Phân tích tình hình sử dụng thuốc chống trầm cảm trên bệnh nhân trầm cảm tại viện sức khỏe tâm thần ở bệnh viện bạch mai

Trên thực tế lâm sàng, các thuốc chống trầm cảm với nhiều cơ chế cho hiệu quả cao trong điều trị nhưng cũng có nhiều tác dụng phụ xảy ra do cách lựa chọn thuốc sử dụng, sử dụng thuốc với

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

NGUYỄN HƯƠNG LY

PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC CHỐNG TRẦM CẢM TRÊN BỆNH NHÂN TRẦM CẢM TẠI VIỆN SỨC KHỎE TÂM THẦN

BỆNH VIỆN BẠCH MAI

LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC

HÀ NỘI 2014

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

NGUYỄN HƯƠNG LY

PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC CHỐNG TRẦM CẢM TRÊN BỆNH NHÂN TRẦM CẢM TẠI VIỆN SỨC KHỎE TÂM THẦN

LỜI CẢM ƠN

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới TS Nguyễn Văn Tuấn – Phó trưởng bộ môn tâm thần – Đại học Y Hà Nội, Trưởng khoa khám bệnh – Viện sức khỏe tâm thần – Bệnh viện Bạch Mai và TS Nguyễn Thành Hải – Giảng viên Bộ môn Dược lâm sàng, Trường Đại học Dược Hà Nội là hai người thầy đã trực tiếp hướng dẫn, tận tình chỉ bảo, động viên, truyền đạt cho tôi những kiến thức, kinh nghiệm quý báu trong suốt quá trình thực hiện và hoàn thành luận văn tốt nghiệp này

Tôi xin trân trọng cảm ơn toàn thể các bác sĩ, cán bộ công nhân viên tại Viện sức khỏe tâm thần – Bệnh viện Bạch Mai đã giúp đỡ, tạo điều kiện cho tôi nghiên cứu và hoàn thành luận văn

Tôi cũng xin chân thành cảm ơn sự giúp đỡ, hỗ trợ nhiệt tình của các thầy cô giáo bộ môn Dược lâm sàng –Trường Đại học Dược Hà Nội – là những người đã chia

sẻ, giải đáp các vướng mắc của tôi trong quá trình làm luận văn

Cuối cùng, tôi cũng xin bày tỏ lòng yêu thương, biết ơn tới gia đình, bạn bè luôn động viên, giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và hoàn thành luận văn

Tôi xin chân thành cảm ơn!

Học viên

Nguyễn Hương Ly

MỤC LỤC

DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT

DANH MỤC CÁC BẢNG, BIỂU

DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ, ĐỒ THỊ

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1 TỔNG QUAN 3

1.1 ĐẠI CƯƠNG VỀ BỆNH TRẦM CẢM 3

1.1.1 Khái niệm về trầm cảm 3

1.1.2 Dịch tễ học trầm cảm 3

1.1.3 Nguyên sinh, bệnh sinh rối loạn trầm cảm 4

1.1.4 Phân loại trầm cảm 7

1.1.5 Các trắc nghiệm tâm lý hỗ trợ chẩn đoán trầm cảm 9

1.2 THUỐC CHỐNG TRẦM CẢM 10

1.2.1 Lịch sử phát triển của thuốc chống trầm cảm 10

1.2.2 Phân loại thuốc chống trầm cảm 11

1.2.3 Cơ chế tác dụng của các thuốc chống trầm cảm 11

1.2.4 Tác dụng phụ gặp phải của các thuốc chống trầm cảm 13

1.2.5 Tương tác thuốc có thể gặp phải của các thuốc chống trầm cảm 14

1.2.6 Đáp ứng điều trị kém của thuốc chống trầm cảm 15

1.3 ĐIỀU TRỊ TRẦM CẢM 16

1.3.1 Nguyên tắc điều trị 16

1.3.2 Các phương pháp điều trị cụ thể 17

1.3.3 Liệu pháp hóa dược trong điều trị trầm cảm 18

1.3.4 Xu hướng điều trị trầm cảm mới trong tương lai 23

1.3.5 Một số nghiên cứu gần đây về sử dụng thuốc chống trầm cảm tại viện sức khỏe tâm thần – Bệnh viện Bạch Mai 24

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 26

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 26

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 26

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 26

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 26

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 26

2.2.2 Phương pháp lấy mẫu 26

2.3 NỘI DUNG NGHIÊN CỨU 27

2.3.1 Đặc điểm chung của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu 27

2.3.2 Khảo sát thực trạng sử dụng thuốc chống trầm cảm trên bệnh nhân trầm cảm tại Viện sức khỏe tâm thần – Bệnh viện Bạch Mai 28

2.3.3 Đánh giá tính phù hợp trong sử dụng thuốc chống trầm cảm và phân tích hiệu quả điều trị thông qua mức độ thuyên giảm điểm theo thang điểm Hamilton 17 28

2.4 CÁC TIÊU CHUẨN ĐÁNH GIÁ 29

2.4.1 Cơ sở đánh tính giá hiệu quả của thuốc chống trầm cảm 29

2.4.2 Tiêu chí phân loại các biến cố bất lợi 29

2.4.3 Xác định tương tác thuốc – thuốc trong quá trình điều trị 30

2.4.4 Đánh giá sự phù hợp của việc sử dụng thuốc trên bệnh nhân trầm cảm 31

2.5 PHƯƠNG PHÁP PHÂN TÍCH VÀ XỬ LÝ SỐ LIỆU 32

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 33

3.1 ĐẶC ĐIỂM CỦA NHÓM BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU 33

3.1.1 Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu 33

3.1.2 Đặc điểm lâm sàng của mẫu nghiên cứu 34

3.2 KHẢO SÁT THỰC TRẠNG SỬ DỤNG THUỐC CHỐNG TRẦM CẢM TRÊN NHÓM BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU 38

3.2.1 Tiền sử sử dụng thuốc chống trầm cảm 38

3.2.2 Các thuốc sử dụng trong điều trị rối loạn trầm cảm tại Viện sức khỏe tâm thần – Bệnh viện Bạch Mai 39

3.2.3 Các liệu pháp điều trị phối hợp 43

3.2.4 Các biến cố bất lợi (ADE) ghi nhận trong quá trình sử dụng thuốc 44

3.2.5.Tương tác thuốc ghi nhận được 47

3.3 ĐÁNH GIÁ TÍNH PHÙ HỢP TRONG SỬ DỤNG THUỐC CHỐNG TRẦM CẢM VÀ HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ THÔNG QUA MỨC ĐỘ THUYÊN GIẢM ĐIỂM THEO THANG ĐIỂM HAM-D 17 49

3.3.1 Đánh giá tính phù hợp trong sử dụng thuốc chống trầm cảm 49

3.3.2 Đánh giá hiệu quả điều trị thông qua mức độ thuyên giảm điểm HAM-D17 52

Chương 4 BÀN LUẬN 57

4.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA NHÓM BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU 57

4.1.1 Đặc điểm chung 57

4.1.2 Đặc điểm lâm sàng 59

4.2 THỰC TRẠNG SỬ DỤNG THUỐC CHỐNG TRẦM CẢM TRÊN NHÓM BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU 61

4.2.1 Đặc điểm sử dụng thuốc và phác đồ điều trị 61

4.2.2 Các biến cố bất lợi ghi nhận trên lâm sàng 64

4.2.3 Tương tác thuốc ghi nhận trên lâm sàng 67

4.3 TÍNH PHÙ HỢP TRONG SỬ DỤNG THUỐC CHỐNG TRẦM CẢM VÀ HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ THÔNG QUA MỨC ĐỘ THUYÊN GIẢM ĐIỂM THEO THANG ĐIỂM HAM-D 17 67

4.3.1 Về tính phù hợp trong việc sử dụng thuốc chống trầm cảm 67

4.3.2 Về hiệu quả điều trị thông qua mức độ thuyên giảm điểm theo thang Hamilton70 Tổng điểm HAM-D 17 trên nhóm bệnh nhân nghiên cứu tại các thời điểm đánh giá 70 4.4 ĐIỂM MẠNH VÀ HẠN CHẾ CỦA ĐỀ TÀI 74

KẾT LUẬN VÀ ĐỀ XUẤT 76

TÀI LIỆU THAM KHẢO 78

DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT

ADE Biến cố bất lợi

Adverse Drug Event ALAT Alanin transaminase

ASAT Aspartat transaminase

ATK Thuốc an thần kinh

BMI Chỉ số khối cơ thể

Body Mass Index

BN Bệnh nhân

BT Thuốc bình thần

CKS Thuốc chỉnh khí sắc

CTC Chống trầm cảm

ĐTĐ Đái tháo đường

ETC Liệu pháp sốc điện

FDA Cục quản lý thực phẩm và dược phẩm Hoa Kỳ

Food and Drug Administration HAM-D 17 Thang đánh giá trầm cảm của Hamilton có 17 đề mục

HbA1C Hemoglobin A1c

HDRS Thang đánh giá trầm cảmcủa Hamilton

Hamilton Depression Rating Scale HDSD Hướng dẫn sử dụng

ICD -10 Phân loại bệnh tật quốc tế lần thứ 10

International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems, 10th Revision

IMAO Thuốc ức chế enzym mono oxydase

Mono oxydase Inhibitors MADRS Thang đánh giá trầm cảm Montgomery Asberge

MAO Enzym monoamin oxydase

NSAID Thuốc chống viêm không steroid

Non-steroid anti-inflammatory drug

RIMA Ức chế chọn lọc và thuận nghịch trên MAO-A

RLKS Rối loạn khí sắc

RLTC Rối loạn trầm cảm

SNaRI Ức chế chọn lọc thu hồi noradrenalin

SNRI Thuốc chống trầm cảm ức chế thu hồi noradrenalin và serotonin

Serotonin-Noradrenalin reuptake inhibitors SSNaRI Ức chế thu hồi serotonin và noradrenalin

SSRI Thuốc chống trầm cảm ức chế chọn lọc thu hồi serotonin

Selective serotonin reuptake inhibitors T3 Triiodothyronine

T4 Tetraiodothyronine

TC Trầm cảm

TCA Thuốc chống trầm cảm ba vòng

Tricyclic antidepressant TDKMM Tác dụng không mong muốn

TKTV Thần kinh thực vật

TMS Liệu pháp kích thích từ xuyên sọ

TRH Thyroid releasing hormon

TSH Thyroid stimulating hormon

VNS Liệu pháp kích thích thần kinh phế vị

WHO Tổ chức y tế thế giới

World Health Organization

DANH MỤC CÁC BẢNG, BIỂU

Bảng 1.1 Phân loại thuốc chống trầm cảm theo tác dụng dược lý và điều trị 11

Bảng 1.2 Cơ chế tác dụng của các thuốc chống trầm cảm 13

Bảng 1.3 Một số cách kết hợp thuốc thường dùng 23

Bảng 2.1 Mức điểm đánh giá điều trị của thang HAM-D 17 29

Bảng 2.2 Các mức thay đổi về thể trọng của bệnh nhân 30

Bảng 2.3 Đánh giá thể trạng thông qua chỉ số BMI theo WHO áp dụng cho khu vực Châu Á – Thái Bình Dương 30

Bảng 3.1 Đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân nghiên cứu 33

Bảng 3.2 Phân nhóm bệnh nhân theo mã ICD 10 35

Bảng 3.3 Thời gian nằm viện trung bình của nhóm bệnh nhân nghiên cứu 37

Bảng 3.4 Tiền sử sử dụng thuốc chống trầm cảm 38

Bảng 3.5 Các thuốc chống trầm cảm sử dụng trong điều trị 39

Bảng 3.6 Thay đổi thuốc chống trầm cảm 40

Bảng 3.7 Phác đồ điều trị được sử dụng trên bệnh nhân trầm cảm 41

Bảng 3.8 Các thuốc hỗ trợ điều trị các triệu chứng tâm thần trên bệnh nhân trầm cảm 42 Bảng 3.9 Các thuốc điều trị bệnh mắc kèm 43

Bảng 3.10 Các liệu pháp điều trị được sử dụng phối hợp liệu pháp hóa dược 43

Bảng 3.11 Cân nặng trong quá trình điều trị trên nhóm bệnh nhân nghiên cứu 45

Bảng 3.12 Chỉ số ALAT trên bệnh nhân sau quá trình điều trị 46

Bảng 3.13 Tương tác giữa các thuốc chống trầm cảm 47

Bảng 3.14 Tương tác thuốc của thuốc chống trầm cảm và các thuốc dùng kèm 48

Bảng 3.15 Tính phù hợp về liều dùng trong sử dụng thuốc chống trầm cảm 51

Bảng 3.16 Tổng điểm HAM-D 17 trên nhóm bệnh nhân nghiên cứu đánh giá theo các tuần điều trị 52

Bảng 3.17 Tỉ lệ thuyên giảm các triệu chứng lâm sàng theo thang HAM-D 17 53

Bảng 3.18 Mức độ thuyên giảm điểm theo thang HAM-D 17 trên nhóm bệnh nhân kết hợp hoặc không sử dụng liệu pháp TMS 54

Bảng 3.19 Tỉ lệ đáp ứng điều trị trên nhóm bệnh nhân nghiên cứu xét theo sự thuyên giảm điểm HAM-D 17 55

Bảng 4.1 Thống kê tỉ lệ thuốc chống trầm cảm được sử dụng trong một số nghiên cứu gần đây tại Việt Nam 61

Bảng 4.2 Thời điểm thay đổi thuốc của một số thuốc chống trầm cảm thường dùng 69

DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ, ĐỒ THỊ

Hình 1.1 Cơ chế dẫn truyền serotonin trong hệ thần kinh serotoninergic 6

Hình 1.2 Lịch sử phát triển của các thuốc chống trầm cảm 10

Hình 1.3 Lựa chọn thuốc trong điều trị trầm cảm 19

Hình 3.1 Tiền sử điều trị của nhóm bệnh nhân nghiên cứu 35

Hình 3.2 Thời gian mắc bệnh của nhóm bệnh nhân nghiên cứu 36

Hình 3.3 Bệnh mắc kèm của nhóm bệnh nhân nghiên cứu 37

Hình 3.4 Thuốc chống trầm cảm từng được sử dụng trên bệnh nhân có tiền sử dùng thuốc 39

Hình 3.5 Thời điểm thay đổi thuốc chống trầm cảm trên bệnh nhân nghiên cứu 41

Hình 3.6 Tỉ lệ ADE trên triệu chứng của nhóm bệnh nhân nghiên cứu 44

Hình 3.7 Tỉ lệ thay đổi cân nặng trên bệnh nhân rối loạn trầm cảm 45

Hình 3.8 Sự thay đổi chỉ số BMI trên nhóm bệnh nhân nghiên cứu 46

Hình 3.9 Tính phù hợp trong lựa chọn thuốc điều trị ban đầu trên bệnh nhân 49

Hình 3.10 Tính phù hợp trong việc thay đổi thuốc điều trị trên bệnh nhân 50

Hình 3.11 Tính phù hợp về thời điểm dùng thuốc chống trầm cảm 52

ĐẶT VẤN ĐỀ

Trầm cảm là một trong những rối loạn tâm thần phổ biến, ảnh hưởng tới người bệnh, gia đình và toàn thể xã hội Theo dự báo của tổ chức y tế thế giới (WHO), trầm cảm là nguyên nhân đứng hàng thứ ba trong các bệnh tạo nên gánh nặng bệnh tật toàn cầu và là nguyên nhân gây mất khả năng lao động được dự báo đứng hàng thứ hai vào năm 2020 [91] Ở Việt Nam, theo điều tra dịch tễ về rối loạn trầm cảm trên toàn quốc,

có khoảng 3,2-5,6% dân số mắc bệnh này [7]

Điều trị trầm cảm là gánh nặng ngân sách ở tất cả các nước có mức thu nhập cao hay thấp và được nhận định như một cơn khủng hoảng kinh tế Tại Nhật Bản, chi phí ước tính do tự tử liên quan đến trầm cảm là 2,7 ngàn tỉ yên, tương đương với 27 tỷ USD [87] Chi phí điều trị trầm cảm ở Mỹ năm 2000 lên đến 83,1 tỷ USD, trong đó gần 1/3 chi phí là từ tiền thuốc Năng suất lao động sụt giảm liên quan đến trầm cảm chiếm 24 tỉ đô mỗi năm [69]

Việc điều trị trầm cảm đòi hỏi tốn rất nhiều thời gian, kết hợp sử dụng các liệu pháp khác nhau như: liệu pháp tâm lý, liệu pháp hóa dược, liệu pháp sốc điện [18],[65] Trong đó liệu pháp hóa dược vẫn được coi là liệu pháp điều trị chính Liệu pháp hóa dược đơn trị liệu thường được lựa chọn trên những bệnh nhân mới mắc trầm cảm, các bệnh nhân có đáp ứng tốt với thuốc Liệu pháp hóa dược đa trị liệu thường được sử dụng trên bệnh nhân không đáp ứng hoặc đáp ứng kém với liệu pháp điều trị trước đó [26],[58] Trên thực tế lâm sàng, các thuốc chống trầm cảm với nhiều cơ chế cho hiệu quả cao trong điều trị nhưng cũng có nhiều tác dụng phụ xảy ra do cách lựa chọn thuốc sử dụng, sử dụng thuốc với liều cao và thời gian dùng thuốc chưa phù hợp Tương tác thuốc có thể xảy ra trong quá trình phối hợp các thuốc khác nhau trong điều trị gây ảnh hưởng tới người bệnh Các nhà lâm sàng thường đưa ra nhiều thang đánh giá khác nhau, trong đó thang Hamilton 17 là một thang đánh giá chính xác mức độ trầm cảm và độ thuyên giảm bệnh, được sử dụng rộng rãi nhất trong lâm sàng để theo dõi được hiệu quả điều trị

Viện Sức khỏe tâm thần - Bệnh viện Bạch Mai là cơ sở hàng đầu trong điều trị các bệnh lý rối loạn tâm thần, trong đó có bệnh lý trầm cảm Tuy nhiên hiện nay vẫn chưa có nghiên cứu nào đánh giá tổng quát chung về thực trạng sử dụng thuốc chống

trầm cảm, hiệu quả điều trị, tính phù hợp trong quá trình sử dụng thuốc cũng như những bất lợi về tác dụng phụ và tương tác thuốc trên lâm sàng đối với các bệnh nhân trầm cảm đang được điều trị bằng các liệu pháp hóa dược khác nhau

Xuất phát từ thực tế này, chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài nghiên cứu “Phân

tích tình hình sử dụng thuốc chống trầm cảm trên bệnh nhân trầm cảm tại Viện sức khỏe tâm thần – Bệnh viện Bạch Mai” với hai mục tiêu chính sau:

1 Khảo sát thực trạng sử dụng thuốc trên bệnh nhân trầm cảm tại Viện sức khỏe tâm thần – Bệnh viện Bạch Mai

2 Đánh giá tính phù hợp trong việc sử dụng các thuốc chống trầm cảm và phân tích hiệu quả điều trị thông qua mức độ thuyên giảm điểm theo thang điểm Hamilton

17

Từ đó có thể đưa ra một số đề xuất góp phần sử dụng thuốc chống trầm cảm an toàn, hiệu quả và hợp lý trong Bệnh viện, cũng như cung cấp thông tin làm tiền đề cho việc xây dựng hướng dẫn điều trị bệnh lý trầm cảm của Viện sức khỏe tâm thần – Bệnh viện Bạch Mai trong thời gian tới

of Diseases, tenth revision – ICD – 10) của tổ chức Y tế thế giới [49], rối loạn trầm

cảm (RLTC) được định nghĩa như sau: “Trầm cảm là một hội chứng bệnh lý của rối

loạn cảm xúc biểu hiện đặc trưng bởi khí sắc trầm, mất mọi quan tâm hay thích thú, giảm năng lượng dẫn tới tăng sự mệt mỏi và giảm hoạt động, phổ biến là mệt mỏi rõ rệt chỉ sau một sự cố gắng nhỏ, tồn tại trong một khoảng thời gian kéo dài ít nhất là hai tuần”

1.1.2 Dịch tễ học trầm cảm

Theo liên minh quốc gia về điều trị tâm thần năm 2012, ước tính mỗi năm có khoảng 5-8% số người ở độ tuổi trưởng thành mắc các hội chứng trầm cảm [64] Theo khảo sát gần đây tại Mỹ, tỉ lệ mắc trầm cảm suốt đời là 16,2% (32,6- 35,1 triệu người trưởng thành) và tỉ lệ mắc trầm cảm trong 12 tháng là 6,6% (13,1- 14,2 triệu người trưởng thành) [27], [57]

Nữ giới chiếm tỉ lệ trầm cảm cao, nguy cơ cao nhất là trong độ tuổi từ 25- 44 [29] Phụ nữ thu nhập thấp có nguy cơ trầm cảm cao hơn các phụ nữ ở nhóm thu nhập khác [52] Phụ nữ có thai có nguy cơ cao hơn phụ nữ bình thường Bằng chứng gần đây cho thấy tỉ lệ trầm cảm trong 3 tháng đầu của thai kỳ là 7,4%, trong 3 tháng tiếp theo tỉ lệ này tăng lên 12,8% và duy trì không đổi ở mức 12% trong 3 tháng cuối thai

kỳ [80]

Trầm cảm thường bắt đầu ở lứa tuổi vị thành niên Theo số liệu tổng hợp năm

2006 trên 60.000 trẻ vị thành niên từ 13- 18 tuổi [21], ước tính giai đoạn trầm cảm chiếm 5,6% với tỉ lệ gặp ở nữ cao hơn một chút so với nam Tại Canada, nghiên cứu

trên 18.000 trẻ vị thành niên cho thấy giai đoạn trầm cảm ở nữ chiếm 8,7% và nam chiếm 4,8% Lứa tuổi từ 12- 14 tuổi có tỉ lệ trầm cảm ở nam và nữ là 2,7% và 2,6% Tuổi từ 15- 19 tuổi, tỉ lệ này là 6,1% và 12,5% [21]

Theo nghiên cứu của Hamill-Skoch và cộng sự [81] cho thấy tỉ lệ trầm cảm đối với học sinh tiểu học là 0,4- 1,85% và đối với học sinh trung học là 2,9- 8% Bên cạnh việc sử dụng chất kích thích, gây hấn bạo lực, trầm cảm là yếu tố dự báo cao nhất về hành vi tự sát ở tuổi vị thành niên Thực hiện trên 45.806 học sinh trung học lứa tuổi 15- 16 tại 17 nước châu Âu, cho thấy tỉ lệ cố gắng tự tử lên đến 10,5%

Trầm cảm là một trong những bệnh lý tâm thần phổ biến ở người già Tỉ lệ trầm cảm được báo cáo là 1- 4% (xấp xỉ 3%) Phần lớn những người già mắc bệnh trầm cảm thường tồn tại cùng lúc nhiều bệnh mạn tính Trầm cảm ở người già thường không được nhận biết đúng mức và do đó chưa được điều trị một cách đầy đủ [44]

Ở Việt Nam, nghiên cứu của Viện Sức khỏe Tâm thần (1999) cho thấy tỉ lệ hiện mắc của trầm cảm là 8,35% Theo điều tra dịch tễ về rối loạn trầm cảm trên toàn quốc

có khoảng 3,2-5,6% dân số mắc bệnh này [13]

1.1.3 Nguyên sinh, bệnh sinh rối loạn trầm cảm

1.1.3.1 Giả thuyết về yếu tố di truyền

Các giả thuyết hiện đại căn cứ cả vào rối loạn gen di truyền (thể hiện trong các nghiên cứu gen di truyền) và rối loạn cơ thể đáp ứng thần kinh Vai trò của gen di truyền trong rối loạn cảm xúc là không thể bàn cãi và nó thể hiện qua các nghiên cứu

về gia đình, về trẻ sinh đôi và nghiên cứu về phân tử [16] Các nghiên cứu về gia đình cho thấy 50% số bệnh nhân rối loạn khí sắc (RLKS) có ít nhất cha hoặc mẹ mắc RLKS Nếu cha hoặc mẹ RLKS thì 25% con cái họ mắc bệnh Nếu cả bố và mẹ cùng mắc bệnh thì 50- 75% các trường hợp có con mắc RLKS Nghiên cứu trên các cặp sinh đôi cùng trứng cho thấy tỉ lệ rối loạn cảm xúc lưỡng cực là 33- 90% và rối loạn trầm cảm là 50% Ở các cặp sinh đôi khác trứng tỉ lệ rối loạn cảm xúc lưỡng cực là 5- 25%

và rối loạn trầm cảm là 10- 15% Một số nghiên cứu sâu hơn về gen cho biết, có thể xác định được một số điểm đặc biệt về gen trên các nhiễm sắc thể X, XI ở các gia đình

có RLKS [16]

1.1.3.2 Giả thuyết về rối loạn hóa học các chất dẫn truyền thần kinh

 Các giả thuyết về monoamin

Lý thuyết này lần đầu tiên được đưa ra vào những năm 1960 mặc nhiên công nhận sự giảm sút hoạt động của catecholamin, các chất dẫn truyền trong hệ thần kinh trung ương (ví dụ: adrenalin) [70] Các dị vòng và các chất ức chế monoamin oxydase (IMAO) tăng hoạt động các chất dẫn truyền này bằng hai cơ chế khác nhau Các dị vòng thường chặn bơm tái hấp thu có khả năng hồi phục adrenalin từ khe synap trong thời gian ngắn sau khi được giải phóng từ các tế bào thần kinh trước synap Ngược lại, các IMAO ngăn cản việc khử amin của enzym Trong cả hai trường hợp đều làm tăng nồng độ adrenalin

Các chất dẫn truyền thứ hai liên quan đến monoamin là serotonin (5-HT) Serotonin được tổng hợp từ tryptophan bởi enzym tryptophan hydroxylase, sau đó được dự trữ trong bọc và giải phóng ra khe synap khi có kích thích thần kinh Serotonin sau khi được giải phóng từ tế bào thần kinh serotonin sẽ liên kết với thụ thể của nó trên tế bào thần kinh khác Sự kích hoạt các thụ thể sau synap tạo ra sự dẫn truyền tín hiệu thần kinh Serotonin sau khi được giải phóng cũng có thể kết hợp với các thụ cảm thể trước synap, từ đó được giải phóng, phản hồi lại thông tin và điều chỉnh tính linh hoạt của tế bào thần kinh Serotonin được vận chuyển trở lại vào tế bào thần kinh serotonin trước synap bởi các chất vận chuyển serotonin Sau đó nó được đưa đến các bọc dự trữ hoặc bị phân hủy bởi enzym monoamin oxidase và thải trừ qua nước tiểu [59] (Hình 1.1)

Hơn 30 năm trước, Bunney và Davis [23] đã chỉ ra serotonin (5-HT) cũng là một chất dẫn truyền thần kinh có liên quan đến trầm cảm Các gen vận chuyển serotonin được nghiên cứu nhiều nhất trong rối loạn trầm cảm do sự đa hình của hai alen khác nhau Alen ngắn làm chậm sự tổng hợp các chất vận chuyển serotonin Điều này được cho là sự giảm tốc độ đáp ứng của các tế bào thần kinh serotonin với sự thay đổi các kích thích [59] Bất thường serotonin được báo cáo rộng rãi trong các bệnh nhân trầm cảm, đặc biệt những người có hành vi tự tử, bao gồm:

- Giảm nồng độ 5-HT hoặc chất chuyển hóa của nó 5-hydroxyindoleactic HIAA), được tìm thấy trong não của người tự tử sau khi chết

(5 Tăng vị trí gắn thụ cảm thể 5(5 HT2 trong tiểu cầu của các bệnh nhân trầm cảm

- Tỉ lệ trầm cảm tăng trên bệnh nhân mắc Parkinson, cũng như các bệnh nhân

đối kháng hoặc thiếu hụt dopamin

- Các tác nhân chống trầm cảm làm gia tăng sự dẫn truyền dopamin

1.1.3.3 Giả thuyết về rối loạn nội tiết

Cơ sở của giả thuyết dựa trên rối loạn khí sắc hay gặp ở phụ nữ, các giai đoạn xuất hiện vào các giai đoạn dậy thì, có thai, sau sinh, rối loạn kinh nguyệt;… Rối loạn trục dưới đồi- tuyến yên- tuyến thượng thận được cho rằng liên quan đến rối loạn khí sắc [16]

Các rối loạn liên quan đến trầm cảm bao gồm: sự tăng tiết quá mức cortisol và đáp ứng prolactin; đáp ứng của hormon kích thích tuyến giáp TSH tới TRH; rối loạn cân bằng của b-endorphin, vasopressin và calcitonin

Rối loạn điều hòa của trục hạ đồi-tuyến yên-thượng thận được cho là gây ra một

sự xáo trộn của nhịp sinh học của cortisol.Trầm cảm liên quan tới rối loạn sự phản hồi bài tiết cortisol thông thường, dẫn đến tăng nồng độ cortisol

Rối loạn điều hòa của trục hạ đồi-tuyến yên-tuyến giáp cũng gây giảm chức năng tuyến giáp Có thể có một mối liên hệ giữa đáp ứng TSH bình thường tới TRH và phản ứng trầm cảm

1.1.3.4 Giả thuyết về yếu tố môi trường, tâm lý xã hội

Nhân cách: Những người có đặc điểm nhân cách cảm xúc không ổn định, hay lo

âu, phụ thuộc, ám ảnh, phô trương thì hay bị trầm cảm

Các sự kiện của cuộc sống và stress cũng có vai trò làm bùng nổ cơn trầm cảm, đặc biệt là trầm cảm nhẹ, trầm cảm trong rối loạn sự thích ứng Trong đó sự mất mát do chết chóc, chia ly có tầm quan trọng đặc biệt, nhất là thời thơ ấu Các stress trong gia đình,

xã hội còn ảnh hưởng đến sự hồi phục, tái phát của các giai đoạn rối loạn khí sắc [16] 1.1.4 Phân loại trầm cảm

- Theo Kielholz.P (1973), phân loại trầm cảm theo nguyên nhân:

+ Nguyên nhân cơ thể: trầm cảm triệu chứng (do các bệnh cơ thể mạn tính ngoài

não); trầm cảm thực tổn (do các bệnh lý tổn thương tại não)

+ Nguyên nhân nội sinh: trầm cảm trong phân liệt cảm xúc; trầm cảm lưỡng cực;

trầm cảm đơn cực; trầm cảm thoái triển

+ Nguyên nhân tâm sinh: trầm cảm tâm căn; trầm cảm trong rối loạn stress sau

sang chấn; trầm cảm phản ứng kéo dài (rối loạn sự thích ứng)

- Theo Pichot.P (1973), phân loại theo trầm cảm thể điển hình và không điển hình:

+ Trầm cảm điển hình: biểu hiện khí sắc trầm, trạng thái ức chế tâm lý vận động,

kèm theo các triệu chứng cơ thể và nhân cách biến đổi

+ Trầm cảm không điển hình: biểu hiện mờ nhạt che đậy bởi các rối loạn cơ thể

thần kinh thực vật nội tạng

- Theo Drouet.A (1998), phân loại trầm cảm theo thể lâm sàng:

+ Trầm cảm tiên phát: trầm cảm nội sinh; trầm cảm ẩn; trầm cảm thoái triển (xuất

hiện sau 50-60 tuổi)

+ Trầm cảm thứ phát: sau một bệnh thực thể mạn tính, sau một bệnh tâm thần, sau

rối loạn nhân cách, và trầm cảm do thuốc

+ Trầm cảm theo tuổi: trầm cảm ở trẻ em, trầm cảm ở thanh thiếu niên, trầm cảm ở

người lớn, trầm cảm ở người già

+ Trầm cảm theo tiến triển, gồm có trầm cảm kháng thuốc

- Theo bảng phân loại bệnh Quốc tế lần ICD- 10 [49], năm 1992, trầm cảm được xếp ở các mục:

+ F06.32: Trầm cảm thực tổn

+ F31.2, F31.3, F31.4: Giai đoạn trầm cảm trong rối loạn cảm xúc lưỡng cực + F32: Giai đoạn trầm cảm

+ F33: Trầm cảm tái diễn

+ F41.2: Rối loạn hỗn hợp lo âu - trầm cảm

+ F43.20 và F43.21: Trầm cảm trong rối loạn sự thích ứng

+ F20.4: Trầm cảm sau phân liệt

Ngoài ra, trong thực hành lâm sàng, giai đoạn trầm cảm nhẹ có biểu hiện kín đáo, mờ nhạt, không rõ ràng, bị che lấp bởi các rối loạn cơ thể, thần kinh thực vật - nội tạng nổi trội, được gọi là trầm cảm cơ thể Theo ICD-10,1992, trầm cảm cơ thể còn gọi

là trầm cảm không điển hình hay trầm cảm "ẩn" không biệt định cách khác (F32.8) Đó

là một trạng thái trầm cảm thực thụ, nhưng không đủ tiêu chuẩn của một giai đoạn trầm cảm điển hình, biểu hiện sự pha trộn các triệu chứng trầm cảm nhẹ với các triệu chứng cơ thể đa dạng, kéo dài không do nguyên nhân thực tổn

1.1.5 Các trắc nghiệm tâm lý hỗ trợ chẩn đoán trầm cảm

Có nhiều thang đánh giá trầm cảm đang được sử dụng như thang phát hiện trầm cảm Beck, thang đánh giá trầm cảm của Hamilton, thang đánh giá trầm cảm của Raskin, thang đánh giá trầm cảm Montgomery Asberge (MADRS) Trong số này có hai thang thông dụng thường được sử dụng ở Việt Nam là thang Beck và Hamilton [1] Trong các nghiên cứu đánh giá tiến triển bệnh, thang đánh giá trầm cảm của Hamilton

là thang được sử dụng nhiều nhất để đánh giá hiệu quả điều trị trầm cảm

Thanh đánh giá trầm cảm của Hamilton, ra đời năm 1960, thường được viết tắt theo các chữ cái đầu từ của tiếng Anh là HDRS (Hamilton Depression Rating Scale) hoặc HAMD (Hamilton Depression) [45]

Thang này thể hiện một phương pháp đơn giản để đánh giá bằng định lượng mức độ nghiêm trọng của tình trạng trầm cảm và để chứng minh những chuyển biến của rối loạn này trong quá trình điều trị Thang đánh giá trầm cảm Hamilton không phải là một công cụ nhằm mục đích chẩn đoán

Thang đánh giá trầm cảm của Hamilton có nhiều phiên bản khác nhau Phiên bản gốc có 21 đề mục (Hamilton, 1960) Phiên bản được tác giả coi là vĩnh viễn có 17

đề mục (Hamilton, 1967)

Thang đánh giá trầm cảm được Hamilton khái quát với đầy đủ các khía cạnh rối loạn trầm cảm có trên các bệnh nhân Thang được chia thành các nhóm đại diện cho triệu chứng lâm sàng của người bệnh như rối loạn khí sắc, rối loạn giấc ngủ, rối loạn vận động, các triệu chứng lo âu, các triệu chứng phụ gồm cơ thể và rối loạn nhận thức

Thang đánh giá trầm cảm Hamilton bao gồm 21 mục, nhưng chỉ tính điểm cho người bệnh ở 17 mục đầu tiên Trắc nghiệm viên phỏng vấn, cho điểm để đánh giá mức độ trầm cảm của người bệnh

Những điểm mốc đối với trầm cảm như sau:

1.2 THUỐC CHỐNG TR

1.2.1 Lịch sử phát triển c

Vào năm 1951, thu

iproniazid - chất ức chế

vào thử nghiệm lâm sàng trên nh

hiệu tâm thần của bệnh nhân đư

năm 1957, Kuhn đã miêu t

monoamin oxidase (IMAO) đầu tiên đư

m lâm sàng trên những bênh nhân trầm cảm Kết qu

nh nhân được cải thiện hơn và họ chấp hành k

ã miêu tả tác dụng chống trầm cảm của imipramin (

- TCA) như một thuốc chống loạn thần TCA và IMAO nhanh

ng trong điều trị trầm cảm nặng, các thể trầm c

m khác [82] Đến năm 1988, fluoxetin trở

i serotonin (SSRI) đầu tiên được cơ quan quản lý th

ấp nhận cho lưu hành tại thị trường Mỹ [

ng trầm cảm thế hệ mới cùng với SNRI (noradrenalin), có tác dụng chọn lọc và an toàn khi sử d

c đây [38]

ịch sử phát triển của các thuốc chống tr

n chất của nó, bao gồm

u tiên được tổng hợp và đưa

t quả cho thấy các dấu

i SNRI (ức chế tái hấp thu dụng so với các thuốc

ng trầm cảm

1.2.2 Phân loại thuốc chống trầm cảm

Dựa trên tác dụng dược lý và điều trị [4],[15], các thuốc chống trầm cảm được phân chia thành ba nhóm chính sau:

Bảng 1.1 Phân loại thuốc chống trầm cảm theo tác dụng dược lý và điều trị [3]

1.2.3 Cơ chế tác dụng của các thuốc chống trầm cảm

Các chất ức chế monoamin oxydase (IMAO): Các thuốc nhóm này ngăn cản quá trình oxy hoá khử amin đơn của các chất trung gian dẫn truyền thần kinh như catecholamin, serotonin ở tương bào của tế bào thần kinh Sự tích luỹ chất này làm hoạt hoá các tác nhân gây tăng hoạt động, tăng khí sắc, hưng phấn tâm thần [6],[15]

IMAO không chọn lọc tác dụng lên cả MAO ở não và MAO ở ngoại vi, nên có nhiều tác dụng phụ IMAO chọn lọc chỉ tác dụng lên MAO ở não mà không tác dụng ở ngoại vi nên ít tác dụng phụ và độc tính hơn [3]

Các thuốc ức chế chọn lọc thu hồi serotonin (SSRI): Cơ chế tác dụng của SSRI là ức chế quá trình tái hấp thu chọn lọc serotonin từ khe synap ở màng tế bào thần kinh serotoninergic trên kênh vận chuyển thu hồi serotonin từ đó làm tăng nồng

độ serotonin ở khe synap, tăng tác dụng trên các thụ thể serotonin và giúp cải thiện các triệu chứng lâm sàng SSRI có tác dụng chọn lọc trên serotonin nên có tác dụng an thần, chống tiết acetylcholin và tác dụng trên tim mạch kém hơn các thuốc chống trầm cảm 3 vòng, do giảm rõ rệt gắn kết với thụ thể của histamin, acetylcholin và

noradrenalin Tuy nhiên trong nhóm SSRI, mỗi thuốc cũng có một số đặc tính và ái lực liên kết khác nhau, cụ thể paroxetin và fluvoxamin biểu hiện ái lực với thụ thể acetylcholin cao hơn các SSRI khác trong nhóm Tác dụng chống tiết acetylcholin nói chung là nhẹ khi so sánh với thuốc chống trầm cảm 3 vòng [6],[46]

Chống trầm cảm ba vòng (TCA): Mặc dù có nhiều giả thuyết được tạo ra nhưng cơ chế phân tử chính xác của các thuốc chống trầm cảm ba vòng vẫn chưa được biết rõ [46] Nhiều bằng chứng liên quan đến sự dẫn truyền thần kinh của noradrenalin hoặc serotonin hoặc cả hai Hiện nay nhiều giả thuyết tập trung vào sự thay đổi đáp ứng tại synap noradrenergic - được kích hoạt bằng cách ức chế sự tái hấp thu noradrenalin của các chống trầm cảm ba vòng

Các thuốc ức chế chọn lọc serotonin và noradrenalin (SNRI): Có tác dụng

ức chế tái hấp thu chọn lọc noradrenalin và serotonin tương tự trên các chất vận chuyển thu hồi serotonin của tế bào thần kinh serotoninergic và kênh vận chuyển thu hồi noradrenalin của tế bào thần kinh noradrenergic [68] SNRI không có tác dụng chẹn thụ cảm thể H1, acetylcholin –M và thụ cảm thể noradrenalin α-1 và α-2 như các chống trầm cảm ba vòng

Bảng 1.2 Cơ chế tác dụng của các thuốc chống trầm cảm [24]

Cơ chế tác dụng Các thuốc

Ức chế MAO không chọn lọc Phenelzin, isocarboxazid, tranylcypromin

Ức chế chọn lọc trên MAO-A Moclobemid

Ức chế chọn lọc trên MAO-B Deprenyl

Ức chế thu hồi noradrenalin và serotonin

(TCA)

Amitriptylin, imipramin, nortriptylin, desipramin, trimipramin

Ức chế chọn lọc thu hồi serotonin (SSRI) Fluoxetin, fluvoxamin, paroxetin, sertralin

Ức chế chọn lọc thu hồi noradrenalin

(SNI) Reboxetin, atomoxetin

Giải phóng/ức chế thu hồi noradrenalin và

dopamin (SNDI) Bupropion

Ức chế thu hồi serotonin và noradrenalin

(SNRI) Venlafaxin, milnacipran, duloxetin

Ức chế thu hồi/đối kháng serotonin Nefazodon, trazodon

Chất đối kháng α2 – adrenoceptor Mirtazapin

Chất đối kháng thụ thể serotonin 5-HT1A Buspiron,* gepiron, * các azapyron khác* Chất đối kháng thụ thể benzodiazepin Alprazolam, * adinazolam*

* Hiệu quả chống trầm cảm của các hợp chất này (một số không có trên thị trường) vẫn đang được kiểm chứng trên lâm sàng [82]

1.2.4 Tác dụng phụ gặp phải của các thuốc chống trầm cảm

Tác dụng phụ gặp phải của các thuốc chống trầm cảm là một trong những khía cạnh quan trọng quyết định việc lựa chọn sử dụng thuốc Các tác dụng phụ này thường liên quan đến cơ chế tác dụng của thuốc như tính kháng cholinergic, tác dụng ức chế thu hồi serotonin, tác dụng liên quan đến hệ thần kinh và một số tác dụng khác Dưới đây là một số tác dụng phụ thường gặp của các thuốc chống trầm cảm:

- Khô miệng, táo bón, vã mồ hôi, bí đái, cơn nóng bừng

- Mạch nhanh, hạ huyết áp tư thế

- Run đầu chi, cơn co giật, rối loạn cương dương, giảm nhu cầu tình dục

- An thần quá mức, tăng lo âu, tăng hoang tưởng, ảo giác

- Khó điều tiết, mờ mắt, giảm tầm nhìn

- Thèm ăn, tăng trọng lượng cơ thể

- Dị ứng thuốc

1.2.5 Tương tác thuốc có thể gặp phải của các thuốc chống trầm cảm

Tương tác dược động học Nhóm tương tác dược động học lớn nhất liên quan đến ức chế hoặc cảm ứng enzym CYP 450 với hơn 200 isoenzym Các isoenzym chính có thể kể đến như CYP1A2, CYP2B6, CYP2D6, CYP2C9, CYP2C19, CYP3A4/5 [72]

Với các thuốc chống trầm cảm ba vòng: chuyển hóa bước một qua gan bởi CYP 3A3/4 (40-70%) Ngoài ra còn bị demethyl hóa bởi CYP1A2, CYP2C19, CYP2A3/4

và bị oxy hóa bởi CYP2D6 [71]

Các SSRI là các chất ức chế một hoặc nhiều CYP P450 và sự ức chế phụ thuộc vào liều Một lượng lớn các tương tác thuốc xảy ra trên lâm sàng có thể dự đoán được

Ví dụ như fluvoxamin là chất ức chế CYP1A2, làm tăng nồng độ theophylin trong máu; fluoxetin là chất ức chế CYP2D6, tăng nguy cơ cao với clozapin; paroxetin là chất ức chế CYP2D6, khi kết hợp với tamoxifen dẫn đến tử vong [28]

Tương tác dược lực học Phần lớn các tương tác thuốc trong điều trị trầm cảm đều xảy ra theo cơ chế tương tác dược lực học Đó là cơ chế tác động của một thuốc với một thuốc khác, có thể xảy ra theo các cách sau:

- Cạnh tranh trực tiếp tại vị trí gắn với thụ thể: Chất chủ vận dopamin và chất chẹn dopamin có cùng một ví trí gắn trên thụ thể

- Kết hợp cùng con đường dẫn truyền thần kinh: Fluoxetin kết hợp cùng tramadol có thể dẫn đến hội chứng serotoninergic

- Tác động đến chức năng sinh lý của một cơ quan/hệ thống cơ quan: SSRI làm giảm sự vón tụ, khi kết hợp với NSAID có tác dụng kích thích lớp nhầy hệ tiêu hóa sẽ làm tăng nguy cơ chảy máu [28]

Tương tác thuốc hay gặp trên các nhóm thuốc cụ thể như sau:

- Chẹn α1 - adrenergic (hạ huyết áp tư thế): Trầm trọng hơn khi dùng cùng các thuốc chẹn thụ thể α1-adrenergic và các thuốc hạ huyết áp nói chung Tăng khả năng ngã Kết hợp adrenalin và thuốc chẹn α1-adrenergic có thể dẫn đến hạ huyết áp

- Loạn nhịp: Thận trọng khi sử dụng các thuốc làm thay đổi dẫn truyền nhịp tim trực tiếp (chống loạn nhịp hoặc phenothiazin) hoặc gián tiếp thông qua các thuốc gây rối loạn điện giải (lợi tiểu)

- Ngưỡng động kinh thấp: Thận trọng khi sử dụng các thuốc chống loạn thần và đặc biệt với bệnh nhân được điều trị động kinh với liều cao thuốc chống động kinh

- Có thể gặp hội chứng serotonin (amitriptylin, clomipramin): Tương tác với các thuốc serotoninergic (tramadol, SSRI) dẫn đến hội chứng serotonin

Ức chế chọn lọc thu hồi serotonin (SSRI)

- Tăng dẫn truyền serotoninergic: Khi dùng cùng thuốc serotoninergic là hội chứng serotonin

- Ức chế kết tập tiểu cầu và tăng nguy cơ xuất huyết, đặc biệt với đường tiêu hóa trên Trầm trọng hơn khi dùng cùng NSAID và aspirin

- Hạ natri huyết: Trầm trọng bởi các thuốc rối loạn điện giải như lợi tiểu

Ức chế monoamin oxydase (IMAO)

- Ngăn phá hủy dẫn truyền thần kinh monoamin: Thuốc giao cảm và dopaminergic có thể dẫn đến quá tải monoamin và gây tăng huyết áp kịch phát

- Tương tác với thuốc serotoninergic dẫn đến hội chứng serotonin

1.2.6 Đáp ứng điều trị kém của thuốc chống trầm cảm

Liên quan yếu tố lâm sàng [35]

- Trầm cảm lưỡng cực

- Người cao tuổi và các bệnh mắc kèm (bệnh lý tim mạch, mạch máu não, các rối loạn thoái hóa thần kinh)

- Tuân thủ điều trị kém do thu nhập thấp, tình trạng bảo hiểm, chủng tộc/sắc tộc

Liên quan yếu tố dược lý của thuốc [35]

Chuyển hóa thuốc:

- Người trẻ tuổi, giới tính, tình trạng hút thuốc, mang thai, liều sử dụng, chế độ

ăn uống, nước bưởi chùm, yếu tố di truyền, hoạt hoá/ ức chế enzym

- Chuyển hóa nhanh chóng liên quan đến chuyển hóa qua gan: sự khác biệt di truyền liên quan đến các enzym chuyển hóa thuốc (cytocrom P450)

- Sự biến đổi chức năng gan, thận hoặc tim mạch

- Tương tác do kê đơn nhiều thuốc, đặc biệt là fluvoxamin, fluoxetin, paroxetin

Hàng rào máu não:

- Đa hình trong gen mã hóa cho protein vận chuyển đặc biệt là glycoprotein P-gp

- Thuốc là cơ chất của P-gp làm giảm thẩm thấu qua não

Liên quan yếu tố sinh học thần kinh [35]

Điều trị rối loạn trầm cảm phải toàn diện và tuân thủ các nguyên tắc [5]:

- Phát hiện sớm, chẩn đoán chính xác các trạng thái khác nhau của trầm cảm

- Phải xác định được mức độ trầm cảm hiện có ở người bệnh

- Xác định những rối loạn loạn thần khác nếu có (hoang tưởng, ảo giác, )

- Chỉ định sớm điều trị thuốc chống trầm cảm, biết lựa chọn đúng nhóm thuốc, loại thuốc, liều lượng thích hợp với người bệnh

- Sử dụng thuốc chống trầm cảm phải theo nguyên tắc liều tăng dần, khi đạt tới liều hiệu quả thì duy trì liều đó, sau đó giảm liều đến tối thiểu, có thể duy trì kéo dài

- Cố gắng dùng một loại thuốc, không kết hợp nhiều loại thuốc chống trầm cảm

- Với rối loạn trầm cảm có kèm loạn thần, cần phối hợp thuốc chống trầm cảm với thuốc chống loạn thần

- Sốc điện trong trường hợp trầm cảm nặng có ý tưởng hành vi tự sát và những trường hợp sử dụng thuốc tới liều mà không đạt hiệu quả điều trị

- Cùng với việc sử dụng thuốc chống trầm cảm, trong thực hành tâm thần học còn sử dụng liệu pháp nhận thức hành vi và các liệu pháp tâm lý khác

- Điều trị trầm cảm khi đạt hiệu quả phải duy trì ít nhất 6 tháng có theo dõi để đạt được sự ổn định, đề phòng tái phát

+ Liệu pháp nhận thức hành vi

+ Liệu pháp tâm lý động lực

+ Liệu pháp giữa cá nhân

Ngoài những liệu pháp tâm lý kể trên, còn có một số phương pháp khác được

sử dụng với mục đích phối hợp điều trị hoặc hỗ trợ điều trị trầm cảm như: Liệu pháp tâm lý nhóm, liệu pháp gia đình, liệu pháp thư giãn luyện tập, liệu pháp giải mẫn cảm bằng vận động nhãn cầu, liệu pháp âm nhạc, vẽ, lao động liệu pháp [20] Với phụ nữ

có thai và cho con bú, khuyến cáo chỉ sử dụng liệu pháp tâm lý trong điều trị

Kết hợp liệu pháp tâm lý và sử dụng thuốc chống trầm cảm: Chủ yếu sử dụng cho bệnh nhân có rối loạn trầm cảm vừa và nặng Ngoài ra việc kết hợp này cũng hữu ích đối với những bệnh nhân nhẹ hơn có vấn đề tâm lý xã hội, xung đột tâm lý nội

bộ [18]

Liệu pháp sốc điện (ETC): Là phương pháp cho dòng điện phóng qua não trong một khoảng thời gian ngắn nhằm gây ra các cơn co giật kiểu động kinh, giúp cải thiện trạng thái tâm thần Liệu pháp sốc điện được khuyến cáo chủ yếu cho bệnh nhân

có rối loạn trầm cảm nặng, không đáp ứng với điều trị tâm lý hay hóa dược, bệnh nhân

có ý tưởng hay hành vi tự sát [64],[65]

Liệu pháp kích thích từ xuyên sọ (TMS): Từ tháng 10 năm 2008, FDA của

Mỹ chính thức chấp thuận TMS được chỉ định để điều trị các rối loạn trầm cảm điển

hình [64] TMS là tạo ra một từ trường cường độ cao xuyên sọ trong một thời gian ngắn thông qua một cuộn dây đặt trên da đầu Từ trường mạnh sẽ đi xuyên qua hộp sọ

và sau đó chuyển đổi thành một điện trường trong não Đây là một kích thích não bộ thông qua da đầu không gây xâm lấn và không gây kích thích bề mặt [60]

Liệu pháp kích thích thần kinh phế vị (VNS): Từ tháng 7/2005, cục quản lý thực phẩm và dược phẩm của Hoa Kỳ đã chấp nhận VNS trong điều trị trầm cảm mạn tính hoặc trầm cảm kháng trị [88] VNS là phương pháp sử dụng một thiết bị chạy bằng pin cấy vào trong cơ thể Thiết bị này sẽ được nối với dây thần kinh phế vị tại vùng cổ và tạo nhịp liên tục 30 giây mỗi 5 phút Thiết bị này thường được giữ trong cơ thể 10 tuần hoặc lâu hơn VNS chủ yếu được sử dụng trên các bệnh nhân bị động kinh

và bệnh nhân bị trầm cảm kháng trị [34]

Một số chọn lựa điều trị khác [25]

- Trị liệu ánh sáng

- Liệu pháp gây mất ngủ

- Các thuốc chống động kinh mới

- Thuốc giảm viêm: dựa trên mối liên hệ giữa viêm và trầm cảm [63]

Trên thực tế lâm sàng, liệu pháp hóa dược vẫn được coi là quan trọng nhất và là nền tảng trong điều trị trầm cảm

1.3.3 Liệu pháp hóa dược trong điều trị trầm cảm

1.3.3.1 Liệu pháp đơn trị liệu

Quy trình lựa chọn thuốc chống trầm cảm trong điều trị trên bệnh nhân được thể hiện trong hình 1.3

Hình 1.3 Lựa chọn thuốc trong điều trị trầm cảm [28]

Các yếu tố lựa chọn thuốc chống trầm cảm ban đầu trên bệnh nhân [18], [28]

- Mức độ ưu tiên điều trị trên từng bệnh nhân

- Đáp ứng trước đó với thuốc điều trị

- Hiệu quả điều trị

- Độ an toàn, khả năng dung nạp thuốc và tác dụng phụ dự đoán

- Các liệu pháp kết hợp

- Tương tác thuốc có thể gặp phải

- Thời gian bán thải

- Chi phí điều trị

Thảo luận về việc lựa chọn sử dụng thuốc trên bệnh nhân

Bắt đầu sử dụng thuốc chống trầm cảm

- Nếu cần có thể dò liều để xác định liều

- Hiệu quả thường thấy sau 2 tuần

Hiệu quả Không hiệu quả Đáp ứng kém

Chuyển sang thuốc khác

- Dò liều xác định liều nếu cần

- Hiệu quả có thể thấy sau 3-4 tuần

Duy trì điều trị 6-9

tháng Cân nhắc điều trị lâu dài

Sau 1-2 tuần

- Không có đáp ứng

- Cân nhắc tăng liều điều trị

Đáp ứng kém hoặc không có tác dụng Không hiệu quả Hiệu quả

Chuyển sang thuốc chống trầm cảm khác

- Dò liều xác định liều nếu cần

- Có thể tăng liều sau 3-4 tuần nếu cần

Không hiệu quả Chuyển sang điều trị với trầm cảm

kháng trị

Với hầu hết các bệnh nhân, lựa chọn tối ưu ban đầu là SSRI, SNRI, mirtazapin hoặc bupropion Thông thường, IMAO chỉ nên sử dụng cho bệnh nhân không đáp ứng với các điều trị khác [18] Khi sử dụng thuốc chống trầm cảm, cần hiệu chỉnh liều phù hợp dựa trên độ tuổi, các bệnh mắc kèm, các liệu pháp kết hợp, dược động học và tác dụng phụ của thuốc Cần theo dõi chặt chẽ và đánh giá đáp ứng của bệnh nhân với thuốc, xác định các tác dụng phụ có thể gặp phải Nếu xuất hiện tác dụng phụ cần giảm liều và chuyển sang thuốc khác mà không gây nên tác dụng phụ đó [18]

Tăng liều điều trị

Khi bệnh nhân giảm đáp ứng với điều trị có thể tăng liều điều trị cho bệnh nhân (trong giới hạn cho phép) Tuy nhiên khi tăng liều có thể gây tăng tác dụng phụ không mong muốn Do đó chỉ nên áp dụng cho bệnh nhân dung nạp thuốc tốt, có đáp ứng một phần với điều trị trước đó và đặc biệt không có vấn đề lớn về tác dụng không mong muốn [18],[65]

Thay đổi thuốc trong đơn trị liệu

Thay đổi thuốc là ngưng thuốc chống trầm cảm mà bệnh nhân không đáp ứng

và chuyển sang một loại thuốc chống trầm cảm khác, có thể là cùng nhóm hoặc khác nhóm [18],[77] Nghiên cứu gần đây cho thấy tỉ lệ đáp ứng với thuốc chống trầm cảm

ba vòng (TCA) là 10- 30% ở bệnh nhân có tiền sử thiếu đáp ứng với TCA trước đó Một thử nghiệm khác đo nồng độ nortriptylin trong huyết tương cũng cho thấy tỉ lệ đáp ứng là 30% ở những bệnh nhân điều trị thất bại bằng TCA trước đó Tuy nhiên tỉ

lệ đáp ứng lên đến 70% khi bệnh nhân được chuyển sang nhóm thuốc chống trầm cảm

có cơ chế tác dụng khác bao gồm chống trầm cảm có cấu trúc dị vòng thế hệ hai, SSRI/SNRI [58] Một số lựa chọn hay được sử dụng đó là SSRI sang một SSRI khác [18],[77] SSRI sang nhóm khác như TCA, bupropion hay venlafaxin [18],[67] Khi bệnh nhân đổi từ một SSRI này sang SSRI khác, tỉ lệ đáp ứng là khoảng 40- 50% Tuy nhiên khi đổi từ TCA này sang TCA khác, tỉ lệ đáp ứng rất thấp [26] IMAO có thể dùng cho những bệnh nhân kháng trị với TCA hoặc SSRI [18] Khi thay đổi thuốc phải chú ý thời gian bán thải của thuốc đã dùng trước đó để tính toán thời gian đào thải thuốc, tránh chồng liều làm tăng nồng độ và độc tính của thuốc [58] Đặc biệt lưu ý với fluoxetin vì có thời gian bán thải dài [65]

1.3.3.2 Liệu pháp đa trị liệu

Khi bệnh nhân có hiện tượng giảm đáp ứng với hai thuốc chống trầm cảm đơn độc liên tiếp thì việc phối hợp các thuốc khác nhau là phương pháp tối ưu nhất và cần thiết giúp làm tăng hiệu quả điều trị, giảm tác dụng không mong muốn khi sử dụng đơn độc một thuốc chống trầm cảm với liều cao [18],[65]

Kết hợp các thuốc chống trầm cảm

Việc kết hợp các thuốc chống trầm cảm là làm gia tăng hiệu quả thuốc chống trầm cảm đang dùng bằng một thuốc chống trầm cảm có cấu trúc hoá học và dược lý khác [65],[67] Kết hợp thêm một thuốc chống trầm cảm có thể kéo dài trong 12 tuần hoặc thậm chí hàng tháng với liều thích hợp Các thuốc chống trầm cảm loại cũ thường được sử dụng nhiều hơn do đã có nhiều báo cáo kết quả tốt trong điều trị trầm cảm kháng trị [Error! Unknown switch argument.] Khi kết hợp các thuốc chống trầm cảm cần một số lưu ý sau [65]:

+ Sử dụng các thuốc đã biết rõ về độ an toàn khi kết hợp cùng nhau

+ Hiểu được các tác dụng phụ có thể xảy ra khi kết hợp thuốc chống trầm cảm + Thảo luận trước với bệnh nhân, theo dõi cẩn thận tác dụng phụ có thể gặp phải + Xem xét lựa chọn thay thế khi có sự bất thường hay bằng chứng về hiệu quả

là hạn chế và tỉ lệ rủi ro không rõ ràng

+ Xem xét các tài liệu nghiên cứu trước đó để lựa chọn kết hợp thuốc

Một số kết hợp thuốc chống trầm cảm thường sử dụng như: Bupropion + SSRI,

do bupropion ức chế CYP2D6 làm tăng nồng độ trong máu của một số SSRI [18], TCA + SSRI, TCA + venlafaxin, SSRI + SSRI, SSRI + venlafaxin, mirtazapin + venlafaxin hay được sử dụng trên lâm sàng [18],[85] Khi kết hợp mirtazapin và venlafaxin cho đáp ứng điều trị ở tuần thứ 4 là 44%, tại tuần thứ 8 là 50%, và tại tháng thứ 6, 56% số bệnh nhân điều trị ban đầu và 75% số bệnh nhân vẫn đang được điều trị cho đáp ứng đáng kể [58] SSRI không nên kết hợp với IMAO do có thể làm tăng hội chứng serotoninergic [28], còn kết hợp IMAO và TCA nên dùng một cách thận trọng

do nguy cơ tương tác thuốc cao [26],[33]

Phối hợp với thuốc hỗ trợ khác

Có thể gia tăng hiệu quả thuốc chống trầm cảm đang dùng bằng một chất không phải thuốc chống trầm cảm như lithium, các hormon, các an thần kinh, [18],[67]

Lithium: đã được dùng phối hợp từ lâu, với cơ chế thúc đẩy sự dẫn truyền serotoninergic có thể gia tăng đáp ứng tới 50% Với nồng độ trong huyết tương tương đối thấp (0,3-0,4mol/l), Lithium đủ để gia tăng hiệu quả thuốc chống trầm cảm Tuy nhiên gây những tác dụng phụ khi phối hợp như buồn nôn, đau bụng, tiêu chảy, yếu

cơ, run dẫn tới sự không dung nạp đối với người bệnh [77] Lithium gia tăng hiệu quả điều trị khi phối hợp với TCA hơn là khi phối hợp với SSRI [67]

Hormon thyroid: Triiodothyronin (T3) và Thyroxin (T4) đã được sử dụng từ lâu

để gia tăng hiệu quả điều trị của TCA [35] Hiệu quả điều trị khi kết hợp với T3, T4 có thể là do điều chỉnh chứng nhược giáp và thúc đẩy hoạt động hệ dẫn truyền thần kinh noradrenergic [67] Còn ít số liệu về việc phối hợp T3, T4 và SSRI cũng như ảnh hưởng lâu dài trên chức năng tuyến giáp nội sinh [77] Nghiên cứu của Garlow và cộng sự (2012) cho thấy việc kết hợp T3 và sertralin không cho hiệu quả hơn so với khi sử dụng đơn độc sertralin trong điều trị rối loạn trầm cảm nội sinh [41]

Các an thần kinh (ATK) điển hình đã được sử dụng trong điều trị trầm cảm từ rất lâu như haloperidol và clopromazin Tuy nhiên việc phối hợp này gây nhiều tác dụng phụ trên hội chứng ngoại tháp, hiện tượng xoắn đỉnh hoặc đột tử do tim mạch [76]

Các nghiên cứu mới đây cho thấy các thuốc ATK không điển hình làm gia tăng hiệu quả chống trầm cảm và có thể được dùng hoặc như thuốc kết hợp hoặc như thuốc thay thế thuốc ổn định khí sắc ở các bệnh nhân có rối loạn cảm xúc Với bệnh nhân trầm cảm loạn thần có thể kết hợp thuốc chống trầm cảm với olanzapin hoặc quetiapin [28] Aripiprazol cho hiệu quả và độ an toàn cao, đã được FDA công nhận trong điều trị rối loạn trầm cảm [66],[67] Việc thêm risperidon vào thuốc chống trầm cảm ở các bệnh nhân trầm cảm không loạn thần tạo ra đáp ứng nhanh trong số các bệnh nhân chỉ dùng thuốc chống trầm cảm đơn độc [55] Kết hợp olanzapin và fluoxetin có hiệu quả hơn là dùng olanzapin hoặc fluoxetin đơn trị ở các bệnh nhân trầm cảm kháng trị không loạn thần [84] Sự có mặt của các triệu chứng loạn thần, trầm cảm hoang tưởng,

và trầm cảm lưỡng cực có thể chỉ định kết hợp sử dụng thuốc chống trầm cảm và

thuốc chống loạn thần không điển hình Một số thuốc khác cũng được sử dụng kết hợp như: Buspiron, pindolol, benzodiazepin và thuốc chống động kinh [39]

Reboxetin

Despiramin

Bupropion Tăng catecholamin

Venlafaxin Mirtazapin Tăng 5-HT và NA

SSRI Bupropion –SR Tăng 5-HT và NA và DA

SSRI Cùng nhóm Tăng DA

Phối hợp với thuốc không phải thuốc chống trầm cảm

TCA Lithium Tăng hệ thống truyền tin thứ hai

IMAO Valproat Tăng 5-HT

Pindolol Phong tỏa thụ thể 5-HT1A

Fluoxetin Estrogen Điều chỉnh sự thay đổi hàm lượng

estrogen Nefazodon Metyrapon Ức chế tổng hợp cortisol (tăng cao khi

trầm cảm) Citalopram Methylphenidate Tăng DA

Fluoxetin Olanzapin Phong tỏa thụ thể 5-HT2A

Paroxetin Ziprasidone Kích thích thụ thể 5-HT1A

Citalopram Risperidon Tăng NA

DA:dopamin; NA:noradrenalin; 5-HT: 5-hydroxytryplamin

1.3.4 Xu hướng điều trị trầm cảm mới trong tương lai

Chất chủ vận thụ thể melatonin

Trong một vài thử nghiệm lâm sàng cho thấy agomelatin – chất đối kháng thụ thể 5-HT2C và chủ vận melatonin-1 cho hiệu quả trong điều trị rối loạn cảm xúc theo mùa [67]

Các thuốc tác dụng lên thụ thể acetylcholin

Thuốc có hiệu quả đến hệ thống thụ thể acetylcholin (AChR) Đây là cách tiếp cận mới trong điều trị bệnh nhân trầm cảm kháng trị, sử dụng các hợp chất chọn lọc trên cả hai hệ nicotinin (nAChR) và muscarinic (mAChR) Những nghiên cứu bước đầu có đối chứng sử dụng scopolamin, một chất đối kháng với muscarinic, theo đường tiêm tĩnh mạch đã cho thấy hiệu quả tích cực trong điều trị trầm cảm kháng trị Gần đây, các nghiên cứu hướng về chất chọn lọc trên nicotinic (nAChR) Một vài nghiên cứu nhỏ cho thấy mecamylamin, chất đối kháng nAChR cho đáp ứng tốt khi kết hợp với citalopram Một thử nghiệm khác chưa công bố cũng cho thấy khi kết hợp mecamylamin giúp cải thiện tỉ lệ đáp ứng nhưng không cải thiện mức độ thuyên giảm của bệnh [58],[67]

Các thuốc tác dụng lên thụ thể N-methyl-D-aspartat (NMDA)

Các nghiên cứu gần đây về chất đối kháng thụ thể N-methyl-D-aspartat (NMDA) đã phản ánh sự hiểu biết còn hạn chế về giả thuyết monoamin trong điều trị trầm cảm và mở ra hướng quan tâm mới về vai trò của glutamat trong điều trị các bệnh

lý tâm thần Trong một thử nghiệm có đối chứng cho thấy ketamin, là chất đối kháng thụ thể NMDA được sử dụng làm thuốc gây mê trong lâm sàng, có hiệu quả chống trầm cảm đáng kể với liều thấp hơn liều gây mê, duy trì hiệu quả lên đến một tuần sau khi sử dụng theo đường tiêm tĩnh mạch [67]

1.3.5 Một số nghiên cứu gần đây về sử dụng thuốc chống trầm cảm tại viện sức khỏe tâm thần – Bệnh viện Bạch Mai

Rối loạn trầm cảm là một trạng thái bệnh lý hay gặp trong thực hành tâm thần học cũng như trong thực hành đa khoa Việc điều trị rối loạn trầm cảm cần tuân theo một quy trình nhất định Hiện nay lựa chọn tối ưu trong điều trị vẫn là sử dụng các thuốc chống trầm cảm Những năm gần đây đã có nhiều đề tài nghiên cứu về việc sử dụng thuốc chống trầm cảm tại Viện sức khỏe tâm thần – Bệnh viện Bạch Mai, bao gồm:

- “ Đánh giá hiệu quả điều trị và tác dụng không mong muốn của thuốc trong

điều trị rối loạn trầm cảm tại Viện sức khỏe tâm thần – Bệnh viện Bạch Mai” của Phan

Thùy Anh, thực hiện từ 1/2007 đến 4/2007 [2] Nghiên cứu sử dụng thang đánh giá

trầm cảm Beck và thang lo âu Zung để đánh giá hiệu quả điều trị, đồng thời theo dõi tác dụng phụ trên lâm sàng, góp phần cải thiện tình hình sử dụng thuốc trên bệnh nhân trầm cảm

- “Khảo sát hiệu quả của Sertraline (Zoloft) trong điều trị rối loạn trầm cảm tại

viện sức khoẻ tâm thần - Bệnh viện Bạch Mai”, thực hiện bởi Nguyễn Thị Hạnh từ

tháng 11/2009 đến tháng 4/2010 Nghiên cứu sử dụng test Beck để đánh giá mức độ trầm cảm và thang đánh giá hiệu quả CGI Kết quả nghiên cứu góp cái nhìn đầy đủ hơn về hiệu quả điều trị của sertraline trong thực hành lâm sàng

-“Khảo sát tình hình sử dụng thuốc chống trầm cảm ở bệnh nhân được chuẩn

đoán trầm cảm nội sinh tại viện sức khỏe tâm thần - Bệnh viện Bạch Mai”, thực hiện

bởi Ngô Thị Thu Hà từ 12/2008 đến 4/2009 [8] Nghiên cứu phỏng vấn bệnh nhân và thu thập thông tin trên bệnh án điều trị Kết quả nghiên cứu cho cái nhìn khái quát về thực trạng sử dụng và tác dụng không mong muốn trong quá trình sử dụng thuốc chống trầm cảm trên bệnh nhân trầm cảm nội sinh tại viện

Hiện tại chưa có đề tài nào đánh giá tính phù hợp khi sử dụng và hiệu quả điều trị của thuốc chống trầm cảm thông qua mức độ thuyên giảm điểm HAM-D 17 tại viện sức khỏe tâm thần – Bệnh viện Bạch Mai Trên cơ sở đó, chúng tôi tiến hành thực hiện

đề tài nghiên cứu với mong muốn sẽ góp phần trong việc sử dụng thuốc hợp lý hơn, nâng cao được hiệu quả trong điều trị đối với bệnh nhân rối loạn trầm cảm

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Đối tượng nghiên cứu là bệnh nhân đang được điều trị nội trú tại Viện sức khỏe tâm thần – Bệnh viện Bạch Mai, từ 02/2014 – 07/2014 thỏa mãn các tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ sau:

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

- Tất cả các bệnh nhân được chẩn đoán rối loạn trầm cảm (Mã bệnh án F32 và F33 theo ICD-10)

- Bệnh nhân đồng ý tham gia phỏng vấn nghiên cứu

- Có sử dụng ít nhất một thuốc chống trầm cảm

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh nhân chuyển khoa khác trong quá trình điều trị

- Bệnh nhân không tuân thủ điều trị

- Bệnh nhân có tổn thương thực thể tại não

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu tiến cứu không can thiệp, mô tả, thu thập các thông tin của bệnh nhân trầm cảm được điều trị tại Viện sức khỏe tâm thần - Bệnh viện Bạch Mai trong khoảng thời gian từ 02/2014 – 07/2014 vào phiếu thu thập thông tin (PHỤ LỤC 1) 2.2.2 Phương pháp lấy mẫu

Lấy mẫu toàn bộ Thu thập thông tin bệnh nhân thỏa mãn các tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ đang điều trị nội trú tại Viện sức khỏe tâm thần – bệnh viện Bạch Mai từ tháng 02/2014 đến tháng 07/2014

Tiến hành lấy mẫu thông tin tại các thời điểm T0, T1, T2, T3 là các thời điểm ban đầu lúc nhập viện (T0), 1 tuần sau nhập viện (T1), 2 tuần sau nhập viện (T2), trước khi ra viện (T3)

- Tại thời điểm ban đầu lúc nhập viện: Phỏng vấn thu thập thông tin bệnh nhân,

đo chiều cao, cân nặng, làm các xét nghiệm chỉ số huyết học, sinh hóa, điện giải, trắc nghiệm tâm lý theo thang HAM-D 17

- Tại thời điểm T1 (sau 1 tuần điều trị), T2 (sau 2 tuần điều trị): Cân nặng, trắc nghiệm tâm lý theo thang HAM-D 17

- Tại thời điểm trước ra viện (T3): Cân nặng, trắc nghiệm tâm lý theo thang HAM-D 17, làm xét nghiệm đánh giá chức năng gan trên bệnh nhân

- Trong suốt quá trình điều trị: Ghi nhận các biến cố bất lợi và các tương tác thuốc có thể gặp phải trên bệnh nhân

- Các thông tin được ghi lại trong phiếu thu thập thông tin bệnh nhân (PHỤ LỤC 1)

Sau đó tiến hành phân tích, xử lý số liệu và bàn luận kết quả

Hình 2.1 Tóm tắt qui trình lấy mẫu 2.3 NỘI DUNG NGHIÊN CỨU

2.3.1 Đặc điểm chung của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu

Đặc điểm chung

- Tuổi, giới tính

- Nơi cư trú, trình độ văn hóa, nghề nghiệp và tình trạng hôn nhân

- Yếu tố gia đình, tiền sử nghiện chất

T0 – 65 bệnh nhân

T0 – 65 bệnh nhân

T0 – 62 bệnh nhân

T0 – 58 bệnh nhân

03 bệnh nhân ra viện

04 bệnh nhân ra viện

Nội dung lấy mẫu

- Phỏng vấn thu thập

thông tin bệnh nhân

- Đo cân nặng, chiều cao

Đặc điểm lâm sàng

- Các thể rối loạn trầm cảm theo tiêu chuẩn ICD-10

- Các bệnh lý mắc kèm

- Tiền sử điều trị và thời gian mắc bệnh

- Thời gian điều trị của bệnh nhân

2.3.2 Khảo sát thực trạng sử dụng thuốc chống trầm cảm trên bệnh nhân trầm cảm tại Viện sức khỏe tâm thần – Bệnh viện Bạch Mai

- Tiền sử sử dụng thuốc chống trầm cảm

- Các nhóm thuốc chống trầm cảm được sử dụng trong điều trị

- Thay đổi thuốc chống trầm cảm

- Các phác đồ điều trị được sử dụng, thay đổi phác đồ điều trị

- Các thuốc điều trị biến chứng và bệnh mắc kèm

- Các liệu pháp điều trị phối hợp được sử dụng

- Ghi nhận các biến cố bất lợi gặp phải trong quá trình điều trị

- Tương tác thuốc ghi nhận được

2.3.3 Đánh giá tính phù hợp trong sử dụng thuốc chống trầm cảm và phân tích hiệu quả điều trị thông qua mức độ thuyên giảm điểm theo thang điểm Hamilton

17

Đánh giá tính phù hợp trong sử dụng thuốc

- Tính phù hợp trong việc lựa chọn thuốc

- Tính phù hợp trong việc thay đổi thuốc sử dụng

- Tính phù hợp về liều sử dụng thuốc

- Tính phù hợp về thời điểm dùng thuốc

Đánh giá mức độ tiến triển lâm sàng theo thang HAM-D 17

- Tổng điểm HAM-D 17 trên toàn bộ bệnh nhân qua các thời điểm đánh giá

- Đánh giá mức độ tiến triển lâm sàng chung và mức độ cải thiện các nhóm triệu chứng chính theo thang HAM-D 17 :

 Rối loạn khí sắc (câu 1-3)

 Rối loạn giấc ngủ (câu 4-6)

 Rối loạn vận động (câu 7-9)

 Rối loạn lo âu (câu 10-11)

 Các triệu chứng cơ thể và rối loạn nhận thức (câu 12-17)

- Đánh giá mức độ cải thiện theo thang HAM-D 17 trên nhóm bệnh nhân sử dụng liệu pháp kích thích từ xuyên sọ (TMS) và nhóm bệnh nhân không sử dụng TMS

- Đánh giá tỉ lệ đáp ứng điều trị trên bệnh nhân theo thang HAM-D 17

2.4 CÁC TIÊU CHUẨN ĐÁNH GIÁ

2.4.1 Cơ sở đánh tính giá hiệu quả của thuốc chống trầm cảm

Thang đánh giá trầm cảm Hamilton bao gồm 21 mục, nhưng chỉ tính điểm cho người bệnh ở 17 mục đầu tiên Trắc nghiệm viên phỏng vấn, cho điểm để đánh giá mức độ trầm cảm của người bệnh

Những điểm mốc đối với trầm cảm như sau:

Tỉ lệ thuyên giảm (%) = Đ ể ướ đ ề ị Đ ể ạ ờ đ ể đá á

Đ ể ướ đ ề ị x 100%

Mức đánh giá điều trị của thang Hamilton được thể hiện trong bảng sau:

Bảng 2.1 Mức điểm đánh giá điều trị của thang HAM-D 17

Mức cải thiện bệnh, xét theo % tổng điểm so với thời điểm ban đầu

2.4.2 Tiêu chí phân loại các biến cố bất lợi

- Trên triệu chứng: Ghi nhận biến cố bất lợi trên tim mạch, kháng cholinergic, thần kinh, rối loạn chức năng tình dục và các biến cố bất lợi khác dựa theo bảng phỏng vấn bệnh nhân tại các thời điểm đánh giá (PHỤ LỤC 1)

- Trên cân nặng: Các bệnh nhân có mức tăng trọng >7% và ảnh hưởng đến quá trình điều trị được coi là có ý nghĩa về ADE [61]

Bảng 2.2 Các mức thay đổi về thể trọng của bệnh nhân Thể trọng Đặc điểm

Giảm Thể trọng giảm so với trước khi điều trị

Ổn định Thể trọng tăng 0-3% so với trước điều trị

Tăng nhẹ Thể trọng tăng >3-7% so với trước điều trị

Tăng vừa Thể trọng tăng >7-10% so với trước điều trị

Tăng nhiều Thể trọng tăng >10% so với trước khi điều trị

Thể trạng của bệnh nhân được kết luận căn cứ vào chỉ số BMI

BMI = Cân nặng (kg)/[chiều cao (m)]2Đánh giá thể trạng thông qua chỉ số BMI như sau:

Bảng 2.3 Đánh giá thể trạng thông qua chỉ số BMI theo WHO áp dụng cho khu

vực Châu Á – Thái Bình Dương[36], [91]

BMI Thể trạng

< 18,5 Gầy 18,5 – 22,9 Bình thường

Đánh giá sự thay đổi trên chức năng gan dựa vào mức độ thay đổi ALAT khi bắt đầu điều trị và trước khi ra viện