Nghiên cứu nồng độ NT proBNP trên bệnh nhân suy thận mạn tại bệnh viện bạch mai

Khảo sát mối tương quan giữa nồng độ NT-proBNP huyết tương với một số chỉ số lâm sàng và cận lâm sàng khác trên bệnh nhân suy thận mạn: tuổi, giới, huyết áp, creatinin, hemoglobulin, alb

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

VƯƠNG THỊ THANH TÂM

NGHIÊN CỨU NỒNG ĐỘ NT-PROBNP TRÊN BỆNH

NHÂN SUY THẬN MẠN TẠI BỆNH VIỆN BẠCH MAI

LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC

HÀ NỘI 2014

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

VƯƠNG THỊ THANH TÂM

NGHIÊN CỨU NỒNG ĐỘ NT-PROBNP TRÊN BỆNH

NHÂN SUY THẬN MẠN TẠI BỆNH VIỆN BẠCH MAI

LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC

CHUYÊN NGÀNH : HÓA SINH DƯỢC

MÃ SỐ : 60720408

Người hướng dẫn khoa học : PGS.TS Phạm Thiện Ngọc

HÀ NỘI 2014

Đặc biệt tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới:

PGS.TS Phạm Thiện Ngọc, người thầy đã hết lòng dạy dỗ và trực tiếp hương dẫn, động viên tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu đề tài này

Tôi xin chân thành cảm ơn:

Các anh chị nhân viên phòng Lưu trữ Bệnh viên Bạch Mai đã giúp đỡ tôi trong quá trình thu thập số liệu tại bệnh viện

Khoa Hóa sinh bệnh viên bạch Mai đã giúp đỡ tôi trong quá trình nghiên cứu Cuối cùng tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới tất cả những người thân trong gia đình, bạn bè và đồng nghiệp đã luôn động viên, giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập và thực hiện đề tài

Hà Nội, ngày 25 tháng 08 năm 2014

Vương Thị Thanh Tâm

MỤC LỤC

Trang

1.1 BỆNH SUY THẬN MẠN VÀ BIẾN CHỨNG TIM MẠCH………

1.1.1 Đại cương về suy thận mạn………

3 3 1.1.2 Dịch tễ bệnh suy thận mạn……… 3

1.1.3 Các giai đoạn của suy thận mạn ……… 4

1.1.4 Biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng của suy thận mạn…………

1.1.4.1 Lâm sàng ………

1.1.4.2 Biểu hiện cận lâm sàng của STM ………

5 5 6 1.1.5 Biến chứng tim mạch trên bệnh nhân suy thận mạn……… 7

1.1.5.1 Biến chứng tim……… 7

1.1.5.2 Biến chứng mạch……… 9

1.2 NT- PROBNP VÀ SUY THẬN MẠN……… 9

1.2.1 Cấu trúc và tác dụng sinh học của NT-proBNP ……… 10

1.2.2 Cơ chế phóng thích nồng độ NT-proBNP huyết thanh ………… 1278

1.2.3 Sự thanh thải nồng độ NT-proBNP huyết thanh ……… 14

1.2.4 Định lượng nồng độ NT-proBNP huyết thanh……… 15

1.2.5 Các yếu tố ảnh hưởng đến nồng độ NT-proBNP huyết thanh…… 16

1.3 NGHIÊN CỨU VỀ NT-PROBNP TRÊN BỆNH NHÂN SUY THẬN MẠN 18 1.3.1 Các nghiên cứu nước ngoài……… 18

1.3.2 Các nghiên cứu trong nước……… 19

CHƯƠNG 2 :ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

2.1.1 Phương tiện nghiên cứu………

21 21 21 2.1.2 Tiêu chuẩn lựa chọn………

2.1.2.1 Tiêu chuẩn phân giai đoạn bệnh thận mạn tính…………

21

21

2.1.2.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán nguyên nhân STM……… 22

2.1.2.3 Các tiêu chuẩn khác……… 23

2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ……… 24

2.1.4 Địa điểm , thời gian nghiên cứu……… 24

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CƯÚ 2.2.1 Phương pháp nghiên cứu ………

2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu ………

2.2.3 Cách tiến hành nghiên cứu………

24 24 24 24 2.3 XỬ LÝ KẾT QUẢ………

2.4 ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU………

25 25 CHƯƠNG 3 NỘI DUNG VÀ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA NHÓM NGHIÊN CỨU 3.1.1 Phân bố bệnh nhân nghiên cứu theo giới

3.1.2 Phân bố bệnh nhân nghiên cứu theo nhóm tuổi và giới

3.1.3 Phân bố bệnh nhân theo nguyên nhân gây suy thận mạn

26 26 26 26 27 3.2 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG CỦA NHÓM NGHIÊN CỨU 3.2.1 Lâm sàng

3.2.1.1 Các triệu chứng lâm sàng thường gặp

3.2.1.2 Tỉ lệ tăng huyết áp và trị số HA của nhóm nghiên cứu

3.2.2 Cận lâm sàng

3.2.2.1 Huyết học

3.2.2.2 Protein, Albumin và các nitơ phi protein máu

3.2.2.3 Một số thành phần mỡ máu

3.2.2.4 Một số thông số liên quan đến chuyển hóa Ca-phosho

3.2.2.5 Xét nghiệm sinh hóa nước tiểu ở nhóm nghiên cứu

3.3 KẾT QUẢ XÉT NGHIỆM NT-PROBNP

3.3.1 Nồng độ NT-proBNP huyết tương và mức lọc cầu thận

3.3.2 Nồng độ NT-proBNP huyết tương theo tuổi và giới

3.3.3 Nồng độ NT-proBNP với nguyên nhân gây bệnh suy thận mạn…

27

27

27

28

28

28

29

29

29

30

30

30

31

31

3.3.4 Nồng độ NT-proBNP ở hai nhóm BN có và không có suy tim … 32

3.3.5 Nồng độ NT-proBNP theo mức độ phân suất tống máu EF trên siêu âm tim………

3.3.6 Nồng độ NT-proBNP theo nhóm tăng huyết áp và không tăng huyết áp………

32 32 3.3.7 Nồng độ NT-proBNP theo nhóm thiếu máu và không thiếu máu 33 3.4 MỐI TƯƠNG QUAN GIỮA NT-PROBNP VỚI MỘT SỐ YẾU TỐ LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG 3.4.1 Tương quan giữa NT-proBNP với một số yếu tố lâm sàng………

3.4.2 Tương quan giữa NT-proBNP với một số yếu tố cận lâm sàng…

33 33 34 CHƯƠNG 4 : BÀN LUẬN 4.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA NHÓM NGHIÊN CỨU………

4.1.1 Về tuổi ………

4.1.2 Về giới ………

4.1.3 Về nguyên nhân suy thận ………

37 37 37 38 38 4.2 BÀN LUẬN ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG CỦA NHÓM NGHIÊN CỨU 4.2.1 Thiếu máu ………

4.2.2 Phù ………

4.2.3 Tăng huyết áp ………

4.2.4 Suy tim ………

4.2.5 Kết quả siêu âm tim………

39 39 39 40 41 41 4.3 NỒNG ĐỘ NT-PROBNP HUYẾT TƯƠNG VÀ MỐI LIÊN QUAN MỘT SỐ YẾU TỐ KHÁC 4.3.1 Nồng độ NT-proBNP huyết tương ở bệnh nhân suy thận mạn …

4.3.2 Nồng độ NT-proBNP huyết tương với các chỉ số lâm sàng ……

4.3.3 Tương quan giữa NT-proBNP với kết quả cận lâm sàng, huyết học ………

41

41

45

45

KẾT LUẬN

KIẾN NGHỊ

48

49

DANH MỤC CÁC KÍ HIỆU CHỮ VIẾT TẮT

ANP……… Peptid lợi niệu thải Natri type A (A-type natriuretic peptide)

BN………Bệnh nhân

BNP……… Peptid lợi niệu não (Brain natriuretic peptide)

CNP……… Peptid lợi niệu thải Natri type C (C-type natriuretic

peptide)

DNP……… Peptid lợi niệu thải Natri type D (D- type natriuretic

peptide)

CI……… Khoảng tin cậy (Confidence Interval)

CAPD………Lọc màng bụng liên tục ngoại trú (Continuous Ambulatory Peritioneal Dialysis)

EF ……….Phân suất tống máu ( Ejection Fraction)

KDOQI……… Kidney Disease Outcomes Quality Initiative

NKF……… Hội thận học quốc gia Hoa Kỳ (National Kidney Foundation)

NT-proBNP ……… N-Terminal Pro-B type Natriuretic Peptide

proBNP……….Pro-B type Natriuretic Peptide

STM……… Suy thận mạn

THA……… Tăng huyết áp

MLCT………Mức lọc cầu thận

GFR……… Mức lọc cầu thận(Glomerular Filtration Rate)

RAA ……… Renine – Anggiotensin - Alodosterone

DANH MỤC CÁC BẢNG Trang

Bảng 1.1 : Phân loại giai đoạn STM theo GS Nguyễn Văn Xang ………… 5

Bảng 1.2 : Đặc điểm của BNP và NT-proBNP………

Bảng 1.3 : Các yếu tố ảnh hưởng tới nồng độ NT-proBNP………

12 17 Bảng 1.4 : Các nghiên cứu của nước ngoài về NT-proBNP trên bệnh nhân STM……… 18

Bảng 2.1: Tiêu chuẩn phân giai đoạn bệnh thận mạn tính……… 21

Bảng 2.2 Phân loại THA theo JNC VII……… 23

Bảng 2.3 Phân độ thiếu máu dựa theo nồng độ Hemoglobin………

Bảng 2.4 : Tiêu chuẩn đánh giá chức năng tống máu của thất trái qua EF trên siêu âm tim………

23 24 Bảng 3.1: phân bố bệnh nhân theo giới 26

Bảng 3.2: Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi và giới 26

Bảng 3.3: Các triệu chứng lâm sàng thường gặp 27

Bảng3.4 Tỉ lệ tăng huyết áp và trị số HA của nhóm nghiên cứu 28

Bảng 3.5: Một số chỉ số huyết học 28

Bảng 3.6: Protein, Albumin và các nitơ phi protein máu 29

Bảng 3.7: Một số thành phần mỡ máu 29

Bảng 3.8: Thông số liên quan chuyển hóa Ca-phospho và PTH 29

Bảng 3.9: Xét nghiệm sinh hóa nước tiểu ở nhóm nghiên cứu 30

Bảng 3.10: Nồng độ NT-proBNP huyết tương và MLCT 30

Bảng 3.11 : Nồng độ NT-proBNP huyết tương giữa hai nhóm tuổi 31

Bảng 3.12: Nồng độ NT-proBNP huyết tương giữa hai giới 31

Bảng 3.13: Nồng độ NT-proBNP huyết tương theo nguyên nhân gây STM 31

Bảng 3.14: Nồng độ NT-proBNP huyết tương giữa hai nhóm suy tim và không suy tim 32

Bảng 3.15: Nồng độ NT-proBNP huyết tương theo mức độ phân suất tống máu 32 Bảng 3.16: Nồng độ NT-proBNP huyết tương giữa nhóm BN có THA và

không THA 32

Bảng 3.17: Nồng độ NT-proBNP huyết tương giữa nhóm thiếu máu và

không thiếu máu……… 33

Bảng 3.18: Mối tương quan giữa nồng độ NT-proBNP huyết tương với một

Hình 3.1: Phân bố nguyên nhân gây suy thận mạn 27

Hình 3.2 : Mối tương quan giữa nồng độ NT- proBNP (pmol/L) với phân

suất tống máu EF (%)……… 35

Hình 3.3 : Mối tương quan giữa nồng độ NT-proBNP (pmol/L)

với MLCT (ml/phút/1.73m2)……… 35

Hình 3.4 : Mối tương quan giữa nồng độ NT-proBNP (pmol/L) với

nồng độ creatinin máu ( µmol/L)……… 36

1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Hiện nay bệnh thận mạn là một vấn đề sức khỏe của toàn thế giới, với tỉ lệ mắc

và tần suất đang gia tăng, tiên lượng xấu và chi phí điều trị cao Ở Mỹ người ta ước đoán tần suất bệnh thận mạn ở tất cả các giai đoạn là 20 triệu người, tỉ lệ tử vong trên 20% mỗi năm khi lọc thận với hơn phân nửa số tử vong là do bệnh tim mạch Ước tính năm 2010, số bệnh nhân phải lọc thận là 650,000 người, chi phí điều trị cho bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối khoảng 23 tỷ USD [25] Còn ở Anh, tỷ suất mới mắc hàng năm của bệnh thận giai đoạn cuối đã gia tăng gấp đôi trong thập niên qua, ước tính khoảng 100 bệnh nhân trên 1 triệu dân [23], [32] Năm 1998, Tổ chức y tế quốc gia về thận học của Hoa Kỳ (National Kidney Foundation – NKF) đã nhấn mạnh nguy cơ cao của bệnh tim mạch ở bệnh nhân suy thận mạn và tỉ lệ tử vong do bệnh tim mạch cao hơn 10 – 30 lần ở bệnh nhân lọc thận so với dân số chung NKF cũng khuyến cáo rằng những bệnh nhân suy thận mạn nên được xem là nhóm nguy cơ cao nhất cho những biến cố tim mạch và những can thiệp có hiệu quả trong dân số chung nên được ứng dụng cho bệnh nhân bị suy thận mạn [44],[45] Khoảng 30-45% bệnh nhân bị suy thận mạn giai đoạn cuối đã bị biến chứng tim mạch tiến triển như rối loạn chức năng tâm thu, tâm trương, rối loạn nhịp tim, bệnh động mạch vành, bệnh van tim … và cuối cùng là suy tim [3], [10], [16]

Hormone lợi niệu tâm nhĩ (Atrial Natriuretic hormone) được bắt đầu nghiên cứu từ những năm 1980, sau đó các tác giả khác đã xác nhận Natriuretic Peptide là dấu chỉ điểm của suy tim với các loại ANP, BNP, CNP và DNP cùng các thành phần của chúng N-Terminal Pro-B type Natriuretic Peptide (NT-ProBNP) là marker đang được dùng nhiều nhất để dự báo nguy cơ suy tim cho bệnh nhân ở nhiều nhóm đối tượng bệnh lý khác nhau BNP được tiết ra khi có tăng áp lực lên thành tim Trong những bệnh nhân suy thận mạn thì việc quá tải thể tích cùng với kích hoạt hệ thống renin-angiotensin-aldosterone là những yếu tố quan trọng gây tăng tiết BNP này [41]

Trên thế giới đã có khá nhiều nghiên cứu về NT-proBNP trong chẩn đoán các bệnh về tim mạch, tuy nhiên lượng nghiên cứu trên bệnh nhân suy thận mạn còn rất

2

hạn chế, trong khi đó suy thận mạn được coi là nhóm có nguy cơ tim mạch cao Để hiểu rõ hơn về NT-proBNP trong suy thận, chúng tôi thực hiện đề tài “ Nghiên cứu nồng độ NT-proBNP trên bệnh nhân suy thận mạn tại Bệnh Viện Bạch Mai‟ nhằm mục tiêu:

1 Đánh giá sự khác biệt về nồng độ NT-proBNP huyết tương của bệnh nhân theo

nguyên nhân, mức độ nặng của bệnh suy thận mạn và biến chứng suy tim

2 Khảo sát mối tương quan giữa nồng độ NT-proBNP huyết tương với một số chỉ

số lâm sàng và cận lâm sàng khác trên bệnh nhân suy thận mạn: tuổi, giới, huyết áp, creatinin, hemoglobulin, albumin máu, mức lọc cầu thận và phân suất tống máu EF trên siêu âm tim

3

CHƯƠNG I : TỔNG QUAN

1.1 BỆNH SUY THẬN MẠN VÀ BIẾN CHỨNG TIM MẠCH

1.1.1 Đại cương về suy thận mạn

Suy thận mạn (STM) là một hội chứng biểu hiện hậu quả của các bệnh thận mạn tính gây giảm sút từ từ số lượng nephron chức năng, làm giảm dần mức lọc cầu thận Khi mức lọc cầu thận giảm xuống dưới 50% (60ml/phút) so với mức bình thường (120ml/phút) thì được xem là có suy thận mạn [5], [15], [16]

Theo KDOQI 2002 (Kidney Disease Outcomes Quality Initiative) bệnh thận được coi

là mạn tính khi có một trong hai tiêu chuẩn sau [44], [45] :

- Tổn thương thận kéo dài trên 3 tháng ( có kèm hoặc không kèm giảm độ lọc cầu thận ) dẫn đến sự thay đổi về cấu trúc hoặc rối loạn chức năng thận bao gồm : + Bất thường bệnh học mô thận phát hiện qua sinh thiết thận

+ Bằng chứng của tổn thương thận qua xét nghiệm máu hoặc nước tiểu hoặc xét nghiệm hình ảnh

- Mức lọc cầu thận (GFR) giảm < 60ml/phút/1.73m2 (da) kéo dài trên 3 tháng , kèm hoặc không kèm bằng chứng của tổn thương thận

1.1.2 Dịch tễ bệnh suy thận mạn

Xác định tỷ lệ mới mắc, mắc bệnh suy thận mạn (STM) là một vấn đề khó khăn bởi trong STM giai đoạn đầu người bệnh thường ít đi khám bệnh vì ít hoặc không có triệu chứng lâm sàng STM trước giai đoạn cuối ít được biết rõ và không được theo dõi, nhưng tỷ lệ mới mắc STM giai đoạn cuối cần được điều trị thay thế thận thì có thể biết được một cách chính xác Theo thống kê ở Pháp tỷ lệ mới mắc STM giai đoạn cuối là 120 trường hợp/1 triệu dân/năm Ở Mỹ và Nhật là 300 trường hợp/1 triệu dân/năm [23], [25]

Tỷ lệ mắc bệnh STM có khuynh hướng gia tăng theo thời gian và khác nhau giữa nước này và nước khác STM là một bệnh lý xảy ra chủ yếu ở người lớn Thống

kê của Pháp trong số 70 bệnh nhân mới mắc STM giai đoạn cuối thì chỉ có 5 bệnh nhân là trẻ em và thanh niên còn 65 bệnh nhân là người lớn STM cũng có liên quan

4

với giới tính, tỷ lệ mắc bệnh ở nam hơn nữ hai lần (2/1) Độ tuổi trung bình của số bệnh nhân mới bắt đầu điều trị STM giai đoạn cuối tăng dần: năm 1987 là 55 tuổi, năm

1998 là 61 tuổi [45]

Tại Việt Nam,theo thống kê năm 2010, số bệnh nhân STM đã lên tới 8 triệu

người Đặc biệt, con số này ngày càng tăng nhanh cùng với tốc độ phát triển của các yếu tố nguy cơ như: bệnh cao huyết áp, đái tháo đường, viêm cầu thận, tim mạch…trong đó có gần 80.000 người bị suy thận chuyển sang giai đoạn cuối cần phải lọc máu và hàng nghìn người khác cần ghép thận để kéo dài sự sống [16]

Suy thận mạn được coi là một vấn đề sức khỏe có tính toàn cầu và có xu hướng tăng lên do sự tăng lên của các yếu tố nguy cơ, đặc biệt là do đái tháo đường và tăng huyết áp Ở Mỹ năm 1999 có tới 340,000 người bị STM đòi hỏi phải điều trị lọc máu hoặc ghép thận nhưng đến 2010 số người này có thể lên tới 651,000 [25] ,[32] Năm

2002 nước Mỹ đã phải tiêu tốn 19,2 triệu đôla cho viêc điều trị bệnh nhân STM ở người lớn Đồng thời một số nghiên cứu của các tác giả khác cho thấy ở các nước phát triển thì đái tháo đường và tăng huyết áp (THA) là hai nguyên nhân chính của STM [15], [25] Ở Việt Nam tuy chưa có số liệu cụ thể về số người bị STM nhưng theo thống kê của Nguyễn Thị Thịnh và cộng sự [14] trên 2256 bệnh nhân điều trị nội trú tại khoa Thận – Tiết niệu bệnh viện Bạch Mai từ 1991 đến 1995 có đến 40,4% bệnh nhân bị suy thận (cả suy thận cấp và mạn) Những kết quả này chứng tỏ rằng STM vẫn đang có xu hướng gia tăng ở cả Việt Nam và thế giới, là một gánh nặng cho xã hội Như chúng ta đã biết STM là hội chứng lâm sàng và sinh hóa tiến triển qua nhiều năm tháng, khi suy thận ở giai đoạn nặng thận không còn đủ khả năng duy trì tốt sự cân bằng của nội môi gây ra hàng loạt những biến loạn về sinh hóa và lâm sàng của các cơ quan trong cơ thể mà hậu quả cuối cùng của STM được biểu hiện bằng hội chứng urê máu cao, đòi hỏi phải điều trị bằng các phương pháp thay thế thận suy như: ghép thận, thận nhân tạo chu kỳ, lọc màng bụng liên tục ngoại trú (Continuous Ambulatory Peritioneal Dialysis – CAPD) mới có thể duy trì được sự sống cho người bệnh

1.1.3 Các giai đoạn của suy thận mạn

- Theo hội thận học Hoa Kỳ (2002) bệnh thận mạn tính được phân loại giai đoạn dựa theo MLCT: chia làm 5 giai đoạn [15], [45]

5

Giai đoạn I: MLCT: 90 – 130 ml/ph/1,73m2

Giai đoạn II: MLCT: 60 – 90 ml/ph/1,73m2

Giai đoạn III: MLCT: 30 – 60 ml/ph/1,73m2

Giai đoạn IV: MLCT: 15 – 30 ml/ph/1,73m2

Suy thận giai đoạn I 60 – 40 <130 Bảo tồn

Suy thận giai đoạn II 40 - 21 130 - 299 Bảo tồn

Suy thận giai đoạn

Phù

Hay gặp ở bệnh nhân suy thận mạn do viêm cầu thận mạn, do suy tim kết hợp và do các yếu tố nội tiết khác gây giữ muối, nước Trong khi đó STM do viêm thận bể thận mạn thường không có phù [5], [7], [15]

Thiếu máu

6

Là dấu hiệu rất thường gặp mức độ nặng nhẹ tùy theo giai đoạn Suy thận càng nặng thì thiếu máu càng nhiều Đây là một dấu hiệu quan trọng trên lâm sàng để chẩn đoán phân biệt với các trường hợp urê máu cao do nguyên nhân cấp tính.[5],[7],[15]

Tăng huyết áp

Là biểu hiện rất thường gặp, khoảng 80% bệnh nhân có THA Trên lâm sàng rất khó phân biệt giữa THA do suy thận hay suy thận do THA ở những bệnh nhân đến muộn hoặc không được theo dõi ngay từ đầu [3], [5], [7], [15]

Suy tim

Thường xuất hiện ở giai đoạn muộn do giữ muối, giữ nước, thiếu máu và THA lâu ngày của quá trình suy thận đồng thời góp phần làm nặng nề thêm cho bệnh nhân STM [3],[7],[15],[32]

Một số dấu hiệu khác: Xuất huyết, ngứa, chuột rút, viêm thần kinh ngoại vi,

hôn mê

1.1.4.2 Biểu hiện cận lâm sàng của STM

Mức lọc cầu thận giảm: Mức lọc cầu thận giảm một cách từ từ theo thời gian, khi mức lọc cầu thận càng giảm nhiều thì suy thận càng nặng

Nitơ phi protein máu tăng cao: Urê, creatinin và acid uric máu tăng [5,7,15,16] Kali máu tăng: Khi suy thận nặng có kèm theo toan máu hoặc không

PH máu giảm: Suy thận giai đoạn 3 - 4, pH máu sẽ giảm, dự trữ kiềm giảm, kiềm dư giảm (BE) biểu hiện của toan máu

Rối loạn calci và phospho máu : Khi suy thận càng nặng thì calci máu càng giảm và phospho máu càng tăng nên khi có dấu hiệu tăng calci máu và giảm phospho máu là có khả năng có cường cận giáp trạng thứ phát [32][45]

Thay đổi về huyết học

Thiếu máu là một biểu hiện thường xuyên của STM và là một trong các yếu tố góp phần làm gia tăng tình trạng suy tim Các yếu tố tham gia vào cơ chế bệnh sinh của thiếu máu trong STM chủ yếu do giảm đời sống hồng cầu, thiếu hụt erythropoietin, [5], [15], [16]

Rối loạn lipid máu

7

Ngay từ giai đoạn suy thận nhẹ có thể thấy thành phần của apoprotein thay đổi Tăng lipid máu chủ yếu là tăng triglyceid, rối loạn lipid máu thường làm gia tăng tình trạng xơ vữa động mạch, gây thiếu máu não, nguy hiểm nhất

là thiếu máu cơ tim và nhồi máu cơ tim [15].Nghiên cứu của tác giả Đinh Thị Kim Dung [5] cho thấy có đến 88,8% bệnh nhân STM điều trị bảo tồn có rối loạn ít nhất một thành phần lipoprotein đồng thời có 45,8% tăng triglycerid và 43,9% giảm HDL- C Kết quả nghiên cứu của Mai Thị Hiền ở bệnh nhân STM điều trị bằng lọc CAPD ngoại trú cũng cho thấy có 63,8% bệnh nhân có rối loạn

ít nhất một thành phần lipoprotein máu [6]

1.1.5 BIẾN CHỨNG TIM MẠCH TRÊN BỆNH NHÂN SUY THẬN MẠN

Nguyên nhân gây tử vong hàng đầu trong bệnh thận mạn chính là bệnh tim mạch , tỷ

lệ này tăng cao ở bệnh nhân chạy thận nhân tạo

+ Viêm màng ngoài tim và tràn dịch màng ngoài tim do tăng urê máu

+ Phì đại thất trái và suy tim trái là một trong những nguyên nhân gây tử vong của bệnh nhân thận nhân tạo chu kỳ

+ Suy mạch vành, bệnh lý van tim, rối loạn nhịp tim do rối loạn điện giải (tăng kali máu), suy tim, bệnh mạch vành

Trong đó rối loạn chức năng thất trái ở bệnh nhân suy thận mạn được quan tâm hơn cả Bệnh nhân STM có rối loạn chức năng thất trái có thể biểu hiện về phương diện lâm sàng bằng suy tim, loạn nhịp, tụt huyết áp lúc điều trị hay các triệu chứng của thiếu máu cơ tim và cả hai thể rối loạn chức năng tâm trương lẫn tâm thu đều có thể xảy ra [13],[24]

Rối loạn chức năng tâm trương thất trái thường có trước rối loạn chức năng tâm thu thất trái Rối loạn chức năng tâm trương thường biểu hiện bằng suy tim xảy ra khi

8

bệnh nhân chỉ hơi thừa nước và muối, hiếm khi xảy ra biểu hiện suy tim khi thể tích dịch bình thường Ngược lại rối loạn chức năng tâm thu khi trầm trọng sẽ gây suy tim

ứ huyết dù bệnh nhân không thừa muối và nước [3],[13]

Rối loạn chức năng tâm thu thất trái có biểu hiện lâm sàng bằng suy tim ứ huyết , thường tụt huyết áp khi điều trị thận nhân tạo hoặc loạn nhịp tim Rối loạn chức năng tâm thu thất trái khi phân số tống máu EF ≤ 55% và phân suất co cơ FS ≤ 28% Ở bệnh nhân STM có điều trị thận nhân tạo thì rối loạn chức năng tâm thu thất trái thường do bệnh cơ tim giãn, đôi khi do giảm động lan tỏa mà không có giãn thất trái Yếu tố nguy cơ đưa đến bệnh cơ tim giãn ở bệnh nhân STM vẫn chưa được biết rõ

Có thể là tuổi, hút thuốc, thiếu máu cơ tim cục bộ và tăng phosphatase kiềm do cường tuyến cận giáp Rối loạn chức năng tâm thu thất trái thường thấy ở 15% bệnh nhân STM giai đoạn cuối Rối loạn chức năng tâm thu thất trái có tiên lượng xấu , với thời gian sống sót 45 tháng so với nhóm không có có rối loạn này là 54 tháng [13],[24]

Rối loạn chức năng tâm trương thất trái biểu hiện lâm sàng bằng suy tim xung huyết dẫn đến mất khả năng bơm máu của tim để đảm bảo cho nhu cầu của tổ chức Rất khó phân biệt suy tim tâm thu và suy tim tâm trương nếu chỉ dựa vào tiền sử, lâm sàng , Xquang tim phổi và điện tim thông thường mà cần có sự hỗ trợ của siêu âm tim Doppler

Tiêu chuẩn chẩn đoán suy tim tâm thu của Hội Tim mạch Quốc gia Việt Nam [7], [8]:

 Bệnh nhân có dấu hiệu và triệu chứng của suy tim : Khó thở khi gắng sức , khi nằm , có tiếng T3 T4

 Chức năng tâm thu bình thường hoặc giảm nhẹ : EF ≥ 45% và chỉ số đường kính trong của thất trái > 3,2 cm/m2

Tiêu chuẩn chẩn đoán suy tim tâm trương của Hội Tim mạch Quốc gia Việt Nam [7], [8]:

 Có triệu chứng cơ năng hay thực thể của tim

 Phân số tống máu EF giảm nhẹ khoảng từ 45 -50 %

 Giãn thất trái

Tiêu chuẩn chẩn đoán suy tim theo Hội Tim mạch Châu Âu 2008 [2], [7] :

Kết quả nghiên cứu của Đỗ Doãn Lợi và cộng sự (2004) nghiên cứu siêu âm Doppler tim ở bệnh nhân bệnh thận mạn giai đoạn III, IV cho thấy rằng phì đại thất trái chiếm 100% trong đó phì đại và giãn thất trái có kèm suy chức năng tâm thu thất trái chiếm tới 40% ở bệnh nhân STM [10] Kết quả này càng chứng tỏ rằng biến chứng tim mạch là rất hay gặp và làm nặng nề thêm cho bệnh nhân STM

1.1.5.2 Biến chứng mạch:

Đây là biến chứng được đề cập nhiều trong những năm gần đây ở bệnh nhân STM Trước đây việc chẩn đoán xơ vữa mạch máu sớm trên lâm sàng gặp rất nhiều khó khăn và hầu như chỉ được chẩn đoán khi đã có những biểu hiện lâm sàng, thường dựa vào kết quả xét nghiệm sinh hóa, nhưng các thông số này không thể khẳng định tình trạng của thương tổn động mạch Do vậy phát hiện sớm tổn thương xơ vữa động mạch (giai đoạn tiền lâm sàng) là vấn đề có ý nghĩa quan trọng trong thực hành và điều trị bệnh, đặc biệt ở bệnh nhân suy thận Theo một số tác giả, quá trình xơ vữa động mạch xảy ra sớm ở động mạch chủ, động mạch vành, và các động mạch ngoại vi như động mạch cảnh, động mạch đùi [13], [32] Cùng với việc ứng dụng siêu âm vào trong y học, đây là phương pháp thăm dò không xâm nhập, không độc hại, có độ chính xác cao có thể làm lại nhiều lần… Đặc biệt với sự có mặt của đầu dò có độ phân giải cao cho phép chúng ta có thể đo được bề dày thành động mạch, quan sát đánh giá và phát hiện tổn thương sớm của xơ vữa mạch máu [44], [45]

1.2 NT- PROBNP VÀ SUY THẬN MẠN

10

Peptide lợi niệu typ-B còn được gọi là peptide lợi niệu não (BNP: Brain natriuretic peptide), được phát hiện năm 1988 sau khi phân lập từ não heo Tuy nhiên, BNP được phát hiện sớm có nguồn gốc chính từ tim, đại diện cho hormon của tim Nguồn gốc chính tổng hợp và tiết ra BNP là cơ thất Phân tử BNP người được mã hóabởi gen sao chép đơn ở vị trí nhiễm sắc thể số 1 bao gồm 3 exon và 2 intron Tiền hormon BNP (proBNP) bao gồm 108 acid amin Khi phân tử proBNP được tiết vào trong tuần hoàn, nó được phân tách tại đoạn C-tận cùng thành BNP hoạt hóa với 32 acid amin và NT-proBNP không hoạt hóa gồm 76 acid amin Peptide thải natri niệu giữ vai trò cải thiện cân bằng thể tích nội mô, thẩm thấu và điều hòa áp lực hệ thống tuần hoàn Gần đây, chứng cứ khoa học chứng minh các peptide thải natri niệu của hệ tim mạch đóng vai trò nội tiết tự động và bán tự động trong việc kiểm soát cấu trúc và chức năng cơ tim Peptide thải natri niệu của hệ tim mạch bao gồm 6 loại: type A (ANP), type B (BNP), type C (CNP), type D (DNP), type V (VNP) và urodilatin ở thận Ngoài ra, có 3 loại thụ thể của peptide thải natri niệu gồm: thụ thể A và B giữ vai trò tác động sinh học và thụ thể C có vai trò thanh thải peptide và ức chế tăng sinh tế bào Các thành phần của peptide thải natri niệu hệ tim mạch bao gồm ANP, BNP, DNP và VNP được tiết ra từ tim và ở các tế bào khác ngoài tế bào cơ tim Riêng peptide thải natri niệu type-C (CNP) được tiết ra từ những tế bào nội mô và đóng vai trò nội-ngoại tiết ở não và hệ mạch máu Mặc dù vậy, mỗi loại peptide thải natri niệu đều có tác dụng giãn mạch, lợi niệu và thải natri niệu [41],[53]

1.2.1 Cấu trúc và tác dụng sinh học của NT-proBNP

BNP là sản phẩm của một tiền hormone gọi là pre-proBNP gồm 108 acid amin Peptide này nhanh chóng tách bỏ 26 acid amin để tạo thành tiền chất của BNP với 108 acid amin là proBNP1-108 Sau đó, proBNP1-108 được chia tách bởi các men thủy phân protein gồm furin và corin thành 2 phần: đoạn cuối gồm 76 acid amin (NT-proBNP1-76) không có hoạt tính sinh học và phân tử 32 acid amin (BNP1-32) có hoạt tính sinh học, đặc trưng là cấu trúc vòng 17 acid amin được liên kết bởi cầu nối

disulfid cysteine [41]

11

Hình 1.1 : Cấu trúc của NT-proBNP [41]

Phân tử BNP1-32 được phân tách thành BNP3-32 bởi dipeptidyl peptidase- IV hoặc BNP7-32 bởi peptidase meprin A Các peptide này ít có hoạt tính sinh học [37].Tác dụng sinh học gián tiếp của BNP trong hệ thống tuần hoàn qua tương tác với thụ thể peptide thải natri type A (NPR-A) tạo ra sản phẩm GMP vòng nội bào.Tác dụng sinh học chính của BNP là thải natri niệu, lợi niệu, dãn mạch ngoại biên, ức chế

hệ thống renin-angiotensin-aldosteron và thần kinh giao cảm Ngoài ra, nồng độ BNP cũng còn ức chế sự co tế bào cơ thất, tiến trình tái định dạng và viêm của tế bào cơ tim, và cơ trơn Phân tử BNP được đào thải khỏi huyết tương do gắn với thụ thể peptide thải natri type C (NPR-C) và thông qua quá trình thủy phân thành các phân tử protein bởi những endopeptidase trung tính Ngược lại, phân tử NT-proBNP được đào thải chủ yếu qua thận.Thời gian bán hủy của phân tử BNP là 20 phút và NT-proBNP là

120 phút Vì vậy, giải thích tại sao giá trị nồng độ NT- proBNP huyết tương cao hơn 6 lần so với BNP, mặc dù cả hai phân tử này được phóng thích với nồng độ cân bằng [41], [53]

Thận Thận Tương quan với độ lọc cầu

Nồng độ NT-proBNP được tiết 70% từ cơ thất và một lượng nhỏ ở nhĩ Ngoài ra, nồng

độ NT-proBNP còn được tiết ra ở não, phổi, thận, động mạch chủ và tuyến thượng thận với nồng độ thấp hơn ở nhĩ [41] Các nghiên cứu đã cho thấy sự liên quan giữa kích thước buồng thất trái, áp lực cuối tâm trương thất trái và nồng độ NT-proBNP huyết tương Sự phóng thích của nồng độ NT-proBNP huyết tương được điều tiết bởi

cả áp lực và thể tích thất trái [41],[53] Tình trạng gia tăng sức căng thành cơ tim là yếu tố kích thích mạnh mẽ sự phóng thích nồng độ BNP và NT-proBNP huyết tương Trong nhiều mô hình thí nghiệm cho thấy gia tăng nhanh chóng (<1 giờ) của mRNA- BNP sau tình trạng quá tải áp lực cấp tính của nhĩ và thất, những thay đổi này dẫn đến tăng tiết nồng độ NT-proBNP huyết tương Ngoài ra, các yếu tố khác gây tiết ra NT-proBNP đã và đang được làm rõ [53]

13

Hình 1.2 Tổng hợp, phóng thích và tương tác các thụ thể của BNP và proBNP [53]

NT-Các peptide thải natri niệu (BNP và NT-proBNP) được phóng thích nhanh chóng sau tổn thương thiếu máu cơ tim cấp Nồng độ NT- proBNP tăng sau thiếu máu cơ tim có

lẽ do nhiều yếu tố khác nhau Thiếu máu cơ tim gây ra tăng tình trạng căng giãn của tế bào cơ tim, dẫn đến rối loạn chức năng tâm thu và/hoặc tâm trương thất trái là tác nhân quan trọng gây phóng thích NT-proBNP huyết tương Mặc dù, rối loạn chức năng tâm thu cấp tính và suy bơm là yếu tố quan trọng gây phóng thích nồng độ NT- proBNP huyết tương ở bệnh nhân bệnh động mạch vành, nhưng tình trạng giãn tâm thất bất thường trong giai đoạn sớm của thiếu máu cơ tim xuất hiện trước khi thay đổi điện tim

và đau thắt ngực cũng có thể gây phóng thích nồng độ NT- proBNP huyết tương Sau thiếu máu cơ tim và nhồi máu cơ tim cấp có tình trạng giãn và tái đồng bộ thất dẫn đến tăng áp lực trong thất và đường kính tâm thất gây phóng thích nồng độ NT-proBNP huyết tương Ngoài ra, thiếu máu cơ tim và giảm oxy tế bào cũng kích thích sản xuất NT-proBNP huyết tương Những yếu tố khác trong thiếu máu cơ tim bao gồm tăng tần

số tim, những cytokin tiền viêm và nội tiết tố thần kinh như co mạch, chống bài niệu,

14

phì đại và tế bào tăng sinh cũng gây kích thích tổng hợp NT- proBNP Hơn nữa, thiếu máu cơ tim gây hoạt hóa biểu thị gen BNP tim dẫn đến tiết ra nồng độ NT-proBNP Ngoài ra, nồng độ NT-proBNP huyết tương tăng ở bệnh nhân suy tim có thể do các yếu tố phối hợp như lớn tuổi, tăng huyết áp, đái tháo đường và rối loạn chức năng thận Những hormon peptid thải natri niệu hệ tim mạch có tác động mạnh trên hệ tim mạch, dịch cơ thể và cân bằng điện giải Tác động sinh học chính của BNP huyết tương là lợi niệu, thải natri niệu, gây dãn mạch và ức chế hệ thần kinh giao cảm [41], [53]

1.2.3 Sự thanh thải nồng độ NT-proBNP huyết tương

Phân tử BNP được thanh thải qua thận do gắn kết với thụ thể peptide thải natri niệu type C, cũng như bị phân cắt thành các phân đoạn protein thông qua hoạt động của men endopeptidase trung tính trong máu Ngược lại, NT-proBNP không có cơ chế thanh thải chủ động mà nó được thải thụ động chính qua thận.Trước đây, các tác giả cho rằng NT-proBNP được thải duy nhất ở thận và phụ thuộc vào chức năng thận nhiều hơn BNP.Tuy nhiên, các nghiên cứu sau đó đã chứng minh rằng tỷ lệ bài tiết thận của BNP và NT-proBNP là như nhau và chỉ khoảng 15-20% [41], [53] Nghiên cứu sự thanh thải của thận đối với BNP và NT-proBNP huyết tương của Kimmenade

R và Januzzi JL năm 2009 cho thấy nồng độ BNP và NT-proBNP huyết thanh tương quan với độ lọc cầu thận là tương đương (r= -0,35 và r= -0,3 với p< 0,001 cả hai nhóm) [38]

Chức năng thận ảnh hưởng quan trọng đến cả nồng độ BNP và NT- proBNP huyết thanh.Khi độ lọc cầu thận bình thường, sự ảnh hưởng này tương tự giữa BNP và NT-proBNP Nhưng độ lọc cầu thận thấp (GFR <30 ml/phút) Độ lọc cầu thận (ml/phút/1,73 m2) ảnh hưởng đến NT-proBNP có thể ít hơn [29], [30]

Theo nghiên cứu của nhiều tác giả thì suy thận có ảnh hưởng đến nồng độ BNP

và NT-proBNP Suy thận làm giảm độ thanh thải của các peptide này dẫn đến tăng nồng độ của cả BNP và NT-proBNP trong huyết tương Theo nghiên cứu 2003 của MCCullough khảo sát nồng độ BNP và chức năng thận trong chẩn đoán suy tim đã thiết lập mối tương quan giữa BNP và hệ số lọc cầu thận ở những bệnh nhân có và

15

không có suy tim , đồng thời cho thấy ảnh hưởng của suy thận mạn nên điểm cắt lý tưởng của BNP khi chẩn đoán suy tim cấp ở các trường hợp khó thở [42] Các tác giả cho rằng khi bệnh thận tiến triển sang giai đoạn nặng hơn thì cần phải nâng cao điểm cắt loại trừ của BNP ( lên khoảng 200pg/ml ) Các quan điểm tương tự cũng được đưa

ra đối với NT-proBNP , nghiên cứu 2006 của tác giả Anwaruddin và cộng sự cho thấy các kết quả lâm sang về NT-proBNP tương tự các kết quả về BNP đã được báo cáo trước đó trên bệnh nhân suy thận [20] Ngoài ra NT-proBNP còn có giá trị tiên lượng

tử vong cao ở nhóm bệnh nhân STM thậm trí ngay cả ở nhóm có chức năng thận còn trong giới hạn bảo tồn [28]

Tóm lại , tình trạng rối loạn chức năng thận có ảnh hưởng quan trọng lên nồng

độ của cả BNP và NT-proBNP đồng thời các chất này còn hữu ích trong việc chẩn đoán và phân tầng nguy cơ, biến cố tim mạch trên nhóm bệnh nhân STM

1.2.4 Định lượng nồng độ NT-proBNP huyết tương

Hunt và cộng sự là những người đầu tiên đưa ra phương pháp xét nghiệm định lượng NT-proBNP huyết tương Về sau, nhiều phương pháp định lượng khác được tìm

ra và phát triển Tất cả các phương pháp này đều dựa trên sự cạnh tranh trực tiếp của kháng thể Hiện nay, xét nghiệm NT-proBNP huyết thanh bằng phương pháp miễn dịch điện hóa phát quang và phương tiện xét nghiệm hoàn toàn tự động được tìm ra và phát triển rộng rải Kháng thể gắn trực tiếp vào vị trí acid amin 1-21 và 39-50 của phân

tử NT-proBNP Phân tích sinh hoá của NT-proBNP được tiến hành bằng xét nghiệm miễn dịch điện hóa phát quang ECLIA (Electrochemiluminescence immunoassay) trên máy Roche Elecsys 2010 Phương pháp định lượng nồng độ NT- proBNP huyết tương của hãng Roche bằng cách dùng 2 kháng thể đa dòng để kết hợp kháng nguyên tại vị trí đã bộc lộ là 1-21 và 39-50 Một vị trí được đánh dấu với Biotin và vị trí khác được đánh dấu bằng phức hợp Ruthenium, để gắn với NT-proBNP hình thành phức bộ

“kẹp” Sự phát hiện được hỗ trợ bởi chất đánh dấu vi mảnh Streptavidin Phức hợp này sau đó được gắn kết thông qua phản ứng Biotin-Streptavidin

16

Cụ thể : Quá trình định lượng kéo dài 18 phút trải qua 2 giai đoạn ( 2 x 9 phút ) như sau :

a Mẫu phân tích ( lấy 20 μl mẫu cần phân tích) có chứa NT-proBNP sẽ kết hợp

với kháng thể kháng NT-proBNP biotin hóa và kháng thể kháng NT-proBNP đánh dấu bằng phức hợp Tris(2,2'-bipyridyl ruthenium(II)-complex (Ru(bpy)2+3) trong cốc phản ứng Như vậy NT-proBNP trong mẫu phân tích bị kẹp giữa 2 kháng thể đa dòng tạo hình ảnh Sandwich Trong thời gian ủ 9 phút, các kháng thể bắt giữ NT-proBNP có trong mẫu phân tích

b Sau khi ủ, vi hạt từ phủ Streptavidin được cho vào cốc Trong thời gian ủ 9 phút

lần 2, kháng thể Biotin hóa gắn với các vi hạt phủ streptavidin Sau khi ủ lần 2, phức hợp miễn dịch được chuyển tới buồng đo, phức hợp được giữ lại ở điện cực làm việc còn thuốc thử và mẫu không gắn kết bị thoát ra khỏi buồng đo bởi dung dịch Procell

Trong phản ứng ECLIA, chất liên kết là dẫn xuất có nền Ruthenium Dưới tác dụng của dòng điện áp 2V, phản ứng tạo ra ánh sáng Cường độ ánh sáng tỷ lệ thuận với nồng độ NT-proBNP có trong mẫu thử và được đo bằng một quang tử Nồng độ NT-proBNP có trong mẫu thử được tính toán dựa trên đường chuẩn được thiết lập trước bằng cách sử dụng các mẫu chuẩn với nồng độ đã biết trước Đường chuẩn này được xây dựng trong khi thực hiện chuẩn định trước khi tiến hành phân tích mẫu thử Lượng tín hiệu phát quang đo được sẽ tỉ lệ thuận với nồng độ NT-proBNP trong bệnh phẩm [41], [44]

1.2.5 Các yếu tố ảnh hưởng đến nồng độ NT-proBNP huyết tương

Trong nghiên cứu dân số cộng đồng, nồng độ NT-proBNP huyết tương tương quan nghịch với phân suất tống máu thất trái và tương quan thuận với khối lượng cơ thất trái Ngoài ra, nhiều yếu tố khác liên quan đến nồng độ NT- proBNP huyết tương

là tuổi, giới, thành phần cơ thể và chức năng thận [28], [29].Các yếu tố thường gặp nhất và ảnh hưởng nhiều nhất được tóm tắt trong bảng dưới :

17

Yếu tố BNP NT-proBNP Cơ chế tác động

khi phân tích phân tầng theo độ tuổi

trong trường hợp suy tim cấp

các thụ thể BNP ở mô mỡ ở người béo phì

thống renin-angiotensin-aldosterone

Bệnh van động

mạch chủ

↑ ↑ Do quá tải thể tích thất trái dẫn đến dãn

nở buồng tim và phì đại lệch tâm để bù trừ

trực tiếp từ tế bào cơ tim bị sợi hóa trong bệnh rung nhĩ

tim bị tổn thương do thiếu oxy

Có thể tăng trong hội chứng tiền sản giật

và bệnh cơ tim ở thai phụ

Đái tháo đường ↑ ↑ Liên quan chặt chẽ với tiểu albumin vi

lượng

Tăng áp động mạch

phổi, thuyên tắc

phổi

↑ ↑ Tăng nồng độ do căng thành thất phải và

liên quan đến mức độ rối loạn chức năng tâm thất

Xuất huyết não,

nhồi máu não

↑ ↑ Do sự giãn mạch của thiếu máu não hoặc

hoạt hóa hệ thống thần kinh giao cảm do gia tăng huyết áp động mạch và sự căng của thành thất trái

Bảng 1.3 : Các yếu tố ảnh hưởng tới nồng độ NT-proBNP [28]

18

1.3 Nghiên cứu về NT-proBNP trên bệnh nhân suy thận mạn

1.3.1 Các nghiên cứu nước ngoài

Nghiên cứu Đối tượng Mục đích Kết quả

Xác định điểm cắt chẩn đoán suy tim trên bệnh nhân suy thận mạn

Điểm cắt BNP 200 pg/ml cho phép loại trừ suy tim với độ nhậy là 90% , độ đặc hiệu 73%

Xác định điểm cắt chẩn đoán suy tim trên bệnh nhân suy thận mạn

Điểm cắt NT-proBNP 1200 pg/ml cho phép loại trừ suy tim với độ nhậy là 89% , độ đặc hiệu 72%

Mối liên hệ giữa BNP

và rối loạn chức năng tim

BNP là dấu chỉ điểm rất tốt cho rối loạn chức năng tim

4

So sánh sự khác biệt về nồng độ NT-proBNP giữa nhóm bệnh nhân kèm suy tim và không suy tim ở các giai đoạn

Ở nhóm bệnh nhân không suy tim Nồng độ NT-proBNP ở BN STM giai đoạn IV cao gấp 3 lần so với BN STM giai đoạn IIIa,

Ở nhóm BN suy tim: Nồng

độ NT-proBNP ở BN STM giai đoạn IV cao gấp 4 lần

so với BN STM giai đoạn III Điểm cắt loại trừ suy tim ở bệnh nhân STM là

4502 pg/ml

Bảng 1.4 : Các nghiên cứu của nước ngoài về NT-proBNP trên bệnh nhân STM

19

1.3.2 Các nghiên cứu trong nước

 Tạ Mạnh Cường và cộng sự (2010) nghiên cứu 106 bệnh nhân suy tim điều trị

tại Viện Tim mạch Quốc gia cho kết quả như sau [4] :

- Nồng độ NT-proBNP trung bình ở bệnh nhân từ 60 tuổi trở lên cao hơn so với những bệnh nhân dưới 60 tuổi ( 566,67 ± 618,5 so với 480,5± 753,2 pmol/L

nhưng sự khác nhau này không có ý nghĩa thống kê

- Nồng độ NT-proBNP huyết tương tuyến tính thuận với giai đoạn lâm sàng ABCD theo quy ước của Hội tim mạch Hoa Kỳ ( American Heart Association – ACC ) với r = 0,57 , p < 0,001 ; mức độ suy tim theo NYHA (r = 0,58 , p < 0,001) và tương quan nghịch biến với phân số tống máu EF với r = -0,4, p <

 Nguyễn Tấn Sơn (2011) nghiên cứu 60 bệnh nhân STM giai đoạn cuối đang

điều trị lọc màng bụng ngoại trú liên tục có kết quả như sau [11]:

- Nồng độ NT-proBNP huyết tương ở nhóm bệnh nhân nghiên cứu là rất cao so

với nhóm chứng ( 16597,4 ± 13565,8 so với 174,96 ± 132,91 pg/ml , p < 0,001)

- Có mối tương quan thuận chặt chẽ giữa nồng độ NT-proBNP huyết tương với

mức độ suy tim trên lâm sàng (r = 0,847)

 Võ Văn Văn (2009) nghiên cứu trên 30 bệnh nhân STM giai đoạn cuối điều trị

thận nhân tạo chu kì có kết quả như sau [17] :

- Nồng độ NT-proBNP huyết tương trước lọc máu là rất cao so với nhóm chứng (10964 ± 12504 pg/ml so với 59,86 ± 47,29 pg/ml , p < 0,0001) Nồng độ NT-

20

proBNP sau lọc máu là 13421 ± 2761 pg/ml, không khác biệt so với trước lọc

máu (p > 0,05)

- Có mối tương quan tuyến tính thuận giữa nồng độ NT-proBNP huyết tương và

mức độ suy tim trên lâm sàng

21

CHƯƠNG 2 :ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

2.1.1 Phương tiện nghiên cứu

Bệnh án của bệnh nhân được chuẩn đoán suy thận mạn có mức lọc cầu thận nhỏ hơn

30 ml/phút/1,73 m2 đã được điều trị tại Bệnh viện Bạch Mai với các thông tin được ghi chép đầy đủ trong hồ sơ.Các bệnh nhân được chọn vào nghiên cứu theo trình tự thời gian không phân biệt tuổi, giới Việc lấy bệnh nhân theo trình tự này giúp phân tích kết quả một cách khách quan và tránh được tối đa các sai số ngẫu nhiên

2.1.2 Tiêu chuẩn lựa chọn

Đối tượng nghiên cứu của chúng tôi là bệnh án bệnh nhân suy thận mạn có mức lọc cầu thận nhỏ hơn 30 ml/phút/1,73 m2 được điều trị nội trú từ năm 5/2013 đến 5/2014 tại Bệnh viện Bạch Mai

- Có chẩn đoán xác định suy thận mạn, nguyên nhân suy thận mạn

- Bệnh nhân được xét nghiệm NT-proBNP huyết tương

- Bệnh nhân được siêu âm Doppler đánh giá tổn thương tim

- Có đầy đủ thông tin trong hồ sơ bệnh án

2.1.2.1 Tiêu chuẩn phân giai đoạn bệnh thận mạn tính

Bệnh nhân được chẩn đoán xác định giai đoạn suy thận mạn tính theo hội thận học

Mỹ (2002)

Dựa vào MLCT chia 5 giai đoạn bệnh thận mạn tính [3,16]

Giai đoạn Mức độ suy thận MLCT (ml/phút/1,73 m2)

I MLCT bình thường hoặc tăng 90 - 130

III MLCT giảm trung bình 30 – 59

V MLCT giảm rất nặng < 15 (điều trị thay thế)

Bảng 2.1: Tiêu chuẩn phân giai đoạn bệnh thận mạn tính

Trong đó: - Ucr: nồng độ Creatinin trong nước tiểu (mg/100ml)

- Pcr: nồng độ Creatinin trong huyết thanh (mg/100ml)

- V: thể tích nước tiểu tính theo ml/ph

- S: diện tích da cơ thể tính theo bảng Dubois

2.1.2.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán nguyên nhân STM

- Dựa vào tiền sử bệnh thận tiết niệu

- Triệu chứng lâm sàng: phù, tăng huyết áp, hội chứng urê máu cao

- Cận lâm sàng: siêu âm, Xquang hệ tiết niệu, xét nghiệm máu, nước tiểu

* Tiêu chuẩn chẩn đoán STM do viêm cầu thận mạn

- Có tiền sử viêm cầu thận cấp, hội chứng thận hư, phù tái đi tái lại

- Triệu chứng lâm sàng: phù, tăng huyết áp, thiếu máu, hội chứng urê máu cao

- Nước tiểu có protein niệu > 1g/24 giờ, có thể có hồng cầu niệu, trụ hạt

- Kích thước hai thận nhỏ đều trên siêu âm, đài bể thận không bị biến dạng

- Tăng creatinin máu, MLCT < 30 ml/phút

* Tiêu chuẩn chẩn đoán STM do viêm thận bể thận mạn

- Có tiền sử nhiễm khuẩn tiết niệu tái đi tái lại nhiều lần, hoặc có tiền sử sỏi thận, hoặc

có tiền sử hội chứng bàng quang mạn

- Nước tiểu: có protein niệu dương tính, có bạch cầu thường xuyên, nitrit niệu dương tính, cấy vi khuẩn niệu có thể có hoặc không

- Kích thước 2 thận nhỏ không đều, biến dạng đài bể thận qua siêu âm

- Có hoặc không có tăng huyết áp, thiếu máu

- Tăng creatinin máu, MLCT < 30 ml/phút

* Tiêu chuẩn chẩn đoán STM do thận đa nang

- Có tiền sử thận đa nang phát hiện trên siêu âm hệ tiết niệu

- Hai thận to xác định trên lâm sàng và trên siêu âm

23

- Protein niệu < 1g/24 giờ

- Kích thước 2 thận to không đều, có nhiều nang qua đánh giá bằng siêu âm

- Có hoặc không có tăng huyết áp, thiếu máu

- Tăng creatinin máu, MLCT < 30 ml/phút/1,73 m2

Trong nghiên cứu này chúng tôi chỉ chọn những bệnh nhân thỏa mãn các điều kiện nêu trên nhưng khu trú ở nhóm có MLCT<30 ml/phút/1,73 m2

( giai đoạn IV-V )

2.1.2.3 Các tiêu chuẩn khác

* Tiêu chuẩn chẩn đoán suy tim ( theo Hội tim mạch Châu Âu 2008):

 Bệnh nhân có triệu chứng đặc hiệu của suy tim (khó thở khi gắng sức , mệt mỏi, phù…) và

 Có các dấu hiệu thực thể của suy tim ( nhịp nhanh, thở nhanh, có ran ở phổi, tĩnh mạch cổ nổi, phù ngoại biên, gan to…) và

 Có bằng chứng khách quan của tổn thương cấu trúc , chức năng tim khi nghỉ ( tim to, tiếng tim thứ ba, tiếng thổi tâm thu, bất thường trên siêu âm tim, tăng NT-proBNP)

* Tiêu chuẩn chẩn đoán và phân độ tăng huyết áp

Tăng HA HA tâm thu (mmHg) HA tâm trương (mmHg)

Bảng 2.2 Phân loại THA theo JNC VII

* Tiêu chuẩn chẩn đoán thiếu máu

D ựa vào các chỉ số hồng cầu, Hemoglobin (Hb), Hematocrit (Hct) Ở người Việt Nam thiếu máu được xác định khi nồng độ Hb < 120 g/L hoặc Hct < 37%

Phân độ thiếu máu Bình

thường

Thiếu máu nhẹ

Thiếu máu vừa

Thiếu máu nặng Nồng độ

Hb ( g/L)

Nam >120 100 – 120 80 – 100 < 80

Nữ >110 90 – 110 70 – 90 < 70 Bảng 2.3 Phân độ thiếu máu dựa theo nồng độ Hemoglobin

24

*Tiêu chuẩn đánh giá chức năng tống máu của thất trái bằng phân suất tống máu EF

Chức năng tống máu của thất trái EF

2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh án có số liệu không rõ ràng, không đủ các chỉ tiêu đánh giá

- Bệnh nhân mắc kèm bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, tiểu đường, ung thư

- Bệnh nhân có bệnh lý tim mạch gồm hội chứng vành cấp, bệnh van tim thực thể, thuyên tắc phổi đã được biết trước khi làm xét nghiệm NT-proBNP

- Bệnh nhân được can thiệp tim mạch

2.1.4 Địa điểm , thời gian nghiên cứu

- Thời gian nghiên cứu: Lấy bệnh án của các bệnh nhân đã được chẩn đoán xác định suy thận mạn giai đoạn cuối được làm xét nghiệm NT-proBNP giai đoạn từ 5/2013 đến 5/2014

- Địa điểm nghiên cứu: Bệnh viện Bạch Mai

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CƯÚ

2.2.1 Phương pháp nghiên cứu : mô tả hồi cứu

2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu :

Phương pháp lấy mẫu thuận tiện, tất cả các mẫu đạt tiêu chuẩn lựa chọn đều đưa vào nghiên cứu , n = 63

2.2.3 Cách tiến hành nghiên cứu

Định lượng NT-proBNP được tiến hành theo phương pháp điện hóa phát quang tại khoa Sinh hóa Bệnh viện Bạch Mai.Nồng độ NT-proBNP huyết tương được tính toán dựa trên các nhóm bệnh nhân phân loại theo độ tuổi (trên và dưới 60 tuổi), giới, giai đoạn bệnh và các chỉ số hóa sinh khác

25

Cách chuyển đổi đơn vị đo

Nồng độ phân tích của mỗi mẫu được tính toán tự động (pmol/L hoặc pg/mL)

Hệ số chuyển đổi : pmol/L x 8,457 = pg/mL hoặc pg/mL x 0,118 = pmol/L

Tại bệnh viện Bạch Mai và trong nghiên cứu này, kết quả nồng độ NT-proBNP trong huyết tương được hiển thị theo dạng pmol/L

2.3 XỬ LÝ KẾT QUẢ

Số liệu được mã hóa và xử lý trên phần mền SPSS 16.0 với các phương pháp thống kê sinh học Các thuật toán áp dụng:

- So sánh giá trị trung bình của 2 nhóm độc lập

- Các giá trị trung bình, phương sai, độ lệch chuẩn được ứng dụng để tính các thông số thực nghiệm

- Sử dụng thuật toán T - test để đánh giá và so sánh các thông số thực nghiệm, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê khi p < 0,05

- Tìm mối tương quan giữa 2 biến bằng tương quan PEARSON nếu các biến phân bố tuân theo quy luật chuẩn hoặc SPEARMAN nếu các biến phân bố không tuân theo quy luật chuẩn ( -1 ≤ r ≤ 1)

+) | r | ≥ 0,7 tương quan rất chặt chẽ

+) 0,5 ≤ | r | < 0,7 tương quan khá chặt chẽ

+) 0,3 ≤ | r | < 0,5 tương quan vừa

+) | r | < 0,3 ít tương quan

+) Nếu r dương tương quan thuận

+) Nếu r âm tương quan nghịch

- Bảng biểu, đồ thị được vẽ tự động trên máy vi tính

2.4 ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU:

- Chúng tôi tiến hành nghiên cứu với tinh thần trung thực : trong lựa chọn, ghi chép bệnh án, thu thập và xử lý, phân tích số liệu

- Khi tiến hành nghiên cứu, chúng tôi luôn đảm bảo tính riêng tư, bí mật liên quan đến nguyên nhân bệnh và tình trạng sức khỏe của đối tượng

- Kết thúc nghiên cứu chúng tôi sẽ đưa ra phương pháp dự phòng chẩn đoán và điều trị

là tốt nhất mà nghiên cứu của chúng tôi đã xác định được