Xác định các vấn đề liên quan đến sử dụng thuốc thông qua hoạt động thực hành dược lâm sàng tại khoa mũi xoang bệnh viện tai mũi họng

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Hoạt động thực hành dược lâm sàng đã và đang được thực hiện hiệu quả ở nhiều quốc gia trên thế giới như: Mỹ, Pháp, Úc…Tại các nước này, dược sĩ trực tiếp đi buồng bệnh, tư

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

PH ẠM THỊ THÙY AN

XÁC ĐỊNH CÁC VẤN ĐỀ LIÊN QUAN ĐẾN SỬ

MŨI XOANG BỆNH VIỆN TAI MŨI HỌNG

TRUNG ƯƠNG

LU ẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC

HÀ N ỘI 2014

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

PH ẠM THỊ THÙY AN

LU ẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC

XÁC ĐỊNH CÁC VẤN ĐỀ LIÊN QUAN ĐẾN

MŨI XOANG BỆNH VIỆN TAI MŨI HỌNG

MỤC LỤC

LỜI CẢM ƠN

DANH MỤC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT

DANH MỤC BẢNG

DANH MỤC HÌNH

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CH ƯƠNG 1: TỔNG QUAN 3

1.1 ĐẠI CƯƠNG VỀ HOẠT ĐỘNG THỰC HÀNH DƯỢC LÂM SÀNG VÀ CAN THIỆP DƯỢC LÂM SÀNG 3

1.1.1 Định nghĩa 3

1.1.2 Tình hình triển khai thực hành dược lâm sàng 6

1.1.3 Can thiệp dược lâm sàng - khái niệm, hình thức triển khai và hiệu quả đạt được 10

1.2 TỔNG QUAN NHỮNG VẤN ĐỀ LIÊN QUAN ĐẾN THUỐC 16

1.2.1 Khái niệm 16

1.2.2 Mối quan hệ giữa các vấn đề liên quan đến thuốc và can thiệp dược lâm sàng 17

1.2.3 Phân nhóm các vấn đề liên quan đến thuốc 18

1.3 TỔNG QUAN VỀ CÁC BỆNH LÝ LIÊN QUAN 19

1.3.1 Tổng quan về bệnh lý viêm mũi xoang và phẫu thuật nội soi mũi xoang 19

1.3.2 Tổng quan về viêm amiđan và phẫu thuật cắt amiđan 21

CHƯƠNG 2: 24

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 24

2.1 Phát hiện vấn đề liên quan đến sử dụng thuốc trước can thiệp 24

2.1.1 Phát hiện vấn đề trong quá trình phân tích bệnh án 24

2.1.2 Phát hiện vấn đề trong quá trình trực tiếp đi buồng bệnh 27

2.2 Can thiệp của dược sỹ lâm sàng 28

2.2.1 Đối tượng can thiệp 28

2.2.2 Phương pháp can thiệp 28

2.3 Đánh giá hiệu quả hoạt động dược lâm sàng 29

2.3.1 Đánh giá lại qua DRPs phát hiện sau can thiệp 29

2.3.2 Đánh giá qua phỏng vấn bác sỹ 29

2.4 Phương pháp xử lý số liệu 30

CH ƯƠNG 3: KẾT QUẢ 31

3.1 Phát hiện vấn đề liên quan đến sử dụng thuốc trước can thiệp 31

3.1.1 Khảo sát bệnh án và phát hiện DRPs 31

3.1.2 Khảo sát trong quá trình trực tiếp đi buồng bệnh và phát hiện DRPs 37

3.2 Các nội dung can thiệp dược lâm sàng 40

3.2.1 Thảo luận về DRPs tại khoa lâm sàng 40

3.2.2 Xây dựng hướng dẫn điều trị thống nhất áp dụng toàn khoa 42

3.3 Đánh giá hiệu quả hoạt động dược lâm sàng 46

3.3.1 Đánh giá lại qua DRPs phát hiện sau can thiệp 46

3.3.2 Đánh giá qua phỏng vấn bác sỹ 49

CH ƯƠNG 4 : BÀN LUẬN 51

4.1 Phương pháp phát hiện vấn đề liên quan đến sử dụng thuốc 51

4.2 Các kết quả nghiên cứu 52

4.2.1 Đặc điểm người bệnh nghiên cứu 52

4.2.2 Các vấn đề phát hiện liên quan đến sử dụng thuốc 52

4.2.3 Biện pháp can thiệp áp dụng và hiệu quả đạt được 58

4.3 Quy trình thực hành dược lâm sàng đề xuất áp dụng tại Bệnh viện

TMHTW 60

CH ƯƠNG 5: KẾT LUẬN VÀ ĐỀ XUẤT 62

5.1 Kết luận 62

5.2 Đề xuất 63

Ph ụ lục 1: Phân nhóm DRPs và các biện pháp can thiệp của Hội dược

sỹ Úc

Ph ụ lục 2:Mẫu phân nhóm các vấn đề liên quan đến thuốc

Ph ụ lục 3: Một số phương pháp và thuật ngữ áp dụng trong nghiên cứu

Ph ụ lục 4:Bài báo cáo can thiệp lần 1: “Chia sẻ một số vấn đề liên quan

đến sử dụng thuốc tại Khoa Mũi Xoang Bệnh viện Tai mũi họng Trung ương”

Ph ụ lục 5: Bài báo cáo can thiệp lần 2: “Một số điểm cần trao đổi liên

quan đến sử dụng corticoid đường tiêm trên người bệnh viêm mũi xoang mạn tính và phẫu thuật nội soi mũi xoang”

Phụ lục 6:Phiếu thăm dò ý kiến của bác sỹ với dự thảo “Hướng dẫn sử

dụng thuốc cho người lớn sau phẫu thuật nội soi mũi xoang”

Ph ụ lục 7: Phiếu đánh giá hoạt động triển khai thí điểm công tác dược

lâm sàng

Ph ụ lục 8:Hướng dẫn sử dụng thuốc cho người lớn sau phẫu thuật nội

soi mũi xoang

Ph ụ lục 9: Quy trình thực hành dược lâm sàng đề xuất áp dụng tại

Bệnh viện Tai mũi họng Trung ương

Ph ụ lục 10: Danh sách bệnh nhân tiến cứu bệnh án trước can thiệp Phụ lục 11: Danh sách bệnh nhân tiến cứu bệnh án sau can thiệp

L ỜI CẢM ƠN

Trước hết, em xin được bày tỏ lòng biết ơn chân thành tới:

TS Ph ạm Thị Thúy Vân PSG.TS Võ Thanh Quang

Là hai người thầy đã hết lòng chỉ bảo, hướng dẫn tận tình, tạo mọi điều

kiện thuận lợi và động viên giúp đỡem hoàn thành luận văn này

Em cũng xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo

Sau đại học, các thầy cô Bộ môn Dược lâm sàng – trường Đại học Dược Hà

Nội đã tạo điều kiện giúp đỡ em trong suốt quá trình học tập và thực hiện luận văn

Tôi cũng xin chân thành cảm ơn:

Tập thể bác sỹ, y tá, nhân viên khoa Mũi Xoang – Bệnh viện Tai mũi

họng Trung ương, các anh/chị phòng Kế hoạch tổng hợp, bộ phận lưu trữ hồ

sơ của Bệnh viện đã giúp đỡ tôi nhiệt tình trong quá trình thực hiện luận văn

Tập thể cán bộ Khoa Dược, đặc biệt là ThS.Bùi Văn Đạm – Trưởng khoa Dược Bệnh viện Tai mũi họng Trung ương người đã trực tiếp động viên, giúp đỡ và tạo mọi điều kiện thuận lợi giúp tôi hoàn thành luận văn

Tôi cũng xin cảm ơn ban lãnh đạo Bệnh viện Tai mũi họng Trung ương

đã tạo điều kiệncho tôi trong suốt thời gian học tập vàthực hiện đề tài

Cuối cùng, tôi vô cùng cảm ơn bố mẹ, gia đình, người thân và bạn bè,

những người đã luôn bên tôi, động viên, giúp đỡ tôi trong cuộc sống và trong

học tập

Hà N ội, tháng 10 năm 2014

Học Viên

Phạm Thị Thùy An

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

ACCP : Trường môn dược lâm sàng Mỹ

America College of Clinical Pharmacy

DRPs : Các vấn đề liên quan đến thuốc

ESCP : Hội dược sỹ lâm sàng châu Âu

(European Society of Clinical Pharmacy)

HDĐT : Hướng dẫn điều trị

HDSD : Hướng dẫn sử dụng

NSAIDs : Thuốc giảm đau hạ sốt chống viêm non-steroids

PSA : Hội dược sỹ Úc

(Pharmaceutical Society Australia)

PT cắt A : Phẫu thuật cắt amiđan

PTNSMX : Phẫu thuật nội soi mũi xoang

SHPA : Hội dược sỹ bệnh viện Úc

(The Society of Hospital Pharmacist of Australia)

SPlus 8.0 : Phần mềm xử lý thống kê

STT : Số thứ tự

TDM : Giám sát điều trị thuốc

(Therapeutic Drug Monitoring)

X ± SD : Giá trị trung bình ± độ lệch chuẩn

DANH MỤC BẢNG

B ảng Tên b ảng Trang

3.1 Đặc điểm tuổi, giới tính, phân nhóm bệnh của bệnh nhân 31

3.3 Phân nhóm chức năng thận của người bệnh 33

3.4 Thuốc, nhóm thuốc sử dụng và tần suất sử dụng 35

3.5 Các vấn đề phát hiện liên quan đến sử dụng thuốc trong

quá trình phân tích bệnh án

36

3.6 Thời gian tiêm thuốc cho bệnh nhân 38

3.7 Các vấn đề phát hiện liên quan đến sử dụng thuốc trong

quá trình trực tiếp đi buồng bệnh

39

3.8 Tỷ lệ bác sỹ đồng thuận với nội dung của hướng dẫn điều

trị

43

3.9 So sánh các vấn đề phát hiện liên quan đến sử dụng thuốc

trước và sau can thiệp

47

DANH MỤC HÌNH

1.1 Sơ đồ tổng quan về can thiệp dược lâm sàng 11

1.2 Sơ đồ tổng quan về những vấn đề liên quan đến thuốc 17

1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Hoạt động thực hành dược lâm sàng đã và đang được thực hiện hiệu quả ở nhiều quốc gia trên thế giới như: Mỹ, Pháp, Úc…Tại các nước này, dược sĩ trực

tiếp đi buồng bệnh, tư vấn cho thầy thuốc kê đơn và hướng dẫn người

bệnh/người nhà người bệnh sử dụng thuốc,phát hiện các vấn đề liên quan đến thuốc và đưa ra những can thiệp dược lâm sàng hợp lý để nâng cao chất lượng sử

dụng thuốc

Tại nước ta, dược lâm sàng được biết đến thông qua sách báo, qua các chương trình hợp tác quốc tế và các cán bộ y tế đi học hoặc công tác từ nước ngoài về Từ những năm 70 đã có cuộc vận động “sử dụng thuốc hợp lý – an toàn” ở hệ bệnh viện Cuối những năm 80, vụ Dược (Bộ Y tế) đã thành lập một nhóm nghiên cứu thực nghiệm ở Bạch Mai do dược sĩ Phan Bá Hùng làm trưởng nhóm cùng một số bác sĩ hoạt động với mục đích tham vấn về sử dụng thuốc hợp

lý cho thầy thuốc kê đơn Kể từ đó dược lâm sàng bệnh viện từng bước phát triển

và triển khai thêm ở một số viện khác Tuy nhiên, nhìn chung lại, hoạt động của dược sĩ bệnh viện trong lĩnh vực dược lâm sàng còn lẻ tẻ và chỉ mới thực hiện được một số chức năng khá “khiêm tốn”[4]

Mới đây, ngày 20/12/2012 Bộ Y tế chính thức ban hành thông tư 31/2012/TT-BYT: “Hướng dẫn hoạt động dược lâm sàng trong bệnh viện” hướng dẫn các bệnh viện triển khai công tác dược lâm sàng, trong đó có hoạt động dược sĩ lâm sàng tham gia đi buồng bệnh, phân tích sử dụng thuốc của từng người bệnh trên khoa lâm sàng[1] Một câu hỏi lớn hầu hết các viện đều đặt ra là: “Phải triển khai công tác dược lâm sàngnhư thế nào và bắt đầu từ đâu để phù

hợp với mô hình bệnh tật, cơ cấu tổ chức cũng như hoạt động của từng bệnh

viện?”Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung ương cũng không nằm ngoài trong số đó

2

Công tác Dược lâm sàng tại Bệnh viện thực sự mới bắt đầu được triển khai và còn rất nhiều điều trăn trở từ phía nhà quản lý cũng như từ dược sỹ đảm nhận nhiệm vụ triển khai hoạt động dược lâm sàng tai bệnh viện Trước thực tế đó, chúng tôi tiến hành đề tài “Xác định các vấn đề liên quan đếnsử dụng thuốc thông qua hoạt động thực hành dược lâm sàng tại Khoa Mũi Xoang Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung ương”nhằm 3 mục tiêu chính:

1/ Phát hiện các vấn đề liên quan đến sử dụng thuốc tại Khoa Mũi Xoang Bệnh

vi ện Tai mũi họng Trung ương

2/ Th ực hiện các biện pháp can thiệp dược lâm sàng để hạn chế các vấn đề liên quan đến sử dụng thuốc

3/Đánh giá hiệu quả của can thiệpdược lâm sàng đã thực hiện

3

CHƯƠNG1: TỔNG QUAN

1.1 ĐẠI CƯƠNG VỀ HOẠT ĐỘNG THỰC HÀNH DƯỢC LÂM SÀNG

VÀ CAN THIỆP DƯỢC LÂM SÀNG

1.1.1 Định nghĩa

1.1.1.1 Khái ni ệm về dược lâm sàng trên thế giới

Trong suốt nhiều thập kỷ qua, dược lâm sàng đã được phát triển mạnh mẽ trên toàn thế giới Mặc dù khái niệm về “dược lâm sàng”chưa có sự thống nhất chung, nhưng tất cả các định nghĩa đưa ra đều hướng tới cùng một ý nghĩarằng dược lâm sàng là hoạt động thực hành của người dược sỹ hướng đến đảm bảo sử

th ống chăm sóc sức khỏe đa ngành, với mục đích nâng cao chất lượng chăm sóc

y t ế thông qua các hoạt động chuyên môn nhằm tối ưu hóa điều trị thuốc, nâng cao s ức khỏe và phòng tránh bệnh tật cho người bệnh” Bên cạnh đó, dược lâm

sàng cũng có nhiệm vụ tham gia vào công tác giảng dậy, đào tạo nhằm truyền tải

những kiến thức mới, tiến bộ hướng đến mục đích hoạt động chung

Người dược sỹ lâm sàng là người làm việc trực tiếp với các bác sỹ, các cán b ộ y tế khác và người bệnh để đảm bảo rằng thuốc được kê cho người bệnh

s ẽ đạt được kết quả điều trị tối ưu nhất Dược sỹ lâm sàng thực hành tại các cơ

sở y tế - nơi họ sẽ thường xuyên tương tác với các bác sỹ cũng như các cán bộ y

4

tế khác để có được sự phối hợp tốt hơn, hướng tới mục tiêu chung nâng cao chất lượng chăm sóc sức khỏe cho người bệnh

Họ chịu trách nhiệmthiết lập và trực tiếp quản lý điều trị thuốc cho người

b ệnhthông qua việc thực hành độc lập hoặc tư vấn/phối hợp với các chuyên gia chăm sóc sức khỏe khác Là chuyên gia về thuốc, người dược sỹ lâm sàng có

nhiệm vụ thường xuyên cung cấp các hướng dẫn điều trị cho các cán bộ y tế và các khuyến nghị cần thiết cho người bệnh Dược sỹ lâm sàng phải đảm bảo nguồn thông tin tư vấn mang tính khoa học, cập nhật, phù hợp với điều kiện thực

tế và đáp ứng các tiêu chuẩn chung về lựa chọn thuốc hợp lýnhư: tính an toàn, tính hiệu quả, tính kinh tế và tính tiện dụng[90]

T ại châu Úc[83], Hội dược sỹ bệnh viện Úc (The Society of Hospital of

Australia - SHPA) cũng đưa ra khái niệm về dược lâm sàng như sau: “Dược lâm sàng là m ột nhánh của hệ thống chăm sóc sức khỏe đa ngành, thông qua các

ho ạt động chuyên môn của người dược sỹ,nhằm hướng đến mục đích sử dụng thu ốc chất lượng” Trong đó bao gồm các nhiệm vụ sau: (1) tham gia vào việc

quản lý người bệnh; (2) áp dụng những bằng chứng y khoa tốt nhất trong thực hành dược lâm sàng hàng ngày; (3) đóng góp những kiến thức lâm sàng và kỹ năng lâm sàng vào nhóm chăm sóc sức khỏe, (4) xác định và giảm thiểu được

những phản ứng có hại liên quan đến thuốc; (5) tham gia vào việc giáo dục người bệnh, người nhà người bệnh và cung cấp thông tin cho các chuyên gia chăm sóc sức khỏe khác; (6) tham gia nghiên cứu

Còn t ại châu Âu[91], Hội dược lâm sàng châu Âu (European Society of

Clinical Pharmacy - ESCP) gần đây đưa ra khái niệm mới nhất về dược lâm

sàng, theo đó “dược lâm sàng” là một thuật ngữ được sử dụng để chỉ hoạt động thực hành dược nhằm mục đích phát triển, thúc đẩy việc sử dụng thuốc hợp lý và phù h ợp với danh mục thuốc cũng như điều kiện khoa học công nghệ về điều trị

5

hi ện có Dược lâm sàng trong đó bao gồm tất cả các dịch vụ dược được thực hiện

bởi các dược sỹ thực hành tại các bệnh viện, nhà thuốc cộng đồng, nhà điều dưỡng, dịch vụ chăm sóc tại nhà, phòng khám và các cơ sở y tế khác mà thuốc được sử dụng vào phòng và trị bệnh Điều này có nghĩa rằng, thuật ngữ “lâm sàng” không nhất thiết có nghĩa là một hoạt động chỉ được thực hiện tại bệnh

viện, cả 2 đối tượng dược sỹ cộng đồng và dược sỹ bệnh viện đều có thể thực

hiện các hoạt động dược lâm sàng.Và hiện tại, khái niệm mới này đang được sử

dụng rộng rãi trên toàn lãnh thổ châu Âu Như chúng ta đã biết, dược lâm sàng đầu tiên chỉ thể hiện rõ vai trò thực hành dược trong bệnh viện, tuy nhiên 20 năm

trở lại đây, dược lâm sàng đã có những bước phát triển và xác lập được vị trí của mình trong dược cộng đồng Sự chuyển biến này đã cho thấy sự phát triển không

ngừng của các dịch vụ dược lâm sàng trong hệ thống chăm sóc sức khỏe Và định nghĩa về dược lâm sàng mà ESCP đưa ra bao hàm được rộng hơn cho tất cả các dịch vụ thực hành dược được thực hiện bởi dược sỹ trong hệ thống chăm sóc

sức khỏe[34]

1.1.1.2Khái niệm về dược lâm sàng tại Việt Nam

Tại Việt Nam, mới đây năm 2012, Bộ Y tế đã ban hành thông tư 31/2012/TT-BYT- Hướng dẫn hoạt động dược lâm sàng trong bệnh viện, trong

đó đã đưa ra khái niệm về dược lâm sàng và những quy định cụ thể về chức năng, nhiệm vụ cũng như yêu cầu cần đáp ứng của 1 dược sỹ chuyên trách công tác dược lâm sàng Cụ thể như sau[1]:

Dược lâm sàng là hoạt động thực hành thuộc lĩnh vực khoa học sức khỏe,

trong đó người dược sỹ thực hiện vai trò tư vấn về thuốc cho thầy thuốc, giúp tối

ưu hóa phác đồ điều trị; đồng thời thực hiện vai trò cung cấp thông tin, tư vấn, hướng dẫn sử dụng thuốc an toàn, hợp lý, hiệu quả cho cán bộ y tế và cho người

bệnh

6

Dược sỹ lâm sàng là những dược sỹ làm việc trong lĩnh vực dược lâm

sàng tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh; thực hiện tư vấn về thuốc cho thầy thuốc trong chỉ định, điều trị và hướng dẫn sử dụng thuốc cho cán bộ y tế và cho người bệnh.Dược sỹ chuyên trách làm công tác dược lâm sàng yêu cầu là dược

sỹ đại học và phải đáp ứng một trong ba điều kiện: (1) được đào tạo liên tục và

có chứng chỉ thực hành dược lâm sàng; (2) được đào tạo đại học chuyên ngành định hướng dược lâm sàng; (3) được đào tạo sau đại học chuyên ngành dược lý – dược lâm sàng

Về nhiệm vụ của người dược sỹ lâm sàng trong bệnh viện, nội dung thông

tư cũng quy định rõ, trong đó bao gồm 2 nhóm nhiệm vụ chính:

− Nhi ệm vụ chung: tham gia phân tích, đánh giá sử dụng thuốc trong bệnh

viện; tham gia tư vấn xây dựng danh mục thuốc của đơn vị; tham gia xây dựng quy trình chuyên môn liên quan đến sử dụng thuốc, xây dựng quy trình giám sát

sử dụng thuốc; thông tin thuốc cho người bệnh và cán bộ y tế; tham gia hội chẩn, bình ca lâm sàng; tập huấn, đào tạo về dược lâm sàng…

− Nhi ệm vụ tại khoa lâm sàng: dược sỹ lâm sàng tham gia đi buồng bệnh và

phân tích về sử dụng thuốc của người bệnh Tùy theo đặc thù của từng bệnh

viện, mỗi bệnh viện sẽ lựa chọn khoa lâm sàng và đối tượng người bệnh ưu tiên

để triển khai các hoạt động thực hành dược lâm sàng

1.1 2 Tình hình triển khai thực hành dược lâm sàng

1.1.2.1 Tình hình tri ển khai thực hành dược lâm sàng trên thế giới

Dược lâm sàng là mộtngành nghề tương đối mới, được phát triển từ những

năm 1960 Đối tượng chính mà ngành dược lâm sàng hướng tới đó là người

bệnh và công tác đào tạo thực hành tại bệnh viện hơnlà hướng đến lĩnh vực nghiên cứu lâm sàng như định hướng của ngành dược lýlâm sàng[52]

7

Tại Pháp, vào cuối thế kỷ 18 và nửa đầu thế kỷ 19, giảng dạy về y khoa lâm sàng và dược lâm sàng đã được tổ chức bởi hệ thống cải cách y tế tại cộng hòa Pháp.Michel Foucaul, năm 1963[81]đã nói trong cuốn sách của ông viết về

dược lâm sàng rằng: “dược lâm sàng thực sự đã phát triển từ thế kỷ 18, nhưng

đó mới chỉ là những kinh nghiệm cơ bản Dược lâm sàng không chỉ có thế, nó không ph ải là câu hỏi đặt ra sau mỗi một tình huống hay là một kinh nghiệm đơn thuần đã được hình thành từ trước để cho sự hiểu biết bị tiêu tan Đó là câu hỏi,

là tình hu ống không hề có cấu trúc trước của một vấn đề do chính kinh nghiệm

th ực tế và những con người tham gia vào tình huống thực tế ấy tạo nên.Và ngôi trường đáp ứng được cả 2 tiêu chí ấy không đâu khác chính là bệnh viện”.Kể

từđó, dược lâm sàng chính thức bắt đầu được giảng dậy tại các trường đại học và các bệnh viện ở Pháp Michel Foucaul khẳng định rằng, đây chính là ngày sinh

của thực hành dược lâm sàng tại Pháp

Một quốc gia khác thuộc châu Âu cũng có lịch sử phát triển dược lâm sàng từ rất sớm, đó là Vương quốc Anh Tại quốc gia này, dược lâm sàng đã được khởi đầu phát triển bởi 2 dược sỹ, người tiên phong cho lĩnh vực này là Graham Calder tại bệnh viện Aberdeen bằng việc xem xét tính an toàn của các đơn thuốc được kê[19] Người tiếp theo có vai trò khởi đầu cho công tác dược lâm sàng phải kể đến ở Anh là dược sỹ John Baker của bệnh viện Westminster, vào cuối những năm 60 đã phát triển vai trò của dược sỹ như một phần của hệ

thống kê đơn[14] Nhiều bệnh viện khác thuộc nước Anh cũng có những cuộc cách mạng dược lâm sàng bắt đầu bằng sự hiện diện của dược sỹ tại các khoa lâm sàng từ những năm 60 và 70[20]

Tính từ thời điểm sáng lập cho tới nay, dược lâm sàng đã không ngừng phát triển và khẳng định được ý nghĩa mà nó mang lại Bắt đầu từ những năm

1987, các dự án thí điểm với quy mô lớn đã được áp dụng tại các bệnh viện

8

Great Lakes ở Mỹ, tiếp sau đó là các nghiên cứu quốc gia được thực hiện vào năm 1989, 1992, 1995 và 1998 đã cung cấp những bằng chứng thực tế cho thấy vai trò của dược lâm sàng[66], [67],[68], [69], [70]….Và mới đây nhất, năm

2013, quốc gia nàyđã tiến hành một cuộc khảo sát quy mô quốc gia đánh giá toàn diện hoạt động thực hành dược tại các bệnh viện Kết quả của cuộc khảo sát

khẳng định rằng: dịch vụ dược lâm sàng của các dược sỹ đang phát triển rất

mạnh mẽ và có ý nghĩa đặc biệt quan trọng trong việc xác định và giải quyết các

vấn đề liên quan đến thuốc, cụ thể như sau:trao đổi về phương pháp điều trị với dược sỹ lâm sàng đã được áp dụng 87,2% ở các bệnh viện; tham khảo ý kiến dược sỹ để cải thiện việc kê đơn đã là một việc diễn ra phổ biến, được áp dụng 100% tại các bệnh viện; bệnh án điện tử được áp dụng 92,6% và kê đơn thuốc

bằng máy tính với sự trợ giúp của công cụ hỗ trợ ra quyết định kê đơn là 65,2%

tại các các bệnh viện[62]

1.1.2.2 Tình hình tri ển khai thực hành dược lâm sàng tại Việt Nam

Trong khi đó, tại Việt Nam, trước năm 1970 không có khái niệm về dược lâm sàng, nhưng vấn đề sử dụng thuốc an toàn hợp lý rất được quan tâm Nhóm các bác sĩ và dược sĩ ở Bệnh viện Bạch Mai – Hà Nội là những người đi tiên phong trong lĩnh vực tư vấn kê đơn hợp lý[4]

Từ năm 1993 đến năm 1998, Bộ môn Dược lâm sàng đầu tiên được thành

lập tại trường Đại học Dược Hà Nội và sau đó tại trường Đại học Y Dược Thành

phố Hồ Chí Minh (1999).Đây chính là thời điểm đánh dấu bắt đầu triển khai đào

tạo dược lâm sàng trong đại học và sau đại học, từng bước nâng cao năng lực cán

bộ để triển khai hoạt động dược lâm sàng tại các cơ sở thực hành[4] Tuy nhiên, cho tới nay chương trình giáo dục Dược tại Việt Nam vẫn còn nặng về nghiên

cứu sản xuất, bào chế thuốc nhiều hơn, đào tạo dược lâm sàng vẫn chưa nhận được sự quan tâm đầy đủ So với Pháp, Anh, Mỹ thì Việt Nam có sự đa dạng hơn

9

và bất đồng hơn về các loại bằng dược sỹ, trong đó có thể kể ra như: bằng sơ cấp dược, bằng trung cấp dược, bằng đại học dược, thạc sỹ dược và tiến sỹ dược

học;ngoài ra còn có hệ văn bằng 2, hệ chuyên tu, cử tuyển[86]…Vào năm 2011,

một cuộc khảo sát quốc gia về công tác dược lâm sàng đã được thực hiện ở các

bệnh viện tuyến trung ương và tuyến tỉnh trên toàn quốc Cuộc khảo sát được

thực hiện bởi trường Đại học Dược Hà Nội và Tổ chức Y tế thế giới (World Health Organization – WHO) nhằm làm cơ sở cho các cơ quan chính phủ ban hành chính sách tiếp tục phát triển ngành dược lâm sàng trong toàn quốc Kết

quả của cuộc khảo sát cho thấy 47,4% các bệnh viện được khảo sát có triển khai công tác dược lâm sàng, tức là có dược sỹ phụ trách công tác dược lâm sàng, nhưng hầu hết là kiêm nhiệm và chỉ giành một phần nhỏ thời gian cho công tác này.Số lượng nhân viên khoa dược và số lượng dược sỹ tính trên mỗi 100 giường

bệnh tương ứng là 5,3 ± 1,9 và 1,4 ± 1,0.Trong số 137 dược sỹ đảm nhận trách nhiệm dược lâm sàng, gần 40% trong số họ không hề được đào tạo theo định hướng dược lâm sàng ở trường đại học và chỉ 58% trong số đó đã tham gia vào khóa đào tạo dược lâm sàng liên tục[86] Như vậy, với kết quả khảo sát này, chúng ta có thể nhận thấy rõ ràng là dược lâm sàng tại Việt Nam còn yếu kém nhiều so với thế giới và cần có thêm những chính sách, hoạch định và đầu tư phát triển cho công tác này

Vào ngày 20/12/2012 Bộ Y tế chính thức ban hành thông tư 31/2012/TT- BYT: “Hướng dẫn hoạt động dược lâm sàng trong bệnh viện”, trong đó có quy định cụ thể nhiệm vụ của dược sĩ lâm sàng tại khoa lâm sàng.Đây là cơ sở pháp

lý quan trọng làm căn cứ để tiếp tục triển khai và phát triển công tác dược lâm sàng đảm bảo chất lượng và hệ thống hơn nữa

vi ệc đưa ra khuyến cáo nhằm thay đổi hành vi kê đơn của bác sỹ” Một can thiệp

dược lâm sàng được thực hiện là quá trình người dược sỹ lâm sàng xác định được vấn đề liên quan đến sử dụng thuốc và tạo lập khuyến cáo để phòng và

khắc phục các vấn đề liên quan đến thuốc đã phát hiện được đó

Ý nghĩa cũng như mục đích của hành động can thiệp dược lâm sàng mang

lại cho người bệnh có thể kể ra bao gồm[65]:

- Nâng cao kiểm soát triệu chứng với đáp ứng điều trị;

- Giảm phản ứng phụ liên quan đến sử dụng thuốc;

- Giảm tình trạng cấp cứu và nhập viện do các vấn đề liên quan đến thuốc;

- Nâng cao hiệu quả, giảm tỷ lệ kết hợp không hợp lý trong phối hợp thuốc;

- Nâng cao kiến thức về thuốc và kiến thức về bệnh học;

- Tiết kiệm chi phí điều trị cho người bệnh

Can thi ệp dược lâm sàng được thực hiện nhằm vào mục tiêu chăm sóc sức khỏe toàn diện cho người bệnh hơn là chỉ tập trung vào riêng vấn đề điều trị thu ốc.Nhiệm vụ này đặt ra yêu cầu người dược sỹ lâm sàng phải thu thập thông

tin, phân tích thông tin, lên kế hoạch hành động, thực hiện can thiệp và ghi chép

hoạt động can thiệp phù hợp (hình 1.1)

11

Hình 1.1: Sơ đồ tổng quan về can thiệp dượclâm sàng[65]

Do đó, để can thiệp dược lâm sàng được thực hiện hiệu quả, dược sỹ lâm sàng cần đáp ứng các yêu cầu sau[65]: (1) tất cả các dược sỹ lâm sàng phải được đào tạo một cách bài bản về quá trình can thiệp dược lâm sàng; (2) cung cấp thông tin về can thiệp dược lâm sàng cho toàn thể cán bộ nhân viên; (3) lượng giá ảnh hưởng của can thiệp dược lâm sàng với toàn thể cán bộ nhân viên và tiến trình công việc; (4) lượng giá thời gian và nguồn nhân lực có thể triển khai hoạt động can thiệp dược lâm sàng song song với các chức năng, nhiệm vụ khác đã được quy định cho dược sỹ lâm sàng; (5) đảm bảo sử dụng hệ thống ghi chép và lưu trữ thông tin phù hợp; (6) xác định nguồn tra cứu, tham khảo phù hợp với điều kiện cụ thể; (7) giáo dục người bệnh rằng đây là hoạt động chuyên môn được thực hiện bởi dược sỹ

Nghiên c ứu các quy trình chuẩn liên quan

Xác định các vấn đề liên quan đến thuốc

(DRPs)

Thực hiện can thiệp

H ệ thống hóa dữ liệu

Theo dõi can thi ệp

Hoàn t ất can thiệp (hoạt động can thiệp & hệ thống hóa dữ liệu)

12

1.1.3.2 Hi ệu quả đạt được và các hình thức can thiệp áp dụng

Thực hành dược lâm sàng và các hoạt động can thiệp dược lâm sàng trên

thế giới từ lâu đã được chứng minh là hoạt động giúp nâng cao chất lượng chăm sóc sức khỏe cho người bệnh Về khía cạnh lâm sàng, một số lợi điểm cụ thể

mang lại từ hoạt động này có thể kể ra như : 1/nâng cao chất lượng kê đơn và giám sát điều trị giúp giảm thời gian nằm viện, giảm các biến chứng và tỷ lệ tử vong [15], [43];2/tham gia vào vòng tư vấn sử dụng thuốc giúp giảm tần suất

xuất hiện phản ứng cho hại liên quan đến thuốc và các lỗi trong sử dụng thuốc;nâng cao hiểu biết của người bệnh về những thuốc mà họ sử dụng qua đó

tăng tuân thủ điều trị của người bệnh[41], [75],[87] Bên cạnh đó, về khía cạnh kinh t ế, ACCPcũng đã thường xuyên thực hiện các nghiên cứu đánh giá mặt lợi

ích này do hoạt động dược lâm sàng mang lại Nghiên cứu gần đây nhấtdo tổ

chức này thực hiện với quy mô lớn trên toàn thế giới (Mỹ, Châu Âu, Úc, Canada

và một số nước châu Á) đã công bố kết quảvào năm 2008 cho thấy lợi ích rõ ràng về mặt kinh tế do công tác dược lâm sàng bệnh việnmang lại[63] Bên cạnh

đó, nhiều nghiên cứu khác cũng được thực hiện và thu được kết quả tương

tựchứng minh rằng hoạt động dược lâm sàng giúp tiết kiệm chi phí điều trị[15], [31],[39], [42]

Trên thế giới, để triển khai hoạt động dược lâm sàng, nhiều hình thức can thiệp đã được áp dụng, và thậm chí đã được tiến hành nghiên cứu kiểm nghiệm

lại tính hiệu quả của từng loại can thiệp Vào năm 1999, tổ chức hoạt động công ích quốc tế về y khoa Cochrane Collaboration đã thống kê được 157 nghiên cứu trên thế giới đã được thực hiện để đánh giá ảnh hưởng của can thiệp dược lâm sàng lên hành vi kê đơn của bác sỹ, trong đó 82% nghiên cứu được thực hiện ở

Mỹ, còn lại là các nghiên cứu thực hiện ở Canada, Anh, Úc, Mexico, Hà Lan, Bỉ

và Pháp.Nghiên cứu cũng thống kê lại các hình thức can thiệp đã được áp

13

dụngvà tỷ lệ áp dụng tương ứng như: cung cấp tài liệu 28%, hội thảo tập huấn 23%, khảo sát và phản ảnh 17%, nhắc nhở 15% Còn lại là: viếng thăm có chủ đích 10%, quảng bá 6%, can thiệp thông qua bệnh nhân 1% và can thiệp dựa vào quan điểm nhà lãnh đạo 1%(bảng 1.1)

B ảng 1.1 Phân nhóm các hình thức can thiệp[16]

STT Hình th ức can thiệp S ố CT* Tỷ lệ %

1

Cung c ấp tài liệu (Educational materials): Cung

cấp các khuyến cáo cho thực hành lâm sàng, bao

gồm các hướng dẫn thực hành dược lâm sàng dưới

dạng bản in, tài liệu nghe nhìn hoặc ấn phẩm điện tử

44 28 %

2

H ội thảo và tập huấn (Conference and training):

Tổ chức các buổi hội nghị, hội thảo, hoặc làm việc

nhóm có sự tham gia của các cán bộ y tế Những

buổi làm việc nhóm này có thể diễn ra tại nơi làm

việc hoặc trên diễn đàn, trang web của bệnh viện

36 23 %

3

Khảo sát và phản ảnh (Audit and feedback): Dược

sỹ lâm sàng tiến hành thu thập thông tin thông qua

việc khảo sát hồ sơ bệnh án hoặc qua phỏng vấn

người bệnh Quá trình khảo sát có thể có hoặc

không có can thiệp dược lâm sàng Kết quả thu

được sau một thời gian khảo sát nhất định sẽ được

phản ảnh tới các cán bộ y tế khác

27 17 %

14

4

Vi ếng thăm có chủ đích (Outreach visits): Viếng

thăm nhằm cung cấp thông tin VD: Thông tin phản

ảnh về quá trình cung cấp dịch vụ Cuộc viếng thăm

có thể diễn ra trực tiếp tại phòng làm việc hoặc thực

hiện trên trang web của bệnh viện

15 10 %

5

Nh ắc nhở (Reminder): Nhắc nhở trực tiếp hoặc sử

dụng công cụ nhắc nhở thông qua máy tính nhằm

thúc đẩy và gợi ý cán bộ y tế thực hiện một hành

động lâm sàng

24 15 %

6

Qu ảng bá (Marketing): Sử dụng một buổi phỏng

vấn cá nhân, thảo luận nhóm hoặc cuộc khảo sát

nhằm vào nhà cung cấp dịch vụ để xác định được

rào cản dẫn đến thay đổi hành vi kê đơn, từ đó thiết

kế các can thiệp cho phù hợp

9 6 %

7

Can thi ệp thông quabệnh nhân (Patient –

medicated interventions): Ví dụ cung cấp thông tin

tư vấn cho người bệnh hoặc thu thập thông tin lâm

sàng thông qua phỏng vấn người bệnh và cung cấp

thông tin ấy cho cán bộ y tế

1 1 %

8

Can thiệp dựa vào quan điểm nhà lãnh đạo

(Local opinion leader): Can thiệp dựa vào sự ảnh

hưởng về quan điểm điều trị của các chuyên gia

chăm sóc sức khỏe được tin tưởng và tín nhiệm tới

các cán bộ y tế khác

1 1 %

*CT : Can thiệp

15

Còn theo một số thông tin mới hơn, có nhiềuhình thức can thiệp khác cũng

đã được áp dụng, có thể kể ra bao gồm : Kê đơn bằng máy tính (Computerized Physician Order Entry), Hệ thống bơm tĩnh mạch (Intravenous Systems), Biện pháp giáo dục (Models of Education), Hướng dẫn điều trị (Protocol and Guideline), Dược sỹ tham gia vào tư vấn (Pharmacits Involvement), Công cụ hỗ

trợ ra quyết định (Support system for clinical decision making), Thay đổi thời gian biểu làm việc (Changes in work schedules), Thống nhất kê đơn (Medication Reconciliation)[29], [44] Thậm chí, một số biện pháp can thiệp như hệ thống mã

vạch, thay đổi mẫu mã bao bì sản phẩm để tránh nhầm lẫn, hoặc có thể là những

ý kiến thúc đẩy xây dựng tiêu chuẩn ghi nhãn cũng được coi là những hình thức can thiệp để nâng cao hiệu quả sử dụng thuốc[56] Tuy nhiên, y văn đánh giá

hiệu quả của các hình thức can thiệp lâm sàng cụ thể cho tới nay vẫncòn nhiều

hạn chế và hầu hết các thử nghiệm lâm sàng được thực hiện đều không có nhóm

chứng, kết quả thu được cũng khác nhau giữa các nghiên cứu Ví dụ, ở Mỹ, năm 2006,Frush và cộng sự đã chứng minh được chương trình giáo dục thông qua trang web có thể giảm có ý nghĩa thống kê tổng độ lệch trung bình liều thuốc sử

dụng và giảm có ý nghĩa thống kê thời gian dùng thuốc trung bình trên bệnh nhân [32] Metley và các tác giả khác (2007) chỉ ra rằng quá trình giáo dục đa chiều, trong đó đối tượnggiáo dục bao gồm cả cán bộ y tế và người bệnhđã giúp

giảm việc lạm dụng kháng sinh trong điều trị nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính tại phòng cấp cứu[50] Trong khi đó, gần đây (2014), một nghiên cứu khác lạichỉ ra

biện pháp áp dụng kê đơn bằng máy tính kết hợp với công cụ hỗ trợ quyết định

kê đơn là hình thức can thiệp thành công[29] Một nghiên cứu khác lại khẳng định:thay đổi thời gian biểu làm việc, biện pháp giáo dục, thống nhất kê đơn và

hướng dẫn điều trịlà bốn hình thức can thiệp làm giảm tỷ lệ lỗi trong sử dụng thuốc[44] Thậm chí, hình thức can thiệp bằng cách kết hợp kê đơn trên máy

16

tínhv ới công cụ hỗ trợ ra quyết định kê đơn đã được ứng dụng rộng rãi trên thế

giới và chứng minh là thành công giúp nâng cao chất lượng chăm sóc người

bệnh, giảm được những lỗi trong kê đơn thuốc lên tới 50%[89], và đồng thời hình thức can thiệp này cũng đã được chứng minh có thể tạo điều kiện cho dược

sĩ có nhiều thời gian hơn cho chức năng lâm sàng, tăng hiệu quả và năng suất công việc[38].Bên cạnh đó, hình thức can thiệp này hiện vẫn còn đang được yêu

cầu cải thiện và nâng cấp do căn cứ theo dữ liệu báo cáo từ các bệnh viện, mặc dùbiện pháp kê đơn bằng máy tính kết hợp với công cụ hỗ trợ ra quyết định vẫn

tiếp tục cho kết quả giảm thiểu sai sót trong kê đơn, nhưng nó lại phát sinh ra

những hệ lụy ngoài ý muốn và những vấn đề mới về an toàn trong sử dụng thuốc, ví dụ đơn giản như sự phiền phức của các cảnh báo không quan trọng lặp

đi lặp lại[72] Do đó, hình thức can thiệp này hiện vẫn được yêu cầu cải tiến,

khắc phục những hạn chế còn tồn tại để tăng hiệu quả kê đơn và an toàn khi sử

DRPsđược định nghĩa là một tình huống liên quan đến điều trị bằng thuốc

mà có th ể gây trở ngại hoặc tiềm ẩn mối nguy hại cho sức khỏe người bệnh[64],

[65]

DRPs có thể dẫn đến điều trị không có kết quả hoặc dẫn đến những hậu

quả khác do vấn đề điều trị bằng thuốc mang lại Sự đa dạng các thuốc được sử

dụng cũng như việc kê đơn và phối hợp sử dụng nhiều loại thuốc đã dẫn đến sự

17

đa dạng về các vấn đề liên quan đến thuốc [61] DRPs có thể bắt nguồn từ quá trình kê đơn, cung ứng thuốc hoặc thậm chí là quá trình uống thuốc, tuân thủ điều trị của bản thân người bệnh DRPs có thể được phân làm 2 nhóm, nhóm các

vấn đề xảy ra thực tế trên người bệnh và nhóm những vấn đề tiềm ẩn [51] (hình 1.2)

Hình 1.2: Sơ đồ tổngquan về những vấn đề liên quan đến thuốc[51]

1.2.2 Mối quan hệ giữa các vấn đề liên quan đến thuốc và can thiệp dược lâm sàng

DRPs là yếu tố chính yêu cầu can thiệp dược lâm sàng để nâng cao hiệu

quả sử dụng thuốc[65] Mối quan hệ này cũng được thể hiện như trong sơ đồ

tổng quan về quá trình can thiệp dược lâm sàng (phần 1.1.3)

18

Những vấn đề liên quan đến thuốc đã cho thấy ảnh hưởng rất rõ ràng tới

chất lượng chăm sóc sức khỏe.Và tác động của người dược sỹ lâm sàng thông qua quá trình can thiệp dược lâm sàng cũng đãcho thấy làm giảm đáng kể các ảnh hưởng xấu của DRPs có thể phòng tránh được, đặc biệt là trên bệnh nhân nội trú[89]

1.2.3 Phân nhóm các vấn đề liên quan đến thuốc

Ngay từ năm 1990 những vấn đề liên quan đến thuốc đã được Linda Strand định nghĩa và phân loại thành 8 nhóm Sự phân loại này đã từng được sử

dụng rộng rãi trên toàn thế giới đặc biệt là trong giới dược sỹ Tám nhóm DRPs được trình bày ngắn gọn dưới đây[34]: (1) vấn đề thuốc không được kê đơn; (2)

kê thuốc sai; (3) liều thuốc kê cho người bệnh quá thấp; (4) liều thuốc kê cho người bệnh quá cao; (5) tác dụng không mong muốn khi sử dụng thuốc được kê đơn; (6) vấn đề về tương tác thuốc – thuốc, thuốc – thức ăn hoặc thuốc – thiết bị

y tế”; (7) “người bệnh không nhận được thuốc đã được kê đơn - người bệnh

không chấp thuận đơn thuốc, người bệnh không đủ kinh tế, người bệnh không tuân thủ điều trị; (8) chỉ định dùng thuốc vô căn cứ

Tiếp sau hình thức phân loại của Linda Strand, có nhiều cách phân nhóm DRPs đã được xây dựng và phát triển bởi các dược sỹ dựa trên kết quả nghiên

cứu thực tế Phân loại DRPs của Hệ thống chăm sóc dược Châu Âu (năm 2006),

Hội dược sỹ Hoa Kỳ (năm 1996), Krska và các tác giả khác (năm 2002) có lẽ được biết đến nhiều nhất và sử dụng rộng rãi nhất trong giới dược sĩ[34] Mới đây, năm 2011, Hội dược sỹ Úc ban hành nhóm các hướng dẫn thực hành dược lâm sàng và can thiệp dược lâm sàng, trong đó có đưa ra mẫu phát hiện và phân nhóm các vấn đề liên quan đến thuốctrong đó có chia các vấn đề liên quan đến thuốc ra thành 7 nhóm: nhóm 1/lựa chọn thuốc; nhóm 2/liều dùng; nhóm 3/điều

tr ị không đầy đủ; nhóm 4/giám sát điều trị; nhóm 5/giáo dục thông tin; nhóm

19

6/tuân th ủ điều trị; nhóm 7/cácvấn đề không được phân nhóm Cùng theo đó,

hiệp hội cũng ban hành kèm theo mẫu phân nhóm các hình thức can thiệp dược lâm sàng, được trình bày chi tiết tại phụ lục 1

1.3 TỔNG QUAN VỀ CÁC BỆNH LÝ LIÊN QUAN

1.3.1 Tổng quan về bệnh lý viêm mũi xoang và phẫu thuật nội soi mũi xoang

Viêm mũi xoang được định nghĩa là một tình trạng viêm có triệu chứng của khoang mũi và các xoang cạnh mũi[59] Trong thập kỷ vừa qua, nhiều nhóm chuyên gia, tổ chức y tế đã ban hành hướng dẫn điều trị dựa trên bằng chứng cho chuẩn đoán và điều trị căn bệnh này, trong đó bao gồm các hướng dẫn chuẩn đoán và điều trị cho: viêm mũi xoang cấp tính do virus, viêm mũi xoang cấp tính nhiễm khuẩn, đợt cấp của viêm mũi xoang mạn tính, viêm mũi xoang mạn tính không polyp, viêm mũi xoang mạn tính có polyp và viêm mũi xoang dị ứng do

nấm [59]

Các nhóm thuốc điều trị nội khoa được đề cập đến trong các hướng dẫn điều

trị đã ban hành bao gồm: thuốc kháng sinh (đường uống và đường tiêm), thuốc tiêu nhầy, thuốc chống dị ứng, thuốc nhỏ mũi có tác dụng co mạch, nước muối

rửa và corticoid dạng xịt tại chỗ [10],[28], [47],[59], [74] Ngoài ra, corticoid đường uống cũng được khuyến cáo sử dụng trong một số trường hợp người bệnh

viêm mũi xoang có polyp, viêm mũi xoang do nấm[25].Corticoid xịt tại chỗ là

nhóm thuốc giữ vai trò quan trọng trong điều trị bệnh viêm mũi xoang Ngay từ

năm 1951 Dill và Bolstead đã chứng minh được việc sử dụng dạng đường dùng này không những có hiệu quả mà còn hạn chế được các tác dụng không mong

muốn do nhóm thuốc này gây ra khi dùng theo đường toàn thân, đặc biệt 2 ông cũng đã chứng minh được dạng xịt có thể làm giảm sự xuất tiết và giảm phù nề niêm mạc mũi [49] Kể từ đó cho tới nay, dạng bào chế này là dạng đường dùng chính được khuyến cáo nhiều trong các hướng dẫn điều trị cho bệnh nhân viêm

20

mũi xoang cả thể cấp tính, mạn tính và trong giai đoạn phẫu thuật [10],[28], [47], [59], [74] Bên cạnh corticoid dạng xịt, corticoid dạng đường uống từ năm 1952

đã được tiến hành nghiên cứu để chứng minh tính hiệu quả [88] Và liên tiếp sau

đó, nhiều nghiên cứu tiếp tục khẳng định được hiệu quả mà nó mang lại trên một

số đối tượng bệnh nhân cụ thể, đặc biệt là bệnh nhân viêm mũi xoang có polyp

mũi và viêm mũi xoang do nấm [25], [40], [46], [48].Kháng sinh cũng là nhóm

thuốc quan trọng được khuyến cáo sử dụng cho cả thể bệnh mạn tính và cấp tính nhiễm khuẩn, trong đó nhiều tài liệu khuyến cáo amoxicillin là kháng sinh được

lựa chọn điều trị đầu tay theo kinh nghiệm và amoxicillin phối hợp clavulanic là

lựa chọn thứ 2[47], [59], [73]

Nếu người bệnh thất bạihoặc không đáp ứng với điều trị nội khoa, phẫu thuật nội soi mũi xoangsẽ đượcchỉ định bởi bác sỹ[47] Đây là phương pháp được phát triển từ những năm cuối của thập kỷ 70 bởi Messerklinger và Wigand

dựa trên sự phát triển về kỹ thuật chụp hình X-quang cũng như kiến thức về phẫu thuật và sinh lý bệnh[92] Người bệnh saukhi được phẫu thuật nội soi sẽtiếp tục đượcđiều trị nội khoa, nguyên tắc này được coi là chìa khóa để đạt được thành côngvà yêu cầu đối với tất cả mọi bệnh nhân[47] Mặc dù chưa có sự thống

nhấtvề phác đồ điều trị, nhưng các bác sỹ thường chỉ định các nhóm thuốc: kháng sinh, corticoid đường uống hoặc tại chỗ và nước muối rửa cho bệnh nhân sau phẫu thuật Bên cạnh đó, đau sau phẫu thuật và các rối loạn chức năng cũng yêu cầu phải theo dõi và hạn chế[47], [60], [71].Tương tự như trong giai đoạn điều trị nội khoa, việc sử dụng corticoid dạng xịt sau phẫu thuật nội soi mũi xoang cũng đã được nghiên cứu, chứng minh tính hiệu quả[10],[28], [47], [59], [74] Bên cạnh đó, đợt điều trị ngắn hạn corticoid đường uống cũng đã được nghiên cứu chứng minh làcó hiệu quả hơn trên bệnh nhân viêm mũi xoang mạn tính có polyp mũi hoặc viêm mũi xoang dị ứng do nấm sau phẫu thuật nội soi

21

mũi xoang [25], [40], [46], [48]và do đó được khuyến cáo sử dụng cho các bệnh nhân này[25]

1.3.2 Tổng quan về viêm amiđan và phẫu thuật cắt amiđan

Viêm VA cấp là hiện tượng viêm cấp tính xuất tiết hoặc mủ của tổ chức lympho ở vòm họng và hai bên loa vòi, thường gặp ở trẻ nhỏ từ 18 tháng đến 6 tuổi[7].Các nhóm thuốc được đề cập đến trong điều trị viêm amiđan nói chung bao gồm: thuốc giảm đau, kháng sinh và corticoid Trong đó, thuốc giảm đau paracetamol và thuốc giảm đau chống viêm non-steroids (NSAIDs) được các tài liệu khuyến cáo sử dụng ở cả người lớn và trẻ em Corticoid và kháng sinh là 2 thuốc khuyến cáo không được sử dụng thường xuyên trong điều trị viêm amiđan cấp, tuy nhiên có thể xem xét sử dụng tùy theo tình trạng của bệnh nhân Việc sử dụng kháng sinh chủ yếu là để phòng các phản ứng phụ có thể xảy ra nếu nguyên

nhân gây viêm amiđan là do liên cầu nhóm A(Streptococcus tan máu nhóm A

hoặc Streptococcus pyogenes nhóm A)[30], [54],[76].Vì nếu viêm amiđan do vi

khuẩn này gây ra sẽ có thể dẫn đến các biến chứng mủ, thấp khớp hoặc viêm cầu

thận cấp Việc sử dụng khángsinh trong trường hợp này là cần thiết và được khuyến cáo do lợi điểm mà nó mang lại trong việc phòng tránh các biến chứng

kể trên[30], [54],[76],[80] Nhưng thực tế, có tới 75% trường hợp viêm amiđan ở

trẻ nhỏ (độ tuổi từ 2 tới 10 tuổi)là do virus – sử dụng kháng sinh trong trường

hợp này ngược lại làm tăng nguy cơ kháng thuốc cũng như tăngkhó khăn trong

việc phân biệt giữa viêm amiđan do liên cầu với viêm amiđan do virus.Và một điều nghịch lý làphần lớn những trường hợp này hiện lại đang được điều trị bằng kháng sinh[9], [17] Như vậy, để chỉ định sử dụng thuốc cho đúng, hạn chế được

những hệ lụy liên quan đến việc sử dụng kháng sinh bừa bãi thì điều quan trọng

là phải xác định được nguyên nhân gây bệnh Hiện nay, trên thế giới đã có rất nhiều tiêu chuẩn lâm sàng để có thể chuẩn đoán phân biệt 2 thể bệnh này, các

22

tiêu chuẩn đó bao gồm: (1) trẻ từ 5 – 15 tuổi; (2)sốt cao; (3) biểu hiện viêm amiđan điển hình như: đau, phù nề và chảy dịch; (4) xuất hiện cảm giác đau và đau tăng lên ở vùng mặt, cổ, xuất hiện hạch lympho > 1,0 cm; (5) không có các

dấu hiệu và triệu chứng viêm amiđan do virus như: viêm giác mạc, khàn giọng, tiêu chảy và sổ mũi; (6) tiền sử phơi nhiễm với người bệnh nhiễm liên cầu hoặc

khởi phát bệnh vào cuối mùa đông, đầu mùa xuân Tuy nhiên, áp dụng những tiêu chuẩn này để chuẩn đoán phân biệt giữa viêm amiđan do liên cầu với viêm amiđan do virus thì độ chính xác thu được còn thấp[80] Nuôi cấy vi khuẩn để xác định chính xác nguyên nhân gây bệnh được coi là tiêu chuẩn vàng để chuẩn đoán chính xác viêm amiđan do liên cầu, tuy nhiên việc nuôi cấy này lại cần nhiều thời gian mới thu được kết quả Do đó, hiệp hội nhi khoa Hoa Kỳ khuyến cáo sử dụng test nhanh strepcococcus (rapid strep test) để chuẩn đoán phân biệt 2

thể bệnh này, nguyên tắc của test nhanh là dựa trên tính đặc hiệu của nhóm vi khuẩn Streptococcus (liên cầu).Hiệp hội khẳng định cấy khuẩn và test nhanh là 2

phương pháp quan trọng để chuẩn đoán chính xác viêm amiđan do liên cầu[80]

Hiện nay, ở các nước phát triển, test nhanh để xác định chính xác nguyên nhân gây bệnh do Streptoccocus đang ngày càng được sử dụng phổ biến[17],[77] Viêm amiđan nếu tái phát nhiều (≥ 7 lần trong 1 năm trước, hoặc ≥ 5 lần trong mỗi 2 năm trước, hoặc ≥ 3 lần trong mỗi 3 năm trước) sẽ được chỉ định

phẫu thuật cắt amiđan[58], [76] Chỉ định phẫu thuật cũng được áp dụng cho trường hợp trẻ có biểu hiện rối loạn giấc ngủ do bất thường về đường hô hấp (sleep – disordered breathing) với các dấu hiệu như: ngáy, thở bằng miệng hoặc

có cơn ngừng thở khi ngủ[58] Mặc dù phẫu thuật cắt amiđan có thể mang lại nhiều lợi điểm quan trọng nhưng bên cạnh đó, nó cũng có thể gây đau họng; nôn

và buồn nôn cũng như chảy máu sau phẫu thuật, thay đổi giọng nói cũng có thể

xảy ra, thậm chí có thể gây tử vong cho bệnh nhân [58].Các thuốc dùng cho bệnh

23

nhân sau phẫu thuật cắt amiđan tập trung chính vào việc khắc phục những hạn

chế này này Đau sau phẫu thuật cắt amiđan sẽ nặng nhất vào những ngày đầu sau phẫu thuật, và thậm chí có thể kéo dài tới 2 tuần Do đó, việc quản lý và điều

trị đau sau phẫu thuật là rất quan trọng Paracetamol và NSAIDs tiếp tục được khuyến cáo sử dụng trong điều trị giảm đau sau phẫu thuật cho bệnh nhân [58], [76] Chảy máu sau phẫu thuật cũng là một trong những biến chứng nguy hiểm

Tỷ lệ chảy máu nguyên phát (chảy máu trong vòng 24 giờ sau khi phẫu thuật) là 0,2% tới 2,2%, và nguyên nhân của biến chứng này thường do kỹ thuật phẫu thuật Tỷ lệ chảy máu thứ phát (xuất hiện sau hơn 24 giờ sau khi phẫu thuật, thường từ 5 – 10 ngày sau phẫu thuật) với nguyên nhân thường do sự bong tróc

vẩy trong quá trình lành vết thương, tỷ lệ xuất hiện là 0,1% tới 3% Vấn đề chảy máu sau phẫu thuật nên được đánh giá và xem xét và đưa ra các quyết định điều

trị phù hợp bởi bác sỹ phẫu thuật hoặc các nhà lâm sàng tham gia vào việc chăm sóc bệnh nhân sau phẫu thuật [58] Để phòng và hạn chế nôn, buồn nôn sau phẫu thuật, 1 liều tiêm tĩnh mạch dexamethason 0,15 – 1,00 mg/kg được khuyến cáo cho cả trẻ em và người lớn phẫu thuật cắt amiđan để hạn chế hiện tượng này[11],[58], [76], [78] Việc sử dụng kháng sinh trong vòng 24 giờ trước hoặc sau quá trình phẫu thuật dựa trên các kết quả thu được từ các thử nghiệm lâm sàng và các bài tổng quan hệ thống hiện tại là không có hiệu quả trong việc cải thiện tình trạng bệnh sau phẫu thuật cắt amiđan, do đó, kháng sinh chỉ nên sử

dụng cho những trường hợp cụ thể dựa trên tình trạng lâm sàng của bệnh nhân,

chứ không nên sử dụng cho tất cả các bệnh nhân sau phẫu thuật[26], [27], [58]

24

CHƯƠNG2:

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁPNGHIÊN CỨU

Để thực hiện được3 mục tiêu đề ra, đề tài bao gồm các phần sau:

2.1 Phát hiện vấn đề liên quan đến sử dụng thuốc trước can thiệp

2.1.1 Phát hiện vấn đề trong quá trình phân tích bệnh án

2.1.1.1 Đối tượng nghiên cứu

Tiến hành khảo sát sơ bộsố lượng bệnh án của từng loại bệnh từ 21/02/2014 tới 01/3/2014, chúng tôi đã xác định được 2 đối tượng bệnh nhânchiếm tỷ lệ lớn nhất trong kết quả khảo sát là: Bệnh nhân phẫu thuật nội soi mũi xoang(PTNSMX) và bệnh nhân phẫu thuật cắt amiđan (PT cắt A).Do đó, đối tượng nghiên cứu của đề tàiđược chọn là: Đối tượng bao gồm bệnh án của

bệnh nhân có chỉ định PTNSMX, bệnh nhân có chỉ định PT cắt A

- Tiêu chu ẩn lựa chọn:

Bệnh nhân trong giai đoạn điều trị nội khoa và/hoặcđiều trị hậu phẫu

- Tiêu chu ẩn loại trừ:

Bệnh nhân đồng thời có bệnh lý khác ở tai, mũi, họng

Với tiêu chuẩn trên, chúng tôi thu được 32 bệnh án của bệnh nhân có chỉ định PTNSMX và 31 bệnh án của bệnh nhân có chỉ định PT cắt A

2.1.1.2 Phương pháp nghiên cứu

- Mô tả tiến cứu

- Đánh giá dựa trên tiêu chuẩn tổng hợp thông tin trong các tài liệu tham

khảo

2.1.1.3 Các tiêu chí nghiên c ứu

- Đặc điểm bệnh án nghiên cứu bao gồm:

 Thông tin cân nặng

25

 Thông tin khai thác tiền sử dị ứng

 Thông tin khai thác tiền sử dùng thuốc

 Tiêu chí phân lo ại người bệnh: có thông tin/không có thông tin

 Chức năng thận của người bệnh: bình thường/ suy thận độ I/suy thận

độ II/suy thận độ III/ suy thận độ IV

 Thuốc, nhóm thuốc và tần suất sử dụng

- Đánh giá sử dụng thuốc về:

+ Lựa chọn thuốc

+ Liều dùng, cách dùng

- Xác định các vấn đề liên quan đến thuốc

2.1.1.4 Các tiêu chí để đánh giá sử dụng thuốc

* Các tài liệu sử dụng để đánh giá sử dụng thuốc là những tài liệu cập nhật nhất

hiện có tại bệnh viện trong từng lĩnh vực:

+ Hướng dẫn điều trị và thực hành lâm sàng cho bệnh lý viêm mũi xoang

của: Hiệp hội các bệnh truyền nhiễm Mỹ 2012, Canada 2011, và Viện phẫu thuật đầu cổ tai họng Hoa Kỳ 2007; Antibiotic guidelines 2nd

, Pharmacotherapy 8, Tai Mũi Họng (dùng cho đào tạo bác sĩ đa khoa) – Bộ Y tế 2012

+ Hướng dẫn quản lý và chỉ định cắt amiđan của Scotland 2010, Viện

phẫu thuật và đầu cổ tai họng Hoa Kỳ 2011, Bộ Y tế Malaysia 2003, Hiệp hội

vi sinh vật lâm sàng – các bệnh truyền nhiễm châu Âu 2012, Pharmacotherapy

8, Tai Mũi Họng (dùng cho đào tạo bác sĩ đa khoa) – Bộ Y tế (2012)

+ Các tài liệu tham khảo chung về thuốc: Dược thư quốc gia 2002, tờ hướng dẫn sử dụng của thuốc phát minh (nếu không có, sử dụng tờ hướng dẫn

sử dụng của thuốc generic đang có ở bệnh viện), AHFS trực tuyến, Martidale

36, Dược thư Anh 66, và Meyler’s Side Effects of Drugs 15th

Edition

26

+ Các sách chuyên khảo về thuốc: Handbook on Injectable Drugs; Stockley’s drug interactions và Drug interaction facts 2012

*Cách đánh giá sử dụng thuốc

- Đánh giá về lựa chọn thuốc:

+ Bệnh án có tiêu chí lựa chọn thuốc phù hợp khi thuốc lựa chọn được đề

cập đến ở 1 trong các tài liệu hướng dẫn điều trị nêu trên

+ Các lựa chọn thuốc không phù hợp được xác định là vấn đề liên quan đến lựa chọn thuốc Mỗi lượt lựa chọn thuốc đều được đánh giá về tính phù hợp

và một bệnh án có thể có nhiều vấn đề liên quan đến lựa chọn thuốc

- Đánh giá về liều dùng, cách dùng:

+ Các bệnh án được coi là có liều dùng, cách dùng phù hợp khi liều dùng, cách dùng được đề cập đến ở 1 trong các tài liệu tham khảo về thuốc nêu trên

+ Các bệnh án có liều dùng, cách dùng không phù hợp được xác định là có

vấn đề liên quan đến liều dùng và cách dùng của thuốc Mỗi lượt thay đổi liều dùng, cách dùng đều được đánh giá về tính phù hợp và một bệnh án có thể có nhiều vấn đề liên quan đến liều dùng, cách dùng của thuốc

*Cách phân nhóm các vấn đề liên quan đến thuốc

Các vấn đề được phát hiện và phân nhóm theo mẫu “Phát hiện vấn đề liên quan đến thuốc” (Phụ lục 1) Mẫu này được xây dựng dựa trên thực tế các vấn đề

có thể phát hiện tại khoa lâm sàng và 2 tài liệu tham khảo là: Bảng phân nhóm các vấn đề liên quan đến thuốc của Úc 2011 (trình bày tại phần 1.2.2) và mẫu Tóm tắt các vấn đề can thiệp đã thực hiện được ban hành kèm thông tư 31/2012/TT-BYT- Hướng dẫn hoạt động thực hành dược lâm sàng trong bệnh

viện [1]

27

2.1.2 Phát hiện vấn đề trong quá trình trực tiếp đi buồng bệnh

2.1.2.1 Đối tượng nghiên cứu

Bệnh nhân điều trị nội trú tại Khoa Mũi Xoang của Bệnh viện Tai mũi

họng Trung ương trong tháng 03/2014

2.1.2.2 Phương pháp nghiên cứu

- Quan sát trực tiếp và mô tả tiến cứu

- Đánh giá dựa trên tiêu chuẩn tổng hợp thông tin trong các tài liệu tham

khảo được liệt kê ở phần 2.1.1.2

2.1.2.3 Tiêu chí nghiên c ứu

- Số thuốc tiêm cho 1 bệnh nhân

- Thể tích dung môi pha thuốc tiêm

- Thời gian tiêm thuốc cho 1 bệnh nhân (tính là thời gian từ khi cắm bơm tiêm đến khi rút bơm tiêm)

2.1.2.4 Phương pháp đánh giá kỹ thuật đưa thuốc

Đánh giá kỹ thuật đưa thuốc là một phần trong đánh giá sử dụng thuốc nên phương pháp tiến hành giống như phương pháp đánh giá sử dụng thuốc được trình bày trong phần 2.1.1.2, tuy nhiên, tài liệu tham khảo chính để sử dụng cho tiêu chí đánh giá này là:

- Các tài liệu tham khảo chung về thuốc: Dược thư quốc gia 2002, tờ hướng dẫn sử dụng của thuốc phát minh (nếu không có, sử dụng tờ hướng dẫn sử

dụng của thuốc generic đang có ở bệnh viện), AHFS trực tuyến, Martidale 36, Dược thư Anh 66, và Meyler’s Side Effects of Drugs 15th

Edition

- Chuyên luận riêng về thuốc tiêm: Handbook on Injectable Drugs

28

2.2Can thiệp của dược sỹ lâm sàng

2.2 1 Đối tượng can thiệp

Các bác sĩ điều trị và bác sĩ nội trú làm việc tại Khoa Mũi Xoang Bệnh

viện Tai mũi họng Trung ương

2.2.2 Phương pháp can thiệp

2.2.2.1 Quy trình can thi ệp

- Tổ chức thảo luận để lựa chọn những DRP cần can thiệp và các biện pháp can thiệp

- Tiến hành can thiệp theo những biện pháp đã được thảo luận và nhất trí Có 2 hình thức can thiệp được lựa chọn sau khi thảo luận bao gồm:

 Tập huấn về DRPs đã phát hiện được từ phần khảo sát

 Xây dựng và phổ biến hướng dẫn điều trị (HDĐT) áp dụng tại khoa lâm sàng

- Quy trình xây dựng và phổ biến HDĐT:

+ Tiến hành xây dựng HDĐT cùng với một bác sỹ được trưởng Khoa Mũi Xoang phân công

+ Trong quá trình xây dựng HDĐT, tiến hành lấy ý kiến của các bác sỹ điều trị trong khoa

+ Tổ chức thảo luận thông qua HDĐT tại khoa

+ Khảo sátđể đánh giá định tính và định lượng mức độ đồng thuận của các bác

sỹ với nội dung của HDĐT đã xây dựng dựa trên kết quả khảo sát bằng bộ câu

hỏi do nhóm nghiên cứu thiết kế

2.2.2.2 N ội dung can thiệp

- Các vấn đề liên quan đến thuốc đã phát hiện được trong bước phát hiện các vấn

đề liên quan đến thuốc và thống nhất cần can thiệp

- Thời gian áp dụng các biện pháp can thiệp: Từ 15/5/2014 đến 31/7/2014

29

2.3 Đánh giá hiệu quả hoạt động dược lâm sàng

2.3.1 Đánh giá lại qua DRPs phát hiện sau can thiệp

2.3.1.1 Đối tượng nghiên cứu

Toàn bộ bệnh án củabệnh nhân có chỉ định phẫu thuật nội soi mũi xoang trong thời gian từ 01/8/2014 đến 15/8/2014

- Tiêu chu ẩn lựa chọn: Người bệnh trên 18 tuổi

- Tiêu chu ẩn loại trừ: Người bệnh có bệnh lý khác ở tai, mũi, họng

2.3.1.2 Phương pháp nghiên cứu

- Phương pháp nghiên cứu:Mô tả tiến cứu bệnh án

- Tiêu chí nghiên cứu:Các tiêu chí nghiên cứu dựa trên cơ sở các vấn đề liên quan đến thuốc đã phát hiện được từ phần phát hiện các vấn đề liên quan đến thuốc trước can thiệp, cũng bao gồm 2 tiêu chí chính như sau:

+ Đánh giá sử dụng thuốc về:

 Lựa chọn thuốc

 Liều dùng, cách dùng

+ Xác định các vấn đề liên quan đến thuốc

- Phương pháp nghiên cứu tiến hành tương tự như phần xác định vấn đề liên quan đến sử dụng thuốc trước can thiệp được trình bày trong phần 2.1.1

+ Giá trị trung bình ± độ lệch chuẩn (X ± SD)

+ Kiểm định sự khác biệt về giá trị trung bình giữa 2 nhóm: t-test