Phân tích thực trạng sử dụng kháng sinh trong phẫu thuật sạch, sạch nhiễm tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108

Từ tháng 07 năm 2012 Giám đốc Bệnh viện đã quyết định áp dụng sử dụng kháng sinh dự phòng cho các phẫu thuật sạch và sạch nhiễm trong toàn Bệnh viện.. Hậu quả của nhiễm khuẩn vết mổ Nhi

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

PHẠM VĂN HUY

PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG PHẪU THUẬT SẠCH, SẠCH NHIỄM TẠI BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG

QUÂN ĐỘI 108 LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC

HÀ NỘI, NĂM 2014

Bộ giáo dục và đào tạo bộ y tế

Tr-ờng đại học d-ợc hà nội

Phạm văn huy

Phân tích thực trạng sử dụng kháng sinh trong phẫu thuật sạch, sạch nhiễm tại bệnh viện trung -ơng

2.2.4 Nội dung nghiên cứu 23 2.2.4.1 Đặc điểm của mẫu nghiên cứu 23 2.2.4.2 Đặc điểm sử của kháng sinh của bệnh nhân 23 2.2.4 Phương pháp thu thập và xử lý số liệu 26 CHƯƠNG III KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 27 3.1 Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh trong phẫu thuật sạch,

3.1.1 Đặc điểm bệnh nhân trước phẫu thuật 27 3.1.2 Phân loại phẫu thuật theo hình thức phẫu thuật 32 3.2 Đánh giá hiệu quả sử dụng kháng sinh trong phẫu thuật sạch, sạch nhiễm tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 34 3.2.1 Thời gian nằm viện sau mổ 34 3.2.2 Tình trạng bệnh nhân sau mổ 35 3.2.3 Đặc điểm sử dụng kháng sinh của bệnh nhân 38 3.2.3.1 Đặc điểm đưa kháng sinh của 2 nhóm 38 3.2.3.2 Đặc điểm sử dụng kháng sinh của nhóm sử dụng KSDP 39 3.2.3.3 Đặc điểm sử dụng kháng sinh của nhóm sử dụng KSĐT 41 3.3 Đánh giá tính an toàn của KSDP trong nghiên cứu 46

4.1 Đặc điểm bệnh nhân phẫu thuật tại Bệnh viện Trung ương Quân đội

4.2 Đặc điểm liên quan đến phẫu thuật 49

4.3 Đánh giá hiệu quả của kháng sinh trong phẫu thuật tại Bệnh viện 50

DANH MỤC VIẾT TẮT

ASA Hiệp hội gây mê Hoa Kỳ (American Society of Anesthesiologists)

CDC Trung tâm kiểm soát và phòng ngừa bệnh tật Hoa Kỳ

(Center for Disease Control and Prevention)

KSDP Kháng sinh dự phòng

KSĐT Kháng sinh điều trị

PT Phẫu thuật

DANH MỤC CÁC BẢNG

Trang

Bảng 1.1 Phân loại phẫu thuật và tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ 6 Bảng 1.2 Thời gian chuẩn theo từng loại phẫu thuật 7 Bảng 1.3 Thang điểm ASA theo thể trạng của bệnh nhân 8 Bảng 1.4 Tóm tắt các yếu tố nguy cơ nhiễm khuẩn sau mổ 9 Bảng 1.5 Lựa chọn kháng sinh theo loại phẫu thuật và vi khuẩn hay gặp 12 Bảng 1.6 Các loại kháng sinh thường dùng 14 Bảng 1.7 Phác đồ sử dụng kháng sinh dự phòng tại Bệnh viên TƯQĐ 108 15 Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi 28 Bảng 3.2 Phân bố tình trạng bệnh nhân trước mổ theo ASA 29 Bảng 3.3 Tỷ lệ bệnh nhân hút thuốc lá 30 Bảng 3.4 Tỷ lệ bệnh nhân có tiền sử đái tháo đường 31 Bảng 3.5 Phân bố bệnh nhân có biểu hiện nhiễm trùng trước mổ 31 Bảng 3.6 Hình thức phẫu thuật 32 Bảng 3.7 Thời gian nằm viện trước mổ 32 Bảng 3.8 Phân loại bệnh nhân theo giải phẫu 33 Bảng 3.9 Thời gian phẫu thuật 34 Bảng 3.10 Thời gian nằm viện sau mổ 34 Bảng 3.11.Tình trạng vết mổ của bệnh nhân sau mổ 35 Bảng 3.12 Thân nhiệt bệnh nhân sau mổ 36

Bảng 3.13.Tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ 37 Bảng 3.14.Tình trạng vết mổ của bệnh nhân 1 tháng sau ra viện 38 Bảng 3.15.Thời điểm đưa kháng sinh 38 Bảng 3.16.Kháng sinh dự phòng tại Bệnh viện TƯQĐ 108 39 Bảng 3.17 Lựa chọn KSDP theo loại phẫu thuật 39 Bảng 3.18 Liều dùng kháng sinh so với thể trạng bệnh nhân 40 Bảng 3.19 Chi phí cho kháng sinh của nhóm sử dụng KSDP 41 Bảng 3.20 Phân loại kháng sinh được sử dụng cho bệnh nhân 42 Bảng 3.21 Tỷ lệ kháng sinh đơn trị liệu và phối hợp 43 Bảng 3.22 Phân loại kháng sinh theo loại phẫu thuật 43 Bảng 3.23 Chi phí kháng sinh sử dụng trong nhóm sử dụng KSĐT 45

DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ, ĐỒ THỊ

Trang

Hình 3.1.Tỷ lệ phân bố bệnh nhân theo giới tính 27 Hình 3.2 Biểu đồ tỷ lệ bệnh nhân theo tuổi 28 Hình 3.3 Phân bố bệnh nhân trước mổ theo điểm số ASA 29

ĐẶT VẤN ĐỀ

Trong phẫu thuật ngoại khoa, nhiễm khuẩn vết mổ là một trong những nhiễm khuẩn bệnh viện thường gặp Nhiễm khuẩn vết mổ làm tăng chi phí điều trị, kéo dài thời gian điều trị cho bệnh nhân Một nhiễm khuẩn vết mổ đơn thuần làm kéo dài thời gian nằm viện từ 7 - 10 ngày Nhiễm khuẩn vết

mổ làm tăng việc sử dụng kháng sinh do vậy tăng nguy cơ lạm dụng kháng sinh và kháng kháng sinh, một vấn đề thời sự của ngành y tế Sử dụng kháng sinh tràn lan, thiếu khoa học là tác nhân gây phát triển rộng rãi các chủng vi khuẩn kháng lại kháng sinh Trong các điều kiện vô trùng không đảm bảo và các quy tắc chống nhiễm khuẩn trong bệnh viện không được thực hiện đúng

đã gây nhiễm khuẩn và nhiễm khuẩn chéo sau phẫu thuật Để giảm tỷ lệ nhiễm khuẩn sau mổ, hạn chế sự kháng kháng sinh của vi khuẩn, tiết kiệm về mặt kinh tế, ngoài việc sử dụng đúng, đầy đủ nguyên tắc sử dụng kháng sinh điều trị thì xu hướng dùng kháng sinh dự phòng (KSDP) ngày càng nhiều Theo nghiên cứu của Miles và Bruke, dùng KSDP đúng sẽ giảm được 50% nguy cơ nhiễm khuẩn sau phẫu thuật [21] Nghiên cứu của Childs cũng chỉ ra rằng sử dụng KSDP đúng cách có thể làm giảm tỷ lệ nhiễm khuẩn liên quan đến phẫu thuật, thậm trí có thể 0% [29] Ở các nước phát triển với môi trường bệnh viện sạch, người ta có xu hướng không sử dụng kháng sinh với các trường hợp mổ sạch mà vẫn cho kết quả tốt [32], [41]

Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 là bệnh viện tuyến cuối của toàn quân, trung bình khoảng 2000 ca phẫu thuật /tháng, trong đó phẫu thuật sạch

và sạch nhiễm chiếm gần 40% Từ tháng 07 năm 2012 Giám đốc Bệnh viện

đã quyết định áp dụng sử dụng kháng sinh dự phòng cho các phẫu thuật sạch

và sạch nhiễm trong toàn Bệnh viện

Để đánh giá thực trạng sử dụng kháng sinh dự phòng tại Bệnh viện cũng như hiệu quả mang lại từ việc sử dụng kháng sinh dự phòng chúng tôi

tiến hành nghiên cứu đề tài: “Phân tích thực trạng sử dụng kháng sinh trong phẫu thuật sạch, sạch nhiễm tại bệnh viện TƯQĐ 108” với 2 mục tiêu:

1 Khảo sát đặc điểm bệnh nhân phẫu thuật sạch, sạch nhiễm tại Bệnh viện Trung ương quân đội 108 tháng 04 năm 2014

2 Phân tích hiệu quả của việc sử dụng kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật sạch, sạch nhiễm

Nhiễm khuẩn sau phẫu thuật không chỉ giới hạn ở nhiễm khuẩn tại chỗ

mà có thể xảy ra tại đường hô hấp trên, hậu quả của sự ứ đọng dịch tiết trong

và sau quá trình gây mê hoặc nhiễm khuẩn đường tiết niệu có thể xảy ra sau khi đặt ống thông dẫn lưu nước tiểu

Nhiễm khuẩn vết mổ là những nhiễm khuẩn tại vết mổ xuất hiện trong vòng 30 ngày sau phẫu thuật đối với các phẫu thuật không cấy ghép và trong vòng 1 năm sau phẫu thuật với các phẫu thuật có cấy ghép [23]

Phân tích từ chương trình giám sát nhiễm khuẩn bệnh viện quốc gia của Hoa Kỳ (NNIS) trên hơn 17.500 chủng phân lập từ các bệnh phẩm nhiễm

khuẩn vết mổ cho thấy hơn 1/3 là cầu khuẩn Gram dương trong đó S.aureus

chiếm đại đa số, tiếp theo là tụ cầu gây tan huyết và các chủng cầu khuẩn ruột Ước tính khoảng 1/3 số mẫu bệnh phẩm phân lập là trực khuẩn Gram

âm, chủ yếu là E.coli, P.aeruginosa và Enterobacter Khoảng 5% mẫu bệnh

phẩm đem phân tích là vi khuẩn kỵ khí [22] [25]

Ở Việt Nam, mô hình vi khuẩn có một vài điểm khác so với trên thế giới Các nghiên cứu về nguyên nhân gây nhiễm khuẩn vết mổ tại các bệnh

viện lớn như Việt Đức, Hữu Nghị, Chợ Rẫy, Bạch Mai đều cho thấy vi khuẩn Gram âm đứng đầu trong danh sách gây nhiễm khuẩn, trong đó nổi bật là

E.coli, P.aeruginosa, và các vi khuẩn Gram dương khác chỉ là nguyên nhân

đứng sau đó [1], [6], [9], [11]

1.1.3 Các biểu hiện và chẩn đoán nhiễm khuẩn vết mổ

Biểu hiện tại chỗ: Sưng, nóng, đỏ, đau hoặc chảy mủ từ vết mổ [37] Biểu hiện toàn thân: Sốt, tăng bạch cầu, tăng tốc độ máu lắng

Trong nhiễm khuẩn đường hô hấp có thể có đau tức ngực, ho, khó thở, phổi có rale [16], [17]

Trong nhiễm khuẩn tiết niệu có thể có đái buốt, đái rắt, nước tiểu đục [7]

- Nhiễm khuẩn vết mổ sâu: nhiễm khuẩn vết mổ trong vòng 30 ngày sau khi ca mổ hoàn thành nếu như không có thủ thuật cấy ghép hoặc trong vòng 1 năm sau khi mổ nếu có thủ thuật cấy ghép xuất hiện liên quan đến ca

mổ, biểu hiện ở lớp cơ phía dưới có ít nhất một trong các dấu hiệu sau:

Mủ chảy từ lớp cơ

Sốt trên 380 C, đau tại vết mổ hoặc toác vết mổ tự nhiên

Xuất hiện các ổ apxe hoặc bằng chứng nhiễm khuẩn liên quan đến vết

mổ sâu khi được kiểm tra trực tiếp, trong khi mổ lại và kiểm tra bằng phương pháp chẩn đoán hình ảnh

- Nhiễm khuẩn cơ quan hoặc khoang cơ thể: nhiễm khuẩn vết mổ trong vòng 30 ngày sau khi ca mổ hoàn thành nếu như không có thủ thuật cấy ghép hoặc trong vòng 1 năm sau khi mổ nếu có thủ thuật cấy ghép xuất hiện liên quan đến ca mổ Nhiễm khuẩn có ở bất cứ vị trí nào của cơ thể (ngoại trừ vết

mổ, lớp biểu bì, hoặc lớp cơ) liên quan đến quá trình phẫu thuật, có ít nhất một trong các biểu hiện sau:

Chảy mủ từ ống dẫn lưu cơ quan hoặc từ khoang cơ thể

Ổ apxe ở cơ quan hay khoang giữa các cơ quan

Có vi khuẩn phân lập được khi nuôi cấy dịch hoặc mô ở cơ quan, khoang cơ thể

1.1.5 Các yếu tố nguy cơ nhiễm trùng ngoại khoa

Nguy cơ nhiễm trùng ngoại khoa phụ thuộc vào 3 nhóm yếu tố chính: loại phẫu thuật, thời gian phẫu thuật dài, điểm số nguy cơ ASA (liên quan đến thể trạng bệnh nhân) [8],[12],[28]

- Loại phẫu thuật:

Theo phân loại của Altemeier (1984), phẫu thuật được chia làm 4 loại (trình bày ở bảng 1.1) và nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ sẽ tăng dần theo loại phẫu thuật sạch, sạch-nhiễm, nhiễm và bẩn [19], [21]

Bảng 1.1: Phân loại phẫu thuật và tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ

Sạch Mổ chương trình không nhiễm trùng,

mổ không viêm, kỹ thuật vô trùng tốt, không mở ống tiêu hóa, đường hô hấp, đường sinh dục tiết niệu

< 2

Sạch – nhiễm Có nguy cơ nhiễm trùng như mổ vào

ống tiêu hóa, đường hô hấp, niệu sinh dục hay hầu họng, âm đạo nhưng trong điều kiện có kiểm soát và không

bị ô nhiễm bất thường (Cắt dạ dày, cắt túi mật)

4 – 10

Nhiễm Phẫu thuật ở vùng tổ chức cơ quan bị

viêm tấy cấp tính nhưng chưa hình thành mủ

từ trước

>40

Từ đó, các tác giả khuyên đối với phẫu thuật sạch và sạch nhiễm nên sử dụng KSDP

- Thời gian phẫu thuật:

Các nhiên cứu cho thấy, thời gian phẫu thuật càng dài (thông thường trên 2h) thì tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ càng tăng Tùy từng loại phẫu thuật mà yêu cầu khoảng thời gian phẫu thuật khác nhau

Theo NNIS, nếu như thời gian cuộc phẫu thuật vượt quá 75% thời gian so với quy trình chuẩn, nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ sẽ tăng cao (bảng 1.2) [28], [36]

Bảng 1.2: Thời gian chuẩn theo từng loại phẫu thuật

Phẫu thuật mạch vành ghép tim nhân tạo 5

- Điểm số nguy cơ ASA:

Hiệp hội gây mê Hoa Kỳ (American Society of Anesthesiologist - gọi tắt là ASA), phân loại tình trạng sức khỏe bệnh nhân theo 5 nhóm (Bảng 1.3) [5], [43]

Bảng 1.3: Thang điểm ASA theo thể trạng của bệnh nhân

1 Tình trạng sức khỏe tốt

2 Có một bệnh nhưng không ảnh hưởng đến sức khỏe và

sinh hoạt hàng ngày của bệnh nhân

3 Có một bệnh có ảnh hưởng đến sinh hoạt của bệnh nhân

(loét tá tràng, sỏi thận, sỏi gan, tiểu đường…)

4 Có bệnh nặng đe dọa đến tính mạng bệnh nhân (Ung thư,

bệnh van tim, bệnh phổi mạn tính…)

5 Tình trạng bệnh nhân quá nặng, hấp hối, không có khả

năng sống được 24h dù có mổ hay không mổ

Theo phân loại này, điểm ASA từ 3 trở lên có nguy cơ nhiễm khuẩn sau mổ tăng rõ rệt

Để tóm tắt các yếu tố nguy cơ gây nhiễm trùng ngoại khoa, hướng dẫn điều trị của trung tâm kiểm soát và phòng ngừa bệnh tật Hoa Kỳ có đưa ra bảng hệ thống các yếu tố nguy cơ sau (Bảng 1.4) [39]

Bảng 1.4: Tóm tắt các yếu tố nguy cơ nhiễm khuẩn sau mổ

1.1.6 Hậu quả của nhiễm khuẩn vết mổ

Nhiễm khuẩn vết mổ có thể ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật, kéo dài thời gian nằm viện, chi phí điều trị tăng cao, là gánh nặng cho bệnh nhân, người nhà bệnh nhân và bệnh viện, trường hợp bệnh nhân nặng có thể bị tử vong Ngoài ra nhiễm khuẩn vết mổ còn làm gia tăng các chủng vi khuẩn kháng thuốc kháng sinh và bệnh nhân trở thành nguồn lây nhiễm ở bệnh viện

và cộng đồng [37] Tại Mỹ, số ngày nằm viện gia tăng trung bình do nhiễm khuẩn vết mổ là 7,4 ngày, chi phí phát sinh hàng năm khoảng 130 triệu USD

Nhiễm khuẩn vết mổ chiếm 89% nguyên nhân quan trọng gây tử vong ở những bệnh nhân bị nhiễm khuẩn vết mổ sâu [44]

1.2 Tổng quan về kháng sinh dự phòng:

Kháng sinh dự phòng là việc sử dụng kháng sinh trước khi xảy ra nhiễm trùng nhằm mục đích ngăn ngừa hiện tượng nhiễm trùng Khi thực hiện KSDP trong phẫu thuật, kháng sinh phải hiện diện ở nơi có nguy cơ bị nhiễm trùng ngay khi can thiệp phẫu thuật, do đó kháng sinh cần được sử dụng trước lúc phẫu thuật Việc kéo dài KSDP sau khi phẫu thuật thường không hiệu quả Kháng sinh dự phòng được lựa chọn có phổ bao phủ được một hay nhiều loại

vi khuẩn thường liên qua đến sự nhiễm trùng tại nơi làm phẫu thuật

Theo quan điểm mới, KSDP trong phẫu thuật đối lập với KSDP cổ điển mang ý nghĩa dự phòng nhiễm trùng bao phủ các mục tiêu không được xác định với các chỉ định quá rộng, việc ngăn ngừa quá trình chậm trễ, thời gian dùng thuốc kéo dài dẫn đến kết quả ngừa nhiễm trùng kém hay âm tính

KSDP có thể làm giảm tần suất nhiễm trùng xảy ra sau một số ca phẫu thuật, lợi ích của KSDP được đánh giá trên nhiều mặt: nguy cơ do các phản ứng không mong muốn của thuốc, sự xuất hiện của các chủng đề kháng hay bội nhiễm và lợi ích kinh tế [4], [14], [46]

1.2.1 Lợi ích của sử dụng KSDP trong ngoại khoa

Theo nghiên cứu của Burke, dùng KSDP đúng sẽ giảm được 50% nguy

cơ nhiễm khuẩn sau mổ [26]

Sử dụng KSDP đúng sẽ đem lại nhiều lợi ích cho bệnh viện, nhân viên

y tế và người bệnh: góp phần nâng cao hiệu quả điều trị, giảm chi phí tiền thuốc, giảm thời gian nằm viện của bệnh nhân [50] giảm nguy cơ kháng thuốc, giảm đau đớn và lo lắng cho bệnh nhân khi phải tiêm nhiều, giảm nguy

cơ xuất hiện các tai biến khi phải tiêm truyền, giảm nguy cơ lây nhiễm từ bệnh nhân sang nhân viên y tế, giảm công lao động cho nhân viên y tế Đồng thời bệnh nhân cũng nhanh hồi phục hơn sau phẫu thuật [30]

1.2.2 Nguyên tắc sử dụng KSDP:

Ba nguyên tắc cần tuân thủ khi dùng KSDP trong phẫu thuật là [2], [53]:

- Thời điểm đưa thuốc phải đúng:

Thời điểm đưa thuốc liên quan chặt chẽ đến đường đưa thuốc: có thể đưa thuốc theo đường tiêm bắp, tiêm tĩnh mạch, đặt trực tràng hoặc uống, nhưng phải đảm bảo được kháng sinh có nồng độ cao nhất lúc rạch da [3],[38], [45] Như vậy, hiệu quả kháng sinh sẽ phát huy tối đa vào lúc khả năng thâm nhập vào cơ thể của vi khuẩn cao nhất, ngăn chặn kịp thời không cho vi khuẩn thâm nhập vào vết mổ và đến những tổ chức xa vết mổ gây nhiễm khuẩn xa (hay gặp nhiễm trùng phổi, tiết niệu) [13], [26] Nếu đưa thuốc quá sớm hoặc quá muộn sẽ làm giảm hiệu lực của kháng sinh và tăng tỷ

lệ nhiễm khuẩn sau phẫu thuật [24], [34],[55]

Với đường tiêm tĩnh mạch: Tỷ lệ nhiễm khuẩn sau mổ là thấp nhất nếu đưa thuốc ngay sau khởi mê, tuy nhiên cũng có thể đưa trước thời điểm mổ khoảng 30 phút đến 1 giờ nếu là loại kháng sinh phải truyền tĩnh mạch quãng ngắn [33]

Với đường tiêm bắp: An toàn và dễ thực hiện hơn tuy nhiên mức thuốc trong máu sau khi tiêm bắp chỉ bằng 1/3 đến 1/2 so với đường tiêm tĩnh mạch

ở cùng thời điểm đưa thuốc Nếu dùng đườg tiêm bắp cần tiêm thuốc trước phẫu thuật từ 1/2 đến 1 giờ

Với đường đặt trực tràng: Cần đưa thuốc trước lúc mổ 2 giờ

Với đường uống: cần uống thuốc trước một ngày

* Đường tĩnh mạch được khuyến khích hơn trong các đường nêu trên,

do nhanh đạt đến nồng độ đỉnh và sử dụng thuận lợi trong phẫu thuật [27]

- Chọn kháng sinh phải đúng: Các kháng sinh được chọn phải đảm bảo

an toàn, không gây dị ứng cho bệnh nhân

Phổ tác dụng của kháng sinh: mỗi loại phẫu thuật có một hình ảnh VK khác nhau Nên chọn kháng sinh có phổ rộng, có tác dụng được lên hầu hết tác nhân gây bệnh hay gặp trong loại phẫu thuật đó (Bảng 1.5)

Bảng 1.5: Lựa chọn kháng sinh theo loại phẫu thuật và VK hay gặp

Loại phẫu

Tai, mũi, họng S.aureus, S.epidermidis kỵ

Chỉnh hình S.aureus, S.epidermidis Cephalosporin thế hệ 1 hoặc 2

hoặc Vancomycin Túi mật, ống

mật

S.aureus, E.coli và các VK Enterobacteriaceae khác, cầu khuẩn ruột, clostridia

Cephalosporin thế hệ 1 hoặc 2

Đại tràng, trực

tràng

E.coli và các VK Enterobacteriaceae khác, cầu khuẩn ruột, kỵ khí

Uống vào ngày hôm trước Neomycin+Erythromycin Tiêm trước phẫu thuật cephalosporin thế hệ 1+ metronidazole

Ruột thừa chưa

vỡ

E.coli, Enterobacteriaceae khác, cầu khuẩn ruột, kỵ khí

Metronidazol hoặc cephalosporin thế hệ 1

Về thời gian duy trì tác dụng của kháng sinh: chọn loại kháng sinh có thời gian bán thải không quá ngắn để có thể giảm được số lần đưa thuốc tiêu chuẩn này rất quan trọng trong các phẫu thuật kéo dài

Về khả năng khuếch tán vào các tổ chức cần phẫu thuật: kháng sinh phải thấm tốt vào tổ chức cần phẫu thuật Đặc tính này rất quan trọng khi tiến hành phẫu thuật tại các tổ chức mà kháng sinh khó thấm như: Tiền liệt tuyến, xương, mắt

- Độ dài của đợt điều trị phải đúng:

Chỉ sử dụng kháng sinh đến khi hết nguy cơ xâm nhập của VK, thường không kéo dài quá 24 giờ sau mổ Số lần dùng thuốc phụ thuộc vào loại phẫu thuật, thời gian phẫu thuật, thời gian bán thải của kháng sinh Do liều đầu tiên được dùng khi tiền mê nên đa số các trường hợp chỉ dùng 1 đến 2 liều là đủ

Các loại phẫu thuật thông thường chỉ dùng không quá 24 giờ sau mổ Dùng kháng sinh kéo dài quá 48 giờ không có lợi mà chỉ làm tăng xuất hiện khả năng kháng thuốc, gây khó khăn cho điều trị [4] Riêng phẫu thuật tim mạch, tuy là phẫu thuật sạch nhưng nếu bị nhiễm khuẩn sẽ gây hậu quả nghiêm trọng, do đó nhiều ý kiến cho rằng dùng cho tới khi rút hết ống thông hoặc kéo dài tới 48 giờ sau mổ

Các yếu tố làm ảnh hưởng đến nồng độ kháng sinh trong máu: Tốc độ khuếch tán vào huyết tương, thời gian bán thải của kháng sinh, chức năng thận, cân nặng, độ tuổi… Căn cứ vào các yếu tố đó cân nhắc việc bổ sung kháng sinh trong cuộc mổ cho phù hợp

1.2.3 Các loại kháng sinh thường dùng:

Bảng 1.6: Các loại kháng sinh thường dùng

Penicillin Thường kết hợp với acid clavulanic,

sulbactam Cephalosporin Thế hệ 1: Ít tác dụng trên Gram –, mạnh trên

Gram + Thế hệ 2: Mở rộng hơn với Gram -, vẫn tác dụng tốt với Gram +

Thế hệ 3: Tác dụng mạnh với trực khuẩn Gram –, yếu hơn trên Gram + so với thế hệ 1

và 2

Monobactam Có thể thay thế khi dị ứng penicillin,

cephalosporin

Carbapenem Tất cả cầu khuẩn Gram +, tác dụng trung bình

với entero VK đường ruột Quinolone Tác dụng mạnh với entero VK đường ruột,

mạnh trên Gram - Metronidazole Tác dụng mạnh với vi khuẩn yếm khí

Các loại kháng sinh trên thường được sử dụng trong dự phòng phẫu thuật, tuy nhiên nhóm thuốc được lựa chọn nhiều nhất là Cephalosporin thế hệ

2 vì các yếu tố nguy cơ trong phẫu thuật sạch và sạch nhiễm nằm trong phổ tác dụng của nhóm kháng sinh này Kháng sinh nhóm này thường là lựa chọn đầu tay trong dự phòng phẫu thuật đặc biệt với phẫu thuật chấn thương và một

số phẫu thuật tiêu hóa

1.2.4 Phác đồ sử dụng kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật ngoại khoa (Bệnh viện Trung ương Quân đội 108)

Theo quyết định số 1021/QĐ-BV108 của Giám đốc bệnh viện ngày 25 tháng 7 năm 2012 tất cả các phẫu thuật theo kế hoạch thuộc phân loại sạch, sạch nhiễm đều được sử dụng kháng sinh dự phòng theo phác đồ chung của Bệnh viện

Bảng 1.7: Phác đồ sử dụng kháng sinh dự phòng tại Bệnh viện Trung

ương Quân đội 108

Cephalosporin 2 hoặc

Vancomycin

< 70kg: 1g TM

≥70 kg: 2g TM 1g TM

PT Ngực ( không vào tim)

-S aureus -S Epidermidis -Streptococci -

Enterobacteriaceae

Cephalosporin 2 hoặc

Vancomycin

< 70kg: 1g TM

≥70 kg: 2g TM 1g TM

PT Mạch máu, can thiệp mạch

PT động

mạch liên

-S aureus -S Epidermidis

Cephalosporin 3 hoặc

< 70kg: 1g TM

≥70 kg: 2g TM

Enterobacteriaceae

-Clostridia

Cephalosporin 2 hoặc

Vancomycin

< 70kg: 1g TM

≥70 kg: 2g TM 1g TM

PT Đường tiêu hóa

PT thực

quản, dạ

dày, tá tràng

Enterobacteriaceae gram (-): E.coli, Klebsiella

Enterococci gram (+)

Enterococci gram (+)

-Uống : lúc 19h và 23h ngày trước PT Neomycin +

2g

2g

- Enterococci gram (+)

- VK kị khí khác

Metronidazole Tiêm :

Cephalosporin 3+

Metronidazole Hoặc

Ampicillin/sulbactam

1-2g TM 0,5g TM

3g TM

PT ruột thừa

cấp chưa vỡ

Enterobacteriaceae

Enterococci

- VK kị khí khác

Cephalosporin 3+

Metronidazole Hoặc

Ampicillin/sulbactam

< 70kg: 1g TM

≥70 kg: 2g TM 0,5g TM

3g TM

PT mở hoặc nội soi ổ bụng (không vào tạng)

VK gram (+) và gram (-)

Cephalosporin 2

hoặc Vancomycin

VK kị khí khác

Clindamycin

Hoặc Cephalosporin3+

Metronidazole

600- 900 mgTM

1-2 g TM 0,5 g TM

PT Mắt

-S aureus -Streptococci -Staphylococci -

Enterobacteriaceae -Pseudomonas gram (-)

Gentamycin, Tobramycin, Ciprofloxacin, Levofloxacin, Moxifloxacin, Ofloxacin hoặc Neomycin-gramicidin-polymyxin B

Nhỏ mắt nhiều lần trong 2 đến

Cephalosporin 2 < 70kg : 1g TM

≥ 70kg : 2g TM Thay thế,

cấy ghép, cố

định

-S aureus -S epidermidis

Cephalosporin 2

Hoặc Vancomycin

-Uống 1- 2h trước PT Ciprofloxacin

Hoặc Trimethoprim- sulfamethoxazole

500mg uống Hoặc 400mg

TM

480mg uống

PT nội soi - Ciprofloxacin 500mg uống

bàng quang Enterobacteriaceae

-Enterococci Hoặc

Trimethoprim- sulfamethoxazole

- Enterococci -VK kị khí khác

Cephalosporin 3

Hoặc Ampicillin/sulbactam

viện TWQĐ 108 lần đầu tiên sử dụng KSDP trong các phẫu thuật vì vậy ngoài việc tổng hợp từ các tài liệu hướng dẫn trong y văn còn phải căn cứ vào

hệ môi sinh vi khuẩn của các khoa ngoại trong bệnh viện đã được khoa Vi sinh vật theo dõi trong nhiều năm

Việc sử dụng phác đồ này trong Bệnh viện cũng không phải là hằng định mà nó sẽ được sửa đổi, hoàn thiện sau một thời gian sử dụng

CHƯƠNG II ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu

Bệnh nhân có chỉ định phẫu thuật thuộc phân loại sạch, sạch nhiễm tại các khoa ngoại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 trong tháng 04 năm

2014

Tiêu chuẩn lựa chọn

Các bệnh nhân có chỉ định phẫu thuật được phân loại sạch, sạch nhiễm theo tiêu chuẩn tại các khoa ngoại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108

Tiêu chuẩn loại trừ

Bệnh nhân phẫu thuật tim, mạch

Bệnh nhân bị nhiễm HIV

Bệnh nhân đang điều trị lao phổi

Bệnh nhân đang điều trị ung thư

2.2 Phương pháp nghiên cứu

Mô tả tiến cứu: tiến cứu trên bệnh nhân phẫu thuật tại Bệnh viện trung ương Quân đội 108 tháng 4 năm 2014

2.2.1 Cỡ mẫu nghiên cứu

Nhóm sử dụng kháng sinh dự phòng 339 bệnh nhân

Nhóm sử dụng kháng sinh điều trị (sử dụng kháng sinh kéo dài sau phẫu thuật) 76 bệnh nhân

Cơ sở phân nhóm: Dựa vào biên bản hội chẩn trước phẫu thuật

2.2.2 Thiết kế nghiên cứu

Thiết kế nghiên cứu

Nhóm sử dụng kháng sinh dự phòng sẽ được sử dụng Cefotaxim hoặc Cefuroxim dự phòng

Nhóm sử dụng kháng sinh điều trị se được sử dụng kháng sinh điều trị theo từng chuyên khoa

Đổi phác đồ

+ Nhóm sử dụng kháng sinh dự phòng: các trường hợp kháng sinh dự phòng thất bại sẽ được bổ sung kháng sinh điều trị

Trong quá trình phẫu thuật nếu phẫu thuật viên nhận thấy có nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ cao như thời gian mổ kéo dài bất thường, vùng mổ có tổ chức viêm sẽ chuyển sang phác đồ kháng sinh điều trị

Sau phẫu thuật khi có biểu hiện sốt kéo dài trên 3 ngày, vết mổ có mủ hoặc dịch viêm, có biến chứng khác (viêm phổi, nhiễm khuẩn tiết niệu)

Kháng sinh bổ sung tùy thuộc vào kinh nghiệm từng chuyên ngành hoặc dựa vào kết quả kháng sinh đồ

+ Nhóm sử dụng kháng sinh điều trị: sau mổ nếu bệnh nhân không đáp ứng với kháng sinh điều trị, có biểu hiện nhiễm khuẩn vết mổ, bác sĩ sẽ quyết định đổi phác đồ điều trị theo kinh nghiệm, hoặc dựa vào kết quả kháng sinh

đồ

2.2.3 Quy trình nghiên cứu

Bệnh nhân được phẫu thuật tại phòng mổ đạt tiêu chuẩn phòng mổ vô khuẩn và được chuẩn bị bệnh nhân theo quy trình được áp dụng tại Bệnh viện như sau:

- Trước phẫu thuật:

Kiểm tra hồ sơ bệnh án

Giải thích cho bệnh nhân và người nhà bệnh nhân sau đó ký giấy

cam kết mổ

Bệnh nhân được tắm vệ sinh toàn thân buổi tối trước ngày phẫu thuật Nhịn ăn sau 10h tối

- Ngày phẫu thuật:

Bệnh nhân được đưa vào phòng mổ trước phẫu thuật 1 giờ

Thử test kháng sinh

Bệnh nhân được sử dụng kháng sinh theo biên bản hội chẩn

- Theo dõi bệnh nhân sau phẫu thuật:

Thay băng kỳ đầu sau mổ

Kiểm tra vết mổ hàng ngày

Theo dõi nhiệt độ hàng ngày

- Theo dõi bệnh nhân sau một tháng: Thông qua bệnh nhân đến khám lại hoặc phỏng vấn qua điện thoại, bao gồm:

Tình trạng vết mổ

Thân nhiệt bệnh nhân

Tác dụng không mong muốn của thuốc có thể xuất hiện muộn ở bệnh nhân

2.2.4 Nội dung nghiên cứu:

2.2.4.1 Đặc điểm của mẫu nghiên cứu

Đánh giá trên 2 nhóm bệnh nhân theo một số đặc điểm:

Tuổi

Giới tính

Tình trạng bệnh nhân theo điểm số nguy cơ ASA

Hút thuốc lá

Đái tháo đường

Nồng độ glucose trong máu tại thời điểm trước phẫu thuật

Thời gian nằm viện trước mổ

Thời gian phẫu thuật

Biểu hiện nhiễm khuẩn trước mổ: thể hiện qua 1 trong 3 tiêu chí đánh giá: thân nhiệt bệnh nhân, chỉ số bạch cầu, xuất hiện ổ áp xe hay chảy dịch phát hiện qua thăm khám hay siêu âm

Thời gian phẫu thuật: thời gian trung bình và phân bố thời gian

Thể trạng bệnh nhân sau mổ

2.2.4.2 Đặc điểm sử dụng kháng sinh của mỗi bệnh nhân

- Tỷ lệ bệnh nhân có sử dụng kháng sinh theo từng loại phẫu thuật: + Phẫu thuật tiêu hóa

+ Phẫu thuật thần kinh

+ Phẫu thuật chấn thương chỉnh hình

+ Phẫu thuật sinh dục, tiết niệu

+ Phẫu thuật sản phụ khoa

- Thời điểm sử dụng kháng sinh theo kiểu “dự phòng”: Xác định tỷ lệ kháng sinh được sử dụng trong từng loại phẫu thuật ở các thời điểm so với thời điểm rạch da:

+ Trước lúc rạch da ≥ 30 phút

+ Trước rạch da dưới 30 phút

+ Dùng tại thời điểm rạch da

+ Dùng sau thời điểm rạch da

- So sánh giữa 2 nhóm về các chỉ tiêu:

+ Đặc điểm bệnh nhân (tuổi, giới, điểm số nguy cơ ASA, thời gian nằm viện, loại phẫu thuật, thời gian phẫu thuật, )

+ Tính hiệu quả của kháng sinh dự phòng

Trong thời gian nằm viện

Tỷ lệ thất bại của kháng sinh dự phòng phải chuyển đổi sang kháng sinh điều trị sau mổ

Thời gian nằm viện sau mổ

Thân nhiệt bệnh nhân sau mổ, tình trạng vết mổ

Số ngày nằm viện trung bình

Số tiền chi phí sử dụng kháng sinh trung bình ở 2 nhóm

Thởi điểm sau một tháng

Thân nhiệt bệnh nhân

Tình trạng vết mổ: tiến triển tốt hay có biến chứng (chảy mủ, áp xe…)

Quy ước:

Để xác định bệnh nhân có bị nhiễm khuẩn sau mổ hay không nhờ vào đánh giá các yếu tố: thân nhiệt, tình trạng vết mổ

Thân nhiệt: + T<37,50: Không sốt

+ T = (37,50 – 380): sốt nhẹ + T = (380 – 390): sốt vừa + T > 390): sốt cao

Sốt được chia làm 2 loại:

+ Sốt đơn thuần: sốt nhẹ đến vừa nhưng không phát hiện có ổ nhiễm khuẩn và giảm hay hết sốt sau 24h (không sử dụng thuốc kháng sinh, chỉ cần thuốc hạ sốt)

+ Sốt do nhiễm khuẩn vết mổ: sốt cao hoặc kéo dài trên 48h

Nếu nhiệt độ trở lại bình thường sẽ quy về sốt đơn thuần và không phải dùng thêm kháng sinh

Nếu sau 72h bệnh nhân vẫn sốt, thì cần xem xét nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ hoặc các biến chứng như viêm phổi, nhiễm khuẩn tiết niệu

Tình trạng vết mổ: chia thành 5 mức độ để theo dõi

+ Vết mổ khô hoàn toàn

+ Thấm máu và dịch từ vết mổ

+ Vết mổ sưng đỏ

+ Chân chỉ tấy đỏ, có chảy dịch, mủ

+ Xuất hiện nhiễm khuẩn xa

Sử dụng kháng sinh:

+ Kháng sinh trước mổ: sử dụng ít nhất 24h trước khi phẫu thuật

+ Kháng sinh theo kiểu “dự phòng”: sử dụng trong vòng 24h trước phẫu thuật và trong vòng 24 giờ sau phẫu thuật

+ Kháng sinh trong mổ: sử dụng kháng sinh trong khi mổ

+ Kháng sinh sau mổ: sử dụng kháng sinh sau mổ >24h

2.2.4 Phương pháp thu thập và xử lý số liệu:

- Phương pháp thu thập số liệu: thông tin được thu thập theo mẫu

phiếu điều tra (phụ lục 1)

Hồ sơ bệnh án

Thông tin từ bác sĩ, điều dưỡng

Thông tin từ bệnh nhân, người nhà bệnh nhân

Theo dõi bệnh nhân trong thời gian nằm viện: tình trạng vết mổ và toàn thân

Thông tin bệnh nhân ra viện sau một tháng (với những bệnh nhân không đến khám lại chúng tôi liên lạc qua điện thoại

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Khảo sát dặc điểm bệnh nhân phẫu thuật sạch, sạch nhiễm tại Bệnh viện tháng 04 năm 2014

Khảo sát toàn bộ bệnh nhân được phẫu thuật chương trình tháng 04 năm 2014, thu được 415 bệnh nhân đạt tiêu chuẩn đưa vào nghiên cứu

Trong đó có 339 bệnh nhân sử dụng kháng sinh dự phòng, 76 bệnh nhân sử dụng kháng sinh điều trị

3.1.1 Đặc điểm bệnh nhân trước phẫu thuật

dụng KSDP, 34,3% ở nhóm sử dụng KSĐT, còn lại là nhóm tuổi dưới 18, chiếm 2,9% ở nhóm sử dụng KSDP; 3,9% ở nhóm sử dụng KSĐT

Sự khác biệt về tuổi giữa hai nhóm nghiên cứu không có ý nghĩa thống

kê với p của Ttest = 0,217

Phân bố tình trạng bệnh nhân trước mổ theo ASA được trình bày theo bảng 3.3, hình 3.3, hình 3.4 dưới đây:

Bảng 3.2 Phân bố tình trạng bệnh nhân trước mổ theo ASA

Điểm số

ASA

Nhóm KSDP N=339