Phân tích tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị nhiễm khuẩn ổ bụng

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI HÀ THỊ THÚY HẰNG PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ NHIỄM KHUẨN Ổ BỤNG TẠI KHOA NGOẠI BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC Y

Trang 1

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

HÀ THỊ THÚY HẰNG

PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ NHIỄM KHUẨN

Ổ BỤNG TẠI KHOA NGOẠI BỆNH VIỆN ĐẠI

HỌC Y HÀ NỘI

LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC

HÀ NỘI 2014

Trang 2

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

HÀ THỊ THÚY HẰNG

PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ NHIỄM KHUẨN

Ổ BỤNG TẠI KHOA NGOẠI BỆNH VIỆN

ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC

CHUYÊN NGÀNH: DƯỢC LÝ - DƯỢC LÂM SÀNG

MÃ SỐ: 60.72.04.05

Hướng dẫn khoa học:

1 TS NGUYỄN THỊ LIÊN HƯƠNG

2 PSG.TS NGUYỄN TRẦN THỊ GIÁNG HƯƠNG

HÀ NỘI 2014

Trang 3

LỜI CẢM ƠN

Với sự kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin chân thành cảm ơn:

PGS TS Nguyễn Trần Thị Giáng Hương- Bộ Môn Dược Lý- Dược Lâm Sàng- Trường Đại học Y Hà Nội

TS Nguyễn Thị Liên Hương- Trưởng Bộ môn Dược lâm sàng- Trường Đại học Dược Hà Nội

Là những người thầy đã dành rất nhiều thời gian, công sức trực tiếp hướng dẫn chỉ bảo, giúp đỡ tôi trong suốt quá trình thực hiện luận văn tốt nghiệp

Tôi xin chân thành cảm ơn các thầy cô giáo bộ môn Dược lâm sàng- Trường Đại học Dược Hà Nội đã nhiệt tình giúp đỡ cho chúng tội trong suốt thời gian học tập cho tới khi hoàn thành luận văn tốt nghiệp

Tôi cũng xin gửi lời cảm ơn tới Ban lãnh đạo, Khoa Ngoại và các cán bộ phòng kế hoạch tổng hợp ,đặc biệt là Khoa Dược Bệnh viện Đại học Y Hà Nội, nơi tôi đang công tác đã tạo mọi điều kiện thuận lợi tôi trong quá trình thực hiện luận văn tốt nghiệp này

Xin gửi lời cảm ơn tới Ban giám hiệu, Phòng sau đại học- Trường Đại học Dược Hà Nội đã nhiết tình giúp đỡ để tôi hoàn thành quá trình học tập cũng như luận văn tốt nghiệp

Cuối cùng tôi muốn bày tỏ sự biết ơn tới gia đình, người thân, bạn bè, đồng nghiệp, những người luôn bên cạnh động viên, ủng hộ và giúp đỡ tôi Tôi xin chân thành cảm ơn!

Hà Nội, ngày 13 tháng 10 năm 2014

Học viên

Hà Thị Thúy Hằng

Trang 4

Phân tích tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị nhiễm khuẩn ổ bụng tại khoa Ngoại - Bệnh viện đại học

Y Hà nội

Luận văn Thạc sĩ Dược học - Hà nội 2014 Tác giả : Hà Thị Thúy Hằng

Hướng dẫn khoa học: Nguyễn Thị Liên Hương, Nguyễn Trần Thị Giáng Hương

Y Hà nội

MỤC LỤC

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

DANH MỤC CÁC BẢNG

DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ, SƠ ĐỒ

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 3

1.1 SƠ LƯỢC VỀ GIẢI PHẪU Ổ BỤNG VÀ MỘT SỐ CƠ QUAN TRONG Ổ BỤNG 3

1.1.1 Ổ bụng 3

1.2.2 Các cơ quan bên trong ổ bụng 3

1.2 SƠ LƯỢC VỀ BỆNH LÝ NHIỄM KHUẨN Ổ BỤNG 5

1.2.1 Khái niệm về nhiễm khuẩn ổ bụng 5

1.2.2 Tính nghiêm trọng của nhiễm khuẩn ổ bụng 6

1.2.3 Các bệnh lý thường gặp trong NKOB cần thiệp ngoại khoa 6

1.2.4 Đặc điểm các tác nhân gây nhiễm khuẩn ổ bụng 9

1.2.5 Điều trị nhiễm khuẩn ổ bụng 10

1.3 TỔNG QUAN VỀ KHÁNG SINH 11

1.3.1 Các nhóm kháng sinh thường dùng trong nhiễm khuẩn ổ bụng 11 1.4 TỔNG QUAN VỀ SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ NHIỄM KHUẨN Ổ BỤNG……… 16

1.4.1 Một số nguyên tắc sử dụng kháng sinh 16

1.4.2 Các hướng dẫn sử dụng KS trong điều trị NKOB 18

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 22

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 22

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 22

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 22

2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu 23

Trang 5

Y Hà nội

2.2.3 Phương pháp thu thập số liệu 23

2.3 CÁC CHỈ TIÊU NGHIÊN CỨU 24

2.3.1 Nghiên cứu các đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân 24

2.3.2 Thực trạng sử dụng KS tại khoa Ngoại BV Đại học Y Hà Nội 26

2.3.3 Đánh giá một số tiêu chí về tính hợp lý trong việc sử dụng KS điều trị NKOB tại khoa Ngoại bệnh viện Đại học Y Hà Nội 27

2.4 MỘT SỐ QUY ĐỊNH GIÚP PHÂN LOẠI, ĐÁNH GIÁ DÙNG TRONG NGHIÊN CỨU 28

2.4.1 Tiêu chuẩn phân loại mức độ bệnh NKOB theo IDSA 2010 28

2.4.2 Tiêu chí đánh giá tính phù hợp với khuyến cáo IDSA 2010 28

2.4.3 Phân loại phẫu thuật Altemeier 29

2.4.4 Tiêu chuẩn đánh giá tình trạng bệnh nhân sau khi điều trị 29

2.5 PHƯƠNG PHÁP XỬ LÝ SỐ LIỆU 29

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 31

3.1 MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 31

3.1.1 Đặc điểm về tuổi và giới 31

3.1.2 Các bệnh NKOB gặp trong mẫu nghiên cứu 32

3.1.3 Phân loại mức độ nhiễm khuẩn ổ bụng 33

3.1.4 Bệnh lý mắc kèm 34

3.1.5 Các đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng 35

3.1.6 Các phương thức can thiệp ngoại khoa 36

3.1.7 Đặc điểm vi khuẩn phân lập được 37

3.2.THỰC TRẠNG SỬ DỤNG KHÁNG SINH 41

3.2.1 Tỷ lệ các kháng sinh được sử dụng trong mẫu nghiên cứu 41

3.2.2 Các liệu pháp điều trị NKOB 43

3.2.3 Liệu pháp kháng sinh đơn độc 43

Trang 6

Y Hà nội

3.2.4 Các liệu pháp phối hợp 2 kháng sinh 44

3.2.5 Sự thay đổi kháng sinh trong quá trình điều trị 45

3.3 ĐÁNH GIÁ MỘT SỐ TIÊU CHÍ VỀ TÍNH HỢP LÝ TRONG VIỆC SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ NKOB 50

3.3.1 Đánh giá lựa chọn kháng sinh ban đầu 50

3.3.2 Đánh giá lựa chọn kháng sinh sau khi có kết quả KSĐ 52

3.3.3 Sự phù hợp về liều dùng, đường dùng, nhịp đưa thuốc 53

3.3.4 Thời gian điều trị NKOB 54

3.3.5 Hiệu quả điều trị chung 55

CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN 56

4.1 ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN TRONG MẪU NGHIÊN CỨU 56

4.1.1 Đặc điểm nhân khẩu học 57

4.1.2 Mức độ nặng của bệnh 57

4.1.3 Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng khi nhập viện 57

4.1.4 Phương pháp can thiệp ngoại khoa 58

4.1.5 Đặc điểm vi khuẩn phân lập 58

4.1.6 Tình hình kháng kháng sinh của một số vi khuẩn thường gặp 61

4.2 THỰC TRẠNG SỬ DỤNG KS TRONG ĐIỀU TRỊ NKOB 62

4.2.1 Bàn luận về danh mục các kháng sinh sử dụng điều trị NKOB 62 4.2.2 Bàn luận về liệu pháp KS trong điều trị NKOB 63

4.2.3 Sự thay đổi kháng sinh trong quá trình điều trị 65

4.3 BÀN LUẬN VỀ ĐÁNH GIÁ MỘT SỐ TIÊU CHÍ VỀ TÍNH HỢP LÝ TRONG VIỆC SỬ DỤNG KS TRONG ĐIỀU TRỊ NKOB 68

4.3.1 Lựa chọn kháng sinh ban đầu và đánh giá hiệu quả khi lựa chọn kháng sinh ban đầu tuân theo IDSA 2010 68

4.3.2 Bàn luận về liều dùng, đường dùng, nhịp đưa thuốc 69

4.3.3 Bàn luận về ngày điều trị trung bình của NKOB 70

Trang 7

Y Hà nội

Trang 8

Y Hà nội

Trang 9

Y Hà nội

Trang 10

Phân tích tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị nhiễm khuẩn ổ bụng tại khoa Ngoại - Bệnh viện đại học Y

Hà nội

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 1.1 Khuyến cáo IDSA 2010 cho NKOB cộng đồng ……… 19

Bảng 1.2 Liều dùng của các loại KS điều trị NKOB theo IDSA 2010……… 20

Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi và giới……… 31

Bảng 3.2 Số lượng và tỷ lệ các bệnh NKOB theo giới tính ……… 32

Bảng 3.3 Sự liên quan giữa bệnh mắc kèm và lứa tuổi của bệnh nhân ……….34

Bảng 3.4 Tỷ lệ các bệnh mắc kèm……… 35

Bảng 3.5 Các triệu chứng lâm sàng ……… 35

Bảng 3.6 Triệu chứng cận lâm sàng ……… 36

Bảng 3.7 Đặc điểm mẫu xét nghiệm vi sinh……… 38

Bảng 3.8 Đặc điểm các xét nghiệm vi sinh tìm vi khuẩn gây bệnh ………… 39

Bảng 3.9 Mức độ đề kháng của các loại vi khuẩn……… 40

Bảng 3.10 Các kháng sinh được sử dụng trong mẫu nghiên cứu ……… 42

Bảng 3.11 Các liệu pháp kháng sinh theo thời điểm điều trị NKOB …………43

Bảng 3.12 Các loại PĐKS đơn độc……… 44

Bảng 3.13.Các loại liệu pháp phối hợp 2 KS ……….45

Bảng 3.14 Sự thay đổi kháng sinh……… 46

Trang 11

Hà nội

Bảng 3.15 Đổi phác đồ ở BN không xét nghiệm VK và xét nghiệm VK âm tính

dùng kháng sinh đơn độc……… 47

Bảng 3.16 Đổi phác đồ ở BN không xét nghiệm VK và xét nghiệm VK âm tính dùng kháng sinh phối hợp……… 48

Bảng 3.17 Sự thay đổi PĐKS khi có kết quả KSĐ dương tính ……… 49

Bảng 3.18 Các trường hợp sử dụng KSBĐ không theo IDSA 2010 ………….51

Bảng 3.20 Lựa chọn kháng sinh khi có kết quả vi sinh ……….52

Bảng 3.21 Phù hợp liều dùng điều trị NKOB với khuyến cáo IDSA 2010 … 53

Bảng 3.22 Thời gian điều trị trung bình NKOB ………54

Bảng 3.23 Hiệu quả điều trị NKOB ……… 55

Bảng 4.1 Các nghiên cứu về tỷ lệ các bệnh lý NKOB……… 56

Bảng 4.2 Các nghiên cứu tỷ lệ nam nữ các bệnh lý NKOB……… 57

Bảng 4.3 Nghiên cứu ngày điều trị trung bình ……… 70

Trang 12

Y Hà nội

DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ VÀ SƠ ĐỒ

Hình 1.1 Ổ bụng và các cơ quan bên trong ổ bụng……… 3

Hình 2.1 Sơ đồ quy trình lấy mẫu……… 24

Hình 3.1 Biểu đồ tỷ lệ các bệnh NKOB ………32

Hình 3.2 Tỷ lệ phân loại mức độ bệnh theo IDSA 2010……… 33

Hình 3.3 Tỷ lệ phân loại phẫu thuật Altemeier ……….34

Hình 3.4 Tỷ lệ các phương thức can thiệp ngoại khoa ……… 37

Hình 3.5 Tỷ lệ BN sử dụng PĐ KSBĐ tuân theo IDSA 2010 ……… 51

Trang 13

ĐẶT VẤN ĐỀ

Nhiễm khuẩn ổ bụng được định nghĩa là nhiễm khuẩn bất cứ cơ quan nào trong ổ bụng có hoặc không được phúc mạc che phủ [35] Các tác nhân gây nhiễm khuẩn ổ bụng có thể xâm nhập bằng nhiều đường khác nhau như đường máu, bạch huyết hay xâm nhập qua thành các cơ quan hệ tiêu hóa Tác nhân gây nên nhiễm khuẩn ổ bụng rất đa dạng, phần lớn là các chủng vi khuẩn ưa khí hoặc kỵ khí có nguồn gốc từ hệ tiêu hóa[15] Trong đó, các vi khuẩn ưa khí chiếm phần lớn các tác nhân gây ra nhiễm khuẩn ổ bụng mà

đứng đầu là Escherichia coli, tiếp đến là các vi khuẩn như Klebsiella

pneumoniae, Enterobacter, Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus… [27]

Trong những năm trở lại đây mặc dù đã có những hiểu biết sâu về lâm sàng cũng như điều trị, song tỷ lệ tử vong do nhiễm khuẩn ổ bụng vẫn còn cao [36] Trong các nhiễm khuẩn ổ bụng nghiêm trọng hoặc sốc nhiễm khuẩn thứ phát do nhiễm khuẩn ổ bụng, tỷ lệ tử vong khoảng từ 25% đến 30% [35] Đặc biệt trong các trường hợp viêm phúc mạc cấp tính nặng tỷ lệ tử vong rất cao, theo báo cáo của các tác giả Mỹ thì tỷ lệ này từ 40% đến 50% [34] Ở Việt Nam, tỷ lệ tử vong trong nhiễm khuẩn ổ bụng tại bệnh viện Việt Đức trong 6 tháng đầu năm 1984 là 34% [15] Tỷ lệ nhiễm khuẩn ổ bụng ngày càng gia tăng, theo thống kê của Mỹ thì tỷ lệ nhiễm khuẩn ổ bụng trong 40 năm trở lại đây tăng gấp 40 lần và kèm theo là sự kéo dài thời gian nằm viện và gánh nặng kinh tế chi phí cho quá trình điều trị [31]

Điều trị nhiễm khuẩn ổ bụng, tùy theo các hình thái lâm sàng mà có các thái độ xử trí khác nhau [32] Đối với các nhiễm khuẩn đơn độc không biến chứng như viêm túi thừa đại tràng, viêm tụy, viêm phần phụ… không cần can thiệp ngoại khoa mà điều trị chủ yếu dựa vào kháng sinh là chính [5] Đối với các nhiểm khuẩn ổ bụng có biến chứng, điển hình như viêm phúc mạc do ruột thừa viêm, thủng tạng rỗng, bục miệng nối đường tiêu hóa hay những ổ áp xe

Trang 14

trong khoang phúc mạc… [5] Ngoài điều trị kháng sinh thì vấn đề can thiệp ngoại khoa là bắt buộc [25] Mặt khác điều trị nhiễm khuẩn ổ bụng càng khó khăn hơn bởi quá trình đề kháng kháng sinh của các chủng vi khuẩn gia tăng không ngừng, trong khi việc nghiên cứu tìm ra các loại kháng sinh đặc trị mới lại hạn chế Vì lẽ đó, việc sử dụng kháng sinh trong điều trị lâm sàng nói chung và trong nhiễm khuẩn ổ bụng nói riêng phải theo đúng quy trình, đúng phác đồ và chính xác đối với từng loại bệnh là thật sự cần thiết [22] Bên cạnh

đó cần có những nghiên cứu đánh giá thực trạng trên lâm sàng để góp phần nâng cao hiệu quả điều trị Song trên thực tế, trong những năm gần đây ở Việt Nam tuy có một số nghiên cứu về quá trình điều trị nhiễm khuẩn ổ bụng nhưng chưa nhiều, các số liệu còn rời rạc và chưa mang tính đại diện [5]

Xuất phát từ những vấn đề cấp thiết trên, chúng tôi tiến hành nghiên

cứu đề tài “Phân tích tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị nhiễm khuẩn ổ bụng tại khoa Ngoại bệnh viện Đại học Y Hà Nội” với các mục

tiêu như sau:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân nhiễm khuẩn ổ bụng tại khoa Ngoại bệnh viện Đại học Y Hà Nội

2 Khảo sát thực trạng sử dụng kháng sinh trong nhiễm khuẩn ổ bụng tại khoa Ngoại bệnh viện Đại học Y Hà Nội

3 Đánh giá một số tiêu chí về tính hợp lý trong việc sử dụng kháng sinh điều trị nhiễm khuẩn ổ bụng tại khoa Ngoại bệnh viện Đại học Y

Hà Nội

Trang 15

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1.1 SƠ LƯỢC VỀ GIẢI PHẪU Ổ BỤNG VÀ MỘT SỐ CƠ QUAN

TRONG Ổ BỤNG

1.1.1 Ổ bụng

Ổ bụng là một khoang kín giới hạn ở xung quanh bởi thành bụng, trên

là cơ hoành, dưới là đáy chậu Ổ bụng chứa tất cả các tạng và chứa phúc mạc [16]

Hình 1.1 Ổ bụng và các cơ quan bên trong ổ bụng [13]

1.2.2 Các cơ quan bên trong ổ bụng

1.1.2.1 Dạ dày- Ruột

- Dạ dày:

Là đoạn phình to nhất của ống tiêu hóa, nối giữa thực quản và tá tràng, nằm sát dưới vòm hoành trái, ở sau cung sườn và vùng thượng vị trái Dạ dày rất co giãn, có thể tích từ 2 lít đến 2,5 lít hoặc hơn nữa, nên không có hình dạng nhất định Khi rỗng nó giống hình chữ J [16]

- Ruột:

Trang 16

+ Ruột non: Là phần ống tiêu hóa nằm giữa dạ dày và ruột già, từ môn

vị đến lỗ hồi manh tràng, chiếm phần lớn ổ bụng, phía dưới mạc treo kết tràng ngang Ruột non chia làm ba phần chính: tá tràng, hỗng tràng và hồi tràng [16]

+ Ruột già: Là phần nối từ hồi tràng dến hậu môn, gồm bốn phần: manh tràng, kết tràng, trực tràng và ống hậu môn [16]

+ Ruột thừa: Là phần của ruột già dài từ 3 – 13 cm, trung bình 8 cm,

mở vào manh tràng qua lỗ ruột thừa được đậy bởi một van Ruột thừa do phần đầu của manh tràng thoái hóa [16]

1.1.2.2 Gan – Mật

- Gan:

Là tạng to nhất trong cơ thể, nằm trong ổ bụng nhưng liên quan nhiều với thành ngực Về sinh lý gan là một tuyến vừa ngoại tiết (tiết ra mật) vừa nội tiết tham dự nhiều chức phận điều hòa đường huyết, chống nhiễm độc Gan có màu đỏ nâu, trơn bóng Mật độ hơi chắc nhưng dễ nghiền nát và dễ vỡ trong chấn thương và khi vỡ, chảy máu rất nhiều

Ở người chết gan nặng 1500g Ở người sống gan nặng khoảng 2300g

do có chứa nhiều máu

Kích thước: Gan có bề ngang trung bình 28cm, bề trước- sau trung bình

18 cm và bề cao trung bình 8 cm

Vị trí: gan ở tầng trên mạc treo kết tràng ngang, trong ô dưới hoành phải nhưng lấn sang ổ thượng vị và ô dưới hoành trái Gan trông giống như đúc theo khuôn vòm hoành Nếu đối chiếu lên thành ngực thì gan lên tận khoảng gian sườn IV trên đường vú phải, bờ dưới gan chạy dọc bờ sườn phải [16]

- Đường mật:

Ống mật chủ là nơi hợp lưu của ống gan chung và ống túi mật Ống mật chủ dài 5- 6 cm , nơi hẹp nhất ở boong gan tụy có đường kính 3 mm Gồm 4

Trang 17

đoạn: đoạn trên tá tràng, đoạn sau tá tràng, đoạn sau tụy, đoạn trong thành tá tràng

Ống gan chung là nơi hợp lưu của ống gan phải và ống gan trái Các ống gan phải và gan trái là nơi đổ về của các đường mật trong gan

Túi mật: có vai trò lưu trữ và cô đặc mật trước khi chảy vào tá tràng Túi mật nằm trong hố túi mật ở mặt tạng của gan nên phần này không được phúc mạc che phủ Túi mật hình quả lê dài 8 cm, chỗ rộng nhất 3 cm và có ba phần: đáy túi mật , thân túi mật, cổ túi mật

Ống túi mật: dưới cổ túi mật là ống túi mật dẫn mật từ túi mật xuống ống mật chủ Ống túi mật dài 3 cm, đường kính 3mm, ở mặt trong ống, niêm mạc có nếp hình xoắn ốc [36]

1.2 SƠ LƯỢC VỀ BỆNH LÝ NHIỄM KHUẨN Ổ BỤNG

1.2.1 Khái niệm về nhiễm khuẩn ổ bụng

Nhiễm khuẩn ổ bụng được định nghĩa là nhiễm khuẩn bất cứ cơ quan nào trong ổ bụng có hoặc không được phúc mạc che phủ [35] Khi nhiễm khuẩn kéo dài vào khoang phúc mạc hoặc các vùng bình thường vô khuẩn của khoang bụng thì được gọi là nhiễm khuẩn trong ổ bụng biến chứng [27] và thuật ngữ nhiễm khuẩn trong ổ bụng không biến chứng là khó được xác định

rõ ràng, thường được quy cho là quá trình viêm hoặc nhiễm khuẩn trong thành của các cơ quan trong ổ bụng và nó sẽ diễn biến nhanh chóng thành nhiễm khuẩn trong ổ bụng biến chứng nếu không được điều trị kịp thời [33]

Trang 18

1.2.2 Tính nghiêm trọng của nhiễm khuẩn ổ bụng

Nhiễm khuẩn ổ bụng là một bệnh cảnh nặng nề, nhất là trong các hình thái lâm sàng nhiễm khuẩn ổ bụng có biến chứng [31] Mặc dù trong những năm trở lại đây đã có những hiểu biết sâu về lâm sàng cũng như điều trị, song

tỷ lệ tử vong do nhiễm khuẩn ổ bụng vẫn còn cao Trong các nhiễm khuẩn ổ bụng nghiêm trọng hoặc sốc nhiễm khuẩn thứ phát do nhiễm khuẩn ổ bụng, tỷ

lệ tử vong khoảng từ 25% đến 30% [35] Đặc biệt trong các trường hợp viêm phúc mạc cấp tính nặng, tỷ lệ tử vong rất cao, theo báo cáo của các tác giả Mỹ thì tỷ lệ này từ 40% đến 50% [34] Ở Việt Nam, tỷ lệ tử vong trong nhiễm khuẩn ổ bụng tại bệnh viện Việt Đức trong 6 tháng đầu năm 1984 là 34% [3]

Tỷ lệ nhiễm khuẩn ổ bụng ngày càng gia tăng, theo thống kê của Mỹ thì tỷ lệ nhiễm khuẩn ổ bụng trong 40 năm trở lại đây tăng gấp 40 lần và kèm theo là

sự kéo dài thời gian nằm viện và gánh nặng kinh tế chi phí cho quá trình điều trị [36]

1.2.3 Các bệnh lý thường gặp trong NKOB cần thiệp ngoại khoa

1.2.3.1 Nhiễm khuẩn đường mật do sỏi hoặc áp xe đường mật có can thiệp

Trang 19

Trong những trường hợp tắc đường mật cấp tính do sỏi có thể dẫn đến thấm mật phúc mạc gây viêm phúc mạc mật hoặc tạo thành các ổ áp xe đường mật trong gan Ở giai đoạn này chính là một nhiễm khuẩn ổ bụng có biến chứng, cần can thiệp ngoại khoa điều trị và kết hợp với phác đồ kháng sinh hợp lý [3]

1.2.3.2 Viêm túi mật cấp do sỏi hoặc không do sỏi

Sỏi túi mật là bệnh lý thường gặp, có tới 20% dân số tuổi trưởng thành mắc bệnh Tỷ lệ mắc tăng dần theo tuổi, nhất là sau 40 tuổi, gặp ở nữ nhiều hơn nam Sỏi túi mật sớm hay muộn đều gây viêm túi mật và biến đổi cấu trúc thành túi mật, thường thấy các dạng sau [5]:

+ Viêm túi mật cấp do sỏi: túi mật giãn, thành dầy, có những ổ loét ở niêm mạc

+ Viêm túi mật mạn do sỏi: túi mật biến đổi dần, toàn bộ thành túi mật

là tổ chức xơ dày, teo nhỏ, chắc, có khi không còn dịch mật

+ Túi mật ứ nước: ống túi mật không lưu thông, dịch mật không vào túi mật được, lòng túi mật chứa đầy dịch nhầy trong được bài tiết từ niêm mạc

+ Viêm mủ và hoại tử túi mật: lòng túi mật chứa đầy mủ, thành túi mật viêm dày, có những vết hoại tử, có khi thủng vào các tạng lân cận hay ổ bụng

+ Viêm túi mật cấp tính không do sỏi chiếm khoảng 4-8% trường hợp viêm túi mật cấp Nguyên nhân của viêm túi mật cấp không do sỏi chưa rõ ràng và liên quan đến nhiều yếu tố Tình trạng ứ mật xảy ra khi co bóp không đều do tác động kích thích của cholecystokinin được phóng thích bởi sự có mặt một vài sản phẩm tiêu hóa của hỗng tràng, ứ mật cũng có thể làm dễ nhiễm khuẩn hơn và tăng khả năng vi khuẩn xâm nhập vào túi mật

Trong các hình thái trên thì viêm túi mật cấp (do sỏi hoặc không do sỏi) là một loại nhiễm khuẩn ổ bụng có biến chứng và cần được can thiệp ngoại khoa cắt túi mật để điều trị [3]

Trang 20

1.2.3.3 Viêm ruột thừa cấp

Viêm ruột thừa cấp là một trong những bệnh lý nhiễm khuẩn ổ bụng Bệnh thường gặp nhất trong các cấp cứu ngoại khoa về ổ bụng, chỉ tính riêng

ở Mỹ mỗi năm có khoảng 300.000 trường hợp mổ cắt ruột thừa viêm [5] Ở Việt Nam theo thống kê của Nguyễn Trinh Cơ (1973) và một số tác giả khác cho thấy tỷ lệ mổ cắt ruột thừa viêm chiếm 40,5% - 49,8% tổng số các cấp cứu về ổ bụng [3] Viêm ruột thừa xảy ra ở mọi lứa tuổi Gần đây, tỷ lệ viêm ruột thừa có xu hướng gia tăng cùng với tuổi Nếu viêm ruột thừa cấp không được điều trị đúng cách thì hậu quả dẫn có thể hết sức nặng nề và thậm chí bệnh nhân tử vong [3]

là biến chứng gặp hàng ngày ở khoa ngoại tổng hợp tại bệnh viện [4]

Nhiệm vụ điều trị trong viêm phúc mạc là phát hiện chính xác tình trạng viêm phúc mạc để xử trí kịp thời với các biện pháp điều trị thích hợp, nếu không được chuẩn bị sớm thì hầu như khó tránh khỏi tử vong [19]

Trang 21

tính acid của dịch vị Về sau, dịch trong xoang bụng nhiễm khuẩn lúc đó viêm phúc mạc hóa học trở thành viêm phúc mạc nhiễm trùng [5]

1.2.3.6 Bệnh túi thừa của ruột non và đại tràng có thủng và gây áp xe

Trong các hình thái túi thừa ruột non thì viêm túi thừa Meckel có nhiều biến chứng như tắc ruột, xoắn ruột, chảy máu và viêm Khi viêm không được chẩn đoán sẽ thủng gây viêm phúc mạc và cần can thiệp ngoại khoa để điều trị [19]

Các túi thừa ở đại tràng thường hay gặp hơn, trong bệnh cảnh viêm túi thừa đại tràng nếu không được chẩn đoán và điều trị sớm thì sẽ dẫn đến thủng túi thừa và gây viêm phúc mạc và lúc này là một bệnh cảnh của nhiễm khuẩn

ổ bụng biến chứng cần can thiệp ngoại khoa để điều trị [19]

1.2.3.7 Hoại tử thủng ruột non

Là hậu quả của nhiều bệnh lý không được chẩn đoán và xử lý kịp thời như nghẹt ruột, xoắn ruột, lồng ruột, tắc mạch mạc treo [19]

1.2.3.8 Rò miệng nối ống tiêu hóa sau phẫu thuật

Hay gặp trong phẫu thuật có cắt nối ống tiêu hóa, đặc biệt là đại tràng Khi rò bục ống tiêu hóa xảy ra thì hậu quả là gây nên một bệnh cảnh nhiễm khuẫn ổ phúc mạc hết sức nặng nề và cần can thiệp lại phẫu thuật để làm sạch ổ phúc mạc và xử trí phần rò bục của ống tiêu hóa [4]

1.2.4 Đặc điểm các tác nhân gây nhiễm khuẩn ổ bụng

Các tác nhân gây nhiễm khuẩn ổ bụng có thể xâm nhập bằng nhiều đường khác nhau như đường máu, bạch huyết hay xâm nhập qua thành các cơ quan hệ tiêu hóa [15] Tác nhân gây nên nhiễm khuẩn ổ bụng rất đa dạng bao

Trang 22

gồm phần lớn các chủng vi khuẩn ưa khí hoặc kỵ khí có nguồn gốc từ hệ tiêu

hóa, ngoài ra còn có sự góp mặt của nấm Candida [27]

Trong đó, các vi khuẩn ưa khí chiếm phần lớn các tác nhân gây ra

nhiễm khuẩn ổ bụng mà đứng đầu là Escherichia coli, tiếp đến là các vi khuẩn như Klebsiella pneumoniae, Enterobacter, Pseudomonas aeruginosa,

1.2.5 Điều trị nhiễm khuẩn ổ bụng

Trong điều trị nhiễm khuẩn ổ bụng dù có biến chứng hay không có biến chứng thì kháng sinh giữ một vai trò quan trọng không thể thiếu được

Đối với các nhiễm khuẩn ổ bụng không biến chứng như viêm phần phụ, viêm túi thừa đại tràng chưa biến chứng, viêm tụy cấp không biến chứng, nhiễm trùng đường mật không biến chứng…, việc điều trị chủ yếu là dựa vào kháng sinh là chính Điều tối quan trọng là lựa chọn loại kháng sinh phổ rộng

và đặc trị cho loại nhiễm khuẩn của cơ quan đó [36]

Đối với các nhiễm khuẩn ổ bụng biến chứng, việc điều trị nhất thiết cần

có sự can thiệp ngoại khoa và phối hợp với loại kháng sinh đặc hiệu Các can thiệp ngoại khoa nhằm loại bỏ hoặc làm sạch cơ quan bị nhiễm trùng Ví dụ như trong viêm túi mật cấp tính, viêm ruột thừa cấp…, can thiệp ngoại khoa

là cắt bỏ cơ quan bị nhiễm trùng Hoặc trong các trường hợp áp xe gan, áp xe trong ổ bụng, viêm phúc mạc nhiễm khuẩn…, yêu cầu của can thiệp ngoại

Trang 23

khoa là phải làm sạch tối đa tác nhân gây bệnh, loại chất cặn bã do quá trình nhiễm khuẩn để lại và xử lý các nguyên nhân gây ra nhiễm khuẩn nếu có [35]

1.3 TỔNG QUAN VỀ KHÁNG SINH

1.3.1 Các nhóm kháng sinh thường dùng trong nhiễm khuẩn ổ bụng

1.3.1.1 Nhóm β- Lactam

- Về cấu trúc đều có vòng β- Lactam

- Về cơ chế: đều gắn với transpeptidase, enzyme xúc tác cho sự nối peptidoglycan để tạo vách vi khuẩn Vách vi khuẩn là bộ phận rất quan trọng

để đảm bảo cho sự tồn tại và phát triển Thành phần đảm bảo cho tính bền vững cơ học của vách là mạng lưới peptidoglycan, gồm các chuỗi glycan nối chéo với nhau bằng chuỗi peptide Khoảng 30 enzym của vi khuẩn tham gia tổng hợp peptidoglycan, trong đó có transpeptidase(PBP) Các β- Lactam và kháng sinh loại glycopeptid (như vancomycin) tạo phức bền vững với transpeptidase, ức chế tạo vách vi khuẩn, làm ly giải hoặc biến dạng vi khuẩn Vách vi khuẩn Gram (+) có mạng lưới peptidoglycan dày từ 50- 100 phân tử, lại ở ngay bề mặt tế bào nên dễ bị tấn công Còn vi khuẩn Gram (-) vách chỉ dày 1-2 phân tử nhưng lại được che phủ ở lớp ngoài cùng một vỏ bọc lipopolysaccharid như một hàng rào không thấm kháng sinh, muốn có tác dụng, kháng sinh phải khuếch tán được qua ống dẫn ( pores) của màng ngoài như amoxicilin, một số cephalosporin

Do vách tế bào của động vật đa bào có cấu trúc khác vách vi khuẩn nên không chịu tác động của β- Lactam (thuốc hầu như không độc)

- Dựa theo cấu trúc hóa học, các β- Lactam được chia thành 4 nhóm:

+ Các penam: gồm penicilin và các chất phong tỏa β- Lactamase

+ Các cephem: gồm các cephalosporin

+ Các penem: gồm các imipenem, ertapenem

+ Các monobactam: là kháng sinh mới, có thể tổng hợp như aztreonam [1]

Trang 24

- Một số kháng sinh thường dùng trong nhiễm khuẩn ổ bụng:

+ Penicilin G: tác dụng lên cầu khuẩn Gram (+), lậu cầu, trực khuẩn Gram (+), xoắn khuẩn Liều từ 1 triệu- 5triệu UI/24 giờ chia 4 lần, trẻ em trung bình 100.000 UI/kg/24 giờ

+ Amoxicilin, ampicilin: tác dụng lên VK Gram (+) và một số VK Gram (-) Liều uống từ 2-4g/ ngày Trẻ em 50mg/kg/24giờ và chia 4 lần Tiêm bắp hoặc tĩnh mạch 4-8 g/ngày đối với người lớn và đối với trẻ em 200mg/kg/24 giờ

+ Các cephalosporin thế hệ 3 : tác dụng tốt trên vi khuẩn Gram (-), bền

vững với β- Lactamase Tác dụng với cả P.earuginosa (tốt nhất là ceftazidim,

cefoperazon) Liều 1-6 g/ngày, chia 3-4 lần, dùng đường tiêm

+ Ticarcilin, piperacilin: tác dụng cả trên vi khuẩn Gram (-) và Gram

(+), trên cả P.earuginosa kháng aminopenicilin, Enterobacter, Klebsiella

+ Carbapenem là KS có phổ kháng khuẩn rộng nhất hiện nay, có tác dụng trên vi khuẩn Gram (-) và Gram (+), vi khuẩn kỵ khí và ưa khí, vi khuẩn tiết betalactamase kể cả chủng kháng methicilin Liều dùng là truyền tĩnh mạch 1-2 g/ngày [2]

1.3.2.2.Nhóm aminosid hay aminoglycosid

Đều lấy từ nấm, cấu trúc hóa học đều mang đường (ose) và có chức amin nên có tên aminosid Một số là bán tổng hợp

Có 4 đặc tính chung cho cả nhóm:

- Hầu như không hấp thu qua đường tiêu hóa vì có phân tử lượng cao

- Cùng một cơ chế tác dụng

- Phổ kháng khuẩn rộng,dùng chủ yếu để chống khuẩn hiếu khí Gram (-)

- Độc tính chọn lọc với dây thần kinh VIII và với thận (tăng creatinin máu, protein – niệu, thường hồi phục)

Thuốc tiêu biểu trong nhóm này là streptomycin, neomycin, amikacin, gentamicin

Trang 25

Cơ chế: sau khi xâm nhập vào vi khuẩn, kháng sinh aminosid gắn vào tiểu phân 30S của ribosom, làm vi khuẩn đọc sai mã thông tin ARNm, tổng hợp protein bị gián đoạn Có tác dụng diệt khuẩn trên các vi khuẩn phân chia nhanh, ở ngoài tế bào hơn là trên vi khuẩn phân chia chậm, pH tối ưu là 7,8 (cho nên cần base hóa nước tiểu nếu điều trị nhiễm trùng tiết niệu) [1]

Gentamicin: phổ kháng khuẩn rất rộng, là thuốc được lựa chọn cho

nhiễm khuẩn bệnh viện do Enterococcus và Pseudomonas aeruginosa (trực

khuẩn mủ xanh) Dùng phối hợp với penicilin trong sốt giảm bạch cầu và nhiễm trực khuẩn Gram (-) như viêm nội tâm mạc, nhiễm khuẩn huyết Hàm lượng: ống 160, 80, 40, 10 mg Liều 5-7mg/kg, dùng 1lần/ngày, tiêm bắp hoặc tiêm tĩnh mạch

Amikacin: là thuốc có phổ kháng khuẩn rộng nhất trong nhóm và kháng được các enzyme làm bất hoạt aminoglycosid nên có vai trò đặc biệt trong nhiễm khuẩn bệnh viện Gram (-) đã kháng với gentamicin và tobramycin Hàm lượng: ống 500 mg Liều: 15mg/kg tiêm bắp hoặc tiêm tĩnh mạch 1lần/ngày [2]

1.3.2.3 Nhóm Quinolon

Là kháng sinh hoàn toàn tổng hợp Loại kinh điển có acid nalidixic là tiêu biểu Loại mới do gắn thêm fluor vào vị trí 6, gọi là 6- fluoroquinolon có phổ kháng khuẩn rộng hơn, uống được.Tất cả đều là các acid yếu, cần tránh ánh sáng

Cơ chế: các quinolon đều ức chế ADN- gyrase, là enzyme mở vòng xoắn ADN, giúp cho sự sao chép và phiên mã, vì vậy ngăn cản sự tổng hợp ADN của vi khuẩn Ngoài ra còn tác dụng trên cả ARNm , nên ức chế tổng hợp protein của vi khuẩn Các quinolon đều là thuốc diệt khuẩn [1]

Acid nalidixic (quinolon thế hệ 1) chỉ ức chế ADN – gyrase nên chỉ có tác dụng diệt khuẩn Gram (-) đường tiết niệu và đường tiêu hóa Không tác

dụng lên trực khuẩn mủ xanh (Pseudomonas aeruginosa)

Trang 26

Fluoroquinolon có tác dụng trên 2 enzym đích là AND gyrase và topoisomerase IV của vi khuẩn nên phổ kháng khuẩn rộng hơn, hoạt tính kháng khuẩn cũng mạnh hơn từ 10-30 lần Các fluoroqinolon thế hệ đầu, còn gọi là quinolon thế hệ 2 (perfloxacin, norfloxacin, ciprofloxacin… có khác nhau tương đối về tác động trên gyrase và topoisomerase IV, trên vi khuẩn Gram (-), hiệu lực kháng gyrase mạnh hơn; còn trên vi khuẩn Gram (+) , có hiệu lực kháng topoisomerase IV mạnh hơn Các fluoroquinolon thế hệ mới gọi là quinolon thế hệ 3 (levofloxacin, trovafloxacin từ năm 1999) có tác dụng cân bằng lên cả hai enzym, vì vậy phổ kháng mở rộng trên Gram (+), nhất là các nhiễm khuẩn đường hô hấp, và vi khuẩn khó kháng thuốc hơn vì phải đột biến 2 lần trên 2 enzym đích Các thuốc mới hơn còn mở rộng phổ sang loại

kỵ khí

Phổ kháng khuẩn của fluoroquinolon gồm: E.coli, Salmonella, Shigella,

Enterobacter, Neisseria, P.aeruginosa, Enterococci, Staphylococcus aureus

còn nhạy với methicilin Các vi khuẩn trong tế bào cũng bị ức chế với nồng

độ fluoroquinolon trong huyết tương như Chlamydia, Mycoplasma, Brucella,

- Phân bố rộng, cả các mô ngoài mạch

- Thời gian bán thải dài, không cần dùng nhiều lần

- Dễ dùng nên có thể điều trị ngoại trú

Vì vậy đã sinh ra lạm dụng thuốc Nên tránh dùng cho các nhiễm khuẩn thông thường, chỉ nên sử dụng trong các nhiễm khuẩn nặng, khó điều trị như:

Trang 27

Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus kháng methicilin, Escerichia coli và vi khuẩn Gram (-) kháng trimethoprim-sulfamethoxazol

[2]

1.3.2.4 Nhóm 5-nitroimidazol

Là dẫn xuất tổng hợp, ít tan trong nước, không ion hóa ở pH sinh lý, khuếch tán nhanh qua màng sinh học Lúc đầu dùng chống đơn bào

(Trichomonas, amip), sau đó thấy có tác dụng kháng các vi khuẩn kỵ khí

Cơ chế: Nitroimidazol có độc tính chọn lọc trên các vi khuẩn kỵ khí và các tế bào trong tình trạng thiếu oxy Trong các vi khuẩn này, nhóm nitro của thuốc bị khử bởi các protein vận chuyển electron đặc biệt của vi khuẩn, tạo ra các sản phẩm độc, diệt được vi khuẩn làm thay đổi cấu trúc AND [1]

Phổ kháng khuẩn: mọi cầu khuẩn kỵ khí, trực khuẩn kỵ khí Gram(-), trực khuẩn kỵ khí Gram (+) tạo được bào tử Loại trực khuẩn kỵ khí Gram (+)

không tạo được bào tử thường kháng được thuốc (Propionibacterium)

Hấp thu nhanh qua đường tiêu hóa, ít gắn vào protein huyết tương, thấm được vào mọi mô, kể cả màng não, thời gian bán thải từ 9 giờ (metronidazol) đến 14 giờ (ornidazol) Thải trừ qua nước tiểu phần lớn dưới dạng còn hoạt tính, có thể làm nước tiểu bị sẫm màu Có tác dụng hiệp đồng với kháng sinh nhóm β – lactam và aminosid

Kháng sinh thường được sử dụng trong nhiễm khuẩn ổ bụng là: metronidazol uống 1,5g hoặc 30-40mg/kg/24 giờ [2]

1.3.2.5 Vancomycin

Kháng sinh có nguồn gốc từ Streptococcus orientalis

Cơ chế: Ức chế transglycosylase nên ngăn cản kéo dài và tạo lưới peptidoglycan Vi khuẩn không tạo được vách nên bị ly giải Vancomycin là kháng sinh diệt khuẩn [1]

Trang 28

Chỉ diệt khuẩn Gram (+), phần lớn tụ cầu gây bệnh, kể cả tụ cầu tiết β – lactamase và kháng methicilin Hiệp đồng với gentamicin và streptomycin

trên Enterococcus Hàm lượng: lọ bột đông khô 500mg và 1g Liều: 1g x 2

lần/ngày [2]

1.4 TỔNG QUAN VỀ SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ

NHIỄM KHUẨN Ổ BỤNG

1.4.1 Một số nguyên tắc sử dụng kháng sinh

1.4.1.1 Nguyên tắc chung sử dụng kháng sinh

- Chỉ dùng kháng sinh cho nhiễm khuẩn Không dùng cho nhiễm virus Dùng càng sớm càng tốt

- Chỉ định theo phổ tác dụng Nếu nhiễm khuẩn đã xác định, dùng kháng sinh phổ hẹp

- Dùng đủ liều để đạt được nồng độ đủ và ổn định Không dùng liều tăng dần

- Dùng đủ thời gian: Trên bệnh nhân nhiễm khuẩn nếu sau 2 ngày dùng kháng sinh, sốt không giảm cần thay hoặc phối hợp kháng sinh Khi điều trị

đã hết sốt, vẫn cần cho thêm kháng sinh 2- 3 ngày nữa

- Nói chung, các nhiễm khuẩn cấp, cho kháng sinh 5-7 ngày Các nhiễm khuẩn đặc biệt, dùng lâu hơn, như: viêm nội tâm mạc Osler, nhiễm khuẩn tiết niệu (viêm bể thận): 2-4 tuần; viêm tuyến tiền liệt: 2 tháng; nhiễm khuẩn khớp háng: 3- 6 tháng, nhiễm lao: 9 tháng… Thời gian điều trị nhiễm khuẩn

ổ bụng cộng đồng là từ 4-7 ngày [40]

- Chọn thuốc theo dược động học (hấp thu, phân bố, chuyển hóa, thải trừ) phụ thuộc vào nơi nhiễm khuẩn và tình trạng bệnh nhân

- Cần phối hợp với các biện pháp điều trị khác: khi ổ nhiêm khuẩn có ổ

mủ, hoại tử mô, vật lạ (sỏi) thì cho kháng sinh phải kèm theo thông mủ, phẫu thuật [2]

Trang 29

1.4.1.2 Những nguyên nhân thất bại trong việc dùng kháng sinh

- Chọn kháng sinh không đúng phổ tác dụng

- Kháng sinh không đạt được tới ngưỡng tác dụng tại ổ nhiễm khuẩn,

do liều lượng không hợp lý, do dược động học không thích hợp, do tương tác thuốc làm giảm tác dụng của kháng sinh

- Do vi khuẩn đã kháng thuốc nên cần thay kháng sinh khác hoặc phối hợp kháng sinh [2]

1.4.1.3 Vi khuẩn kháng kháng sinh

- Kháng tự nhiên: vi khuẩn đã có tính kháng từ trước khi tiếp xúc với kháng sinh như sản xuất β- lactamase, cấu trúc của thành vi khuẩn không thấm với kháng sinh

- Kháng mắc phải: vi khuẩn đang nhạy cảm với kháng sinh, sau một thời gian tiếp xúc, trở thành không nhạy cảm nữa do các nguyên nhân sau:

+ Đột biến hoặc kháng qua nhiễm sắc thể: mọi vi khuẩn đều có

“protein đích” để gắn với kháng sinh cụ thể tại ribosom, DNA gyrase, RNA polymerase… Do đột biến, các “protein đích” đã thay đổi, không gắn kháng sinh nữa

+ Kháng qua plasmid: có nhiều dạng Thường là sản xuất các enzyme làm bất hoạt kháng sinh, hoặc giảm ái lực của kháng sinh với “protein đích”, hoặc thay đổi đường chuyển hóa

Vi khuẩn kháng kháng sinh có thể phát triển sự kháng chéo với kháng sinh trong cùng một họ Qua plasmid có thể kháng nhiều loại kháng sinh một lúc

Người lần đầu nếu nhiễm vi khuẩn đã kháng kháng sinh, mặc dù chưa dùng kháng sinh bao giờ đã có kháng kháng sinh ngay

Loại kháng mắc phải thường là do dùng kháng sinh không đúng liều hoặc lạm dụng thuốc, đang gây một trở ngại rất lớn cho việc điều trị [1]

Trang 30

1.4.1.4 Phối hợp kháng sinh

- Chỉ định khi phối hợp kháng sinh [2]:

+ Nhiễm hai nhoặc nhiều vi khuẩn một lúc

+ Nhiễm khuẩn nặng chưa rõ nguyên nhân

+ Sử dụng tác dụng hiệp đồng làm tăng hoạt tính kháng sinh trong một

số nhiễm khuẩn đặc biệt:

Ví dụ: Viêm nội tâm mạc: Penicilin + streptomycin, trimethoprim+ sulfamethoxazol, kháng sinh β- lactam + chất ức chế β- lactamase

+ Phòng ngừa vi khuẩn kháng kháng sinh

- Nhược điểm của phối hợp kháng sinh: Khi thầy thuốc không hiểu rõ

và phối hợp không đúng sẽ dẫn đến [2]:

+ Dễ gây kháng do sự chọn lựa của vi khuẩn

+ Tăng độc tính của kháng sinh

+ Hiệp đồng đối kháng

+ Giá thành điều trị cao

1.4.2 Các hướng dẫn sử dụng KS trong điều trị nhiễm khuẩn ổ bụng

Như chúng ta đã biết tác nhân gây nhiễm khuẩn ổ bụng chiếm phần lớn

là các vi khuẩn ưa khí có nguồn gốc từ hệ tiêu hóa, nên việc lựa chọn kháng sinh trong điều trị nhiễm khuẩn ổ bụng phải đạt được tiêu chuẩn phổ kháng khuẩn bao trùm các nhóm vi khuẩn trên

Hiện nay trên thế giới có 2 hướng dẫn điều trị chính cho bệnh NKOB là:

+ Hướng dẫn quản lý NKOB của hiệp hội Phẫu thuật cấp cứu thế giới WSES (World Society of Emergency Surgery) năm 2010 , được cập nhật năm

2013 [38]

+ Hướng dẫn chẩn đoán và quản lý nhiễm khuẩn ổ bụng của hiệp hội Bệnh Truyền Nhiễm Mỹ gọi tắt là IDSA (Infections Diseases Society of America) năm 2003 và được cập nhật năm 2010 [40]

Trang 31

WSES 2013 được khuyến cáo dựa trên nghi ngờ nhiễm vi khuẩn gây bệnh tiết ESBL, đây được xem là khuyến cáo khó đánh giá mà trong khi các nghiên cứu về xét nghiệm vi khuẩn tiết ESBL tại các bệnh viện ở Việt Nam còn hạn chế nên hiện nay khuyến cáo IDSA 2010 là khuyến cáo có tính ứng dụng cao trong thực tế lâm sàng tại Việt Nam

IDSA 2010 đã đưa ra hướng dẫn cho điều trị bệnh nhiễm khuẩn trong ổ bụng trong cộng đồng và nhiễm khuẩn ổ bụng mắc phải trong bệnh viện cụ thể theo 2 mức độ bệnh như sau:

- Đối với nhiễm khuẩn ổ bụng mắc phải trong cộng đồng:

Bảng 1.1 Khuyến cáo IDSA 2010 cho NKOB cộng đồng

Cách thức điều trị

Mức độ nhiễm khuẩn nhẹ đến trung bình: Viêm ruột thừa đục hoặc áp xe và các nhiễm khuẩn mức độ nhẹ và trung bình khác

Nguy cơ cao hoặc mức

độ nhiễm khuẩn nghiêm trọng: rối loạn sinh lý nghiêm trọng, bệnh nhân cao tuổi, suy giảm miễn dịch

Phác đồ đơn độc

Cefoxitin, ertapenem, moxifloxacin, tigecycline, ticarcilin- clavulanic acid

Imipenem-cilastatin, meropenem, doripenem, piperacilin-tazobactam

Phác đồ phối hợp

- Cefazolin, cefuroxim, ceftriaxone, cefotaxim, ciprofloxacin, hoặc levofloxacin

- phối hợp với metronidazol

- Cefepime, ceftazidim, ciprofloxacin, hoặc levofloxacin

- phối hợp với metronidazol

Trang 32

Bảng 1.2 Liều dùng của các loại KS điều trị NKOB theo IDSA 2010

Cephalosporin

Cefuroxim 1,5g mỗi 8h Cefazolin 1-2g mỗi 8h Ceftazidim 2g mỗi 8h Ceftriaxon 1-2g mỗi 12-24h Cefepim 2g mỗi 8-12h

Carbapenem

Ertapenem 1g mỗi 24h Meropenem 1g mỗi 8h Imipenem/ cilastatin 0,5g mỗi 6h hoặc 1g mỗi 8h 5-nitro-imidazol Metronidazol 0,5g mỗi 8-12h hoặc 1,5g mỗi 24h

Quinolon

Ciprofloxacin 400mg mỗi 12h Levofloxacin 750mg mỗi 24h Moxifloxacin 400mg mỗi 24h

Aminosid

Gentamicin 5-7mg/kg mỗi 24h Amikacin 15-20 mg/kg mỗi 24h Aztreonam 1-2g mỗi 6-8h

Trang 33

- Đối với nhiễm khuẩn ổ bụng mắc phải trong bệnh viện:

Nhiễm trong ổ bụng sau phẫu thuật (nhiễm khuẩn bệnh viện) là loại nhiễm khuẩn gây nên bởi nhiều loại vi khuẩn đề kháng kháng sinh Có thể

bao gồm Pseudomonas aeruginosa, Enterobacter species, Proteus species,

Staphylococcus aureus đề kháng methicilin và Enterococci Đối với loại

nhiễm khuẩn phức tạp này đòi hỏi phải kết hợp nhiều loại kháng sinh dựa trên kinh nghiệm và kết quả nghiên cứu tỉ mỉ về vi sinh học lấy được từ các bệnh phẩm là các dịch tiết của bệnh nhân để làm giảm tỷ lệ tử vong [39]

Hiện tại ở Việt nam cũng đã thành lập các hội kiểm soát nhiễm khuẩn như: Hội Kiểm Soát Nhiễm Khuẩn Hà Nội, Hội Kiểm Soát Nhiễm Khuẫn Thành Phố Hồ Chí Minh (HICS), Hội Kiểm Soát Nhiễm Khuẩn Thừa Thiên Huế (HUSIC)… Song các tổ chức này cũng chưa có khuyến cáo chính thức nào dưới dạng văn bản cũng như ấn phẩm để hướng dẫn điều trị nhiễm khuẩn

ổ bụng Tại các trung tâm cũng như các bệnh viện lớn phần lớn vẫn đang sử dụng các khuyến cáo hướng dẫn điều trị nhiễm khuẩn ổ bụng của quốc tế IDSA 2010, trong đó có bệnh viện Đại học Y Hà Nội

Trang 34

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Nghiên cứu được tiến hành trên tất cả các bệnh nhân được chẩn đoán

bệnh lý nhiễm khuẩn ổ bụng và điều trị bằng can thiệp ngoại khoa kết hợp kháng sinh, tại khoa Ngoại Bệnh viện Đại học Y Hà Nội trong khoảng thời gian 1 năm, từ tháng 01 đến tháng 12 năm 2013 thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn

và tiêu chuẩn loại trừ sau:

Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân:

- Tất cả những bệnh nhân được chẩn đoán bệnh lý nhiễm khuẩn ổ bụng bao gồm những bệnh sau:

+ Nhiễm khuẩn đường mật do sỏi hoặc áp xe đường mật có can thiệp ngoại khoa trong quá trình điều trị (mã bệnh theo ICD 10 là K80.8)

+ Viêm ruột thừa cấp (mã bệnh theo ICD 10 là K35)

+ Viêm phúc mạc (mã bệnh theo ICD 10 là K65)

+ Thủng ổ loét dạ dày – tá tràng (mã bệnh theo ICD 10 là K31.6)

+ Bệnh túi thừa của ruột non và đại tràng có thủng và gây áp xe (mã bệnh theo ICD 10 là K57.4)

- Được điều trị bằng can thiệp ngoại khoa kết hợp kháng sinh

- Nhập viện trong khoảng thời gian từ tháng 01/01/2013 đến tháng 31/12/2013

Tiêu chuẩn loại trừ:

- Những bệnh nhân nhiễm khuẩn ổ bụng mắc phải tại bệnh viện

- Những bệnh nhân nhiễm khuẩn ổ bụng không phải do vi khuẩn

- Những bệnh nhân nhiễm khuẩn ổ bụng do vi khuẩn lao

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu hồi cứu, mô tả Thu thập thông tin qua hồ sơ bệnh án được lưu trữ theo mẫu bệnh án nghiên cứu (đính kèm ở phần phụ lục3)

Trang 35

2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu

Toàn bộ bệnh nhân có bệnh án phù hợp tiêu chuẩn lựa chọn ở trên, trong khoảng thời gian từ tháng 1 đến tháng 12 năm 2013

2.2.3 Phương pháp thu thập số liệu

- Quy trình quản lý hồ sơ bệnh án tại Bệnh viện Đại học Y Hà nội:

+ Hồ sơ sau khi kết thúc đợt điều trị được chuyển lên phòng kế hoạch tổng hợp để lưu trữ vào kho hồ sơ bệnh án

+ Tại phòng kế hoạch tổng hợp, hồ sơ các khoa điều trị được phân loại theo từng khoa và nhập vào máy tính các thông tin cơ bản theo từng khoa, từng năm và từng chuyên ngành khác nhau dựa vào phân loại bệnh tật của tổ chức y tế thế giới gọi tắt là ICD 10 (International Classification of Diseases), sau đó hồ sơ được gắn mã lưu trữ và chuyển vào kho lưu trữ (tại tầng 5 của bệnh viện)

+ Các hồ sơ được đánh số thứ tự rồi buộc vào với nhau làm thành các xấp hồ sơ 20 cái và xếp vào kệ theo thứ tự thời gian từ tháng 1 đến tháng 12 trong một năm

- Phương pháp lấy hồ sơ bệnh án của bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu:

Quy trình lấy mẫu nghiên cứu được thực hiện theo sơ đồ sau đây:

Trang 36

Hình 2.1 Sơ đồ quy trình lấy mẫu

+ Sau khi có danh sách các hồ sơ bệnh án của Khoa Ngoại năm 2013, chúng tôi lựa chọn các bệnh án có chẩn đoán NKOB được phân loại bệnh theo mã ICD 10 Tiếp theo chúng tôi loại bỏ các bệnh án có chẩn đoán NKOB nhưng chỉ điều trị nội khoa Bệnh án được lựa chọn là bệnh án có chẩn đoán NKOB được can thiệp ngoại khoa có kèm theo biên bản phẫu thuật

2.3 CÁC CHỈ TIÊU NGHIÊN CỨU

2.3.1 Nghiên cứu các đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân

2.3.1.1 Nghiên cứu các đặc điểm chung

- Giới tính của bệnh nhân

- Tuổi của bệnh nhân

Được can thiệp ngoại khoa

kèm biên bản phẫu thuật

Bệnh án có chẩn đoán NKOB

theo mã ICD 10

Trang 37

2.3.1.2 Nghiên cứu các bệnh lý gây nhiễm khuẩn ổ bụng thường gặp tại khoa Ngoại bệnh viện Đại học Y Hà Nội

- Tính số lượng và tỷ lệ phần trăm bệnh nhân điều trị các bệnh lý nhiễm khuẩn ổ bụng tại khoa Ngoại bệnh viện Đại học Y Hà Nội trong nhóm nghiên cứu

2.3.1.3 Phân loại nhiễm khuẩn ổ bụng

- Tỷ lệ bệnh nhân theo mức độ bệnh dựa vào hướng dẫn IDSA 2010

-Tỷ lệ bệnh nhân theo phân loại phẫu thuật Altemeier

2.3.1.4 Nghiên cứu tiền sử bệnh mắc kèm

- Tỷ lệ bệnh nhân có bệnh lý mắc kèm

- Tỷ lệ các bệnh mắc kèm

2.3.1.5 Nghiên cứu đặc điểm các triệu chứng lâm sàng của nhiễm khuẩn ổ bụng

- Tính số lượng, tỷ lệ phần trăm các triệu chứng trên lâm sàng của nhóm bệnh nhân nghiên cứu bao gồm: Sốt, mạch nhanh, dấu hiệu sốc nhiễm khuẩn, đau bụng, chướng bụng, nôn mửa, bí trung đại tiện

2.3.1.6 Nghiên cứu đặc điểm các triệu chứng cận lâm sàng của nhiễm khuẩn ổ bụng

- Tính số lượng, tỷ lệ bệnh nhân có dấu hiệu NKOB dựa trên kết quả sinh hóa: số lượng bạch cầu tăng, tỷ lệ bạch cầu đa nhân trung tính tăng, CRP tăng

- Tính số lượng, tỷ lệ bệnh nhân có dấu hiệu NKOB dựa trên chản đoán hình ảnh: siêu âm, cắt lớp vi tính hoặc cộng hưởng từ

2.3.1.7 Các phương pháp điều trị ngoại khoa nhiễm khuẩn ổ bụng tại khoa Ngoại bệnh viện Đại học Y Hà Nội

- Tính số lượng và tỷ lệ phần trăm những bệnh nhân được điều trị phẫu thuật nội soi, mổ mở hoặc được điều trị bằng phương pháp dẫn lưu các ổ áp xe dưới hướng dẫn của siêu âm hay CT Scanner

2.3.1.8 Phân tích đặc điểm vi khuẩn trong nhiễm khuẩn ổ bụng tại khoa Ngoại bệnh viện Đại học Y Hà Nội

- Tỷ lệ bệnh nhân được làm xét nghiệm vi sinh

Trang 38

2.3.2 Thực trạng sử dụng kháng sinh tại khoa Ngoại BV Đại học Y Hà Nội

2.3.2.1 Nghiên cứu danh mục các loại kháng sinh dùng trong điều trị nhiễm khuẩn ổ bụng tại khoa Ngoại bệnh viện Đại học Y Hà Nội

- Số lượng và tỷ lệ những loại kháng sinh sử dụng trong điều trị

- Tần suất sử dụng các loại kháng sinh

2.3.2.2 Nghiên cứu thực trạng điều trị kháng sinh trong nhiễm khuẩn ổ bụng tại khoa Ngoại bệnh viện Đại học Y Hà Nội

- Số lượng và tỷ lệ bệnh nhân được sử dụng phác đồ kháng sinh đơn độc,phác đồ kháng sinh phối hợp, thời điểm trước, trong, sau phẫu thuật và sau khi có kết quả

kháng sinh đồ

2.3.2.3 Sự thay đổi kháng sinh trong quá trình điều trị

- Tỷ lệ bệnh nhân chỉ sử dụng một phác đồ kháng sinh , tỷ lệ bệnh nhân sử dụng nhiều phác đồ kháng sinh

- Thời điểm thay đổi kháng sinh

- Lý do thay đổi phác đồ kháng sinh

* Đối với bệnh nhân không làm xét nghiệm vi sinh hoặc có kết quả vi sinh âm tính:

- Số lượng và tỷ lệ bệnh nhân sử dụng phác đồ kháng sinh thay thế khi đã dùng kháng sinh đơn độc ban đầu

- Số lượng và tỷ lệ bệnh nhân sử dụng phác đồ kháng sinh thay thế khi đã dùng phác kháng sinh phối hợp ban đầu

* Đối với bệnh nhân có kết quả kháng sinh đồ dương tính:

- Số lượng và loại kháng sinh ban đầu trước khi làm xét nghiệm vi sinh

- Số lượng và loại kháng sinh thay thế sau khi có kết quả kháng sinh đồ

Trang 39

2.3.3 Đánh giá một số tiêu chí về tính hợp lý trong việc sử dụng kháng sinh điều trị NKOB tại khoa Ngoại bệnh viện Đại học Y Hà Nội

2.3.3.1 Đánh giá lựa chọn kháng sinh ban đầu theo hướng dẫn IDSA 2010

- Tỷ lệ từng loại kháng sinh được sử dụng và tỷ lệ lựa chọn đúng theo IDSA

2.3.3.2 Đánh giá hiệu quả của bệnh nhân sử dụng kháng sinh ban đầu đúng theo IDSA so với bệnh nhân không sử dụng theo IDSA

- Số ngày điều trị của nhóm tuân theo IDSA và không tuân theo IDSA

- Tỷ lệ bệnh nhân sốt lại của nhóm tuân theo IDSA và không tuân theo IDSA

- Tỷ lệ thay đổi kháng sinh trong quá trình điều trị của nhóm tuân theo IDSA và

không tuân theo IDSA

2.3.3.3 Đánh giá lựa chọn kháng sinh sau khi có kết quả kháng sinh đồ

- Tỷ lệ bệnh nhân sử dụng kháng sinh ban đầu phù hợp với kết quả của kháng sinh

đồ (vi khuẩn nhạy cảm với các kháng sinh lựa chọn theo kinh nghiệm)

- Tỷ lệ bệnh nhân sử dụng kháng sinh ban đầu không phù hợp với kết quả của kháng sinh đồ (vi khuẩn đề kháng với các kháng sinh lựa chọn theo kinh nghiệm)

- Tỷ lệ bệnh nhân thay đổi phác đồ điều trị khi có kết quả kháng sinh đồ: bao gồm

tỷ lệ thay đổi phác đồ, tỷ lệ thay đổi hợp lý và tỷ lệ thay đổi không hợp lý theo kháng sinh đồ

2.3.3.4 Đánh giá tính hợp lý của liều lượng, và khoảng cách đưa thuốc khi sử dụng kháng sinh trong điều trị

- Tỷ lệ bệnh nhân được chỉ định liều lượng , đường dùng và khoảng cách đưa thuốc kháng sinh phù hợp khuyến cáo IDSA 2010

- Tỷ lệ bệnh nhân được chỉ định liều lượng, đường dùng và khoảng cách đưa thuốc kháng sinh không phù hợp IDSA 2010

2.3.3.5 Đánh giá thời gian điều trị

- Thời gian điều trị NKOB chung

- Thời gian điều trị đối với từng loại bệnh trong NKOB

Trang 40

2.3.3.6 Đánh giá hiệu quả sau khi điều trị NKOB

- Tỷ lệ bệnh nhân khỏi bệnh, có biến chứng khi điều trị, không khỏi bệnh

2.4 MỘT SỐ QUY ĐỊNH GIÚP PHÂN LOẠI, ĐÁNH GIÁ DÙNG TRONG NGHIÊN CỨU

2.4.1 Tiêu chuẩn phân loại mức độ bệnh NKOB theo IDSA 2010

IDSA 2010 chia bệnh NKOB thành 2 mức độ: mức độ nhẹ - trung bình

và mức độ nặng

Bệnh nhân được phân mức độ nặng khi có điểm số APACHE II > 15 hoặc khi có nguy cơ cao hoặc mức độ nhiễm trùng nghiêm trọng như: rối loạn sinh lý nghiêm trọng, bệnh nhân cao tuổi( >70), suy giảm miễn dịch

Cấu trúc thang điểm APACHE II gồm tổng của 12 chỉ số sinh lý, tuổi

và bệnh mạn tính với tổng điểm từ 0-71điểm bao gồm tổng điểm của 3 phần:

A: Điểm cho các thông số sinh lý: ( tính theo phụ lục 1)

B: Điểm cho tuổi:

< 44: 0 điểm ; 45-54: 2 điểm ; 55-64: 3 điểm; 65-74: 5 điểm ; >75: 6 điểm

C: Điểm cho bệnh mạn tính:

Nếu bệnh nhân có tiền sử suy cơ quan nặng hoặc suy giảm miễn dịch thì được cho điểm như sau:

+ BN sau phẫu thuật cấp cứu hay không phẫu thuật: 5 điểm

+ BN phẫu thuật có chọn lọc: 2 điểm

Điểm APACHE II = A + B + C

2.4.2 Tiêu chí đánh giá tính phù hợp với khuyến cáo IDSA 2010

+ Tiêu chí về lựa chọn kháng sinh: liệu pháp được sử dụng phù hợp

với IDSA 2010 khi kháng sinh có trong danh mục khuyến cáo của IDSA 2010

đứng theo mức độ bệnh (bảng 1.1)

+ Tiêu chí về liều dùng: liều dùng phù hợp khi liều lượng và nhịp đưa

thuốc phù hợp với IDSA 2010 (bảng 1.2)

Định dạng
Số trang	96
Dung lượng	2,91 MB