Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh điều trị viêm màng não mủ tại khoa nhi bệnh viện bạch mai

ĐẶT VẤN ĐỂViêm màng não mủ là một bệnh nhiễm khuẩn cấp tính nguy hiểm với tỉ lệ tử vong có thể lên tới 100% ở những trường hợp không được điều trị và 30% ở những bệnh nhân được chữa trị

BỘ Y TÊ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Dược HÀ NỘI

^ )ã 07 // ^Đứe 'Jôcưih • •

KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬDỤNG KHÁNG

SINH ĐIỀU TRỊ VIÊM MÀNG NÃO MỦ

TẠI KHOA NHI BỆNH VIỆN BẠCH MAI

( KHOÁ LUẬN TỐT NGHIỆP DUỢC sĩ KHOÁ 2001-2006)

Người hướng dẫn : THS Phan Quỳnh Lan

TS BS Nguyễn Tiến Dũng

Nơi thực hiện : Khoa Nhi bệnh viện Bạch Mai

Bộ môn Dược Lâm Sàng trường Đại học Dược

Thời gian thực hiện :08/2005 - 03/2006.

V ^ ')' ■ ' ■ 1

Hà Nội, 5 - 2006 \ ,/

u L ĩ i ỉ

LỜI e ả m ữR

Tôi xin bày tỏ lòng chân thành biết ơn tới:

THS PHAN QUỲNH LAN TS.BS NGUYỄN TlẾN DŨNG

Những người thầy đã tận tình hướng dẫn và dành cho tôi sự giúp đỡ quý háu trong suốt thời gian học tập, nghiên cứu và hoàn thành khoá luận.

Đồng thời tôi cũng xin chân thành cảm ơn: Các thầy cô trong Bộ môn Dược Lâm Sàng, các thầy cô giáo trong trường Đại học Dược đã tạo điêu kiện để tôi có thể hoàn thành khoá luận này.

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới những người thân trong gia đình, những người luôn tạo điều kiện cũng như động viên, khích lệ tôi trong suốt quá trình học tập Tôi xin chân thành cảm ơn những người bạn đã giúp đỡ tôi rất nhiều trong thời gian hoàn thành khoá luận.

Hà Nội ngày 17 tháng 5 năm 2006

Sinh viên

Vũ Thị Đức Hạnh

CHÚ GIẢI CHỮ VIẾT TẮT

C3G Cephalosporin thế hệ 3.

DNT Dịch não tuỷ.

G(-) Vi khuẩn gram âm.

G(+) Vi khuẩn gram dương.

KSĐ Kháng sinh đồ.

TMC Truyền tĩnh mạch chậm.1‘1M Tiêm tĩnh mạch.

VMNM Viêm màng não mủ

H influenzae Haemophilus influenzae

L monocytogenes Listeria monocytogenes.

N meningitidis Neisseria meningitidis.

s pneumoniae Streptococcus pneumoniae.

02 02

02

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỂ

PHẦN 1: TỔNG QUAN

1.1 Định nghĩa

1.2 Phân loại

1.3 Dịch tễ

1.4 Các loại vi khuẩn thường gây viêm màng não mủ ở trẻ em 03

1.5 Cơ chế bệnh sinh viêm màng não m ủ 03

1.6 Triệu chứng bệnh viêm màng não mủ ở trẻ em 05

1.7 Chẩn đoán xác định viêm màng não mủ 06

1.8 Các biến chứng và di chứng của viêm màng não mủ 07

1.9 Nguyên tắc điều trị viêm màng não mủ 07

1.10 Kháng sinh trong điều trị viêm màng não mủ ở trẻ e m 09

1.10.1 Nguyên tắc sử dụng kháng sinh trong điều trị VMNM 09

1.10.2 Phác đồ kháng sinh điều trị viêm màng não m ủ 12

1.10.3 Một số kháng sinh thường sử dụng trong điều trị VMNM 14

PHẦN 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN c ứ u 17

2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.2 Phương pháp nghiên cứu

PHẦN 3: KẾT QUẢ NGHIÊN eứ u VÀ BÀN LUẬN 19

3.1 Một số đặc điểm của nhóm bệnh nhân nghiên cứu 19

3.1.1 Tuổi và giới của nhóm bệnh nhân nghiên cứu 19

3.1.2 Tinh hình mắc bệnh theo thời gian 19

3.1.3 Tmh trạng dùng kháng sinh trước khi nhập viện 20

3.1.4 Kết quả phân lập vi khuẩn từ dịch não tuỷ 22

3.1.5 Các bệnh mắc kèm viêm màng não m ủ 22

3.2 Tmh hình sử dụng kháng sinh trong điều tn viêm màng não mủ 23

3.2.1 Các loại kháng sinh được sử dụng

3.2.2 Lựa chọn kháng sinh cho các bệnh nhân chưa được chẩn đoán viêm màng não mủ lúc nhập viện

3 2.3 Lựa chọn kháng sinh ở những bệnh nhân đã được chẩn đoán viêm màng não mủ lúc nhập viện

3.2.4 Liều dùng các kháng sinh được sử dụng

3.3 Tác dụng không mong muốn của thuốc 34

3.4 Độ dài đợt điều trị kháng sinh

3.5 Hiệu quả điều trị

PHẦN 4: KẾT LUẬN VÀ ĐỂ XUẤT

Tài liệu tham khảo

Phụ lục

ĐẶT VẤN ĐỂ

Viêm màng não mủ là một bệnh nhiễm khuẩn cấp tính nguy hiểm với tỉ

lệ tử vong có thể lên tới 100% ở những trường hợp không được điều trị và 30%

ở những bệnh nhân được chữa trị [12] Điều đáng quan tâm là bệnh để lại các

di chứng hết sức nặng nề như: điếc, liệt, hay giảm thính lực nặng nề Tỉ lệ di chứng tương đối cao, lên tới 30% ở trẻ sơ sinh và 15-20% ở tre lớn [20]

Trên thế giới, việc sử dụng vaccin phòng viêm màng não mủ do một số tác nhân đã làm giảm đáng kể tỉ lệ mắc bệnh (ví dụ như giảm tới 55 % số ca bị

viêm màng não rnủ do H.influ6nzữ6 ở ĩĩiột sô nươc châu Au [25]) Ricng ơ

Mỹ tỉ lệ mắc bệnh hiện nay là 2-3 trên 100.000 dân, thấp hơn tỉ lệ mắc bệnh cách đây 10 năm là 4-6 trên 100.000 dân [12] Do giá thành còn khá cao, vaccin phòng viêm màng não mủ vẫn chưa được sử dụng rộng rãi ở Việt Nam

ở Việt Nam chưa có thống kê chính xác, nhưng nhiều nghiên cứu cho thấy viêm màng não mủ là bênh hay gặp thứ 3 trong các bệnh nhiêm khuan ơ trẻ em [1] Bệnh thường được phát hiện muộn; tỉ lệ kháng thuốc của vi khuẩn gây bệnh cao Thêm vào đó, sự ra đời của nhiều loại kháng sinh mới và việc lạm dụng kháng sinh nên viêm màng não mủ là vấn đề cần được quan tâm nghiên cứu, đặc biệt là việc sử dụng kháng sinh hợp lý và hiệu quả [2]

Chúng tôi tiến hành đề tài “Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh

điều trị viêm màng não mủ tại khoa Nhi bệnh viện Bạch Mai” với mục

đích:

màng não mủ tại khoa Nhỉ bệnh viện Bạch Mai.

> Qua đó đề xuất ý kiến góp phần đảm bảo sử dụng thuốc hợp lí và an toàn hơn.

PHẦN 1: TỔNG QUAN

1.1 ĐỊNH NGHĨA [1]

VMNM là tình trạng bệnh lý gây nên do VK (đôi khi là do kí sinh trùng)

có khả năng sinh mủ xâm nhập vào màng não với bệnh cảnh lâm sàng chủ yếu

là hội chứng nhiễm khuẩn cấp và hội chứng màng não VMNM được chẩn đoán dựa vào kết quả chọc dò dịch não tuỷ: tìm được VK; kí sinh trùng qua soi và nuôi cấy; tìm được kháng nguyên VK đặc hiệu hoặc các biến đổi về sinh hoá, tế bào có xu hướng viêm mủ

1.2 PHÂN LOẠI [1]

1.2.1 Phân loại theo lứa tuổi

Có nhiều cách phân nhóm VMNM theo độ tuổi Một trong các cách đó là chia thành VMNM ở trẻ dưới 1 tháng, từ 1 tháng đến 3 tháng tuổi và trên 3 tháng tuổi Cách phân chia này thuận lợi cho việc điều trị vì ở mỗi lứa tuổi đều

có những tác nhân gây bệnh và đặc điêm điêu tn khac nhau

1.2.2 Phân loại theo cơ chê xâm nhập của vi khuẩn vào màng não

+ VMNM tiên phát: Thường gặp ở trẻ dưới 5 tuổi

+ VMNM tái phát nhiều đợt; Thường xảy ra ở trẻ có các đặc điểm như :

> Dị dạng màng não, chấn thương rạn vỡ nền sọ, xương đá

> Có ổ viêm mạn tính ở đường tai mũi họng (xoang, tai giữa, xương

chũm, ) không được điều trị

> Suy giảm miễn dịch

1.2.3 Phân loại theo căn nguyên gây bệnh cụ thể

Viêm màng não mủ do H infuenzae, N meningitidis, E coli,

1.3 DỊCH TẺ

VMNM là một bệnh nhiễm khuẩn thần kinh gặp tương đối nhiều ở cả trẻ

em và người lớn [1] Việt Nam chưa có thống kê đầy đủ về tần suất mắc bệnh

nhưng các tác giả đều thấy VMNM là bệnh hay gặp ở trẻ em, trong đó tập

trung chủ yếu ở độ tuổi < 3 tuổi, đặc biệt ồ trẻ em dưới một tuổi Tỉ lệ bệnh

gặp ở trẻ nam bao giờ cũng cao hơn trẻ nữ [1]

VMNM có thể gây ra dịch bệnh, đặc biệt là VMNM do N meningitidis

Miền Bắc có mùa dịch chính vào tháng 3-4 (chiếm khoảng 70%), mùa dịch phụ vào tháng 9-10 (30%) Miền Nam bệnh rải rác quanh năm, nhưng rộ lên vào tháng 5,6,7 [5]

1.4 CÁC LOẠI VI KHUẨN THƯỜNG GÂY VIÊM MÀNG NÃO MỦ ở TRẺ EM.

Năm loại VK gây ra hơn 80% trường hợp mắc bệnh VMNM ở trẻ em và

gần 100% trường hợp mắc VMNM ở trẻ em tại cộng đồng là: s pneumoniae,

N meningitidis, H influenzae Streptococcus, L monocytogenes [12] Tại

Việt Nam, theo số liệu 5 năm (1988-1992), 43,7% trưòỉng hợp VMNM ở trẻ

em tìm ra căn nguyên gây bệnh với tỉ lệ: H.influenzae 59%, Klebsiella 14%, s

pneumoniae 13%, Staphylococcus, aureus 5,5%, N meningitidis và E.coli

1.5 C ơ CHÊ BỆNH SINH VIÊM MÀNG NÃO MỦ [1],[17]

Khởi đầu, VK thường xâm nhập qua đường niêm mạc mũi, họng, thanh quản hoặc phế quản, ở đó tuỳ phản ứng miễn dịch của cơ thể, VK có thể khu

trú và gây bệnh tại chồ (gây viêm mũi, họng, thanh quản, phế quản) hoặc lọt vào hệ thống tuán hoàn hay bạch huyết Do chức năng bảo vệ của hàng rậo não - màng não ở trẻ em chưa hoàn chỉnh, VK có thẻ xâm nhập qua màng não

và gây bệnh VMNM tiên phát Sau đây là một số con đường khác mà vi sinhvật có thể xâm nhập vào màng não:

> Tác nhân gây bệnh từ ổ nhiễm khuẩn trong cơ thể, đặc biệt là ở các vịtrí kề cận màng não như tai giữa, xương chũm, các xoang xâm nhập vào

> Các VK có sẵn trong cơ thể, gặp điều kiện thuận lợi (chấn thương, tai biến mạch máu não, màng não, dị tật) xâm nhập vào màng não gâyVMNM

Khi VK xâm nhập được vào màng não, chúng sẽ giải phóng ra một loạt các chất như lipopolysaccharid, nội độc tố (vi khuẩn G(-)) hay acid technoic (vi khuẩn G(+)) Những chất này làm tăng quá trình sản sinh ra các cytokine như interleukin I,VI; prostaglandin E2; yếu tố hoại tử khối u (TNF) và các monocyt lưu hành tự do trong máu Những cytokine này đóng vai trò quan trọng trong việc thúc đẩy gắn leukocyte vào tế bào màng trong mao mạch não

và cũng tạo điều kiện thuận lợi cho việc di chuyển của leukocyte vào trong màng não Trong quá trình gắn vào màng trong não, leukocyte giải phóng sản phẩm độc tố phá huỷ tế bào, làm tăng hoạt động thẩm bào, mở rộng chỗ khớp nối và thậm chí làm tăng tính thấm của hàng rào máu não Màng não viêm cho phép sự xâm nhập của albumin và do đó dẫn đến phù não Phù não kết hợp với sự tắc nghẽn của dịch não tuỷ làm tăng áp lực nội sọ và thay đổi dòng chảy tuần hoàn não Quá trình này thường đi kèm với việc mất khả năng điêu hoà tự động não tim và gây tổn thương thần kinh, tổn thương não không hồiphục

1.6 TRIỆU CHÚNG BỆNH VIÊM MÀNG NÃO MỦ ở TRẺ EM

1.6.1 Triệu chứng lâm sàng

Tuỳ vào từng lứa tuổi, triệu chứng lâm sàng của VMNM có những đặc điểm khác nhau Trưcmg hợp điển hình VMNM có những triệu chứng lâm sàng sau: [1],[4],[8],[20]

a Sốt:

Là biểu hiện của hội chứng nhiễm khuẩn cấp tính Trẻ bị VMNM thường sốt cao, có khi đến trên 40°c Tuy nhiên ở trẻ sơ sinh, đôi khi triệu chứng ngược lại, trẻ có thể bị hạ thân nhiệt

b Hội chứng màng não:

- ở trẻ nhỏ triệu chứng lâm sàng gồm: Thóp phập phồng, nôn nhiều, ỉa chảy,

cứng gáy, co giật

- ở trẻ lớn, triệu chứng lâm sàng thường có tam chứng màng não:

> Nhức đầu liên tục, cả 2 bên nhất là ở vùng thái dương chẩm

> Nôn: thường nôn tự nhiên, nôn vọt dễ dàng, không phụ thuộc bữa ăn

> Táo bón đôi khi có thể gặp ỉa lỏng, đau bụng

c Các triệu chứng khác: Thường thay đổi tuỳ thuộc vào từng bệnh nhân.

- Triệu chứng thực thể: Kemig (+), Brudzinski (+), triệu chứng tăng cảm giác đau, tư thế nằm hình cò súng, chứng sợ ánh sáng

- Triệu chứng thần kinh: Rối loạn tri giác như tình trạng lơ mơ, kèm theo cơn hốt hoảng vật vã Thể nặng cũng có thể gặp các mức độ hôn mê khác nhau

1.6.2 Triệu chứng cận lâm sàng [1],[8],[20]

Xét nghiệm DNT là xét nghiệm quan trọng nhất, có tính quyết định cho chẩn đoán VMNM Trường hợp điển hình, DNT thường có những biến đổi sau:

a Áp lực dịch não tủy tăng

Bình thường khi trẻ nằm yên, tốc độ chảy của DNT khi chọc từ 10-20 giọt/phút (tương đương 50-100 mm nước), ở trẻ lớn từ 100-200 mm nước

b Màu sắc dịch não tủy

Thường vẩn đục rõ với các mức độ khác nhau (như nước dừa non, nước

vo gạo hay đục như mủ) DNT có thể trong trong một số trường hợp như: chọc tuỷ sống sớm trong 24h đầu của bệnh hoặc trong giai đoạn bệnh đã điều trị dở dang

c.Soi, cây tìm thấy vỉ khuẩn trong dịch não tủy

Đây là một chỉ tiêu xác định chắc chắn VMNM

d Các thay đổi sinh hoá.

- Protein tăng: thường >1.2gA à trẻ dưới 1 tháng, >0.45gA à trẻ trên 1

tháng

- Glucose: Thường giảm nhiều, có khi chỉ còn vết Lượng glucose nhỏ

hơn 1.1 mmolA à trẻ dưới 1 tháng, và nhỏ hơn 2.2 mmolA ở trẻ trên 1

tháng

- Clo: Bình thưòỉng hay giảm nhẹ (bình thường là 122 mmol/1)

- Có thể thấy LDH, acid lactic, CRP tăng (>20mg/l), phản ứng Pandy (+)

e Tê bào: Có thể tăng tới hàng nghìn, chủ yếu là bạch cầu đa nhân trung tính

Có thể thấy bạch cầu đa nhân thoái hoá Bình thường số lượng tế bào trong DNT:

+ ở trẻ đẻ non < 50 tế bào/mm^

+ ở trẻ sơ sinh < 30 tế bào/mm^

+ ở trẻ lófn hơn, chủ yếu là lymphocytes < 5 tế bào/mm^

1.7 CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH VIÊM MÀNG NÃO MỦ [1],[4],[20]

- VMNM được chẩn đoán chắc chắn khi có ít nhất một trong các đặc điểm sau;

+ Dịch não tuỷ đục như nước dừa non, nước vo gạo, hoặc dịch mủ.

+ Soi hoặc cấy DNT tìm được VK gây bệnh

+ Tim được thành phần kháng nguyên của VK trong dịch não tuỷ (qua phản ứng ELISA, điện di miễn dịch đối lưu hay ngưng kết đặc hiệu, CRP)

- Những trường hợp dịch não tuỷ trong: Chẩn đoán xác định thường khó khăn nhất là trong trường hợp VMNM đã được điều trị KS trước Việc chẩn đoán phải dựa vào các biểu hiện lâm sàng; các biến đổi hoá sinh và tế bào trong DNT (đặc biệt là CRP >20mg/l, LDH và acid lactic tăng); yếu tố dịch tễ; đường vào VK và đôi khi phải cân nhắc cả diễn biến và kết quả điều trị thử.1.8 CÁC BIẾN CHỨNG VÀ DI CHỨNG CỦA VIÊM MÀNG NÃO MỦ

[1]

1.8.1 Biến chứng

- Shock nhiễm khuẩn

- Hôn mê, rối loạn chức năng hô hấp và tuần hoàn thường do phù não

- Tinh trạng liệt khu trú

- Não ứ nước; Vòng đầu to nhanh, các khớp sọ giãn

- Chậm phát triển vận động, chậm phát triển trí tuệ hay cả hai, nếu nặngthường trẻ có trí tuệ đần độn kèm theo tình trạng tăng trương lực cơ

- Động kinh

1 9 NGUYÊN TẮC ĐlỂU TR Ị VIÊM MÀNG NÃO MU [1],[4],[8],[9],[19]

1.9.1 Chống nhiễm khuẩn

Dùng KS ngay khi có chẩn đoán VMNM Tuỳ vào đặc điểm của bệnh nhân có thể chọn các KS thuộc nhóm sau: penicillin, cephalosprin, phenicol, Sau 3-5 ngày điều trị nếu không đỡ nên đổi thuốc hoặc sử dụng kết hợpK S[l],[4]

1.9.2 Điều trị hỗ trợ

a Chăm sốc, ăn uống

Phải theo dõi tình trạng dinh dưỡng, cân bằng nước - điện giải, theo dõi chặt chẽ chức năng sống Khi cần, phải áp dụng các biện pháp cho ăn qua ống thông, thở oxy, hút đờm dãi, truyền dịch

b Điều trị rối loạn các chức năng

Điều tri sốt cao

- Chườm lạnh và thuốc hạ nhiệt (paracetamol).

- Chống co giật: Diazepam (Valium, Seduxen) 0,2mg/kg/lần, TMC

Chốns phù não

- Lập lại cân bằng nước - điện giải.

- Thuốc: Manitol, dung dịch 20%, ìg/kg, TTM hoặc Furocemid Img/kg

- Dexamethason, Img/kg, TTM hoặc lOmg/mVngày, chia 4 lần

- ChọcDNT

Chốns sốc hoăc tình trans truy mach

- Liệu pháp truyền dịch

- Prednisolon 5mg/kg, TTM

- DCA (desoxycoteron acetat) 2-5mg, TB

- Heparin: khi có biểu hiện đông máu nội quản 100 đơn vị/kgAần, TTM, cách nhau 4-6h

Phát hiên và điều tri các di chứns

1.10 KHÁNG SINH ĐlỂU TRỊ VIÊM MÀNG NÃO MỦ ở TRẺ EM 1.10.1 Nguyên tắc sử dụng kháng sinh điều trị viêm màng não mủ ở trẻ em

a Lựa chọn kháng sinh có khả năng thấm tốt qua màng não [1],[21]

Những đặc điểm của KS ảnh hưởng tới tính thấm của thuốc qua màng não gồm:

Kích thước phân tử và khả nãns Hên kết với protein huyết tươns

Chỉ ở dạng tự do thuốc mới có khả năng thấm tốt qua màng não Khi

thuốc ở dạng liên kết với protein, kích thước của phức hợp thuốc - protein lớn nên khả năng thấm qua màng não kém Do vậy, ưu tiên lựa chọn KS có kích thước phân tử đủ nhỏ, khả năng liên kết với protein huyết tương thấp

Bảng 1.2 Đặc điểm của một sô kháng sinh thường dùng trong điều trị

viêm màng não mủ[21]

Kháng sinh Thòi gian bán thải

(h)

Thể tích phân bô (i/kg)

Tỷ lệ liên kết protein huyết tương (%)

Tính tan trone lÌDÌd và đô ion hoá của thuốc

Do cấu tạo của màng não chủ yếu là lipid nên những thuốc tan trong lipid (chloramphenicol, metronidazol) sẽ thấm qua màng não một cách dễ dàng ngay trong điều kiện bình thường Những thuốc tan trong nước (aminosid, vancomycin) sẽ rất ít và hầu như không thấm qua màng não Còn lại những thuốc bán phân cực như penicillin, cephalosporin thấm ít qua màng não bình thường, nhưng lại thấm qua tốt hơn khi màng não bị viêm và có thể đạt được nồng độ diệt khuẩn cần thiết Nguyên nhân của sự thay đổi này là khi màng

não bị viêm, pH cùa huyết tương thay đổi, thường là tăng tính acid, dẫn tói

tăng lượng thuốc ở dạng không phân ly nên tăng tính thấm của thuốc qua màng não Thêm vào dó, sự thay đổi của một số cơ chế vận chuyển tích cực cũng tạo điều kiện thuận lợi cho thuốc thấm qua màng não

b Lựa chọn kháng sinh đạt nồng độ diệt khuẩn trong dịch não tuỷ [1],[21]

Thuốc thấm tốt qua màng não sẽ tạo ra nồng độ KS cao trong DNT Nồng độ KS trong DNT tốt nhất là gấp 10 lần nồng độ diệt khuẩn tối thiểu (MIC) [1] Điểm này rất quan trọng, vì trong một số trường hợp VK không kháng thuốc nhưng trong quá trình bệnh có thể xuất hiện những vách ngăn trong màng não, làm thuốc khó thấm qua màng não Dẫn tới làm giảm tác dụng của thuốc Trong trưcmg hợp này phải ưu tiên sử dụng thuốc có độ thâmvàoD N Tcao[21]

'T’i lA c fliom

Tỉ sô nồng độ KS trong DNT/MIC Kháng sinh

1 1 Ic lVk3 inaĩĩl nhập vào DNT

Vi khuẩn nhạy cảm với (3-lactam

Vi khuẩn kháng với p -lactam Penicillin/ Ampicillin 5-15% 1-10 <1

Chloramphenicol > 20% ^ >10 n Đang nghiên cứu

d Kháng sinh diệt khuẩn phải nhạy cảm với càn nguyên gây bệnh [IM 3M I9]

- Nếu kết quả soi hoặc nuôi cấy VK (+), có thể làm KSĐ Dựa vào kết

quả KSĐ để lựa chọn thuốc hợp lý

- Trong trường hợp kết quả soi hoặc nuôi cấy (-), việc lựa chọn thuốc chủ yếu dựa vào kinh nghiệm Lúc này phải xem xét đến các yếu tố về đặc điểm lâm sàng, yếu tố dịch tễ (độ tuổi, vùng địa lý), đặc tính kháng

e Lựa chọn kháng sinh ít dộc với trẻ em [1].

Trẻ em có các đặc điểm dược động học về thuốc (đó là các quá trình hấp thu, phân bố, chuyển hoá, thải trừ) có khác biệt so với người lớn Đặc biệt trẻ

em đang trong quá trình phát triển Do vậy, khi lựa chọn thuốc cần cân nhắc giữa lợi ích và nguy cơ

Trong thực tế ít có KS nào đáp ứng đầy đủ các điều kiện trên Trong những KS được sử dụng ở các nước đang phát riển, chlorampenicol được coi là

11

thuốc lý tưởng do đạt được 3 chỉ tiêu (khả năng thấm vào DNT cao, tỉ lệ kháng thuốc còn ít 5-6%, giá thành thấp), nhưng một số nước cấm dùng do độc với tuỷ xương [1] Trong khi đó, Cephalosporin thế hệ 3 là lựa chọn hàng đầu ở các nước phát triển nhưng giá thành lại quá cao Vì vậy, tuỳ trường hợp

cụ thể để có cách lựa chọn KS phù hợp nhất [1],[8],[19]

1.10.2 Phác đồ kháng sinh điều trị viêm màng não mủ ở trẻ em.

a Phác đồ kháng sinh ban đầu (phác đồ kháng sinh khi chưa có kết quả

xét nghiệm)

Khoa Nhi bệnh viện Bạch Mai sử dụng phác đồ kháng sinh (2004) dựa theo khuyên cáo của WHO đã được chỉnh sửa cho phù hợp với đặc điểm bệnhVMNM ở trẻ em tại Việt Nam như sau:

Bảng 1.5 Phác đồ kháng sinh ban đầu [4]

Lứa tuổi Tác nhân thường gặp Phác đồ kháng sinh ban đầu

< 2 tháng

tuổi

Streptococcus nhóm B E.coli.

b Phác đồ kháng sinh sau khỉ có kết quả xét nghiệm vi khuẩn [4], [7],[8].

- Nếu kết quả xét nghiêm VK của DNT âm tính, việc điều trị tiếp theo sẽ căn

cứ vào đáp ứng của bệnh nhân với phác đồ KS

- Trong trường hợp tìm được VK gây bệnh, tốt nhất là căn cứ vào KSĐ để lựa chọn KS điều trị tiếp Nếu không làm KSĐ, theo tác giả Lê Nam Trà, có thểđịnh hướng điều trị tiếp như sau; [8]

> Vi khuẩn gây bệnh là cầu khuẩn G(-) -.Thường là N meninigitidis.

Dùng penicillin G Lưu ý là VMNM do N meningitidis có thể gây

thành dịch, trong trường hợp này dự phòng bằng rifampicin

12

> Vi khuẩn gây bệnh là vi khuẩn G(+); Thường là s pneumoniae Dùng

penicillin G Nếu VK kháng penicillin G, dùng chloramphenicol

> Vi khuẩn gây bệnh là tụ cầu vàng: Có thể dùng rifampicin, oxacillin

> Vi khuẩn gây bệnh là H influenzae: Phối hợp ampicillin với cefotaxim

hoặc chloramphenicol

> Vi khuẩn gây bệnh là trực khuẩn mủ xanh: Dùng ceftazidim hoặc

ticarcillin

K h án g sinh C ách dùng

Penicillin G 250.000UI/kg/ngày X 3-41ân/ngày, TB hoặc 1 IM

Ampicillin 100-200 mg/kg/ngày X 4 lần/ngày, TTM

Cefotaxim*'^ 100-200 mg/kg/ngày X 4 lần/ngày, TTM

Ceftriaxon 50-100 mg/kg/ngày X 1-2 lần/ngày, TTM

Ceftazidim 100- 150 mg/kg/ngày X 3 lần/ngày, TTM

Chloramphenicol 100 mg/kg/ngày X 21ần/ngày, TTM

Rifampicin 10-20mg/kg, TTM

Ticarcillin 200-300 mg/kg/ngàyx4-6/ngày, TTM

Amikacin 15-20 mg/kg/ngày X 3 lần/ngày, TB, TTM

Gentamicin 4-6 mg/kg/ngày, TB, TTM

Ciprofloxacin 30-25 mg/kg/ngày X 3 lần/ngày, TTM

Ofloxacin 30-25 mg/kg/ngày X 3 lần/ngày, TTM

Pefloxacin 30-25 mg/kg/ngày X 3 lần/ngày

Không nên dùng cho trẻ sơ sinh do cố nguy cơ gây vàng da nhân não [7]

Dùng rifampicin với mục đích dự phòng: Rifampicin, trẻ em lOmg/kg, uống 4 liều cách nhau 12h hoặc ciprofloxacin uống liều duy nhất 500mg [7]

Dùng cho trẻ > 15 tuổi, có thể dùng cho trẻ nhỏ khi VK đa kháng thuốc [8]

c Thời gian điều trị kháng sinh [8].

13

Tuỳ theo diễn biến lâm sàng và cận lâm sàng của từng bệnh nhân Bệnh nhân khỏi bệnh khi các dấu hiệu lâm sàng xét chỉ số hoá sinh của DNT về

bình thường Thông thường với VMNM do N meningitidis, thời gian điều trị

có thể từ 7-10 ngày VMNM do các loại VK khác thời gian điều trị tối thiểu là 2-3 tuần

1.10.3 Một sô kháng sinh thường sử dụng trong điều trị viêm màng não mủ

a Đặc điểm một sô'kháng sinh dùng trong điều trị viêm màng não mủ

Bảng 1.7: Đặc điểm của các kháng sinh thường được sử dụng trong điều

trị viêm màng não mủ [6],[7],[10],[19]

Phân loại KS Phổ tác dụng Đặc điểm DĐH

Cơ chế tác dụng

Penicillin

Penicillin G

G(+):

Staphylococcus, Streptococcus, H

influenzae G{-)N.meningitidis,

N gonorrhoeae

Hấp thu theo đường TB, thấm

được qua màng não khi viêm

Tác dụng theo thời gian, không

có PẤeT T , ; 2 = 30-60 phút ở người bình thường Thải trừ chủ yếu qua nước tiểu

Thuốc tạo phức với enzym transpeptidase, carboxypeptid- ase là các enzym xúc tác cho qua trình tạo vách của vi khuẩn Kết quả

là vi khuẩn không tạo được vách và bị tiêu diệt

Ampicillin

G(+): Tác dụng kém penicillin

G(-): E.coỉi,

Klebsiella, Pseudomonas

Hấp thu theo đường uống, TB, TTM Thấm qua màng não khi

bị viêm, nồng độ KS trong DNT đạt 10-35% nồng độ thuốc trong huyết thanh Tác dụng

phu thuôc thời gian, không có

PAE T,fí = 1,68 h Thải trừ chủ yếu qua thận.

C3G

Ceftazidim

G(+): Tác dụng kém penicillin G(-):

Pseudomonas, E

coli, Klebsiella, H

influenzae, N

meningitidis

Hấp thu theo đường TTM, TB

Thấm vào màng não khi viêm,

nồng độ trong DNT đạt nồng độ điều trị T | / 2 = 2,2 h Bền với beta lactamase Thải trừ chủ yếu qua nước tiểu, một phần nhỏ qua mật

Gắn với các protein liên kết với penicillin,

ức chế tổng hợp vách tế bào do vậy ức chế sự nhân lên của tế bào

Cefotaxim

Tương tự như ceftazidim, nhưng

trên Pseudomonas

thì kém hofn

Dạng muối hấp thu qua đường l'B Hấp thu nhanh sau khi tiêm Nồng độ thuốc trong DNT cũng đạt nồng độ điều trị T 1/2 =

1 h Thải trừ chủ yếu qua thận

14

Phân loại Kháng sinh Phổ tác dụng Đặc điểm dược động học Cơ chế tác

Hấp thu qua đường TTM, TB

Bển vững vói nhiều lactamase

Thấm tốt vào DNT Gắn nhiều với protein (85-90%) Ti / 2 = 6-8

h Thải trừ qua cả thận và gan.

Phenicol

Cloramphe-nicol

Phổ rộng, có tác dụng lên nhiều vi khuan G(-) và G(+)

ức chế tổng

hợp Protein do gắn vào tiểu thể

50s của ribosom

VK nội bào

Hấp thu qua đường uống, TTM

Có Tj / 2 kéo dài (ciproxacin là 3- 5h, ofloxacin là 5-7h) Có khả năng thấm vào DNT, đạt nồng

độ điều trị Có PAE kéo dài

Thải trừ cliủ yếu qua nước tiểu

(75%), phân và qua mật

Thuốc gắn với ADN-gyrase,

do đó không có khả năng mở vòng xoắn để thực hiện việc sao chép mã di truyền, VK bị tiêu diêt

Ofloxacin Pefloxacin

Aminosid'*’

Amikacin

Vi khuẩn ưa khí G(-) Tác dụng hiệp đồng với các penicillin để diệt

Pseudomonas.

Hấp thu qua đường tiêm ít thấm qua dnt Tị / 2 =4-5h ở trẻ nhỏ, kéo dài hơn rất nhiều ở bệnh nhân suy thận Thải trừ dạng không biến đổi qua thận

Ngăn chặn quá trình tổng hợp protein do gắn với tiểu thể 30S của riboxome Gentamicin

Vi khuẩn ưa khí G(-) và các tụ cầu khuẩn

Hấp thu qua đường TB,TTM

T [ / 2 =2-3h, có thể kéo dài hơn ở trẻ sơ sinh ít thấm vào dnt Thải trừ chủ yếu qua thận Một phần nhỏ có thể gây tích lũy ở thận

não mủ lại khoa Nhi bệnh viện Bạch Mai, nhiữig vẫn có trong các phác đồ do AHFS [19]

b Tác dụng không mong muốn và lưu ý khi sử dụng các kháng sinh điêu trị viêm màng não mủ

15

Bảng 1.8 Tác dụng không mong muốn và lưu ý khi sử dụng kháng sinh

.ấ.„í nõrk m ii nf trp pm r71.ri01.rX91

Kháng sinh

Tác dung không mong muốn

Penicillin G Có khả năng dị ứng cao

Thân trọng với bệnh nhân suy thận, trẻ sơ sinh

lả chảy, mẩn đỏ

giảm tiểu cầu, viêm lưỡi, viêm miệng, mày đay

Phản ứng phản vệ, viêm da tróc vẩy, ban đỏ đa dạng

Ceftazidim Không dùng cùng thuốc gày

độc với thận khác Có phản ứng chéo giữa penicillin và

c Có quá trình kháng thuốc của Enterobacte khi dùng ceíotaxime lâu

Kích ứng tại chỗ, viêm tắc tĩnh mach, ngứa, ngoại ban

Đau đầu, tăng bạch cầu ưa eosin, loạn cảm, loạn vị giác, buồn nôn, tiêu chảy

Viêm đại tràng kết mạc giả, ban đỏ đa dạng, mất bạch cầu hạt

Ceftriaxon Có nguy cơ dị ứng chéo giữa

penicillin và Cephalosporin

Thận trọng về liều với bệnh

nhấn suy thận, trẻ sơ sinh do thuốc làm tách bilirubin khỏi albumin

lả chảy, ngứa, nổi ban

Sốt, viêm tĩnh mạch, tăng bạch cầu ưa eosin, nổi mày đay

Phản vệ, thiếu máu, ban đỏ đa dạng

Cefotaxime Có nguy cơ dị ứng chéo giữa

penicillin và Cephalosporin (5-10%) Thận trọng về liều với bênh nhân suy thân

lả chảy, viêm tắc tĩnh mạch

Giảm bạch cầu

ưa eosin, thay đổi vk chí ở ruôt, bôi nhiễm

Sốc phản vệ, phản quá mẫn, viêm đại tràng kết mạc giả

Chloramphe­

nicol

Ngừng liệu pháp khi giảm bạch cầu lưới, hồng cầu lưới, tiều cầu, viêm dây thần kinh thị giác hoặc ngoại biên

Ngoại ban, buồn nôn, nôn, tiêu chảy,

Giầm bạch cầu hạt, tiểu cầu, mày đay, phản ứng phản vệ

Nhức đầu, mất bạch cầu hạt, viêm dây thần kinh thị giác, hội chứng xám

Ciproxacin Hạn chế dùng cho trẻ đang

phát triển do thuốc gây thoái hoá sun

Buồn nôn, nôn, ỉa chảy

Nhức đầu, thần kinh kích động, nổi ban ngứa,

Phản ứng phản vệ,

co giật, lú lẫn, viêm gân,.

Ofloxacin Hạn chế dùng cho trẻ dưới

15 tuoi do cung gây thoái

hoá sun

Buồn nôn, ỉa chảy, đau đầu, ngứa,

Đau kích ứng chỗ tiêm, viêm tĩnh mạch

ảo giác, loạn thần, viêm mạch,

trẻ em Phải giám sát chức năng thận và thính giác trong quá trình điều trị

giác, độc với

hệ tiền đình protein niệu

Sốt, tăng bạch cầu ưa eosin, ngoại ban, tăng

albumin niệu

Nhức đầu, thiếu máu, tăng huyết

áp, điếc, đau khớp

trẻ em Phải giám sát chức năng thận và thính giác trong quá trình điều trị

Phản ứng phản vệ, rối loạn chức năng

1 gan

16

PHẦN 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN c ứ u

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN c ứ u

Là các bệnh nhân được chẩn đoán VMNM và điều trị nội trú tại khoa Nhi bệnh viện Bạch Mai trong khoảng thời gian 7 năm (1/1999-12/2005)

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn.

Bệnh nhân được đưa vào nghiên cứu là những bệnh nhân đạt các tiêuchuẩn sau:

>• Được bác sĩ chẩn đoán xác định là VMNM

> Thời gian điều trị KS tại viện ít nhất là 03 ngày

> Có đánh giá về hiệu quả điều trị lúc ra viện

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

> Thời gian điều trị KS ít hơn ba ngày

> Chưa đánh giá được hiệu quả điều trị của KS do gia đình xin bệnh nhân

về hoặc chuyển viện

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN c ứ u

+ Nghiên cứu hồi cứu trên hồ sơ bệnh án lưu trữ tại phòng kế hoạch tổng hợp bệnh viện

+ Tiến cứu không can thiệp tại khoa Nhi bệnh viện Bạch Mai

+ Mỗi bệnh án được ghi chép cụ thể vào một phiếu thu thập thông tin (Phụlục)

Nôi dung nghiên cứu:

a Khảo sát về yếu tố liên quan đến đặc điểm bệnh nhân

> Tuổi và giới của nhóm bệnh nhân

> Tinh hình mắc bệnh theo thời gian

> Tinh trạng dùng kháng sinh trước khi nhập viện

> Các bệnh mắc kèm VMNM

b Khảo sát về kháng sinh sử dụng trong điều trị viêm màụg não mủ.

17

> Các loại KS được sử dụng.

> Lựa chọn KS cho các bệnh nhân chưa được chẩn đoán VMNM lúc nhập viện (Phác đồ KS lựa chọn ban đầu; KS sau khi có kết quả xétnghiệm, )

> Lựa chọn KS ở những bênh nhân đã được chẩn đoán VMNM.

> Liều dùng của các KS được sử dụng

> Tác dụng không mong muốn gặp phải

> Độ dài đợt điều trị kháng sinh

> Hiệu quả điều trị

+ Tiêu chuẩn đánh giá;

a Liều dùng kháng sinh:

- Với những kháng sinh có trong phác đồ điều trị của khoa Nhi bệnh viện

Bạch Mai, liều dùng được đánh giá theo liều được khuyến cáo

- Với những kháng sinh không có trong phác đồ điều trị tại khoa Nhi, liều dùng được đánh giá theo liều ghi trong Dược thư

b Tác dụng không mong muốn của kháng sinh:

- Được thu thập theo các TD KMM được ghi trong bệnh án.

c Hiệu quả điều trị:

- Dựa trên đánh giá của bác sĩ lúc ra viện (khỏi, đỡ, không đỡ, ổn định,

chết)

+ Xử lí số liệu trên phần mềm Excel 2003, SPSS 10.0

18

PHẦN 3 KẾT QUẢ NGHIÊN cứu VÀ BÀN LUẬN

51 bệnh nhân có chẩn đoán VMNM và điều trị nội trú tại khoa Nhi bệnh viện Bạch Mai trong 7 năm (01/1999-12/2005) được đưa vào nghiên cứu

3.1 MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM CỦA NHÓM BỆNH NHÂN NGHIÊN cứu.

3.1.1 Tuổi và giới của nhóm bệnh nhân nghiên cứu.

Theo nhiều nghiên cứu đã có thì khả năng mắc bệnh VMNM có liên quan tới độ tuổi và giới Mối liên hệ này trên những bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi được thể hiện ở bảng 3.1

Bảng 3.1 Tỷ lệ trẻ viêm màng não mủ tính theo độ tuổi và giới tính.

Tỷ lệ

%

Số lượng

3.1.2 Tình hình mắc bệnh theo thời gian.

VMNM là một trong những bệnh truyền nhiễm nguy hiểm và có thể gây thành dịch Miền Bắc có mùa dịch chính vào tháng 4-5, mùa dịch phụ vào tháng 9-10 [5]

19