Đánh giá thực trạng nuôi dưỡng nhân tạo hoàn toàn qua đường tĩnh mạch cho trẻ sơ sinh tại khoa sơ sinh bệnh viện nhi

Nuôi dưỡng nhân tạo hoàn toàn qua đường tĩnh mạch TPN – total parenteral nutrition là một biện pháp nuôi dưỡng hỗ trợ, cung cấp các chất dinh dưỡng hoàn toàn qua đường tĩnh mạch cho bệnh

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

NGUYỄN THỊ HOÀI THU

ĐÁNH GIÁ THỰC TRẠNG NUÔI DƯỠNG

NHÂN TẠO HOÀN TOÀN QUA ĐƯỜNG TĨNH MẠCH

CHO TRẺ SƠ SINH TẠI KHOA SƠ SINH

BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG

LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC

HÀ NỘI 2013

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

NGUYỄN THỊ HOÀI THU

ĐÁNH GIÁ THỰC TRẠNG NUÔI DƯỠNG

NHÂN TẠO HOÀN TOÀN QUA ĐƯỜNG TĨNH MẠCH

CHO TRẺ SƠ SINH TẠI KHOA SƠ SINH

BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG

LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC

CHUYÊN NGÀNH: DƯỢC LÂM SÀNG

MÃ SỐ: 60720405

Người hướng dẫn khoa học: GS.TS Hoàng Thị Kim Huyền

TS Nguyễn Thị Hồng Hà

LỜI CẢM ƠN

Trước hết em xin được bày tỏ lòng biết ơn chân thành tới hai người thầy của em:

GS.TS Hoàng Thị Kim Huyền

TS Nguyễn Thị Hồng Hà

Đã hết lòng chỉ bảo, hướng dẫn em trong suốt quá trình nghiên cứu thực hiện luận văn này

Em cũng xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới:

Các bác sỹ, điều dưỡng của khoa Sơ Sinh Bệnh viện Nhi Trung Ương, các đồng nghiệp của em tại khoa Dược Bệnh viện Nhi Trung Ương, các anh chị cán

bộ phòng kế hoạch tổng hợp, bộ phận lưu trữ hồ sơ của bệnh viện Nhi Trung Ương đã tạo điều kiện thuận lợi cho em trong quá trình làm luận văn tại khoa và tại bệnh viện

Cảm ơn các thầy cô giáo bộ môn Dược lâm sàng, Bộ môn dược lý và toàn thể các thầy, cô và các phòng ban Trường đại học Dược Hà Nội đã dạy dỗ và tạo mọi điều kiện thuận lợi cho em trong quá trình học tập tại trường

Cuối cùng, em xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới gia đình, bạn bè và đồng nghiệp đã luôn động viên, giúp đỡ em trong cuộc sống, công việc và học tập

Học viên

Nguyễn Thị Hoài Thu

MỤC LỤC

Trang

1.3 Các hệ thống sử dụng,các phương pháp pha và phương pháp

nuôi dưỡng trong dịch nuôi dưỡng tĩnh mạch hoàn toàn

12

13

14

16 1.4

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 27

2.2.1 Cỡ mẫu và cách chọn mẫu 27

2.2.3

2.3

Tiêu chuẩn đánh giá

Xử lý số liệu nghiên cứu

29

35

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 36

3.1 Khảo sát thành phần và cách sử dụng dịch nuôi dưỡng

Tỷ lệ các công thức gặp trong mẫu nghiên cứu

Độ ổn định của dịch trong suốt quá trình từ chuẩn bị đến khi kết thúc truyền

Đường dùng dịch nuôi dưỡng tĩnh mạch hoàn toàn Thời gian dùng dịch nuôi dưỡng tĩnh mạch hoàn toàn

Tỷ lệ phân bố năng lượng của các thành phần dinh dưỡng

3.2 Đánh giá tính hợp lý và hiệu quả trong sử dụng dịch

nuôi dưỡng tĩnh mạch hoàn toàn

44

3.2.1 Đánh giá tính hợp lý 44

3.2.1.1 Các chỉ định của TPN 44

Tỷ lệ năng lượng không protein (NPP)/ gam Nitơ

Tỷ lệ năng lượng từ nhũ dịch lipid/ năng lượng không protein(NPP)

Năng lượng cho từng đối tượng

Đánh giá tính hợp lý trong sử dụng dịch nuôi dưỡng tĩnh mạch hoàn toàn

Đánh giá tính hiệu quả trong sử dụng dịch nuôi dưỡng tĩnh mạch hoàn toàn

DANH MỤC CÁC KÍ KIỆU, CHỮ VIẾT TẮT

AIO All In One: hệ thống nuôi dưỡng tất cả trong một

Ca Calci

K Kali

LCT Triglyceride chuỗi dài

MCT Triglyceride chuỗi trung bình

Mg Magne

MB Multi box: hệ thống nuôi dưỡng tĩnh mạch nhiều chai

NPP Năng lượng không protein

Na Natri

TPN Total Parenteral Nutrition: nuôi dưỡng nhân tạo hoàn toàn qua

đường tĩnh mạch

DANH MỤC CÁC BẢNG BIỂU

Trang

Bảng 1.1 Các acid amin thiết yếu và không thiết yếu 7

Bảng 1.2 Lượng dịch cần thiết cho trẻ sơ sinh 19

Bảng 1.3 Năng lượng cần thiết cho trẻ sơ sinh 19

Bảng 1.4 Nhu cầu điện giải ở trẻ sơ sinh 21

Bảng 1.5 Nhu cầu vitamin hàng ngày cho trẻ sơ sinh trong TPN 21

Bảng 1.6 Nhu cầu vi chất cho trẻ sơ sinh 22

Bảng 1.7 Các biến chứng thường gặp và cách phòng và điều trị 25

Bảng 2.1 Chỉ định trong nuôi dưỡng tĩnh mạch 29

Bảng 2.2 Thành phần cần có trong dịch TPN 31

Bảng 2.3 Lựa chọn đường truyền trong TPN 32

Bảng 2.4 Nhu cầu năng lượng của trẻ sơ sinh 33

Bảng 2.5 Nhu cầu của trẻ sơ sinh về các thành phần dinh dưỡng 33

Bảng 2.6 Chỉ số tăng cân của trẻ sơ sinh 33

Bảng 2.7 Các biến chứng và cách theo dõi 34

Bảng 3.1 Đặc điểm bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu 36

Bảng 3.2 Thời gian nằm viện liên quan đến dùng TPN 37

Bảng 3.3 Các công thức nuôi dưỡng gặp trong mẫu nghiên cứu 38

Bảng 3.4 Các biệt dược sử dụng trong TPN 40

Bảng 3.5 Tỷ lệ các công thức gặp trong mẫu nghiên cứu 41

Bảng 3.6 Độ ổn định của dịch 42 Bảng 3.7 Đường dùng dịch 42 Bảng 3.8 Tỷ lệ năng lượng trung bình và phân bố năng lượng 44

Bảng 3.9 Nhóm bệnh lý bệnh nhân mắc phải 44

Bảng 3.10 Lý do dùng dịch 45 Bảng 3.11 Tính hợp lý trong sử dụng đường truyền 46

Bảng 3.12 Thành phần nuôi dưỡng 46

Bảng 3.13 Tỷ lệ NPP/Nitơ 47

Bảng 3.15 Năng lượng cung cấp cho bệnh nhân 48

Bảng 3.16 Số lượng bệnh nhân tăng cân trong quá trình điều trị 48

Bảng 3.17 Đánh giá tính hiệu quả trong cung cấp hàm lượng thành phần

dinh dưỡng cho trẻ sơ sinh

49

Bảng 3.18 Kết quả điều trị 50 Bảng 3.19 Biến chứng trong sử dụng TPN 50

DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ, ĐỒ THỊ

Trang Hình 1.1 Nguyên tắc chỉ định hỗ trợ dinh dưỡng bằng nuôi dưỡng tĩnh

mạch

5

Hình 3.1 Thời gian dùng dịch TPN của bệnh nhân 43

Hình 4.1 So sánh acid amin giữa sữa mẹ và chế phẩm Vaminolact 57

ĐẶT VẤN ĐỀ

Chăm sóc dinh dưỡng là một phần không thể thiếu trong điều trị bệnh nhân trong bệnh viện Cải thiện tình trạng dinh dưỡng cho bệnh nhân rất có ý nghĩa trong việc nâng cao chất lượng điều trị để góp phần giảm biến chứng và tử vong, rút ngắn thời gian nằm viện cho bệnh nhân[11][20] Nuôi dưỡng nhân tạo hoàn toàn qua đường tĩnh mạch (TPN – total parenteral nutrition) là một biện pháp nuôi dưỡng hỗ trợ, cung cấp các chất dinh dưỡng hoàn toàn qua đường tĩnh mạch cho bệnh nhân khi bệnh nhân không thể hấp thu theo đường uống hoặc qua sonda TPN là một kĩ thuật lâm sàng cơ bản hữu ích đã cứu sống vô số bệnh nhân và chứng minh mối liên hệ giữa hỗ trợ dinh dưỡng đầy

đủ và tình trạng dinh dưỡng cho hiệu quả lâm sàng tối ưu TPN rất cần thiết cho trẻ đặc biệt là trẻ sơ sinh, đối tượng mà sự cung cấp và sử dụng chất dinh dưỡng có giá trị sinh học tốt hơn bất cứ giai đoạn phát triển nào, khi trẻ không thể đáp ứng nhu cầu dưỡng chất và năng lượng bằng chế độ ăn thông thường[16-17]

Trên thế giới, nuôi dưỡng tĩnh mạch hoàn toàn đã được dùng khoảng 40 năm, là phương pháp nuôi dưỡng được sử dụng rộng rãi Ở Việt Nam, TPN là một vấn đề khá mới mẻ nhưng đã nhận được rất nhiều sự quan tâm của các cán bộ y tế Tuy nhiên điều khó khăn nhất trong TPN là tính hợp lý trong việc cung cấp dinh dưỡng và kỹ thuật pha chế các hợp phần để đảm bảo tính cân đối trong điều kiện tuyệt đối vô trùng Khoa Dược bệnh viện Nhi Trung Ương

là nơi đầu tiên tại Việt Nam thực hiện thành công việc tự pha chế dịch nuôi dưỡng nhân tạo trong đó tất cả các chất dinh dưỡng: acid amin, glucose, lipid, các chất điện giải, vitamin và yếu tố vi lượng cùng được chứa trong một túi dịch nuôi dưỡng Khoa Sơ Sinh bệnh viện Nhi Trung Ương là khoa đầu tiên thực hiện công tác triển khai sản phẩm nuôi dưỡng này để điều trị cho trẻ sơ sinh Đây là sản phẩm đầu tiên cung cấp đầy đủ các chất dinh dưỡng cho trẻ

sơ sinh mà tất cả các chất dinh dưỡng đựng trong một túi dịch Sản phẩm không những hỗ trợ nhu cầu dinh dưỡng cho từng đối tượng bệnh nhân mà còn làm tăng hiệu quả điều trị cho bệnh nhân

Với mong muốn đánh giá toàn bộ các vấn đề từ công tác pha chế đến việc

sử dụng tại khoa Sơ Sinh cũng như tính hợp lý và hiệu quả sử dụng của dịch nuôi dưỡng nhân tạo hoàn toàn qua đường tĩnh mạch do khoa Dược pha chế, chúng tôi tiến hành đề tài nghiên cứu: “Đánh giá thực trạng nuôi dưỡng nhân tạo hoàn toàn qua đường tĩnh mạch cho trẻ sơ sinh tại khoa Sơ Sinh bệnh viện Nhi Trung Ương” với hai mục tiêu chính sau:

1 Khảo sát thành phần và cách sử dụng dịch nuôi dưỡng tĩnh mạch hoàn toàn qua đường tĩnh mạch trong mẫu nghiên cứu

2 Đánh giá tính hợp lý và hiệu quả sử dụng dịch nuôi dưỡng nhân tạo hoàn toàn qua đường tĩnh mạch tại khoa Sơ Sinh bệnh viện Nhi Trung Ương

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1.1 Khái niệm dinh dưỡng

1.1.1 Vai trò của nuôi dưỡng

Nuôi dưỡng không chỉ cung cấp năng lượng cho quá trình phục hồi sức

khỏe mà còn làm tăng sức đề kháng cho cơ thể, cải thiện được các chỉ số hóa sinh lâm sàng, nhằm làm giảm tỷ lệ tử vong và số ngày nằm viện của bệnh nhân [2] [11]

Nuôi dưỡng qua đường tiêu hóa khẩu phần dinh dưỡng chủ yếu là sữa và súp So với nuôi dưỡng qua đường tĩnh mạch nó phù hợp với sinh lý, giảm công chăm sóc đồng thời giảm thiểu các nguy cơ cho bệnh nhân như sốc phản

vệ, nhiễm trùng máu Nuôi dưỡng ngoài đường tiêu hóa áp dụng với bệnh nhân không ăn được hoặc các trường hợp rối loạn hấp thu các chất dinh dưỡng như: viêm ruột, chuẩn bị phẫu thuật, ung thư,…

Mục đích chính của nuôi dưỡng là cung cấp các năng lượng cho các hoạt động sống của cơ thể, duy trì và tối ưu hóa hoạt động miễn dịch và khả năng

đề kháng của bệnh nhân, thúc đẩy quá trình khắc phục các tổn thương và thúc đẩy lành vết thương [2],[13]

Do vậy trong quá trình điều trị, nếu nuôi dưỡng không đảm bảo sẽ dẫn đến các hậu quả nghiêm trọng như[15]:

─ Thời gian hồi phục kéo dài

─ Giảm sức đề kháng, dễ nhiễm trùng

─ Chậm lành vết thương, chậm liền xương

─ Thiếu máu, teo cơ

─ Suy giảm chức năng của tim, thận, phổi,

─ Rối loạn hoạt động não,

1.1.2 Các hình thức nuôi dưỡng

 Nuôi dưỡng qua đường tiêu hóa

─ Nuôi dưỡng qua đường miệng

─ Nuôi dưỡng qua thông mũi – dạ dày

─ Nuôi dưỡng qua thông mũi – tá tràng

─ Nuôi dưỡng qua thông mũi – hỗng tràng

─ Nuôi dưỡng qua thành bụng – dạ dày

─ Nuôi dưỡng qua thành bụng – tá tràng

─ Nuôi dưỡng qua thành bụng – hỗng tràng

 Nuôi dưỡng hỗ trợ qua đường tĩnh mạch

 Nuôi dưỡng hoàn toàn qua đường tĩnh mạch

1.1.3 Định nghĩa nuôi dưỡng nhân tạo hoàn toàn qua đường tĩnh mạch

Nuôi dưỡng nhân tạo hoàn toàn qua đường tĩnh mạch là đưa các chất dinh dưỡng hoàn toàn qua đường tĩnh mạch vào máu đảm bảo được toàn bộ việc nuôi cơ thể Các chất dinh dưỡng bao gồm: protein, carbonhydrat, lipid, nước, chất điện giải, vitamin và các chất vi lượng [1],[12],[21]

1.1.4 Kỹ thuật nuôi dưỡng nhân tạo hoàn toàn qua đường tĩnh mạch

─ Các chất dinh dưỡng phải được cung cấp một cách đồng bộ và chậm trong 12– 24 giờ trong ngày bằng cách pha trộn ba trong một, hai trong một hoặc

có thể truyền riêng rẽ

─ Khi đang tiến hành truyền dịch, không để dịch truyền gián đoạn qua một giờ

─ Khi truyền dịch nuôi dưỡng nhân tạo cần tránh một số tương kị:

 Không thêm albumin vào hỗn hợp các chất dinh dưỡng

 Hạn chế thêm các thuốc vào hỗn hợp nuôi dưỡng

 Không thêm sắt vào nhũ dịch chất béo

1.1.5 Hỗ trợ dinh dưỡng

Khi cần sự hỗ trợ dinh dưỡng, đặc biệt là trong trường hợp hỗ trợ dinh

Đánh giá dinh dưỡng của bệnh nhi

Bình

thường

Suy dinh dưỡng

Có Không

Có thể ăn đường miệng được không?

Ăn bình thường Chỉ định hỗ trợ dinh dưỡng

Dinh dưỡng bình thường nhưng sẽ suy dinh dưỡng do quá trình bệnh lý nếu không

hỗ trợ

Chức năng hệ tiêu hóa đầy đủ

Có Không  Một phần

Ăn bằng ống thông + nuôi dưỡng tĩnh mạch

Suy dinh dưỡng

Ăn bằng ống thông tiêu hóa Nuôi dưỡng tĩnh mạch

Ăn uống bình thường và bổ sung dưỡng chất

Hình 1.1 Nguyên tắc chỉ định hỗ trợ dinh dưỡng bằng nuôi dưỡng tĩnh mạch

1.1.6 Chỉ định - chống chỉ định trong nuôi dưỡng hoàn toàn qua đường

tĩnh mạch

1.1.6.1 Chỉ định:

Dinh dưỡng tĩnh mạch được chỉ định khi có chống chỉ định dinh dưỡng đường tiêu hóa như: giai đoạn sớm hậu phẫu đường tiêu hóa, suy hô hấp có chỉ định giúp thở (giai đoạn đầu), xuất huyết tiêu hóa, hôn mê kèm co giật,… hoặc khi dinh dưỡng qua đường tiêu hóa không hiệu quả: hội chứng ruột ngắn, hội chứng kém hấp thu hoặc một số các bệnh lý khác như: đẻ non, bệnh chuyển hóa, ung thư;… [40][28]

1.2 Thành phần dịch nuôi dưỡng tĩnh mạch

Các thành phần chính trong dịch nuôi dưỡng tĩnh mạch bao gồm: acid amin, glucose, lipid, chất điện giải, vitamin, yếu tố vi lượng, nước Trong đó hợp phần cung cấp năng lượng là: acid amin, glucose, lipid; hợp phần không cung cấp năng lượng là các chất còn lại: nước, chất điện giải, vitamin và yếu

tố vi lượng[12][47]

1.2.1 Protein

Protein là một phần trong chế độ ăn bình thường Chúng là những chất đại phân tử được tạo ra từ 20 acid amin Trong nuôi dưỡng tĩnh mạch, protein được truyền dưới dạng dung dịch có vai trò quan trọng trong việc cung cấp

acid amin để xây dựng cơ thể, là nguồn cung cấp năng lượng khi cần thiết

Acid amin bao gồm hai nhóm: thiết yếu và không thiết yếu [42]

Bảng 1.1 Các acid amin thiết yếu và không thiết yếu [6][60]

Histidin* Alanin Isoleucin Asparagin

Methionin Glycin Phenylalanine Hydroxyprolin Threonin Serin Tryptophan Arginin Valin Tyrosin Cystein

*acid amin cần thiết cho trẻ em

Một số các acid amin trở thành acid amin thiết yếu trong những điều kiện

cụ thể, như: histidin trở thành acid amin thiết yếu cho quá trình tăng trưởng ở

trẻ em; ở trẻ sơ sinh, tyrosine và cystein trở thành acid amin thiết yếu; trong

giai đoạn nhiễm trùng, bị viêm, bị stress, suy dinh dưỡng glutamin được xem

là acid amin bán thiết yếu;…[12],[21]

Chức năng sinh học của acid amin: Các acid amin cần thiết cho sự tổng hợp

protein và hoạt động như tiền chất cho quá trình tổng hợp sinh học của nhiều

hợp chất sinh học và sinh lý.[56Trong đó protein lại có những chức năng quan

trọng như: cấu tạo nên hầu hết cấu trúc của cơ thể như da, gân, màng, cơ,

xương, ; hỗ trợ quá trình tăng trưởng và phục hồi các mô cơ thể; điều hòa

một số chu trình trong cơ thể; làm bất hoạt các chất xâm nhập ngoại lai do đó

bảo vệ cơ thể chống lại bệnh tật; duy trì cân bằng acid-base; vận chuyển các

cơ chất như chất béo, vitamin, khoáng chất; cung cấp năng lượng cơ cơ thể [1],[2],[12]

Tác dụng phụ khi dùng acid amin: nếu đưa quá liều acid amin có thể gây nhiễm toan do rối loạn chuyển hóa (metabolic-acidosis) hoặc tăng nitơ máu ở người suy giảm chức năng thận; mẫn cảm, dị ứng hoặc sốc quá mẫn; gây tăng đường huyết hoặc đa niệu do tăng áp lực thẩm thấu đặc biệt khi phối hợp với dung dịch glucose [1]

Để đánh giá nhu cầu protein, ta có thể dựa vào cân bằng nitơ tính theo g/24h [8],[13]

Cân bằng nitơ = Nitơ thu vào – nitơ thải ra

Để sử dụng nitơ hiệu quả càn chú ý tỷ lệ giữa nguồn năng lượng không phải protein (NPP) và số gam ni tơ Tỷ lệ này là 150 : 1 ở người bình thường,

ở người stress là 100 : 1

1.2.2 Glucose

Glucose chính là nguồn cung cấp carbonhydrat duy nhất trong dinh dưỡng tĩnh mạch cho đến nay[37] Glucose được sử dụng trong cung cấp carbonhydrat trong nuôi dưỡng tĩnh mạch bởi vì nó được chuyển hóa bởi tất

cả các tế bào, và là một dưỡng chất thiết yếu cho các mô thần kinh trung ương, hồng cầu và vỏ thận Glucose có nhiều chức năng trong cơ thể như: tham gia tạo hình cơ thể, bảo vệ cơ thể, nguồn năng lượng chính trong cơ thể [4-5] 1g glucose cung cấp khoảng 4kcal năng lượng Nhu cầu năng lượng từ glucose nên chiếm 60 – 70% tổng năng lượng[3],[9],[18],[19] Glucose là nguồn cung cấp glucid dễ đồng hóa, rẻ tiền nhưng năng lượng do glucose cung cấp thường không đủ đáp ứng nhu cầu chuyển hóa do đó trong TPN phải dùng glucose loại ưu trương[1] Khi sử dụng nhiều glucose là tăng cơ thể tăng sản xuất CO2 do quá trình oxy hóa glucose; không dung nạp được glucid và

bằng cách không vượt quá khả năng oxy hóa glucose, đảm bảo glucose trong máu bình thường và hạn chế tối thiểu tạo mỡ bằng cách sử dụng hỗn hợp glucose và lipid Tốc độ truyền nhanh có thể gây nên tình trạng tăng glucose máu, glucose niệu và lợi tiểu thẩm thấu

Tác dụng phụ khi dùng glucose: với dung dịch đẳng trương khi truyền nhiều hoặc quá nhanh có thể gây ứ nước nhược trương nếu bệnh nhân suy giảm chức năng thận; với dung dịch ưu trương khi truyền có thể gây hoại tử

mô nếu truyền ngoài mạch, gây viêm tĩnh mạch nếu truyền kéo dài ở các tĩnh mạch bề mặt; gây giảm kali và natri trong máu; gây hạ đường huyết nếu ngừng đột ngột sau một thời gian truyền kéo dài [1]

1.2.3 Lipid

Lipid là nguồn cung cấp và dự trữ năng lượng quan trọng trong cơ thể,

là một hợp chất cấu tạo nên màng tế bào, bảo vệ cơ thể tránh tổn thương và mất nhiệt 1g lipid cung cấp 9-11 kcal [10] Trong nuôi dưỡng tĩnh mạch, phải

có một lượng chất béo để đảm bảo ít nhất là 5% tổng số năng lượng của cơ thể đòi hỏi trong một tuần vì nếu nguồn năng lượng chỉ lấy từ glucose bằng cách truyền liên tục thì cơ thể sẽ phản ứng lại bằng cách ức chế việc giải phóng chất béo, gây triệu chứng thiếu acid béo cần thiết với các biểu hiện như: khô da, tăng tính thấm thành mạch, vết thương chậm liền lành, giảm sức

đề kháng, tăng khả năng nhiễm khuẩn, giảm tiểu cầu,….[1]

Việc sử dụng nhũ dịch béo không gây ra kích thích với tĩnh mạch, cung cấp được nhiều năng lượng và các acid béo cần thiết Có hai loại nhũ dịch lipid hay dùng là 10% hoặc 20% Theo khuyến cáo thì nên dùng loại nhũ dịch lipid 20% do hạn chế lượng dịch đưa vào cơ thể, giảm độ thanh thải, tiết kiệm chi phí Có thể pha nhũ dịch lipid vào trực tiếp dịch truyền nuôi dưỡng tĩnh mạch (AIO: tất cả trong một) hoặc sử dụng bằng cách truyền qua nhánh chữ Y: hỗn hợp dung dịch các chất acid amin, glucose, điện giải,… ở một nhánh

và nhũ dịch lipid truyền riêng ở nhánh thứ hai[60] Chống chỉ định: tăng lipid

máu nặng; suy gan trầm trọng; viêm tụy cấp tính có kèm tăng lipid máu; dị ứng với lecithin của trứng [12]

Các tác dụng phụ: khi mới truyền có thể bị toát mồ hôi, đau đầu, ớn lạnh, mệt mỏi, có thể gặp ban da; khi điều trị kéo dài thì có thể bị tăng nhẹ phosphatase- kiềm, transaminase,bilirubin trong máu; giảm tiểu cầu vừa phải

ở người lớn và trầm trọng ở trẻ em; có một số trường hợp bị to gan và vàng da [1]

1.2.4 Các chất điện giải

Vai trò của các chất điện giải trong cơ thể: Các chất điện giải đóng vai trò quan trọng trong việc duy trì sự hằng định của áp suất thẩm thấu: K+, Mg2+, phosphate là thành phần quan trọng với dịch lỏng trong tế bào, các ion Na+,

Cl-, HCO3- là hợp phần không thể thiếu được của huyết tương Các chất điện giải trong tế bào như: kali, phosphate, magne,… đặc biệt quan trọng vì nó thường liên kết với nitơ trong các mô của tế bào hoặc giúp cho sự vận chuyển glucose qua màng Vì vậy nhu cầu các thành phần này đòi hỏi cao trong giai đoạn đầu nuôi dưỡng bệnh nhân suy dinh dưỡng Các ion Na+, Cl- lại rất cần khi mất nước và điện giải tế bào như ỉa chảy, nôn [1]

1.2.5 Các yếu tố vi lượng

Có 7 nguyên tố vi lượng cần thiết cho đời sống hàng ngày là : Zn, Cu, Fe,

Cr, Mn, Iod, Se Các yếu tố vi lượng tuy có hàm lượng rất nhỏ nhưng lại có vai trò tối cần thiết cho cả người khỏe mạnh và người bệnh [1],[6],[12] Các dưỡng chất vi lượng có nhiều vai trò : Tham gia vào thành phần của cofactor trong các hệ men chuyển hóa các chất sinh học có hoạt tính cao [5] Se cần thiết để hình thành selennocystein trong enzyme glutathione peroxidase [1]; Giúp hằng định nội môi; Chức năng điều khiển [12]; Hoạt động chống oxy hóa[12]; Thành phần cấu trúc: một số nguyên tố tham gia vai trò cấu trúc của protein để duy trì hình dạng nếp gấp cần thiết của phần tử protein [1]

Bình thường lượng các yếu tố vi lượng đủ trong thực phẩm và nếu không

có rối loạn về bệnh lý thì không bao giờ thiếu Tuy nhiên trong dịch nuôi dưỡng tĩnh mạch do đặc tính về độ tinh khiết cao của các hợp chất khi đưa vào mạch máu nên các yếu tố này không có trong các dịch truyền vì vậy nếu cần nuôi dưỡng bệnh nhân kéo dài thì cần bổ sung thêm [1]

Nguyên tắc cung cấp các yếu tố vi lượng: trừ trường hợp sự thiếu hụt một nguyên tố vi lượng riêng lẻ nào đó đã được xác lập, các nguyên tố vi lượng nên được cung cấp trong sự kết hợp.Việc cung cấp một nguyên tố vi lượng riêng lẻ có thể dẫn đến rối loạn cho toàn bộ hệ thống

1.2.6 Vitamin

Vitamin thường có sẵn trong thực phẩm, do đó người khỏe mạnh có chế độ

ăn cân đối không cần bổ sung vitamin Trong nuôi dưỡng tĩnh mạch kéo dài việc bổ sung vitamin là bắt buộc, nếu không sẽ gây rối loạn nghiêm trọng trong cơ thể

Có hai loại vitamin cần thiết trong cơ thể: Vitamin tan trong dầu: A, D, E

và vitamin tan trong nước: B1, B2, B3, B5, B6, B12, C, acid folic, biotin [1] Vai trò của vitamin [4-5]: Tham gia vào cấu tạo enzyme xúc tác cho các phản ứng chuyển hóa của cơ thể:vitamin B1 là coenzym của enzym chuyển hóa glucid, B6 là coenzym của enzyme chuyển hóa acid amin; Làm tăng sức

đề kháng, chống oxy hóa, bảo vệ tế bào thần kinh qua đó tham gia bảo vệ cơ thể: vitamin C, A, E, …; Có vai trò tác động qua lại với các hormon: vitamin

C với hormon thượng thận, A với tuyến giáp, vitamin nhóm B với hormon sinh dục; …

Các vitamin có tác động qua lại với nhau do đó khi thừa hay thiếu một vitamin nào đó sẽ kéo theo thừa hoặc thiếu các vitamin khác và gây bệnh cho

cơ thể: thiếu vitamin N12 cơ thể sẽ không tổng hợp được acid folic gây bệnh thiếu máu,…[62]

1.2.7 Nước

Nước là thành phần quan trọng trong cơ thể để duy trì sự sống, cũng là thành phần quan trọng trong dịch nuôi dưỡng [40] Tổng lượng nước chiếm khoảng 60% thể trọng cơ thể của một người bình thường trưởng thành (ở trẻ

sơ sinh và trẻ nhỏ có tỷ lệ cao hơn khoảng 75-80%) [6] Nhu cầu nước liên quan đến tiêu thụ calo và tỷ trọng nước tiểu Sự cân bằng nước phụ thuộc nhiều yếu tố như: dịch đưa vào; thành phần protein; dung dịch điện phân; mức độ chuyển hóa, hô hấp, thân nhiệt Nhu cầu nước được đề nghị ở trẻ từ 100-150 ml/kg/ngày, trẻ đẻ non đến 180ml/kg/ngày [6]

1.3 Các hệ thống sử dụng, các phương pháp pha và phương pháp nuôi

dưỡng trong dịch nuôi dưỡng tĩnh mạch hoàn toàn

1.3.1 Hệ thống sử dụng: Có hai hệ thống : Hệ thống nhiều chai(MB) và hệ

thống tất cả trong một (AIO)

1.3.1.1 Hệ thống nhiều chai (MB:multi box)

Trước đây dinh dưỡng tĩnh mạch sử dụng hệ thống nhiều chai (hai hay ba chai) Các vitamin và muối khoáng được thêm vào các chai khác nhau và truyền ở các thời điểm khác nhau Thông thường có 6 - 8 chai thay đổi mỗi ngày và cần điều chỉnh tốc độ truyền không theo quy luật và bổ sung nhiều chất riêng biệt

1.3.1.2 Hệ thống tất cả trong một (AIO: All In One)

AIO là hệ thống tất cả các thành phần của dinh dưỡng tĩnh mạch được pha trộn trong một túi đựng Điều này cho phép hàng ngày truyền tất cả dưỡng chất, nước, điện giải, yếu tố vi lượng, vitamin trong một túi Hệ thống này lần đầu được giới thiệu ở Montpelier, Pháp, bởi Solassol và Joyeaux năm 1972 giúp việc dinh dưỡng tĩnh mạch thuận tiện hơn cho phép bệnh nhân nhận được toàn bộ dưỡng chất đựng trong một túi silicone qua một đường truyền [12],[58]

Ưu điểm của hệ thống AIO: Tiết kiệm được chi phí chuẩn bị, tiến hành và phân phối; Hấp thu và sử dụng dưỡng chất được tốt hơn; Giảm chi phí như ống, dây, syringe và các dụng cụ nối; Dễ vận hành; Giảm tỉ lệ biến chứng về chuyển hóa và giảm chi phí theo dõi; Do ít mối nối, giảm thao tác thay đổi chai truyền và các thao tác khác, giảm tỷ lệ nhiễm trùng; Bổ sung thêm chất béo làm giảm kích ứng tĩnh mạch do làm giảm áp lực thẩm thấu của dung dịch truyền [12] Theo kinh nghiệm của hội dinh dưỡng lâm sàng và chuyển hóa Châu Âu số lần nhiễm trùng mỗi bệnh nhân mỗi năm giảm từ 12,8% đến 3,5% khi thay thế hệ thống nhiều chai bằng hệ thống AIO, tiết kiệm được thời gian cho các điều dưỡng khoảng 30 phút mỗi bệnh nhân mỗi năm [12]

Tuy nhiên hệ thống này cũng có nhược điểm : Do việc trộn nhiều chất dinh dưỡng trong một túi nên chi phí sản xuất rất cao, điều kiện pha chế đòi hỏi ngặt nghèo hơn rất nhiều đặc biệt là việc đảm bảo tuyệt đối vô khuẩn trong khi pha chế Không những thế, việc cho tất cả các dinh dưỡng trong một túi đòi hỏi một sự tính toán hợp lý các chất dinh dưỡng cần các cán bộ y tế chuyên sâu về dinh dưỡng Một nhược điểm của AIO là không thể tách được một thành phần từ túi đã được pha chế sẵn Ví dụ trong trường hợp tăng kali huyết ở bệnh nhân sau khi túi truyền đã chuẩn bị xong và bắt đầu truyền thì không thể tách hoặc giảm kali, ta buộc phải hủy túi đã chuẩn bị

1.3.2 Phương pháp pha dinh dưỡng tĩnh mạch

Hỗn hợp dinh dưỡng tĩnh mạch được sản xuất/pha trộn/pha chế vô trùng từ những dưỡng chất dinh dưỡng theo nhu cầu như: acid amin, glucose, lipid, điện giải, yếu tố vi lượng và vitamin Hỗn hợp dinh dưỡng tĩnh mạch được sản xuất bằng công nghiệp và cả trong môi trường bệnh viện Vì bản chất phức tạp của hỗn hợp và nguy cơ của việc pha trộn không đúng, một quá trình sản xuất được thiết lập và tuân theo khi sản xuất tất cả hỗn hợp dinh dưỡng tĩnh mạch Để đảm bảo được tính ổn định và an toàn về vi sinh của hỗn hợp các quy trình, tiêu chuẩn pha chế, kiểm tra chất lượng phải được thực hiện

nghiêm chỉnh và nghiêm ngặt Việc pha chế nên trong điều kiện vô trùng, điều này thường thấy ở khoa dược các bệnh viện nơi và điều kiện pha chế sạch sẽ, đội ngũ cán bộ được huấn luyện bài bản Các lý do nên pha tại khoa Dược: Nhân viên được huấn luyện tốt, dưới sự giám sát của dược sĩ có kiến thức về tương tác dược động học cũng như kiến thức về dinh dưỡng; Điều kiện môi trường sản xuất được kiểm soát chặt chẽ và nghiêm ngặt, hạn chế tối

đa nguy cơ lây nhiễm; Dùng các dụng cụ làm đầy tự động trong những khoa dược bệnh viện lớn, làm tăng số lượng sản phẩm nuôi dưỡng với chi phí thấp,

có thể nuôi dưỡng nhiều bệnh nhân; Lập tài liệu pha chế trong đó có việc kiểm soát [12]

Các phương pháp pha dinh dưỡng tĩnh mạch: dùng công nghệ trộn; sử dụng túi 2 ngăn hoặc túi 3 ngăn; chuẩn bị các dịch cơ bản [12],[58]

1.3.3 Công tác pha chế tại bệnh viện Nhi Trung Ương

Tại bệnh viện Nhi Trung Ương, việc pha chế dịch TPN được thực hiện tại khoa Dược bệnh viện Nhi Trung Ương Tại khoa Dược bệnh viện Nhi Trung Ương được sự cho phép của lãnh đạo bệnh viện, pha chế TPN theo đơn của bác sỹ điều trị

Tại khoa Dược, công tác pha chế TPN được thực hiện bởi phòng TPN Phòng pha chế có ít nhất hai dược sỹ đại học, hai dược sỹ trung cấp Tại đây, việc pha chế được thực hiện bằng phương pháp pha chế bằng hệ thống pha trộn tự động, các chất dinh dưỡng được chứa đựng trong một túi dịch

Phòng nhận đơn pha chế: Dược sỹ đại học tiếp nhận đơn TPN (mẫu cho sẵn) từ các khoa phòng do các bác sĩ điều trị chỉ định Tại đây dược sỹ sẽ xem xét kiểm tra đơn pha chế, nhập máy, chuyển lệnh pha chế vào phòng pha chế Phòng đệm pha chế: phòng trước khi bước vào phòng pha chế sạch vô khuẩn, tại đây sẽ mặc bảo hộ, quần áo chuẩn bị vào phòng pha chế

Phòng pha chế vô khuẩn: phòng cách ly, sạch vô trùng Phòng được vô khuẩn bằng tia cực tím, hệ thống màng lọc Hepa theo tiêu chuẩn Hàng tháng

và hàng năm đều có phòng kiểm soát nhiễm khuẩn đến kiểm tra và làm sạch

1.3.3.2 Quy trình pha chế và sử dụng TPN

Pha chế tại phòng pha chế vô khuẩn và được thực hiện bởi các dược sỹ trung cấp đưới sự giám sát chặt chẽ của dược sỹ đại học Quy trình pha chế và sử dụng được duyệt bởi ban giám đốc bệnh viện

 Dược sỹ tập hợp đơn TPN, nhập dữ liệu vào phần mềm Medisoft (quản

lý kho và cung ứng) và Abacus in nhãn, chuyển lệnh vào phòng pha

chế

 Tại phòng pha chế, Quá trình pha chế được thực hiện trên máy hệ thống

máy pha trộn tự động Exacta Mix 2400 của Baxa (Mỹ)

 Qui trình pha chế TPN được thực hiện bởi các dược sỹ trung cấp và chịu sự giám sát chặt chẽ của Dược sĩ đại học

 Dược sỹ trung cấp pha trộn, đóng gói, dán nhãn

 Chế phẩm TPN sau khi pha chế phải được cho vào trong túi ( đen hoặc xám) tránh ánh sang (bảo quản trong tủ mát (2 – 100C) khi chưa dùng ngay)

 Dược sỹ đại học kiểm tra lại toàn bộ các thông tin và các túi dịch, đối chiếu lại với đơn pha chế trước khi đem xuống bệnh phòng

Tại bệnh phòng:

 Chế phẩm TPN phải được đưa ra ngoài nhiệt độ phòng 1 -2 giờ trước khi sử dụng cho bệnh nhân

 Điều dưỡng kiểm tra lại độ trong của chế phẩm trước khi sử dụng cho bệnh nhân

 Chế phẩm TPN phải được bọc trong túi tránh ánh sáng trong suốt quá trình truyền cho bệnh nhân

 Nên sử dụng đầu lọc thích hợp khi truyền cho bệnh nhân và thay sau 24 giờ

 Nếu phát hiện thấy có tủa hoặc bất thường khác, điều dưỡng phải dừng truyền và liên hệ ngay với dược sĩ để pha chế TPN thay thế

 Theo dõi bệnh nhân sử dụng TPN: tình trạng bệnh nhân và các thông số xét nghiệm cần thiết

Hàng tháng các sản phẩm pha chế được gửi đi kiểm tra lại về độ vô khuẩn

1.3.4 Phương pháp nuôi dưỡng tĩnh mạch

Có hai cách nuôi dưỡng tĩnh mạch: nuôi dưỡng tĩnh mạch ngoại vi và nuôi dưỡng tĩnh mạch trung tâm

1.3.4.1 Nuôi dưỡng tĩnh mạch ngoại vi

Chỉ định : Dinh dưỡng tĩnh mạch trong thời gian ngắn thường < 14ngày (dinh dưỡng tĩnh mạch ngoại vi tránh được nguy cơ của thủ thuật thông catheter tĩnh mạch trung tâm), nuôi ăn bổ sung cho đến khi có thể nuôi qua đường tiêu hóa đạt đủ nhu cầu, không cần hạn chế dịch; khi có chống chỉ định đặt catheter tĩnh mạch trung tâm hay không thể đặt; nhiễm trùng catheter hay nhiễm trùng huyết: cần tránh đặt catheter tĩnh mạch trung tâm trong vài ngày

vì nguy cơ nhiễm trùng tại catheter thứ phát [12] Nuôi ăn tĩnh mạch với áp lực thẩm thấu thấp (< 900mOsm)

Ưu điểm: Dễ lập đường truyền, không cần các nhân viên y tế được huấn luyện đặc biệt; Tránh được các bệnh tật xuất hiện sớm hay muộn liên quan đến việc đặt canul, các biến chứng thuộc kĩ thuật do đặt hay duy trì catheter tĩnh mạch trung tâm và giảm nguy cơ nhiễm trùng do giữ catheter tại đường

truyền tĩnh mạch trung tâm trong thời gian dài; Dễ dàng nhận ra dấu hiệu đầu tiên viêm tĩnh mạch ở vị trí tiêm [12]

Biến chứng phần lớn trong nuôi dưỡng tĩnh mạch ngoại vi là viêm tĩnh mạch, trong một vài trường hợp hậu quả của viêm tĩnh mạch có thể rất trầm trọng như: mưng mủ, hoại tử mô tại chỗ, nhiễm trùng và nhiễm khuẩn huyết

Có thể khắc phục biến chứng bằng cách thêm heparin hoặc dùng kèm hydrocortisol vào dịch truyền có thể là giảm phản ứng nội mạc tĩnh mạch, giảm tỷ lệ huyết khối

Dinh dưỡng qua đường tĩnh mạch đã và đang phát triển cho dinh dưỡng tĩnh mạch an toàn Đây là phương pháp nuôi dưỡng tĩnh mạch thích hợp cho bệnh nhân cần nuôi ăn ngắn ngày và những trường hợp tránh đặt catheter trong một thời gian, là phương pháp phù hợp ở bệnh viện nhỏ, không có kinh nghiệm nuôi dưỡng tĩnh mạch [12]

1.3.4.2 Nuôi dưỡng tĩnh mạch trung tâm

Chỉ định: Dinh dưỡng tĩnh mạch trong thời gian dài (thường quá 14 ngày); Bệnh tim, gan cần hạn chế lượng nước nhập; Không thể lấy đường truyền ngoại biên; Nuôi ăn tĩnh mạch với dịch truyền có áp lực thẩm thấu cao (>900 mosm/l)

Biến chứng chủ yếu do catheter: thường gặp biến chứng do kĩ thuật: tràn khí, máu màng phổi, dò động tĩnh mạch, tổn thương ống ngực, nghẽn catheter, áp xe,…; bệnh huyết khối; nhiễm trùng catheter

1.4 Tính toán để thiết lập chế độ dinh dưỡng hợp lý cho trẻ sơ sinh

trong nuôi dưỡng tĩnh mạch hoàn toàn

1.4.1 Đặc điểm sinh lý của trẻ sơ sinh

Ở giai đoạn trẻ em sự cung cấp và sử dụng chất dinh dưỡng có giá trị sinh học tốt hơn bất cứ giai đoạn phát triển nào Sự cung cấp các chất dinh dưỡng

ở trẻ em để đáp ứng nhu cầu cơ bản và năng lượng hỗ trợ sự phát triển của cơ thể (trẻ cần thêm 30% năng lượng so với tổng năng lượng để cung cấp sự tăng

trưởng)[6] Trẻ em không phải là người lớn thu nhỏ, có rất nhiều sự khác biệt

so với người lớn như: tỷ lệ và phân bố cơ thể; kích thước các cơ quan; sinh lý

cơ thể; hấp thu, phân bố, chuyển hóa, thải trừ; nhu cầu dinh dưỡng và biện pháp dinh dưỡng

Tỷ lệ nước trong cơ thể trẻ sơ sinh là rất cao Tốc độ xoay vòng nước ở trẻ rất nhanh, cân lượng nước trong cơ thể trẻ cao hơn người lớn Lượng nước trong cơ thể trẻ đẻ non chiếm đến 90% [29],[43] Nhu cầu nước ở trẻ lớn hơn của người lớn do chuyển hóa mạnh, cơ thể phải đào thải nhiều chất cặn bã trong quá trình chuyển hóa, do sự tăng trưởng quá nhanh của trẻ, do sự cô đặc nước tiểu của thận kém nên lượng dịch trong cơ thể/kg cân nặng của trẻ cũng cao hơn của những đối tượng lớn hơn [6],[29] Về hấp thu, phân bố, chuyển hóa, thải trừ: lượng protein huyết tương ở trẻ sơ sinh rất thấp, nên khi sử dụng thuốc có tỷ lệ liên kết protein huyết tương cao có khả năng làm tăng độc tính của thuốc; hệ enzym chuyển hóa thuốc trong cơ thể trẻ chưa đầy đủ cả về số lượng lẫn chức năng nên tốc độ chuyển hóa của trẻ thường yếu hơn so với người trưởng thành dẫn đến thời gian bán thải thuốc kéo dài hơn; khả năng bài xuất ở trẻ yếu hơn nhiều nên thời gian thuốc ở trong cơ thể trẻ kéo dài hơn [4-5] Ở trẻ sơ sinh nhu cầu năng lượng, dinh dưỡng cao nhất, mỗi kg cân nặng gấp 3 lần người trưởng thành do dự trữ dinh dưỡng trong cơ thể trẻ rất thấp, là kết quả của nhu cầu chuyển hóa để tăng hoạt động và phát triển Do nguồn dự trữ nội sinh các cơ chất cần thiết rất ít ỏi nên các chuyển hóa và chức năng sinh lý chưa phát triển Chuyển hóa chuyên biệt của trẻ yếu hơn, chưa hoàn thiện nên ở trẻ sơ sinh những chất không thiết yếu với người trưởng thành lại là chất thiết yếu Một số cơ quan của trẻ sơ sinh vẫn chưa phát triển toàn diện như: não, cơ, xương,… nên việc cung cấp dưỡng chất đúng theo nhu cầu của trẻ là cực kì quan trọng Trong giai đoạn sơ sinh, não chiếm 14% trọng lượng cơ thể ( người lớn chiếm 2%) nên nhu cầu chuyển

sự chuyển thành và phân hóa trong quá trình phát triển của hệ thống thần kinh

trung ương Dinh dưỡng ở trẻ sơ sinh ảnh hưởng rất lâu dài đến khả năng

nhận thức và quá trình phát triển tư duy (Koletzko và cộng sự,1998) [12] Ảnh hưởng của hàm lượng calci trong giai đoạn sơ sinh và trẻ nhỏ lên tỷ

trọng khoáng của xương và nguy cơ gãy xương khi lớn đã được công bố Hậu

quả lâm sàng rõ rệt nhất của việc cung cấp không đủ dinh dưỡng cho trẻ là trẻ

không tăng cân và chiều cao, điều này liên quan mật thiết đến việc giảm

kháng thể và tăng tỷ lệ tử vong với các bệnh truyền nhiễm

Chính những đặc điểm sinh lý của trẻ sơ sinh nên với đối tượng đặc biệt

này phải có một chế độ dinh dưỡng riêng, cần có cách tính cũng như sản

phẩm dinh dưỡng riêng biệt

1.4.2 Tính lượng dịch

Bảng 1.2 Lượng dịch cần thiết cho trẻ sơ sinh [59],[46]

Trẻ sơ sinh Lượng dịch cần thiết Trẻ đủ tháng 60-80ml/kg/ngày Trẻ thiếu tháng( 30-37 tuần) 80ml/kg/ngày

Trẻ đẻ rất non 100-120ml/kg/ngày

1.4.3 Tính năng lượng cung cấp cho trẻ

Bảng 1.3 Năng lượng cần thiết cho trẻ sơ sinh [46]

Trẻ sơ sinh Nhu cầu năng lượng

(kcal/kg/ngày)

Sơ sinh đẻ non 85 – 150

Sơ sinh đủ tháng 100 - 120

1.4.4 Tính nhu cầu protein và acid amin

Ở trẻ sơ sinh, các acid amin thiết yếu cho nhu cầu tăng trưởng nhiều hơn người trưởng thành Do các chu trình chuyến hóa chưa hoàn thiện nên một vài acid amin không cần thiết ở người trưởng thành trở nên thiết yếu ở trẻ sơ sinh Các acid amin cho trẻ có thành phần tương tự gần giống đạm trong sữa mẹ, có hàm lượng cystein và taurine cao hơn để đáp ứng nhu cầu đặc biệt cho nhũ nhi, trẻ sơ sinh thiếu tháng, trẻ suy dinh dưỡng hay trẻ nhỏ Hàm lượng acid amin nên bắt đầu từ 2-3 g/kg/ngày[33], tăng 0,5-1,5g/kg/ngày đến khi đạt đến liều 3-4 mg/kg/ngày [39],[50],[61],[63] Hàm lượng acid amin đạt yêu cầu với trẻ đẻ non là 4g/kg/ngày [29],[43],[60] Hàm lượng acid amin đủ yêu cầu với trẻ đủ tháng là 3g/kg/ngày [29],[40],[43]

0,5-1.4.7 Nhu cầu điện giải

Nhu cầu điện giải của trẻ sơ sinh được trình bày trong bảng sau:

Bảng 1.4 Nhu cầu điện giải ở trẻ sơ sinh[12][55][46][49]

Chất điện giải Trẻ sinh non Sơ sinh

1.4.8 Nhu cầu vitamin và yếu tố vi lượng

Nếu bệnh nhân được nuôi ăn tĩnh mạch trên 2 tuần cần bổ sung các yếu tố vi

lượng và vitamine qua đường tĩnh mạch Nhu cầu vitamin và yếu tố vi lượng

cho trẻ sơ sinh được trình bày ở bảng

Bảng 1.5 Nhu cầu vitamin hàng ngày cho trẻ trong TPN [12][32][62]

Vitamin Đơn vị Trẻ sơ sinh đủ tháng(/ngày) Trẻ thiếu tháng( /kg)

Vitamin thân dầu

Bảng 1.6 Nhu cầu vi chất cho trẻ sơ sinh [12][32]

Trẻ sinh non(kg/ngày) Trẻ sơ sinh(kg/ngày)

Sản phẩm nuôi dưỡng tĩnh mạch là dạng công thức dinh dưỡng tĩnh mạch

gồm nước, glucose, lipid, 15-20 acid amin, 10-12 điện giải , 9 yếu tố vi lượng

và 11-12 vitamin trong một túi Vì các lý do thực hành có thể pha một số

thuốc: insulin, cimetidine, heparin,… vào hỗn hợp để duy trì nồng độ thích

hợp trong huyết tương giảm thể tích dịch truyền, giảm nguy cơ lây nhiễm và

hưởng đến độ ổn định toàn diện của hỗn hợp dinh dưỡng hoàn toàn qua đường tĩnh mạch Các thành phần dễ mất ổn định và quan trọng về mặt lâm sàng là nhũ dịch béo, phản ứng calcium và phosphate và các phản ứng vitamin và yếu tố vi lượng Các phản ứng bị ảnh hưởng bởi chất liệu túi chứa, điều kiện môi trường và bổ sung thuốc Để đảm bảo tính ổn định và độ vô trùng, cần có hệ thống lọc (AIO hệ thống lọc với kích cỡ 1,2µm) và tuân thủ nghiêm ngặt quy trình pha chế/ sản xuất tránh nguy cơ nhiễm khuẩn tối đa

1.5.1 Tính ổn định của nhũ dịch béo

Ảnh hưởng của lực hút tĩnh điện và cơ học kháng lại sự kết hợp của các giọt dầu phân tán bởi tác nhân nhũ hóa duy trì tính ổn định của nhũ dịch béo Các yếu tố ảnh hưởng đến độ ổn định của nhũ dịch lipid là pH; nồng độ acid amin; nồng độ đường, chất điện phân: Ca, Mg; thứ tự trộn Một trong những yếu tố quan trọng ảnh hưởng đến độ ổn định về mặt vật lý của phân tử béo là điện tích bề mặt âm: thế zeta[12][27] Có thể giảm sự bất ổn bằng cách: giữ nồng độ pH cuối cùng khoảng 5-6, cation hóa trị 2 có nồng độ < 6mmol/l, tránh sự tiếp xúc trực tiếp giữa lipid và đường, thêm lipid và cuối cùng của hỗn hợp trộn, Các pha bất ổn của nhũ dịch lipid là: dạng kem(creaming), kết

tụ, tạo lớp dầu(cracking)[22][58]

Các phương pháp phát hiện ra sự bất ổn của nhũ dịch : đếm tiểu phân, nhìn bằng mắt thường,…[22]

1.5.2 Tính ổn định của calci và phosphat

Kết tủa và phân tách là ví dụ điển hình của tình trạng bất ổn về mặt hóa học Kết tủa calci và phosphate có thể gây tắc nghẽn catheter, viêm phổi mô

kẽ, hội chứng suy hô hấp và đột tử[57] Calci và phosphat có thể kết tủa ngay lập tức hoặc từ từ, không thể nhìn thấy lúc đầu pha trộn Tính tương kị của calci và phosphat trong dịch truyền dinh dưỡng tĩnh mạch phụ thuộc vào tính tương tác phức tạp nhiều yếu tố: pH, nồng độ calci và phosphat, loại muối calci và phosphat, nồng độ mange, thành phần và nồng độ acid amin, nồng độ

glucose, sự hiện diện của nhũ dịch béo, pha trộn các thành phần, thời gian lúc trộn, nhiệt độ, tốc độ truyền, thuốc truyền chung hay thêm vào Cách khắc phục độ ổn định: thêm phosphat trước calci, giảm pH acid amin, giảm nồng

độ pH cuối cùng 5-6, nồng độ cuối cùng của calci < 10meq/l, nồng độ cuối cùng của phosphat < 30mM/l, bảo quản ở nhiệt độ tủ lạnh: 40 , sử dụng calci gluconate hoặc muối acetate [27][38][57]

1.5.3 Tính ổn định của vitamin

Một số vitamin không ổn định về mặt hóa học bị phân hủy bởi tia cực tím ( vitamin A, B2 ) hay bị oxy hóa bởi không khí (vitamin C) hay bị hủy bởi acid oxalic hoặc được hấp thu bởi lớp nhựa của túi đựng hay bộ truyền (vitamin A) làm xuất hiện hội chứng thiếu hụt về lâm sàng Vì vậy nên bổ sung vitamin ngay trước khi truyền [12][53]

1.5.4 Tính ổn định của yếu tố vi lượng

Các yếu tố vi lượng có thể tương tác: phosphat, amino acid Khả năng kết tủa của các yếu tố vi lượng: dạng sắt phosphate, đồng cysteinate, hay khử selenite thành selen không tan[12][27][53]

1.5.5 Thuốc

Có thể gặp khó khăn khi tiêm truyền các thuốc tĩnh mạch bằng đường riêng

ở những bệnh nhân được nuôi dưỡng tĩnh mạch Có thể xảy ra tương kị như heparin với sự hiện diện của calcium là nhũ dịch bị hư Các thuốc không rõ tính tương hợp không bao giờ được truyền chung đường truyền hoặc pha vào hỗn hợp tĩnh mạch [12]

Trong phạm vi rộng người ta vẫn chưa xác định được tính ổn định của hỗn hợp AIO gồm số lượng tương tác về mặt hóa học và lý học và ảnh hưởng qua lại của các thành phần khác nhau Vì vậy nên pha trộn AIO theo các hướng dẫn được thử nghiệm đối với loại và số lượng của các chất sinh năng lượng hay vi lượng, dưới sự kiểm soát và các điề kiện pha chế hết sức nghiêm ngặt

Cần phát hiện kết tủa bằng mắt thường và những dấu hiệu liên kết, kem,….để đảm bảo tính an toàn và hiệu quả tối đa

Tình trạng thiếu hụt, biến chứng cấp, biến chứng mạn [12][38]

Bảng 1.7 Các biến chứng thường gặp và cách phòng và điều trị [12]

Truyền lipid 20% tối thiểu mỗi tuần

Biến chứng và chuyển hóa cấp

Biến chứng Phòng và điều trị

Rối loạn nước và điện giải

Theo dõi chuyển hóa nước và muối khoáng Cân hàng ngày và theo dõi sinh hóa thường xuyên

Tăng đường huyết hay hạ

đường huyết

Tiếp tục dinh dưỡng tĩnh mạch hoàn toàn theo dõi đường huyết,

Tăng canxi niệu Phục hồi, tránh độc vitamin D

Tăng triglyceride máu Kiểm tra nồng độ lipid trong huyết thanh và

điều chỉnh liều lượng lipid Gan nhiễm mỡ Giảm thu nạp carbonhydrate, tránh bồi

dưỡng Dùng dinh dưỡng tĩnh mạch có chu kì

Biến chứng chuyển hóa kéo dài

Biến chứng Phòng và điều trị Bệnh gan liên quan đến nuôi

dưỡng tĩnh mạch

Kích thích ruột ( dinh dưỡng tiêu hóa), tránh

vi khuẩn tăng trưởng quá mức Bệnh xương Điều chỉnh liều vitamin D, phục hồi chức

năng Đánh giá quá trình nuôi dưỡng dựa vào các xét nghiệm hóa sinh: Albumin, prealbumin,transferrin,… việc theo dõi các chỉ số này có vai trò quan trọng trong đánh giá tình trạng dinh dưỡng cũng như cải thiện nhu cầu dinh dưỡng với bệnh nhân nuôi dưỡng [18]

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Tiêu chuẩn lựa chọn:

Tất cả bệnh án của bệnh nhân nội trú được chỉ định nuôi dưỡng nhân tạo toàn phần qua đường tĩnh mạch (TPN) tại khoa sơ sinh có thời gian nằm viện

từ tháng 12 năm 2012 đến tháng 5 năm 2013 Bệnh nhân được làm đầy đủ các xét nghiệm và bệnh án có đầy đủ các thông tin về cân nặng và tình trạng bệnh

lý

Tiêu chuẩn loại trừ:

 Bệnh nhân bỏ điều trị giữa chừng

 Bệnh nhân chuyển viện, chuyển khoa trong quá trình điều trị

Sử dụng phương pháp chọn mẫu thuận tiện không xác suất có mục đích theo tiêu chí: mẫu được chọn theo mục tiêu đề tài, đối tượng thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ như đã trình bày ở phần đối tượng nghiên cứu Lấy mẫu trong sáu tháng, dự kiến cỡ mẫu n > 100 bệnh nhân nhưng thực tế chọn được 129 bệnh nhân theo tiêu chí của nghiên cứu 129 bệnh nhân này sử dụng

922 túi dịch TPN trong quá trình điều trị tại khoa sơ sinh

Phương pháp nghiên cứu mô tả hồi cứu: nghiên cứu các trường hợp (case series study) bệnh nhân dùng dịch TPN về phương diện sử dụng TPN, đánh giá tính hợp lý và hiệu quả sử dụng TPN trong điều trị

2.2.2 Nội dung nghiên cứu

Mục tiêu 1: Khảo sát thành phần và cách sử dụng dịch nuôi dưỡng tĩnh mạch hoàn toàn trong mẫu nghiên cứu

Mục tiêu 2: Đánh giá tính hợp lý và hiệu quả sử dụng trong nuôi dưỡng nhân tạo hoàn toàn qua đường tĩnh mạch (TPN)

 Đánh giá tính hợp lý :

 Cung cấp hàm lượng dưỡng chất

2.2.3 Tiêu chuẩn đánh giá: theo tiêu chuẩn của ASPEN

2.2.3.1 Tiêu chuẩn đánh giá tính hợp lý trong chỉ định dùng TPN(theo

tiêu chuẩn của ASPEN)

Bảng 2.1 Chỉ định trong nuôi dưỡng tĩnh mạch [1][17]

Các chỉ định nuôi dưỡng tĩnh mạch liên quan đến đường tiêu hóa

Kém hấp thu và các bệnh về đường ruột

 Tiêu chảy khó cầm và kéo dài

 Thoái vị rốn

 Tắc ruột phân su

 Cắt đoạn ruột non đoạn dài

 Viêm hoại tử ruột kết

 Bệnh Hirschsprung phức tạp

 Hội chứng giả tắc ruột non

Các chỉ định nuôi dưỡng liên quan đến ngoài đường tiêu hóa

Sơ sinh

 Trẻ đẻ non<1500g

Bệnh chuyển hóa

 Bệnh gan giai đoạn cuối

 Các rối loạn chuyến hóa bẩm sinh