Nghiên cứu các chỉ số hóa sinh anti CCP và CRP trên bệnh nhân viêm khớp dạng thấp tại bệnh viện hữu nghị

Mối liên quan giữa sự có mặt của kháng thể Anti-CCP, RF và tổn thương bào mòn xương khớp cổ-bàn tay trên bệnh nhân VKDT .... Mối liên quan giữa sự có mặt của kháng thể anti-CCP, RF và tổ

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC

CHUYÊN NGÀNH : HÓA SINH DƯỢC

đề tài này

Tôi cũng xin được gửi lời biết ơn sâu sắc tới TS Nguyễn Thị Phương Ngọc – khoa Hóa Sinh, BV Hữu Nghị: người đã cho tôi những ý kiến đóng góp quý báu giúp cho đề tài nghiên cứu của tôi hoàn thiện hơn

Tôi xin chân thành cảm ơn:

Ban Giám hiệu, Bộ môn Hóa sinh, phòng Sau đại học Trường Đại học Dược Hà Nội, Khoa Hóa sinh, Phòng Kế hoạch Tổng hợp, Bệnh viện Hữu Nghị đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu

Các anh chị nhân viên phòng Lưu trữ Bệnh viện Hữu Nghị đã giúp đỡ tôi trong quá trình thu thập số liệu tại bệnh viện

Cuối cùng tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới tất cả những người thân trong gia đình, bạn bè và đồng nghiệp đã luôn động viên, giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập và thực hiện đề tài

Hà Nội, ngày 15 tháng 10 năm 2014

Lê Ngọc Thanh

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 3

1.1 ĐẠI CƯƠNG BỆNH VIÊM KHỚP DẠNG THẤP 3

1.1.1 Sơ lược về lịch sử và dịch tễ bệnh viêm khớp dạng thấp 3

1.1.2 Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh của bệnh VKDT 4

1.1.3 Triệu chứng, chẩn đoán, điều trị bệnh VKDT 7

1.2 MỘT SỐ XÉT NGHIỆM HÓA SINH TRONG BỆNH VKDT 14

1.2.1 Yếu tố dạng thấp (RF-Rheumatoid factor) 14

1.2.2 Kháng thể kháng cyclic citrullinated peptide 15

1.2.3 Protein C phản ứng (CRP) 20

1.3 MỘT SỐ NGHIÊN CỨU TRONG NƯỚC VÀ TRÊN THẾ GIỚI 23

1.3.1 Một số nghiên cứu trên thế giới 23

1.3.2 Một số nghiên cứu tại Việt Nam 25

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 27

2.1 Đối tượng nghiên cứu 27

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 27

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 27

2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu 27

2.3 Phương pháp nghiên cứu 28

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu 28

2.3.2 Quy trình nghiên cứu 28

2.3.3 Cỡ mẫu nghiên cứu 28

2.3.4 Các xét nghiệm 28

2.4 Xử lý kết quả 31

2.5 Đạo đức nghiên cứu 33

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 34

3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 34

3.1.1 Đặc điểm về giới tính 34

3.1.2 Đặc điểm về độ tuổi 34

3.2 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG CỦA NHÓM BỆNH NHÂN VKDT 35

3.3 KẾT QUẢ XÉT NGHIỆM ANTI-CCP VÀ CRP 36

3.3.1 Phân bố nồng độ Anti-CCP ở nhóm bệnh và nhóm chứng 36

3.3.2 Phân bố nồng độ Anti-CCP theo giới tính 37

3.3.3 Độ nhạy, độ đặc hiệu của xét nghiệm Anti-CCP 37

3.3.4 Nồng độ Anti-CCP ở các nhóm bệnh nhân có sốt, không sốt 38

3.3.5 Nồng độ Anti-CCP ở các nhóm bệnh nhân có tràn dịch, không tràn dịch khớp gối 38

3.3.6 Nồng độ CRP ở nhóm bệnh và nhóm chứng 38

3.3.7 Phân bố nồng độ CRP theo giới tính ở nhóm bệnh nhân VKDT 39

3.3.8 Phân bố nồng độ CRP theo tuổi ở nhóm bệnh nhân VKDT 39

3.3.9 Độ nhạy, độ đặc hiệu của xét nghiệm CRP 40

3.3.10 Nồng độ CRP ở các nhóm bệnh nhân có sốt, không sốt 40

3.3.11 Nồng độ CRP ở các nhóm bệnh nhân có tràn dịch, không tràn dịch 40 3.3.12 Phân bố nồng độ CRP theo Anti-CCP định tính 41

3.4 MỐI LIÊN QUAN GIỮA CÁC CHỈ SỐ ANTI-CCP VÀ CRP VỚI MỘT SỐ CHỈ SỐ LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG 41

3.4.1 Mối liên quan giữa sự có mặt kháng thể Anti-CCP và thời gian cứng khớp buổi sáng 41

3.4.2 Tương quan giữa Anti-CCP và tốc độ máu lắng giờ đầu 42

3.4.3 Tương quan giữa Anti-CCP và Hemoglobin 43

3.4.4 Nồng độ CRP thep thời gian cứng khớp buổi sáng 43

3.4.5 Tương quan giữa CRP và tốc độ máu lắng giờ đầu 44

3.4.6 Tương quan giữa CRP và Hemoglobin 44

3.5 MỐI LIÊN QUAN GIỮA SỰ CÓ MẶT CỦA KHÁNG THỂ ANTI-CCP

VÀ TỔN THƯƠNG KHỚP CỔ TAY 45

3.5.1 Mối liên quan giữa sự có mặt kháng thể Anti-CCP và tổn thương bào mòn xương 45

3.5.2 Mối liên quan giữa sự có mặt của kháng thể RF và tổn thương bào mòn xương 46

3.5.3 Mối liên quan giữa phối hợp Anti-CCP(+) và RF(+) với tổn thương bào mòn xương 46

3.5.4 Mối liên quan giữa sự có mặt kháng thể Anti-CCP và tổn thương hẹp khe khớp 47

3.5.5 Mối liên quan giữa sự có mặt của kháng thể RF và tổn thương hẹp khe khớp 47

3.5.6 Mối liên quan giữa phối hợp Anti-CCP(+) và RF(+) với tổn thương hẹp khe khớp 48

3.5.7 Mối liên quan giữa sự có mặt kháng thể Anti-CCP và tổn thương biến dạng khớp 49

3.5.8 Mối liên quan giữa sự có mặt kháng thể RF và tổn thương biến dạng khớp 49

3.5.9 Mối liên quan giữa phối hợp Anti-CCP(+) và RF(+) với tổn thương biến dạng khớp cổ - bàn tay 50

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 52

4.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 52

4.1.1 Đặc điểm về giới 52

4.1.2 Đặc điểm về tuổi 53

4.2 ĐẶC ĐIỂM CHỈ SỐ ANTI-CCP VÀ CRP 53

4.2.1 Kết quả xét nghiệm Anti – CCP 53

4.2.2 Kết quả xét nghiệm CRP 55

4.2.3 Mối liên quan giữa CRP và Anti-CCP 56

4.3 MỐI LIÊN QUAN GIỮA CÁC CHỈ SỐ ANTI-CCP VÀ CRP VỚI MỘT

SỐ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG 56 4.3.1 Thời gian cứng khớp buổi sáng 564.3.2 Triệu chứng sốt, tràn dịch khớp gối 574.4 MỐI LIÊN QUAN GIỮA SỰ CÓ MẶT KHÁNG THỂ ANTI-CCP VÀ TỔN THƯƠNG KHỚP CỔ - BÀN TAY 584.4.1 Mối liên quan giữa sự có mặt của kháng thể Anti-CCP, RF và tổn thương bào mòn xương khớp cổ-bàn tay trên bệnh nhân VKDT 594.4.2 Mối liên quan giữa sự có mặt của kháng thể anti-CCP, RF và tổn thương hẹp khe khớp cổ-bàn tay trên bệnh nhân VKDT 604.4.3 Mối liên quan giữa sự có mặt của kháng thể anti-CCP, RF và tổn thương biến dạng khớp cổ-bàn tay trên bệnh nhân VKDT 604.5 MỐI LIÊN QUAN GIỮA ANTI-CPP, CRP VỚI MỘT SỐ CHỈ SỐ HÓA SINH KHÁC 61KẾT LUẬN 62

ĐỀ XUẤT 64TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC KÍ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT

ACR: American College of Rheumatology (hội thấp khớp học Mỹ)

AKA: Antikeratin Antibodies (kháng thể kháng Keratin)

APF: Anti Perinuclear Factor (yếu tố kháng perinuclear)

Anti-CCP: Anti cyclic citrullinated peptide Antibodies

DAS: Disease activity score (Chỉ số hoạt động bệnh)

CRP: C Reactive Protein (Protein C phản ứng)

DMARDs: Disease Modifying Anti - Rheumatic Drugs (thuốc chống thấp làm thanh đổi tình trạng bệnh)

ECLIA: Electrochemiluminescence immunoassay (Miễn dịch điện hóa phát quang

EULAR: European League Agains Rheumatism (liên đoàn chống thấp khớp châu âu)

ELISA: Enzym linked immunosorbant assay (Miễn dịch enzym)

KTC: Khoảng tin cậy

DANH MỤC CÁC BẢNG, BIỂU

Bảng 2.1 Đánh giá xét nghiệm chẩn đoán 32

Bảng 3.1 Một số đặc điểm lâm sàng của nhóm bệnh nhân VKDT 35

Bảng 3.2 Một số đặc điểm cận lâm sàng của nhóm bệnh nhân VKDT 36

Bảng 3.3 Các tổn thương X quang khớp cổ-bàn tay 36

Bảng 3.4 Nồng độ Anti-CCP ở nhóm bệnh và nhóm chứng 36

Bảng 3.5 Phân bố Anti-CCP theo giới tính ở nhóm bệnh nhân VKDT 37

Bảng 3.6 Độ nhạy, độ đặc hiệu của xét nghiệm Anti-CCP 37

Bảng 3.7 Nồng độ Anti-CCP ở các nhóm sốt, không sốt 38

Bảng 3.8 Nồng độ Anti-CCP ở các nhóm tràn dịch, không tràn dịch 38

Bảng 3.9 Nồng độ CRP ở nhóm bệnh và nhóm chứng 39

Bảng 3.10 Phân bố nồng độ CRP theo giới tính ở nhóm bệnh 39

Bảng 3.11 Phân bố nồng độ CRP theo tuổi ở nhóm bệnh 39

Bảng 3.12 Độ nhạy, độ đặc hiệu của xét nghiệm CRP 40

Bảng 3.13 Nồng độ CRP ở các nhóm sốt, không sốt 40

Bảng 3.14 Nồng độ CRP ở các nhóm tràn dịch, không tràn dịch 41

Bảng 3.15 Phân bố nồng độ CRP theo Anti-CCP định tính 41

Bảng 3.16 Mối liên quan giữa sự có mặt kháng thể Anti-CCP và thời gian cứng khớp 42

Bảng 3.17 Nồng độ CRP theo thời gian cứng khớp buổi sáng 43

Bảng 3.18 Mối liên quan giữa sự có mặt kháng thể Anti-CCP và tổn thương bào mòn xương khớp cổ-bàn tay 45

Bảng 3.19 Mối liên quan giữa sự có mặt kháng thể RF và tổn thương bào mòn xương khớp cổ - bàn tay 46

Bảng 3.20 Mối liên quan giữa phối hợp Anti-CCP(+) và RF(+) với tổn thương bào mòn xương 46

Bảng 3.21 Mối liên quan giữa sự có mặt kháng thể Anti-CCP và tổn thương hẹp khe khớp 47 Bảng 3.22 Mối liên quan giữa sự có mặt của kháng thể RF và tổn thương hẹp khe khớp 48 Bảng 3.23 Mối liên quan giữa phối hợp Anti-CCP(+) và RF(+) với tổn thương hẹp khe khớp 48 Bảng 3.24 Mối liên quan giữa sự có mặt của kháng thể Anti-CCP và tổn thương biến dạng khớp 49 Bảng 3.25 Mối liên quan giữa sự có mặt của kháng thể RF và tổn thương biến dạng khớp 50 Bảng 3.26 Mối liên quan giữa phối hợp Anti-CCP(+) và RF(+) với tổn thương biến dạng khớp 50

DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ, ĐỒ THỊ

Hình 1.1 Sơ đồ cơ chế bệnh sinh của bệnh VKDT 6

Hình 2.1 Nguyên lý định lượng Anti-CCP 30

Hình 3.1 Phân bố bệnh nhân theo giới 34

Hình 3.2 Phân bố bệnh nhân theo tuổi 35

Hình 3.3 Tương quan giữa Anti-CCP và tốc độ lắng máu giờ đầu 42

Hình 3.4 Tương quan giữa Anti-CCP và Hemoglobin 43

Hình 3.5 Tương quan giữa CRP và tốc độ lắng máu giờ đầu 44

Hình 3.6 Tương quan giữa CRP và Hemoglobin 44

1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Viêm khớp dạng thấp (VKDT) là một bệnh khớp rất phổ biến Trong cộng đồng ở Việt nam cũng như ở nhiều nước trên thế giới, tỉ lệ mắc bệnh từ 0,5% đến 3% người trưởng thành Bệnh được xếp vào nhóm tự miễn dịch Đặc trưng của bệnh là tình trạng viêm mạn tính màng hoạt dịch khớp, dẫn đến các tổn thương không hồi phục của khớp bị viêm Sự phá huỷ sụn khớp, xương dưới sụn dẫn đến hậu quả dính và biến dạng khớp, cuối cùng nhiều bệnh nhân trở thành tàn phế Việc chẩn đoán và điều trị bệnh kịp thời giúp hạn chế sự phá huỷ khớp và cải thiện chất lượng cuộc sống cho người bệnh [1]

Hiện nay chẩn đoán VKDT được dựa vào tiêu chuẩn chẩn đoán của hội thấp khớp học Mỹ (American College of Rheumatology - ACR 1987) hoặc ACR/EULAR 2010 Các tiêu chuẩn chẩn đoán này dựa vào các dấu hiệu lâm sàng, và sự có mặt của yếu tố dạng thấp RF hoặc Anti-CCP [1][21][27]

Kháng thể kháng peptide citrullin dạng vòng là anti cyclic citrullinated peptide antibodies (anti-CCP antibodies) đã được tìm thấy trong huyết thanh bệnh nhân VKDT những năm gần đây Các nghiên cứu cho thấy sự có mặt của kháng thể Anti-CCP ngoài việc góp phần khẳng định chẩn đoán bệnh còn có giá trị tiên lượng bệnh Xét nghiệm tìm kháng thể này có độ nhạy và độ đặc hiệu cao trong chẩn đoán bệnh VKDT, đồng thời được xem như một công cụ chẩn đoán hữu ích, đặc biệt trong giai đoạn sớm của bệnh [51][60]

Bên cạnh đó, người ta cũng nghiên cứu các chỉ số lâm sàng, sinh hóa, xét nghiệm khác nhau cho phép đánh giá mức độ hoạt động của bệnh, trong đó nồng

độ protein C phản ứng (CRP) được coi là chỉ số đặc hiệu để đánh giá mức độ

2

hoạt động bệnh Năm 2008 nhiều tác giả trên thế giới đã dần áp dụng nồng độ CRP trong huyết thanh bệnh nhân VKDT làm biến số thay thế tốc độ lắng máu giờ đầu (TĐML) để đánh giá mức độ hoạt động của bệnh và đã được ACR công nhận vì CRP là một trong những yếu tố của pha viêm cấp tính, hơn nữa xác định nồng độ CRP là một trong những xét nghiệm thường xuyên được sử dụng trong thực hành lâm sàng và được làm cấp, cho kết quả nhanh trong khi xét nghiệm TĐML thì không có ưu điểm này [14]

Ở Việt Nam hiện nay các xét nghiệm anti-CCP, CRP phục vụ cho chẩn đoán VKDT đã bắt đầu được áp dụng rộng rãi tại các bệnh viện Cũng đã có những nghiên cứu về chỉ số Anti-CCP, CRP nhưng nhìn chung số lượng nghiên cứu còn ít, chủ yếu tập trung vào đánh giá độ nhạy của các chỉ số này trong bệnh VKDT Chưa có nhiều nghiên cứu đánh giá về mối tương quan giữa các chỉ số hóa sinh này với các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng khác trên bệnh nhân

VKDT Vì vậy chúng tôi thực hiện đề tài: “Nghiên cứu các chỉ số hóa sinh

Anti-CCP và CRP trên bệnh nhân viêm khớp dạng thấp tại bệnh viện Hữu Nghị” nhằm mục tiêu:

1 Xác định được nồng độ một số chỉ số hóa sinh: Anti-CCP và CRP trong huyết thanh bệnh nhân VKDT tại bệnh viện Hữu Nghị

2 Tìm hiểu được mối liên quan giữa các chỉ số hóa sinh này với các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng khác trên bệnh nhân VKDT tại bệnh viện Hữu Nghị

3

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN

1.1 ĐẠI CƯƠNG BỆNH VIÊM KHỚP DẠNG THẤP

1.1.1 Sơ lược về lịch sử và dịch tễ bệnh viêm khớp dạng thấp

Viêm khớp dạng thấp (VKDT) là bệnh toàn thân, có biểu hiện viêm mạn tính màng hoạt dịch của khớp mà nguyên nhân chưa được biết rõ Những đặc điểm chính của bệnh là tổn thương có tính chất đối xứng các khớp nhỏ và nhỡ ở ngoại biên, có cứng khớp buổi sáng, bệnh tiến triển từng đợt ngày càng nặng dần, cuối cùng là tình trạng hủy khớp khiến bệnh nhân trở thành tàn phế nếu không được chẩn đoán sớm và điều trị kịp thời [1]

Lịch sử sơ lược bệnh VKDT

Bệnh VKDT đã được biết đến từ thời Hypocrate Sau đó Sydenham T (1683) có những mô tả đầu tiên Năm 1854 Garrod A.B mô tả chi tiết bệnh cảnh lâm sàng và gọi là “viêm khớp dạng thấp”

Năm 1912, Billings có giả thiết về yếu tố dạng thấp bắt đầu từ việc coi bệnh VKDT là do đáp ứng của cơ thể với những tình trạng nhiễm trùng tại chỗ mạn tính Năm 1940, Waaler và sau đó là năm 1947, Rose đã chứng minh giả thiết này khi phát hiện ra yếu tố dạng thấp bằng phản ứng ngưng kết hồng cầu cừu

Năm 1958, Hội thấp khớp học Mỹ (ACR: American Collegue of Rheumatology) đề ra tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh VKDT gồm 11 tiêu chuẩn dựa vào lâm sàng, hình ảnh X quang, mô bệnh học của màng hoạt dịch, yếu tố miễn dịch trong huyết thanh Năm 1987, ACR đã hoàn thiện tiêu chuẩn chẩn đoán trên, cải tiến và đưa ra 7 tiêu chuẩn (ACR 1987) mà ngày nay được ứng dụng

4

rộng rãi [21] Đến năm 2010 hội thấp khớp học Hoa Kỳ và liên đoàn chống thấp khớp châu Âu đã đưa ra tiêu chuẩn chẩn đoán VKDT mới là ACR/EULAR 2010 [27] Hiện nay trên thế giới và Việt Nam vẫn áp dụng song song 2 tiêu chuẩn

đánh giá này

Dịch tễ học

Viêm khớp dạng thấp là bệnh gặp ở mọi nơi trên thế giới với tỷ lệ khoảng 0,5 - 3% dân số Theo nghiên cứu của tổ chức kiểm tra sức khỏe quốc gia Mỹ (1960 – 1962) tỉ lệ mắc VKDT là 0.3% ở người lớn tuổi dưới 35 tuổi và hơn 10% ở người lớn tuổi trên 65 tuổi [31] Ở Việt Nam tỷ lệ mắc là 1% trong nhân dân và khoảng 20% số bệnh nhân mắc bệnh khớp điều trị ở bệnh viện VKDT có thể nói là bệnh của phụ nữ tuổi trung niên vì 70% - 80% bệnh nhân là nữ và 60% -70% có tuổi trên 30 Bệnh có tính chất gia đình trong một số trường hợp [1][13]

Trong một nghiên cứu về tình hình bệnh tật tại khoa Cơ Xương Khớp bệnh viện Bạch Mai, bệnh VKDT chiếm tỷ lệ 21,94% trong các bệnh khớp, trong đó chủ yếu là nữ giới (92,3%), tuổi trung bình 49,2 và lứa tuổi chiếm đa số là từ 36

- 65 (72,6%) [13]

1.1.2 Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh của bệnh VKDT

1.1.2.1 Nguyên nhân gây bệnh

- Thuyết tự miễn dịch: Có giả thuyết cho rằng một số virus hay vi khuẩn phổ

biến có thể đã tác động vào yếu tố cơ địa thuận lợi hoặc yếu tố môi trường (nhiễm trùng hoặc không nhiễm trùng) làm khởi phát bệnh [1][31] Các tác nhân

nhiễm trùng có thể là:

5

+ Virus: Epstein-Barr virus, Parvo virus Lenti virus, Rubella virus

+ Vi khuẩn: Mycoplasma, Mycobacteria, vi khuẩn đường ruột

- Yếu tố di truyền: bệnh VKDT có tính chất gia đình

Mối liên quan giữa VKDT và yếu tố kháng nguyên phù hợp tổ chức

HLA-DR4, 60% - 70% bệnh nhân VKDT có yếu tố này trong khi ở người bình thường chỉ có 15% HLA-DR4 dương tính

- Yếu tố môi trường: VKDT thể hiện một sự mất cân bằng giữa môi trường

tự nhiên, quá trình phát triển và vấn đề dinh dưỡng, trong đó quan trọng nhất là yếu tố môi trường tác động lên trên một cơ thể có sẵn yếu tố di truyền đặc biệt

1.1.2.2 Cơ chế bệnh sinh

Viêm mạn tính bắt đầu bởi sự xâm nhập của kháng nguyên làm kích hoạt tế bào T (chủ yếu là TCD4) tăng sinh và tập trung nhiều ở các khớp Các tế bào T được kích hoạt, tăng sinh và tiết ra các cytokin Vai trò của các cytokin này là tác động lên các tế bào: lympho B, đại thực bào và tế bào nội mô mạch máu màng hoạt dịch Dưới tác động của các cytokin trên, các tế bào lympho B sẽ sản xuất

ra các yếu tố dạng thấp có bản chất là các immunoglobulin, từ đó tạo ra các phức hợp miễn dịch lắng đọng trong khớp và gây tổn thương khớp Các cytokin cũng hoạt hóa đại thực bào sản xuất ra các cytokin khác gây kích thích các tế bào màng hoạt dịch, tế bào sụn, nguyên bào xơ tăng sinh xâm lấn vào sụn tạo thành màng máu màng hoạt dịch (MHD) Màng máu MHD giải phóng các enzym như: collagenase, stromelysin, elastase Các enzym này tác động trên nệm collagen

và proteoglycan gây phá hủy cấu trúc trung tâm của sụn khớp Nhiều yếu tố phá

Hình 1.1: Sơ đồ cơ chế bệnh sinh của bệnh VKDT[14]

7

1.1.3 Triệu chứng, chẩn đoán, điều trị bệnh VKDT

1.1.3.1 Triệu chứng lâm sàng [1][2]

- Các biểu hiện tại khớp:

+ Vị trí viêm khớp: thường gặp ở các khớp nhỏ, nhỡ có tính chất đối xứng

+ Tính chất viêm: sưng đau, hạn chế vận động là chủ yếu, ít nóng đỏ Đau kiểu viêm, đau tăng nhiều về đêm và gần sáng

+ Có dấu hiệu cứng khớp buổi sáng, thời gian thường kéo dài trên một giờ

+ Diễn biến: các khớp viêm tiến triển nặng dần, phát triển thêm khớp khác Sau nhiều đợt viêm tiến triển, các khớp dần bị hủy hoại, dính và biến dạng

- Triệu chứng toàn thân và ngoài khớp:

+ Toàn thân: gầy sút, mệt mỏi, ăn ngủ kém, da xanh

+ Hạt dưới da: được coi như dấu hiệu đặc hiệu

+ Tổn thương cơ, gân, dây chằng, bao khớp

+ Nội tạng: hiếm gặp, thường chỉ gặp trong các đợt tiến triển bệnh

8

+ Sợi huyết tăng

- Các xét nghiệm miễn dịch:

+ Điện di protein : albumin giảm, gamma globuline tăng

+ Yếu tố dạng thấp, Anti-CCP, APF, AKA dương tính

1.1.3.3 Chẩn đoán hình ảnh trong bệnh VKDT

- X quang

Việc phát hiện tổn thương trên phim X quang của bệnh nhân VKDT đã được biết đến từ lâu Năm 1949, Steinbroker đã đưa ra các tiêu chuẩn đánh giá giai đoạn tổn thương khớp trong viêm khớp dạng thấp Những tổn thương trên X quang đã được công nhận là một tiêu chuẩn quốc tế để chẩn đoán VKDT và được áp dụng từ nhiều năm nay Những hình ảnh điển hình là: mất vôi đầu xương, hình ảnh bào mòn xương, hình hốc trong xương, khe khớp hẹp, dính và biến dạng khớp.[4][14]

Đánh giá tổn thương trên X quang khớp cổ bàn tay có giá trị trong chẩn đoán, phân loại giai đoạn bệnh, tiên lượng bệnh và theo dõi đáp ứng điều trị

9

Theo Steinbrocker tổn thương khớp trên X quang được chia thành 4 giai đoạn :

Giai đoạn 1 Chưa có thay đổi, chỉ có hình ảnh mất chất khoáng đầu xương

Giai đoạn 2 Hình bào mòn xương, hình hốc trong xương, hẹp nhẹ khe khớp

Giai đoạn 3 Khe khớp hẹp rõ, bờ nham nhở, dính khớp một phần

Giai đoạn 4 Dính và biến dạng khớp trầm trọng, bán trật khớp, lệch trục khớp

- Cộng hưởng từ (MRI)

Cộng hưởng từ (MRI) có vai trò quan trọng trong việc phát hiện tổn thương khớp cổ tay ở bệnh nhân VKDT, đặc biệt ở giai đoạn sớm khi triệu chứng lâm sàng còn nghèo nàn, X quang chưa phát hiện được tổn thương Ở bệnh nhân VKDT mới mắc, bao hoạt dịch bị viêm thông qua sự tăng tín hiệu trên hình ảnh T2, hình ảnh này sẽ rõ hơn khi bơm thuốc cản từ gadolinium - DTPA Thêm nữa hiện tượng phù tuỷ xương dưới mặt khớp còn cho biết hiện tượng bào mòn xương đã bắt đầu [14]

10

Siêu âm còn được sử dụng để hướng dẫn việc tiêm thuốc vào khớp, nhất là các khớp ở sâu như là khớp háng, khớp vai

1.1.3.4 Chẩn đoán xác định bệnh VKDT

a) Tiêu chuẩn ACR 1987[1] gồm 7 tiêu chuẩn Chẩn đoán xác định khi có

ít nhất 4 trong 7 tiêu chuẩn, thời gian viêm các khớp diễn biến từ 6 tuần trở lên:

- Cứng khớp buổi sáng kéo dài trên một giờ

- Viêm ít nhất 3 trong số 14 khớp sau: ngón gần, bàn ngón tay, cổ tay, khuỷu, gối, cổ chân, bàn ngón chân (2 bên)

- Trong đó có ít nhất một khớp thuộc các vị trí sau: ngón gần, bàn ngón tay, cổ tay

- Sưng đau (viêm) có tính chất đối xứng

- Có hạt dưới da

- Yếu tố dạng thấp trong huyết thanh dương tính

- X quang cổ-bàn tay điển hình (hình bào mòn, biến dạng khớp, mất vôi đầu xương thành dải)

b) Tiêu chuẩn ACR/EULAR 2010 [27]: Tiêu chuẩn này có thể áp dụng

trong trường hợp bệnh ở giai đoạn sớm, các khớp viêm dưới 6 tuần và thể ít khớp Tuy nhiên cần luôn theo dõi đánh giá lại chẩn đoán vì nhiều trường hợp đây cũng có thể là biểu hiện sớm của một bệnh lý khớp khác không phải viêm khớp dạng thấp

11

Đối tượng là các bệnh nhân:

- Có ít nhất 1 khớp được xác định viêm màng hoạt dịch trên lâm sàng

- Viêm màng hoạt dịch khớp không do các bệnh lý khác

A Biểu hiện tại khớp

B Huyết thanh (ít nhất phải làm một xét nghiệm)

C Các yếu tố phản ứng pha cấp (cần ít nhất một xét nghiệm)

D Thời gian biểu hiện các triệu chứng

Chẩn đoán xác định: khi số điểm ≥ 6/10

* Dương tính thấp khi ≤ 3 lần giới hạn cao của bình thường

* Dương tính cao khi > 3 lần giới hạn cao của bình thường

12

1.1.3.5 Chẩn đoán giai đoạn bệnh

Dựa vào chức năng vận động và X quang, Steinbrocker chia thành bốn giai đoạn bệnh:

- Giai đoạn 1: Tổn thương mới khu trú ở màng hoạt dịch, sưng đau chỉ ở phần mềm, X quang xương khớp chưa có thay đổi, bệnh nhân còn vận động gần như bình thường

- Giai đoạn 2: Tổn thương đã ảnh hưởng một phần đến đầu xương, sụn khớp Trên X quang có hình bào mòn, hẹp khe khớp Khả năng vận động bị hạn chế ít, tay còn nắm được, chân đi lại được

- Giai đoạn 3: Tổn thương nhiều ở đầu xương, sụn khớp, dính khớp một phần Khả năng vận động còn ít, bệnh nhân chỉ còn tự phục vụ mình trong sinh hoạt, không đi lại được

- Giai đoạn 4: Dính và biến dạng khớp trầm trọng, tàn phế hoàn toàn

1.1.3.6 Điều trị bệnh VKDT [1][3]

a Nguyên tắc

Điều trị toàn diện, tích cực, dài hạn và theo dõi thường xuyên Các thuốc điều trị cơ bản hay còn gọi là nhóm thuốc DMARDs kinh điển (Methotrexate, Sulfasalazine, Hydroxychloroquine ) có vai trò quan trọng trong việc ổn định bệnh và cần điều trị kéo dài Các thuốc sinh học còn được gọi là DMARDs sinh học (kháng TNF a, kháng Interleukin 6, kháng lympho B) được chỉ định đối với thể kháng điều trị với DMARDs kinh điển, thể nặng hoặc tiên lượng nặng Khi chỉ định các thuốc sinh học, cần có ý kiến của các bác sỹ chuyên khoa cơ xương

13

khớp và thực hiện đúng quy trình (làm các xét nghiệm tầm soát lao, viêm gan (virus B, C), chức năng gan thận, đánh giá hoạt tính bệnh bằng chỉ số DAS 28…)

b Điều trị cụ thể

Điều trị triệu chứng: Nhằm cải thiện triệu chứng viêm, giảm đau, duy trì khả

năng vận động (tuy nhiên các thuốc này không làm thay đổi được sự tiến triển của bệnh):

- Các thuốc kháng viêm không steroid (NSAIDs): Celecoxib, Meloxicam, Etoricoxib…

- Corticosteroids: (Prednisolone, Prednisone, Methylprednisolone)

Điều trị cơ bản: bằng các thuốc chống thấp làm thay đổi tiến triển của bệnh

(Disease Modifying Anti Rheumatic Drug-DMARDs) để làm chậm hoặc làm ngừng tiến triển của bệnh, cần điều trị lâu dài và theo dõi các triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng trong suốt thời gian điều trị)

- Thể mới mắc và thể thông thường: sử dụng các thuốc DMARDs kinh điển: Methotrexat, Sulfasalazin, hydroxychloroquine đơn thuần hoặc phối hợp

- Thể nặng, kháng trị với các DMARDs kinh điển (không có đáp ứng sau 6 tháng) cần kết hợp với các thuốc sinh học (các DMARDs sinh học): Tocilizumab, Etanercept, Infliximab, Adalimumab, Rituximab

Các điều trị phối hợp khác:

- Các biện pháp hỗ trợ:

+ Tập luyện, hướng dẫn vận động chống co rút gân, dính khớp, teo cơ Trong đợt viêm cấp: để khớp nghỉ ở tư thế cơ năng, tránh kê, độn tại khớp

1.2 MỘT SỐ XÉT NGHIỆM HÓA SINH TRONG BỆNH VKDT

1.2.1 Yếu tố dạng thấp (RF-Rheumatoid factor)

Yếu tố dạng thấp là kháng thể kháng vùng bất biến của globulin miễn dịch lớp IgG Yếu tố dạng thấp gồm các týp IgG, IgM, IgA, IgE, trong đó týp IgG- RF, tạo nên các phức hợp miễn dịch rất lớn gây hoạt hóa hệ miễn dịch Yếu tố dạng thấp là một loại protein có khả năng ngưng kết các hồng cầu hoặc các phân tử nhựa latex đã được ủ với globulin hoặc kháng thể, loại protein đó là một globulin

to, có trọng lượng phân tử 900.000, bình thường không có RF được sản xuất bởi tương bào không những ở hạch lympho mà còn ở cả trong các tổ chức hạt của màng hoạt dịch khớp và ở các hạt dưới da

RF có mặt ở khoảng 75% - 80 % bệnh nhân VKDT trong quá trình bệnh Vai trò chính của chúng trong bệnh sinh VKDT còn chưa được rõ, nhưng chúng thường liên quan nhiều hơn đến các thể bệnh nặng và những biểu hiện ngoài khớp Sự xuất hiện của RF không hoàn toàn chỉ ở bệnh VKDT mà có thể có mặt

ở nhiều bệnh tự miễn khác (hội chứng Sjogren, lupus ban đỏ hệ thống ), trong nhiều bệnh nhiễm trùng mạn tính, cấp tính (viêm gan virus C, lao ), và cả trong một vài trường hợp ác tính

Những xét nghiệm thông thường sử dụng để phát hiện RF trên lâm sàng chỉ phát hiện loại RF týp IgM, mặc dù trong sinh bệnh học RF còn bao gồm cả IgA ,

15

IgG, IgE Các RF không phải IgM do ít gặp, khó phát hiện nên không được xét nghiệm thường quy Tuy nhiên, sự có mặt các kháng thể loại này lại là yếu tố dự báo tiên lượng nặng nề hơn so với sự có mặt của yếu tố dạng thấp loại IgM.[56]

Mặc dù độ đặc hiệu không cao nhưng với độ nhạy cao và phương pháp xét nghiệm dễ thực hiện, RF đã được hội thấp khớp học Mỹ đưa vào làm một trong 7 tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh VKDT (ACR 1987).[1]

1.2.2 Kháng thể kháng cyclic citrullinated peptide (Anti - CCP antibodies)

1.2.2.1 Khái niệm về citrullin và filaggrin

Năm 1998, Schellekens công bố filaggrin là đích kháng nguyên của các tự

kháng thể đặc hiệu APF, AKA, anti Sa và acid amin citrulline là thành phần cấu

tạo thiết yếu của các nhóm quyết định kháng nguyên [53]

Citrullin là một acid amin, là sản phẩm của quá trình biến đổi hoá học từ acid

amin arginine dưới tác dụng của enzym peptidylarginine desaminase (PAD),

Citrullination là thuật ngữ dùng để chỉ quá trình biến đổi của acid amin arginin

thành citrullin

Arginin Citrullin

16

Các protein thường có chứa citrulline là filaggrin, protein cơ bản myelin (MBP - myelin basic protein) và một vài protein histone Một số protein khác như fibrin, vimentin chỉ có được citrulline trong quá trình chết tế bào hoặc viêm

tổ chức Citrullination cục bộ tại khớp có thể xảy ra ở sợi fibrin, sợi vimentin, sợi histone nhưng đều cần đến enzym PAD xúc tác

Filaggrin (filament - aggregating protein) Filaggrin là các sợi protein gắn

với các mảnh keratin chỉ có trong các tế bào biểu mô Chúng là sản phẩm xuất hiện trong giai đoạn biệt hoá cuối cùng của các tế bào biểu mô động vật có vú Filaggrin được tổng hợp dưới dạng profilaggrin có gắn phosphate, bao gồm 10 -

12 sợi filaggrin Profilaggrin nằm sâu trong các hạt vùi của tế bào chất, filaggrin được giải phóng bởi sự ly giải các hạt trong quá trình biệt hoá tế bào Trong quá trình này protein được cắt nhóm phosphate, khoảng 20% arginine chuyển thành citrulline dưới tác dụng của enzyme PAD Các chuỗi acid amin của filaggrin vốn không đồng nhất nay một số lại bị citrulline hoá cục bộ dẫn tới tăng tính không đồng nhất của các filaggrin Sự không đồng nhất của các filaggrin tạo ra các quyết định kháng nguyên không đồng nhất, gây ra đáp ứng kháng thể đa dòng, tạo nên các kháng thể khác nhau (kháng thể APF, kháng thể AKA, kháng thể AFA, kháng thể antiSa, kháng thể anti-CCP ) trong huyết thanh bệnh nhân

VKDT [53][55]

Các tự kháng thể trong huyết thanh bệnh nhân VKDT tương ứng với hầu hết các loại kháng nguyên peptid chứa citrulline Filaggrin không có trong khớp, như vậy phải có một loại peptid chứa citrulline khác filaggrin có trong dịch khớp viêm đóng vai trò kháng nguyên Sinh ra kháng thể anti-CCP dưới tác dụng của các kháng nguyên trong dịch khớp viêm là các tế bào lympho B có trong dịch

17

khớp viêm Các kháng nguyên có thể là fibrin chứa citrulline hay một loại peptid

chứa citrulline khác chưa biết rõ [40][55][56]

1.2.2.2 Khái niệm về xét nghiệm tìm kháng thể Anti-CCP

- Do việc tạo ra nguồn kháng nguyên filaggrin tinh khiết với số lượng nhiều cho xét nghiệm kể trên là khó Schellekens đã tổng hợp được kháng nguyên là các đoạn peptid chứa citrulline thay thế cho filaggrin tự nhiên Nếu dùng kháng nguyên là tổ hợp 9 loại peptid chứa citrulline khác nhau thì xét nghiệm tìm

kháng thể tương ứng có độ nhạy 76%, độ đặc hiệu 96% [53]

- Sau này Schellekens cải tiến bằng cách dựng các đoạn peptid được đóng vòng để có cấu trúc bậc 3, bộc lộ tối ưu các vị trí tiếp nhận Kháng nguyên này

có tên cyclic citrullinated peptid Xét nghiệm dùng kháng nguyên cyclic citrullinated peptid để tìm kháng thể tương ứng có độ nhạy 68-75%, độ đặc hiệu

98%

- Kháng nguyên cyclic citrulinated peptide thế hệ thứ nhất (CCP1): Được tạo ra do đóng vòng các peptid tạo điều kiện cho các vị trí tiếp nhận chứa citrulline bộc lộ vị trí tốt nhất cho các kháng thể đặc hiệu gắn vào Các đoạn peptide chứa citrulline trên có nguồn gốc người Xét nghiệm dùng kháng nguyên CCP1 có độ đặc hiệu cao (98%), độ nhạy khoảng 68%-75% trong chẩn đoán

VKDT [23][54][60]

- Kháng nguyên cyclic citrulinated peptide thế hệ thứ hai (CCP 2): được tạo

ra bằng cách đóng vòng các đoạn peptide chứa citrulline có tính phản ứng mạnh nhất được lựa chọn từ các mẫu huyết thanh bệnh nhân VKDT Việc đóng vòng các đoạn pepide này cho phép bộc lộ rõ các vị trí tiếp nhận đặc hiệu chứa citrulline

18

Xét nghiệm dùng CCP2 làm kháng nguyên để phát hiện kháng thể đặc hiệu trong VKDT có độ đặc hiệu tương tự dùng kháng nguyên CCP1, nhưng có độ nhạy cao hơn (khoảng 80%) Xét nghiệm anti-CCP2 hiện được dùng phổ biến trên thế giới

[59]

- Xét nghiệm anti-CCP1 có thể dùng để tìm kháng thể có trong các mẫu bệnh phẩm là huyết thanh hoặc huyết tương người, dịch khớp của người và các mẫu bệnh phẩm của động vật Xét nghiệm anti-CCP2 chỉ phát hiện được kháng thể trong các mẫu bệnh phẩm là huyết thanh hoặc huyết tương người Tuy vậy xét nghiệm anti-CCP2 có giá trị hơn xét nghiệm anti-CCP1 trong việc chẩn đoán phân biệt các bệnh khớp ở giai đoạn sớm [58]

Việc dùng kháng nguyên là các cyclic citrulinated peptide tổng hợp có độ tinh khiết cao, có tính phản ứng sinh kháng thể mạnh, có thể chuẩn hóa được kit giữa các nhà sản xuất và đặc biệt có thể áp dụng phương pháp ELISA hoặc ECLIA nhằm phát hiện kháng thể đặc hiệu một cách dễ dàng hơn đã giúp xét nghiệm Anti-CCP được làm phổ biến, thường xuyên hơn so với các xét nghiệm tìm các kháng thể đặc hiệu khác [22]

1.2.2.3 Các phương pháp định lượng Anti-CCP

1) Miễn dịch Enzym (ELISA)

Dựa trên sự kết hợp đặc hiệu giữa kháng nguyên và kháng thể, trong đó kháng thể được gắn với một enzyme Khi cho thêm cơ chất thích hợp (thường là nitrophenol phosphate) vào phản ứng, enzyme sẽ thủy phân cơ chất thành một chất có màu Sự xuất hiện màu chứng tỏ đã xảy ra phản ứng đặc hiệu giữa kháng

19

thể với kháng nguyên và thông qua cường độ màu mà biết được nồng độ kháng nguyên hay kháng thể cần phát hiện

2.) Miễn dịch huỳnh quang

Những thuốc nhuộm huỳnh quang như Fluorescein, Rhodamin có thể kết hợp với kháng thể mà không phá hủy tính chất đặc hiệu của kháng thể Kháng thể liên hợp ấy có khả năng kết hợp với kháng nguyên và phức hợp KN-KT có thể quan sát ở kính hiển vi huỳnh quang

3.) Miễn dịch điện hóa phát quang (ECLIA)

Điện hóa phát quang là quá trình phản ứng mạnh của các chất được tạo ra từ những chất bền vững có trước trên bề mặt của điện cực Phản ứng mạnh của các chất này sẽ tác động trở lại chất tương tự đồng thời phát quang Miễn dịch điện hóa phát quang dựa trên việc sử dụng phức hợp ruthenium (II)-tris (bypyridin) và tripropylamin (TPA) và cuối cùng sản phẩm quang hóa được tạo ra tại thời điểm phát hiện ra bước sóng Như vậy, các phản ứng hóa học dẫn đến sự phát sáng từ chất đánh dấu ruthenium được khởi động bằng điện chứ không phải bằng chất hóa học, thông qua một điện thế đưa vào một từ trường Phương pháp này nhằm loại bỏ bất cứ những gì liên quan đến việc bổ sung và khuấy thuốc thử, như vậy phản ứng có thể chính xác hơn

1.2.2.4 Giá trị của anti-CCP trong thực hành lâm sàng

- Tiên lượng xuất hiện bệnh

Rantapaa nhận thấy anti-CCP2 có thể dương tính ở một số bệnh nhân trước khi có triệu chứng lâm sàng 10 năm Trung bình có khoảng 25% bệnh nhân

có anti-CCP dương tính sớm trước 1,5 năm trước khi có biểu hiện lâm sàng

20

Trong vòng 1,5 năm trước khi có biểu hiện lâm sàng thì tỉ lệ này là 52% RF cũng có thể phát hiện sớm trước khi có biểu hiện lâm sàng nhưng với tỉ lệ thấp hơn nhiều [50]

Nghiên cứu của Nielen cho thấy anti-CCP1 dương tính 14 năm trước khi

có biểu hiện lâm sàng, 41% anti-CCP1 dương tính trước khi có biểu hiện lâm sàng, trong khi với IgM RF các số liệu lần lượt là 10 năm và 28% [43]

- Tiên lượng bệnh nặng

Nhóm bệnh nhân VKDT ở giai đoạn sớm có kháng thể anti-CCP có tổn thương khớp nặng hơn nhóm bệnh nhân không có kháng thể anti-CCP Anti-CCP có giá trị tiên lượng tốt hơn IgM-RF [36] Tổng điểm Sharp, một chỉ số đánh giá tổn thương về mặt X-quang bàn cổ tay và bàn cổ chân ở bệnh nhân VKDT, tăng lên rất có ý nghĩa sau 5 năm ở các bệnh nhân có anti-CCP dương tính nhưng tăng lên không có ý nghĩa ở các bệnh nhân có RF dương tính [41] Anti-CCP là yếu tố tiên lượng độc lập về huỷ hoại khớp và tiến triển tổn thương trên hình ảnh Xquang [28][36] Sự kết hợp anti-CCP và RF làm tăng khả năng tiên lượng mức độ tổn thương và tiến triển bệnh [57][60]

1.2.3 Protein C phản ứng (CRP)

1.2.3.1 Vài nét về lịch sử phát hiện CRP

Từ những năm 1930 Tillett và Francis đã phát hiện trong huyết thanh bệnh nhân mắc viêm phổi một loại protein có khả năng kết tủa với polysaccharide lấy

từ vỏ phế cầu C đặt tên là protein C phản ứng [11][46] Nếu đem protein đó tiêm

cho thỏ một thời gian sau ở thỏ sẽ xuất hiện kháng thể đặc hiệu, kháng thể đó sẽ kết tủa khi tiếp xúc với huyết thanh của người bệnh Độ kết tủa phụ thuộc vào nồng độ của protein C phản ứng trong huyết thanh bệnh nhân[11]

21

1.2.3.2 Cấu trúc và đặc tính của CRP

CRP là một protein được tổng hợp trong quá trình viêm và tổn thương của

mô Ở người bình thường nồng độ của nó dưới dạng vết 2-3mg/l [37] Có tác giả lại cho rằng nó không có mặt trong huyết thanh người bình thường Ở những bệnh nhân bị viêm hay nhiễm trùng nặng nó có thể tăng lên quá mức 1000 lần CRP được coi là một trong những chất trong nhóm phản ứng cấp tính, một nhóm gồm nhiều protein khác nhau như các protein đông máu (fibrinogen, prothrombin), các protein vận chuyển như haptoglobin, transferin, bổ thể C3, C4 Các chất này tăng lên nhanh chóng trong các phản ứng viêm và hoại tử tổ chức,

nó xuất hiện song song với phản ứng viêm mãn tính [10][46]

CRP là một α globulin có trọng lượng phân tử là 120.000 kDA, được cấu tạo bởi 5 chuỗi polypeptid kết hợp không chặt chẽ, sắp xếp đối xứng xung quanh lỗ trung tâm Sự tổng hợp CRP xảy ra nhanh chóng sau khi tổn thương tổ chức Nồng độ CRP tăng cao có thể phát hiện sớm sau 4 - 6h tổn thương và mức cao nhất được tìm thấy sau 24 - 72h Gan là nơi tổng hợp CRP Một số tế bào lympho có thể tổng hợp nhưng không bài xuất Interleukin-6 được xem là một cytokin đáp ứng rộng rãi với việc gây nên sự tổng hợp CRP [10]

Rowe I.F., Sheldon.J và cộng sự đã tiến hành nghiên cứu so sánh giữa nồng

độ CRP trong huyết thanh và dịch khớp của một vài bệnh khớp bao gồm VKDT, viêm khớp vảy nến, viêm khớp phản ứng, nhận thấy giữa nồng độ CRP trong huyết thanh và dịch khớp có sự tương quan Người ta cũng nhận thấy nồng độ CRP trong huyết thanh không phụ thuộc vào tuổi và giới tính Điều này thấy rõ

sự khác biệt giữa CRP và tốc độ máu lắng

1.2.3.3 Các phương pháp định lượng

22

Từ khi phát hiện ra và nắm được đặc tính của CRP, một vài phương pháp đã được phát triển và sử dụng để thăm dò và định lượng CRP Việc định lượng protein này có thể được thực hiên bằng các kỹ thuật sau:

1) Test kết tủa trong mao quản

Nhằm phát hiện sự có mặt của protein C phản ứng bằng cách sử dụng kháng huyết thanh đặc hiệu Lượng kết tủa được tạo thành sẽ tương ứng với số lượng protein C phản ứng hiện diện Phương pháp có độ nhạy và độ chính xác cao nhưng đòi hỏi phải có thời gian ủ dài

2) Test gắn bổ thể

Bằng cách sử dụng hồng cầu cừu đã được mẫn cảm, bổ thể chuột lang và kháng huyết thanh đặc hiệu để phát hiện sự có mặt của protein C phản ứng Phương pháp này đã được báo cáo là nhạy hơn phương pháp kết tủa mao quản nhưng nó xảy ra chậm

3) Test ngưng kết hạt Latex

Trong test này chất phản ứng hóa học là hạt latex được phủ kháng thể CRP

của người Phương pháp này nhanh và độ nhạy cao cho sự thăm dò và bán định lượng protein C phản ứng

4) Thử nghiệm đo độ đục

Kháng thể kháng CRP trong thuốc thử kết hợp với CRP trong mẫu thử tạo

thành phức hợp kháng nguyên kháng thể khiến dung dịch phản ứng có độ đục Nồng độ CRP trong mẫu thử tỉ lệ thuận với độ đục do phức hợp miễn dịch kháng

23

nguyên - kháng thể tạo ra Phương pháp này có độ nhạy và đặc hiệu cao, mặt

khác nó có thời gian tương đối ngắn

5) Phương pháp miễn dịch Enzym (ELISA)

Phương pháp này có độ nhạy cao và cho phép định lượng CRP một cách

chính xác

1.2.3.4 CRP và bệnh VKDT

Từ khi được phát hiện cho đến nay, các nhà khoa học đã quan tâm rất nhiều đến vai trò của CRP nói chung và CRP trong viêm khớp dạng thấp nói riêng McConkey và người đầu tiên chỉ ra giá trị của CRP trong việc đánh giá hoạt động bệnh trong VKDT [46]

Sự đánh giá độ tập trung của CRP trong huyết thanh người bệnh được xem như là một sự đo lường khách quan tính hoạt động của bệnh VKDT Việc đo CRP gợi ý rằng có ít nhất 2 vai trò trong viêc quản lý bệnh VKDT Mức độ CRP gia tăng kéo dài được phát hiện ở những bệnh nhân có yếu tố nguy cơ cao trong việc tiếp tục làm tổn thương khớp và do vậy cần phải điều trị thích hợp và chăm sóc hỗ trợ Sự cải thiện của CRP là một chỉ dẫn khách quan rằng thuốc có tác dụng tốt và vì vậy giúp người thầy thuốc trong việc theo dõi điều trị Vì CRP có thể tăng trong một số trường hợp không phải VKDT, do đó việc chẩn đoán bệnh phải được thực hiện trước khi sử dụng CRP như là một yếu tố đánh giá mức độ hoạt động bệnh, theo dõi điều trị, cũng như tiên lượng bệnh

1.3 MỘT SỐ NGHIÊN CỨU TRONG NƯỚC VÀ TRÊN THẾ GIỚI

1.3.1 Một số nghiên cứu trên thế giới

24

Rantapaa Dahlquist và cộng sự trong nghiên cứu về mối liên quan giữa sự

có mặt của kháng thể anti-CCP và yếu tố dạng thấp với quá trình tiến triển của bệnh VKDT đã nhận thấy: anti-CCP2 có thể dương tính ở một số bệnh nhân trước khi có triệu chứng lâm sàng Trung bình có khoảng 25% bệnh nhân có anti-CCP2 dương tính sớm trước khi xuất hiện triệu chứng lâm sàng dưới 1.5 năm, trong vòng 1.5 năm thì tỷ lệ này là 52% Yếu tố dạng thấp cũng có thể được phát hiện sớm trước khi có triệu chứng nhưng tỷ lệ thấp hơn nhiều

[50]

Jansen AL và cộng sự nghiên cứu trên 362 bệnh nhân có biểu hiện viêm ít nhất 2 khớp ngoại biên dưới 2 năm Ông đã nhận thấy kháng thể Anti-CCP có mối tương quan có ý nghĩa thống kê với các tiêu chuẩn chẩn đoán của ACR, tổn thương X quang và nồng độ IgM-RF Họ còn thấy mối tương quan giữa Anti-CCP và tổn thương khớp ở thời điểm bắt đầu nghiên cứu có giá trị tiên lượng mức độ tổn thương khớp sau 2 năm Tuy nhiên họ cũng thấy rằng không có sự khác biệt về mức độ hoạt động bệnh ở hai nhóm bệnh nhân có Anti-CCP dương

25

Ottemess I.G và cộng sự nhận xét: nồng độ Protein C phản ứng (CRP) trong huyết thanh đã được xem như là một sự đo lường khách quan tính hoạt động của bệnh VKDT Giá trị CRP trong từng thời điểm điều trị có vai trò quan trọng trong việc theo dõi và quản lý bệnh VKDT Mức độ CRP tăng cao thường phát hiện ở những bệnh nhân ở giai đoạn tiến triển của bệnh [46] Trong nghiên cứu của George Wells (2009): nồng độ CRP trung bình là 44±36mg/L, chỉ số DAS28-CRP đánh giá mức độ hoạt động bệnh tốt hơn DAS28-TĐML [30]

1.3.2 Một số nghiên cứu tại Việt Nam

- Năm 2005, Huỳnh Văn Khoa và cộng sự đã thực hiện xét nghiệm CCP 2 và RF (định tính) trên 78 bệnh nhân VKDT tại bệnh viện Chợ Rẫy Trong nghiên cứu của mình, tác giả đã so sánh sự hiện diện của kháng thể tự miễn RF và Anti-CCP trong huyết thanh của nhóm bệnh nhân VKDT giai đoạn sớm (gồm 45 bệnh nhân có thời gian mắc bệnh dưới 2 năm) và của nhóm bệnh nhân VKDT giai đoạn muộn (gồm 33 bệnh nhân có thời gian mắc bệnh trên 2 năm) Kết quả cho thấy trong nhóm bệnh nhân VKDT giai đoạn sớm, độ nhạy của Anti-CCP 2 là 80%, của RF là 62,2%, như vậy độ nhạy của Anti-CCP 2 cao hơn RF 18% Trong nhóm bệnh nhân VKDT giai đoạn muộn, độ nhạy của Anti-CCP 2 là 84,8%, của RF là 81,8% Mặt khác có những trường hợp RF âm tính nhưng anti-CCP lại dương tính và ngược lại Điều này cho thấy anti-CCP là xét nghiệm bổ sung cho RF rất tốt trong chẩn đoán VKDT nhất là trong giai đoạn khởi đầu của bệnh [12]

Anti Năm 2006, Nguyễn Thị Thanh Mai đã thực hiện đề tài “Nghiên cứu kháng thể kháng cyclic citrullinated peptide trong bệnh nhân viêm khớp dạng thấp” trên 70 bệnh nhân VKDT tại Bệnh viện Bạch Mai Nghiên cứu này đã sử dụng

26

kit anti-CCP 2 của hãng Euro Diagnostica để phát hiện kháng thể anti-CCP 2 Yếu tố dạng thấp được định tính bằng phương pháp ngưng kết hạt nhựa latex Kết quả nghiên cứu này cho thấy: độ nhạy của xét nghiệm anti-CCP là 67.1% bằng độ nhạy của RF định tính Nhóm mắc bệnh giai đoạn sớm (mắc bệnh dưới

12 tháng) xét nghiệm anti-CCP có độ nhạy là 70% (40 bệnh nhân) cao hơn so với độ nhạy của RF 12.5% Tác giả cũng không thấy sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa nhóm bệnh nhân có anti-CCP dương tính và nhóm có anti-CCP âm tính về các đặc trưng lâm sàng và cận lâm sàng như: thời gian cứng khớp buổi

sáng, giai đoạn tổn thương X quang, chỉ số Ritchie, chỉ số DAS28 [16]

- Năm 2006, Nguyễn Thị Mộng Trang, Lê Anh Thư thực hiện đề tài “Giá trị của kháng thể anti-CCP trong chẩn đoán bệnh viêm khớp dạng thấp” tại bệnh viện Chợ Rẫy ở 74 bệnh nhân VKDT và 77 bệnh nhân có bệnh khớp không phải là VKDT Trong nghiên cứu này xét nghiệm Anti-CCP có độ nhạy 70,3%, độ đặc hiệu 94,8% Nghiên cứu cũng cho thấy xét nghiệm Anti-CCP có thể dùng để phân biệt VKDT với các bệnh khớp khác [20]

- Đỗ Thị Thanh Thủy (2000) thực hiện đề tài: “Bước đầu nghiên cứu nồng độ Protein C phản ứng trong huyết thanh bệnh nhân viêm khớp dạng thấp” trên 30 bệnh nhân, nhóm chứng gồm 26 người khỏe mạnh Kết quả độ nhạy và độ đặc hiệu của xét nghiệm CRP là 93,7% và 100%.[18]

Nhìn chung số lượng nghiên cứu trong nước cũng còn ít, chủ yếu mới tập trung đánh giá độ nhạy kháng thể anti-CCP trong bệnh VKDT Chưa có nhiều nghiên cứu đánh giá về mối liên quan giữa các chỉ số hóa sinh với các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng khác của bệnh VKDT

27

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Đối tượng nghiên cứu là những bệnh nhân đến khám và điều trị tại bệnh viện Hữu Nghị Thông tin được ghi chép đầy đủ trong hồ sơ bệnh án Chia thành 2 nhóm (tương ứng về độ tuổi và giới tính):

- Nhóm bệnh: Bệnh nhân được chẩn đoán mắc bệnh VKDT

- Nhóm chứng: Bệnh nhân được chẩn đoán mắc các bệnh khớp khác không phải

là VKDT

2.1.1.Tiêu chuẩn lựa chọn:

Các bệnh nhân được lựa chọn vào nhóm bệnh là những bệnh nhân đáp ứng:

- Được chuẩn đoán VKDT (theo ACR/EULAR 2010)

- Được tiến hành làm các xét nghiệm Anti- CCP, CRP

- Có đầy đủ thông tin trong hồ sơ bệnh án

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh án có số liệu không rõ ràng, không đầy đủ chỉ tiêu đánh giá

- Bệnh nhân có mắc kèm các bệnh như nhiễm trùng, nhiễm ký sinh trùng : viêm phổi, viêm gan, sốt rét, lao Bệnh nhân mắc bệnh tự miễn khác: Lupus, vảy nến

2.2 THỜI GIAN VÀ ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU

- Thời gian nghiên cứu: Từ tháng 10/2013 đến 08/2014

- Địa điểm nghiên cứu: Bệnh viện Hữu Nghị

28

2.3 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu: Hồi cứu, mô tả cắt ngang

2.3.2 Quy trình nghiên cứu

2.3.3 Cỡ mẫu nghiên cứu

Phương pháp lấy mẫu thuận tiện, tất cả các mẫu đạt tiêu chuẩn lựa chọn đều đưa vào nghiên cứu, n=50

2.3.4 Các xét nghiệm

2.3.4.1 Xét nghiệm thường quy

Công thức máu, tốc độ máu lắng Hemoglobin…được tiến hành tại khoa Hóa Sinh Bệnh viện Hữu Nghị

- Tốc độ máu lắng được làm theo phương pháp Westergren Tốc độ máu lắng giờ

đầu được xem là tăng khi kết quả trên 15mm ở nam giới và trên 20mm ở nữ giới

Mô tả lâm sàng, X quang bàn tay quy ước, làm

xét nghiệm Anti-CCP, CRP, RF

Chẩn đoán xác định VKDT

So sánh  Rút ra kết luận Bệnh nhân viêm nhiều khớp

ACR/EULAR 2010

29

- Hemoglobin được định lượng theo phương pháp đo quang Khi được đưa vào

bên trong máy, các tế bào hồng cầu bị phá vỡ ra để lấy hemoglobin đưa vào trong dung dịch Các hemoglobin tự do tiếp xúc với hóa chất có chứa cyanide làm chúng gắn chặt với nhau tạo thành cyanmethemoglobin Sau đó ánh sáng được chiếu vào dung dịch và đo lượng ánh sáng được hấp thu (đặc biệt là ở bước sóng 540 nanomet) để xác định lượng hemoglobin Giá trị bình thường Hemoglobin trong khoảng 120-160g/l

Phân loại giai đoạn tổn thương khớp trên X quang: gồm 4 giai đoạn theo Steinbrocker:

Giai đoạn 1 Chưa có thay đổi, chỉ có hình ảnh mất chất khoáng đầu xương

Giai đoạn 2 Hình bào mòn xương, hình hốc trong xương, hẹp nhẹ khe khớp

Giai đoạn 3 Khe khớp hẹp rõ, bờ nham nhở, dính khớp một phần

Giai đoạn 4 Dính và biến dạng khớp trầm trọng, bán trật khớp, lệch trục khớp