Khảo sát tình hình sử dụng corticoide trên bệnh nhân điếc đột ngột tại khoa tai thần kinh bệnh viện tai mũi họng TW

Chính vì vậy, trong phác đồ điều trị điếc đột ngột, liệu pháp điều trị bằng Corticọde được lựa chọn đầu tiên, ngồi ra cĩ thể phối hợp với các thuốc giãn mạch, thuốc chống vi rút, hay oxy

B ộ y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC • • Dược • HÀ NỘI«

NGUYỄN THỊ THANH TUYÊN

c o r t i c o ï d e t r ê n B ệ n h n h â n

LỜI CẢM ƠN

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành và sâu sắc tới:

Thạc sĩ: Nguyễn Thị Hiền - Phụ trách Bộ môn Y học cơ sở

Tiến sĩ: Đoàn Thị Hằng Hoa - Phó chủ nhiệm khoa Taỉ-thần kinh bệnh viện tai

mũi họng trung ương

Là hai người thầy trực tiếp hướng dẫn, chỉ bảo tận tình VCI dành cho tôi sự giúp đỡ quý báii trong suốt quá trình nghiên cíni và hoàn thành khóa luận

Đồng thời, tôi cũng xin chân thành cảm ơn các bác sĩ, y tá, cán bộ công nhân viên khoa Taỉ-Thần kỉnh bệnh viện Tai mũi họng Trung ương và các thầy cô trong bộ môn Y học cơ sở-Trường đại học Dược Hà Nội đã tạo điều kiện đế tôi hoàn thành khóa luận này.

Cuối cùng, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn của tôi với gia đình, người thân và bạn bè đã liiôn động viên và giúp đỡ tôi trong suốt quả trĩnh học tập và thực hiện đề tài.

Hà Nội, ngày 12 tháng 05 năm 2011

Sinh viên

Nguyễn Thị Thanh Tuyền

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

P H Ầ N 1 - T Ơ N G Q U A N 3

1 • 1 Sinh bệnh học 3

1 • 1 • 1 Nhắc lại sinh lý nghe 3

1 • 1 -2 Bệnh sinh của điếc đột ngột 3

1.2 Các biểu hiện lâm sàng, cận lâm sàng: 6

1.2.1 Lâm sàng: 6

1.2.2 Cận lâm sàng 7

1.3 Chuẩn đốn; 7

1.4 Tiến triển và tiên lượng 8

1.5 Điều trị 9

1.6 Corticọde và Liệu pháp corticọde trong điều trị ĐĐN 9

1.6.1 Corticọde 9

1.6.2 Liệu pháp corticọde trong điều trị ĐĐN: 13

PHẦN 2 - ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN c ứ u 15 2.1 Đối tượng nghiên cứu 15

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 15

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ : 15

2.2 Phương pháp nghiên cứu; 15

2.2.1 Cỡ mẫu nghiên cứu: 15

2.2.2 Phương thức thu thập thơng tin, số liệu; 15

2.3 Các chỉ tiêu khảo sát 16

2.3.1 Đặc điểm mẫu nghiên cứu: 16

2-3.2 Đặc diểm sử dụng corticọde 16

2.3.3 Hiệu quả điều trị 16

2.3.4 Xác dụng khơng mong muốn và tương tác 16

2.3.5 Các nhĩm thuốc khác dùng trong điều trị ĐĐN 16

2.4 Xử lý số liệu 16

PHẦN 3- KỂT QUẢ NGHIÊN c ứ u 17

3.1 Một số đặc điểm của nhĩm bệnh nhân nghiên cứu 17

3.1.1 Tuổi và giới tính: 17

3.1.2 Phân bố bệnh nhân theo địa giới hành chính: 18

3.1.3 Phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp; 19

3.1.4 Phân bố bệnh nhân ĐĐN theo số lượng tai bị bệnh : 19

3.1.5 Theo dõi bệnh nhân theo triệu chứng lâm sàng: 20

3.1.6 Xhời gian bị bệnh trước khi nhập viện; 20

3 • 1 -7 Theo dõi chức năng gan thận của bện nhân ĐĐN 21

3-2 Khảo sát tình hình sử dụng Coticoide: 21

3.2.1 Các lọai corticọde được sử dụng tại khoa; 21

3.2.2 Liều dùng và thời gian dùng của methylprednisolone 21

3.2.2.1 Liều dùng của methylprednisolone 22

3.2.2.2 Thời gian điều trị corticoide 22

3.2.3 Đường dùng của methylprednisolone 23

3.2.4 Số lần dùng trong ngày 23

3.2.5 Phân bố bênh nhân theo hiệu chỉnh liề u 24

3-3 Hiệu quả điều trị

3 3.1 Tỷ lệ các triệu chứng được phục hồi 24

3.3.2 Tỷ lệ bệnh nhân cải thiện mức độ nghe 25

3 3.3 Kết quả phục hồi theo thời gian bị bệnh trước khi nhập viện 26

3.3.4 Tỷ lệ phục hồi ĐĐN theo số ngày điều trị 27

3.3.5 Phục hồi thính lực theo lứa tuổi 28

3.4 Tác dụng không mong m uốn 29

3.4.1 Theo dõi tác dụng không mong muốn của GC 29

3.4.2 Tương tác thuốc 29

3.5 Các nhóm thuốc khác dùng trong điều trị ĐĐN 30

P H Ầ N 4 : B À N L U Ậ N 32

4.1 Một số đặc điểm của nhóm bệnh nhân nghiên cứu 32

4.1.1 Tuổi và giới tính 32

4 -1 -2 Phân bổ bệnh nhân theo địa giới hành chính 32

4-1 -3 Phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp:

4.1.4 '^hân bố bệnh nhân ĐĐN theo số lượng tai điếc 32

4.1.5 Theo dõi bệnh nhân theo triệu chứng lâm sàng: 33

4.1.6 Thời gian bị bệnh trước khi nhập viện 33

4.2 Khảo sát tình hình sử dụng thuốc 34

4.2.1 Lọai corticọde được sử dụng 34

4.2.2 Liều dùng và thời gian điều trị của methylprednisolone; 34

4.2.2.1 Liều dùng của methylprednisolone

4.2.2.2 Xhời gian điều trị của methylprednisolone

4.2.3 Đường dùng của methylprednisolone 40mg: 35

4.2.4 Thời điểm dùng methylprednisolone: 35

4-3 Hiệu quả điều trị;

4.3.1 Tỷ lệ các triệu chứng được phục hồi: 35

4.3.2 Tỷ lệ bệnh nhân cải thiện mức độ nghe 35

4.3.3 Kết quả phục hồi theo thời gian trước khi vào viện; 36

4.3.4 Tỷ lệ phục hồi ĐĐN theo số ngày điều trị: 36

4.3.5 Phục hồi thính lực theo lứa tuổi:

4.4 Tác dụng khơng mong muốn 37

4.5 Tương tác thuốc 38

4.6 Các nhĩm thuốc khác dùng trong điều trị ĐĐN 39

KẾT LUẬN 41

ĐỀ XUẤT 42

DANH MỤC CÁC BẢNG • Trang

Bảng 3.1 Bảng phân bố bệnh nhân theo tuổi 17

Bảng 3.2 Phân bố bệnh nhân theo giới tính 18

Bảng 3.3 Phân bố bệnh nhân theo địa giới hành chính 18

Bảng 3.4 Phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp 19

Bảng 3.5 Phân bố bệnh nhân mắc bệnh theo tai bị bệnh 19

Bảng 3.6 Phân bố bệnh nhân theo triệu chứng lâm sàng 20

Bảng 3.7 Phân bố bệnhnhân mắc bệnh trước khi điều trị 20

Bảng 3.8: Các lọai corticọde được sử dụng tại khoa 21

Bảng 3.9 Liều dùng của methylprednisolone 22

Bảng 3.10 Thời gian điều trị corticọde 22

Bảng 3.11 Đường dùng của methylprednisolone 23

Bảng 3.12 Số lần dùng trong ngày 23

Bảng 3.13 Phân bố bệnh nhân theo hiệu chỉnh liề u 24

Bảng 3.14 Tỷ lệ các triệu chứng được phục hồi: 24

Bảng 3.15 Phân bố bệnh nhân ĐĐN theo PTA trước và sau điều trị 25

Bảng 3.16 Phân bố kết quả phục hồi theo thời gian trước khi vào viện 26

Bảng 3.17 Tỷ lệ phục hồi ĐĐN theo số ngày điều trị 27

Bảng 3.18 Phân bố sự phục hồi thính lực theo lứa tuổi 28

Bảng 3.19 Theo dõi tác dụng khơng mong muốn của GC 29

Bảng 3.20 Các cặp tương tác trong điều trị bệnh ĐĐN 30

DANH MỤC CÁC HÌNH Trang

•

Hình 1 Cơ chế chống viêm của Glucocorticoide 11Hình 2 Tác dụng chống dị ứng của Glucocorticoide 12Hình 3 Biểu đồ phân bố bệnh nhân ĐĐN trước và sau điều trị 25

ĐẬT VẤN ĐẺ

Điếc đột ngột là một một cấp cứu trong tai mũi họng rất thưỊTig gặp, chiếm khoảng 5 - 20 người/ 100 000 dân Đặc biệt trong vài năm gần đây, bệnh cĩ xu hướng gia tăng

Theo định nghĩa, điếc đột ngột là điếc tiếp âm, ít nhất trên 30 dB ở 3 tần

số liên tiếp, xảy ra đột ngột trong vịng 3 ngày Đa số trường hợp điếc đột ngột thường một bên, cĩ thể kèm theo các triệu chứng khác như ù tai, chĩng mặt hay cảm giác đầy trong tai Hiếm các trưịng hợp xảy ra cả hai bên hay điếc đặc Bệnh cĩ xu hướng tiến triển nặng dần hay tự phục hồi.Đen nay, bệnh sinh của điếc đột ngột vẫn chưa sáng tỏ Tuy nhiên cĩ khoảng 20% các trưịng họp cĩ thể tìm thấy các yếu tố thuận lợi như chấn thương âm, bệnh Ménière, u dây thần kinh thính giác, ngộ độc thuốc, viêm nhiễm đường hơ hấp trên hay tai biến mạch máu não Cơ chế thường gặp nhất của điếc đột ngột được đưa ra đĩ là do tổn thương mạch, do nhiễm vi rút, vỡ mê nhĩ màng và bệnh tự miễn của tai trong Những nghiên cứu gần đây cho thấy hoạt động miễn dịch trong ốc tai ngày càng rõ rệt và tìm thấy phức hợp miễn dịch lưu hành trong máu đặc biệt ở bệnh nhân điếc do Ménière chiếm đến 54 Chính vì vậy, trong phác đồ điều trị điếc đột ngột, liệu pháp điều trị bằng Corticọde được lựa chọn đầu tiên, ngồi ra cĩ thể phối hợp với các thuốc giãn mạch, thuốc chống vi rút, hay oxy cao áp Do Corticọde cĩ nhiều tác dụng khơng mong muốn, ảnh hưởng trục tiếp hay lâu dài đến người bệnh, nên việc sử dụng sao cho an tồn và họp lý là rất quan trọng Do vậy, chúng tơi tiến hành đề tài : “ Khảo sát tình hình sử dụng corticọde trên bệnh nhân điếc đột ngột tại khoa Tai thần kinh bệnh viện tai mũi họng trung ương” với các mục tiêu sau ;

Khảo sát đặc điểm của bệnh nhân điếc đột ngột vào điều trị tại khoa Tai thần kinh bệnh viện Tai mũi họng trung ương.

Khảo sát tình hình sử dụng corticọde trên bệnh nhân điếc đột ngột tai khoa tai thần kinh.

Từ đĩ đề xuất một vài ý kiến gĩp phần vào việc nâng cao tính hợp lý, an tồn và hiệu quả sử dụng Corticọde trong điều trị điếc đột ngột, một bệnh cấp cứu thường gặp trong TMH

PHẦN 1 - TỎNG QUAN

Điếc đột ngột ià điếc tiếp âm xảy ra đột ngột không rõ nguyên nhân Hệ thống thính giác bao gồm :

Bộ phận dẫn truyền do tai ngoài và tai giữa đảm nhận

Bộ phận tiếp âm là do tai trong, dây thần kinh thính giác và não đảm nhận Nói đến điếc đột ngột thực chất các tác giả muốn đề cập đến điếc do tổn thương tai trong

1.1 Sinh bệnh học:

1.1.1.Nhắc lai sinh lý nghe:

Tín hiệu âm từ môi trường xung quanh được vành tai thu lại, sẽ qua ống tai ngoài và dội vào màng nhĩ Sự rung động của màng nhĩ sẽ truyền qua chuỗi xương con đến đế bàn đạp Hoạt động của đế bàn đạp làm thay đổi áp lực dịch trong mê nhĩ, từ đó là rung động màng đáy, kích thích các tế bào lông của cơ quan Corti nằm trên màng đáy Các tế bào lông này hoạt động như bộ chuyển đổi và chuyển năng lượng cơ học thành những xung điện chạy dọc dây thần kinh thính giác đến não

thuyết được đưa ra, đó là;

- Giao tranh mạch của mê nhĩ

- Nhiễm vi rút

- Vỡ màng trong ốc tai

- Và bệnh miễn dịch tai trong

a / Giao tranh mạch của mê nhĩ : Kinh điển, người ta cho rằng điếc đột

ngột là bệnh mạch máu của tai trong do co thắt mạch có thể có kèm theo tăng độ nhớt của máu gây ra tổn thương thiếu oxy của cơ quan Corti Mức

độ mất thính lực tuỷ thuộc vào tổn thương các tế bat) lông trong do thiếu oxy Rối loạn này 0 thể ở đái! rối mạch xảy ra do tốn thương vi tuần hoàn, hoặc có thể ở các tế bào giác quan hay dịch mê nhĩ biểu hiện biến đổi ion Hậu quả của các rối loạn này là tổn thương biểu mô thần kinh giác quan hoặc trực tiếp bởi thiếu máu và thiếu oxy hoặc gián tiếp bởi hiện tượng phù

nề làm tăng áp lực dịch mê nhĩ Giả thuyết này thường được quan tâm trong trường họp điếc đột ngột ở người có tuổi có các yếu tố nguy cơ tim mạch (như chảy máu do tăng huyết áp, tắc mạch do xơ vữa và co thắt mạch) Trên thực nghiệm người ta thấy rằng sự tắc nghẽn động mạch mê nhĩ sẽ gây tổn thương nhanh chóng và hoàn toàn ốc tai trong thời gian dưới một giờ Các tế bào lông trong chịu đựng sự thiếu oxy tốt hơn các tế bào lông ngoài Như vậy theo lý thuyết thì tất cả các điều trị sau một giờ kể từ khi xuất hiện sự tắc nghẽn mạch máu sẽ không mang lại hiệu quả Hơn nữa, điếc đột ngột lại thường xuất hiện ở người trẻ, nên ngày nay những giả thuyết về nhiễm virut, vỡ mê nhĩ màng đặc biệt là bệnh tự miễn tai trong ngày càng được chú ý hơn

b / Nhiễm vi r ú t: bằng chứng coi nhiễm vi rút là một nguyên nhân của

điếc tiếp âm đột ngột vô căn chỉ là gián tiếp Nghiên cứu những bệnh nhân

bị điếc đột ngột cho thấy có khoảng 17-33% bệnh nhân vừa mới bị nhiễm

vi rút đường hô hấp trên trước đó 1 tháng [11], [12], [24] Tỉ lệ biến đổi huyết thanh đối với họ Herpes ở người điếc đột ngột cao hơn rõ rệt Hơn nữa, khi nghiên cứu mô bệnh học xương thái dương ở người điếc đột ngột thấy thưong tổn trong ốc tai phù hợp với các tổn thương vi rút Người ta quan sát thấy mất các tế bào lông và các tế bào nâng đỡ, teo màng mái, teo vân mạch Các hình thái này tương tự thấy trong các trường họp điếc đột ngột thứ phát do quai bị, sởi và sốt phát ban trong khi mang thai Westmore

GA và cộng sự [20],[21] đã phân lập được virus quai bị trong ngoại dịch của bệnh nhân điếc đột ngột.

c / Vỡ màng trong ốc ta i : lý thuyết này được Simmons và Goodhill đưa

ra và trên nghiên cứu mô học Gussen đã thấy rõ hiện tượng này Bình thường, các màng mỏng ngăn cách tai trong với tai giữa và trong ốc tai các màng ngăn cách nội dịch và ngoại dịch, v ề lý thuyết, rách các màng ngăn cách này điếc đột ngột có thể xảy ra Rò ngoại dịch vào tai giữa qua cửa sổ

tròn hay cửa sổ bầu dục xảy ra điếc tiếp nhận bởi tạo ra tình trạng sũng nước nội dịch Rách các màng trong ốc tai dẫn đến nội dịch trộn lẫn ngoại dịch làm ảnh hưởng đến điện thế trong ốc tai, [13],[17]

d / Bệnh miễn dịch tai trong: Quan niệm về điếc tiếp âm xảy ra do quá

trình miễn dịch được đưa ra vào năm 1979 đến nay nó ngày càng được chấp nhận Rất nhiều nghiên cứu đã tìm thấy các kháng thể đặc hiệu hoặc không đặc hiệu chống lại các peptid có tính kháng nguyên của tai trong như các collagène types II và IX, protein ốc tai P30 và P80, cardiolipid, phospholipid, sérotonine và gangliosid trên những bệnh nhân đang bị điếc đột ngột [14],[15],[25],[26] Người ta cũng tìm thấy một tỉ lệ lớn số bệnh nhân điếc đột ngột đáp ứng tốt với điều trị bằng corticoid có kiểu gen HLA loại II liên quan đến các bệnh tự miễn dịch [18],[19].Trên lâm sàng, người

ta có thể gặp điếc đột ngột xảy ra trên những bệnh nhân bị các bệnh tự miễn như bệnh u hạt Wegener, hội chứng Cogan, bệnh Buerger, lupus ban đỏ hệ thống [19],

Hiện nay, tuy có trong tay khá đầy đủ các phương tiện chẩn đoán nhưng việc thăm dò tai trong còn nhiều hạn chế nên tỉ lệ tìm thấy bệnh nguyên trên những bệnh nhân điếc đột ngột là không quá 10% Thuật ngữ điếc đột ngột trên lâm sàng dùng để chỉ các trường hợp điếc tiếp âm xảy ra đột ngột không rõ nguyên nhân

1.2 Các biểu hiện lâm sàng, cận lâm sàng:

- Kèm theo nghe kém có thể có các triệu chứng cơ năng khác như :

+ Ù tai ; ù tai là triệu chứng thường xuât hiện cùng với nghe kém, đôi khi đây là triệu chứng xuất hiện trước nghe kém ù tai thường là tiếng cao như tiếng ve kêu hay tiếng còi tàu, mức độ có thể thay đổi tùy từng trường hợp

+ Chóng m ặ t: bệnh nhân có thể chóng mặt thực sự hoặc có cảm giác mất thăng bằng, triệu chứng này gặp ở khoảng 40% số bệnh nhân

+ Khai thác thêm có thể gặp các triệu chứng như sốt, đau đầu, đau tai, tiền sử sử dụng thuốc có ảnh hưởng đến thính giác (các kháng sinh dòng aminoglycosid, các thuốc tránh thai tổng hợp ), tiền sử các bệnh nội khoa (tăng huyết áp, đái tháo đường, hội chứng tăng lipid máu, các bệnh tim mạch tiền sử nhiễm virus trước đ ó

- Thăm khám lâm sàng

Các thăm khám lâm sàng cho thấy bệnh nhân không có bệnh lý gì về tai ngoài và tai giữa : ống tai ngoài thông thoáng, màng nhĩ sáng bóng không thủng, không có biểu hiện có dịch trong hòm nhĩ

- Nghiệm pháp Weber nghiêng về phía bên lành, nghiệm pháp Rine dương tính

- Thăm khám các cơ quan lân cận như vòm họng, sọ não, thần kinh

và toàn thể không có biểu hiện bệnh lý

- Thăm khám tiền đình có thể phát hiện hội chứng tiền đình ngoại biên trong trường hợp có tổn thương kết hợp cả phần tiền đình tai trong

1.2.2 Cận lâm sàng

a/Đ o thính lực đồ đơn âm

Kết quả đo thính lực đồ đơn âm cho kết quả là một điếc dạng tiếp nhận trên 30 dB ở ít nhất ba tần số liên tiếp Đây là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán bệnh

Trên thực tế lâm sàng, người ta chia ra 5 dạng thính lực đồ, tùy theo mỗi dạng mà người ta phỏng đoán nguyên nhân của điếc đột ngột

b/Đ o thính lực ỉời : xác định mức độ nghe hiểu của bệnh nhân

c / Các xét nghiệm sinh hóa để tìm nguyên nhân : Viêm nhiễm (công

thức máu, máu lắng), rối loạn chuyển hóa (đưòng máu, mỡ máu) Ngoài ra

ở các nước phát triển, làm các test miễn dịch để xác định căn nguyên vi rút

(ỉ/ Các thăm dò khác để định khu tổn thương : thường tiến hành muộn

để tránh tổn thương âm ốc tai như đo âm ốc tai, đo điện thế kích thích thân não, chụp cộng hưởng từ não

1.3 Chẩn đoán:

Chẩn đoán xác định : thường dễ dàng dựa vào thính lực đồ đơn âm :

điếc tiếp nhận trên 30 dB ở ít nhất ba tần số liên tiếp xảy ra trong vòng

không quá 72 giờ Tuy nhiên cũng có thể gặp khó khăn khi bệnh nhân có tiền sử nghe kém không rõ ràng trước đó

Chẩn đoán nguyên nhân điếc đột ngột cho đến nay còn rất nhiều khó

khăn Trong một số trường hợp có thể định khu tổn thương tại ốc tai hay sau ốc tai nhờ đo ABR, chụp MRI Khoảng 10 % bệnh nhân u dây VIII có biểu hiện điếc đột ngột

Chẩn đoán mức độ : kinh điển, dựa vào thính lực đồ đơn âm : theo chỉ

số PTA là ngưỡng nghe trung bình được đánh giá bằng trị số trung bình cộng của giá trị ngưỡng nghe ở 3 tần số 500, 1000, 2000 Hz

dB (5 0 0 )+ dB(lOOO)+ dB (2000)

Mức độ điếc PTABình thường 0 - 2 5 dB

Nghe kém nhẹ 26 - 49 dB

Nghe kém trung bình 50 - 69 dB

Nghe kém nặng 70 - 89 dB

Điếc đặc >90 dB

1.4 Tiến triển và tiên lượng:

- Tiến triển tự nhiên của điếc đột n g ộ t: theo các nghiên cứu trên thế giới thì tỉ lệ tự khỏi trong vòng 2 tuần của điếc đột ngột dao động từ 25 đên 68% tùy từng tác giả Tuy nhiên trên lâm sàng khó có thể phân loại được trường hợp nào tự khỏi và trường hợp nào không, và thời gian điều trị có hiệu quả của điếc là không quá 4 tuần, nên vấn đề điều trị điếc đột ngột vẫn đặt ra như một cấp cứu

- Sự cải thiện trong điếc đột ngột được định nghĩa là sự tăng ít nhất

là 10 dB !TA trên thính lực đon âm hoặc 15% trên thính lực lời Trên thực

tế cĩ thể c ) 4 trường hợp sau :

+ Phục hồi hồn tồn ; bệnh nhân nghe trở lại bình thường

+ Phục hồi một phần ; PTA sau điều trị > 10 dB )

+ Khơng phục hồi : PTA sau điều trị < 10 dB

+ Xấu đi : PTA sau điều trị < 0 dB

- Các yếu tố tiên lưọng: theo phân loại HEAR

Do đặc điểm nguyên nhân và sinh bệnh học chưa rõ ràng nên vấn đề điều trị điếc đột ngột đến nay vẫn cịn là một vấn đề gây nhiều tranh luận Tuy nhiên hầu hết các tác giả thống nhất nghỉ ngơi và sử dụng corticọde là lựa chọn đầu tiên để điều trị điếc đột ngột Lợi ích của Corticọde tồn thân trong điều trị điếc đột ngột được Wilson và cộng sự nghiên cứu đầu tiên vào năm 1980, sau đĩ đã cĩ rất nhiều nghiên cứu chứng minh tác dụng của Corticoie Tác dụng chủ yếu của nĩ là chống viêm, giảm tính thấm thành mạch, ngăn chặn ứ đọng nội dịch tai trong Tuy nhiên vẫn chưa cĩ sự thống nhất trong lựa chọn loại thuốc ( prednisone, dexamethason, methyl- prednisolon) cũng như liều lượng và phác đồ điều trị Mặt khác trong một

số trường họp khơng thể sử dụng corticọde tồn thân như ở bệnh nhân tăng huyết áp độ II trở lên, đái tháo đường khơng kiểm sốt [21], [22]

Ngồi ra tùy theo tác giả cĩ thể dụng thuốc kháng vi rút, thuốc giãn mạch, Vitamin, oxy cao áp

1.6 Corticọde và Liệu pháp corticọde trong điều trị ĐĐN:

1.6.1 Corticọde.

Corticoide hay GC là một hormone vỏ thượng thận, có tác dụng thúc đẩy tổng họp glucose từ protid, thải trừ K+, gữ Na+ và kiềm chế tác dụng của ACTH GC tự nhiên có hai loại chính là; Cortisol( Hydrocortison) và Corticosteron Trong lâm sàng, các chế phẩm corticoid đều là dẫn xuất của cortisol hay hydrocortisone, còn được tổng hợp từ acid mật, từ thực vật, và tổng hợp hóa dược Gluco-corticoid gây tác dụng giảm đau gián tiếp thông qua tác dụng chống viêm [9],[5]

Dược động học: Khi vào cơ thể bằng nhiều đường khác nhau, GC đều được hấp thu vào máu Trong máu, 90% GC gắn với protein huyết tương

và gây ra tác dụng dược lý tại các cơ quan GC được chuyển hóa ở gan bằng hai cơ chế: phản ứng oxy hóa khử và phản ứng liên hợp Thải trừ qua thận 30% dạng chưa chuyển hóa và 70% dạng đã chuyển hóa

- Tác dụng và cơ chế tác dụng của GC:

^ Trên chuyển hóa;

Chuyển hóa glucose: làm tăng đường máu do kích thích tăng tạo glycogen, tăng tân tạo glucose từ protid và ức chế sử dụng glucose

- Chuyển hóa đạm

+ Tăng dị hóa protid thành các acid amin( Làm cho cơ teo, tổ chức liên kết kém bền chặt, đường rạn dưới da, xương thưa + Ngược lại, trong tế bào gan, corticoid có tác dụng đồng hóa làm tăng thu nhận acid amin

Chuyển hóa lipid: làm tăng tạo mỡ và ứ đọng mõ’ ở một số nơi như: mặt, cổ, bụng, ngực

Chuyển hóa nước - điện giải: làm tăng bài niệu, giữ natri, mất kali

và làm giảm hấp thu canxi ở ruột

4 Tác dụng trên các cơ quan và tuyến

- Trên thần kinh trung ương: thuốc gây kích thích như bồn chồn, mất ngủ,

- Tiêu hóa; tăng tiết dịch vị, giảm sản xuất chất nhày nên dễ gây loét

dạ dày - tá tràng

- Trên máu; làm giảm bạch cầu ưa acid, giảm số lượng tế bào lympho, mono, tế Hào ưa acid và ưa base Tăng tạo hồng cầu, tiểu cầu, bạch cầu trung lính và tăng quá trình đông máu

- Tổ chức iìạt: ứ c chế tái tạo tổ chức hạt và nguyên bào sợi làm chậm liền sẹo

Hình 1: Co' chế chống viêm của GC

4- Tác dụng chống dị ứng: Khi dị nguyên xâm nhập vào cơ thể, sẽ kết hợp đặc hiệu với kháng thể IgE Phức hợp này sẽ gắn vào bề mặt của dưỡng bào và bạch cầu làm hoạt hóa phospholipase c là enzyme xúc tác cho quá trình chuyển hóa làm thay đổi tính thấm của dưỡng bào

Diacylglycerol Inositol triphosphat

Giải phóng histamin, serotonin

Hình 2: Tác dụng chống dị ứng của corticoid

4 ứ c chế miễn dịch: làm giảm số lưọTig tế bào lympho( vì thuốc làm teo cơ quan lympho), ức chế chức năng thực bào, ức chế sản xuất kháng thể, ức chế giải phóng và tác dụng của các enzyme tiêu thể, ức chế hóa ứng động và sự di chuyển của bạch cầu

- Tác dụng không mong muốn của GC:

+ Phù, tăng huyết áp do giữ natri và nước

+ Loét dạ dày, tá tràng

+ v ết thương chậm liền sẹo Dễ nhiễm trùng

+ Tăng đường huyết hoặc làm nặng thêm bệnh đái tháo đường.+ Nhược cơ, teo cơ, mỏi cơ

+ Loãng xương, xốp xương

+ Rối loạn phâi' bơ mr>’

+ Suy thượng thận cấp khi ngừng thuốc đột ngột

Ngồi ra cĩ thể gặp các tác dụng khơng mong muốn khác như; đục thủy tinh thể, mất ngủ, rối loạn tâm thần Khi dùng tại chỗ cĩ thể gây viêm da, teo da, rạn d a

1.6.2 Liệu pháp corticọde trong điều trị ĐĐN

Liệu pháp corticọde trong điều trị ĐĐN và loại corticọde nào dùng

để điều trị cho hiệu quả tốt nhất đến nay trên thế giới vẫn cịn đang phải nghiên cứu Một số loại corticọde đã và đang được dùng cho liệu pháp là;

+ Với hydrocortisone{ hormone nội sinh do tuyến thượng thận sinh ra,

cĩ thời gian bán hủy ngắn) cũng được sử dụng điều trị SHL trước đây nhưng, theo một số nghiên cứu thì nĩ khơng cĩ tác dụng cải thiện tốt ngưỡng nghe trên các bệnh nhân SÍĨL hơn nữa cịn cĩ thể gây ra một số biến chứng như: thủng màng nhĩ gây nguy hiểm, ức chế sự sản xuất corticọde nội sinh vì vậy nĩ khơng được dùng phổ biến

+ Với prednisone ( là một glucocorticoid cĩ tác dụng trung bình: 12 -

36h) Liều khuyến cáo chung 1 - 2mg/ kg thể trọng/ 24 giờ, trong khoảng

từ 7 - 10 ngày

Cĩ hai phân tích meta của điều trị steroid gần đây (Conlin và Parner, 2007; labus et al, 2010) đã cho thấy là khơng cĩ lợi gì, hầu hết nĩi chung là khơng kiểm sốt được

+ Với liệu pháp dexamethasone kết họp: Một nghiên cứu mù đơi gần đây khá hiệu quả chỉ trong 60 bệnh nhân chia thành 3 nhĩm (Suzuki H, Furukawa M, Kumagai M, Takahashi E, Matsuura K, Katori Y, Shimomura

A, Kobayashi T, 2003) chỉ ra rằng bệnh nhân điều trị với sụ’ kết hợp của liệu pháp dexamethasone và steroid liều cao cĩ nhiều khả năng phục hồi thính giác cao hơn so với những điều trị đơn thuần bằng steroid liều cao Cơng nghệ tiêm giả dược vào 1 cánh tay cũng được áp dụng Đơn thuốc

steroid bao gồm 66 viên prednisone( lOmg ) trong đĩ một liều 6 viên trong

7 ngày, sau đĩ 5 viên trong 2ngàv, sau đĩ 1 viên con nhộng với liều lượng

ít hơn mỗi ngày cho đến klii kết thúc Liệu pháp steroid hoặc tiêm giả dược được áp dụng 1 lần/ tuần trên tổng số 3 tuần Nghiên cứu này cho thấy một hiệu quả điều trị mạnh mẽ nơi các nhĩm kết họp làm tốt hơn nhiều so với nhĩm liệu pháp dexamethasone hoặc độc lập hoặc tiêm steroid liều cao với giả dược Phương pháp này cũng được dự kiến sẽ cĩ nhiều tác dụng phụ của steroid do việc sử dụng kéo dài của prenisolone liều cao

+ Theo nghiên cứu của Wilson WR, Byl FM, Laird N (1980): Khi thay dexamethasone bằng methylprednisolone trong điều trị ĐĐN thì methylprednisolone làm giảm hiện tưọng viêm, giảm sự tăng áp lực nội sọ

và tàng thể tích nước trong não nhưng nĩ khơng ảnh hưởng đến sự thay đổi lưu lượng máu não ở thử nghiệm trên thỏ

+ Lợi ích của Corticọde tồn thân trong điều trị điếc đột ngột được Wilson và cộng sự nghiên cứu đầu tiên vào năm 1980, sau đĩ đã cĩ rất nhiều nghiên cứu chứng minh tác dụng của Corticọde Tác dụng chủ yếu của nĩ là chống viêm, giảm tính thấm thành mạch, ngăn chặn ứ đọng nội dịch tai trong Tuy nhiên vẫn chưa cĩ sự thống nhất trong lựa chọn loại thuốc ( prednisone, dexamethasone, methyl-prednisolone) cũng như liều lượng và phác đồ điều trị

PHẰN 2 - ĐĨI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP

NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Là tất cả bệnh án của bệnh nhân được chẩn đốn xác định là ĐĐN vào điều trị nội trú tại khoa tai - thần kinh bệnh viện tai mũi họng trung ương từ tháng 3 đến tháng 10 năm 2010

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn:

Bệnh nhân ĐĐN được chẩn đốn dựa vào thính lực đồ đơn âm; điếc tiếp nhận trên 30 dB ở ít nhất ba tần số liên tiếp 500, 1000, 2000 Hz xảy ra trong vịng khơng quá 72 giờ

Bệnh nhân ĐĐN cĩ sử dụng corticọde

2.1.2 Tiêu chuẩn loai trừ:

Bệnh nhân chuyển viện trong vịng 24 giờ sau nhập viện

2.2 Phương pháp nghiên cứu:

Đe tài được thực hiện theo phương pháp hồi cứu, mơ tả cắt ngang, thơng tin được thu thập từ các bệnh án lưu trữ tại kho lưu trữ - phịng kế hoạch tổng hợp của bệnh viện từ đầu tháng 3 năm 2010 đến hết tháng 10 năm 2010

2.2.1 Cõ’ mẫu nghiên cứu:

Chúng tơi thu thập được 69 bệnh án của bệnh nhân đáp ứng đủ tiêu chuẩn lựa chọn, tiêu chuấn loại trừ

2.2.2 Phưong thức thu thập thơng tin, số liệu:

Mỗi bệnh án được ghi chép cụ thể các thơng tin cần thiết vào một phiếu khảo sát (phụ lục 1 )

2.3 Các chỉ tiêu khảo sát:

2.3.1 Đặc điểm mẫu nghiên cứu:

Tuổi, giới, địa giới hành chính, nghề nghiệp

Số lượng tai bị bệnh, triệu chứng lâm sàng

Thời gian bị bệnh trước khi nhập viện

Theo dõi chức năng gan thận của bệnh nhân

2.3.2 Đặc diểm sử dụng corticọde.

Loại corticọde được sử dụng

Liều dùng, thời gian dùng, đường dùng, số lần dùng

Hiệu chỉnh liều

2.3.3 Hiệu quả điều trị.

Tỷ lệ các triệu chứng được phục hồi

Tỷ lệ cải thiện mức độ nghe

Tỷ lệ phục hồi theo thời gian bị bệnh trước khi vào viện

Tỷ lệ phục hồi Đ Đ N theo số ngày điều trị

Tỷ lệ phục hồi thính lực theo lứa tuổi

2.3.4 Tác dụng khơng mong muốn và tương tác

Tác dụng khơng mong muốn

PHẦN 3- KÉT QUẢ NGHIÊN c ứ u

Tổng số bệnh án của bệnh nhân điều trị ĐĐN nội trú tại khoa tai - thần kinh bệnh viện tai mũi họng trung ương trong năm 2010( từ đầu tháng 3 đến cuối tháng 10) được lấy vào nghiên cứu là 69 bệnh án Qua khảo sát, chúng tôi thu được các kết quả sau:

3.1.1 Tuổi và giới tính:

Các kết quả nghiên cứu dịch tễ học cho thấy khả năng mắc bệnh điếc đột ngột có liên quan đến độ tuổi và giới tính Tuổi của 69 bệnh nhân dao động từ 14 - 74 Phân bố theo tuổi và giới tính được thể hiện ở bảng sau:

• Phân bố bênh nhân theo tuổi:

Bảng 3.1: Bảng phân bổ bệnh nhân theo tuổi

Slượng BN

Nhận xét: Kết quả tại bảng 3.1 cho thấy lứa tuổi 40 - 59 có tỉ lệ mắc

bệnh cao nhất chiếm 40,58%, rồi đến lứa tuổi 20 - 39 ( 33,33% ) ở lứa

TRƯỜNG ĐH DƯỢC HÀ NỘI

T H l / V Ì Ệ Ế ' ^

Ngày Ẳ :J.íháng năm 20././

Sc 0KCB:.

tuổi trên 60 có tỷ lệ mắc ít hơn ( 17,39% ), mắc ít nhất là lứa tuổi dưới 20 ( 8,7%)

* Phân bố bệnh nhân theo giới tính

Bảng 3.2: Phân bố bệnh nhân theo giới tỉnh

Nhận xét: Từ bảng trên ta thấy, tỉ lệ bệnh nhân nam, nữ mắc bệnh gần

tương đương nhau

3.1.2 Phân bố bệnh nhân theo địa giới hành chính:

Bảng 3.3: Phân bổ bệnh nhân theo địa giới hành chính

Vùng miền Số lượng BN Tỷ lệ %

Nhận xét: Từ bảng trên ta thấy tỉ lệ bệnh nhân mắc bệnh tại thành thị

cao chiếm 55%, gấp 1,23 lần bệnh nhân ở nông thôn

3.1.3 Phán bố bệnh nhân theo nghề nghiệp:

Bảng 3.4: Phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp

Đang công tác 53 76.81

Nghỉ nghơi 16 23.19

Nhận xét: Nhìn vào bảng trên ta thấy tỉ lệ mắc bệnh với đối tượng đang

công tác như: cán bộ viên chức, học sinh - sinh viên là 76,81 %, đối tượng đang nghỉ ngơi và làm công việc nhẹ nhàng như: cán bộ đã nghỉ hưu và những người nội trợ là 23,19%

3.1.4 Phân bố bênh nhân ĐĐN theo số lương tai bi bênh:

Bảng 3.5 : Phân bổ bệnh nhân mẳc bệnh theo tai bị bệnh

Số lượng tai điếc

Số lượng BN

Tỷ lệ %

1 tai 59 85,5

2 tai 10 14,5

Nhận xét : Từ bảng 3.5 nhận thẩy tỉ lệ mắc bệnh một bên tai chiếm

85,5% cao hơn rất nhiều so với mắc 2 tai là 14,5%

3.1.5 Theo dõi bệnh nhân theo triệu chứng lâm sàng:

Bảng 3.6 Phân bố bệnh nhân theo triệu chứng lâm sàng

Tỷ lệ % ( n= 69)

Nghe kém 54 78.26

Chóng mặt 58 84.06Đau đầu, đau tai 10 14.49

Nhận xét: Từ bảng 3.6 cho thấy, bệnh nhân vào viện với những triệu

chứng lâm sàng như chóng mặt chiếm tỷ lệ cao nhất ( 84,04% ), rồi đến triệu chứng nghe kém (78.26 %), triệu chứng ù tai có tỷ lệ mắc ít hơn (56.52% ), có tỷ lệ ít nhất là triệu chứng đau đầu, đau tai (14.49% )

3.1.6 Thời gian bị bệnh trước khi nhập viện:

Bảng 3.7: Phân bổ bệnh nhân mắc bệnh trước khi điều trị.

Nhận xét: Qua bảng 3.7 nhận thấy, với bệnh điếc đột ngột, bệnh nhân

thường nhập viện ít nhất là một tuần sau khi bị bệnh, số lượng bệnh nhân mắc bệnh trước khi nhập viện 7 ngày có tỷ lệ là cao nhất, chiếm 63,77%,