Bước đầu đánh giá hiệu quả của kháng sinh dự phòng cefuroxim trong phẫu thuật cột sống tại khoa ngoại

1.4 Tổng quan về Cefuroxim và một số nghiên cứu sử dụng Cefuroxim làm kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật .... Ở các nước phát triển KSDP được sử dụng phổ biến, nhưng ở Việt Nam do tâm

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

NGUYỄN THỊ THU GIANG

BƯỚC ĐẦU ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CỦA KHÁNG SINH DỰ PHÒNG CEFUROXIM TRONG PHẪU THUẬT CỘT SỐNG TẠI KHOA NGOẠI-BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC Y

HÀ NỘI LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC

HÀ NỘI 2014

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

NGUYỄN THỊ THU GIANG

BƯỚC ĐẦU ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CỦA KHÁNG SINH DỰ PHÒNG CEFUROXIM TRONG PHẪU THUẬT CỘT SỐNG TẠI KHOA NGOẠI-BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC Y

HÀ NỘI

LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC

CHUYÊN NGÀNH: DƯỢC LÝ - DƯỢC LÂM SÀNG

MÃ SỐ: 60720405

Người hướng dẫn: PGS.Ts Kiều Đình Hùng Ths Nguyễn Thị Hiền

HÀ NỘI 2014

LỜI CẢM ƠN

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới PGS.TS Kiều Đình Hùng – Phó

giám đốc Trung tâm đào tạo dịch vụ trường Đại học Y Hà Nội – Phó trưởng

khoa Ngoại Bệnh viện Đại học Y Hà Nội và ThS Nguyễn Thị Hiền –

Trưởng Bộ môn Y học cơ sở – Trường Đại học Dược Hà Nội Thầy cô đã luôn tận tình hướng dẫn, giúp đỡ, động viên và tạo điều kiện cho tôi trong suốt quá trình học tập và hoàn thành luận văn này

Tôi xin trân thành cảm ơn các cán bộ Khoa Ngoại – Bệnh viện Đại học

Y Hà Nội, Phòng Kế hoạch tổng hợp đã tạo nhiều điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình tiến hành nghiên cứu

Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban Giám hiệu, Phòng đào tạo sau đại học,

Bộ môn Y học cơ sở, các thầy cô trường Đại học Dược Hà Nội đã giúp đỡ tôi rất nhiều trong thời gian học tập cũng như trong quá trình hoàn thành luận văn này

Cuối cùng tôi xin được cảm ơn gia đình, người thân và bạn bè tôi, những người đã luôn chia sẻ, động viên, giúp đỡ tôi trong suốt thời gian qua

Hà Nội, ngày 30 tháng 8 năm 2014

Nguyễn Thị Thu Giang

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1 TỔNG QUAN 3

1.1 Tổng quan về nhiễm khuẩn vết mổ 3

1.1.1 Tình hình nhiễm khuẩn vết mổ 3

1.1.1.1 Tình hình nhiễm khuẩn vết mổ trên thế giới 3

1.1.1.2 Tình hình nhiễm khuẩn vết mổ tại Việt Nam 4

1.1.2 Phân loại nhiễm khuẩn vết mổ 5

1.1.3 Một số tác nhân chính gây nhiễm khuẩn vết mổ 7

1.1.4 Bệnh sinh của nhiễm khuẩn vết mổ 8

1.1.5 Chỉ số nguy cơ và các yếu tố nguy cơ 9

1.1.5.1 Các yếu tố nguy cơ 9

1.1.5.2 Chỉ số nguy cơ NNIS (National Nosocomial Infections Surveillance - Hệ thống quốc gia giám sát nhiễm khuẩn bệnh viện của Hoa Kỳ) 12

1.2 Tổng quan về kháng sinh dự phòng 13

1.2.1 Nguyên tắc lựa chọn kháng sinh dự phòng 14

1.2.2 Nguyên tắc sử dụng kháng sinh dự phòng 15

1.2.2.1 Đường đưa thuốc 15

1.2.2.2 Thời điểm đưa thuốc 15

1.2.2.3 Liều ban đầu và liều nhắc lại 17

1.2.2.4 Độ dài của đợt điều trị 18

1.3 Phẫu thuật cột sống và kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật cột sống 18

1.3.1 Một vài nét về phẫu thuật cột sống 18

1.3.1.1 Phẫu thuật cột sống nói chung 18

1.3.1.2 Nhiễm khuẩn vết mổ sau phẫu thuật cột sống 20

1.3.2 Tình hình sử dụng kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật cột sống 22

1.3.3 Tình hình phẫu thuật cột sống tại bệnh viện Đại học Y Hà Nội 23

1.4 Tổng quan về Cefuroxim và một số nghiên cứu sử dụng Cefuroxim làm

kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật 24

1.4.1 Tổng quan về Cefuroxim 24

1.4.2 Một số nghiên cứu sử dụng Cefuroxim làm kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật 25

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 28

2.1 Đối tượng nghiên cứu 28

2.1.1 Bệnh nhân 28

2.1.2 Kháng sinh 28

2.2 Phương pháp nghiên cứu 28

2.2.1 Cỡ mẫu nghiên cứu 28

2.2.2 Thiết kế nghiên cứu 29

2.2.3 Quy trình nghiên cứu 31

2.2.4 Một số quy ước trong đánh giá 33

2.2.5 Nội dung nghiên cứu và các chỉ số nghiên cứu 35

2.2.5.1 Khảo sát đặc điểm mẫu nghiên cứu liên quan đến nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ 35

2.2.5.2 Đánh giá hiệu quả của kháng sinh dự phòng Cefuroxim trong phẫu thuật cột sống tại Bệnh viện Đại học Y Hà Nội 35

2.3 Phương pháp thu thập và xử lý số liệu 36

2.3.1 Phương pháp thu thập số liệu 36

2.3.2 Phương pháp xử lý số liệu 37

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 38

3.1 Khảo sát đặc điểm mẫu nghiên cứu liên quan đến nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ 38

3.1.1 Đặc điểm trước phẫu thuật 38

3.1.2 Đặc điểm liên quan đến phẫu thuật 44

3.2 Đánh giá hiệu quả của kháng sinh dự phòng Cefuroxim trong phẫu thuật

cột sống tại Bệnh viện Đại học Y Hà Nội 50

3.2.1 Hiệu quả dự phòng nhiễm khuẩn vết mổ 50

3.2.1.1 Trong thời gian nằm viện 50

3.2.1.2 Theo dõi sau một tháng phẫu thuật 55

3.2.2 Đánh giá tính an toàn của kháng sinh dự phòng trong nghiên cứu 57

3.2.3 Đánh giá hiệu quả kinh tế của kháng sinh dự phòng 57

Chương 4 BÀN LUẬN 60

4.1 Khảo sát đặc điểm mẫu nghiên cứu liên quan đến nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ sau phẫu thuật 60

4.1.1 Đặc điểm trước phẫu thuật 60

4.1.2 Đặc điểm liên quan đến phẫu thuật 67

4.2 Đánh giá hiệu quả của kháng sinh dự phòng Cefuroxim trong phẫu thuật cột sống tại Bệnh viện Đại học Y Hà Nội 73

4.2.1 Hiệu quả dự phòng nhiễm khuẩn vết mổ 73

4.2.2 Đánh giá tính an toàn của kháng sinh dự phòng trong nghiên cứu 77

4.2.3 Đánh giá hiệu quả kinh tế của kháng sinh dự phòng 78

KẾT LUẬN 79

KIẾN NGHỊ 81 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT

ASA Hiệp hội gây mê Hoa Kỳ

(American Society of Anesthesiologist )

CDC Trung tâm kiểm soát và phòng ngừa bệnh tật

(Center for Disease Control and Prevention)

NNIS Hệ thống quốc gia giám sát nhiễm khuẩn bệnh viện của Hoa Kỳ

(National Nosocomial Infections Surveillance )

OR Tỷ số của hai sác xuất (Odds ratio)

SRS Trung tâm nghiên cứu bệnh vẹo cột sống

(The Scoliosis Research Society)

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 1.1 Phân loại phẫu thuật theo nguy cơ nhiễm khuẩn của Altemeier 10

Bảng 1.2 Thời gian T cho một số quy trình phẫu thuật thông thường 11

Bảng 1.3 Thang điểm ASA theo thể trạng của bệnh nhân 12

Bảng 1.4 Chỉ số nguy cơ NNIS 12

Bảng 1.5 Thời gian đưa kháng sinh dự phòng và tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ 16 Bảng 1.6 Bệnh lý cột sống và cách thức phẫu thuật 19

Bảng 1.7 Các yếu tố nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ trong phẫu thuật cột sống 21

Bảng 2.1 Các loại kháng sinh được sử dụng tại khoa Ngoại 29

Bảng 2.2 Phác đồ kháng sinh dùng trong nghiên cứu 30

Bảng 2.3 Phân loại sốt 33

Bảng 2.4 Phân loại dịch từ ổ mổ 34

Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi 38

Bảng 3.2 Phân bố bệnh nhân theo giới 39

Bảng 3.3 Tỷ lệ bệnh nhân hút thuốc lá 39

Bảng 3.4 Tỷ lệ bệnh nhân đái tháo đường 40

Bảng 3.5 Nồng độ glucose trong máu tại thời điểm trước phẫu thuật 40

Bảng 3.6 Phân bố bệnh nhân theo điểm số nguy cơ ASA 41

Bảng 3.7 Phân bố bệnh nhân theo loại bệnh lý cột sống được phẫu thuật 42

Bảng 3.8 Phân nhóm bệnh nhân theo thời gian nằm viện trước mổ 43

Bảng 3.9 Kết quả kiểm tra công tác vệ sinh vô khuẩn trong thời gian thực hiện nghiên cứu 44

Bảng 3.10 Tỷ lệ bệnh nhân mở màng cứng 45

Bảng 3.11 Tỷ lệ chiều dài vết mổ 45

Bảng 3.12 Tỷ lệ bệnh nhân được đặt dẫn lưu sau mổ 46

Bảng 3.13 Số ngày đặt dẫn lưu 47

Bảng 3.14 Bệnh nhân đƣợc đặt Catherter giảm đau ngoài màng cứng 47

Bảng 3.15 Thời gian đặt Catheter giảm đau ngoài màng cứng 48

Bảng 3.16 Độ dài của cuộc phẫu thuật 49

Bảng 3.17 Thân nhiệt sau mổ của bệnh nhân ở hai nhóm 50

Bảng 3.18 Tình trạng vết mổ sau 3 ngày phẫu thuật 51

Bảng 3.19 Tình trạng dịch từ ổ mổ 52

Bảng 3.20 Lƣợng dịch từ ổ mổ 53

Bảng 3.21 Thời gian nằm viện sau mổ 55

Bảng 2.22 Thân nhiệt và tình trạng vết mổ sau 1 tháng 56

Bảng 3.23 Tính an toàn của kháng sinh 57

Bảng 3.24 Số lƣợng kháng sinh đƣợc sử dụng trong 2 nhóm 58

DANH MỤC CÁC HÌNH

Hình 1.1 Sơ đồ giải phẫu và phân loại nhiễm khuẩn vết mổ (dựa trên mặt cắt ngang thành bụng) 7 Hình 1.2 Sơ đồ nguyên nhân gây hình thành nhiễm khuẩn vết mổ 9 Hình 1.3 Mối quan hệ giữa tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ và chỉ số nguy cơ

NNIS 13 Hình 1.4 Mối quan hệ giữa thời điểm đƣa liều đầu tiên và tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ 17 Hình 1.5 Công thức hóa học của Cefuroxim 24

ĐẶT VẤN ĐỀ

Nhiễm khuẩn sau mổ là một trong số các biến chứng của phẫu thuât có thể ảnh hưởng đến hiệu quả sau mổ, gây kéo dài thời gian điều trị, tăng chi phí, có thể gây nhiều di chứng thậm chí tử vong [38] Nhiễm khuẩn sau mổ bao gồm nhiễm khuẩn vết mổ (NKVM), nhiễm khuẩn đường hô hấp, nhiễm khuẩn đường tiết niệu Trong số các nhiễm khuẩn sau mổ thì NKVM chiếm tỷ

lệ cao nhất (từ 17-19%) [18]

Theo báo cáo của Trung tâm kiểm soát và phòng ngừa bệnh tật Châu

Âu, trong giai đoạn từ 2010 – 2011, tỷ lệ NKVM bao gồm cả NKVM trong bệnh viện và NKVM chẩn đoán sau khi ra viện thay đổi tùy theo loại phẫu thuật với tỷ lệ cao nhất là phẫu thuật đại tràng (9.6%) và thấp nhất là phẫu thuật thay khớp nhân tạo (0.8%) [38]

Tỷ lệ NKVM qua nghiên cứu cắt ngang từ tháng 2 đến tháng 4 năm

2008 tại Việt Đức cho thấy tỉ lệ NKVM chung là 8.5% [7] Tại bệnh viện Chợ Rẫy, một nghiên cứu tiến hành điều tra trong 1 ngày năm 2000 đã cho thấy trong số 391 BN phẫu thuật có 56 BN có NKVM (14.3%) [17] Tỷ lệ NKVM tại khoa ngoại bệnh viện Chợ Rẫy (2001) là 14.3% [8]

Các nghiên cứu về biện pháp ngăn chặn và phòng ngừa NKVM đã được thực hiện từ đầu những năm của thập niên 60 Từ các nghiên cứu đó, vai trò của kháng sinh dự phòng (KSDP) đã được xem xét như là một yếu tố quan trọng trong việc phòng ngừa và làm giảm NKVM Ở các nước phát triển KSDP được sử dụng phổ biến, nhưng ở Việt Nam do tâm lý lo ngại điều kiện

vệ sinh bệnh viện, vệ sinh phòng mổ không đảm bảo nên các phẫu thuật viên vẫn có thói quen dùng kháng sinh điều trị cho mọi loại phẫu thuật, điều này không những gây tốn kém, mất an toàn mà còn làm nguy cơ nhiễm khuẩn tăng lên Gần đây đã có một số bệnh viện bắt đầu ứng dụng KSDP trong một

số phẫu thuật

Trong các phẫu thuật ngoại khoa thì phẫu thuật cột sống là một trong những thủ thuật phức tạp và có nhiều nguy cơ rủi ro Trong đó, nhiễm khuẩn sau phẫu thuật cột sống có thể gây nhiều biến chứng phức tạp như: viêm xương, viêm đĩa đệm, áp xe ngoài màng cứng, áp xe dưới màng cứng nếu có

mở màng cứng Trên thế giới, KSDP được khuyến cáo sử dụng trong phẫu thuật cột sống [50] [94] Cephalosporin thế hệ một và thế hệ hai (ví dụ cefazolin, Cefuroxim) là kháng sinh được khuyến cáo [50]

Tại bệnh viện Đại học Y Hà Nội, phòng mổ và phòng bệnh được đảm bảo tiêu chuẩn nên có thể sử dụng KSDP, hơn nữa gần đây công trình nghiên cứu về KSDP đối với phẫu thuật sọ não, phẫu thuật cắt túi mật đã được tiến hành và cho kết quả tốt [10] [16] Nhưng hiện nay, trong phẫu thuật cột sống, kháng sinh vẫn được sử dụng theo phác đồ điều trị

Với những lý do trên, cùng với tình hình tác nhân gây NKVM ở Việt

Nam, chúng tôi quyết định thực hiện đề tài: “Bước đầu đánh giá hiệu quả

của kháng sinh dự phòng Cefuroxim trong phẫu thuật cột sống tại Khoa Ngoại – Bệnh viện Đại học Y Hà Nội” với mục tiêu:

1 Khảo sát đặc điểm mẫu nghiên cứu liên quan đến nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ

2 Đánh giá hiệu quả của kháng sinh dự phòng Cefuroxim trong phẫu thuật cột sống tại Bệnh viện Đại học Y Hà Nội

Từ đó đề xuất sử dụng Cefuroxim làm KSDP nhiễm khuẩn trong phẫu thuật cột sống, trước hết là tại khoa Ngoại – Bệnh viện Đại học Y Hà Nội,

nhằm góp phần vào việc sử dụng kháng sinh “Hợp lýAn toàn Hiệu quả

-Kinh tế”

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 Tổng quan về nhiễm khuẩn vết mổ

Nhiễm khuẩn vết mổ (NKVM) là một trong số các biến chứng của phẫu thuât có thể ảnh hưởng đến hiệu quả sau mổ, gây kéo dài thời gian điều trị và tăng chi phí Theo Trung tâm kiểm soát và phòng ngừa bệnh tật CDC (Center for Disease Control and Prevention) NKVM được định nghĩa là những nhiễm khuẩn xảy ra tại hoặc gần vết rạch phẫu thuật (vết rạch hoặc cơ quan/khoang

cơ thể) trong thời gian từ khi mổ cho đến 30 ngày sau mổ với phẫu thuật không có cấy ghép hoặc 90 ngày với phẫu thuật có cấy ghép bộ phận giả (phẫu thuật implant) [31].Trong số các nhiễm khuẩn liên quan đến chăm sóc

y tế (Healthcare Associated Infection – HAIs) thì NKVM chiếm tỷ lệ khoảng 23% [95]

1.1.1 Tình hình nhiễm khuẩn vết mổ

1.1.1.1 Tình hình nhiễm khuẩn vết mổ trên thế giới

Tại Mỹ, theo dữ liệu của Mạng lưới an toàn chăm sóc y tế quốc gia (National Healthcare Safety Network – NHSN) của Trung tâm kiểm soát và phòng ngừa bệnh tật (Centers for Disease Control and Prevention – CDC) thì trong giai đoạn 1990 – 2002, có khoảng 1.7 triệu trường hợp nhiễm trùng bệnh viện xảy ra, trong đó gần 99000 người tử vong NKVM xảy ra đối với 2% các loại phẫu thuật được thực hiện, đứng hàng thứ ba trong các nhiễm trùng bệnh viện, chiếm khoảng 20% các trường hợp nhiễm trùng bệnh viện và khoảng 8% trong số các BN tử vong [59] Cũng theo báo cáo của CDC, từ tháng 1 năm 2009 đến hết tháng 12 năm 2010, NKVM chiếm khoảng 23% trong tổng số các nhiễm khuẩn có liên quan đến chăm sóc y tế [95]

Một nghiên cứu vào năm 2009, trong số 723490 các trường hợp phẫu thuật, NKVM được xác định ở 6891 trường hợp (chiếm 1%) NKVM kéo dài ngày điều trị trung bình lên 9.7 ngày và làm tăng tổng chi phí lên tới gần 700

Theo báo cáo của Trung tâm kiểm soát và phòng ngừa bệnh tật Châu

Âu, trong giai đoạn từ 2010 – 2011, tỷ lệ NKVM bao gồm cả NKVM trong bệnh viện và NKVM chẩn đoán sau khi ra viện thay đổi tùy theo loại phẫu thuật với tỷ lệ cao nhất là phẫu thuật đại tràng (9.6%) và thấp nhất là phẫu thuật thay khớp nhân tạo (0.8%) [38]

Một phân tích tổng hợp các nghiên cứu dịch tễ học về NKVM được tiến hành ở một số nước Châu Á trong giai đoạn từ 1995 – 2010 thì tỷ lệ NKVM ở Trung Quốc là 5%, ở Ấn Độ tỷ lệ này là 10% [52]

1.1.1.2 Tình hình nhiễm khuẩn vết mổ tại Việt Nam

Tại bệnh viện Việt Đức, theo Nguyễn Mạnh Nhâm (1991), qua nghiên cứu 1098 trường hợp mổ (từ 1/6/1991 đến 31/7/1991) tỷ lệ NKVM chung là 22.6%, trong đó NKVM của mổ theo kế hoạch (mổ phiên) là 19.5%, mổ cấp cứu là 27.2% [13] Vào năm 1998, kết quả điều tra tại khoa hồi sức sau mổ và khoa phẫu thuật gan mật tại bệnh viện Việt Đức cho thấy tỷ lệ NKVM là 6.7% [15] Theo nghiên cứu cắt ngang từ tháng 2 đến tháng 4 nắm 2008 tại Việt Đức cho thấy tỉ lệ NKVM chung là 8.5% [7]

Tại bệnh viện Chợ Rẫy, một nghiên cứu tiến hành điều tra trong 1 ngày năm 2000 đã cho thấy trong số 391 BN phẫu thuật có 56 BN có NKVM (14.3%) [18] Tỷ lệ NKVM tại khoa ngoại bệnh viện Chợ Rẫy (2001) là 14.3% [8]

Nghiên cứu điều tra cắt ngang 1 ngày (7/11/2001) ở tất cả các khoa lâm sàng trong bệnh viện Bạch Mai, kết quả cho thấy tỷ lệ nhiễm khuẩn bệnh viện chung trong toàn bệnh viện là 6.7%, trong đó NKVM chiếm 14.3% [14] Nghiên cứu của Nguyễn Quốc Anh tại khoa ngoại bệnh viện Bạch Mai năm

2008 cho thấy tỷ lệ NKVM ngoại khoa là 4.2%, tỷ lệ NKVM loại phẫu thuật sạch và sạch nhiễm là 2.1% [1]

Tại một số bệnh viện của Việt Nam giai đoạn 2009 – 2010 cho thấy tỷ

lệ NKVM mới mắc là 5.5% Tỷ lệ NKVM nông và sâu theo trình tự là 41.9%

và 53.5% Mật độ NKVM cao nhất ở phẫu thuật ruột non, đại tràng và ruột thừa, theo trình tự 18.1%; 11.2% và 11.1% NKVM/1000 ngày nằm viện sau phẫu thuật [2]

Từ các số liệu trên cho thấy NKVM chiếm tỷ lệ cao và đang là một vấn

đề y tế quan trọng tại các bệnh viện Việc phòng ngừa, hạn chế và điều trị NKVM là cần thiết trong bất cứ ca phẫu thuật nào

1.1.2 Phân loại nhiễm khuẩn vết mổ [31]

NKVM được chia thành 3 loại theo tiêu chuẩn của Trung tâm kiểm soát

và phòng ngừa bệnh tật CDC:

* Nhiễm khuẩn vết mổ nông

Nhiễm khuẩn xảy ra trong vòng 30 ngày sau mổ và chỉ xuất hiện ở vùng da, tổ chức dưới da và có ít nhất một trong các triệu chứng sau:

1 Có chảy mủ từ vết mổ nông

2 Phân lập được vi khuẩn từ cấy dịch hay mô lấy vô trùng từ vết mổ

3 Có ít nhất một trong những dấu hiệu hoặc triệu chứng nhiễm khuẩn: đau tại chỗ hoặc ấn đau,sưng, đỏ hoặc nóng và cần mở bung vết mổ trừ khi cấy vết mổ âm tính

4 Bác sĩ điều trị hoặc phẫu thuật viên chẩn đoán nhiễm khuẩn vết mổ nông

* Nhiễm khuẩn vết mổ sâu

Nhiễm khuẩn xảy ra trong vòng 30 ngày sau mổ nếu không có vật ghép

và trong vòng 90 ngày nếu có vật ghép và nhiễm khuẩn có liên quan đến phẫu thuật Nhiễm khuẩn xảy ra ở mô mềm sâu (cân và cơ) và có ít nhất một trong các triệu chứng sau:

1 Chảy mủ từ vết mổ sâu nhưng không phải từ cơ quan hay các khoang nơi phẫu thuật

2 Vết mổ hở da sâu tự nhiên hoặc được mở bởi phẫu thuật viên khi BN

có ít nhất một trong các dấu hiệu hoặc triệu chứng sau: sốt (>38oC), đau tại chỗ hay ấn đau, sưng, nóng, đỏ, trừ khi cấy vết mổ âm tính

3 Áp xe hoặc các bằng chứng khác của nhiễm khuẩn liên quan đến chỗ sâu của vết mổ được tìm thấy bằng cách thăm khám lâm sàng, trong khi mổ, bằng mô bệnh học hoặc kiểm tra bằng X-quang

* Nhiễm khuẩn cơ quan hoặc khoang cơ thể

Nhiễm khuẩn xảy ra trong vòng 30 ngày sau mổ nếu không có vật ghép

và trong vòng 90 ngày nếu có vật ghép và nhiễm khuẩn có liên quan đến phẫu thuật Nhiễm khuẩn cơ quan hoặc khoang cơ thể liên quan đến bất kỳ phần nào của cơ thể, bao gồm các vết rạch da, cân và cơ (được mở ra hoặc do thao tác trong quá trình phẫu thuật) Một nhiễm khuẩn cơ quan hoặc khoang cơ thể cần phải có một trong các tiêu chí sau:

1 Chảy mủ từ ống dẫn lưu nội tạng

2 Phân lập được vi khuẩn từ cấy dịch hay mô được vô trùng ở cơ quan hoặc khoang cơ thể nơi phẫu thuật

3 Áp xe hoặc các bằng chứng khác của nhiễm khuẩn liên quan đến chỗ sâu của vết mổ được tìm thấy bằng cách thăm khám lâm sàng, trong khi

mổ, bằng mô bệnh học hoặc kiểm tra bằng X-quang

Hình 1.1 Sơ đồ giải phẫu và phân loại nhiễm khuẩn vết mổ (dựa trên

mặt cắt ngang thành bụng) [28]

1.1.3 Một số tác nhân chính gây nhiễm khuẩn vết mổ

Vi khuẩn là tác nhân chính gây ra NKVM NKVM bắt nguồn từ sự xâm nhập của vi khuẩn vào vết mổ Những vi khuẩn gây bệnh này có thể có nguồn gốc nội sinh (da, niêm mạc, tạng rỗng) hoặc nguồn gốc ngoại sinh (môi trường của phòng mổ, nhân viên phẫu thuật, những ổ nhiễm khuẩn kế cận và những thiết bị nhân tạo được cấy vào bên trong BN hoặc từ những dụng cụ sử dụng cố định ngoài các xương gẫy trên BN chỉnh hình) [28]

Staphylococcus aureus và Staphylococcus coagulase âm tính là những

vi khuẩn phổ biến nhất liên quan đến NKVM [95], tuy nhiên những tác nhân gây NKVM có thể khác nhau tùy thuộc vào loại phẫu thuật được thực hiện

Trong phẫu thuật sạch, Staphylococcus aureus từ môi trường ngoại sinh hoặc

từ hệ vi khuẩn trên da BN là nguyên nhân chính gây NKVM [23] Trong các phẫu thuật khác bao gồm phẫu thuật sạch nhiễm, nhiễm và bẩn, vi sinh vật hiếu khí và kỵ khí gần tương tự với hệ vi khuẩn nội sinh bình thường của cơ quan được cắt bỏ bằng phẫu thuật là những tác nhân gây bệnh thường xuyên được phân lập [28]

Tác nhân nhiễm khuẩn còn khác nhau theo khu vực địa lý, điều kiện kinh tế – xã hội Những báo cáo ở các nước đang phát triển cho thấy bệnh nguyên chủ yếu là Gram âm [17], trong khi đó kết quả ở các nước châu Âu thì tác nhân gây NKVM thường là do vi khuẩn Gram dương đến từ hệ vi khuẩn trên cơ thể bệnh nhân, có thể tìm thấy trên da, niêm mạc hoặc các tạng rỗng trong quá trình phẫu thuật [29] Còn tại Việt Nam, các nghiên cứu gần đây cho thấy vi khuẩn phân lập được từ các trường hợp NKVM chủ yếu là vi

khuẩn Gram âm, hay gặp nhất là Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae và

các vi khuẩn Gram dương khác có gặp nhưng với tỷ lệ thấp hơn như

Staphylococcus aureus, Staphylococci không sinh coagulase [3] [7] [65]

1.1.4 Bệnh sinh của nhiễm khuẩn vết mổ

Da và niêm mạc là hàng rào tự nhiên ngăn cách cơ thể với các vi sinh vật và vật lạ ở môi trường bên ngoài, vì vậy bất kỳ quy trình phẫu thuật nào gây ra một vết rạch ở da cũng có thể dẫn đến NKVM Ngay tại thời điểm rạch dao, vi khuẩn đã bắt đầu xâm nhập vào theo đường mổ Vi khuẩn chịu trách nhiệm về NKVM thường là vi khuẩn xâm nhập vào vết mổ tại thời điểm phẫu thuật

NKVM xảy ra do nhiều yếu tố: số lượng vi khuẩn gây nhiễm vết mổ trong quá trình phẫu thuật, độc lực của vi khuẩn, điều kiện môi trường vết mổ [37] Tổ chức bị tổn thương là môi trường thuận lợi cho sự xâm nhập và phát triển của vi khuẩn Khi đóng vết mổ, hemoglobin có trong hồng cầu và cục máu đông trong tổ chức bị tổn thương là một chất nền hỗ trợ cho sự phát triển của vi khuẩn Ion sắt có trong hemoglobin là một yếu tố quan trọng trong sự phát triển của vi khuẩn [83] và sự trao đổi chất của các vi khuẩn trong vết mổ

sẽ tạo nên một sản phẩm thoái hóa làm chậm chức năng riêng biệt của bạch cầu [84] Các mô bị hoại tử trong quá trình phẫu thuật trở thành nơi trú ẩn cho

vi khuẩn Huyết tương và dịch cơ thể tích tụ trong khoảng chết của vết thương

và nhiễm vi khuẩn trong những dịch tích tụ này làm tăng khả năng nhiễm

trùng Vi khuẩn gắn kết trên bề mặt của dị vật (chẳng hạn như chỉ phẫu thuật) khó bị tiêu diệt bởi cơ chế tự bảo vệ của cơ thể

Sự hợp lực và gia tăng của tất cả các yếu tố này có thể dẫn đến xuất hiện nhiễm trùng ở bệnh nhân Một điểm đáng lưu ý đó là mặc dù tất cả các vết mổ đều bị vi khuẩn xâm nhập, nhưng chỉ có một số nhỏ những vết mổ thực sự bị nhiễm trùng [88] Đó là nhờ hệ thống miễn dịch bẩm sinh có khả năng loại bỏ những sản phẩm gây ô nhiễm tại vết mổ

Tuy nhiên, khi số lượng và độc lực của vi khuẩn áp đảo cơ chế bảo vệ

tự nhiên của cơ thể thì nhiễm khuẩn vết mổ được hình thành

Hình 1.2 Sơ đồ nguyên nhân gây hình thành nhiễm khuẩn vết mổ [43] 1.1.5 Chỉ số nguy cơ và các yếu tố nguy cơ

1.1.5.1 Các yếu tố nguy cơ

Nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ phụ thuộc vào 3 yếu tố chính: loại phẫu thuật, thời gian phẫu thuật và điểm số nguy cơ ASA (American Society of Anesthesiologist – Hiệp hội gây mê Hoa Kỳ)

*Loại phẫu thuật

Hiện nay trên thế giới đã thống nhất cách phân loại phẫu thuật theo nguy cơ nhiễm khuẩn của Altemeier [21]

Bảng 1.1 Phân loại phẫu thuật theo nguy cơ nhiễm khuẩn của Altemeier

Sạch

(Clean)

Mổ chương trình, khâu kín từ đầu, có hoặc không dẫn lưu, không mở ống tiêu hóa, hô hấp, niệu sinh dục hay hầu, họng

Sạch – nhiễm

(Clean – contaminated)

Có nguy cơ nhiễm trùng như mổ vào ống tiêu hóa,

hô hấp, niệu sinh dục hay hầu họng, âm đạo nhưng không nhiễm trùng Cắt ruột thừa Kỹ thuật vô trùng khá tốt Có dẫn lưu

Nhiễm

(Contaminated)

Vết thương hở <4 giờ

Mổ vào ống tiêu hóa có rò dịch tiêu hóa Mổ vào

hệ tiết niệu, mật có nhiễm Kỹ thuật vô trùng không tốt Rạch da qua vùng viêm chưa có mủ Bẩn

(Dirty-infected)

Chấn thương có mô hoại tử, vật lạ, phân, vết thương hở >4 giờ, thủng tạng rỗng, mổ muộn Mổ vào vùng viêm có mủ

Loại phẫu thuật 3 và 4 của Altemeier đều phải sử dụng kháng sinh điều trị đầy đủ Với loại 1 và 2 nên sử dụng kháng sinh dự phòng

*Thời gian phẫu thuật

Thời gian phẫu thuật là thước đo độ dài tiếp xúc của vết mổ với nguy

cơ ô nhiễm đồng thời cũng phản ánh sự phức tạp của các quy trình phẫu thuật Đây là khoảng thời gian bắt đầu từ thời điểm rạch da cho tới khi hoàn thành việc khâu đóng da 75% thời gian phẫu thuật là điểm cắt, phân biệt giữa quy trình phẫu thuật dài và ngắn [46] Giá trị này thay đổi và không cố định, có

thể là do thay đổi trong kỹ thuật phẫu thuật và sự phức tạp của các ca mổ Thời gian T xấp xỉ 75% thời gian thông thường của từng loại phẫu thuật cụ thể được thực hiện Các cuộc phẫu thuật kéo dài hơn thời gian T có liên quan đến việc gia tăng nguy cơ NKVM trong hầu hết các cuộc phẫu thuật [64] Đồng thời tỷ lệ nhiễm khuẩn của loại phẫu thuật sạch sẽ thấp hơn phẫu thuật nhiễm nếu thời gian mổ bằng nhau

Bảng 1.2 Thời gian T cho một số quy trình phẫu thuật thông thường [30]

Bảng 1.3 Thang điểm ASA theo thể trạng của bệnh nhân

1 BN toàn trạng bình thường

2 BN có rối loạn toàn thân nhẹ

3 BN rối loạn toàn thân nhưng không mất khả năng hoạt động

bình thường

4 Tình trạng toàn thân nặng, mất khả năng hoạt động bình

thường, đe dọa tính mạng

5 Tình trạng rối loạn toàn thân rất nặng, BN có nguy cơ tử

vong cao trong vòng 24 giờ dù có phẫu thuật hay không

1.1.5.2 Chỉ số nguy cơ NNIS (National Nosocomial Infections Surveillance - Hệ thống quốc gia giám sát nhiễm khuẩn bệnh viện của Hoa Kỳ)

CDC đã đưa ra chỉ số nguy cơ NNIS được xác định bởi ba yếu tố độc lập và ngang bằng với nhau

Bảng 1.4 Chỉ số nguy cơ NNIS [46]

1 Điểm ASA trước mổ >2

2

Cuộc phẫu thuật kéo dài trên T giờ (T xấp xỉ với 75% thời gian thông thường của từng loại phẫu thuật cụ thể được thực hiện)

3 Phẫu thuật nhiễm hoặc phẫu thuật bẩn

Tùy sự có mặt của mỗi yếu tố nguy cơ, thang điểm của chỉ số nguy cơ NNIS thay đổi trong phạm vi từ 0 – 3

Số điểm của chỉ số nguy cơ NNIS càng lớn, nguy cơ NKVM càng cao

Hình 1.3 Mối quan hệ giữa tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ và chỉ số nguy

cơ NNIS

Trong phẫu thuật, việc vi khuẩn xâm nhập qua vết mổ là không thể tránh khỏi Trong các biện pháp phòng ngừa NKVM thì việc sử dụng kháng sinh dự phòng là rất quan trọng Loại phẫu thuật 3 và 4 của Altemeier đều phải sử dụng kháng sinh điều trị đầy đủ Với loại 1 và 2 đƣợc khuyến cáo nên

sử dụng kháng sinh dự phòng [21]

1.2 Tổng quan về kháng sinh dự phòng

Các nghiên cứu về biện pháp ngăn chặn và phòng ngừa NKVM đã đƣợc thực hiện từ đầu thập niên 60 Từ các nghiên cứu đó, vai trò của kháng sinh dự phòng (KSDP) đã đƣợc xem xét nhƣ là một yếu tố quan trọng trong việc phòng ngừa và làm giảm NKVM Cơ sở khoa học cho việc sử dụng kháng sinh dự phòng đã đƣợc thiết lập bởi Burke [27] Polk và Stone đã khẳng định giả thuyết trong nghiên cứu lâm sàng và đặt nền tảng cho KSDP trong phẫu thuật [83] [98]

Liệu pháp KSDP có mục đích góp phần làm giảm tần suất và mức độ nặng của nguy cơ nhiễm khuẩn giả định nhƣng chính xác ở vị trí hoặc cơ quan đƣợc phẫu thuật, chứ không phải dự phòng nhiễm khuẩn toàn thân hoặc

ở cách xa nơi đƣợc phẫu thuật [6]

Hiện nay, vẫn có nhiều ý kiến trái chiều trong việc sử dụng kháng sinh làm dự phòng, sử dụng KSDP trong phẫu thuật làm tăng nguy cơ cho BN và

làm xuất hiện các chủng vi khuẩn kháng kháng sinh sau khi điều trị [53] [101] Tuy nhiên hiệu quả của KSDP trên lâm sàng là không thể phủ nhận Nghiên cứu trên 1237 BN trải qua phẫu thuật cột sống thấy có sự khác nhau

về tỷ lệ nhiễm trùng cơ quan ở nhóm sử dụng Cefuroxim dự phòng và nhóm

đối chứng (0% và 1.44%, p<0.01) [79] Với các BN trải qua phẫu thuật mạch

máu ngoại biên, tỷ lệ NKVM khi dùng Cefazolin làm dự phòng thấp hơn đáng

kể so với nhóm đối chứng (0.9% và 6.8%) [60]

Như vậy việc sử dụng KSDP cần dựa vào lợi ích/nguy cơ trên thực tế Đánh giá lợi ích hay nguy cơ phụ thuộc vào các yếu tố: nguy cơ NKVM của bệnh nhân, mức độ nghiêm trọng về hậu quả của NKVM, hiệu quả của dự phòng trong phẫu thuật, hậu quả của dự phòng với bệnh nhân, sự xuất hiện của các chủng đề kháng hay bội nhiễm

1.2.1 Nguyên tắc lựa chọn kháng sinh dự phòng

Lý tưởng nhất của một KSDP bao gồm các yếu tố sau [23]:

- Ngăn chặn NKVM

- Ngăn chặn tỷ lệ bệnh tật và tỷ lệ tử vong liên quan đến NKVM

- Giảm thời gian và chi phí chăm sóc sức khỏe (khi các chi phí được coi là có liên quan đến NKVM, chi phí giảm hiệu quả dự phòng trở nên rõ rệt)

- Việc dùng KSDP không gây ra tác dụng phụ

- Không có hậu quả bất lợi cho hệ vi sinh vật của BN hoặc bệnh viện Trên thực tế, kháng sinh được lựa chọn dựa trên các thông số dược động học, hoạt tính diệt khuẩn, tính an toàn, dễ dàng sử dụng và giá cả

Những kháng sinh được chọn nên có phổ rộng chống lại các tác nhân phổ biến tại vị trí vết mổ KSDP nên được dùng trong các trường hợp phẫu thuật sạch và sạch nhiễm [21]

Ngoài ra, KSDP phải có thời gian bán thải không quá ngắn để giảm số lần đưa thuốc, có khả năng dung nạp tốt và phải thấm tốt vào tổ chức phẫu

thuật Nếu kháng sinh có thời gian bán thải t1/2 ngắn và sử dụng quá sớm trước khi rạch da, BN có thể sẽ không có đủ nồng độ kháng sinh cần thiết trong suốt khoảng thời gian phẫu thuật

Hiện nay trên thế giới, trong hầu hết các loại phẫu thuật, kháng sinh cephalosporin thế hệ I như Cefazolin thường được khuyến cáo để dự phòng vì đây là thuốc được nghiên cứu rộng rãi nhất với hiệu quả đã được chứng minh Thuốc có thời gian bán thải rất phù hợp cho các ca phẫu thuật, có phổ tác dụng chống lại các tác nhân gây NKVM thường gặp (thường là vi khuẩn Gram dương), an toàn, hợp lý và giá cả thấp [23]

Ở Việt Nam, các nghiên cứu cho thấy vi khuẩn phân lập được từ các trường hợp NKVM chủ yếu là vi khuẩn Gram âm [3] [7] [65], việc lựa chọn Cephalosporin thế hệ I (có phổ tác dụng chủ yếu trên vi khuẩn Gram dương) làm KSDP có thể không mang lại hiệu quả như mong muốn Do đó, sử dụng cephalosporin thế hệ II (tác dụng trên vi khuẩn Gram âm mạnh hơn thế hệ I [4]) làm KSDP sẽ được ưu tiên hơn

1.2.2 Nguyên tắc sử dụng kháng sinh dự phòng

1.2.2.1 Đường đưa thuốc

Có thể đưa thuốc theo các đường khác nhau chẳng hạn như đường tiêm bắp, tiêm tĩnh mạch, đặt trực tràng, hoặc uống Tuy nhiên đường tiêm tĩnh mạch được khuyến khích hơn cả do giúp đạt được nồng độ thuốc trong huyết thanh và trong mô một cách nhanh chóng, có thể dự đoán được và đáng tin cậy Điều này đã được Burke nêu ra từ năm 1961 và đến nay vẫn còn nguyên giá trị [27]

1.2.2.2 Thời điểm đưa thuốc

Dự phòng nhiễm khuẩn đặt ra yêu cầu đối với các kháng sinh là là các kháng sinh phải được phân bố tới các vị trí phẫu thuật trước khi nhiễm khuẩn xảy ra Do đó kháng sinh nên được sử dụng tại thời điểm có thể cung cấp một

thiểu MIC của các vi khuẩn là tác nhân gây NKVM trong suốt khoảng thời gian tiến hành phẫu thuật

Một đánh giá tiềm năng đối với 2747 BN phẫu thuật có sử dụng KSDP

ở 4 nhóm thời điểm khác nhau đã cho thấy rằng sử dụng kháng sinh trong vòng 2h trước khi rạch da làm giảm tỷ lệ NKVM xuống còn 0.59% Tỷ lệ NKVM này so sách với tỷ lệ NKVM là 3.8% khi sử dụng thuốc sớm hơn (2-4h trước khi rạch da) và 3.3% cho việc sử dụng kháng sinh sau phẫu thuật (bất cứ thời điểm nào sau rạch da) [32]

Bảng 1.5 Thời gian đưa kháng sinh dự phòng và tỷ lệ nhiễm khuẩn vết

mổ [32]

Thời gian đưa thuốc (giờ) Phần trăm tỷ lệ NKVM (%)

So sánh với nhóm < 2 giờ Việc sử dụng liều đầu tiên của kháng sinh bắt đầu trong vòng 60 phút trước khi rạch ra đã được khuyến cáo là đem lại hiệu quả tối đa trong giảm tỷ

lệ NKVM [25] [32] Mặc dù các dữ liệu nghiên cứu gần đây cho thấy tỷ lệ nhiễm khuẩn thấp hơn của các KSDP khi bắt đầu sử dụng thuốc trong vòng

30 phút trước khi rạch da [97], nhưng những dữ liệu hiện tại vẫn chưa đủ để khuyến cáo thu hẹp khoảng thời gian tốt nhất để đưa thuốc trước khi rạch da

Hình sau mô tả mối quan hệ giữa thời điểm đưa liều đầu tiên và tỷ lệ NKVM [6]

Hình 1.4 Mối quan hệ giữa thời điểm đưa liều đầu tiên và tỷ lệ nhiễm

khuẩn vết mổ

1.2.2.3 Liều ban đầu và liều nhắc lại

Để đảm bảo thuốc đạt được nồng độ thích hợp trong huyết thanh và mô

để dự phòng NKVM thì các đặc tính dược động hoc, dược lực học của thuốc

và các yếu tố thuộc về BN phải được xem xét khi lựa chọn liều Một trong

những nghiên cứu đối chứng sớm nhất về KSDP trong phẫu thuật tim đã cho

thấy tỷ lệ nhiễm khuẩn thấp hơn ở những BN có nồng độ thuốc phát hiện

được trong huyết thanh tại thời điểm kết thúc ca phẫu thuật [47] Nói chung,

nên sử dụng KSDP với liều sao cho đảm bảo thuốc đạt nồng độ thích hợp

trong huyết thanh và mô vào thời điểm rạch da và được duy trì trong suốt

khoảng thời gian nguy hiểm (từ lúc rạch da cho tới khi đóng vết mổ) Ở đây,

liều thường tương đương với liều dùng điều trị mạnh nhất, thời gian dùng

thuốc ngắn nên cơ thể dung nạp thuốc tốt Ở người có chỉ số khối cơ thể BMI

≥ 30 nên nhận được liều KSDP lớn hơn, do cơ thể có thể tích phân bố rộng

hơn và điều này sẽ ảnh hưởng đến nồng độ thuốc tại vị trí phẫu thuật [80]

Việc dùng thêm liều nhắc lại là cần thiết để đảm bảo duy trì được nồng

độ thuốc trong huyết thanh và trong mô nếu có sự mất máu quá nhiều (>

1500ml máu) và sự can thiệp phẫu thuật kéo dài vượt quá hai lần thời gian

bán thải của kháng sinh hoặc do kháng sinh có thời gian bán thải ngắn [25]

[97] [104] Liều nhắc lại cũng có thể được thực hiện nếu có các yếu tố làm rút

ngắn thời gian bán thải của các thuốc (ví dụ như bỏng rộng) Khoảng nhắc lại nên được tính từ thời điểm sử dụng liều trước khi phẫu thuật, không tính từ thời điểm bắt đầu phẫu thuật Chẳng hạn như một cuộc phẫu thuật kéo dài hơn 4h, KSDP sử dụng là cefazolin có thời gian bán thải t1/2= 1.8h, liều nhắc lại (khuyến cáo 50% liều ban đầu) được dùng cách liều đầu tiên 3.5h Ở đây khuyến khích nhắc lại liều của KSDP tại khoảng cách khoảng 2t1/2[44] [50].

1.2.2.4 Độ dài của đợt điều trị

Cho đến nay, vẫn chưa thống nhất về độ dài của đợt điều trị Đa số các nghiên cứu đồng ý thời gian cho thuốc dự phòng nên ngắn nhất nếu có thể Việc kéo dài KSDP sẽ không làm tăng hiệu quả mà có thể làm tăng nguy cơ tạo chủng kháng thuốc, nguy cơ chịu tác dụng phụ và tăng chi phí gây tốn kém Nhiều nghiên cứu được tiến hành trên các loại phẫu thuật khác nhau về hiệu quả của một liều kháng sinh duy nhất trước mổ cho thấy hiệu quả tương đương như KSDP dùng kéo dài [45] [62]

Nguyên tắc căn bản của dự phòng là đạt được nồng độ cao của kháng sinh ngay tại thời điểm rạch da Trên lý thuyết, sẽ không có lợi ích nào thêm khi duy trì các nồng độ kháng sinh sau thời gian mổ Khuyến cáo được đưa ra

là khoảng thời gian sử dụng KSDP nên ít hơn 24 giờ đối với hầu hết các trường hợp phẫu thuật Riêng KSDP dùng cho phẫu thuật tim mạch được chấp nhận kéo dài lên tới 48 giờ mặc dù không có bằng chứng để hỗ trợ và hiện giờ vẫn đang gây tranh cãi [23]

1.3 Phẫu thuật cột sống và kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật cột sống

1.3.1 Một vài nét về phẫu thuật cột sống

1.3.1.1 Phẫu thuật cột sống nói chung

Phẫu thuật cột sống được xếp vào loại phẫu thuật sạch và là loại phẫu thuật thường được thực hiện trong những trường hợp:

- Các dây thần kinh bị chèn ép ở lưng (vì bị thoát vị đĩa đệm hoặc vì hẹp ống sống)

- Tình trạng không ổn định về mặt cơ học của cột sống khi mà một xương của cột sống di chuyển, lệch khỏi vị trí bình thường với những xương

kế cận (vì bị thoái hóa cột sống và bị trật đốt sống)

Các bệnh lý về cột sống bao gồm thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng, thắt lưng cùng, lưng và cổ, hẹp ống sống thắt lưng, trượt ống sống, chấn thương cột sống, u xương cột sống, u tủy sống…Trong các bệnh lý về cột sống, hay gặp nhất là thoát vị đĩa đệm [11]

Việc can thiệp phẫu thuật để phục hồi sự vững chắc của cột sống nhằm ngăn chặn hoặc hạn chế đến mức thấp nhất những biến chứng có thể xảy ra là điều vô cùng cần thiết Tùy thuộc từng loại bệnh lý cột sống sẽ có cách thức phẫu thuật riêng và được trình bày ở bảng 1.6

Hẹp ống sống thắt lưng Mở cung sau đơn thuần hay kèm theo cố định

cột sống Hẹp ống sống cổ Mở cung sau đơn thuần hoặc kèm theo nẹp vít

Trượt ống sống Nẹp vít hoặc đặt dụng cụ cố định liên gai có

hoặc không mở cung sau

U xương cột sống Mổ lấy u theo đường trước hoặc đường bên Các khối u tuỷ sống Mở cung sau, mở màng tuỷ

1.3.1.2 Nhiễm khuẩn vết mổ sau phẫu thuật cột sống

NKVM sau phẫu thuật cột sống có thể gây nhiều biến chứng phức tạp, hay gặp như: viêm xương, viêm đĩa đệm, áp xe ngoài màng cứng, áp xe dưới màng cứng nếu có mở màng cứng

Theo báo cáo của Trung tâm nghiên cứu bệnh vẹo cột sống (The Scoliosis Research Society – SRS) thì trong giai đoạn 2004 – 2007, tổng cộng

108419 trường hợp phẫu thuật cột sống đã được xác định Tỷ lệ NKVM chung là 2.1% (NKVM bề mặt là 0.8%, NKVM sâu là 1.3%) [96] Tỷ lệ NKVM dao động tùy thuộc vào từng loại bệnh lý cột sống được phẫu thuật và thủ thuật được thực hiện trong quá trình phẫu thuật Đối với thủ thuật cắt bỏ đĩa đệm, tỷ lệ NKVM ít hơn 1% do thời gian phẫu thuật ngắn, ít tổn thương

cơ [96] Thủ thuật cố định cột sống đơn giản có tỷ lệ NKVM từ 1% – 5% nhưng khi đặt dụng cụ cố định cột sống trong thủ thuật nối đốt sống, tỷ lệ nhiễm khuẩn trên 6% [72]

Ngoài ra NKVM sau phẫu thuật cột sống còn bị ảnh hưởng bởi một số yếu tố được trình bày như trong bảng dưới đây

Bảng 1.7 Các yếu tố nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ trong phẫu thuật

Béo phì

Fang (2005) [39] 3.1 1.2–7.7 0.02 Friedman (2007) [42] 7.1 1.8–28.3 0.005 Olsen (2008) [77] 2.2 1.1–4.7 0.034

Nồng độ glucose

Maragakis(2009) [70] 3.2 1.6–6.3 <0.001 Olsen (2003) [76] 3.0 1.4–6.3 <0.003 Olsen (2008) [77] 3.3 1.4–7.5 0.005 Suy dinh dƣỡng Klein (1996) [58] 15.6 6.5–37.4 0.002

ASA≥3

Apisarnthanarak (2003)

Maragakis (2009) [70] 9.7 3.7–25 0.001 Olsen (2008) [77] 2.6 1.4–5.0 <0.003 Tiền sử phẫu thuật

quá trình phẫu thuật

Maragakis (2009) [70] 6.7 3.6–13 <0.001 Olsen (2003) [76] 6.3 2.5–15.6 <0.001

1.3.2 Tình hình sử dụng kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật cột sống

Trên thế giới, KSDP được khuyến cáo sử dụng trong phẫu thuật cột sống [50] [94] Cephalosporin thế hệ một và thế hệ hai (ví dụ cefazolin, Cefuroxim) là kháng sinh được khuyến cáo [50], do chúng cung cấp mức độ bao phủ tương xứng cho vi khuẩn dương (cephalosporin thế hệ II tác dụng trên vi khuẩn gram dương yếu hơn thế hệ I [4] nhưng vẫn được đưa vào khuyến cáo)

Một số nghiên cứu về dược động học của beta-lactam chỉ ra rằng chúng thâm nhập ít vào trong không gian đĩa Trong khi các kháng sinh khác (aminoglycoside, clindamycin) đạt nồng độ điều trị trong không gian đĩa [87] [99] nhưng các bác sĩ phẫu thuật vẫn sử dụng β-lactam dựa trên hiệu quả tích cực trên lâm sàng, tuy vậy thuốc phải sử dụng ở liều tối đa

Một vài nghiên cứu gần đây nhất đã khẳng định hơn nữa hiệu quả của việc sử dụng KSDP trong phẫu thuật cột sống Một phân tích tổng hợp dựa trên hệ thống các tài liệu liên quan đến hiệu quả của KSDP đối với tỷ lệ nhiễm khuẩn sau phẫu thuật cột sống Bằng cách tổng hợp dữ liệu từ 6 thử nghiệm ngẫu nhiên có kiểm soát, họ tìm thấy tỷ lệ NKVM là 2.2% (10 trong

số 451) trong nhóm dùng KSDP và là 5.9% (23 của 392) trong nhóm đối chứng Trong đánh giá của phân tích này, các nghiên cứu riêng biệt không cho thấy sự khác biệt có ý nghĩa thống kê trong tỷ lệ NKVM so với việc sử dụng kháng sinh Tuy nhiên kết quả phân tích tổng hợp cho thấy một tỷ lệ NKVM thấp hơn đáng kể khi sử dụng KSDP (OR=0.37; 95%CI 0.17–0.78;

p < 0.01) [26]

Một thử nghiệm ngẫu nhiên có kiểm soát và tiềm năng đánh giá hiệu quả của một liều Cefuroxim 1.5 g trước phẫu thuật trong dự phòng NKVM sau phẫu thuật thoát vị đĩa đệm 1237 BN trong nghiên cứu, 613 BN nhận 1.5g

Cefuroxim tiêm tĩnh mạch và 624 dùng giả dược, sử dụng trong vòng 60 phút trước khi phẫu thuật Không có sự khác biệt đáng kể về tỷ lệ NKVM giữa đơn liều Cefuroxim và giả dược (1.3% và 2.9%, p = 0.073) Không có sự khác biệt đáng kể trong tỷ lệ NKVM nông (0.98% và 1.12%) và NKVM sâu (0.33% và 0.32%), tuy nhiên có sự khác biệt về trong NKVM cơ quan/khoang cơ thể (0% và 1.44%, p < 0.01) [79] Các tác giả kết luận rằng dùng Cefuroxim liều duy nhất trước phẫu thuật làm giảm đáng kể nguy cơ NKVM cơ quan/khoang

cơ thể, đáng chú ý nhất là viêm thân đốt sống sau phẫu thuật thoát vị đĩa đệm

Tại Việt Nam, một nghiên cứu ứng dụng Augmentin dự phòng nhiễm khuẩn trong phẫu thuật cột sống đã được thực hiện tại bệnh viện Việt Đức và cho kết quả tốt Sử dụng Augmentin với phác đồ dự phòng đạt được hiệu quả trên lâm sàng tương đương so với khi sử dụng thuốc này với phác đồ điều trị [9]

1.3.3 Tình hình phẫu thuật cột sống tại bệnh viện Đại học Y Hà Nội

Theo số liệu thống kê tại khoa Ngoại bệnh viện Đại học Y Hà Nội, trong năm 2012 và 2013, số lượng BN được mổ phiên về bệnh lý cột sống tại khoa là 105 và 109 trường hợp

Hiện nay Bệnh viện Đại học Y Hà Nội có 5 phòng mổ theo tiêu chuẩn quốc tế, các quy trình trước mổ đã được chuẩn hóa, đảm bảo nguyên tắc vô khuẩn Vấn đề sử dụng KSDP trong ngoại khoa đã và đang được quan tâm Vào năm 2012 đã có 2 nghiên cứu sử dụng KSDP trong phẫu thuật sọ não, phẫu thuật cắt túi mật và cho kết quả khả quan [10] [16]

1.4 Tổng quan về Cefuroxim và một số nghiên cứu sử dụng

Cefuroxim làm kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật

*Phổ kháng khuẩn

Cefuroxim có hoạt tính kháng cầu khuẩn Gram dương và Gram âm ưa

khí và kỵ khí, kể cả hầu hết các chủng Staphylococcus tiết penicilinase, và có

hoạt tính kháng vi khuẩn đường ruột Gram âm Cefuroxim bền với lactamase do vi khuẩn tiết ra

beta-Cefuroxim có hoạt lực cao, vì vậy có nồng độ ức chế tối thiểu (MIC)

thấp đối với các chủng Streptococcus (nhóm A,B,C và G), các chủng

Gonococcus và Meningococcus Ban đầu, Cefuroxim vốn cũng có MIC thấp

đối với các chủng Gonococcus, Moraxella catarrhalis, Haemophilus

influenzae và Klebsiella spp tiết beta - lactamase Nhưng hiện nay, ở Việt

Nam nhiều vi khuẩn đã kháng Cefuroxim, nên MIC của thuốc đối với các

chủng này đã thay đổi Các chủng Enterobacter, Bacteroides fragilis và

Proteus indol dương tính đã giảm độ nhạy cảm với Cefuroxim

Các chủng Clostridium difficile, Pseudomonas spp., Campylobacter spp., Acinetobacter calcoaceticus, Legionella spp đều không nhạy cảm với Cefuroxim Các chủng Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis kháng methicilin đều kháng cả Cefuroxim Listeria monocytogenes và đa số chủng Enterococcus cũng kháng Cefuroxim

*Vai trò của Cefuroxim trong kháng sinh dự phòng

Cefuroxim được nghiên cứu và sử dụng làm KSDP trong nhiều phẫu thuật như: phẫu thuật đường dẫn mật, phẫu thuật thần kinh, phẫu thuật lồng ngực, phẫu thuật tim mạch, phẫu thuật cột sống [48] [61] [67] [73] [79]

*Liều dùng của Cefuroxim trong dự phòng nhiễm khuẩn

Liều thông thường là 1.5 g tiêm tĩnh mạch trước khi phẫu thuật, sau đó tiếp tục tiêm tĩnh mạch hoặc tiêm bắp liều 750 mg, cứ 8 giờ một lần cho tới thời gian 24 đến 48 giờ sau Trong thay khớp toàn bộ, có thể trộn 1.5 g bột Cefuroxim với xi măng methylme-thacrylat

1.4.2 Một số nghiên cứu sử dụng Cefuroxim làm kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật

Năm 1996, một nghiên cứu tiềm năng, đa trung tâm được tiến hành tại

Mỹ để đánh giá hiệu quả và tính an toàn của Cefuroxim làm KSDP trong phẫu thuật thần kinh sạch Cefuroxim 1.5g tiêm tĩnh mạch từ 25 đến 60 phút trước khi rạch da.Vì quá trình phẫu thuật kéo dài hơn 3 giờ nên một liều Cefuroxim 750mg tiêm tĩnh mạch được bổ sung cách liều đầu tiên 8 giờ

biến nhất là cắt bỏ lá đốt sống (41.3%) và thủ thuật mở hộp sọ (24.3%) NKVM xảy ra ở 2 (0.3%) trong số 592 BN được đánh giá tại thời điểm xuất viện và 1 BN vào 8 tuần sau phẫu thuật Các tác dụng phụ liên quan đến thuốc xuất hiện ở 5 (0.5%) trong số 956 BN Những kết quả này cho thấy thuốc được dung nạp tốt ở những BN trải qua phẫu thuật thần kinh sạch và việc sử dụng Cefuroxim làm KSDP có liên quan tới tỷ lệ thấp của NKVM sau phẫu thuật [48]

Tại Thổ Nhĩ Kỳ, một nghiên cứu so sánh hiệu quả của Cefuroxim và Cefepin dự phòng nhiễm khuẩn trên 102 BN trải qua phẫu thuật lồng ngực được thực hiện vào năm 2003 Mười hai chủng vi khuẩn đã được phân lập trong nhóm nhận Cefepin, trong đó chỉ có 05 chủng gây bệnh được phân lập trong nhóm dùng Cefuroxim (p<0.04) Có hai trường hợp viêm mủ màng phổi được ghi nhận trong nhóm dự phòng bằng Cefepin Tỷ lệ nhiễm toàn bộ (viêm phổi, viêm phổi phế quản và viêm mủ màng phổi) là 14.0% và 26.7% tương ứng với việc dùng Cefuroxim và Cefepim (p = 0.12) Tác giả kết luận việc sử dụng Cefuroxim mang lại hiệu quả hơn trong dự phòng phẫu thuật lồng ngực [67]

Từ năm 2006 đến năm 2007, một nghiên cứu đánh giá hiệu quả dự phòng nhiễm khuẩn bằng Cefuroxim trong vòng 24 giờ đã được tiến hành trên

210 BN Tất cả các BN nhỏ hơn 18 tuổi, đã trải qua phẫu thuật tim mạch Chỉ định KSDP ban đầu bằng Cefuroxim là giống nhau giữa hai nhóm Nhóm I được kéo dài dùng Cefuroxim, nhóm II dùng dự phòng thuốc trong vòng 24 giờ Số lượng BN cần bổ sung kháng sinh khi có nghi ngờ nhiễm khuẩn trên lâm sàng không khác biệt giữa hai nhóm (tương ứng là 18.6% và 26.9%,

p > 0.05) Không có tỷ lệ nhiễm trùng nào được ghi nhận (nhiễm khuẩn huyết, viêm nội tâm mạc, nhiễm khuẩn đường tiết niệu) Dấu hiệu lâm sàng và các xét nghiệm nhiễm trùng hậu phẫu giữa hai nhóm là tương tự nhau Kết luận

được đưa ra là việc dùng Cefuroxim dự phòng trong vòng 24 giờ không làm tăng tỷ lệ nhiễm trùng trên những BN này [61]

Ở Việt Nam, vào năm 2012, một nghiên cứu về thí điểm chương trình KSDP trong phẫu thuật cắt túi mật nội soi đã được thực hiện tại bệnh viện đại học Y Hà Nội Nghiên cứu phân nhóm ngẫu nhiên, nhóm I sử dụng Cefuroxim làm KSDP, BN được tiêm 01 liều Cefuroxim 1.5g trước lúc rạch

da 30 phút, sau đó được nhắc lại 1.5g Cefuroxim vào thời điểm 8h và 16h sau khi mổ Nhóm II BN được sử dụng kháng sinh bình thường theo kinh nghiệm của bác sĩ Kết quả thu được là sử dụng Cefuroxim làm KSDP đạt được hiệu quả trên lâm sàng tương đương so với khi sử dụng kháng sinh điều trị thường quy [77]

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Bệnh nhân

Là những bệnh nhân (BN) được phẫu thuật cột sống theo chương trình tại khoa Ngoại – Bệnh viện Đại học Y Hà Nội từ tháng 02/2014 đến tháng hết 7/2014

* Tiêu chuẩn lựa chọn:

- BN có bệnh lý về cột sống được phẫu thuật theo chương trình

- Có đầy đủ hồ sơ, được theo dõi, chăm sóc và điều trị tại khoa

* Tiêu chuẩn loại trừ

- BN dị ứng với kháng sinh Cefuroxim hoặc có tiền sử dị ứng với kháng sinh nhóm β – lactam

- BN đã dùng kháng sinh, ít nhất trong vòng 48 giờ trước khi phẫu thuật

- BN được chẩn đoán trước mổ là nhiễm khuẩn như sốt trên 38oC, bạch cầu >10.109/L hoặc có biểu hiện nhiễm trùng ở phổi, tai mũi họng…

- BN bị suy kiệt (BMI ≤ 15) hoặc béo phì (BMI > 25)

- BN suy giảm chức năng thận (Clearance creatinin <80 ml/phút)

2.1.2 Kháng sinh

Sử dụng kháng sinh Cefuroxim có biệt dược là Zinacef 750mg, nhà sản xuất GlaxoSmithKline, sản xuất tại Bỉ, đã được Bộ Y tế Việt Nam cho phép lưu hành với số đăng ký VN-9067-04

2.2 Phương pháp nghiên cứu

Phương pháp nghiên cứu là nghiên cứu can thiệp

2.2.1 Cỡ mẫu nghiên cứu

Chúng tôi tiến hành nghiên cứu tiến cứu trên cỡ mẫu nhỏ do thời gian nghiên cứu có hạn Cỡ mẫu là 60 BN:

- 30 BN thuộc nhóm nghiên cứu (NC)

- 30 BN thuộc nhóm đối chứng (ĐC)

2.2.2 Thiết kế nghiên cứu

Đây là thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng với cỡ mẫu nhỏ

* Thiết kế nghiên cứu

Thiết kế 60 phiếu để bốc thăm ngẫu nhiên, trong đó 30 phiếu dùng KSDP và 30 phiếu dùng kháng sinh điều trị BN được xếp vào nhóm nghiên cứu hay đối chứng tùy thuộc vào kết quả bốc thăm từ ngày hôm trước

Nhóm nghiên cứu: 30 BN sẽ được sử dụng Cefuroxim dự phòng

Nhóm đối chứng: 30 BN sẽ được sử dụng kháng sinh điều trị thường quy tại khoa Ngoại bệnh viện

* Phác đồ kháng sinh trong nghiên cứu

Nhóm nghiên cứu: sử dụng Cefuroxim (Zinacef 750mg IV)

Nhóm đối chứng: sử dụng kháng sinh bình thường theo kinh nghiệm của bác sĩ chỉ định điều trị

Bảng 2.1 trình bày danh mục một số kháng sinh tại khoa Ngoại sử dụng cho BN phẫu thuật cột sống

Bảng 2.1 Các loại kháng sinh được sử dụng tại khoa Ngoại

1 Augmentin 1.2g Bột pha tiêm Amoxicillin+acid clavulanic

BN trong mỗi nhóm sẽ được điều trị bằng phác đồ tương ứng Phác đồ

sử dụng Cefuroxim là KSDP trên BN phẫu thuật cột sống được Hội đồng thuốc Bệnh viện Đại học Y Hà Nội đồng ý thông qua ngày 23/10/2013

Bảng 2.2 Phác đồ kháng sinh dùng trong nghiên cứu

của đợt điều trị

Nhóm nghiên cứu Kháng sinh dự phòng

Tiêm tĩnh mạch 3 mũi trong thời gian 24h:

-Mũi 1: Tiêm TM 1.5g Cefuroxim tại thời điểm trước lúc khởi mê

-Mũi 2:tiêm TM 750mg Cefuroxim cách mũi tiêm thứ nhất 8h

- Mũi 3:tiêm TM 750mg Cefuroxim cách mũi tiêm thứ hai 8h

Nhóm đối chứng Kháng sinh điều trị

dài ngày

Liều lượng tùy theo từng kháng sinh hiện có tại khoa, thông thường 5-7 ngày sau mổ

+ Sau phẫu thuật khi có biểu hiện nhiễm khuẩn vết mổ như: sốt sau phẫu thuật (kết quả lấy thân nhiệt 2 lần đều ≥ 38oC và sốt liên tục kéo dài hơn

3 ngày sau mổ), vết mổ có mủ hoặc có dịch viêm Có biến chứng khác như viêm phế quản, viêm phổi, nhiễm khuẩn tiết niệu