Đánh giá việc sử dụng thuốc điều trị tăng huyết áp trong giai đoạn cấp ở bệnh nhân phình tách động mạch chủ stanford b tại viện tim mạch việt nam

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI NGUYỄN LAN HƯƠNG ĐÁNH GIÁ VIỆC SỬ DỤNG THUỐC ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP TRONG GIAI ĐOẠN CẤP Ở BỆNH NHÂN PHÌNH TÁCH ĐỘNG MẠCH CHỦ

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

NGUYỄN LAN HƯƠNG

ĐÁNH GIÁ VIỆC SỬ DỤNG THUỐC ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP TRONG GIAI ĐOẠN CẤP Ở BỆNH

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

NGUYỄN LAN HƯƠNG

ĐÁNH GIÁ VIỆC SỬ DỤNG THUỐC ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP TRONG GIAI ĐOẠN CẤP Ở BỆNH

NHÂN PHÌNH TÁCH ĐỘNG MẠCH CHỦ

STANFORD B TẠI VIỆN TIM MẠCH QUỐC GIA

VIỆT NAM

LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC

CHUYÊN NGÀNH DƯỢC LÝ-DƯỢC LÂM SÀNG

MÃ SỐ: 60720405

Người hướng dẫn khoa học:

PGS TS Tạ Mạnh Cường

HÀ NỘI 2013

Em xin cảm ơn Ban giám đốc Bệnh viện Bạch mai, Viện Tim mạch Quốc gia Việt Nam, Phòng Kế hoạch Tổng hợp và bộ phận lưu trữ bệnh án đã tạo điều kiện để em có thể thực hiện đề tài một cách thuận lợi nhất

Em cũng xin gửi lời cảm ơn chân thành tới các thầy cô Trường Đại học Dược Hà Nội nói chung, các thầy cô bộ môn Dược lý-Dược lâm sàng nói riêng – những người đã tận tâm giảng dạy, truyền kiến thức cho các thế hệ học viên như

em Kiến thức đó là nền tảng vững chắc để chúng em có thể thực hiện đề tài cũng như giúp ích rất nhiều cho chúng em trong quá trình học tập, công tác tiếp sau

Cuối cùng, em xin cảm ơn gia đình, bạn bè - những người đã động viên, giúp đỡ em về mặt tinh thần và tạo điều kiện tốt nhất để em có thời gian chuyên tâm thực hiện đề tài

Em xin chân thành cảm ơn!

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

Detection, Evaluation, and Treatment of

High Blood Pressure

Uỷ ban quốc gia chung về phòng ngừa, theo dõi, đánh giá và điều trị tăng huyết áp

Bảng 3.5 Đặc điểm vị trí phình tách và đặc điểm lòng giả trên

14 Bảng 3.9.Lựa chọn thuốc cho phác đồ điều trị khởi đầu 39

16

Bảng 3.11: Tỷ lệ thuốc dùng đường tiêm tĩnh mạch trong phác đồ

Bảng 3.24 Đặc điểm lâm sàng của nhóm bệnh nhân sử dụng phác

3 Danh mục các Hình

1 Hình 1.1: Phân loại phình tách động mạch chủ theo De-bakey và

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG I: TỔNG QUAN 3

1.1 Phình tách động mạch chủ 3

1.1.1 Định nghĩa 3

1.1.2 Nguyên nhân 3

1.1.3 Phân loại 3

1.1.3.1 Phân loại kinh điển 3

1.1.3.2 Phân loại dựa vào thời gian tiến triển 5

1.1.4 Chẩn đoán 5

1.1.4.1 Triệu chứng cơ năng 5

1.1.4.2 Khám lâm sàng 6

1.1.4.3 Thăm dò cận lâm sàng 8

1.1.5 Các biến chứng thường gặp 9

1.2 Phương pháp điều trị Phình tách động mạch chủ Stanford B 9

1.2.1 Khái quát phương pháp điều trị 9

1.2.2 Xử trí ban đầu 11

1.2.3 Điều trị nội khoa 13

1.2.4 Theo dõi và điều trị lâu dài 15

1.3 Các thuốc hạ huyết áp trong điều trị phình tách động mạch chủ 15

1.3.1 Các thuốc chẹn thụ thể beta 15

1.3.2 Nhóm chẹn kênh calci 17

1.3.3 Các thuốc giãn mạch trực tiếp 18

1.3.4 Các thuốc ức chế men chuyển hoặc ức chế thụ thể 19

CHƯƠNG II: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 21

2.1 Đối tượng nghiên cứu 21

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 21

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 21

2.2 Phương pháp nghiên cứu 21

2.2.1 Phương pháp nghiên cứu 21

2.2.2 Cỡ mẫu……… 21

2.2.3 Phương pháp thu thập số liệu 21

2.3 Tiến hành nghiên cứu ……… ……….22

2.3.1 Khảo sát đặc điểm của mẫu nghiên cứu ……… 23

2.3.2 Khảo sát tình hình sử dụng thuốc chống tăng huyết áp ……… 24

2.3.3 Đánh giá hiệu quả kiểm soát huyết áp 25

2.3.4 Liên hệ giữa đặc điểm sử dụng thuốc hạ áp và một số biến đầu ra trên nhóm

đối tượng nghiên cứu 26

2.4 Các tiêu chuẩn sử dụng trong nghiên cứu ……… 27

2.5 Phương pháp xử lý số liệu 28

CHƯƠNG III: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 29

3.1 Đặc điểm nghiên cứu 29

3.1.1 Đặc điểm lâm sàng của nhóm bệnh nhân nghiên cứu 29

3.1.2.Đặc điểm bệnh mắc kèm và tình trạng phình tách động mạch chủ 31

3.2 Đặc điểm sử dụng thuốc hạ áp ……… 35

3.2.1 Phác đồ điều trị khởi đầu 38

3.2.2 Phác đồ điều trị thay thế 44

3.3 Đánh giá hiệu quả điều trị 50

3.3.1 Đánh giá hiệu quả hạ áp giữa các nhóm bệnh nhân 50

3.3.2 Đánh giá hiệu quả hạ áp trên từng phác đồ 54

3.3.3 Liên hệ giữa đặc điểm sử dụng thuốc hạ áp và một số biến đầu ra trên bệnh nhân 55

Chương IV: BÀN LUẬN 59

4.1 Đặc điểm mẫu nghiên cứu 59

4.2 Đặc điểm sử dụng thuốc hạ áp 61

4.2.1 Các nhóm thuốc được sử dụng trong mẫu nghiên cứu 61

4.2.2 Phác đồ điều trị khởi đầu 62

4.2.3 Phác đồ điều trị thay thế 65

4.3 Hiệu quả điều trị 68

4.3.1 Hiệu quả hạ áp giữa các nhóm bệnh nhân 68

4.3.2 Đánh giá hiệu quả hạ áp trên từng phác đồ 70

KẾT LUẬN 74

KIẾN NGHỊ ……… 75

TÀI LIỆU THAM KHẢO 76

PHỤ LỤC 1 DANH SÁCH BỆNH NHÂN THAM GIA NGHIÊN CỨU 81

PHỤ LỤC 2 PHIẾU THU THẬP THÔNG TIN BỆNH NHÂN 86

ĐẶT VẤN ĐỀ

Phình tách động mạch chủ là sự bóc tách lớp áo trong của thành động mạch chủ, cho phép máu thoát mạch đi vào trong lớp giữa và dọc theo lớp áo giữa của thành động mạch chủ Phình tách động mạch chủ rất nguy hiểm, biến chứng nghiêm trọng nhất là vỡ thành đông mạch chủ và có thể dẫn tới tử vong Ngoài ra, phình tách động mạch chủ có thể gây thiếu máu nghiêm trọng tới các cơ quan dẫn tới nhồi máu cơ tim cấp, suy thận cấp, thiếu máu tủy sống đẫn đến liệt nửa người… Phình tách động mạch chủ thường ít gặp, song có xu hướng gia tăng trong thời gian gần đây

Đặc biệt, các bệnh nhân có phình tách động mạch chủ giai đoạn đầu thường không có biểu hiện gì, rất khó phát hiện Bệnh nhân chỉ được phát hiện khi đã có những dấu hiệu nghiêm trong của bệnh như đau thắt ngực, tăng huyết áp đột ngột… Hoặc phát hiện tình cờ khi chụp X quang tim phổi, siêu âm tim, chụp cắt lớp vi tính lồng ngực… Khi nhập viện, đa phần bệnh nhân đã ở trong tình trạng nguy kịch, nếu không được chữa trị kịp thời có thể dẫn đến tử vong trong vòng 24-48 giờ đầu [9][16]

Tăng huyết áp là một yếu tố nguy cơ chính, chiếm đến hơn 70% các trường hợp phình tách động mạch chủ [2][4][5][28] Vấn đề kiểm soát huyết áp sớm, nhanh và hiệu quả được đặt lên hàng đầu nhằm giảm thiểu nguy cơ vỡ khối phình mạch

Việc sử dụng các thuốc hạ huyết áp trong điều trị phình tách động mạch chủ hiện nay khá đa dạng Nhiều tổ chức uy tín trên thế giới như Hiệp hội tim mạch châu Âu (ESC) hay trường môn tim mạch Hoa Kỳ, hiệp hội tim Hoa Kỳ (ACC/AHA) đã đưa ra các guideline bao gồm các hướng dẫn sử dụng thuốc điều trị tăng huyết áp cho bênh nhân phình tách động mạch chủ và được áp dụng thống nhất tại nhiều bệnh viện trên thế giới [8] Tuy nhiên ở Việt Nam hiện nay, vấn đề kiểm soát huyết áp vẫn dựa vào kinh nghiệm và không áp dụng theo một Guideline

thống nhất Đồng thời, chưa có nghiên cứu nào được thực hiện nhằm có cái nhìn toàn cảnh về sử dụng các thuốc hạ huyết áp trên bệnh nhân phình tách động mạch chủ cũng như hiệu quả của từng phác đồ điều trị Vì vậy chúng tôi thực hiện đề tài:

“Đánh giá việc sử dụng thuốc điều trị tăng huyết áp trong giai đoạn cấp ở bệnh nhân phình tách động mạch chủ Stanford B ở viện Tim mạch Quốc Gia Việt Nam”

Với hai mục tiêu:

1 Khảo sát một số đặc điểm lâm sàng ở bệnh nhân phình tách động mạch chủ Standford B giai đoạn cấp tại viện Tim mạch quốc gia Việt Nam

2 Đánh giá đặc điểm và hiệu quả sử dụng thuốc trong điều trị tăng huyết áp

ở bệnh nhân phình tách động mạch chủ Stanford B giai đoạn cấp nói trên” Qua đó chúng tôi hy vọng góp phần định hướng việc lựa chọn thuốc điều trị tăng huyết áp trên bệnh nhân phình tách động mạch chủ sao cho an toàn, hợp lý và đạt được hiệu quả tối ưu

CHƯƠNG I: TỔNG QUAN 1.1 Phình tách động mạch chủ

1.1.1 Định nghĩa

Phình tách thành động mạch chủ (ĐMC) xảy ra khi có một điểm rách ở lớp

áo trong và lớp áo giữa (cửa vào hay lỗ vào), làm máu chảy vào giữa hai lớp này, tạo thành một khoảng cách giữa lớp áo trong và áo giữa, gọi là lòng giả Lòng giả

có thể tiến triển, tách về phía trên (phía tim), hoặc lan xuống ngoại vi dọc theo chiều dài của động mạch chủ [2][5]

1.1.2 Nguyên nhân

Có nhiều nguyên nhân dẫn đến phình tách động mạch chủ Trong đó tăng huyết áp và xơ vữa động mạch là hai yếu tố nguy cơ chính Ngoài ra, chấn thương cũng là một nguy cơ dẫn tới bóc tách động mạch chủ, đặc biệt là chấn thương vùng ngực Các yếu tố nguy cơ khác dẫn đến sự phát triển của bóc tách động mạch chủ

- Viêm mạch máu do các bệnh như viêm động mạch và bệnh giang mai

- Phẫu thuật động mạch chủ hoặc phẫu thuật tim, đặt bóng bơm nội động mạch chủ [21], [17]

1.1.3 Phân loại

1.1.3.1 Phân loại kinh điển

Phân loại kinh điển của DeBakey và Stanford căn cứ vào mức độ lan tỏa của lóc và thực tế đoạn động mạch chủ lên có bị tổn thương hay không

Bảng 1.1: Phân loại phình tách động mạch chủ theo De-Bakey và

Stanford

Typ

De-Bakey

Typ Stanford

Dấu hiệu

dọc ĐMC xuống, có thể đến tận các động mạch chậu ngoài

chủ và được giới hạn chỉ ở đoạn động mạch chủ lên

theo ĐMC xuống song được giới hạn chỉ ở đoạn trong lồng ngực

theo động mạch chủ xuống tác động đến ĐMC bụng

Như vậy, phân loại theo DeBakey có 3 typ [2][15][16]:

+ Typ I: Thương tổn cả động mạch chủ lên và động mạch chủ xuống

+ Typ II: Thương tổn chỉ động mạch chủ lên

+ Typ III: Thương tổn chỉ đoạn động mạch chủ xuống

Phân loại theo Stanford có 2 typ:

+ Typ A: Tổn thương đoạn động mạch chủ lên cho dù khởi phát ở bất kỳ đoạn động mạch chủ nào

+ Typ B: thương tổn động mạch chủ đoạn xa kể từ chỗ xuất phát của nhánh động mạch dưới đòn trái

Hình 1.1 Phân loại phình tách động mạch chủ theo De-Bakey và

Staanford

Hiện nay phân loại theo Stanford được dùng phổ biến hơn.Việc phân loại như trên có ý nghĩa trong quyết định điều trị Đa phần phình tách động mạch chủ phía trên (Typ A hay Typ I,II) có chỉ định phẫu thuật ngay Phình tách động mạch chủ phía dưới có thể điều trị bằng thuốc [1][2][24][31]

1.1.3.2 Phân loại dựa vào thời gian tiến triển

Phình tách động mạch chủ cấp: thời gian kể từ khi khởi phát <=2 tuần

Phình tách động mạch chủ mạn: thời gian kể từ khi khởi phát >2 tuần

Tỷ lệ tử vong tăng cao ở 2 tuần đầu, lên tới 75-80%

Ngoài ra có thể phân loại theo vị trí giải phẫu, tùy vào đoạn tổn thương

1.1.4 Chẩn đoán

1.1.4.1 Triệu chứng cơ năng

Đau ngực và/hoặc đau lung dữ dội: là triệu chứng thường gặp nhất

- Xuất hiện đột ngột, đau nhanh chóng đạt mức tối đa

- Cảm giác đau chói, dữ dội như bị dao đâm

- Vị trí đau có thể gợi ý vị trí phình tách: đau ở vùng trước ngực thường liên quan đến tách thành động mạch chủ lên, đau ở vùng bả vai thường do tách thành động mạch chủ typ I hoặc III theo phân loại DeBakey Hướng lan của cơn đau xuống lưng, bụng, bẹn và đùi là chỉ điểm cho quá trình tách thành động mạch chủ lan đi xa

Các triệu chứng khác ít gặp hơn

- Suy tim: thường do hở van động mạch chủ(HoC) nặng trong phình tách động mạch chủ đoạn gần

- Ngất: 4-5% trường hợp, do vỡ vào khoang màng tim gây ép tim cấp

- Tai biến mạch máu não, liệt hai chi dưới, ngừng tim…[2][5]

1.1.4.2 Khám lâm sàng

Huyết áp

- Tăng huyết áp: gặp trên 50% trường hợp, phổ biến trong typ B (Stanford)

do phình tách lan đến động mạch thận gây thiếu máu thận

- Tụt huyết áp: gặp trong khoảng 25% trường hợp Nguyên nhân tụt áp và sốc tim trong tách thành động mạch chủ do khối phình vỡ hoặc nứt vào khoang màng tim dẫn đến tràn máu và gây ép tim cấp hoặc tách thành động mạch chủ nặng cấp tính, gây rối loạn chức năng tâm thu thất trái

- Giả tụt huyết áp: do khối phình chèn ép vào động mạch dưới đòn

Hở van động mạch chủ

- 18-50% các trường hợp tách động mạch chủ đoạn gần có hở van động mạch chủ từ nhẹ đến nặng, có thể nghe thấy tiếng thổi tâm trương của hở van động mạch chủ

- Hở van động mạch chủ nặng, cấp tính là nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ 2 (sau vỡ phình động mạch chủ) thường biểu hiện lâm sàng trong tình trạng trụy tim mạch cấp tính và sốc tim

Chênh lệch về độ nảy của mạch hoặc huyết áp động mạch giữa hai tay hoặc mất mạch đột ngột

- Mạch hai tay khác nhau là dấu hiệu thực thể đặc hiệu nhất của tách thành ĐMC, gặp trong 38% các trường hợp

- Nguyên nhân là do một hay cả hai động mạch dưới đòn bị chèn ép một phần, hoặc có mảnh nứt di động trong lòng mạch nên có thể nghe thấy tiếng thổi dọc theo các động mạch lớn như động mạch cảnh, dưới đòn hoặc động mạch đùi

Triệu chứng thần kinh gặp trong số 18-30% các trường hợp

- Nhũn não/đột quỵ là triệu chứng thường gặp nhất ở tách thành động mạch chủ, chiếm 5-10% số bệnh nhân Đa số bệnh nhân tách thành động mạch chủ biểu hiện đột quỵ có tiền sử đau ngực.Ngoài đột quỵ, thay đổi tưới máu não có thể gây thiếu máu não thoáng qua

- Thiếu máu tủy sống và bệnh thần kinh ngoại vi do thiếu máu hay gặp nhất nếu tách thành động mạch chủ đoạn xa (tới 10%) do đè ép vào các động mạch gian sườn, nhánh động mạch Adamkiewics, hoặc các động mạch nuôi rễ tủy sống Bệnh thần kinh ngoại vi do tách thành động mạch chủ (do thiếu máu của nơ ron hoặc lòng giả đè ép trực tiếp vào dây thần kinh), hiếm gặp song biểu hiện rất đa dạng: liệt hai chi dưới, khàn tiếng, bệnh lý đám rối thắt lung cùng và hội chứng Horner [7][8][10]

Các biểu hiện khác

- Tràn dịch khoang màng phổi trái do khối phình vỡ vào khoang màng phổi

- Phù phổi một bên hoặc ho ra máu do tách thành động mạch chủ lan vào động mạch phổi

- Xuất huyết tiêu hóa cấp tính do loét thực quản hoặc tá tràng

- Đau bụng cấp do phình mạch lan vào động mạch mạc treo tràng

- Khó nuốt do khối phình động mạch chủ đè vào thực quản

1.1.4.3 Thăm dò cận lâm sàng

X quang ngực

- Dấu hiệu gợi ý phình tách động mạch chủ là bóng trung thất giãn rộng (50% trường hợp) Bóng trung thất to về bên trái là chính nếu tách thành động mạch chủ ngực, to về bên phải nếu tách thành động mạch chủ lên

- Các dấu hiệu khác: giãn khu trú quai động mạch chủ, giãn rộng cung động mạch chủ đoạn xa ngay sau chỗ xuất phát của động mạch dưới đòn trái, thường có tràn dịch màng phổi trái, suy tim ứ huyết…

Điện tâm đồ

- Không đặc hiệu, hay gặp nhất là dày thất trái các dấu hiệu khác bao gồm ST chênh xuống, thay đổi song T hoặc ST chênh lên Biểu hiện thiếu máu cục bộ cơ tim có thể gặp nếu kèm tổn thương động mạch vành, do vậy cần nghĩ đến khả năng này nếu hội chứng vành cấp có kiểu đau dữ dội bất thường

Siêu âm tim qua thành ngực

- Có thể quan sát thấy hình ảnh mảng nứt nội mạc di động, các vết nứt và lòng giả của động mạch chủ lên hay quai động mạch chủ, tăng đường kính gốc động mạch chủ, giãn quai động mạch chủ, tăng độ dày thành động mạch chủ…

Siêu âm tim qua thực quản

- Siêu âm tim qua thực quản cho phép xác định vị trí nứt nội mạc đầu tiên, huyết khối trong lòng giả, thay đổi về dòng chảy, tổn thương động mạch vành hoặc quai động mạch chủ phối hợp, mức độ lan rộng, dịch màng tim, mức độ hở van

động mạch chủ…Triệu chứng quan trọng nhất để chẩn đoán tách thành động mạch chủ là dải nội mạc bị tách trong lòng động mạch chủ, chia lòng mạch thành lòng giả và lòng thật

Phình tách cấp stanford A không điều trị: Trong 24 giờ đầu tử vong 1% mỗi giờ, 48% trong 48 giờ, 90% trong 30 ngày, trên 90% trong một năm

Phình tách stanford B: tiên lượng tốt hơn nếu được điều trị nội Nhưng tỷ lệ

tử vong cũng sấp xỉ 10% trong một tháng, 20% trong một năm

Các tiến triển khác: gây hở van động mạch chủ, suy tim, tắc mạch vành, mạch cảnh, mạch tủy sống, mạch tạng [2][5][9][11]

1.2 Phương pháp điều trị Phình tách động mạch chủ Stanford B

1.2.1 Khái quát phương pháp điều trị

Phình tách động mạch chủ cấp là một cấp cứu đòi hỏi bệnh nhân cần được nhanh chóng nhập viện tại khoa hồi sức tim mạch

Mặc dù phương pháp điều trị là khác nhau giữa phình tách động mạch chủ Stanford A và Stanford B, xong nhiều tài liệu đều thống nhất cần điều trị cấp cứu ban đầu với mục tiêu: Kiểm soát huyết áp và nhịp tim, nhằm làm giảm sức căng động mạch chủ (do giảm vận tốc co bóp của thất trái (dP/dt), giảm tần suất co bóp

thất trái và hạ huyết áp), từ đó ổn định vết tách nội mạc phòng vỡ phình và các biến chứng khác

Sau giai đoạn điều trị cấp cứu ban đầu, bệnh nhân phình tách động mạch chủ Stanford B chủ yếu được điều trị nội khoa, nhằm khống chế huyết áp tối đa, không vượt quá 120mmHg Một số trường hợp phình tách động mạch chủ Stanford B có thể có chỉ định can thiệp động mạch hoặc phẫu thuật [2][5][24]

Theo tài liệu hướng dẫn chẩn đoán và điều trị phình tách động mạch chủ của hiệp hội tim mạch châu Âu [19] điều trị nội khoa cho bệnh nhân phình tách động mạch chủ Stanford B là khuyến cáo nhóm I (ưu tiên lựa chọn) Phẫu thuật thay thế động mạch chủ chỉ nên được chỉ định cho các bệnh nhân phình tách động mạch chủ Stanford B có đau dai dẳng hoặc tái phát, mở rộng vị trí tách thành động mạch chủ, biến chứng thiếu máu cục bộ ngoại biên hoặc vỡ thành động mạch chủ:

Các trường hợp chỉ định phẫu thuật cho bệnh nhân phình tách động mạch chủ Stanford B được liệt kê ở bảng sau [18]:

Bảng 1.2: Các chỉ định phẫu thuật cho bệnh nhân phình tách ĐMC Stanford B

Các trường hợp có chỉ định can thiệp động mạch được liệt kê ở bảng sau [18][21]:

Bảng 1.3: Chỉ định đặt Stent graft cấp trong phình tách động mạch chủ cấp

Stanford B

 Vỡ động mạch chủ

 Giảm tưới máu nội tạng, chi

 Không kiểm soát được huyết áp

1.2.2 Xử trí ban đầu

Theo hướng dẫn của Hiệp hội tim mạch châu Âu (ESC) 2001

Hình 1.2: Hướng dẫn xử trí ban đầu khi nghi ngờ phình tách ĐMC của ESC Theo “Điều trị học nội khoa”-Vũ Văn Đính, 2011[4]:

- Hạ ngay huyết áp tâm thu xuống 180-190 mmHg, huyết áp trung bình

60-75 mmHg

- Trên xe cấp cứu tim mạch hoặc ở khoa Hồi sức cấp cứu:

+ Nếu huyết áp vẫn cao hoặc bình thường:

Nghi ngờ phình tách ĐMC cấp

Bệnh nhân không ổn định, HA tâm thu< 100 mmHg

Bệnh nhân ổn định, HA tâm thu

Chẩn đoán xác định Phình tách ĐMC

Type A

Phẫu thuật

Type B

Tiếp tục điều trị nội khoa

Truyền Natri Nitroprusside 0.5 micro gam/kg/ph hoặc Nicardipin 1 4mg/h phối hợp với một thuốc chẹn beta truyền tĩnh mạch như esmolol, labetalol, propanolol

mg-+ Nếu có sốc: đặt ống nội khí quản/thông khí nhân tạo, truyền dịch cao phân

tử, truyền Adrenalin, Dobutamin

- Kiềm hóa máu: 1mEq/kg Natri bicarbonat truyền tĩnh mạch

- Xem xét phẫu thuật sớm nếu phồng tách động mạch chủ ở đoạn lên Stanford A

Theo Apostolakis và cộng sự [18], nên bắt đầu điều trị nội khoa khẩn cấp

ngay khi nghi ngờ phình tách động mạch chủ cấp Stanford B Nền tảng là giảm huyết áp tâm thu xuống còn 100-120mmHg Tiêu chí để xác định kiểm soát huyết

áp thành công là giảm các cơn đau, vì nếu đau kéo dài có thể là nguy cơ cho bóc tách kéo dài hoặc dọa vỡ Các thuốc hạ áp được lựa chọn là ức chế beta (như esmolol, Metoprolol), thuốc giãn mạch (như Nitroglycerin hoặc Natri Nitroprusside) và thuốc chẹn kênh Calci như Diltiazem, Nifedipine Ngoài ra, có thể thay thế sự kết hợp của một thuốc chẹn Beta và một thuốc giãn mạch bằng Labetalol- một thuốc kháng thụ thể α1 adrenergic và ức chế beta không chọn lọc

1.2.3 Điều trị nội khoa

+ Tăng liều chẹn beta để đạt được nhịp tim <60 ck/phút, huyết áp trung bình 60-70 mmHg

- Chẹn kênh Calci

+ Chỉ định khi có chống chỉ định với chẹn beta giao cảm

+ Thuốc sử dụng: Diltiazem, Verapamin

- Thuốc giãn mạch trực tiếp:

Natri nitroprusside hoặc Nitroglycerin dùng phối hợp với chẹn beta giao cảm nhằm kiểm soát huyết áp

- Thuốc ức chế men chuyển: gần đây các bằng chứng cho thấy các thuốc ức chế men chuyển có ảnh hưởng tích cực đến tốc độ tăng đường kính động mạch chủ

ở bệnh nhân có hội chứng Marfan Vì vậy, sử dụng ức chế men chuyển trên nhóm bệnh nhân này là lựa chọn hợp lý [2][5][22]

1.2.4 Theo dõi và điều trị lâu dài

Điều trị lâu dài: khống chế huyết áp (mục tiêu <=130/80 mHg), giảm sức căng của

1.3 Các thuốc hạ huyết áp trong điều trị phình tách động mạch chủ

Các nhóm thuốc hạ áp trong điều trị phình tách động mạch chủ Stanford B bao gồm: Các thuốc chẹn beta, các thuốc chẹn kênh Calci, Các thuốc giãn mạch trực tiếp, Các thuốc ức chế men chuyển hoặc ức chế thụ thể

Mục tiêu điều trị là đưa huyết áp tâm thu về trị số từ 100-120 mHg và giảm phân suất tống máu của tim

1.3.1.Các Thuốc chẹn thụ thể Beta

Là nhóm thuốc lựa chọn đầu tiên trong điều trị phình tách động mạch chủ, đặc biệt với bệnh nhân có hội chứng Marfan và phình động mạch chủ, nhằm giảm mức độ giãn rộng của động mạch chủ

Tác dụng

- Làm giảm huyết áp do giảm sức co bóp cơ tim và giảm nhịp tim

- Làm giảm sức co bóp cơ tim, thể tích nhát bóp, cung lượng tim Thuốc ít có tác dụng trên sức cản ngoại vi, và không làm giảm áp lực tưới máu tâm trương Không được dùng thuốc ức chế  để hạ huyết áp khi bị giảm cung lượng tim

- Làm giảm nhịp tim do ức chế nút xoang Thuốc làm chậm dẫn truyền nhĩ thất nên có thể gây bloc nhĩ thất Tác dụng này có lợi để làm chậm đáp ứng thất khi bị cơn loạn nhịp nhĩ nhanh Khi dùng thuốc tiêm tĩnh mạch phải có sẵn máy tạo nhịp

Sử dụng trên bệnh nhân phình tách động mạch chủ Stanford B:

- Theo khuyến cáo của Hội tim mạch học Việt Nam (2010), nếu không có chống chỉ định, cần bắt đầu bằng truyền thuốc chẹn thụ thể beta đường tĩnh mạch

và chỉnh liều theo nhịp tim nhằm tới đích dưới 60 chu kỳ/phút Thuốc chẹn beta giao cảm cần được sử dụng cẩn thận khi có hở van động mạch chủ cấp do nó chặn

cơ chế nhịp nhanh bù trừ [5]

- Theo khuyến cáo của hội tim mạch châu Âu (ESC 2001): Nên điều trị ban đầu bằng các thuốc chẹn beta đường tĩnh mạch để giảm huyết áp Các thuốc chẹn beta được khuyến cáo sử dụng như propranolol, metoprolol, esmolol hoặc labetalol

- Theo Hiệp hội tim mạch Hoa Kỳ (AHA/ACC 2010): Cần kiểm soát nhịp tim và huyết áp ngay bằng thuốc chẹn beta hoặc Labetalol nếu chống chỉ định với chẹn beta, Diltiazem hoặc Verapamin [8]

Đặc điểm một số thuốc chẹn beta hay sử dụng

- Labetalol: Có tác dụng ức chế chọn lọc  không chọn lọc , có tác dụng dãn mạch trực tiếp Tỉ lệ tác dụng :  là 3:1 cho thuốc uống và 7:1 cho thuốc chích Khi tiêm tĩnh mạch, thời gian tiềm phục là 5 phút, đỉnh tác dụng là 10-20 phút, kéo dài 6 giờ Labetalol làm giảm sức cản mạch máu phổi, ức chế phản xạ tim nhanh, ít ảnh hưởng đến lưu lượng tim Gây nhịp tim chậm, chậm dẫn truyền nhĩ thất, co thắt phế quản ở bệnh nhân suyễn, hạ huyết áp thế đứng

- Propranolol: Là thuốc ức chế 1 và 2 không chọn lọc Thuốc có dạng tiêm tĩnh mạch và uống Khi chích tĩnh mạch, thời gian tiềm phục là 2 - 5 phút, đỉnh tác dụng đạt được trong 10 - 15 phút, tác dụng kéo dài vài giờ Propranolol có tác dụng huyết động tương tự như esmolol nhưng làm giảm cung lượng tim nhiều hơn Do

tác dụng kéo dài nên từ khi có esmolol, propranolol không còn được chọn là thuốc hàng đầu để kiểm soát huyết áp sau mổ

- Metoprolol: Thuốc ức chế chọn lọc 1, có dạng uống và chích Tác dụng phụ: gây nhịp tim chậm, co thắt phế quản ở liều cao, mất ngủ, mệt

1.3.2 Nhóm chẹn kênh Calci

Thuốc ức chế calci làm thay đổi dòng calcium qua màng tế bào, làm giãn động mạch, ít giãn tĩnh mạch Thuốc gây giãn mạch ngoại vi và giãn mạch vành Thuốc gây ức chế cơ tim và ảnh hưởng đến dẫn truyền nhĩ thất

Sử dụng trên bệnh nhân phình tách động mạch chủ Stanford B

ràng với thuốc chẹn beta, có thể sử dụng thay thế bằng thuốc chẹn kênh calci loại non-DHP để kiểm soát nhịp tim [5]

mạn tính, có thể thay thế thuốc chẹn thụ thể beta giao cảm bằng thuốc chẹn kênh Calci

Đặc điểm một số thuốc chẹn kênh calci hay sử dụng

- Diltiazem: Là thuốc dãn mạch vành chọn lọc Thuốc làm giảm huyết áp do giảm

sức cản ngoại vi Thuốc gây giảm nhẹ nhịp tim với ít hay không ảnh hưởng đến sức

co bóp cơ tim Diltiazem làm chậm dẫn truyền nhĩ thất có thể gây bloc nhĩ thất Diltiazem gây dãn mạch vành, rất tốt để điều trị co thắt mạch vành và thiếu máu cơ tim Tiêm tĩnh mạch để điều trị cơn loạn nhịp nhĩ nhanh và cơn nhịp nhanh trên thất kịch phát

- Verapamin: Là thuốc ảnh hưởng mạnh nhất trên dẫn truyền nhĩ thất Là thuốc

được chọn để điều trị cơn nhịp nhanh trên thất kịch phát, cuồng nhĩ, rung nhĩ Verapamil ức chế cơ tim mạnh, phải cẩn thận khi dùng cho bệnh nhân có huyết áp thấp hay bị giảm chức năng thất trái

- Nicardipine: Làm giảm huyết áp do giảm sức cản ngoại vi Thuốc không làm

giảm sức co bóp cơ tim, gây tăng nhịp tim nhẹ và không có tác dụng trên tính dẫn truyền nhĩ thất Thuốc rất hiệu quả và an toàn để kiểm soát cơn cao huyết áp sau

mổ và kiểm soát huyết áp ổn định hơn nitroprusside Nicardipine có thời gian tiềm phục ngắn (1-2 phút), thời gian tác dụng dài hơn nitroprusside, thời gian bán hủy là

40 phút

- Nifedipine: Là thuốc dãn động mạch ngoại vi và mạch vành Nifedipine làm giảm

huyết áp kèm nhịp tim nhanh phản xạ Thuốc làm tăng sức co bóp cơ tim và tính dẫn truyền nhĩ thất Nifedipine gây dãn mạch vành, làm tăng lưu lượng mạch vành, giảm sức cản mạch phổi và áp lực động mạch phổi.Nifedipine không có dạng tiêm Được dùng uống hay dưới lưỡi

1.3.3 Các thuốc giãn mạch trực tiếp

Sử dụng trên bệnh nhân phình tách động mạch chủ Stanford B

được nhịp tim tối ưu, nếu huyết áp tâm thu trên 120/80 mmHg, có thể dùng thêm các thuốc giãn mạch trực tiếp hoặc ức chế men chuyển để hạ thêm huyết áp, và phải đảm bảo tưới máu cơ quan đích [5]

tăng huyết áp nặng, có thể dùng thêm các thuốc gian mạch trực tiếp như Nitroprussiade để điều chỉnh huyết áp tâm thu về khoảng 100-120 mmHg

- Theo khuyến cáo của hội tim mạch Hoa Kỳ (ACC/AHA 2010): sau khi kiểm soát huyết áp ban đầu với các thuốc chẹn beta, nếu huyết áp tâm thu vẫn trên 120 mmHg, dùng thêm các thuốc giãn mạch trực tiếp, đường truyền tĩnh mạch [8]

Đặc điểm một số thuốc giãn mạch trực tiếp hay sử dụng

- Natri Nitroprusside: Là thuốc dãn mạch trực tiếp, tác dụng trên cơ trơn động

mạch và tĩnh mạch Cơ chế tác dụng là phóng thích NO Làm giảm hậu tải do dãn

động mạch và giảm tiền tải do dãn tĩnh mạch Gây phản xạ tăng nhịp tim và sức co bóp cơ tim, tăng cung lượng tim và giảm sức cản ngoại vi và sức cản động mạch phổi Làm dãn mạch máu não nên dùng thận trọng khi bệnh nhân có giảm đàn hồi não Gây dãn mạch máu toàn cơ thể, nên làm tăng lưu lượng máu đến các cơ quan Tuy nhiên, hiện tượng cướp máu có thể xảy ra do vùng bị thiếu máu mạch máu đã dãn tối đa, nên lưu lượng máu sẽ chuyển sang vùng không thiếu máu là nơi có mạch máu bình thường nay bị dãn do tác dụng thuốc Hiện tượng cướp máu nếu xảy ra ở mạch vành gây thiếu máu cơ tim

- Nitroglycerin: Thuốc dãn tĩnh mạch làm hạ huyết áp vì làm giảm tiền tải, áp lực

làm đầy, thể tích nhát bóp và lưu lượng tim Làm dãn mạch vành bị bệnh và cải thiện cung lượng máu tới vùng cơ tim thiếu máu

1.3.4 Các thuốc ức chế men chuyển hoặc ức chế thụ thể

Các thuốc ức chế men chuyển là thuốc được chỉ định rộng rãi nhất cho việc điều trị các bệnh lý về tim mạch

Cơ chế hoạt động của các thuốc ức chế men chuyển là ức chế Angiotensin II.Angiotensin là một hormone có trong máu và có nhiều tác động lên hệ tim mạch Vai trò chính của angiotensin là làm co mạch máu, điều này sẽ làm huyết áp cao và khiến tim phải hoạt động mạnh hơn để bơm máu đi nuôi cơ thể Angiotensin cũng làm tăng kích thước và độ dày một vài cấu trúc của tim Trong nhiều bệnh lý tim mạch, lượng angiotensin thường thấy có nhiều hơn bình thường Nồng độ angiotensin cao sẽ làm cơ tim dày lên Sự dày lên của cơ tim về lâu dài làm tăng nguy cơ tử vong ở bệnh nhân tim mạch Nồng độ angiotensin cao cũng tác động lên thành các mạch máu làm cho các mạch máu dày lên, cứng hơn, và điều này dẫn tới

dễ làm lắng đọng cholesterol ở thành mạch máu, gây tắc các mạch máu, đây là cơ chế dẫn tới chứng nhồi máu cơ tim hay tai biến mạch máu não Thuốc ức chế men chuyển sẽ dự phòng, thậm chí có thể đảo ngược sự phì đại cơ tim và dày lên của mạch máu [36]

Theo JNC VII, ức chế men chuyển được chỉ định hạ áp trên nhiều nhóm đối tượng bệnh nhân như suy tim, sau nhồi máu cơ tim, nguy cơ cao bệnh mạch vành, đái tháo đường, suy thận, ngăn ngừa đột quỵ [41].Đối với bệnh nhân tăng huyết áp tình trạng cấp tính như phình tách động mạch chủ, ức chế men chuyển cũng là một lựa chọn

Một số thuốc ức chế men chuyển thường dùng trên bệnh nhân phình tách động mạch chủ như: Lisinopril, Perildopril, Enalapril…

Sử dụng trên bệnh nhân phình tách động mạch chủ Stanford B

được nhịp tim tối ưu, nếu huyết áp tâm thu trên 120/80 mmHg, có thể dùng thêm các thuốc giãn mạch trực tiếp hoặc ức chế men chuyển để hạ thêm huyết áp, và phải đảm bảo tưới máu cơ quan đích [5]

-

CHƯƠNG II: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Đối tượng nghiên cứu là những bệnh nhân phình tách động mạch chủ Stanford B được cấp cứu tại viện Tim mạch Quốc gia Việt Nam, trong thời gian từ 01/01/2011 đến 30/05/2013

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

- Các bệnh án có mã bệnh I71.0, thời điểm nhập viện từ 01/01/2011 – 30/05/2013

- Bệnh nhân được chẩn đoán xác định: Phình tách động mạch chủ cấp, phân loại hình thái tổn thương Stanford B

- Bệnh nhân có tăng huyết áp Huyết áp tâm thu ≥140 mmHg

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh nhân có phình tách động mạch chủ thứ cấp hoặc chấn thương

- Bệnh nhân được chẩn đoán phình tách động mạch chủ týp A (Theo phân loại Stanford)

- Bệnh nhân dưới 16 tuổi, phụ nữ có thai

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu được tiến hành theo phương pháp hồi cứu

2.2.2 Cỡ mẫu

Nghiên cứu dự kiến lấy toàn bộ bệnh án đạt tiêu chuẩn lựa chọn Tổng số bệnh án thu thập được là 111 bệnh án

2.2.3 Phương pháp thu thập số liệu

Số liệu được thu thập theo phương pháp hồi cứu dựa trên những thông tin dữ liệu được ghi chép trong bệnh án của các bệnh nhân đạt tiêu chuẩn lựa chọn Qua

đó khảo sát, đánh giá việc sử dụng thuốc trong điều trị tăng huyết áp trên bệnh nhân phình tách động mạch chủ

Dữ liệu được thu thập dựa trên một Phiếu thu thập thông tin được xây dựng

từ trước (phụ lục 1), bao gồm các thông số về [6][12][26][29][30][32]:

- Đặc điểm nhân chủng học: Tuổi, giới tính, chiều cao, cân nặng

- Thời gian điều trị: Ngày giờ nhập viện, ra viện, thời gian nằm viện

- Chẩn đoán xác định: Phình tách động mạch chủ giai đoạn cấp, Stanford B

- Đặc điểm phình tách: vị trí phình tách, có xuất hiện huyết khối lòng giả hay không, có tín hiệu dòng máu lòng giả hay không

- Bệnh mắc kèm khi nhập viện

- Các yếu tố nguy cơ của phình tách động mạch chủ, tiền sử bệnh lý mạch máu

- Tiền sử dùng thuốc hạ áp

-Một số kết quả xét nghiệm trước và trong quá trình điều trị

- Các biến chứng nghiêm trọng tại viện: tử vong, thần kinh, phổi, thận, tim mạch, nội tạng, ngoại vi

- Diễn tiến bệnh và đặc điểm dùng thuốc: các thay đổi về trị số huyết áp, nhịp tim, Dp/dt, tình trạng đau theo thời gian, các thuốc hạ áp được dùng, liều dùng, đường dùng tương ứng, các thuốc khác

-Kết quả quá trình điều trị: Khỏi, đỡ, không khỏi, tử vong

2.3 Tiến hành nghiên cứu

Mẫu nghiên cứu được chia làm 3 nhóm, dựa trên huyết áp tâm thu khi nhập viện:

-Nhóm 1: huyết áp tâm thu từ 140-160 mmHg

-Nhóm 2: huyết áp tâm thu từ 160-180 mmHg

-Nhóm 3: huyết áp tâm thu trên 180 mmHg

Mẫu nghiên cứu được đánh giá theo hai mục tiêu của đề tài:

- Khảo sát một số đặc điểm lâm sàng ở bệnh nhân phình tách động mạch chủ Standford B giai đoạn cấp tại viện Tim mạch quốc gia Việt Nam

- Đánh giá đặc điểm và hiệu quả sử dụng thuốc trong điều trị tăng huyết áp ở bệnh nhân phình tách động mạch chủ Stanford B giai đoạn cấp nói trên

2.3.1 Khảo sát đặc điểm mẫu nghiên cứu

- Các đặc điểm nhân chủng học của mẫu nghiên cứu: tuổi, giới tính, tiền sử bệnh lý mạch máu, các yếu tố nguy cơ phình tách động mạch chủ, tiền sử dùng thuốc hạ áp

- Đặc điểm phình tách động mạch chủ trên đối tượng nghiên cứu: vị trí phình tách, đặc điểm lòng giả: có huyết khối/không, có máu lưu thông lòng giả/không

- Đặc điểm các bệnh mắc kèm trên đối tượng nghiên cứu

- Đặc điểm chức năng thận trên nhóm đối tượng nghiên cứu: Bệnh nhân phình tách động mạch chủ Stanford B đa phần sử dụng phối hợp nhiều thuốc hạ áp Phần lớn các thuốc hạ áp có ảnh hưởng lên chức năng thận Vì vậy, theo dõi chức năng thận của bệnh nhân là việc cần thiết

Chức năng thận của bệnh nhân được đánh giá theo độ thanh thải Creatinin Vì đa phần các bệnh nhân khảo sát không có thông tin về cân nặng để tính độ thanh thải theo phương trình của Cockcroft & Gault, chức năng thận được quy đổi dựa trên nồng độ creatinin máu, theo tài liệu Dược lâm sàng (2006) của trường Đại học Dược Hà Nội Cụ thể:

Chức năng thận của bệnh nhân được phân thành 4 mức độ bình thường, suy thận nhẹ, suy thận trung bình, suy thận nặng; dựa trên độ thanh thải Creatinin theo bảng sau:

Bảng 2.1 Đánh giá chức năng thận của bệnh nhân theo Cl cr [3]

110

220

440

880

2.3.2 Khảo sát tình hình sử dụng thuốc chống tăng huyết áp

Tình hình sử dụng thuốc hạ áp được khảo sát theo trục thời gian, dựa trên phác đồ điều trị khởi đầu và các phác đồ thay thế

- Phác đồ điều trị khởi đầu: Các nội dung được khảo sát bao gồm:

+ Việc lựa chọn phác đồ hạ áp đơn trị liệu hay đa trị liệu cho điều trị khởi đầu

+ Tỉ lệ các thuốc hạ áp được lựa chọn cho phác đồ khởi đầu

+ Các kiểu phối hợp thuốc hạ áp trong phác đồ khởi đầu

+ Tỉ lệ thuốc hạ áp dùng đường tiêm tĩnh mạch trong phác đồ khởi đầu

+ Đặc điểm liều dùng của các thuốc hạ áp sử dụng trong phác đồ điều trị khởi đầu.- Phác đồ điều trị thay thế:

Bất kể sự thay đổi nào về liều dùng, thuốc dùng hay đường dùng đều được tính là một lần thay đổi phác đồ

Tuy nhiên, với các bệnh nhân sử dụng phác đồ điều trị khởi đầu có thuốc hạ

áp truyền tĩnh mạch chậm, việc điều chỉnh liều dựa trên đáp ứng huyết áp là bắt buộc và thường xuyên, vì vậy, với thuốc hạ áp dùng đường tiêm tĩnh mạch, sẽ được khảo sát độc lập về tỉ lệ thuốc dùng đường tiêm tĩnh mạch và loại thuốc

Việc thay đổi phác đồ hạ áp được đánh giá trên các mặt:

+ Tỉ lệ đổi phác đồ: số lần đổi phác đồ trên 1 bệnh nhân

+ Cách thức đổi phác đồ: tăng liều, thêm thuốc, vừa tăng liều vừa thêm thuốc, thay thuốc, tăng liều và thay thuốc, giảm liều, giảm thuốc

+ Các thuốc được lựa chọn cho phác đồ thay thế

+ Kiểu phối hợp thuốc trong phác đồ thay thế

2.3.3 Đánh giá hiệu quả kiểm soát huyết áp

Nghiên cứu này đánh giá hiệu quả hạ áp giữa các nhóm bệnh nhân và giữa các phác đồ, thông qua các tiêu chí:

- Hiệu quả hạ áp giữa các nhóm bệnh nhân:

+ Tỉ lệ đạt huyết áp mục tiêu trên từng nhóm đối tượng nghiên cứu: với qui định đạt huyết áp mục tiêu khi trị số huyết áp ≤ 110/70mmHg và ≤120/80mmHg đối với các bệnh nhân có suy thận hoặc đái tháo đường

Tuy nhiên, huyết áp là trị số dao động tương đối nhiều giữa các lần đo và phụ thuộc vào thời điểm kể từ khi uống thuốc hạ áp, nghiên cứu này chỉ tính lần

đầu tiên đạt huyết áp mục tiêu, tương ứng với phác đồ khởi đầu hay phác đồ thay thế 1, phác đồ thay thế 2…

+ Thời gian duy trì huyết áp mục tiêu: Tiêu chí này nhằm đánh giá độ ổn định trong khả năng kiểm soát huyết áp Cũng với lý do đã trình bày ở trên, huyết

áp của bệnh nhân không thể cố định một giá trị trong khi theo qui định của nghiên cứu, huyết áp mục tiêu là ≤110/70 mmHg hoặc ≤120/80mmHg tùy đối tượng bệnh nhân Vì vậy, sau khi đạt huyết áp mục tiêu, nếu huyết áp bệnh nhân có dao động tăng, nhưng không quá 135/80mmHg được coi là huyết áp mục tiêu vẫn được duy trì [19].Thời gian duy trì huyết áp mục tiêu được phân làm 2 tiêu chí đánh giá là Thời gian trung bình duy trì HAMT (với các bệnh nhân đạt HAMT, sau đó có tăng trở lại trên 135/80mmHg và tỉ lệ duy trì HAMT đến khi xuất viện

+ Sự biến đổi chức năng thận và đặc điểm đầu ra trên các nhóm bệnh nhân: kiểm soát huyết áp tốt là một yếu tố rút ngắn thời gian nằm viện, giảm tỉ lệ biến chứng cũng như tỉ lệ suy giảm chức năng thận của bệnh nhân, và quyết định đến tình trạng khi ra viện của bệnh nhân: như khỏi, đỡ, không khỏi, tử vong Vì vậy cải thiện các yếu tố đầu ra trên các nhóm bệnh nhân có thể là một yếu tố gợi ý cho phép đánh giá hiệu quả điều trị của các thuốc hạ áp trên bệnh nhân phình tách động mạch chủ

- Hiệu quả hạ áp giữa các phác đồ: lựa chọn một số phác đồ được sử dụng nhiều nhất trong mẫu nghiên cứu để đánh giá hiệu quả hạ áp, trên các tiêu chí: Khả năng đạt huyết áp mục tiêu và khả năng duy trì huyết áp mục tiêu đến lúc xuất viện

2.3.4 Liên hệ giữa đặc điểm sử dụng thuốc hạ áp và một số biến đầu ra trên nhóm đối tượng nghiên cứu

Bao gồm:

- Liên quan giữa sự thay đổi chức năng thận và phác đồ hạ áp sử dụng

- Liên quan giữa thời gian nằm viện và phác đồ hạ áp sử dụng

- Liên quan giữa biến chứng tại viện, tỉ lệ không khỏi và tử vong và phác đồ

hạ áp sử dụng

2.4 Các tiêu chuẩn sử dụng trong nghiên cứu

- Bệnh nhân được chẩn đoán xác định phình tách động mạch chủ Stanford B,

dựa trên kết quả chụp cắt lớp vi tính (CT) hoặc chụp cộng hưởng từ (MRI) động mạch chủ

- Chẩn đoán phình tách động mạch chủ Stanford B, giai đoạn cấp, khi triệu

chứng đầu tiên xuất hiện trong vòng 2 tuần trước khi nhập viện hoặc không xác định được thời điểm triệu chứng đầu tiên xuất hiện qua bệnh án, nhưng bệnh án có chẩn đoán: phình tách động mạch chủ cấp

Các triệu chứng đầu tiên bao gồm:

Đau bụng Khởi phát đau đột ngột Đau lan tỏa

Đau kèm bất tỉnh Đau kèm triệu chứng suy tim sung huyết

Đau kèm biến cố mạch máu não (đột quỵ)

Bất thường lồng ngực không kèm đau

Mất xung không kèm đau

- Tăng huyết áp, dựa trên phân loại tăng huyết áp của JNC VII Bệnh nhân có tăng huyết áp khi huyết áp tâm thu ≥140 mmHg và hoặc huyết áp tâm trương ≥90 mmHg [42]

2.5 Phương pháp xử lý số liệu

- Phương pháp xử lý số liệu : các số liệu thu thập được xử lí bằng thống kê Excel 2007 và SPSS 15

- Số liệu đưa qui về giá trị tỉ lệ hoặc giá trị trung bình

- Dùng kiểm định “T test” để so sánh hai giá trị trung bình Dùng kiểm định

“Chi test” để so sánh hai giá trị tỉ lệ

CHƯƠNG III: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Đặc điểm nghiên cứu

Trong thời gian từ 01/01/2011 đến 30/05/2013, chúng tôi đã thu thập được

111 bệnh án của bệnh nhân phình tách động mạch chủ Stanford B Trong đó có 81 bệnh nhân nam và 30 bệnh nhân nữ Mẫu nghiên cứu được chia làm 3 nhóm dựa trên trị số huyết áp tâm thu (HATT) khi nhập viện Nhóm 1 có 43 bệnh nhân, là các bệnh nhân có HATT từ 140 đến dưới 160 mmHg Nhóm 2 và nhóm 3 mỗi nhóm có

34 bệnh nhân, là các bệnh nhân có HATT từ 160 đến dưới 180 mmHg và từ 180mmHg trở lên, theo thứ tự tương ứng Một số đặc điểm lâm sàng của mẫu nghiên cứu được trình bày ở bảng 3.1, 3.2, 3.3 dưới đây

3.1.1 Đặc điểm lâm sàng của nhóm bệnh nhân nghiên cứu

Bảng 3.1 Độ tuổi trung bình của nhóm bệnh nhân tham gia nghiên cứu

Tổng

(%)

Nam (%)

Nữ (%)

63.9 (± 13.1)

73.1 (±11.8)

66.9 (±10.9)

70.5 (±11.4)

61.6 (± 9.9)

Bảng 3.2 Tiền sử bệnh lý mạch máu của nhóm bệnh nhân nghiên cứu

Tổng (%)

Nam (%)

Nữ (%)

11 (14)

29 (36)

12 (40) 13 (30) 15 (44) 13 (38)

P 1 so sánh số bệnh lý mạch máu trung bình giữa nhóm 1 và nhóm 2 P 2 so sánh số bệnh

lý mạch máu trung bình giữa nhóm 2 và nhóm 3 P 3 so sánh số bệnh lý mạch máu trung bình giữa nhóm 1 và nhóm 3

Bảng 3.3 Các yếu tố nguy cơ trên nhóm bệnh nhân nghiên cứu

là 1.8 và nhóm 3 là 1.7 Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với P<0.05

3.1.2.Đặc điểm bệnh mắc kèm và tình trạng phình tách động mạch chủ

Đặc điểm bệnh mắc kèm, vị trí phình tách và đặc điểm lòng giả, đặc biệt là

có dòng máu lòng giả ảnh hưởng đến hiệu quả điều trị Phình tách động mạch chủ nói chung và hiệu quả hạ áp trên bệnh nhân phình tách động mạch chủ nói riêng, cũng như ảnh hưởng đến các biến đầu ra khác (ví dụ tỉ lệ tử vong, tỉ lệ phẫu thuật…) trên bệnh nhân [5] Các bảng 3.4, 3.5 cho thấy đặc điểm bệnh mắc kèm cũng như tình trạng phình tách động mạch chủ trên mẫu nghiên cứu