Phân tích tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị bệnh viêm màng não mủ tại khoa nhi bệnh viện đa khoa xanh pôn

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI HÀ DIỆU LINH PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ BỆNH VIÊM MÀNG NÃO MỦ TẠI KHOA NHI BỆNH VIỆN ĐA KHOA XANH

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

HÀ DIỆU LINH

PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ BỆNH VIÊM MÀNG NÃO MỦ TẠI KHOA NHI BỆNH VIỆN ĐA

KHOA XANH PÔN

LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC

HÀ NỘI 2013

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

HÀ DIỆU LINH

PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ BỆNH VIÊM MÀNG NÃO MỦ TẠI KHOA NHI BỆNH VIỆN ĐA

KHOA XANH PÔN

LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC

CHUYÊN NGÀNH: DƯỢC LÝ VÀ DƯỢC LÂM SÀNG

MÃ SỐ: 60720405

Người hướng dẫn khoa học: TS Phạm Minh Hưng

HÀ NỘI 2013

1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Viêm màng não mủ (VMNM) - Bacterial meningitis là một bệnh nhiễm khuẩn cấp tính do vi khuẩn, xảy ra tại màng não, là một cấp cứu thường gặp trong nhi khoa và nguy hiểm ở trẻ em cần được chẩn đoán và xử trí kịp thời [2], [5]

VMNM chiếm 1/3 trường hợp viêm màng não (VMN), trên thế giới cũng như ở Việt Nam, tỷ lệ mắc bệnh ở trẻ em vẫn còn khá cao Theo hiệp hội chống nhiễm khuẩn Mỹ (IDSA), kể từ thế chiến thứ II tỷ lệ mắc VMNM đã thay đổi từ 0,5 đến 1,5 trường hợp trên 100.000 dân, trong những năm 1990

số lượng bùng phát VMNM do não mô cầu cũng tăng lên, từ giữa năm 1994 –

2002 phát hiện có 76 ổ dịch trong cộng đồng tập trung chủ yếu ở các trường cao đẳng, trung học, tiểu học, nhà dưỡng lão trên khắp nước Mỹ Sau đó đến năm 2007 tỷ lệ giảm còn 0,35 trường hợp trên 100.000 dân [20, 22, 25, 27]

Ở nước ta, khoảng 10% trường hợp VMNM không tìm ra tác nhân gây bệnh nên rất khó điều trị Tại khoa sơ sinh bệnh viện Nhi Trung Ương, VMNM chiếm 0,7% số trẻ sơ sinh nhập viện [14] Tại viện Bảo vệ bà mẹ trẻ

em và trẻ sơ sinh, VMNM chiếm 32,6%, trong đó lứa tuổi ≤ 3 ngày là 49% [13] Theo báo cáo của viện Vệ sinh dịch tễ trung ương trong 10 tháng đầu năm 2002 cả nước ta có 352 trường hợp viêm màng não do não mô cầu tỷ lệ

tử vong khoảng 2% [11]

Thực trạng sử dụng kháng sinh hiện nay đang làm gia tăng tỷ lệ kháng thuốc của các vi khuẩn Việc đánh giá thực trạng sử dụng kháng sinh điều trị VMNM là rất cần thiết Bệnh viện đa khoa Xanh Pôn là một bệnh viện đa khoa trực thuộc sở y tế Hà Nội, với qui mô 700 giường bệnh tham gia vào công tác khám chữa bệnh cho nhân dân trên địa bàn và các khu vực lân cận, là tuyến cuối về nhi khoa của thành phố Hà Nội tiếp nhận và điều trị bệnh nhân

từ tuyến dưới chuyển lên Nhằm tìm hiểu thực trạng sử dụng kháng sinh trong

2

điều trị bệnh viêm màng não mủ ở trẻ em và phân tích tính hợp lý trong việc

sử dụng kháng sinh trên các đối tượng này từ đó có cái nhìn tổng quan về điều trị bệnh viêm màng não mủ ở trẻ em tại bệnh viện, đồng thời đề xuất một số giải pháp nhằm góp phần nâng cao sử dụng kháng sinh một cách an toàn, hợp

lí, và hiệu quả Trên cơ sở đó chúng tôi tiến hành đề tài: “ Phân tích tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị bệnh viêm màng não mủ tại khoa Nhi bệnh viện đa khoa Xanh Pôn” với mục tiêu:

 Nghiên cứu đặc điểm của bệnh nhân Viêm màng não mủ tại

khoa Nhi bệnh viện Xanh Pôn

 Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị bệnh viêm

màng não mủ tại khoa Nhi bệnh viện đa khoa Xanh Pôn

 Phân tích tính hợp lý trong sử dụng kháng sinh điều trị bệnh

viêm màng não mủ tại khoa Nhi bệnh viện đa khoa Xanh Pôn

3

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1.1 ĐẠI CƯƠNG VỀ BỆNH VMNM:

1.1.1 Dịch tễ:

VMNM là một trong những bệnh nhiễm khuẩn thần kinh hay gặp nhất ở trẻ em, phổ biến cả ở những nước phát triển và đang phát triển Theo số liệu thống kê chính thức tại Mỹ năm 1995, tỷ lệ mắc VMNM là 3-5/ 100.000 dân [9, 20, 22]

Ở các nước đang phát triển, bệnh có xu hướng trầm trọng hơn , tỷ lệ mắc bệnh có thể gấp 10 lần so với ở các nước phát triển [9, 27] Ngoài ra, tỷ lệ này cũng tăng lên trong một số nhóm dân tộc (người da đỏ, người da đen, dân Bắc Mỹ), một số gia tộc, và người ta nhận thấy rằng anh chị em ruột của những bệnh nhân viêm màng não có thể thiếu khả năng tự tổng hợp kháng thể chống

lại Haemophilus influenzae (H.influenzae) [35]

Vi khuẩn gây bệnh VMNM thay đổi theo từng thời kỳ, theo từng lứa tuổi

và theo từng vùng địa lý của từng nước Trên thế giới, H.influenzae, phế cầu,

não mô cầu là nguyên nhân VMNM của trẻ dưới 5 tuổi Sau này do có vacxin

phòng H.influenzae nên các vi khuẩn thường gặp lại là liên cầu nhóm B, phế

cầu, não mô cầu [22] [23, 35]

Ở Việt Nam, theo Phạm Nhật An, VMNM xảy ra hầu hết ở lứa tuổi dưới

5 tuổi (89,71%),trong đó tập trung chủ yếu ở trẻ 1-12 tháng (57,35%) [2].Ở khoa Nhi Bệnh viện Nhi đồng II – thành phố Hồ Chí Minh có 256 bệnh nhân VMNM nhập viện, tỷ lệ tử vong là 4,8%, tỷ lệ di chứng là 19% [17] Tỷ lệ gặp ở trẻ nam bao giờ cũng cao hơn trẻ nữ [2, 17, 35]

1.1.2 – Nguyên nhân:

1.1.2.1 Nguyên nhân thường gặp:

Các loại vi khuẩn (VK) gây VMNM rất phong phú Người ta xác định được có ít nhất 14 loại vi khuẩn là căn nguyên của VMNM Trong đó, ba loại

vi khuẩn gây bệnh VMNM hay gặp nhất là: [11]

4

- Phế cầu Streptococcus pneumoniae (S.pneumoniae)

- H Influenzae

- Não mô cầu Neisseria meningitidis (N.meningitidis)

Bảng 1.1 : Các căn nguyên gây bệnh VMNM theo lứa tuổi:[7]

< 2 tháng - Liên cầu nhóm B, các trực khuẩn Gram âm đường ruột như

E.Coli, Klebsiella, và Listeria monocytogenes

- Các vi khuẩn khác như: H.influenzae typ B, tụ cầu…

> 2 tháng - H.influenzae typ B, phế cầu, màng não cầu

- Các vi khuẩn khác như: tụ cầu vàng, tụ cầu da, thương hàn,

L.monocytogenes

1.1.2.2 Đặc điểm một số căn nguyên gây bệnh:

 Haemophilus influenzae:

H.influenzae là vi khuẩn Gram (-), có vai trò gây bệnh quan trọng trong

VMNM do có độc lực cao VMNM do H.influenzae chiếm khoảng 45-48%

tổng số bệnh nhân VMNM, tỷ lệ tử vong 3-6% Người ta nhận thấy

H.influenzae gây VMNM chủ yếu là typ b vì typ gây bệnh này có vỏ H.influenzae là căn nguyên chính cho lứa tuổi dưới 6 tuổi, đặc biệt là trẻ 6-12

tháng Hiện nay, nguy cơ của H.influenzae đã giảm nhiều ở một số nước do

có vacxin phòng bệnh đã được sử dụng rộng rãi cho trẻ em từ 2 tháng tuổi trở

lên [8, 9, 22, 32, 35]

 Neisseria meningitidis: (não mô cầu)

Là cầu khuẩn Gram (-) chỉ gây bệnh ở người, VMNM do não mô cầu hay gặp ở trẻ em và thanh niên, có thể gây thành dịch lớn do đường hô hấp là đường lây truyền chủ yếu Năm 1991 ở nước ta có vụ dịch VMN do não mô cầu ở Hà Giang Năm 1996 có một vụ dịch xảy ra ở Trung Phi làm mắc trên 200.000 và 25.000 trẻ bị chết Ở trẻ sơ sinh, hiếm gặp VMN do não mô cầu [2, 12, 22, 32, 35]

5

 Streptococcus pneumoniae (phế cầu):

Phế cầu là cầu khuẩn Gram (+), VMNM do phế cầu chiếm khoảng 17% tổng số bệnh nhân VMNM Tỷ lệ tử vong là 19-26% Phế cầu là căn nguyên gây bệnh VMNM phổ biến ở người trưởng thành và một trong ba căn nguyên chính ở trẻ em Phế cầu thường cư trú ở đường hô hấp trên của trẻ khỏe mạnh Khi cơ thể của trẻ thay đổi vì một lý do nào đó, VK xâm nhập vào hệ tuần hoàn gây nhiễm khuẩn máu và tràn vào màng não gây nên VMNM [4, 22, 32, 35]

13- Group B Streptococcus agalatiae (Liên cầu khuẩn nhóm B):

Liên cầu khuẩn nhóm B là vi khuẩn Gram (+), thường cư trú ở đường sinh dục dưới của mẹ và lan truyền sang con trong thời gian mang thai hoặc khi chuyển dạ, cũng có khi vi khuẩn được truyền từ tay nữ hộ sinh sang cho trẻ Tỷ lệ nhiễm bệnh cao ở những trẻ mà bà mẹ có nhiễm vi khuẩn thường trú tại đường sinh dục, những trẻ đẻ non hay trẻ có mẹ vỡ ối sớm, chuyển dạ kéo dài [15, 22, 32, 35]

 Listeria monocytogenes:

Là trực khuẩn Gram (+), hay gặp ở trẻ sơ sinh (chiếm 10%), trẻ bị ung thư, giảm miễn dịch, bệnh gan thận mạn Phụ nữ mang thai có thể mang

Listeria ở bộ phận sinh dục, trực tràng mà không có triệu chứng và có thể

truyền bệnh cho con [15, 22, 32, 35]

 Trực khuẩn Gram (-) ái khí (Klebsiella, E.coli, Pseudomonas…):

Là trực khuẩn Gram (-), là căn nguyên của nhiều bệnh nhiễm khuẩn nhưng hay gặp là viêm đường hô hấp và viêm màng não mủ ở trẻ em, đặc biệt

là lứa tuổi sơ sinh, tỷ lệ tử vong của căn nguyên này tương đối cao do các vi

khuẩn này kháng lại kháng sinh rất mạnh Gần đây Klebsiella và E.coli là

nguyên nhân chính gây VMNM ở trẻ sơ sinh, vi khuẩn đường ruột khác như

Enterobacter cũng đang được chú ý [17, 22, 32, 35]

6

 Staphylococci ( Tụ cầu):

Là cầu khuẩn Gram (+), tỷ lệ tử vong do tụ cầu ở bệnh nhân VMNM từ

14 - 77% tùy từng loài, S.epidermidis là căn nguyên chủ yếu ở bệnh nhân có

thông dịch não tủy Tụ cầu vàng thường có liên quan đến nhiễm khuẩn ngoài

da, và cũng là căn nguyên quan trọng gây VMNM ở trẻ mọi lứa tuổi kể cả trẻ

sơ sinh Streptococcus nhóm A thường gây biến chứng áo xe não [17, 22, 32,

35]

Một số vi khuẩn hiếm gặp như P.aeruginosa, Listeri, Proteus mirabilis,

nấm cũng có vai trò gây VMNM ở trẻ em Mặc dù tỷ lệ gây bệnh của chúng rất thấp nhưng bệnh gây nên thường nặng và có tỷ lệ tử vong cao [2, 17, 22]

7

 Sốt:

Sốt cao, đột ngột thường 390 – 400C, có thể kèm theo viêm đường hô hấp trên, biểu hiện của hội chứng nhiễm trùng Ở trẻ sơ sinh có thể sốt hoặc không sốt, có thể còn hạ thân nhiệt

 Hội chứng màng não:

- Các dấu hiệu cơ năng: nôn tự nhiên và bồn nôn, đau đầu (ở trẻ nhỏ thường quấy khóc hoặc khóc thét từng cơn), táo bón (ở trẻ nhỏ thường gặp tiêu chảy), có thể có dấu hiệu sợ ánh sáng, nằm tư thế cò súng

- Các dấu hiệu thực thể: gáy cứng (ở trẻ nhỏ có thể gặp dấu hiệu cổ mềm), dấu hiệu kernig, brudzinsky, vạch màng não dương tính

Trẻ nhỏ còn có dấu hiệu thóp trước phồng hoặc căng, li bì, mắt nhìn vô cảm

- Các biểu hiện khác: Co giật, liệt khu trú, rối loạn tri giác, hôn mê, ban xuất huyết hoại tử hình sao (gặp trong nhiễm não mô cầu), các dấu hiệu của sốc nhiễm khuẩn

Riêng ở trẻ sơ sinh bệnh thường xảy ra trên trẻ đẻ non, nhiễm trùng ối, ngạt sau đẻ Trẻ thường bỏ bú, nôn trớ, thở không đều hoặc có cơn ngừng thở, thóp phồng hoặc căng nhẹ, bụng trướng, tiêu chảy, giảm trương lực cơ, mất các phản xạ sinh lý của trẻ sơ sinh và có thể co giật

1.1.4.2 Triệu chứng cận lâm sàng:

- Quan trọng nhất và có tính chất quyết định cho chẩn đoán là xét nghiệm dịch não tủy (DNT) Cần tiến hành chọc dò dịch não tủy sớm ngay khi khám xét lâm sàng có nghi ngờ VMNM (Chú ý: chống chỉ định với các trường hợp: tăng áp lực nội sọ nặng có nguy cơ gây tụt kẹt thùy hạnh nhân tiểu não, tình trạng sốc nặng, suy hô hấp nặng chưa ổn định, viêm tấy hoặc ổ nhiễm khuẩn tại vị trí chọc dò…) [11, 18, 25]

Xác định chẩn đoán khi DNT có các biểu hiện sau: [9, 11]

8

- Bình thường khi trẻ nằm yên, khi chọc tốc độ chảy của DNT từ 10 - 20 giọt/ phút (tương đương 50 -100 mm nước), ở trẻ lớn từ 100 – 200 mm nước,

áp lực nội sọ tăng khi chọc có tốc độ chảy >20 giọt/phút tương đương

>100mmH2O, có khi chậm, có khi đặc như mủ

- DNT màu sắc đục như nước dừa non, nước vo gạo hoặc như mủ DNT

có thể trong trong một số trường hợp như: chọc tủy sống sớm trong 24h đầu của bệnh hoặc trong giai đoạn bệnh đã điều trị dở dang

- Soi hoặc cấy DNT: có thể (+) hoặc (-), nếu kết quả (+) là tiêu chuẩn chắc chắn nhất và giúp rất nhiều trong việc chọn kháng sinh và tiên lượng bệnh

- Xét nghiệm sinh hóa DNT:

+ Nồng độ Protein tăng cao: > 1g/l ở trẻ sơ sinh, 0,4 g/l ở trẻ trên 1 tháng

+ Glucose: Thường giảm nhiều, có khi chỉ còn vết, lượng glucose < 1,1 mmol/l ở trẻ sơ sinh, < 2,2 mmol/l ở trẻ trên 1 tháng

+ NaCl bình thường hay giảm nhẹ ≤122mmol/l

+ Tế bào tăng cao – từ vài trăm tới hàng nghìn/mm3, trong đó bạch cầu

đa nhân trung tính tăng > 100 mm3

, với trẻ đủ tháng tăng >30 BC/mm3, với trẻ đẻ non tăng >50 BC/mm3, với trẻ lớn tăng >5 BC/mm3

9

assay) đặc hiệu, nồng độ LDH (Lactate dehydrogenase), acid lactic… và các xét nghiệm giúp cho điều trị toàn diện như điện giải đồ, khí máu…

1.1.4.3 Chẩn đoán phân biệt:

Chẩn đoán phân biệt trước khi chọc dò dịch não tủy:

Trên thực tế cần phân biệt VMNM với co giật sốt cao, động kinh, viêm màng não do căn nguyên virus, lao…Đặc biệt ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ cần phân biệt với xuất huyết não – màng não, tình trạng nhiễm khuẩn nặng như viêm phế quản phổi nặng, nhiễm khuẩn huyết Trong những trường hợp chưa phân biệt được hay có nghi ngờ VMNM, giải pháp đúng đắn nhất vẫn là chọc

dò DNT để xác định chẩn đoán [1, 11, 18, 25]

 Chẩn đoán phân biệt khi đã chọc dò DNT:

Hầu hết các trường hợp xét nghiệm DNT điển hình cho phép chẩn đoán chắc chắn hay loại trừ chẩn đoán VMNM Tuy nhiên, do việc lạm dụng kháng sinh, tự điều trị kháng sinh không đúng khi chưa có chẩn đoán đã gây khó khăn cho việc xác định VMNM vì các biểu hiện xét nghiệm DNT không còn điển hình nữa [1, 11, 18, 25] Cụ thể như sau:

- Nếu DNT trong hoặc không rõ đục, nồng độ protein tăng, số lượng tế bào tăng từ vài chục nghìn đến hàng trăm: cần phân biệt chẩn đoán với viêm màng não do virus và lao màng não

- Nếu DNT vàng, ánh vàng: cần phân biệt với lao màng não hoặc xuất huyết não - màng não

+ Với viêm màng não (hoặc viêm não – màng não) do virus:

DNT thường trong, protein tăng ít (<1g/l), số lượng bạch cầu trong DNT thường thấp hơn (vài chục đến một vài trăm bạch cầu/mm3

), bạch cầu lympho và mono chiếm ưu thế Cần chú ý tới các yếu tố dịch tễ và làm các xét nghiệm đặc hiệu như ELISA hoặc PCR để xác định căn nguyên virus

+ Với lao màng não:

10

DNT trong hoặc vàng chanh, protein > 1g/l, số lượng tế bào thường vài trăm/mm3, nhưng chủ yếu là lymphocyt Cần tìm nguồn lây nhiễm, làm phản ứng Mantoux, chụp phổi và các xét nghiệm đặc hiệu để xác định lao

+ Với xuất huyết não – màng não:

Thường DNT vàng, protein tăng nhưng số lượng tế bào trong DNT ít hoặc không rõ Cần xem xét kỹ các biểu hiện lâm sàng, các biến đổi về xét nghiệm huyết học và nếu cần thì chụp cắt lớp vi tính sọ não để xác định chẩn đoán

1.1.5 – Các biến chứng và di chứng bệnh VMNM:

1.1.5.1 Biến chứng:

- Shock nhiễm khuẩn

- Hôn mê, rối loạn chức năng hô hấp và tuần hoàn thường do phù não

- Liệt khu trú

- Tràn dịch dưới màng cứng, áp xe nội sọ

- Ngoài ra có thể gặp tắc mạch máu não, viêm dính não thất…

1.1.5.2 Di chứng:

- Điếc hoặc giảm thính lực nặng, là di chứng tương đối phổ biến, nhưng

ở nước ta còn chưa được chú ý

- Não ứ nước: Vòng đầu to nhanh, các khớp sọ giãn

- Chậm phát triển vận động, chậm phát triển trí tuệ hay cả hai, nếu nặng thường trẻ có trí tuệ đần độn kèm theo tình trạng tăng trương lực cơ

- Động kinh

1.1.6 - Điều trị:

1.1.6.1 Nguyên tắc chung trong điều trị VMNM:

- VMNM là một trong các bệnh cấp cứu, chẩn đoán nhanh và chính xác

là rất quan trọng

- Liệu pháp kháng sinh cần được chỉ định đúng, cáng sớm càng tốt Kháng sinh có hoạt phổ rộng và đạt nồng độ cao trong dịch não tủy

11

- Trong các trường hợp bệnh nặng, các biện pháp điều trị tích cực và hỗ trợ là hết sức quan trọng để cứu sống người bệnh và hạn chế các biến chứng [1, 5, 7, 18, 20]

1.1.6.2 Liệu pháp kháng sinh:

Theo hướng dẫn điều trị của Bộ y tế 2009:

 Khi chưa có kết quả phân lập vi khuẩn:

Bảng 1.2 : Liệu pháp kháng sinh đƣợc chỉ định khi chƣa xác định căn nguyên [5]

Lứa

tuổi Loại kháng sinh

Liều lƣợng (mg/kg/24 giờ)

IV chia 1 – 2 lần

IV chia 4 lần

IV chia 4 lần

IV chia 1 – 2 lần

7 – 14 ngày

12

 Điều trị sau khi có kết quả kháng sinh đồ: [5]

Bảng 1.3 Liệu pháp kháng sinh đƣợc chỉ định khi đã có kết quả kháng sinh đồ [5]

dụng

Liều lƣợng (mg/kg/24h)

Cách dùng

Thời gian dùng

hợp cefotaxim hoặc

Ceftriaxon

60 mg/kg/6h

40 – 60 mg 200-300 mg 100mg

IV

IV chia 3-4 lần

IV chia 4 lần

IV chia

1-2 lần

10-14 ngày

H.influenzae Cefotaxim hoặc

Ceftriaxon

200-300 mg 100mg

IV chia 4 lần

IV chia

1-2 lần

7 -10 ngày

N.meningitidis

(não mô cầu)

Penicilin G Ampicilin

Cefotaxim hoặc Ceftriaxon

250000UI/kg/24h

200 mg/kg/24h

200-300 mg 100mg

IV chia 4 lần

IV chia 4 lần

IV chia

1-2 lần

5 -7 ngày

Trực khuẩn

đường ruột

Gram (-)

Gentamycin kết hợp

Cefotaxim hoặc Ceftriaxon

5 mg 200-300mg 100mg

IV/IM chia 1 lần

IV chia 4 lần

Gentamycin

250000UI/kg/24h

300 mg/kg/24h 5+25 mg/kg/6h

5mg/kg/24h

Chia 4 lần Chia 4-6 lần

1.1.7.2 Phòng cho những người có nguy cơ (chỉ giới hạn ở một số người

tiếp xúc trực tiếp với nguồn lây):

- Dùng liều rifampicin liều từ 10 – 20 mg/kg/ngày trong 4 ngày

- Áp dụng các biện pháp cách ly và khử khuẩn môi trường, dụng cụ… theo qui định [1, 5]

- Khả năng thấm vào DNT của kháng sinh, điều này này phụ thuộc vào : + Tình trạng của hàng rào mạch máu não (HRMMN) Khi HRMMN bình thường, kháng sinh (VD: pennicilin) thấm vào DNT kém: khoảng 0,5-2% so với huyết thanh Kháng sinh thẩm thấu qua HRMMN tăng lên khi màng não bị viêm và giảm xuống khi viêm giảm Vì vậy, liều thẩm thấu cực đại của kháng sinh phải được duy trì để cân bằng nồng độ của kháng sinh trong DNT

+ Khả năng thấm của kháng sinh còn phụ thuộc vào mức độ tan trong lipid, trọng lượng phân tử nhỏ, ít gắn vào protein huyết tương và độ ion hóa ở

pH sinh lý

- Hoạt tính diệt khuẩn của kháng sinh khi DNT có mủ: Vì lactat tích tụ trong DNT trong quá trình viêm nên pH sẽ giảm, gây ức chế hoạt tính diệt khuẩn của kháng sinh (VD: aminoglycosid) Protein DNT tăng làm giảm khả năng diệt khuẩn của kháng sinh, vì thuốc ở dạng tự do mới cho hiệu quả diệt khuẩn

- Kháng sinh phải đạt nồng độ diệt khuẩn trong DNT Vi khuẩn bị diệt nhanh chỉ khi nồng độ trong DNT vượt quá nồng độ diệt khuẩn tối thiểu

Thể tích phân bố (L/kg)

Bảng 1.5 – Khả năng thấm qua dịch não tủy của một số kháng sinh [7, 30, 35]

Các β-lactam có phổ rộng trên cả Gram dương và Gram âm, tuy nhiên tác dụng trên Gram dương mạnh hơn Thuốc bị phá hủy bởi dịch vị và β-lactamase của nhiều vi khuẩn, việc kết hợp với các chất ức chế β-lactamase giúp mở rộng phổ tác dụng của các kháng sinh này

Các Penicilin G : là các penicilin tự nhiên có phổ tác dụng hẹp, chủ yếu

trên gram (+) như: tụ cầu, liên cầu, phế cầu, trực khuẩn: uốn ván, than ; xoắn khuẩn giang mai và trên một số gram (-): lậu cầu, não mô cầu

Penicilin phổ rộng: ampicilin, amoxicilin… là các penicilin bán tổng

hợp, có tác dụng trên các vi khuẩn gram (+) như penicilin, nhưng có thêm tác

dụng trên một số gram (-): E.coli, Salmonela, Shigella, Proteus, Haemophilus

influenzae

Các Cephalosporin

Các kháng sinh nhóm này được chia làm 4 thế hệ dựa vào phổ tác dụng, trong đó một số cephalosporin thế hệ 3 được sử dụng trong điều trị VMNM: Ceftriaxon, ceftazidim,…thuốc có tác dụng tốt trên Gram (-) kể cả chủng kháng β-lactamase, thuốc đạt được nồng độ diệt khuẩn cao trong dịch não tủy,

ngoài ra thuốc còn tác dụng trên cả Pseudomonas aeruginosa

Các Carbapenem:

Bao gồm các thuốc: meropenem (được dùng trong điều trị VMNM), imipenem…

17

Phổ tác dụng rộng, tác dụng trên hầu hết các gram (-) kể cả chủng kháng

Pseudomonas aeruginosa, các vi khuẩn gram (+) và kị khí, phần lớn Staphylococcus aureus kháng methicilin Bền với β-lactamse (riêng imipenem

bị bất hoạt bởi dipeptidase do vậy cần gắn với cilastatin để ức chế dipeptidase)

Hiện nay, meropenem là kháng sinh trong nhóm được lựa chọn hàng đầu

vì cho tác dụng tốt trong điều trị VMNM, do khả năng ít gây động kinh khi sử

dụng [6, 16, 30, 33]

1.2.2.2 Kháng sinh Aminosid:

Là nhóm kháng sinh có phổ kháng khuẩn rộng, dùng chủ yếu để chống

vi khuẩn gram (-) hiếu khí Là nhóm thuốc được lựa chọn cho nhiễm khuẩn

bệnh viện do Enterococcus và Pseudomonas aeruginosa Thuốc thường được

kết hợp với nhóm β-lactam để mở rộng phổ tác dụng Tuy nhiên, nhược điểm của nhóm này là gây độc với thận và thính giác Do vậy phải hiệu chỉnh liều trên bệnh nhân suy giảm chức năng thận

Đối với nhóm aminosid, khoảng cách cho thuốc rất quan trọng vì điều này ảnh hưởng lớn đến viêc giảm nguy cơ gây tác dụng phụ, với nhóm thuốc này chỉ cần đưa thuốc một lần trong ngày đối với tất cả các liều thuốc lựa chọn vì hiệu quả điều trị của các aminosid phụ thuộc chủ yếu vào nồng độ tối

đa [6, 16, 30, 33]

1.2.2.3 Quinolon:

Các fluoroquinolon là dẫn xuất của acid nalidixic Chúng ngăn cản tổng hợp AND bằng cách ức chế AND gyrase là enzym mở vòng xoắn AND giúp cho sự sao chép và phiên mã, vì vậy ngăn cản sự tổng hợp AND của vi khuẩn Các quinolon có hoạt phổ rộng trên Gr(+), bao gồm cả các chủng kháng

MRSA, và tác dụng tốt trên Gr(-), kể cả vi khuẩn đường ruột, H.influenzae,

Shigella, Salmonella spp, Neisseria spp…Ngoài ra, chúng còn tác dụng tốt

trên P.aeruginosa, Mycoplasma, Chlamydia spp…

tính, nhiễm khuẩn Gr(-) đa kháng thuốc, bệnh do Salmonella, Shigella, Nhiễm

vi khuẩn lao vẫn được chỉ định, ciprofloxacin đã được chứng minh là khá an tòa cho bệnh nhân nhi [16, 29]

1.2.2.4 Glycopeptid:

Vancomycin là kháng sinh trong nhóm thường được sử dụng trong điều trị VMNM, vancomycin có tác dụng diệt khuẩn bằng cách ức chế quá trình sinh tổng hợp vách tế bào vi khuẩn ở giai đoạn sớm hơn β-lactam Vancomycin có phổ tác dụng tốt trên các vi khuẩn gram (+) ưa khí và kỵ khí,

gồm: Tụ cầu: Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis ( kể cả chủng kháng methicilin); Liên cầu: Streptococcus pneumoniae (kể cả chủng kháng penicillin), Streptococcus agalactiae, Streptococcus pyogenes,

Streptococcus bovis, Streptococcus virridans; cầu khuẩn ruột: E.faecalis, C.difficile và vi khuẩn bạch hầu, C.dificile nhạy cảm tốt với thuốc nhưng để

tránh nguy cơ kháng thuốc vancomycin chỉ được dùng sau khi các kháng sinh khác không còn tác dụng

Việc điều trị kết hợp vancomycin với các thuốc có độc tính trên tai, thận (aminosid, amphotericin B, bacitracin, polymycin B, cisplatin, colistin) cần tránh, đặc biệt ở những bệnh nhân suy giảm chức năng thận [6, 30]

1.3 Một số nghiên cứu về VMNM:

1.3.1 Một số nghiên cứu trong nước:

- Đỗ Tuấn Anh (2011), căn nguyên VK gây bệnh thường gặp lần lượt là:

Streptococcus D (35,8%); Streptococcus spp (26,4%), Streptococcus pneumoniae (18,7%) [4]

19

- Nguyễn Thị Thanh (2004), có 4 lý do thường gặp khiến trẻ được đưa đến bệnh viện là: sốt (71,2%), co giật (25,3%), bỏ bú (24%), và tím tái (14,4%) Các triệu chứng lâm sàng khác gặp trong trẻ em mắc VMNM là: li

bì, suy hô hấp, tăng trương lực cơ, thóp phồng…Có 17,8% trường hợp tìm thấy vi khuẩn gây bệnh trong DNT, 46% tìm được trong máu, vi khuẩn gây

bệnh gồm cả Gram (-), đứng đầu là Klebsiella pneumoniae và Gram (+), đứng đầu là Streptococcus nhóm B [15]

- Phạm Nhật An, Nguyễn Ngọc Khánh (2001), các căn nguyên gây bệnh

chủ yếu là H.influenzae (50%), phế cầu (22,6%), não mô cầu (11,76%), liên

cầu (5,88%) và một số vi khuẩn khác Triệu chứng lâm sàng thường gặp ở trẻ

sơ sinh (<12 tháng) và trẻ nhỏ là: bỏ bú, rên è è, thóp phồng, triệu chứng thường thấy ở trẻ lớn là đau đầu, sốt cao Riêng VMN do não mô cầu tỷ lệ có shock nhiễm khuẩn và ban xuất huyết hoại tử gặp khá cao (37,5%) Bệnh hay gặp vào mùa đông xuân, nam nhiều hơn nữ Sự khác biệt về tế bào và sinh hóa trong DNT có sự khác biệt theo nhóm tuổi và căn nguyên vi khuẩn gây bệnh nhưng chưa có ý nghĩa thống kê [2]

1.3.2 Một số nghiên cứu của nước ngoài:

- Zhu ML, Mai JY, Zhu JH, Lin ZL (2012), nghiên cứu hồi cứu trên 31

bệnh nhân mắc VMNM do Escherichia coli từ năm 2001 – 2011, tại Trung

Quốc: sốt, bú kém, thờ ơ là những dấu hiệu lâm sàng thường gặp của bệnh

viêm màng não mủ ở trẻ sơ sinh gây ra bởi vi khuẩn Escherichia coli Biến

chứng cấp tính bao gồm chủ yếu là giảm natri huyết (17 trường hợp), não úng thủy (8 trường hợp), nhồi máu não (1 trường hợp), các biến chứng khác (5 trường hợp) 30 trẻ sơ sinh (97%) đã tăng nồng độ CRP Trong số 31 bệnh nhân, 14 trường hợp đã được chữa khỏi và 12 đã có kết quả bất lợi (5 bệnh

nhân tử vong trong thời gian nằm viện) Chủng Escherichia coli kháng (>

50%) với penicillin và cephalosporin thường được sử dụng từ năm 2007 đến

2011, tỉ lệ kháng thuốc cao hơn đáng kể so với giữa năm 2001 và 2006 Tỷ lệ

20

phát hiện của β-lactamase phổ rộng kháng kháng sinh (ESBL) tăng đáng kể từ năm 2007 đến năm 2011 so với giữa năm 2001 và 2006 (57% so với 0%) [37]

- Maria Karanika và cộng sự, nghiên cứu hồi cứu tại bệnh viện Aghia Sofia là bệnh viện nhi hàng đầu ở Hy Lạp trên các bệnh nhân được chẩn đoán VMNM trong vòng 32 năm từ năm 1974, có 3 tác nhân gây bệnh phổ biến

nhất được phân lập trong nghiên cứu này là Neisseria meningitidis với 838 trường hợp (63,0%), Haemophilus influenzae type b với 252 (18,9%), và thứ

ba là Streptococcus pneumoniae với 186 (14,0%) Các vi khuẩn khác chiếm

55 (4,1%) các trường hợp viêm màng não [31]

- Trong nghiên cứu của Lise E Nigrovic và cộng sự (2007), Nguyên

nhân của viêm màng não do vi khuẩn như sau: S pneumoniae (29%),

Neisseria meningitidis (27%), Streptococcus nhóm B (20%), Escherichia coli

(7%) , H influenzae (6%), các gram âm khác (6%), vi khuẩn Listeria

monocytogenes (2,5%), và nhóm A Streptococcus (2,5%) Các vi khuẩn gây

bệnh đã được xác định bởi nuôi cấy cả dịch não tủy và cấy máu trong 65 bệnh nhân (54%), chỉ nuôi cấy dịch não tủy có 47 bệnh nhân (39%), và chỉ nuôi

cấy máu có 9 bệnh nhân (7%) [22]

1.4 Vài nét về bệnh viện đa khoa Xanh Pôn:

Bệnh viện Xanh Pôn là bệnh viện hạng 3 của thành phố Hà Nội, bệnh viện bao gồm chuyên khoa đầu ngành của thành phố về: ngoại khoa, nhi khoa, nội khoa Chức năng và nhiệm vụ của bệnh viện là: khám, chữa bệnh và chăm sóc sức khoẻ cho nhân dân, trẻ em ở Hà Nội và một số tỉnh, đào tạo đội ngũ cán bộ khoa học đại học và trên đại học, là cơ sở thực tập cho các trường đại học, trung học của trung ương và Hà Nội, tuyên truyền và giáo dục sức khoẻ cho trẻ em và nhân dân Hà Nội, nghiên cứu khoa học, áp dụng những tiến bộ của khoa học kỹ thuật vào chẩn đoán, điều trị và phòng bệnh Ngoài ra

22

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 – ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU:

* Đối tượng nghiên cứu:

- Bệnh án của các bệnh nhân được chẩn đoán VMNM được điều trị nội trú tại khoa Nhi bệnh viện Xanh Pôn

* Thời gian nghiên cứu:

Từ 01/01/2009 đến 30/12/2012 tính theo thời điểm nhập viện

* Tiêu chuẩn lựa chọn:

- Được chẩn đoán xác định là VMNM khi ra viện

* Tiêu chuẩn loại trừ:

- Bệnh án của bệnh nhân tử vong hoặc chuyển viện ngay sau khi nhập viện

2.2 – PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu:

- Nghiên cứu được tiến hành theo phương pháp hồi cứu mô tả

- Thông tin được thu thập theo phiếu thu thập bệnh án (phụ lục 1)

- Thông tin được nhập vào và được xử lý bởi phần mềm SPSS 15.0

- Phân tích và nhận xét kết quả thu thập được

2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu:

Tiến hành phân loại bệnh án theo tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ chúng tôi có được 94 bệnh án của các bệnh nhân được chẩn đoán mắc bệnh VMNM tại khoa Nhi bệnh viện đa khoa Xanh Pôn giai đoạn 2009 –

2012 thỏa mãn các điều kiện cho nghiên cứu

2.3 NỘI DUNG NGHIÊN CỨU

2.3.1 Một số đặc điểm của đối tượng nghiên cứu:

- Đặc điểm độ tuổi và giới tính mắc bệnh

- Thời điểm mắc bệnh trong năm

- Đường vào của vi khuẩn gây bệnh VMNM

23

- Các biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng

- Đặc điểm vi khuẩn phân lập được

2.3.2 Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị bệnh VMNM tại khoa Nhi bệnh viện Xanh Pôn:

- Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh trước nhập viện

- Khảo sát danh mục kháng sinh sử dụng trong điều trị VMNM

- Khảo sát việc lựa chọn phác đồ kháng sinh trong điều trị VMNM

- Hiệu quả điều trị bệnh VMNM tại khoa nhi bệnh viện Xanh Pôn

- Tính an toàn trong sử dụng thuốc

2.3.3 Phân tích tính hợp lí trong sử dụng kháng sinh trong điều trị bệnh VMNM tại khoa Nhi:

- Đánh giá việc lựa chọn phác đồ kháng sinh ban đầu theo HDĐT của Bộ

y tế 2009

- Đánh giá việc sử dụng kháng sinh sau khi có kết quả kháng sinh đồ

- Phân tích về chế độ liều của KS ở phác đồ khởi đầu trong điều trị VMNM

2.5.2 Đánh giá việc sử dụng kháng sinh sau khi có kết quả kháng sinh đồ:

- Các phác đồ phù hợp với kháng sinh đồ: là các phác đồ có chứa ít nhất 1 kháng sinh mà vi khuẩn phân lập được còn nhạy cảm trên kháng sinh đồ

24

- Các phác đồ không phù hợp với kháng sinh đồ: là phác đồ mà vi khuẩn

đã kháng với tất cả các kháng sinh theo kết quả kháng sinh đồ

- Không có dữ liệu: là các phác đồ không có kết quả thử nhạy cảm của vi khuẩn với các phác đồ

2.5.3 Đánh giá liều dùng kháng sinh :

Dựa trên liều dùng được hướng dẫn trong dược thư quốc gia 2002 và

martindale 36 (phụ lục 2) [6, 36]

2.5.4 Đánh giá hiệu quả điều trị:

Để đánh giá hiệu quả điều trị chúng tôi dựa vào:

- Tỷ lệ khỏi bệnh được đánh giá trong bệnh án khi bệnh nhân ra viện (phụ lục 1)

- Thời gian nằm viện trung bình

Bệnh nhân được cho là khỏi bệnh khi: hết sốt, các triệu chứng lâm sàng hoàn toàn bình thường ít nhất 3 ngày, dịch não tủy trở về ngưỡng bình thường

2.5.5 Đánh giá về tính an toàn trong sử dụng thuốc:

- Dựa trên tỷ lệ gặp tác dụng không mong muốn trong quá trình sử dụng thuốc dựa trên các thông tin thu thập được trong tờ phiếu thu thập thông tin (phụ lục 1)

- Dựa trên các tương tác thuốc gặp trong mẫu nghiên cứu (phụ lục 1)

25

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU:

3.1.1 Đặc điểm độ tuổi và giới tính mắc bệnh

Bảng 3.1: Tỷ lệ trẻ mắc bệnh VMNM theo độ tuổi và giới tính

26

3.1.2 Thời điểm mắc bệnh trong năm:

Bảng3.2 : Phân bố mắc bệnh VMNM theo các tháng trong năm

3.1.3 Đường vào của vi khuẩn:

Xác định đường vào của vi khuẩn rất quan trọng cho việc lựa chọn kháng sinh ban đầu cho bệnh nhân VMNM khi chưa có kết quả kháng sinh

đồ, việc xác định dựa vào:

- Điều tra bệnh sử, theo dõi, khám bệnh hàng ngày

- Cấy bệnh phẩm nơi nghi ngờ đường vào (nếu có)

27

Bảng 3.3: Đường vào của vi khuẩn gây VMNM

1 Đường hô hấp trên ( Viêm phế quản

phổi, viêm phổi, viêm họng…)

2 Ngoài da ( Nhiễm trùng rốn…) 1 1,1

3 Sau phẫu thuật ( não úng thủy…) 1 1,1

Nhận xét:

- Theo bảng 3.3 đường vào của vi khuẩn gây bệnh VMNM đại đa số khó xác định (80,8%), các đường vào xác định được chủ yếu là đường hô hấp trên (17%), sau phẫu thuật (1,1%), ngoài da (1,1%)

3.1.4 Các biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng:

3.1.4.1 Các biểu hiện lâm sàng:

Bảng 3.4: Một số biểu hiện lâm sàng thường gặp

28

Nhận xét:

VMNM là một bệnh nặng với các triệu chứng lâm sàng rất đa dạng và phong phú Trong đó một số triệu chứng lâm sàng điển hình gặp trong mẫu nghiên cứu được thể hiện ở bảng 3.4:

- Sốt: Hầu hết các BN được chẩn đoán VMNM đều có sốt chiếm 81,9%

- Các triệu chứng điển hình của hội chứng màng não: co giật chiếm 41,5%, dấu hiệu thần kinh khu trú chiếm 19,1%, nôn 33%, li bì 27,7%, đau đầu 12,8%

- Một số biểu hiện lâm sàng điển hình của VMNM như: cổ cứng 29,8%, thóp phồng 21,3%, mắt trợn 19,1%, kernig 12,8%

3.1.4.2 Các xét nghiệm cận lâm sàng :

Bảng 3.5: Các chỉ số xét nghiệm sinh hóa DNT

Nồng độ protein

trong DNT (g/l)

2,56 ± 2,47 1,93 ± 2,51 Max: 11,7 Min: 0,17 Max: 13,2 Min: 0,22 Nồng độ Glucose

- Nồng độ protein DNT trước điều trị trung bình là 2,56 ± 2,47, cao nhất

là 11,7 g/l, thấp nhất là 0,17 g/l; khi ra viện trung bình là 1,93 ± 2,51, cao nhất 13,2 g/l là, thấp nhất là 0,22 g/l

29

- Nồng độ glucose trước điều trị trung bình là 1,49 ± 1,22, cao nhất là 3,9 g/l, thấp nhất là 0 g/l, thậm chí chỉ còn vết; khi ra viện trung bình là 2,06 ± 0,91, cao nhất là 5,1 g/l, thấp nhất là 0 g/l

- Số lượng tế bào trước trung bình là 238 ± 147, cao nhất là 505, thấp nhất là 4; khi ra viện trung bình là 61 ± 89, cao nhất là 333, thấp nhất là 0

3.1.5 Đặc điểm vi khuẩn phân lập đƣợc:

Xét nghiệm xác định vi khuẩn gây bệnh là hết sức quan trọng trong việc chẩn đoán nguyên nhân gây VMNM, khi đó việc sử dụng kháng sinh sẽ chính xác hơn, tránh được việc lạm dụng kháng sinh là nguyên nhân gây đề kháng kháng sinh ngày càng trở nên phổ biến

3.1.5.1 Tỷ lệ bệnh nhân được làm xét nghiệm vi khuẩn:

Bảng 3.6: Tỷ lệ bệnh nhân đƣợc làm xét nghiệm vi khuẩn

quả Tỷ lệ (%)

Tỷ lệ % chung

3.1.5.2 Tỷ lệ cấy dịch não tủy của bệnh nhân được chẩn đoán VMNM:

Khi mới nhập viện không phải trường hợp nào ban đầu cũng xác định được VMNM, có thể bệnh nhân còn có một số biểu hiện nhiễm khuẩn ở những vị trí khác, vì vậy, có thể bệnh nhân còn được làm xét nghiệm vi khuẩn

ở nhiều loại bệnh phẩm khác ngoài bệnh phẩm DNT Trong 31 trường hợp bệnh nhân có kết quả xét nghiệm vi khuẩn dương tính ở nhiều loại bệnh phẩm khác nhau có 24 trường hợp có kết quả dương tính khi cấy DNT

30

Bảng 3.7: Tỷ lệ cấy dịch não tủy của bệnh nhân đƣợc chẩn đoán VMNM

3.1.5.3 Tỷ lệ vi khuẩn gây bệnh ở bệnh nhân VMNM:

Trong nghiên cứu của chúng tôi nguyên nhân gây bệnh được xác định bằng xét nghiệm vi khuẩn DNT Trong mẫu nghiên cứu có 24 trường hợp cấy DNT có kết quả dương tính

Hình 3.3: Tỷ lệ các vi khuẩn gây bệnh VMNM gặp trong mẫu nghiên cứu

Nhận xét kết quả hình 3.3:

- Có 4 chủng là nguyên nhân chính gây VMNM tại khoa Nhi bệnh viện

Xanh Pôn, trong đó phế cầu chiếm một tỷ lệ cao nhất 75%, tiếp đến là E.coli 12,5%, H.influenzae 8,3%, N.meningitidis 4,2%

31

3.1.5.4 Tình hình đề kháng kháng sinh của vi khuẩn gây bệnh:

Tỷ lệ kháng kháng sinh của của mỗi vi khuẩn được tính bằng tỉ số giữa

số chủng đề kháng với tổng số chủng được thử kháng sinh đồ cho từng loại

kháng sinh Có 3 chủng H.influenzae, E.coli, N.mengingitidis số chủng có làm

kháng sinh đồ chiếm tỷ lệ thấp nên tỷ lệ đề kháng ít có ý nghĩa, do vậy chúng tôi không trình bày

Hình 3.4: Tình hình đề kháng kháng sinh của S.pneumoniae

Nhận xét:

Theo hình 3.4, S.pneumoniae còn nhạy cảm với hầu hết với các kháng sinh

với tỷ lệ cao, đặc biệt là nhóm C3G, carbapenem, vancomycin, quinolon… Một số nhóm kháng sinh nhóm marcrolid, tetracyclin và một số aminosid kháng với tỷ lệ khá cao trên 50%

32

3.2 KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ VMNM:

3.2.1 Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh trước khi nhập viện:

Việc sử dụng kháng sinh trước khi nhập viện gây khó khăn trong chẩn đoán lâm sàng, cận lâm sàng cũng như kết quả vi sinh, tuy nhiên do Xanh Pôn

là bệnh viện tuyến trên, tiếp nhận khám và điều trị cho bệnh nhân trên toàn địa bàn Hà Nội nên vấn đề này là khá phổ biến

Bảng 3.8 Tình hình được sử dụng kháng sinh trước khi nhập viện

3.2.2 Khảo sát danh mục các loại kháng sinh được sử dụng trong điều trị VMNM:

Chúng tôi thống kê toàn bộ các nhóm kháng sinh sử dụng trong mẫu nghiên cứu và tần suất sử dụng của các kháng sinh trong phác đồ điều trị Trong nghiên cứu này chúng tôi nhận thấy các bệnh nhân đều được sử dụng kháng sinh theo cả tên biệt dược và tên hoạt chất Có 7 nhóm kháng sinh được

sử dụng trong điều trị VMNM ở khoa Nhi bệnh viện Xanh Pôn gồm các nhóm: penicilin, cephalosporin, carbapenem, aminosid, glycopetid, quinolon

và polymy cin Kết quả được trình bày ở bảng 3.10:

Lần gặp

Tỷ lệ (%)

Cefuroxim Zinnat Uống 2 2,1

Ceftazidim Fortum Tiêm 3 3,2

Ceftriaxon Ceftriaxon Tiêm 25 26,6

Ciprofloxacin Ciprofloxacin Tiêm 1 1,1

Pefloxacin Perflacin Tiêm 10 10,6

Levofloxacin Tavanic Tiêm 2 2,1

Nhận xét:

34

- Kết quả bảng 3.10 tỷ lệ sử dụng kháng sinh nhóm cephalosporin, aminosid tương đối cao, trong đó các Cephalosporin thế hệ III được sử dụng nhiều nhất, đặc biệt là ceftriaxon chiếm 76,6%, các aminosid chỉ có amikacin được sử dụng, chiếm 74,5% Tiếp đến là nhóm Cacbarprnem (47,9%) và nhóm Glycopetid (25,5%)

3.2.3 Khảo sát việc lựa chọn phác đồ kháng sinh trong điều trị VMNM:

3.2.3.1 Phác đồ điều trị khởi đầu khi chưa có kết quả cấy khuẩn:

Khi chưa có kết quả cấy khuẩn, dựa vào triệu chứng lâm sàng, định hướng đường vào của vi khuẩn, tình trạng bệnh của bệnh nhân và kinh nghiệm điều trị mà bác sĩ quyết định sử dụng phác đồ kháng sinh khởi đầu là đơn trị liệu hay phối hợp Qua theo dõi 98 trường hợp chúng tôi thấy:

- Phác đồ đơn độc là 25 trường hợp chiếm 26,6%

- Phác đồ phối hợp là 69 trường hợp chiếm 73,4%

a- Các phác đồ đơn độc khởi đầu:

Bảng 3.10: Tỷ lệ phác đồ điều trị VMNM đơn độc khởi đầu

35

Nhận xét:

- Kháng sinh được sử dụng nhiều chủ yếu là nhóm cephalosporin, đặc biệt là các cephalosporin thế hệ III, ceftriaxon chiếm 52%

- Các kháng sinh cephalosporin thế hệ II được chỉ định khi mới vào BN

có một số biểu hiện của viêm đường hô hấp trên mà chưa có chẩn đoán chính xác VMNM

- Kháng sinh Imipenem/cilastatin được chỉ định khi BN vào viện có nghi ngờ nhiễm trùng huyết, hoặc viêm đường hô hấp trên nặng

b- Các phác đồ phối hợp khởi đầu:

Bảng 3.11: Tỷ lệ các phác đồ phối hợp khởi đầu trong điều trị VMNM

7 Carbapenem Vancomycin Aminosid 3 4,3

8 Carbapenem Vancomycin Quinolon 2 3,0

Nhận xét:

Tỷ lệ kháng sinh phối hợp trong các phác đồ phối hợp khởi đầu cao nhất

là nhóm C3 + aminosid chiếm 59,4%, Tiếp theo là phối hợp của nhóm carbapenem + aminosid chiếm 13% Có 57 phác đồ kết hợp 2 kháng sinh, có

13 phác đồ kết hợp 3 kháng sinh và không có phác đồ nào sử dụng trên 3 kháng sinh Các nhóm kháng sinh được sử dụng trong các phác đồ phối hợp bao gồm: cephalosporin, carbapenem, aminosid, glycopeptid, quinolon

36

3.2.3.2 Phác đồ thay thế khi có kết quả cấy khuẩn:

Khi phác đồ ban đầu trở nên không hiệu quả, việc thay đổi phác đồ nhằm cải thiện tình trạng bệnh là rất quan trọng, tuy nhiên sử dụng phác đồ thay thế nào còn phụ thuộc vào kết quả xét nghiệm vi khuẩn

a- Phác đồ thay thế khi có kết quả cấy khuẩn âm tính:

Bảng 3.12 Phác đồ thay thế khi có kết quả cấy khuẩn âm tính

là sự thay đổi phác đồ do bệnh nhân chưa đáp ứng tốt với phác đồ khởi đầu

b- Phác đồ thay thế khi có kết quả cấy khuẩn dương tính:

Trong VMNM việc tìm ra được căn nguyên gây bệnh có ý nghĩa quan trọng trong việc lựa chọn kháng sinh sử dụng Kết quả được trình bày tại bảng:

- Trong nghiên cứu của chúng tôi nhận thấy, số lần thay đổi phác đồ nhiều nhất là 3 lần, phối hợp kháng sinh trong các phác đồ nhiều nhất là 3 kháng sinh