Phân tích hoạt động sử dụng thuốc tại bệnh viện nội tiết trung ương

Bên cạnh đó, việc sử dụng thuốc không hợp lý sẽ làm tăng chí phí cho người bệnh, tạo gánh nặng cho gia đình và xã hội và gây ra những hậu quả đối với sức khoẻ, đặc biệt là các bệnh mãn t

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

LỜI CẢM ƠN

Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc nhất, tôi xin được gửi lời cảm ơn

chân thành tới TS HÀ VĂN THÚY, PGS TS NGUYỄN THỊ SONG HÀ

và Ths LÊ THỊ UYỂN, những người đã trực tiếp hướng dẫn, chỉ bảo tận

tình cho tôi trong suốt quá trình thực hiện đề tài này

Tôi xin gửi lời cảm ơn tới:

- Ban Lãnh đạo Bệnh viện Nội tiết Trung ương cũng như toàn thể anh chị em trong khoa Dược BVNTTW đã tận tình giúp đỡ, tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong thời gian làm đề tài tại bệnh viện

- Các thầy cô giáo bộ môn Quản lý và Kinh tế Dược, Trường Đại học Dược Hà Nội đã truyền đạt kiến thức cho tôi trong suốt quá trình học tập

Cuối cùng, tôi xin gửi lời cảm ơn Lãnh đạo, các bạn đồng nghiệp cơ quan Công đoàn Y tế Việt Nam cũng như gia đình, bạn bè đã luôn động viên

và tạo điều kiện cho tôi trong suốt quá trình học tập

Hà Nội, ngày 29 tháng 8 năm 2014

Mai Khánh Chi

1.1 SỬ DỤNG THUỐC TRONG HOẠT ĐỘNG CUNG ỨNG

1.2 MỘT SỐ PHƯƠNG PHÁP PHÂN TÍCH DỮ LIỆU TRONG SỬ

1.2.4 Một số chỉ số sử dụng thuốc WHO/INRUD cho các cơ sở khám chữa

1.4.2 Vài nét về bệnh viện Nội tiết Trung ương 21 CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 24

2.3 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 24

2.3.2 Phương pháp chọn mẫu và kỹ thuật lấy mẫu 24

2.3.4 Phương pháp phân tích, trình bày và xử lý số liệu 27

3.1 PHÂN TÍCH CƠ CẤU THUỐC SỬ DỤNG TẠI BỆNH VIỆN

3.1.1 Cơ cấu thuốc sử dụng theo nhóm điều trị 34

3.2 PHÂN TÍCH MỘT SỐ HOẠT ĐỘNG SỬ DỤNG THUỐC CỦA

3.2.1 Phân tích một số chỉ số kê đơn và việc thực hiện quy chế

chuyên môn trong kê đơn thuốc ngoại trú tại BVNTTW 46 3.2.2 Phân tích một số chi phí trong kê đơn thuốc ngoại trú 53 3.2.3 Phân tích hoạt động giao phát thuốc ngoại trú tại BVNTTW 55 3.2.4 Phân tích sự tuân thủ sử dụng thuốc của bệnh nhân tại

4.2 VỀ HOẠT ĐỘNG SỬ DỤNG THUỐC CỦA BVNTTW 70 4.2.1 Về việc thực hiện quy chế kê đơn ngoại trú và một số chỉ số kê

4.2.2 Về chi phí trong kê đơn thuốc tại BVNTTW 73 4.2.3 Về hoạt động giao phát thuốc tại BVNTTW 75 4.2.4 Về hoạt động tuân thủ sử dụng thuốc của bệnh nhân 76

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT

BVĐK Bệnh viện đa khoa

BVNTTW Bệnh viện Nội tiết Trung ƣơng

CSSK Chăm sóc sức khỏe

DMTBV Danh mục thuốc bệnh viện

DMTCY Danh mục thuốc chủ yếu

DMTTY Danh mục thuốc thiết yếu

DANH MỤC CÁC BẢNG Trang

Bảng 1.1 Các yếu tố dẫn đến sử dụng thuốc không hợp lý 5 Bảng 1.2 Số bệnh nhân điều trị tại bệnh viện Nội tiết TW 22

Bảng 2.2 Nhóm biến số phân tích cơ cấu thuốc sử dụng 29

Bảng 2.4 Nhóm biến số phân tích ma trận ABC/VEN 30

Bảng 2.5 Nhóm biến số phân tích các chỉ tiêu thực hiện quy chế kê đơn

Bảng 2.6 Nhóm biến số phân tích các chỉ số sử dụng thuốc 32 Bảng 2.7 Nhóm biến số phân tích các tương tác thuốc trong đơn 32 Bảng 2.8 Biến số nghiên cứu hoạt động giao phát thuốc 33 Bảng 2.9 Nhóm biến số nghiên cứu sự tuân thủ của bệnh nhân 33 Bảng 3.1 Cơ cấu thuốc sử dụng theo nhóm điều trị 34 Bảng 3.2 Cơ cấu thuốc trong nhóm hormone và các thuốc tác dụng vào

Bảng 3.3 Cơ cấu thuốc sản xuất trong nước , thuốc nhập khẩu 36 Bảng 3.4 Cơ cấu thuốc sản xuất trong nước, thuốc nhập khẩu của bốn

nhóm thuốc có chi phí và số lượng thuốc lớn nhất 37

Bảng 3.6 Kết quả phân tích ABC theo nhóm tác dụng điều trị 39 Bảng 3.7 Cơ cấu thuốc sản xuất trong nước, thuốc nhập khẩu hạng A 40

Bảng 3.9 Phân tích VEN theo nhóm tác dụng điều trị 41 Bảng 3.10 Kết quả phân tích ma trận ABC/VEN 42 Bảng 3.11 Cơ cấu thuốc nhóm AV theo tác dụng điều trị 43 Bảng 3.12 Cơ cấu thuốc nhóm AE theo tác dụng điều trị 44

Bảng 3.13 Cơ cấu thuốc theo tác dụng điều trị trong nhóm AN 44

Bảng 3.15 Tỉ lệ phân bố bệnh trong số lượng đơn khảo sát tại Bệnh

Bảng 3.16 Tình hình thực hiện quy chế kê đơn ngoại trú tại BV 47

Bảng 3.18 Tỷ lệ thuốc nội tiết được kê trong đơn 50 Bảng 3.19 Tỷ lệ đơn có kê thuốc tiêm, vitamin và khoáng chất 51

Bảng 3.21 Một số tương tác phổ biến trong đơn thuốc 52 Bảng 3.22 Chi phí trung bình của một đơn thuốc 53 Bảng 3.23 Chi phí kê đơn thuốc nội tiết, vitamin 54 Bảng 3.24 Chi phí các thuốc trong nhóm hormone và các thuốc tác

Bảng 3.25 Thực hiện quy trình giao phát thuốc 56 Bảng 3.26 Thời gian phát thuốc trung bình tại BVNTTW 57 Bảng 3.27 Tỉ lệ thuốc được cấp phát thực tế tại bệnh viện 57

Bảng 3.30 Tình trạng cung cấp thông tin của bác sĩ 59 Bảng 3.31 Tình trạng cung cấp thông tin của người giao phát thuốc 60 Bảng 3.32 Hiểu biết của bệnh nhân về sử dụng thuốc 61 Bảng 3.33 Hiểu biết của bệnh nhân về bảo quản thuốc 62

Bảng 3.35 Cách xử lý khi bệnh nhân quên uống thuốc 63 Bảng 3.36 Sự hài lòng của bệnh nhân với thông tin tư vấn 63

Hình 3.1 Biểu đồ cơ cấu thuốc sử dụng theo nhóm điều trị 35 Hình 3.2 Cơ cấu thuốc trong nhóm hormone và các thuốc tác dụng vào

Hình 3.5 Tỷ lệ % số lượng thuốc nội tiết so với tổng số thuốc kê đơn 50 Hình 3.6 Tỷ lệ % số lượng các thuốc trong nhóm thuốc nội tiết 50 Hình3.7 Tỷ lệ chi phí kê đơn thuốc nội tiết, vitamin 54 Hình 3.8 Tỷ lệ cung cấp thông tin của bác sĩ 59 Hình 3.9 Tỷ lệ cung cấp thông tin của người giao phát thuốc 60 Hình 3.10 Tỷ lệ hài lòng của bệnh nhân với thông tin tư vấn 64

ĐẶT VẤN ĐỀ

Sức khoẻ là vốn quý của mỗi con người và của toàn xã hội vì vậy cần phải chăm sóc và bảo vệ sức khoẻ cho người dân Đây là nhiệm vụ chính của ngành Y tế nói chung và của hệ thống bệnh viện từ tuyến trung ương tới địa phương Trong chu trình cung ứng thuốc tại bệnh viện gồm có bốn nhiệm vụ chính là: lựa chọn, mua sắm, tồn trữ, cấp phát và sử dụng thuốc Vì vậy, bên cạnh việc đảm bảo cung ứng thuốc đầy đủ, kịp thời thì việc sử dụng thuốc hợp lý, an toàn và hiệu quả cũng là một trong những yếu tố có vai trò rất quan trọng

Hiện nay, có nhiều đề tài nghiên cứu về cung ứng thuốc tại các bệnh viện tuyến Trung ương như Bệnh viện Bạch Mai, Bệnh viện Phụ sản Trung ương, Bệnh viện Hữu Nghị …, các bệnh viện tuyến tỉnh, tuyến huyện như BVĐK tỉnh Hải Dương, Bệnh viện Hữu nghị đa khoa Nghệ An, BVĐK huyện Quỳnh Lưu, BVĐK huyện Yên Phong tỉnh Bắc Ninh… nhưng nghiên cứu về

sử dụng thuốc tại các Bệnh viện chuyên khoa như Bệnh viện Tim mạch, Bệnh viện Phụ sản và đặc biệt là Bệnh viện Nội tiết còn khá khiêm tốn

Bên cạnh đó, việc sử dụng thuốc không hợp lý sẽ làm tăng chí phí cho người bệnh, tạo gánh nặng cho gia đình và xã hội và gây ra những hậu quả đối với sức khoẻ, đặc biệt là các bệnh mãn tính, phải sử dụng thuốc trong một thời gian dài như tim mạch, nội tiết… Đặc biệt các bệnh nội tiết như đái tháo đường thường kèm theo nhiều biến chứng về tim mạch, huyết áp, thận, mắt, thần kinh Vì vậy, chi phí điều trị không những cao mà còn bị ảnh hưởng bởi các tương tác thuốc trong quá trình điều trị cho đối tượng bệnh nhân trên

Bệnh viện Nội tiết Trung ương là một bệnh viện chuyên khoa hạng I chịu sự quản lý trực tiếp của Bộ Y tế Theo Quyết định số 2229/QĐ-BYT ngày 15/07/2000 về quy định lại chức năng nhiệm vụ, bệnh viện đã có những bước chuyển mình lớn trong công tác điều trị các bệnh Nội tiết và Chuyển

hoá, đặc biệt là bệnh Đái tháo đường với số lượt bệnh nhân đến khám bệnh trung bình là 160 000 lượt mỗi năm

Với mong muốn nâng cao hiệu quả sử dụng thuốc, tiết kiệm chi phí và giảm bớt những tổn hại do việc sử dụng thuốc gây ra, chúng tôi tiến hành

nghiên cứu đề tài: “Phân tích hoạt động sử dụng thuốc tại Bệnh viện Nội tiết Trung ương” với hai mục tiêu:

1 Phân tích cơ cấu thuốc sử dụng tại Bệnh viện Nội tiết Trung ương năm 2013

2 Phân tích hoạt động kê đơn, hoạt động giao phát thuốc cho bệnh nhân ngoại trú và sự tuân thủ sử dụng thuốc của bệnh nhân ngoại trú tại Bệnh viện Nội tiết Trung ương năm 2013

Từ đó đưa ra một số ý kiến đề xuất nhằm nâng cao hiệu quả trong hoạt động sử dụng thuốc của Bệnh viện Nội tiết Trung ương

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1.1 SỬ DỤNG THUỐC TRONG HOẠT ĐỘNG CUNG ỨNG THUỐC CỦA BỆNH VIỆN

1.1.1 Vài nét về hoạt động cung ứng thuốc

Cung ứng thuốc là chu trình khép kín, bao gồm lựa chọn, mua sắm, phân phối và sử dụng thuốc Mỗi bước trong chu trình đều có vai trò quan trọng và tạo tiền đề cho các bước tiếp theo Tại trung tâm của chu trình là các yếu tố ảnh hưởng đến toàn bộ hoạt động cung ứng thuốc, bao gồm mô hình bệnh tật (MHBT), phác đồ điều trị, ngân sách, thông tin, công nghệ [7]

Hình 1.1 Quy trình cung ứng thuốc

1.1.1.1 Lựa chọn thuốc

Lựa chọn thuốc trong bệnh viện là việc xây dựng danh mục thuốc Lựa chọn thuốc phải dựa vào mô hình bệnh tật, phác đồ điều trị, DMT thiết yếu, DMT chủ yếu, nguồn kinh phí, khả năng chi trả của người bệnh, dự đoán tình hình bệnh tật [7]

1.1.1.2 Mua sắm thuốc

Mua sắm thuốc dựa trên việc xác định nhu cầu về số lượng, chủng loại; lựa chọn các phương thức đấu thầu; ký kết các hợp đồng kinh tế; thanh toán tiền và kiểm nhận thuốc [7]

PHÂN PHỐI

MUA SẮM

SỬ DỤNG

LỰA CHỌN THUỐC

HỘI ĐỒNG THUỐC VÀ ĐIỀU TRỊ

(MHBT, phác đồ điều trị, tài chính, thông tin…)

1.1.1.3 Phân phối

Để có một hệ thống phân phối thuốc tốt cần: duy trì liên tục được nguồn cung cấp đảm bảo chất lượng, giảm thiểu thiệt hại do hư hỏng và hết hạn, hồ sơ kiểm kê chính xác, hợp lý hóa điểm lưu trữ thuốc, sử dụng các phương thức vận chuyển có sẵn Chu kỳ phân phối bắt đầu khi thuốc được đưa ra từ nhà sản xuất hoặc nhà cung cấp và kết thúc khi thông tin tiêu thụ được báo cáo lại [40]

1.1.1.4 Sử dụng thuốc

* Sử dụng thuốc hợp lý

Theo Tổ chức Y tế thế giới và theo Thông tư 21/2013-TT-BYT: Sử dụng thuốc hợp lý là việc dùng thuốc đáp ứng được yêu cầu lâm sàng của người bệnh ở liều thích hợp trên từng cá thể người bệnh (đúng liều, đúng khoảng cách đưa thuốc và thời gian sử dụng thuốc), đáp ứng được những yêu cầu về chất lượng, khả năng cung ứng và có giá cả phù hợp nhằm giảm tới

mức thấp nhất chi phí cho người bệnh và cộng đồng [16], [35], [44]

Mục tiêu của bất kỳ hệ thống quản lý dược phẩm là cung cấp thuốc phù hợp với nhu cầu của bệnh nhân Các bước như lựa chọn, mua sắm và phân phối đều là các yếu tố cần thiết nhằm sử dụng thuốc hợp lí Sử dụng thuốc bao gồm kê đơn (với các thuốc phải kê đơn), giao phát, hướng dẫn sử dụng thuốc và sự tuân thủ điều trị của người bệnh [39]

* Sử dụng thuốc không hợp lý:

“Sử dụng thuốc không hợp lý bao gồm các trường hợp kê đơn thuốc không cần thiết, kê sai thuốc điều trị, kê và cấp phát các thuốc không hiệu quả, không an toàn, không kê các thuốc có hiệu quả và sẵn có, bệnh nhân dùng thuốc sai”[44]

Thuốc sử dụng không hợp lý dẫn đến giảm chất lượng điều trị và chăm sóc y tế, tăng nguy cơ xảy ra các phản ứng có hại của thuốc, trực tiếp hoặc gián tiếp ảnh hưởng đến cuộc sống của bệnh nhân Ngoài ra, nó còn tác động

đến chi phí chăm sóc sức khỏe, gây lãng phí nguồn lực tài chính và tạo ra nhu cầu sử dụng thuốc không hợp lý trong cộng đồng, làm cho bệnh nhân lệ thuộc quá mức vào thuốc [44]

Việc sử dụng thuốc của người bệnh bị ảnh hưởng bởi rất nhiều yếu tố như hệ thống cung cấp y tế, người kê đơn, người cấp phát thuốc, văn hóa, tín ngưỡng… Các yếu tố dẫn tới việc sử dụng thuốc không hợp lý được tóm tắt qua bảng sau

Bảng 1.1 Các yếu tố dẫn đến sử dụng thuốc không hợp lý [44]

2

2 Người kê đơn

Người kê đơn không được đào tạo đầy đủ, không cập nhật được các thông tin mới về thuốc, thiếu trách nhiệm trong công việc, kê những thuốc không cần thiết trong đơn thuốc và thu nhập của người kê đơn phụ thuộc vào doanh số bán thuốc

tư vấn sử dụng thuốc quá ngắn dẫn tới người bệnh thiếu thông tin hoặc không nắm được những thông tin

cơ bản dẫn tới những sai lầm trong sử dụng thuốc

1.1.2 Hoạt động sử dụng thuốc

Hoạt động sử dụng thuốc được thể hiện qua hình 1.2 sau

Hình 1.2 Chu trình sử dụng thuốc [44]

1.1.2.1 Chẩn đoán và kê đơn

Để phù hợp với các tiêu chí, việc kê đơn cần tuân thủ quy trình chuẩn

đã được quy định, bắt đầu bằng việc chẩn đoán bệnh chính xác Tiếp theo cần xác định mục tiêu điều trị Người kê đơn phải tìm ra phương pháp điều trị phù hợp dựa trên thông tin cập nhật về các loại thuốc và phương pháp điều trị để đạt được hiệu quả mong muốn với từng bệnh nhân Sau khi có phác đồ điều trị, cần xác định loại thuốc tốt nhất cho bệnh nhân trên tiêu chí: hiệu quả, an toàn, phù hợp với điều kiện kinh tế Việc kê đơn cần tuân thủ liều lượng, cách dùng và phác đồ điều trị Khi kê đơn một loại thuốc, người

kê đơn nên cung cấp cho bệnh nhân thông tin chính xác về cả tính chất thuốc cũng như tình trạng của họ Cuối cùng, người kê đơn cần biết cách kiểm soát quá trình điều trị sau khi xem xét các tác dụng điều trị và tác dụng phụ có thể xảy ra [39] Theo điều 55 Luật Khám chữa bệnh, việc chẩn đoán và kê đơn thuốc phải đảm bảo nguyên tắc: dựa trên kết quả khám lâm sàng, kiểm tra cận lâm sàng, kết hợp với yếu tố tiền sử bệnh, gia đình, nghề nghiệp và dịch tễ; kịp thời, khách quan, thận trọng và khoa học [32]

Tại Việt Nam, Bộ y tế đã ban hành “Quy chế kê đơn thuốc trong điều trị ngoại trú” để tăng cường sự an toàn, hiệu quả và hợp lý trong công tác kê đơn tại các bệnh viện trên cả nước [8] Theo điều 60 Luật khám chữa bệnh quy định: khi kê đơn thuốc, bác sĩ phải ghi đầy đủ, rõ ràng vào đơn thuốc thông tin về thuốc, hàm lượng, liều dùng, cách dùng và thời gian dùng thuốc Việc kê đơn thuốc phải phù hợp với chẩn đoán bệnh, tình trạng bệnh của người bệnh [32]

Bên cạnh đó, việc kê đơn cần lưu ý đến sự tương tác thuốc, đó là hiện tượng xảy ra khi sử dụng đồng thời hai hay nhiều thuốc, thuốc này làm thay đổi tác dụng hoặc độc tính của thuốc kia dẫn tới hậu quả có lợi hoặc bất lợi đối với cơ thể người dùng thuốc [6]

Mục đích của việc sử dụng nhiều thuốc trên một bệnh nhân trong cùng một thời gian là để đạt mục tiêu điều trị mong muốn hoặc để chữa nhiều bệnh cùng một lúc Tuy nhiên, trong nhiều trường hợp thuốc được phối hợp quá nhiều và không cần thiết Khi dùng đồng thời nhiều thuốc, bác sĩ đứng trước vấn đề phối hợp thuốc như vậy có thể dẫn đến tương tác thuốc hay không Nhiệm vụ của bác sĩ là phải hiểu những nguyên lý cơ bản của tương tác thuốc trong việc xây dựng phác đồ điều trị, đảm bảo đơn không có nguy cơ tương tác bất lợi đã biết Dược sĩ có trách nhiệm phát hiện các tương tác thuốc nghiêm trọng khi đọc đơn thuốc Điều dưỡng phải nhận biết được những dấu hiệu lâm sàng của tác dụng nguy hại khi người bệnh dùng thuốc [6]

1.1.2.2 Giao phát thuốc

Giao phát thuốc là quá trình chuẩn bị và đưa thuốc cho bệnh nhân dựa trên đơn kê bao gồm chuẩn bị, tư vấn sử dụng và ghi nhãn thuốc Đảm bảo giao phát thuốc đúng là một yếu tố thiết yếu trong sử dụng thuốc hợp lý an toàn [44]

Thuốc sau khi được đóng gói, ghi nhãn sẽ được giao phát cho bệnh nhân Quy trình giao phát thuốc tốt phải đảm bảo thuốc được đưa đúng bệnh nhân, với liều dùng và chất lượng tốt, có hướng dẫn rõ ràng, được đựng trong

bao bì đảm bảo được điều kiện bảo quản của thuốc Bất kỳ sai sót trong quá trình giao phát đều có thể ảnh hưởng đến sự an toàn của người bệnh Quy trình giao phát thuốc được sơ đồ hóa như hình 1.3 sau

Chỉ số dùng để phân tích hoạt động giao phát thuốc là thời gian phát thuốc trung bình và tỉ lệ % thuốc được phân phát thực tế Thời gian những người phân phát thuốc dành cho mỗi bệnh nhân phản ánh mức độ quan trọng

về chất lượng điều trị bệnh Đây là quá trình giúp bệnh nhân hiểu cách dùng mỗi loại thuốc như thế nào Tỉ lệ % thuốc được phân phát thực tế phản ánh khả năng cung cấp các thuốc đã kê của cơ sở y tế [34]

Hình 1.3 Quy trình giao phát thuốc cho người bệnh [44]

1.1.2.3 Sự tuân thủ điều trị của người bệnh

Là sự hợp tác tự nguyện của BN sử dụng thuốc theo đơn đã được kê bao gồm thời gian sử dụng, liều dùng và số lần dùng thuốc Các lý do dẫn tới bệnh nhân không tuân thủ sử dụng thuốc như lịch làm việc của người bệnh ảnh hưởng tới việc dùng thuốc, thiếu sự hướng dẫn của nhân viên y tế, tương tác giữa người cung cấp dịch vụ y tế và người bệnh kém, thiều tiền để mua thuốc và điều trị bệnh, thiếu phương tiện cung cấp thông tin, phác đồ điều trị bệnh phức tạp, phải dùng nhiều thuốc, thời gian điều trị bệnh dài [44] Quên dùng thuốc là một trong những nguyên nhân vô ý không tuân thủ điều trị Bên

5 Ghi lại các

hoạt động vào

sổ theo dõi

1 Nhận và xác nhận đơn thuốc

4 Thực hiện

kiểm tra lần

cuối

3 Chuẩn bị thuốc có bao bì

và nhãn

2 Hiểu và kiểm tra đơn thuốc

6 Phát thuốc và hướng dẫn cách dùng cho BN

cạnh đó là những lo ngại về phản ứng phụ của thuốc, thiếu hiểu biết về thuốc

và bệnh, chất lượng sống thấp, bận rộn, mối quan hệ bệnh nhân – bác sĩ chưa tốt, nhận thức sai về mức độ nghiêm trọng và hiệu quả điều trị của bệnh [48]

Để cải thiện sự tuân thủ sử dụng thuốc của người bệnh, thường áp dụng

các biện pháp được thể hiện qua hình 1.4

Hình 1.4 Một số biện pháp cải thiện sự tuân thủ của người bệnh[44]

Trong bệnh viện, để người bệnh tuân thủ cần xây dựng mối quan hệ chặt chẽ giữa bác sỹ - dược sỹ - điều dưỡng - bệnh nhân Điều này được thể hiện qua Thông tư số 23/2011/TT-BYT ngày 10/6/2011 của Bộ Y tế về Hướng dẫn sử dụng thuốc trong các cơ sở y tế có giường bệnh [12],

Mối quan hệ này được sơ đồ hóa trong hình 1.5 với vai trò của từng đối tượng như sau:

* Với dược sĩ:

Dược sĩ khoa Dược chịu trách nhiệm cập nhật thông tin về thuốc và hướng dẫn sử dụng thuốc cho bác sĩ, dược sĩ, điều dưỡng viên và người bệnh [12]

Liều dùng được viết rõ ràng trên hộp thuốc

Bác sĩ thân thiện,

nhiệt tình, giải thích

cụ thể cho BN

Viết hoặc dùng biểu tượng chỉ thời gian dùng thuốc trên hộp

Hình 1.5 Mối quan hệ giữa bác sĩ, dược sĩ, điều dưỡng, bệnh nhân

* Với bệnh nhân:

Người bệnh phải tuân thủ điều trị, không tự ý bỏ thuốc hoặc tự ý dùng thuốc không đúng chỉ định của Thầy thuốc Người bệnh hoặc người nhà người bệnh chịu trách nhiệm về mọi sự cố do tự ý dùng thuốc không đúng chỉ định của bác sĩ [12]

1.2 MỘT SỐ PHƯƠNG PHÁP PHÂN TÍCH DỮ LIỆU TRONG SỬ DỤNG THUỐC

1.2.1 Phương pháp phân tích ABC

Phân tích ABC là phương pháp phân tích tương quan giữa lượng thuốc tiêu thụ hàng năm và chi phí nhằm phân định ra những thuốc nào chiếm tỷ lệ lớn trong ngân sách Phân tích ABC có thể:

Bác sĩ

Bệnh nhân

Điều dưỡng Dược sĩ

- Cho thấy những thuốc được sử dụng thay thế với lượng lớn mà có chi phí thấp trong danh mục hoặc có sẵn trên thị trường để nhằm: lựa chọn những thuốc có chi phí điều trị thấp hơn, tìm ra những liệu pháp điều trị thay thế, thương lượng với nhà cung cấp để mua được thuốc với giá thấp hơn

- Lượng giá mức độ tiêu thụ thuốc, phản ánh nhu cầu chăm sóc sức khỏe của cộng đồng và từ đó phát hiện ra những bất hợp lý trong sử dụng thuốc, bằng cách so sánh lượng thuốc tiêu thụ với mô hình bệnh tật

- Xác định phương thức mua các thuốc không có trong danh mục thuốc thiết yếu của bệnh viện

Phân tích ABC có thể ứng dụng các số liệu tiêu thụ thuốc cho chu kỳ trên 1 năm hoặc ngắn hơn Sau khi hoàn thành phân tích ABC, các thuốc đặc biệt là trong nhóm A cần phải được đánh giá lại và xem xét việc sử dụng những thuốc không có trong danh mục và thuốc đắt tiền, trên cơ sở đó lựa chọn những phác đồ điều trị có hiệu lực tương đương nhưng có giá thành rẻ hơn Như vậy ưu điểm chính của phân tích ABC giúp xác định xem phần lớn ngân sách được chi trả cho những nhóm thuốc nào [35]

1.2.2 Phương pháp phân tích nhóm điều trị

Dựa trên phân tích ABC, phân tích nhóm điều trị giúp:

- Xác định những nhóm điều trị có mức tiêu thụ thuốc cao nhất và chi phí nhiều nhất

- Trên cơ sở thông tin về tình hình bệnh tật, xác định những vấn đề sử dụng thuốc bất hợp lý

- Xác định những thuốc đã bị lạm dụng hoặc những thuốc mà mức tiêu thụ không mang tính đại diện cho những ca bệnh cụ thể như sốt rét và sốt xuất huyết

- Hội đồng thuốc lựa chọn những thuốc có chi phí hiệu quả cao nhất trong các nhóm điều trị và thuốc lựa chọn trong liệu pháp điều trị thay thế

Từ đó tiến hành phân tích cụ thể hơn cho mỗi nhóm điều trị chi phí cao

để xác định những thuốc đắt tiền và liệu pháp điều trị thay thế có chi phí hiệu quả cao [35]

1.2.3 Phương pháp phân tích VEN

Phân tích VEN là phương pháp giúp xác định ưu tiên cho hoạt động mua sắm và tồn trữ thuốc trong bệnh viện khi nguồn kinh phí không đủ để mua toàn bộ các loại thuốc như mong muốn Trong phân tích VEN, các thuốc được phân chia thành 3 hạng mục cụ thể như sau:

- Thuốc V (Vital drugs) - là thuốc dùng trong các trường hợp cấp cứu hoặc các thuốc quan trọng, nhất thiết phải có để phục vụ công tác khám bệnh, chữa bệnh của bệnh viện

- Thuốc E (Essential drugs) - là thuốc dùng trong các trường hợp bệnh

ít nghiêm trọng hơn nhưng vẫn là các bệnh lý quan trọng trong mô hình bệnh tật của bệnh viện

- Thuốc N (Non-Essential drugs) - là thuốc dùng trong các trường hợp bệnh nhẹ, bệnh có thể tự khỏi, có thể bao gồm các thuốc mà hiệu quả điều trị còn chưa được khẳng định rõ ràng hoặc giá thành cao không tương xứng với lợi ích lâm sàng của thuốc [16]

Phân tích VEN cho phép so sánh những thuốc có hiệu lực điều trị và khả năng sử dụng khác nhau [35]

1.2.4 Một số chỉ số sử dụng thuốc WHO/INRUD cho các cơ sở khám chữa bệnh

Các chỉ số sử dụng thuốc của WHO/INRUD được dùng để đánh giá

khuynh hướng hành vi của các nhà cung cấp dịch vụ y tế tại cơ sở chăm sóc sức khỏe ban đầu một cách đáng tin cậy Các chỉ số này cung cấp cho các nhà

quản lý y tế thông tin về sử dụng thuốc, thói quen kê đơn và các khía cạnh quan trọng khác của việc chăm sóc người bệnh [35]

* Các chỉ số kê đơn như:

- Số thuốc kê trung bình trong một đơn;

- Tỷ lệ phần trăm thuốc được kê tên generic hoặc tên chung quốc tế (INN);

- Tỷ lệ phần trăm đơn kê có thuốc tiêm;

- Tỷ lệ phần trăm đơn kê có vitamin [16], [35]

* Các chỉ số chăm sóc người bệnh

- Thời gian phát thuốc trung bình;

- Tỷ lệ phần trăm thuốc được cấp phát trên thực tế;

- Hiểu biết của người bệnh về liều lượng [16], [35]

* Các chỉ số sử dụng thuốc toàn diện như:

- Chi phí cho thuốc trung bình của mỗi đơn;

- Tỷ lệ phần trăm chi phí thuốc dành cho vitamin;

- Tỷ lệ phần trăm người bệnh hài lòng với dịch vụ chăm sóc sức khỏe [16], [35]

1.3 THỰC TRẠNG SỬ DỤNG THUỐC TRÊN THẾ GIỚI VÀ TẠI VIỆT NAM

1.3.1 Thực trạng sử dụng thuốc trên thế giới

Việc sử dụng thuốc không hợp lý xảy ra với tất cả các nước và trong tất

cả các hệ thống chăm sóc sức khỏe từ bệnh viện đến gia đình Đó có thể là trường hợp sử dụng các thuốc không cần thiết trong đơn, kê sai thuốc, hoặc các thuốc được sử dụng không có hiệu quả hoặc không an toàn Ngoài ra có thể là trường hợp các thuốc có hiệu quả, sẵn có lại không được kê đơn, hoặc nguyên nhân của việc sử dụng thuốc không phù hợp là do chính bệnh nhân đã

sử dụng thuốc không đúng cách Sử dụng thuốc không hợp lí như: sử dụng quá nhiều thuốc cho một bệnh nhân, dùng sai thuốc, dùng thuốc không có hiệu quả, không tận dụng hoặc sử dụng sai hiệu quả của thuốc Tất cả các

trường hợp này đều ảnh hưởng tiêu cực đến chất lượng điều trị, làm tăng chi phí của bệnh nhân, có thể gây ra các phản ứng có hại hoặc ảnh hưởng không tốt đến tâm lí người bệnh [39] Tại Nepal, một nửa chi phí cho dược phẩm có liên quan tới việc sử dụng thuốc không hợp lí [42]

Theo như các nhà kê đơn tại Zimbabwe có xu hướng kê một loại thuốc cho tất cả các triệu chứng của bệnh nhân Kết quả là trong đơn thuốc của họ

có nhiều thuốc kháng sinh, xi-rô ho hỗn hợp và thuốc giảm đau cho mỗi bệnh nhân hơn mức cần thiết [38] Lạm dụng kháng sinh không còn phải là một vấn đề của riêng các nước đang phát triển Theo số liệu thống kê, việc sử dụng kháng sinh cho mỗi bệnh nhân trong chăm sóc ban đầu tại Pháp gấp ba lần Hà Lan [41] Có rất nhiều lí do dẫn đến việc kê đơn và phân phát sai thuốc Tại những nước đang phát triển, chỉ có dưới 40% bệnh nhân được điều trị theo phác đồ chuẩn (WHO 2010) Một đánh giá về chất lượng đơn thuốc tại nhà thuốc ở Ấn Độ cho thấy, trong một tuần, 40% đơn thuốc là vitamin và khoáng chất [47] Bên cạnh đó là việc sử dụng các steroid tăng đồng hóa để kích thích sự tăng trưởng cũng như thèm ăn ở trẻ em hoặc các vận động viên [39] Tỷ lệ sử dụng kháng sinh tại các cơ sở chăm sóc ban đầu giao động từ 27-39 % ở châu Mỹ Latinh và vùng Caribê, 31-46 % ở Châu Á, và 29-63 % ở Châu Phi [46]

1.3.2 Thực trạng sử dụng thuốc tại Việt Nam

1.3.2.1 Về sử dụng một số nhóm thuốc và chi phí cho thuốc sản xuất trong nước

Năm 2010, tỷ lệ tiền thuốc kháng sinh trong tổng số tiền thuốc đã sử dụng chiếm 37,7% giảm nhẹ so với năm 2009 (38,4%) Tỷ lệ sử dụng vitamin, dịch truyền và corticoid trong cơ cấu sử dụng thuốc giảm so với cùng kỳ năm

2009 Vitamin giảm từ 6,5% (năm 2009) xuống còn 4,7% (năm 2010) [13]

Tổng giá trị tiền thuốc ước tính sử dụng năm 2012 là 2.600 triệu USD tăng 9,1% so với năm 2011 Giá trị thuốc sản xuất trong nước năm 2012 ước tính đạt khoảng 1.200 triệu USD, tăng 5,26% so với năm 2011 Trị giá thuốc

nhập khẩu năm 2012 là 1.750 triệu USD và bình quân tiền thuốc đầu người là 29,5 USD [14]

Ở 1018 bệnh viện trong cả nước năm 2010, tổng số tiền mua thuốc là

15 nghìn tỷ đồng, tăng 22,4% so với năm 2009, trong đó tỷ lệ tiền thuốc sản xuất tại Việt Nam chiếm 38,7% tăng nhẹ so với năm 2009 (38,2%) Tại 34 bệnh viện Trung ương năm 2010, tổng trị giá tiền mua thuốc sản xuất tại Việt Nam là hơn 378 tỷ đồng (11,9%), giảm nhẹ so với năm 2009 (12,3%) Tại

307 bệnh viện tỉnh/thành phố năm 2010, tổng trị giá tiền mua thuốc sản xuất tại Việt Nam là hơn 2.232 tỷ đồng (33,9%), tăng nhẹ so với năm 2009 (33,2%) Ở 559 bệnh viện huyện năm 2010, tổng trị giá tiền sử dụng thuốc sản xuất tại Việt Nam là 2.900 tỷ đồng, chiếm 61,5% so với tổng số tiền mua thuốc Tỷ lệ này tăng hơn so với năm 2009 (60,4%) [13]

1.3.2.2 Về thực trạng phân tích dữ liệu tổng hợp sử dụng thuốc tại một số bệnh viện ở Việt Nam

Việc phân tích theo nhóm điều trị nhằm tổng hợp giá trị phần trăm của mỗi thuốc bao gồm cả số lượng và giá trị tiêu thụ để xác định nhóm điều trị nào chiếm chi phí lớn nhất [35] được thực hiện hầu hết ở các bệnh viện Theo nghiên cứu tại BV Phụ sản trung ương là một bệnh viện chuyên khoa thì tập trung ở nhóm hormon và nội tiết tố (47,7%), thuốc chống nhiễm khuẩn (13,6%), thuốc điều trị ung thư và điều hòa miễn dịch (12,4%) [31] Còn tại các bệnh viện đa khoa như: BV trường đại học Y Dược Huế năm 2011, chi phí thuốc sử dụng tập trung ở nhóm thuốc điều trị ung thư (40,1%), thuốc điều trị nhiễm khuẩn, ký sinh trùng (25,7%) [2]; BVĐK Đức Giang tập trung

ở các nhóm thuốc điều trị ký sinh trùng, chống nhiễm khuẩn (32,55%), nhóm Hormone và các thuốc tác động vào hệ nội tiết (15,17%), nhóm thuốc tim mạch (9,18%), [29]; BV trung ương Huế: nhóm thuốc điều trị nhiễm khuẩn,

ký sinh trùng (34,84%), thuốc điều trị ung thư và điều hòa miễn dịch (14,95%), thuốc đường tiêu hóa (11,39%) [36]

Kết hợp việc phân tích theo nhóm điều trị với việc phân tích ABC, VEN sẽ tạo ra một bức tranh toàn cảnh chung về nhu cầu và thực trạng sử dụng thuốc, đồng thời giúp cho việc giảm chi phí và loại bỏ những thuốc chiếm giá trị tiêu thụ cao nhưng lại là những thuốc không thiết yếu

Theo nghiên cứu của Vũ Thị Thu Hương sử dụng phương pháp phân tích ABC là một trong các tiêu chí đánh giá hoạt động của HĐTVĐT trong xây dựng và thực hiện DMT tại một số bệnh viện đa khoa đã nhận thấy các bệnh viện mua sắm tương đối tập trung vào các thuốc được sử dụng nhiều nhất trong điều trị (sử dụng 70% tổng kinh phí để mua sắm 11,2% - 13,1% số khoản mục thuốc) Đây là các thuốc có giá trị và số lượng sử dụng lớn trong bệnh viện Chính vì thế cần ưu tiên trong mua sắm đồng thời quản lý chặt chẽ các thuốc thuộc nhóm A [26]

Theo nghiên cứu của Hà Quang Đang về phân tích ABC/VEN tại bệnh viện 87 tổng cục hậu cần So với năm 2007 thì năm 2008 tỷ lệ số lượng và giá trị tiêu thụ các thuốc thuộc DMT-VE đã tăng lên, thuốc không thuộc DMT-

VE tuy đã giảm về số lượng mặt hàng và tỷ lệ số lượng tiêu thụ không thay đổi nhưng tỷ lệ giá trị tiêu thụ thuốc lại giảm đi nhiều trong cơ cấu các thuốc thuộc hạng A cũng như cơ cấu thuốc của năm Điều này cho thấy có sự giảm

về số lượng mặt hàng và ưu tiên lựa chọn các thuốc không thuộc DMT-VE với giá thấp hơn so với năm 2007 [22]

Trong nghiên cứu của Huỳnh Hiền Trung đã dùng phân tích ABC/VEN là một tiêu chí để đánh giá sự cải thiện trong can thiệp chất lượng DMT tại bệnh viện 115, ban đầu phân tích ABC/VEN năm 2006, sau đó sử dụng các biện pháp can thiệp và đánh giá lại vào năm 2008 Theo số lượng thuốc, nhóm I (gồm AV, AE, AN, BV,CV) là nhóm cần đặc biệt quan tâm (vì

sử dụng nhiều ngân sách hoặc cần cho điều trị) đã thay đổi từ 14,8% trước can thiệp xuống còn 9,1% sau can thiệp Nhóm II (gồm BE, BN, CE) tuy mức

độ quan trọng ít hơn nhóm I nhưng cũng là nhóm thuốc cần giám sát kỹ vì sử

dụng ngân sách tương đối lớn và cần thiết cho điều trị Từ tỷ lệ 57,3% trước can thiệp giảm xuống còn 41,6%, có 71 hoạt chất đã được HĐTVĐT loại khỏi DMT sau can thiệp Nhóm III ít quan trọng nhưng chiếm tỷ lệ 27,9% theo số lượng, sau can thiệp còn 11,5%, có 82 hoạt chất được loại khỏi DMT [37]

1.3.2.3 Về vấn đề kê đơn

Hiện nay, mô hình bệnh tật của nước ta đang thay đổi với gánh nặng bệnh tật kép của các bệnh truyền nhiễm cùng với các bệnh mạn tính, bên cạnh đó các bệnh không lây nhiễm như tim mạch, đái tháo đường… ngày một gia tăng Thực trạng này kéo theo một loạt các vấn đề về sử dụng thuốc như lạm dụng kháng sinh, vitamin và kê quá nhiều thuốc trong 1 đơn Tỷ lệ đơn ngoại trú có kháng sinh ở BVĐK tỉnh Vĩnh Phúc là 59,5% và nội trú là 61,8% [24] Tại bệnh viện Tim Hà Nội, số đơn có kê vitamin chiếm tỷ lệ 35% tổng số đơn [28]

Theo đánh giá của BYT việc chấp hành thực hiện quy chế kê đơn và bán thuốc theo đơn chưa nghiêm, một bộ phận thầy thuốc ghi đơn thuốc theo tên biệt dược, không kê đơn theo tên gốc, kê các thuốc đắt tiền, hoặc kê đơn các thuốc được tiếp thị để hưởng hoa hồng Theo nghiên cứu tại bệnh viện Tim Hà Nội số lượng thuốc được ghi bằng tên gốc chiếm tỷ lệ 19,95% [28], còn tại BV Phổi TW năm 2009 thì tỷ lệ là 15,75% [18] Một nghiên cứu tại BVĐK tỉnh Vĩnh Phúc vào năm 2011 chỉ ra rằng tỷ lệ thuốc được kê bằng tên gốc chỉ đạt 8,5%, còn lại hầu hết các thuốc được kê theo tên biệt dược [24]

Theo Huỳnh Hiền Trung và cộng sự trong hoạt động kê đơn tại Bệnh viện Nhân dân 115 vẫn còn nhiều sai sót trước can thiệp như sai sót về tên thuốc chiếm 42%, liều dùng 21%, đường dùng 26%, nồng độ, hàm lượng 50%, khoảng cách dùng thuốc 55%, thời gian sử dụng thuốc 30% [37] Kết quả trên cũng phù hợp với kết quả nghiên cứu tại bệnh viện Hữu Nghị với tỷ

lệ sai sót trong kê đơn thuốc ngoại trú đối với các thuốc thuộc diện quản lý đặc biệt là 80%, trong đó sai sót về ghi số lượng thuốc tới 53,3%, sai sót kê đơn quá ngày tối đa cho phép chiếm 57,7% [25]

1.3.2.4 Về vấn đề giao phát và sự tuân thủ sử dụng thuốc

Công tác cấp phát của bệnh viện hiện nay vẫn còn nhiều khó khăn do thiếu nhân lực, trang thiết bị chưa đầy đủ, diện tích kho chưa đạt yêu cầu Việc cấp phát còn chậm trễ, thủ công Thực hành cấp phát thuốc không đúng

là nguyên nhân dẫn tới các lỗi điều trị , hạn chế nhận thức và thiếu kiến thức của người bệnh về liều lượng và khoảng cách dùng thuốc Tại BVĐK Vĩnh Phúc, khoa Dược áp dụng phần mềm tổng hợp thuốc theo y lệnh của từng bệnh nhân và tổng hợp thuốc lĩnh trong ngày, giúp hoạt động cấp phát thuốc được nhanh chóng, thuận tiện Tuy nhiên khi cấp phát cho bệnh nhân tại các khoa lâm sàng, khay thuốc chỉ ghi tên, tuổi bệnh nhân và số giường, còn số lượng và tên thuốc thì không được ghi [24]

Kết quả nghiên cứu tại bệnh viện Nhân dân 115 cho thấy thời gian phát thuốc trung bình cho bệnh nhân là 19,02 giây[37] Thời gian hướng dẫn quá ít, chỉ tính bằng giây thì việc người bệnh sử dụng thuốc sai là không tránh khỏi, dễ gây ra những tác dụng không mong muốn Khi người bệnh gặp phải những tác dụng không mong muốn của thuốc mà không nhận được sự nhắc nhở trước của các cán bộ y tế thì sẽ gây tâm lý hoang mang cho người bệnh và việc tự ý ngừng thuốc rất có thể xảy ra Thêm vào đó, những tương tác giữa các loại thuốc khi sử dụng cùng nhau hoặc tương tác giữa thuốc với đồ uống, thức ăn có thể gây nguy hiểm cho người bệnh nếu họ không có sự hướng dẫn của những nhà chuyên môn Đặc biệt với bệnh nhân mạn tính thường phải dùng thuốc lâu dài và dùng nhiều loại thuốc nên việc tuân thủ điều trị có xu hướng giảm dần theo thời gian

Vì vậy công tác hướng dẫn, theo dõi sự tuân thủ thuốc của bệnh nhân đóng vai trò rất quan trọng

1.4 MỘT VÀI NÉT VỀ BỆNH NỘI TIẾT VÀ BỆNH VIỆN NỘI TIẾT TRUNG ƯƠNG

1.4.1 Vài nét về tình hình bệnh nội tiết

Bệnh nội tiết nằm trong nhóm bệnh không lây nhiễm, đó là các rối loạn của hệ thống nội tiết [21] Tuyến nội tiết là tuyến không có ống dẫn tiết nên các chất do tuyến tiết ra ngấm thẳng vào máu rồi được vận chuyển tới mỗi cơ quan và ảnh hưởng tới hoạt động của các cơ quan đó Các tuyến nội tiết trong

cơ thể người gồm có: vùng dưới đồi, tuyến tùng, tuyến yên, tuyến cận giáp, tuyến giáp, tuyến thượng thận, tuyến tụy và tuyến sinh dục [4]

Trong số 57 triệu ca tử vong trên toàn cầu năm 2008, có 36 triệu người (63%) chết vì bệnh không lây nhiễm, chủ yếu là bệnh tim mạch, đái tháo đường, ung thư và bệnh đường hô hấp mãn tính, khoảng 80% trong số đó xảy

ra ở nước phát triển thấp và trung bình Do ở các nước kém phát triển, chi phí khám chữa bệnh do người dân tự chi trả, nên tiền chữa bệnh là vấn đề căng thẳng đối với các gia đình đặc biệt là gia đình có thu nhập thấp [49]

Hiện nay, có 382 triệu người mắc bệnh ĐTĐ trên toàn thế giới, phía Tây Thái Bình Dương có tỷ lệ mắc nhiều nhất khoảng 36% (138 triệu người), tiếp đến là Đông Nam Á có 72 triệu người mắc bệnh, rồi đến các nước Châu

Âu Ba nước có số người mắc bệnh nhiều nhất là Trung Quốc (98,4 triệu), Ấn

Độ (65,1 triệu) và Mỹ (24,4 triệu) Hơn 316 triệu người giảm dung nạp glucose đang có nguy cơ cao bị bệnh ĐTĐ, con số báo động đến năm 2035 số người mắc bệnh có thể lên đến 471 triệu người Gánh nặng của bệnh ĐTĐ là rất lớn, năm 2013 có đến 5,1 triệu người chết và tiêu tốn 548 tỷ USD chi tiêu

y tế [43] Bệnh tuyến giáp cũng là một trong những bệnh phổ biến của nhóm bệnh nội tiết [45] Rối loạn thần kinh liên quan đến rối loạn tuyến giáp ảnh hưởng đến trẻ em đang chiếm tỷ lệ cao ở một số nước và tăng lên trong những thập kỉ qua [50]

Ở Việt Nam, có sự thay đổi rõ rệt về mô hình bệnh tật, theo số liệu về

cơ cấu số lượt khám chữa bệnh (KCB) tại cơ sở y tế nhà nước trong Niên giám thống kê năm 2010, xu hướng tỷ trọng các bệnh không lây nhiễm gia tăng liên tục ở mức cao, từ 50,0% năm 1996 tới 71.6% năm 2010 (hình 1.6)

Ngược lại với xu hướng này là sự giảm đi nhanh chóng của tỷ trọng số đợt KCB đối với người mắc bệnh truyền nhiễm Tỷ trọng số lượt KCB liên quan đến tai nạn, chấn thương, ngộ độc có xu hướng chững lại Như vậy, gánh nặng bệnh tật chuyển dịch mạnh sang các bệnh không lây nhiễm (chủ yếu là bệnh tim mạch, đái tháo đường, ung thư và bệnh phổi mạn tính) [9], [13]

Hình 1.6 Xu hướng cơ cấu số lượt KCB theo nhóm bệnh[9]

Tại Việt Nam, tỷ lệ người mắc bệnh ĐTĐ đang gia tăng nhanh chóng Bệnh không chỉ xuất hiện ở thành phố lớn mà ở hầu khắp mọi miền của cả nước Rất nhiều người bệnh và gia đình cũng như các cơ sở y tế đang phải chịu những gánh nặng về kinh tế do chi phí rất lớn để điều trị căn bệnh này Hiện nay, tỷ lệ người mắc bệnh ĐTĐ toàn quốc chiếm 5,42%; tăng 201% so với năm

2002 Tỷ lệ mắc bệnh ĐTĐ trong cộng đồng không được phát hiện cũng chiếm

tỷ lệ cao với 63,6% Qua sàng lọc, năm 2013 phát hiện gần 19.800 người mắc bệnh ĐTĐ và hơn 36.100 người tiền ĐTĐ, chiếm 17,3% [51]

Cùng với bệnh tiểu đường, bệnh bướu cổ cũng là bệnh về nội tiết có tỷ lệ gia tăng trong những năm vừa qua Theo một con số thống kê chưa đầy đủ, trên toàn đất nước ta có khoảng trên 3.000.000 người mắc bệnh bướu cổ các loại Theo thống kê của Bộ Y tế, số người mắc bệnh bướu cổ ở miền núi phía Bắc chiếm tỷ lệ 30-40% trong nhân dân, có nơi tới 80% Ở đồng bằng phía Bắc khoảng 6% người mắc bệnh bướu cổ Ở đồng bằng sông Cửu Long tỷ lệ người mắc bệnh bướu cổ là 20-22% Hàng năm có khoảng 115.000 người được khám

và chữa bệnh bướu cổ Chính vì lý do trên, bệnh bướu cổ được coi là một trong những bệnh xã hội mà Bộ Y tế nước ta đã quy định cho các tuyến xã, phường, thị trấn, quận, huyện [19]

1.4.2 Vài nét về bệnh viện Nội tiết Trung ương

* Lịch sử ra đời và phát triển:

Bệnh viện Nội tiết Trung ương là Bệnh viện tuyến cuối về điều trị các bệnh nội tiết và rối loạn chuyển hóa Bệnh viện được thành lập ngày 16/9/1969 có tên là bệnh viện Nội Tiết và được đổi tên thành Bệnh viện Nội Tiết Trung Ương vào 7/12/2009

Do tốc độ phát triển bệnh nhanh chóng dẫn tới số lượng bệnh nhân ngày càng đông Để giảm quá tải, bệnh viện đã triển khai thêm cơ sở Tứ Hiệp-Thanh Trì đi vào hoạt động (11/2012) song song với cơ sở 1 ở Thái Thịnh [1]

* Chức năng và nhiệm vụ:

Bệnh viện có chức năng khám, cấp cứu, chữa bệnh, phục hồi chức năng

về những lĩnh vực chuyên ngành; đào tạo và tham gia đào tạo nhân lực y tế, chỉ đạo tuyến và tham gia phòng chống dịch bệnh, nghiên cứu khoa học, triển khai ứng dụng khoa học, công nghệ, kĩ thuật hiện đại, tiên tiến, phục vụ người

bệnh và phục vụ công tác chăm sóc sức khỏe nhân dân BVNTTW hiện là

tuyến cuối được BYT giao nhiệm vụ vừa làm công tác điều trị và dự phòng các bệnh nội tiết - rối loạn chuyển hóa trong phạm vi toàn quốc

* Tổ chức và cơ cấu nhân lực bệnh viện:

BV hiện có 34 khoa phòng với 463 cán bộ, viên chức đang làm việc Trong đó có 02 Phó Giáo Sư, 05 Tiến sĩ, 30 Thạc sĩ, 09 bác sĩ chuyên khoa I [1]

* Tình hình khám chữa bệnh tại bệnh viện

Số lượng bệnh nhân điều trị tại bệnh viện được thể hiện qua bảng 1.2

Bảng 1.2 Số bệnh nhân điều trị tại BVNTTW[1]

Năm Tổng số

người khám

Số BN ngoại trú

Tỷ lệ % BN ngoại trú

Số BN nội trú

Qua đó, công tác kê đơn ngoại trú có vai trò rất quan trọng trong hoạt động khám chữa bệnh của bệnh viện Hoạt động kê đơn ngoại trú phản ánh hoạt động sử dụng thuốc tại bệnh viện Vì vậy đề tài thực hiện nghiên cứu hoạt động sử dụng thuốc của Bệnh viện qua hoạt động kê đơn ngoại trú

* Chức năng nhiệm vụ và cơ cấu tổ chức nhân lực dược:

Khoa Dược có các bộ phận như quy định tại Thông tư 22/2011/TT-BYT của Bộ Y tế như Nghiệp vụ dược, Thống kê, Dược lâm sàng - thông tin thuốc, kho cấp phát, Nhà thuốc bệnh viện đạt chuẩn GPP [10]

Về quản lý sử dụng thuốc, Khoa Dược bước đầu thực hiện Thông tư 23

và danh mục thuốc theo Thông tư 31 của BYT

Khoa dược hiện tai có 01 thạc sĩ, 03 dược sĩ đại học và 17 dược sĩ trung học và 01 dược tá đảm nhiệm các công việc trong khoa Dược

Sơ đồ tổ chức của khoa Dược thể hiện theo hình dưới đây ( Hình 1.7)

Hình 1.7 Sơ đồ tổ chức khoa Dược

Tóm lại, BVNTTW là cơ sở chuyên khoa đầu ngành về nội tiết trong

cả nước, trong đó bệnh nhân là các đối tượng mắc đồng thời nhiều bệnh, sử dụng nhiều thuốc, thời gian dùng thuốc kéo dài và từ khi thành lập đến nay, chưa có đề tài nào nghiên cứu về thực trạng sử dụng thuốc tại bệnh viện Vì vậy, để góp phần hoàn thiện và nâng cao hiệu quả về vấn đề sử dụng thuốc tại

BVNTTW, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Phân tích hoạt động sử dụng thuốc tại Bệnh viện Nội tiết Trung ương”

Kho cấp phát

Pha chế KN-KNT

Kho chính

Kho cấp phát ngoại trú

Kho cấp phát nội trú

Nhà thuốc

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Hoạt động sử dụng thuốc tại Bệnh viện Nội tiết TW năm 2013 thông qua

- Các thành viên khoa Dược

- Bác sĩ tham gia khám bệnh và kê đơn điều trị ngoại trú tại BVNTTW

- Các bệnh nhân điều trị ngoại trú đồng ý trả lời phỏng vấn

2.2 ĐỊA ĐIỂM, THỜI GIAN THỰC HIỆN ĐỀ TÀI

Địa điểm: Bệnh viện Nội tiết Trung ương

Thời gian thực hiện đề tài: Từ tháng 10/2013 đến tháng 8/2014

2.3 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu

Đề tài được nghiên cứu dựa trên phương pháp mô tả hồi cứu và mô tả cắt ngang với các nội dung được trình bày trong hình 2.1 (ở trang sau)

2.3.2 Phương pháp chọn mẫu và kỹ thuật lấy mẫu

* Xác định cỡ mẫu

Cỡ mẫu tối thiểu trong nghiên cứu các chỉ số kê đơn ngoại trú tại một

cơ sở khám chữa bệnh hay của từng người kê đơn thuốc được khuyến cáo là

100 đơn thuốc Do đó, đề tài lựa chon cỡ mẫu thuận tiện với:

Đơn thuốc bệnh nhân ngoại trú có BHYT: cỡ mẫu là 200 đơn thuốc Đơn thuốc bệnh nhân ngoại trú tự nguyện: cỡ mẫu là 200 đơn thuốc

Hình 2.1 Thiết kế nghiên cứu

Phân tích thực trạng sử dụng thuốc tại Bệnh

viện nội tiết Trung ương

Phân tích cơ cấu thuốc sử

dụng tại Bệnh viện Nội tiết

Trung ương năm 2013

Phân tích hoạt động kê đơn, hoạt động giao phát và sự tuân thủ sử dụng thuốc của bệnh nhân ngoại trú tại Bệnh viện Nội tiết

Trung ương năm 2013

Phân tích VEN

Chi phí

kê đơn ngoại trú

Giao phát thuốc và hướng dẫn sử dụng

Sự tuân thủ của người bệnh

Chỉ số

kê đơn ngoại trú

Phân tích ma trận ABC/VEN

Phân tích ABC

Số lượng bệnh nhân để nghiên cứu hoạt động giao phát thuốc là 100 người (50 BN lĩnh thuốc BHYT và 50 BN mua thuốc tại nhà thuốc BV)

Số lượng BN để nghiên cứu sự tuân thủ điều trị là 100

* Kỹ thuật lấy mẫu

- Đề tài tiến hành thu thập 200 đơn thuốc bảo hiểm ngoại trú năm 2013 bằng phương pháp chọn mẫu hệ thống như sau:

Gọi tổng số đơn bảo hiểm ngoại trú năm 2013 là N, k là khoảng cách thứ tự các mẫu và k = N/200 Chọn ngẫu nhiên một số thứ tự từ 1 đến 10, mẫu đầu tiên là đơn có số thứ tự đó, các mẫu tiếp theo là các đơn có số thứ tự bằng

số trước cộng k, cứ lấy tiếp như vậy đến đủ 200 đơn

Theo số liệu lưu tại phần mềm kê đơn thuốc BHYT, tổng số đơn BHYT ngoại trú năm 2013 là 93508 đơn Từ đó, tính được k = 93508/200= 467 Chọn ngẫu nhiên đơn thuốc đầu tiên có số 5, và đơn thuốc thứ hai có số 472 Chọn các đơn tiếp có số thứ tự bằng số thứ tự của đơn trước cộng 467 cho tới khi đủ 200 thì dừng lại

- Đề tài thu thập 200 đơn thuốc trong sổ điều trị mạn tính của bệnh nhân không có bảo hiểm y tế tại nhà thuốc bệnh viện theo phương pháp chọn mẫu thuận tiện vào các ngày thứ 2,3,4,5,6 trong thời gian từ tháng 10/2013 đến tháng 12/2013 đến khi đủ số lượng

- Quan sát hoạt động giao phát thuốc của 50 BN lĩnh thuốc BHYT và

50 BN mua thuốc tại nhà thuốc bệnh viện, ghi lại thời gian từ lúc BN đến điểm phát thuốc cho đến lúc BN rời đi, không tính thời gian chờ đợi

- Phỏng vấn 100 bệnh nhân vào các ngày thứ 2,3,4,5,6 trong thời gian

từ tháng 10/2013 đến tháng 12/2013 đến khi đủ số lượng

Quan sát và phỏng vấn BN theo phương pháp chọn mẫu thuận tiện

2.3.3 Phương pháp thu thập số liệu

* Thu thập và hồi cứu các số liệu thứ cấp thông qua các tài liệu sẵn

có trong năm 2013 :

- DMT sử dụng tại bệnh viện Nội tiết trung ương và các DMT bổ sung sử dụng tại BVNTTW năm 2013

- DMT tối cần, thuốc thiết yếu, không thiết yếu (VEN) tại BVNTTW năm 2013

- Báo cáo công tác khám chữa bệnh và kinh phí hoạt động năm 2012 – 2013

- Tổng hợp nhập xuất tồn từ ngày 01/01/2013 đến ngày 31/12/2013 năm 2013

- Đơn thuốc ngoại trú (200 đơn thuốc có BHYT và 200 đơn thuốc không BHYT)

* Thu thập số liệu sơ cấp thông qua:

- Phương pháp phỏng vấn trực tiếp đối với bệnh nhân điều trị ngoại

trú về chỉ số hiểu biết của người bệnh về bệnh tật , tuân thủ điều trị, cách sử dụng thuốc, quá trình sử dụng thuốc thông qua bộ câu hỏi phỏng vấn (theo phụ lục 1) Trước khi phỏng vấn đã hỏi ý kiến bệnh nhân và sau khi được người bệnh đồng ý mới tiến hành phỏng vấn

- Sử dụng bảng kiểm để thu thập các số liệu cần nghiên cứu trong đơn thuốc Nội dung bảng kiểm xin được trình bày ở phụ lục 2

- Phương pháp quan sát: Quan sát trực tiếp các hoạt động giao phát

thuốc tại nơi cấp phát thuốc BHYT và nhà thuốc của bệnh viện để xác định thời gian phát thuốc trung bình và lượng thuốc cấp phát thực tế

+ Thời gian phát thuốc cho một bệnh nhân là thời gian từ lúc bệnh nhân đến điểm phát thuốc tới khi bệnh nhân rời đi, không tính thời gian chờ đợi.

+ Thời gian phát thuốc trung bình được tính bằng cách chia tổng số thời gian dành cho việc phát thuốc đối với tất cả các BN cho số trường hợp được phát [35]

2.3.4 Phương pháp phân tích, trình bày và xử lý số liệu

2.3.4.1 Phương pháp phân tích:

Phương pháp thống kê:

Là phương pháp tính giá trị trung bình, tỷ lệ phần trăm giá trị số liệu của một hoặc một nhóm đối tượng số liệu nghiên cứu

Phân tích theo nhóm điều trị:

+ Sắp xếp nhóm điều trị cho từng thuốc theo DMTCY, thuốc không có trong DMTCY được xếp theo hệ thống phân loại Giải phẫu - Điều trị - Hóa học (ATC) của Tổ chức Y tế thế giới qua trang web:

http://www.whocc.no/atc_ddd_index/

+ Sắp xếp lại danh mục thuốc theo nhóm điều trị và tổng hợp giá trị phần trăm về số lượng thuốc và giá trị sử dụng của mỗi nhóm điều trị

Phương pháp phân tích ABC: các bước tiến hành

+ Tính tổng giá trị tiêu thụ của tất cả các thuốc sử dụng

+ Tính giá trị % mỗi sản phẩm

+ Dựa vào % sắp xếp các thuốc theo thứ tự giảm dần

+ Tính giá trị % tích lũy cho mỗi sản phẩm, bắt đầu từ sản phẩm số 1 sau đó cộng với sản phẩm tiếp theo trong danh sách

+ Phân hạng sản phẩm dựa vào giá trị % tích lũy:

Hạng A: gồm những sản phẩm chiếm 75% tổng giá trị tiền

Hạng B: gồm những sản phẩm chiếm 15% tổng giá trị tiền

Hạng C: gồm những sản phẩm chiểm 10% tổng giá trị tiền

+ Tính tổng số và tỷ lệ % số lượng và số đơn vị tiêu thụ thuốc hạng A, B và C Thông thường, sản phẩm hạng A chiếm 10 – 20% tổng số sản phẩm, hạng B chiếm 10 – 20% và còn lại là hạng C chiếm 60 -80% [16], [44]

+ Kết hợp phân tích ABC và nhóm điều trị

Phương pháp phân tích VEN

Phân tích ma trận ABC/VEN:

Kết hợp chéo phân tích ABC và phân tích VEN

+ Xếp các thuốc V-E-N trong nhóm A thu được các nhóm nhỏ AV, AE,

AN Sau đó tính tổng số và tỷ lệ phần trăm số lượng thuốc, số đơn vị tiêu thụ

và giá trị sử dụng thuốc trong mỗi nhóm nhỏ

+ Làm tương tự với nhóm B và C thu được ma trận ABC/VEN:

Được thể hiện qua bảng 2.1 sau

- Các số liệu được trình bày bằng: Bảng biểu, đồ thị và biểu đồ

- Xử lý số liệu thu được bằng phần mềm Microsoft Excel 2007

- Xử lý bộ câu hỏi bằng phần mềm SPSS

2.4 CHỈ TIÊU, BIẾN SỐ VÀ CHỈ SỐ NGHIÊN CỨU

Các chỉ tiêu nghiên cứu: được thể hiện qua các bảng 2.2 đến 2.9

Bảng 2.2 Nhóm biến số phân tích cơ cấu thuốc sử dụng

giá trị của mỗi loại biến số/tổng số lượng và giá trị)*100%

SL và GTSD nhóm thuốc hormon và các thuốc tác dụng hệ nội tiết

Tỷ lệ % số lượng và GTSD thuốc nhóm Hormon và các thuốc tác dụng vào hệ nội tiết

SL và GTSD thuốc trong

nước, thuốc nhập khẩu

Tỷ lệ % số lượng và GTSD thuốc trong nước, thuốc NK

Phân tích ABC/

Thuố

c hạn chế

Bảng 2.3 Nhóm biến số phân tích ABC, VEN