Xây dựng đề cương ước tính chất lượng cuộc sống về sức khỏe của bệnh nhân nữ gãy xương do loãng xương tại việt nam

Các nghiên cứu ước tính chất lượng cuộc sống về sức khỏe của bệnh nhân gãy xương do loãng xương đã được thực hiện tại nhiều nơi trên thế giới, nhưng chưa có nghiên cứu tương tự nào được

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

NGUYỄN THỊ LAN ANH

XÂY DỰNG ĐỀ CƯƠNG ƯỚC TÍNH

CHẤT LƯỢNG CUỘC SỐNG

VỀ SỨC KHỎE CỦA BỆNH NHÂN NỮ GÃY XƯƠNG DO LOÃNG XƯƠNG

TẠI VIỆT NAM

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP DƯỢC SĨ

HÀ NỘI - 2014

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

NGUYỄN THỊ LAN ANH

XÂY DỰNG ĐỀ CƯƠNG ƯỚC TÍNH

LỜI CẢM ƠN

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới Thạc sĩ Phạm Nữ Hạnh Vân, người

đã trực tiếp hướng dẫn và tận tình chỉ bảo, giúp đỡ tôi hoàn thành khóa luận Tôi xin chân thành cảm ơn Ts Lê Hồng Phúc đã nhiệt tình giúp đỡ tôi hoàn thành khóa luận

Tôi xin gửi lời cảm ơn tới tổ chức EuroQol Group vì đã cho phép tôi sử dụng

bộ câu hỏi EQ-5D tại Việt Nam, chân thành cảm ơn Ms Mandy Oemar và Ms Nalinie Banarsi nhân viên phòng truyền thông, tổ chức EuroQol Group vì đã cung cấp các tài liệu hữu ích và giúp đỡ tôi trong quá trình sử dụng bộ câu hỏi EQ-5D

Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành tới Bs Ths Nguyễn Hữu Tuyên – trưởng khoa Chấn thương chỉnh hình bệnh viện E Hà Nội cùng các bác sĩ, y tá công tác tại khoa vì đã tạo mọi điều kiện thuận lợi giúp đỡ tôi trong thời gian thực hiện nghiên cứu thử nghiệm bộ câu hỏi EQ-5D tại bệnh viện E Hà Nội

Tôi cũng xin gửi đến các thầy cô giáo bộ môn Quản lý và Kinh tế Dược, cùng toàn thể giảng viên, cán bộ trường Đại học Dược Hà Nội lời cảm ơn chân thành vì sự dìu dắt, dạy bảo trong suốt thời gian học tập tại trường

Và cuối cùng, tôi xin cảm ơn những người thân trong gia đình và bạn bè đã luôn quan tâm động viên tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu

Hà Nội, tháng 5 năm 2014

Sinh viên

Nguyễn Thị Lan Anh

MỤC LỤC

Trang

1.1 Một số vấn đề về loãng xương và gãy xương do loãng xương 3

1.2.2 Vai trò trong nghiên cứu đánh giá kinh tế y tế 10

1.3 Phương pháp ước tính chất lượng cuộc sống về sức khỏe của

bệnh nhân gãy xương do loãng xương

11

1.4 Các nghiên cứu ước tính chất lượng cuộc sống về sức khỏe

của bệnh nhân gãy xương do loãng xương đã thực hiện

17

3.1.1 Đề cương nghiên cứu 23

3.1.2 Những thay đổi sau nghiên cứu thử nghiệm 30

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Danh mục chữ, kí hiệu viết tắt

dụng

absorptiometry

Hấp thu tia X năng lượng thấp

Foundation

Hiệp hội loãng xương quốc tế

lượng

RS

VAS

Rating scale Visual analogue scale

Thang đánh giá

Danh mục các bảng

theo Hiệp hội loãng xương quốc tế

5

đối tượng

12

trò chơi chuẩn hóa

13

phỏng vấn

16

giá trị TTO Nhật Bản

26

EQ-5D-3L

34

Danh mục hình vẽ, đồ thị

2006 - 2030

7

ĐẶT VẤN ĐỀ

Loãng xương là tình trạng bệnh đặc trưng bởi mất khối lượng xương và giảm mật độ xương, làm cho xương trở nên giòn và dễ gãy dù chỉ sau một va chạm nhẹ[48] Loãng xương và hậu quả cuối cùng - gãy xương là một trong những bệnh phổ biến nhất ở đối tượng người cao tuổi, đặc biệt là phụ nữ[4] Theo Hiệp hội loãng xương quốc tế ( International Osteoporosis Foundation – IOF), trên toàn thế giới, 1/3 phụ nữ

và 1/5 nam giới có nguy cơ gãy xương do loãng xương[47] Tại VN năm 2010, ước tính có 2,8 triệu người bị loãng xương, 160.000 người bị gãy xương[4]

Việc điều trị loãng xương rất tốn kém Chi phí lớn nhất là để điều trị biến chứng gãy xương, bao gồm chi phí nằm viện, chi phí cho các thuốc điều trị tích cực, chi phí phẫu thuật, Hiện nay, chi phí cho bệnh loãng xương tương đương với chi phí cho bệnh tiểu đường và lớn hơn chi phí cho cả hai bệnh ung thư thường gặp nhất

ở phụ nữ cộng lại (ung thư vú và ung thư tử cung) Hiệp hội loãng xương quốc tế ước tính chi phí điều trị gãy xương do loãng xương ở châu Âu, Mỹ và Canada là 48 tỷ USD mỗi năm[45] Theo xu thế già hóa dân số, số người bị ảnh hưởng và chi phí điều trị loãng xương ngày càng gia tăng, làm cho loãng xương trở thành vấn đề đáng quan tâm đối với sức khỏe cộng đồng Tuy nhiên, do thiếu các bằng chứng vềchi phí - hiệu quả của các chiến lược điều trị, loãng xương chưa được coi là vấn đề ưu tiên trong y

tế công cộng tại Việt Nam[18]

Để đánh giá chi phí – hiệu quả của các chiến lược, bên cạnh số liệu về chi phí điều trị, cần có ước tính tốt về hiệu quả điều trị Với bệnh nhân gãy xương do loãng xương, chỉ số đo lường hiệu quả hay được sử dụng nhất là chất lượng cuộc sống về sức khỏe, vì gãy xương liên quan đến giảm chất lượng cuộc sống, bệnh nhân đau đớn kéo dài, hạn chế vận động, mất độc lập[9]

Các nghiên cứu ước tính chất lượng cuộc sống về sức khỏe của bệnh nhân gãy xương do loãng xương đã được thực hiện tại nhiều nơi trên thế giới, nhưng chưa có nghiên cứu tương tự nào được thực hiện tại Việt Nam Với mong muốn cung cấp số liệu cho phân tích chi phí – hiệu quả sau này, góp phần xây dựng bằng chứng khoa

học để phân bổ tốt nguồn lực y tế, chúng tôi tiến hành nghiên cứu “Xây dựng đề

cương ước tính chất lượng cuộc sống về sức khỏe của bệnh nhân nữ gãy xương

do loãng xương tại Việt Nam” với mục tiêu:

- Lựa chọn phương pháp ước tính chất lượng cuộc sống về sức khỏe của bệnh nhân nữ sau gãy xương do loãng xương

- Thử nghiệm bộ công cụ trên đối tượng mục tiêu, hoàn thiện những phần chưa phù hợp của đề cương

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 Một số vấn đề về loãng xương và gãy xương do loãng xương

1.1.1 Định nghĩa, chẩn đoán loãng xương

Tổ chức y tế thế giới (World Health Organization –WHO) định nghĩa: Loãng xương là một bệnh với đặc điểm khối lượng xương suy giảm, vi cấu trúc của xương

bị hư hỏng, dẫn đến tình trạng xương bị yếu và hệ quả là tăng nguy cơ gãy xương[4]

Xương bình thường Xương bị loãng

Hình 1 Hình ảnh vi cấu trúc của xương ( Nguồn: www.iofbonehealth.org )

Hiện nay, việc phát hiện loãng xương chủ yếu dựa vào đo lường chỉ số mật độxương (Bone mass density - BMD) Có nhiều xét nghiệm đo mật độ xương, ví dụ như DXA(dual-energy X-ray absorptiometry), SXA(single-energy X-ray absorptiometry), DPA(dual photon absorptiometry), nhưng phổ biến nhất là DXA[47] Do giá trị BMD đo được thay đổi theo độ tuổi và chịu ảnh hưởng lớn của nồng độ estrogen và testosterone (ở nam), BMD của cá nhân sẽ được so sánh với BMD trung bình của quần thể theo đơn vị độ lệch chuẩn với công thức[1]:

𝑆𝐷

BMDi là mật độ xương của cá nhân pBMD (peak bone mineral density), SD lần lượt là đỉnh mật độ xương

và độ lệch chuẩn của mật độ xương của quần thể trong độ tuổi 20-30

Ngoài chỉ số T, các chuyên gia còn đề nghị tính toán chỉ số Z (còn gọi là Z – score), so sánh BMD của bệnh nhân với BMD trung bình của những người có cùng

độ tuổi theo đơn vị độ lệch chuẩn, tương tự như chỉ số T

Hiện nay, tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán loãng xương là dựa vào chỉ số T của

cổ xương đùi đo bằng máy DXA[1], thể hiện ở bảng 1

Bảng 1 Tiêu chuẩn chẩn đoán loãng xương của Tổ chức y tế thế giới

(Nguồn: Tài liệu tham khảo [47])

Tuy nhiên, tiêu chuẩn chẩn đoán trên chỉ áp dụng cho phụ nữ sau mãn kinh hoặc đàn ông trên 50 tuổi chứ không áp dụng cho phụ nữ trước mãn kinh[3]

Loãng xương được coi là yếu tố nguy cơ của gãy xương, tương tự như tăng huyết áp là yếu tố nguy cơ của bệnh tim mạch[4] Chẩn đoán sớm phát hiện và điều trị loãng xương làm giảm nguy cơ gãy xương - hậu quả nghiêm trọng nhất của bệnh loãng xương

1.1.2 Gãy xương do loãng xương

a Yếu tố gia tăng nguy cơ gãy xương

Mặc dù loãng xương là yếu tố nguy cơ của gãy xương, không phải tất cả các bệnh nhân loãng xương đều có nguy cơ gãy xương như nhau.Một số yếu tố có thể gia tăng nguy cơ gãy xương của bệnh nhân được trình bày trong bảng 2.Việc nhận biết các yếu tố nguy cơ giúp phát hiện đối tượng có nguy cơ cao để chẩn đoán phát hiện sớm,

ưu tiên điều trị, tăng hiệu quả các chiến lược dự phòng

Theo Hiệp hội loãng xương quốc gia quốc tế (International Osteoporosis Foundation – IOF), phụ nữ mãn kinh là đối tượng có nguy cơ cao gãy xương do loãng xương với nhiều yếu tố nguy cơ thể hiện trên bảng 2, là đối tượng cần được quan tâm trong các chiến lược điều trị và dự phòng

Bảng 2 Các yếu tố làm tăng nguy cơ gãy xương do loãng xương theo Hiệp hội loãng xương quốc tế ( Nguồn:http://www.iofbonehealth.org/whos-risk )

Yếu tố không thể thay đổi được Yếu tố có thể thay đổi

được

-Tuổi≥ 50

-Giới tính: Nữ

-Tiền sử gia đình: cha mẹ có tiền sử gãy xương

- Tiền sử gãy xương: tăng nguy cơ gãy xương 86%

- Chủng tộc: người da trắng và người châu Á

- Điều trị corticoid dài ngày

- Viêm khớp dạng thấp và các bệnh nội tiết, thiểu

năng sinh dục nguyên phát hay thứ cấp ở nam giới

- Một số bệnh mắc kèm: Hen suyễn, u ác tính, rối

- Thiếu hụt oestrogen

- Ít vận động

- Yếu tố gia tăng té ngã: khiếm thị, mất thăng bằng, mất trí nhớ, bất động, sử dụng thuốc ngủ,

b Các loại gãy xương phổ biến

Loãng xương ảnh hưởng đến tất cả các xương trong cơ thể, tuy nhiên, vị trí gãy xương xảy ra thường xuyên nhất là xương đốt sống (vertebrae), xương hông (hip)

và xương cổ tay (wrist)[3, 5].Năm 2000, ước tính có khoảng 9 triệu ca gãy xương trên toàn thế giới, trong đó 1,7 triệu ca (khoảng 19%) gãy xương cổ tay, 1,6 triệu ca (khoảng 18%) gãy xương hông và 1,4 triệu ca (khoảng 16%) gãy xương đốt sống, còn lại là gãy xương khác Tuy nhiên, tỷ lệ thực sự của gãy xương đốt sống có thể cao hơn,vì đa số gãy xương đốt sống không biểu hiện rõ rệt trên lâm sàng, chỉ khoảng 30% các trường hợp được chẩn đoán tình cờ qua thăm khám X-quang, 70% các trường hợp không được phát hiện[2]

Các loại gãy xương khác nhau tác động lên chất lượng cuộc sống theo mức độ khác nhau Gãy xương cổ tay thường hồi phục nhanh và ít ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống của bệnh nhân Gãy xương hông và gãy xương đốt sống hình thái (thể hiện trên X-quang) ảnh hưởng lớn đến chất lượng cuộc sống, gây khuyết tật lâu dài, thường vĩnh viễn[8]

c Chẩn đoán gãy xương

Các loại gãy xương chủ yếu được chẩn đoán xác định qua hình ảnh X-quang, thể hiện sự gián đoạn cấu trúc giải phẫu bình thường của xương Hầu hết chẩn đoán

sử dụng phương pháp định tính: không – có gãy xương.Tuy nhiên, gãy xương đốt sống sử dụng phương pháp định lượng hoặc bán định lượng, theo các tiêu chuẩn có sẵn[2, 4] Ngoài ra, chẩn đoán gãy xương do loãng xương có thể thực hiện qua chụp cắt lớp vi tính và chụp cộng hưởng từ, tuy nhiên do giá thành đắt và tiến hành khá phức tạp nên chưa được sử dụng rộng rãi

Nghiên cứu cho thấy gãy xương đốt sống lâm sàng (biểu hiện triệu chứng, không thể hiện trên X-quang) ít ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống của bệnh nhân[33], ước tính chất lượng cuộc sống nên thực hiện trên bệnh nhân gãy xương đốt sống với kết quả X-quang rõ ràng Kết quả chẩn đoán gãy xương là điều kiện tiên quyết để lựa chọn bệnh nhân tham gia các nghiên cứu liên quan đến gãy xương

1.1.3 Gánh nặng bệnh tật

Trên toàn thế giới, cứ 3 người phụ nữ trên 50 tuổi thì có 1 người có nguy cơ gãy xương do loãng xương, tỷ lệ này ở nam thấp hơn, là 1 người trên 5 người Trên thực tế, ước tính cứ mỗi 3 giây sẽ có 1 ca gãy xương, tương đương khoảng 9 triệu ca mỗi năm[47] Dân số già và tỷ lệ dân số độ tuổi trên 80 tăng lên, số ca gãy xương do loãng xương sẽ tăng Năm 1990, có khoảng 1,3 triệu ca gãy xương hông xảy ra trên toàn thế giới so với con số 1,6 triệu năm 2000 Số ca gãy xương hông đã tăng khoảng

25 % trong một thập kỉ[8]

Tại Việt Nam, tỷ lệ loãng xương trên dân số nói chung khoảng 4,7%[18], tỷ lệ loãng xương ở phụ nữtrên 60 tuổi khoảng 20%[30] Năm 2010, Việt Nam có khoảng 160.000 ca gãy xương (100.000 ở nữ và 60.000 ở nam), khoảng 23.300 ca gãy cổ

xương đùi (17.000 ở nữ và 6.300 ở nam)[3] Ước tính số ca gãy xương tại Việt Nam thể hiện trên biểu đồ 1[3] Theo một nghiên cứu năm 2011: với đối tượng trên 50 tuổi,

tỉ lệ gãy xương đốt sống ở nam là 23% và nữ là 26%,ở độ tuổi trên 70, tỷ lệ này là 41% nam và 42% nữ[2]

Hình 2 Biểu đồ ước tính số ca gãy xương tại Việt Nam giai đoạn 2006 – 2030 (Nguồn: Tập san Thông tin Y học, số tháng 07/2008)

Gãy xương là một trong những nguyên nhân làm giảm tuổi thọ Khoảng một nửa số phụ nữ tử vong trong vòng 7 năm sau gãy xương, với nam giới là 5 năm Tỷ

lệ tử vong sau 12 tháng gãy xương hông là 30% ở nam và 12% ở nữ[4] Đối với những bệnh nhân sống sót, trên 50% phải chịu cảm giác đau đớn kéo dài, cần có sự

hỗ trợ để có thể đi lại trong nhà Do mất độc lập (vì không thể tự đi lại và chăm sóc cho bản thân), bệnh nhân có thể có cảm giác mất tự tin, buồn bã, khó chịu[3].Do phải nằm lâu tại chỗ,bệnh nhân có thể gặp nhiều biến chứng như: loét vùng mông, gót chân, lưng, nhiễm trùng niệu,viêm phổi do bội nhiễm, viêm tắc tĩnh mạch sâu chi dưới, tắc mạch thứ phát gây nhồi máu cơ tim, nhồi máu phổi và bệnh nhân có nguy

cơ cao tử vong do các biến chứng chứ không phải tử vong vì gãy xương

Do ảnh hưởng nặng nề đến sức khỏe bệnh nhân và với tỷ lệ mắc cao trong dân

số gây ảnh hưởng lớn đến sức khỏe cộng đồng, gãy xương do loãng xương đã trở thành vấn đề đáng ưu tiên trong y tế công cộng

Bệnh nhân bị gãy xương mất khả năng lao động, không có khả năng tự chăm sóc, yêu cầu điều trị hỗ trợ, nằm viện và người chăm sóc, nên làm ảnh hưởng đến kinh tế quốc gia[3] Năm 2005, Hiệp hội loãng xương quốc tế ước tính tổng chi phí trực tiếp điều trị gãy xương do loãng xương ở châu Âu là 32 tỷ euro mỗi năm, dự báo năm 2025 sẽ tăng lên 38,5 tỷeuro[5] Mức độ thiệt hại kinh tế do loãng xương lớn hơn cả chi phí cho các bệnh như bệnh tim mạch, ung thư và bệnh hen[4] Trong năm

2006, 1,6 tỷ USD đã được chi tiêu ở Trung Quốc để điều trị gãy xương hông, dự đoán tăng lên 12,5 tỷ USD vào năm 2020 và 26,5 tỷ USD vào 2050[5].Chưa có ước tính

cụ thể về tổn thất do loãng xương gây ra cho nền kinh tế Việt Nam Năm 2013, tổn thất chi phí điều trị cho một ca gãy xương hông là 1000-4000 USD[18], gấp đôi GDP bình quân đầu người cùng thời điểm

Tình hình dân số già hóa và tỉ lệ loãng xương tăng không được kiểm soát cùng với hậu quả kinh tế nặng nề, loãng xương cần được xem là mối quan tâm lớn đối với các nhà hoạch định chính sách y tế trong khu vực châu Á (trong đó có Việt Nam)[5]

1.1.5 Điều trị

Phụ nữ được chẩn đoán loãng xương hoặc có tiền sử gãy xương sau tuổi 50 nên được điều trị loãng xương Mục tiêu chính của điều trị loãng xương là phòng chống gãy xương, giảm nguy cơ gãy xương lần kế tiếp và ngăn chặn tình trạng mất chất khoáng trong xương Cácnhóm thuốc phòng chống và điều trị loãng xương bao gồm[4]:

Modulators – SERM): Raloxifen, Tamoxifen

factor-kappa B ligand)

Bệnh nhân có thể phòng ngừa gãy xương bằng cách áp dụng các biện pháp thay đổi lối sống hoặc các phác đồ điều trị làm chậm quá trình mất xương[47] Một

số biện pháp phòng ngừa gãy xương bao gồm[4]:

 Thay đổi lối sống: bỏ hút thuốc lá (nếu có hút), giảm cà phê, hạn chế rượu,

tăng vận động, bổ sung calci và vitamin D, uống sữa

quyền và mọi người dân trong cộng đồng

Với bệnh nhân đã có gãy xương do loãng xương, ngoài điều trị ngoại khoa như bó bột, mang nẹp cố định chi gãy, phẫu thuật kết xương, bệnh nhân cần được điều trị bằng các thuốc loãng xương Việc điều trị loãng xương sau khi phẫu thuật làm giảm nguy cơ gãy xương lần hai 40% và giảm nguy cơ tử vong 30%, tuy nhiên chỉ khoảng 20% phụ nữ và 5% nam giới được chỉ định dùng thuốc[4] Các chiến lược điều trị và phòng ngừa loãng xương cần được quan tâm hơn và cần đánh giá chi phí – hiệu quả để lựa chọn ưu tiên điều trị và yêu cầu chi trả bảo hiểm y tế

1.2 Chất lượng cuộc sống về sức khỏe

1.2.1 Một số khái niệm

- Khái niệm sức khỏe theo WHO, không phải đơn giản là có bệnh hay không có bệnh, sức khỏe được định nghĩa là trạng thái bao gồm đầy đủ các mặt thể chất, tinh thần và quan hệ xã hội[20]

- Theo WHO, chất lượng cuộc sống (Quality of Life – QOL) là một khái niệm rộng, bao gồm: tình trạng thể chất, trạng thái tinh thần, mức độ độc lập, các mối quan

hệ xã hội, niềm tin cá nhân[20]

- Chất lượng cuộc sống về sức khỏe (Health-related Quality of Life - HRQOL)

là khái niệm tương tự như khái niệm chất lượng cuộc sống, nhưng cụ thể hơn,liên quan chủ yếu đến ảnh hưởng của bệnh tật, can thiệp y tế lên chất lượng cuộc sống[43] HRQOL rất quan trọng trong việc đo lường tác động của các bệnh mạn tính Hai bệnh nhân có các biểu hiện lâm sàng tương tự nhau nhưng cảm xúc, suy nghĩ khác nhau thì chất lượng cuộc sống khác nhau, hiệu quả điều trị có thể được đánh giá khác nhau[21]

- Đo lường HRQOL bằng các phương pháp dựa trên tính ưa thích cho ra kết quả

là một điểm số trong khoảng từ 0 đến 1 gọi là giá trị thỏa dụng (utility) Giá trị thỏa dụng bằng 1 tương đương trạng thái sức khỏe hoàn hảo, điểm 0 tương đương trạng thái chết, giá trị thỏa dụng có thể nhỏ hơn 0 nếu trạng thái được đánh giá là tồi tệ hơn

cả chết

- Giá trị thỏa dụng ước tính trong khoảng thời gian nhân với thời gian sống được Viện Y tế và lâm sàng Vương quốc Anh (UK National Institute of Health and Clinical Excellence – NICE) định nghĩa là số năm sống điều chỉnh theo chất lượng (Quality Adjusted Life Years – QALY)[13].QALY kết hợp cả 2 yếu tố đánh giá hiệu quả điều trị là thời gian sống kéo dài và chất lượng cuộc sống

1.2.2 Vai trò trong nghiên cứu đánh giá kinh tế y tế

HRQOL là một trong những chỉ số được sử dụng để đo lường hiệu quả của các

chiến lược điều trị, ước tính giá trị HRQOL là mục tiêu của đánh giá kinh tế y tế

Đánh giá kinh tế y tế là quá trình phân tích, so sánh các chi phí và kết quả của các chiến lược chăm sóc sức khỏe từ đó lựa chọn chiến lượccó chi phí – hiệu quả tốt hơn để phân bổ nguồn lực trong chính sách y tế quốc gia[17] Việc xác định và đo lường các loại chi phí là tương tự trong hầu hết các kĩ thuật đánh giá kinh tế y tế Tuy nhiên, kết quả của các can thiệp có thể đo lường theo nhiều cách khác nhau Việc lựa chọn kết quả đầu ra là “chìa khóa” để phân biệt các kĩ thuật đánh giá chi phí – kết quả, bao gồm[10, 17]:

- Phân tích chi phí – hiệu quả (Cost-effectiveness analysis -CEA): Kết quả có thể là một đại lượng đặc trưng cho sự cải thiện bệnh, ví dụ như đối với chiến lược phòng chống tăng huyết áp, hiệu quả có thể là số mmHg huyết áp giảm trung bình

- Phân tích chi phí – giá trị thỏa dụng (Cost-utility analysis - CUA): Kết quả của các chiến lược khác nhau được tính toán theo một đại lượng chung, phổ biến nhất là

số năm sống điều chỉnh theo chất lượng (QALY)

- Phân tích chi phí – lợi ích (Cost-benefit analysis - CBA): Kết quả của các can thiệp là một đại lượng tiền tệ Sự cải thiện HRQOL, gia tăng tỷ lệ sống, đều được

quy đổi thành tiền Tuy nhiên việc chuyển đổi một đại lượng phi thương mại (như HRQOL) thành tiền gặp nhiều vấn đề về tính chính xác, độ tin cậy

- Phân tích chi phí – hậu quả (Cost-consequences analysis - CCA): Kết quả có thể là danh sách các tác dụng không mong muốn của can thiệp

Viện Y tế và lâm sàng Vương quốc Anh (NICE) thường xuyên sử dụng kĩ thuật CUA và gần đây đưa ra khuyến cáo nên lựa chọn kĩ thuật CUA để đo lường kết quả đầu ra (outcome)[31].Sử dụng kĩ thuật CUA, hiệu quả của chiến lược điều trị được tính bằng sự chênh lệch điểm HRQOL của bệnh nhân trước và sau khi điều trị Một ví dụ về đánh giá kinh tế so sánh chiến lược A và chiến lược B:

Chiến lược A Chiến lược B

Điểm HRQOL tăng so với không điều trị

(u)

Việc so sánh 2 chiến lược được thực hiện bằng cách so sánh số tiền bỏ ra để tăng thêm 1 QALY, giúp cho việc ra quyết định dễ dàng và có cơ sở khoa học.Đo lường HRQOL phát hiện sự cải thiện sức khỏe để tiến hành nghiên cứu đánh giá kinh

tế y tế là biện pháp hữu ích để định hướng chính sách y tế, giảm bất bình đẳng trong tiếp cận dịch vụ y tế[12].Đối với các chiến lược điều trị loãng xương và gãy xương, HRQOL là một chỉ số đo lường hiệu quả rất quan trọng doloãng xương và gãy xương ảnh hưởng rất lớn đến chất lượng cuộc sống của bệnh nhân

1.3 Phương pháp ước tính chất lượng cuộc sống về sức khỏe của bệnh nhân

gãy xương do loãng xương

Giá trị HRQOL có thể được tham khảo từ y văn, qua các nghiên cứu đã được thực hiện, hoặc tham khảo ý kiến của các chuyên gia Việc áp dụng kết quả của các nghiên cứu khác có thể gây ra nhiều sai số do sự khác biệt về đối tượng, mục tiêu và phương pháp nghiên cứu Giá trị HRQOL theo ý kiến chuyên gia mang tính chủ

quan, không được sử dụng làm bằng chứng khoa học Để giá trị HRQOL có thể áp dụng vào các đánh giá kinh tế y tế, cần thiết phải tiến hành ước tính “thật sự” Để tiến hành nghiên cứu ước tính HRQOL, nhà nghiên cứu cần xem xét các vấn đề: quan điểm ước tính, bộcông cụ ước tính, phương thức thu thập thông tin

1.3.1 Quan điểm ước tính

Chất lượng cuộc sống có thể được ước tính theo quan điểm của bệnh nhân, cán

bộ y tế hoặc người bình thường – người không có tình trạng bệnh mà nghiên cứu đánh giá Bệnh nhân thường được yêu cầu đánh giá tình trạng sức khỏe của chính mình Cán bộ y tế và người bình thường được yêu cầu đánh giá một tình trạng sức khỏe giả định hoặc đánh giá tình trạng của một bệnh nhân cụ thể (gọi là phiên bản đại diện trả lời) Ưu nhược điểm của từng lựa chọn được thể hiện trên bảng 3[46] Một bộ câu hỏi

có nhiều phiên bản, có thể sử dụng để ước tính HRQOL trên nhiều quan điểm có ưu điểm về tính so sánh (so sánh giá trị ước tính theo các quan điểm), tính linh hoạt (áp dụng trong nhiều trường hợp, tạo nguồn cơ sở dữ liệu kết quả phong phú)

Bảng 3 Ưu nhược điểm khi ước tính HRQOL theo quan điểm từng đối tượng

Cán bộ y

tế

Có kiến thức về bệnh

-Là người khỏe mạnh, có thể không đánh giá đúng tình trạng bệnh

-Phụ thuộc vào kinh nghiệm của bác sĩ, đặc điểm cá nhân, tương tác với bệnh nhân

Bệnh

nhân

Có trải nghiệm bệnh

-Trả lời theo sở thích, phụ thuộc vào cảm xúc và sự lạc quan

- Phụ thuộc vào trình độ giáo dục

- Thường đánh giá HRQOL cao hơn nhóm người bình thường

Người

bình

thường

Tương đồng quan điểm xã hội

-Ít có hiểu biết về bệnh -Là người khỏe mạnh, có thể không đánh giá đúng tình trạng bệnh

-Đánh giá điểm HRQOL thấp hơn bệnh nhân

Việc lựa chọn quan điểm ước tính phụ thuộc vào câu hỏi nghiên cứu Với các nghiên cứu ước tính ảnh hưởng của bệnh hoặc chiến lược điều trị, khuyến cáo sử dụng quan điểm ước tính của bệnh nhân - người trực tiếp liên chịu ảnh hưởng của tình trạng bệnh và chiến lược điều trị Quan điểm của người bình thường được áp dụng trong nghiên cứu đánh giá sức khỏe cộng đồng hoặc trong thiết lập ưu tiên, thay đổi chính sách phân bổ nguồn lực[42].Quan điểm của cán bộ y tế và bệnh nhân có tương quan kém, nhất là trong các đánh giá chủ quan về cảm xúc, nhận thức hoặc mức độ đau[24, 35], việc ước tính theo quan điểm của bác sĩ được thực hiện để so sánh hoặc trong trường hợp bệnh nhân không có khả năng tự đánh giá

1.3.2 Bộ công cụ ước tính

Để kết quả ước tính có thể áp dụng vào các phân tích chi phí – giá trị thỏa dụng (CUA), HRQOL phải được đo lường bằng các phương pháp dựa trên tính ưa thích Các phương pháp đo lườngbao gồm 2 loại chính: phương pháp ước tính trực tiếp và phương pháp ước tính gián tiếp[29]

a Các phương pháp ước tính trực tiếp

Các phương pháp ước tính trực tiếp yêu cầu người trả lời đánh giá một tình trạng giả định dựa trên tính ưa thích đối với các đáp án của các câu hỏi Phương pháp trực tiếp được sử dụng phổ biến nhất là: thời gian đánh đổi (time trade-off, TTO), trò chơi chuẩn hóa (standard gamble, SG)[17, 29] được mô tả trên bảng 4

Bảng 4 Mô tả phương pháp ước tính trực tiếp thời gian đánh đổi và trò chơi chuẩn hóa Thời gian đánh đổi (TTO) Trò chơi chuẩn hóa (SG)

Người tham gia được yêu cầu đánh giá

A và B được đánh giá như nhau, ta có: Giá trị thỏa dụng = P

Một phương pháp ước tính gián tiếp kháccũng được sử dụng nhiều là thang đánh giá (rating scale - RS hoặc visual analogue scale - VAS) Theo RS/VAS, giá trị HRQOL được ước tínhtrực tiếp bằng một con số cụ thể, trong khoảng điểm số giữa điểm thấp nhất tương ứng với tình trạng sức khỏe xấu nhất (chết)và điểm cao nhất tương ứng với tình trạng sức khỏe tốt nhất (khỏe mạnh hoàn toàn).Phương pháp RS/VAS cần ít nguồn lực hơn và ít gây sai số liên quan tới nhận thức so với SG và sai số liên quan đến ước tính thời gian so với TTO[42] Tuy nhiên, để giá trị HRQOL

có thể áp dụng vào đánh giá kinh tế y tế, cần áp dụng phương pháp TTO hoặc SG (phương pháp dựa trên lựa chọn, câu hỏicó tính xác suất, không chắc chắn)[10]

Việc tính toán trực tiếp giá trị HRQOL cụ thể cho từng trạng thái sức khỏe rất tốn kém thời gian và tiền bạc, đòi hỏi trình độ nhận thức nhất định đối với người trả lời về những trạng thái sức khỏe được mô tả Việc ước tính trực tiếp thường được khuyến cáo đối với các quyết định lâm sàng hoặc quyết định bảo hiểm cho cá nhân[38, 42] Rất khó lựa chọn mẫu tham gia có tính đại diện cho quần thể để quyết định mang tính cộng đồng[16]

b Các phương pháp ước tính gián tiếp

Phương pháp ước tính gián tiếp giảm thiểu sai số do tham khảo kết quả giữa những người tham gia và giảm áp lực trên người phỏng vấn Ngoài ra, kết quả ước tính có thể khái quát giá trị trên quần thể nếu nghiên cứu trên mẫu đại diện Phương pháp ước tính gián tiếp ngày càng được sử dụng nhiều, và được khuyến cáo sử dụng trong các nghiên cứu đánh giá hiệu quả điều trị và ảnh hưởng của bệnh hoặc chiến lược điều trị lên sức khỏe cộng đồng

Phương pháp ước tính gián tiếp bao gồm 2 giai đoạn: đầu tiên, người tham gia trả lời bộ câu hỏi, sau đó nhà nghiên cứu áp dụng bộ giá trị để chuyển đổi trạng thái sức khỏe thành giá trị thỏa dụng Bộ câu hỏi sử dụng có thể là: bộ câu hỏi khảo sát sức khỏe tổng thể (gọi tắt bộ câu hỏi chung) hoặc bộ câu hỏi được phát triển riêng cho tình trạng bệnh cụ thể (gọi tắt là bộ câu hỏi đặc hiệu) Đặc điểm của các bộ câu hỏi được trình bày trong bảng 5

Bảng 5 Bảng so sánh bộ câu hỏi chung và bộ câu hỏi đặc hiệu

Bộ câu hỏi chung Bộ câu hỏi đặc hiệu

-Đánh giá đầy đủ các vấn đề của sức

khỏe, nhạy cảm với mọi trạng thái sức

khỏe (nhạy cảm theo chiều ngang)[25]

-Có thể áp dụngtrên nhiều đối tượng,

-Chỉ áp dụng với bệnh/tình trạng/đối tượng được phát triển đặc hiệu

-Chỉ áp dụng cho đối tượng bệnh nhân -Kết quả không thể so sánh

-Kém linh hoạt, số lượng câu hỏi lớn, thời gian yêu cầu dài[10]

- Bộ câu hỏi được sử dụng phổ biến: QUALEFFO, OPTQOL, OQLQ, OFDQ, OPAQ, QUALIOST

Nhiều nhà điều tra khuyến cáo kết hợp bộ câu hỏi chung và bộ câu hỏi đặc hiệutuy nhiên quy cách kết hợp các bộ câu hỏi chưa được xây dựng[28] Các bộ câu hỏi đặc hiệu tập trung vào các vấn đề của bệnh, có thể sử dụng để so sánh hiệu quả của các can thiệp trên cùng một bệnh Các bộ câu hỏi chung đánh giá toàn diện sức khỏe, kết quả đầu ra giống nhau với các chiến lược điều trị bệnh khác nhau và có thể đem so sánh để quyết định phân bổ nguồn lực[6].Các bộ câu hỏi chung được ưu tiên

sử dụng trong đánh giá kinh tế y tế Ba bộ câu hỏi chung được sử dụng phổ biến nhất là: EQ-5D, HUI, SF-36 Các bộ câu hỏi đánh giá chất lượng cuộc sốngcủa bệnh nhân trên nhiều lĩnh vực: thể chất, tinh thần, hoạt động xã hội, tuy nhiên mỗi bộ câu hỏi có

số lượng câu hỏi, cách đánh giá vấn đề khác nhau (Phụ lục 1)

Việc lựa chọn bộ câu hỏi ước tính HRQOL phụ thuộc vào loại nghiên cứu, câu hỏi nghiên cứu Ngoài ra, một số chỉ tiêu đánh giá cũng cần được xem xét như: độ dài câu hỏi, thời gian trả lời, ngôn ngữ, tỷ lệ trả lời, độ tin cậy, hiệu lực Các chỉ tiêu

đánh giá được lập thành danh sách kiểm tra (check-list) để đánh giá bộ câu hỏi, được

mô tả tại Phụ lục 2

1.3.3 Phương thức thu thập thông tin

Hai phương thức thu thập thông tin phổ biến nhất là phương thức thu thập thông tin sử dụng phiếu trả lời và phương thức phỏng vấn Hai phương thức được so sánh điểm mạnh và điểm yếu trong bảng 6[7, 21]

Bảng 6 So sánh phương thức sử dụng phiếu trả lời và phương thức phỏng vấn

Sử

dụng

phiếu

trả lời

-Chuẩn hóa ( từ ngữ chính xác trong mọi trường hợp)

-Linh hoạt về thời gian

-Giảm sự ngại ngùng khi đề cập đến những vấn đề

nhạy cảm hoặc không hợp pháp: hành vi tình dục, sử

dụng thuốc, trình độ học vấn,

-Rẻ, nguồn lực cần tối thiểu

-Tỷ lệ trả lời thấp

-Có thể bị mất

dữ liệu -Có thể gây hiểu nhầm

Phỏng

vấn

-Người điều tra có thể hỏi liên tiếp để làm rõ ý của

người trả lời, điều tra những thông tin mà người tham

gia không tự đề cập đến hoặc vượt quá tầm hiểu biết

-Chắc chắn rằng tất cả các câu hỏi được trả lời

-Người điều tra có thể đưa ra những hướng dẫn phức

tạp, thay đổi trật tự câu hỏi

-Cho phép người trả lời hỏi người phỏng vấn

-Người điều tra thu thập đủ thông tin để đánh giá tính

hiệu lực của người cho thông tin

-Tỷ lệ trả lời cao, dữ liệu bị mất ít, ít lỗi do hiểu nhầm

-Cần nhiều nguồn lực, cần đào tạo người phỏng vấn -Gặp khó khăn với câu hỏi nhạy cảm -Giới hạn hình thức của bộ câu hỏi Phương thức phỏng vấn có nhiều ưu điểm hơn phiếu trả lời(thể hiện trên bảng 6): mất ít dữ liệu, hạn chế hiểu nhầm, linh hoạt, Hạn chế lớn nhất của phương thức phỏng vấn là yêu cầu nhiều nguồn lực: người phỏng vấn, chi phí đào tạo, công cụ hỗ trợ Việc lựa chọn phương thức thu thập thông tin phụ thuộc vào yêu cầu của bộ câu

hỏi, đặc điểm của đối tượng tham gia, đặc điểm và khả năng nhân lực, tài chính của nghiên cứu

1.4 Các nghiên cứu ước tính chất lượng cuộc sống về sức khỏe của bệnh

nhân gãy xương do loãng xương đã thực hiện

Nhiều nghiên cứu ước tính HRQOL của bệnh nhân gãy xương do loãng xương

đã được thực hiện trên thế giới Song song với đó, nhiều tổng quan hệ thống đã được tiến hành để tập hợp, đánh giá và đối chiếu kết quả các nghiên cứu Chúng tôi tiến hành tìm kiếm các bài tổng quan hệ thống về HRQOL của bệnh nhân loãng xương để

có kết quả tổng hợp Chiến lược tìm kiếm bao gồm từ khóa, nguồn dữ liệu, kết quả tìm kiếm được mô tả tại Phụ lục 3.Trong 5 tổng quan hệ thống được tìm thấy,chỉ có

1 tổng quan hệ thống tiến hành phân tích meta

Phân tích meta là phương pháp sử dụng các kĩ thuật thống kê để kết hợp các kết quả

từ các nghiên cứu độc lập Hiện nay, nghiên cứu của Si et al[34] là phân tích meta lớn nhất và mới nhất ước tính chất lượng cuộc sống về sức khỏe của bệnh nhân gãy xương do loãng xương với nhiều ưu điểm Thứ nhất, phân tích meta đưa ra giá trị gộp

từ các giá trị khác biệt(khác biệt lâm sàng, khác biệt phương pháp, khác biệt thống kê) của 62 nghiên cứu riêng lẻ Thứ hai, nghiên cứu có nhiều dữ liệu mà các tổng quan hệ thống thực hiện trước không có, ví dụ như giá trị HRQOL nhiều năm sau khi gãy xương đốt sống Thứ ba, nghiên cứu cung cấp mô hình xử lí mức độ dị biệt giữa các nghiên cứu Kết quả phân tích meta được cho là chính xác và đáng tin cậy nhất

Giá trị HRQOL ước tính từ phân tích meta thể hiện ở bảng 7

Bảng 7 Giá trị HRQOL từ phân tích meta (Nguồn: Osteoporosis International tháng 2/2014)

Gãy xương hông Gãy xương đốt sống Gãy xương cổ tay

Giá trị HRQOL từ các phân tích meta và tổng quan hệ thống có sự khác biệt, nhưng các nghiên cứu có nhận định chung [11, 22, 33, 34, 43]:

- Giá trị HRQOL giữa các nghiên cứu có sự dao động lớn, có thể do sự khác biệt về: bộ công cụ, quan điểm ước tính, đối tượng nghiên cứu, đặc điểm mẫu nghiên cứu, thời gian lấy số liệu, cỡ mẫu và chất lượng nghiên cứu

- Bộ công cụ được sử dụng nhiều nhất là EQ-5D, bộ giá trị ước tính theo TTO

- Những người không gãy xương thường đánh giá HRQOL của tình trạng gãy xương thấp hơn so với những người có gãy xương thực sự Ước tính các trạng thái giả định không được khuyến khích do sự khác biệt về tâm lý, thể chất ở thời điểm giả định và thực tế

- Giá trị HRQOL của người có loãng xương nhưng không gãy xương ít khác biệt với người bình thường ở cùng độ tuổi Giá trị HRQOL của người không gãy xương cao hơn của người gãy bất kì loại xương nào

- Người có tiền sử gãy xương có điểm HRQOL thấp hơn người không có tiền

sử gãy xương Số xương gãy càng nhiều, giá trị HRQOL càng giảm

- Các loại gãy xương khác nhau ảnh hưởng khác nhau đến HRQOL Gãy xương

cổ tay ít thay đổi giá trị HRQOL, thường chỉ ảnh hưởng trong thời gian ngắn Gãy xương hông và gãy xương đốt sống ảnh hưởng nhiều đến HRQOL, thường gãy xương đốt sống làm suy giảm HRQOL nhiều hơn

- Giá trị HRQOL sụt giảm trong vài tuần đầu và tăng dần sau đó, HRQOL ước tính thấp nhất ở tuần đầu tiên và tăng dần trong vòng 4 tháng, sau đó duy trì hoặc thay đổi ít (có thể tăng hoặc giảm), tuy nhiên không thể hồi phục hoàn toàn

- Giá trị HRQOL trước khi gãy xương ít được ước tính, có thể do gãy xương là tình huống bất ngờ không lường trước, nếu được hồi cứu sau khi gãy xương thường cao hơn giá trị thật sự (sai số nhớ lại)

Giá trị HRQOL của bệnh nhân gãy xương phụ thuộc vào nhiều yếu tố Để ước tính tốt HRQOL, cần thiết phải xây dựng đề cương hoàn chỉnh, chi tiết trước khi tiến hành nghiên cứu

Trong số những nghiên cứu sơ cấp có tiến hành ước tính HRQOL của bệnh nhân, nổi bật là nghiên cứu thực hiện năm 2002 tại Thụy Điển Đây là nghiên cứu tiến cứu đầu tiên ước tính chi phí và chất lượng cuộc sống liên quan đến gãy xương

do loãng xương[9] Năm 2004, một nghiên cứu tương tự thực hiện trên bệnh nhân gãy xương hông được thực hiện tại Phần Lan Nội dung chính của 2 nghiên cứu được thể hiện tại bảng 8

Bảng 8 Mô tả nghiên cứu HRQOL tiêu biểu đã thực hiện

Nghiên cứu tại Thụy Điển Nghiên cứu tại Phần Lan

Đối tượng nghiên cứu

635 bệnh nhân gãy xương do loãng

xương, tại 7 bệnh viện

104 bệnh nhân gãy xương do loãng xương, tại 1 bệnh viện

Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

Người còn sống sau 1 năm từ ngày gãy

xương, tuổi ≥50, gãy xương đốt sống,

xương hông và xương cổ tay xác nhận

bằng X-quang, gãy xương năng lượng

thấp (low-energy)

Tuổi ≥60, gãy cổ xương đùi hoặc gãy mấu chuyển to, gãy xương năng lượng thấp, không có rối loạn nhận thức - xác định bằng Test kiểm tra tinh thần Hodkinson (AMT)

Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân

Bệnh nhân gãy nhiều xương, gãy xương

không do loãng xương, bệnh nhân mất trí,

có vấn đề về tâm lý

Gãy xương dưới mấu chuyển, gãy xương không do loãng xương

Bộ công cụ ước tính

Bảng câu hỏi EQ-5D-3L, bộ giá trị TTO

Vương quốc Anh[15]

EQ-5D-3L phiên bản Phần Lan, bộ giá trị châu Âu (BIOMED)

Phương thức thu thập dữ liệu

Thông tin chung, giá trị HRQOL trước

gãy xương (hồi cứu), giá trị HRQOL sau

gãy xương: phỏng vấntrực tiếp, liên kết

với bệnh viện

Thông tin chung, giá trị HRQOL trước gãy xương (hồi cứu), giá trị HRQOL sau gãy xương: phỏng vấntrực tiếp, liên kết với bệnh viện

Giá trị HRQOL sau gãy xương nhiều

tháng: phỏng vấn qua điện thoại

Giá trị HRQOL sau gãy xương nhiều tháng: phỏng vấn qua điện thoại

Kết quả ước tính giá trị HRQOL

Qua quá trình tham khảo các tài liệu liên quan, chúng tôi nhận thấy các nghiên cứu tuy lựa chọn bộ câu hỏi giống nhau nhưng sử dụng các phiên bản khác nhau, áp dụng bộ giá trị khác nhau, lựa chọn thời điểm và cách tiến hành khác nhau Nguyên nhân có thể do khác biệt về văn hóa giữa các quốc gia và khác biệt về câu hỏi nghiên cứu Do vậy, cần thiết phải xác định bộ công cụ, tiến hành xây dựng quy trình thực hiện ước tính phù hợp với tình hình cụ thể của đối tượng mục tiêu, với mục đích, yêu cầu của nghiên cứu và tình hình nhân lực, tài chính của đề tài

Gãy xương đốt sống Gãy xương cổ tay

0 0.1 0.2 0.3 0.4 0.5 0.6 0.7 0.8 0.9 1

Ngay trước Ngay sau Sau 14

tháng Gãy xương hông

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Đối tượng nghiên cứu của đề tài là những phụ nữ ở độ tuổi mãn kinh (từ 50 tuổi trở lên) nhập viện với chẩn đoán gãy xương do loãng xương

2.2 Phương pháp nghiên cứu

Nội dung nghiên cứu được thể hiện trên sơ đồ sau:

TỔNG QUAN TÀI LIỆU

-Sách chuyên ngành-Các nghiên cứu đã thực hiện-Tình hình thực tế tại Việt Nam

XÂY DỰNG ĐỀ CƯƠNG Trả lời các câu hỏi

-Về đối tượng tham gia: Bệnh nhân/ cán bộ y tế/ người bình thường?

-Về bộ câu hỏi: Nên sử dụng bộ câu hỏi nào? Xử lý phân tích dữ liệu ra sao

-Về phương thức thu thập thông tin: Sử dụng phương thức nào? Thời điểm nào phù hợp? Phương pháp chọn mẫu? Địa điểm và thời gian nghiên cứu?

NGHIÊN CỨU THỬ NGHIỆM

- Khảo sát sự phù hợp, phát hiện các vấn đề có thể gặp phải khi tiến hành nghiên cứu

- Hoàn thiện đề cương

Nội dung nghiên cứu bao gồm 2 phần chính: xây dựng đề cương và thử nghiệm

đề cương.Quá trình thử nghiệm đề cương và quá trình xây dựng đề cương diễn ra đồng thời và tạo thành chu trình tuần hoàn

2.2.1 Xây dựng đề cương

Căn cứ vào tổng quan tài liệu, đề tài đặt ra 7 câu hỏi và nội dung xây dựng đề cương là để trả lời 7 câu hỏi đã đặt ra

Bộ công cụ 1 Bộ câu hỏi nào nên được sử dụng?

2 Dữ liệu thu thập được xử lý và phân tích ra sao?

Đối tượng nghiên cứu 3 Nghiên cứu nên thực hiện trên đối tượng nào?

Phương thức thu thập

thông tin

4 Phương thức thu thập thông tin nào được sử dụng?

5 Thời điểm nào phù hợp thu thập thông tin?

6 Địa điểm và thời gian nghiên cứu?

7 Phương pháp chọn mẫu nào được sử dụng?

2.2.2 Nghiên cứu thử nghiệm

- Địa điểm: Bệnh viện E Hà Nội Đây là bệnh viện đa khoa có điều trị bệnh nhân gãy xương do loãng xương và có thiện chí tham gia nghiên cứu

- Thời gian: Từ 22/03/2014 đến 20/04/2014

- Quá trình nghiên cứu thử nghiệm:

Nhóm nghiên cứu tiến hành đến bệnh viện với tần suất 3 lần/ tuần để nắm bắt thông tin bệnh nhân, đảm bảo không bỏ sót bệnh nhân

Trong thời gian nghiên cứu, chúng tôi tiếp xúc với tất cả bệnh nhân đủ tiêu chuẩn tham gia nghiên cứu (bệnh nhân nhập viện gãy xương hông/ xương đốt sống, gãy xương do loãng xương) với số lượng: 8 bệnh nhân Số lượng bệnh nhân thu thập trong nghiên cứu thử nghiệm tương đối thấp do đối tượng gãy xương hông và xương đốt sống là những ca gãy xương nặng, ít phổ biến Ngoài ra, lượng bệnh nhân gãy xương thay đổi theo mùa, thường mùa lạnh tỷ lệ bệnh nhân gãy xương nhập viện cao hơn

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN

3.1 Kết quả nghiên cứu

3.1.1 Đề cương nghiên cứu

Câu hỏi 1: Bộ câu hỏi nào nên được sử dụng?

Nghiên cứu lựa chọn phương pháp ước tính gián tiếp, sử dụng bộ câu hỏi chung EQ-5D-3L phiên bản tiếng Việt dành cho Việt Nam

Các phương pháp ước tính trực tiếp thường chỉ đưa ra được các quyết định lâm sàng cho cá nhân Để đánh giá hiệu quả điều trị của các chiến lược trên sức khỏe cộng đồng, cần thiết phải sử dụng phương pháp ước tính gián tiếp

Trong phương pháp ước tính gián tiếp, các bộ câu hỏi đặc hiệu có ưu điểm trong việc đánh giá sự thay đổi do tập trung vào các vấn đề liên quan đến tình trạng gãy xương Tuy nhiên, các bộ câu hỏi đặc hiệu khó áp dụng trong nghiên cứu kinh tế y

tế Với mong muốn cung cấp số liệu cho các đánh giá kinh tế y tế sau này nhằm mục đích thiết lập ưu tiên cho các chiến lược điều trị loãng xương, nghiên cứu ước tính cần sử dụng bộ câu hỏi chung để có cơ sở so sánh kết quả với chiến lược điều trị bệnh khác

Trong các bộ câu hỏi chung, NICE khuyến cáo sử dụng EQ-5D[31] EQ-5D được lựa chọn sử dụng trong nghiên cứu với các ưu điểm:

- Theo tìm hiểu của chúng tôi, EQ-5D là bộ câu hỏi chung duy nhất hiện nay đã

có sẵn phiên bản tiếng Việt dành cho Việt Nam, hiệu quả tương đương so với bản gốc

và các bản ngôn ngữ khác[31] Bộ câu hỏi đã được chuẩn hóa về từ ngữ và hình thức

để có thể áp dụng trực tiếp trên người Việt Nam

- Giá trị chất lượng cuộc sống được mô tả thống nhất 1 chỉ số (SF-36 mô tả thành nhiều chỉ số thuộc nhiều lĩnh vực) Từ chỉ số mô tả EQ-5D hoặc chỉ số VAS, nhà nghiên cứu có thể tính toán trực tiếp giá trị thỏa dụng Bộ câu hỏi EQ-5D có số lượng câu hỏi ngắn,dễ sử dụng, đơn giản, phù hợp với người cao tuổi và bệnh nhân ở tình trạng cấp cứu[37] Bộ câu hỏi khác như HUI, SF-36 có số lượng câu hỏi nhiều hơn, các câu hỏi có độ dài lớn hơn làm tăng gánh nặng trên người tham gia

- Chất lượng cuộc sống được ước tính theo quan điểm của bệnh nhân nhưng giá trị thỏa dụng được tính toán theo bộ giá trị từ nghiên cứu trên quan điểm của người bình thường, do đó EQ-5D đảm bảo kết quả tương đồng với quan điểm xã hội và có thể sử dụng trong các nghiên cứu ưu tiên phân bổ nguồn lực

- EQ-5D đã được sử dụng rộng rãi trên toàn thế giới, năm 2012 có khoảng 70 nghiên cứu ở 20 quốc gia châu Á[46] EQ-5D đã được sử dụng tại Việt Nam, trong các nghiên cứu đánh giá HRQOL trên người có HIV[40, 41], ước tính HRQOL trên người cao tuổi ở nông thôn[23] và đánh giá tác động của thuốc (methadone) trên người có HIV[39].Do đã được sử dụng nhiều, EQ-5D có nguồn cơ sở dữ liệu kết quả phong phú, việc sử dụng EQ-5D trong nghiên cứu giúp dễ dàng so sánh kết quả giữa các nghiên cứu và giữa các chiến lược điều trị bệnh khác nhau

Hiện nay, EuroQol Group giới thiệu 2 phiên bản của EQ-5D dành cho người trưởng thành: EQ-5D-3L và EQ-5D-5L Theo lý thuyết, EQ-5D-5L tăng độ nhạy và

độ tin cậy, giảm hiệu ứng trần so với EQ-5D-3L Tuy nhiên phiên bản EQ-5D-5L chưa được sử dụng nhiều và chưa được xác nhận về độ tin cậy, chưa xây dựng được

bộ giá trị với các công thức tính điểm EuroQol Group khuyến cáo sử dụng phiên bản EQ-5D-3L để so sánh kết quả với các nghiên cứu thực hiện trước đây sử dụng EQ-5D-3L hoặc để phát hiện sự thay đổi trạng thái sức khỏe (nghiên cứu theo chiều dọc)

Do đó, nghiên cứu lựa chọn phiên bản EQ-5D-3L để ước tính chất lượng cuộc sống của bệnh nhân

Câu hỏi 2: Dữ liệu thu thập được xử lý và phân tích ra sao?

Thông tin cơ bản của bệnh nhân

Các thông tin cơ bản của bệnh nhân được quản lý bằng phần mềm Microsoft Office Excel 2007 và được lượng hóa như sau:

- Tuổi: 50-59, 60-69, 70-79, ≥80 (căn cứ vào năm sinh)

- Nghề nghiệp: nội trợ (hưu trí, mất sức, thất nghiệp), nghề nông, nghề buôn bán, công nhân viên chức, nghề khác

- Trình độ học vấn: mù chữ, tiểu học, trung học cơ sở, trung học phổ thông, trên trung học phổ thông

- Bảo hiểm y tế: có/không

chuẩn của WHO:Nhẹ cân: BMI ≤18,5; Bình thường: 18,5≤ BMI≤ 23,0; Thừa cân:23 ≤ BMI ≤ 25

- Tuổi bắt đầu mãn kinh, số năm mãn kinh

- Tiền sử gãy xương: không, gãy 1 lần, gãy ≥ 2 lần

- Tiền sử dùng thuốc: hormon thay thế, thuốc chống loãng xương, thuốc khác

- Bệnh lý mắc kèm: các bệnh lý liên quan chuyển hóa xương, các bệnh lý không liên quan chuyển hóa xương

- Thuốc dùng kèm: glucocorticoid, thuốc loãng xương, thuốc khác

- Hoạt động thể lực: thời gian tập luyện mỗi ngày (xe đạp, đi bộ, tập dưỡng sinh)

- Thói quen như hút thuốc lá, thuốc lào, sử dụng bia rượu, uống sữa: có/không

- Chỉ số BMD: bình thường, thiếu xương, loãng xương, loãng xương nặng

- Loại xương gãy: xương hông, xương đốt sống

Chất lượng cuộc sống về sức khỏe

Bộ giá trị với thuật toán tính điểm EQ-5D-3L đã được xây dựng đặc hiệu cho từng

khuyến cáo áp dụng bộ giá trị của các quốc gia gần tương đương nhất Trong các quốc gia có sẵn bộ giá trị EQ-5D-3L theo công bố trên website của EuroQol Group, Nhật Bản là quốc gia có nhiều điểm tương đồng với Việt Nam, nghiên cứu lựa chọn

bộ giá trị EQ-5D-3L Nhật Bản[36].Bộ giá trị dành cho Nhật Bản có 2 phiên bản: phiên bản ước tính bằng phương pháp TTO và phiên bản ước tính bằng phương pháp VAS Với các nghiên cứu CUA, nhà nghiên cứu cần lựa chọn bộ giá trị được ước tính dựa trên phương pháp lựa chọn (TTO)[44] Do đó, nghiên cứu lựa chọn bộ giá trị Nhật Bản – TTO

Bảng 9 Thuật toán tính điểm HRQOL từ chỉ số EQ-5D-3L theo bộ giá trị TTO

Nhật Bản (Nguồn:Tài liệu tham khảo[36])

hỗ trợ nhập và quản lý số liệu Với EpiData 3.1, kiểu dữ liệu (kiểu số, kiểu chữ, kiểu ngày tháng, ) cho mỗi trường dữ liệu được khai báo trước khi nhập số liệu (ví dụ, với tuổi thì kiểu dữ liệu là số, với loại xương gãy thì kiểu dữ liệu là chữ) và phần

mềm chỉ chấp nhận dữ liệu nhập phù hợp với kiểu dữ liệu đã khai báo

Dữ liệu được trích xuất từ phần mềm Epidata 3.1 và được xử lý bằng phần mềm STATA 10, giá trị trung bình được tính toán cùng khoảng tin cậy 95% tương ứng Các biến thống kê mô tả (trình độ học vấn, các thói quen sinh hoạt, nghề nghiệp ) được đo lường bằng tần số và tỷ lệ %

Câu hỏi 3: Nghiên cứu nên thực hiện trên đối tượng nào?

Căn cứ tổng quan tài liệu và câu hỏi nghiên cứu, đề tài lựa chọn ước tính giá trị chất lượng cuộc sống theo quan điểm của bệnh nhân

Mục tiêu của nghiên cứu (câu hỏi nghiên cứu) là giá trị HRQOL của bệnh nhân gãy xương do loãng xương, do đó, việc ước tính cần thực hiện theo quan điểm của