Phân tích thực trạng sử dụng thuốc theo danh mục thuốc tại khoa phụ ung thư bệnh viện phụ sản TW

Ở Việt Nam, phân tích ABC đã được thực hiện ở một số bệnh viện, còn phương pháp phân tích VEN là một công cụ quan trọng nhằm xác định các thuốc thiết yếu và không thiết yếu sử dụng tại b

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

LÊ THỊ THU HẬU

PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG SỬ DỤNG THUỐC THEO DANH MỤC THUỐC TẠI KHOA PHỤ UNG THƯ BỆNH VIỆN

PHỤ - SẢN TRUNG ƯƠNG

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP DƯỢC SĨ

HÀ NỘI - 2014

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

LÊ THỊ THU HẬU PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG SỬ DỤNG

THUỐC THEO DANH MỤC THUỐC

TẠI KHOA PHỤ UNG THƯ BỆNH VIỆN

2 Bệnh viện Phụ - Sản Trung Ương

HÀ NỘI – 2014

LỜI CẢM ƠN

Lời đầu tiên, tôi xin chân thành bày tỏ lòng biết ơn tới 2 giáo viên: ThS Trần Thị Thanh Hà – Trưởng khoa Dược bệnh viện Phụ Sản Trung Ương và ThS Cao Thị Bích Thảo – Bộ môn Dược Lâm Sàng trường Đại học Dược Hà Nội đã trực tiếp hướng dẫn, động viên và tận tình chỉ bảo tôi trong suốt quá trình học tập, thực hiện và hoàn thành khóa luận tốt nghiệp này

Đồng thời tôi cũng xin gửi lời cám ơn chân thành tới tất cả giáo viên tại

bộ môn Dược Lâm Sàng trường Đại học Dược Hà Nội, những người thầy luôn sẵn sàng lắng nghe, chia sẻ và giúp tôi giải quyết những vướng mắc trong quá trình làm khóa luận

Tôi xin trân trọng gửi lời cám ơn đến bệnh viện Phụ - Sản Trung Ương, toàn thể các bác sĩ, y tá, cán bộ công nhân viên công tác tại khoa Phụ ung thư và các dược sĩ tại khoa Dược đã giúp đỡ và tạo điều kiện thuận lợi nhất cho tôi trong suốt quá trình làm nghiên cứu

Cuối cùng, tôi xin gửi tới lời cám ơn tới tất cả anh/chị , bạn bè và gia đình TND – những người luôn bên tôi và động viên tôi trong suốt quá trình làm khóa luận Lời cám ơn cuối cùng tôi muốn dành cho gia đình, bố mẹ - những người đã sinh thành và dưỡng dục tôi, đặc biệt là bố - người bạn đặc biệt nhất để tôi luôn vững tâm thực hiện những ước muốn của mình và có được thành công như ngày hôm nay

Tôi xin chân thành cảm ơn!

Hà Nội, ngày 14 tháng 05 năm 2014

Sinh viên

Lê Thị Thu Hậu

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG I TỔNG QUAN 2

1.1 KHÁI NIỆM DANH MỤC THUỐC VÀ XÂY DỰNG DANH MỤC THUỐC BỆNH VIỆN 2

1.1.1 Khái niệm danh mục thuốc 2

1.1.2 Các bước xây dựng danh mục thuốc bệnh viện 2

1.2 MỘT SỐ PHƯƠNG PHÁP PHÂN TÍCH DANH MỤC THUỐC 3

1.2.1 Phương pháp phân tích ABC 4

1.2.2 Phương pháp phân tích VEN 6

1.2.3 Phương pháp phân tích ma trận ABC/VEN 9

1.3 ÁP DỤNG CÁC PHƯƠNG PHÁP PHÂN TÍCH DANH MỤC THUỐC 10

1.3.1 Áp dụng phương pháp phân tích ABC 10

1.3.2 Phương pháp phân tích VEN 11

1.4 VAI TRÒ CỦA HƯỚNG DẪN ĐIỀU TRỊ TRONG VIỆC XÂY DỰNG DANH MỤC THUỐC 16

1.4.1 Khái niệm về hướng dẫn điều trị chuẩn 16

1.4.2 Vai trò của hướng dẫn điều trị chuẩn trong việc xây dựng danh mục thuốc 16

CHƯƠNG II ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 19

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 19

2.2 PHƯƠNG PHÁP VÀ NỘI DUNG NGHIÊN CỨU 19

2.2.1 Phân tích ABC danh mục thuốc 19

2.2.2 Phân tích VEN và ABC/VEN danh mục thuốc 20

2.3 CÁC CHỈ TIÊU NGHIÊN CỨU 22

2.3.1 Phân tích ABC 22

2.3.2 Phân tích VEN và ABC/VEN 22

2.4 PHƯƠNG PHÁP XỬ LÝ SỐ LIỆU 22

CHƯƠNG III THỰC NGHIỆM, KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN 23

3.1 KẾT QUẢ PHÂN TÍCH ABC DANH MỤC THUỐC 23

3.1.1 Tỷ lệ giá trị các nhóm thuốc 23

3.1.2 Phân tích danh mục theo tên thương mại và hoạt chất 24

3.1.3 Phân tích nhóm A và B danh mục thuốc theo hoạt chất 24

3.1.4 Phân tích thuốc nhóm A và B theo tên thương mại trong danh mục thuốc 25

3.2 KẾT QUẢ PHÂN TÍCH VEN VÀ ABC/VEN 27

3.2.1 Mô hình bệnh tật tại khoa Phụ ung thư – Bệnh viện Phụ Sản Trung Ương năm 2013 27

3.2.2 Các phác đồ điều trị bệnh phổ biến tại khoa 28

3.2.3 Phân loại thuốc thiết yếu (VE) và không thiết yếu (N) trong danh mục thuốc 29

3.3 BÀN LUẬN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 31

3.3.1 KẾT QUẢ PHÂN TÍCH ABC 31

3.3.2 PHÂN TÍCH VEN VÀ PHÂN TÍCH MA TRẬN ABC/VEN 32

KẾT LUẬN VÀ ĐỀ XUẤT 36

FIGO International Federation

of Gynecology and Obstetrics

Hiệp hội quốc tế về Sản – Phụ khoa

DANH MỤC BẢNG BIỂU

Bảng 1.1 Một số hướng dẫn về phân loại VEN 8

Bảng 1.2 Ma trận ABC/VEN 9

Bảng 1.3 Tiêu chí phân loại VEN trong một số nghiên cứu ở Việt Nam 15

Bảng 2.1 Kết quả phân tích VEN/ABC 22

Bảng 3.1 Phân loại ABC danh mục thuốc theo tên thương mại và hoạt chất 24

Bảng 3.2 Phân loại ABC danh mục thuốc theo hoạt chất 25

Bảng 3.3 Các thuốc nhóm A và B theo tên thương mại 26

Bảng 3.4 Các bệnh phổ biến của khoa Phụ ung thư – Bệnh viện Phụ Sản Trung Ương năm 2013 28

Bảng 3.5 Cơ cấu các hoạt chất về số lượng và chi phí các thuốc trong DMT 30

Bảng 3.6 Các thuốc VE và N trong nhóm thuốc A và B 30

Bảng 3.7 Kết quả phân tích ABC danh mục thuốc trong một số nghiên cứu 31

DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ VÀ ĐỒ THỊ Sơ đồ 1.1 Mối quan hệ giữa việc sử dụng HDĐT và DMT thiết yếu 17

Hình 3.1 Tỷ lệ về giá trị của các thuốc có trong danh mục 23

ĐẶT VẤN ĐỀ

Theo thống kê của WHO (2008), ở các nước đang phát triển, chi phí thuốc chữa bệnh chiếm 25-30% chi phí chăm sóc sức khỏe, trong khi đó ở các nước phát triển, chi phí thuốc chiếm 10% [41] Ở Việt Nam, hiện chưa có con số cụ thể về tỷ lệ này nhưng theo thống kê của quỹ Bảo hiểm y tế Việt Nam, tổng tiền thuốc của quỹ năm

2010 chiếm 60% tổng chi khám chữa bệnh, năm 2011 tăng lên 61,3% và năm 2012

là 60,6% [6]

Để tiết kiệm chi phí thuốc, theo kết quả từ 1 nghiên cứu tiến hành tại bệnh viện, việc áp dụng các biện pháp đánh giá và kiểm soát chi tiêu thuốc sẽ giảm được 20% chi phí thuốc [30] Để thực hiện được các biện pháp này, HĐT&ĐT ở bệnh viện đóng vai trò rất quan trọng Ở các nước phát triển, hoạt động của HĐT&ĐT đã được chứng minh là rất có hiệu quả trong việc đảm bảo mua sắm và sử dụng thuốc hợp lý và hiệu quả [23]

Theo thông tư số 21/2013 của Bộ Y Tế ngày 8/8/2013 qui định về tổ chức và hoạt động của HĐT&ĐT trong bệnh viện thì 1 trong những nhiệm vụ quan trọng của hội đồng là xác định và phân tích các vấn đề liên quan đến sử dụng thuốc Một trong những phương pháp đó là phân tích tình hình sử dụng thuốc theo danh mục qua các dữ liệu tổng hợp như phân tích ABC và VEN [1] Ở Việt Nam, phân tích ABC đã được thực hiện ở một số bệnh viện, còn phương pháp phân tích VEN là một công cụ quan trọng nhằm xác định các thuốc thiết yếu và không thiết yếu sử dụng tại bệnh viện cũng đã được tiến hành trong một số nghiên cứu [13] [9]

Bệnh viện Phụ - Sản Trung Ương là 1 bệnh viện chuyên khoa tuyến trung ương ngân sách dành cho thuốc hàng năm rất lớn Hiện nay bệnh viện đang có nhu cầu đánh giá những vấn đề sử dụng thuốc theo danh mục thuốc để từ đó có biện pháp xây dựng danh mục thuốc và mua sắm thuốc hiệu quả hơn Tuy nhiên, trước khi tiến hành phân tích danh mục thuốc của toàn bệnh viện, việc phân tích nên được tiến hành thử nghiệm ở 1 khoa để bước đầu rút kinh nghiệm Vì lý do đó chúng tôi

thực hiện đề tài ―Phân tích thực trạng sử dụng thuốc theo danh mục thuốc tại

khoa phụ ung thư bệnh viện Phụ Sản Trung Ương” với 2 mục tiêu sau:

1 Phân tích ABC danh mục thuốc tại khoa Phụ ung thư – Bệnh viện Phụ Sản Trung Ương trong năm 2013

2 Phân tích VEN và ABC/VEN danh mục thuốc tại khoa Phụ ung thư – Bệnh viện Phụ Sản Trung Ương năm 2013

CHƯƠNG I TỔNG QUAN 1.1 KHÁI NIỆM DANH MỤC THUỐC VÀ XÂY DỰNG DANH MỤC THUỐC BỆNH VIỆN

1.1.1 Khái niệm danh mục thuốc

Danh mục thuốc (DMT) là 1 danh sách các thuốc được sử dụng trong hệ thống chăm sóc sức khỏe và bác sĩ sẽ kê đơn các thuốc trong danh mục này [38] DMT của bệnh viện là một danh sách các thuốc đã được lựa chọn và phê duyệt

để sử dụng trong bệnh viện [10]

1.1.2 Các bước xây dựng danh mục thuốc bệnh viện

Việc xây dựng danh mục thuốc trong bệnh viện phải đảm bảo nguyên tắc sau: bảo đảm phù hợp với mô hình bệnh tật và chi phí thuốc dùng trong bệnh viện; phù hợp về phân tuyến chuyên môn kỹ thuật; căn cứ vào hướng dẫn hoặc phác đồ điều trị đã được xây dựng và áp dụng tại bệnh viện hoặc cơ sở khám bệnh, chữa bệnh; đáp ứng được với các phương pháp mới, kỹ thuật mới trong điều trị; phù hợp với phạm vi chuyên môn của bệnh viện; thống nhất với DMT thiết yếu, DMT chủ yếu do Bộ Y Tế ban hành Việc lựa chọn và xây dựng danh mục thuốc là 1 nhiệm vụ của HĐT&ĐT [1]

Theo thông tư số 21/2013/TT-BYT ngày 8/8/2013 của Bộ Y Tế qui định về

tổ chức và hoạt động của HĐT&ĐT trong bệnh viện, các bước xây dựng danh mục thuốc được tiến hành như sau:

+ Bước 1 Thu thập, phân tích tình hình sử dụng thuốc của năm trước, trong

đó có áp dụng phân tích ABC/VEN để phát hiện các vấn đề sử dụng thuốc

Phân tích ABC là công cụ để phân loại các thuốc vào các nhóm có giá trị từ cao đến thấp để từ đó biết được những thuốc chiếm phần lớn chi phí Nhưng nhược điểm lớn nhất của phương pháp này là không cung cấp được các thông tin

để có thể so sánh hiệu quả điều trị của các thuốc khác nhau [23] Việc phối hợp với phương pháp phân tích VEN sẽ khắc phục được nhược điểm này Kết quả của phân tích ABC/VEN giúp cho HĐT&ĐT có thể nhận thấy được những vấn

đề sử dụng thuốc tại bệnh viện và tư vấn cho giám đốc bệnh viện để có những

chính sách ưu tiên trong mua sắm, dự trữ và bảo quản thuốc Theo khuyến cáo của WHO, trước khi xây dựng danh mục thuốc chính thức cần phải xây dựng một bản thảo và xác định những thuốc quan trọng nhất, thuốc ít thiết yếu và thuốc đắt nhất Sử dụng phân tích ABC/VEN sẽ xác định được những vấn đề này [23]

+ Bước 2 Đánh giá các thuốc được đề nghị bổ sung thêm hoặc loại bỏ từ các khoa lâm sàng một cách khách quan

Các thuốc được bổ sung thêm hoặc loại bỏ các thuốc từ danh mục thì cần phải lấy ý kiến từ tất cả các khoa phòng Sau đó, hội đồng thuốc cần phải tổng hợp, đánh giá những ý kiến này rồi đưa ra ý kiến phản hồi Mọi ý kiến đều phải được cân nhắc và thảo luận dựa trên việc sử dụng thuốc trên lâm sàng, hướng dẫn điều trị và hiệu quả của thuốc đã được chứng minh Cuối cùng, HĐT&ĐT đưa ra danh mục thuốc và lí do lựa chọn [23]

+ Bước 3.Xây dựng danh mục thuốc và phân loại DMT theo nhóm điều trị

và phân loại VEN

+ Bước 4.Xây dựng các nội dung hướng dẫn sử dụng danh mục thuốc [1]

1.2 MỘT SỐ PHƯƠNG PHÁP PHÂN TÍCH DANH MỤC THUỐC

Để giải quyết vấn đề liên quan đến sử dụng thuốc trong bệnh viện, bước đầu tiên cần phải đo lường, phân tích và hiểu được nguyên nhân sâu xa của các vấn

đề Theo tổ chức Y tế thế giới, có 4 phương pháp chính để làm rõ các vấn đề sử

dụng thuốc tại bệnh viện mà HĐT&ĐT nên thường xuyên sử dụng, đó là:

++ Thu thập thông tin ở mức độ cá thể: những dữ liệu này được thu thập từ người không kê đơn để có thể xác định được những vấn đề xung quanh liên quan đến sử dụng thuốc Tuy nhiên nhược điểm của phương pháp này là thường không có đủ thông tin để có thể điều chỉnh thuốc sử dụng phù hợp với chẩn

đoán

++ Các phương pháp định tính: như tập trung thảo luận nhóm, phỏng vấn sâu vấn đề và bộ câu hỏi sẽ là những công cụ hữu ích để xác định nguyên nhân

của vấn đề sử dụng thuốc

++ Các phương pháp tổng hợp dữ liệu: phương pháp này liên quan đến các

dữ liệu tổng hợp mà không phải trên từng cá thể, và dữ liệu có thể thu thập dễ dàng Phương pháp xác định liều DDD, phân tích ABC và phân tích VEN…Những phương pháp này sẽ được sử dụng để xác định các vấn đề lớn

liên quan đến sử dụng thuốc [23]

Trong số các phương pháp trên, phân tích danh mục thuốc gồm phân tích ABC và phân tích VEN là giải pháp hữu ích và cần được áp dụng để xác định các vấn đề lớn liên quan đến sử dụng thuốc Phương pháp phân tích này sẽ trở thành công cụ cho HĐT&ĐT quản lý danh mục thuốc [23]

1.2.1 Phương pháp phân tích ABC

Trên thực tế, 70-80% chi phí dành cho thuốc của bệnh viện được chi để mua 10-20% sản phẩm thuốc có giá trị cao nhất Phân tích ABC sẽ là công cụ để xác

định các thuốc chiếm tỉ lệ lớn về chi phí dành cho thuốc của bệnh viện [23]

a) Khái niệm phân tích ABC

Phân tích ABC là phương pháp phân tích tương quan giữa lượng thuốc tiêu thụ hàng năm và chi phí nhằm phân định ra những thuốc nào chiếm tỷ lệ lớn trong chi phí dành cho thuốc của bệnh viện [1],[23]

b) Các bước thực hiện

Theo thông tư số 21/2013/TT-BYT ngày 8/8/2013 hướng dẫn hoạt động của HĐT&ĐT, phân tích ABC được tiến hành theo các bước sau:

Bước 1 Liệt kê các sản phẩm thuốc

Bước 2 Điền các thông tin sau mỗi sản phẩm thuốc:

 Đơn giá của sản phẩm (sử dụng giá cho các thời điểm nhất định nếu sản phẩm có giá thay đổi theo thời gian);

 Số lượng tiêu thụ của các sản phẩm thuốc tại bệnh viện

Bước 3 Tính tổng tiền cho mỗi sản phẩm bằng cách nhân đơn giá với số lượng sản phẩm Tổng số tiền sẽ bằng tổng tiền của mỗi sản phẩm

Bước 4 Tính % giá trị của mỗi sản phẩm bằng cách lấy số tiền của mỗi sản

phẩm thuốc chia cho tổng số tiền

Bước 5 Sắp xếp lại các sản phẩm theo thứ tự phần trăm giá trị giảm dần Bước 6 Tính giá trị phần trăm tích lũy của tổng giá trị cho mỗi sản phẩm; bắt đầu với sản phẩm thứ nhất, sau đó cộng với sản phẩm tiếp theo trong danh sách

Bước 7 Phân nhóm như sau:

 Nhóm A: Gồm những sản phẩm chiếm 75 - 80 % tổng giá trị tiền;

 Nhóm B: Gồm những sản phẩm chiếm 15 - 20 % tổng giá trị tiền;

 Nhóm C: Gồm những sản phẩm chiếm 5 - 10 % tổng giá trị tiền

Về số lượng, nhóm A chiếm 10 – 20% tổng số sản phẩm, nhóm B chiếm 10 – 20% và còn lại là nhóm C chiếm 60 -80% [1],[23]

c) Vai trò và ý nghĩa của phân tích ABC

Từ phân tích ABC có thể chỉ ra các thuốc được sử dụng nhiều mà thuốc thay thế có giá thấp hơn sẵn có trong danh mục hoặc trên thị trường, có thể lựa chọn các thuốc thay thế có chỉ số chi phí-hiệu quả tốt hơn, hoặc xác định các liệu pháp điều trị thay thế, tiếp đến có thể đàm phán với các đơn vị cung cấp với mức giá thấp hơn [23]

Áp dụng phương pháp này giúp đo lường mức độ tiêu thụ thuốc, phản ánh nhu cầu chăm sóc sức khỏe cộng đồng, vì vậy có thể xác định được việc sử dụng thuốc chưa hợp lý dựa vào lượng thuốc tiêu thụ và mô hình bệnh tật [23]

Bên cạnh đó phân tích ABC có thể xác định việc mua sắm các thuốc không nằm trong DMT thiết yếu của bệnh viện, ví dụ các thuốc không nằm trong DMT bảo hiểm [23]

Sau khi hoàn thành phân tích ABC, cần kiểm tra lại từng thuốc đặc biệt các thuốc nhóm A, việc sử dụng các thuốc không trong DMT bảo hiểm và các thuốc đắt tiền để thay thế các thuốc này bằng các thuốc rẻ hơn mà hiệu quả điều trị tương đương [23]

Tóm lại, phân tích ABC có ưu điểm là có thể xác định được những thuốc nào chiếm phần lớn chi phí dành cho thuốc, nhưng nhược điểm lớn nhất của phương pháp này là không cung cấp được các thông tin để có thể so sánh các thuốc về sự khác biệt hiệu quả điều trị [23]

1.2.2 Phương pháp phân tích VEN

a) Khái niệm phân tích VEN

Phân tích VEN là phương pháp giúp xác định ưu tiên cho hoạt động mua sắm và tồn trữ thuốc trong bệnh viện khi nguồn kinh phí không đủ để mua toàn

bộ các loại thuốc như mong muốn [1],[23]

Trong phân tích VEN, các thuốc được phân chia loại 3 nhóm cụ thể như sau: + Thuốc V (Vital drugs) - là thuốc sống còn dùng trong các trường hợp cấp cứu hoặc các thuốc quan trọng, nhất thiết phải có để phục vụ công tác khám bệnh, chữa bệnh của bệnh viện

+ Thuốc E (Essential drugs) - là thuốc thiết yếu dùng trong các trường hợp bệnh ít nghiêm trọng hơn nhưng vẫn là các bệnh lý quan trọng trong mô hình bệnh tật của bệnh viện

+ Thuốc N (Non-Essential drugs) - là thuốc không thiết yếu dùng trong các trường hợp bệnh nhẹ, bệnh có thể tự khỏi, có thể bao gồm các thuốc mà hiệu quả điều trị còn chưa được khẳng định rõ ràng hoặc giá thành cao không tương xứng với lợi ích lâm sàng của thuốc [1],[23]

b) Các bước thực hiện phân tích VEN theo Bộ Y Tế

Theo thông tư của 21/2013/TT-BYT của Bộ Y Tế ngày 8/8/2013, phân tích VEN được tiến hành sau khi thành lập một hội đồng đánh giá, gồm các bước: Bước 1 Từng thành viên hội đồng sắp xếp các nhóm thuốc theo 3 loại V, E

những thuốc này trong trường hợp không còn nhu cầu điều trị

Bước 5 Xem lại số lượng mua dự kiến, mua các thuốc nhóm V và E trước nhóm N và bảo đảm thuốc nhóm V và E có một lượng dự trữ an toàn

Bước 6 Giám sát đơn đặt hàng và lượng tồn kho của nhóm V và E chặt chẽ hơn nhóm N [1], [23]

c) Tiêu chí phân loại V, E, N

Theo Tổ chức Y tế thế giới việc phân loại các thuốc vào nhóm ‗N‘ khá dễ dàng, nhưng khó để phân loại thuốc thành ―V‖ và ―E‖, đôi khi có thể phân loại thành thuốc thiết yếu và không thiết yếu [23] Trong đó thuốc thiết yếu là thuốc đảm bảo đáp ứng nhu cầu chữa bệnh của đa số bệnh nhân [36], [40] Tại báo cáo lần thứ 9 của hội đồng chuyên gia của WHO năm 1999 có đưa ra các tiêu chí để lựa chọn thuốc thiết yếu trong danh mục [36], trong đó việc lựa chọn các thuốc thiết yếu phụ thuộc vào nhiều yếu tố: mô hình bệnh tật các bệnh phổ biến, cơ sở điều trị, chất lượng đào tạo nhân viên y tế, nguồn lực tài chính, các yếu tố thuộc

về di truyền, nhân khẩu và môi trường [36], [40] Cụ thể như sau:

+ Về mặt hiệu quả: thuốc thiết yếu sẽ được lựa chọn dựa trên các bằng chứng khoa học, trong đó những thuốc được lựa chọn là thuốc có sẵn đầy đủ dữ liệu về hiệu quả và độ an toàn từ các nghiên cứu lâm sàng

+ Về vấn lựa chọn và tồn trữ: thuốc thiết yếu được lựa chọn phải có dạng bào chế đảm bảo chất lượng, tương đương sinh học và phải ổn định trong điều kiện bảo quản Trong trường hợp 2 hoặc nhiều thuốc giống nhau về các điều kiện trên thì cần phải đánh giá dựa trên hiệu quả, an toàn, chất lượng, giá cả và tính sẵn có của sản phẩm Về phương diện giá cả: khi so sánh chi phí giữa các loại thuốc thì cần phải tính đến tổng chi phí điều trị chứ không xét đến đơn giá + Đa phần các thuốc thiết yếu được xây dựng từ dạng đơn chất, thuốc đó chỉ được lựa chọn khi liều lượng mỗi thành phần đáp ứng được yêu cầu điều trị, và khi kết hợp có bằng chứng chứng minh hiệu quả vượt trội so với đơn chất về độ

an toàn và hiệu quả điều trị và các biến chứng kèm theo [36]

Từ các tiêu chí phân loại thuốc thiết yếu ở trên và định nghĩa về V và E, vẫn

khó hình dung để phân loại thuốc vào các thuốc nhóm ‗V‘ và ‗E‘ Dưới đây là một số hướng dẫn để có cái nhìn cụ thể hơn về việc thực hiện phân loại VEN

Bảng 1.1 Một số hướng dẫn về phân loại VEN [24, 28]

Đặc tính của thuốc và điều kiện mục

tiêu

Sống còn (V)

Thiết yếu (E)

Không thiết yếu (N) Tần suất bệnh lý

% số người mắc bệnh >5% 1-5% <1%

Số BN được điều trị trung bình 1 ngày

tại cơ sở khám chữa bệnh >5 1-5 <1

Mức độ nặng của bệnh

Đe dọa tính mạng Có Đôi khi Hiếm khi Tàn tật Có Đôi khi Hiếm khi

Hiệu quả điều trị của thuốc

Phòng ngừa bệnh nặng Có Không Không

Hiệu quả điều trị không rõ ràng Không

bao giờ Hiếm khi Có thể

d) Ý nghĩa của phân tích VEN

Phân tích VEN là 1 phương pháp đặc biệt giúp cho nhà quản lý bệnh viện đưa ra ưu tiên trong mua sắm và dự trữ thuốc [23]

Kết quả của phân tích VEN giúp xác định những chính sách ưu tiên cho việc lựa chọn, mua thuốc và sử dụng trong hệ thống, quản lý hàng tồn kho và xác định sử dụng thuốc với giá cả phù hợp Cụ thể:

Về lựa chọn thuốc, các thuốc V và E nên được đưa ra ưu tiên lựa chọn, đặc

biệt là khi ngân sách hạn hẹp

Về mua sắm thuốc: các thuốc V và E cần phải được kiểm soát thường xuyên

khi đặt hàng, và dự trữ thường xuyên các thuốc này, giảm dự trữ các thuốc không cần thiết Nếu ngân sách hạn hẹp, thì việc sử dụng phân tích VEN được dùng để đảm bảo số lượng các thuốc V và E phải được mua đầy đủ trước tiên Sau khi tiến hành phân tích thì sẽ lựa chọn nhà cung cấp đáng tin cậy để mua các thuốc thiết yếu Đối với nhà cung cấp mới thì có thể thử bằng cách kí kết hợp đồng các thuốc không thiết yếu

Về sử dụng thuốc: từ kết quả phân tích VEN giúp đưa ra các kiến nghị sử

dụng theo các thuốc V và E, xem xét lại vấn đề sử dụng quá nhiều các thuốc không thiết yếu

Về dự trữ thuốc: chú ý đặc biệt lưu trữ các hạng mục thuốc VE để tránh hết

kho [27]

1.2.3 Phương pháp phân tích ma trận ABC/VEN

Khi phân tích VEN đã được thực hiện thì nên kết hợp với phân tích ABC để xác định mối quan hệ giữa các thuốc chi phí cao nhưng có mức độ ưu tiên thấp, đặc biệt là hạn chế hoặc xóa bỏ các thuốc nhóm ―N‖ nhưng lại có chi phí cao ở nhóm ―A‖ trong phân tích ABC [23] Sự kết hợp phân tích VEN và ABC sẽ tạo

*Chú thích: chữ cái đầu tiên biểu thị vị trí trong phân tích ABC, và chữ cái

thứ hai biểu thị cho phân tích VEN

Từ đây, có 3 nhóm:

- Nhóm I : gồm AV, BV, CV, AE, AN

- Nhóm II: gồm BE, CE, BN

- Nhóm III: CN [22] [39] [19] [14]

 Ý nghĩa của ma trận ABC/VEN

Các nhóm được yêu cầu giám sát với mức độ khác nhau Nhóm I được giám sát với mức độ cao hơn (vì cần nhiều ngân sách hoặc cần cho điều trị) Thuốc nhóm II và nhóm III (CN) được giám sát với mức độ thấp hơn [26] Đặc biệt lưu

ý với các thuốc không thiết yếu nhưng lại có chi phí cao thì cần hạn chế sử dụng hoặc xóa bỏ khỏi danh mục [23]

1.3 ÁP DỤNG CÁC PHƯƠNG PHÁP PHÂN TÍCH DANH MỤC THUỐC

1.3.1 Áp dụng phương pháp phân tích ABC

a) Trên thế giới

Vilfredo Pareto là người đầu tiên lý thuyết Pareto 20/80 trong quản trị doanh nghiệp, tức là 80% tổng tiền dành cho mua sắm 20% lượng hàng hóa và phân loại hàng hóa thành các nhóm ABC [20] Phân tích ABC được dựa trên giá trị và

tỉ lệ tiêu thụ các mặt hàng, có các mặt hàng có mức độ tiêu thụ và vốn đầu tư thấp nhưng có ý nghĩa[26] Nhờ phân tích đơn giản nhưng quan trọng này mà có thể đưa ra hình ảnh rõ nét về tình hình hiện tại giúp cho quá trình quản lý được

dễ dàng

Trong ngành Dược phân tích này đã được áp dụng từ khá lâu và rộng rãi tại nhiều bệnh viện trên thế giới Phân tích ABC là một công cụ có ý nghĩa rất quan trọng trong lựa chọn mua, cấp phát và sử dụng thuốc hợp lý giúp cho bệnh viện

có thể tiết kiệm được cho phí một cách đáng kể

Ở Pháp và một số quốc gia khác, phân tích ABC được thực hiện qua nhiều giai đoạn Đầu tiên xác định các thuốc đắt tiền (60-80% ngân sách) để thực hiện tốt hợp đồng mua bán Sau đó xác định các thuốc đặc biệt (15% ngân sách) vì đây là nhóm thuốc khó điều chỉnh giá, chỉ dành cho bệnh viện nhưng được HĐT&ĐT lựa chọn Và các thuốc generic được đưa ra đấu thầu cạnh tranh [3] Sau khi xác định được các thuốc nhóm A là nhóm có chi phí cao, khi đó sẽ cân nhắc lựa chọn thuốc có thể thay thế bằng các thuốc rẻ hơn và xác định tần suất mua hàng với nhóm A để số lượng hàng tồn kho ít hơn Sự giảm giá của bất

kì loại thuốc nào thuộc nhóm A thì có thể tiết kiệm chi phí đáng kể [42] Một nghiên cứu tại bệnh viện ở Indonesia năm 2012 sử dụng phân tích ABC và phân tích VEN cho các thuốc được mua năm 2010 Sau khi phân tích ABC cho thấy một loại thuốc mê có chi phí cao nhất, sau đó đã đưa ra đề xuất với bệnh viện nên có những phân tích và lựa chọn hợp lý các thuốc gây mê khác để đảm bảo tiết kiệm nhưng vẫn hiệu quả [29]

Một nghiên cứu của Mỹ (1982) sau khi phân tích ABC, để tiết kiệm chi phí những thuốc trong nhóm A (chiếm 80% tổng số tiền) mà có giá thành cao thì có thể tìm nhà cung cấp khác với cùng thuốc nhưng giá thấp hơn [31] Một nghiên cứu ở Mỹ (1976) đã kết hợp phương pháp ABC và phương pháp trật tự kinh tế

số lượng đã chứng minh là có hiệu quả trong quản lý hàng tồn kho [16] Trong một nghiên cứu tại Canada (1986), sau phân loại các thuốc vào nhóm A, B và C,

đã có chiến thuật thay đổi tần suất đặt hàng với từng nhóm Cụ thể các thuốc nhóm A được đặt hàng hàng tuần, còn thuốc nhóm B và C đặt hàng với tần suất thấp hơn Kết quả là hiệu quả kiểm soát hàng tồn kho tăng lên đáng kể (50%) sau khi tiến hành can thiệp [24]

b) Tại Việt Nam

Ở Việt Nam, phương pháp phân tích ABC đã được thực hiện trong một số nghiên cứu Nghiên cứu của Nguyễn Hằng Nga (2008) đã thực hiện phân tích ABC ở 3 bệnh viện: BV Nhi Trung Ương, BV Hữu Nghị, BV Lao phổi Trung Ương Kết quả: tỷ lệ theo chủng loại nhóm A ở Bệnh viện Nhi Trung Ương (9,6%), Lao phổi Trung Ương (9,9%) thấp hơn ở bệnh viện Hữu Nghị là 15,7% [11] Trong nghiên cứu của Hà Đang Quang (2009) phân tích ABC danh mục thuốc tại bệnh viện 87 tổng cục hậu cần trong 3 năm liên tiếp cho thấy tỷ lệ giá trị tiêu thụ của từng thuốc trong nhóm A, B, C là tương đương nhau, nhưng số lượng và giá trị tiêu thụ thực tế tăng rất nhiều qua từng năm Hơn nữa, tỷ lệ mặt hàng trong các nhóm có thay đổi rõ ràng: các thuốc nhóm A và B có tỷ lệ giảm qua các năm [5]

1.3.2 Phương pháp phân tích VEN

Trong phần lớn các trường hợp, việc áp dụng phân tích VEN sẽ được kết

hợp với phân tích ABC để xác định mối quan hệ giữa các thuốc có chi phí cao nhưng mức độ ưu tiên thấp hơn Đặc biệt là cố gắng để xóa bỏ các thuốc ‗N‘ mà

có giá cao hoặc mức độ tiêu thụ cao trong nhóm A [23] Tuy nhiên, việc ứng dụng phân tích VEN vào phân tích sẽ khác nhau giữa các bệnh viện và nghiên cứu:

a) Trên thế giới

Phương pháp phân tích VEN được áp dụng đầu tiên tại Sri Lanka Nhưng sau khi cuốn sách―Managing Drug Supply‖ được xuất bản lần đầu tiên năm

1981, thì phân tích VEN đã được áp dụng ở nhiều quốc gia trên thế giới [27]

Để tiến hành phân tích VEN thì cần phải tiến hành thành lập một hội đồng chuyên gia [27] Một nghiên cứu tại Ấn Độ (2003) đã thực hiện phân tích VEN như sau: các thuốc trong danh mục thuốc tiêu thụ được gửi tới 1 nhóm gồm 10 người bao gồm dược sĩ, bác sĩ phẫu thuật, bác sĩ nhi khoa, bác sĩ phụ khoa, bác

sĩ gây mê, nhà bệnh học và 4 cán bộ y tế khác Các chuyên gia sẽ được phỏng vấn để phân loại các thuốc trong danh mục thành thuốc tối ưu, thiết yếu và không thiết yếu Thuốc sẽ được phân loại vào nhóm VEN nếu >50% thành viên của nhóm đồng thuận [22] Một nghiên cứu khác tại Ấn Độ (2012), việc phân loại VEN được thực hiện bởi một nhóm chuyên gia y tế gồm 5 thành viên: dược

sĩ, bác sĩ phẫu thuật, bác sĩ phẫu thuật tim mạch, bác sĩ tiêu hóa và bác sĩ tim mạch Danh mục thuốc được gửi đến các chuyên gia để phân loại thuốc thành V,

E và N Kết quả phân loại được thông qua khi >60% ý kiến đồng thuận[25] Khi phân tích VEN đã được thực hiện thì việc sử dụng kết hợp phân tích VEN và phân tích ABC tạo thành ma trận ABC/VEN sẽ là 1 công cụ đắc lực giúp cho các nhà quản lý bệnh viện kiểm soát lựa chọn và mua thuốc, đặc biệt với những thuốc có giá cao nhưng thuộc nhóm N sẽ bị hạn chế hoặc loại bỏ khỏi danh mục Trong đó các thuốc nhóm I gồm các thuốc thiết yếu hoặc giá thành cao (AV, BV, CV, AE, AN), nhóm II gồm phần lớn các thuốc thiết yếu (BE, CE, BN) và nhóm III (CN) [23]

Trong một nghiên cứu tại Ấn Độ, phân tích VEN được thực hiện dưới hướng dẫn của 1 chuyên gia chịu trách nhiệm về cửa hàng dược và việc phân loại được

dựa trên tiêu chuẩn của bệnh viện Sau khi tiến hành phân tích ma trân ABC/VEN, thu được kết quả như sau: tỷ lệ chi phí các thuốc ở trong nhóm I, nhóm II và nhóm III tương ứng là 85,3%, 14,2% và 0,5% Các thuốc ở nhóm I sẽ phải được quản lý thích hợp để đảm bảo về ngân sách cũng như tính sẵn có vì những thuốc ở nhóm này là đắt tiền hoặc mang tính sống còn Với các thuốc nhóm II và III thì được đặt hàng với tần suất ít hơn, do đó sẽ tiết kiệm được chi phí và đảm bảo vốn không trong tình trạng báo động Kết quả này được gửi tới các nhà quản lý cửa hàng thuốc và được phối hợp sử dụng để đưa ra quyết định trong mua sắm, tồn kho và giám sát các sản phẩm thuốc [39]

Một nghiên cứu khác được tiến hành ở Ấn Độ (2013) tại một bệnh viện đại học lớn, kết quả của phân tích ABC/VEN như sau: Nhóm I được chia ra làm 2 nhóm nhỏ, trong đó nhóm gồm các thuốc AV, AE, BV chiếm 91,1% chi phí dành cho thuốc Vì đây là các thuốc V hoặc E cho nên sẽ khó đảm bảo chất lượng chăm sóc sức khỏe nếu thuốc này bị hết Vì vậy cần phải duy trì các sản phẩm này luôn có trong kho đồng thời có các biện pháp giám sát sử dụng Các thuốc nhóm CV là những thuốc thiết yếu nhưng giá thấp (1,23% ngân sách), do

đó có thể mua thuốc này 1 lần/năm và dự trữ thuốc trong kho Với các thuốc nhóm II có thể đặt mua 1 hoặc 2 lần/năm, như vậy có thể tiết kiệm được chi phí đặt hàng và giảm được những vấn đề phức tạp trong quản lý ở mức giá trung bình và không ảnh hưởng nhiều đến quĩ Thuốc nhóm III có thể đặt hàng 1 lần/năm [14]

Trong một nghiên cứu khác năm 2003 phân tích ma trận ABC/VEN đã được

áp dụng thành công tại bệnh viện Tác giả nhận thấy rằng nếu chỉ xem xét phân tích ABC, thì có thể kiểm soát hiệu quả trên 23 thuốc nhóm A nhưng những thuốc sống còn (V) ở trong nhóm B và C không được xem xét đến Nhưng nếu thực hiện phân tích VEN thì đây được xem là công cụ kiểm soát lý tưởng để có thể xác định nhóm thuốc V và E Tuy nhiên, trong nhóm A có 6 thuốc không thiết yếu, do đó không thể bỏ qua hoàn toàn nhóm N Khi kết hợp cả thuốc nhóm

A và N thì 64 thuốc cần phải được giám sát Tuy nhiên khi kết hợp ma trận ABC/VEN thì sẽ chỉ giám sát các thuốc chiếm >5% ngân sách, khi đó số lượng sản phẩm cần giám sát là 56 thuốc, vì vậy các thuốc sẽ được quản lý hợp lý và

hiệu quả hơn Trong nghiên cứu này chỉ ra nhóm CV (29 loại thuốc) có chi phí thấp nhưng lại có hiệu quả điều trị cao Từ đó khuyến cáo, các thuốc này có thể được mua 1 năm/lần, đảm bảo tính sẵn có trong năm và tránh hết hàng, chi phí

dự trữ thấp Nhóm AN chỉ có 7 thuốc nhưng chiếm tới 11% ngân sách, do đó việc đặt hàng các thuốc này có thể điều chỉnh và đảm bảo hợp lý với các thuốc khác [35]

Một nghiên cứu quản lý danh mục tại một bệnh viện ở Nam Phi (1992), trong nghiên cứu này, việc sử dụng thuốc được hợp lý hóa bởi việc lưu ý đến các thuốc đắt tiền và thay thế bằng các thuốc rẻ hơn, loại bỏ các thuốc không thiết yếu ra khỏi danh mục, một số thuốc bị giới hạn trong một ngân sách cố định Kết quả là 65 thuốc bị loại khỏi danh mục, chi phí thuốc theo đó cũng được giảm [30]

a) Tại Việt Nam

Việc thực hiện chỉ thị 05/2004 về chấn chỉnh công tác dược bệnh viện của

Bộ Y Tế đã thu được kết quả là 100% các bệnh viện đều xây dựng danh mục thuốc sử dụng trong bệnh viện và đảm bảo đủ thuốc chữa bệnh chủ yếu [4] Tuy nhiên cho đến thời điểm năm 2012 vẫn chưa có các nghiên cứu tại Việt Nam sử dụng phân tích ma trận ABC/VEN làm công cụ để đánh giá hoạt động lựa chọn thuốc Các hoạt động này chủ yếu dựa trên kinh nghiệm nên cho dù vẫn đảm bảo cung ứng thuốc cho bệnh viện nhưng chưa khoa học [13] Việc áp dụng phương pháp phân tích ABC/VEN này ở các bệnh viện tại Việt Nam còn nhiều hạn chế Trong một nghiên cứu của Vũ Thị Thu Hương (2012) có tiến hành khảo sát về việc sử dụng phương pháp này tại một số bệnh viện đa khoa các tuyến, điều đặc biệt đáng lưu ý, hầu hết HĐT&ĐT của các bệnh viện chưa hiểu hoặc chưa biết

sử dụng phương pháp ABC/VEN Cụ thể là hầu hết các thành viên của

HĐT&ĐT của các BV tuyến tỉnh và tuyến huyện đều nói rằng ―không biết‖ hoặc

―Chưa biết‖, còn một số phó giám đốc bệnh viện tuyến Trung Ương ―đã nghe

nói qua nhưng chưa biết áp dụng‖ phương pháp ABC/VEN này Trên thực tế,

một số thành viên HĐT&ĐT ―đã được tập huấn về phương pháp ABC/VEN qua

khóa học của Bộ Y tế nhưng chưa có quy định bắt buộc áp dụng phương pháp

này tại bệnh viện nên chưa tiến hành‖ Theo ý kiến của một Phó giám đốc BV

tuyến Trung Ương ―phân tích VEN cho một bệnh viện Trung Ương với hơn 20

khoa lâm sàng là rất khó và chưa có hướng dẫn cụ thể‖ [10].Việc áp dụng phân

tích VEN mới được nghiên cứu gần đây

Để tiến hành phân loại, các tác giả từ một số nghiên cứu đưa ra tiêu chí phân loại thuốc V, E và N như sau:

Bảng 1.3 Tiêu chí phân loại VEN trong một số nghiên cứu ở Việt Nam

Việc phân loại các thuốc thành VEN của 2 nghiên cứu đều có sự tham gia của

HĐT&ĐT Việc phân loại các thuốc V, E và N trong 2 nghiên cứu đều được lấy ý kiến của các hội đồng chuyên gia, tuy nhiên các tiêu chí cụ thể để phân loại và các bước cụ thể để tiến hành nghiên cứu chưa được tác giả mô tả rõ ràng

Theo nghiên cứu của Hoàng Thị Minh Hiền (2012) kết quả phân tích ABC

và VEN danh mục thuốc bệnh viện Hữu Nghị thu được như sau Các thuốc nhóm N sau khi phân tích là: Vitamin C viên 100mg, Glucosamine viên 250mg, Glucosamine gói 1500mg, Gingko Biloba viên 400mg, Alpha chymotrypsin viên

21 Microkatal, Vitamine E 1000 UI, Raubasine + Almitrine (Duxil) Từ kết quả này, tác giả đã khuyến cáo HĐT&ĐT can thiệp các vấn đề về sử dụng thuốc như giám sát hạn chế kê đơn, giảm ngân sách các thuốc nhóm N [9]

Nghiên cứu của Huỳnh Hiền Trung (2012) về việc áp dụng một số biện pháp can thiệp để cải thiện chất lượng cung ứng thuốc tại bệnh viện, trong đó để đánh giá danh mục thuốc trước và sau can thiệp bằng việc sử dụng phân tích ABC/VEN Sau khi phân tích ABC/VEN 541 hoạt chất , kết quả thu được như sau: ở nhóm A có 9 hoạt chất bị loại bỏ khỏi danh mục, nhóm B có 13 hoạt chất

bị loại khỏi danh mục và nhóm C có 145 hoạt chất bị loại khỏi danh mục Trước can thiệp nhóm N chiếm 10,8% về giá trị, sau can thiệp còn 8,4% và sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê Sự kết hợp ABC và VEN tạo thành ma trận ABC/VEN, trong đó: nhóm I gồm 80 hoạt chất chiếm 14,8% về giá trị trước can thiệp giảm xuống còn 9,1% sau can thiệp và 14 hoạt chất bị loại khỏi danh mục [13] Có thể thấy nghiên cứu này đã đưa ra những kết quả rất có ý nghĩa đối với bệnh viện, những thuốc không cần thiết đối với bệnh viện đã được loại khỏi danh mục, tiết kiệm được chi phí dành cho thuốc của bệnh viện

1.4 VAI TRÒ CỦA HƯỚNG DẪN ĐIỀU TRỊ TRONG VIỆC XÂY

DỰNG DANH MỤC THUỐC

1.4.1 Khái niệm về hướng dẫn điều trị chuẩn

Các hướng dẫn điều trị (HDĐT) chuẩn là các văn bản được phát triển hệ thống nhằm mục đích giúp cho người kê đơn đưa ra quyết định điều trị phù hợp với tình trạng lâm sàng cụ thể [15],[23] Các HDĐT này thường là kết quả của các ý kiến đồng thuận về các lựa chọn tối ưu hóa điều trị trong hệ thống y tế và mục đích của các HDĐT này đảm bảo thực hành việc kê đơn phù hợp với mọi mức độ chăm sóc sức khỏe [28] HDĐT chuẩn sẽ là công cụ giúp ích cho các cán

bộ y tế chuẩn hóa chất lượng chăm sóc sức khỏe ở mức giá phù hợp nhất [28]

1.4.2 Vai trò của hướng dẫn điều trị chuẩn trong việc xây dựng danh mục thuốc

Theo WHO, việc lựa chọn liệu pháp điều trị thích hợp và lựa chọn thuốc hiệu quả - chi phí hợp lý, chất lượng tốt thì chất lượng chăm sóc sức khoẻ tốt hơn, và hiệu quả điều trị sẽ tốt hơn Việc chỉ tuân thủ nghiêm ngặt DMT sẽ không cải thiện được thực hành điều trị nếu lựa chọn thuốc không dựa trên HDĐT, tức là không có sự thống nhất giữa danh mục thuốc và HDĐT Một danh

sách thuốc lý tưởng nên được phát triển sau khi đã xác định và phát triển các HDĐT thích hợp cho các bệnh phổ biến tại bệnh viện Ở nhiều nước, họ có những HDĐT quốc gia và các phác đồ điều trị chuẩn khác mà có thể được sử dụng tại thời điểm bắt đầu khi xây dựng DMT bệnh viện [23]

Sơ đồ 1.1 Mối quan hệ giữa việc sử dụng HDĐT và DMT thiết yếu [24]

Tuy nhiên, việc có 1 danh mục thuốc lí tưởng thì vấn đề sử dụng DMT không hợp lý vẫn có thể xảy ra HDĐT chuẩn hoặc phác đồ điều trị chuẩn là 1 bằng chứng và là chiến lược hiệu quả để giúp kê đơn phù hợp với tình trạng lâm sàng [23]

Để có được HDĐT, HĐT&ĐT có thể xây dựng các HDĐT mới ngay từ ban đầu, tuy nhiên đây là một công việc khó khăn và tốn nhiều thời gian, và nó có thể thích hợp cho nhiều bệnh viện lớn Thay vào đó, HĐT&ĐT có thể ứng dụng các HDĐT sẵn có của quốc gia hoặc HDĐT của các tổ chức khác và sửa đổi để phù hợp với bệnh viện của mình, hoặc đơn giản là sử dụng HDĐT của tổ chức khác [23] Do đó, việc áp dụng HDĐT nào thì phụ thuộc vào từng bệnh viện, yêu cầu là phải phù hợp với tình hình điều trị tại bệnh viện đó

Danh sách các bệnh phổ biến và biến chứng

HDĐT góp 1 phần ý nghĩa quan trọng trong việc xây dựng và sử dụng thuốc trong danh mục một cách hợp lý, đảm bảo hiệu quả điều trị Như vậy, các thuốc

có trong HDĐT thì phải có trong DMT và đó là các thuốc thiết yếu vì có hiệu quả đã được chứng minh Với thuốc không có thuốc trong danh mục thì thường

là các thuốc không thiết yếu, bị hạn chế về số lượng chỉ dành cho những bệnh nhân có nhu cầu điều trị đặc biệt [43]

Tại Việt Nam, việc xây dựng DMT bệnh viện hàng năm chủ yếu dựa vào DMT đã sử dụng của năm trước, DMT chủ yếu của Bộ Y Tế và kinh nghiệm của bác sĩ, chưa có những đánh giá cụ thể, số lượng hoat chất đa dạng với nhiều biệt dược được sử dụng tại bệnh viện, chưa chú trọng xây dựng phác đồ điều trị và hướng dẫn điều trị cho nên còn thiếu căn cứ khoa học [12],[9] Bên cạnh đó, theo nghiên cứu của Hoàng Hồng Hải (2008), Vũ Bích Hạnh(2010) cho thấy các bệnh viện vẫn chưa xây dựng được phác đồ điều trị chuẩn, các bác sĩ còn chủ yếu điều trị theo kiến thức và kinh nghiệm của mình [8],[7]

Tính đến thời điểm năm 2013, tại bệnh viện Phụ Sản Trung Ương chưa có HDĐT chính thức nhưng đã có bản thảo về các phác đồ điều trị các bệnh phổ biến của bệnh viện và đang trong quá trình thẩm định để đưa vào thực hành lâm sàng Từ trước đến này trong quá trình thực hành lâm sàng các bác sĩ tại khoa Phụ Ung Thư – BV Phụ Sản tham khảo nhiều HDĐT từ nhiều nguồn tài liệu khác nhau: HDĐT tại bệnh viện K, các hiệp hội ung thư phụ khoa trên thế giới như tổ chức quốc tế về sản phụ khoa (FIGO), hiệp hội phụ khoa của Anh, Mĩ, uptodate và nhiều nguồn tài liệu online khác Tính đến thời điểm năm 2013, việc xây dựng DMT bệnh viện của bệnh viện nói chung và khoa phụ ung thư nói riêng, hàng năm chủ yếu dựa vào danh mục sử dụng của năm trước, DMT chủ yếu của Bộ y tế và các thuốc theo dự trù từ các khoa lâm sàng đưa chứ chưa thật

sự căn cứ vào mô hình bệnh tật và hướng dẫn điều trị

CHƯƠNG II ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Đối tượng nghiên cứu là danh mục thuốc sử dụng tại khoa Phụ ung thư- bệnh viện Phụ Sản Trung Ương năm 2013 với đầy đủ dữ liệu về số lượng tiêu thụ và giá trị của mỗi sản phẩm thuốc

2.2 PHƯƠNG PHÁP VÀ NỘI DUNG NGHIÊN CỨU

2.2.1 Phân tích ABC danh mục thuốc

a) Phương pháp nghiên cứu

Phương pháp phân tích ABC

b) Nội dung nghiên cứu

Phân tích ABC theo tên thương mại và hoạt chất

 Theo hướng dẫn của WHO và bộ y tế, các bước phân tích ABC được tiến

hành như sau:

Bước 1 Liệt kê tất cả các thuốc được sử dụng tại khoa và điền các thông tin của các thuốc bao gồm số lượng tiêu thụ và đơn giá thuốc trong năm 2013

Bước 2 Tính giá trị tiêu thụ của từng thuốc và của toàn bộ thuốc trong DMT

Giá trị tiêu thụ của thuốc (i) = Số lượng tiêu thụ của thuốc i x Đơn giá

Tổng giá trị tiền (T) = ∑

Bước 3 Tính phần trăm giá trị của mỗi thuốc

Phần trăm giá trị của thuốc i = i/T x 100%

Bước 4 Sắp xếp danh mục thuốc theo giá trị phần trăm giảm dần

Bước 5 Tính % giá trị tích lũy của mỗi thuốc

+ Sản phẩm thứ nhất có tỷ lệ lớn nhất trong danh mục về giá trị

% Giá trị tích lũy = phần trăm giá trị tiền

+ Bắt đầu từ thuốc thứ hai trong danh mục

% Giá trị tích lũy của thuốc i = % giá trị tích lũy thuốc (i-1) + % giá trị của i Bước 6 Phân loại các thuốc trong danh mục thành các thuốc nhóm A, B,C

 Nhóm A: Gồm những thuốc có %giá trị tích lũy < 75% tổng giá trị

 Nhóm B: Gồm những thuốc với 75% ≤ %giá trị tích lũy ≤ 90% tổng giá trị

 Nhóm C: Gồm những thuốc có giá trị tích lũy >90% tổng giá trị

2.2.2 Phân tích VEN và ABC/VEN danh mục thuốc

a) Phương pháp nghiên cứu

- Phương pháp phân tích VEN

- Phương pháp phân tích ABC/VEN

b) Nội dung nghiên cứu

Các bước phân tích VEN tiến hành trong nghiên cứu được xây dựng gồm các bước sau:

b.1) Khảo sát mô hình bệnh tật tại khoa

Các bước tiến hành

Bước 1 Thu thập dữ liệu về bệnh và số ca bệnh được điều trị của mỗi bệnh tại khoa trong năm 2013

Bước 2 Phân loại các bệnh tại đây theo mã ICD-10

Bước 3 Tính tỷ lệ số ca bệnh được điều trị của mỗi bệnh

Tỷ lệ ca bệnh = số bệnh nhân mắc bệnh/ tổng số bệnh nhân được điều trị tại khoa trong năm 2013 x 100%

 Các tài liệu tiếng Việt

- Bản thảo ―Hướng dẫn chẩn đoán và xử trí các bệnh chuyên ngành phụ

sản” (năm 2013) của bệnh viện

- Hướng dẫn điều trị của viện K Trung Ương

- HDĐT của bệnh viện phụ Sản Hà Nội

Và một số tài liệu chuyên khoa tiếng việt khác có liên quan (xem tài liệu tham khảo phụ lục)

 Các tài liệu nước ngoài

- HDĐT các bệnh ung thư phụ khoa của tổ chức quốc tế về sản phụ khoa ( FIGO)

- Hướng dẫn điều trị từ uptodate năm 2013

- HDĐT các bệnh phụ khoa của Anh từ trang web nice.org.uk, và của Mỹ

từ trang web guideline.gov

Nội dung được tổng hợp từ các tài liệu là:

+ Các giai đoạn của bệnh

+ Các biện pháp điều trị

+ Các phác đồ điều trị

+ Các phác đồ điều trị các biến chứng thường gặp

Bước 2 Xin ý kiến của chuyên gia về các phác đồ điều trị

- Đối tượng xin ý kiến: các bác sĩ tại khoa Phụ ung thư – Bệnh viện Phụ

Sản Trung Ương

- Số lượng chuyên gia dự kiến là 5 người bao gồm: Trưởng khoa (đồng thời

là giám đốc bệnh viện), Phó khoa, và 3 bác sĩ khác tại khoa

Bước 3 Hoàn thiện phác đồ sau khi xin ý kiến

- Tiêu chí lựa chọn phác đồ điều trị: có ≥ 60% chuyên gia đồng thuận lựa chọn phác đồ

- Tổng hợp các phác đồ điều trị cho các bệnh phổ biến sau khi xin được ý kiến

b.3) Phân loại sơ khảo danh mục thuốc thành 2 nhóm thuốc thiết yếu (VE) và

thuốc không thiết yếu (N)

- Tiêu chí phân loại thuốc trong mục lục là thuốc thiết yếu (VE):

+ Thuốc nằm trong phác đồ điều trị các bệnh phổ biến

+ Và thuốc nằm trong danh mục thuốc chủ yếu theo Thông tư số 31/2011/TT-BYT của Bộ Y Tế Ban hành và hướng dẫn thực hiện DMT chủ yếu

sử dụng tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán năm 2011[2]

- Các thuốc còn lại trong danh mục là thuốc không thiết yếu (N)

b.5) Xin ý kiến của HĐT&ĐT của bệnh viện Phụ Sản Trung Ương về phân loại VEN sơ khảo danh mục thuốc

b.4) Phân loại danh mục thuốc đã phân tích VEN theo ABC

Kết quả phân tích VEN kết hợp với phân tích ABC để phân loại DMT

Bảng 2.1 Kết quả phân tích VEN/ABC

Nhóm Thuốc thiết yếu (VE) Thuốc không thiết yếu

(N) Nhóm A A/VE AN

Nhóm B B/VE BN

Nhóm C C/VE CN

2.3 CÁC CHỈ TIÊU NGHIÊN CỨU

2.3.1 Phân tích ABC

- Số lượng và % giá trị các hoạt chất theo nhóm ABC

- Số lượng và % giá trị các thuốc theo tên thương mại theo nhóm ABC

2.3.2 Phân tích VEN và ABC/VEN

- Số lượng và % ca bệnh của mỗi bệnh được điều trị tại khoa

- % các thuốc và % giá trị các thuốc trong DMT nằm trong danh mục thuốc chủ yếu

CHƯƠNG III THỰC NGHIỆM, KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN

3.1 KẾT QUẢ PHÂN TÍCH ABC DANH MỤC THUỐC

Danh mục thuốc tại khoa là danh sách các thuốc được sử dụng tại khoa phụ ung thư năm 2013 được trích ra từ tổng kết cuối năm danh mục thuốc của bệnh viện, với 149 thuốc theo tên thương mại với đầy đủ đơn giá và số lượng của từng thuốc tương đương với 83 hoạt chất được sử dụng

3.1.1 Tỷ lệ giá trị các nhóm thuốc

Kết quả về tỷ lệ giá trị các nhóm thuốc trong danh mục được trình bày ở hình 3.2 dưới đây:

Hình 3.1 Tỷ lệ về giá trị của các thuốc có trong danh mục

Các nhóm thuốc liên quan đến điều trị ung thư có tỷ lệ giá trị lớn nhất (80,0%) trong đó: nhóm thuốc chống ung thư chiếm tỷ lệ cao nhất (59,4%), sau

đó đến nhóm hỗ trợ điều trị ung thư (20,6%) Tiếp theo là nhóm chống độc (6,3%) và nhóm thuốc kháng khuẩn (4,2%)

Chống nhiễm khuẩn 4,2%

Chống độc 6,3%

Chống ung thư 59,4%

3.1.2 Phân tích danh mục theo tên thương mại và hoạt chất

Phân loại ABC danh mục thuốc theo tên thương mại và hoạt chất được trình bày tóm tắt ở bảng 3.1 Nội dung chi tiết của phần phân tích này được trình bày

Tỷ lệ

%giá trị

Số lượng

Tỷ lệ % số lượng

Tỷ lệ % giá trị

3.1.3 Phân tích nhóm A và B danh mục thuốc theo hoạt chất

Phân loại các thuốc nhóm A và B trong danh mục thuốc theo hoạt chất được trình bày dưới bảng 3.2 sau:

Bảng 3.2 Phân loại ABC danh mục thuốc theo hoạt chất

ST

T Hoạt chất % giá trị

% giá trị tích lũy Phân loại ABC

3.1.4 Phân tích thuốc nhóm A và B theo tên thương mại trong danh mục thuốc

Các thuốc nhóm A và B theo tên thương mại được trình bày dưới bảng 3.3:

Bảng 3.3 Các thuốc nhóm A và B theo tên thương mại

%

Giá trị % tích lũy

PL ABC

26 Tadoxel 80mg Docetaxel 0,6% 87,7% B

Docetaxel là thuốc điều trị ung thư có 4 tên thương mại khác nhau trong danh mục trong đó 2 biệt dược taxone 80mg và 20mg có giá trị cao nhất (39,8%) Filgrastim cũng có 4 tên thương mại khác nhau trong nhóm A và B, trong đó religrast chiếm tỷ lệ giá trị cao nhất 5,7% chi phí

Acridone acetic + n-methylglucamin có 2 thuốc với 2 dạng bào chế khác nhau là cycloferon 12,5% đường tiêm và cycloferon 0,15g đường uống tương ứng với 3,4% và 1,2% chi phí

Hoạt chất alpha epoetin cũng có 2 tên thương mại trong danh mục các thuốc nhóm A và B, đó là epokine 2000 ui/0.5ml và epokine 1000 ui/0.5ml tương ứng với 3,1% và 0,5% chi phí

So với danh mục A và B theo hoạt chất, danh mục các thuốc nhóm A và B theo tên thương mại có thêm một số hoạt chất sau: gemcitabin (1,5% chi phí), hoạt chất methylprednisolon (0,9%), calci folinat (0.9%) và diclofenac (0,6% chi phí)

3.2 KẾT QUẢ PHÂN TÍCH VEN VÀ ABC/VEN

3.2.1 Mô hình bệnh tật tại khoa Phụ ung thư – Bệnh viện Phụ Sản Trung Ương năm 2013

Sau khi thu thập thông tin trong báo cáo tổng kết của khoa Phụ ung thư năm

2013 về số bệnh nhân được điều trị ở mỗi bệnh và phân loại bệnh theo mã

ICD-10, chúng tôi thu được kết quả mô hình bệnh tật của khoa Kết quả được trình bày cụ thể ở phụ lục 3 Các bệnh phổ biến tại khoa năm 2013 được trình bày ở bảng 3.4

Bảng 3.4 Các bệnh phổ biến của khoa Phụ ung thƣ – Bệnh viện Phụ Sản

Trung Ƣơng năm 2013

STT Tên bệnh

Mã bệnh theo ICD-10

Điều trị bằng hóa trị hoặc thủ thuật

2 Bệnh nguyên bào nuôi

Bệnh nhân đƣợc điều trị bằng hóa trị và thủ thuât chiếm phần lớn tổng số bệnh nhân đƣợc điều trị tại khoa (55,4%)

Các bệnh về ung thƣ chiếm tỷ lệ cao nhất (35,6%) Các bệnh về ung thƣ bao gồm u nguyên bào nuôi (14,5%), ung thƣ buồng trứng (10,5%), ung thƣ cổ tử cung (5,4%), ung thƣ niêm mạc tử cung (5,2%)

3.2.2 Các phác đồ điều trị bệnh phổ biến tại khoa

a) Kết quả tổng hợp các phác đồ điều trị

Chúng tôi đã tổng hợp các phác đồ điều trị bệnh phổ biến tại khoa từ các hướng dẫn điều trị Mỗi bệnh và từng giai đoạn sẽ có phác đồ điều trị riêng Với các bệnh ung thư, ngoài các phác đồ điều trị ung thư còn có thêm phần điều trị

hỗ trợ cho các bệnh nhân ung thư do các tác dụng phụ của hóa chất, xạ trị và phẫu thuật mà bệnh nhân thường gặp

Trường hợp bệnh nhân được điều trị bằng thủ thuật hoặc phẫu thuật có thể cần sử dụng các phác đồ điều trị sau khi tiến hành thủ thuật này

Các phác đồ cụ thể được trình bày ở phần phụ lục số 5

b) Kết quả các phác đồ sau khi xin ý kiến chuyên gia

Trên thực tế, chúng tôi chỉ xin được ý kiến của 1 chuyên gia đồng thời là giám đốc bệnh viện vì một số lí do khách quan

Sau khi xin được ý kiến của 1 chuyên gia chúng tôi tổng hợp lại và kết quả được trình bày ở phụ lục số 6

3.2.3 Phân loại thuốc thiết yếu (VE) và không thiết yếu (N) trong danh mục thuốc

Trên thực tế, chúng tôi chưa thực hiện được bước xin ý kiến của HĐT&ĐT

về các thuốc được phân loại thành VEN, dưới đây là kết quả dự kiến phân loại các thuốc thành các thuốc thiết yếu (VE) và thuốc không thiết yếu (N)

Kết quả cụ thể phân loại các thuốc theo các tiêu chí phân loại thuốc VE và N được trình bày trong phụ lục số 4

a) Cơ cấu về số lượng và chi phí các thuốc theo hoạt chất

Số lượng thuốc xem xét ở DMT chủ yếu là 92 hoạt chất, nhưng thực chất là

83 hoạt chất, trong DMT chủ yếu có xét đến đường dùng khác nhau của các hoạt chất

Cơ cấu về số lượng và chi phí các thuốc theo hoạt chất trong danh mục theo DMT chủ yếu và phác đồ điều trị được trình bày ở bảng 3.5

Bảng 3.5 Cơ cấu các hoạt chất về số lƣợng và chi phí các thuốc trong DMT

Phân loại lƣợng Số Tỷ lệ về số lƣợng Tỷ lệ về giá trị

Thuốc trong DMT chủ yếu 81 97,6% 99,7% Thuốc trong phác đồ điều trị 48 57,8% 87,1% Thuốc thiết yếu (VE) 48 57,8% 87,1% Thuốc không thiết yếu (N) 35 42,2% 12,9%

Tổng 83 100% 100% Phần lớn thuốc trong danh mục đều nằm trong danh mục thuốc chủ yếu (97,6% về hoạt chất và 99,7% chi phí), và có 34 hoạt chất không có trong phác

đồ Sau khi phân tích VEN thì có 35 hoạt chất đƣợc phân loại thành N

b) Phân bố VE/N theo ABC

Kết quả phân bố thuốc thiết yếu (VE) và không thiết yếu (N) trong nhóm A

và B đƣợc trình bày ở bảng 3.6

Bảng 3.6 Các thuốc VE và N trong nhóm thuốc A và B

Có 2 thuốc thuộc nhóm AN (9,2% giá trị) là glutathion, và acridone acetic + N-methylglucamin; và 1 thuốc thuộc nhóm BN là n-methylglucamin (1,9% giá trị)

3.3 BÀN LUẬN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.3.1 KẾT QUẢ PHÂN TÍCH ABC

Phân tích ABC tại khoa Phụ ung thư – bệnh viện Phụ Sản năm 2013 cho thấy các nhóm A và B chiếm 90% tổng chi phí thuốc thì có tỉ lệ số lượng thuốc theo tên thương mại và hoạt chất không chênh lệch đáng kể (lần lượt là 19,5% và 18,6%) Tỷ lệ này thấp hơn so với một nghiên cứu ở bệnh viện 115 (26,1%) [13]

và một số bệnh viện đa khoa các tuyến (27,0% - 34,3%) [10]

Bảng 3.7 Kết quả phân tích ABC danh mục thuốc trong một số nghiên cứu

Nhóm

Tại BV 115 năm

2012[13]

Tại một số BV đa khoa ở các tuyến năm 2012[10]

Tại BV Hữu Nghị

Tỷ lệ số khoản mục

Tỷ lệ giá trị

Tỷ lệ giá trị

Tỷ lệ hoạt chất

Tỷ lệ giá trị

lý bởi phân tích này là một công cụ rất hữu hiệu trong lựa chọn, mua sắm, quản

lý phân phối và thúc đẩy sử dụng thuốc hợp lý [27] Kết quả của nghiên cứu cho thấy các thuốc nhóm A và B gồm các hóa chất điều trị ung thư, thuốc hỗ trợ điều trị ung thư và kháng sinh Điều này đã được giải thích thông qua mô hình bệnh tật của khoa Trong đó các bệnh được điều trị bằng 2 phương pháp là phẫu thuật hoặc hóa trị và thủ thuật

Sau khi xác định được các thuốc chiếm phần lớn chi phí, nếu bệnh viện có những cân nhắc thay đổi một số chính sách trong lựa chọn thuốc, tìm kiếm nhà phân phối có nguồn sản phẩm có giá thấp hơn những thuốc được sử dụng với tần suất cao (ví dụ thuốc generic hoặc thuốc sản xuất trong nước…) hoặc có thể thương lượng với nhà phân phối của những thuốc có chi phí cao trong danh mục thì bệnh viện sẽ giảm được chi phí dành cho thuốc ở mức có ý nghĩa, nhất là những thuốc trong nhóm A Hơn nữa, cần phải tiến hành giám sát chặt chẽ các thuốc nhóm A và B, bởi vì nếu các thuốc này bị thiếu mà không lường trước, thì

có thể dẫn đến việc mua khẩn cấp các thuốc này ở mức giá rất cao [27] Và thay đổi chiến lược đặt hàng các nhóm thuốc với tần suất khác nhau thì hiệu suất tồn kho sẽ được cải thiện đáng kể [24], đồng thời cũng phải theo dõi thường xuyên hạn sử dụng của các thuốc đặc biệt là thuốc có chi phí cao để hạn chế lãng phí có thể xảy ra do thuốc hết hạn sử dụng [27]

3.3.2 PHÂN TÍCH VEN VÀ PHÂN TÍCH MA TRẬN ABC/VEN

Sau khi đối chiếu với danh mục thuốc chủ yếu của Bộ Y Tế, có 97,6% số lượng hoạt chất trong DMT của khoa nằm trong DMT chủ yếu của Bộ Y Tế chiếm 99,7% chi phí về thuốc được bảo hiểm chi trả Hơn nữa, toàn bộ các thuốc nhóm A và B đều thuộc DMT chủ yếu, trong đó phần lớn các thuốc trong 2 nhóm này là hóa chất điều trị ung thư và có giá thành điều trị cao Vì thế, các thuốc được bảo hiểm chi trả, nhất là các thuốc nhóm A và B là một thuận lợi cho bệnh nhân được điều trị

So sánh với tỷ lệ về giá trị các thuốc thuộc danh mục bảo hiểm chi trả ở các nghiên cứu khác thì tỷ lệ này tại khoa Phụ ung thư (99,7%) là cao hơn Nghiên

cứu tại một số bệnh viện đa khoa được thực hiện năm 2012, ở các bệnh viện tuyến Trung Ương, chi phí về thuốc của bệnh viện có trong DMT chủ yếu trong khoảng 88,2% đến 97,9% [10]

Về phương pháp phân tích VEN, các tiêu chí được sử dụng để phân loại các thuốc thành VE và N ở nghiên cứu của chúng tôi nhằm mục đích hợp lý và tối

ưu hóa vấn đề sử dụng thuốc tại khoa Tiêu chí đầu tiên để phân loại thuốc thiết yếu dựa vào phác đồ điều trị các bệnh phổ biến từ đó xác định được các thuốc có hiệu quả điều trị phù hợp với mô hình bệnh tật tại khoa, trong đó có ý kiến đánh giá của chuyên gia để tăng tính phù hợp với thực tế điều trị trên lâm sàng Tiêu chí thứ hai là các thuốc cần nằm trong DMT chủ yếu, vì các thuốc thiết yếu điều trị các bệnh phổ biến trong danh mục thuốc bệnh viện cần phải được bảo hiểm chi trả nhằm hợp lí hóa chi phí điều trị cho phần lớn bệnh nhân

Tuy nhiên, phương pháp này vẫn còn một số hạn chế khi triển khai thực hiện Nếu làm căn cứ các thuốc điều trị các bệnh phổ biến để xác định các thuốc thiết yếu (VE) và các thuốc không thiết yếu (N) toàn bộ danh mục thuốc là chưa thực sự hợp lý, vì có những thuốc mặc dù không trong phác đồ điều trị các bệnh phổ biến nhưng nó có thể là thuốc V vì cần có trong phác đồ cấp cứu và cần có trong tủ trực của khoa như furosemid tiêm, diazepam tiêm, nicardipin tiêm… Vì vậy, cần có sự đóng góp ý kiến của HĐT&ĐT theo đúng quy trình của WHO và

Bộ Y Tế đã hướng dẫn Thêm vào đó, với những bệnh viện chưa có HDĐT hoặc phác đồ điều trị chuẩn thì việc thực hiện phân tích VE và N theo phương pháp này sẽ gặp khó khăn khi việc áp dụng HDĐT nào là phù hợp với điều trị của bệnh viện, nhất là với nhiều bệnh HDĐT của các tổ chức khác nhau có thể có nhiều điểm không tương đồng Hơn nữa, nếu áp dụng phương pháp này trên những bệnh viện đa khoa có qui mô lớn, thì công việc của người tổng hợp các phác đồ điều trị ban đầu sẽ gặp nhiều khó khăn nếu như không có sự giúp đỡ của các bên lâm sàng Cuối cùng, trong nghiên cứu này chưa có tiêu chí phân loại cụ thể để phân loại thuốc thành V (thuốc sống còn) và E (thuốc thiết yếu) Tuy nhiên, nhưng điều này cũng không thật sự quan trọng, vì trên thực tế khó phân