Đánh giá thực trạng sử dụng thuốc điều trị bệnh tâm thần phân liệt trong cộng đồng tại thành phố thái nguyên

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI NGÔ THỊ MỸ BÌNH ĐÁNH GIÁ THỰC TRẠNG SỬ DỤNG THUỐC ĐIỀU TRỊ BỆNH TÂM THẦN PHÂN LIỆT TRONG CỘNG ĐỒNG TẠI THÀNH PHỐ THÁI NGUYÊN

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

NGÔ THỊ MỸ BÌNH

ĐÁNH GIÁ THỰC TRẠNG SỬ DỤNG THUỐC ĐIỀU TRỊ BỆNH TÂM THẦN PHÂN LIỆT TRONG CỘNG ĐỒNG TẠI

THÀNH PHỐ THÁI NGUYÊN

LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC

HÀ NỘI 2014

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

NGÔ THỊ MỸ BÌNH

ĐÁNH GIÁ THỰC TRẠNG SỬ DỤNG THUỐC ĐIỀU TRỊ BỆNH TÂM THẦN PHÂN LIỆT

TRONG CỘNG ĐỒNG TẠI THÀNH PHỐ THÁI NGUYÊN

LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC

CHUYÊN NGÀNH DƯỢC LÝ DƯỢC LÂM SÀNG

MÃ SỐ: 60720405

Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Đào Thị Vui

TS Trần Văn Tuấn

HÀ NỘI 2014

LỜI CẢM ƠN

Tôi xin chân thành cảm ơn Đảng uỷ, Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo sau

Đại học và Bộ môn Dược lý, Dược lâm sàng, trường Đại học Dược Hà Nội, trường Đại học Y Dược Thái Nguyên đã tạo điều kiện giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu

Tôi xin tỏ lòng biết ơn đến Đảng uỷ, Ban giám đốc Trạm tâm thần tỉnh Thái Nguyên, trung tâm y tế thành phố Thái Nguyên đã tạo mọi điều kiện cho tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu

Tôi xin đặc biệt bày tỏ tình cảm và lòng biết ơn sâu sắc tới:

- PGS TS Đào Thị Vui, trưởng bộ môn Dược lực, trường Đại học Dược

Tôi xin bày tỏ tình cảm và lòng biết ơn tới:

Bác sỹ CK1 Nguyễn Thị Phương Loan, Bệnh viện Đa khoa Trung Ương Thái Nguyên đã tạo điều kiện giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu

Tôi bày tỏ lòng biết ơn chân thành và sâu sắc tới toàn thể cán bộ nhân viên của 28 trạm y tế phường xã thành phố Thái Nguyên, gia đình, bạn bè và đồng nghiệp đã luôn cổ vũ, động viên và giúp đỡ tôi trong quá trình nghiên cứu, học tập và hoàn thành luận văn

Hà Nội, ngày 20 tháng 08 năm 2014

Ngô Thị Mỹ Bình

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1 TỔNG QUAN 3

1.1.Bệnh tâm thần phân liệt 3

1.2.Điều trị tâm thần phân liệt 12

1.3.Thuốc an thần kinh sử dụng trong điều trị TTPL 16

1.4.Quản lý và điều trị bệnh TTPL tại cộng đồng TP Thái Nguyên 20

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 23

2.1.Đối tượng nghiên cứu 23

2.2.Phương pháp nghiên cứu 23

2.3.Nội dung nghiên cứu 27

2.4.Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu 31

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 32

3.1.Đặc điểm bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu 32

3.2 Tình hình sử dụng thuốc điều trị TTPL trong cộng đồng 36

3.3.Đánh giá hiệu quả của thuốc điều trị trên bệnh nhân TTPL tại 5 trạm y tế trong thành phố Thái Nguyên 45

Chương 4 BÀN LUẬN 54

4.1.Về đặc điểm bệnh nhân nhóm nghiên cứu 54

4.2.Về thực trạng sử dụng thuốc điều trị TTPL 60

4.3.Về hiệu quả của thuốc điều trị TTPL trên BN tại 5 trạm y tế 67

KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 70

DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT

ATK: An thần kinh

BN: Bệnh nhân

Cs: Cộng sự

DSM – IV: Hướng dẫn chẩn đoán và thống kê các rối loạn tâm thần

(Diagnostic and statistical Manual of Mental Disorder) ICD – 10: Phân loại quốc tế về bệnh

(Intenational Classification of Diseases)

DANH MỤC CÁC BẢNG, BIỂU

Bảng 1.1 Một số thuốc ATK thường dùng trong điều trị TTPL 13

Bảng 1.2 Liều dùng thông thường của các thuốc ATK điều trị ngoại trú 19

Bảng 1.3 Các thuốc ATK sử dụng trong điều trị TTPL tại cộng đồng TPTN 22

Bảng 2.1 Kết quả bốc thăm ngẫu nhiên chọn địa điểm nghiên cứu 24

Bảng 2.2 Thang đánh giá mức cải thiện lâm sàng toàn bộ CGI 29

Bảng 3.1 Tỷ lệ bệnh nhân điều trị TTPL trong cộng đồng TP Thái Nguyên 32

Bảng 3.2 Phân bố bệnh nhân TTPL theo tuổi và giới tính 33

Bảng 3.3 Tuổi khởi phát và thời gian mắc bệnh của nhóm nghiên cứu 34

Bảng 3.4 Trình độ văn hóa của nhóm nghiên cứu 34

Bảng 3.5 Nghề nghiệp của nhóm nghiên cứu 35

Bảng 3.6 Đặc điểm về tình trạng hôn nhân 35

Bảng 3.7 Đặc điểm về tiền sử gia đình và tiền sử bản thân 36

Bảng 3.8 Các thuốc đang được sử dụng điều trị TTPL 37

Bảng 3.9 Liệu pháp điều trị TTPL 37

Bảng 3.10 Thực trạng sử dụng các thuốc ATK được cấp phát 38

Bảng 3.11 Liều dùng của các thuốc ATK cổ điển 39

Bảng 3.12 Tỷ lệ BN thay đổi liều ATK trong quá trình sử dụng 40

Bảng 3.13 Biến cố bất lợi khi sử dụng đơn trị liệu 1 loại thuốc ATK 42

Bảng 3.14 Số biến cố bất lợi bệnh nhân gặp khi sử dụng ATK được cấp phát 42

Bảng 3.15 Tuân thủ điều trị của bệnh nhân TTPL 43

Bảng 3.16 Lý do không tuân thủ điều trị của bệnh nhân 43

Bảng 3.17 Tỷ lệ tái khám hàng tháng 44

Bảng 3.18 Liệu pháp điều trị và các thuốc ATK theo thể bệnh 46

Bảng 3.19 Mức giảm điểm BPRS của BN trong thời gian nghiên cứu 49

Bảng 3.20 Điểm đánh giá theo thang CGI của BN tại 2 thời điểm nghiên cứu 49

Bảng 3.21 Khả năng nhận thức bệnh của bệnh nhân 51

Bảng 3.22 Khả năng tự chăm sóc bản thân của bệnh nhân 51

Bảng 3.23 Khả năng giao tiếp của bệnh nhân 52

Bảng 3.24 Khả năng lao động của bệnh nhân 52

Bảng 3.25 Khả năng sống độc lập của bệnh nhân 53

DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ, ĐỒ THỊ

Hình 1.1 Các cấp quản lý, theo dõi bệnh nhân TTPL tại cộng đồng dân cư thành

phố Thái Nguyên 20

Hình 3.1 Thời gian sử dụng các thuốc ATK 39

Hình 3.2 Lý do BN thay đổi liều trong quá trình điều trị 41

Hình 3.3 Lý do BN không tái khám trong điều trị TTPL cộng đồng 44

Hình 3.4 Sự phân bố thể bệnh TTPL 45

Hình 3.5 Tổng điểm thang BPRS tại 3 thời điểm nghiên cứu 47

Hình 3.6 Điểm các triệu chứng dương tính theo thang BPRS tại 3 thời điểm 485

Hình 3.7 Điểm các triệu chứng âm tính theo thang BPRS tại 3 thời điểm 48

Hình 3.8 Tỷ lệ BN có cải thiện lâm sàng theo thang CGI 50

ĐẶT VẤN ĐỀ

Theo tổ chức Y tế thế giới “Sức khoẻ không những là tình trạng không bệnh không tật mà còn là trạng thái hoàn toàn thoải mái dễ chịu về cơ thể, tâm thần và xã hội” Trong đó sức khoẻ tâm thần có vị trí trung tâm, là giá trị quí

báu đối với mọi người

Tâm thần phân liệt (TTPL) là một trong những bệnh tâm thần nặng và thường gặp nhất trong các rối loạn tâm thần Bệnh có xu hướng tiến triển mạn tính, dẫn đến rối loạn nặng nề về tư duy, hành vi, cảm xúc, trí tuệ, làm giảm hoặc mất khả năng thích nghi, lao động, sáng tạo, gây ra những tổn thất lớn về kinh tế và xã hội

Theo thống kê của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), tỷ lệ người mắc bệnh tâm thần phân liệt ở các khu vực khác nhau trên thế giới khoảng 0,5 – 1,5% dân

số Tại Việt Nam, tỷ lệ này khoảng 0,47% [4] Tuy tỷ lệ mắc bệnh không cao nhưng đây là bệnh có khuynh hướng tiến triển mạn tính, cần phải theo dõi điều trị lâu dài, nguy cơ tái phát cao, thường để lại hậu quả nặng nề cho bệnh nhân, gia đình và gánh nặng cho xã hội

Từ năm 1999 đến nay, bệnh TTPL đã dược đưa vào chương trình quốc gia

về chăm sóc sức khỏe tâm thần tại cộng đồng Sau thời gian điều trị tại bệnh viện, bệnh nhân được tiếp tục điều trị duy trì bằng các thuốc hướng thần tại cộng đồng để đạt được sự ổn định bệnh, giảm sự tiến triển và dự phòng tái phát

Xu hướng mới này đã tạo nhiều điều kiện thuận lợi cho bệnh nhân TTPL trong việc hòa nhập với cộng đồng

Tuy nhiên, việc điều trị tại cộng đồng cũng có những khó khăn nhất định như quá trình quản lý và giám sát sự chấp hành y lệnh của người bệnh, vấn đề theo dõi điều trị (theo dõi sử dụng thuốc) trong và sau điều trị vẫn còn gặp nhiều khó khăn Ngoài ra, các thuốc an thần kinh cổ điển thường có một số tác dụng không mong muốn như buồn ngủ, giảm giảm huyết áp, tác dụng kháng cholinergic… làm cho bệnh nhân ngại dùng thuốc kéo dài, dùng thuốc không đều hoặc bỏ thuốc, dẫn tới tăng nguy cơ tái phát

Do đó, vấn đề theo dõi, điều trị ngoại trú bệnh nhân tâm thần phân liệt tại cộng đồng là việc làm rất quan trọng có ý nghĩa thiết thực cho chính bệnh nhân,

gia đình và cả xã hội Để góp phần làm rõ hiệu quả việc sử dụng thuốc điều trị bệnh tâm thần phân liệt tại cộng đồng khu vực thành phố Thái Nguyên, chúng

tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đánh giá thực trạng sử dụng thuốc điều trị

bệnh tâm thần phân liệt trong cộng đồng tại thành phố Thái Nguyên” nhằm

Chương 1 TỔNG QUAN 1.1 Bệnh tâm thần phân liệt

1.1.1 Tình hình bệnh tâm thần phân liệt trên thế giới và tại Việt Nam

Trong báo cáo “gánh nặng bệnh tật toàn cầu” năm 2004 của Tổ chức Y tế

Thế giới, khi đánh giá bằng công cụ DALYs (the disability-adjusted life years),

bệnh tâm thần phân liệt là nguyên nhân thứ sáu gây tàn tật ở các nước đang phát triển [73] Ước tính có khoảng 2 triệu người Mĩ bị bệnh, còn trên toàn thế giới có khoảng 2 triệu trường hợp mới mắc trong năm [55]

Theo số liệu thống kê của Tổ chức Y tế Thế giới, số bệnh nhân TTPL chiếm tỉ lệ 0,5 – 1,5% dân số [4] Theo Alvarez E (2006), tỉ lệ mới mắc của bệnh TTPL là từ 1,1 – 7/10.000 dân [39], Kaplan H.I và Sadock B.J (1994) là 2,5 – 5/10.000 dân [56] Trong nhóm cộng đồng dân cư nghèo, tỷ lệ mắc bệnh cao hơn ở các nước phát triển nhưng tỷ lệ mới mắc tương đương nhau ở các tầng lớp xã hội, kể cả các nước phát triển cũng như đang phát triển [67]

Tại Việt Nam, theo thống kê chương trình Quốc gia năm 2005 về dự án bảo vệ sức khỏe tâm thần dựa vào cộng đồng, tỷ lệ mắc bệnh tâm thần phân liệt

là 0,3 - 1% dân số (trung bình 0,47%) [7] Bệnh mắc phần lớn trong độ tuổi từ

15 - 35 (48% khởi phát ở lứa tuổi 20 - 29), nam sớm hơn nữ, tỷ lệ tái phát cao (95 - 98%) [26]

Theo Nguyễn Minh Hải và cộng sự (2007), tỉ lệ bệnh nhân TTPL điều trị trong cộng đồng trạm y tế thị trấn Vĩnh An, tỉnh Đồng Nai là 0,19% [13] Nguyễn Cảnh Phú (2013) cũng ghi nhận tỉ lệ này tại Nghệ An là 0,34% [23] Tại Hà Tây, Bùi Thế Khanh (2005) xác định tỷ lệ mắc bệnh TTPL là 0,33% [21] Cũng tại Thái Nguyên năm 2002 của Trần Viết Nghị và Nguyễn Viết Thiêm (2002) xác định tỷ lệ TTPL tại cộng đồng là 0,26% [22] Như vậy, tỷ lệ mắc bệnh TTPL khác nhau giữa các nghiên cứu và giữa các vùng dân cư

1.1.2 Một số nghiên cứu về điều trị bệnh TTPL tại cộng đồng

Sau thời gian điều trị nội trú tại bệnh viện, bệnh nhân TTPL tiếp tục điều trị duy trì lâu dài bằng thuốc hướng thần để đạt được sự ổn định bệnh, giảm thiểu sự tiến triển của các triệu chứng âm tính và dự phòng tái phát các đợt cấp

tính Vai trò của điều trị bằng thuốc được nhiều tác giả đánh giá như là nhân tố chủ yếu nhằm làm giảm nguy cơ tái phát [14], [32], [55], [57]

Năm 1996, khi nghiên cứu dịch tễ lâm sàng bệnh tâm thần phân liệt tại cộng đồng, Nguyễn Văn Siêm nhận thấy bệnh TTPL chưa có biện pháp điều trị tiệt căn, song có thể làm tăng tỷ lệ thuyên giảm bệnh, giảm tái phát và giảm tỷ

lệ sa sút với liệu pháp duy trì bằng thuốc an thần kinh và phục hồi chức năng tại xã, phường [24]

Năm 1999, chương trình Bảo vệ sức khỏe tâm thần cộng đồng thuộc chương trình mục tiêu Quốc gia đã được Thủ tướng Chính phủ phê duyệt và bắt đầu áp dụng tại các phường, xã Theo một nghiên cứu thí điểm điều trị phục hồi chức năng tại cộng đồng xã Phượng Dực – Phú Xuyên – Hà Tây, các tác giả nhận thấy có nhiều ưu điểm trong công tác quản lý và điều trị bệnh TTPL như: Các bệnh nhân được bảo trợ về công ăn việc làm, được chăm sóc chu đáo

về mọi mặt, hầu hết bệnh nhân đều có khả năng tái thích ứng xã hội sớm và tốt, giảm được nguy cơ tái phát bệnh và nhiều bệnh nhân đã lập gia đình [9] Nghiên cứu tại 16 xã thuộc hai huyện Thường Tín và Chương Mỹ tỉnh Hà Tây năm 2005, Bùi Thế Khanh ghi nhận chăm sóc sức khỏe tâm thần cho bệnh nhân TTPL dựa vào cộng đồng làm tăng tỷ lệ thuyên giảm ở mức độ A và B theo Xêrêixki M.Ia (1980), tăng tỷ lệ bệnh nhân có thời gian ổn định lâu dài (trên 6 tháng) [21]

Đàm Thị Bảo Hoa (2006) theo dõi quá trình điều trị ngoại trú và phục hồi chức năng tâm lý xã hội của 81 bệnh nhân TTPL tại cộng đồng 4 xã thuộc huyện Đồng Hỷ và 3 xã thuộc huyện Phú Lương, tỉnh Thái Nguyên cho thấy tỷ

lệ BN thuyên giảm hoàn toàn bệnh tăng từ 1,2% ở lần khám thứ nhất lên 12,3%

ở lần khám thứ 3 Các yếu tố ảnh hưởng xấu đến kết quả điều trị của các bệnh nhân TTPL bao gồm: khởi phát bệnh ở lứa tuổi trẻ, gia đình có người bị bệnh tâm thần phân liệt, kém tuân thủ điều trị, có các sang chấn tâm lý, sống độc thân, ít hoặc không nhận được sự quan tâm, động viên, hướng dẫn làm việc từ những người thân trong gia đình [15]

Theo một nghiên cứu tại cộng đồng ở Phú Thọ (2010), số bệnh nhân sau khi điều trị tại nhà và được sự can thiệp theo mô hình nghiên cứu đã thuyên

giảm lâm sàng rõ nét; tỷ lệ người bệnh có thời gian ổn định bệnh trên 3 tháng tăng từ 10% đến 100%; tỷ lệ người bệnh có khả năng sống độc lập tăng từ 0% lên 35%; tỷ lệ người bệnh bỏ nhà đi lang thang giảm từ 20% xuống 0% [18]

1.1.3 Khái niệm về bệnh tâm thần phân liệt

Tâm thần phân liệt là một bệnh tâm thần nặng, bệnh tiến triển từ từ, có khuynh hướng mạn tính, căn nguyên hiện nay chưa rõ ràng, làm biến đổi nhân cách người bệnh một cách sâu sắc, tức là làm cho họ tách dần ra khỏi cuộc sống bên ngoài, thu vào thế giới nội tâm (thế giới tự kỉ), cảm xúc ngày càng khô lạnh, cùn mòn, tư duy nghèo nàn, năng lực học tập và làm việc ngày một sút kém, hành vi, tác phong trở nên kỳ dị, khó hiểu, một số bệnh nhân có thể trở thành mất trí [1], [16], [26], [30], [34]

1.1.4 Một số quan niệm về bệnh nguyên, bệnh sinh

Cho đến nay vẫn còn nhiều giả thuyết về nguyên nhân gây bệnh TTPL Tuy nhiên các hướng nghiên cứu thường tập trung vào một số giả thuyết sau:

 Giả thuyết về yếu tố di truyền

Các công trình nghiên cứu về miễn dịch và di truyền cho thấy TTPL là một bệnh có bản chất sinh học Người ta cho rằng yếu tố di truyền trong TTPL không phải theo mẫu di truyền của Mendel cổ điển mà là đa gen, mỗi gen gây

ra một hiệu quả khác nhau [49], [50], [65]

Theo H.I Kaplan và B.J Sadock (2001), tỷ lệ mắc TTPL ở các cặp sinh đôi cùng trứng là 50%, khác trứng là 15% Khi nghiên cứu con cái của các cặp

vợ chồng bị bệnh TTPL, Davidson M nhận thấy nếu chỉ có bố hoặc mẹ bị bệnh thì tỷ lệ mắc bệnh ở con cái là 10 – 12% trong khi khả năng này ở gia đình

có cả bố và mẹ bị bệnh là khoảng 40% [46], [57]

 Giả thuyết về tăng hoạt tính của dopamin

Một số tác giả nhận thấy có sự rối loạn hoạt động của hệ thống Dopaminergic ở trong não của các bệnh nhân TTPL bao gồm: sự giải phóng quá mức dopamin ở màng trước sinap, tăng tiếp nhận dopamin ở màng sau sinap, tăng tính nhạy cảm của các thụ cảm thể tiếp nhận dopamin ở màng sau sinap [51], [66] Giả thuyết này giải thích được lý do các thuốc giảm hoạt tính

thụ thể dopamin như thuốc an thần kinh (ATK) đều làm giảm các triệu chứng của bệnh TTPL [35]

 Giả thuyết về yếu tố tâm lý xã hội và môi trường

Nhiều nghiên cứu cho thấy có sự tác động giữa các yếu tố môi trường không thuận lợi và các yếu tố di truyền tiềm ẩn, vùng sinh sống khác nhau gây khởi phát bệnh Bệnh TTPL thường phát sinh vào những thời kỳ khủng hoảng

về tâm lý, những biến động về nội tiết, sinh học như thời kỳ dậy thì, sau đẻ, khi gặp phải các biến cố trong cuộc sống

Theo các nhà tâm thần học Nga, tỷ lệ cơn TTPL phát sinh liên quan đến yếu tố bên ngoài dao động từ 15 – 79% [55] BN sinh ở thành phố có nguy cơ

dễ mắc bệnh TTPL hơn ở nông thôn gấp 2 lần Các cá thể có nhân cách tiền bệnh lý như tính hướng nội, khép kín, ngại giao tiếp có nguy cơ mắc bệnh cao hơn Ngoài ra stress vẫn được cho rằng có ảnh hưởng lớn đến sự khởi phát và

sự trầm trọng của bệnh [12], [20], [44]

 Giả thuyết về những bất thường của cấu trúc và chức năng não

Sự phát sinh, phát triển của bệnh TTPL cũng có liên quan đến tình trạng rối loạn cấu trúc não [31] Những nghiên cứu về hình ảnh đại thể của não cho thấy ở các bệnh nhân TTPL có sự giãn rộng các não thất bên, não thất ba, giảm thể tích vỏ não (chủ yếu là chất xám), giảm thể tích của các thuỳ thái dương (bao gồm hồi hải mã) và đồi thị Người ta cũng nhận thấy sự giảm lưu lượng máu vào thuỳ trán có liên quan tới các triệu chứng âm tính và rối loạn chức năng vùng thái dương [58] Nghiên cứu về vi thể của Kecbicop O.V (1980) thấy những ổ li ti thưa vắng tế bào ở vỏ não và sự suy yếu, bất sản của mô thần kinh đệm [20]

 Giả thuyết về rối loạn phát triển của hệ thần kinh

Nhiều nghiên cứu đã xác định có mối liên quan giữa các biến chứng thai nghén, sinh đẻ với TTPL, các biến chứng sản khoa liên quan với tỷ lệ mắc TTPL Tỷ lệ mắc bệnh TTPL tăng cao ở những sản phụ bị mắc cúm trong 3 tháng đầu mang thai, mẹ suy dinh dưỡng hoặc nhiễm virut trong quá trình thai nghén, các yếu tố mùa sinh, nguy cơ giai đoạn chu sinh là các yếu tố gợi ý rằng TTPL là do rối loạn quá trình phát triển tâm thần – thần kinh [60], [61], [62]

Như vậy mỗi giả thuyết chỉ giải thích được từng khía cạnh của bệnh Do vậy, bệnh sinh trong TTPL vẫn còn là một bí ẩn và chưa có một nguyên nhân duy nhất nào có thể được coi là nguồn gốc của bệnh và như Reynolds G.P.(1987) đã kết luận: hiện nay hoàn toàn không thể xây dựng được một giả thuyết duy nhất về bệnh TTPL bởi vì chính nó đã rất không đồng nhất [68]

1.1.5 Đặc điểm lâm sàng chung trong tâm thần phân liệt

Các triệu chứng của TTPL vô cùng phong phú, đa dạng và luôn biến đổi mang tính chất quy luật với những nét đặc trưng của bệnh Năm 1960, Snejnevski A.V – nhà tâm thần học người Nga đã nêu ra các triệu chứng âm tính và dương tính trong TTPL Cho đến nay, các triệu chứng đó vẫn được đa

số các nhà tâm thần học chấp nhận [8], [17], [25], [26], [37]

1.1.4.1 Các triệu chứng âm tính

Triệu chứng âm tính thể hiện sự tiêu hao, mất mát các hoạt động tâm thần sẵn có Đây là nhóm triệu chứng xuyên suốt quá trình bệnh, là nền tảng của quá trình phân liệt Triệu chứng âm tính thể hiện sự mất tính chất toàn vẹn, tính thống nhất của hoạt động tâm thần, gồm hai tính chất chính

- Tính tự kỷ: là sự biểu hiện của tính thiếu hòa hợp ở mức độ cao, nổi bật

là tính dị kỳ, khó hiểu, khó thâm nhập Tính tự kỷ thể hiện trong cả 3 mặt hoạt động chính: tư duy, cảm xúc và hành vi tác phong Thế giới tự kỷ là thế giới nội tâm mà ở đó các quy luật tự nhiên và xã hội bị đảo lộn, chỉ có người bệnh hiểu và làm những điều kỳ dị mà không ai có thể hiểu được

- Sự giảm sút thế năng tâm thần: giảm thế năng tâm thần là giảm tính năng động, tính nhiệt tình trong mọi hoạt động tâm thần Biểu hiện cảm xúc ngày càng cùn mòn, khô lạnh, tu duy ngày càng nghèo nàn, ý chí ngày càng suy đồi, hoạt động ngày càng yếu đuối đi đến chỗ không muốn làm gì

Các triệu chứng âm tính thường tiến triển dần dần, âm ỉ làm tan rã nhân cách của người bệnh một cách sâu sắc

1.1.4.2 Các triệu chứng dương tính

Triệu chứng dương tính thể hiện những biến đổi bệnh lý phong phú, thêm lên, cơ động và đa dạng trong hoạt động tâm thần, xuất hiện nhất thời rồi lại mất đi nhanh chóng hay được thay thế bằng những triệu chứng dương tính khác

như: hưng cảm, trầm cảm, các ảo giác, hoang tưởng, ám ảnh, nhân cách giải thể trong quá trình bị bệnh Các triệu chứng này có thể xuất hiện riêng lẻ nhưng cũng có thể kết hợp với nhau thành những hội chứng khác (hội chứng về cảm xúc, hội chứng paranoid, hội chứng căng trương lực)

1.1.6 Chẩn đoán tâm thần phân liệt

Hiện nay trên thế giới có hai hệ thống chẩn đoán được áp dụng: một là của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) - Intenational Classification of Diseases, tenth revision- ICD - 10/1992 và hai là của Hội tâm thần học Mỹ - Diagnostic and statistical Manual of Mental Disorders 4th revison DSM

- IV/1994 Tiêu chuẩn chẩn đoán của WHO hiện đang được áp dụng thống nhất tại Việt Nam

Chẩn đoán xác định bệnh TTPL dựa vào các tiêu chuẩn chẩn đoán ở mục F20 trong bảng phân loại quốc tế lần thứ 10 (ICD-10) [5] bao gồm:

 Về lâm sàng: chẩn đoán dựa vào các nhóm triệu chứng hàng đầu sau:

(a) Tư duy vang thành tiếng, tư duy bị áp đặt hay bị đánh cắp và tư duy

bị phát thanh

(b) Các hoang tưởng bị kiểm tra, bị chi phối hay bị động, có liên quan rõ rệt với vận động thân thể hay các chi hoặc có liên quan với những ý nghĩ, hành

vi hay cảm giác đặc biệt; tri giác hoang tưởng

(c) Các ảo thanh thảo luận thường xuyên về hành vi của bệnh nhân hay thảo luận với nhau về bệnh nhân hoặc các ảo thanh khác xuất phát từ một bộ phận nào đó của thân thể

(d) Các loại hoang tưởng dai dẳng khác không thích hợp về mặt văn hoá

và hoàn toàn không thể có được như tính đồng nhất về tôn giáo hay chính trị hoặc những khả năng và quyền lực siêu nhân (ví dụ: có khả năng điều khiển thời tiết hoặc đang tiếp xúc với người của thế giới khác)

(e) Ảo giác dai dẳng bất cứ loại nào, có khi kèm theo hoang tưởng thoáng qua hay chưa hoàn chỉnh, không có nội dung cảm xúc rõ ràng hoặc kèm theo ý tưởng quá dai dẳng xuất hiện hàng ngày trong nhiều tuần hoặc nhiều tháng

(f) Tư duy gián đoạn hay thêm từ khi nói, đưa đến tư duy không liên quan hay lời nói không thích hợp hay ngôn ngữ bịa đặt

(g) Tác phong căng trương lực như kích động, giữ nguyên dáng hay uốn sáp, phủ định, không nói, hay sững sờ

(h) Các triệu chứng âm tính như vô cảm rõ rệt, ngôn ngữ nghèo nàn, các đáp ứng cảm xúc cùn mòn hay không thích hợp thường đưa đến cách ly xã hội hay giảm sút hiệu xuất lao động; phải rõ ràng là các triệu chứng trên không do trầm cảm hoặc thuốc an thần kinh gây ra

(i) Biến đổi thường xuyên và có ý nghĩa về chất lượng toàn diện của tập tính cá nhân biểu hiện như mất thích thú, thiếu mục đích, lười nhác, và cách ly

xã hội

 Tiêu chuẩn chẩn đoán TTPL

- Có ít nhất 1 triệu chứng rõ ràng thuộc vào một trong các nhóm triệu chứng từ (a) đến (d) hoặc ít nhất là 2 triệu chứng trong các nhóm liệt kê từ (e) đến (i)

- Các triệu chứng trên phải tồn tại rõ ràng trong thời gian ít nhất là 1 tháng hoặc lâu hơn

 Tiêu chuẩn loại trừ

- Không được chẩn đoán TTPL nếu có các triệu chứng trầm cảm hoặc hưng cảm mở rộng xuất hiện trước các triệu chứng phân liệt

- Không được chẩn đoán TTPL khi có bệnh não rõ rệt hoặc bệnh nhân đang ở trong trạng thái nhiễm độc ma túy

- Không được chẩn đoán TTPL khi có bệnh động kinh và các bệnh tổn thương thực thể não [4], [17], [34]

 Chẩn đoán phân biệt

- Phân biệt với trạng thái suy nhược ở giai đoạn sớm với nhiều trạng thái suy nhược khác Trạng thái suy nhược trong bệnh TTPL thường phát sinh không có lý do

- Các rối loạn tâm thần thực tổn: có nhiều triệu chứng thần kinh, có thể kết hợp các triệu chứng giống TTPL nhưng do nguyên nhân thực tổn

- Loạn thần phản ứng cấp: có các sang chấn tâm lý mạnh Bệnh cảnh tập trung vào yếu tố sang chấn, không có các triệu chứng âm tính Thời gian tồn tại triệu chứng dưới một tháng

- Rối loạn khí sắc: các rối loạn lưỡng cực (hưng cảm hoặc trầm cảm) có thể bao gồm các triệu chứng giống phân liệt Dựa vào các tiêu chuẩn đặc trưng của rối loạn khí sắc [34]

- Các rối loạn nhân cách: nói chung không có các triệu chứng loạn thần, nếu có chỉ là tạm thời hoặc thứ phát và bệnh ổn định lâu dài không tiến triển

- Các rối loạn hoang tưởng: các hoang tưởng có hệ thống

+ Không kì dị, kéo dài ít nhất 3 tháng, nhân cách không biến đổi, còn hoạt động tương đối tốt

+ Không có ảo giác và các triệu chứng phân liệt khác

+ Khởi phát muộn ở người lớn tuổi

- Hành vi kỳ dị và bị biến đổi

- Không có hoang tưởng và ảo giác hoặc rối loạn tư duy rõ rệt

1.1.7 Các thể tâm thần phân liệt và triệu chứng cụ thể

Dựa theo bảng phân loại quốc tế lần thứ 10 (ICD-10) [5], ta có các thể tâm thần phân liệt như sau:

 Tâm thần phân liệt thể Paranoid (F20.0): triệu chứng nổi bật nhất là các

hoang tưởng và ảo giác Đặc trưng của hoang tưởng là tính bị động, bị chi phối hay bị hại…, đặc trưng của ảo giác là ảo giác giả, hay gặp ảo thanh bình phẩm hoặc ra lệnh Ảo khứu, ảo vị, ảo thị ít gặp hơn

Hoang tưởng và ảo giác thường kết hợp với nhau thành hội chứng tâm thần tự động rất đặc trưng trong TTPL thể paranoid Rối loạn cảm xúc ở thể này thường nhẹ Triệu chứng âm tính thường kín đáo Thể này thường xuất hiện muộn hơn các thể khác

 Tâm thần phân liệt thể thanh xuân (F20.1): thể này xuất hiện ở lứa tuổi

trẻ Nổi bật nhất là hội chứng kích động thanh xuân như hành vi lố lăng, si dại, cảm xúc hỗn hợp Hoang tưởng và ảo giác thoáng qua và rời rạc Các triệu chứng âm tính xuất hiện sớm và tiến triển nhanh

 Tâm thần phân liệt thể căng trương lực (F20.2): bệnh biểu hiện bằng các

hành vi xung động, có tính chất định hình, bối rối, hoạt động không có mục đích Tiếp đó là sự xen kẽ giữa trạng thái kích động và bất động, căng trương lực, phủ định chống đối Bệnh nhân duy trì các tư thế không tự nhiên có thể trong một thời gian dài như gối không khí, uốn sáp, tạo hình hoặc vâng lời tự động Triệu chứng âm tính xuất hiện sớm và trầm trọng hơn thể hoang tưởng

 Tâm thần phân liệt thể không biệt định (F20.3): thể này bao gồm các trạng

thái đáp ứng tiêu chuẩn chung của TTPL song không đáp ứng với bất cứ thể nào đã mô tả trong TTPL Bệnh cảnh biểu hiện với các nhóm triệu chứng mà không có một nhóm nào đặc trưng, chiếm ưu thế rõ ràng trên lâm sàng

 Tâm thần phân liệt thể trầm cảm sau phân liệt (F20.4): một trạng thái

trầm cảm kéo dài, xuất hiện sau một quá trình phân liệt rõ, một số triệu chứng phân liệt vẫn còn song không chiếm ưu thế trong bệnh cảnh lâm sàng Các triệu

chứng đó thường là âm tính nhiều hơn

Hội chứng trầm cảm ở đây không trầm trọng và mở rộng đến mức đáp ứng tiêu chuẩn một giai đoạn trầm cảm trong rối loạn cảm xúc

 Tâm thần phân liệt thể di chứng (F20.5): thể này là một giai đoạn mạn

tính trong tiến triển của TTPL Các triệu chứng dương tính mờ nhạt và không còn ảnh hưởng đến cảm xúc hay hành vi của bệnh nhân nữa Triệu chứng âm tính nổi bật lên như cảm xúc cùn mòn, ngôn ngữ nghèo nàn, kém chăm sóc bản

thân và hoạt động xã hội

 Tâm thần phân liệt thể đơn thuần (F20.6): bệnh bắt đầu bằng các triệu

chứng âm tính như giảm sút dần khả năng học tập, công tác, không thích ứng với các yếu tố xã hội, cảm xúc cùn mòn, ý chí giảm sút Các triệu chứng này ngày càng sâu sắc, bệnh nhân thu vào thế giới tự kỷ Triệu chứng dương tính

như hoang tưởng, ảo giác không rõ ràng như các thể khác

 Các thể tâm thần phân liệt khác (F20.8): gồm TTPL thể loạn cảm giác bản thể Rối loạn dạng phân liệt không xếp cách khác

1.2 Điều trị tâm thần phân liệt

1.2.1 Nguyên tắc điều trị

- TTPL là bệnh chưa rõ căn nguyên nên điều trị triệu chứng là chủ yếu

- Liệu pháp hóa dược đóng vai trò quan trọng, đặc biệt đối với triệu chứng dương tính

- Cần phối hợp nhiều liệu pháp điều trị

- Cần phát hiện sớm và can thiệp sớm

- Điều trị duy trì sau cơn loạn thần đầu tiên, quản lý phòng tái phát

- Sớm phục hồi chức năng cho bệnh nhân

- Phối hợp tốt giữa thầy thuốc, gia đình và cộng đồng

- Phát hiện và giải quyết kịp thời các yếu tố thúc đẩy bệnh tái phát

- Giáo dục thay đổi thái độ đối với bệnh nhân TTPL

- Chăm sóc lâu dài, đảm bảo cơ thể khỏe mạnh

- Điều trị bệnh tâm thần phân liệt cần theo 2 giai đoạn:

+ Giai đoạn cấp tính: điều trị làm giảm đến mức tối thiểu các triệu chứng

của bệnh Bệnh nhân cần điều trị nội trú tại bệnh viện để có điều kiện đánh giá, chẩn đoán chính xác, chọn thuốc và liều thuốc, điều trị tấn công (liều cao, tiêm),

hay sử dụng các biện pháp điều trị tích cực khác và theo dõi tác dụng phụ

+ Giai đoạn duy trì: cho thuốc liều thấp để điều trị duy trì phòng ngừa tái

phát bệnh

1.2.2 Các liệu pháp điều trị

Điều trị bệnh tâm thần phân liệt cho đến nay vẫn là điều trị triệu chứng

và phục hồi chức năng vì cơ chế bệnh sinh của bệnh chưa được xác định rõ Do

có sự kết hợp giữa các nhân tố sinh học và môi trường trong cơ chế bệnh sinh nên phải kết hợp nhiều liệu pháp điều trị khác nhau như: liệu pháp hóa dược tâm thần, liệu pháp sốc điện và điều trị tâm lý xã hội [8], [17], [26], [34]

1.2.2.1 Liệu pháp hóa dược

Cho đến nay hoá dược trị liệu trong tâm thần học vẫn là giải pháp lựa chọn hàng đầu và liệu pháp này ngày càng không ngừng được hoàn thiện trong

thực tiễn điều trị dựa trên các nghiên cứu dược động học lâm sàng Việc điều trị phải phù hợp với từng cá thể người bệnh, thể bệnh, giai đoạn bệnh, giảm tối thiểu những tác dụng không mong muốn (KMM) của thuốc [29]

Các thuốc an thần kinh (ATK) được sử dụng trên lâm sàng từ những năm

1950 và là các thuốc điều trị đầu tiên cho bệnh tâm thần phân liệt Các thuốc ATK thường làm giảm hoặc mất các triệu chứng dương tính của TTPL như hoang tưởng, ảo giác và các rối loạn tâm thần vận động Tùy theo từng bệnh nhân và sự dung nạp của họ mà có sự đáp ứng khác nhau về thuốc Cần duy trì thuốc liều thấp dài ngày dự phòng cơn tái phát của bệnh [34]

Bảng 1.1 Một số thuốc ATK thường dùng trong điều trị TTPL

(mg/ngày)

(mg/ngày)

Chlopromazin 25 - 1000 Olanzapin 5 – 20 Levomepromazin 25 - 300 Risperidon 2 – 16 Haloperidol 1,5 - 12 Amisulpirid 400 – 1200 Sulpirid 400 - 2400 Clozapin 25 - 400

 Nguyên tắc lựa chọn thuốc ATK trong điều trị TTPL

- Chọn thuốc phải phù hợp với triệu chứng lâm sàng Ví dụ: haloperidol, terfluzine có tác dụng tốt với triệu chứng hoang tưởng, ảo giác; chlopromazin

có tác dụng tốt với triệu chứng kích động, bất an; sulpirid và clozapin có tác dụng tốt với các triệu chứng âm tính

- Nên cho bệnh nhân sử dụng lại thuốc chống loạn thần đã có tác dụng tốt trên BN ở những lần điều trị trước đó

- Phải theo dõi chặt chẽ hiệu lực điều trị để kịp thời thay đổi thuốc

- Không nên phối hợp 2 thuốc ATK Tuy nhiên, ở các bệnh nhân đặc biệt kháng trị, có thể kết hợp nhưng phải thận trọng và cân nhắc kỹ

- Phải luôn cảnh giác với nhiều biến chứng nặng và nguy hiểm gây ra do thuốc, có thể xẩy ra bất cứ lúc nào như: dị ứng, viêm gan, nhiễm độc, mất bạch cầu, loạn động muộn, ngạt hơi, loạn nhịp nhanh, hội chứng ATK ác tính, tắc ruột do liệt

 Lựa chọn thuốc ATK trong điều trị một số thể bệnh TTPL

Hiện nay chưa có hướng dẫn cụ thể nào về vấn đề lựa chọn thuốc trong điều trị từng thể bệnh TTPL Sử dụng thuốc nào, liều lượng ra sao đều dựa trên kinh nghiệm điều trị của thầy thuốc

- Thể paranoid - ảo giác: điều trị bằng haloperidol, aminazin liều cao 2 –

3 tháng Sau đó tiếp tục điều trị củng cố bằng aminazin hoặc haloperidol Trong tuần đầu tiêm bắp thịt sau đó chuyển sang thuốc uống

- Thể thanh xuân: điều trị bằng aminazin, nếu kích động tâm thần vận động dùng haloperidol liều lượng như trên

- Thể căng trương lực: aminazin 150 – 200mg/ngày chia 3 lần hoặc frenolon 20 – 30mg/ngày hoặc stelazin 20 – 40mg/ngày

- Thể trầm cảm sau phân liệt: amitriptylin 75mg/ngày [16]

Ngoài các thuốc ATK, tùy từng trường hợp còn dùng thêm các thuốc chống trầm cảm, các thuốc điều chỉnh khí sắc, thuốc bổ khác [17]

- Thuốc chống trầm cảm: là thuốc được cân nhắc sử dụng khi bệnh nhân

có các biểu hiện trầm cảm kèm theo, nhưng phải hết sức thận trọng khi lựa chọn liều lượng vì thuốc có thể làm tăng trạng thái hoang tưởng, ảo giác dẫn đến hành vi nguy hiểm như kích động đập phá, đánh người hay tự sát…

- Thuốc điều hòa khí sắc: thuốc có tác dụng tốt trong điều trị và dự phòng tái phát, nhất là ở những bệnh nhân TTPL có rối loạn cảm xúc kèm theo

1.2.2.2 Liệu pháp sốc điện

Đây là liệu pháp điều trị áp dụng cho bệnh nhân TTPL điều trị nội trú trong bệnh viện, có hiệu quả tốt, đặc biệt trong một số thể: căng trương lực, thanh xuân, TTPL kháng thuốc Tuy nhiên liệu pháp này cũng có nhiều tai biến nguy hiểm, do vậy chỉ định và chống chỉ định điều trị của phương pháp này rất chặt chẽ [17]

1.2.2.3 Liệu pháp điều trị tâm lý xã hội

Liệu pháp tâm lý: huấn luyện cho bệnh nhân các kỹ năng xã hội, nhằm

hạn chế sự suy giảm các kỹ năng cá nhân Nên điều trị duy trì bằng thuốc kết hợp với giáo dục gia đình

Liệu pháp lao động và phục hồi chức năng, tái thích ứng xã hội: hướng

dẫn người bệnh tham gia các lao động đơn giản, vệ sinh cá nhân, các chức năng sinh hoạt, giao tiếp xã hội, lao động nghề nghiệp giúp phục hồi chức năng đã mất, dần đưa bệnh nhân trở lại cuộc sống, hoà nhập với cộng đồng [17]

1.2.3 Điều trị bệnh tâm thần phân liệt tại cộng đồng

Liệu pháp hóa trị liệu có vị trí quan trọng trong điều trị bệnh tâm thần phân liệt tại cộng đồng [4] Tuy nhiên cần phối hợp với các phương pháp điều trị khác như liệu pháp tâm lý, liệu pháp lao động và phục hồi chức năng, tái thích ứng xã hội cho bệnh nhân Việc sử dụng thuốc tại cộng đồng dựa trên các nguyên tắc sau:

- Thuốc được cấp cho đúng đối tượng bệnh nhân

- Không lạm dụng thuốc

- Thuốc được bệnh nhân uống thật sự

- Đảm bảo hợp lý, an toàn cho bệnh nhân

- Có thuyên giảm hoặc ổn định bệnh

Việc điều trị phải được duy trì thường xuyên, liên tục và lâu dài nhằm tránh tái phát Các thuốc điều trị đều có tác dụng KMM nhất định, có thể gây

tử vong khi uống quá liều Do vậy những người thân trong gia đình người bệnh phải tuân thủ chặt chẽ việc quản lý thuốc, cho người bệnh uống thuốc đúng theo đơn thuốc, mọi sự tăng, giảm liều thuốc, ngừng uống thuốc, đổi thuốc… đều phải được chỉ định bởi các bác sĩ chuyên khoa tâm thần

Khi người bệnh uống thuốc quá liều, khi nghi ngờ người bệnh uống thuốc quá liều, gia đình phải thông báo kịp thời cho bác sĩ và khẩn trương đưa người bệnh đến cấp cứu tại cơ sở y tế gần nhất

Khi có dấu hiệu tái phát, nhất là khi có các biểu hiện cấp tính như: kích động đập phá, từ chối ăn uống, ý tưởng hành vi tự sát, tự huỷ hoại thân thể… người bệnh cần được đưa ngay tới các bệnh viện chuyên khoa tâm thần để quản

lý và điều trị nội trú

1.3 Thuốc an thần kinh sử dụng trong điều trị TTPL

1.3.1 Khái niệm thuốc an thần kinh

Theo Delay và Deniker [16], [38], thuốc an thần kinh (ATK) được định nghĩa theo các tiêu chuẩn sau:

- Những thuốc gây trạng thái thờ ơ về tâm thần vận động

- Làm giảm sự kích động và gây hấn

- Làm giảm sự tiến triển các triệu chứng tâm thần cấp và mạn tính

- Gây hội chứng ngoại tháp và rối loạn thần kinh thực vật

- Có hiệu quả ưu thế ở phần dưới vỏ não, tham gia vào hiệu quả chống loạn thần

Thuốc ATK chủ yếu để điều trị triệu chứng loạn thần, do đó còn được gọi

là thuốc chống loạn thần Tác dụng của các ATK gồm:

- Chống những triệu chứng dương tính như hoang tưởng, ảo giác

- Tác dụng êm dịu, làm giảm những kích động vận động và lo âu

- Tác dụng chống những triệu chứng âm tính và sự sa sút ở BN TTPL

1.3.2 Phân loại

 Phân loại theo tác dụng lâm sàng

- Các an thần kinh êm dịu: chlopromazin, levopromazin

- Các an thần kinh trung gian: thioridazin, propericiazin

- Các an thần kinh đa năng: haloperidol, flufenazin

- Các an thần kinh giải ức chế: sulpirid, trifluperidol

 Phân loại theo cấu trúc hoá học

- Nhóm phenothiazin: chlorpromazin, thioridazin, levomepromazin

- Nhóm butyrophenon: haloperidol, trifluperidol

- Nhóm benzamid: sulpirid, sultoprid

- Nhóm thioxanthen: chloprothixen, flupentixol

- Nhóm dibenzo-diazepin: clozapin, olanzapin, loxapin

 Phân loại theo thế hệ

- Nhóm ATK thế hệ I (ATK cổ điển) gồm các thuốc haloperidol, chlorpromazin, thioridazin, levomepromazin

- Nhóm ATK thế hệ II (ATK mới) bao gồm các thuốc clozapin, risperidon, olanzapin, amisulpirid [35]

1.3.3 Dược động học

Tất cả các thuốc ATK đều hấp thu qua đường uống Nồng độ đỉnh huyết tương đạt được sau uống 1 – 4 giờ hoặc 30 – 60 phút sau khi dùng đường tiêm Sau 3 – 5 ngày sử dụng thuốc thì đạt được nồng độ điều trị Hút thuốc lá, uống

cà phê, sử dụng thuốc kháng acid, thức ăn đều ảnh hưởng đến sự hấp thu của thuốc Hầu hết các ATK đều liên kết mạnh với protein, thời gian bán thải khoảng 24 giờ và được chuyển hóa nhờ men CYP 2D6, CYP 3A

1.3.4 Cơ chế tác dụng

- Ức chế receptor dopaminergic ở não mà quan trọng nhất là receptor D2

- Ức chế các receptor khác như serotoninergic, α-adrenergic, cholinergic

và histamin H1

- Hiện có 5 loại receptor dopaminergic từ D1 đến D5 Khi vào cơ thể, thuốc ATK có thể gắn vào tất cả các receptor này ở mức độ khác nhau Tác dụng chống loạn thần chủ yếu liên quan tới khả năng ức chế receptor D2 ở não

- Các thuốc ATK thế hệ I đối kháng mạnh thụ thể D2 dưới vỏ vì vậy có tác dụng chống loạn thần, đồng thời gây hội chứng ngoại tháp ở liều điều trị

- Các thuốc ATK thế hệ II điều hoà cân bằng dopamin ở vỏ trước trán và dưới vỏ bằng hai cách:

+ Đối kháng yếu D2 dưới vỏ có tác dụng chống loạn thần không gây hội chứng ngoại tháp

+ Đối kháng mạnh thụ thể 5HT2A (serotonin) làm tăng dopamin vỏ trán trước, giảm nhẹ dopamin dưới vỏ do đó có tác dụng chống loạn thần, cải thiện các triệu chứng âm tính, cảm xúc, nhận thức hành vi ở bệnh nhân [35], [37]

1.3.5 Tác dụng không mong muốn

 Trên hệ vận động

- Loạn trương lực cơ cấp: thường xuất hiện lúc bắt đầu điều trị BN có các cơn loạn trương lực cơ ở vùng miệng lưỡi như há hốc mồm, cứng hàm, co cứng các cơ miệng và quanh miệng, xoắn vặn người, nghẹo cổ Cơn xuất hiện

ở các cơ vận nhãn như mắt trợn ngược lên trần nhà và tăng duỗi cơ vùng gáy Loạn trương lực cơ cấp thường kèm theo lo sợ nhưng không thay đổi ý thức

- Bất động: chậm chạp vận động, cảm xúc thờ ơ, ngủ gà nhưng không ngủ thực sự, nét mặt ít biểu cảm, nhìn cố định, lời nói đơn điệu

- Hội chứng bất động tăng trương lực (hội chứng Parkinson do thuốc ATK): biểu hiện bằng sự chậm chạp vận động, tăng trương lực cơ, uốn sáp, mất vận động tự động, giữ nguyên dáng , run khi nghỉ và run tư thế, nhịp chậm, run tăng lên khi xúc động, bị lạnh, mệt mỏi, tăng tiết nước bọt

- Hội chứng tăng vận động: đặc trưng bởi sự khó chịu chung như trạng thái rất khó chịu với BN, sự bồn chồn bất an, đứng ngồi không yên, bất ổn trong

cơ thể, lo âu, bứt rứt chân tay

- Rối loạn loạn động muộn: là biến chứng nghiêm trọng khi điều trị ATK kéo dài, hay xuất hiện vào lúc giảm hay ngừng điều trị Rối loạn xuất hiện đầu tiên ở vùng miệng lưỡi bằng các cử động nhai, cơ môi, làm méo mặt, giật cơ Triệu chứng có thể lan tới các trục tay và chân như lắc mình, núng nính, giậm chân Có thể có những cử động bất thường ở tay như múa giật, múa vờn Đặc trưng là loạn động của môi “hội chứng mõm thỏ”

 Trên hệ thần kinh thực vật

- Trên hệ tim mạch: nhịp xoang nhanh, hạ huyết áp khi thay đổi tư thế, thường gặp khi sử dụng các ATK êm dịu như levomepromazin, chlopromazin

- Tác dụng kháng cholinergic: khô miệng táo bón, bí tiểu, tăng nhãn áp

- Hội chứng an thần kinh ác tính: thường xảy ra khi mới sử dụng hoặc sau 2-3 tuần sử dụng ATK, có thể gặp ở BN thay đổi thuốc ATK khi đang được điều trị lâu dài, ở người già, ở những BN lần đầu tiên sử dụng ATK, sử dụng đường tiêm, có tiền sử bệnh não, nghiện rượu, nghiện ma tuý

- Ngoài ra, các thuốc ATK còn có các tác dụng KMM khác như rối loạn nội tiết (tăng tiết sữa cả nam lẫn nữ, bất lực tình dục ở nam, mất kinh ở nữ ), các rối loạn tâm thần thứ phát (buồn ngủ, lú lẫn, giảm cảm xúc, trầm cảm ) [35], [37]

1.3.6 Liều dùng và thay đổi liều trong điều trị TTPL tại cộng đồng

 Liều dùng của các thuốc điều trị

Theo tài liệu hướng dẫn chẩn đoán chăm sóc và quản lý người bệnh tâm thần tại cộng đồng của Bộ Y tế [4], liều lượng của các thuốc ATK theo đường uống sử dụng trong điều trị TTPL tại cộng đồng như sau:

Bảng 1.2 Liều dùng thông thường của các thuốc ATK điều trị ngoại trú

 Một số lưu ý khi lựa chọn và điều chỉnh liều lượng thuốc

- Chọn liều thích hợp với sự dung nạp của từng bệnh nhân: với trẻ em và người già, phải bắt đầu bằng liều thấp và tăng liều từ từ

- Liều thuốc thường được điều chỉnh đến liều thấp nhất có hiệu quả cho từng người bệnh Đôi khi có thể sử dụng liều cao hơn để ổn định các triệu chứng bệnh hoặc liều thấp hơn để duy trì trong điều trị ngoại trú

- Nên giảm liều thuốc từ từ, không nên cắt thuốc đột ngột, tránh tác dụng dội ngược (tái phát triệu chứng tạm thời), tái diễn các triệu chứng gốc hoặc cai thuốc (các triệu chứng mới xuất hiện khi ngưng thuốc)

- Cần theo dõi BN để đảm bảo sự tuân thủ chế độ dùng thuốc và có những điều chỉnh cần thiết về liều lượng và quản lý các tác dụng KMM

- Nếu BN quên một liều thuốc, dùng liều bị quên nếu chỉ trong vòng 3-4 giờ sau Nếu quá 4 giờ hoặc đến thời gian uống liều tiếp theo thì bỏ qua liều bị quên

1.4 Quản lý và điều trị bệnh TTPL tại cộng đồng TP Thái Nguyên

Tại Thái Nguyên, sau điều trị nội trú tại các bệnh viện chuyên khoa (Bệnh viện tâm thần tỉnh Thái Nguyên; Khoa tâm thần Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên), các bệnh nhân TTPL được lập bệnh án quản lý và cấp sổ điều trị ngoại trú Việc cấp sổ điều trị, quản lý và cấp phát thuốc do Trạm tâm thần trực thuộc Bệnh viện Tâm thần tỉnh Thái Nguyên đảm nhiệm và giao trách nhiệm cho Trung tâm y tế thành phố trực tiếp tiến hành

Thành phố Thái Nguyên có 28 phường, xã Mỗi phường, xã có 1 trạm y tế trực thuộc trung tâm y tế thành phố Cán bộ y tế thuộc trạm lập sổ sách, quản

lý chặt chẽ hồ sơ bệnh án và quản lý các bệnh nhân thuộc địa phương mình Tại đây, thân nhân hoặc người đỡ đầu của bệnh nhân được nhân viên y tế của trạm y tế cấp phát thuốc trực tiếp Người nhà bệnh nhân có trách nhiệm cho bệnh nhân uống thuốc hàng ngày đầy đủ theo chỉ dẫn của thầy thuốc đồng thời được hướng dẫn theo dõi các thay đổi của bệnh, các tác dụng không mong muốn khi dùng thuốc để kịp thời báo cáo cho cán bộ y tế cơ sở

Việc theo dõi, phát hiện diễn biến hàng ngày của BN, hướng dẫn gia đình cho BN uống thuốc theo chỉ dẫn của bác sĩ còn được thực hiện bởi các cộng tác viên dân số tại mỗi địa phương Cộng tác viên phải được tham gia tập huấn về chăm sóc bệnh nhân tâm thần phân liệt do các bác sĩ chuyên khoa tâm thần hướng dẫn và phải liên hệ chặt chẽ với các gia đình và BN thường xuyên

Trung tâm y tế TP Thái Nguyên

28 trạm y tế phường (xã)

Bệnh nhân TTPL Cộng tác viên dân số phường (xã) Gia đình, thân nhân bệnh nhân

Trạm tâm thần tỉnh Thái Nguyên

Hình 1.1 Các cấp quản lý, theo dõi bệnh nhân TTPL tại cộng đồng dân cư

thành phố Thái Nguyên

Từ khi có chương trình quốc gia về chăm sóc sức khoẻ tâm thần tại cộng đồng đến nay, ngoài vấn đề điều trị ngoại trú bằng thuốc, bệnh nhân TTPL và gia đình người bệnh còn được hướng dẫn phục hồi chức năng tâm lý xã hội và lao động nghề nghiệp Để làm được việc này, các nhân viên y tế cơ sở thường xuyên được tham gia các lớp huấn luyện ngắn ngày Đồng thời, trạm tâm thần tỉnh còn cử cán bộ chuyên trách là các bác sỹ chuyên khoa tâm thần trực tiếp khám bệnh định kỳ cho bệnh nhân và theo dõi giám sát hoạt động cấp phát thuốc, hướng dẫn phục hồi chức năng tâm lý của cơ sở

Tuỳ theo từng thể bệnh lâm sàng, các giai đoạn của bệnh trên từng bệnh nhân, các triệu chứng, hội chứng chủ yếu hiện có và các bệnh lý cơ thể phối hợp khác, bệnh nhân TTPL phải được lựa chọn thuốc hướng thần thích hợp

Tuy nhiên, ở Việt Nam nói chung và tại TP Thái Nguyên nói riêng, các thuốc an thần kinh cổ điển vẫn được sử dụng rộng rãi trong điều trị duy trì bệnh TTPL tại cộng đồng nhằm mục đích dự phòng tái phát Thuốc được sử dụng nhiều nhất là các thuốc thuộc nhóm phenothiazin như aminazin và tisercin (levomepromazin) Tuy nhiên các thuốc này có tác dụng yếu, lại gây nhiều tác dụng khó chịu như buồn ngủ, giảm huyết áp và tác dụng kháng cholinergic như khô miệng và táo bón, các thuốc tác dụng mạnh (haloperidol) thì thường gây triệu chứng ngoại tháp Do vậy, chính các tác dụng không mong muốn này đã làm cho nhiều bệnh nhân ngại dùng thuốc kéo dài, bỏ thuốc hoặc dùng thuốc không đều và làm gia tăng nguy cơ tái phát các triệu chứng loạn thần

Các thuốc an thần kinh thế hệ II cũng thường được lựa chọn đặc biệt trên những bệnh nhân trẻ có nhiều biểu hiện tiến triển mạn tính Các thuốc này có khả năng dung nạp tốt, ít tác dụng không mong muốn khó chịu và đặc biệt có tác dụng tốt đối với các triệu chứng âm tính Tuy nhiên, một số thuốc trong nhóm này như clozapin có thể gây giảm nặng bạch cầu hạt nên cần được xét nghiệm công thức bạch cầu định kỳ 2 tuần đến 1 tháng một lần đặc biệt trong thời gian đầu dùng thuốc Bên cạnh đó giá thành đắt cũng là một vấn đề đáng lưu tâm vì đa số bệnh nhân TTPL và gia đình họ không có khả năng chi trả khi phải dùng thuốc trong một thời gian rất dài

Bảng 1.3 Các thuốc ATK sử dụng trong điều trị TTPL tại cộng đồng TPTN

chế

Hàm lượng (mg)

Hãng sản xuất

Chlorpromazin

(aminazin)

Viên nén bao đường

25 Công ty cổ phần dược phẩm

Vĩnh Phúc (Vinphaco) Haloperidol Viên nén 1,5 Công ty cổ phần dược

Danapha Levomepromazin

(Tisercin)

Viên nén bao phim

25 Công ty cổ phần dược phẩm

TW1 (Pharbaco) Các thuốc trên đều là các thuốc được cấp phát theo chương trình Quốc gia về sức khỏe Tâm thần Ngoài ra, còn một số thuốc ATK không điển hình khác như olanzapin 10mg, clozapin 25mg… gia đình bệnh nhân phải tự túc mua ở ngoài theo chỉ định của thầy thuốc

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu

Đối tượng nghiên cứu là các bệnh nhân mắc tâm thần phân liệt hiện đang được điều trị trong cộng đồng tại tất cả 28 trạm y tế phường, xã thuộc địa bàn thành phố Thái Nguyên

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

- Bệnh nhân TTPL được chẩn đoán xác định theo các tiêu chuẩn chẩn đoán trong bảng ICD 10 năm 1992

- Bệnh nhân đã được điều trị nội trú ổn định tại các bệnh viện chuyên khoa tâm thần và được lập sổ theo dõi điều trị ngoại trú tại cộng đồng ở các trạm y tế phường xã thuộc thành phố Thái Nguyên

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh nhân bị bệnh động kinh hoặc có bệnh tổn thương thực thể ở não (chấn thương sọ não, u não…)

- Bệnh nhân bị rối loạn tâm thần do sử dụng rượu, ma túy

- Bệnh nhân được đánh giá trên lâm sàng là có nguy cơ tự sát cao

- Bệnh nhân có thai, bệnh nhân trong giai đoạn cho con bú

- Bệnh nhân chuyển đi nơi khác, đi làm ăn xa…

2.1.3 Địa điểm và thời gian nghiên cứu

- Địa điểm: 28 trạm y tế thuộc thành phố Thái Nguyên

- Thời gian: Từ tháng 6/2013 – tháng 6/2014

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

- Đối với mục tiêu thứ nhất và thứ hai: Sử dụng phương pháp nghiên cứu

mô tả cắt ngang

- Đối với mục tiêu thứ ba: Sử dụng phương pháp nghiên cứu tiến cứu, theo dõi dọc

2.2.2 Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu

Đối với mục tiêu thứ nhất và thứ hai lựa chọn tất cả các bệnh nhân đáp ứng các tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ vào nghiên cứu Phương pháp chọn mẫu thuận tiện

Đối với mục tiêu nghiên cứu thứ ba, việc chọn mẫu được thực hiện theo phương pháp chọn mẫu ngẫu nhiên Thành phố Thái Nguyên có 28 trạm y tế phường, xã Chia thành phố theo địa dư thành 5 khu vực: khu vực trung tâm, khu vực phía bắc, phía đông, phía tây và phía nam thành phố Bốc thăm ngẫu nhiên các xã, phường trong từng khu vực Lấy tất cả các bệnh nhân đáp ứng tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ trong các trạm y tế phường, xã được chọn đưa vào nghiên cứu Danh sách các trạm y tế xã, phường được lựa chọn như bảng 2.1

Bảng 2.1 Kết quả bốc thăm ngẫu nhiên chọn địa điểm nghiên cứu

Phường Quang Vinh

Phường Quan Triều

tế thôn bản có trình độ từ y tá trở lên Có 7 trạm y tế đạt bộ tiêu chí Quốc gia

về y tế xã, 18 trạm đạt chuẩn Quốc gia về y tế xã Đó là những điều kiện rất thuận lợi cho quá trình tiến hành nghiên cứu

2.2.3 Quy trình nghiên cứu

 Giai đoạn 1: Tập huấn các bác sĩ và người phỏng vấn về cách đánh giá theo các biểu mẫu nghiên cứu

- Tập huấn cách thu thập thông tin vào phiếu phỏng vấn và bệnh án nghiên cứu

- Tập huấn về cách đánh giá trên thang tâm thần ngắn BPRS: Thang đánh giá mức độ nặng của 18 triệu chứng, cho điểm từ 1-7 đối với mỗi triệu chứng

- Tập huấn về cách đánh giá trên thang đánh giá cải thiện lâm sàng toàn

bộ CGI: Thang đánh giá chung về mức độ cải thiện lâm sàng của BN sau khi điều trị so với tình trạng bệnh nhân trước khi điều trị

Cán bộ tập huấn là các bác sĩ chuyên khoa Tâm thần Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên Tác giả phối hợp tham gia tập huấn

 Giai đoạn 2: Khảo sát thực trạng điều trị bệnh TTPL tại 28 trạm y tế phường xã

- Lập danh sách các bệnh nhân đáp ứng các tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ đưa vào nhóm nghiên cứu

- Thu thập các thông tin về bệnh nhân như tuổi, giới, nghề nghiệp, tình trạng bản thân, tiền sử mắc bệnh, thuốc sử dụng, thời gian sử dụng thuốc… từ các bệnh án của bệnh nhân tại 28 trạm y tế phường, xã thuộc TP Thái Nguyên

- Tiếp xúc và phỏng vấn trực tiếp bệnh nhân và/hoặc người nhà bệnh nhân tại 28 phường, xã về tình trạng tâm thần hiện tại của bệnh nhân, khả năng dung nạp điều trị, các tác dụng không mong muốn của thuốc, các khó khăn trong tuân thủ điểu trị dựa theo bảng phỏng vấn chi tiết

Tác giả phối hợp cùng với các bác sĩ tại trạm y tế địa phương trực tiếp tham gia phỏng vấn bệnh nhân Thông tin thu thập được điền theo biểu mẫu trong phiếu phỏng vấn (phụ lục)

 Giai đoạn 3: Khám, đánh giá hiệu quả của thuốc điều trị TTPL tại 5 trạm

y tế phường, xã

- Khám trực tiếp BN tại 5 phường, xã trong tỉnh về tình trạng tâm thần hiện tại của bệnh nhân, khả năng dung nạp điều trị, tác dụng KMM của thuốc…

- Các thời điểm khám, đánh giá:

+ Thời điểm T0: Thời điểm bắt đầu nghiên cứu

+ Thời điểm T1: Sau 1 tháng từ thời điểm T0

+ Thời điểm T2: Sau 3 tháng từ thời điểm T0

- Theo dõi hiệu quả điều trị bằng sự thuyên giảm các triệu chứng lâm sàng và đánh giá bằng các thang điểm tại thời điểm T0, T1, T2

- Đánh giá một số chức năng tâm lý xã hội của bệnh nhân trong quá trình điều trị tại cộng đồng tại các thời điểm T0, T2

Việc khám bệnh do các bác sĩ chuyên khoa tâm thần tại khoa Tâm Thần Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên đảm nhiệm Tác giả và nhân viên trong trạm y tế địa phương phối hợp tham gia cùng đội ngũ bác sĩ trên Thông tin thu thập được điền theo biểu mẫu trong bệnh án nghiên cứu và các thang đánh giá (phụ lục 2, 3, 4)

- So sánh các tỷ lệ, xét mỗi liên quan giữa 2 biến định tính:

+ Các quan sát độc lập: Sử dụng kiểm định Chi-Square

+ Các quan sát trên cùng một đối tượng: Sử dụng kiểm định Chi-Square McNemar

Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê khi p < 0,05

Các số liệu được trình bày dưới dạng Trung bình (TB) ± SD nếu biến số phân phối chuẩn và dưới dạng trung vị (tứ phân vị) nếu biến số phân phối không chuẩn

2.3 Nội dung nghiên cứu

2.3.1 Đặc điểm bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu

- Tuổi và giới - Nghề nghiệp

- Tuổi khởi phát bệnh - Tình trạng hôn nhân

- Thời gian mắc bệnh - Tiền sử gia đình

- Trình độ văn hóa - Tiền sử bản thân

2.3.2 Khảo sát tình hình sử dụng thuốc điều trị bệnh TTPL trong cộng đồng tại 28 phường xã tại Thành phố Thái Nguyên

- Các thuốc ATK đang được sử dụng

Các BN được đánh giá hiệu quả điều trị theo các thang đánh giá sau:

- Thang đánh giá tâm thần ngắn BPRS (Brief Psychiatric Rating Scale)

- Thang đánh giá mức cải thiện lâm sàng toàn bộ CGI (Clinial Global of Impression)

- Bảng đánh giá một số khả năng phục hồi các kỹ năng tâm lý xã hội và lao động nghề nghiệp

Việc đánh giá dựa trên các thang điểm và bảng đánh giá được thực hiện bởi các bác sĩ chuyên khoa tâm thần tại khoa Tâm Thần Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên

2.3.3.1 Thang đánh giá tâm thần ngắn BPRS

Thang BPRS [42], [47] là một thang đánh giá mức độ nặng của 18 triệu chứng, cho điểm từ 1 - 7 điểm đối với mỗi triệu chứng (phụ lục 3)

- Mỗi bệnh nhân được sử dụng một bảng BPRS để đánh giá mức độ nặng của các triệu chứng lâm sàng tại 3 thời điểm T0, T1 và T2

- Đánh giá kết quả điều trị bằng thang BPRS:

+ Đánh giá sự cải thiện toàn bộ các triệu chứng bằng sự giảm số điểm trung bình của bệnh nhân

+ Đánh giá riêng sự cải thiện các triệu chứng dương tính ở bệnh nhân bằng sự giảm số điểm trung bình của các câu số 4, 7, 8, 10, 12, 15 và 17 trong thang BPRS

+ Đánh giá riêng sự cải thiện các triệu chứng âm tính ở bệnh nhân bằng

sự giảm điểm trung bình của các câu số 3, 13, 14, 16 và 18 trong thang BPRS

+ Đánh giá đáp ứng lâm sàng của bệnh nhân qua mức giảm điểm BPRS: Đáp ứng lâm sàng được đánh giá bằng cách sử dụng các tiêu chuẩn giảm điểm BPRS là 20%, 30%, 40% hoặc 50% Có đáp ứng lâm sàng khi giảm ≥20% tổng điểm BPRS

𝑴ứ𝒄 𝒈𝒊ả𝒎 đ𝒊ể𝒎 𝑩𝑷𝑹𝑺 = Đ𝒊ể𝒎 𝑻𝑩 𝑩𝑷𝑹𝑺 𝒕ạ𝒊 𝑻𝟎 − Đ𝒊ể𝒎 𝑻𝑩 𝑩𝑷𝑹𝑺 𝒕ạ𝒊 𝑻𝟏 (𝑻𝟐)

Đ𝒊ể𝒎 𝑻𝑩 𝑩𝑷𝑹𝑺 𝒕ạ𝒊 𝑻𝟎 𝒙 𝟏𝟎𝟎%

2.3.3.2 Thang đánh giá mức cải thiện lâm sàng toàn bộ CGI

Thang đánh giá chung về lâm sàng (CGI) được triển khai ở Mĩ khi nghiên cứu bệnh TTPL và hiệu quả của các thuốc an thần kinh Thang CGI đánh giá chung về mức độ cải thiện lâm sàng của BN dựa vào việc xem xét tổng thể các triệu chứng lâm sàng của bệnh nhân Cách cho điểm đánh giá như phụ lục

Bảng 2.2 Thang đánh giá mức cải thiện lâm sàng toàn bộ CGI

Trong nghiên cứu của chúng tôi, bệnh nhân được đánh giá cải thiện lâm sàng toàn bộ bằng thang CGI tại các thời điểm T1 (sau 1 tháng) và T2 (sau 3 tháng kể từ thời điểm bắt đầu nghiên cứu) So sánh mức cải thiện lâm sàng toàn

bộ của bệnh nhân giữa 2 thời điểm Bệnh nhân được đánh giá là cải thiện khi điểm thang CGI tại thời điểm đó nhỏ hơn hoặc bằng 3

2.3.3.3 Đánh giá một số khả năng phục hồi các kỹ năng tâm lý xã hội và lao động nghề nghiệp

Mỗi BN được đánh giá khả năng phục hồi các kỹ năng tâm lý, xã hội và lao động nghề nghiệp tại 2 thời điểm: Bắt đầu nghiên cứu (T0) và kết thúc nghiên cứu (T2) Trong quá trình nghiên cứu không có can thiệp gì Đánh giá,

so sánh khả năng phục hồi các kỹ năng của BN tại 2 thời điểm trên

 Khả năng nhận thức bệnh

- Nhận thức bệnh tốt: hiểu rõ về tình trạng bệnh của mình

- Nhận thức vừa: hiểu biết về bệnh không rõ ràng, đầy đủ

- Nhận thức kém: không hiểu về bệnh

 Khả năng tự chăm sóc bản thân

- Chăm sóc tốt: chú ý tự chăm sóc bản thân (ăn uống, nghỉ ngơi, uống thuốc,

vệ sinh cá nhân)

- Có thể chăm sóc: ít chú ý, cần có người nhắc nhở

- Chăm sóc kém: không chú ý, không tự làm được

 Khả năng giao tiếp

- Giao tiếp tốt: duy trì trò chuyện bình thường, không gặp trở ngại gì

- Có thể giao tiếp: ngại giao tiếp, khó khăn trong việc duy trì trò chuyện với người khác

- Giao tiếp kém: không thể trò chuyện với người khác

 Khả năng lao động

- Lao động tốt: khôi phục hoàn toàn hoặc gần như hoàn toàn khả năng lao động, có thể trở lại làm các công việc nghề nghiệp trước đây

- Có thể lao động: có thể tự làm các công việc đơn giản

- Ít khả năng hoặc không thể: không thể tự làm việc

 Khả năng sống độc lập

- Sống độc lập được: bệnh nhân tự chăm sóc được bản thân, tự lao động để kiếm sống, tự kiểm soát hành vi của mình

- Có thể sống độc lập: cần có người giúp đỡ

- Không thể sống độc lập: hoàn toàn phụ thuộc vào sự chăm sóc, nuôi dưỡng của người khác

2.4 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu

Nghiên cứu được tiến hành dưới sự chấp thuận của các cơ quan chức năng

có thẩm quyền Thiết kế nghiên cứu chỉ nhằm mục đích hỗ trợ giúp bệnh nhân tuân thủ điều trị đạt kết quả tốt hơn, không ảnh hưởng tới sức khỏe hay phác

đồ điều trị của bệnh nhân

Việc thu thập thông tin dựa trên sự chấp thuận của đối tượng nghiên cứu Bệnh nhân được thông báo về nghiên cứu, được bảo vệ quyền lợi, sức khỏe, an toàn, và bảo mật các thông tin riêng tư

Các dữ liệu thu được trong nghiên cứu được ghi chép, phân tích, xử lý và báo cáo đảm bảo tính toàn vẹn, chính xác, tin cậy và khoa học

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Đặc điểm bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu

3.1.1 Tỷ lệ bệnh nhân điều trị TTPL trong cộng đồng

Qua nghiên cứu tại 28 trạm y tế xã phường của thành phố Thái Nguyên, xác định được 268 bệnh nhân hiện đang được quản lý điều trị tại cộng đồng

Tỷ lệ cụ thể tại các trạm y tế được trình bày trong bảng 3.1

Bảng 3.1 Tỷ lệ bệnh nhân điều trị TTPL trong cộng đồng TP Thái Nguyên

2 Phường Hoàng Văn Thụ 13248 12 91