Nghiên cứu nồng độ troponin ths huyết thanh trên bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp tại bệnh viện hữu nghị

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI NGUYỄN VĂN HƯNG NGHIÊN CỨU NỒNG ĐỘ TROPONIN T hs HUYẾT THANH TRÊN BỆNH NHÂN HỘI CHỨNG MẠCH VÀNH CẤP TẠI BỆNH VIỆN HỮU NGHỊ

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

NGUYỄN VĂN HƯNG

NGHIÊN CỨU NỒNG ĐỘ TROPONIN T hs HUYẾT THANH TRÊN BỆNH NHÂN HỘI CHỨNG MẠCH VÀNH CẤP

TẠI BỆNH VIỆN HỮU NGHỊ

LUẬN VĂN THẠC SỸ DƯỢC HỌC

HÀ NỘI 2013

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

NGUYỄN VĂN HƯNG

NGHIÊN CỨU NỒNG ĐỘ TROPONIN T hs HUYẾT THANH TRÊN BỆNH NHÂN HỘI CHỨNG MẠCH VÀNH CẤP TẠI

BỆNH VIỆN HỮU NGHỊ

LUẬN VĂN THẠC SỸ DƯỢC HỌC

CHUYÊN NGÀNH : HÓA SINH DƯỢC

LỜI CẢM ƠN

Để hoàn thành luận văn này, tôi đã nhận được sự giúp đỡ về mọi mặt của các

thầy cô giáo , gia đình và bạn bè đồng nghiệp

Với lòng biết ơn sâu sắc, tôi xin được gửi lời biết ơn chân thành, lòng kính

Những người Thầy, người Cô đã trực tiếp hướng dẫn, đã nhiệt tình chỉ bảo và

tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình nghiên cứu thực hiện đề tài

Tôi xin cảm ơn các cô các chú, các anh chị đang công tác tại Khoa Hóa sinh –

Bệnh viện Hữu Nghị, Phòng Đào tạo và phòng kế hoạch tổng hợp – Bệnh viện Hữu

Nghị, những người luôn tận tình giải đáp những thắc mắc trong công việc và đã hết

lòng giúp đỡ tôi trong quá trình thực hiện luận văn tốt nghiệp

Tôi xin gửi lời cảm ơn tới ban lãnh đạo Trường Đại học Dược Hà Nội và các

thầy cô giáo trực tiếp tham gia giảng dạy và giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập

tại trường

Và cuối cùng tôi xin bày tỏ lòng biết ơn đối với người thân, bạn bè, những

người luôn sát cánh cùng tôi, chia sẻ, động viên giúp tôi hoàn thành khóa học và

luận văn tốt nghiệp

Học viên

Nguyễn Văn Hưng

MỤC LỤC LỜI CẢM ƠN

MỤC LỤC

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT

DANH MỤC BẢNG

DANH MỤC HÌNH

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG I: TỔNG QUAN 3

1.1 Hội chứng mạch vành cấp 3

1.1.1 Định nghĩa 3

1.1.2 Dịch tễ bệnh Hội chứng mạch vành cấp 3

1.1.3 Nhồi máu cơ tim 5

1.1.4 Đau thắt ngực không ổn định 9

1.1.5 Vấn đề tiên lượng Hội chứng mạch vành cấp 14

1.1.6 Vài nét về điều trị can thiệp ĐMV 15

1.2.Vai trò Troponin T trong chẩn đoán Hội chứng mạch vành cấp 15

1.2.1 Đại cương Troponin 15

1.2.2 Cấu trúc Troponin 16

1.2.3 Đặc điểm Troponin 17

1.2.4 Vai trò của Troponin T trong chẩn đoán HCMVC 19

1.2.5 Kỹ thuật xét nghiệm Troponin T độ nhạy cao ( hs – TnT)Error! Bookmark not defi 1.3 Một số enzyme khác trong chẩn đoán Hội chứng mạch vành cấp 22

1.3.1 Creatine kinase (CK) 22

1.3.2 Aspartate Transaminase (AST) hay (GOT) 23

1.4 Các nghiên cứu về nồng độ Troponin T huyết thanh trong chẩn đoán HCMVC 24

CHƯƠNG II: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 27

2.1 Đối tượng, thời gian, địa điểm 27

2.1.1 Nhóm bệnh Hội chứng mạch vành cấp 27

2.1.2 Nhóm chứng 27

2.2 Phương pháp nghiên cứu 28

2.2.1 Phương pháp chọn mẫu 28

2.2.2 Thiết kế nghiên cứu 28

2.2.3 Phương pháp định lượng Troponin T hs 28

2.2.4 Phương pháp đánh giá kết quả 31

2.2.5 Phương pháp xử lí số liệu 33

2.2.6 Đạo đức nghiên cứu 35

CHƯƠNG III: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 36

3.1 Đặc điểm đối tượng nghiên cứu 36

3.1.1 Đặc điểm về tuổi 36

3.1.2 Đặc điểm về giới 37

3.1.3 Các yếu tố nguy cơ bệnh mạch vành 38

3.2 Khảo sát nồng độ hs - TnT trong huyết thanh ở bệnh nhân HCMVC 38

3.2.1 Nồng độ hs - TnT huyết thanh của các nhóm nghiên cứu 38

3.2.2 Nồng độ hs- TnT huyết thanh theo giới của bệnh nhân HCMVC 39

3.2.3 Nồng độ hs - TnT huyết thanh theo nhóm tuổi của bệnh nhân HCMVC 39

3.2.4 Độ nhạy và độ đặc hiệu của xét nghiệm hs- TnT 41

3.2.5 Nồng độ hs - TnT huyết thanh với tiên lượng bệnh nhân 41

3.2.6 Sự thay đổi nồng độ hs - TnT theo thời gian 43

3.3 Hoạt độ một số enzym khác trong hội chứng mạch vành cấp 43

3.4 Mối liên quan giữa nồng độ hs–TnT huyết thanh với CK, CK–MB, AST trong chẩn đoán HCMVC 44

3.4.1 So sánh giá trị xét nghiệm hs - TnT với xét nghiệm CK,CK–MB, AST 44 3.4.2 So sánh độ nhạy, độ đặc hiệu các xét nghiệm bằng phương pháp R.O.C 46

3.4.3 Mối tương quan giữa Troponin T với Enzym CK, CK - MB và AST 49

CHƯƠNG IV: BÀN LUẬN 53

4.1 Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu 53

4.1.1 Đặc điểm về tuổi và giới 53

4.1.2 Đặc điểm yếu tố nguy cơ 54

4.2 Khảo sát nồng độ hs - TnT trong huyết thanh ở bệnh nhân HCMVC 55

4.2.1 Nồng độ hs - TnT huyết thanh của các nhóm nghiên cứu 55

4.2.2 Sự thay đổi nồng độ hs - TnT theo thời gian 56

4.2.3 Đánh giá nồng độ hs- TnT theo tuổi và giới 57

4.2.4 Độ nhạy và độ đặc hiệu của xét nghiệm hs - TnT 58

4.2.5 Nồng độ hs- TnT huyết thanh với tiên lượng bệnh nhân 59

4.3 Mối liên quan của chỉ số Troponin T hs với các enzym khác trong chẩn đoán Hội chứng mạch vành cấp 60

4.3.1 Giá trị chẩn đoán của hs - TnT so với CK và CK - MB trong chẩn đoán bệnh HCMVC 60

4.3.2 Giá trị chẩn đoán của hs - TnT so với AST trong chẩn đoán bệnh HMCVC 62

4.4 Mối tương quan giữa troponin T hs với enzym CK, CK - MB và AST 63

KẾT LUẬN Error! Bookmark not defined

ĐỀ XUẤT Error! Bookmark not defined TÀI LIỆU THAM KHẢO

HC Hội chứng

HCMVC Hội chứng mạch vành cấp

KQ Kết quả

NMCT Nhồi máu cơ tim

TBMMN Tai biến mạch máu não

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1: Phân loại quốc tế của nhồi máu cơ tim 7

Bảng 1.2: Phân loại đau thắt ngực không ổn định 11

Bảng 2.1 Đánh giá đáp ứng với điều trị theo tiêu chuẩn của WHO 33

Bảng 2.2 Bảng giới hạn bình thường của một số chỉ số hóa sinh 33

Bảng 2.3 Đánh giá xét nghiệm chẩn đoán 35

Bảng 3.1 Phân bố nhóm tuổi của đối tượng nghiên cứu 37

Bảng 3.2 Các yếu tố nguy cơ bệnh mạch vành 38

Bảng 3.3 Nồng độ hs–TnT huyết thanh nhóm HCMVC và nhóm chứng 38

Bảng 3.4 Nồng độ hs - TnT huyết thanh theo giới trong nhóm NMCT 39

Bảng 3.5 Nồng độ hs - TnT huyết thanh theo giới ở trong nhóm ĐTNKÔĐ 39

Bảng 3.6 Giá trị của xét nghiệm hs - TnT 41

Bảng 3.7 Nồng độ hs - TnT huyết thanh nhóm tiên lượng tử vong và nhóm ổn định 42 Bảng 3.8 Nồng độ hs- TnT huyết thanh nhóm tiên lượngNMCT và nhóm ổn định 42 Bảng 3.9 Nồng độ hs – TnT ngày thứ 5 nhóm NMCT 43

Bảng 3.10 Hoạt độ các enzyme nhóm HCMVC và nhóm chứng 43

Bảng 3.11 So sánh giá trị xét nghiệm hs - TnT với CK, CK–MB, AST ở nhóm NMCT (lúc nhập viện) 45

Bảng 3.12 So sánh giá trị xét nghiệm hs - TnT với CK, CK–MB, AST ở nhóm NMCT (ngày thứ 5) 45

Bảng 3.13 So sánh giá trị xét nghiệm hs - TnT với CK, CK – MB, AST ở nhóm ĐTNKÔĐ 46

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.2: Cơ chế hình thành và phát triển mảng xơ vữa động mạch 6

Hình 1.3 Động mạch bị hẹp do tụ mỡ và xơ vữa 10

Hình 1.4 Cấu trúc cơ tim 16

Hình 1.5 Cấu trúc Troponin 17

Hình 1.6 Mối liên quan giữa các marker 18

Hình 1.7 Động học phóng thích các dấu ấn tim mạch trong NMCT kích thước nhỏ 21 Hình 2.1 Nguyên tắc phản ứng định lượng Troponin T 30

Hình 3.1 Tuổi trung bình của các nhóm nghiên cứu 36

Hình 3.2 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo giới 37

Hình 3.3 So sánh nồng độ hs - TnT huyết thanh BN NMCT theo nhóm tuổi 40

Hình 3.4 So sánh nồng độ hs - TnT huyết thanh BN ĐTNKÔĐ theo nhóm tuổi 40

Hình 3.5 So sánh độ nhạy, độ đặc hiệu của các xét nghiệm chẩn đoán 47

Hình 3.6 So sánh độ nhạy, độ đặc hiệu của các xét nghiệm chẩn đoán 48

Hình 3.7 Mối tương quan giữa hs - TnT và CK ở nhóm NMCT 49

Hình 3.8 Mối tương quan giữa hs - TnT và CK - MB ở nhóm NMCT 49

Hình 3.9 Mối tương quan giữa hs - TnT và AST ở nhóm NMCT 50

Hình 3.10 Mối tương quan giữa hs - TnT và CK ở nhóm ĐTNKÔĐ 50

Hình 3.11 Mối tương quan giữa hs - TnT và CK - MB ở nhóm ĐTNKÔĐ 51

Hình 3.12 Mối tương quan giữa hs - TnT và AST ở nhóm ĐTNKÔĐ 52

ĐẶT VẤN ĐỀ

“Hội chứng mạch vành cấp” (HCMVC) bao gồm nhồi máu cơ tim (NMCT)

có ST chênh lên, NMCT không có ST chênh lên và đau thắt ngực không ổn định (ĐTNKÔĐ) 8 Hội chứng mạch vành cấp đang là vấn đề thời sự hiện nay do mức trầm trọng của bệnh, do tỷ lệ mắc bệnh ngày càng tăng không những ở các nước phát triển mà còn ở cả các nước đang phát triển trong đó có Việt Nam

Theo thông kê tại Mỹ, hàng năm có khoảng một triệu bệnh nhân nhập viện vì NMCT, hơn 700 000 bệnh nhân nhập viện vì đau thắt ngực không ổn định 27 Ngoài ảnh hưởng về tính mạng và chất lượng cuộc sống của bệnh nhân, Hội chứng mạch vành cấp còn gây ra gánh nặng kinh tế cho toàn xã hội Theo ước tính, chi phí trực tiếp cho việc điều trị Hội chứng mạch vành cấp ở Anh năm 2001 là 1,8 tỷ đôla, chi phí phí gián tiếp do bệnh nhân giảm hoặc mất khả năng làm việc, do thân nhân người bệnh mất giờ làm vì chăm sóc bệnh nhân cao gấp hai đến ba lần chi phí trực tiếp 8

Tại Việt Nam, cho đến nay vẫn chưa có thống kê toàn diện về tỷ lệ mắc, tỷ lệ

tử vong, các ảnh hưởng về kinh tế xã hội do Hội chứng mạch vành cấp gây ra, nhưng trên thực tế số bệnh nhân nhập viện vì các triệu chứng và bệnh nhân tử vong

do Hội chứng mạch vành cấp gây ra ngày càng tăng cao Nếu những năm 50, NMCT là bệnh rất hiếm gặp thì hiện nay tại Bệnh viện Bạch Mai hầu như ngày nào cũng có bệnh nhân nhập viện vì NMCT cấp 12 Mặc dù thường gặp, gây nhiều ảnh hưởng nặng nề, nhưng đến nay việc chẩn đoán Hội chứng mạch vành cấp còn gặp rất nhiều khó khăn Triệu chứng đau thắt ngực thì không điển hình và có thể nhầm với các bệnh khác Điện tâm đồ dễ thực hiện và rẻ tiền nhưng lại bỏ sót 25%

ca NMCT [9] Gần đây vai trò của chụp CT 64 dãy cũng được nhắc đến trong chẩn đoán Hội chứng mạch vành cấp, nhưng cũng là phương pháp đắt tiền và có nguy cơ cao do sử dụng thuốc cản quang và cũng như chưa có đầy đủ bằng chứng về giá trị chẩn đoán Chụp động mạch vành là phương pháp chẩn đoán chính xác nhất, mặc

dù vậy đây lại là biện pháp thăm dò thâm nhập có nhiều nguy cơ vì vậy việc chỉ định phải chặt chẽ Như vậy, việc đưa ra những xét nghiệm đơn giản, dễ thực hiện,

1

giá thành không quá cao, có giá trị để chẩn đoán nhanh và tiên lượng Hội chứng mạch vành cấp sẽ có ý nghĩa rất quan trọng

Trên thế giới từ đầu những năm 90 của thế kỷ trước đã có nhiều nghiên cứu ghi nhận sự tăng nồng độ Troponin T trong huyết thanh bệnh nhân Hội chứng mạch vành cấp cũng như khẳng định vai trò của Troponin T trong chẩn đoán Ngày nay,

kỹ thuật xét nghiệm Troponin T độ nhạy cao (Troponin T hs hay hs - TnT) ngày càng được sử dụng nhiều trong phát hiện những biến cố mạch vành như đau thắt ngực không ổn định và nhồi máu cơ tim Tuy nhiên, tại Việt Nam việc nghiên cứu

về vai trò Troponin T độ nhạy cao trong Hội chứng mạch vành cấp còn chưa nhiều đặc biệt là tại bệnh viện Hữu Nghị Các nghiên cứu về mối liên quan giữa nồng độ Troponin T độ nhạy cao với các chỉ số hoá sinh khác còn hạn chế

Xuất phát từ những vấn đề nêu trên, đề tài “Nghiên cứu nồng độ Troponin T

hs huyết thanh trên bệnh nhân Hội chứng mạch vành cấp tại bệnh viện Hữu Nghị”, được thực hiện nhằm các mục tiêu:

- Khảo sát nồng độ Troponin T hs trong huyết thanh trên bệnh nhân Hội chứng mạch vành cấp tại bệnh viện Hữu Nghị

- Tìm hiểu sơ bộ mối liên quan giữa nồng độ Troponin T hs huyết thanh với một số chỉ số hoá sinh khác như: CK, CK - MB, AST

2

CHƯƠNG I: TỔNG QUAN

1.1 Hội chứng mạch vành cấp

1.1.1 Định nghĩa

Hội chứng mạch vành cấp (HCMVC) là một phổ rộng của các bệnh cảnh lâm sàng bao gồm: cơn đau thắt ngực không ổn định (CĐTNKÔĐ) , nhồi máu

cơ tim cấp (NMCT) có đoạn ST chênh lên và NMCT không có đoạn ST chênh lên Ba bệnh cảnh này có đặc trưng bởi tình trạng thiếu máu cơ tim cấp

do nứt vỡ mảng xơ vữa tạo ra huyết khối có thể thay đổi từ bám dính cho tới bít tắc hoàn toàn mạch máu [9]

Các yếu tố nguy cơ hội chứng mạch vành cấp tính gồm :

 Yếu tố nguy cơ hội chứng mạch vành cấp tính bao gồm:

 Tuổi cao (trên 45 đối với nam và trên 55 đối với nữ)

 Tăng huyết áp

 Cholesterol trong máu cao

 Hút thuốc lá

 Thiếu hoạt động thể chất

 Đái tháo đường

 Lịch sử gia đình có đau ngực, đau tim hay đột quỵ [9], [10]

1.1.2 Dịch tễ bệnh Hội chứng mạch vành cấp

1.1.2.1.Trên thế giới

Trong năm 2001, bệnh động mạch vành gây 7,2 triệu trường hợp tử vong trên thế giới Mỗi năm có khoảng 5,8 triệu trường hợp mới Hiện nay có khoảng 40 triệu người đang mắc bệnh mạch vành còn sống 32

Mỹ là quốc gia có số liệu thống kê chính xác về bệnh động mạch vành Số liệu này có thể đại diện cho các nước phát triển ở phương Tây, những nước có nền kinh tế phát triển và lối sống tương đối giống nhau Tại nước này có khoảng 13 triệu người có bệnh mạch vành, khoảng nửa trong số đó là NMCT

3

cấp và một nửa có cơn đau thắt ngực 20 Bệnh mạch vành là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu ở người trưởng thành ở Mỹ Cứ khoảng 29 giây có một người Mỹ bị biến cố bệnh mạch vành, cứ khoảng 1 phút lại có một người tử vong bị biến cố động mạch vành đó Có khoảng 515 000 trường hợp tử vong

do bệnh mạch vành mỗi năm 41 Các số liệu của quốc gia này đã chỉ ra rằng bệnh động mạch vành là bệnh rất trầm trọng và phổ biến Đây thực sự là gánh nặng cho Hoa Kỳ và cũng như các nước phương Tây

Hiện nay ở Pháp, mỗi năm vẫn còn có hơn 200.000 người tử vong về các bệnh của động mạch vành và đó vẫn là tỷ lệ tử vong số một, cao nhất trong tất

cả các nguyên nhân tử vong Các nhà nghiên cứu cho rằng trong vòng 20 năm nữa, cho đến năm 2020, các bệnh tim mạch nói chung và đặc biệt là các bệnh mạch vành nói riêng vẫn là những bệnh đứng đầu và vẫn là nguyên nhân gây

tỷ lệ tử vong cao nhất 29

1.1.2.2.Tại Việt Nam

Tại Việt Nam các công trình nghiên cứu về HCMVC chủ yếu là NMCT

có ST chênh lên, còn các công trình nghiên cứu về ĐTNKÔĐ và NMCT không ST chênh chưa có nhiều, đồng thời các nghiên cứu cụ thể về bệnh mạch vành cũng như những tác hại về mặt bệnh tật cũng như về kinh tế còn nhiều hạn chế

Tại Bệnh viện Bạch Mai, theo thống kê từ năm 1984 – 1989, mỗi năm có khoảng 30 trường hợp NMCT, từ năm 1989 – 1993, mỗi năm có tới 91 trường hợp NMCT 18

Kết quả khảo sát của Nguyễn Thị Dung và cộng sự tại Bệnh viện Việt Tiệp Hải Phòng trong khoảng thời gian từ 01/1997 – 12/2000 có 150 bệnh nhân được chẩn đoán NMCT cấp, tử vong tại viện là 45/150 (30%) 13

Tại Bệnh viện đa khoa Đà Nẵng, theo nghiên cứu của Nguyễn Thị Kim Chung, Mai Quốc Thông, trong thời gian 3 năm 2000 – 2002 đã có 132 bệnh nhân NMCT nhập viện, tuổi đời thấp nhất là 39, cao nhất là 92 tuổi 7

4

Nhìn những con số thống kê trên, dù chưa phải là những con số thống kê đầy đủ và toàn diện thì chúng ta có thể dễ dàng nhận thấy số bệnh nhân bị HCMVC ngày càng gia tăng nhanh và tỷ lệ tử vong còn cao Do đó, HCMVC không chỉ là vấn đề y tế mà còn là một vấn đề xã hội cần được quan tâm

1.1.3 Nhồi máu cơ tim

1.1.3.1 Định nghĩa

Nhồi máu cơ tim là tình trạng hoại tử một phần cơ tim, do thiếu máu cục bộ bởi tắc hoặc hẹp một hay nhiều nhánh của động mạch vành nuôi dưỡng vùng đó[9]

1.1.3.2 Nguyên nhân

Nguyên nhân hay gặp nhất thường liên quan đến xơ vữa động mạch vành: xơ vữa ĐMV là một bệnh của nội mạc động mạch với hai đặc điểm thương tổn đại thể kết hợp, đó là mảng vữa động mạch và sự dày xơ

Nguyên nhân hiếm gặp không liên quan đến mảng xơ vữa như:

+ Viêm ĐM vành do bệnh hệ thống

+ Co thắt mạch vành

+ Thuyên tắc mạch vành đột ngột

+ Xuất phát bất thường bẩm sinh của động mạch vành

+ Suy động mạch vành chức năng do phì đại cơ tim, nhịp nhanh kịch phát

1.1.3.3 Cơ chế bệnh sinh

NMCT được hiểu là do sự tắc nghẽn hoàn toàn một hoặc nhiều nhánh ĐMV để gây được thiếu máu cơ tim đột ngột và hoại tử nhiều vùng cơ tim được tưới máu bởi nhánh động mạch vành đó Nguyên nhân chính là mảng xơ vữa động mạch Nhưng trong thực tế, nếu mảng xơ vữa cứ phát triển âm thầm gây hẹp nhiều thậm chí gây tắc hoàn toàn ĐMV theo thời gian, cũng không gây ra triệu chứng của NMCT cấp động mạch đã có sự thích nghi và phát triển của tuần hoàn bàng hệ Cơ chế chủ yếu của NMCT cấp là do sự không

ổn định và nứt ra của mảng xơ vữa để hình thành huyết khối gây lấp toàn bộ

5

lòng mạch Nếu việc nứt ra này không lớn và hình thành cục máu đông chưa gây lấp kín toàn bộ lòng mạch thì đó là cơn đau thắt ngực không ổn định Những biến cố gây nứt, gãy vỡ mảng xơ vữa thường xảy ra ở vùng rìa mỏng của các mảng xơ vữa không ổn định do tương tác của nhiều yếu tố tác động Chính xơ vữa bị đứt rời cùng với sự kết dính và sự hoạt hóa tiểu cầu làm kích hoạt quá trình đông máu hình thành huyết khối gây tắc ĐMV là nguyên nhân của NMCT cấp[15]

Hình 1.2: Cơ chế hình thành và phát triển mảng xơ vữa động mạch

1.1.3.4.Phân loại

Trên lâm sàng NMCT thường được phân loại là NMCT có ST chênh lên

và NMCT không có ST chênh lên Bên cạnh đó, theo định nghĩa lần III về NMCT của nhóm nghiên cứu toàn cầu và liên đoàn tim mạch thế giới thì NMCT còn được phân thành nhiều loại dựa vào bệnh học, lâm sàng và tiên

lượng, kèm thêm các chiến lược điều trị khác nhau [60 ],[63]

6

Bảng 1.1: Phân loại quốc tế của nhồi máu cơ tim

áp có hoặc không kèm phì đại thất trái Loại 3: Nhồi

máu cơ tim dẫn

tới tử vong trong

Loại 4a: Nhồi máu cơ tim do can thiệp động mạch mạch vành qua da (PCI) Loại 4b: Nhồi máu cơ tim do huyết khối trong stent

Loại 5: Nhồi máu cơ tim do mổ bắc cầu mạch vành

7

1.1.3.5.Chẩn đoán NMCT

Theo đồng thuận của tổ chức y thế giới WHO, bệnh nhân được chẩn

đoán NMCT cấp khi có đủ 2 trong 3 tiêu chuẩn sau:

 Cơn đau thắt ngực kéo dài > 30 phút, không đỡ khi dùng Nitrat

 Điện tâm đồ có hình ảnh NMCT

 Tăng hoạt độ các enzyme cơ tim [9]

Tuy nhiên, sự ra đời các xét nghiệm phát hiện dấu hiệu hoại tử cơ tim có

độ nhạy cao hơn góp phần chẩn đoán NMCT ngay từ tổn thương, hoại tử rất nhỏ của cơ tim và chẩn đoán NMCT trên bệnh nhân rất nặng, sau thủ thuật can thiệp động mạch vành qua da hoặc sau phẫu thuật tim xuất hiện hoại tử cơ tim Vì vậy, Nhóm Nghiên Cứu Toàn Cầu lần thứ ba về NMCT, Hội tim mạch châu Âu, Hội tim mạch Hoa Kỳ và Liên đoàn tim mạch thế giới đã đưa

ra tiêu chuẩn chẩn đoán NMCT bằng chất chỉ điểm sinh học hoặc chẩn đoán hình ảnh hay cả hai [60] Khi có bất kỳ một trong những tiêu chuẩn sau đây sẽ xác định chẩn đoán NMCT :

 Xác định có tăng và hay giảm giá trị chất chỉ điểm sinh học [khuyến khích nên sử dụng chỉ tố troponin của tim với ít nhất có một giá trị đạt mức 99% bách phân vị của giới hạn trên dựa theo tham chiếu] kèm theo ít nhất một trong các tiêu chuẩn sau:

 Triệu chứng cơ năng của thiếu máu cục bộ cơ tim (TMCBCT)

 Blốc nhánh trái mới phát hiện

 Xuất hiện của sóng Q bệnh lý trên điện tâm đồ (ĐTĐ)

 Bằng chứng về sự mới mất hình ảnh cơ tim còn sống

hoặc mới rối loạn vận động vùng

 Xác định có huyết khối trong mạch vành bằng chụp mạch vành

 Đột tử với các triệu chứng nghi ngờ TMCBCT và có dấu hiệu thiếu máu cục bộ cơ tim mới trên ĐTĐ hoặc blốc nhánh trái mới, nhưng tử vong

8

xảy ra trước khi lấy được mẫu chất chỉ điểm sinh học, hoặc trước khi giá trị chất chỉ điểm sinh học tăng

 NMCT do can thiệp mạch vành qua da được chẩn đoán khi có tăng giá trị của TnT (>5 lần 99% bách phân vị của giới hạn trên) và kèm theo một trong những điều kiện sau:

 Triệu chứng nghi ngờ TMCBCT, có dấu thiếu máu cục bộ cơ tim mới trên ĐTĐ

 Kết quả chụp mạch vành phù hợp với tai biến của thủ thuật

 NMCT do huyết khối trong stent khi được xác định bằng chụp mạch vành hoặc mổ tử thi trong bệnh cảnh TMCBCT kèm theo tăng hoặc giảm chất chỉ điểm sinh học với ít nhất một giá trị đạt trên mức 99% bách phân vị của giới hạn trên

1.1.4 Đau thắt ngực không ổn định

1.1.4.1 Định nghĩa

Đau thắt ngực không ổn định là tình trạng bất ổn về lâm sàng, cơn đau xuất hiện nhiều và dài hơn, xuất hiện cả khi nghỉ và ít đáp ứng với nitrates Các loại cơn đau sau đây được gọi là đau thắt ngực không ổn định:

 Cơn đau ngực mới xuất hiện: xuất hiện lúc gắng sức và lúc lúc nghỉ, ngay từ đầu đã có tính chất tiến triển và đau dữ dội

 Cơn đau ngực tăng dần: gia tăng về tần số, thời gian kéo dài, cường độ đau mạnh và giảm tính đáo ứng với nitrates

 Cơn đau ngực lúc nghỉ: cơn đau ngực tự phát, kéo dài ít nhất 10 – 15 phút

 Cơn đau ngực sau nhồi máu cơ tim hoặc cơn đau thắt ngực tái phát sau khi nong động mạch vành[ 6], [15]

1.1.4.2 Sinh lý bệnh ĐTNKÔĐ

Cho đến nay người ta đã hiểu rõ cơ chế của ĐTNKÔĐ là sự không ổn định

9

của mảng xơ vữa và mảng này bị vỡ ra Sự vỡ ra của mảng xơ vữa cũng gặp trong NMCT cấp, tuy nhiên mức độ và diễn biến có khác nhau đôi chút Nếu sự nứt vỡ là lớn và hình thành máu đông ồ ạt lấp toàn bộ lòng mạch sẽ dẫn đến NMCT xuyên thành, hay NMCT có ST chênh lên Nếu sự nứt vỡ nhỏ hơn và cục máu đông này chưa dẫn đến tắc hoàn toàn ĐMV thì đó là ĐTNKÔĐ và NMCT không có sóng Q Tuy nhiên ĐTNKÔĐ có thể diễn biến nặng và biến thành NMCT thực sự 8], [9], [10

Khi cục máu đông đã được hình thành, mảng xơ vữa bị vỡ, lớp dưới nội mạc được lộ ra và tiếp xúc với tiểu cầu, dẫn đến hoạt hoá các thụ thể GP IIb/IIIa trên bề mặt tiểu cầu và hoạt hoá quá trình ngưng kết của tiểu cầu Thêm vào đó, tiểu cầu ngưng kết này sẽ giải phóng ra một loạt các chất trung gian làm co mạch và hình thành nhanh hơn cục máu đông

Hậu quả là làm giảm nghiêm trọng dòng máu tới vùng cơ tim do ĐMV

đó nuôi dưỡng và biểu hiện trên lâm sàng là đau thắt ngực không ổn định

Hình 1.3 Động mạch bị hẹp do tụ mỡ và xơ vữa

1.1.4.3 Phân loại đau thắt ngực không ổn định

Sử dụng Phân loại Braunwald để tiên lượng được cơn đau thắt ngực không ổn định và đưa ra các định hướng điều trị sớm và thích hợp [60]

10

Bảng 1.2: Phân loại đau thắt ngực không ổn định

C: Đau thắt ngực trong vòng 2 tuần sau NMCT (đau thắt ngực sau nhồi máu)

III: Đau ngực trong

IIIC

1.1.4.4 Chẩn đoán ĐTNKÔĐ

 Lâm sàng:

 Đặc điểm lâm sàng các bệnh nhân ĐTNKÔĐ: So với bệnh nhân

NMCT bệnh nhân ĐTNKÔĐ thường có tuổi cao hơn, có tỷ lệ tiểu đường

11

cao hơn, THA và rối loạn lipid máu cũng gặp nhiều hơn Thêm vào đó, số bệnh nhân ĐTNKÔĐ sau NMCT hoặc các thủ thuật can thiệp ĐMV cũng nhiều 5], [9

 Triệu chứng cơ năng: Cơn đau thường mới xảy ra với tính chất dữ dội, kéo dài, có thể xảy ra cả trong khi ngủ, có thể không hoặc ít đáp ứng với nitrates

 Khám lâm sàng: Khám lâm sàng ít có giá trị để chẩn đoán ĐTNKÔĐ,

nhưng khám lâm sàng là cực kỳ quan trọng giúp chẩn đoán phân biệt cũng

như đánh giá các yếu tố nguy cơ, biến chứng

Chẩn đoán phân biệt với các bệnh như viêm màng ngoài tim, viêm phế quản, viêm khớp ức sườn, các bệnh tim thực tổn kèm theo Phát hiện các triệu chứng của suy tim, hở van hai lá 10,[11]

 Cận lâm sàng

 Điện tim đồ: Trong cơn đau có thể thấy sự biến đổi của đoạn ST:

chênh xuống, T đảo chiều, ST chênh lên thoáng qua Nếu ST chênh lên bền

vững hoặc mới có xuất hiện bloc nhánh trái thì ta cần phải nghĩ đến NMCT

Có tới trên 20% không có sự thay đổi trên ĐTĐ 11

 Các chỉ số sinh học của tim: Các chỉ số sinh học của tim dùng để theo

dõi là CK và CK - MB; Troponin T và I 11

 Siêu âm tim: Siêu âm tim thường giúp ích cho ta chẩn đoán rối loạn vận động vùng (nếu có), đánh giá chức năng thất trái (đặc biệt sau NMCT) và các bệnh lý thực thể tổn thương van tim kèm theo hoặc giúp cho việc chẩn đoán phân biệt

 Các biện pháp gắng sức: Cần chú ý là khi đã có chẩn đoán chắc chắn

là ĐTNKÔĐ thì thường không có chỉ định làm nghiệm pháp gắng sức do tính

chất bất ổn của bệnh Các nghiệm pháp này chỉ đặt ra khi bệnh nhân ở nhóm

nguy cơ thấp, lâm sàng không điển hình, không có thay đổi trên điện tâm đồ

và đã điều trị trị ổn định tại bệnh viện trong vài ngày 10

12

 Chụp động mạch vành: Chỉ định chụp động mạch vành trong

ĐTNKÔĐ được các tác giả thống nhất là ở nhóm bệnh nhân có nguy cơ cao,

vì mục đích của chụp ĐMV là để can thiệp ĐMV nếu có thể 11

1.1.4.5 Phân tầng nguy cơ ĐTNKÔĐ

Phân tầng nguy cơ trong ĐTNKÔĐ là rất quan trọng vì giúp ích cho quyết định điều trị

 Các yếu tố để phân tầng nguy cơ:

 Một số chỉ số sinh học của tim:

Tăng nồng Myoglobin, CK - MB, Troponin I và T 23

 Phân loại nhóm nguy cơ:

a Nhóm nguy cơ cao

 Đau ngực > 20 phút

 Có ít nhất một trong các yếu tố sau

+ Có thay đổi trên điện tân đồ

+ Có tăng Troponin hoặc enzym CK - MB

+ Có dấu hiệu thiếu máu trên ECG kèm / không kèm đau ngực

+ Có NMCT trong vòng 4 tuần

+ Có suy tim, huyết áp tụt

b Nhóm nguy cơ vừa

 Không có các dấu hiệu nguy cơ cao

13

 Có ít nhất một trong các dấu hiệu sau

+ Đau ngực tiến triển

+ Triệu chứng lâm sàng tăng

+ Tăng trong giới hạn Troponin

+ Có tiền sử can thiệp ĐMV hoặc mổ cầu nối

+ Đái tháo đường

1.1.5 Vấn đề tiên lượng Hội chứng mạch vành cấp

Ngày nay, thuật ngữ HCMVC đã được thay đổi: NMCT có sóng Q đã được đổi thành NMCT có ST chênh lên, NMCT không sóng Q được đổi thành NMCT không có ST chênh lên 25 Những thuật ngữ này không hoàn toàn đồng nghĩa bởi có trung bình khoảng 20% đến 40% bệnh nhân NMCT không sóng Q thì ban đầu ST chênh lên 38 Hơn nữa, ST chênh lên không phải là dấu hiệu báo trước sự xuất hiện của sóng Q Trong NMCT không sóng

Q có thể có đoạn ST chênh lên ban đầu, nguyên nhân là do sự tắc ĐMV thoáng qua ĐTNKÔĐ và NMCT không ST chênh lên thường giống nhau về biểu hiện lâm sàng, thường chỉ phân biệt bằng sự tăng chỉ số sinh học của tim

25 Bệnh nhân bị HCMVC thường vào viện với tiền sử và các triệu chứng lâm sàng rất đa dạng Vì vậy việc đánh giá đúng tình trạng bệnh nhân cùng với việc chỉ định những xét nghiệm thích hợp để từ đó dự đoán tiên lượng đóng vai trò vô cùng quan trọng giúp người thầy thuốc có thái độ xử trí, theo

14

dõi bệnh trong hoàn cảnh đòi hỏi phải khẩn trương bởi khẩu hiệu của nhà tim mạch: thời gian là cơ, cũng như giải thích cho bệnh nhân và gia đình tốt hơn

1.1.6 Vài nét về điều trị can thiệp ĐMV

Gồm các phương pháp:

 Nong ĐMV bằng bóng

 Đặt stent trong ĐMV

 Khoan mảng vữa xơ

 Bào gọt mảng vữa xơ có định hướng…

Sự lựa chọn phương pháp điều trị tùy thuộc vào mức độ tổn thương động mạch vành, trình độ, kinh nghiệm của bác sĩ và các trang thiết bị hiện có Một vấn đề quan trọng là điều trị phòng tái hẹp sau can thiệp đặt stent là hết sức quan trọng

1.2 Vai trò Troponin T trong chẩn đoán Hội chứng mạch vành cấp

1.2.1 Đại cương Troponin

Có nhiều chất chỉ tố hoại tử cơ tim được dùng để đánh giá tổn thương tế bào cơ tim CK - MB đã được sử dụng từ rất lâu để chẩn đoán NMCT và gần đây có các chất chỉ tố hoại tử cơ tim mới là Troponin I và Troponin T Troponin đã được biết đến từ 50 năm nay nhưng chỉ cho tới những năm gần đây người ta mới tiến hành định lượng nó Từ năm 2000 Hiệp hội Tim mạch Châu Âu và Hoa Kỳ đã lựa chọn Troponin cùng với Enzym CK và CK - MB

là những chỉ số sinh học chủ yếu để chẩn đoán bệnh lý mạch vành 36

Tế bào cơ tim có kích thước nhỏ hơn tế bào cơ vân và có dạng hình trụ phân nhánh, nhưng sự phân bố của các siêu sợi actin và sợi myosin rất giống với tế bào cơ vân 4 Ngoài Tropomyosin và Myosin, trong tế bào

cơ tim còn có một loại protein kết hợp với siêu sợi Actin đó chính là Troponin 4, [20], [30]

15

Troponin đan xen với Tropomyosin

Hình 1.4 Cấu trúc cơ tim

1.2.2 Cấu trúc Troponin

Troponin có bản chất hoá học là Polypeptid Troponin cùng với tropomyosin là các protein cấu trúc liên quan đến sự điều hoà hiện tượng co bóp của cơ tim Troponin I: co cơ không liên kết với can-xi Troponin T: co

cơ liên kết với tropomyosin Troponin C: co cơ liên kết với can-xi

Gen mã hoá của Troponin nằm trên cánh dài của nhiễm sắc thể số 1 Troponin là một phức hợp gồm 3 tiểu đơn vị: Troponin I, troponin T và Troponin C, có trọng lượng phân tử:

Troponin C: 18 kilodalton (KD)

Troponin I: 26 KD

Troponin T: 39 KD 24

16

Hình 1.5 Cấu trúc Troponin

Troponin điều hoà tác dụng tương hỗ giữa actin và myosin Mỗi tiểu đơn

vị được mã hoá bởi một gen riêng chính vì vậy Troponin I và T rất đặc hiệu với cơ tim (cardiac Troponin I và T được ký hiệu TnI, TnT) 26

Phần lớn TnI, TnC gắn với myofibrin, và có 6 – 8% TnT, 3 – 4% TnI có trong bào tương vì vậy khi cơ tim bị tổn thương, chúng sẽ được giải phóng sớm nhất vào máu gây tăng nồng độ các chất này trong huyết tương Sau đó

sự thoái hoá của phức hợp Troponin gắn với myofibrin tiếp tục diễn ra, khiến cho nồng độ Troponin trong máu tăng kéo dài trong Hội chứng mạch vành cấp 35 Trong tổn thương cơ tim nồng độ của Troponin I, Troponin T rất nhạy và đặc hiệu

1.2.3 Đặc điểm Troponin

 Độ nhạy cao

Độ nhạy thể hiện ở 2 lý do: Thứ nhất trong điều kiện bình thường, chúng chỉ

có trong máu với nồng độ rất thấp và không đo được bằng các phương pháp thông thường, khi tổn thương cơ tim thì tăng vọt lên cao rõ rệt Thứ hai nồng

độ của chúng trong mô tim rất cao: TnI là 6 mg/g, còn TnT là 10,8 mg/g cao hơn nhiều so với lượng CK - MB (0,4 mg/g), trong khi đó ở các tổ chức khác nồng độ Troponin rất thấp 57

17

 Đặc hiệu cao với cơ tim

Độ đặc hiệu TnI và TnT thể hiện: Isofom của tim là TnI và TnT, do TnI và TnT có gen mã hoá riêng nên tạo ra các chuỗi polypeptid không như ở các cơ quan khác mà điều này không có ở TnC Chúng cũng đặc hiệu vì không tăng

ở bệnh nhân mắc bệnh cơ xương, hoặc bị chấn thương điều này hoàn toàn khác với CK Như vậy, xét nghiệm Troponin rất tốt để chẩn đoán đặc hiệu NMCT 59

 Tăng Troponin kéo dài

- Dù không phải là chỉ số rất sớm (Troponin tăng từ 4- 6 giờ sau khi xuất hiện nhồi máu, cao nhất vào 12 - 24 giờ sau) nhưng TnI còn tăng cao trong 5 -

7 ngày, và TnT còn tăng cao trong 7 - 10 ngày [34]

- Troponin chỉ tố tốt nhất để chẩn đoán NMCT cấp và bán cấp

- Động học Troponin liên quan đến nguồn Troponin trong bào tương (Troponin tự do giải phóng trước) và nguồn Troponin gắn với myofibril (cấu thành lớn nhất và liên tục bị thoái hoá và giải phóng ra) 21

- Thời gian bán huỷ kéo dài từ 4 ngày đến 2 tuần 48

Hình 1.6 Mối liên quan giữa các marker

18

1.2.4 Vai trò của Troponin T trong chẩn đoán HCMVC

Trong mấy năm gầy đây, do sự phát triển và tính hiệu quả của kỹ thuật định lượng loại protein đặc hiệu của tim là Troponin, người ta đã đặt lại tiêu chuẩn chẩn đoán NMCT dưới ánh sáng của thành tựu mới Đi tiên phong là Hội Tim mạch Hoa kỳ và Hội Tim mạch Châu Âu Hai hội này đã đưa ra thoả thuận chung: NMCT biểu hiện qua bất cứ một hoại tử cơ tim nào được thể hiện bằng sự tăng nồng độ Troponin T hoặc I vượt qua 99 % của trị số nhóm bình thường, ít nhất một lần trong 24 giờ đầu sau khi có biểu hiện lâm sàng đầu tiên 46], [53]

Như vậy, tiêu chuẩn vàng về chẩn đoán NMCT từ CK - MB chuyển sang Troponin Người ta lấy Troponin I hoặc T được khuyến cáo là chuẩn vàng hoặc một tiêu chuẩn nữa trong chẩn đoán hội chứng mạch vành cấp Nhiều người còn cho rằng: Troponin đã đủ là chuẩn vàng, không cần phải xét nghiệm CK - MB vốn là chuẩn vàng trước đây, vì như vậy vừa thừa, vừa tốn kém 52

Mặc dù cũng được cho là những chỉ tố có độ nhạy và độ đặc hiệu cao nhất trong đánh giá tổn thương cơ tim, giữa troponin T và troponin I có một

số đặc điểm khác nhau dẫn tới giá trị của chúng trong thực hành lâm sàng cũng khác nhau

Các nghiên cứu cho thấy TnI rất dễ bị ảnh hưởng bởi chuyển hóa enzym

và phân giải protein, sự thoái biến xảy ra cả trong ống nghiệm và trong cơ thể Một đặc điểm khác là TnI tồn tại ở nhiều dạng khác nhau trong máu như: dạng tự do và dạng kết hợp, dạng ly giải protein, không tạo hoặc tạo phức với heparin và dạng phosphoryl hóa[56], [63]

Tuy nhiên, Troponin T có thể tăng ở một số bệnh nhân suy tim và có thể liên quan đến mức độ trầm trọng của bệnh Giá trị trung bình Troponin T ở bệnh nhân suy tim là: 181 ± 536 ng/L

Suy tim độ 1: 62 ± 22 ng/L Suy tim độ 2: 113 ± 121 ng/L

19

Suy tim độ 3: 191 ± 0,231 ng/L Suy tim độ 4: 384 ± 211 ng/L

Troponin tăng sớm trong 34% trường hợp viêm cơ tim do các nguyên nhân khác nhau 61

TnT cũng có vai trò quan trọng để tiên lượng tử vong ở bệnh nhân đột qụy do thiếu máu cơ tim, trong đó có đến 40% bệnh nhân đột qụy có mức tăng Troponin T 60, [61]

Trong nhiễm khuẩn huyết có sốc, TnI tăng trong 50% trường hợp, cTnT tăng trong 36% có liên quan đến tỷ lệ sống thấp 37

1.2.5 Kỹ thuật xét nghiệm Troponin T độ nhạy cao ( hs – TnT)

Gần đây nhất, xét nghiệm troponin T độ nhạy cao (Troponin T hs hay hs- TnT) được triển khai trên hệ thống Elecsys của hãng Roche Diagnostic vào năm 2009 đánh dấu sự ra đời của phương pháp định lượng TnT thế hệ thứ 5 Đây là phương pháp có độ chính xác đặc biệt với biên độ đo lường từ 3ng/ L tới 10000 ng/L Phương pháp này xác định nồng độ cTnT ở người bình thường là dưới 14 ng/L và hệ số biến thiên 10% ở nồng độ 0,013 µg/L[57]

Ở người bình thường: dưới 50 tuổi, nồng độ hs - TnT trong huyết tương

<14 ng/L; giá trị hs - TnT tăng theo tuổi, ở người từ 50-75 tuổi là < 16 ng/L

và ở người > 75 tuổi là < 70,6 ng/L [57], [63]

Ở các khoa Hồi sức cấp cứu, hs - TnT cần được chỉ định ngay khi bệnh nhân vừa được tiếp nhận hs - TnT có nhạy và đặc hiệu cao hơn các xét nghiệm định lượng TnT khác nên có thể giúp phát hiện tổn thương cơ tim sớm và loại trừ nhồi máu cơ tim chỉ khoảng 3 giờ (thậm chí chỉ 2 giờ) sau tiếp nhận vào khoa Hồi sức cấp cứu [29], [57]

Các trường hợp có thể xảy ra khi xét nghiệm hs - TnT ở bệnh nhân nghi ngờ tổn thương cơ tim:

 Nếu mức độ hs - TnT là bình thường (< 14 ng/L), cần phải thử lại sau

đó 3-6 giờ Nếu kết quả vẫn < 14ng/L, không có nhồi máu cơ tim; nếu mức độ

hs - TnT tăng trên 50% giá trị ban đầu là nhồi máu cơ tim cấp

20

 Nếu mức độ hs - TnT ban đầu tăng vừa phải (14 – 53 ng/L), cần phải thử lại sau đó 3-6 giờ, nếu mức độ hs - TnT tăng trên 50% giá trị ban đầu là nhồi máu cơ tim cấp

 Nếu mức độ hs - TnT ban đầu tăng > 53 ng/L, rất có khả năng có sự tổn thương cơ tim, tuy nhiên, vẫn cần thử lại sau đó 3-6 giờ, nếu mức độ hs - TnT tăng trên 30% giá trị ban đầu, có thể khẳng định là nhồi máu cơ tim cấp Mức độ hs - TnT 86,8 ng/L là giá trị cắt hiệu quả nhất để chẩn đoán nhồi máu

cơ tim cấp ở người già [29], [54], [63]

Sử dụng xét nghiệm hs –TnT phát hiện những tổn thương nhỏ xảy tại cơ tim trong vòng 6 giờ đầu, tránh bỏ sót bệnh nhân đau thắt ngực không ổn định

và nhồi máu cơ tim Hơn nữa xét nghiệm này còn phát hiện cả những tổn thương nhẹ xảy ra trên những bệnh nhân khó thở do các bệnh lý mạn tình như bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, suy tim Vì vậy hs- TnT được khuyến cáo chỉ định trên những bệnh nhân có nguy cơ về NMCT

Hình 1.7 Động học phóng thích các dấu ấn tim mạch trong NMCT kích

thước nhỏ

21

1.3 Một số enzyme khác trong chẩn đoán Hội chứng mạch vành cấp

1.3.1 Creatine kinase (CK)

1.3.1.1.Đặc điểm cấu tạo và động học

Creatine kinase (CK) là một enzyme xúc tác cho phản ứng biến creatine

thành phosphocreatine với sự tham gia của một phân tử ATP:

Creatine + ATP ↔ Phosphocreatine + ADP

Phân tử creatine kinase do 2 chuỗi polypeptide có nguồn gốc khác nhau

tổ hợp tạo thành, đó là chuỗi M có nguồn gốc cơ và chuỗi B có nguồn gốc não

Vì vậy, CK có 3 isoenzyme là CK-MM, CK - MB và CK-BB [3] Isoenzyme CK-MM chủ yếu có ở cơ xương (98%) và chỉ có 2% CK - MB Isoenzyme CK

- MB có tỷ lệ cao ở cơ tim so với cơ xương: cơ cơ tim chứa khoảng 70%

CK-MM và khoảng 25-30% CK - MB (tim phải chứa nhiều CK - MB hơn tim trái)

CK trong huyết tương người khỏe mạnh chủ yếu là dạng CK-MM và một lượng nhỏ dạng CK - MB Khi cơ tim bị tổn thương, CK - MB từ các tế bào cơ tim bị hủy hoại sẽ nhanh chóng được giải phóng vào máu Vì vậy, việc đo hoạt

độ CK - MB huyết tương thường được chỉ định để phát hiện tổn thương cơ tim Enzym CK bắt đầu tăng từ 3 đến 8 giờ sau nhồi máu, nồng độ của CK có thể phản ánh diện của vùng bị nhồi máu Đỉnh của enzym CK xuất hiện sau 10 đến

24 giờ và trở về giá trị bình thường sau 3 đến 4 ngày CK có thể tăng do các bệnh cơ vân và tổn thương não Chính vì vậy mà CK không đặc hiệu cho cơ tim Isoenzym của CK là CK - MB đặc hiệu cho cơ tim, CK - MB bắt đầu tăng sau 4 đến 6 giờ kể từ cơn đau đầu tiên của NMCT đạt đỉnh từ 12 đến 24 giờ và trở về bình thường sau 72 giờ 17, [25], [30]

1.3.1.2.Ý nghĩa lâm sàng

Bình thường, hoạt độ CK toàn phần huyết tương ở nam đo ở 37oC là

38-174 U/L, ở nữ là 26-140 U/L [6]; hoạt độ CK - MB huyết tương ở 37oC là <

25 U/L và tỷ số CK - MB/CK là 2,5 – 3 %; giá trị cắt của CK - MB để chẩn đoán nhồi máu cơ tim là ≥ 6% [5]

22

Tỷ số CK - MB/CK % được tính toán theo công thức: CK - MB/CK % = (CK - MB)×100 / (CK toàn phần) Thời gian bán hủy của CK - MB trong huyết tương là khoảng 12 giờ [27]

Nếu hoạt độ CK - MB cao và tỷ lệ CK - MB/CK ≥ 2,5-3 %, có khả năng

cơ tim bị tổn thương Điều này có thể gặp trong nhồi máu cơ tim, tổn thương

cơ tim cấp, viêm cơ tim, viêm màng trong tim, viêm màng ngoài tim, cơn đau thắt ngực không ổn định …CK và CK - MB cũng tăng trong các tổn thương

cơ tim do các nguyên nhân khác như chấn thương, phẫu thuật hoặc giảm oxy (do thiếu máu cục bộ cơ tim)

CK - MB không phải lúc nào cũng phản ánh chính xác sự tổn thương cơ tim Một số tình trạng và bệnh lý ngoài tim có thể làm tăng CK - MB, chẳng hạn như: thể dục quá sức, bệnh nhược cơ, bệnh ác tính, suy thận, suy giáp cấp hoặc lạm dụng rượu

1.3.2 Aspartate Transaminase (AST) hay (GOT)

1.3.2.1.Đặc điểm cấu tạo và động học

AST là enzym trao đổi amin (transaminase) xúc tác phản ứng chuyển nhóm amin cho acid ⍺ cetonic Nó xúc tác phản ứng chuyển 1 nhóm amin từ L- glutamat sang oxaloacetat hoặc từ L – aspartat sang ⍺ ceto glutarat Đây là một phản ứng thuận nghịch nhưng cân bằng nghiêng về phía tạo aspartat Coenzym pyridoxal – 5’ – phosphate ( P- 5’-P) gắn với AST và là một nhóm ngoại cần thiết cho hoạt tính xúc tác đầy đủ của enzym [17]

AST có trong bào tương và ty thể, nó hiện diện ở cơ tim và cơ vân nhiều hơn ở gan Ngoài ra, AST còn có ở thận, não, tụy, phổi, bạch cầu và hồng cầu

Enzym AST bắt đầu tăng từ 3 đến 8 giờ sau nhồi máu Đỉnh của enzym CK xuất hiện sau 10 đến 24 giờ và trở về giá trị bình thường sau 3 đến 4 ngày

1.3.2.2.Ý nghĩa lâm sàng

Đo hoạt độ AST có ý nghĩa rất lớn để chẩn đoán các bệnh lý về gan cấp

23

và mạn tính AST tăng rất nhiều (có khi 10 đến 20 lần so với giá trị bình thường) trong NMCT, viêm gan virus, hoại tử gan do nhiễm độc và suy tuần hoàn có sốc và thiếu 02 Enzym này tăng không nhiều trong xơ gan, vàng da tắc mật, ung thư di căn gan, bệnh cơ xương ví dụ loạn dưỡng cơ, sau chấn thương và phẫu thuật như phẫu thuật tim, tan máu nặng và tăng bạch cầu đơn nhân nhiễm khuẩn [19]

Mức độ tăng AST có mối tương quan thuận với tình trạng tổn thương cơ tim, vì vậy nó được coi như một chỉ tố để chẩn đoán NMCT Lợi ích của xét nghiệm này giúp loại trừ NMCT với các bệnh tim khác có triệu chứng đau ngực tương tự như suy tim xung huyết, phình tách động mạch chủ (AST không tăng trong các bệnh lý này) Tuy nhiên, Hoạt độ AST huyết tương cũng tăng trong bệnh cơ (loạn dưỡng cơ, viêm cơ, tiêu myoglobin) và các bệnh khác như viêm da, viêm tuỵ cấp, tổn thương ruột, nhồi máu phổi, nhồi máu thận, nhồi máu não nên độ đặc hiệu trong chẩn đoán NMCT không cao

1.4 Các nghiên cứu về nồng độ Troponin T huyết thanh trong chẩn đoán HCMVC

Nghiên cứu Quốc tế

Nghiên cứu của Aug Tun và cộng sự ( 2000) thấy hoạt độ CK phụ thuộc vào bệnh lý cơ vân cũng như những tổn thương cơ vân do chấn thương trong khi đó Troponin T không phụ thuộc [22]

Theo Adams và cộng sự (2000) chỉ ra rằng độ đặc hiệu của Troponin T

là 100% cho tổn thương cơ tim cao hơn rõ rệt so với các chỉ tố khác như CK,

CK - MB và AST (p < 0,01) [21]

Theo kết quả nghiên cứu của Andrew T Yan và cộng sự ( 2005) thì Troponin T không chỉ có vai trò lớn hơn CK, CK - MB trong chẩn đoán NMCT mà còn có vai trò tiên lượng tỷ lệ tử vong của những trường hợp mắc HCMVC [20]

Nghiên cứu của Franca Pagani và cộng sự ( 2009) độ nhạy và độ đặc hiệu của hs- TnT lần lượt là 98% và 88% [63]

24

Nghiên cứu của Pyvin Hetland và cộng sự ( 2009 ) độ nhạy và độ đặc hiệu của hs- TnT lần lượt là 99% và 80% và là xét nghiệm có độ nhạy độ đặc hiệu cao nhất trong các chỉ tố tim mạch [56]

Nghiên cứu của Tzivonin và cộng sự ( 2010) chỉ ra rằng có mối tương quan chặt chẽ của Troponin T huyết thanh với hoạt độ các enzyme CK, CK –

MB với r > 0,70 [61]

Theo Giannitsis và cộng sự (2010) chỉ ra rằng trên 55 bệnh nhân NMCT, xét nghiệm hs- TnT với ngưỡng 14 ng/ L đã xác định thêm 20% bệnh nhân chẩn đoán sau NMCT so với ngưỡng 100ng/ L ( xét nghiệm TnT thế hệ thứ 4) [56]

Theo Celik.S và cộng sự (2011), khảo sát bệnh nhân HCMVC can thiệp qua da, nồng độ hs – TnT huyết thanh trên 14 ng/L dự báo bệnh nhân có tiên lượng xấu, tỷ lệ tử vong cao hơn, và nghiên cứu mở rộng ( 2012) Khảo sát trên bệnh nhân đau thắt ngực thấy tỷ lệ tử vong hoặc NMCT liên quan chặt với nồng độ hs – TnT huyết thanh [63]

Nghiên cứu tại Việt Nam

Từ 02/1999 đến 04/2000 tại Viện Tim mạch Việt Nam có 49 BN chẩn đoán NMCT cấp vào điều trị nội trú Tỷ lệ tử vong tại viện là 12/49 (24,5%),

tỷ lệ tử vong trong vòng 30 ngày từ khi vào viện 14/49 (28,6%) 9

Theo Đỗ Kim Bảng thống kê tại Viện Tim mạch Việt Nam trong 1 năm (8/2001–8/2002) có 86 bệnh nhân NMCT cấp, tỷ lệ tử vong là 10,84% 3 Theo thống kê của Nguyễn Quang Tuấn tại Viện Tim mạch Việt Nam từ 1/2002 – 6/2003 có 149 bệnh nhân được chẩn đoán NMCT cấp vào điều trị nội trú tại Viện Tim mạch Việt Nam 11

Theo nghiên cứu của Lê Hồng Công và cộng sự ( 2008) tại Viện Tim mạch Việt Nam, độ nhạy chẩn đoán NMCT của xét nghiệm TnT là 97% và độ đặc hiệu là 82%

25

Theo nghiên cứu của Ngô Đức Hùng và cộng sự (2010) tại khoa hồi sức cấp cứu bệnh viện Bạch Mai, xét nghiệm hs – TnT đã phát hiện thêm 18% bệnh nhân HCMVC so với sử dụng ngưỡng xét nghiệm TnT thế hệ thứ 4 Theo nghiên cứu của Tạ Thị Thanh Hương và cộng sự ( 2010) tại bệnh viện Gia Định, Troponin I tim có giá trị trong chẩn đoán NMCT giai đoạn sớm tương tự CKMB, trong giai đoạn muộn tương tự LDH, nhưng số lần tăng hơn bình thường của Troponin I cao hơn hẳn so với CKMB và LDH

Do đó, Troponin I tim là chất đánh ấu tim có ích trong chẩn đoán nhồi máu

cơ tim cấp, giúp chẩn đoán NMCT cấp trong giai đoạn sớm cũng như giai đoạn muộn

26

CHƯƠNG II: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng, thời gian, địa điểm

Đối tượng nghiên cứu của chúng tôi các bệnh nhân đến khám và điều trị tại khoa khám bệnh và khoa cấp cứu – Bệnh viện Hữu Nghị từ tháng 9/2012 đến tháng 6/2013

2.1.1 Nhóm bệnh Hội chứng mạch vành cấp

2.1.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

 Bệnh nhân được chẩn đoán xác định Hội chứng mạch vành cấp dựa trên triệu chứng lâm sàng và xét nghiệm sinh hóa, chẩn đoán hình ảnh (theo tiêu chuẩn WHO (2005))

 Bệnh nhân đến khám và xét nghiệm sinh hóa trong vòng 24 giờ sau khi có cơn đau thắt ngực đầu tiên (dựa vào khám lâm sàng)

 Có đủ khám lâm sàng và xét nghiệm theo protocol nghiên cứu

 Có hồ sơ bệnh án lưu trữ với đầy đủ thông tin trong điều trị và theo

 Theo dõi sau điều trị theo protocol nghiên cứu

2.1.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

 Bệnh án có số liệu không rõ ràng, không đủ các chỉ tiêu đánh giá

 Bệnh nhân có bệnh lý gan, thận, cơ vân, não

 Bệnh nhân bị NMCT cũ, suy tim

 Bệnh nhân có tiền sử thiếu máu cục bộ cơ tim và can thiệp mạch vành

 Bệnh nhân đến khám và xét nghiệm sinh hóa sau 24 giờ sau khi có cơn đau thắt ngực đầu tiên (dựa vào phần khám lâm sàng)

2.1.2 Nhóm chứng

2.1.2.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

Bệnh nhân đau ngực, mệt mỏi đến khám khoa khám bệnh không có chẩn đoán xác định hội chứng mạch vành cấp

27

2.1.2.1 Tiêu chuẩn loại trừ

 Bệnh nhân đái tháo đường, THA, rối loạn lipid máu

 Bệnh nhân NMCT cũ

 Bệnh nhân có các bệnh tim mạch khác

 Bệnh nhân có bệnh lý gan, thận, cơ vân, não

 Bệnh nhân nghiện rượu bia

 Bệnh nhân có tiền sử can thiệp mạch vành

2.2 Phương pháp nghiên cứu

Phương pháp nghiên cứu hồi cứu cắt ngang

2.2.1 Phương pháp chọn mẫu

Chọn mẫu thuận tiện Các bệnh nhân được chọn vào nghiên cứu theo trình tự thời gian không phân biệt tuổi, giới Thu thập số liệu từ bệnh nhân đến khám tại khoa khám bệnh và cấp cứu tại khoa cấp cứu bệnh viện Hữu Nghị từ tháng 9/2012 đến tháng 6/ 2013

2.2.2 Thiết kế nghiên cứu

Điền các thông tin cần thiết của mỗi bệnh nhân vào mẫu bệnh án nghiên cứu (xem phụ lục 1) bao gồm tuổi, giới, triệu chứng lâm sàng và các xét nghiệm cận lâm sàng cần thiết để chẩn đoán xác định Hội chứng mạch vành cấp Nhập các số liệu về tuổi, giới, các chỉ số hóa sinh ở lần xét nghiệm đầu tiên khi vào viện của bệnh nhân đủ tiêu chuẩn như trên vào phần mềm thống

kê SPSS 16.0 để xử lý các số liệu và đưa ra các kết quả nghiên cứu

2.2.3 Phương pháp định lượng Troponin T hs

 Địa điểm: Khoa Hóa sinh Bệnh viện Hữu Nghị

 Phương tiện: sử dụng máy Roche Elecsys 2010

 Mẫu bệnh phẩm của bệnh nhân được thu thập trong các ống đựng mẫu chuẩn

 Chất thử :

28

Kháng thể đơn dòng kháng Troponin T gắn biotin 2,5 mg/L

Kháng thể đơn dòng kháng Troponin T gắn ruthenin 2,5 mg/L

 Nguyên lý: Kỹ thuật điện hóa phát quang

ECL là kỹ thuật hiện đại sử dụng chất đánh dấu là Ruthenium(II) - tris(bipyridayl) [Ru(bys)32+] và Tripopylamine (TPA) Ruthenium được khởi động bằng điện, thông qua một điện áp dụng vào dịch mẫu Phương pháp này loại bỏ vấn đề gì liên quan đến việc bổ sung và khuấy các thuốc thử, như vậy phản ứng có thể được kiểm soát chính xác hơn Rutheniumtris (bipyridin) là những hợp chất bền tan trong nước Khi phức hợp kháng nguyên - kháng thể

có gắn chất đánh dấu được gắn lên bề mặt điện cực thì quá trình khởi động điện bắt đầu

Dưới tác dụng của dòng điện áp 2V, hợp chất phát ra photon ánh sáng và giải phóng electron quay trở lại bỏm trên bề mặt điện cực Cường độ ánh sáng

tỷ lệ với nồng độ chất cần phân tích và là cơ sở cho việc tính toán nồng độ chất này ECL đã khắc phục nhược điểm của hóa phát quang (Chemiluminescence) còn có độ nhạy và đặc hiệu cao hơn hóa phát quang do vậy kết quả xét nghiệm

sử dụng công nghệ ECL có độ chính xác cao và tin cậy

 Phương pháp miễn dịch kiểu sandwich 39,40

 Nguyên tắc của phản ứng được thực hiện theo sơ đồ dưới đây

29

Hình 2.1 Nguyên tắc phản ứng định lượng Troponin T

30

 Tiến hành: Mẫu bệnh phẩm được lấy trong mẫu chuẩn chứa Heparin,

sau đó được ly tâm rồi đưa vào hệ thống máy Roche Elecsys 2010 Máy chạy

tự động theo phương pháp miễn dịch Sandwich và kỹ thuật điện hóa phát

quang Kết quả xét nghiệm được máy tự động in ra

2.2.4 Phương pháp đánh giá kết quả

2.2.4.1 Chỉ tiêu nghiên cứu

Lâm sàng:

 Xác định thời gian đau ngực bao gồm thời điểm đau ngực và thời gian

nhập viện, các thuốc giảm đau đã dùng trước đó và hiệu quả

 Số cơn đau trong 24 giờ trước khi nhập viện

 Đặc điểm và tính chất cơn đau ngực

 Khai thác các yếu tố nguy cơ của bệnh mạch vành: tuổi, giới, béo phì,

tiền sử tăng huyết áp, đái tháo đường, rối loạn mỡ máu, hút thuốc lá, uống

rượu bia

 Tiền sử bản thân mắc các bệnh tim mạch: tiền sử NMCT, tai biến

mạch não, suy tim, điều trị tái tạo mạch, phẫu thuật tim mạch

 Tiền sử gia đình mắc các bệnh tim mạch

Cận lâm sàng:

 Điện tâm đồ

 Siêu âm tim

 Sinh hoá máu:

Xét nghiệm sinh hóa cơ bản

Xét nghiệm sinh hóa để chẩn đoán HCMVC

31