Nghiên cứu sử dụng neo tergynan kết hợp unasyn làm kháng sinh dự phòng nhiễm khuẩn sau phẫu thuật cắt tử cung hoàn toàn tại bệnh viện phụ sản hà nội

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI ĐỖ THỊ THUÝ LAN NGHIÊN CỨU SỬ DỤNG NEO-TERGYNAN KẾT HỢP UNASYN LÀM KHÁNG SINH DỰ PHÒNG NHIỄM KHUẨN SAU PHẪU THUẬT CẮT TỬ CUN

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

ĐỖ THỊ THUÝ LAN

NGHIÊN CỨU SỬ DỤNG NEO-TERGYNAN KẾT HỢP UNASYN

LÀM KHÁNG SINH DỰ PHÒNG NHIỄM KHUẨN SAU

PHẪU THUẬT CẮT TỬ CUNG HOÀN TOÀN TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN HÀ NỘI

LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC

Hà Nội, năm 2009

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

ĐỖ THỊ THUÝ LAN

NGHIÊN CỨU SỬ DỤNG NEO-TERGYNAN KẾT HỢP UNASYN

LÀM KHÁNG SINH DỰ PHÒNG NHIỄM KHUẨN SAU

PHẪU THUẬT CẮT TỬ CUNG HOÀN TOÀN TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN HÀ NỘI

LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC Chuyên ngành: Dược lí- Dược lâm sàng

LỜI CẢM ƠN

Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới các thầy cô giáo:

 PGS.TS Hoàng Thị Kim Huyền- Cựu chủ nhiệm bộ môn Dược Lâm Sàng ĐH Dược Hà Nội

 TS.BS Nguyễn Huy Bạo- Giám đốc BV PSHN, giảng viên bộ môn Phụ Sản- Trường ĐH Y Hà Nội

 Ths Lê Thị Kim Thanh- Trưởng khoa Dược BV PSHN

Là những thầy cô giáo đã tận tình hướng dẫn, chỉ bảo, tạo điều kiện thuận lợi nhất cho tôi trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu khoa học và thực hiện luận văn!

Tôi xin chân thành cảm ơn:

 Ban giám hiệu, Phòng đào tạo sau đại học, Bộ môn Dược Lâm Sàng

và các thầy cô giáo trường ĐH Dược Hà Nội đã dạy dỗ, giúp đỡ tôi trong quá trình học tập

 Ban giám đốc, cán bộ và nhân viên khoa Dược, Khoa A5, D5, Phòng

mổ, Y vụ bệnh viện PSHN đã hết sức tạo điều kiện cho tôi hoàn thành luận văn này

Cuối cùng tôi xin bầy tỏ lòng biết ơn những người thân trong gia đình, bạn

bè và đồng nghiệp đã luôn động viên và giúp tôi trong suốt thời gian vừa qua!

Hà Nội ngày 27 tháng 12 năm 2009

Đỗ Thị Thúy Lan

MỤC LỤC

1.1.2 Đánh giá nguy cơ nhiễm khuẩn sau phẫu thuật 4 1.1.3 Vai trò của kháng sinh dự phòng nhiễm khuẩn sau

1.1.4 Nguyên tắc sử dụng kháng sinh dự phòng nhiễm khuẩn

1.1.5 Kháng sinh dự phòng nhiễm khuẩn trong phẫu thuật

1.2.3 Các phác đồ kháng sinh dự phòng nhiễm khuẩn đang

sử dụng trong phẫu thuật cắt tử cung hoàn toàn tại BV PSHN

19

1.2.4 Phác đồ sử dụng Unasyn kết hợp Neo-tergynan làm

kháng sinh dự phòng nhiễm khuẩn trong phẫu thuật cắt

tử cung hoàn toàn

Đối tượng và phương pháp nghiên cứu 29

2.1.1 Thuốc sử dụng trong nghiên cứu 29

2.2.5.3 Theo dõi ADR và các tai biến do sử dụng kháng sinh 36 2.2.5.4 Kiểm tra xác định toàn trạng và phỏng vấn BN trước

3.2 Đánh giá hiệu quả sử dụng kháng sinh dự phòng của

3.2.1 Tình trạng thân nhiệt bệnh nhân sau phẫu thuật 41

3.3 Đánh giá tính an toàn của kháng sinh dự phòng trong

3.4 Đánh giá tính kinh tế của phác đồ KS nghiên cứu 49

3.5 Đánh giá sự hài lòng đối với phác đồ KS nghiên cứu 52 3.5.1 Đánh giá mức độ yên tâm và hài lòng của cán bộ Y tế 52 3.5.2 Đánh giá mức độ yên tâm và hài lòng của BN khi xuất

4.2 Đánh giá hiệu quả sử dụng kháng sinh dự phòng của

4.2.1 Tình trạng thân nhiệt bệnh nhân sau phẫu thuật 56

4.3 Đánh giá tính an toàn của kháng sinh dự phòng trong

4.4 Đánh giá tính kinh tế của phác đồ KS nghiên cứu 69 4.5 Đánh giá sự hài lòng đối với phác đồ KS nghiên cứu 71 4.5.1 Đánh giá mức độ yên tâm và hài lòng của cán bộ Y tế 71 4.5.2 Đánh giá mức độ yên tâm và hài lòng của BN khi xuất

2 Đề xuất 74

Phụ lục

Phiếu theo dõi kết quả NCKH (nhóm nghiên cứu) Phiếu theo dõi kết quả NCKH (nhóm chứng)

Hồ sơ hội đồng đạo đức

Đơn xin đánh giá đạo đức trong nghiên cứu Bản cam kết

Lý lịch khoa học của cá nhân đăng ký chủ nhiêmh đề tài

Mẫu thông báo cho bệnh nhân tham gia nghiên cứu Mẫu cam kết đồng ý tham gia nghiên cứu

Danh s ách bệnh nhân tham gia nghiên cứu

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

ASA American Society of Anesthesiologists Score- điểm số nguy cơ

theo phân loại của hiệp hội gây mê hồi sức Hoa Kỳ C1G Cephalosporin thế hệ 1

DANH MỤC BẢNG

Số

TT

Trang

1.2 Phân loại phẫu thuật và tỉ lệ nhiễm khuẩn sau phẫu thuật

theo Dellinger

5

1.5 Thời điểm sử dụng kháng sinh dự phòng và tỉ lệ nhiễm

1.6 Lựa chọn kháng sinh dự phòng theo loại phẫu thuật 11 1.7 Lựa chọn kháng sinh theo loại phẫu thuật phụ khoa 14 1.8 Thông số dược động học của 1 số kháng sinh thường dùng

1.9 Tóm tắt các nghiên cứu sử dụng Cefuroxim làm kháng sinh

dự phòng nhiễm khuẩn sau phẫu thuật sản phụ khoa trên

thế giới

20

1.10 Tóm tắt các nghiên cứu sử dụng Ampicilin- Sulbactam làm

kháng sinh dự phòng nhiễm khuẩn sau phẫu thuật sản phụ

khoa trên thế giới

24

2.3 Tiêu chuẩn theo dõi tình trạng nhiễm khuẩn sau PT 34 2.4 Tiêu chuẩn theo dõi tình trạng vết mổ sau PT 35

3.1 So sánh các đặc điểm của BN trong hai nhóm nghiên cứu 39 3.2 Tình trạng thân nhiệt bệnh nhân qua các ngày sau phẫu

3.4 Tình trạng nhiễm khuẩn của BN sau phẫu thuật 44

3.5 Tình trạng mỏm cắt âm đạoqua các ngày sau phẫu thuật 45 3.6 Tỉ lệ BN có tình trạng mỏm cắt ÂĐ thuộc loại II 46 3.7 Phân loại BN theo số ngày có tình trạng mỏm cắt AĐ thuộc

4.1 Tóm tắt một số kết quả nghiên cứu nhiễm khuẩn sau phẫu

4.2 Tóm tắt một số kết quả nghiên cứu nhiễm khuẩn sau phẫu

4.3 Tình trạng thân nhiệt của 4 bệnh nhân sử dụng KS bổ sung 63

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Số

TT

Trang

3.3 Chi phí kháng sinh dự phòng trong nghiên cứu 50

4.2 Tình trạng thân nhiệt của 4 bệnh nhân sử dụng KS bổ sung 63 4.3 Số ngày BN có tình trạng mỏm cắt âm đạo loại II và số

ĐẶT VẤN ĐỀ

Nhiễm khuẩn hậu phẫu là một vấn đề lớn trong phẫu thuật nói chung và phẫu

thuật phụ khoa nói riêng Ngày nay nhờ sự ra đời của nhiều thế hệ kháng sinh mới

có phổ kháng khuẩn rộng, cùng với việc cải tiến các qui trình vô khuẩn và sự tuân thủ nghiêm ngặt phương pháp dự phòng nhiễm khuẩn ở các trung tâm phẫu thuật

đã làm giảm đáng kể các hình thái nhiễm khuẩn nặng sau mổ, giảm được nguy cơ

đe dọa tính mạng bệnh nhân sau phẫu thuật [1,14,46,51]

Sử dụng kháng sinh với mục đích dự phòng ngoài việc làm giảm tỉ lệ nhiễm khuẩn sau phẫu thuật còn góp phần giảm chi phí điều trị và hạn chế sự kháng thuốc của vi khuẩn Trong điều kiện của nước ta hiện nay, việc sử dụng kháng sinh dự phòng phẫu thuật là bắt buộc vì điều kiện vệ sinh môi trường kém, khả năng vô trùng phòng mổ và tiệt trùng dụng cụ không phải lúc nào cũng được đảm bảo, vì vậy ngay cả những “phẫu thuật sạch” vẫn có nguy cơ nhiễm khuẩn cao và việc sử dụng kháng sinh dự phòng vẫn rất cần thiết [1]

Bệnh viện Phụ sản Hà nội là bệnh viện đầu ngành Sản - Phụ khoa của thành phố Hà nội, với 530 giường điều trị Hàng năm tỉ lệ khám và điều trị so với chỉ tiêu thường vượt 30 - 40%, trong đó riêng phẫu thuật vượt khoảng 40%, kéo theo chi phí tiền thuốc đặc biệt tiền thuốc kháng sinh tăng cao Do đó phấn đấu làm giảm tỉ lệ nhiễm khuẩn sau phẫu thuật là một yếu tố quan trọng trong công tác

nâng cao chất lượng điều trị của bệnh viện

Hiện tại BV PSHN đã nghiên cứu và đưa vào sử dụng trên lâm sàng 3 phác

đồ kháng sinh dự phòng nhiễm khuẩn sau phẫu thuật cắt tử cung hoàn toàn chiếm trên 95% ca phẫu thuật sản phụ khoa: Zinacef 3g (Cefuroxim); Augmentin 3,6g (Amoxicillin + a Clavunanic); và Cefotaxim 2g

Tuy nhiên có thể nhận thấy 3 phác đồ này đều không sử dụng Metronidazol

là kháng sinh có phổ ưu tiên trên vi khuẩn kị khí- là nhóm vi khuẩn có nguy cơ gặp rất cao trong lĩnh vực sản phụ khoa [2] Hơn nữa các phác đồ này đều chỉ sử dụng kháng sinh đường tiêm tĩnh mạch, tuy đây là đường ưu tiên cho dự phòng phẫu thuật nhưng với lĩnh vực phụ khoa thì dạng viên đặt cũng rất được khuyến khích sử dụng Do đó chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài:

Nghiên cứu sử dụng Neo-Tergynan kết hợp Unasyn làm kháng sinh dự phòng nhiễm khuẩn sau phẫu thuật cắt tử cung hoàn toàn tại Bệnh viện Phụ sản

Hà Nội

Với mục tiêu:

Đánh giá tính hiệu quả, an toàn, kinh tế của phác đồ Neo –tergynan kết hợp với Unasyn 1,5g trong dự phòng nhiễm khuẩn sau phẫu thuật cắt tử cung hoàn toàn thông qua so sánh với phác đồ đối chứng Zinacef 3g

Từ đó đưa ra đề nghị sử dụng kết hợp Neo –tergynan dạng đặt âm dạo với Unasyn dạng tiêm tĩnh mạch trong dự phòng nhiễm khuẩn sau phẫu thuật cắt tử cung hoàn toàn tại bệnh viện

Qua việc thực hiện đề tài nghiên cứu này chúng tôi hy vọng đóng góp một phần nhỏ vào công tác thực hiện sử dụng kháng sinh “Hợp lý - An toàn - hiệu quả

và kinh tế” trong chuyên ngành sản phụ khoa

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1 Kháng sinh dự phòng phẫu thuật

1.1.1 Nhiễm khuẩn sau phẫu thuật

Nhiễm khuẩn sau phẫu thuật là những nhiễm khuẩn mắc phải trong vòng 30 ngày sau phẫu thuật hoặc trong vòng 1 năm sau phẫu thuật nếu có cấy ghép mô [14] Đây là một trong những biến chứng chính của phẫu thuật Mặc dù đã có nhiều tiến bộ nhưng ngày nay nhiễm khuẩn sau phẫu thuật vẫn là một trong các nguyên nhân chính làm tăng tỉ lệ mắc bệnh, tỉ lệ tử vong, kéo dài thời gian nằm viện của bệnh nhân và tăng đáng kể chi phí y tế [14,23].Những nhiễm khuẩn thường gặp là: nhiễm khuẩn vết mổ từ 17 đến 19% (chiếm tỉ lệ cao nhất), nhiễm khuẩn đường hô hấp khoảng 14%, nhiễm khuẩn đường tiết niệu 13%, sốt không rõ nguyên nhân 7% Ngoài ra các ổ nhiễm khuẩn sâu như viêm phúc mạc, ổ áp-xe trong vết mổ có thể dẫn tới nhiễm trùng máu và gây tử vong [3]

Có nhiều yếu tố nguy cơ gây nhiễm khuẩn sau mổ, gồm nhóm các yếu tố thuộc về bệnh nhân và nhóm các yếu tố thuộc về phẫu thuật [27,40,56,57,65]:

Bảng 1.1 Yếu tố nguy cơ gây nhiễm khuẩn sau PT

Yếu tố nguy cơ

Ph ụ thuộc bệnh nhân Phụ thuộc phẫu thuật

Vệ sinh cơ thể trước phẫu thuật

Thời gian nằm hậu phẫu kéo dài

Kháng sinh dự phòng trước phẫu thuật

Hệ thống thông khí phòng mổ Khử trùng dụng cụ mổ

Vật lạ dùng trong phẫu thuật (cấy ghép)

Sử dụng ống dẫn lưu

Kĩ thuật phẫu thuật

Sự hạ thân nhiệt sau phẫu thuật

( * là các yếu tố được đưa vào tiêu chuẩn loại trừ trong nghiên cứu)

1.1.2 Đánh giá nguy cơ nhiễm khuẩn sau phẫu thuật

Để đánh giá nguy cơ nhiễm khuẩn sau phẫu thuật người ta dựa trên 3 căn cứ chính:

- Loại phẫu thuật

- Thời gian phẫu thuật

- Điểm số nguy cơ ASA (American Society of Anesthesiologists Score- điểm số nguy cơ theo phân loại của hiệp hội gây mê hồi sức Hoa Kỳ)

 Loại phẫu thuật

Có nhiều tác giả đưa ra cách phân loại vết thương hay phẫu thuật, trong đó hay được sử dụng nhất là phân loại của Dellinger và Altemeier

Theo Dellinger có ba mức phân loại kèm theo tỉ lệ nhiễm khuẩn của từng loại phẫu thuật như sau:

Bảng 1.2 Phân loại phẫu thuật và tỉ lệ nhiễm khuẩn sau phẫu thuật theo

Dellinger Loại phẫu

mô không viêm, kỹ thuật vô trùng tốt Không

mổ vào hệ hô hấp, tiêu hoá, tiết niệu, sinh dục, hầu họng

1-5%

Sạch – Nhiễm

Mổ vào hệ hô hấp, tiết niệu, sinh dục, hầu họng, âm đạo, dịch mật (nhưng dịch mật không nhiễm khuẩn trước), cắt ruột thừa Kỹ thuật vô trùng khá tốt, có dẫn lưu

5-10%

Nhiễm

Mổ vào hệ tiêu hóa, có rò dịch tiêu hoá, vào

hệ tiết niệu, dịch mật có nhiễm khuẩn Kỹ thuật vô trùng không tốt, rạch qua da vùng bị viêm hay mổ vào vùng viêm có mủ

10-40%

Theo cách phân loại trên, phẫu thuật cắt tử cung hoàn toàn thuộc nhóm phẫu thuật sạch- nhiễm, có tỉ lệ nhiễm trùng sau phẫu thuật được dự đoán vào khoảng 5-10% bệnh nhân

Tuy nhiên cách phân loại trên còn nhiều hạn chế, cách phân loại của Altemeier (1984) chia phẫu thuật thành 4 loại đang được ứng dụng rộng rãi hơn trên lâm sàng:

Bảng 1.3 Phân loại phẫu thuật của Altemeier [10]

Sạch

Mổ chương trình, khâu từ đầu và không dẫn lưu, không nhiễm trùng, mô không viêm Kỹ thuật vô trùng tốt Không mở ống tiêu hoá, hô hấp, tiết niệu, sinh dục, hầu họng

Sạch nhiễm

Có nguy cơ nhiễm trùng như mổ vào ống tiêu hoá, hô hấp, tiết

niệu, sinh dục, âm đạo nhưng không nhiễm trùng, cắt ruột thừa Kỹ thuật vô trùng khá tốt Có dẫn lưu

Nhiễm

Vết thương hở dưới 4giờ Mổ vào ống tiêu hoá có rò dịch tiêu hoá, mổ vào hệ tiết niệu , mật có nhiễm Kỹ thuật vô trùng không tốt Rạch qua da vùng viêm chưa có mủ

Đối với loại phẫu thuật 3 của Dellinger hay 3-4 của Altemeier, khả năng nhiễm khuẩn sau phẫu thuật là rất cao Tuy phẫu thuật cắt tử cung hoàn toàn thuộc vào nhóm phẫu thật sạch- nhiễm nhưng việc sử dụng kháng sinh dự phòng vẫn là rất cần thiết Theo nghiên cứu của MD Geoffrey Taylor và cộng sự tại Canada trên

763 bệnh nhân, có tới 55 (7,2%) bệnh nhân bị nhiễm khuẩn sau phẫu thuật cắt tử cung, hầu hết (71,1%) là những bệnh nhân không được sử dụng kháng sinh dự phòng trước phẫu thuật [63]

 Thời gian phẫu thuật

Thời gian phẫu thuật có liên quan chặt chẽ tới tỉ lệ nhiễm khuẩn Thời gian phẫu thuật càng dài thì nguy cơ nhiễm khuẩn sau phẫu thuật càng cao [23] Do đó nên sử dụng kháng sinh trước và trong phẫu thuật thật hợp lí để luôn duy trì nồng độ kháng sinh ổn định tại vùng phẫu thuật

Thời điểm điểm sử dụng kháng sinh dự phòng so với thời điểm mổ cũng rất quan trọng Kháng sinh sử dụng càng muộn thì nguy cơ nhiễm khuẩn càng cao Theo nghiên cứu tại thành phố Saltlalke [3] trên 2847 ca phẫu thuật cho thấy: nếu kháng sinh được sử dụng 2 giờ trước rạch da thì tỉ lệ nhiễm khuẩn vết mổ là 0,6%; nếu dùng kháng sinh 3 giờ sau rạch da thì tỉ lệ này tăng lên 1,4%; nếu sử dụng kháng sinh muộn hơn 3 giờ sau khi rạch da thì tỉ lệ này lên tới 3,3%

Thời điểm sử dụng kháng sinh cũng không được quá sớm so với thời điểm

mổ Nghiên cứu của Steinberg JP và cộng sự [58]cho thấy, nếu sử dụng kháng sinh

dự phòng trong vòng 30 phút trước lúc rạch da thì tỉ lệ nhiễm khuẩn sau phẫu thuật

là 1,6% nhưng sẽ tăng lên thành 2,4% nếu sử dụng trước từ 31 đến 60 phút

 Điểm số nguy cơ ASA

Theo hiệp hội Gây mê Hoa Kỳ thì thể trạng chung của bệnh nhân cũng là một yếu tố ảnh hưởng dến tình trạng nhiễm khuẩn sau phẫu thuật Do đó, người ta căn cứ vào thể trạng bệnh nhân để cho điểm nguy cơ nhiễm khuẩn sau phẫu thuật (điểm ASA) [20]

Bảng 1.4 Điểm số nguy cơ ASA ASA

1 Bệnh nhân toàn trạng bình thường

2 Bệnh nhân có rối loạn toàn thân

3 Bệnh nhân có rối loạn toàn thân nặng, hoạt động hạn chế nhưng

không tàn phế

4 Tình trạng toàn thân nặng, nguy cơ tử vong

5 Tình trạng toàn thân rất nặng, khả năng tử vong trong 24h dù có

phẫu thuật hay không

Điểm số ASA tỉ lệ thuận với nguy cơ nhiễm khuẩn sau phẫu thuật của bệnh nhân Hơn nữa, bệnh nhân nào càng hội tụ nhiều yếu nguy cơ ( loại phẫu thuật, thời gian phẫu thuật, điểm ASA) thì nguy cơ nhiễm khuẩn càng cao [28] Một nghiên cứu thuần tập có đối chứng trên 144.485 bệnh nhân tại 11 bệnh viện cho thấy tỉ lệ nhiễm khuẩn sau phẫu thuật đối với bệnh nhân có điểm số ASA từ 3 trở lên cao hơn rõ rệt so với nhóm bệnh nhân có điểm số ASA bằng 1 hoặc 2 (OR=3, 95% CI(2,6-3,2))[40]

1.1.3 Vai trò của kháng sinh dự phòng nhiễm khuẩn sau phẫu thuật

Kháng sinh dự phòng (antibiotic prophylaxis) là việc sử dụng kháng sinh trước, trong và sau khi chẩn đoán, điều trị hoặc phẫu thuật nhằm ngăn ngừa các biến chứng nhiễm trùng trước khi có hiện tượng này xảy ra

Từ những năm 60 của thế kỉ XX, nhiều tác giả đã quan tâm đến kháng sinh

dự phòng Năm 1969 Polk và cộng sự đã nghiên cứu sử dụng Cefaloridin trước, trong và sau phẫu thuật 12 giờ và nhận thấy tỉ lệ nhiễm khuẩn sau phẫu thuật giảm đáng kể Năm 1974, Ston, Levis lặp lại nghiên cứu với Cefalodin cũng cho kết quả tương tự Từ đó tới nay đã có rất nhiều nghiên cứu trong và ngoài nước về kháng sinh dự phòng phẫu thuật ở nhiều chuyên khoa khác nhau cho thấy hiệu quả và tầm quan trọng của liệu pháp kháng sinh dự phòng Kháng sinh dự phòng giúp làm giảm tỉ lệ tử vong sau phẫu thuật nối ruột kết [21], hay giảm tỉ lệ biến chứng lâu dài

sau phẫu thuật thay khớp háng toàn bộ [44] Nhờ có kháng sinh dự phòng, thời gian nằm viện của bệnh nhân giảm [53] đồng thời bệnh nhân cũng nhanh chóng hồi phục hơn sau phẫu thuật [29].

Tuy nhiên, sử dụng kháng sinh dự phòng cũng không phải hoàn toàn có lợi, kèm theo đó có nhiều nguy cơ như [56]:

- Sốc phản vệ với Penicillin

- Sốc mẫn cảm (Gây tụt huyết áp, sưng, ngứa, khớ thở)

- Tiêu chảy liên quan đến kháng sinh [60]

- Tăng tỉ lệ kháng kháng sinh [36,39,64]

Như vậy vấn đề quan trọng đặt ra là cần sử dụng kháng sinh dự phòng một cách hợp lí, đúng quy tắc, tránh lạm dụng để nâng cao hiệu quả điều trị

1.1.4 Nguyên tắc sử dụng kháng sinh dự phòng nhiễm khuẩn sau phẫu thuật

Có ba nguyên tắc cần tuân thủ khi dùng kháng sinh dự phòng phẫu thuật là [1, 56] :

• Thời điểm đưa thuốc phải đúng

• Chọn kháng sinh phải đúng

• Độ dài của đợt điều trị phải đúng

Nguyên tắc 1: Thời điểm đưa thuốc phải đúng

Mục tiêu của việc lựa chọn thời điểm đưa thuốc là nhằm đạt và duy trì được nồng độ thuốc có hiệu lực trong máu vào thời điểm mổ [47], điều này phụ thuộc vào cơ chế dược động học và đường đưa thuốc Nếu đưa thuốc quá sớm hoặc quá trễ sẽ làm giảm hiệu lực của kháng sinh và tăng tỉ lệ nhiễm khuẩn sau phẫu thuật [21, 31,66]

Trong các đường đưa thuốc thì tiêm tĩnh mạch là đường được ưu tiên nhất Khi dùng đường tiêm tĩnh mạch, tốt nhất là đưa thuốc sau khởi mê [1] và trong

vòng 30 phút trước mổ (trừ mổ đẻ) [46], với kháng sinh cần truyền tĩnh mạch quãng ngắn như metronidazol, aminozid… có thể đưa trước thời điểm mổ 1/2 đến 1 giờ

Có thể sử dụng đặt trực tràng Metronidazol cho các phẫu thuật vùng chậu và vùng bụng (đại tràng, trực tràng, tử cung…) đặt 2 giờ trước khi phẫu thuật

Cho dù sử dụng đường đưa thuốc nào, ta cũng phải tuân theo nguyên tắc chung: nhất thiết phải đưa thuốc trước lúc rạch dao nhưng không tiêm sớm hơn 2 giờ so với thời điểm mổ Nghiên cứu của Clacsen DC và cộng sự trên 1847 bệnh nhân phẫu thuật sạch và sạch- nhiễm có dùng kháng sinh dự phòng với 4 loại thời điểm khác nhau cho thấy [26]:

Bảng 1.5.Thời điểm sử dụng kháng sinh dự phòng

và tỉ lệ nhiễm khuẩn sau mổ Thời điểm tiêm (IV) Tỉ lệ nhiễm khuẩn sau mổ (%)

Nguyên tắc 2: Chọn kháng sinh phải đúng

 Chọn kháng sinh có phổ đủ rộng, tác dụng được lên hầu hết các tác nhân gây bệnh thường gặp nhất trong loại phẫu thuật đó

Mỗi loại phẫu thuật có một hình ảnh vi khuẩn khác nhau, tuỳ theo loại phẫu thuật có thể định hướng kháng sinh dự phòng phẫu thuật như sau:

Bảng 1.6 Lựa chọn kháng sinh dự phòng theo loại phẫu thuật Loại phẫu

thuật Vi khuẩn thường gặp Kháng sinh có thể chọn Tai mũi họng S.aureus, S.epidermidis, kỵ

khí ở miệng

C1G hoặc C2G 1g

Tim mạch

S.aureus, S.epidermidis, E.coli và trực khuẩn ruột G(-) khác, Corynebacterium

C1G hoặc C2G 1g Hoặc Vancomycin 1g

Chỉnh hình S.aureus, S.epidermidis, C1G hoặc C2G 1g

Hoặc Vancomycin 1g

Túi mật, ống

mật

S.aureus, E.coli và trực khuẩn ruột G(-) khác, Clostridia Kỵ khí (nếu có

Uống vào ngày hôm trước: Neomycin +Erythromycin Tiêm trước phẫu thuật: Cefoxitin 1g hoặc Cefotetan 1g hoặc phối hợp C1G 1g+ Metronidazol 0,5g

Sản- phụ khoa

E.coli và trực khuẩn ruột ) khác, cầu khuẩn ruột, kỵ khí, liên cầu nhóm B

G(-C1G hoặc C2G 1g Hoặc Metronidazol 0,5g

Các kháng sinh được nêu trong bảng là những kháng sinh thường quy, hiện

ta có rất nhiều loại kháng sinh để lựa chọn, đặc biệt cần cân nhắc đến nguy cơ nhiễm khuẩn ở từng trường hợp cụ thể Ví dụ, nếu nguy cơ nhiễm kỵ khí cao thì cần bổ sung Metronidazol, nguy cơ nhiễm trực khuẩn mủ xanh thì có thể dùng fluoroquinolon, ceftazidim……

Một số nghiên cứu cho thấy, sử dụng kháng sinh betalactam kết hợp yếu tố

ức chế men betalactamase dự phòng nhiễm khuẩn trong phẫu thuật ổ bụng, sản phụ khoa, nhiễm khuẩn bàn chân do đái tháo đường, áp-xe não thì hiệu quả và tiết kiệm hơn dùng cephalosporins hoặc carbapenems đơn lẻ [55]

 Chọn kháng sinh có thời gian bán thải (t1/2) không quá ngắn để giảm được số lần đưa thuốc, đặc biệt với các phẫu thuật kéo dài

 Chọn kháng sinh phải có khả năng thấm tốt vào tổ chức cần phẫu thuật, đặc biệt cần chú ý với những tổ chức khó thấm như tiền liệt tuyến, xương, mắt…:

Phẫu thuật tiền liệt tuyến không nên chọn nhóm Aminosid mà nên chọn fluoroquinolon, macrolid hoặc co- trimoxazol

Phẫu thuật xương khớp nên chọn C1G, C2G, fluoroquinolon…

Phẫu thuật mắt, do khả năng khuếch tán của kháng sinh vào dịch nhãn cầu rất hạn chế nên ưu tiên dùng tại chỗ hoặc tiêm cạnh nhãn cầu

Nguyên tắc 3: Độ dài đợt điều trị phải đúng

Về nguyên tắc, ta chỉ sử dụng kháng sinh cho đến khi hết nguy cơ xâm nhập của vi khuẩn gây bệnh và không dùng kéo dài quá 24 giờ sau mổ

Các nghiên cứu gân đây còn cho thấy thông thường chỉ cần 1 liều đơn kháng sinh là đủ để dự phòng, trừ một số trường hợp đặc biệt (phẫu thuật kéo dài, mất nhiều máu ) [56] Một nghiên cứu gần đây tại Brazil (2006) so sánh hiệu quả dự phòng giữa việc sử dụng 1 liều đơn kháng sinh lúc khởi mê và việc sử dụng liệu pháp kháng sinh dự phòng trong 24h sau phẫu thuật Kết quả phân tích thống kê cho thấy không có sự khác về tỉ lệ nhiễm khuẩn sau phẫu thuật giữa 2 nhóm (2,1%

và 2%), hơn nữa sử dụng 1 liều đơn kháng sinh lúc khởi mê giúp tiết kiệm chi phí y

tế hơn rất nhiều [33]

Ngoài ra, độ dài đợt điều trị còn phụ thuộc loại phẫu thuật, độ dài cuộc phẫu thuật và t1/2 của kháng sinh được chọn

1.1.5 Kháng sinh dự phòng nhiễm khuẩn trong phẫu thuật sản phụ khoa

Đối với hầu hết các phẫu thuật phụ khoa, nguồn gây nhiễm khuẩn sau phẫu thuật là các vi khuẩn ở da và âm đạo bệnh nhân Nếu phẫu thuật qua đường âm đạo, bệnh nhân sẽ bị phơi nhiễm với rất nhiều loại vi khuẩn ưa khí cũng như kỵ khí, còn

phẫu thuật qua đường bụng thì các các cầu khuẩn gram(+) như Staphylococcus epidermidis và Staphylococcus aureus là những vi khuẩn gây bệnh thường gặp nhất [16] Do đó, sử dụng kháng sinh dự phòng có vai trò rất quan trọng đối với phẫu thuật phụ khoa

Trong các loại kháng sinh, Cephalosporin được coi là lựa chọn hàng đầu bởi

có phổ tác dụng rộng và tỉ lệ dị ứng và tác dụng không mong muốn thấp Trong trường hợp phẫu thuật có diện tích rộng thì sử dụng Ampicillin- Sulbactam cho hiệu quả dự phòng nhiễm khuẩn cao hơn [35] Tuy nhiên sự lựa chọn kháng sinh còn tùy thuộc từng loại phẫu thuật phụ khoa:[16]

Bảng 1.7 Lựa chọn kháng sinh theo loại phẫu thuật phụ khoa

Loại phẫu thuật Kháng sinh

Cắt tử cung Cefazolin, Cefotetan, Cefoxitin

Cefuroxim *, Ampicillin- Sulbactam * Clindamycin kết hợp Gentamicin hoặc Quinolon hoặc Aztreonam

Metronidazol kết hợp Gentamicin hoặc Quinolon

Nội soi tử cung

(Ghi chú: * chính là các thuốc được chọn vào nghiên cứu)

Các phẫu thuật phụ khoa hầu hết đều chỉ cần dùng 1 liều kháng sinh dự phòng, tốt nhất là đưa vào lúc khởi mê (trong vòng 1 giờ trước phẫu thuật) Đối với những phẫu thuật kéo dài, liều kháng sinh bổ sung được đưa vào khoảng giữa 1 lần

và 2 lần t1/2 của thuốc để duy trì nồng độ kháng sinh có hiệu quả trong máu suốt thời gian phẫu thuật [30] Liều kháng sinh dự phòng thứ hai này cũng được sử dụng trong trường hợp phẫu thuật mà bệnh nhân mất nhiều hơn 1500ml máu [59] Việc

sử dụng kháng sinh vài ngày trước hoặc sau phẫu thuật là không cần thiết trừ những trường hợp đặc biệt đã có chỉ định từ trước [16]

Bảng 1.8.Thông số dược động học của 1 số kháng sinh thường dùng dự phòng

nhiễm khuẩn trong PTSPK [3,48]

quốc tế

Liều 1lần

VD (l/kg)

CL toàn phần (ml/min)

nhân sau phẫu thuật cắt tử cung, và việc bổ sung Metronidazol trước và sau phẫu thuật đã làm giảm rõ rệt tỉ lệ nhiễm khuẩn sau phẫu thuật [42]

1.2 Kháng sinh dự phòng phẫu thuật cắt tử cung hoàn toàn tại BV PSHN

1.2.1 Các phẫu thuật phụ khoa thường gặp tại bệnh viện PSHN [2], [8]

Phần lớn phẫu thuật phụ khoa thuộc phẫu thuật loại II theo phân loại của Altemeier (Phẫu thuật sạch - nhiễm) Các phẫu thuật phụ khoa thường gặp tại bệnh viện PSHN là các chỉ định phẫu thuật sau:

1.2.2 Phẫu thuật cắt tử cung hoàn toàn

Tử cung có hình nón cụt, kích thước trung bình cao 6-7cm, rộng 4-4,5cm, dày 2cm, nằm trong tiểu khung, dưới phúc mạc, trên hoành chậu hông, sau bàng quang và trước trực tràng Tử cung gồm 3 phần là thân, eo và cổ tử cung

Phẫu thuật cắt tử cung (hysterectomy) là phẫu thuật nhằm loại bỏ một phần hoặc hoàn toàn tử cung, là loại đại phẫu thường gặp nhất ở phụ nữ độ tuổi sinh đẻ (ngoại trừ mổ đẻ) [18]

Ca phẫu thuật cắt tử cung đầu tiên được Charle Clay thực hiện tháng 11 năm

1843 tại Manchester- Anh Năm 1929, Richardson thực hiện ca phẫu thuật cắt tử cung hoàn toàn bằng đường bụng đầu tiên [38] Từ đó cho đến nay, theo trung tâm kiểm soát và phòng chống bệnh tật Hoa Kỳ ( The US Centers for Disease Control and Preventation -CDC), ước tính có 600.000 ca phẫu thuật cắt tử cung và tiêu tốn khoảng 5 tỷ đôla mỗi năm trên toàn nước Mỹ

Phẫu thuật cắt tử cung được chia làm nhiều loại:

• Phẫu thuật cắt tử cung hoàn toàn

• Phẫu thuật cắt tử cung bán phần (giữ lại cổ tử cung)

Âm Đạo

Cổ Tử Cung

• Phẫu thuật cắt tử cung triệt để: ngoài tử cung và cổ tử cung, phẫu thuật còn loại bỏ các u lympho, màng nối, âm đạo trên thường gặp trong bệnh

lí ung thư hoặc tiền ung thư

Trong phẫu thuật cắt tử cung hoàn toàn, toàn bộ khối tử cung, gồm thân, eo,

cổ tử cung, vòi trứng, buồng trứng, để lại phúc mạc đoạn dưới đủ để khâu phủ kín vùng hố chậu Tuy nhiên cũng có trường hợp phẫu thuật cắt tử cung hoàn toàn để lại 1 hoặc 2 phần phụ tuỳ theo bệnh lí [18]

Phẫu thuật cắt tử cung hoàn toàn được chỉ định trong nhiều trường hợp [13]:

• Cấp cứu sản khoa: rau tiền đạo trung tâm, chửa ở buồng tử cung bị sẩy gây chảy máu không cầm được, tử cung bị rách phức tạp

• Bệnh lí phụ khoa: bệnh lí tiền ung thư, ung thư bộ phận sinh dục, khối u lành tính đặc biệt là u xơ tử cung (chiếm 1/3 số ca cắt tử cung [43,67]), sa sinh dục…

Hiện nay có bốn phương pháp chính để cắt tử cung: [41,7,11]

• Phẫu thuật bằng đường bụng ( Abdominal hysterectomy)

• Phẫu thuật đường âm đạo (chỉ chiếm 10-20%) (Vaginal hysterectomy)

• Phẫu thuật đường âm đạo kết hợp với đường bụng

• Phẫu thuật đường âm đạo có trợ giúp của nội soi (Laparoscopy-assisted vaginal hysterectomy)

Trong đó, đường bụng là đường phẫu thuật phổ biến nhất Phương pháp này hiện vẫn được coi là có nhiều ưu việt ít biến chứng và được áp dụng rộng rãi nhất tại Việt Nam [12] Kĩ thuật cắt tử cung hoàn toàn bằng nội soi và tử cung được lấy

ra bằng đường âm đạo mới xuất hiện gần đây và là phương pháp ít xâm lấn, an toàn, thời gian bệnh nhân hồi phục ngắn [7,8,11]

Tại BV PSHN hiện nay đã áp dụng cả 4 phương pháp trên, nhưng trong nghiên cứu này thống nhất chỉ sử dụng chung một phương pháp là PT tử cung bằng đường bụng

1.2.3 Các phác đồ kháng sinh dự phòng nhiễm khuẩn đang sử dụng trong phẫu thuật cắt tử cung hoàn toàn tại BV PSHN

Hiện tại bệnh viện PSHN đang áp dụng rộng rãi 3 phác đồ kháng sinh dự phòng nhiễm khuẩn sau phẫu thuật cắt tử cung hoàn toàn, chiếm tới 95% các ca phẫu thuật:

Phác đồ 1: Tiêm TM Cefuroxim 0,75g (Zinacef) với tổng liều 3g chia làm 2 lần

Cefuroxim dạng uống được dùng điều trị nhiễm khuẩn đường hô hấp dưới, dạng tiêm được dùng cho nhiễm khuẩn hô hấp dưới nặng, nhiễm khuẩn da, mô mềm, xương khớp, nhiễm khuẩn thể nặng niệu- sinh dục, nhiễm khuẩn huyết và viêm màng não do vi khuẩn nhạy cảm Cefuroxim cũng được dùng làm kháng sinh

dự phòng nhiễm khuẩn sau phẫu thuật

Cefuroxim được sử dụng rộng rãi trong dự phòng nhiễm khuẩn sau phẫu thuật Tại Việt Nam, năm 1997, tác giả Bùi Sương và cộng sự [4] nghiên cứu sử dụng Cefuroxim tổng liều 3g cho làm kháng sinh dự phòng cho PT sản phụ khoa

trên 408 BN tại BV PSHN, so sánh với nhóm chứng gồm 400 BN dùng kháng sinh điều trị Kết quả cho thấy với PT cắt tử cung và PT lấy thai mà vỡ ối<6h thì sử dụng KS dự phòng làm giảm tỉ lệ nhiễm khuẩn sau PT (14,7% so với 30,6%)

Năm 2000, Lê Anh Tuấn [6] nghiên cứu sử dụng Cefuroxim liều duy nhất 1,5g làm kháng sinh dự phòng trên 100 BN PT sản phụ khoa tại BV Bà mẹ và trẻ

sơ sinh, so sánh với nhóm chứng sử dụng kháng sinh điều trị Kết quả cho thấy hiệu quả dự phòng rất cao với tỉ lệ nhiễm khuẩn sau PT là 0%

Trên thế giới Cefuroxim được sử dụng làm kháng sinh dự phòng nhiễm khuẩn sau phẫu thuật sản phụ khoa trong nhiều nghiên cứu như:

Bảng 1.9 Tóm tắt các nghiên cứu sử dụng Cefuroxim làm kháng sinh dự phòng nhiễm khuẩn sau phẫu thuật sản phụ khoa trên thế giới

Tên nghiên cứu Tác giả Nơi công bố

Năm công bố

Loại phẫu thuật

Serum and Uterine Concentrations

of Cefazolin, Cefuroxime, and

Ceftriaxone After Intraoperative

Prophylactic Administration During

Cesarean Section

Jankovic Journal of Pelvic

Medicine and Surgery

2007

Mổ đẻ

Single dose ceftriaxone versus

single dose cefuroxime plus

metronidazole for preventing

febrile morbidity and urinary tract

infection in vaginal hysterectomy

Willem

K

Gynecology and oncology journal

2000

Cắt tử cung đường

âm đạo

A prospective randomized study

comparing amoxycillin/clavulanate

with cefuroxime plus

metronidazole for perioperative

prophylaxis in gynaecological

surgery

van der Linden

MC

European Journal

of obstetrics,gynecology and

reproductive biology

Cắt tử cung đường bụng và

mổ đẻ

1993 Antibiotic prophylaxis in

abdominal hysterectomy, with

special reference to the duration of

the prophylaxis

Eckenhausen FW

Pharmaceutisch Weekblad

1990

Cắt tử cung đường bụng Vaginal hysterectomy: cefuroxime,

metronidazole or both?

Kauer

FM

Pharmaceutisch Weekblad

1990

Cắt tử cung đường

và kị khí [4]

Amoxicillin- acid clavunanic được chỉ định điều trị trong thời gian ngắn nhiễm khuẩn nặng đường hô hấp trên, nhiễm khuẩn đường hô hấp dưới, nhiễm khuẩn tiết niệu- sinh dục, da- mô mềm, nhiễm khuẩn do nạo thai, nhiễm khuẩn máu sản khoa, nhiễm khuẩn trong ổ bụng, nhiễm khuẩn sau mổ, dự phòng nhiễm khuẩn sau mổ dạ dày- ruột, tử cung…

Phác đồ 3: Tiêm TM Cefotaxim 1g với tổng liều 2g chia làm 2 lần

• Lần 1: 1g lúc khởi mê

• Lần 2: 1g sau lần thứ nhất 06 giờ

Cefotaxim là kháng sinh nhóm Cephalosporin thế hệ 3, có phổ kháng khuẩn rộng, tác dụng mạnh trên vi khuẩn Gram(-); đối với tác dụng thuỷ phân của nhiều enzyme beta-lactamase thì Cefotaxim bền hơn Cephalosporin thế hệ 1,2

Chỉ định trong các trường hợp nhiễm khuẩn nặng và nguy kịch do vi khuẩn nhạy cảm với Cefotaxim, bao gồm abces não, nhiễm khuẩn huyết, viêm màng trong tim, viêm màng não, lậu, thương hàn Kết hợp Metronidazol trong điều trị nhiễm khuẩn nặng ổ bụng Dự phòng nhiễm khuẩn sau phẫu thuật tuyến tiền liệt, mổ lấy thai…[4]

1.2.4 Phác đồ sử dụng Unasyn kết hợp Neo-tergynan làm kháng sinh dự phòng nhiễm khuẩn trong phẫu thuật cắt tử cung hoàn toàn

• Tiêm TM 1 liều duy nhất Unasyn 1,5g lúc khởi mê

• Đặt 1viên Neo-Tergynan tại mỏm cắt trước khi khâu mỏm cắt

1.2.4.1 Unasyn 1.5g (Ampicilin 1g + Sulbactam 0.5g)

beta-Ampicilin- Sulbactam có phổ tác dụng trên cả vi khuẩn Gram (+) (Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, Enterococcus, Staphylococcus pneumoniae…); vi khuẩn Gram (-) (Haemophilus influenzae, Klebsiella sp., Neisseria gonorrhoeae…) cũng như vi khuẩn kị khí (các loài Clostridium, Peptococcus, Bacteroides)

Dược động học

Dược động học của Ampicilin và Sulbactam tương tự nhau và không thay đổi khi kết hợp Nồng độ đỉnh trong huyết tương đạt được 15 phút sau khi truyền tĩnh mạch

Hai thuốc đều được phân bố tốt tới mô và dịch cơ thể, đạt khoảng 53- 100% nồng độ huyết tương Sau khi tiêm, Ampicilin-Sulbactam phân bố vào dịch não tuỷ với nồng độ thấp, trừ khi màng não bị viêm; qua được nhau thai với nồng độ tương

tự nồng độ huyết tương và phân bố vào sữa mẹ với nồng độ thấp Ampicilin liên kết với protein huyết tương khoảng 15-28% còn Sulbactam là khoảng 38%

ở người có chức năng thận bình thường khoảng 75% thuốc được thải qua thận dưới dạng còn nguyên vẹn trong 8 giờ đầu sau tiêm

Chỉ định

Thuốc được chỉ định trong trường hợp nhiễm khuẩn hô hấp trên và dưới (viêm xoang, viêm tai và nắp thanh quản, viêm phổi); nhiễm khuẩn tiết niệu; viêm thận- bể thận; nhiễm khuẩn ổ bụng hoặc phụ khoa do vi khuẩn kị khí; viêm màng não, nhiễm khuẩn da- xương- khớp và lậu chưa biến chứng Đặc hiệu trên những nhiễm khuẩn do vi khuẩn sinh beta-lactamase gây ra

Chống chỉ định

Quá mẫn với Penicillin

Tác dụng không mong muốn

Ampicilin-Sulbactam nói chung được dung nạp tốt Thường gặp : ỉa chảy, phát ban, đau tại vị trí tiêm, viêm tĩnh mạch huyết khối

Tại Việt Nam, năm 1996, Nguyễn Học Hải và Nguyễn Tuyết Mai nghiên cứu

sử dụng Unasyn 1,5g trong dự phòng nhiễm khuẩn sau PT phụ khoa cho 30 BN Kết quả cho thấy tỉ lệ nhiễm khuẩn vết mổ thành bụng là 0% và đạt hiệu quả kinh

tế cao, mang lại sự tiện lợi cho BN phẫu thuật

Trên thế giới cũng đã có những nghiên cứu chứng minh hiệu quả của Ampicilin- Sulbactam trong dự phòng nhiễm khuẩn phẫu thuật sản phụ khoa như :

Bảng 1.10 Tóm tắt các nghiên cứu sử dụng Ampicilin- Sulbactam làm kháng sinh

dự phòng nhiễm khuẩn sau phẫu thuật sản phụ khoa trên thế giới

Tên nghiên cứu Tác giả Nơi công bố

Năm công bố

Loại phẫu thuật

Incidence of postpartum

endomyometritis following

single-dose antibiotic prophylaxis with

either ampicillin/sulbactam,

cefazolin, or cefotetan in high-risk

cesarean section patients

Noyes N Infectious

Diseases in

Obstetrics and

Gynecology Journal

1998

Mổ đẻ

Ampicillin/sulbactam versus

cefotetan for the prevention of

infection following cesarean

delivery in high-risk patients

Bracero

LA

Gynecologic and Obstetric Investigation Journal

Gynecologic and Obstetric

of Mexico

1994

Nhiều loại phẫu thuật sản & phụ khoa

Đặc biệt, năm 2004, Ziogos E., Kanellakopoulou K và các cộng sự tại

Oxford Anh, đã tiến hành một nghiên cứu ngẫu nhiên: So sánh hiệu quả của (Cefuroxim 1,5g tiêm tĩnh mạch và Ampicillin-sulbactam 3g tiêm tĩnh mạch) trong

dự phòng nhiễm khuẩn sau các phẫu thuật sản và phụ khoa: hiệu lực trên các vi khuẩn kị khí Gram(-) và tỉ lệ nhiễm khuẩn sau PT [68] Kết quả được trình bày tại hội nghị khoa học Châu Âu lần thứ 16 về vi khuẩn học lâm sàng và các bệnh nhiễm trùng (tháng 4-2006 tại Nice- Pháp) cho thấy: có tổng số 5/120 BN có nhiễm trùng sau PT (4,2%), trong đó có 4/62 BN nhóm dùng Cefuroxim 1,5g (6,5%) và ở nhóm

sử dụng Ampicillin-sulbactam 3g chỉ có 1/58 BN (1,7%) Trong nghiên cứu này, 3

BN bị nhiễm khuẩn do vi khuẩn kị khí Gram(-) đều thuộc nhóm dùng Cefuroxim 1,5g, do đó tác giả đã đề nghị cần lưu ý tới hiệu lực của phác đồ này trên vi khuẩn

kị khí Gram(-)-loại vi khuẩn thường gặp trong nhiễm trùng sản phụ khoa

1.2.4.2 Neo-Tergynan (Neomycin 65.000IU +Nystatin 100.000UI +Metronidazol

500mg) [13]

Neomycin

Neomycin là kháng sinh nhóm aminoglycosid, có phổ tác dụng trên các vi khuẩn như Staphylococcus aureus; E coli; Haemophilus influenzae; Enterobacter; Neisseria các loại

Neomycin hấp thu kém qua đường tiêu hoá, khoảng 97% thuốc được bài tiết dưới dạng không đổi qua phân Hấp thu thuốc có thể tăng lên khi niêm mạc bị viêm hoặc tổn thương Khi được hấp thu, thuốc sẽ được thải trừ qua thận dưới dạng còn hoạt tính, nửa đời sinh học của thuốc khoảng 2-3 giờ

Neomycin được dùng tại chỗ để điều trị nhiễm khuẩn ngoài da, tai, mắt Vì thuốc được dùng tại chỗ khá phổ biến nên hiện nay đã có nhiều vi khuẩn kháng thuốc với tỉ lệ cao Thuốc còn được dùng để sát khuẩn đường ruột trước phẫu thuật

và giảm vi khuẩn sinh NH3trong ruột khi bị hôn mê gan

Chống chỉ định trong trường hợp tắc ruột, mẫn cảm với aminoglycosid, trẻ dưới 1 tuổi

Các tác dụng không mong muốn thường gặp là: buồn nôn, nôn, ỉa chảy, độc với thận, độc với thính giác Uống kéo dài có thể gây hội chứng kém hấp thu và bội nhiễm Dùng tại chỗ có thể bị viêm da, ngứa, sốt do thuốc và phản vệ

Nystatin

Nystatin là kháng sinh chống nấm được chiết xuất từ dịch nuôi cấy nấm Streptomyces nousei Nystatin liên kết với sterol của màng tế bào các nấm nhạy cảm, làm thay đổi tính thấm của màng nên có tác dụng kìm hãm hoặc diệt nấm Tác dụng tốt trên nấm men, đặc biệt là Candida albicans, không tác động đến vi khuẩn chí bình thường trên cơ thể Nystatin dung nạp tốt ngay cả khi điều trị lâu dài và không gây kháng thuốc Thuốc có tác dụng chống bội nhiễm Candida albicans đường tiêu hoá khi phải điều trị kháng sinh dài ngày

Nystatin được hấp thu kém qua đường tiêu hoá, không được hấp thu qua da hay niêm mạc khi dùng tại chỗ Thải trừ chủ yếu qua phân dưới dạng không đổi

Nystatin được chỉ định trong dự phòng và điều trị nhiễm nấm Candida albicans ở da, niêm mạc (miệng, đường tiêu hoá, âm đạo) Chống chỉ định trong trường hợp quá mẫn với Nystatin

Nystain hầu như không độc, không gây mẫn cảm và dung nạp tốt ở tất cả các lứa tuổi, kể cả khi dùng kéo dài ít gặp: buồn nôn, nôn, rối loạn tiêu hoá, mày đay, phát ban

vào nước bọt, sữa mẹ và dịch não tuỷ Thuốc liên kết với protein huyết tương khoảng 10-20% Chuyển hoá ở gan thành chất chuyển hoá dạng hydroxy và acid ; thải trừ qua nước tiểu một phần dưới dạng glucoronid

Metronidazol được chỉ định điều trị các trường hợp nhiễm Trichomonas vaginalis, Entamoeba histolytica; Dientamoeba fragilis, Giardia lamblia, Dracunculus medinensis Điều trị nhiễm khuẩn nặng do vi khuẩn kị khí nhạy cảm như nhiễm khuẩn ổ bụng, nhiễm khuẩn phụ khoa, nhiễm khuẩn da, hệ thần kinh trung ương, nhiễm khuẩn huyết, viêm màng trong tim Dùng phối hợp trong dự phòng phẫu thuật đại trực tràng và phẫu thuật phụ khoa, điều trị viêm loét dạ dày tá tràng

Chống chỉ định trong trường hợp quá mẫn Metronidazol hoặc các dẫn xuất Nitro- imidazol khác

Tác dụng không mong muốn thường phụ thuộc liều dùng; thường gặp là buồn nôn, nhức đầu, chán ăn, khô miệng, miệng có vị kim loại, rối loạn tiêu hoá

Viên đặt Neo-Tergynan

Neo-Tergynan được bào chế dạng viên nén đặt âm đạo, chỉ tác dụng tại chỗ, dùng điều trị viêm đường âm đạo do nhiều nguyên nhân: nhiễm khuẩn, nhiểm nấm hay kí sinh trùng, rất ít được hấp thu và không có tác dụng toàn thân

Thông thường từ trước tới nay các nghiên cứu sử dụng kháng sinh dự phòng nhiễm khuẩn sau PT đều tập trung vào dạng tiêm tĩnh mạch, do đó rất hiếm tài liệu liên quan đến việc sử dụng dạng viên đặt làm kháng sinh dự phòng

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Thuốc sử dụng trong nghiên cứu

Các kháng sinh được sử dụng trong nghiên cứu:

• Neo-Tergynan (Neomycin 65.000IU + Nistatin 100.000 UI + Metronidazol

500mg) viên đặt âm đạo do hãng Tedis sản xuất tại Pháp

• Unasyn 1.5g (Ampicilin 1g + Sulbactam 0.5g) dạng bột pha tiêm TM do

hãng Pfizer sản xuất tại Mỹ

• Zinacef 0.75g (Cefuroxim) dạng bột pha tiêm TM do hãng Glaxo của Anh sản xuất

Trong đó kháng sinh được sử dụng theo các phác đồ:

Bảng 2.1 Phác đồ kháng sinh nghiên cứu và đối chứng

Phác đồ

- Tiêm TM 1 liều duy nhất Unasyn

1,5g lúc khởi mê

- Đặt 1viên Neo-Tergynan tại mỏm

cắt trước khi khâu mỏm cắt

- Tiêm TM Zinacef (Cefuroxim) với tổng liều 3g chia làm 2 lần

+ Lần 1: 1.5g lúc khởi mê

+ Lần 2: 1.5g sau lần thứ nhất 06 giờ

Phác đồ đối chứng là phác đồ thuộc đề tài cấp Thành phố đã nghiên cứu thành công và được đưa vào thực hiện trên lâm sàng tại BVPSHN từ 1997 đến nay

2.1.2 Bệnh nhân trong nghiên cứu

• Tiêu chuẩn lựa chọn:

Các bệnh nhân có chỉ định phẫu thuật cắt tử cung hoàn toàn đường bụng từ ngày 1 tháng 9 năm 2009, lựa chọn cho đến khi đủ số mẫu dự kiến

• Tiêu chuẩn loại trừ:

Không đưa vào mẫu nghiên cứu các BN có một trong số các vấn đề sau:

- Tiền sử dị ứng với thuốc nghiên cứu

- BN cao tuổi (lớn hơn hay bằng 65 tuổi)

- Hút thuốc lá

- BN có sử dụng bất cứ 1 loại kháng sinh nào trong vòng 48h tính đến khi phẫu thuật

- BN có biểu hiện nhiễm trùng trước mổ như: sốt > 37o5; số lượng bạch cầu

>9.109/lit; hoặc có các ổ nhiễm trùng ở phổi, da, tai mũi họng

- BN đang sử dụng các thuốc gây ức chế miễn dịch (Corticoid )

- BN có bệnh lý khác kèm theo như: tim mạch, đái đường, bệnh tuyến giáp, suy thận, viêm gan, bệnh gây suy giảm miễn dịch

- BN béo phì hoặc suy kiệt (BN có chỉ số BMI< 18.5 hoặc >25)

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu can thiệp, ngẫu nhiên, có đối chứng, tiến cứu trên lâm sàng

2.2.2 Ước tính cỡ mẫu:

Ước tính cỡ mẫu dựa trên chỉ tiêu nghiên cứu chính là tỉ lệ nhiễm khuẩn sau phẫu thuật: