Phân tích chi phí trực tiếp dịch vụ phẫu thuật phaco tại bệnh viện mắt hà nội từ năm 2010 đến năm 2012

ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh đục thủy tinh thể là nguyên nhân chủ yếu gây mù lòa, kết quả điều tra tại 16 tỉnh, thành phố cho thấy tỷ lệ mù 2 mắt ở Việt Nam tuy đã giảm nhiều song vẫn còn cao, chiếm

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

VŨ THỊ THẢO

PHÂN TÍCH CHI PHÍ TRỰC TIẾP

DỊCH VỤ PHẪU THUẬT PHACO

TẠI BỆNH VIỆN MẮT HÀ NỘI

TỪ NĂM 2010 ĐẾN NĂM 2012

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP DƯỢC SĨ

HÀ NỘI - 2013

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

VŨ THỊ THẢO

PHÂN TÍCH CHI PHÍ TRỰC TIẾP

DỊCH VỤ PHẪU THUẬT PHACO

TẠI BỆNH VIỆN MẮT HÀ NỘI

LỜI CẢM ƠN

Trước tiên, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc của mình tới TS Nguyễn Thị

Thanh Hương – Phó trưởng Bộ môn Quản lý và Kinh tế Dược, người đã dành thời

gian, tâm huyết hướng dẫn tận tình và truyền đạt cho tôi nhiều kiến thức quý báu trong quá trình thực hiện khóa luận

Tôi xin gửi lời cảm ơn tới các thầy cô trong Bộ môn Quản lý và Kinh tế

Dược đã giảng dạy, tạo mọi điều kiện cho tôi trong thời gian học tập và hoàn thành

khóa luận

Tôi xin chân thành cảm ơn DS Nguyễn Văn Linh – Trưởng khoa Dược

Bệnh viện Mắt Hà Nội và các cán bộ, nhân viên trong bệnh viện đã tận tình giúp đỡ tôi trong thời gian thu thập số liệu tại bệnh viện

Đồng thời, tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành nhất tới các thầy cô giáo

trường Đại học Dược Hà Nội đã giảng dạy, truyền đạt cho tôi kiến thức và kinh

nghiệm quý báu trong suốt thời gian 5 năm học tập tại trường

Và cuối cùng, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới gia đình, người thân và

bạn bè đã luôn sát cánh động viên, giúp đỡ tôi trong học tập và cuộc sống

Hà Nội, ngày 14 tháng 5 năm 2013

Sinh viên

Vũ Thị Thảo

MỤC LỤC

Trang

BẢNG CÁC CHỮ VIẾT TẮT

DANH MỤC BẢNG

DANH MỤC HÌNH

1.1 Dịch tễ bệnh đục thủy tinh thể……… 3

1.1.1 Trên thế giới……… 3

1.1.2 Tại Việt Nam……… 4

1.2 Sơ lược về giải phẫu giác mạc – thủy tinh thể……… 5

1.2.1 Giải phẫu giác mạc……… 5

1.2.2 Thủy tinh thể ……… 6

1.2.3 Bệnh đục thủy tinh thể……… 6

1.2.3.1 Dấu hiệu lâm sàng……… 6

1.2.3.2 Nguyên nhân đục TTT……… 7

1.2.3.3 Điều trị……… 7

1.3 Lịch sử phẫu thuật đục TTT……… 8

1.3.1 Phẫu thuật lấy TTT trong bao……… 8

1.3.2 Phẫu thuật TTT ngoài bao……… 8

1.3.3 Phẫu thuật tán nhuyễn TTT đục bằng phương pháp siêu âm

(phacoemulsification)……… 9

1.3.4 Biến chứng của phẫu thuật tán nhuyễn TTT và cách xử trí……… 10

1.3.4.1 Biến chứng trong phẫu thuật……… 10

1.3.4.2 Biến chứng sau phẫu thuật……… 12

1.4 Phân tích chi phí……… 14

1.4.1 Khái niệm chi phí……… 14

1.4.2 Phân loại chi phí……… 14

1.4.3 Phân tích chi phí……… 15

1.4.4 Phân tích chi phí do bệnh tật ( Cost of Illness)……… 16

1.4.4.1 Mục đích tính chi phí do bệnh tật……… 16

1.4.4.2 Cách tính chi phí cho người sử dụng dịch vụ y tế……… 16

1.4.5 Các phương pháp đánh giá kinh tế y tế……… 18

1.4.5.1 Phương pháp phân tích chi phí tối thiểu (Cost Minimization Analysis)……… 18

1.4.5.2 Phương pháp phân tích chi phí hiệu quả (Cost Effectiveness Analysis)……… 18

1.4.5.3 Phương pháp phân tích chi phí – thỏa dụng (Cost Utility Analysis)… 18

1.4.5.4 Phương pháp phân tích chi phí lợi ích (Cost Benefit Analysis)……… 18

1.5 Một số nét về bệnh viện Mắt Hà Nội……… 19

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU……… 20

2.1 Đối tượng, thời gian và địa điểm nghiên cứu……… 20

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu……… 20

2.1.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu……… 20

2.2 Phương pháp nghiên cứu……… 20

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu……… 20

2.2.2 Phương pháp thu thập số liệu……… 21

2.3 Các chỉ tiêu đánh giá……… 22

2.4 Xử lý số liệu……… 23

2.5 Trình bày kết quả nghiên cứu……… 24

Chýõng 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU……… 25

3.1 Thông tin chung về bệnh nhân……… 25

3.1.1 Phân loại bệnh nhân theo thẻ BHYT……… 25

3.1.2 Phân loại bệnh nhân theo giới……… 25

3.1.3 Phân loại bệnh nhân theo nhóm tuổi……… 26

3.1.4 Phân loại bệnh nhân theo phác đồ điều trịẦẦẦ 27

3.2 Phân tắch chi phắ điều trị trực tiếp của phẫu thuật Phaco tại bệnh viện Mắt Hà Nội từ nãm 2010 đến nãm 2012ẦẦẦ 29

3.2.1 Chi phắ điều trị trực tiếp trung bình của phẫu thuật PhacoẦẦẦ 29

3.2.1.1 Chi phắ điều trị trực tiếp trung bình cho mỗi bệnh nhân phẫu thuật Phaco tại bệnh viện Mắt Hà NộiẦẦẦ 29

3.2.1.2 So sánh chi phắ điều trị trực tiếp trung bình của 3 nãm 2010, 2011, 2012ẦẦẦ 30

3.2.1.3 Cõ cấu chi phắ điều trị trung bình trực tiếp của mỗi bệnh nhân phẫu thuật PhacoẦẦẦ 31

3.2.2 Cõ cấu chi phắ thuốc ẦẦẦ 33

3.2.2.1 Cõ cấu chi phắ thuốc điều trị theo nhóm tác dụng dýợc lýẦẦẦ 33

3.2.2.2 Cõ cấu chi phắ thuốc điều trị theo phác đồẦẦẦ 35

3.2.3 Cõ cấu chi phắ dịch vụ kỹ thuật caoẦẦẦ 36

3.2.4 Cõ cấu chi phắ thủ thuậtẦẦẦ 38

3.2.4.1 Cõ cấu chi phắ thủ thuậtẦẦẦ 38

3.2.4.2 Cõ cấu chi phắ thủ thuật trung bình của một bệnh nhânẦẦẦẦ 39

3.2.5 Cõ cấu chi phắ xét nghiệm trung bình của bệnh nhânẦẦẦ 39

3.2.6 Cõ cấu chi phắ trực tiếp theo nhân mắtẦẦẦ 41

3.2.6.1 Các loại nhân mắt đã sử dụngẦẦẦ 41

3.2.6.2 Cõ cấu chi phắ trực tiếp trung bình theo nhân mắtẦẦẦ 42

BÀN LUẬNẦẦẦ 44

KẾT LUẬNẦẦẦ 52

Ý KIẾN ĐỀ XUẤTẦẦẦ 53 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT Chữ viết

tắt

IOL Intraocurlar len Thủy tinh thể nội nhãn

NSAIDs Non Steroidal

Anti-inflammantory Drugs

Thuốc giảm đau chống viêm không steroids

Phaco Phacoemulsification Phẫu thuật tán nhuyễn thủy tinh thể

đục bằng phương pháp siêu âm

DANH MỤC BẢNG

3.7 Tỷ lệ bệnh nhân thực hiện dịch vụ phẫu thuật Phaco theo phác đồ

3.16 Cơ cấu chi phí thủ thuật của phẫu thuật Phaco 38 3.17 Chi phí thủ thuật trung bình của 1 bệnh nhân 39 3.18 Cơ cấu chi phí xét nghiệm trung bình của 1 bệnh nhân năm 2011 40

3.20 Tỷ lệ nhân mắt trong cơ cấu chi phí trực tiếp trung bình theo nhân

mắt

43

DANH MỤC HÌNH

3.4 So sánh trung bình chi phí điều trị trực tiếp của bệnh nhân trong 3

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh đục thủy tinh thể là nguyên nhân chủ yếu gây mù lòa, kết quả điều tra tại

16 tỉnh, thành phố cho thấy tỷ lệ mù 2 mắt ở Việt Nam tuy đã giảm nhiều song vẫn còn cao, chiếm 3,1% ở người từ 50 tuổi trở lên, nhưng số tồn đọng vẫn còn nhiều Ước tính ở Việt Nam có khoảng 380.000 người mù do nhiều nguyên nhân khác nhau, trong đó khoảng 250.000 người mù do đục thủy tinh thể 2 mắt, chưa kể số mới mắc hàng năm khoảng 1% (80.000 người) [7] Để điều trị đục thủy tinh thể thì phương pháp duy nhất là phẫu thuật

Năm 1992 phương pháp mổ lấy thủy tinh thể ngoài bao để đặt thủy tinh thể nhân tạo đã được áp dụng rộng rãi tại Việt Nam So với phương pháp mổ thủy tinh thể trong bao (đường mổ rộng, loạn thị cao sau mổ, thời gian phẫu thuật kéo dài, thị lực thấp, phải mang kính sau mổ, gây khó khăn cho người bệnh, nhất là người mới

mổ 1 mắt) thì phương pháp này có nhiều ưu việt hơn Phacoemulsification (Phaco)

là phương pháp mổ tán nhuyễn thủy tinh thể bằng siêu âm, một kỹ thuật giới thiệu vào năm 1964 Với phương pháp này việc mổ lấy thủy tinh thể ngoài bao được thực hiện qua đường mổ nhỏ từ 2,8mm – 3mm, tiền phòng luôn được duy trì ổn định, vết

mổ không cần khâu, nhanh phục hồi thị lực, bệnh nhân không cần phải nằm bất động trong khi thời gian nằm viện ngắn [14][22][35][39]

Từ năm 1995 bệnh viện Mắt Hà Nội, một trong những bệnh viện chuyên khoa hàng đầu trong nước điều trị các bệnh về mắt, đã áp dụng thành công phương pháp tán nhuyễn thủy tinh thể, đặt thể thủy tinh nhân tạo và đã đem lại kết quả đáng khích lệ cho bệnh nhân [1][21][25] Tuy nhiên để tiếp cận các dịch vụ tiên tiến này cần đầu tư trang thiết bị máy móc hiện đại dẫn đến chi phí bệnh nhân trả cho phẫu thuật cao Việc quản lý, cân đối chi phí trong phẫu thuật này có nghĩa quan trọng nhằm sử dụng có hiệu quả các nguồn lực trong chăm sóc sức khỏe nhân dân, đảm bảo chi phí thấp nhất cho người bệnh mà vẫn tiếp cận được với kỹ thuật cao Đó là nội dung của Chính sách quốc gia về phòng chống mù lòa và chăm sóc mắt ở Việt

Nam giai đoạn 2010–2013 Đề tài “Phân tích chi phí trực tiếp dịch vụ phẫu thuật

Phaco tại bệnh viện mắt Hà Nội từ năm 2010 đến năm 2012” được thực hiện với

mục tiêu:

Xác định cơ cấu chi phí trực tiếp của dịch vụ phẫu thuật Phaco tại bệnh viện

Mắt Hà Nội qua các năm 2010 đến 2012

Từ đó đề xuất một số giải pháp nhằm giảm thiểu chi phí cho bệnh nhân phẫu thuật Phaco

Chương 1: TỔNG QUAN 1.1 Dịch tễ bệnh đục thủy tinh thể

1.1.1 Trên thế giới

Ước tính đầu tiên về mù lòa vào năm 1978 chỉ ra có khoảng 28 triệu người mù trên toàn thế giới (thị lực thấp hơn 3/60) Vào năm 1984 con số này tăng lên 31 triệu

và năm 1995 có khoảng 45 triệu người mù [43] Theo khảo sát gần đây của Tổ chức

Y tế thế giới WHO về mù lòa và giảm thị lực ở 55 quốc gia vào năm 2002 cho thấy

có khoảng 37 triệu người mù và 124 triệu người có thị lực kém Mức độ mù lòa khác nhau từ 0,2% ở các Tây Âu và Bắc Mỹ đến 1% ở châu Phi Trong 37 triệu người mù có 1,4 triệu người nằm trong độ tuổi từ 0-14; 5,2 triệu người từ 15-49 tuổi

và 30,3 triệu người trên 50 tuổi [41][45]

Hình 1.1: Nguyên nhân gây mù lòa

Nguyên nhân chính dẫn đến mù lòa là đục thủy tinh thể (51%), glaucom (8%), các bệnh lý võng mạc (3%), thoái hóa điểm vàng (5%), do bẩm sinh (4%) và đau

mắt hột (3%) Ngoài ra còn có 21% mù lòa chưa xác định được nguyên nhân [34][47]

Đục thủy tinh thể (và mù do đục thủy tinh thể) xảy ra ở các nước đang phát triển nhiều hơn các nước phát triển Khảo sát mù lòa ở Nepal cho thấy tỷ lệ mù do đục thủy tinh thể là 2,8% dân số Tỷ lệ đục thủy tinh thể chiếm 4,3% dân số ở mọi lứa tuổi và 13,5% trong dân số trên 30 tuổi ở Ấn Độ Ở một số địa phương ngoại ô Bắc Kinh, Trung Quốc tỷ lệ đục thủy tinh thể là 6,0% trên tổng dân số và 18,6% ở người có trên 40 tuổi [42]

Ước tính hàng năm tại Ấn Độ, đục thủy tinh thể là nguyên nhân làm mất khoảng 4,4 tỷ USD do sự nghỉ việc của bệnh nhân và người chăm sóc bệnh nhân, mất mát tổng cộng cho quãng đời còn lại của bệnh nhân khoảng 22,2 tỷ USD [35] Tại Pháp với hơn 500.000 lượt phẫu thuật hằng năm thì phẫu thuật đục TTT là phẫu thuật phổ biến nhất trong đó chủ yếu sử dụng phương pháp mổ Phaco Nghiên cứu trên 125 bệnh nhân, các tác giả đã tính được chi phí trực tiếp trung bình cho một phẫu thuật Phaco là 366€ [48] Ngoài ra, theo một nghiên cứu về chi phí phẫu thuật đục TTT vào năm 2008 ở châu Âu đã chỉ ra có sự chênh lệch tới 3 lần giữa các nước trong khu vực, cao nhất ở Italy là 1087€, thấp nhất là 318€ ở Hungari Chi phí trung bình cho phẫu thuật phẫu thuật đục TTT là 714€ trong đó gồm có đặt IOL là 157€, chi phí cho chăm sóc sức khỏe bệnh nhân là 221€, còn lại là chi phí khác [32]

Mặc dù hàng triệu ca phẫu thuật được thực hiện mỗi năm trên toàn thế giới song mù do đục thủy tinh thể không được phẫu thuật vẫn là nguyên nhân hàng đầu gây mù lòa Có khoảng 5 triệu người ở Ấn Độ và 2 triệu người ở Trung Quốc mù do không phẫu thuật đục thủy tinh thể [42]

1.1.2 Tại Việt Nam

Năm 2007, được sự giúp đỡ của Tổ chức Attlantic Philanthropies, một cuộc điều tra dịch tễ học trên diện rộng ở 16 tỉnh thành cả nước được tiến hành đã cho

thấy tỷ lệ mù loà ở Việt nam đã giảm so với năm 2002 (từ 4,7% xuống 3,1% ở người từ 50 tuổi trở lên) (bảng 1.1) [7]

Qua điều tra cho thấy nguyên nhân chính gây mù lòa vẫn là đục thủy tinh thể (chiếm 66,1%), bệnh glaucom (6,5%), tật khúc xạ (2,5%) và bệnh mắt hột (1,7%)

Bảng 1.1: Tỷ lệ mù loà và thị lực thấp ở Việt Nam:

Năm Cỡ mẫu

điều tra

Tỷ lệ mù 2 mắt trong dân số

Tỷ lệ thị lực thấp

2 mắt

Dân số (nghìn) (*)

Số người

mù (nghìn)

Số thị lực thấp (nghìn)

2002 13.896 4,7%(*) 21,3%(*) 11.046 519 2.350

2007 28.033 3,1%(*) 13,6%(*) 12.286 381 1.671

Chú thích: (*) : số người từ 50 tuổi trở lên

Trong những năm qua, được sự chỉ đạo và giúp đỡ kinh phí của Bộ Y tế, sự quan tâm ủng hộ của các cấp các ngành trong toàn quốc, sự giúp đỡ của các tổ chức Quốc tế, công tác phòng chống mù loà ở nước ta đã và đang ngày càng phát triển và thu được nhiều kết quả tốt Số ca mổ đục thể thuỷ tinh mỗi năm trong cả nước đã

tăng nhanh từ 10.000 ca (1986) đến 123.178 ca (năm 2008) Tuy nhiên, đục thuỷ tinh thể vẫn là nguyên nhân hàng đầu gây mù loà ở nước ta, ước tính số người

mù 2 mắt do đục thuỷ tinh thể là 251.700 người, nếu tính cả số người mù 1 mắt do đục thủy tinh thể thì có tới 1.130.514 mắt đang chờ được mổ Đó là chưa kể số mắc mới hàng năm gây mù 2 mắt là 84.000 ca (khoảng 10/00 dân số) và thêm 84.000 ca

mù một mắt Đây là một thách thức lớn đối với cả nước [7]

1.2 Sơ lược về giải phẫu sinh lý của giác mạc-thủy tinh thể

1.2.1 Giải phẫu giác mạc

Giác mạc chiếm 1/5 trước vỏ ngoài của nhãn cầu là một màng xơ trong suốt rất dài có cấu trúc vô mạch Chỉ số khúc xạ 1,37, công suất khúc xạ khoảng 44 điốp,

đường kính dọc 11mm, đường kính ngang 12mm Ở người trưởng thành, độ dày vùng trung tâm giác mạc là 0,507mm, vùng ngoại vi là 1mm, bán kính độ cong mặt trước là 7,8mm, bán kính độ cong mặt sau là 6,7mm Ở người Việt Nam trưởng thành bán kính độ cong giác mạc trung bình là 7,7mm [3]

Giác mạc gồm 5 lớp từ trước ra sau gồm màng biểu mô, màng Bowman, nhu

mô, màng Descement, nội mô Nội mô hay bị tổn thương, không có khả năng tái tạo, số lượng các tế bào này được cố định từ khi mới sinh khoảng 2500/mm2 Nhờ hoạt động như một cái bơm, nội mô đảm bảo sự trong suốt của nhu mô tức là sự trong suốt của giác mạc [18] Tổn thương nội mô là nguyên nhân gây phù giác mạc sau mổ vì những tế bào nội mô đảm bảo sự trong suốt của giác mạc không có khả năng tái sinh Do đó các phẫu thuật như: mổ lấy thủy tinh thể, ghép giác mạc v.v cần hết sức tránh va chạm vào mặt sau giác mạc [3]

1.2.2 Thủy tinh thể

TTT là một thấu kính trong suốt 2 mặt lồi, đảm nhiệm khoảng 20 điốp trong tổng công suất khúc xạ hội tụ của mắt TTT là một bộ phận của mắt không có mạch máu, không có dây thần kinh và bạch huyết Dinh dưỡng cho TTT dựa vào sự thẩm thấu qua màng bọc [3] Do vậy quá trình chuyển hóa ở đây rất dễ bị rối loạn và gây nên đục TTT TTT nằm ở phía sau của mống mắt và phía trước của màng dịch kính TTT được giữ yên ở bên trong mắt nhờ áp lực của thủy dịch, dịch kính và đặc biệt

là nhờ hệ thống dây Zinn, xuất phát từ nếp thể mi đến bám vào xích đạo, bao trước

và bao sau của TTT [3][18]

TTT phát triển liên tục trong suốt cuộc đời của con người, khi mới sinh đường kính TTT là 6,4mm, chiều dày ở trung tâm là 3,5mm và nặng khoảng 90mg Ở người trưởng thành đường kính của TTT là 9mm, chiều dày trung tâm là 5mm và nặng khoảng 255mg [18]

Cấu tạo từ ngoài vào trong TTT bao gồm: bao thủy tinh thể, biểu mô dưới bao trước thủy tinh thể, nhân và vỏ thủy tinh thể [18]

1.2.3 Bệnh đục thủy tinh thể

1.2.3.1 Dấu hiệu lâm sàng :

Đục TTT là tình trạng thấu kính trong suốt bên trong mắt trở nên mờ đục, làm cho các tia sáng đi vào mắt bị chặn lại không tới võng mạc nên mắt nhìn không

rõ [5] Ở giai đoạn sớm nhất, đục TTT có thể thấy được qua đồng tử tán rộng khi soi đáy mắt, đèn khe, hoặc bằng một ánh sáng cầm tay Khi thủy tinh thể đục chín, võng mạc dần dần càng khó quan sát, cho đến cuối cùng ánh sáng võng mạc cũng mất và đồng tử trắng Mức độ giảm thị lực tương ứng với độ đục đặc của TTT [4]

1.2.3.2 Nguyên nhân đục TTT

 Bệnh đục thủy tinh thể ở người già

Bệnh đục thủy tinh thể ở người già là một nguyên nhân thường gặp dẫn đến giảm thị lực ở người cao tuổi Theo các nghiên cứu tiến hành tại Mỹ thì tỷ lệ đục TTT là 50% ở nhóm người từ 65-74 tuổi, 75% ở nhóm người trên 75 tuổi [3]

Khi lớn tuổi, TTT sẽ tăng trọng lượng và độ dày, đồng thời giảm công suất điều tiết Các protein TTT trải qua quá trình biến đổi hóa học và tập trung thành protein có trọng lượng phân tử cao Sự kết tụ protein này gây ra những thay đổi đột ngột chiết xuất của TTT làm tán xạ ánh sáng và giảm độ trong suốt Biến đổi hóa học của protein cũng gây ra sắc tố ngày càng nhiều, những biến đổi khác gồm có giảm nồng độ glutathion, kali, tăng nồng độ natri, calci và tăng hydrat hóa Đục TTT ở người già có 3 hình thái chính: đục nhân, đục vỏ và đục dưới bao sau [5]

 Đục TTT do bệnh lý

Đục TTT có thể là hậu quả của một số tình trạng bệnh lý khác của mắt và bệnh lý toàn thân:

 Đục TTT sau chấn thương  Đục TTT do bệnh chuyển hóa

 Đục TTT sau viêm màng bồ đào  Hội chứng giả bong bao TTT

 Đục TTT do thuốc gây ra  Đục TTT bẩm sinh… [5]

1.2.3.3 Điều trị

 Điều trị bằng thuốc: Hiện nay chưa có thuốc nào có thể phòng ngừa, làm chậm hoặc đảo ngược sự tiến triển của đục TTT ở người lớn Các thuốc ức chế aldoza reductaza (ức chế sự chuyển đổi glucoza thành solbitol) đã được chứng minh

là có tác dụng chống lại đục thể thủy tinh do đường ở động vật [5]

 Phương tiện trợ thị dùng cho đục TTT: Một số bệnh nhân có chức năng thị giác bị hạn chế nhiều do đục TTT có thể được trợ giúp bằng những phương tiện quang học khi đục TTT không thích hợp cho việc phẫu thuật Các loại kính một mắt cầm tay có độ phóng đại 2,5x, 2,8x, 4x giúp bệnh nhân phát hiện các vật ở xa, còn các loại kính cộng số cao, kính phóng đại, kính lúp tầm xa dùng để đọc sách và nhìn gần [5]

 Chỉ định phẫu thuật: Sự giảm sút về thị lực là tiêu chuẩn số một để chỉ định phẫu thuật Chỉ có phẫu thuật mới cải thiện được thị lực cho người bị đục TTT [4][5]

1.3 Lịch sử phẫu thuật đục TTT

1.3.1 Phẫu thuật lấy thể thủy tinh trong bao

Năm 1753 Samnel Shap đã lấy TTT ra khỏi nhãn cầu bằng lực đẩy, tuy nhiên cách thức này gây thoát nhiều dịch kính Năm 1870 Terson đã dùng cặp túm chặt bao để kéo TTT Về sau người ta dùng các dụng cụ khác để hút TTT ra ngoài như: năm 1932, Lacarrer ở Tây Ban Nha dùng điện đông và năm 1961 T.Krwawicz ở Ba Lan dùng lạnh đông Các kỹ thuật này gây ra nhiều biến chứng như rách bao TTT, thoát dịch kính, bong võng mạc, phù hoàng điểm dạng nang… Bởi vậy phẫu thuật TTT trong bao ngày nay ít được sử dụng, chỉ được sử dụng trong trường hợp như lệch TTT, đục TTT kèm theo sẹo giác mạc [5][15][17]

1.3.2 Phẫu thuật TTT ngoài bao

Năm 1745 Jacques Daviel đã thực hiện lấy TTT bằng cách phá bao trước sau

đó đẩy nhân và một phần chất vỏ ra ngoài Phần lớn chất vỏ còn sót lại, nên kết quả phẫu thuật còn hạn chế

Thập kỷ 1970 với sự phát triển của kính hiển vi phẫu thuật, dụng cụ vi phẫu đặc biệt là dụng cụ rửa hút của Mc Intyre và Simcoe, phẫu thuật lấy TTT ngoài bao

đã dần dần thay thế phẫu thuật trong bao [15][17]

Nhờ giữ lại bao sau, người ta có thể đặt thủy tinh thể nội nhãn (Intraocular len - IOL) hậu phòng gần với vị trí quang học tự nhiên Với các mẫu IOL liên tục được cải tiến, phẫu thuật TTT ngoài bao đã hạn chế đáng kể các biến chứng sau mổ: đặc biệt là tăng nhãn áp, phù điểm vàng dạng nang và bong võng mạc [15][17]

1.3.3 Phẫu thuật tán nhuyễn TTT bằng phương pháp siêu âm

(phacoemulsification)

Năm 1967 Charles Kelman đã tìm ra phương pháp tán nhuyễn TTT bằng phương pháp siêu âm Năm 1984 Gimbel và Neuhann đã đưa ra kỹ thuật xé bao trước TTT theo hình tròn liên tục Với các tiến bộ khác về kỹ thuật, chất nhầy, IOL mềm, phương pháp tán nhuyễn TTT bằng siêu âm dần dần thay thế kỹ thuật mổ ngoài bao khác Trong phương pháp này, người ta dùng một kim dẫn điện bằng siêu

âm để tán nhuyễn và hút nhân TTT ra ngoài qua lỗ kim đó Một viền bao trước liên tục và bao sau được để lại giúp cho IOL cố định chắc chắn trong bao [15]

Phương pháp tán nhuyễn TTT bằng siêu âm đã hạn chế tối đa các biến chứng

có thể xảy ra trong quá trình phẫu thuật Tán nhuyễn TTT bằng siêu âm đã mang lại một ý nghĩa hết sức to lớn cho hàng triệu người [17]

Để thực hiện quy trình này cần có hệ thống máy và dụng cụ tiêu hao đặc biệt:

 Máy phẫu thuật phaco và hệ thống kính hiển vi đồng trục: Các hệ thống này càng hiện đại càng giúp cho cuộc phẫu thuật nhanh chóng và an toàn hơn

 Chất nhày: Giúp bảo vệ nội mô giác mạc không bị tổn thương trong suốt quá trình phẫu thuật

 Thể thủy tinh nhân tạo: có vai trò quan trọng đối với kết quả phẫu thuật Các loại thể thủy tinh nhân tạo tiên tiến sẽ giúp mang lại cho bệnh nhân một chất lượng thị giác tốt, chống chói lóa cũng như nhiều chức năng quan trọng khác

 Tính toán công suất thể thủy tinh nhân tạo: cần một hệ thống máy đo đạc chính xác [17][20]

 Quy trình phẫu thuật Phaco:

 Các bước phẫu thuật:

 Đặt vành mi: sử dụng loại vành mi, có điều chỉnh góc mở để hạn chế mở quá rộng gây tăng áp lực lên nhãn cầu

 Tạo lỗ thao tác phụ bên trái đường mổ chính

 Mở giác mạc ở thái dương

 Bơm chất nhầy vào tiền phòng

 Rửa sạch chất nhầy, bơm phù làm vết mổ, kiểm tra lại vết mổ [12][20]

1.3.4 Biến chứng của phẫu thuật tán nhuyễn thủy tinh thể và cách xử trí

1.3.4.1 Biến chứng trong phẫu thuật

 Biến chứng rách màng Descemet

Nguyên nhân:

 Ống bọc ngoài đầu phaco, đầu rửa hút ấn vào mép trong vết mổ

 Bơm nước hoặc dịch nhầy vào giữa màng Descemet và nhu mô giác mạc

 Cặp xé đưa vào tiền phòng đã ấn vào mép trong của vết mổ

Triệu chứng: Khám thấy một màng Descemet vẫn còn cuống bị rách ra khỏi giác mạc, lật vào trong tiền phòng, có khi ra tới trung tâm của giác mạc

Xử trí: nếu rách khu trú tại mép vết mổ không cần điều trị, rách nhỏ có thể bơm không khí vào tiền phòng để áp vạt rách vào giác mạc, nếu rộng phải khâu lại [14][30]

 Biến chứng rách bao trước

Nguyên nhân: Áp lực trong dịch kính tăng cao, tiền phòng rộng trong lúc xé bao, làm cho đường xé có xu hướng đi xa vào dây chằng Zinn

Triệu chứng: Trong xé bao thì thấy đường xé đi ra ngoài biên, không tạo thành vòng tròn 3600

Xử trí: khi thấy đường xé có xu hướng ra xa phải dừng ngay, bơm thêm chất nhầy làm sâu tiền phòng và ép vạt xuống rồi tiếp tục xé Nếu thấy không có khả năng kéo vạt bao vào trung tâm do đường xé đã đi quá xa có thể xé đầu còn lại khép với đầu kia thành vòng tròn, hoặc có thể dùng kéo cắt phần bao còn lại ở gần trung tâm lật lên thành vạt để tiếp tục xé [14][30]

 Biến chứng rách bao sau

Nguyên nhân: Trong thì tách nước do bơm nước quá mạnh hay quá nhiều rách bao trước có thể dẫn đến rách bao sau Thì tán nhuyễn do đào rãnh quá sâu làm thủng bao sau, tách các phần TTT quá mạnh làm căng và rách bao, dụng cụ thứ hai làm thủng bao, lực hút và dòng chảy cao Đầu phaco để gần bao sau làm thủng bao,

ở thì rửa hút do đầu rửa hút để quá gần bao sau [14][30]

Triệu chứng: Tiền phòng trở nên sâu hơn, giảm khả năng hút do dịch làm tắc đầu phaco, có thể thấy bao sau rách thành lỗ, thành đường, hay rách toàn bộ, ở chỗ rách dịch kính nhô ra vào tiền phòng

Xử trí:

 Nếu thoát dịch kính nhưng TTT không rơi vào buồng dịch kính, bơm chất nhầy vào tiền phòng và dưới nhân, giữ nhân TTT không rơi vào buồng dịch kính, cắt dịch kính tiền phòng, cắt dịch kính bằng Lase nội nhãn và có thể Phaco trong lòng dịch kính

 Nếu thoát dịch kính và rơi mảnh nhân TTT vào buồng dịch kính, cắt dịch kính qua pars plana với lăng kính đặt trên giác mạc và đèn nội nhãn Sau đó bơm dịch có trọng lượng phân tử cao vào buồng dịch kính (perfluorocarbon lỏng) làm nổi những cục nhân TTT lên ngang mống mắt Đưa đầu phaco qua đường rạch giác mạc ở vùng rìa tán nhuyễn những mảnh nhân TTT, hoặc bơm 1-1,5ml dịch perfluorocarbon lỏng vào buồng dịch kính tách mảnh nhân TTT qua võng mạc, tán nhuyễn những mảnh nhân TTT đó bằng đầu phaco đi qua pars plana [14]

 Sót chất TTT do trong khi rửa hút không lấy hết số còn lại [14][30]

1.3.4.2 Biến chứng sau phẫu thuật

 Biến chứng phù giác mạc

 Nguyên nhân: phù giác mạc do mảnh nhân TTT va chạm vào nội mô, năng lượng siêu âm, lượng dịch ra vào tiền phòng nhiều, vết mổ quá chật, dịch truyền chảy không tốt hoặc do tắc đường ống rửa, hút làm cho nhiệt truyền từ đầu kim phaco đến giác mạc hoặc do dụng cụ thứ 2, đầu phaco, IOL chạm vào nội mô khi phẫu thuật [14]

 Triệu chứng: sau khi mổ bệnh nhân nhìn mờ như có màn sương, có thể cộm, chói, chảy nước mắt Khám thấy giác mạc có nếp gấp màng descemet Nếu nặng

hơn thấy giác mạc mất tính trong suốt, đục, dày, trên mắt có những bọng biểu mô, khó quan sát các thành phần phía sau

 Xử trí: Tra dung dịch muối ưu trương, các thuốc dưỡng giác mạc, thuốc hạ nhãn áp Nếu nặng phải ghép giác mạc thường xuyên, nên làm ở giai đoạn sớm để tận dụng viền giác mạc chưa bị tổn thương [14]

 Biến chứng viêm màng bồ đào

 Nguyên nhân: Do phản ứng với mảnh nhân TTT còn lại sau phẫu thuật, chấn thương mống mắt, thể mi trong phẫu thuật, có thể là phản ứng với chất liệu IOL [14]

 Triệu chứng: Phản ứng viêm màng đồ đào sớm, xuất hiện ngay hôm sau mổ, trên kính hiển vi dấu hiệu Tyndall (lượng protein tăng trong thủy dịch) là biểu hiện chính Phản ứng viêm màng bồ đào muộn, xuất hiện sau mổ vài ngày lên đến vài tháng, bệnh nhân đau nhức nhìn mờ, mí sưng đỏ, kết mạc cương tụ, có màng xuất tiết ở diện đồng tử, nặng hơn có thể mủ tiền phòng

 Xử trí: dùng thuốc chống viêm, giãn đồng tử kết hợp với kháng sinh [14]

 Biến chứng đục bao sau

 Là biến chứng thường gặp và là nguyên nhân chính gây giảm thị lực sau phẫu thuật TTT, do sự tăng sản quá mức của các tế bào biểu mô TTT dưới bao trước di chuyển đến bao sau, sinh ra các sợi collagen gây co kéo xơ hóa đục bao sau [17]

 Các yếu tố ảnh hưởng đến quá trình đục bao sau như: dính mép bao trước với bao sau gây đục, xơ hóa bao sau Tuổi ảnh hưởng đến khả năng đục bao sau, tuổi càng trẻ tỷ lệ đục bao sau càng lớn Các bệnh lý kèm theo tại mắt như glaucom, viêm màng bồ đào có tỷ lệ đục bao sau cao hơn [14]

 Lắng đọng tế bào ở bề mặt IOL

Nhiều tác giả quan sát thấy sau khi đặt IOL từ vài tuần đến vài tháng ở bề mặt IOL xuất hiện hiện tượng lắng đọng tế bào, biểu hiện dưới kính hiển vi là những đám có màu xám, kích thước khác nhau nằm rải rác trên bề mặt IOL, đó là những đám tế bào đơn nhân gồm các lymphocyte, đại thực bào, hystocyte [14][30]

 Phù hoàng điểm dạng nang

Phù hoàng điểm dạng nang đặc trưng là phù nội võng mạc chứa trong những khoang giống “tổ ong” Chụp mạch huỳnh quang cho thấy nguồn gốc của phù là do rối loạn tính thấm của mao mạch võng mạc quanh hoàng điểm biểu hiện bằng nhiều điểm rò fluorescein và đọng thuốc nhuộm trong các khoang dạng nang [14][30] Phù hoàng điểm dạng nang có thể gặp trong nhiều bệnh nhưng hay gặp sau phẫu thuật đục TTT Nguyên nhân chính xác của phù hoàng điểm dạng nang còn chưa biết rõ, tỷ lệ xảy ra cao nhất sau mổ 6-10 tuần và khả năng tự khỏi là 75% các trường hợp, thường trong vòng 6 tháng, các trường hợp phù hoàng điểm dạng nang sau phẫu thuật TTT đều nhẹ [12][14]

1.4 Phân tích chi phí

1.4.1 Khái niệm chi phí

Chi phí của một loại hàng hóa, dịch vụ là giá trị của nguồn lực được sử dụng

để sản xuất ra hàng hóa, dịch vụ đó [2][8][11] Trong chăm sóc sức khỏe, chi phí để tạo ra một loạt các dịch vụ y tế là giá trị của nguồn lực được sử dụng để tạo ra các dịch vụ y tế đó [8][11]

Chi phí thường được thể hiện dưới dạng tiền tệ song chi phí không có nghĩa là giá cả mà chỉ để thể hiện nguồn lực thực được sử dụng Chi phí gồm có chi phí kinh

tế và chi phí cơ hội:

 Chi phí kinh tế là giá trị của tất cả các nguồn lực kế toán và phi kế toán

 Chi phí cơ hội của một hoạt động là thu nhập mất đi do

sử dụng nguồn lực cho hoạt động này hơn là cho hoạt động khác [8][11]

1.4.2 Phân loại chi phí

Có nhiều cách để phân loại chi phí khác nhau, việc lựa chọn cách phân loại nào là phụ thuộc vào mục đích nghiên cứu và thiết kế nghiên cứu Trong một nghiên cứu cũng có thể kết hợp nhiều cách phân loại khác nhau, tuy nhiên với mỗi cách phân loại đều đảm bảo 3 yêu cầu sau:

 Sự phân loại chi phí phải phù hợp với tình huống cụ thể

 Sự phân loại chi phí không được chồng chéo

 Sự phân loại chi phí mà được lựa chọn phải che phủ toàn bộ các khả năng có thể có được

Có các cách phân loại chi phí như bảng 1.2 [8][11][24]

Bảng 1.2: Các cách phân loại chi phí

1 Phân loại theo đầu

3 Phân loại theo hoạt

động chức năng

Chi phí đào tạo Chi phí giám sát Chi phí quản lý

4 Phân loại theo cấp Chi phí cấp tỉnh

Chi phí cấp huyện

5 Phân loại theo nguồn

kinh phí

Bảo hiểm y tế Nhà nước cấp Nguồn viện trợ

6 Phân loại theo người

 Nguyên tắc tính chi phí trong phân tích chi phí:

 Tính đủ chi phí

 Không bỏ sót cũng như không tính hai lần

 Tính chi phí của một năm

 Tính giá trị hiện tại của chi phí

 Nếu không thể tính tất cả các loại chi phí thì tính các mục chi phí lớn trước

 Các bước phân tích chi phí:

 Bước 1: Thiết kế nghiên cứu (hình thành mục tiêu, xác định góc độ, khung thời gian nghiên cứu)

 Bước 2: Xác định các chi phí cần tính toán (liệt kê, phân loại, quyết định chi phí cần tính toán)

 Bước 3: Đo lường các chi phí (đảm bảo các nguyên tắc tính chi phí, xác định chi phí đơn vị)

 Bước 4: Tính toán, phân tích các chỉ số chi phí cần quan tâm (chi phí trung bình cho mỗi đơn vị sản phẩm) [2][24]

1.4.4 Phân tích chi phí do bệnh tật (Cost of Illness – COI)

Chi phí do mắc bệnh là giá trị của nguồn lực đã sử dụng hoặc bị mất đi do mắc bệnh Phân tích chi phí do mắc bệnh là công cụ để đánh giá đầy đủ về nguồn lực cho một vấn đề sức khỏe, cung cấp thông tin về gánh nặng kinh tế các vấn đề sức khỏe khác nhau đồng thời cung cấp ước tính bằng tiền gánh nặng kinh tế của bệnh tật

1.4.4.1 Mục đích tính chi phí do bệnh tật

Cung cấp ước tính bằng tiền gánh nặng kinh tế của bệnh tật:

 Ước tính ảnh hưởng kinh tế của các vấn đề sức khỏe khác nhau, từ đó ước tính khoản kinh phí cần cho các chương trình của Chính phủ

 Trả lời câu hỏi “ Chương trình có đáng giá hay không?” và giúp ước tính:

 Chi phí can thiệp là bao nhiêu?

 Chi phí cho một bệnh trước can thiệp là bao nhiêu?

 Chi phí cho bệnh đó sau chương tŕnh can thiệp là bao nhiêu?[51]

1.4.4.2 Cách tính chi phí cho người sử dụng các dịch vụ y tế

Chi phí do mắc bệnh bao gồm: chi phí trực tiếp, chi phí gián tiếp và chi phí không rõ ràng

 Chi phí trực tiếp cho bệnh nhân gánh chịu: Là những chi phí nảy sinh cho hệ thống y tế, cho cộng đồng và cho gia đình người bệnh trong giải quyết trực tiếp bệnh tật Chi phí này được chia thành hai loại:

 Chi phí trực tiếp cho điều trị: Mỗi giai đoạn trong quá trình điều trị bệnh, chi phí trực tiếp cho điều trị bênh nhân gánh chịu gồm:

 Chi phí cho một lần khám bệnh × giá một lần khám

 Chi cho ngày giường × số ngày nằm viện

 Chi phí cho thuốc : Số tiền trả cho thuốc trong thời gian bệnh nhân điều trị

 Chi cho các xét nghiệm: Tổng tiền phải trả cho xét nghiệm trong mỗi đợt điều trị

 Chi cho vật tư tiêu hao: Tổng tiền phải trả cho những vật tư tiêu hao trong

đợt điều trị [11]

 Chi phí trực tiếp không cho điều trị :

 Chi phí đi từ nhà tới bệnh viện và từ viện về nhà

 Chi phí ăn uống

 Chi phí khác [11]

 Chi phí gián tiếp do bệnh nhân gánh chịu: Là những chi phí thực tế không không chi trả, chủ yếu là khả năng sản xuất mất đi do mắc bệnh mà bệnh nhân, gia đình, xã hội và ông chủ của họ phải gánh chịu Chi phí gián tiếp do bệnh nhân gánh chịu sẽ được tính bằng thu nhập mất đi do bệnh nhân bị bệnh, thu nhập mất đi cho người nhà phải đi chăm sóc hoặc đi thăm bệnh nhân

 Nếu bệnh nhân là người làm việc ở các công sở, 1 ngày mất thu nhập sẽ bằng tổng số lương và phụ cấp của bệnh nhân trong một tháng chia cho số ngày làm việc

 Nếu bệnh nhân là nông dân, trước hết ước tính thu nhập hằng tháng của bệnh nhân đó bằng cách lấy tổng thu nhập của hộ gia đình trong một vụ chia cho số lao động trong gia đình và chia cho số tháng lao động của vụ đó

 Nếu bệnh nhân là người làm các việc ăn theo số lượng sản phẩm ước tính thu nhập của bệnh nhân theo ngày công Sau đó ước tính số ngày làm việc và từ đó tính

ra theo thu nhập của bệnh nhân/ngày [11]

 Chi phí không rõ ràng: Là các chi phí do đau đớn, lo sợ, giảm sút chất lượng cuộc sống của người bệnh và gia đình, mất thời gian nghỉ ngơi Tuy nhiên, trong thực tế các chi phí này thường ít được xem xét đến trong đánh giá gánh nặng kinh tế của bệnh tật vì nó mang tính chủ quan cao và phụ thuộc rất nhiều vào văn hóa Do

vậy khó có thể định giá trị các chi phí này sang tiền tệ [11]

1.4.5 Các phương pháp đánh giá kinh tế y tế

1.4.5.1 Phương pháp phân tích chi phí tối thiểu (Cost Minimization Analysis)

Khi đầu ra hay hiệu quả của các can thiệp là tương đương nhau thì chúng ta chỉ cần quan tâm đến đầu vào Chương trình nào có chi phí thấp hơn thì được coi là hiệu quả hơn [8][24]

1.4.5.2 Phương pháp phân tích chi phí hiệu quả (Cost Effectiveness Analysis)

Phương pháp này xem xét chi phí và kết quả của các phương án khác nhau nhằm đạt được mục tiêu nhất định Thông thường kết quả được biểu thị bằng chi phí trên một đơn vị hiệu quả của từng phương án, chi phí - hiệu quả của các phương án được so sánh với nhau Phương án có chi phí một đơn vị hiệu quả thấp nhất được coi là phương án có hiệu quả nhất so với chi phí bỏ ra [8][11][24]

1.4.5.3 Phương pháp phân tích chi phí-thỏa dụng (Cost Utility Analysis)

Đây là dạng đặc biệt của phân tích chi phí hiệu quả với đơn vị đầu ra là QALYs (Quality Adjusted Life Years) Người ta sử dụng phương pháp chi phí-thỏa dụng khi đầu ra của nghiên cứu liên quan đến chất lượng cuộc sống, khi kết quả của chương trình đồng thời liên quan đến tỷ lệ tử vong và tỷ lệ mắc bệnh, khi chương trình đòi hỏi nhiều đầu ra và người ta muốn những đầu ra này có chung một mẫu số hoặc khi người ta muốn so sánh các chương trình khác nhau bằng khái niệm của phân tích chi phí thỏa dụng [8][11]

1.4.5.4 Phương pháp phân tích chi phí lợi ích (Cost Benefit Analysis)

Phương pháp này cho phép xác định và so sánh chi phí liên quan đến cung cấp phương tiện hoặc sử dụng một chương trình y tế hoặc kỹ thuật và lợi ích thu được từ việc đó Tiến hành phân tích chi phí – lợi ích khi cả đầu vào và đầu ra của chương trình can thiệp đều được quy đổi ra tiền Chương trình có lợi ích nhất nếu chi phí đầu vào thấp hơn lợi ích thu được [8][11][24]

1.5 Một vài nét về bệnh viện Mắt Hà Nội

Bệnh viện Mắt Hà Nội được thành lập theo quyết định số 1768 ngày 15/6/1995 Tiền thân của bệnh viện Mắt Hà Nội ngày nay là Đội phòng chống mắt hột thuộc Sở Y tế Hà Nội ra đời từ năm 1954 Tháng 9 năm 1959, sau chuyến thăm

và quan sát đời sống sức khỏe của người dân xã Quảng An, Chủ tịch Hồ Chí Minh

đã chỉ định cho Sở Y tế Hà Nội phải chú ý phát triển ngành mắt để có thể chăm lo việc chữa mắt cho nhân dân Bệnh viện Mắt Hà Nội từ đó cùng với sự phát triển chung của ngành y tế Thủ đô dần lớn lên từng bước vững chắc

Bệnh viện Mắt Hà Nội được Sở Y tế giao nhiệm vụ là bệnh viện chuyên khoa hàng đầu ngành mắt Hà Nội, đến nay với 139 cán bộ viên chức Hầu hết cán bộ chuyên khoa đều có trình độ đại học Bệnh viện có cơ cấu tổ chức khá phù hợp với Ban giám đốc, 6 chuyên khoa (khoa Tổng hợp, khoa Đáy mắt giác mạc, khoa Gây

mê hồi sức, khoa Khám bệnh, khoa Xét nghiệm, Khoa Dược) và 6 phòng (phòng Tổ chức cán bộ, phòng Kế hoạch Tổng hợp, phòng Tài chính kế toán, phòng Hành chính quản trị, phòng Điều dưỡng, phòng Chỉ đạo chuyên khoa)

Bệnh viện được trang bị máy móc hiện đại, cán bộ trẻ có phẩm chất và năng lực đã tạo ra những bước đột phá về phát triển khoa học kỹ thuật trong những năm qua Trong đó có kỹ thuật mổ thủy tinh thể bằng Phaco, chụp huỳnh quang, laser quang đông giúp chẩn đoán và điều trị sớm những bệnh về mắt

Hằng năm bệnh viện tiếp nhận hàng nghìn bệnh nhân đến khám và điều trị các bệnh liên quan đến mắt, trong đó mỗi năm có khoảng hơn 3000 bệnh nhân đến phẫu thuật đục thủy tinh thể bằng phương pháp Phaco Theo số liệu của phòng Kế hoạch

tổng hợp, số ca phẫu thuật Phaco năm 2010 là 3.742, năm 2011 là 4.671 và 3.416 ca trong năm 2012

Trên địa bàn Hà Nội có nhiều bệnh viện mắt tư nhân ra đời, do đó để tồn tại và phát triển xứng tầm với bệnh viện chuyên khoa đầu ngành của Thủ đô Hà Nội, bệnh viện phải có giải pháp đồng bộ Một trong những giải pháp đó chính là giảm chi phí

1 số phẫu thuật giúp bệnh viện có thể phục vụ người dân khám chữa bệnh an toàn hiệu quả với chi phí thấp nhất

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng, địa điểm và thời gian nghiên cứu

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu

 Đối tượng nghiên cứu: Bệnh nhân phẫu thuật Phaco, thông qua:

 Bệnh án của bệnh nhân phẫu thuật Phaco

 Phiếu thanh toán viện phí của bệnh nhân phẫu thuật Phaco

 Tiêu chuẩn lựa chọn:

 Bệnh nhân có thời gian nhập viện từ 01/01/2010 đến 31/12/2012

 Tiến hành dịch vụ phẫu thuật Phaco tại bệnh viện Mắt Hà Nội

 Bệnh nhân điều trị đúng theo phác đồ điều trị

 Tiêu chuẩn loại trừ:

 Bệnh nhân có bệnh đi kèm chưa được điều trị ổn định

 Bệnh nhân không điều trị đủ theo phác đồ điều trị, bệnh nhân chuyển viện hoặc tử vong

2.1.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu

 Thời gian: từ tháng 1/2013 – 5/2013

 Địa điểm: Bệnh viện mắt Hà Nội

 Kho lưu trữ hồ sơ bệnh án – phòng Kế hoạch tổng hợp

 Kho lưu trữ phiếu thanh toán viện phí – phòng Tài chính kế toán

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Phương pháp nghiên cứu: Mô tả hồi cứu [6] và phân tích chi phí do bệnh tật (Cost of Illness – COI) [51]

Hồi cứu lại chi phí trực tiếp của bệnh nhân phẫu thuật Phaco được lựa chọn tại bệnh viện Mắt Hà Nội trong các năm 2010, 2011, 2012

2.2.2 Phương pháp thu thập số liệu

 Số liệu nghiên cứu được thu thập theo các bước sau:

Bước 1: Thu thập hồ sơ bệnh án của các bệnh nhân phẫu thuật Phaco ở kho bệnh

án – phòng Kế hoạch tổng hợp của bệnh viện Mắt Hà Nội

Bước 2: Loại những bệnh nhân theo tiêu chuẩn loại trừ

Bước 3: Thu thập phiếu thanh toán viện phí tương ứng với những bệnh nhân đã chọn ở phòng Tài chính kế toán

Bước 4: Thu thập thông tin bệnh nhân từ bệnh án và phiếu thanh toán viện phí theo mẫu “Phiếu thu thập thông tin bệnh nhân” (phụ lục 1)

2.2.3 Cỡ mẫu và kỹ thuật chọn mẫu

 Cỡ mẫu: Mỗi năm chọn 200 bệnh nhân Tổng cộng 3 năm là 600 bệnh nhân

 ni là số lượng hồ sơ bệnh án cần lấy mỗi quý

 N i là tổng số hồ sơ bệnh án trong mỗi quý

 N là tổng số bệnh nhân trong các năm tương ứng

 n là tổng số bệnh án đã lấy mỗi năm (n = 200)

Mẫu được lấy ngẫu nhiên với khoảng cách k = 18 hoặc k = 19 ở các quý của năm 2010, khoảng cách k =23 hoặc k =24 ở các quý năm 2011, k = 17 hoặc k = 18

ở các quý năm 2012 với số lượng theo bảng 2.3

 Thu thập hồ sơ bệnh án từ kho lưu trữ hồ sơ của phòng Kế hoạch tổng hợp theo tiêu chuẩn lựa chọn cho tới khi đủ số lượng là 200 mỗi năm

 Thu thập phiếu thanh toán viện phí được phòng Tài chính kế toán bệnh viện cung cấp tương ứng với các bệnh án đã được chọn

Bảng 2.3 Cỡ mẫu theo quý trong 3 năm 2010, 2011, 2012

Năm Quý Tổng số bệnh án Số bệnh án cần lấy

 Tổng chi phí điều trị trực tiếp mỗi năm: tính theo tổng chi phí điều trị trực tiếp

trung bình của mỗi bệnh nhân trong một đợt điều trị ở các năm 2010, 2011, 2012:

Chi phí điều trị trực tiếp cho bệnh nhân trong một đợt điều trị gồm:

 Tiền giường = (đồng) trong đó G i là đơn giá của từng loại giường

bệnh và n i là ngày sử dụng của mỗi loại giường tương ứng

 Tiền thuốc = (đồng) trong đó T i là đơn giá của từng loại thuốc và n i

là số lượng của từng loại thuốc

 Tiền xét nghiệm = (đồng) trong đó X i là đơn giá của từng loại xét

nghiệm và n i là số lượng của tương ứng của từng loại

 Tiền nhân mắt = số tiền phải trả cho loại nhân mắt đã sử dụng (đồng)

 Tiền thủ thuật = (đồng) trong đó t i là đơn giá của từng loại thủ

thuật và n i là số lượng của từng loại thủ thuật

 Tiền dịch vụ kỹ thuật cao = số tiền phải trả cho chi phí phẫu thuật Phaco (đồng)

Chi phí điều trị trực tiếp/1BN = tiền giường + tiền thuốc + tiền xét nghiệm + tiền nhân mắt + tiền thủ thuật + tiền dịch vụ kỹ thuật cao (đồng)

Tổng chi phí điều trị trực tiếp mỗi năm = (đồng), trong đó B i là chi phí điều trị trực tiếp của bệnh nhân thứ i trong năm đó

 Cơ cấu chi phí thuốc điều trị:

 Tỷ trọng chi phí theo nhóm thuốc = (tổng chi phí của mỗi nhóm thuốc × 100)/tổng tiền thuốc mỗi năm (%)

 Tỷ trọng theo phác đồ điều trị = (tổng chi phí theo phác đồ điều trị × 100)/tổng tiền thuốc mỗi năm (%)

 Chi phí xét nghiệm trung bình cho mỗi bệnh nhân = Tổng chi phí xét nghiệm của

200 bệnh nhân mỗi năm/200 (đồng)

 Cơ cấu chi phí thủ thuật = (tổng chi phí mỗi thủ thuật ×100)/chi phí thủ thuật

 (%)

 Cơ cấu chi phí dịch vụ kỹ thuật cao: (tổng chi phí của mỗi thành phần trong

DVKTC × 100)/tổng chi phí dịch vụ kỹ thuật cao (%)

 Tính cơ cấu chi phí điều trị trực tiếp theo nhân mắt và tỷ trọng chi phí nhân mắt

trong chi phí điều trị

2.4 Xử lý số liệu

Đưa chi phí về cùng thời điểm là cuối năm 2012 bằng công thức tính chiết

 PV là giá trị của chi phí vào cuối năm 2012

 P là giá trị của chi phí

 n là số năm tích lũy (n =1 đối với chi phí năm 2011, n=2 đối với chi phí năm 2010)

 r là tỷ lệ chiết khấu, chọn r = 3% theo khuyến cáo của WHO [52]

Dùng phần mềm Excel for Window 2010 và SPSS 16.0 (Statistical Package for Social Sience)

So sánh giá trị trung bình bằng T-test

2.5 Trình bày kết quả nghiên cứu

- Dùng bảng, biểu đồ

- Phương pháp tỷ trọng