấn lớp cơ sâu

T3: U xâm lấn lớp mô cạnh bàng quang

T3a: u nhỏ ở lớp mỡ quanh BQ (xác định được trên vi thể)

T3b: khối u lớn ngoài thành BQ (xác định được trên đại thể)

T4: U xâm lấn vào các cơ quan lân cận

T4a: xâm lấn tiền liệt tuyến, niệu quản, tử cung hay âm đạo

T4b: xâm lấn thành bụng, thành chậu

N (ganglions – hạch)

Nx: Không xác định được di căn hạch

N0: không di căn hạch

N1: di căn 1 hạch có kích thước < 2cm

N2: di căn một hoặc nhiều hạch có kích thước từ 2-5 cm

N3: di căn một hoặc nhiều hạch có kích thước > 5cm

M (metastase – di căn xa)

Mx: không xác định được di căn xa

M0: không di căn M1: có di căn xa

Hình 1.3 Phân độ TNM ung thư bàng quang

*Nguồn: Theo Trần Văn Hinh (2007) [6]

Theo phân độ của UICC (Hiệp hội Quốc tế chống ung thư):

- UTBQ nông là u ở các giai đoạn Tis, Ta, T1

- UTBQ xâm lấn lớp cơ là u ở các giai đoạn T2a-b, T3a-b, T4a-b

UTBQ nông có thương tổn giới hạn ở lớp niêm mạc BQ Khối u thường là những nhú nhỏ, có khi rất mảnh, có cuống hoặc không

UTBQ xâm lấn lớp cơ khi đã xâm lấn vào cơ BQ (từ T2a trở đi) Loại u này thường có hình dạng sùi hình gai, cục tròn, súp lơ, có cuống chắc [44]

Phân chia UTBQ theo độ biệt hoá của tế bào (Grade)

WHO (1973) và UICC (1997) đã chia độ biệt hóa của tế bào UTBQ dựa vào các tiêu chuẩn sau [153]:

- Độ 1(Grade 1): U biệt hóa tốt, cuống mạch mỏng, biểu mô có trên 7 lớp tế

bào Gián phân hiếm và những bất thường về trưởng thành tế bào từ đáy tới

bề mặt vừa phải Tỷ lệ nhân trên bào tương tăng ít và hiếm khi thấy nhân chia

- Độ 2 (Grade 2): U có độ biệt hóa trung bình, cuống mạch dày, có những bất

thường về sự trưởng thành tế bào từ đáy tới bề mặt, mất tính phân cực tế bào

Có khoảng 25 – 50% tế bào không biệt hóa Tỷ lệ nhân – bào tương tăng với nhân đa hình thái hay nhiều nhân Sự gián phân vừa phải

- Độ 3 (Grade 3): U biệt hóa kém, những tế bào u không tự biệt hóa trong quá

trình phát triển của nó từ đáy lên bề mặt Có tới 50 – 100% tế bào không biệt hóa Nhân đa hình thái tỷ lệ nhân – bào tương tăng, gián phân rất nhiều

1.2.2 Chẩn đoán ung thư bàng quang

1.2.2.1 Lâm sàng

- Tiểu máu: là dấu hiệu lâm sàng thường gặp nhất trong UTBQ, chiếm

tỷ lệ khoảng 80 – 90% Tiểu máu có thể là đại thể hoặc vi thể Tiểu máu có tính chất từng đợt, tự xuất hiện và biến mất dù không điều trị gì, tuy nhiên càng về sau thì tiểu máu càng nặng [23]

- Các triệu chứng rối loạn tiểu tiện như tiểu buốt, tiểu rắt, tiểu khó chiếm khoảng 20% Ngoài ra còn có các dấu hiệu khác như đau hạ vị, sờ thấy khối u dưới rốn, hạch bẹn lớn, phù 2 chi dưới khi u to chèn tĩnh mạch, thận lớn do u chèn ép vào lỗ niệu quản (NQ) [104]

1.2.2.2 Cận lâm sàng

- Xét nghiệm tìm tế bào u trong nước tiểu (Cytology): lấy nước tiểu bệnh nhân vào sáng sớm khi đi tiểu lần đầu hoặc nước rửa BQ, sau đó quay ly tâm và soi Xét nghiệm có độ đặc hiệu đến 90 – 100%, tuy nhiên độ nhạy thì tùy thuộc độ biệt hóa của tế bào và khả năng đọc của nhà giải phẫu bệnh

- Siêu âm hệ niệu: có thể phát hiện những u có đường kính trên 1cm, đánh giá được số lượng, kích thước và phần nào đó là độ xâm lấn của khối u,

độ ứ nước của thận Tuy nhiên nếu u nhỏ hoặc lòng BQ có nhiều cục máu đông thì khó xác định u Một vài phương pháp để tăng độ nhạy của siêu âm là siêu âm qua âm đạo ở nữ hoặc qua ngã trực tràng

- Chụp niệu đồ tĩnh mạch (UIV): đánh giá chức năng thận và NQ nhất

là trường hợp u xâm lấn NQ gây giãn ứ nước thận, hình ảnh gián tiếp của u trong lòng BQ (hình khuyết bờ không đều)

- Chụp cắt lớp vi tính (CT Scan) hoặc cộng hưởng từ hạt nhân (MRI): với các thế hệ máy ngày càng hiện đại, cho hình ảnh rõ có độ nét cao cho phép xác định chính xác được kích thước, số lượng, vị trí của khối u và phần nào đó đánh giá độ xâm lấn của u tại thành BQ cũng như di căn hạch và di căn xa Độ chính xác khoảng 70 – 80% [17], [91]

- Soi BQ và sinh thiết: đây là phương pháp tốt nhất để xác định chẩn đoán u BQ và loại trừ các bệnh lý khác, đồng thời cho phép sinh thiết khối u

để xác định độ xâm lấn và độ ác tính của u, từ đó có chỉ định điều trị phù hợp Thủ thuật nên được tiến hành ở phòng mổ với điều kiện vô khuẩn và vô cảm tốt để mẫu nghiệm được lấy sâu đến tận chân u mới cho kết quả chính xác

- Cắt u bàng quang qua nội soi (TUR): là phương pháp vừa để điều trị vừa chẩn đoán Khối u được cắt nguyên thành một khối nếu có đường kính dưới 1cm, với những khối u lớn hơn thì cắt thành nhiều mảnh Luôn luôn cố gắng cắt tận chân u để đánh giá chính xác độ xâm lấn của khối u vào thành

BQ Tuy nhiên có một tỷ lệ nguy cơ cao là u còn sót lại sau lần cắt đầu tiên

với tỷ lệ lên đến 33 – 53%, do đó một số tác giả khuyên nên cắt lần 2 sau 6 đến 8 tuần [118]

- Một số xét nghiệm khác như chụp PET – Scan xác định di căn, xét nghiệm hóa mô miễn dịch, kháng nguyên ung thư bàng quang BTA (Bladder Tumor Antigen), sự thay đổi gen đều tiết P53 (Protein 53), NMP22 (Nuclear Matrix Protein 22) ở các tế bào ung thư có độ biệt hóa cao [35]

1.2.3 Chỉ định và điều trị ung thư bàng quang nông

UTBQ nông gồm các giai đoạn Tis,Ta,T1

Ở giai đoạn này cắt u BQ qua nội soi được xem là PT chuẩn [22]

1.2.3.1 Cắt u bàng quang qua nội soi niệu đạo (TUR)

Cắt u qua nội soi có thể dùng để điều trị hoặc để chẩn đoán.Thông thường lần cắt đầu tiên vừa nhằm mục đích chẩn đoán và điều trị nên cần lưu

ý thăm khám cẩn thận toàn bộ BQ, tránh bỏ sót các u ở vị trí vùng cổ và mặt trước BQ là những nơi máy soi cứng khó đưa đến được Ở thì cắt bỏ u, cần phải cắt bỏ hoàn toàn khối u, cắt sâu đến hết chân u Sau khi cắt bỏ u nên đốt rộng toàn bộ chân u để cầm máu và tiêu diệt các tế bào u còn sót lại Các mẫu

u sau khi cắt nên lấy tất cả để làm GPB và cần định vị chính xác vị trí, số lượng và kích thước của u trên sơ đồ bàng quang [22]

1.2.3.2 Cắt đốt u bàng quang bằng laser

Người ta sử dụng chùm tia sáng laser từ nguồn Nd: YAG đặt cách bề mặt của khối u vài milimet để làm bốc hơi khối u Tia được chiếu trung bình

từ 2 – 4 giây với cường độ 35 – 40 Watt Thông thường phương pháp này chỉ

áp dụng cho các khối u có đường kính nhỏ hơn 1cm [133]

1.2.3.3 Điều trị hỗ trợ sau phẫu thuật cắt u qua nội soi

Điều trị hỗ trợ tại chỗ bao gồm các phương pháp hóa trị liệu và miễn dịch trị liệu Sử dụng các hóa chất hay các tác nhân miễn dịch bơm trực tiếp

vào BQ qua ngã niệu đạo bằng ống thông bàng quang Trong UTBQ nông xạ trị thường ít có giá trị [105], [151]

Hóa trị liệu trong BQ được chỉ định cho những bệnh nhân UTBQ nông thuộc nhóm có nguy cơ cao và trung bình, cho đến nay đã có trên 30 loại hóa chất khác nhau được sử dụng Trong đó phổ biến nhất là:Thiotepa (Triethylenethiophosphoramide), Doxorubicin (Adriamycin), Epirubicin, Mitomycin C (MMC) [50], [122]

Miễn dịch trị liệu trong BQ là dùng các tác nhân miễn dịch bơm trực tiếp vào BQ như BCG (Bacillus – Calmette – Guerin), Interferon, Interleukin, Tumornecrosisfactor, Bropirimine, Rubratin KHL (Keyhon Limpet Hemocyanin) [31]

Miễn dịch trị liệu trong BQ được chỉ định cho các bệnh nhân ung thư bàng quang nông thuộc nhóm nguy cơ trung bình, nguy cơ cao và những trường hợp thất bại với hóa trị liệu trong BQ [31]

1.2.4 Chỉ định và điều trị ung thư bàng quang xâm lấn

1.2.4.1 Định nghĩa và chỉ định điều trị

Theo phân độ của UICC thì UTBQ xâm lấn lớp cơ (UTBQ sâu) là u ở các giai đoạn: T2a-b, T3a-b, T4a-b

Chỉ định cắt bàng quang khi u ở giai đoạn: T2 – T4a, N 0, M 0

Ở các giai đoạn này phẫu thuật cắt toàn bộ bàng quang để loại trừ

khối u được xem là phẫu thuật chuẩn [51], [91], [156]

1.2.4.2 Một số thuật ngữ trong phẫu thuật cắt bàng quang

- Cắt bán phần bàng quang (partial cystectomy)

Phẫu thuật cắt bán phần BQ được định nghĩa là lấy bỏ phần BQ có khối

u và tổ chức xơ mở cạnh khối u.Trước đây được chỉ định rộng rãi nhưng ngày nay khi nội soi cắt u BQ đã trở nên thường quy thì phương pháp này ít sử

dụng Sau cắt bán phần BQ cần phối hợp hóa trị hoặc xạ trị, cũng như cần theo dõi chặt bởi vì tỷ lệ tái phát tại chỗ là rất cao từ 37% – 78% [49], [61]

- Cắt bàng quang triệt căn (radical cystectomy)

Ở nam cắt BQ triệt căn bao gồm: nạo hạch chậu bịt hai bên, cắt toàn bộ

BQ và tuyến tiền liệt thành một khối, nếu có nghi ngờ thương tổn xâm lấn niệu đạo thì cắt bỏ luôn cả niệu đạo Ở nữ PT này bao gồm nạo hạch chậu bịt hai bên, cắt bỏ toàn bộ BQ, niệu đạo, tử cung, buồng trứng, vòi trứng và một phần thành trước âm đạo [148], [156]

- Cắt bàng quang đơn thuần (hay cắt BQ để lại tuyến tiền liệt)

Trái với cắt BQ triệt căn (radical cystectomy) thì thuật ngữ cắt bàng quang đơn thuần (Cystectomy simple) được dùng cho các trường hợp cắt BQ

nhưng không cắt bỏ các cơ quan lân cận Ở nữ giữ lại niệu đạo, tử cung và âm đạo, ở nam giữ lại tuyến tiền liệt, túi tinh và niệu đạo [84], [133] Tuy nhiên trong thực tế đa số phẫu thuật viên (PTV) chỉ giữ lại TTL hay chỉ một phần

vỏ của nó còn lấy bỏ luôn cả nhân xơ TTL, niệu đạo TTL cùng với BQ, cắt bỏ luôn cả túi tinh và ống dẫn tinh nên phẫu thuật này về sau thường dùng dưới

tên gọi cắt bàng quang để lại tuyến tiền liệt (prostate – sparing cystectomy) hay cắt bàng quang để lại vỏ tuyến tiền liệt (prostatic capsule sparing cystectomy) [47] Mục đích của để lại tuyến tiền liệt hay vỏ tuyến tiền liệt là

để tránh tổn thương bó mạch thần kinh TTL, tránh thương tổn cơ vòng niệu đạo ngoài từ đó giảm tỷ lệ tiểu không tự chủ hay còn gọi là tiểu són sau mổ, giảm tỷ lệ liệt dương từ đó nâng cao chất lượng cuộc sống sau mổ cho bệnh nhân [19], [84], [129]

1.2.4.3 Phẫu thuật cắt bàng quang triệt căn (radical cystectomy)

Lịch sử phẫu thuật ghi nhận Bardenheur (1887) là người đầu tiên thực hiện cắt toàn bộ BQ, tuy nhiên sau khi cắt BQ ông đưa 2 mỏm niệu quản vào phúc mạc và BN tử vong sau vài ngày do viêm phúc mạc, suy thận Năm

1905 Pauchet thành công với ca cắt BQ đầu tiên Năm 1949 Marshall và Whitmore mô tả các bước căn bản của phẫu thuật cắt BQ triệt căn và đến năm

1970 phẫu thuật này đã được áp dụng rộng rãi trên thế giới [157]

PT có ưu điểm lấy bỏ tất cả các thành phần có khả năng tái phát UT cũng như lấy bỏ luôn cả TTL là cơ quan có tỷ lệ UT cao ở các nước Tây âu Tuy nhiên có bất lợi là khi lấy bỏ TTL thường làm thương tổn cơ vòng ngoài của niệu đạo, thương tổn bó mạch thần kinh chi phối cương dương chạy phía sau TTL nên gây tỷ lệ liệt dương và tiểu không tự chủ cao sau mổ làm giảm chất lượng cuộc sống của BN Phẫu thuật cũng khá nặng nề với nhiều tai biến

và biến chứng, thời gian mổ dài, mất nhiều máu [101], [116]

Để giảm bớt các tai biến, biến chứng và nâng cao chất lượng cuộc sống sau mổ cho bệnh nhân đến đầu những năm 1980 một số tác giả Châu Âu đề nghị một số thay đổi trong kỹ thuật và từ đó PT cắt BQ để lại TTL ra đời

1.2.4.4.Phẫu thuật cắt bàng quang đơn thuần để lại một phần tuyến tiền liệt

- Lịch sử của phẫu thuật

Lịch sử PT cắt BQ để lại TTL ghi nhận sự đóng góp của Schlegel và Walsh [140] trong nghiên cứu về sự phân bố thần kinh vùng tiểu khung, nhất

là bó mạch thần kinh TTL Dựa trên các nghiên cứu của 2 Ông các tác giả như Salvatore R.R (1984) [129] rồi Colombo R (2001) [34] ở Ý đã đưa ra các nghiên cứu đầu tiên về PT cắt toàn bộ BQ để lại TTL Trong đó nghiên cứu đầy đủ nhất về vấn đề này là Vallencien G (1992) ở viện Montsouris – Paris thực hiện trong 10 năm với trên gần 100 bệnh nhân ung thư BQ xâm lấn [136] Các BN được lựa chọn dựa trên cơ sở: thăm trực tràng không có nghi ngờ ung thư TTL, định lượng PSA toàn phần trong máu ở mức bình thường

và PSA tự do trên 15% Tất cả BN trong nhóm nghiên cứu đều được nội soi cắt tổ chức TTL và làm sinh thiết lạnh, nếu mẫu sinh thiết lạnh âm tính thì tiến hành cắt BQ để lại TTL Bàng quang mới từ ruột sẽ được nối vào vỏ

TTL Qua 10 năm PT trên 100 bệnh nhân với thời gian theo dõi trung bình 38

tháng, tác giả có kết quả 3 BN phát hiện ung thư TTL, tái phát ung thư ở tiểu

khung là 5%, tái phát ung thư ở hốc TTL là 2% 98% BN có khả năng kiểm

soát tốt dòng tiểu 82% BN có khả năng cương dương vật

- Chỉ định của PT cắt BQ đơn thuần để lại TTL gồm:

UTBQ giai đoạn T2a – T4a và NoMo, hoặc T1 nhưng G3, T1 tái phát

nhiều lần [28], [76] Với điều kiện:

Lâm sàng và cận lâm sàng loại trừ ung thư TTL

Cơ sở phẫu thuật có khả năng làm sinh thiết lạnh

Trên thực tế PTV là người lựa chọn phương pháp PT thích hợp

Theo Colombo chỉ định cho PT cắt BQ đơn thuần để lại TTL là u nông

BQ không đáp ứng với hóa trị liệu hay miễn dịch trị liệu, BN còn trẻ dưới 50

tuổi và muốn giữ lại cương dương vật PSA trong máu bình thường và u chưa

xâm lấn niệu đạo hay TTL [34]

Theo Vallancien và Schilling chỉ định cho PT này có thể mỡ rộng ở tất

cả các BN chưa có di căn hạch và di căn xa (TxNoMo) [100], [136]

Hai tác giả Horenblas và Meinhardt [59], [78] cho rằng tất cả các bệnh

nhân UTBQ ở giai đoạn từ T1 đến T4 nếu muốn bảo tồn cương dương vật đều

có chỉ định cắt BQ để lại TTL

Tiêu chuẩn loại trừ là có ung thư TTL phối hợp hay có xâm lấn tế bào

ung thư vào TTL dựa trên kết quả sinh thiết lạnh trong mổ hoặc kết quả xét

nghiệm của mẫu TTL được cắt nội soi trước mổ

- Cơ sở giải phẫu và các kỹ thuật PT cắt BQ đơn thuần để lại TTL

Cơ sở giải phẫu của phẫu thuật cắt BQ để lại TTL dựa trên lớp bóc tách

giữa BQ và túi tinh, cũng như bó mạch thần kinh TTL chạy thành hai dải ở

mặt sau túi tinh và tuyến tiền liệt [139], [140]

Hình 1.4 Cơ sở giải phẫu của phẫu thuật

* Nguồn: theo Phillipe Sebe, Pros en Urol (2003) [155]

Từ các mốc giải phẫu này có 3 kỹ thuật PT được các tác giả áp dụng là:

Kỹ thuật 1: cắt BQ, cắt túi tinh và một phần TTL

Schilling [100] là người đầu tiên mô tả kỹ thuật cắt BQ, túi tinh, giữ lại một phần TTL để bảo vệ cơ vòng niệu đạo ngoài và bó mạch thần kinh mạch máu giúp cương dương vật Trong kỹ thuật này đầu tiên ông thực hiện PT nội soi cắt TTL và cổ BQ Mẫu nghiệm làm GPB nếu kết quả không tìm thấy UTTTL thì sẽ tiến hành PT lần 2 sau 7 – 10 ngày để cắt bỏ BQ và giữ lại một phần TTL Thì cắt bỏ BQ và túi tinh sẽ được thực hiện theo đường xuyên PM, phần TTL cách cổ BQ từ 0,5 – 1cm cũng được cắt bỏ (hình 1.5)

Hình 1.5 Kỹ thuật 1 - cắt bàng quang để lại một phần tuyến tiền liệt

* Nguồn: theo Phillipe Sebe, Pros en Urol (2003) [155]

Kỹ thuật 2: cắt BQ giữ lại túi tinh và vỏ TTL

Thì đầu tiên cũng tiến hành qua nội soi để cắt bỏ TTL cho đến vỏ của

nó, mẫu cắt sẽ được xét nghiệm GPB tức thì, nếu âm tính sẽ tiến hành PT cắt

bỏ BQ giữ lại vỏ TTL và túi tinh (hình 1.6) Bắt đầu bằng bóc tách và giải phóng ống dẫn tinh Lớp bóc tách sẽ đi giữa mặt trước của ống dẫn tinh, túi tinh và mặt sau của BQ Hai cánh BQ sẽ được cắt bỏ dần cho đến đoạn nối cổ

BQ và TTL, cần giữ lại dải thần kinh mạch máu giúp cương dương vật Cắt ngang TTL dưới cổ BQ khoảng 5mm và rạch vòng ra sau để cắt bỏ hết cả BQ thành một khối Mỏm cắt BQ – TTL sẽ được làm sinh thiết lạnh, nếu kết quả dương tính thì cắt luôn cả TTL, túi tinh và ống dẫn tinh

Hình 1.6 Kỹ thuật 2 - cắt bàng quang để lại túi tinh và vỏ tuyến tiền liệt

* Nguồn: theo Phillipe Sebe, Pros en Urol (2003) [155]

Kỹ thuật 3: cắt BQ giữ lại toàn bộ TTL và túi tinh

Honreblas [59] là người đầu tiên mô tả kỹ thuật cắt BQ dưới PM giữ lại toàn bộ TTL và túi tinh (hình 1.7) Trong kỹ thuật này đầu tiên là bộc lộ mặt trước BQ, cắt ngang chỗ nối cổ BQ – TTL, sau đó bóc tách dần mặt sau cổ

BQ đi dần lên theo lá trước của cân Denonvillers và mặt sau túi tinh để tách hẳn TTL và túi tinh, ống dẫn tinh ra khỏi BQ Cắt hai cánh BQ để lấy bỏ toàn

bộ bàng quang

Hình 1.7 Kỹ thuật 3 - cắt bàng quang giữ lại toàn bộ tuyến tiền liệt và túi tinh

* Nguồn: theo Phillipe Sebe, Pros en Urol (2003) [155]

1.2.4.5 Xạ trị và hóa trị trong điều trị ung thư bàng quang xâm lấn

- Xạ trị

Vào cuối thế kỹ thứ 19 (1895) Roentgen đã phát hiện ra tia X, năm

1898 Pierre và Marie Curie phát hiện ra chất phóng xạ Radium Sau các khám phá này một loạt các nhà khoa học như Bergonié (1906), Regaud, Ferroux và Coutard (1911 – 1930) đã đi tiên phong trong việc nghiên cứu sử dụng tia phóng xạ trong các lĩnh vực khoa học và đời sống Người có công đầu trong việc sử dụng tia phóng xạ vào điều trị ung thư BQ là Grays (1906) Vào lúc bấy giờ do tỉ lệ tử vong và tai biến quá cao của cắt bán phần

BQ, cũng như cắt toàn bộ BQ do ung thư, Grays đã đề nghị dùng xạ hình ngoài để điều trị ung thư BQ, tuy nhiên ứng dụng này nhanh chóng bị quên lãng vì các thương tổn thứ phát do tia X ở các cơ quan lân cận quá cao Vài thập niên trở lại đây với sự phát triển nhanh chóng của các phương tiện kỹ thuật xạ trị hiện đại như máy gia tốc, gamma…chiếu xạ để điều trị ung thư

BQ đã có được vị trí nhất định [107]

Chỉ định của xạ trị: Một điều hiển nhiên mà bất kỳ PTV niệu khoa nào

cũng biết rằng xạ trị không phải là phương pháp điều trị triệt để cho UTBQ xâm lấn Tuy nhiên nó vẫn có giá trị cho một số trường hợp như bệnh nhân có

chỉ định cắt bỏ BQ do ung thư nhưng không đồng ý PT vì một lý do nào đó Bệnh nhân không còn chỉ định cắt bỏ BQ do UT đã ở giai đoạn T4b, hay bệnh nhân tuổi cao, sức khỏe kém, có các bệnh lý toàn thân kèm theo không thể chịu đựng được cuộc PT nặng, kéo dài [120]

Phương pháp xạ trị ngoài: Các thế hệ máy xạ trị mới như máy gia tốc

có thể giảm đáng kể các thương tổn ở các cơ quan lân cận BQ Tổng liều chiếu xạ là 60 – 66 Gy, liều hằng ngày 1,8 – 2 Gy Mỗi đợt chiếu xạ nên kéo dài từ 6 – 7 tuần Một vài nghiên cứu cho rằng tỉ lệ sống trên năm năm của tia

xạ lên đến 40 – 60% [106]

Phương pháp cắm kim phóng xạ: Các khối u BQ ở giai đoạn T1,2 có thể dùng phương pháp cắm kim phóng xạ như caesium, iridium phối hợp với xạ trị ngoài và PT cắt u nội soi cho kết quả khá tốt, tỷ lệ sống sau 5 năm lên đến

60 – 80% [82]

Xạ trị tiền phẫu (xạ trị tân bổ trợ): Không một nghiên cứu nào cho thấy

xạ trị trước mổ có khả năng kéo dài thời gian sống sau mổ cho bệnh nhân Ngược lại xạ trị trước mổ có thể làm tổn thương da và các cơ quan vùng tiểu khung làm chậm liền vết thương sau mổ

Xạ trị triệu chứng: Trong một số trường hợp xạ trị được chỉ định để

điều trị giảm tạm thời các triệu chứng của ung thư như đái máu, đau hạ vị do

u chèn ép, đau do di căn ung thư… Liều thường dùng là 7Gy × 3 ngày hay 3 - 3,5 Gy × 10 ngày Xạ trị triệu chứng có thể làm gia tăng các biến chứng ở ruột như đi chảy, đau quặn bụng do co thắt ruột…[106]

- Hóa trị:

Hóa trị trước mổ (hóa trị tân bổ trợ): Hóa trị liệu được chỉ định cho

các UTBQ ở giai đoạn T2 – T4a Các hóa chất được chỉ định cho BN trước PT cắt BQ nhằm cải thiện tỉ lệ sống sau mổ của BN, với mục đích tiêu diệt các nhóm tế bào di căn nhỏ Hóa trị liệu trước mổ đôi khi còn được chỉ định cho

các BN không muốn PT cắt bỏ BQ Các nghiên cứu mù đôi của các trung tâm lớn như trung tâm nghiên cứu y học Anh quốc, tổ chức nghiên cứu và điều trị ung thư Châu âu trên một số lượng lớn bệnh nhân đã chỉ ra rằng: Các BN được điều trị trước PT cắt BQ hay xạ trị với cisplastin, methotrexate và vinblastin thì có tỉ lệ sống sau 5 năm tăng từ 44 lên đến 50% và tỉ lệ sống sau

8 năm tăng từ 37 lên đến 43% [120] Trong một nghiên cứu thử nghiệm đa trung tâm các tác giả nhận thấy rằng nếu chỉ dùng một hóa chất trong điều trị trước PT thì kết quả thu được không có gì thay đổi so với không sử dụng hóa chất [125] Do vậy các tác giả khuyên nên dùng kết hợp methotrexate, vinblastine, adriamicyn và cysplastin (MVAC) Thời gian sống trung bình sau

mổ tăng từ 46 tháng lên 77 tháng ở nhóm dùng MVAC [50]

Hóa trị liệu trước mổ kèm xạ trị cũng được chỉ định trong một vài trường hợp khi bệnh nhân muốn giữ lại BQ mặc dù vẫn còn nhiều nghi ngờ

và bàn cải về tính hiệu quả của nó Tỉ lệ sống sau 5 năm của nhóm bệnh nhân này khoảng 42 đến 63%, các yếu tố tiên lượng khi chỉ định là kích cở khối u nhỏ, thận không ứ nước, độ ác tính của khối u thấp, khối u có thể cắt bỏ hoàn toàn qua nội soi và đáp ứng tốt với hóa chất [50], [88]

Hóa trị liệu sau mỗ: Hóa trị liệu sau mổ đã được các trung tâm điều trị

ung thư lớn ở Châu âu thực nghiệm trên lâm sàng cho một số lượng lớn bệnh nhân tuy nhiên kết quả của nó vẫn chưa được rõ ràng Có ba công thức đang được thử nghiệm là MVAC, MVAC liều cao (HD – MVAC) hay gemcitabine kết hợp ciplastine (GC) [118]

1.3 MỘT SỐ KỸ THUẬT TẠO HÌNH BÀNG QUANG TỪ RUỘT

Sau phẫu thuật cắt bỏ BQ do ung thư, phẫu thuật tạo hình BQ từ ruột là một bước tiếp theo quan trọng nhằm bảo đảm chức năng của đường bài tiết nước tiểu và chất lượng cuộc sống của bệnh nhân

và phần thấp nhất của quai ruột nối vào niệu đạo ngang mức chỏm TTL Sau

đó tác giả Maurice Camey (bệnh viện Foch – Paris) lấy lại ý tưởng này với việc cải thiện kỹ thuật mổ và săn sóc sau mổ, ông đã thu được kết quả thật đáng khích lệ gây được tiến vang lớn trên toàn thế giới Kỹ thuật này về sau được mang tên Camey I [157]

Gil Vernet – 1957 đưa ra kỹ thuật phẫu thuật thay thế toàn bộ BQ bằng quai đại tràng sigma Ông nêu ra được các thuận tiện của một BQ thay thế có dung tích lớn ngay sau mổ, tuy nhiên vẫn còn một số bất tiện khi tiến hành khâu nối ở đại tràng với tỷ lệ rò bục miệng nối cao

Năm 1958, Mellinger và Studer qua nghiên cứu sinh lý của đoạn ruột non nối vào đường niệu thay thế cho BQ đã chỉ ra sự tồn tại của nhu động ruột trên đoạn ruột cô lập khỏi đường tiêu hoá Từ phát hiện này về sau các tác giả đều dùng kỹ thuật xẻ dọc thành ruột để cắt đứt sóng nhu động ruột và

áp dụng trong các phẫu thuật tạo hình BQ từ ruột non Cùng năm này Goodwin giới thiệu kỹ thuật “cup – patch” trong tạo hình nhằm tăng thể tích

BQ Ông dùng đoạn hồi tràng xẻ dọc theo bờ tự do và gấp đôi hai lần

Dựa trên các ý tưởng này các tác giả Camey, Koch đã dùng đoạn hồi tràng có xẻ dọc ở bờ tự do rồi gấp hình chử U để tạo hình BQ vừa nhằm mục đích cắt đứt sóng nhu động ruột vừa làm tăng thể tích túi chứa (kỹ thuật Camey II) [156]

Năm 1985 Studer đã giới thiệu phương pháp tạo hình BQ từ quai hồi tràng của mình và áp dụng thành công trên 70 BN Ông dùng 60 cm hồi tràng

xẻ dọc ở 45 cm đầu xa rồi khâu gấp thành hình túi chữ U, còn lại đoạn ruột 15cm ở đầu gần để nguyên và cắm hai NQ trực tiếp vào đầu đoạn ruột Mục đích của đoạn ruột gần để lại không xẻ dọc nhằm tận dụng sóng nhu động và

áp lực cao trong lòng ruột để tránh trào ngược BQ – NQ Với kỹ thuật này ông đã đơn giản hoá vấn đề cắm NQ vào BQ mới và tỷ lệ hẹp miệng nối NQ – BQ sau mổ rất thấp do đó PT đã được nhanh chóng phổ biến rộng khắp

Tuy vậy, việc chọn lựa giữa bàng quang thay thế bằng quai hồi tràng hay đại tràng vẫn còn chưa được ngả ngũ, một số tác giả thích dùng quai hồi tràng (Couvelaire, Cibert, Studer) số khác thì dùng đoạn đại tràng (Gil Vernet, Kuss, Bourke) [115], [148]

Vài năm trở lại đây với sự phát triển của PT nội soi đã có nhiều báo cáo

PT cắt BQ qua nội soi đơn thuần hay nội soi kết hợp mổ mở, nội soi robot Tuy nhiên nguyên tắc PT vẫn thực hiện như trong mổ mở [134]

Tóm lại gần một thế kỷ tìm tòi các tác giả đã dần tìm được các phương pháp tạo hình BQ đảm bảo được chất lượng sống của BN như kỹ thuật Studer, Camey, Hautmann Đa số các tác giả chọn hồi tràng làm BQ mới, những báo cáo đầu tiên và cũng là những báo cáo có số liệu bệnh nhân nhiều nhất cũng

sử dụng hồi tràng Hồi manh tràng và đại tràng phải cũng được sử dụng khá nhiều đứng thứ hai sau hồi tràng, ít hơn là đại tràng trái [21], [81], [131]

1.3.2 Một số kỹ thuật thông dụng tạo hình bàng quang từ quai hồi tràng

1.3.2.1 Kỹ thuật tạo hình bàng quang theo kiểu Hautmann

Trong kỹ thuật này ông sử dụng 70 cm đoạn cuối hồi tràng cách van hồi manh tràng khoảng 15 cm Đoạn ruột này được xẻ dọc theo bờ tự do và khâu gấp thành hình chử W Niệu quản được khâu nối vào BQ mới theo kiểu

Le Duc – Camey Kết quả trên 229 BN ông ghi nhận: thể tích trung bình BQ

là 750 ml với áp lực trung bình là 26 cm nước Biến chứng xa hẹp miệng nối

NĐ – BQ (6,7%), hẹp miệng nối NQ – BQ (3,3%) Tiểu tự chủ ban ngày, không són tiểu có 77% Có 12% tiểu không tự chủ ban đêm [56], [157]

Hình1.8 Bàng quang được tạo hình kiểu Hautmann

* Nguồn: theo Zerbib M., Pros en Urol (2002) [156]

1.3.2.2 Kỹ thuật tạo hình bàng quang theo kiểu Studer

Trong kỹ thuật của mình, tác giả Studer sử dụng 60 cm hồi tràng cách góc hồi manh tràng khoảng 20 – 25 cm để tạo BQ mới Khoảng 40 – 45 cm đầu xa của đoạn ruột được xẻ dọc theo bờ tự do và khâu gấp hình chữ U, còn lại 15 – 20 cm đầu gần được để nguyên không xẻ dọc để cắm hai NQ Túi chứa nước tiểu có hình cầu được đục lỗ ở phần thấp nhất và khâu nối với niệu đạo bằng các mũi chỉ khâu rời

Năm 1995 sau 10 năm thực hiện kỹ thuật với hơn 100 BN ông ghi nhận: 11% BN có biến chứng sớm, trong đó 3 trường hợp viêm phúc mạc và

có 2 BN tử vong Các biến chứng muộn buộc BN phải nằm viện dài ngày để theo dõi hoặc phải mổ lại là 18%, 6% BN có các rối loạn chuyển hoá

Về mặt chức năng thể tích BQ trung bình ngay sau PT là 120 ml, sau 6 tháng là 450 ml, sau một năm khoảng 500 ml Sau 3 tháng áp lực trong lòng

BQ khi không có nước tiểu là 20 cm nước và khi làm đầy thay đổi từ 20 – 35

cm nước Sau một năm tỷ lệ tiểu tự chủ ban ngày là 92% và 80 % BN tiểu tự

chủ ban đêm sau 2 năm Thông thường thời gian đầu sau phẫu thuật, bệnh nhân còn chưa thích ứng với BQ mới do dung tích BQ còn thấp, áp lực trong lòng BQ cao và hay có các nhu động co bóp bất thường Tuy nhiên BQ mới

sẽ thay đổi và thích ứng dần với cơ thể sau 3 đến 6 tháng [156], [157]

Hình 1.9 Bàng quang được tạo hình kiểu Studer

* Nguồn: Theo Zerbib M., Pros en Urol (2002) [156]

1.3.3 Các kỹ thuật cắm niệu quản vào bàng quang mới

Sau PT cắt bỏ BQ, đoạn NQ nội thành BQ và vùng tam giác trigone bị cắt bỏ nên cơ chế chống trào ngược tự nhiên không còn Để tránh hiện tượng trào ngược BQ – NQ thì kỹ thuật cắm NQ vào BQ mới đóng một phần quan trọng Có nhiều kỹ thuật như sau [16], [156]:

+ Kỹ thuật cắm trực tiếp NQ vào ruột kiểu tận bên của Nesbit

+ Kỹ thuật Leadbetter – Politano với một đường hầm dưới niêm mạc

+ Kỹ thuật của Abol – Enein tạo đường hầm dưới thanh mạc.

+ Kỹ thuật của Kock thực hiện miệng nối tận bên với van chống trào ngược + Kỹ thuật của Le Duc – Camey tạo một rãnh ở niêm mạc ruột non như một

van chống trào ngược

+ Kỹ thuật của Studer nối trực tiếp NQ kiểu tận – bên vào đầu xa của một

quai ruột dài khoảng 15 cm không xẽ dọc Dựa vào đặc điểm áp lực trong lòng đoạn ruột non chưa xẻ dọc cao hơn trong BQ mới và do tác dụng của sóng nhu động ruột đi thuận chiều với chuyển động của dòng nước tiểu từ NQ

xuống BQ nên đoạn ruột không xẻ dọc này có tác dụng như một van chống trào ngược từ BQ lên hai NQ Đây là kỹ thuật ngày càng được ứng dụng rộng rãi vì đơn giãn, kết quả tốt Đoạn ruột đưa lên có chiều dài khá lớn làm cho việc cắm NQ vào BQ mới dễ dàng, miệng nối không bị căng [48], [58]

Hình 1.10 Kỹ thuật cắm NQ vào quai ruột kiểu Studer

* Nguồn: Theo Zerbib M., Pros en Urol (2002) [156]

Trên thực tế các tác giả nhận thấy rằng với các BQ dùng quai ruột có xẻ dọc thì áp lực trong lòng BQ thường thấp dưới 40 cm nước không đủ để gây nên hiện tượng trào ngược BQ – NQ Ngày nay do tính ưu việt của BQ thay thế áp lực thấp, các tác giả chấp nhận ngày càng nhiều các kỹ thuật nối niệu quản sau [11], [13], [14], [138]:

- Kỹ thuật của Studer hoặc Le Duc – Camey cho BQ trực vị

- Kỹ thuật của Koch cho túi chứa nước tiểu chuyển lưu ra da

1.4 CHỨC NĂNG CỦA BÀNG QUANG MỚI

1.4.1 Chức năng chứa đựng

Bàng quang là cơ quan có chức năng chứa đựng nước tiểu dưới áp lực thấp Trong thời kỳ làm đầy BQ áp lực trong lòng BQ phải luôn luôn được duy trì ổn định ở mức thấp, tốt nhất là dưới 30cm nước cho BQ thay thế từ ruột (10 cm nước ở BQ tự nhiên) [7] Thông thường ở thời gian đầu sau PT áp lực trong lòng BQ khá cao trong kỳ làm đầy, thỉnh thoảng lại có những co

thắt nhu động bất thường làm cho BN dễ bị tiểu không tự chủ Tuy nhiên khoảng 3 đến 6 tháng sau, BQ mới sẽ thích nghi dần, giãn nở to ra khoảng

400 – 500 ml, áp lực không còn cao và không còn nhu động co thắt bất thường nữa

1.4.2 Chức năng kiểm soát nước tiểu

Chức năng kiểm soát nước tiểu của BQ mới cũng bị ảnh hưởng Sau khi cắt bỏ BQ, BN thường bị tiểu không tự chủ ban đêm do tổn thương cung phản xạ tủy gai và cơ vòng trong NĐ Ở các BN này BQ được làm đầy do sự giãn nở của ruột non với áp lực thấp Tiểu tự chủ do ý muốn chỉ huy cơ thắt ngoài kết hợp với gồng tăng áp lực ổ bụng ép lên BQ Vào ban đêm khi ngủ say BN không còn chỉ huy được cơ thắt ngoài nên gây tiểu són Do đó với BQ thay thế từ ruột nên khuyên BN thức dậy để tiểu chủ động theo giờ của đồng

hồ báo thức khoảng 3h/lần Não bộ sẽ dần thích nghi với tình trạng này [149]

1.4.3 Chức năng tống xuất nước tiểu

Việc thay thế BQ của bệnh nhân bằng một BQ mới được làm từ ruột sẽ thay đổi hoàn toàn giải phẫu của khối cơ BQ, đồng thời cắt bỏ BQ sẽ gây tổn thương cơ vòng niệu đạo trong, từ đó làm rối loạn chức năng tống xuất nước tiểu của BQ Để đi tiểu bệnh nhân phải gồng cơ thành bụng để tăng áp lực trong ổ bụng ép lên BQ Để việc đi tiểu được hoàn toàn cần phải có một áp lực ổ bụng đủ mạnh và sự thư giãn từng lúc của cơ vòng vì thông thường gồng cơ bụng thường đưa đến co thắt cơ vùng tầng sinh môn

1.4.4 Đánh giá chức năng bàng quang mới

Việc đánh giá chức năng của BQ mới cần lưu ý đến số lần đi tiểu trong ngày và đêm, yếu tố khởi phát đi tiểu, mức độ dễ dàng khi tiểu, tốc độ dòng tiểu và thể tích nước tiểu đi ra ngoài cũng như thể tích ứ đọng Cũng cần lưu ý yếu tố tiểu tự chủ vào ban ngày và đêm của BN