đánh giá thực trạng sử dụng thuốc trong điiều trị động kinh trên bệnh viện nội trú tại bệnh viện tâm thần nghệ an

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI KIỀU MAI ANH ĐÁNH GIÁ THỰC TRẠNG SỬ DỤNG THUỐC TRONG ĐIỀU TRỊ ĐỘNG KINH TRÊN BỆNH NHÂN NỘI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN TÂM THẦN NGH

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

KIỀU MAI ANH

ĐÁNH GIÁ THỰC TRẠNG SỬ DỤNG THUỐC TRONG ĐIỀU TRỊ ĐỘNG KINH TRÊN BỆNH NHÂN NỘI TRÚ TẠI BỆNH

VIỆN TÂM THẦN NGHỆ AN

LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

KIỀU MAI ANH

ĐÁNH GIÁ THỰC TRẠNG SỬ DỤNG THUỐC TRONG ĐIỀU TRỊ ĐỘNG KINH TRÊN BỆNH NHÂN NỘI TRÚ TẠI BỆNH

Làm gáy:

KIỀU MAI ANH CN: DƯỢC LÝ – DƯỢC LÂM SÀNG

2013

Lêi c¶m ¬n

Nhân dịp hoàn thành luận văn này, tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành nhất tới:

- Ban Giám hiệu Trường Đại học Dược Hà Nội

- Ban Giám đốc Bệnh viện Tâm thần tỉnh Nghệ An cùng tập thể các cán bộ và nhân viên Phòng kế Hoạch tổng hợp của Bệnh viện

- Ban Giám hiệu Trường Đại học Y khoa Vinh và các anh chị em đồng nghiệp

đã tạo mọi điều kiện để tôi được học tập và triển khai nghiên cứu

Nhân dịp hoàn thành luận văn này, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành và niềm kính trọng nhất tới:

G.S TS Hoàng Thị Kim Huyền – Nguyên trưởng Bộ môn Dược lâm sàng

trường Đại học Dược Hà Nội là người đã trực tiếp hướng dẫn, giảng dạy, chỉ bảo hết sức tận tình và tạo mọi điều kiện thuận lợi nhất cho tôi suốt quá trình học tập

và thực hiện luận văn

TS Dương Đình Chỉnh – Trưởng khoa Thần kinh, Phó Giám đốc Bệnh viện

Hữu Nghị Đa khoa Nghệ An đã tận tình giúp đỡ, chỉ bảo và tạo mọi thuận lợi cho tôi suốt quá trình thực hiện luận văn

Tôi cũng xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới các Thầy giáo, Cô giáo và các cán bộ trong trường Đại học Dược Hà Nội, Bộ môn Dược lý – Dược lâm sàng đã cho tôi những kiến thức, kinh nghiệm quý báu trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu

Cuối cùng tôi xin bày tỏ lời cảm ơn chân thành và sâu sắc nhất tới gia đình, người thân và bạn bè đã luôn luôn động viên, giúp đỡ để tôi được tham gia học tập và nghiên cứu trong suốt thời gian qua

Hà Nội, tháng 8 năm 2013 Học viên

Kiều Mai Anh

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

AEDs Antiepilepsy Drugs

ADR Adverse Drug Reaction

ALAT Alanin aminotransaminase

ASAT Aspartat aminotransferase

EEG Electroencephalography (Điện não đồ)

GABA Acid gamma amino butyric

ILAE International League Against Epilepsy (Liên đoàn

quốc tế chống động kinh) NICE Nation Institute for Health and Clinical Excellence MAO Monoamin oxidase

MRI Magnetic resonance imaging (Chụp cộng hưởng từ)

PB Phenobarbital

PHT Phenytoin

VPA Acid valproic

WHO World Heath Organization (Tổ chức Y tế thế giới)

MỤC LỤC

LỜI CÁM ƠN

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

DANH MỤC BẢNG, HÌNH

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1 TỔNG QUAN 3

1.1 BỆNH ĐỘNG KINH 3

1.1.1 Tình hình chung về bệnh động kinh 3

1.1.2 Khái niệm bệnh động kinh 4

1.1.3 Định nghĩa cơn động kinh 5

1.1.4 Phân loại 5

1.1.5 Nguyên nhân 6

1.1.6 Chẩn đoán 8

1.1.7 Điện não đồ và bệnh động kinh 10

1.1.8 Điều trị bệnh động kinh 11

1.2 ĐIỀU TRỊ ĐỘNG KINH BẰNG THUỐC 12

1.2.1 Thuốc chống động kinh 12

1.2.2 Thuốc an thần 15

1.2.3 Thuốc bổ trợ 15

1.3 CÁC THUỐC CỤ THỂ 15

1.3.1 Carbamazepin 15

1.3.2 Acid valproic 17

1.3.3 Phenytoin 18

1.3.4 Phenobarbital 19

1.3.5 Gabapentin 21

1.3.6 Diazepam 22

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 25

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 25

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu 25

2.1.2 Thời gian nghiên cứu 26

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 26

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 26

2.2.2 Cỡ mẫu 26

2.2.3 Phương pháp đánh giá kết quả 27

2.2.4 Nội dung và một số quy ước trong nghiên cứu 28

2.2.5 Phương pháp xử lý số liệu 29

2.2.6 Đạo đức trong nghiên cứu………… 29

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 30

3.1 ĐẶC ĐIỂM NHÓM BỆNH NHÂN 30

3.1.1 Tuổi 30

3.1.2 Tỷ lệ giới tính 30

3.1.3 Tuổi khởi phát 31

3.1.4 Tiền sử điều trị của bệnh nhân 31

3.1.5 Yếu tố nguy cơ khởi phát động kinh 31

3.1.6 Loại cơn……… 32

3.1.7 Tần số cơn 33

3.1.8 Đặc điểm điện não trước điều trị 33

3.1.9 Bệnh mắc kèm 34

3.2 TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC 34

3.2.1 Các thuốc điều trị chính được sử dụng 34

3.2.2 Liều dùng 35

3.2.3 Sự điều chỉnh liều 36

3.2.4 Phác đồ và sự thay đổi phác đồ dựa theo loại cơn 37

3.2.5.Phác đồ áp dụng lần cuối theo loại cơn 37

3.2.6.Tác dụng không mong muốn của thuốc kháng động kinh 38

3.2.7 Các thuốc bổ trợ 38

3.2.ĐÁNH GIÁ VIỆC SỬ DỤNG THUỐC ĐIỀU TRỊ ĐỘNG KINH TRÊN BỆNH NHÂN NỘI TRÚ 39

3.3.1 Đánh giá tỷ lệ bệnh nhân được chỉ định dùng thuốc chống động kinh

3.3.2 Đánh giá tần suất và mức độ của tương tác bất lợi liên quan thuốc

chống động kinh 40

3.3.3 Đánh giá hiệu quả kiểm soát cơn động kinh trên lâm sàng 40

3.3.4.Đánh giá vấn đề tuân thủ điều trị của nhóm bệnh nhân nghiên cứu 41

3.3.5.Đánh giá một số yếu tố liên quan đến hiệu quả điều trị động kinh 42

3.3.6 Chi phí điều trị động kinh bằng thuốc 43

Chương 4 BÀN LUẬN 45

4.1 BÀN VỀ ĐẶC ĐIỂM NHÓM BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU 45

4.1.1 Tuổi 45

4.1.2 Tuổi khởi phát 45

4.1.3 Tỷ lệ giới tính 46

4.1.4 Tiền sử điều trị của bệnh nhân 46

4.1.5 Yếu tố nguy cơ khởi phát động kinh 46

4.1.6 Loại cơn 47

4.1.7 Tần số cơn 47

4.1.8 Đặc điểm điện não trước điều trị 48

4.1.9 Bệnh mắc kèm 49

4.2 BÀN VỀ TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC 49

4.2.1 Các thuốc điều trị được sử dụng (AEDs và thuốc dùng kèm) 49

4.2.2.Liều dùng AEDs và sự điều chỉnh liều 51

4.2.3 Phác đồ và sự thay đổi phác đồ dựa theo loại cơn 52

4.2.4 Tác dụng không mong muốn của thuốc kháng động kinh 53

4.3 BÀN VỀ VIỆC SỬ DỤNG THUỐC ĐIỀU TRỊ ĐỘNG KINH TRÊN BỆNH NHÂN NỘI TRÚ 53

4.3.1 Tỷ lệ dùng thuốc chống động kinh hợp lý 53

4.3.2 Đánh giá tần suất và mức độ của tương tác bất lợi liên quan thuốc chống động kinh 54

4.3.3 Đánh giá hiệu quả kiểm soát cơn động kinh trên lâm sàng 56

4.3.4.Đánh giá vấn đề tuân thủ điều trị của nhóm bệnh nhân nghiên cứu 56

4.3.5.Đánh giá một số yếu tố liên quan đến hiệu quả điều trị động kinh 57

4.3.6.Chi phí điều trị động kinh bằng thuốc 59

KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 60

1 KẾT LUẬN 60

2 KIẾN NGHỊ 62

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Phụ lục 1: Phiếu thu thập thông tin từ bệnh án

Phụ lục 2: Chọn thuốc theo tổ chức NICE 2012

Phụ lục 3: Bảng hướng dẫn sử dụng đối với một số thuốc chống động kinh thông thường

Phụ lục 4: Chọn thuốc theo loại cơn

Phụ lục 5: Chọn thuốc theo loại hội chứng động kinh

Phụ lục 6: Hậu quả và cách phòng tránh tương tác gặp trong nghiên cứu

Phụ lục 7: Bảng tỷ lệ các thuốc dùng kèm có tác dụng bổ trợ

DANH MỤC BẢNG, HÌNH

Bảng 1.1 Các thuốc chống động kinh hiện nay trên thế giới 14

Bảng 1.2 Các thuốc chống động kinh gặp trong nghiên cứu 14

Bảng 3.1 Phân bố tuổi của nhóm bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu 30

Bảng 3.2 Phân bố tuổi khởi phát của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu 31

Bảng 3.3 Tiền sử dùng thuốc của bệnh nhân 31

Bảng 3.4 Yếu tố nguy cơ gây khởi phát cơn động kinh 32

Bảng 3.5 Tỷ lệ loại cơn động kinh theo bảng phân loại năm 1981 của ILEA 32

Bảng 3.6 Tần số cơn động kinh trong mẫu nghiên cứu 33

Bảng 3.7 Đặc điểm bệnh mắc kèm trong mẫu nghiên cứu 34

Bảng 3.8 Tỷ lệ thuốc chống động kinh sử dụng trong mẫu nghiên cứu 35

Bảng 3.9 Liều thuốc được chỉ định so với khuyến cáo chung 35

Bảng 3.10 Sự thay đổi liều thuốc chống động kinh trong nghiên cứu 36

Bảng 3.11 Sự thay đổi phác đồ đơn và đa trị liệu theo loại cơn 37

Bảng 3.12 Loại phác đồ lựa chọn sau cùng theo loại cơn 37

Bảng 3.13 Các loại ADR được ghi nhận trong bệnh án 38

Bảng 3.14 Tỷ lệ bệnh nhân được chỉ định thuốc phù hợp khuyến cáo 39

Bảng 3.15 Tỷ lệ và mức độ tương tác của AEDs gặp trong mẫu nghiên cứu 40

Bảng 3.16 Tương quan hiệu quả điều trị với sự thay đổi phác đồ điều trị 42

Bảng 3.17 Kết quả chỉ số men gan trước và sau điều trị 43

Bảng 3.18 Tiền thuốc điều trị động kinh của bệnh nhân trong cả đợt 44

Hình 3.1 Biểu đồ tỷ lệ giới tính trong mẫu nghiên cứu 30

Hình 3.2 Kết quả hình ảnh điện não đồ trước điều trị 33

Hình 3.3.Tỷlệ thay đổi liều dùng AEDs ở nhóm ghi nhận tiền sử dùng thuốc 36

Hình 3.4 Biểu đồ tỷ lệ thay đổi phác đồ đối với từng loại cơn 38

Hình 3.5 Biểu đồ kết quả điều trị động kinh nội trú trên lâm sàng 41

Hình 3.6 Tỷ lệ tuân thủ của bệnh nhân trong thời gian điều trị nội trú 41

Hình 3.7 Kết quả điện não đồ trước và sau điều trị 43

ĐẶT VẤN ĐỀ

Là một nhóm bệnh lý rất nặng của hệ thần kinh nói chung, của não nói riêng, động kinh hiện đang được xem là vấn đề thời sự với chuyên ngành tâm thần thần kinh Bệnh cần thời gian điều trị lâu dài, chi phí điều trị tốn kém, nếu điều trị không thành công sẽ để lại nhiều gánh nặng cho bản thân và gia đình bệnh nhân cũng như toàn xã hội

Trên thế giới động kinh có thể được điều trị bằng phẫu thuật đối với một số thể và bằng thuốc kháng động kinh [50] Tuy nhiên tại Việt Nam số lượng bệnh nhân động kinh được điều trị thành công bằng phương pháp phẫu thuật còn rất ít, hầu hết đều phải dùng thuốc kháng động kinh kéo dài

Hai phần ba trong số những người bị động kinh hoạt động kiểm soát cơn tốt với các thuốc kháng động kinh [50] Bệnh nhân thường đến viện sau khi xuất hiện cơn hoặc cơn động kinh cũ xảy ra dày lên Với trường hợp mới phát hiện bệnh, đầu tiên bệnh nhân được theo dõi điều trị nội trú đến khi cắt cơn trên lâm sàng và lựa chọn được phác đồ thích hợp cho kết quả cắt cơn ổn định, sau đó bệnh nhân được điều trị duy trì ngoại trú trong thời gian dài nhiều năm với phác đồ này Như vậy điều trị nội trú đóng một vai trò quan trọng vì sẽ quyết định vấn đề lựa chọn phác đồ và liều dùng trong điều trị duy trì ngoại trú

Ở nước ta đã có nhiều nghiên cứu về động kinh nhưng hầu hết chú trọng vào mảng quản lý và điều trị ngoại trú Trên đối tượng là bệnh nhân nội trú, các nghiên cứu chỉ tập trung đi sâu vào các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và các thể động kinh Một số nghiên cứu về việc sử dụng các thuốc kháng động kinh đã được triển khai song chưa có nghiên cứu nào đề cập đầy

đủ và hệ thống về vấn đề sử dụng thuốc nói chung trong điều trị bệnh này

Nghệ An là tỉnh có diện tích rộng, đường sá đi lại khó khăn đặc biệt là các huyện miền núi, ngoài ra kinh tế chậm phát triển ảnh hưởng rất lớn đến sự nghiệp chăm sóc, bảo vệ và nâng cao sức khỏe nhân dân Tại Nghệ An,

chương trình y tế mục tiêu quốc gia về quản lý và chăm sóc cho bệnh nhân tâm thần và động kinh, nhưng còn ít được quan tâm do đó hoạt động kém hiệu quả Phần lớn bệnh nhân trong tỉnh được kết luận mắc bệnh động kinh sau khi khám tại bệnh viện đa khoa, hoặc bệnh viện tâm thần tỉnh và một số bệnh viện chuyên sâu khác trong cả nước sẽ được giao cho Bệnh viện tâm thần tỉnh quản lý và điều trị

Chính vì vậy chúng tôi thực hiện nghiên cứu “Đánh giá thực trạng sử

dụng thuốc trong điều trị động kinh trên bệnh nhân nội trú tại Bệnh viện Tâm thần tỉnh Nghệ An” với các mục tiêu sau:

1- Khảo sát các đặc điểm bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu

2- Khảo sát tình hình sử dụng thuốc trong điều trị động kinh trên bệnh nhân nội trú tại Bệnh viện tâm thần Nghệ An

3- Đánh giá việc sử dụng thuốc trong điều trị động kinh trên bệnh nhân nội trú tại Bệnh viện tâm thần Nghệ An

Từ ba mục tiêu trên, chúng tôi hy vọng sẽ góp phần vào việc sử dụng thuốc hiệu quả - an toàn trong điều trị động kinh tại Bệnh viện tâm thần tỉnh

Nghệ An

Hình 1.1 Tỷ lệ mắc động kinh các vùng trên thế giới ( WHO -2005)

Việc ước lượng chính xác tỷ lệ mắc hằng năm và tỷ lệ bệnh trong dân số là

trong trung bình là 40-70/100.000 dân/năm ở những nước phát triển và khoảng 190/100.000 dân/năm ở những nước đang phát triển [24][42][59]

100-Ước tính bệnh động kinh ảnh hưởng đến khoảng 362.000 đến 415.000 người

ở Anh Tại nước này, tỷ lệ mắc bệnh hằng năm ước tính là 50/100.000 dân, và tỷ lệ mắc bệnh động kinh hoạt động là 5-10 trường hợp trên 1000 người Hai phần ba trong số những người bị động kinh hoạt động kiểm soát cơn tốt với các thuốc kháng động kinh Biện pháp can thiệp khác có thể bao gồm phẫu thuật Quản lý tối ưu bệnh giúp cải thiện sức khỏe và có thể giúp để giảm thiểu các yếu tố bất lợi khác cho hoạt động xã hội, giáo dục và việc làm Theo hướng dẫn lâm sàng NICE 20, chi phí ước tính hàng năm cho động kinh là 2 tỷ bảng Anh [50]

Có khoảng 2,5 triệu người đang được điều trị động kinh và khoảng 125.000 trường hợp mới mắc động kinh hằng năm tại Mỹ (tỷ lệ trong dân số là là 120 trên 100.000 dân).[41] [55]

1.1.1.2 Tại Việt Nam

Tại Việt Nam, tỷ lệ mắc động kinh trong dân số dao động ở các nghiên cứu tại các địa phương khác nhau Tỷ lệ này ở Hà Tây năm 1999 là 0,49%, trong đó tỷ

lệ mắc động kinh hoạt động là 0,46% [17] Nghiên cứu dịch tễ động kinh tại xã Thái Bảo huyện Gia Bình, tỉnh Bắc Ninh là khu vực có lưu hành sán dây lợn thấy tỷ

lệ hiện mắc động kinh là 0,84% [11] Theo tác giả Dương Huy Hoàng, tỷ lệ hiện mắc động kinh tại tỉnh Thái Bình trong 10 năm từ 1997 đến 2006 là 0,535%, tỷ lệ mới mắc dao động trong khoảng 19-66/100.000 dân [15] Một nghiên cứu khác ở tỉnh Thái Nguyên năm 2010 thực hiện ngẫu nhiên ở 16 xã phường thấy tỷ lệ động kinh trung bình tại đây là 0,16%.[22]

Cũng như nhiều tỉnh khác, sau nhiều năm hoạt động chương trình chăm sóc sức khỏe tâm thần cộng đồng tại tỉnh Nghệ An mới chỉ triển khai thực hiện ở 125/479 xã phường trị trấn (đạt 26,1%), quản lý, điều trị và chăm sóc cho nhiều bệnh nhân tâm thần và động kinh, trong đó nếu tính riêng động kinh mới chỉ triển khai được 23/479 xã [9] Hiện chưa có một nghiên cứu chuyên sâu nào về bệnh động kinh được thực hiện tại địa phương

1.1.2 Khái niệm bệnh động kinh [10][40][55][57]

Tổ chức Y tế thế giới WHO và Liên đoàn Quốc tế chống động kinh ILAE (International League Against Epilepsy) xác định: “Động kinh là tình trạng tái diễn

ít nhất hai cơn động kinh trở lên cách nhau trên 24 giờ, không phải do sốt cao và các

nguyên nhân cấp tính khác như các rối loạn chuyển hóa, ngừng thuốc hay rượu đột ngột gây nên”

1.1.3 Định nghĩa cơn động kinh

Theo Liên đoàn Quốc tế chống động kinh, cơn động kinh là do sự phóng điện quá mức, đồng bộ và bất thường của một nhóm tế bào thần kinh ở não Biểu hiện trên lâm sàng của cơn là các đặc tính: xuất hiện đột ngột và tự thoái lui, trong cơn có rối loạn chức năng thần kinh trung ương của não, thời gian cơn kéo dài ngắn

từ vài giây đến vài phút, cơn có tính chất định hình (cơn sau giống cơn trước), mất ý

thức là biểu hiện thường thấy của cơn động kinh [1][40][55][57][58]

1.1.4 Phân loại

Phân loại kiểu cơn là một mốc quan trọng trong lịch sử bệnh động kinh Giá trị chủ yếu của bảng phân loại theo kiểu cơn đã được chấp nhận và sử dụng rộng rãi, được khẳng định rõ rệt trong thực hành lâm sàng Trong đó bảng phân loại động kinh năm 1981 theo ILAE được áp dụng phổ biến nhất [45][55][58]

 Động kinh cục bộ: xảy ra do sự phóng điện chỉ giới hạn ở một phần của các neuron của vỏ não Cơn chỉ biểu hiện ở một phần cơ thể, gồm có:

1- Động kinh cục bộ đơn thuần (không có rối loạn ý thức) gồm các dạng:

- Triệu chứng vận động

- Triệu chứng cảm giác

- Triệu chứng thần kinh thực vật

- Triệu chứng tâm trí

2- Động kinh cục bộ phức hợp (có rối loạn ý thức) gồm 2 dạng:

- Khởi phát là cơn cục bộ đơn giản tiếp theo là rối loạn ý thức

- Khởi phát là rối loạn ý thức (chỉ có rối loạn ý thức, với các biểu hiện tự động)

3- Cơn co cứng co giật toàn thể hoá thứ phát:

- Cơn cục bộ đơn thuần tiến triển sang toàn thể hoá thứ phát

- Cơn cục bộ phức hợp tiến triển sang toàn thể hoá thứ phát

 Động kinh toàn thể: xuất hiện do sự phóng điện kịch phát lan tỏa trên cả 2

bán cầu liên quan đến kích thích trên toàn bộ vỏ não Cơn có biểu hiện đối xứng, đồng đều cả hai bên bán cầu thể hiện trên cả điện não và lâm sàng Gồm có các loại:

- Cơn co cứng – co giật

Động kinh có thể có nhiều nguyên nhân Tuổi khởi phát có liên quan đến

nguyên nhân của động kinh [2][19][59]

1.1.5.1 Động kinh không rõ căn nguyên (cryptogenic epilepsy)

Động kinh căn nguyên ẩn thể hiện nguyên nhân được che dấu Bệnh sử, thăm khám lâm sàng, các xét nghiệm cận lâm sàng không chỉ ra được tổn thương não để

có thể giải thích hợp lý các cơn [2][59]

1.1.5.2 Động kinh nguyên phát (idiopathical epilepsy)

Thuật ngữ “động kinh toàn thể nguyên phát - primery generalized epilepsy” bao hàm hiện tượng lâm sàng và điện não của cơn động kinh xảy ra trong điều kiện

là toàn thể ngay từ đầu, không có tổn thương khu trú não và có yếu tố di truyền

Nhóm động kinh này thường xuất hiện ở lứa tuổi dưới 20, đặc biệt ở tuổi trẻ

em Sự phát triển tâm lý vận động của trẻ vẫn bình thường cho tới lúc xuất hiện các cơn động kinh và ngoài ra không thấy có dấu hiệu của bệnh não Tuổi phụ thuộc vào dạng cơn: cơn vắng ý thức thường bắt đầu từ 4 - 6 tuổi, nhóm đặc biệt bắt đầu

từ 9 - 15 tuổi; cơn giật cơ và cơn co cứng co giật toàn thể thường bắt đầu 11 - 14 tuổi Cơn động kinh thường được cải thiện hoặc kiểm soát hoàn toàn từ 20 - 25 tuổi

1.1.5.3 Động kinh có nguyên nhân [2][19]

Động kinh triệu chứng (symptomatic epilepsy) là do các tổn thương não đã

cố định hoặc tiến triển Nguyên nhân gây động kinh triệu chứng liên quan đến các yếu tố gây tổn thương não từ giai đoạn thai nhi cho đến giai đoạn phát triển tâm lý vận động và các bệnh lý mắc phải trong giai đoạn trưởng thành Có thể nói, nguyên nhân của động kinh xâm nhập toàn bộ bệnh học thần kinh từ sang chấn sọ não, u não, bệnh lý mạch máu não…

Các nguyên nhân thường gặp cụ thể như sau:

+ Bất thường bẩm sinh: Những rối loạn về di chuyển tế bào thần kinh trong

một số trường hợp có liên quan đến cơn co thắt cơ ở trẻ em, cơn giật cơ trầm trọng

ở trẻ sơ sinh Nguyên nhân trong khi sinh được đề cập nhiều nhất là các tai nạn sản khoa như đẻ can thiệp (forcep, mổ đẻ), ngạt đẻ Ở Việt Nam một số công trình nghiên cứu cho thấy tỷ lệ động kinh có nguyên nhân chấn thương sản khoa hoặc ngạt đẻ chiếm 7 - 10% Nguy cơ bị động kinh có thể tăng lên trên cơ sở của chảy máu não, não thất hoặc nhồi máu não trước và sau sinh Khi có những tổn thương nghiêm trọng ở não, các cơn động kinh cục bộ hay toàn thể xuất hiện sớm Khi các tổn thương kín đáo hơn, cơn động kinh có thể xảy ra muộn ở tuổi trưởng thành

+ Chấn thương: Sang chấn sọ não là nguyên nhân phổ biến nhất của nhiều

dạng động kinh và đứng hàng thứ hai sau viêm não gây động kinh Động kinh xuất hiện trong một tháng đầu đến một năm gọi là động kinh sớm, nếu trên một năm sau chấn thương sọ não mới xuất hiện động kinh thì gọi là động kinh muộn Những tiêu chuẩn để có thể xác nhận cơn động kinh của bệnh nhân là nguyên nhân do chấn thương sọ não như sau:

- Cơn động kinh đầu tiên xảy ra không quá 10 năm sau chấn thương sọ não

- Trước khi bị chấn thương sọ não, bệnh nhân không bị động kinh

- Sau khi bị chấn thương sọ não, bệnh nhân có mất ý thức hoặc có triệu chứng tổn thương thần kinh khu trú

- Không tìm thấy nguyên nhân gì khác gây động kinh

+ Di chứng viêm não, màng não: Động kinh là triệu chứng thường gặp ở thời

kỳ cấp và thời kỳ di chứng Đây là một nguyên nhân chính gây động kinh ở trẻ em; thường gặp do áp xe não, viêm màng não; đặc biệt do lao, viêm não do vi khuẩn, virus, ký sinh trùng Ngoài ra có thể gặp động kinh do giang mai

+ U não: khoảng 40 - 50% u não gây động kinh Có khi động kinh chỉ là một

biểu hiện trong một bệnh cảnh lâm sàng đã rõ của u não, nhưng có khi cơn động kinh lại là biểu hiện đầu tiên của u não và có thể là triệu chứng duy nhất kéo dài hàng tháng và nhiều năm về sau Động kinh do u não có nhiều hình thái lâm sàng, nhưng chủ yếu là cơn động kinh cục bộ

+ Bệnh lý mạch máu não: theo thống kê của Housten và Heritt thì 15% có

động kinh trong xuất huyết não, 7% trong tắc mạch não và 15% trong xuất huyết màng não Hay gặp nhất là do u mạch, thông động tĩnh mạch trong não

+ Động kinh do kén sán não: là một nguyên nhân thường gặp ở vùng có lưu

hành những tập quán ăn gỏi Ngoài kén sán não gây động kinh còn phát hiện có các nang sán ở cơ, đáy mắt

Ngoài các nguyên nhân hay gặp trên, động kinh còn có thể do nhiều nguyên nhân khác gây nên, cần phải khám xét đầy đủ về lâm sàng và cận lâm sàng để tìm nguyên nhân

1.1.6 Chẩn đoán

 Cơn co cứng, co giật toàn thể (generalized tonic-clonic seizures) [19][46]

Động kinh co cứng, co giật là những cơn được biết sớm nhất cũng là thể động kinh nặng nề nhất Chúng cũng là trạm cuối cùng của những dạng cơn động kinh khác và cũng là những hành vi và biểu hiện sinh lý tột cùng của chứng động kinh Cơn co cứng, co giật chiếm một tỷ lệ lớn trong tổng số các loại cơn

+ Tiền triệu: cơn có thể có hoặc không có các triệu chứng báo trước như đau

đầu, tính tình thay đổi, hay cáu kỉnh, thiếu tập trung, giật rung cơ Một số cơn có thể biết được các yếu tố gây ra như giấc ngủ hoặc kích thích ánh sáng Những triệu chứng này do kích thích trực tiếp vỏ não hoặc gián tiếp do thay đổi sinh lý dẫn đến

sự thay đổi ngưỡng như thay đổi tính tình hoặc đau đầu

+ Các giai đoạn của cơn: trên lâm sàng cơn co cứng, co giật diễn biến khá

điển hình với 3 giai đoạn kế tiếp nhau Cơn kéo dài khoảng 40 - 70 giây hoặc lên tới

90 giây

- Đôi khi cơn động kinh được bắt đầu bởi sự co cứng của các cơ hầu họng gây ra “một giọng thét lên, chói tai và hoang dã” (Gowers 1881), ngay lập tức phối hợp với mất ý thức, tay thường gấp, còn chân thì duỗi, sau khoảng 10 đến 20 giây được thay thế bởi co giật

- Giai đoạn co giật kéo dài 1 - 2 phút Khởi đầu co giật toàn thân, tiến tới co giật khối cơ gấp thành từng nhịp lúc đầu chậm sau nhanh dần, cuối cơn giật thưa rồi ngừng hẳn Tình trạng ngừng hô hấp đi kèm dẫn đến biểu hiện tím tái, ngừng hô hấp tới cuối thì được đánh dấu bằng nhịp thở vào sâu Sự rối loạn thực vật biểu hiện

rõ (nhịp tim nhanh, huyết áp tăng, giãn đồng tử, tăng tiết đờm dãi) Đái dầm cũng thường xảy ra ở lúc kết thúc cơn

- Giai đoạn doãi mềm kéo dài vài phút đến vài giờ Các cơ doãi mềm hoàn toàn, bệnh nhân nằm yên, ngủ sâu hoặc thở ồn ào, ý thức thu hẹp, sau đó ý thức phục hồi dần Thường gặp bệnh nhân ngủ mê mệt kéo dài vài giờ và tỉnh dậy không nhớ các sự việc đã xảy ra trong cơn

+ Giai đoạn sau cơn: Ở giai đoạn này bệnh nhân thường than phiền vì đau

đầu và đau mỏi mình mẩy, đôi khi liên quan với sự tăng nhẹ các men cơ trong máu (dấu hiệu sinh hóa gián tiếp của cơn)

Cơn không điển hình có thể chỉ có pha co cứng hoặc co giật do bệnh nhân đang điều trị thuốc kháng động kinh

 Cơn vắng ý thức (absence seizure) [19][48]

Sự đa dạng về biểu hiện lâm sàng cùng với tính chất xảy ra thường xuyên và

sự hoà hợp với hình ảnh điện não đã làm cơn vắng ý thức trở thành một ví dụ điển hình của sự liên quan với điện sinh học

+ Lâm sàng: đặc điểm của cơn động kinh mang tính chất tự phát, thường xảy

ra ở trẻ em Mất ý thức riêng rẽ là triệu chứng duy nhất tạo nên bệnh cảnh lâm sàng Trong cơn động kinh bệnh nhân ở tư thế bất động với cái nhìn trống rỗng, vẻ mặt ngơ ngác, gián đoạn hoạt động đang làm dở trong khoảng từ 2 đến 5 giây Sau cơn, bệnh nhân tiếp tục hoạt động bình thường và không biết mình bị lên cơn Cơn vắng

ý thức có thể biểu hiện mất ý thức đơn thuần hoặc kết hợp với giật cơ, tăng giảm trương lực cơ, hoạt động tự động hoặc các rối loạn thực vật

+ Cơn vắng ý thức điển hình thường là các cơn động kinh mang tính tự phát, đặc biệt là xảy ra ở trẻ em và đáp ứng tốt với điều trị Tỷ lệ lành tính ở 48% và có

xu hướng mạn tính ở 52% bệnh nhân, khoảng 57,5% vắng ý thức có thời gian ổn định 15 năm và 36% bệnh nhân chuyển sang động kinh co cứng co giật Như vậy, mặc dù cơn vắng ý thức có tiên lượng tốt nhưng việc chuyển thành cơn co cứng co giật là phổ biến và cơn khởi phát càng muộn, càng có nguy cơ chuyển thành các thể động kinh khác

 Cơn động kinh cục bộ (focal seizures) [19][46][48]

Cơn động kinh cục bộ là do tổn thương khu trú tại vùng dưới vỏ và vùng vỏ não Mỗi cơn có một cách biểu hiện riêng biệt, liên quan mật thiết tới các vùng chức năng của vỏ não và dưới vỏ Cơn có thể biểu hiện bằng các triệu chứng mà ta quan sát được như cơn co giật cục bộ; cũng có những cơn chỉ biểu hiện bằng những thay đổi chủ quan của bệnh nhân như cơn rối loạn thần kinh thực vật, rối loạn cảm giác, mất vận ngôn tạm thời

+ Cơn động kinh cục bộ vận động đơn giản: biểu hiện bằng triệu chứng vận động đơn thuần ở một phần cơ thể và không kèm theo mất ý thức

+ Cơn động kinh cục bộ có hành trình Bravais - Jackson (BJ): cơn thường bắt nguồn từ một ngọn chi hoặc mặt, khởi đầu của cơn có thể biểu hiện bằng hiện tượng co rút hoặc yếu tạm thời, thời gian khoảng 10 - 30 giây, tiếp đó là co giật tăng dần về tần số và cường độ, hiện tượng co giật được lan ra khắp nửa thân Trong lúc

kia bệnh nhân bắt đầu mất ý thức và có cơn động kinh toàn thể gần giống như cơn

co cứng co giật Sự lan rộng của cơn co giật giống như một vết dầu loang nên được gọi là cơn hành trình BJ

 Cơn cục bộ toàn thể hoá (generation focal seizures)[19]

+ Khởi đầu cục bộ, cơn bắt đầu ở một phần cơ thể, không kèm theo mất ý thức Có thể khởi đầu cục bộ đơn giản hoặc cục bộ phức tạp tiển triển thành toàn thể hoá thứ phát, biểu hiện bằng co giật cả hai bên cơ thể và mất ý thức

+ Đây là dạng cơn cần phải phân biệt với cơn co cứng co giật toàn thể

1.1.7 Điện não đồ và bệnh động kinh

Gần một thế kỷ nay, điện não đồ đã được ghi nhận như là một công cụ của các nhà động kinh học Mặc dù điện não được ghi từ nhiều vị trí rất nhỏ của não và chỉ trong một thời gian hạn chế, nhưng có một tác dụng quan trọng đối với bệnh động kinh Vai trò của điện não đồ đối với bệnh nhân bị động kinh cũng như vai trò của điện tâm đồ đối với bệnh nhân bị bệnh tim mạch, bởi vì điện não đồ là phương pháp duy nhất trực tiếp ghi lại những biến đổi của hoạt tính điện bệnh lý diễn ra trong não, cung cấp những thông tin chức năng một cách rõ nhất [51]

 Biến đổi điện não đồ trong cơn động kinh: Tuỳ từng loại cơn.[51]

- Cơn vắng ý thức điển hình:

Cơn khởi phát và kết thúc đột ngột với hình ảnh sóng nhọn - sóng 3 Hz xuất hiện toàn thể, đồng thì, cân xứng; kịch phát sóng xảy ra trên nền hoạt động cơ bản bình thường Thời gian kéo dài trên bản ghi bằng thời gian lên cơn lâm sàng Hoạt động gai sóng toàn thể hoá xảy ra cả trong cơn và giữa cơn ở các bệnh nhân bị cơn vắng ý thức điển hình

- Cơn động kinh cục bộ:

Đặc điểm chung là có biến đổi điện não khu trú, do các neuron ở xung quanh

ổ tổn thương phát điện Điện não đồ của cơn động kinh cục bộ là những sóng kịch phát khu trú một diện giới hạn ở vùng vỏ não bị xâm phạm, có hoặc không lan rộng đến các vùng còn lại của não

 Biến đổi điện não đồ ngoài cơn động kinh: Mức độ biến đổi bệnh lý trên điện

não đồ phụ thuộc vào tần số các cơn động kinh Dấu hiệu biến đổi bệnh lý rõ nhất ở những người bị động kinh thường xuyên, còn nếu trong một năm chỉ lên cơn một hoặc hai lần thì điện não đồ có thể bình thường.[51]

Cần lưu ý rằng một bản ghi điện não bình thường không loại bỏ chẩn đoán động kinh Ngược lại cũng không dựa vào các bất thường của điện não đồ để kết luận có động kinh.[51]

 Hình ảnh kịch phát trên điện não đồ: Kịch phát sóng là biến đổi đặc trưng

của động kinh, được biểu hiện bằng sự xuất hiện đột ngột và biến mất cũng đột ngột các hoạt động điện não với biên độ rất cao Loạt kịch phát này có thể dưới dạng: gai nhọn, nhọn sóng, sóng chậm delta, theta, các phức hợp nhọn - sóng, nhọn sóng - chậm, đa - nhọn sóng.[51]

tụ, dị dạng mạch máu não Sau phẫu thuật vẫn phải tiếp tục dùng thuốc kháng động kinh với liều lượng và thời gian thích hợp, theo chỉ định của thầy thuốc điều trị [2][45[48][58]

 Nguyên tắc điều trị bệnh động kinh [2][48]

- Phối hợp tốt: Thầy thuốc - Bệnh nhân - Gia đình

- Chọn một thuốc tối ưu cho từng trường hợp cụ thể

- Nắm vững tác dụng phụ của thuốc và thời gian ổn định nồng độ

- Không ngưng thuốc đột ngột

- Theo dõi chủ yếu là lâm sàng

- Trong trường hợp điều trị thất bại, cần kiểm tra:

Sự tuân thủ điều trị của bệnh nhân

Các biến chứng về thần kinh – tâm thần

Chẩn đoán ban đầu

Khả năng tiến triển của bệnh

Kiểm tra lại CT, MRI

 Thời gian điều trị [2][58]

- Hai năm sau khi hết cơn với các động kinh không có tổn thương

- Năm năm sau khi hết cơn với các động kinh có tổn thương

Tuy nhiên các khuyến cáo hiện nay cho rằng thời gian điều trị tối thiểu là ba năm Một số trường hợp phải phối hợp với điều trị ngoại khoa (U, Dị dạng mạch máu não …)

1.2 ĐIỀU TRỊ ĐỘNG KINH BẰNG THUỐC

1.2.1 Thuốc kháng động kinh

 Nguyên tắc sử dụng thuốc kháng động kinh là [13]:

Phải chọn thuốc kháng động kinh và theo dõi đáp ứng điều trị, bắt đầu liều thấp rồi đến liều cao (liều cắt cơn) nhưng khi đến liều gây độc mà không cắt cơn hay cơn thưa thì phải thay thuốc trong trường hợp cấp cứu

Ðối với trẻ em sốt cao co giật thì cho uống 2 tháng để xóa ổ phản xạ nhằm tránh tái phát có thể gây động kinh về sau Ở người lớn sau khi điều trị khỏi nguyên nhân thì điều trị thêm 2 năm sau cơn cuối cùng và theo dõi điện não, điều trị suốt đời với nguyên nhân không giải quyết được như sẹo

Lượng thuốc chia uống nhiều lần trong ngày để có đủ nồng độ điều trị 24 giờ tùy từng dạng thuốc Hiện nay đã có các loại thuốc tác dụng kéo dài

Không ngừng thuốc đột ngột, khi đổi thuốc phải từ từ giảm dần liều thuốc

cũ, tăng dần liều thuốc mới Song song phải đề phòng các biến chứng do thuốc gây

ra Chỉ nên dùng một loại thuốc, nếu cơn động kinh thuộc loại phối hợp thì dùng nhiều loại thuốc do vậy dễ gây độc tính và thận trọng các tương tác thuốc bất lợi Nếu chỉ phát hiện cơn trên điện não mà không có cơn trên lâm sàng thì không cần thiết phải điều trị Khi cho thuốc phải theo dõi 10 ngày đầu sự dung nạp thuốc

để tiếp tục hoặc ngừng thuốc, theo dõi một tháng để đánh giá kết quả

Nếu không còn cơn trong 2-3 năm thì nên giảm 25% liều dùng trong mỗi

tháng 3-6 tháng đến khi còn 25% thì mới ngừng thuốc Nếu không có cơn lâm sàng

mà điện não đồ bất thường cũng có thể ngừng thuốc

 Lựa chọn thuốc kháng động kinh [3][16][19][35]

Việc chọn lựa thuốc kháng động kinh dựa trên: Hiệu quả của thuốc đối với

từng cơn động kinh hay từng hội chứng động kinh cụ thể và nhiều yếu tố lien quan

như: dược động học, tác dụng phụ, khoảng cách giữa các liều và giá cả

Gần đây, điều trị động kinh đã có nhiều bước tiến mới, có hơn 20 thuốc

kháng động kinh được cơ quan quản lý thuốc và thực phẩm FDA (Food and drug

Adminnistration) của Mỹ chấp nhận và một số khác đang trong giai đoạn thử

nghiệm Áp dụng các tiến bộ trên thế giới, Bộ Y tế cũng đã bổ sung vào danh mục

thuốc thiết yếu một số thuốc kháng động kinh thế hệ mới Và hiện nay, các thuốc

trong danh mục này bao gồm: Carbamazepin, Gabapentin, Levetiracetam, Oxcarbamazepin, Phenobarbital, Phenytoin, Pregabalin, Valproat

magnesi, Valproat natri, Valproat natri + valproic acid, Valproic acid,

Valpromid.[4]

Theo hướng dẫn dùng thuốc kháng động kinh, có thể lựa chọn theo 2 tiêu chí:

- Chọn thuốc theo loại cơn động kinh (Phụ lục 4)

- Chọn thuốc theo loại hội chứng động kinh (Phụ lục 5)

Tuy nhiên theo hội thần kinh học việc phân loại cơn động kinh giúp cho việc

lựa chọn thuốc còn phân loại theo hội chứng giúp nhiều cho việc tiên lượng bệnh,

nên ở đây chúng tôi đánh giá việc lựa chọn thuốc hợp lý dựa theo loại cơn, có tham

khảo hướng dẫn của Viện sức khỏe và thử nghiệm lâm sàng Anh - NICE (Nation

Institute for Health and Clinical Excellence) năm 2012 [50]

 Hai loại thuốc kháng động kinh

Thuốc kháng động kinh có thể chia thành hai loại là các thuốc kinh điển và

các thuốc thế hệ mới Thuốc kháng động kinh kinh điển (loại cũ) là những thuốc đã

được thừa nhận và sử dụng đã lâu Bao gồm: phenobarbital, phenytoin, primidone,

carbamazepine, acid valproic, ethosucimide, benzodiazepines Thuốc kháng động

kinh thế hệ mới là những thuốc được tìm ra muộn hơn các thuốc trên Nhìn chung

nhóm này tương đương các thuốc cũ về hiệu quả sử dụng và ít tác dụng không

mong muốn hơn Bao gồm các đại diện như: felbamate, gabapentin, lamotrigine,

levetiracetam, oxcarbazepine, tiagabine, topiramate, zonisamide

Hiện nay, tương ứng với các hoạt chất có các biệt dược sau của một số nhà phát minh đã được thừa nhận và sử dụng rộng rãi trên thế giới: [23][42]

Bảng 1.1 Các thuốc kháng động kinh hiện nay trên thế giới

Tên quốc tế Biệt dược Tên quốc tế Biệt dược

Carbamazepine Tegretol Felbamate Felbatol

Clorazepate Tranxene Lamotrigine Lamictal

Ethosuximide Zarontin Levetiracetam Keppra

Phenobarbital Gardenal Oxcarbazepine Trileptal

Valproic acid Depakine Zonisamide Zonegran

Bệnh viện tâm thần Nghệ An là một bệnh viện tuyến tỉnh, nhận quản lý và điều trị bệnh động kinh trên địa bàn Cũng như nhiều bệnh viện cùng cấp khác trong

cả nước, danh mục thuốc kháng động kinh của bệnh viện đang hạn chế Các thuốc gặp trong nghiên cứu của chúng tôi gồm có:

Bảng 1.2 Các thuốc kháng động kinh gặp trong nghiên cứu

1.2.2 Thuốc an thần

1 Carbamazepin Carbamazepin,Taver Viên 200mg

2 Phenobarbital

Gardenal, Ganotan Viên 100mg

3 Valproat Depakin, Encorate

Trong điều trị động kinh tại bệnh viện, bên cạnh các thuốc kháng động kinh thông thường có mục đích kiểm soát cơn lâu dài, còn sử dụng các thuốc có tác dụng

an thần trong thời gian ngắn như diazepam Thuốc được dùng dạng tiêm cho các trường hợp cấp tính, bệnh nhân lên cơn nặng và dùng dạng uống với mục đích an thần, gây ngủ

Cũng giống như phenobarbital, diazepam là thuốc có tác dụng tăng hoạt tính

của acid gamma amino butyric (GABA) nên có tác dụng kháng động kinh Tuy vậy, thuốc chỉ được khuyến cáo khuyên dùng cho các trường hợp nặng như: nhiều cơn

co giật kéo dài, trạng thái động kinh, và không khuyên dùng cho những loại cơn động kinh thông thường [49] Do đó trong nghiên cứu này, chúng tôi không xếp diazepam vào nhóm thuốc kháng động kinh thông thường, mà là thuốc thuộc nhóm dùng với mục đích an thần

1.2.3 Thuốc bổ trợ

Ngoài hai nhóm thuốc trên, trong thực tế bệnh nhân động kinh nội trú còn

được dùng thêm một số thuốc có tác dụng hỗ trợ Gồm các thuốc bổ sung vitamin, chất khoáng, thuốc bổ gan, tăng sức đề kháng v.v

và bằng cách tác động ở trước sinap để chẹn giải phóng chất dẫn truyền thần kinh, điều này làm giảm dẫn truyền qua sinap Carbamazepin có tác dụng chống các cơn đau kịch phát ở người bệnh đau dây thần kinh, người đang cai rượu và bị động kinh Carbamazepin làm tăng ngưỡng động kinh, làm giảm nguy cơ co cứng và giảm các triệu chứng cai nghiện rượu.[5]

Chỉ định

Với bệnh động kinh: Ðộng kinh cục bộ có triệu chứng phức tạp như động

kinh tâm thần vận động và động kinh thùy thái dương Người động kinh loại này tỏ

ra đáp ứng tốt với thuốc hơn các loại động kinh khác Ðộng kinh cơn lớn và các kiểu động kinh hỗn hợp gồm các loại trên, hay các loại động kinh cục bộ hoặc toàn

bộ khác [3][5]

Chỉ định khác: Dự phòng bệnh hưng - trầm cảm (không đáp ứng với liệu

pháp thông thường như với lithi, thuốc chống loạn tâm thần) Ðiều trị hội chứng cai rượu Giảm đau do thần kinh.[5]

Tác dụng không mong muốn

Các ADR thường bắt đầu xảy ra là các triệu chứng về thần kinh trung ương Các ADR gặp nhiều nhất thường liên quan đến liều dùng Các phản ứng ở da gặp với tỷ lệ 4 - 6% Thường gặp các tác dụng: Chóng mặt, giảm bạch cầu, giảm tiểu cầu, tăng bạch cầu ưa eosin, mất điều hòa, mệt mỏi, ngủ gà, chán ăn, buồn nôn, nôn,

ỉa chảy, táo bón, khô miệng, kích ứng trực tràng nếu dùng đạn trực tràng, thoát dịch

dưới da, nổi ban và ngứa, tăng transaminase có hồi phục, khó điều tiết, nhìn đôi

Ngoài ra thuốc còn có thể gây nhức đầu, tăng bạch cầu, động tác bất thường, run, loạn vận động, loạn trương lực cơ, máy cơ, rung giật nhãn cầu, dị ứng…nhưng các tác dụng này ít gặp hơn.[3][5]

Liều lượng và cách dùng trong điều trị động kinh

Carbamazepin ưu tiên dùng đơn trị nhưng cũng có khi được dùng phối hợp Phải bắt đầu cho carbamazepin với liều thấp và khi tăng hoặc giảm liều phải tiến hành dần dần từng bước Khi bổ sung carbamazepin vào chế độ trị liệu chống co giật, thì nên thêm dần dần carbamazepin trong khi đó phải duy trì hoặc giảm dần các thuốc chống co giật kia, trừ phenytoin có thể phải tăng liều Khi ngừng dùng carbamazepin, phải giảm liều từ từ để tránh tăng cơn động kinh hoặc tình trạng động kinh liên tục

Liều cụ thể: xem ở bảng liều dùng thuốc kháng động kinh (phụ lục 3).[5][49]

Tương tác thuốc

Carbamazepin là thuốc có tác dụng gây cảm ứng enzyme Tăng khả năng chuyển hóa của các enzym ga làm tăng tốc độ chuyển hóa của primidon, phenytoin,

ethosuximid, acid valproic và clonazepam Các thuốc khác như propoxyphen, troleandomycin và acid valproic có thể ức chế độ thanh thải carbamazepin và làm tăng nồng độ carbamazepin trong máu ở trạng thái ổn định Tuy vậy, phenytoin và phenobarbital, có thể làm giảm nồng độ carbamazepin ở trạng thái ổn định qua cảm ứng enzym Nếu dùng đồng thời thuốc ức chế MAO với carbamazepin có thể gây cơn sốt cao, cơn tăng huyết áp, co giật nặng và tử vong nên phải ngừng thuốc ức chế MAO ít nhất 14 ngày trước khi bắt đầu liệu pháp carbamazepin, và ngược lại

1.3.2 Acid valproic [3][5]

Tác dụng và cơ chế

Acid valproic có tác dụng đối với mọi loại động kinh: động kinh cục bộ, động kinh toàn bộ thể co cứng giật rung, và tác dụng tốt với động kinh cơn vắng Thuốc dung nạp tốt, ít tác dụng không mong muốn và ít gây buồn ngủ nên dùng tốt cho trẻ nhỏ

Cơ chế tác dụng: acid valproic kháng động kinh theo nhiều cơ chế Thuốc làm kéo dài thời gian phục hồi của kênh Na+ do đó làm ổn định màng tế bào, làm tăng hoạt tính của các enzym tổng hợp GABA và ức chế các enzym làm mất hoạt tính GABA như GABA- transaminase Ngoài ra thuốc còn ức chế nhẹ kênh Ca++

Chỉ định

Điều trị các loại động kinh: động kinh cục bộ, động kinh cơn lớn, động kinh múa giật và đặc biệt là động kinh cơn vắng

Tác dụng không mong muốn

Có thể gặp rối loạn tiêu hoá hoặc rối loạn thần kinh trung ương như buồn ngủ, run cơ, mất điều vận…Phản ứng dị ứng ngoài da như ban đỏ Nghiêm trọng nhất là độc tính đối với gan, làm tăng enzym gan, làm tăng enzym gan và một số ít trường hợp có thể gây viêm gan kịch phát và gây tử vong Thuốc cũng có thể gây quái thai và gây dị tật thai đôi

kết hợp với clonazepam làm tăng hiệu quả điều trị động kinh cơn vắng nhưng cũng làm tăng độc tính của thuốc

1.3.3 Phenytoin [3][5]

Tác dụng

Phenytoin là dẫn chất hydantoin có tác dụng chống co giật và gây ngủ nên được dùng kháng động kinh cơn lớn và động kinh cục bộ khác và cả động kinh tâm thần vận động Thuốc không được dùng kháng động kinh cơn nhỏ Phenytoin rút ngắn cơn phóng điện và có tác dụng ổn định màng, làm hạn chế sự lan truyền phóng điện trong ổ động kinh

Tác dụng không mong muốn

Nhìn chung hầu như toàn bộ số người bệnh có phản ứng không mong muốn với thuốc Hay gặp nhất là buồn ngủ và giảm tập trung chú ý Ngoài ra có thể gặp: nồng độ acid folic huyết thanh thấp, mất điều hòa, rung giật nhãn cầu, run đầu chi, tăng sản lợi, ngoại ban, mày đay, rậm lông, tăng transaminase, rối loạn thị giác Các biểu hiện khó tiêu, buồn nôn, nôn, bệnh hạch lympho (sốt, ngoại ban, hạch bạch huyết to) ít gặp hơn

Liều dùng

Liều phenytoin phải được điều chỉnh theo nhu cầu từng người bệnh để khống chế cơn động kinh, nên cần giám sát nồng độ thuốc trong huyết tương (10-20 microgam/ml) Nếu người bệnh đang dùng thuốc kháng động kinh khác, mà chuyển sang phenytoin thì phải thực hiện dần dần, liều dùng có thể chồng lên nhau

Khi tiêm tĩnh mạch, phải chọn một tĩnh mạch lớn, dùng kim to hoặc một ống thông tĩnh mạch để tiêm với tốc độ không được vượt quá 50 mg/phút Tiêm nhanh có thể gây hạ huyết áp, trụy tim mạch hoặc ức chế hệ thần kinh trung ương, do thuốc tiêm có chất propylen glycol

Thuốc uống: Trình bày trong bảng liều ở phụ lục 3.

Thuốc tiêm: Ðể điều trị trạng thái động kinh, thường bắt đầu tiêm tĩnh mạch

benzodiazepin (như diazepam), tiếp theo là tiêm tĩnh mạch phenytoin Người lớn và thiếu niên: 15 - 20 mg/kg, tiêm tĩnh mạch trực tiếp, tốc độ không vượt quá 50 mg/phút

Người cao tuổi hoặc người suy gan cần phải giảm liều do sự chuyển hóa của phenytoin chậm hơn và tỷ lệ liên kết thuốc với protein huyết tương giảm

Tương tác thuốc

Carbamazepin, estrogen, corticosteroid, ciclosporin, glycosid của digitalis, doxycyclin, furosemid, levodopa bị giảm tác dụng khi dùng đồng thời với phenytoin, do tăng chuyển hóa Thuốc chống trầm cảm ba vòng, haloperidol, chất

ức chế monoaminoxidase, phenothiazin có thể hạ thấp ngưỡng gây co giật và làm giảm tác dụng chống co giật của phenytoin Dùng đồng thời phenytoin với các muối calci làm giảm sinh khả dụng của cả hai thuốc Acid valproic đẩy phenytoin ra khỏi liên kết với protein huyết tương và ức chế chuyển hóa phenytoin Dùng đồng thời xanthin (aminophylin, cafein, theophylin) với phenytoin sẽ ức chế hấp thu phenytoin và kích thích chuyển hóa các xanthin ở gan

1.3.4 Phenobarbital [3][5]

Tác dụng

Phenobarbital là thuốc chống co giật thuộc nhóm barbiturat, có tác dụng tăng cường tác dụng ức chế synap của acid gama aminobutyric (GABA) ở não Phenobarbital và các barbiturat khác làm giảm sử dụng oxygen ở não trong lúc gây

mê, có thể thông qua việc ức chế hoạt động của neuron

Phenobarbital ức chế hệ thần kinh trung ương ở mọi mức độ, từ an thần đến gây mê Tác dụng chống co giật và tác dụng ức chế của thuốc này thường kéo dài Tác dụng chống co giật của thuốc tương đối không chọn lọc Thuốc làm hạn chế cơn động kinh lan tỏa và làm tăng ngưỡng động kinh

Chỉ định

Thuốc chủ yếu được chỉ định trong cơn động kinh toàn bộ (cơn lớn), và động kinh cục bộ (cục bộ vận động hoặc cảm giác)

Phòng co giật do sốt cao tái phát ở trẻ nhỏ

Vàng da sơ sinh, và người bệnh mắc chứng tăng bilirubin huyết không liên hợp bẩm sinh, không tan huyết bẩm sinh và ở người bệnh ứ mật mạn tính trong gan

Người bệnh quá mẫn với phenobarbital, suy hô hấp nặng, có khó thở hoặc tắc nghẽn, rối loạn chuyển hóa porphyrin, suy gan nặng

Thận trọng

Người bệnh có tiền sử nghiện ma túy, nghiện rượu, suy thận, trầm cảm, người cao tuổi, phụ nữ mang thai và cho con bú Không được ngừng thuốc đột ngột ở người bệnh mắc động kinh Dùng phenobarbital lâu ngày có thể gây lệ thuộc thuốc

Tác dụng không mong muốn

Thường gặp các tác dụng không mong muốn như: Buồn ngủ, có hồng cầu

khổng lồ trong máu ngoại vi, rung giật nhãn cầu, mất điều hòa động tác, lo hãi, bị kích thích, lú lẫn (ở người bệnh cao tuổi), nổi mẩn do dị ứng (hay gặp ở người bệnh

trẻ tuổi) Các biểu hiện ít gặp hơn gồm: Còi xương, nhuyễn xương, loạn dưỡng đau

cơ (gặp ở trẻ em khoảng 1 năm sau khi điều trị), đau khớp, rối loạn chuyển hóa porphyrin, hội chứng Lyell (có thể tử vong)

Cách dùng

Phenobarbital có thể uống, tiêm dưới da, tiêm bắp sâu và tiêm tĩnh mạch chậm Tiêm tĩnh mạch được dành cho điều trị cấp cứu các trạng thái co giật cấp, tuy vậy tác dụng của thuốc cũng bị hạn chế trong các trường hợp này (thuốc được lựa chọn trong trạng thái động kinh là diazepam hoặc lorazepam) Nếu đã dùng dài ngày, phải giảm liều phenobarbital dần dần để tránh các triệu chứng cai thuốc khi người bệnh đã nghiện Khi chuyển sang dùng thuốc chống co giật khác, phải giảm liều phenobarbital dần dần trong khoảng 1 tuần, đồng thời bắt đầu dùng thuốc thay thế với liều thấp

Liều lượng

Liều lượng tùy thuộc từng người bệnh Nồng độ phenobarbital huyết tương

10 microgam/ml gây an thần và nồng độ 40 microgam/ml gây ngủ ở đa số người bệnh Nồng độ phenobarbital huyết tương lớn hơn 50 microgam/ml có thể gây hôn

mê và nồng độ vượt quá 80 microgam/ml có khả năng gây tử vong Tổng liều dùng hàng ngày không được vượt quá 600 mg

Liều cụ thể hơn trình bày trong bảng liều ở phụ lục 3

Tương tác thuốc

Phenobarbital là chất cảm ứng mạnh cytochrom P450 - enzym tham gia trong chuyển hóa của rất nhiều thuốc Do đó phenobarbital làm giảm nồng độ trong huyết tương của các thuốc được chuyển hoá nhiều tại gan

Khi dùng phenobarbital với acid valproic, nồng độ trong huyết tương và tác dụng an thần của phenobarbital tăng lên Cần giảm liều phenobarbital khi có dấu hiệu tâm thần bị ức chế Khi dùng phenobarbital với carbamazepin, nồng độ trong huyết tương của carbamazepin giảm dần nhưng không làm giảm tác dụng kháng động kinh Nồng độ trong huyết tương của phenytoin thay đổi bất thường khi dùng với phenobarbital Các triệu chứng ngộ độc phenytoin có thể xảy ra khi ngừng dùng phenobarbital Khi đồng thời dùng phenytoin thì nồng độ phenobarbital trong máu

có thể tăng lên đến mức ngộ độc

Phenobarbital và các thuốc trầm cảm khác, thuốc kháng H1, benzodiazepin, clonidin, dẫn xuất của morphin, các thuốc an thần kinh, thuốc giải lo âu làm tăng tác dụng ức chế hệ thần kinh trung ương Rượu làm tăng tác dụng an thần của phenobarbital và có thể gây hậu quả nguy hiểm Tránh dùng rượu khi sử dụng thuốc

sự hình thành các synap thần kinh mới

Gabapentin làm giảm một phần các đáp ứng đối với chất chủ vận của glutamate N-methyl-d-aspartate ở vài hệ thống xét nghiệm trên invitro, nhưng chỉ với các nồng độ trên 100 mcM mà các nồng độ này không thể đạt được ở trên invivo Gabapentin làm giảm nhẹ sự giải phóng các chất dẫn truyền thần kinh có cấu trúc monoamine trên invitro

Chỉ định

Với bệnh động kinh: Gabapentin được chỉ định như là đơn trị liệu trong điều trị các cơn động kinh cục bộ có hay không kèm theo các cơn toàn thể thứ phát ở người lớn và trẻ em trên 12 tuổi Ðộ an toàn và hiệu quả của phác đồ đơn trị liệu

- Gabapentin được chỉ định như một điều trị hỗ trợ trong điều trị các cơn động kinh cục bộ có hay không kèm theo các cơn toàn thể thứ phát ở người lớn và trẻ em từ 3 tuổi trở lên Ðộ an toàn và hiệu quả của phác đồ điều trị hỗ trợ sử dụng gabapentin ở bệnh nhân nhi khoa dưới 3 tuổi vẫn chưa được thiết lập

Không quan sát thấy có sự tương tác nào giữa gabapentin và phenobarbital, phenytoin, acid valproic, hay carbamazepine Các đặc tính dược động học của gabapentin ở trạng thái nồng độ hằng định trong huyết tương là tương tự giữa các đối tượng khoẻ mạnh và các bệnh nhân có bệnh động kinh đang điều trị bằng các thuốc kháng động kinh này

Dùng đồng thời gabapentin với các thuốc kháng acid chứa muối nhôm và muối magiê làm giảm sinh khả dụng của gabapentin khoảng 20%, do đó nên dùng gabapentin khoảng 2 giờ sau khi uống các thuốc kháng acid

1.3.6 Diazepam [3][5]

Tác dụng và cơ chế

Diazepam là thuốc hướng thần thuộc nhóm 1,4 benzodiazepin Diazepam gắn với các thụ thể đặc hiệu trên hệ thần kinh trung ương và ngoại vi Thụ thể benzodiazepin trên hệ thần kinh trung ương có liên quan với thụ thể của hệ thống dẫn truyền GABA Sau khi gắn với thụ thể benzodiazepin, thuốc làm tăng tác dụng

ức chế của hệ dẫn truyền GABA do đó thuốc có tác dụng an thần gây ngủ, làm giảm căng thẳng, kích động, lo âu Diazepam còn có tác dụng giãn cơ, chống co giật

Chỉ định

Diazepam được sử dụng trong những trạng thái lo âu, kích động, mất ngủ, các trường hợp cơ co cứng do não hoặc thần kinh ngoại biên, co giật Tiền mê trước khi phẫu thuật

Chống chỉ định

Mẫn cảm với benzodiazepin và các thành phần khác của thuốc Nhược cơ, suy hô hấp nặng Không nên sử dụng trong trạng thái ám ảnh hoặc sợ hãi Không sử dụng đơn độc để điều trị trầm cảm hoặc lo âu kết hợp với trầm cảm vì có nguy cơ thúc đẩy tự sát ở nhóm người bệnh này

Thận trọng

Thận trọng với người bệnh giảm chức năng gan, thận, bệnh phổi mạn tính, bệnh glôcôm góc đóng hoặc tổn thương thực thể não, xơ cứng động mạch Tuy nghiện thuốc ít xảy ra với người bệnh sử dụng diazepam trong thời gian ngắn nhưng triệu chứng cai thuốc cũng có thể xảy ra với người bệnh dùng liều điều trị thông thường và trong thời gian ngắn, có thể để lại di chứng về tâm sinh lý bao gồm cả trầm cảm Khi điều trị dài ngày các triệu chứng trên hay xảy ra hơn cần phải chú ý Diazepam tăng tác dụng của rượu, ảnh hưởng đến khả năng tập trung lái xe và điều khiển máy móc

Tác dụng không mong muốn

Tác dụng không mong muốn phổ biến và phụ thuộc vào liều sử dụng Người già nhạy cảm hơn so với người trẻ Phần lớn các tác dụng không mong muốn là an thần buồn ngủ với tỷ lệ 4 - 11% Tác dụng an thần buồn ngủ sẽ giảm nếu tiếp tục điều trị trong một thời gian Ngoài ra có thể có chóng mặt, đau đầu, khó tập trung tư

tưởng, mất điều vận, yếu cơ Các tác dụng như: phản ứng kích động, hung hăng, ảo

giác, dị ứng ngoài da, vàng da, độc tính với gan, transaminase tăng, phosphatase kiềm tăng hiếm gặp hơn

cao hơn nhiều Trường hợp có kèm theo mất ngủ: 2 - 10 mg/ngày, uống trước khi đi ngủ Người già và người bệnh yếu ít khi dùng quá 2 mg

Thuốc tiêm:

Người lớn: Ðiều trị lo âu nặng và co thắt cơ cấp tính 10mg tiêm tĩnh mạch hoặc tiêm bắp, nhắc lại sau 4 giờ nếu cần thiết Ðộng kinh liên tục: 150 - 250 microgam/kg thể trọng, tiêm bắp hoặc tĩnh mạch và nhắc lại sau 30 - 60 phút nếu cần Liều tối đa ở trẻ em là 200 microgam/kg thể trọng, tiêm bắp hoặc tiêm tĩnh mạch Liều cho người cao tuổi không nên vượt quá 1/2 liều người lớn

Tương tác thuốc

Diazepam làm tăng tác dụng của các thuốc ức chế thần kinh khác, vì vậy nên thận trọng khi sử dụng đồng thời hai loại thuốc này Dùng phối hợp với barbiturat, alcol hoặc các thuốc ức chế thần kinh khác sẽ làm tăng nguy cơ gây ức chế hô hấp Khi dùng cùng thuốc giảm đau gây ngủ, liều của thuốc ngủ phải giảm ít nhất 1/3 và tăng từng lượng nhỏ

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu

Là bệnh án của bệnh nhân đã được chẩn đoán mắc bệnh động kinh điều trị nội trú tại bệnh viện tâm thần tỉnh Nghệ An trong năm 2012

 Tiêu chuẩn lựa chọn:

- Được kết luận chắc chắn mắc động kinh: Chẩn đoán động kinh bằng lâm sàng kết hợp điện não đồ cho thấy:

Lâm sàng điển hình: Bệnh nhân phải có ít nhất từ 2 cơn trở lên cách nhau trên 24 giờ (Đây là tiêu chuẩn hàng đầu)

Điện não đồ: Điển hình hoặc biến đổi không đặc hiệu

Những trường hợp điện não bình thường nhưng chứng kiến hoặc xác định được có cơn trên lâm sàng chúng tôi cũng đưa vào nghiên cứu

- Không bị rối loạn tâm thần mạn tính (ngoài cơn)

- Thời gian điều trị nội trú 1 tuần trở lên

 Tiêu chuẩn loại trừ:

- Phụ nữ mang có

- Lâm sàng không điển hình

- Bệnh nhân là trạng thái động kinh (mã bệnh G41 theo ICD-10): Là trạng thái trong đó các cơn động kinh xuất hiện liên tiếp liền nhau mà trong giai đoạn giữa các cơn vẫn tồn tại các triệu chứng thần kinh và/ hoặc rối loạn

ý thức; hoặc một cơn động kinh kéo dài quá lâu gây nên một bệnh cảnh lâm sàng nặng nề Đây là tình trạng kéo dài một hoạt động động kinh từ 30 phút trở lên với các triệu chứng khác nhau do các quá trình giải phẫu, sinh lý bệnh

và nguyên nhân rất đa dạng [6]

2.1.2 Thời gian nghiên cứu

Toàn bộ quá trình nghiên cứu từ thiết kế, xây dựng đề cương, tiến hành thu thập xử lý số liệu và hoàn thiện đề tài được chúng tôi tiến hành trong thời gian một năm từ 07/2012 đến 07/2013

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu: Mô tả hồi cứu

Số liệu được thu thập lại thông qua phiếu thu thập thông tin (Phụ lục 1) cho từng bệnh nhân về:

 Đặc điểm bệnh nhân

 Tình hình điều trị

 Kết quả theo dõi và điều trị ở 2 thời điểm: trước và sau điều trị

 Kết quả về sự tuân thủ điều trị của mỗi bệnh nhân thu được thông qua việc xem xét thông tin từ bệnh án về việc làm theo y lệnh trong toàn bộ quá trình điều trị

2.2.2 Cỡ mẫu

Chúng tôi lấy cỡ mẫu là bệnh án của toàn bộ bệnh nhân đáp ứng đủ tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ như trên trong năm 2012

Quy trình lấy mẫu:

1 Lấy danh sách bệnh nhân động kinh có chẩn đoán động kinh từ máy tính lưu tại phòng Kế hoạch tổng hợp của bệnh viện

2 Chọn ra các bệnh nhân có thời điểm nhập viện sớm nhất là 1/1/2012, thời điểm xuất viện muộn nhất là 31/12/2012, và thời gian điều trị nội trú từ 1 tuần trở lên

3 Phân nhóm bệnh nhân theo chữ cái của tên (An, Anh, Ánh … thuộc nhóm có mã A.)

4 Rút hồ sơ bệnh án

5 Loại các trường hợp kèm theo rối loạn tâm thần mạn tính F71, F72

6 Đọc thông tin từ bệnh án và loại đi các trường hợp là phụ nữ có thai,

hoặc có giai đoạn điều trị trạng thái động kinh

2.2.3 Phương pháp đánh giá kết quả

 Đánh giá về chỉ định và liều dùng thuốc kháng động kinh hợp lý:

- Đánh giá chỉ định dựa theo hướng dẫn NICE 2012 [51](Phụ lục 2)

- Đánh giá liều dùng dựa vào hướng dẫn về liều dùng thuốc kháng động kinh [8][49](Phụ lục 3)

 Đánh giá mức độ thuyên giảm bệnh:

- Dựa vào triệu chứng lâm sàng với 3 mức độ:

Cắt cơn: không còn cơn trên lâm sàng

Giảm cơn nhiều: Số cơn giảm trên 50%

Giảm cơn ít: Số cơn giảm dưới 50%

 Đánh giá biến đổi về điện não đồ:

- Có các hoạt động kịch phát: Có ghi nhận về kết quả bản điện não có các dạng sóng như gai nhọn, nhọn sóng, sóng chậm delta, sóng chậm theta, các phức hợp nhọn sóng, nhọn sóng chậm, đa nhọn sóng xuất hiện và biến mất đột ngột với biên độ rất cao so với hoạt động nền Gồm có loại điển hình là có gai nhọn, nhọn chậm, phức bộ nhọn sóng, và loại không điển hình như kịch phát sóng chậm

- Không có hoạt động kịch phát:

Biến đổi không đặc hiệu

Trong giới hạn bình thường

 Đánh giá tương tác bất lợi:

Dựa theo phần mềm kiểm tra tương tác thuốc trên trang web

http://www.medcapes.com và phần mềm Stockley’s Drug Interactions Tham khảo thêm: danh mục tương tác thuốc kháng động kinh thường gặp trong tài

liệu ‘Pharmacotherapy’ năm 2008 [45], ‘Tương tác thuốc và chú ý khi chỉ

Bất kỳ một sự không tuân theo nào về chỉ định, đường dùng, liều dùng, thời điểm dùng thuốc đều được coi là không tuân thủ

 Đánh giá chi phí điều trị: Dựa theo đơn giá thống nhất do khoa dược cung cấp tại thời điểm tháng 4/2012

2.2.4 Nội dung và một số quy ước trong nghiên cứu

Nội dung nghiên cứu :

1- Đặc điểm bệnh nhân:

- Tuổi, giới, tuổi khởi phát

- Tiền sử điều trị trước nhập viện, yếu tố liên quan khởi phát động kinh

- Loại cơn, tần số cơn, kết quả điện não lần đầu, bệnh mắc kèm

2- Tình hình sử dụng thuốc trong điều trị động kinh:

- Các thuốc điều trị được sử dụng (AEDs và thuốc dùng kèm)

- Liều dùng và sự điều chỉnh liều

- Phác đồ lựa chọn dựa theo loại cơn

- Sự thay đổi phác đồ dựa theo loại cơn

- Tác dụng không mong muốn của thuốc kháng động kinh

3- Đánh giá việc sử dụng thuốc điều trị động kinh nội trú:

- Tỷ lệ bệnh nhân được chỉ định dùng thuốc kháng động kinh hợp lý

- Tỷ lệ phối hợp thuốc có tương tác bất lợi

- Hiệu quả cắt cơn động kinh trên lâm sàng

- Hiệu quả của sự thay đổi phác đồ điều trị

- Biến đổi điện não đồ trước và sau điều trị

- Biến đổi chức năng gan trước và sau điều trị

- Kết quả về sự tuân thủ điều trị

- Chi phí về thuốc trong điều trị

Một số quy ước:

- Đơn trị liệu: Dùng 1 thuốc kháng động kinh để kiểm soát cơn

- Đa trị liệu: Dùng 2 thuốc kháng động kinh trở lên kéo dài trên 1 tuần, nếu có sự giảm dần của một trong hai loại thuốc không được xem là đa trị liệu

- Tuổi khởi phát động kinh: là thời điểm bệnh nhân có cơn động kinh đầu tiên hoặc lần đầu tiên được chẩn đoán mắc động kinh

- Sự tuân thủ điều trị: Phạm vi mà thái độ của một người đồng ý với phương pháp điều trị hoặc lời khuyến cáo về sức khoẻ (Haynes 1979) Trong quá trình điều trị, sự tuân thủ y lệnh có vai trò quan trọng đòng góp vào sự thành công của phương pháp điều trị Sự không tuân thủ trong điều trị thuốc kháng động kinh là nguyên nhân chính gây tái phát cơn động kinh

- Điện não đồ trong động kinh: Là xét nghiệm đặc hiệu giúp xác định cơn động kinh, loại cơn, vị trí ổ động kinh và theo dõi điều trị Việc ghi được hoạt động điện não trong một cơn lâm sàng ở bệnh nhân động kinh đặc biệt có ích để xác định cơn đó là cơn động kinh thực sự hay không, cơn có nguồn gốc khu trú hay lan tỏa Tuy nhiên trong thực tế cơn xảy ra nhanh nên những bất thường về điện não đồ thường được nghiên cứu trong giai đoạn giữa các cơn động kinh Bên cạnh hoạt động nền, sự có mặt của các hoạt động kịch phát có vai trò quan trọng trong chẩn đoán cũng như theo dõi điều trị động kinh Để

có thể phát hiện được các hoạt động động kinh trên điện não đồ, cần ghi điện não nhiều lần

Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê khi thông số two side p- value < 0.05

2.2.6 Đạo đức trong nghiên cứu

- Trong thời gian thực hiện nghiên cứu tại Bệnh viện Tâm thần Nghệ

An, việc triển khai các hoạt động đều đảm bảo nội quy của bệnh viện Quá trình nghiên cứu không làm ảnh hưởng đến sức khỏe bệnh nhân

- Những thông tin thu được đều chỉ phục vụ cho mục đích nghiên cứu

và đảm bảo giữ bí mật thông tin cá nhân cho người bệnh

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Triển khai lấy mẫu theo quy trình chúng tôi thu được 136 bệnh án của bệnh nhân động kinh thỏa mãn tiêu chuẩn để tiến hành thu thập thông tin Sau một thời gian nghiên cứu, chúng tôi thu được các kết quả như sau:

Nhận xét: Nhóm tuổi có tỷ lệ mắc cao nhất là 30-39 (26.3%) Tuổi thấp

nhất trong nghiên cứu là 9 tháng tuổi và cao nhất là 76 tuổi Bệnh nhân mắc động kinh có độ tuổi dưới 1 đến 39 chiếm 77.3% Có 2 bệnh nhân thuộc nhóm trên 70 tuổi, chiếm 1.5%

3.1.2 Tỷ lệ giới tính

Hình 3.1 Biểu đồ tỷ lệ giới tính trong mẫu nghiên cứu