Biện pháp cân đối thu chi bảo hiểm xã hội Việt Nam

Bảo hiểm y tế là một chính sách lớn của đảng và nhà nước,mang tính nhân đạo nhằm chia sẻ nguy cơ bệnh tật

Lời nói đầu

Bảo hiểm y tế (BHYT) là một chính sách xã hội lớn của Đảng và Nhà

n-ớc đợc tổ chức thực hiện nhằm tạo lập một nguồn tài chính ổn định từ sự

đóng góp của cộng đồng, của các tổ chức, đơn vị và cá nhân tham gia BHYT

để chia sẻ nguy cơ bệnh tật và giảm bớt gánh nặng về tài chính của mỗi ngời khi không may bị ốm đau BHYT đợc xác định nh là một cơ chế tài chính nhằm thực hiện quá trình xã hội hoá công tác y tế, đảm bảo công bằng và nhân đạo trong lĩnh vực chăm sóc và bảo vệ sức khoẻ nhân dân Trải qua hơn

15 năm thực hiện, từ khi tổ chức các mô hình thí điểm vào những năm 1989 – 1991 , chính sách BHYT ở Việt Nam đã đợc hình thành, phát triển và thu

đợc những thành tựu rất đáng khích lệ BHYT đã đi từ không đến có, ngày càng phát triển cả về số lợng, chất lợng và đang trong quá trình tiến tới BHYT toàn dân theo tinh thần nghị quyết đại hội toàn quốc lần thứ IX của

Đảng

Thực tế cho thấy, chính sách BHYT ở Việt Nam đã có những bớc phát triển đáng kể và đang hoàn thiện dần về mặt pháp lý qua các giai đoạn với việc Chính phủ ban hành Điều lệ BHYT kèm theo các Nghị định số 299/HĐBT ngày 15/8/1992; Nghị định số 58/1998/NĐ - CP ngày 13/8/1998

và Nghị định số 63/2005/NĐ - CP ngày 16/5/2005 Theo đó, các loại hình tổ chức thực hiện BHYT, các nhóm đối tợng tham gia chính sách BHYT cũng

nh quyền lợi của ngời bệnh có thẻ BHYT đã ngày càng đợc phát triển, mở rộng Sự gia tăng, mở rộng của BHYT làm cho nguồn thu của BHYT tăng lên Nhng bên cạnh đó số chi BHYT cũng tăng theo, không những thế chất l-ợng BHYT ngày càng nâng cao và mức chi trả BHYT ngày càng tăng Việc

mở rộng phạm vi chi trả, nhất là khi thanh toán cho những ca khám chữa bệnh sử dụng kỹ thuật cao sẽ làm cho số chi của BHYT tăng cao Và nh vậy nguy cơ đứng trớc khả năng không thể cân đối đợc quỹ BHYT là hoàn toàn

Là một sinh viên kinh tế, trớc tình hình trên cùng với những kiến thức

đã đợc trang bị tại nhà trờng, sự giúp đỡ của thầy giáo Phan Hữu Nghị và các cán bộ thuộc Ban Kế hoạch – Tài chính BHXH trong thời gian thực tập tại

đây em đã chọn đề tài “ Giải pháp nhằm cân đối thu chi BHYT ở Việt Nam.” Làm đề tài của chuyên đề thực tập tốt nghiệp.

Kết cấu của chuyên đề thực tập bao gồm: Ngoài phần lời nói đầu và phần kết luận chuyên đề đợc kết cấu thành 3 chơng:

Chơng I: Tổng quan về bảo hiểm y tế

Chơng II: Thực trạng công tác thu chi quỹ bảo hiểm y tế

Chơng III: Giải pháp nhằm cân đối thu chi quỹ bảo hiểm y tế

Do thời gian còn hạn hẹp nên chuyên đề không tránh khỏi thiếu sót, em mong nhận đợc sự góp ý của các thầy cô giáo, của cán bộ ban kế hoạch – tài chính để đề tài em nghiên cứu trở nên hoàn thiện hơn

Chơng I Tổng quan về bảo hiểm y tế (BHYT)

i Bản chất của BHYT

Với tính chất là một chính sách xã hội, BHYT vừa mang bản chất xã hội, vừa mang bản chất kinh tế

1 Bản chất xã hội

Đây là đặc trng nổi bất của BHYT BHYT là loại hình bảo hiểm vì mục tiêu an sinh xã hội.Bản chất xã hội của BHYT đợc thể hiện trên các khía cạnh sau:

Thứ nhất, sự bảo trợ của Nhà nớc về chăm sóc y tế đánh cho các thành viên của mình: BHYT là một bộ phận quan trọng trong chính sách xã hội của mỗi quốc gia nhằm đảm bảo một trong những quyền thiêng liêng của con ng-

ời đợc tuyên ngôn nhân quyền khẳng định, đó là quyền đợc chăm sóc y tế Bảo vệ và chăm sóc sức khoẻ không phải thuần tuý chỉ là trách nhiệm của mỗi cá nhân riêng lẻ, mà là trách nhiệm chung của cả cộng đồng.Bởi lẽ, nguy cơ về bệnh tật có thể đến với bất kể ai, không phân biệt quốc gia, dân tộc, và hơn thế nữa không ai có thể một mình đơn phơng chống lại bệnh tật Lẽ đơng nhiên việc bảo vệ, chăm sóc sức khoẻ trớc tiên thuộc về mỗi cá nhân, nhng vẫn cần sự trợ giúp mang tính xã hội, có tính tổ chức cao, đó là sự trợ giúp mang tính Nhà nớc ở đó Nhà nớc giữ vai trò quan trọng, là ngời tổ chức, quản lý và bảo trợ

Thứ hai, sự liên kết, chia sẻ rủi ro mang tính cộng đồng giữa các thành viên trong xã hội: Bên cạnh sự trợ giúp mang tính Nhà nớc, tính xã hội của BHYT còn thể hiện ở sự chia sẻ, liên kết của chính các thành viên trong xã hội thông qua đóng góp dựa trên thu nhập Các thành viên trong xã hội tham gia đóng góp một phần thu nhập vào một quỹ chung để chăm sóc y tế cho chính mình và các thành viên khác Bệnh tất và những rủi ro về sức khoẻ

cũng không xuất hiện giống nh nhau ở mỗi ngời Thực tế cho thấy có ngời

ốm lúc này, ngời ốm lúc khác, có ngời bệnh nặng, có ngời bệnh nhẹ, có ngời hay ốm, có ngời ít ốm và bệnh tật thờng đến bất ngờ không báo trớc Nếu cứ

để ai có bệnh ngời đó tự chống đỡ sẽ gây khó khăn cho họ vì không đủ tiền

để trang trải Thực tế này đòi hỏi cần một sự liên kết mang tính cộng đồng rộng rãi để chia sẻ rủi ro bệnh tật Một quỹ chung cho chăm sóc sức khoẻ sẽ

điều tiết để nhiều ngời cha hoặc không ốm đau chăm sóc cho ngời ốm, ngời

ốm nhẹ giúp ngời ốm nặng

Tính xã hội tơng trợ cộng đồng nhân văn của BHYT còn thể hiện ở sự

đoàn kết xã hội trong chăm sóc y tế Chăm sóc y tế thông qua BHYT không phân biệt mức đóng góp nhiều hay ít, không phân biệt thành phần xã hội, tôn giáo, giai cấp mà phụ thuộc vào mức độ rủi ro về bệnh tật Thực tế cho thấy những ngời nghèo, ngời có thu nhập thấp thờng là ngời hay ốm đau và cần nhiều kinh phí chữa bệnh Hơn nữa khi ốm đau lại làm giảm hoặc mất thu nhập nên càng làm cho họ khó khăn hơn về tài chính để tiếp cận các dịch vụ

y tế BHYT mang tính xã hội là một giải pháp thực tế đa họ tiếp cận dịch vụ chăm sóc sức khoẻ

Nh vậy, bản chất xã hội của BHYT thể hiện ở sự trợ giúp mang tính Nhà nớc và sự tơng trợ mang tính cộng đồng BHYT thể hiện bản chất nhân

đạo và trình độ văn minh của xã hội phát triển với mục đích đảm bảo khả năng tiếp cận dịch vụ y tế cho đa số dân chúng, thực hiện công bằng trong chăm sóc sức khoẻ

2 Bản chất kinh tế

BHYT là một chính sách xã hội, hoạt động vì mục tiêu trợ giúp xã hội, không vì lợi nhuận nhng nó lại mang yếu tố kinh tế, thuộc phạm trù kinh tế – y tế Thực hiện BHYT có hiệu quả là giải một bài toán về kinh tế y tế BHYT có chức năng làm nhiệm vụ phân phối lại thu nhập Có thể thấy đợc

điều này ngay chính trong bản chất xã hội ở sự tơng trợ mang tính cộng đồng của BHYT Có hai góc độ thể hiện chính đó là sự phân phối trực tiếp và sự phân phối gián tiếp Phân phối trực tiếp thể hiện ở sự chuyển phần thu nhập

của ngời tạm thời khoẻ sang ngời đang ốm, của ngời bệnh nhẹ sang ngời bệnh nặng, của ngời trẻ khoẻ sang ngời già yếu, thông qua sự điều hành luân chuyển của chính phần thu nhập đóng trực tiếp cho quỹ BHYT Phân phối gián tiếp thể hiện ở sự hỗ trợ giữa ngời giàu và ngời nghèo, ngời thu nhập cao

và ngời thu nhập thấp

II Chức năng của BHYT

Bảo hiểm y tế ở Việt Nam là một chính sách phúc lợi xã hội, với nội dung thực hiện bảo hiểm cho việc ốm đau, thực chất là một loại chế độ bảo hiểm xã hội, có quỹ BHYT hình thành từ phí bảo hiểm do chủ sử dụng lao

động, quỹ BHXH và ngời lao động chi trả Việc hình thành quỹ BHYT nhằm mục đích cơ bản là phục vụ lợi ích thiết thân của ngời tham gia BHYT là khi

đau ốm phải đợc cơ quan BHYT trợ cấp kịp thời từ nguồn quỹ đóng góp

Cũng nh ở các nớc khác, chế độ BHYT ở Việt Nam ra đời nhằm đáp ứng các chức năng sau:

- Tạo nên nguồn tài chính bổ sung cho nguồn tài chính của hệ thống y

tế nhà nớc Đây là mục tiêu huy động nguồn tài chính để hình thành quỹ tập trung của BHYT, với mức phí đóng góp đợc chia sẻ giữa ngời lao động và chủ sử dụng lao động Những đóng góp này sẽ đợc chi trả một phần cho các cơ sở y tế nhà nớc Nguồn thu từ ngời bệnh BHYT đợc sử dụng cùng với nguồn ngân sách hiện đang phân bổ từ Trung ơng đến địa phơng cho các cơ

sở y tế để nâng cao chất lợng dịch vụ y tế cho ngời tham gia BHYT Với nguồn tài chính này các dịch vụ y tế sẽ đợc thuận lợi và có hiệu quả hơn

- Chức năng thứ hai là giảm bớt gánh nặng về tài chính cho ngời ốm trong các trờng hợp bệnh nặng khi sử dụng các dịch vụ y tế có chi phí cao BHYT thực hiện việc bảo đảm giảm bớt đợc gánh nặng về tài chính bằng cách cho phép cá nhân và gia đình đóng góp một khoản tiền để giảm bớt đợc thiệt hại về tài chính khi ốm đau, bệnh nặng

- Chức năng cuối cùng của BHYT là góp phần thực hiện công bằng

tham gia đóng góp, mỗi ngời tham gia BHYT sẽ đợc hởng phúc lợi tối đa với mức đóng góp nhỏ bé Một điểm về công bằng nữa là việc thu phí giữa các

đối tợng thuộc những tầng lớp khác nhau trong xã hội Ví dụ việc xây dựng mức phí theo tỷ lệ % thu nhập tạo nên sự hỗ trợ bù trừ giữa ngời nghèo và ng-

ời giàu ở đây cũng có sự hỗ trợ giữa ngời có rủi ro cao và thu nhập thấp với ngời có rủi ro thấp và thu nhập cao

III.Tính chất của BHYT

Là một loại hình bảo hiểm nên nó có tính chất của bảo hiểm nói chung:

- Tính tất yếu khách quan trong đời sống kinh tế xã hội của đất nớc

- BHYT có tính ngẫu nhiên phát sinh không đồng đều theo thời gian; BHYT cũng có tính kinh tế, xã hội và dịch vụ

Ngoài ra nó còn có tính chất riêng đặc thù của nó

- BHYT là một chính sách mang tính xã hội hoá cao

IV.Quan điểm về BHYT

Hiện nay ở nớc ta có khoảng 25% dân số tham gia BHYT Mục tiêu thực hiện BHYT toàn dân đã đợc xác định tại Đại hội đại biểu toàn quốc lần thứ

IX của Đảng và tiếp tục khẳng định tại Nghị quyết 46 – NQ/ TW ngày 23/2/2005 Để phấn đấu đến 2010 thực hiện đợc BHYT toàn dân thì chúng ta

cần phải hết sức cố gắng mà trớc hết phải thống nhất đợc quan điểm về

BHYT

Nhóm đối tợng trẻ em dới sáu tuổi: Hiện nay đợc chăm sóc sức khoẻ ban đầu, đợc khám chữa bệnh tại các cơ sở y tế của Nhà nớc theo cơ chế thực thanh thực chi Để thực hiện chăm sóc sức khoẻ, khám chữa bệnh cho trẻ em tốt hơn và đảm bảo công bằng, hiệu quả trong khám chữa bệnh do có chia sẻ,

hỗ trợ về kinh phí từ quỹ BHYT , đồng thời tiến tới mục tiêu BHYT toàn dân

Nhóm đối tợng ngời nghèo: Theo quy định của Điều lệ BHYT ban hành kèm theo Nghị định số 63/2005/NĐ-CP ngày 15/6/2005 của Chính phủ thì

đối tợng thuộc nhóm này là đối tợng tham gia BHYT bắt buộc kể từ 1/7/2005 Do có quy định chuẩn nghèo mới, một số địa phơng cha xác định

xong vì vậy nhóm đối tợng này thực hiện BHYT năm 2006 là 12 triệu ngời,

số còn lại thực hiện vào năm 2007, năm 2008 đảm bảo100% thực hiện BHYT Kinh phí mua BHYT toàn bộ do nguần ngân sách Nhà nớc cấp Về

đối tợng nên mở rộng việc thực hiện BHYT cho cả các đối tợng thuộc diện ngời nghèo

Nhóm đối tợng chính sách xã hội: Đã thực hiện BHYT cho tất cả đối ợng này , riêng cựu chiến binh do mới có quy định nên sẽ thực hiện trong năm 2006, kinh phí mua BHYT toàn bộ do nguần ngân sách Nhà nớc cấp với mức bằng 3% mức lơng tối thiểu chung ( trừ số ngời hởng lơng hu, trợ cấp BHXH đóng bằng 3% lơng hu, trợ cấp hàng tháng và do quỹ BHXH đảm bảo )

t-Nhóm đối tợng học sinh, sinh viên: Tiếp tục thực hiện theo hình thức BHYT tự nguyện đối với nhóm học sinh, sinh viên đến hết năm 2006 –

2007 sẽ có tổng kết, đánh giá và trình Chính phủ thực hiện BHYT bắt buộc

đối với nhóm đối tợng này từ năm học 2007 – 2008 Kinh phí mua BHYT

do cha mẹ học sinh đóng góp và hỗ trợ của ngân sách Nhà nớc với mức tối thiểu là 30%

Nhóm đối tợng ngời ăn theo ngời có thẻ BHYT bắt buộc : Trong nhóm

đối tợng này đối với ngời ăn theo của cán bộ sĩ quan lực lợng vũ trang thực hiện BHYT bắt buộc đầy đủ từ năm 2006 Các đối tợng khác còn lại, năm

2006 tiếp tục thực hiện BHYT tự nguyện, năm 2007 tổng kết đánh giá để trình Chính phủ quy định là đối tợng thuộc BHYT bắt buộc; trớc hết là ngời

ăn theo của cán bộ, công chức và ngời lao động trong các doanh nghiệp, sau

đó sẽ mở rộng ra các đối tợng khác Kinh phí mua BHYT chủ yếu do ngời

đang tham gia BHYT mua cho ngời ăn theo với mức bằng 5% mức tiền lơng tối thiểu, trong quy định đơn vị sử dụng lao động của ngời đang làm việc hỗ trợ 30%

Nhóm đối tợng lao động nông thôn và ngời ăn theo họ : Dự kiến từ 2006

đến năm 2010 tăng dần theo hình thức tự nguyện mỗi năm khoảng 20% và

đây là chính sách xã hội khó khăn, để thực hiện đầy đủ vào năm 2010, cần

có sự vận động, hỗ trợ của Nhà nớc và toàn xã hội

Nhóm đối tợng tự tạo việc làm và ngời ăn theo họ: Việc thực hiện BHYT

đối với nhóm này dự kiến nh nhóm đối tợng nông thôn và ngời ăn theo họ nêu trên, dự kiến năm 2010 quy định đối tợng này là BHYT bắt buộc để thực hiện đầy đủ 100% có BHYT

V Đối tợng tham gia BHYT

Bảo hiểm Y tế ở Việt Nam có hai loại hình chủ yếu là: BHYT bắt buộc và BHYT tự nguyện

1 Bảo hiểm y tế bắt buộc

Theo quy định của Điều lệ Bảo hiểm y tế hiện hành (ban hành theo Nghị định 58/1998/CP-NĐ) cũng nh Điều lệ BHYT cũ, Bảo hiểm y tế bắt buộc đợc áp dụng cho những nhóm đối tợng sau đây:

- Cán bộ, công chức và ngời lao động làm việc trong các cơ quan hành chính sự nghiệp, cơ quan đảng, các tổ chức chính trị xã hội, đoàn thể quần chúng, cán bộ hởng sinh hoạt phí làm việc tại xã phờng, thị trấn; đại biểu hội

đồng nhân dân các cấp (gọi chung là đối tợng Hành chính sự nghiệp);

- Ngời lao động trong các doanh nghiệp Nhà nớc, tổ chức kinh tế của cơ quan hành chính, cơ quan Đảng, đoàn thể, (gọi chung là đối tợng Doanh nghiệp Nhà nớc);

- Ngời lao động trong các đơn vị, tổ chức kinh tế ngoài quốc doanh có

từ 10 lao động trở lên (gọi chung là đối tợng Doanh nghiệp t nhân);

- Ngời lao động trong các doanh nghiệp có vốn đầu t nớc ngoài, khu chế xuất, khu công nghiệp tập trung, các cơ quan, tổ chức nớc ngoài, tổ chức quốc tế tại Việt Nam (gọi chung là đối tợng Đầu t nớc ngoài);

- Hu trí, mất sức lao động, tai nạn lao động, công nhân cao su nghỉ việc hởng trợ cấp BHXH hàng tháng (gọi chung là đối tợng Hu trí mất sức);

- Ngời thuộc diện u đãi xã hội (gọi chung là đối tợng Ưu đãi xã hội)

2.Bảo hiểm y tế tự nguyện

Theo Điều lệ BHYT hiện hành, mọi đối tợng đều có thể tham gia BHYT

tự nguyện Trong thời gian qua, có những nhóm đối tợng sau đây tham gia BHYT tự nguyện:

- Học sinh, sinh viên

- Nhân dân nông thôn (Nông dân)

- Ngời nghèo

- Nhân dân thành thị

- Gia thuộc ngời lao động

- Diện chính sách xã hội (nhân đạo xã hội)

VI Cơ chế vận hành của BHYT:

Từ năm 1992 đến nay, chính sách BHYT ở Việt Nam đã đợc tổ chức thực hiện và phát triển qua ba giai đoạn gồm:

1 Giai đoạn thứ nhất( từ năm 1992 đến tháng 8/1998):

Trong giai đoạn này, chính sách BHYT đợc tổ chức thực hiện theo các quy định của Điều lệ BHYT ban kèm nghị định số 299/HĐBT ngày 18/8/1992 của Hội đồng Bộ trởng ( nay là Chính phủ) Theo đó quỹ BHYT

đợc tổ chức, quản lý theo địa bàn hành chính, cơ quan BHYT là một đơn vị trực thuộc Sở Y tế các tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ơng và lãnh đạo bốn ngành có quỹ BHYT( Dầu khí, Than, Cao su, GTVT), đồng thời chịu sự quản lý, chỉ đạo về chuyên môn nghiệp vụ của BHYT Việt Nam thuộc Bộ Y tế

2 Giai đoạn hai( từ 8/1998 đến năm 2002):

Chính sách BHYT đợc tổ chức và quản lý tập trung thống nhất thành một hệ thống từ Trung ơng đến địa phơng, bao gồm cả BHYT 4 ngành theo các quy định của điều lệ BHYT ban hành kèm theo Nghị định số 58/1998/NĐ - CP ngày 13/8/1998 của Chính phủ Quỹ BHYT đợc quản lý

thống nhất quản lý cả về tổ chức, nhân sự đối với BHYT cấp tỉnh và ngành Trong giai đoạn này, quỹ khám chữa bệnh BHYT của từng địa phơng đợc giao cho BHYT cấp tỉnh trực tiếp quản lý và sử dụng dới sự chỉ đạo và điều hành của BHYT Việt Nam.

3 Giai đoạn 3 ( từ 2003 đến nay):

Ngày 20/01/2002 Thủ tớng Chính phủ đã ban hành Quyết định số20/2002/QĐ - TTg chuyển hệ thống BHYT Viết Nam từ Bộ Y tế sang BHXH Việt Nam nhằm thực hiện một bớc chơng trình cải cách bộ máy hành chính Nhà nớc theo hớng tinh giản, gọn nhẹ và nâng cao năng lực quản lý,

điều hành của cơ quan tổ chức thực hiện chính sách xã hội Hệ thống BHXH Việt Nam mới( bao gồm cả hệ thống BHYT Việt Nam trớc kia) đợc tổ chức hoạt động theo các quy định về chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn của hệ thống BHXH Việt Nam ban hành kèm theo Nghị định số 100/2002/NĐ - CP ngày 6/12/2002 của Chính phủ Theo đó, quỹ khám chữa bệnh BHYT là một trong các quỹ thành phần của quỹ BHXH do BHXH Việt Nam quản lý tập trung, thống nhất toàn diện, triết để BHXH các tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ơng trực thuộc BHXH Việt Nam cả về tổ chức, nhân sự, tài chính, chuyên môn nghiệp vụ; xoá bỏ cơ quan BHYT trực thuộc 4 ngành, đa toàn

bộ các đối tợng tham gia BHYT thuộc 4 ngành trớc kia về các địa phơng quản lý theo địa giới hành chính để đảm bảo tính thống nhất và công bằng trong chăm sóc y tế đối với tất cả ngời lao động BHXH Việt Nam là cơ quan thuộc Chính phủ có nhiệm vụ tổ chức thực hiện các chính sách về BHXH, bao gồm cả chể độ khám chữa bệnh BHYT

Trong giai đoạn này, chính sách BHYT từ năm 2003 đến ngày 01/7/2005 vẫn đợc tổ chức thực hiện theo các quy định của Điều lệ BHYT ban hành kèm theo Nghị định số 58/CP Từ 01/7/2005 đến nay, chế độ khám chữa bệnh BHYT đợc tổ chức thực hiện theo các quy định của Điều lệ BHYT ban hành kèm theo Nghị định số 63/2005/NĐ - CP ngày 16/5/2005 của Chính phủ

4.Về nguồn thu và các khoản chi

động và ngời sử dụng lao động thì quỹ BHYT đợc hình thành từ sự đóng góp của cả hai bên Thông thờng ngời sử dụng lao động đóng 50-66% mức phí bảo hiểm, ngời lao động đóng 34-50% mức phí bảo hiểm Hay nói cách khác ngời sử dụng lao động phải đóng 2% quỹ lơng còn ngời lao động phải đóng 1% quỹ lơng

Ngoài nguần thu từ quỹ lơng thì quỹ BHYT còn có nguần thu từ Ngân sách nhà nớc cấp và nguần thu từ hoạt động đầu t

đạt đợc hiệu quả cao

VII Nội dung thu-chi BHYT:

liên tục tăng đều qua các năm và ngày càng có vị trí quan trọng trong hoạt

động y tế, góp phần giảm thiểu về tài chính y tế cho Ngân sách nhà nớc

Để đảm bảo sự ổn định quỹ BHYT, bảo đảm tăng trởng đều đặn quỹ BHYT phù hợp với tình hình kinh tế xã hội, tránh đợc ảnh hởng của lạm phát, việc tăng cờng tính bắt buộc đối với chủ sở dụng lao động về trách nhiệm

đóng góp là thật sự cần thiết và đó là yêu cầu hàng đầu của hoạt động BHYT

ở Việt Nam Việc điều chỉnh mức phí qua từng thời kỳ từng giai đoạn sẽ có tác động trong điều kiện chi phí y tế và tình hình sử dụng dịch vụ y tế đang

có xu hớng ngày càng tăng.Mức phí đóng góp đợc xác định tuỳ thuộc vào nhóm đối tợng tham gia BHYT Theo đó, cán bộ, công chức, viên chức đang làm việc ở các đơn vị thuộc khu vực hành chính sự nghiệp, ngời lao động thuộc khu vực sản xuất kinh doanh có mức đóng BHYT bằng 3% tiền lơng, tiền công hàng tháng và các khoản phụ cấp, hệ số chênh lệch bảo lu (nếu có), trong đó ngời tham gia BHYT trực tiếp đóng 1% cơ quan đơn vị và ngời sử dụng lao động có trách nhiệm đóng góp 2% Các đối tợng thuộc diện hu trí, mất sức lao động, ngời có công với nớc có mức phí bằng 3% lơng tối thiểu hiện hành và do quỹ BHXH hoặc NSNN đóng toàn bộ Đối với đối tợng tham gia BHYT tự nguyện thì mức đóng góp đợc xác định phù thuộc vào từng loại hình theo nguyên tắc phù hợp với tình hình kinh tế xã hội của địa phơng và

đảm bảo cần đối thu chi quỹ BHYT Nguồn đóng góp của BHYT tự nguyện

đợc hạch toán riêng với nguồn thu của BHYT bắt buộc

Nghiên cứu về mức đóng BHYT theo khu vực từ năm 2001-2004 cho thấy các thành phố lớn là nơi có mức đóng bình quân cao nhất Điều này cũng phù hợp với mức thu nhập bình quần từng vùng Tuy nhiên cũng cần phải xem xét lại chính sách về mức phí BHYT cho khu vực miền núi hoặc vùng khó khăn sao cho phù hợp với mức sống của nhân dân tại các vùng, tăng tỷ lệ bao phủ của BHYT trên tổng số dân Mức phí cần đợc xem xét, cân

đối với mức chi của NSNN cho các vùng đặc biệt khó khăn này

2 Về chi BHYT:

Trong những năm qua quyền lợi của ngời tham gia BHYT đã đợc đảm bảo đúng theo quy định và từng bớc mở rộng, nâng cao, chất lợng các DVYT ngày càng tốt hơn và tiếp cận gần hơn với ngời tham gia BHYT Quỹ BHYT

đã đảm bảo cho hàng triệu ngời có thu nhập thấp, ngời có công với nớc, hàng chục ngàn ngời mắc bệnh hiểm nghèo trong phạm vi cả nớc không phân biệt giàu, nghèo đã đợc cơ quan BHXH đảm bảo chi trả với chi phí lớn mà bản thân họ và gia đình không thể nào có khả năng tự trang trải đợc Từ năm

1999, theo quy định của Điều lệ BHYT ban hành kèm theo Nghị định số 58/1998/NĐ - CP ngày 13/8/1998 của Chính phủ, các trờng hợp đi khám chữa bệnh theo yêu cầu riêng: tự chọn thầy thuốc, tự chọn buồng bệnh, tự chọn cơ sở KCB, tự chọn các dịch vụ y tế, KCB vợt tuyến chuyên môn kỹ thuật theo quy định, KCB tại các cơ sở y tế không có hợp đồng với các cơ quan BHXH cũng đã đợc thanh toán một phần chi phí khám chữa bệnh Quyền lợi BHYT trong các trờng hợp khám chữa bệnh ngoài tỉnh, thành phố nơi phát hành thẻ cũng đợc đảm bảo thuận lợi và dễ dàng hơn Cơ quan BHYT trớc kia và BHXH hiện nay đã luôn quan tâm, đề xuất các giải pháp nhằm tăng cờng và mở rộng quyền lợi KCB cho ngời tham gia BHYT Ngay

từ năm1999, sau khi triển khai Nghị định số 58 ban hành Điều lệ BHYT mới,

số dịch vụ y tế kỹ thuật cao nh: mổ tim hở, sử dụng thuốc ung thu ngoài danh mục, thuốc chống thải ghép điều trị sau ghép thận, ghép tuỷ v.v tr… ớc đây cha đợc thanh toán, đã đợc thanh toán một phần cho ngời bệnh BHYT Tiếp

đó, nhiều dịch vụ kỹ thuật cao, có chi phí lớn từ hàng triệu, hàng chục thậm chí đến hàng trăm triệu đã đợc cơ quan BHXH nghiên cứu, đề xuất chi trả cho ngời bệnh nh: Chụp cộng hởng từ hạt nhân, nong và đặt Stent động mạch vành, nong van tim bằng bóng Bên cạnh đó cơ quan BHXH đã phối hợp…chặt chẽvới các cơ sở khám chữa bệnh thực hiện cải cách hành chính, tạo

điều kiện để tăng cờng khả năng tiếp cận dịch vụ y tế cho ngời tham gia BHYT đảm bảo cho bệnh nhân đợc chăm sóc sức khoẻ ngay tại y tế tuyến xã

Đặc biệt từ năm 2005 khi chính phủ ban hành điều lệ BHYT mới kèm theo nghị định số 63/2005/NĐ-CP ngày 16/05/2005 thì quyền lợi của ngời tham gia BHYT đã và đang đợc mở rộng hơn rất nhiều so với các quy định tr-

ớc đây Hàng nghìn dịch vụ kỹ thuật y tế mới, trong đó có hàng trăm dịch vụ

kỹ thuật cao, có chi phí lớn đã đợc chi trả bởi quỹ BHYT Ngoài hệ thống các cơ sở khám chữa bệnh công lập, các cơ sở y tế ngoài công lập cũng đợc tham gia vào quá trình khám chữa bệnh cho ngời có thẻ BHYT, mở ra một h-ớng phát triển mới , một môi trờng khám chữa bệnh BHYT mới tạo lên có sự cạnh tranh lành mạnh guữa các thành phàn kinh tế khác nhau sau khám chữa bệnh, tạo điều kiện thuận lợi hơn cho ngời bệnh BHYT khi đi khám chữa bệnh tại bất kỳ một cơ sở khám chữa bệnh nào, bao gồm cả các cơ sở khám chữa bệnh ngoài công lập

VIII Cân đối quỹ BHYT:

Trong bất kỳ hoàn cảnh và điều kiện nào của nền kinh tế – xã hội thì quỹ BHYT cũng phải đảm bảo đủ nguần lực tài chính để đảm bảo chi trả kịp thời , đầy đủ các chế độ BHYT cho những ngời đợc thụ hởng Quỹ BHYT phải đợc tính toán cân đối hàng năm, trung hạn và dài hạn Quỹ BHYT đợc xem xét đánh giá cả trong trạng thái tĩnh ( ở một thời điểm nhất định) cả trong trạng thái động( trong cả quá trình) Chính sách, chế độ tạo lập và sử dụng quỹ phải kịp thời điều chỉnh theo các yếu tố và trình độ phát triển của nên kinh tế- xã hội của đất nớc

Cân đối quỹ BHYT là tơng quan tỷ lệ hợp lý về lợng giữa các khoản thu vào và chi ra của quỹ BHYT trong một thời kỳ nhất định Đây là nội dung quan trọng nhất trong hoạt động quản lý quỹ BHYT Cân đối quỹ BHYT phản ánh mối quan hệ biện chứng giữa quản lý Nhà nớc và quản lý sự nghiệp về quỹ BHYT , đó là mối quan hệ giữa chính sách, chế độ tạo lập và

sử dụng quỹ của Nhà nớc với biểu hiện về mặt lợng đợc xác định từ các hoạt

động nghiệp vụ quản lý quỹ BHYT Xét về mặt cơ cấu quỹ BHYT gồm có nhiều quỹ thành phần, mỗi chế độ BHYT là một quỹ thành phần.Mỗi quỹ thành phần cân đối thì sẽ dẫn đến quỹ BHYT cân đối

Cân đối quỹ còn đợc thực hiện theo kế hoạch phát triển kinh tế – xã hội chung của quốc gia.

Nh vậy yêu cầu của hoạt động quản lý quỹ và quản lý kinh tế – xã hội của Nhà nớc, thì hoạt động tính toán cân đối quỹ BHYT cần đợc thực hiện hàng năm đối với từng quỹ thành phần và toàn bộ quỹ BHYT Căn cứ vào đó giúp các nhà hoạch định chính sách xã hội nói chung và chính sách tạo lập và sử dụng quỹ BHYT nói riêng, có những điều chỉnh thích hợp vừa thúc đẩy nền kinh tế – xã hội phát triển vừa đảm bảo đầy đủ, kịp thời quyền lợi cho những ngời tham gia và hởng các chế độ BHYT Dới góc độ chức năng quản lý thì cân đối quỹ BHYT chịu tác động hai hệ thống cơ quan quản

lý

Một là: Các cơ quan quản lý Nhà nớc thực hiện việc xây dựng và ban hành chế độ tạo lập và sử dụng quỹ, là nhân tố quan trọng nhất, chủ yếu nhất tác động đến cân đối quỹ Nếu nh Nhà nớc thực hiện chính sách tăng mức

đóng góp quỹ của các bên tham gia BHYT vào quỹ, đồng thời hạn chế quyền lợi của ngời đợc thụ hởng từ quỹ BHYT thì quỹ sẽ cân đối vững chắc và ngợc lại thì khả năng cân đối quỹ khó đảm bảo đợc

Hai là: Cơ quan BHXH với chức năng chủ yếu là tổ chức thực hiện các nghiệp vụ quản lý quỹ BHYT Hệ thống cơ quan BHXH thực hiện nhiệm vụ

có hiệu quả( thu chi đúng đối tợng, đúng chế độ, hoát động đầu t quỹ có hiệu quả ) cũng góp phần tích cực đảm bảo cân đối quỹ BHYT.…

Nội dung quản lý cân đối quỹ gồm có:

- Dự báo về nguồn hình thành quỹ

Trên cơ sở dự báo về tình hình kinh tế – xã hội của đất nớc từng thời kỳ

để xác định chế độ đóng góp và dự báo mức độ tham gia đóng góp vào quỹ BHYT của những ngời tham gia BHYT; nguần lãi từ hoạt động đầu t tăng tr-ởng; nguần tài trợ viện trợ; thu khác vào quỹ và sự hỗ trợ của Nhà nớc cho quỹ

- Dự báo các nguồn chi ra từ quỹ

Trên cơ sở chế độ thụ hởng và dự báo số ngời đợc hởng các chế độ và mức hởng của từng ngời để xác định tổng số chi BHYT tơng ứng với kỳ dự báo thu Căn cứ vào quy mô phát triển của hệ thống cơ quan BHYT để xác

định mức chi phí cho hoát động bộ máy quản lý hợp lý

- Tổ chức hạch toán kế toán, thống kê, báo cáo kết quả hoạt động hàng năm về tình hình thu, chi đối với từng quỹ thành phần và quỹ BHYT; làm cơ

sở cho việc đánh giá và dự báo cho kỳ kế hoạch tiếp thu hàng năm và trung hạn, dài hạn

Chơng II Thực trạng công tác thu chi quỹ BHYT

I.Giới thiệu chung về BHYT Việt Nam

1 Bối cảnh hình thành chính sách bảo hiểm y tế ở Việt Nam.

Vào những năm cuối của thập kỷ 80, các cơ sở khám chữa bệnh đứng trớc những khó khăn thử thách mới nh: nhu cầu khám chữa bệnh ngày càng tăng, khả năng tài chính Nhà nớc cấp cho ngành Y tế tăng không kịp với tình hình trợt giá và lạm phát, làm ảnh hởng không ít đến chất lợng khám chữa bệnh và phục vụ ngời bệnh Trớc tình hình đó, để bổ sung nguồn kinh phí và giảm bớt sức ép căng thẳng của các cơ sở khám chữa bệnh, Nhà nớc cho phép các cơ sở khám chữa bệnh thu một phần viện phí và cho phép hành nghề y d-

ợc t nhân Giải pháp này đáp ứng đợc một phần nhu cầu khám chữa bệnh của một số đối tợng, chủ yếu là những ngời có thu nhập khá Còn đại bộ phận những ngời có thu nhập thấp không đợc bao cấp nh trớc, khi ốm đau vào bệnh viện đã vấp phải tình trạng không có đủ tài chính khi gặp trờng hợp ốm

đau bệnh nặng, chi phí cao Đứng trớc tình hình đó, cấp ủy, chính quyền một

số địa phơng đã mạnh dạn tháo gỡ khó khăn, để duy trì hoạt động của bệnh viện địa phơng bằng cách vận động, quyên góp trong nhân dân địa phơng dới nhiều hình thức để có thêm nguồn tài chính phục vụ cho nhu cầu khám chữa bệnh của nhân dân và hớng tới tổ chức BHYT nh Sông Thao (Vĩnh Phú), Kronbong (Đắk Lắk) Đến năm 1989 đợc sự đồng ý của Bộ Y tế, đã có 3 tỉnh, thành phố tổ chức thí điểm BHYT (Hải Phòng, Quảng Trị, Vĩnh Phú);

có 4 tỉnh có cơ quan BHYT cấp tỉnh (Hải Phòng, Quảng Trị, Phú Yên, Bến Tre) và có 24 quận, huyện của 14 tỉnh, thành phố trong cả nớc thí điểm BHYT Việc thực hiện thí điểm BHYT ở một số địa phơng trong gần 2 năm

đã cho thấy những kết quả:

- Chủ trơng làm thí điểm BHYT là đúng đắn, nó chứng tỏ một hớng mới không chỉ tạo thêm nguồn tài chính mà còn tạo điều kiện để từng bớc cải biến hệ thống khám chữa bệnh phù hợp với điều kiện mới, hiệu quả và chất l-ợng.

- BHYT là một chính sách xã hội mới mẻ, nhng có khả năng đi vào cuộc sống và chủ trơng này đợc đông đảo nhân dân hoan nghênh và có nhiều triển vọng đáp ứng nhu cầu khám chữa bệnh cơ bản và lâu dài cho cán bộ và nhân dân với chất lợng ngày một tốt hơn

Sau một thời gian thực hiện thí điểm, từ kết quả thực hiện thực tế ở địa phơng cùng với sự chuẩn bị của Ban Dự thảo pháp lệnh BHYT của Bộ Y tế ngày 15/8/1992 Hội đồng Bộ trởng (nay là Chính phủ) đã ký Nghị định số 299/HĐBT ban hành Điều lệ BHYT

2 Hệ thống tổ chức và bộ máy thực hiện chính sách BHYT

Ngay từ khi ra đời theo Nghị định số 299/HĐBT, BHYT Việt Nam đã

đợc tổ chức thành lập một hệ thống từ Trung ơng đến địa phơng và các ngành

có quỹ BHYT Tuỳ theo từng giai đoạn phát triển mà tổ chức và bộ máy hoạt

động của hệ thống BHYT ở Việt Nam đợc thực hiện theo các mô hình khác nhau do Chính phủ quy định

2.1 Giai đoạn từ 1992 8/1998–

Hệ thống BHYT Việt Nam đợc tổ chức theo các quy định của Thông t

số 11/BYT – TT ngày 17/9/1992 của Bộ Y tế Theo đó, BHYT Việt Nam là cơ quan Trung ơng trực thuộc Bộ Y tế có trách nhiệm thực hiện chính sách BHYT Bộ Y tế thành lập Hội đồng quản trị BHYT do một Thứ trởng Bộ Y tế làm chủ tịch hội đồng với sự tham gia của đại diện Tổng liên đoàn lao động Việt Nam, Bộ Tài chính, Bộ Lao động thơng binh và xã hội, các Vụ chức năng trực thuộc Bộ Y tế (Vụ quản lý sức khỏe (sau này là Vụ điều trị), Vụ Tài chính kế toán) và đại diện một số bệnh viện, doanh nghiệp lớn để chỉ đạo

và giám sát mọi hoạt động của BHYT Việt Nam ở mỗi địa phơng và một số ngành (dầu khí, than, cao su, GTVT) cơ quan BHYT là một đơn vị trực thuộc

Sở Y tế các tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ơng và lãnh đạo ngành, chịu sự

giám sát toàn diện của Hội đồng quản trị do một phó chủ tịch UBND cấp tỉnh làm Chủ tịch hội đồng với sự tham gia của đại diện các Sở Y tế, Tài chính, Lao động, Thơng binh xã hội, Liên đoàn lao động, một số doanh nghiệp và bệnh viện đồng thời chịu sự quản lý, chỉ đạo về chuyên môn nghiệp vụ của BHYT Việt Nam

Mô hình tổ chức này đã đáp ứng tốt với các yêu cầu nhiệm vụ đặt ra trong giai đoạn đầu tổ chức thực hiện chính sách BHYT ở Việt Nam, phù hợp với

đặc điểm, tình hình kinh tế xã hội mỗi địa phơng và mỗi ngành đồng thời phát huy đợc tính chủ động sáng tạo, gắn trách nhiệm của lãnh đạo các địa phơng, ngành đoàn thể và các bên tham gia chính sách BHYT tại địa phơng

đó là một trong những yếu tố cơ bản đảm bảo cho sự thành công của chính sách BHYT còn đang rất mới mẻ ở Việt Nam

Sơ đồ 1a: Cơ cấu tổ chức hệ thống BHYT theo Nghị định số 299/HĐBT

BHYT ngành (04)

chi nhánh

Tuy nhiên, mô hình tổ chức hệ thống BHYT giai đoạn này cũng đã sớm bộc lộ ra nhiều bất cập mà trớc hết là sự gia tăng tình trạng cục bộ, địa phơng của nghĩa dẫn tới việc chính sách BHYT đã không đợc sự nhất quán trong tổ chức thực hiện giữa các địa phơng và ngành, giữa các vùng, miền khác nhau Quyền lợi của ngời có thẻ BHYT theo đó cũng không đợc đảm bảo thống nhất trong phạm vi cả nớc, đặc biệt khi ngời bệnh có thẻ BHYT do điều kiện công tác hoặc thay đổi nơi tạm trú phải chuyển sang các cơ sở KCB khác ngoài địa phơng và ngành hoặc chuyển tuyến điều trị theo yêu cầu của chuyên môn Nhiều cơ quan BHYT cấp tỉnh đã thành lập đại diện bộ phận của mình tại một số tỉnh, thành phố khác để thực hiện chính sách BHYT theo những quy định mang tính đặc thù, riêng có của địa phơng mình kéo theo sự gia tăng biên chế của đội ngũ cán bộ làm công tác BHYT, tạo nên sự cồng kềnh và chồng chéo về tổ chức ngay tại một số cơ sở KCB Mặt khác, theo quy định của Điều lệ BHYT , trong giai đoạn này cơ quan BHYT cấp tỉnh đ-

ợc quản lý qua nhiều cấp, vừa ngang (trực thuộc Sở Y tế) lại vừa dọc ( chịu sự quản lý về chuyên môn, nghiệp vụ của BHYT Việt Nam) Do cha phân định

đợc trách nhiệm giữa các cấp quản lý về khám chữa bệnh BHYT, sự phối hợp giữa Sở Y tế, BHYT Việt Nam, Hội đồng quản trị BHYT cấp tỉnh cha đồng

bộ và thống nhất đã gây nên nhiều khó khăn, lúng túng cho đơn vị thực hiện

và ảnh hởng nhiều đến quyền lợi của ngòi tham gia BHYT

2.2 Giai đoạn từ 8/1998 -2003

Trong giai đoạn này, hệ thống BHYT ở Việt Nam đợc tổ chức theo quy

định của Thông t liên tịch số 12/TTLT – BYT- BTC- BTCCBCP ngày 23/9/1998 của liên Bộ Y tế – Bộ Tài chính – Ban tổ chức cán bộ Chính phủ ( nay là Bộ Nội vụ) thành một hệ thống dọc, tập trung, thống nhất từ Trung -

ơng xuống tới các địa phơng và một số ngành trực thuộc Bộ Y tế BHYT Việt Nam là cơ quan trung ơng chịu trách nhiệm quản lý toàn diện, thống nhất BHYT cấp tỉnh và ngành cả về tổ chức, nhân sự, tài chính Chính phủ thành lập Hội đồng quản lý do một Thứ trởng Bộ Y tế làm chủ tịch hội đồng, Phó chủ tịch hội đồng bao gồm một thứ trởng Bộ tài chính và Tổng giám đốc

BHYT Việt Nam với sự tham gia của đại diện Tổng liên đoàn lao động Việt Nam, Bộ Lao động Thơng binh và xã hội, một số Vụ chức năng của Bộ Y tế (

Vụ Điều trị, Vụ Kế hoạch tài chính) để định hớng chơng trình, chỉ đạo và giám sát mọi hoạt động của hệ thống BHYT Việt Nam

Hệ thống BHYT Việt Nam đợc tổ chức tập trung, thống nhất từ Trung

-ơng đến địa ph-ơng, ngành trực thuộc Bộ Y tế theo mô hình này đã khắc phục

đợc một số bất cập mà mô hình tổ chức theo Nghị định số 299/HĐBT còn

đang tồn tại Chính sách BHYT đợc tổ chức nhất quán trên phạm vi cả nớc theo những định hớng và chỉ đạo của Hội đồng quản lý BHYT, BHYT Việt Nam đã thực hiện đợc chức năng điều tiết chung trong hệ thống, không còn tình trạng chồng chéo giữa các địa phơng và ngành trong tổ chức thực hiện chế độ KCB BHYT

Trong mô hình tổ chức hệ thống BHYT Việt Nam theo Nghị định số 299/HĐBT, sự ra đời của cơ quan BHYT một số ngành ( giao thông, dầu khí, than, cao su) đã đáp ứng đợc yêu cầu mang tính đặc thù của công tác chăm sóc sức khoẻ ngời lao động, phù hợp và thuận lợi cho quá trình triển khai thực hiện chính sách BHYT trong thời kỳ đầu Tuy nhiên, sự tồn tại của cơ quan BHYT các ngành này trong giai đoạn thực hiện Nghị định số 58/1998/NĐ - CP khi mà hệ thống BHYT đã đợc tổ chức tập trung, thống nhất toàn ngành là không còn phù hợp Mô hình này đã và đang tạo nên một khu vực mang nặng tính chất đặc quyền, đặc lợi riêng cho ngời tham gia BHYT thuộc các ngành, nghề đó tạo nên sự mất công bằng trong chăm sóc sức khoẻ trong cộng đồng ngời tham gia BHYT Thực tế cho thấy, ngời lao

động thuộc các ngành khi còn tuổi lao động, mức đóng BHYT cao tần suất khám chữa bệnh thấp hơn thì tham gia với BHYT ngành, khi về hu, mức

đóng BHYT thấp đi nhiều lần, tần suất khám chữa bệnh cao hơn thì lại trở về tham gia BHYT với địa phơng nơi c trú Điều này tạo nên một nghịch lý là quỹ BHYT các ngành luôn dôi d trong quỹ BHYT của các địa phơng lại luôn

bị đe dọa mất cân đối

Cơ cấu tổ chức hệ thống BHYT theo Nghị định số 58/1998/NĐ-CP

2.3 Giai đoạn từ 2003- nay

Hệ thống BHYT Việt Nam mới (bao gồm cả hệ thống BHYT Việt Nam trớc kia đợc chuyển từ Bộ Y tế sang theo Quyết định số 20/QĐ _TTg ngày 20/01/2002 của Thủ tớng Chính phủ) đợc tổ chức hoạt động theo các quy

định tại Nghị định số 100/2002/NĐ - CP ngày 6/12/2002 của Chính phủ Theo đó quỹ BHYT là một trong các quỹ thành phần của quỹ BHYT do BHXH Việt Nam quản lý tập trung thống nhất, toàn diện, triệt để BHXH các tỉnh, thành phố trực thuộc BHXH Việt Nam cả về tổ chức, nhân sự, tài chính, chuyên môn nghiệp vụ, xoá bỏ cơ quan BHYT trực thuộc 4 ngành, đa toàn bộ các đối tợng tham gia BHYT thuộc 4 ngành trớc kia về các địa phơng quản lý theo địa giới hành chính để đảm bảo tính thống nhất và công bằng trong chăm sóc y tế đối với tất cả ngời lao động BHXH Việt Nam là cơ quan trực thuộc Chính phủ có nhiệm vụ tổ chức thực hiện các chính sách về BHXH, bao gồm cả chế độ khám chữa bệnh BHYT Hội đồng quản lý BHXH

bộ y tế

HĐQl Bhyt

việt nam

bảo hiểm y tế việt nam

BAN chức năng

Việt Nam đợc chính phủ thành lập do Bộ trởng Bộ Tài chính làm chủ tịch hội

đồng với sự tham gia của đại diện lãnh đạo Bộ Y tế, Bộ Lao động Thơng binh cvà xã hội, Tổng liên đoàn lao động Việt Nam để chỉ đạo giám sát mọi hoạt

động của hệ thống BHXH

Với hệ thống tổ chức này, bên cạnh mục tiêu tinh giản bộ máy theo

ch-ơng trình cải cách hành chính của Chính phủ, chính sách BHYT đợc tăng ờng thêm một bớc theo hớng hoạt động thống nhất, tập trung BHXH Việt Nam thực hiện đầy đủ và triệt để chức năng chỉ đạo và điều tiết các hoạt

c-động liên quan đến chính sách xã hội, đảm bảo tốt hơn sự công bằng trong chăm sóc y tế cho cộng đồng ngời tham gia BHYT trên phạm vi cả nớc, không còn tình trạng cục bộ về tổ chức đặc quyền đặc lợi trong đảm bảo quyền lợi khám chữa bệnh cho ngời có thẻ BHYT theo địa phơng hoặc ngành

Từ khi sát nhập BHYT là một bộ phận của BHXH và nó hoạt động theo cơ chế vận hành của BHXH

Cơ cấu tổ chức bộ máy của BHXH Việt Nam

3 Quyền lợi của ngời tham gia Bảo hiểm y tế

Ngời tham gia BHYT thuộc hệ thống BHYT Việt Nam đợc khám chữa bệnh theo chế độ BHYT có nghĩa là cơ quan BHYT có trách nhiệm thanh toán chi phí khám chữa bệnh cho ngời có thẻ BHYT khi đi khám chữa bệnh Chế độ khám chữa bệnh BHYT có sự khác biệt giữa các loại hình tham gia BHYT.

Ngời tham gia BHYT bắt buộc: đợc khám, chữa bệnh ngoại trú và điều

- Làm các thủ thuật và phẫu thuật.

- Sử dụng giờng bệnh

Ngời có thẻ BHYT có quyền chọn một trong các cơ sở khám, chữa bệnh (KCB) ban đầu thuận lợi tại nơi c trú hoặc nơi công tác để đợc chăm sóc và quản lý sức khỏe và KCB Trong trờng hợp cấp cứu, ngời có thẻ BHYT đợc

điều trị tại bất kỳ cơ sở y tế nào của Nhà nớc và đợc hởng chế độ BHYT

Ngời tham gia BHYT tự nguyện: tuỳ thuộc từng loại hình cụ thể mà

chế độ phúc lợi sẽ là: điều trị nội trú; KCB ngoại trú + điều trị nội trú Trong

đó đối tợng học sinh sinh viên đợc hởng phúc lợi là điều trị nội trú tại các cơ

sở y tế và đợc chăm sóc sức khỏe ban đầu tại y tế trờng học

4 Quỹ BHYT

Quỹ BHYT đợc hình thành nhằm mục đích bảo đảm tài chính cho ngời tham gia BHYT gặp rủi ro ốm đau khi đi khám chữa bệnh BHYT Những nguồn tài chính hình thành quỹ BHYT:

+ Đóng góp trực tiếp của ngời tham gia BHYT;

+ Đóng góp của chủ sử dụng lao động;

+ Đóng góp của của Nhà nớc cho một số đối tợng đợc bảo trợ thông qua các cơ quan Bảo hiểm xã hội, Lao động - Thơng binh và Xã hội;

+ Đóng góp của chính quyền các cấp (tỉnh, thành phố, ngành) cho một

số đối tợng không đủ khả năng mua thẻ BHYTnh: ngời nghèo ;

+ Đóng góp của các tổ chức, cá nhân từ thiện, của các tổ chức phi Chính phủ cho các đối tợng nhân đạo xã hội theo các chơng trình: EC, SEARAC, IRAC

+ Các khoản thu từ hoạt động tăng trởng và bảo toàn vốn thông qua các hình thức đầu t nh: gửi ngân hàng, mua tín phiếu, trái phiếu quốc gia

Nguồn hình thành quỹ BHYT chủ yếu ở đây là từ đóng góp của ngời lao

động và chủ sử dụng lao động Mặc dù vậy, việc không đóng góp BHYT cho ngời lao động ở một số đơn vị, chủ yếu là các doanh nghiệp ngoài quốc

doanh vẫn là hiện tợng thờng xuyên xảy ra Theo kết quả nghiên cứu trớc đây của BHYT Việt Nam thì có đến 85% đơn vị doanh nghiệp ngoài quốc doanh không tham gia BHYT Hiện tợng cho nợ và chậm nộp cũng có tác động không nhỏ tới quỹ BHYT, không tăng đợc nguồn ảnh hởng đến việc bảo toàn

và phát triển vốn quỹ BHYT Khoản tiền thu do việc chậm nộp phí BHYT cho đến nay cũng cha thực hiện đợc, hiện tợng chủ sử dụng lao động nợ tiền

đóng phí BHYT vẫn đang tồn tại và là yêu cầu đòi hỏi hệ thống BHYT phải tăng cờng năng lực tính bắt buộc của việc tham gia BHYT đối với các đối t-ợng bắt buộc

Nhà nớc và chính quyền địa phơng các cấp cũng chỉ hỗ trợ đợc một phần số tiền đóng góp cho đối tợng u đãi xã hội, đối tợng hu trí với số thu gần 20% tổng số thu BHYT năm 1998 Từ năm 1999, quỹ BHYT đợc bổ sung thêm nguồn thu từ ngân sách Nhà nớc khi thực hiện BHYT cho đối tợng

là những ngời nghèo

Nguồn thu BHYT hình thành từ tài trợ và đóng góp của các tổ chức quốc tế, từ thiện thì mang tính không thờng xuyên hình thức thông thờng là thông qua các chơng trình ngắn hạn từ 1 đến 2 năm, vì vậy việc đánh giá nguồn thu này rất khó khăn

Chu chuyển quỹ trong hệ thống BHYT

II Thực trạng công tác thu chi của BHYT

1.Công tác quản lý thu BHYT

Việc quản lý thu của BHYT bao gồm việc quản lý về đối tợng tham gia, mức đóng, trách nhiệm và phơng thức đóng BHYT.Để công tác thu đạt hiệu quả cao thì cần phải có một kế hoạch thu rõ ràng Để xây dựng đợc một kế hoạch thu hoàn chỉnh thì ngoài việc căn cứ vào kế hoạch thu của năm trớc còn phải dựa vào các căn cứ sau:

• Căn cứ vào đối tợng tham gia BHYT bắt buộc, mức đóng, trách nhiệm và phơng thức đóng phí BHYT đợc áp dụng nh sau:

Ngời lao động Việt Nam làm việc theo hợp đồng lao động có thời hạn

từ đủ 3 tháng trở lên và hợp đồng lao động không xác định thời hạn trong các doanh nghiệp, các cơ quan, tổ chức sau:

Doanh nghiệp thành lập, hoạt động theo Luật Doanh nghiệp nhà nớc bao gồm: doanh nghiệp hoạt động sản xuất, kinh doanh, doanh nghiệp hoạt

động công ích, doanh nghiệp thuộc lực lợng vũ trang

Phí đầu t Chi phí quản lý

Chi trả phúc lợi KCB

Đóng góp từ chủ sử dụng lao động

Doanh nghiệp thành lập, hoạt động theo Luật Doanh nghiệp, bao gồm: công ty trách nhiệm hữu hạn, công ty cổ phần, công ty hợp danh, doanh nghiệp t nhân.

Doanh nghiệp thành lập, hoạt động theo Luật Đầu t nớc ngoài tại Việt Nam, bao gồm: doanh nghiệp liên doanh, doanh nghiệp 100% vốn đầu t nớc ngoài

Doanh nghiệp thuộc các ngành nông nghiệp, lâm nghiệp, ng nghiệp, diêm nghiệp

Hợp tác xã đợc thành lập và hoạt động theo Luật Hợp tác xã

Doanh nghiệp của các tổ chức chính trị, tổ chức chính trị – xã hội.Các cơ quan nhà nớc, đơn vị sự nghiệp, lực lợng vũ trang, tổ chức chính trị, tổ chức chính trị – xã hội nghề nghiệp, tổ chức xã hội nghề nghiệp, tổ chức xã hội khác

Trạm y tế xã,phờng, thị trấn

Các trờng giáo dục mầm non công lập

Cơ quan, tổ chức nớc ngoài hoặc tổ chức quốc tế tại Việt Nam, trừ trờng hợp Điều ớc quốc tế, Hiệp định đa phơng, song phơng mà nớc Cộng hoà xã hội chủ nghĩa Việt Nam ký kết hoặc tham gia có quy định khác

Cơ sở bán công, dân lập, t nhân thuộc các ngành văn hoá, y tế, giáo dục, đào tạo, khoa học, thể dục, thể thao và các ngành sự nghiệp khác

Các tổ chức khác có sử dụng lao động đợc thành lập và hoạt động hợp pháp

Ngời lao động quy định tại khoản trên nếu làm việc theo hợp đồng lao

động có thời hạn dới 3 tháng, khi hết hạn hợp đồng lao động mà vẫn tiếp tục làm việc hoặc giao kết hợp đồng lao động mới với ngời sử dụng lao động thì phải tham gia BHYT bắt buộc

Các đối tợng quy định ở trên mức đóng BHYT hàng tháng bằng 3% tiền lơng theo ngạch bậc, chức vụ, tiền công hàng tháng ghi trong hợp đồng lao

động và các khoản phụ cấp chức vụ lãnh đạo, phụ cấp thâm niên nghề, thâm

niên vợt khung, phụ cấp khu vực và hệ số chênh lệch bảo lu, trong đó, cơ quan, đơn vị, tổ chức doanh nghiệp đóng 2%, ngời lao động đóng 1%.

Ngời sử dụng lao động có trách nhiệm trích tiền đóng BHYT thuộc trách nhiệm của mình và thu tiền đóng BHYT của ngời lao động theo tỷ lệ quy định để nộp cho cơ quan BHXH theo định kỳ hàng tháng

Nhà nớc khuyến khích ngời sử dụng lao động trong các doanh nghiệp

đóng toàn bộ phí BHYT cho ngời lao động Trong trờng hợp này, phí BHYT cho ngời lao động doanh nghiệp đợc hạch toán 2% vào chi phí sản xuất và 1% từ quỹ của doanh nghiệp

• Cán bộ công chức, viên chức theo Pháp lệnh cán bộ, công chức:Mức

đóng BHYT hàng tháng bằng 3% tiền lơng theo ngạch bậc, chức vụ và các khoản phụ cấp chức vụ lãnh đạo, phụ cấp thâm niên nghề, thâm niên vợt khung, phụ cấp khu vực và hệ số chênh lệch bảo lu, trong đó, cơ quan quản lý cán bộ, công chức, viên chức có trách nhiệm đóng 2%;cán bộ, công chức, viên chức đóng 1%

• Ngời đang hởng lơng hu, trợ cấp mất sức lao động hàng tháng:Mức

đóng BHYT hàng tháng bằng 3% tiền lơng hu, trợ cấp mất sức lao động Cơ quan BHXH lập danh sách và đóng cả 3%

• Cán bộ xã, phờng, thị trấn đã nghỉ việc đang hởng trợ cấp BHXH hàng tháng theo quy định tại Nghị định số 09/1998/NĐ - CP ngày 23/01/1998 của Chính Phủ, ngời đang hởng trợ cấp BHXH theo Quyết định

số 91/2000/QĐ - TTg ngày 04/08/2000 của Thủ tớng Chính phủ, ngời đang hởng trợ cấp tai nạn lao động – bệnh nghề nghiệp hàng tháng, không thuộc

đối tợng tham gia BHYT khác;công nhân cao su nghỉ việc đang hởng trợ cấp BHXH hàng tháng:Mức đóng BHYT hàng tháng bằng 3% tiền lơng tối thiểu chung Cơ quan BHXH lập danh sách và đóng cả 3%

• Đại biểu Quốc hội, đại biểu Hội đồng nhân dân đơng nhiệm các cấp, không thuộc biên chế Nhà nớc và biên chế của các tổ chức chính trị – xã hội hoặc không hởng chế độ BHXH hàng tháng không thuộc đối tợng tham gia BHYT bắt buộc khác: Mức đóng BHYT hàng tháng bằng 3% tiền lơng tối

thiểu chung Hội đồng nhân dân tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ơng lập danh sách và đóng phí BHYT cho Đại biểu Quốc hội thuộc Đoàn đại biểu danh sách và đóng phí BHYT cho Đại biểu Quốc hội thuộc Đoàn đại biểu Quốc hội của địa phơng Hội đồng nhân dân từng cấp có trách nhiệm lập danh sách và đóng BHYT cho Đại biểu Hội đồng nhân dân của cấp đó, Ngân sách Nhà nớc đảm bảo nguồn kinh phí đóng BHYT cho đối tợng này theo phân cấp ngân sách Nhà nớc hiện hành.

• Ngời có công với cách mạng đang hởng trợ cấp u đãi xã hội hàng tháng theo qui định, không thuộc diện tham gia BHYT bắt buộc qui định tại các điều trên, gồm:

- Ngời hoạt động cách mạng trớc tháng Tám năm 1945

- Vợ hoặc chồng, bố mẹ đẻ, con của liệt sĩ, ngời có công nuôi liệt sĩ

- Anh hùng lực lợng vũ trang, Anh hùng lao động, Bà mẹ Việt Nam anh hùng;

- Thơng binh, ngời hởng chính sách nh thơng binh bị mất sức lao động

do thơng tật từ 21% trở lên, kể cả thơng binh loại B đợc xác nhận từ 31/12/1993 trở về trớc;

- Ngời hoạt động cách mạng hoặc hoạt động kháng chiến bị địch bắt

tù, đày có giấy chứng nhận theo qui định;

- Bệnh binh bị mất sức lao động do bệnh tật từ 61% trở lên, kể cả bệnh binh hạng 3 bị mất sức lao động từ 41% đến 60% đợc xác nhận từ 31 tháng

12 năm 1994 trở về trớc

- Ngời có công giúp đỡ cách mạng

- Ngời đợc hởng trợ cấp phục vụ và con thứ nhất, thứ hai dới 18 tuổi của thơng binh, bệnh binh bị mất sức lao động từ 81% trở lên

- Các đối tợng khác theo qui định của pháp luật

Mức đóng BHYT hàng tháng của các đối tợng nêu trên bằng 3% tiền

l-ơng tối thiểu chung Cơ quan lao động – Thl-ơng và Xã hội lập danh sách và

• Ngời tham gia kháng chiến và con đẻ của họ bị nhiễm chất độc hoá hoạ do Mỹ sử dụng trong chiến tranh ở Việt Nam đang hởng trợ cấp hàng tháng: Mức đóng BHYT hàng tháng bằng 3% tiền lơng tối thiểu chung Cơ quan Lao động – Thơng binh và Xã hội lập danh sách và đóng cả 3% từ nguồn Ngân sách Nhà nớc.

• Cán bộ xã già yếu nghỉ việc đang hởng trợ cấp hàng tháng theo qui

định tại quyết định số 130/CP ngày 20/6/1975 của Hội đồng Chính phủ (nay

là chính phủ) và quyết định số 111/ HĐBT ngày 13/10/1981 của Hội đồng Bộ trởng (nay là chính phủ): Mức đóng BHYT hàng tháng từ 3% tiền lơng tối thiểu chugn từ nguồn ngân sách xã, phờng, thị trấn (sau đây gọi chung là ngân sách xã) Uỷ ban nhân dân xã, phờng, thị trấn nơi đối tợng hởng trợ cấp lập danh sách, đăng ký với cơ quan BHXH và đóng cả 3%

• Thân nhân sỹ quan Quân đội nhân dân đang tại ngũ; thân nhân sỹ quan nghiệp vụ đang công tác trong lực lợng Công an nhân dân, không thuộc diện tham gia BHYT bắt buộc khác, bao gồm:

- Bố đẻ, mẹ đẻ của sĩ quan; bố đẻ, mẹ đẻ của vợ hoặc chồng sĩ quan;

- Bố nuôi, mẹ nuôi, hoặc ngời nuôi dỡng hợp pháp của sĩ quan, của vợ hoặc chồng sĩ

- Vợ hoặc chồng của sĩ quan;

- Con đẻ, con nuôi hợp pháp của sĩ quan dới 18 tuổi; con đẻ, con nuôi hợp pháp của sĩ quan đủ 18 tuổi trở lên nhng bị tàn tật mất khả năng lao động theo qui định của pháp luật

Mức đóng góp BHYT hàng tháng của thân nhân sĩ quan bằng 3% tiền

l-ơng tối thiẻu chung Bộ Quốc phòng, Bộ Công an ( sau khi th ông nhất với

Bộ y tế và Bộ Tài chính) hớng dẫn về trách nhiệm, phơng thức đóng BHYT cho đối tợng này

• Các đối tợng bảo trợ xã hội: Mức đóng BHYT hàng tháng bằng 3% tiền lơng tối thiểu chung

- Uỷ ban nhân dân xã lập danh sách và đóng cả 3% cho đối tợng bảo trợ xã hội hởng trợ cấp hàng tháng đang sống tại cộng đồng từ nguồn ngân sách xã

Trung tâm nuôi dỡng, trung tâm bảo trợ xã hội lập danh sách và đóng cả 3% cho đối tợng đang sống tại trung tâm từ nguồn ngân sách nhà nớc cấp cho trung tâm

• Ngời cao tuổi từ 90 trở lên và ngời cao tuổi tàn tật không nơi nơng tựa đợc trợ cấp hàng tháng tại cộng đồng hoặc đợc nuôi dỡng tại các cơ sở nuôi dỡng tập trung ( không thuộc đối tợng BHYT bắt buộc khác): Mức đóng BHYT tạm thời là 50.000 đồng/ngời/năm

• Các đối tợng đợc hởng chế độ khám, chữa bệnh cho ngời nghèo Mức đóng BHYT tạm thời là 50.000 đồng/ngời/năm Cơ quan Lao động – thơng binh và xã hội lập danh sách và mua BHYT cho đối tợng này từ nguồn Ngân sách nhà nớc

• Cựu chiến binh thời kỳ chống Pháp, chống Mỹ, ngoài các đối tợng

đã tham gia BHYT bắt buộc theo quy định trên, bao gồm quan nhân, công nhân viên quốc phòng đã chiến đấu và phục vụ chiến đấu trong các đơn vị thuộc Quân đội nhân dân Việt Nam từ ngày 30/4/1975 trở về trớc: Mức đóng BHYT hàng tháng bằng 3% tiền lơng tối thiểu chung do Ngân sách Nhà nớc

đảm bảo Hội cựu chiến binh nơi đối tợng c trú lập danh sách gửi Uỷ ban nhân dân, xã, phờng, thị trấn để gửi Hội cựu chiến binh cấp tỉnh phê duyệt và báo cáo uỷ ban nhân dân cấp tỉnh bố trí ngân sách theo phân cấp ngân sách hiện hành

• Lu học sinh nớc ngoài đang học tập tại Việt Nam đợc Nhà nớc Việt Nam cấp học bổng: Mức đóng BHYT bằng 3% suất học bổng hàng tháng, do cơ quan cấp học bổng lập danh sách và đóng cả 3%

Nhờ có những căn cứ đó mà BHYT đã có những dự toán thu đạt đợc hiệu quả cao Kế hoach thu và kết quả thực hiện luân tăng dần qua các năm