Khảo sát tình hình sử dụng thuốc trên bệnh nhân lupus ban đỏ hệ thống có hội chứng thận hư tại trung tâm dị ứng miễn dịch lâm sàng bệnh viện bạch mai

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI ĐẶNG THỊ THU HUYỀN KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC TRÊN BỆNH NHÂN LUPUS BAN ĐỎ HỆ THỐNG CÓ HỘI CHỨNG THẬN HƯ TẠI TRUNG TÂM DỊ ỨNG – MIỄN DỊCH LÂM SÀN

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

ĐẶNG THỊ THU HUYỀN

KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC TRÊN BỆNH NHÂN LUPUS BAN ĐỎ HỆ THỐNG CÓ HỘI CHỨNG THẬN HƯ TẠI TRUNG TÂM DỊ ỨNG – MIỄN DỊCH LÂM SÀNG BỆNH VIỆN

BẠCH MAI

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP DƯỢC SĨ

HÀ NỘI - 2013

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI ĐẶNG THỊ THU HUYỀN

KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC TRÊN BỆNH NHÂN LUPUS BAN ĐỎ HỆ THỐNG CÓ HỘI CHỨNG THẬN HƯ TẠI TRUNG TÂM DỊ ỨNG – MIỄN DỊCH LÂM SÀNG BỆNH VIỆN

BẠCH MAI

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP DƯỢC SỸ

Người hướng dẫn:

1 ThS Nguyễn Thị Hiền

2 PGS.TS Nguyễn Văn Đoàn

Nơi thực hiện: Trung tâm Dị ứng – Miễn dịch lâm sàng

Bệnh viện Bạch Mai

HÀ NỘI - 2013

LỜI CẢM ƠN

Trước tiên, cho phép tôi gửi lời cảm ơn chân thành nhất tới ThS Nguyễn Thị

Hiền, trưởng bộ môn Y học cơ sở đã trực tiếp dẫn dắt, chỉ bảo tận tình và cùng tôi

hoàn thành cuốn luận văn trong suốt thời gian qua

Tôi xin được gửi lời cảm ơn sâu sắc nhất tới PGS TS Nguyễn Văn Đoàn,

giám đốc trung tâm Dị ứng - Miễn dịch lâm sàng Bệnh viện Bạch Mai đã luôn tạo

điều kiện giúp đỡ và chỉ bảo tôi những kiến thức quý báu để thực hiện cuốn luận

văn này

Xin chân thành cảm ơn tới các thầy cô trong bộ môn Y học cơ sở đã tạo điều

kiện và giúp đỡ tôi trong suốt quá trình hoàn thành khóa luận tốt nghiệp, cảm ơn

các thầy cô trong bộ môn Dược lâm sàng vì những giúp đỡ và chỉ dạy quý báu

Cảm ơn các bác sỹ, điều dưỡng trung tâm Dị ứng- Miễn dịch lâm sàng và

các nhân viên Phòng lưu trữ hồ sơ bệnh án Bệnh viện Bạch Mai vì đã tạo điều kiện

thuận lợi giúp tôi hoàn thành khóa luận tốt nghiệp này

Cuối cùng, xin cảm ơn gia đình, bạn bè đã luôn ở cạnh và động viên tôi

những lúc khó khăn Cuốn luận văn này sẽ không được hoàn thành nếu không có sự

giúp đỡ của tất cả mọi người

Xin chân thành cảm ơn !

Sinh viên thực hiện đề tài Đặng Thị Thu Huyền

MỤC LỤC

Đặt vấn đề 1

Chương 1: Tổng quan 3

1.1 Định nghĩa 3

1.2 Dịch tễ học 3

1.3 Nguyên nhân gây bệnh SLE 3

1.3.1 Bất thường về miễn dịch 3

1.3.2 Yếu tố di truyền -giới tính 4

1.3.3 Yếu tố thuận lợi……… 4

1.3 Cơ chế bệnh sinh 5

1.3.1 Cơ chế bệnh sinh SLE 5

1.3.2 Cơ chế bệnh sinh HCTH trên bệnh nhân SLE 5

1.4 Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng 5

1.4.1 Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng của SLE 5

1.4.2 Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng của HCTH 6

1.4.3 Biến chứng 7

1.5 Chẩn đoán 8

1.5.1 Chẩn đoán SLE 8

1.5.2 Chẩn đoán HCTH 9

1.6 Tổng quan về điều trị lupus ban đỏ hệ thống có hội chứng thận hư 9

1.6.1 Nguyên tắc điều trị SLE có HCTH 9

1.6.2 Điều trị SLE có HCTH 9

1.6.3 Điều trị các triệu chứng, biến chứng ở bệnh nhân SLE có HCTH 12

1.6.4 SLE có HCTH và thai nghén 14

1.6.5 Theo dõi trong quá trình điều trị 14

1.6.6 Chế độ ăn uống, chăm sóc 14

Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu 16

2.1 Đối tượng 16

2.2 Phương pháp nghiên cứu 16

2.3 Các chỉ tiêu nghiên cứu 16

2.4 Xử lý số liệu 17

2.5 Tra cứu tương tác……… 17

Chương 3: Kết quả và bàn luận 18

3.1 Một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân SLE có HCTH 18

3.1.1 Đặc điểm chung 18

3.1.2 Biểu hiện của SLE 20

3.1.3 Biểu hiện của HCTH 19

3.1.4 Các bệnh mắc kèm 25

3.2 Tình hình sử dụng thuốc 26

3.2.1 Các nhóm thuốc sử dụng trên bệnh nhân 27

3.2.2 Sử dụng thuốc theo phác đồ điều trị 28

3.2.3 Nhóm thuốc chính điều trị bệnh 29

3.2.3.1 Glucocorticoid 29

3.2.3.2 Ức chế miễn dịch 32

3.2.3.3 Kháng sốt rét tổng hợp 34

3.2.4 Các nhóm thuốc khác 34

3.2.4.1 Hạ áp 35

3.2.4.2.Lợi tiểu 36

3.2.4.3 Hạ mỡ máu 37

3.2.4.4 Nhóm thuốc tiêu hóa 38

3.2.4.5 Truyền albumin 39

3.2.4.6 Kháng sinh 40

3.2.4.7 Thuốc kích thích tạo máu, truyền máu 42

3.2.4.8 Thuốc tác động lên quá trình đông máu và tiêu fibrin 43

3.2.4.9 Giảm đau 44

3.2.4.10 Rối loạn tâm thần 45

3.2.4.11 Dịch truyền, vitamin hỗ trợ 45

3.2.4.12 Thuốc khác 46

3.2.5 Số lượng thuốc (hoạt chất) sử dụng trên mỗi bệnh nhân 47

3.2.6 Tác dụng không mong muốn 48

3.2.7 Tương tác thuốc 48

3.2.7.1 Tổng quát 48

3.2.7.2 Các cặp tương tác nghiêm trọng 49

3.2.7.3 Các cặp tương tác thường gặp 49

3.3 Về sử dụng thuốc trên bệnh nhân mang thai 50

Chương 4: Kết luận và đề xuất 51 Tài liệu tham khảo

Phụ lục 1: Mẫu phiếu thu thập bệnh án

Phụ lục 2: Danh sách bệnh nhân lupus ban đỏ hệ thống có hội chứng thận hư

điều trị tại TTDƯ- MDLS bệnh viện Bạch Mai

Phụ lục 3: Bảng các chỉ số xét nghiệm

DANG MỤC TỪ VIẾT TẮT

ACEI angiotensine coverting enzym inhibitor

ADN acid deoxyribo nucleic- phân tử mang thông tin di truyền ANA antinuclear antibody - kháng thể kháng nhân

ARB angiotensine receptor blockers - chẹn thụ thể angiotensine

HATTr huyết áp tâm trương

DANH MỤC BẢNG

Bảng 2.1 Phân loại mức độ tăng huyết áp……… 16

Bảng 2.2 Phân loại mức độ suy thận……… 17

Bảng 2.3 Phân loại mức độ thiếu máu……… 17

Bảng 3.1 Thời gian điều trị nội trú……… 20

Bảng 3.2 Biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng của SLE……… 20

Bảng 3.3 Kết quả xét nghiệm bổ thể……… 21

Bảng 3.4 Đặc điểm vị trí phù ……… 19

Bảng 3.5 Protein niệu lúc nhập viện……… 23

Bảng 3.6 Tỉ lệ gặp hồng cầu và bạch cầu trong nước tiểu……… 23

Bảng 3.7 Protein máu và albumin máu lúc nhập viện……… …… 24

Bảng 3.8 Tỉ lệ gặp rối loạn cholesterol và triglycerid……… 24

Bảng 3.9 Phân loại bệnh nhân theo mức độ tăng huyết áp……… 25

Bảng 3.10 Phân loại bệnh nhân theo mức độ suy thận……… 25

Bảng 3.11 Phân loại bệnh nhân theo mức độ thiếu máu……… 26

Bảng 3.12 Mức liều sử dụng Glucocorticoid……… 29

Bảng 3.13 Tỉ lệ số lần sử dụng liều pulse……… 30

Bảng 3.14 Mức liều pulse Glucocorticoid……… 31

Bảng 3.15 Biệt dược được sử dụng cho liều pulse……… 32

Bảng 3.16 Tỉ lệ số lần sử dụng liều pulse trong 1 tháng……… 33

Bảng 3.17 Mức liều pulse cyclophosphamid……… 33

Bảng 3.18 Mức liều cloroquin……… 34

Bảng 3.19 Tỉ lệ sử dụng các nhóm thuốc hạ huyết áp……… 35

Bảng 3.20 Sự phối hợp thuốc lợi tiểu trên bệnh nhân……… 36

Bảng 3.21 Tỉ lệ sử dụng các thuốc lợi tiểu……… 37

Bảng 3.19 Tỉ lệ sử dụng các nhóm thuốc hạ mỡ máu……… 37

Bảng 3.23 Các thuốc nhóm tiêu hóa sử dụng trên bệnh nhân………38

Bảng 3.24 Liều lượng albumin mỗi lần truyền……… 39

Bảng 3.25 Tỉ lệ sử dụng các loại biệt dược albumin……… 40

Bảng 3.26 Tỉ lệ sử dụng các nhóm kháng sinh……… …… 41

Bảng 3.27 Tỉ lệ sử dụng các thuốc kích thích sản sinh hồng cầu 42

Bảng 3.28 Tỉ lệ số lần truyền và lượng máu mỗi lần truyền ……….43

Bảng 3.29 Tỉ lệ sử dụng các thuốc tác động lên quá trình đông máu và tiêu fibrin……….43

Bảng 3.30 Tỉ lệ sử dụng các thuốc giảm đau………44

Bảng 3.31 Tỉ lệ sử dụng các loại dịch truyền và vitamin hỗ trợ………45

Bảng 3.32 Tỉ lệ sử dụng các nhóm thuốc khác……… 46

Bảng 3.33 Các tác dụng không mong muốn gặp phải………47

Bảng 3.34 Số tương tác tra cứu được……… 48

Bảng 3.35 Các cặp tương tác nghiêm trọng……… 49

Bảng 3.36 Các cặp tương tác thường gặp… ……… 50

DANH MỤC HÌNH

Hình 3.1 Tỉ lệ giới tính……… 18

Hình 3.2 Phân bố tuổi bệnh nhân……… 18

Hình 3.3 Số năm mắc bệnh SLE trước thời điểm nhập viện……… 19

Hình 3.4 Tỉ lệ bệnh nhân sử dụng các nhóm thuốc……… 27

Hình 3.5 Tỉ lệ sử dụng các phác đồ điều trị căn bản……… 28

Hình 3.6 Số kháng sinh sử dụng trong đợt điều trị………….……… 41

Hình 3.7 Số lượng thuốc sử dụng trên mỗi bệnh nhân……… 47

ĐẶT VẤN ĐỀ

“Lupus” được biết đến đầu thế kỷ XIX như là một bệnh ngoài da không nguy hiểm Năm 1895-1904, Osler là người đầu tiên mô tả những biểu hiện hệ thống của bệnh lupus ban đỏ, và được Baehr mô tả là bệnh lupus ban đỏ hệ thống vào năm

1935 [9] Mãi đến năm 1948, yếu tố miễn dịch mới được phát hiện, quan điểm về một bệnh tự miễn dịch mới được hình thành Cùng với sự phát hiện ra kháng thể kháng nhân năm 1957, Coons, Frion và y học thế giới đã khẳng định lupus ban đỏ là một bệnh tự miễn [6]

Đặc trưng của bệnh lupus là tổn thương đa hệ thống, với sự có mặt của kháng thể kháng nhân và nhiều kháng thể khác Trên lâm sàng, bệnh biểu hiện tổn thương nhiều cơ quan nội tạng, với những đợt tiến triển xen kẽ các đợt lui bệnh Tỉ lệ bệnh gặp ở nữ giới cao hơn hẳn so với nam giới [6], và trên 80% là ở độ tuổi sinh đẻ [7]

Tổn thương thận trong lupus là do cơ chế lắng đọng phức hợp miễn dịch ở cầu thận, các mạch máu Viêm thận lupus có biểu hiện lâm sàng gặp ở 35-75% bệnh nhân lupus ban đỏ hệ thống, trong đó biểu hiện lâm sàng là hội chứng thận hư chiếm 40-60% [9] Như vậy, đây là một vấn đề gặp với tỉ lệ khá lớn trên bệnh nhân lupus ban đỏ hệ thống

Hôi chứng thận hư là tiên lượng xấu của bệnh nhân lupus ban đỏ hệ thống [7] Gần 50% bệnh nhân lupus ban đỏ hệ thống sẽ tử vong trong vòng 10 năm nếu xuất hiện triệu chứng của hội chứng thận hư như: protein niệu cao, albumin máu giảm…[4]

Về điều trị bệnh lupus ban đỏ hệ thống có hội chứng thận hư, corticoid vẫn là thuốc điều trị chủ đạo Phối hợp cyclophosphamid nếu bệnh nhân không đáp ứng tốt với corticoid hoặc nhằm tăng hiệu quả điều trị Ngoài ra phải sử dụng các thuốc hỗ trợ điều trị các vấn đề thường gặp phải ở bệnh nhân HCTH như phù, thiếu máu, tăng huyết áp, hạ albumin máu, tăng cholesterol máu,…

Tuy nhiên, lupus ban đỏ hệ thống là một bệnh mạn tính, xen kẽ giữa các đợt tiến triển là thời kỳ lui bệnh, về điều trị còn gặp rất nhiều khó khăn, nhất là với bệnh nhân lupus có hội chứng thận hư là tổn thương nặng, trong điều trị thường phối hợp

rất nhiều loại thuốc, hơn nữa đây thường là những bệnh nhân có tiền sử lupus ban

đỏ hệ thống nhiều năm, đã điều trị lâu dài, hoặc bỏ thuốc giữa chừng hay tự ý dùng thuốc, nên trong điều trị gặp không ít khó khăn

Theo báo cáo của Trung tâm Dị ứng- Miễn dịch lâm sàng Bệnh viện Bạch Mai - tuyến cuối trong điều trị các bệnh dị ứng - miễn dịch của nước ta, hàng năm,

số bệnh nhân đến Trung tâm để khám và điều trị lupus chiếm tỉ lệ cao nhất, tới 1/3

số bệnh nhân với 400-500 lượt người mỗi năm [35], trong đó có nhóm bệnh nhân tổn thương thận biểu hiện thành HCTH là tổn thương nặng và chiếm tỉ lệ đáng kể

Do đó, để góp phần tìm hiểu đặc điểm cũng như tình trạng sử dụng thuốc trên bệnh nhân lupus ban đỏ hệ thống có hội chứng thận hư đang điều trị tại TTDƯ- MDLS

sàng Bệnh viện Bạch Mai, chúng tôi tiến hành đề tài: “Khảo sát tình hình sử dụng thuốc trên bệnh nhân lupus ban đỏ hệ thống có hội chứng thận hư tại Trung tâm

Dị ứng- Miễn dịch lâm sàng Bệnh viện Bạch Mai” với 2 mục tiêu:

1 Khảo sát đặc điểm bệnh nhân lupus ban đỏ hệ thống có hội chứng thận hư điều trị nội trú tại TTDƯ- MDLS Bệnh viện Bạch Mai từ tháng 1/2012 đến tháng 12/2012

2 Khảo sát tình hình sử dụng thuốc trên bệnh nhân Lupus ban đỏ hệ thống có hội chứng thận hư điều trị nội trú tại TTDƯ- MDLS Bệnh viện Bạch Mai từ tháng 1/2012 đến tháng 12/2012

Từ đó đưa ra những đề xuất nhằm góp phần nâng cao tính an toàn, hiệu quả trong điều trị lupus ban đỏ hệ thống có hội chứng thận hư

Chương 1: TỔNG QUAN

1.1 Các khái niệm - định nghĩa

Lupus ban đỏ hệ thống (SLE) là bệnh tự miễn dịch hệ thống với tổn thương viêm mạn tính tổ chức liên kết, biểu hiện bằng tổn thương ngoài da là các ban đỏ kèm theo các tổn thương nội tạng (khớp, thận, thành mạch…) [7, 10, 21]

Bệnh thận lupus (LN) là có tổn thương thận thứ phát ở bệnh nhân SLE, với biểu hiện là protein niệu 24h lớn hơn 0,2g [2, 4] Thường gặp tổn thương ở cầu thận, có hoặc chưa có biểu hiện tổn thương thận trên lâm sàng

Hội chứng thận hư (HCTH) là một hội chứng lâm sàng và sinh hóa, xuất hiện khi có tổn thương ở cầu thận do nhiều tình trạng bệnh lý khác nhau, đặc trưng bởi phù, protein niệu nhiều (>3,5g/ 24h), protein máu giảm (<60g/l), albumin máu giảm (<30g/l), lipid máu tăng, có thể đái ra mỡ [9, 10]

HCTH trên bệnh nhân SLE được khẳng định là do lắng đọng phức hợp miễn dịch tại cầu thận gây nên HCTH [4, 9] Biểu hiện của bệnh sẽ bao gồm các triệu chứng của bệnh HCTH và các triệu chứng của bệnh SLE Tiến triển của bệnh phụ thuộc vào mức độ hoạt động của bệnh lupus [17]

1.2.Dịch tễ học

Có 70-80% bệnh nhân SLE có tổn thương thận [6] Ở Việt Nam, tỉ lệ đó là 74% [4], trong đó, HCTH là biểu hiện viêm cầu thận lupus nặng trên lâm sàng Kết quả mô bệnh học của bệnh nhân SLE có tổn thương thận cho thấy chủ yếu là tổn thương cầu thận, chiếm 60-70%, ngoài ra còn có tổn thương kẽ thận (viêm kẽ thận) hay vi mạch thận (viêm mạch lupus) [9] Viêm thận lupus có biểu hiện lâm sàng gặp

ở 35-75% bệnh nhân SLE, trong đó biểu hiện lâm sàng là HCTH chiếm 40-60% [9]

1.3 Nguyên nhân gây bệnh SLE

1.3.1 Bất thường về miễn dịch

Cơ thể xuất hiện các kháng thể chống nhân tế bào và thành phần tế bào của

cơ thể: kháng thể kháng cấu trúc nhân (Ds-DNA, ANA…); kháng các kháng nguyên hòa tan (kháng nguyên Sm ); kháng các cấu trúc tế bào (ribosome …); kháng các kháng nguyên bề mặt tế bào (các lympho bào, bạch cầu đa nhân trung

tính…) [7, 10] Kháng thể có giá trị chẩn đoán quan trọng nhất là kháng thể chống lại kháng nguyên nhân ANA, và kháng thể chống lại kháng nguyên nhân chuỗi xoắn kép Ds-DNA [7] Kháng thể kháng nhân nhạy song không đặc hiệu cho lupus Chúng (+) trong hầu hết bệnh nhân lupus nhưng cũng (+) ở các bệnh: viêm khớp dạng thấp, viêm gan tự miễn, viêm phổi kẽ Xét nghiệm kháng thể kháng Ds-DNA đặc hiệu cho lupus song không nhạy, tỉ lệ dương tính với kháng thể kháng Ds-DNA

ở bệnh nhân SLE là 60-70% [6, 17]

1.3.2 Yếu tố di truyền - giới tính

Tỉ lệ mắc bệnh tăng lên ở những người có cùng huyết thống, nhất là với những người có mang kháng nguyên HLA DR2, HLA DR3 [10] Tỷ lệ mắc bệnh tăng lên

ở những người cùng huyết thống, đặc biệt ở thế hệ thứ nhất Ở trẻ sinh đôi cùng trứng, nếu một trẻ bị mắc bệnh SLE thì tỉ lệ mắc bệnh ở trẻ còn lại là 63%, ở trẻ sinh đôi khác trứng là 10% [1]

Hormon giới tính estrogen có liên quan đến nguy cơ mắc bệnh Phụ nữ ở độ tuổi sinh đẻ (20-29 tuổi) có nồng độ estrogen máu cao, do đó tỉ lệ mắc bệnh cao hơn

ở nhóm tuổi này [21]

1.3.3 Yếu tố thuận lợi

1 Nhiễm virut: đã có giả thiết coi virut là một yếu tố khởi phát gen trong cơ

thể gây rối loạn hệ thống miễn dịch [4]

2 Thuốc: SLE do thuốc chiếm tới 10% Nhiều thuốc có thể kích thích cơ thể

sản xuất tự kháng thể, thậm chí làm phát triển bệnh lupus thực sự Vài thuốc có

ADR gây lupus là [17, 25]:

 Mối liên quan chắc chắn: cholopromazin, hydralazin, isoniazid, methyldopa, quinidin

 Mối liên quan có thể: acebutolol, atenolol, labetalol, oxprenolol, propranolol, captopril, carbamazepin, levodopa, penicillamin, hydrazin, sulfomamid, cimetidin, penicillamin, ethosuximid

 Mối liên quan không chắc chắn: alloporinol, griseofulvin, streptomycin, các thuốc tránh thai uống

1.3 Cơ chế bệnh sinh

1.3.1 Cơ chế bệnh sinh bệnh SLE [9, 10]

Do mất cân bằng về số lượng lympho T ức chế và lympho T hỗ trợ, cụ thể là giảm số lượng tế bào lympho T ức chế làm giải ức chế dòng tế bào câm (dòng tế bào chống tự kháng nguyên của cơ thể) sinh ra tự kháng thể chống nhân tế bào và hình thành phức hợp miễn dịch (PHMD) PHMD lưu hành sẽ hoạt hóa bổ thể PHMD có ái tính đặc biệt với thận nhưng có thể lắng đọng ở nhiều nơi khác như:

da, khớp, thần kinh, hô hấp, tiêu hóa… PHMD lắng đọng, bổ thể được hoạt hóa, đại thực bào và các bạch cầu đến thực bào PHMD, sự phóng thích các hoạt chất của bạch cầu đa nhân trung tính tại nơi PHMD lắng đọng gây tổn thương các tổ chức trong cơ thể

1.3.2 Cơ chế bệnh sinh HCTH trên bệnh nhân SLE [4, 9, 13]

Khi phức hợp miễn dịch lắng đọng ở cầu thận sẽ gây ra tổn thương thận ở bệnh nhân SLE Tăng nồng độ PHMD tuần hoàn thường đi đôi với một đợt tiến triển kịch phát của bệnh Người ta cũng thấy có mối liên quan giữa nồng độ kháng thể kháng DNA trong huyết thanh bệnh nhân với bệnh cầu thận Ngoài ra còn có vai trò trực tiếp của bổ thể, đặc biệt là bổ thể tấn công màng C5b-9, và một số chất khác nữa… [9]

Cấu trúc của cầu thận bao gồm 2 phần là búi mao mạch và bao Bowman Thành mao mạch cầu thận và thành bao Bowman tạo ra màng lọc của cầu thận gồm 3 lớp

là màng đáy cầu thận, tế bào nội mô cầu thận, tế bào biểu mô bọc Bowman Ngoài

ra còn có các tế bào gian mạch Tùy vào sự tổn thương của cầu thận trên mô bệnh học mà người ta chia tổn thương cầu thận ra làm 5 tuýp Trong đó, các tổn thương vùng gian mạch và xơ hóa búi mao mạch (tuýp III, IV) và tổn thương màng đáy, tế bào nội mô (tuýp V) thường biểu hiện thành HCTH [4, 9]

1.4 Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng

1.4.1 Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng của SLE [4, 6, 10, 21, 33]

1 Toàn thân (80%): thường sốt nhẹ nhưng kéo dài, kèm theo mệt mỏi, gầy sút [4, 10]

2 Tổn thương ở da, niêm mạc (70%): ban đỏ hình cánh bướm ở mặt, có thể gặp ở

trước ngực, sau tai, khuỷu tay, lòng bàn tay, quanh móng Da nhạy cảm với ánh sáng Loét miệng họng, mũi, có thể kèm theo rụng tóc [4, 10]… Hội chứng Raynaud (20-30%)…[4]

3 Cơ xương khớp (90-100%): đau khớp, viêm khớp, ít kèm biến dạng khớp (90%)

Tổn thương là ở các khớp nhỏ, nhỡ đối xứng 2 bên Tổn thương gần giống VKDT nhưng không có hủy hoại khớp [4, 10] Đau cơ (50%), viêm cơ, loạn dưỡng cơ Ngoài ra có thể có viêm khớp nhiễm trùng, hoại tử xương vô khuẩn

4 Thận (70-80%): chủ yếu là tổn thương cầu thận, trên lâm sàng có thể được biểu

hiện thành các hội chứng như: viêm cầu thận, HCTH, suy thận mạn, tổn thương bàng quang [6] hoặc đơn thuần xuất hiện protein niệu, đái máu vi thể, tế bào niệu

mà chưa biểu hiện thành hội chứng [4, 10] Đây là nguyên nhân gây tử vong thứ 2 [4]

5 Thần kinh-tâm thần (30-40%): đau đầu, động kinh là những triệu chứng hay

gặp, đáp ứng tốt với GC Rối loạn tâm thần, loạn thần là biểu hiện nặng của bệnh, tiên lượng xấu [6] Có thể nguyên nhân do bệnh tự phát hoặc là ADR của việc sử dụng corticoid trong điều trị lâu dài Biểu hiện thần kinh- tâm thần là nguyên nhân gây tử vong thứ 3 [4]

6 Tim mạch: viêm màng ngoài tim, tràn dịch màng tim (tỉ lệ 20-30% trên lâm sàng,

nhưng siêu âm tim cho kết quả 60%), viêm nội tâm mạc, viêm cơ tim (5%), huyết khối động tĩnh mạch, tổn thương mạch vành, THA (15-70%)

7 Hô hấp: viêm màng phổi (25-50%) [6], có tràn dịch màng phổi với lượng dịch

không nhiều Tăng áp lực động mạch phổi nguyên phát

8 Biểu hiện ở máu: thiếu máu ở 50% bệnh nhân [6], thường gặp giảm tiểu cầu và

rối loạn đông máu

9 Biểu hiện khác: tiêu hóa: chán ăn, buồn nôn Mắt: viêm võng mạc,…

1.4.2 Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng của HCTH [4, 9, 10]

- Phù: phù trắng mềm, ấn lõm Thường gặp ở mí mắt (do áp lực mô thấp) [11],

mặt và hai chân, sau đó phù nặng toàn thân Đôi khi có phù não Nếu có biến chứng

huyết khối tĩnh mạch thì phù sẽ không đối xứng

- Đái ít, thường dưới 500ml/ ngày

- Tăng huyết áp, đái máu, suy thận cấp (hay gặp ở HCTH do lupus) Ngoài ra

có thể có suy dinh dưỡng do mất protein qua nước tiểu, và mất protein vận chuyển nguyên liệu sản xuất hồng cầu

- Protein niệu cao > 3,5g/24h Thường có hồng cầu, trụ trong, trụ mỡ, trụ hạt

Na niệu giảm, có thể dưới 20mEq/lít

- Protein máu giảm dưới 60g/lít Albumin máu giảm dưới 30g/lít

- Lipid máu rối loạn: thường gặp tăng cholesterol Tăng glycerid máu HDL-C bình thường hoặc giảm

- Rối loạn điện giải: giảm Na máu

- Công thức máu: hồng cầu, hemoglobin, hematocrit giảm Tốc độ máu lắng tăng

HCTH là một biểu hiện kịch phát của bệnh thận lupus trên bệnh nhân SLE Lâm sàng có phù, THA Đợt kịch phát của bệnh thận lupus, ngoài HCTH thường có thể có tràn dịch màng tim, màng phổi, thiếu máu tan máu nặng, rối loạn đông máu, suy thận tiến triển, rối loạn tâm thần Về cận lâm sàng, đợt kịch phát thường có kháng thể kháng nhân (+) mạnh, giảm bổ thể máu [4] Trong HCTH trên bệnh nhân SLE có thể có suy thận chức năng, sẽ có hồi phục chức năng thận sau đó

1.4.3 Biến chứng [4, 9]

- Suy giảm chức năng thận: cụ thể là giảm thể tích máu hiệu dụng, rối loạn điện giải Nặng hơn có thể xảy ra suy thận cấp do vô niệu, có thể sẽ hồi phục sau

đó

- Suy dinh dưỡng: do mất protein qua nước tiểu

- Nhiễm khuẩn: do mất IgM và bổ thể qua nước tiểu Nhiễm khuẩn còn là do

sử dụng corticoid liều cao và dài ngày gây ức chế miễn dịch Biểu hiện thường gặp: viêm đường tiết niệu, zona, viêm phúc mạc, nhiễm khuẩn huyết…

- Biến chứng tim mạch do tăng lipid máu hay nghẽn mạch do rối loạn đông máu và giảm albumin máu Điều này góp phần làm suy giảm mức lọc cầu thận, suy giảm chức năng thận

- Giảm canxi máu: do giảm protein máu và giảm hấp thu canxi qua ruột Đây cũng là biểu hiện ADR do điều trị bằng corticoid trên bệnh nhân SLE, đặc biệt là với bệnh nhân SLE có HCTH là thể tổn thương nặng trên lâm sàng

1.5 Chẩn đoán

1.5.1 Chẩn đoán SLE [4, 19, 33]

Cần có đủ 4 trong số 11 tiêu chuẩn chẩn đoán theo hội Khớp học Hoa Kỳ (độ nhậy và độ đặc hiệu 96%):

1 Ban hình cánh bướm: ban đỏ cố định, phẳng hoặc gờ lên mặt da, ở gò

má, có khi lan đến rãnh mũi má

2 Ban đỏ hình đĩa: các vết đỏ nổi lên trên mặt da có vẩy bám chắc và nút sừng nang lông, có thể thấy sẹo teo da ở các tổn thương đã cũ

3 Da nhạy cảm với ánh sáng: da phản ứng bất thường với ánh sáng mặt trời

4 Loét miệng: loét ở miệng hoặc mũi họng

5 Viêm khớp: không có phá hủy khớp, ít nhất viêm ở 2 khớp ngoại vi, đặc trưng bởi đau, sưng và tràn dịch khớp

6 Viêm các màng: viêm màng tim hoặc màng phổi, nhận biết nhờ thăm khám lâm sàng hoặc cận lâm sàng

7 Tổn thương thận: protein niệu > 0,5g/24h hoặc trụ tế bào (+)

8 Rối loạn thần kinh: co giật hoặc rối loạn tâm thần (đã loại trừ nguyên nhân khác)

9 Huyết học:

- Thiếu máu tan máu hoặc

- Giảm bạch cầu < 4.000/mm3 ít nhất 2 lần xét nghiệm hoặc

- Giảm tiểu cầu < 100.000mm3 không phải do thuốc

10 Miễn dịch:

- Kháng thể kháng DNA (+) hoặc

3 Protein máu giảm dưới 60g/l, albumin máu giảm dưới 30g/l

4 Tăng cholesterol máu ≥ 6,5mmol/l

5 Có hạt mỡ lưỡng chiết, trụ mỡ trong nước tiểu

Trong đó tiêu chuẩn 2 và 3 là bắt buộc, các tiêu chuẩn khác có thể không đầy đủ

1.6 Tổng quan về điều trị lupus ban đỏ hệ thống có hội chứng thận hƣ

1.6.1 Nguyên tắc điều trị SLE có HCTH [2, 4, 21, 29]

- Phải đánh giá được mức độ nặng nhẹ của bệnh, các tổn thương, biến chứng kèm theo để có chỉ định điều trị thích hợp

- Về tổn thương thận trên bệnh nhân SLE: nguyên tắc điều trị là kiểm soát được protein niệu; bảo vệ, phục hồi và tránh tổn thương thêm chức năng thận (tránh độc tính trên thận), hạn chế tiến triển đến suy thận mạn tính, sớm phát hiện và điều trị được hội chứng kháng phospholipid, kiểm soát được huyết áp và các nguy cơ tim mạch, bảo vệ xương và tránh tối đa các tác dụng không mong muốn của thuốc

1.6.2 Điều trị SLE có HCTH

Không có hướng dẫn điều trị cụ thể cho nhóm BN SLE có HCTH khi không

có kết quả sinh thiết thận Tuy nhiên, về xếp loại để điều trị, thì SLE có HCTH là thể tổn thương nội tạng nặng, và là biểu hiện hội chứng cầu thận cấp ở bệnh nhân lupus Hơn nữa, theo tài liệu có được, thì tổn thương thận tuýp 4,5 chiếm tới 97,4%

ở bệnh nhân HCTH có kết quả sinh thiết thận [9, 16], nên về điều trị có thể cân nhắc

như sau:

1 Corticoid: prednisolon, prednison, methylprednisolon

- Cơ chế tác dụng:

Nhờ cơ chế làm giảm số lượng các tế bào lympho,các tế bào bạch cầu và giảm sự di chuyển của chúng vào ổ viêm, hạn chế khả năng thực bào và giảm tổng hợp các chất gây đáp ứng viêm như prostaglandin, giảm lượng histamin giải phóng bởi các bạch cầu ưa base… ; hơn nữa còn có tác dụng ức chế chức năng của các tế bào lympho

và các đại thực bào của mô, do đó, các GC có tác dụng chống viêm ở liều thấp và

ức chế miễn dịch ở liều cao, như mức liều methylprednisolon 20mg/ ngày có tác dụng giảm sản sinh kháng thể [3]

- Liều dùng [2, 4, 12, 25]:

 Liều trung bình: prednisolon, prednison hoặc methylprednisolon khởi đầu 0,5-2 mg/kg/ngày đường uống hoặc tiêm truyền, không quá 80mg/ngày Giảm liều dần dần khi triệu chứng thuyên giảm, duy trì liều <10mg/ngày hoặc 10-20mg cách ngày Liều trung bình được chỉ định trong trường hợp tổn thương nội tạng hoặc trong các đợt cấp

 Liều cao đường tĩnh mạch (liều pulse): methylprednisolon 250-1000mg/lần truyền/ngày, liên tục 3 ngày , rồi chuyển sang duy trì liều trung bình, không quá 80mg/ngày và dùng trong khoảng 1,5-2 tháng, cũng có thể kéo dài tới 3-6 tháng Tuy nhiên, theo các tài liệu mới nhất cũng như tài liệu nước ngoài thì liều pulse GC

là 500-1000mg truyền trong 3 ngày liên tục, sau đó uống liều trung bình duy trì [28, 23] Cũng có tài liệu ghi nhận mức liều pulse GC dưới 1000mg mỗi lần truyền

là đã đủ hiệu quả mà ít độc tính hơn [24] Liều cao đường tĩnh mạch được chỉ định

để điều trị tấn công trong các trường hợp bệnh nặng đe dọa sự sống hoặc không đáp ứng với liều thông thường

Với bệnh nhân có suy thận mạn, nên điều trị bảo tồn với liều GC thấp [4]

- Tác dụng không mong muốn:

 Loét dạ dày, tá tràng

 Nhiễm trùng

 Loãng xương, xốp xương

 Phù, rối loạn phân bố mỡ, rối loạn tâm thần, mất ngủ, suy thượng thận cấp

nếu dừng thuốc đột ngột…

- Chống chỉ định:

 Loét dạ dày, tá tràng

 Đang sử dụng các vaccin hay nhiễm virus

 Thận trọng cho bệnh nhân đái tháo đường, cao huyết áp hay loãng xương

 Không có chống chỉ định tuyệt đối cho những trường hợp điều trị ngắn ngày hoặc để điều trị các bệnh đe dọa tính mạng [23]

2 Các thuốc ức chế miễn dịch: Cyclophosphamid

- Cơ chế tác dụng: ức chế miễn dịch thể dịch và miễn dịch qua trung gian tế bào

[3]

- Chỉ định: SLE có tổn thương thận, hoặc không đáp ứng với corticoid Phối hợp

cùng GC nhằm hạn chế tác dụng phụ của GC

- Liều dùng: Liều pulse CYC là 500-1000mg/lần/tháng hoặc 500mg/lần/2 tuần,

dùng liên tục 6 liều Liều dùng đường uống là 1,5-3mg/kg/ngày Giảm liều đối với những bệnh nhân có suy thận nặng với mức lọc creatinin < 25ml/ phút [2, 21, 24]

- Tác dụng không mong muốn:

 Ức chế tủy xương gây giảm bạch cầu, tiểu cầu, thiếu máu…

 Buồn nôn, nôn, ỉa chảy, biếng ăn…

 Viêm bàng quang, ung thư bàng quang…

Ngoài ra có các thuốc khác như: azathioprin, mycophenolat mofetil dùng để điều trị duy trì sau khi đã điều trị pulse methylprednisolon và pulse cyclophosphamid Hay như methotrexate chỉ định trong các trường hợp lupus có viêm da và viêm khớp cấp

3 Thuốc kháng sốt rét tổng hợp: cloroquin, hydroxychloroquin

- Cơ chế tác dụng: giả thiết thuốc làm ức chế cytokin thúc đẩy quá trình viêm, do

đó hạn chế được khả năng hình thành kháng thể Thuốc còn làm giảm sự thấm của tia cực tím và ngăn cản hoạt hóa ánh sáng của ADN [32]

- Chỉ định: điều trị ban đỏ, nhạy cảm ánh sáng, đau khớp, viêm khớp, rụng tóc ở

bệnh nhân SLE Có nghiên cứu cho thấy HCQ làm chậm tiến trình dẫn đến suy thận

nặng, giảm phá hủy thận, nên khuyến cáo sử dụng HCQ cho tất cả các bệnh nhân

LN [24, 23]

- Liều dùng: 200- 400mg/ ngày uống sau bữa ăn

- Tác dụng không mong muốn:

 Tổn thương võng mạc (cần khám mắt trước bắt đầu điều trị và mỗi 6

tháng/ lần) [2]

 Nôn, buồn nôn (nên uống thuốc vào buổi chiều hoặc tối trước khi đi ngủ)

 Thận trọng cho bệnh nhân viêm gan, thận

4 NSAIDs: tránh sử dụng ở bệnh nhân SLE có tổn thương thận vì độc tính của

thuốc trên thận

5 Các thuốc khác: hạ áp, lợi tiểu, truyền albumin, kích thích sản sinh hồng cầu

(Epokin, Eprex), chạy thận nhân tạo nếu cần…

1.6.3 Điều trị các triệu chứng, biến chứng, các vấn đề gặp phải trên bệnh nhân SLE có HCTH

1.6.3.1 Tăng huyết áp [20, 23, 27, 29]

- Nhất thiết phải điều trị THA, nhằm giảm sự tiến triển của bệnh thận, cũng như là giảm nguy cơ tim mạch ở những bệnh nhân lupus có tổn thương thận HA mục tiêu tùy vào sức lọc cầu thận, nhìn chung với bệnh nhân SLE có tổn thương thận với protein niệu trên 1g/24h, nên đạt đích điều trị là 125/75 mgHg [20, 29]

- Thuốc ức chế men chuyển ACEI và chẹn thụ thể AT1 có thể hạ protein niệu tới 35-40% so với các thuốc hạ áp khác, do đó nên là lựa chọn đầu tay [20, 27] Nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng và các phân tích meta cho kết quả là các ACEI có tác dụng làm chậm tổn thương thận ở bệnh nhân SLE [23, 29]

- Trong điều trị THA do bệnh thận mạn hay HCTH, vẫn thường bắt đầu bằng các ACEI hay ARB Ở bệnh nhân THA giai đoạn 2 hoặc chưa đạt đích điều trị thì

có thể phối hợp 2 thuốc ấy Các thuốc nhóm thuốc chẹn kênh canxi, chẹn beta giao cảm liều thấp, thuốc giãn mạch trực tiếp, thuốc kích thích alfa giao cảm trung ương (methyldopa) hay thuốc lợi tiểu sẽ được phối hợp thêm vào nhằm kiểm soát HA cho bệnh nhân [4, 20]

- Cần theo dõi K máu chặt chẽ do thuốc có nguy cơ làm tăng Kali máu [20, 23]

1.6.3.2 Tăng lipid máu [24, 29, 34]

- Statin nên là lựa chọn đầu tay Có bằng chứng rõ ràng statin giúp giảm nguy

cơ tử vong do tim mạch, và có thêm hiệu quả khác trong điều trị bệnh nhân bị bệnh thận, tuy nhiên điều này còn chưa thống nhất giữa các nghiên cứu Cần lưu ý đến tác dụng phụ của statin là tiêu cơ vân, đặc biệt nếu có phối hợp thêm fibrat Cẩn thận khi sử dụng statin cho bệnh nhân bị bệnh thận mạn tính [29]

- Truyền máu: là chỉ định ở bệnh nhân có thiếu máu nặng, rất nặng Cân nhắc trường hợp cụ thể khi bệnh nhân thiếu máu vừa và nhẹ Chủ yếu là truyền khối hồng cầu, khối lượng truyền tùy thuộc mức độ mất máu và theo từng bệnh nhân cụ thể [4]

- Có thể gặp ADR như THA, huyết khối, tăng Kali máu, do đó chống chỉ định cho những bệnh nhân THA không kiểm soát được

1.6.3.4 Mất albumin qua nước tiểu

Việc giảm albumin máu ở bệnh nhân có HCTH là do tổn thương lỗ lọc cầu thận làm thoát protein ra nước tiểu Albumin là protein chính giúp duy trì 70 - 80%

áp lực thẩm thấu keo trong huyết tương, ngoài ra còn liên kết và vận chuyển các bilirubin, hormon steroid, acid béo và các thuốc có trong máu Tuy nhiên chỉ định truyền albumin trên bệnh nhân HCTH còn rất nhiều tranh cãi Theo một số tài liệu, dùng albumin rất nhanh bị thanh thải qua thận mà không cải thiện được triệu chứng phù cũng không làm giảm các tổn thương ở thận [30] Do vậy, đây không là lựa

chọn đầu tiên cho tất cả các bệnh nhân HCTH và cũng không được chấp nhận rộng rãi [24] Tuy nhiên, một số tài liệu cho rằng cần thiết sử dụng albumin đối với những bệnh nhân giảm albumin máu nặng gây phù toàn thân dai dẳng, như là bệnh nhân HCTH đặc biệt nếu có kèm theo giảm thể tích tuần hoàn, phù phổi cấp hay suy thận cấp [11, 26] Liều dùng không quá 2g/kg/ngày, nồng độ truyền: 20% - 25% [30, 31]

1.6.3.5 Một số vấn đề khác: nguy cơ huyết khối, loãng xương, hạ Kali máu… 1.6.4 SLE có HCTH và thai nghén [4, 28]

- Rất khó có thể giữ được thai nhi một khi sản phụ có tổn thương thận [25, 33], do nguy cơ thất bại điều trị với các thuốc ức chế miễn dịch, nguy cơ SLE sơ sinh cho thai nhi, do đó cần theo dõi thai kỳ cẩn thận và tăng chế độ điều trị, chăm sóc

- Dùng GC liều thấp nhất, trong thời gian ngắn nhất, nhưng nếu bệnh nhân đang sử dụng GC thì cần cân nhắc tăng liều do thai nghén Cẩn trọng với nguy cơ đái đường thai kỳ, đẻ non và vỡ ối

- Không dùng cyclophosphamid trong 3 tháng đầu Thay thế bằng ciclosporin Nên dùng mycophenonlate, đặc biệt thời thai kỳ 1 có diễn biến bệnh nặng, hoặc thất bại với azathioprin

- Có thể tăng liều HCQ hoặc giữ nguyên HCQ an toàn và hiệu quả đối với bệnh nhân SLE đang trong thai kỳ [26]

- Cẩn trọng khi sử dụng các ACEI do nguy cơ gây quái thai, nhất là thời thai

kỳ thứ 2 và thứ 3) Nên thay thế bằng methyldopa và labetanol vì an toàn cho thai nhi, dù các ACEI có tác dụng giúp hạ protein niệu

1.6.5 Theo dõi trong quá trình điều trị [17, 27, 29]

- Kiểm tra hàng tuần: protein niệu 24h; tế bào niệu; nồng độ creatinin máu; kháng thể ANA, DNA; bổ thể C3, C4 Việc theo dõi chỉ số xét nghiệm huyết thanh trong điều trị có tác dụng xác định kết quả điều trị, nếu các kết quả trở về bình thường [17]

- Theo dõi tác dụng không mong muốn của thuốc

- Ở bệnh nhân mang thai cần chú ý theo dõi đường huyết và nguy cơ vỡ ối, thai non, thai lưu [28]

1.6.6 Chế độ ăn uống, chăm sóc [4, 20, 22]

1 Ăn uống:

 Hạn chế nước

 Ăn nhạt tuyệt đối

 Ăn đủ dinh dưỡng và vitamin

Chế độ ăn nên bù protein Ngoài ra có thể bổ sung protein bằng dịch truyền các acid amin [11]

2 Chăm sóc:

 Phù nhiều cần nghỉ ngơi tại giường

 Giữ vệ sinh, giữ ấm tránh bội nhiễm

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng:

82 bệnh án của bệnh nhân mắc bệnh lupus ban đỏ hệ thống có hội chứng thận

hư điều trị nội trú tại Trung tâm Dị ứng- Miễn dịch lâm sàng Bệnh viện Bạch Mai trong từ tháng 1/2012 đến tháng 12/2012

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân:

Lựa chọn các bệnh nhân được chẩn đoán là SLE và có kèm HCTH đủ tiêu chuẩn chẩn đoán SLE theo hội Khớp học Hoa Kỳ (mục 1.5.1) và đủ tiêu chuẩn chẩn đoán HCTH (mục 1.5.2) điều trị nội trú tại TTDƯ- MDLS bệnh viện Bạch Mai

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân:

- Bệnh nhân tái nhập viện theo hẹn truyền Endoxan

- Bệnh nhân phải chuyển khoa trong quá trình điều trị

2.2 Phương pháp nghiên cứu:

Hồi cứu bệnh án của bệnh nhân điều trị nội trú tại TTDƯ- MDLS bệnh viện Bạch Mai được lựa chọn theo mẫu thu thập bệnh án (phụ lục 1)

2.3 Các chỉ tiêu nghiên cứu:

Công cụ nghiên cứu là mẫu phiếu thu thập bệnh án (phụ lục 1) Các chỉ tiêu nghiên cứu như sau:

2.3.1 Đặc điểm bệnh nhân: - Giới tính

2.3.2 Một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng được thu thập và đánh giá theo mẫu phiếu thu thập số liệu (phụ lục 1) Đánh giá các vấn đề THA, suy thận và thiếu máu theo các mức độ như sau:

 THA: bệnh nhân được phân loại mức độ THA theo theo hội tim mạch Việt Nam

2010:

Bảng 2.1: Phân loại mức độ tăng huyết áp

THA độ 2 (trung bình) 160- 179 100- 109

THA độ 3 (nặng) ≥180 ≥110

 Suy thận: bệnh nhân được phân loại mức độ suy thận (National Kidney

Foundation, 2008) [10]:

Bảng 2.2: Phân loại mức độ suy thận

Giai đoạn ST Creatinin máu (micromol/l)

 Thiếu máu: bệnh nhân được phân loại mức độ thiếu máu dựa vào lượng

- Thời gian điều trị

- Tác dụng không mong muốn gặp phải

Chương 3: KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN 3.1 Một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân SLE có HCTH 3.1 1 Đặc điểm chung

3.1.1.2 Tuổi

Hình 3.2: Phân bố tuổi bệnh nhân

Nhận xét:

Độ tuổi mắc bệnh nhiều nhất ở nhóm tuổi 20-29 tuổi (43,9%) Tiếp đến là

nhóm tuổi từ 30- 39 tuổi (19%) Đây đều là những bệnh nhân ở độ tuổi sinh đẻ, nồng độ estrogen máu cao, do đó tỉ lệ mắc bệnh cao hơn [21]

Ít gặp ở nhóm bệnh nhân trên 50 tuổi và từ 10-19 tuổi Kết quả này cũng phù hợp với tỉ lệ độ tuổi mắc bệnh SLE chung điều trị tại Trung tâm [1]

3.1.1.3 Số năm mắc bệnh

Hình 3.3: Số năm mắc bệnh SLE trước thời điểm nhập viện

Nhận xét:

Trên nhóm bệnh nhân nghiên cứu, nhận thấy có 32 bệnh nhân có tiền sử SLE

từ 1- 5 năm, chiếm tỉ lệ cao nhất 39,0% Tiếp đến là ở những bệnh nhân có tiến sử SLE dưới 1 năm với 20 bệnh nhân (chiếm 24,4%) Điều này là phù hợp vì phần lớn tổn thương thận được phát hiện trong vòng 2-3 năm đầu sau phát hiện lupus [4] Chỉ

có 5 bệnh nhân (chiếm 6,1%) phát hiện HCTH sau 10 năm mắc SLE Có 9 bệnh nhân (11%) không rõ tiền sử bệnh

3.1.1.4 Thời gian điều trị

Nhận xét:

10-20 ngày là thời gian lưu trú của phần lớn bệnh nhân SLE có HCTH điều trị nội trú tại TTDƯ- MDLS bệnh viện Bạch Mai, với 54,9% bệnh nhân phải nằm viện điều trị trong khoảng thời gian này Có 18,3% bệnh nhân điều trị nội trú dưới

10 ngày và số ít, 12,2% bệnh nhân điều trị nội trú trên 30 ngày Nhìn chung bệnh nhân SLE có HCTH phải nhập viện dài ngày, do HCTH là tổn thương thận nặng Hơn nữa hầu hết bệnh nhân đều đã phát hiện và điều trị SLE lâu năm, nay nhập viện với nhiều biến chứng của bệnh và của ADR Cụ thể như sau:

Bảng 3.1: Thời gian điều trị nội trú Thời gian điều trị Số bệnh nhân Tỉ lệ (N=82)

3.1.2 Biểu hiện của SLE

3.1.2.1 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng theo tiêu chuẩn chẩn đoán SLE

Bảng 3.2: Biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng của SLE Triệu chứng Số BN có TC Tổng số BN Tỉ lệ %

[1] Điều này là do bệnh nhân chủ yếu nhập viện bởi triệu chứng của HCTH như phù chi, phù mặt… Hơn nữa số bệnh nhân nhập viện bởi các biểu hiện của HCTH ở các giai đoạn nặng như có kèm theo THA và suy thận chưa nhiều, do đó trên nhóm bệnh nhân, biểu hiện ngoài thận thường nhẹ hoặc trung bình [9] Vì vậy tỉ lệ gặp các biểu hiện lâm sàng của SLE không cao So với kết quả từ nghiên cứu trên cùng nhóm đối tượng bệnh nhân tại TTDƯ- MDLS hay Khoa Thận tiết niệu bệnh viện Bạch Mai thì tỉ lệ các triệu chứng lâm sàng có được ít hơn Tuy nhiên tỉ lệ dương tính với kháng thể kháng ANA và kháng thể kháng Ds-DNA là tương ứng và phù hợp [6, 8, 16] Điều này có thể giải thích là bệnh nhân ý thức được về bệnh tốt hơn

và nhập viện sớm hơn, ngay khi các triệu chứng lâm sàng còn chưa xuất hiện rầm

rộ, nhưng các triệu chứng cận lâm sàng đã biểu hiện sớm hơn Điều này cho thấy vai trò ngày càng quan trọng của cận lâm sàng trong chẩn đoán bệnh

3.1.2.2 Xét nghiệm bổ thể

Bảng 3.3: Kết quả xét nghiệm bổ thể Đánh giá Bổ thể C3 Tỉ lệ (N= 70) Bổ thể C4 Tỉ lệ (N= 70)

3.1.3 Biểu hiện của HCTH

3.1.3.1 Phù

Có 70 bệnh nhân (85,4%) xuất hiện các biểu hiện phù như phù chi, phù mặt, phù mí mắt, phù toàn thân trên lâm sàng và một tỉ lệ những bệnh nhân được phát hiện phù, tràn dịch màng tìm, màng phổi, dịch tự do ổ bụng thông qua thăm khám cận lâm sàng Tỉ lệ cụ thể như sau:

Tỉ lệ gặp các triệu chứng tràn dịch cũng đáng kể, khoảng 17-26% Phù trong HCTH

là do mất protein gây thoát dịch ra ngoài lòng mạch vào khoảng kẽ và các màng như màng bụng, màng phổi, màng tim [4], nhưng đó cũng còn là biểu hiện của SLE như

Bảng 3.5: Protein niệu của bệnh nhân lúc nhập viện Protein niệu (g/24h) Số BN Tỉ lệ (N= 82)

 Hồng cầu và bạch cầu niệu: có 75 BN được xét nghiệm phân tích 10 thông số nước tiểu, kết quả xuất hiện hồng cầu và bạch cầu trong nước tiểu như sau:

Bảng 3.6: Tỉ lệ gặp hồng cầu và bạch cầu trong nước tiểu

Tế bào niệu Kết quả Số BN Tỉ lệ (N=75) Hồng cầu niệu Dương tính 71 94,7%

Bạch cầu niệu Dương tính 46 61,3%

Nhận xét:

Có tới 94,7% bệnh nhân có hồng cầu trong nước tiểu, và 61,3% bệnh nhân

có xuất hiện bạch cầu Điều này là phù hợp vì HCTH thường là biểu hiện của viêm thận lupus các tuýp 3,4,5 [9] Hơn nữa theo một nghiên cứu năm 2002 trên đối tượng bệnh nhân HCTH thứ phát do SLE tại Khoa Thận-Tiết niệu Bệnh viện Bạch Mai, có tới 99,4% bệnh nhân là tổn thương cầu thận tuýp 4 và tuýp 5 [16] Đây là dạng tổn thương thường có HC niệu trên lâm sàng [4, 9] BC niệu có thể do viêm cầu thận gây thoát BC - biến chứng của HCTH [9] hoặc do nhiễm trùng đường tiết niệu- ADR khi sử dụng GC dài ngày

3.1.3.3 Protein máu - albumin máu

Tất cả các bệnh nhân đều được xét nghiệm protein máu và albumin máu Kết quả có được như sau:

Bảng 3.7: Protein máu và albumin máu của bệnh nhân lúc nhập viện

Protein máu Đơn vị (g/l) Albumin máu Đơn vị (g/l)

3.1.3.4 Lipid máu

Bảng 3.8: Tỉ lệ gặp rối loạn cholesterol và triglycerid

dinh dưỡng Nguyên nhân lipid máu tăng là do thận hư làm mất albumin qua nước tiểu, do đó giảm albumin huyết thanh, dẫn đến gan tăng tổng hợp cholosterol và triglycerid [4]) Đây là một trong những chỉ số quan trọng nhằm chẩn đoán, theo dõi tiến triển và tiên lượng HCTH [9] Cần kiểm soát lipid máu nhằm tránh biến chứng lên thận và tim mạch [29]

Nhận xét:

Số bệnh nhân THA chiếm tỉ lệ 29,2%, trong đó chủ yếu là THA giai đoạn 1

Tỉ lệ này phù hợp với kết quả nghiên cứu của Quách Thị Hà Giang Theo một nghiên cứu đã có, tỉ lệ gặp THA ở bệnh nhân HCTH thứ phát do SLE cao hơn ở bệnh nhân HCTH nguyên phát, tuy nhiên khác biệt này không có ý nghĩa thống kê [16]

Nhận xét:

Có 81 bệnh nhân được xét nghiệm creatinin máu Trong đó chủ yếu bệnh nhân cho kết quả creatinin bình thường (72,8%) Có 27,2% bệnh nhân có suy thận, trong đó gặp nhiều nhất là suy thận mức độ 2 (18,6%) Tỉ lệ này phù hợp với nghiên cứu trước đó [8] Suy thận là một biến chứng của HCTH, sẽ gây thêm khó khăn trong điều trị do thay đổi thanh thải của thuốc và thêm nhiều biến chứng (THA, thay đổi điện giải…) [22] Để đánh giá chính xác hơn độ thanh thải của thận, ta cần sử dụng đến chỉ số độ thanh thải creatinin (Clcr), từ đó có những quyết định và điều chỉnh phù hợp [4]

3.1.4.3 Thiếu máu

Mức độ thiếu máu được đánh giá theo chỉ số Hemoglobin của bệnh nhân như sau:

Bảng 3.11: Phân loại bệnh nhân theo mức độ thiếu máu

đề tài đã nghiên cứu trước đó, tỉ lệ bệnh nhân thiếu máu cao hơn, nhưng lại không

có bệnh nhân bị thiếu máu nặng [8] Thiếu máu là một rối loạn huyết học của SLE, đồng thời, trên BN có tổn thương HCTH kết hợp thì thiếu máu còn là do thận giảm sản xuất erythropoietin- yếu tố thúc đẩy sản sinh HC và viêm cầu thận làm mất một lượng HC qua nước tiểu

3.2 Tình hình sử dụng thuốc

3.2.1 Các nhóm thuốc sử dụng trên bệnh nhân

SLE là một bệnh hệ thống, có thể gây nhiều tổn thương ở các cơ quan khác nhau Hơn nữa đã có tổn thương trên thận, biểu hiện là HCTH với các vấn đề khởi phát và biến chứng của bệnh thứ phát, do đó số lượng các nhóm thuốc bệnh nhân sử dụng là khá lớn Cụ thể như sau:

Hình 3.4: Tỉ lệ bệnh nhân sử dụng các nhóm thuốc

Nhận xét:

Tất cả các bệnh nhân đều sử dụng GC trong điều trị (100%) Có 42,7% bệnh nhân sử dụng thuốc ƯCMD, và 56,1% bệnh nhân sử dụng thuốc KRSTH Lượng lớn bệnh nhân sử dụng các thuốc điều trị triệu chứng, biến chứng của HCTH như hạ

áp (91,5%), lợi tiểu (86,6%), albumin (86,6%), hạ mỡ máu (61%)…

Tỉ lệ bệnh nhân sử dụng các thuốc điều trị dạ dày- tá tràng và kháng sinh lên tới 70,7% và 63,4% Nghĩa là có khá nhiều bệnh nhân gặp các vấn đề như viêm loét

dạ dày- tá tràng hay nhiễm khuẩn Nguyên nhân có thể do ADR do sử dụng GC lâu dài, liều cao, do sử dụng các thuốc ức chế miễn dịch như CYC nhưng phải nằm viện dài ngày Các thuốc điều trị loét dạ dày- tá tràng còn được chỉ định nhằm dự phòng cho bệnh nhân do sử dụng GC liều cao hay liều pulse