Khảo sát nồng độ carcino embryonic antigen (CEA) và một số chỉ số hóa sinh trên bệnh nhân ung thư đại trực tràng tại bệnh viện hữu nghị

DANH MỤC CÁC KÍ HIỆU VIẾT TẮT15-PGDH 15- prostaglandin dehydrogenase APC Adenomatous polyposis coli ASR Tỷ lệ mắc chuẩn theo tuổi BRAF B-Raf proto-oncogene, serine/threonin kinase CEA Kh

BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

ĐÀO VĂN LƯU KHẢO SÁT NỒNG ĐỘ CARCINO EMBRYONIC ANTIGEN (CEA) VÀ MỘT SỐ CHỈ SỐ HÓA SINH TRÊN BỆNH NHÂN UNG THƯ ĐẠI TRỰC TRÀNG TẠI BỆNH VIỆN HỮU NGHỊ

LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC

HÀ NỘI 2014

BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

ĐÀO VĂN LƯU

KHẢO SÁT NỒNG ĐỘ CARCINO EMBRYONIC ANTIGEN (CEA) VÀ MỘT SỐ CHỈ SỐ HÓA SINH TRÊN BỆNH NHÂN UNG THƯ ĐẠI TRỰC TRÀNG TẠI BỆNH VIỆN HỮU NGHỊ

LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC CHUYÊN NGÀNH HÓA SINH DƯỢC

MÃ SỐ: 60720408

Người hướng dẫn khoa học: TS Đỗ Hồng Quảng

HÀ NỘI 2014

LỜI CẢM ƠN

Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban giám hiệu, phòng đào tạo sau đại học, Trường Đại học Dược Hà Nội đã cho phép và tạo điều kiện giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập và hoàn thành luận văn

Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin chân thành cảm ơn TS Đỗ Hồng

Quảng –giảng viên bộ môn Hóa Sinh trường Đại học Dược Hà Nội và TS Bùi Thị Thanh Hà – Phó Giám đốc, Trưởng Khoa Nội A Bệnh viện Hữu Nghị là những người

Thầy, người Cô đã trực tiếp tận tình hướng dẫn, giúp đỡ tôi trong quá trình nghiên cứu

và hoàn thành luận văn này

Tôi xin chân thành cảm ơn tới các thầy cô, các cán bộ bộ môn Hóa Sinh – trường Đại học Dược Hà Nội, các cán bộ phòng kế hoạch tổng hợp, phòng Đào tạo, Ban giám đốc Bệnh viện Hữu Nghị đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và làm luận văn tốt nghiệp

Tôi xin cảm ơn TS Nguyễn Thị Phương Ngọc và các cô các chú, các anh chị

đang công tác tại Khoa Hóa sinh – Bệnh viện Hữu Nghị những người luôn tận tình giải đáp những thắc mắc trong công việc

ậ

Tôi luôn biết ơn tới sự giúp đỡ của BS Đào Văn Ninh - Khoa Nội A bệnh viện

Hữu Nghị, người thầy người anh trai đã luôn theo sát, bảo ban, dạy dỗ và giúp đỡ tôi

từ tuổi thơ cho đến lúc trưởng thành, giúp tôi vượt qua mọi khó khăn trong cuộc sống cũng như trong việc hoàn thành luận văn này

Cuối cùng, tôi xin cảm ơn những tình cảm chân thành, sự giúp đỡ nhiệt tình, tạo điều kiện tốt nhất của những người thân trong gia đình, những đồng nghiệp bạn bè – những người đã luôn bên cạnh, giúp đỡ và động viên tôi trong suốt thời gian qua

Hà Nội, ngày 30 tháng 8 năm 2014 Đào Văn Lưu

MỤC LỤC

DANH MỤC CÁC KÍ HIỆU VIẾT TẮT

DANH MỤC CÁC BẢNG

DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ, ĐỒ THỊ

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 3

1.1 Dịch tễ học ung thư đại trực tràng 3

1.1.1 Trên thế giới 3

1.1.2 Tại Việt Nam 3

1.2 Sinh bệnh học UTĐTT và phòng ngừa 3

1.2.1 Cơ sở phân tử của UTĐTT 3

1.2.1.1 Sự mất ổn định của bộ gen 4

1.2.1.2 Sự bất hoạt do đột biến của các gen ức chế khối u 5

1.2.1.3 Sự hoạt hóa các con đường sinh ung thư 7

1.2.1.4 Các con đường của yếu tố tăng trưởng 7

1.2.1.5 Các con đường của tế bào gốc 9

1.2.2 Các yếu tố nguy cơ 9

1.2.3 Phòng bệnh 12

1.3 Đặc điểm bệnh học của ung thư đại trực tràng 13

1.3.1 Lâm sàng 13

1.3.1.1 Triệu chứng cơ năng 13

1.3.1.2 Triệu chứng thực thể 13

1.3.2 Cận lâm sàng 13

1.3.3 Phân chia giai đoạn 14

1.3.3.1.Phân chia giai đoạn theo Dukes (1932), cải tiến bởi Dukes và Bussey (1958) 14

1.3.3.2 Phân chia giai đoạn theo Asler và Coller (1954) 14

1.3.3.3.Phân loại TNM của AJCC (2010) 14

1.4 Điều trị 16

1.4.1 Phẫu thuật 16

1.4.1.1 Phẫu thuật ung thư đại tràng 16

1.4.1.2 Phẫu thuật ung thư trực tràng 17

1.4.2 Xạ trị………17

1.4.3 Hoá chất……… ……… ………18

1.5 Chất chỉ điểm khối u 18

1.5.1 Khái niệm về các chất chỉ điểm khối u 18

1.5.2 Ứng dụng lâm sàng của các chất chỉ điểm khối u 19

1.5.2.1 Sàng lọc 19

1.5.2.2 Chẩn đoán 19

1.5.2.3 Tiên lượng 19

1.5.2.4 Đánh giá kết quả điều trị 20

1.5.2.5 Phát hiện tái phát 20

1.5.3 Các tiêu chuẩn của các chất chỉ điểm khối u lí tưởng 21

1.5.4 Phân loại các chất chỉ điểm khối u 21

1.5.5 Kháng nguyên ung thư bào thai CEA 21

1.5.5.1 Bản chất hóa học và nguồn gốc 21

1.5.5.2 Vai trò của CEA 22

1.5.5.3 Phương pháp định lượng CEA 23

1.6 Các công trình nghiên cứu trong ngoài nước về CEA 23

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 26

2.1 Đối tượng, thời gian, địa điểm 26

2.1.1 Nhóm bệnh ung thư đại trực tràng 26

2.1.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 26

2.1.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 26

2.1.2 Nhóm chứng 26

2.1.3 Thời gian nghiên cứu, địa điểm nghiên cứu 27

2.2 Phương pháp nghiên cứu 27

2.2.1 Phương pháp chọn mẫu 27

2.2.2 Thiết kế nghiên cứu 27

2.2.3 Phương pháp định lượng CEA 27

2.2.3.1 Nguyên tắc của quy trình 29

2.2.3.2 Quy trình xét nghiệm 30

2.2.4 Phương pháp đánh giá kết quả 31

2.2.4.1 Chỉ tiêu nghiên cứu 31

2.2.4.2 Chỉ tiêu đánh giá 32

2.2.5 Phương pháp xử lý số liệu 33

2.3 Đạo đức nghiên cứu 35

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 36

3.1 Đặc điểm đối tượng nghiên cứu 36

3.1.1 Đặc điểm về tuổi 36

3.1.2 Đặc điểm về giới 37

3.1.3 Phân loại Dukes 38

3.1.4 Tiền sử bản thân và gia đình 38

3.2 Khảo sát nồng độ CEA trong huyết tương ở bệnh nhân UTĐTT 39

3.2.1 Nồng độ CEA huyết thanh của các nhóm nghiên cứu 39

3.2.2 Nồng độ CEA huyết tương theo giới của bệnh nhân UTĐTT 40

3.2.2.1 Nhóm bệnh nhân UTĐT 40

3.2.2.1 Nhóm bệnh nhân UTTT 40

3.2.3 Nồng độ CEA huyết tương theo tuổi của bệnh nhân UTĐTT 40

3.2.3.1 Nhóm bệnh nhân UTĐT 41

3.2.3.1 Nhóm bệnh nhân UTTT 41

3.2.4 Độ nhạy và độ đặc hiệu của xét nghiệm CEA 42

3.2.5 Mối liên quan giữa nồng độ CEA và đáp ứng điều trị 42

3.2.5.1 Nồng độ CEA huyết thanh trước và sau phẫu thuật trên bệnh nhân UTĐTT 42

3.2.5.2 Nồng độ CEA trên bệnh nhân di căn sau điều trị 44

3.5.2.3 Nồng độ CEA với phương pháp phẫu thuật 44

3.3 Liên quan giữa nồng độ CEA huyết thanh với đặc điểm lâm sàng, giải phẫu bệnh và chỉ số hóa sinh khác 45

3.3.1 Liên quan giữa nồng độ CEA với phân loại Dukes trước và sau điều trị phẫu thuật 45

3.3.2 Liên quan giữa nồng độ CEA với kích thước u, tính chất di động khối u, di căn trước điều trị 46

3.3.3 Mối tương quan giữa CEA với CA19-9 47

3.3.3.1 Tương quan giữa CEA với CA19-9 nhóm bệnh nhân UTĐT 48

3.3.3.2 Tương quan giữa CEA với CA19-9 nhóm bệnh nhân UTTT 48

3.3.4 Tương quan giữa CEA với các chỉ số hóa sinh khác 49

3.3.4.1.Mối tương quan giữa CEA với Enzym AST, ALT 49

3.3.4.2.Mối tương quan giữa CEA với Ure, Creatinin 51

3.4 Xác định điểm cắt của CEA để phân biệt các nhóm bệnh 52

CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN 54

4.1 Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu 54

4.1.1 Đặc điểm về tuổi và giới 54

4.1.2 Tiền sử bản thân và gia đình 55

4.1.3 Phân loại Dukes trước điều trị 56

4.2 Khảo sát nồng độ CEA trong huyết thanh ở bệnh nhân UTĐTT 57

4.2.1 Nồng độ CEA giữa các nhóm nghiên cứu UTĐT và UTTT 57

4.2.2 Nồng độ CEA theo tuổi và giới 58

4.2.3 Nồng độ CEA theo phân loại Dukes 59

4.2.4 Nồng độ CEA huyết thanh trước và sau phẫu thuật 60 4.2.5 Độ nhạy và độ đặc hiệu của xét nghiệm CEA 62

4.3 Mối tương quan giữa CEA với một sô đặc điểm lâm sàng, giải phẫu bệnh, các chỉ số hóa sinh khác 62

4.3.1 Liên quan giữa nồng độ CEA huyết thanh với đặc điểm lâm sàng và giải phẫu bệnh 63 4.3.2 Liên quan CEA huyết thanh với CA19-9 và các chỉ số hóa sinh khác 64

KẾT LUẬN VÀ ĐỀ XUẤT 65 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC CÁC KÍ HIỆU VIẾT TẮT

15-PGDH 15- prostaglandin dehydrogenase

APC Adenomatous polyposis coli

ASR Tỷ lệ mắc chuẩn theo tuổi

BRAF B-Raf proto-oncogene, serine/threonin kinase

CEA Kháng nguyên ung thư bào thai (Carcino embryonic antigen)

COX-2 Cyclooxygenase – 2

EGFR Thụ thể của yếu tố tăng trưởng biểu bì (epidermal

growth factor receptor) FAP Bệnh đa polyp tuyến gia đình (Familial Adenomatous Polypois)

KRAS Kirsten Rat Sarcoma viral oncogene homolog

PI3K Phosphatidylinositol 3-kinase

ROC Receiver Operating Characteristis

TGF-β Transforming Growth Factor – Beta

TM Chất chỉ điểm khối u (Tumor marker)

TP53 Tumor protein p53

UTĐT Ung thư đại tràng

UTĐTT Ung thư đại trực tràng

UTTT Ung thư trực tràng

VEGF Yếu tố tăng trưởng nội mô mạch máu (vascular endothelial growth

factor)

DANH MỤC CÁC BẢNG

1 Bảng1.1 Phân loại giai đoạn bệnh UTĐTT theo AJCC 2002 15

2 Bảng 2.1 Đánh giá đáp ứng với điều trị theo tiêu chuẩn của WHO 33

3 Bảng 2.2 Bảng giới hạn bình thường của một số chỉ số hóa sinh 33

4 Bảng 2.3 Đánh giá xét nghiệm chẩn đoán 34

5 Bảng 3.1 Phân bố nhóm tuổi của đối tượng nghiên cứu 37

6 Bảng 3.2 Phân bố bệnh nhân UTĐTT theo phân loại Dukes 38

7 Bảng 3.3 Phân bố đối tượng theo tiền sử gia đình 38

8 Bảng 3.4 Phân bố đối tượng theo tiền sử bản thân 39

9 Bảng 3.5 Nồng độ CEA ở các nhóm bệnh và nhóm chứng 39

10 Bảng 3.6 Nồng độ CEA theo giới trên bệnh nhân UTĐT 40

11 Bảng 3.7 Nồng độ CEA theo giới trên bệnh nhân UTTT 40

12 Bảng 3.8 Độ nhạy và độ đặc hiệu của xét nghiệm CEA trước điều

13 Bảng 3.9 Nồng độ CEA trước và sau phẫu thuật nhóm UTĐT 43

14 Bảng 3.10 Nồng độ CEA trước và sau phẫu thuật nhóm UTTT 43

15 Bảng 3.11 Nồng độ CEA với tình trạng di căn sau điều trị phẫu

16 Bảng 3.12 Nồng độ CEA với phương pháp phẫu thuật 45

17 Bảng 3.13 Nồng độ CEA trước và sau điều trị theo phân loại Dukes 45

18 Bảng 3.14 Nồng độ CEA với kích thước u, tính chất di động khối u

và di căn trước điều trị 47

DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ

1 Hình 1.1 Sơ đồ con đường tín hiệu EGFR 8

2 Hình 1.2 Cấu trúc hoá học của CEA 21

3 Hình 2.1 Sơ đồ thiết kế nghiên cứu 28

4 Hình 2.2 Nguyên tắc định lượng CEA 30

5 Hình 3.1 Tuổi trung bình nhóm nghiên cứu 36

6 Hình 3.2 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo giới 37

7 Hình 3.3 Nồng độ CEA theo phân bố tuổi trên bệnh nhân

8 Hình 3.4 Nồng độ CEA theo phân bố tuổi trên bệnh nhân

9 Hình 3.5 Tương quan giữa CEA với CA19-9 nhóm UTĐT 48

10 Hình 3.6 Tương quan giữa CEA với CA19-9 nhóm UTTT 49

11 Hình 3.7 Mối tương quan giữa CEA và Enzym AST

15 Hình 3.11 So sánh độ nhạy, độ đặc hiệu của xét nghiệm

CEA của nhóm UTĐT và nhóm UTTT 53

Tuy nhiên bệnh nhân ung thư có thể được chữa khỏi hoàn toàn nếu được phát hiện sớm, sống thêm 5-10 năm nữa hay dài hơn nếu điều trị tốt và theo dõi tái phát kịp thời Thời gian sống thêm này có thể dài hơn thời gian sống thêm của bệnh nhân bị các bệnh mãn tính khác như suy thận, suy tim…[15]

Để điều trị UTĐTT, người ta phải dựa vào các yếu tố tiên lượng Bên cạnh các yếu tố kinh điển như kích thước u, giai đoạn bệnh, loại mô học, ngày nay các nhà khoa học còn nghiên cứu ở mức độ bệnh học phân tử và gen để tìm ra những mối liên quan của những biến đổi này với kết quả lâm sàng [18] Chất chỉ điểm khối u CEA được nhận định có giá trị đánh giá đáp ứng điều trị, tiên lượng cũng như theo dõi tái phát và

di căn của UTĐTT [8]

Tại Việt Nam có nhiều công trình nghiên cứu về UTĐTT nhưng chủ yếu tập trung vào các khía cạnh dịch tễ học, lâm sàng, mô bệnh học và kết quả điều trị Các nghiên cứu về chất chỉ điểm khối u CEA còn rất ít, như nghiên cứu về nồng độ chất chỉ điểm khối u CEA trong máu người bình thường theo phương pháp IRMA do Trần Xuân Trường và cộng sự (2001) [34], hay nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, chất chỉ điểm CEA

2

và sự bộc lộ P53, Her- 2/NEU của ung thư trực tràng điều trị phẫu thuật tại bệnh viện

K (Nguyễn Công Hoàng, 2008) [17]… Tuy nhiên nghiên cứu riêng về CEA trên bệnh nhân UTĐTT còn chưa nhiều, đặc biệt là bệnh viện Hữu Nghị trong 10 năm gần đây

Vì vậy có rất nhiều khó khăn trong việc theo dõi kết quả điều trị cũng như tiên lượng

bệnh tại bệnh viện Hữu Nghị Trên cơ sở đó, chúng tôi tiến hành đề tài “ Khảo sát

nồng độ carcino embryonic antigen và một số chỉ số hóa sinh trên bệnh nhân ung thƣ đại trực tràng tại bệnh viện Hữu Nghị” với hai mục tiêu sau:

1/ Phân tích nồng độ carcino embryonic antigen (CEA) trong huyết thanh bệnh nhân UTĐTT tại bệnh viện Hữu Nghị

2/ Đánh giá mối liên quan giữa nồng độ CEA huyết thanh với một số chỉ số hóa sinh, lâm sàng, cận lâm sàng khác trên bệnh nhân UTĐTT tại bệnh viện Hữu Nghị

ở các nước Châu Phi, Châu Mỹ La Tinh, Châu Á Tuy nhiên bệnh đang có chiều hướng gia tăng tại các châu lục này [9], [15], [41], [49]

Ước tính hàng năm trên toàn thế giới có khoảng 780.000 ca mới mắc và hơn 440.000 ca tử vong vì bệnh này Nếu chỉ tính riêng ung thư đại tràng (UTĐT), tại Hoa

Kỳ hàng năm có hơn 130.000 ca mắc, đứng thứ hai hàng năm về số ca tử vong, sau ung thư phổi [6]

1.1.2 Tại Việt nam

Theo ghi nhận của Hội Ung thư Hà Nội, UTĐTT đứng hàng thứ tư ở nam, thứ

ba ở nữ với tỷ lệ nam/nữ là 1,4/1 ASR của UTĐTT năm 1991 là 4,3/100.000 dân nhưng đến năm 1999 đã tăng lên 13,3/100.000 dân [1], [2], [3], [4] Theo báo cáo của Nguyễn Bá Đức và cộng sự tại Hội thảo phòng chống ung thư Quốc gia lần thứ XIII (tháng 6/2006) về tình hình ung thư ở Việt Nam giai đoạn 2001-2004 ASR của UTĐTT tại Hà Nội là: 13,9/100.000 dân, tại Cần Thơ là:15,5/100.000 dân [12]

1.2 Sinh bệnh học ung thƣ đại trực tràng và phòng ngừa

1.2.1 Cơ sở phân tử của ung thƣ đại trực tràng

UTĐTT thường bắt đầu từ một polyp u tuyến lành tính, phát triển thành một u tuyến tiến triển với mức độ loạn sản cao và sau đó tiến triển thành ung thư xâm lấn

4

Ung thư xâm lấn còn giới hạn ở thành đại tràng (các giai đoạn I và II) có thể chữa được, nhưng nếu không được điều trị, khối u sẽ lan đến các hạch bạch huyết lân cận (giai đoạn III) và sau đó di căn đến các vị trí xa hơn (giai đoạn IV) Các khối u ở giai đoạn I và II có thể chữa được bằng phẫu thuật cắt bỏ và có đến 73% các trường hợp giai đoạn III cũng có thể chữa khỏi bằng phẫu thuật kết hợp với hóa trị liệu Những tiến

bộ gần đây về hóa trị liệu đã cải thiện thời gian sống, tuy nhiên, khi bệnh ở giai đoạn

IV thì thường không có khả năng chữa khỏi Có nhiều yếu tố liên quan đến sự hình thành khối u trong UTĐTT, đó là:

1.2.1.1 Sự mất ổn định của bộ gen

Sự mất ổn định của bộ gen có thể dẫn đến sự phát triển của UTĐTT thông qua các đột biến liên quan đến khối u Trong UTĐTT, sự bất ổn định của bộ gen có nhiều dạng, mỗi dạng có những nguyên nhân khác nhau:

* Sự mất ổn định nhiễm sắc thể

Loại phổ biến nhất của sự bất ổn định của bộ gen trong UTĐTT là sự mất ổn định của nhiễm sắc thể, gây ra sự thay đổi về số lượng bản sao và cấu trúc của nhiễm sắc thể Sự mất ổn định nhiễm sắc thể là một cơ chế hiệu quả gây ra sự biến đổi vật chất của một số bản sao tự nhiên của các gen ức chế khối u như các gen APC (adenomatous polyposis coli), P53 và thành viên thứ 4 của gia đình SMAD (SMAD4), vốn có các hoạt động bình thường chống lại phenotype ác tính Trong UTĐTT, có rất nhiều đột biến gây bất hoạt các gen vốn có chức năng bình thường để duy trì sự ổn định của nhiễm sắc thể trong quá trình nhân bản và trong tổng hợp Trái với một số ung thư khác, UTĐTT ít liên quan đến khuếch đại số lượng bản sao gen hoặc sắp xếp lại gen

* Những sai sót về sửa chữa ghép cặp ADN

Ở bệnh nhân UTĐTT có sự bất hoạt các gen cần thiết để sửa chữa sai lệch ghép cặp base-base của ADN, gọi chung là các gen sai sót sửa chữa ghép cặp Sự bất hoạt này có thể do di truyền, gặp trong UTĐT không đa polyp thể di truyền hoặc do mắc

5

phải, như ở các khối u có sự bất hoạt liên quan đến sự methyl hóa của một gen mã hóa một protein sửa chữa sự ghép cặp ADN

* Sự methyl hóa ADN bất thường

Sự bất hoạt của các gen, chủ yếu là qua trung gian bất thường methyl hóa ADN,

là một cơ chế bất hoạt gen ở bệnh nhân UTĐTT Ở bộ gen bình thường, sự methyl hóa cytosine xảy ra ở khu vực các trình tự ADN lặp đi lặp lại bên ngoài của exon Tuy nhiên, ở bộ gen của UTĐTT có sự giảm vừa phải sự methyl hóa cytosine nhưng dẫn đến sự methyl hóa bất thường đáng kể ở những đảo CpG liên quan đến promoter Sự methyl hóa bất thường liên quan đến promoter có thể làm cho sự thể hiện gen không hoạt động

1.2.1.2 Sự bất hoạt do đột biến của các gen ức chế khối u

* APC (adenomatous polyposis coli)

Trong UTĐTT có nhiều thay đổi về gen, đặc biệt là ở các con đường tín hiệu nhất định, là những yếu tố quan trọng trong sự hình thành khối u Một trong những thay đổi này là kích hoạt con đường tín hiệu Wnt, được coi là sự mở đầu các sự kiện gây UTĐTT Tín hiệu Wnt xuất hiện khi protein gây ung thư β-catenin liên kết với các đối tác của nhân tế bào (các thành viên của gia đình yếu tố tăng cường tế bào lympho của yếu tố tế bào T) tạo nên một yếu tố sao chép để kiểm soát các gen có liên quan đến

sự hoạt hoá tế bào Phức hợp β-catenin kiểm soát mức độ protein β-catenin bằng cách phân giải protein Một thành phần của phức hợp này là APC có vai trò không chỉ giáng hóa β-catenin mà còn ức chế ức chế sự định vị trong nhân tế bào của β-catenin

Các đột biến trong UTĐTT làm bất hoạt gen mã hóa cho protein APC Trong trường hợp không có chức năng của APC- phanh hãm của β-catenin - con đường tín hiệu Wnt không được kích hoạt một cách thích hợp và liên tục Các đột biến dòng mầm của APC làm phát sinh bệnh đa polyp tuyến gia đình, một hội chứng ung thư có khuynh hướng di truyền trong đó có hơn 100 khối u polyp tuyến có thể phát triển; ở những người mang gen đột biến, nguy cơ UTĐTT ở tuổi 40 là gần 100% Các đột biến

6

và những xóa gen thể sôm làm bất hoạt các bản sao của APC có mặt trong hầu hết các

u tuyến và các UTĐTT ngẫu nhiên Ở một phân nhóm nhỏ các khối u có APC typ tự nhiên, các đột biến của β-catenin làm cho protein kháng phức hợp giáng hóa β-catenin kích hoạt con đường tín hiệu Wnt [71]

* Con đường ức chế khối u TGF-β (Transforming Growth Factor – Beta)

Sự bất hoạt do đột biến của tín hiệu TGF-β là bước thứ ba trong cơ chê tiến triển UTĐTT Ở khoảng một phần ba số UTĐTT, các đột biến thể sôm làm bất hoạt TGFBR2 Ở các khối u có các khuyết tật sửa chữa ghép cặp, TGFBR2 bị bất hoạt bởi các đột biến dịch khung ở vùng lặp lại của polyadenine trong vùng mã hóa TGFBR2 Ở

ít nhất một nửa các trường hợp UTĐTT có sự sai sót sửa chữa ghép cặp type hoang dã, con đường tín hiệu TGF-β bị loại bỏ bởi các đột biến vô nghĩa gây bất hoạt ảnh hưởng đến vùng kinase của TGFBR2 hoặc thường gặp hơn là các đột biến và sự xóa làm bất hoạt các thành phần phía sau SMAD4 của con đường tín hiệu TGF-β hoặc các yếu tố sao chép của nó là SMAD2 và SMAD3 Các đột biến làm bất hoạt con đường TGF-β cũng có tác dụng chuyển đổi từ u tuyến thành sự loạn sản mức độ cao hoặc thành ung thư [71]

7

1.2.1.3 Sự hoạt hóa các con đường sinh ung thư

* Các gen KRAS và BRAF (Kirsten Rat Sarcoma viral oncogene homolog và B-Raf

proto-oncogene, serine/threonin kinase)

Một số gen gây ung thư đóng vai trò quan trọng trong việc thúc đẩy UTĐTT Các đột biến ở RAS và BRAF kích hoạt con đường tín hiệu của protein kinase được kích hoạt bởi phân bào, xảy ra tương ứng ở 37% và 13% số UTĐTT Các đột biến RAS, chủ yếu ở loại KRAS, kích hoạt các GTPase là các tín hiệu trực tiếp đến RAF Các đột biến BRAF truyền tín hiệu cho hoạt động của BRAF kinase serine-threonine, từ đó điều khiển hơn nữa dòng tín hiệu của MAPK Các đột biến của BRAF

có thể được phát hiện ngay cả ở các khối u nhỏ và so với các đột biến của RAS là phổ biến hơn gặp ở các polyp tăng sản, các u tuyến và UTĐT Bệnh nhân có tổn thương tăng sản nhiều và lớn được gọi là hội chứng đa polyp tăng sản, có nguy cơ UTĐTT tăng

*Phosphatidylinositol-3-kinase

Một phần ba số ung thư đại trực tràng xuất hiện là do sự kích hoạt của các đột biến thể sôm ở PI3KCA, gen mã hóa cho tiểu đơn vị xúc tác của phosphatidylinositol 3-kinase (PI3K) Sự thay đổi di truyền ít gặp hơn có thể thay thế cho các đột biến PI3KCA bao gồm sự mất PTEN, một chất ức chế của tín hiệu PI3K, cũng như sự khuếch đại cơ chất 2 của thụ thể insulin, chất hoạt hóa phía trên của tín hiệu PI3K và

sự đồng khuếch đại của AKT và PAK4, là các chất trung gian phía dưới của tín hiệu PI3K

1.2.1.4 Các con đường của yếu tố tăng trưởng

* Sự điều hòa bất thường của tín hiệu prostaglandin

Sự kích hoạt của con đường yếu tố tăng trưởng gặp phổ biến ở UTĐTT (Hình 1.1) Bước đầu quan trọng trong sự phát triển của một u tuyến là sự kích hoạt tín hiệu prostaglandin Phản ứng bất thường này có thể do viêm hoặc yếu tố phân bào liên quan đến sự điều chỉnh của COX-2 (Cyclooxygenase – 2), một enzyme cảm ứng trung gian

8

của sự tổng hợp prostaglandin E2, một yếu tố liên quan chặt chẽ với UTĐTT Hoạt động của prostaglandin E2 cũng có thể tăng lên do sự mất của 15- prostaglandin dehydrogenase (15 PGDH), một enzym xúc tác cho sự giáng hóa của prostaglandin Sự tăng mức độ của COX-2 được thấy ở khoảng hai phần ba số UTĐTT và có mất 15-PGDH ở 80% các u tuyến và ung thư đại trực tràng Các thử nghiệm lâm sàng đã chỉ ra rằng sự ức chế COX-2 thuốc chống viêm không steroid có tác dụng ngăn cản sự phát triển mới của các u tuyến và làm trung gian cho sự thoái lui của các u tuyến đã được hình thành

* Thụ thể của yếu tố tăng trưởng biểu bì EGFR (epidermal growth factor receptor)

Yếu tố tăng trưởng biểu bì là một protein hòa tan có tác dụng dinh dưỡng trên các tế bào ruột (Hình 1.1) EGFR làm trung gian truyền tín hiệu bằng cách kích hoạt các dòng thác tín hiệu MAPK và PI3K Các số liệu lâm sàng gần đây đã chỉ ra rằng ung thư đại trực tràng tiến triển có các đột biến thúc đẩy khối u của các con đường này

- bao gồm đột biến kích hoạt ở các gen KRAS, BRAF và ở tiểu đơn vị P110 của PI3K -

không đáp ứng với điều trị đích chống EGFR

Hình 1.1 Sơ đồ con đường tín hiệu EGFR [17]

9

* Yếu tố tăng trưởng nội mô mạch máu VEGF (vascular endothelial growth factor)

Yếu tố tăng trưởng nội mô mạch máu (vascular endothelial growth factor: VEGF) được sản xuất khi chấn thương hoặc trong quá trình phát triển của các mô bình thường, có vai trò điều khiển sự sản xuất các mạch máu mới (angiogenesis) Các nghiên cứu lâm sàng gần đây đã gợi ý về vai trò của con đường tạo mạch trong sự phát triển và khả năng gây tử vong của UTĐTT Việc điều trị đích với kháng thể đơn dòng kháng VEGF bevacizumab đã làm tăng thời gian sống thêm trung bình là 4,7 tháng ở bệnh nhân UTĐTT tiến triển (so với với hóa trị liệu) Việc xác định sự khác biệt về phân tử giữa ở những ung thư được điều trị đích và những người không được điều trị

này vẫn còn là một thách thức [71]

1.2.1.5 Các con đường của tế bào gốc

Các tế bào gốc UTĐTT được cho là có khả năng tự đổi mới Các tế bào gốc UTĐTT có khả năng biến đổi để tạo ra một ung thư di căn Hiện nay, người ta chưa thể

cô lập các tế bào gốc UTĐTT của bệnh nhân, mặc dù một số protein bề mặt tế bào nhất định (ví dụ, CD133, CD44, CD166, và aldehyde dehydrogenase-1) là dấu hiệu đầy hứa hẹn Tế bào gốc bình thường cư trú ở đại tràng dựa trên chất kết dính và tương tác đệm-biểu mô hòa tan để duy trì sự phân chia và biệt hóa Mức độ thay đổi các cơ chế điều hòa này ở tế bào gốc UTĐTT là một lĩnh vực đầy hứa hẹn để nghiên cứu, bởi vì các thuốc kiểm soát sự tăng trưởng của các tế bào gốc UTĐTT về lý thuyết có thể được

sử dụng để phòng chống và điều trị ung thư

1.2.2 Các yếu tố nguy cơ

Người ta thấy rằng có mối liên quan giữa bệnh ung thư đại trực tràng với một

số yếu tố nguy cơ

* Chế độ ăn

Chế độ ăn quyết định thành phần sinh hoá của phân, làm thay đổi môi trường

và nhịp độ hoạt động của niêm mạc ruột, do vậy đây là một trong những yếu tố bệnh sinh quan trọng trong UTĐTT [81] Chế độ ăn nhiều mỡ động vật, đạm, thịt hun khói

Một số chất khác như các vitamin A, D, E và Calcium, có tác dụng làm giảm nguy cơ mắc UTĐTT Việc dùng kháng sinh đường ruột kéo dài, không đúng chỉ định làm loạn khuẩn đường ruột là tác nhân làm tăng nguy cơ mắc UTĐTT Rượu và thuốc

lá đã được chứng minh là có vai trò quan trọng trong gây ung thư đại trực tràng [36], [43]

* Các tổn thương tiền ung thư

Các u tuyến lành tính (polyp): UTĐTT phần lớn là ung thư biểu mô tuyến,

phát triển từ sự chuyển dạng ác tính của polyp tuyến Các polyp có đường kính lớn hơn

2 cm có nguy cơ chuyển dạng ác tính cao Trong các polyp tuyến thì loại polyp nhung mao có nguy cơ ung thư hoá cao nhất, từ 25- 40% Theo nghiên cứu của Lockhard-Mummery J P theo dõi 203 bệnh nhân bị polyp đại tràng thấy 157 người bị ung thư và cho rằng nếu sau 20 năm mà không được điều trị thì polyp sẽ bị ung thư hoá [38]

Viêm loét đại trực tràng chảy máu: bệnh có nguy cơ ung thư hoá cao chiếm

khoảng 20 – 25% sau thời gian mắc bệnh 10 năm và tăng cao sau 20 năm Thể thường gặp là UTĐT ở nhiều vị trí [15]

Bệnh Crohn đại tràng: bệnh Crohn có nguy cơ ung thư hoá nhưng thấp hơn

nhiều so với viêm loét chảy máu đại trực tràng Bệnh này ít gặp tại Việt Nam [15]

* Các yếu tố di truyền

Di truyền đóng vai trò quan trọng trong sinh bệnh học ung thư đại trực tràng Các hội chứng di truyền trong ung thư đại trực tràng bao gồm:

11

Bệnh đa polyp tuyến gia đình (Familial Adenomatous Polypois – FAP): Năm

1951 Gardner E J đã đề cập đến tính di truyền của tình trạng dày đặc polyp trong lòng đại trực tràng, kết hợp với u thần kinh đệm, nhiễm sắc tố da [40] Chẩn đoán tình trạng FAP chỉ dựa vào đặc tính quan sát có hàng trăm đến hàng nghìn polyp dày đặc ở tất cả các phần của đại trực tràng [58] Bussey H J R đề nghị số lượng polyp từ 100 trở lên được xác định là FAP, để phân biệt với tình trạng đa u tuyến Trong một nghiên cứu được tiến hành ở trên 300 gia đình Bussey H J R khẳng định tình trạng FAP nếu không được điều trị bằng cắt toàn bộ đại trực tràng thì các polyp sẽ tiến triển thành ung thư ở trước tuổi 40 [31], [75], [76], [79]

Hội chứng Peutz-Jegher: di truyền gen trội trên nhiễm sắc thể thường Bệnh

nhân có rất nhiều polyp ở ống tiêu hoá, kèm theo các vết sắc tố ở da, niêm mạc miệng

Hội chứng Garder: gồm đa polyp kèm u thần kinh đệm

Hội chứng ung thư đại trực tràng di truyền không đa polyp: do anh em nhà

Lynch mô tả tiền sử trong gia đình có nhiều thế hệ mắc UTĐTT, có thể phối hợp với các ung thư khác như ung thư dạ dày, ung thư buồng trứng và ung thư thận Trong đó,

có hai hội chứng: Lynch I (hội chứng ung thư đại trực tràng gia đình) và Lynch II (hội chứng ung thư biểu mô tuyến gia đình) [70] Theo tiêu chuẩn Amsterdam, nghĩ đến hội chứng Lynch khi có ít nhất 3 người thân bị UTĐTT trong đó có 2 người thân thuộc phả

hệ 1, có ít nhất 2 thế hệ liên tiếp nhau bị ung thư và có ít nhất một người bị ung thư được chẩn đoán trước 50 tuổi [23], [27], [76]

* Gen sinh ung thư:

Các gen liên quan đến quá trình sinh UTĐTT, được chia làm hai nhóm là gen ung thư và gen kháng u Sự thay đổi gen dẫn đến ung thư bao gồm: sự thay đổi gen sinh ung thư nguyên thuỷ, mất chức năng gen kháng u, đột biến gen liên quan đến sửa chữa ADN tổn thương [61], [70]

Gen ung thư: là những gen điều khiển sự phát triển bình thường của tế bào,

kiểm soát quá trình sinh sản của tế bào, sự biệt hoá của tế bào và chết theo chương

12

trình Khi các gen này bị đột biến sẽ dẫn đến tăng sinh tế bào một cách bất thường, gây ung thư Đến nay đã xác định đựơc khoảng hơn 50 gen ung thư nhưng chỉ có 20 gen thường bị biến đổi trong ung thư của người và vài gen trong ung thư đại trực tràng [59], [62] Ví dụ: Gen K ras nằm trên nhiễm sắc thể 12 p, Gen C myc nằm trên nhiễm sắc thể 8q24

Gen kháng u: các gen kháng u đã được biết đến với các chức năng kiểm soát

phân bào, ức chế tăng sinh tế bào Tham gia sửa chữa ADN bằng cách ngừng chu kỳ tế bào ở G1/S và G2/M, làm cho tế bào không đi vào pha S và M, đủ thời gian sửa chữa các ADN tổn thương, giúp tế bào sống sót và không tiến triển thành ung thư Nếu tế bào có quá nhiều ADN bị tổn thương, gen này sẽ cảm ứng cho tế bào chết theo chương trình Khi các gen kháng u bị tổn thương, chu kỳ tế bào bị rối loạn, các ADN tổn thương không được sửa chữa làm cho tế bào tăng sinh , không kiểm soát được gây ung

thư [66], [69], [73], [84] Ví dụ: Gen DCC (Deleted in Colorectum Cancer) nằm trên nhiễm sắc thể 18, Gen APC nằm trên nhiễm sắc thể 5q21, Gen MCC (Mutated in Colon Cancer) nằm trên nhiễm sắc thể 5q21, Gen P 53 nằm trên nhiễm sắc thể 17p53,

Gen NM23 nằm trên nhiễm sắc thể 17q22

1.2.3 Phòng bệnh

Phòng ngừa và ngăn chặn bệnh ung thư tiên phát là một trong những biện phát hiệu quả nhất phòng chống ung thư nói chung và ung thư đại trực tràng nói riêng Chính vì vậy, cần phải tuyên truyền và giáo dục để nâng cao hiểu biết cho người dân biết cách phòng tránh các yếu tố nguy cơ có thể gây ra bệnh ung thư

Tổ chức Y tế Thế giới đã khuyến cáo:

- Giảm tỷ lệ calo chất béo xuống 25-30%

- Đưa hoa quả và ngũ cốc vào bữa ăn hàng ngày

- Hạn chế sử dụng thức ăn muối, lên men, hong khói

- Hạn chế sử dụng các gia vị như phẩm nhuộm dầu thơm

- Hạn chế sử dụng các loại bia, rượu

13

- Không sử dụng các sản phẩm gây đột biến gen

1.3 Đặc điểm bệnh học của ung thƣ đại trực tràng

1.3.1 Lâm sàng

1.3.1.1 Triệu chứng cơ năng

* Những triệu chứng thay đổi về bày tiết phân:

- Hội chứng lị: Mót rặn, đau quặn bụng, ỉa phân nhầy mũi, hay gặp ở ung thư đại tràng sigma, trực tràng và ống hậu môn

- Hội chứng ỉa lỏng nhầy mũi: Bán tắc ruột kiếu Koenig (chướng bụng đau quặn, khi bài tiết được thì hết) hay gặp khối u ở đại tràng phải

- Hội chứng táo bón bán tắc ruộc, tắc ruột thường gặp ở ung thư đại tràng trái

* Bệnh nhân có thể tự sờ thấy khối u qua thành bụng hoặc ở hậu môn

1.3.1.2 Triệu chứng thực thể

- Thăm khám trực tràng phát hiện khối u trực tràng, ống hậu môn

- Thăm khám khối u qua thành bụng

1.3.2 Cận lâm sàng

- Chụp baryte khung đại tràng: Khi u còn nhỏ khó phát hiện nhất là vùng manh

tràng, hoặc do túi thừa che lấp, hoặc do mật độ lớn baryte ở trực tràng Chụp đại tràng đối quang kép mang lại hiệu quả cao

- Nội soi: nội soi ống cứng phát hiện tổn thương trực tràng và đại tràng sigma

được sử dụng từ 1940 đến nay Nội soi ống mềm được sử dụng rộng rãi để xác định các tổn thương đại tràng, sinh thiết chẩn đoán bệnh sớm để điều trị kịp thời

- Siêu âm nội trực tràng: Là phương pháp mới xác định mức độ xâm lấn u vào

trong thành trực tràng Ngoài ra, có thể phát hiện các ổ hạch di căn quanh trực tràng

- Siêu âm ổ bụng: Phát hiện các tổn thương di căn các tạng trong ổ bụng và các

ổ di căn hạch

14

- Chụp cắt lớp vi tinh (CT-scan) hoặc chụp cộng hưởng từ (MRI): Rất có ý

nghĩa để đánh giá sự xâm lấn u vào tổ chức xung quanh và hạch, đồng thời phát hiện di căn tạng trong ổ bụng

- Chụp PET: Là kĩ thuật mới để phát hiện tổn thương và mức độ xâm lấn ra tổ

chức xung quanh, các tổn thương di căn hạch và di căn xa

- Xét nghiệm CEA (Carcinoma Embryonic Antigen): Đây là kháng nguyên ung

thư biểu mô phôi, là một trong những chất chỉ điểm chính của UTĐTT Trong UTĐTT

có sự tương quan giữa tỷ lệ CEA và giai đoạn bệnh CEA có giá trị đánh giá hiệu quả điều trị bệnh, điều trị bệnh có kết quả CEA trở về bình thường sau 6 tuần Ứng dụng lớn nhất của CEA là để theo dõi kết quả điều trị, theo dõi tái phát, di căn sau điều trị, tỷ lệ CEA tăng cao biểu hiện bệnh tái phát hoặc di căn [11], [16], [31]

1.3.3 Phân chia giai đoạn

1.3.3.1 Phân chia giai đoạn theo Dukes (1932), cải tiến bởi Dukes và Bussey (1958)

- Dukes A: u xâm lấn lớp niêm mạc, dưới niêm, tới lớp cơ giới hạn ở thành đại trực tràng, chưa xâm lấn thanh mạc, chưa di căn hạch

- Dukes B: u xâm lấn thanh mạc đến mô xung quanh, chưa di căn hạch

- Dukes C: u đã di căn hạch, chưa di căn các tạng

- Dukes D: u đã di căn vào các phủ tạng

[15], [22], [29], [36]:

1.3.3.2 Phân chia giai đoạn theo Asler và Coller (1954)

- Giai đoạn A: u giới hạn ở niêm mạc

- Giai đoạn B1: u xâm lấn đến lớp cơ, chưa qua lớp cơ, chưa di căn hạch

- Giai đoạn B2: u xâm lấn qua lớp cơ, chưa di căn hạch

- Giai đoạn C1: u chưa xâm lấn hết thành ruột, có di căn hạch

- Giai đoạn D : u di căn xa

[22], [29], [30]

1.3.3.3 Phân loại TNM của AJCC (2010)

1.4.1.1 Phẫu thuật ung thư đại tràng

Phẫu thuật triệt căn: Là phẫu thuật đạt mục đích lấy bỏ triệt để các khối ung

thư với khoảng cách an toàn, kể cả các khối di căn nếu có Ngay cả khi khối u đã to gây biến chứng tắc, thủng ruột, viêm phúc mạc, vẫn còn cơ hội để mổ triệt căn tuy rằng

tỷ lệ thấp hơn [53] Nguyên tắc phẫu thuật triệt căn trong UTĐT là cắt bỏ triệt để khối

u với đầy đủ khoảng an toàn trên, dưới u 5 cm và các tổ chức xâm lấn, di căn, nạo vét hạch vùng, lặp lại lưu thông tiêu hoá [57]

Phẫu thuật Harmann: Thường chỉ định cho những trường hợp cấp cứu, hoặc

bệnh nhân có sức khoẻ kém Đây là phẫu thuật cắt u, đóng kín đầu ruột dưới, đưa đầu trên làm hậu môn nhân tạo, nối ruột có thể được thực hiện ở lần phẫu thuật sau [53]

17

Cắt đại tràng mở rộng: Là phẫu thuật cắt triệt căn khối ung thư đại tràng kèm

theo cắt bỏ các tổ chức ung thư, do xâm lấn hoặc di căn xa [55], [65], [80]

Phẫu thuật tạm thời : Là các phẫu thuật chỉ nhằm mục đích làm giảm nhẹ các

triệu chứng, biến chứng của ung thư mà không lấy bỏ triệt để các khối u, thường chỉ định cho những giai đoạn cuối của bệnh, hoặc sức khoẻ bệnh nhân không cho phép kéo dài cuộc phẫu thuật

1.4.1.2 Phẫu thuật ung thư trực tràng

Với những u ở thấp cách rìa hậu môn < 5 cm, chỉ định cắt cụt trực tràng qua đường bụng và tầng sinh môn (phẫu thuật Miles), bệnh nhân sẽ phải mang hậu môn nhân tạo vĩnh viễn Những u ở đoạn trung bình và cao của trực tràng u cách rìa hậu môn > 5 cm, được chỉ định điều trị bảo tồn cơ thắt Theo chiều dài ruột, cần xa diện cắt

ở phía trên > 5 cm và phía dưới cắt cách rìa u ít nhất 2 cm Bề rộng của diện cắt cần chú ý lấy dược toàn bộ mạc treo sát xương cùng phía sau Thực hiện miệng nối đại tràng – trực tràng hoặc đại tràng – ống hậu môn kiểu tận – tận hoặc tận – bên [42]

Phẫu thuật Park – Malafosse: năm 1972, Park A G công bố kỹ thuật cắt trực

tràng nối qua đường hậu môn Năm 1987, kỹ thuật Park được Malafosse bổ sung và hoàn thiện Theo phương pháp này trực tràng được phẫu tích rộng qua đường bụng đến tận cơ nâng hậu môn và cắt bỏ, diện cắt cách rìa u ít nhất 2cm một banh tự động được đặt ở ống hậu môn để trình diện đường cắt Sau đó tiêm dung dịch Adrenalin pha loãng vào lớp dưới niêm mạc để bóc tách niêm mạc cho đến dải lược hậu môn Đại tràng được đưa xuống hậu môn để nối với cơ thắt ngoài

Phẫu thuật cắt u qua đường hậu môn: phẫu thuật này chỉ áp dụng cho những

ung thư trực tràng giai đoạn sớm (T1N0M0) Phẫu thuật không phức tạp, cho kết quả tốt, tuy nhiên phẫu thuật đòi hỏi u có đường kính < 3cm, ở đoạn thấp, di động, giới hạn

ở niêm mạc, biệt hoá cao, không có di căn hạch, CEA máu bình thường (< 5 ng/ml)

1.4.2 Xạ trị

18

Xạ trị là phương pháp sử dụng tia phóng xạ để tiêu diệt tế bào ung thư Đây cũng

là một trong 3 phương pháp chính để điều trị ung thư Nhiều nghiên cứu cho thấy UTTT thấp có đáp ứng với tia xạ [8], [22]

Xạ trị tiền phẫu, hậu phẫu chỉ định cho UTTT giai đoạn B2, C Xạ trị triệu chứng thường được áp dụng cho UTTT các giai đoạn muộn Dukes D Giai đoạn Dukes

A không dùng phương pháp xạ trị

1.4.3 Hoá chất

Điều trị hoá chất được biết đến từ năm 1860, khi asenitkali được sử dụng để điều trị bệnh bạch cầu Năm 1940, sự xuất hiện của Actinomycin, Alkylant, Mustard, các Corticosteroid, hoá chất đã trở thành một vũ khí quan trọng`trong điều trị ung thư Năm 1957, Heidelberger, Chandhari, Dannenberg giới thiệu Fluorinated Pyrimidines – 5FU có tác dụng ức chế khối u Năm 1982, Machover đã thông báo các nghiên cứu đầu tiên phối hợp 5FU với Leucovorin liều cao Cho tới nay, đã có nhiều loại thuốc chống ung thư ra đời, kéo theo sự xuất hiện các phác đồ mới đã góp nâng cao hiệu quả điều trị bệnh ung thư nói chung và UTĐTT nói riêng [10], [33] Điều trị hoá chất chỉ định cho những UTĐTT giai đoạn B2, C Điều trị hoá chất không không áp dụng cho giai đoạn Dukes A

1.5 Chất chỉ điểm u

1.5.1 Khái niệm về các chất chỉ điểm khối u

Có một số định nghĩa về chất chỉ điểm khối u như sau: “Các chất chỉ điểm khối u (Tumor marker - TM) là những chất có cấu trúc đại phân tử (trừ những chất có chức năng hoạt động sinh học) nếu nó được sinh ra độc nhất do tổ chức ung thư hoặc không sinh ra do

tổ chức ung thư thì cũng phải có một lượng chất đủ lớn để phân biệt đó không phải là một tổ

chức bình thường mà đang có khối u phát triển [34]

TM là những chất có trong cơ thể khi xuất hiện những tế bào ung thư, chúng có thể là những phân tử protein, acid nucleic, các hormon, một số enzym và kể cả một số tế bào diệt [43],[45] Phần lớn các TM có bản chất là các protein phức tạp với thành phần carbohydrate

sớm 10 năm trước khi có triệu chứng lâm sàng xuất hiện [13]

Để đánh giá khả năng chẩn đoán của một TM hoặc so sánh các TM, người ta sử dụng biểu đồ thể hiện mối tương quan giữa độ nhạy và độ đặc hiệu hay còn gọi là đường cong ROC (Receiver Operating Characteristis) Với biểu đồ ROC, đường biểu diễn của chất chỉ điểm u nào càng gần hai trục của biểu đồ thì càng cho giá trị chẩn đoán cao [74]

20

trị Hiện nay nhiều tác giả đã lấy các chỉ tiêu TM làm chỉ tiêu chính trong tiên lượng Những chất thường dùng là CEA với ung thư ruột, CA-19-9 với ung thư tuỵ, CYFRA 21-1 trong ung thư phổi

1.5.2.4 Đánh giá kết quả điều trị

Đây là giá trị quan trọng nhất của xét nghiệm TM, là cách kiểm tra hiệu quả nhất các kết quả điều trị bằng phẫu thuật, hoá chất, phóng xạ, miễn dịch…Nếu sau một liệu pháp điều trị, nồng độ các TM trong máu giảm xuống so với trước điều trị thì có thể khẳng định gần như chắn chắn rằng điều trị có hiệu quả Và ngược lại, nồng độ các TM trong máu tăng lên,

có lẽ cần thay đổi chiến lược điều trị Trừ một trường hợp ngoại lệ là nếu khối ung thư rất nhạy cảm với liệu pháp hoá học nào đó, sẽ gây chết nhanh chóng một số lượng lớn các tế bào ung thư, sẽ giải phóng một lượng lớn các TM làm tăng nồng độ của chúng trong máu ở thời điểm đó

Các khả năng xảy ra khi dùng các TM để kiểm tra đánh giá điều trị:

- Các chất TM trở về mức bình thường, chứng tỏ diệt hết hoặc lấy hết hoặc thoái lui toàn bộ khối u

- Tồn tại dai dẳng ở mức bệnh lý hoặc tăng lên sau một thời gian ngắn, chứng tỏ bệnh vẫn còn tồn tại hoặc di căn rồi

- Tăng lên trở lại, sau khi đã ổn định ở mức bình thường (ví dụ sau phẫu thuật) chứng tỏ bệnh đang tái phát [35]

1.5.2.5 Phát hiện tái phát

Các chất TM cũng được dùng để phát hiện ung thư tái phát, bằng cách xét nghiệm máu định kỳ để xác định nồng độ một số chất chỉ điểm liên quan đến u, như nhiều bệnh nhân ung thư vú phải được tiến hành xét nghiệm máu kiểm tra nồng độ CA 15-3 hằng năm Điều này giúp phát hiện ung thư tái phát trước khi có các triệu chứng lâm sàng Người ta cũng dùng CEA để phát hiện ung thư đại tràng tái phát Thực tế cho thấy một “seri kết quả”

về các TM thì có giá trị hơn một kết quả xét nghiệm, hay nói cách khác cần phải kiểm tra nồng độ các TM trong máu một cách định kỳ ở các bệnh nhân ung thư đã điều trị nhằm phát

21

hiện sớm ung thư tái phát

1.5.3 Các tiêu chuẩn của các chất chỉ điểm khối u lí tưởng

- Tính đặc hiệu cao: không phát hiện thấy trong các bệnh lành tính và người khoẻ mạnh

- Độ nhạy cao: có thể phát hiện rất sớm, thậm chí khi mới chỉ có một vài tế bào ung thư xuất hiện

- Đặc hiệu cho cơ quan bị bệnh

- Tương quan với các giai đoạn khối u, kích thước khối u: theo nồng độ chất chỉ điểm

- Tương quan với tiên lượng của bệnh

- Có giá trị dự đoán tin cậy

- Mẫu bệnh phẩm dễ thu nhận

Tuy vậy cho đến nay, chưa có một TM nào có được đầy đủ các tiêu chuẩn lý tưởng trên Trong điều kiện có thể, khi phối hợp hai hay nhiều TM lại có giá trị bổ sung cho nhau rất tốt

1.5.4 Phân loại các chất chỉ điểm khối u

Chỉ điểm tế bào: là các tế bào ung thư ví dụ bạch cầu trong bệnh Leucemie

Chất chỉ điểm là các phân tử lạ: những chất xuất hiện trong huyết thanh, nước tiểu hoặc các dịch khác của cơ thể, các chất này đều được tổng hợp và bài tiết ra từ tế bào ung thư, được giải phóng nhờ sự phân hủy tế bào u, hoặc được tạo thành như là một phản ứng của cơ thể đối với khối u [31]

Chất chỉ điểm còn có thể là một số enzym vẫn thường có ở mức độ nhất định nhưng tăng lên khi bị ung thư như GGT, một số hormon…

1.5.5 Kháng nguyên ung thư bào thai (CEA)

1.5.5.1 Bản chất hóa học và nguồn gốc

CEA là một trong những chất chỉ điểm khối u chính của ung thư trực tràng Năm

1965, Gold - Freedman đã phát hiện CEA từ một khối u của đại tràng

Về bản chất hóa học, CEA là một tập hợp các glycoprotein tham gia vào quá

22

trình kết dính tế bào CEA cụ thể là các glycosyl phosphatidyl inositol (GPI) glycoprotein bề mặt tế bào đặc biệt là các glycoforms sialofucosylated có chức năng tương tự chất kết nối L-selectin và E-selectin trong UTĐT, vai trò quan trọng trong sự

di căn của các tế bào ung thư ruột già

Hình 1.2 Cấu trúc hóa học của CEA

Các tác giả thấy rằng CEA có mặt trong mô của nhiều loại ung thư nguyên phát cũng như thứ phát khác nhau thuộc đường tiêu hóa như dạ dày, thực quản, đại trực tràng, tụy, phổi, vú, ung thư sinh dục và ngay cả một số tổn thương lành tính [7] Trong

cơ thể, người ta đã phát hiện thấy CEA có trong huyết thanh, trong tổ chức mô ung thư

và cả ở nước tiểu

1.5.5.2 Vai trò của CEA

CEA thường được tạo ra ở các mô tiêu hóa trong quá trình phát triển của thai nhi và dừng lại trước khi sinh Vì vậy, CEA thường chỉ ở nồng độ rất thấp trong máu của người trưởng thành Tuy nhiên, nồng độ CEA lại tăng cao trong một số loại ung thư, có nghĩa là nó có thể được sử dụng như một tiêu chí để đánh giá trong các thử nghiệm lâm sàng Nồng độ CEA trong huyết thanh cũng có thể được tăng lên ở những người nghiện thuốc lá nặng

23

Trong huyết thanh của bệnh nhân UTĐTT, thường có mức độ CEA cao hơn so với người khỏe mạnh Giá trị CEA được sử dụng chủ yếu để theo dõi sự phát triển của khối u trong điều trị UTĐTT, để chẩn đoán tái phát sau khi phẫu thuật cắt bỏ, cho theo dõi hoặc xác định ung thư lây lan qua các dịch sinh học Nồng độ CEA cũng có thể tăng lên trong ung thư dạ dày, ung thư tuyến tụy, ung thư phổi, ung thư vú, và ung thư tuyến giáp trạng, cũng như trong một số tình trạng không ung thư như viêm loét đại tràng, viêm tụy, xơ gan, COPD, bệnh Crohn, suy giáp tương tự ở những người hút thuốc Các xét nghiệm nồng độ CEA trong máu là chưa đủ tin cậy để chẩn đoán ung thư hoặc xét nghiệm sàng lọc để phát hiện sớm ung thư Hầu hết các loại ung thư không cho kết quả có nồng độ CEA cao Nồng độ CEA trở lại bình thường sau khi phẫu thuật cắt bỏ hay điều trị thành công

Xét nghiệm xác định CEA đã mang lại lợi ích trong chẩn đoán và điều trị UTĐTT, trong chẩn đoán thấy có sự tương quan giữa tỷ lệ CEA và giai đoạn bệnh [31] Trong điều trị, CEA có giá trị đánh giá hiệu quả điều trị, CEA huyết thanh sẽ trở lại bình thường sau sáu tuần lễ [15] Ứng dụng lớn nhất của CEA là đánh giá hiệu quả điều trị, tiên lượng bệnh và theo dõi tình trạng tái phát bệnh và di căn [15], [44]

1.5.5.3 Phương pháp định lượng CEA

Trong cơ thể, người ta đã phát hiện thấy CEA có trong huyết thanh, trong tổ chức mô ung thư và cả ở nước tiểu, tuy nhiên việc xác định CEA trong huyết thanh thường được sử dụng hơn cả bởi có độ nhạy cao hơn, phương pháp đơn giản dễ thực hiện hơn và rất thuận tiện trong việc lấy mẫu đặc biệt trong trường hợp để theo dõi sự tái phát sau khi khối u đã được phẫu thuật lấy đi Xác định nồng độ CEA huyết thanh ngày nay sử dụng phương pháp miễn dịch enzym EIA (Enzym Immuno - Assay) và

phương pháp miễn dịch hóa phát quang (Immunochemiluminometric assay) [77]

1.6 Các công trình nghiên cứu trong ngoài nước về CEA

Trong nước, hiện chỉ có số lượng hạn chế các công trình nghiên cứu về CEA trên bệnh nhân UTĐTT Nghiên cứu của Nguyễn Công Hoàng (2008) [17] thực hiện

24

trên đối tượng bệnh nhân phẫu thuật khối u ung thư đại trực tràng tại bệnh viện K, cho thấy nồng độ CEA huyết thanh trước mổ >5ng/ml là 31,1%; sau mổ là 6,7% với p < 0,05 Nghiên cứu cũng chỉ ra rằng có sự khác biệt giữa nhóm ung thư trực tràng (UTTT) xâm lấn di căn (50%) với nhóm chưa xâm lấn di căn (23,4%) về tỷ lệ nồng độ CEA > 5ng/ml (p < 0,001) Tỷ lệ nồng độ CEA > 5ng/ml của Dukes C+D so với Dukes A+B tương ứng là 39,5% và 23,4% với p < 0,05; không có sự liên quan giữa sự bộc lộ p53 và HER-2/neu với nồng độ CEA huyết thanh trước mổ với p > 0,05

Năm 2008 Nguyễn Viết Nguyệt [24] thực hiện nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị của bệnh nhân UTĐTT giai đoạn Dukes A tại bệnh viện K giai đoạn 2001 -2007 cho thấy trong 119 bệnh nhân khảo sát tỷ lệ CEA có nồng

độ < 5ng/ml là: 88,2%, có 11 trường hợp (9,3%) có nồng độ CEA từ 5 – 10 ng/ml, và 3 trường hợp (2,5%) có nồng độ CEA > = 10 ng/ml Kết quả này tương tự với các kết quả của một số tác giả trên thế giới đã nghiên cứu trước đây Theo Cohen A M (1999) [48] tỷ lệ bệnh nhân có nồng độ CEA < 5 ng/ml giai đoạn Dukes A là 97%, Chen CC (2005) [47] nồng độ CEA < 5 ng/ml chiếm 81,1% Qua đó tác giả thấy rằng, với giai đoạn Dukes A của UTĐTT thì nồng độ CEA âm tính chiếm tỷ lệ rất cao, dương tính thấp (9,2%) và dương tính cao chỉ chiếm 2,5% Như vậy, xét nghiệm nồng độ CEA đối với giai đoạn Dukes A của UTĐTT ít có giá trị trong chẩn đoán bệnh Tuy nhiên, xét nghiệm nồng độ CEA lại rất có giá trị trong theo dõi sự tái phát sau điều trị, được áp dụng cho tất cả các giai đoạn của bệnh

Trên thế giới, vai trò của CEA trong theo dõi điều trị ung thư đại trực tràng đã được khẳng định trong các nghiên cứu Nghiên cứu của Kim CW và cộng sự (2013) [63] tìm hiểu về ý nghĩa lâm sàng của sự giảm tỷ lệ nồng độ CEA trước và sau điều trị hóa xạ trị trong đánh giá tái phát và tiên lượng khả năng sống sót ở bệnh nhân ung thư trực tràng Nghiên cứu của Jeon BG (2013) [60] cho thấy ý nghĩa của giá trị CEA ngưỡng cá thể hóa trước phẫu thuật như một yếu tố tiên lượng thiết thực phù hợp với

hệ thống phân loại giai đoạn ung thư TNM [6] Giá trị ngưỡng thông thường của CEA

25

(5 ng/ml) là một yếu tố tiên lượng độc lập Tuy nhiên, khi phân tích dưới nhóm,CEA không phải là yếu tố tiên lượng trong giai đoạn I và III của N2 Phân tích dưới nhóm theo giai đoạn TNM cho thấy các khoảng nồng độ CEA khác nhau và tỷ lệ lặp lại tỷ lệ thuận với khoảng nồng độ CEA khác nhau Nồng độ CEA trung bình cao hơn trong giai đoạn di căn Ngoài ra, tỷ lệ lặp lại của khoảng nồng độ CEA tương ứng cao hơn trong giai đoạn di căn Giá trị ngưỡng tối ưu từ các phân tích đường cong ROC là 7.4, 5.5, và 4,5 ng / ml tương ứng cho giai đoạn I, II, và III Giá trị này đối với giai đoạn N0, N1, N2 tương ứng là 5,5, 4,8 và 3,5 ng / ml Tỷ lệ sống không có bệnh trong 5 năm khác nhau đáng kể theo các giá trị ngưỡng cho từng giai đoạn TNM và N Phân tích đa biến số khẳng định các giá trị ngưỡng mới có hiệu quả hơn trong phân biệt khả năng tiên lượng trong các phân nhóm của các giai đoạn TNM Vai trò của CEA trong phát hiện ung thư đại trực tràng tiên phát và/hoặc tái phát sau phẫu thuật cắt bỏ cũng đã đề cập trong nghiên cứu bởi Su BB và cộng sự (2012) [82] Độ nhạy chung của CEA trong phát hiện UTĐTT tiên phát là 37,0% Độ nhạy của CEA theo các giai đoạn là 21.4%, 38.9%, và 41.7% tương ứng với giai đoạn I-III Thêm vào đó, với các trường hợp giai đoạn II và III, tỷ lệ sống sót không có bệnh trong 5 năm giảm ở những bệnh nhân có nồng độ CEA trước phẫu thuật cao (p < 0,05) Độ nhạy chung của CEA trong phát hiện UTĐTT tái phát là 54,4% và tương ứng với những trường hợp tái phát tại chỗ, đơn di căn và đa di căn, độ nhạy lần lượt là 36.6%, 66.7%, và 75.0% Ở những bệnh nhân có nồng độ CEA trước phẫu thuật bình thường, độ nhạy của CEA trong phát hiện tái phát giảm so với những bệnh nhân có tiền sử tăng CEA trước phẫu thuật triệt căn (tương ứng là 32.6% và 77.3%, p < 0,05)

26

CHƯƠNG II ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng, thời gian, địa điểm

2.1.1 Nhóm bệnh ung thư đại trực tràng

Đối tượng nghiên cứu của chúng tôi là bệnh án của bệnh nhân đến khám và điều trị Ung thư đại trực tràng tại Bệnh viện Hữu Nghị từ tháng 3/2010 đến tháng 10/2013, được lưu trữ tại phòng kế hoạch tổng hợp Bệnh viện Hữu Nghị

2.1.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

- Có chẩn đoán xác định và kết quả giải phẫu bệnh là UTĐTT

- Bệnh nhân được xét nghiệm CEA huyết thanh trước và sau điều trị

- Bệnh nhân được điều trị tại bệnh viện Hữu Nghị

- Có đầy đủ thông tin trong hồ sơ bệnh án

- Không mắc các bệnh ung thư khác và các bệnh mạn tính đường tiêu hóa khác

2.1.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh nhân đã được điều trị ở các nơi khác

- Bệnh nhân không được xét nghiệm CEA huyết thanh trước hoặc sau điều trị

- Mắc các bệnh ung thư khác (Phổi, gan, tụy…), giải phẫu bệnh lý là ung thư hắc

tố, u lympho ác tính, sarcomen biểu hiện ở đại trực tràng, các bệnh mạn tính đường tiêu hóa

- Bệnh nhân mắc các bệnh khác như viêm thận, suy thận, viêm gan hoặc có những yếu tố ảnh hưởng can thiệp trầm trọng (nghiện thuốc lá, nghiện rượu…)

- Bệnh nhân dùng các thuốc có ảnh hưởng đến đường tiêu hóa, tạo ra các tổn thương cho hệ tiêu hóa

- Bệnh án có số liệu không rõ ràng, không đủ các chỉ tiêu đánh giá

- Một số các trường hợp sinh lý và bệnh lý làm thay đổi CEA

2.1.2 Nhóm chứng

27

Bệnh án của người đến khám bệnh tương ứng về tuổi và giới của nhóm bệnh ung thư đại trực tràng đến khám sức khoẻ tại Bệnh viện Hữu Nghị được chỉ định làm xét nghiệm CEA và không mắc các bệnh ung thư, các bệnh mãn tính đường tiêu hóa

trong thời gian từ tháng 3/2010 đến 10/2013

2.1.3 Thời gian nghiên cứu, địa điểm nghiên cứu

- Thời gian nghiên cứu: Lấy bệnh án của các bệnh nhân đã được chẩn đoán xác định UTĐTT giai đoạn từ 3/2010 đến 10/2013

- Địa điểm nghiên cứu: Bệnh viện Hữu Nghị

2.2 Phương pháp nghiên cứu

Phương pháp nghiên cứu mô tả hồi cứu

- Địa điểm: Khoa Sinh hoá, Bệnh viện Hữu Nghị

- Phương tiện: sử dụng máy miễn dịch tự động Unicel Dxl 800 (hãng Beckman Coulter Hoa Kỳ)

- Mẫu bệnh phẩm là huyết thanh của bệnh nhân thu thập trong các ống đựng mẫu chuẩn

Xét nghiệm chẩn đoán hình ảnh, giải phẫu bệnh lý

Mối liên quan giữa CEA với các chỉ số hóa sinh và các chỉ

số cận lâm sàng khác

Kết luận

- Kháng thể thứ hai là một kháng thể kháng CEA tinh khiết được gắn vào phân tử thuận từ

- Khi có sự kết hợp kháng thể thứ nhất và thứ hai với huyết thanh có chứa kháng nguyên CEA ở giữa hai kháng thể trên, pH môi trường thay đổi từ thấp đến cao, làm chất nền Lumi-Phos * 530 phát quang Nồng độ CEA trong huyết thanh tỷ

lệ thuận với cường độ ánh sáng thu được nhờ phản ứng phát quang hoá học dẫn đến sự phát sáng của chất nền Lumi-Phos * 530, sử dụng máy đo độ phát quang

có thể đánh giá nồng độ CEA có trong mẫu thử

- Kết quả được xác định qua đường đường chuẩn đã xác định rõ khoảng tuyến tính của nồng độ CEA