Ảnh hưởng của bữa ăn phụ giàu vitamin d2 đến nồng độ 25, hydroxyvitamin d, hemoglobin và chỉ số nhân trắc trên trẻ em tại một số trường tiểu học ở bắc ninh

Với ba đặc điểm: phổ biến, có thể ngăn ngừa và để lại hậu quả sức khỏe lâu dài, tương tự tình trạng thiếu sắt thì thiếu vitamin D có thể được coi là một yếu tố dinh dưỡng tiềm tàng quyết

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

NGUYỄN THỊ HUYỀN ẢNH HƯỞNG CỦA BỮA ĂN PHỤ GIÀU

Người hướng dẫn khoa học: TS Nguyễn Văn Rư

PGS TS Nguyễn Xuân Ninh

HÀ NỘI 2014

LỜI CẢM ƠN

Trong quá trình học tập và hoàn thành luận văn, tôi đã nhận được sự hướng dẫn, giúp đỡ, chỉ bảo tận tình từ các thầy cô giáo, sự động viên rất lớn của gia đình, bạn bè

Trước tiên, tôi xin chân thành cảm ơn Ban Giám hiệu, Phòng Sau Đại học, Bộ môn Hóa sinh, các thầy cô giáo cùng các cán bộ giảng dạy của trường Đại học Dược Hà Nội đã tạo điều kiện, dạy dỗ và chỉ bảo tôi trong những năm học qua

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành và sâu sắc tới Tiến sĩ Nguyễn Văn Rư và Phó giáo sư, Tiến sĩ Nguyễn Xuân Ninh, những người Thầy tâm huyết đã tận tình hướng dẫn, động viên khích lệ, dành nhiều thời gian trao đổi

và định hướng cho tôi trong quá trình thực hiện luận văn

Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban lãnh đạo Viện Dinh dưỡng, các cán bộ Khoa Vi chất dinh dưỡng, Trung tâm Thực phẩm dinh dưỡng – Viện Dinh dưỡng Quốc gia đã tạo điều kiện và giúp đỡ tôi thực hiện nghiên cứu

Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành tới Ban giám đốc trung tâm Y tế huyện Gia Bình, Ban giám hiệu cùng toàn thể các thầy cô giáo trường tiểu học Lãng Ngâm và Quỳnh Phú huyện Giia Bình - Bắc Ninh, toàn thể phụ huynh của các đối tượng học sinh tham gia nghiên cứu đã giúp đỡ và tạo điều kiện cho tôi tiến hành nghiên cứu

Cuối cùng, tôi xin cảm ơn Gia đình và bạn bè của tôi đặc biệt là mẹ, chồng và con gái tôi đã tạo điều kiện và là nguồn động viên cho tôi hoàn thành luận văn

Hà Nội, ngày 30 tháng 9 năm 2014

Học viên

Nguyễn Thị Huyền

1.2 Calci và vai trò của calci đối với cơ thể 23

1.2.2 Vai trò của calci đối với cơ thể 24

1.3 Thiếu máu và mối liên quan giữa thiếu máu với thiếu

1.2.2 Mối liên quan giữa thiếu máu và thiếu vitamin D 26

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 27 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 27

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 27 2.2.2 Địa điểm và thời gian nghiên cứu 27 2.2.3 Cỡ mẫu và cách chọn mẫu 27

2.2.4 Sản phẩm tăng cường 29 2.2.5 Phương pháp can thiệp và thu thập số liệu 30 2.2.6 Các chỉ tiêu đánh giá 33 2.2.7 Phương pháp xử lý số liệu 35 2.2.8 Đạo đức nghiên cứu 36

3.1 Mô tả đối tượng nghiên cứu trước can thiệp 38 3.2 Hiệu quả bổ sung bữa ăn phụ giàu vitamin D2 đến nồng độ

3.3 Hiệu quả bổ sung bữa ăn phụ giàu vitamin D2 đến nồng độ

Hb huyết thanh và sự thay đổi chỉ số nhân trắc 44

4.2 Hiệu quả bổ sung bữa ăn phụ giàu vitamin D2 ở học sinh 53 KẾT LUẬN

KIẾN NGHỊ

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU VÀ CHỮ VIẾT TẮT

1,25(OH)2D 1,25- dihydroxyvitamin D

25(OH)D 25-hydroxyvitamin D

1-OHase 25-hydroxyvitamin D-1-hydroxylase

24-OHase 25-hydroxyvitamin D-24-hydroxylase

25-OHase Vitamin D-25-hydroxylase

BMI Body Mass Index (Chỉ số khối cơ thể)

BMIZ BMI-for-Age Z-score (Chỉ số BMI theo tuổi)

CI Confidence Interval (Khoảng tin cậy)

CSHQ Chỉ số hiệu quả

DBP Vitamin D binding protein (Protein mang vitamin D) HAZ Height-for-Age Z-score (Chỉ số chiều cao theo tuổi)

HQCT Hiệu quả can thiệp

IQR Interquartile Range (Khoảng tứ phân vị)

IU International Unit (Đơn vị quốc tế)

PTH Parathyroid Hormone(Hooc môn tuyến cận giáp)

OR Odds ratio (Tỷ suất chênh)

RDA Recommended Dietary Allowances (Nhu cầu khuyến nghị)

SD Standard Deviation (Độ lệch chuẩn)

SDD Suy dinh dưỡng

UVB Ultra Violet B (Tia tử ngoại B)

VDR Vitamin D receptor (Thụ thể của vitamin D)

X Giá trị trung bình

WHO World Health Organization (Tổ chức y tế thế giới)

DANH MỤC BẢNG BIỂU

Trang Bảng 1.1: Phân loại tình trạng vitamin D

theo nồng độ 25(OH)D huyết thanh 12 Bảng 1.2: Đánh giá thiếu máu theo mức hemoglobin 25 Bảng 2.1: Thành phần dinh dưỡng trong 25g bánh quy Calci – D2 29 Bảng 2.2: Phân loại mức ý nghĩa sức khỏe cộng đồng của thiếu máu 34 Bảng 3.1: Các chỉ số hóa sinh và nhân trắc của học sinh trước can thiệp 38 Bảng 3.2: Tỷ lệ SDD, tỷ lệ thiếu máu và thiếu vitamin D

của học sinh trước can thiệp 39 Bảng 3.3: Mối liên quan giữa thiếu máu và thiếu vitamin D 39 Bảng 3.4: Nồng độ vitamin D trung bình ở đối tượng

thiếu máu và không thiếu máu trước can thiệp 40 Bảng 3.5: Sự thay đổi nồng độ vitamin D huyết thanh

của hai nhóm sau can thiệp 40 Bảng 3.6: Sự thay đổi nồng độ vitamin D huyết thanh trung bình

ở hai nhóm sau can thiệp theo tình trạng vitamin D ban đầu 41 Bảng 3.7: Tình trạng vitamin D sau can thiệp 42 Bảng 3.8: Hiệu quả can thiệp đối với tỷ lệ thiếu vitamin D 44 Bảng 3.9: Sự thay đổi nồng độ Hb huyết thanh của hai nhóm sau can thiệp 44 Bảng 3.10: Hiệu quả can thiệp đối với thiếu máu 46 Bảng 3.11: Sự thay đổi cân nặng và chiều cao của 2 nhóm sau can thiệp 47 Bảng 3.12: Sự thay đổi các chỉ số Z-score sau can thiệp 48 Bảng 3.13: Hiệu quả can thiệp đối với SDD thấp còi 49 Bảng 3.14: Hiệu quả can thiệp đối với SDD thể gầy 51

DANH MỤC HÌNH ẢNH

Trang Hình 1.1: Cấu trúc hóa học của vitamin D2 và vitamin D3 3 Hình 1.2: Sơ đồ tổng hợp vitamin D2 và vitamin D3 5 Hình 1.3: Sơ đồ vòng kiểm soát chuyển hóa và chức năng

của vitamin D theo Holick 6 Hình 2.1: Sơ đồ nghiên cứu can thiệp 31 Hình 3.1: Sự thay đổi tình trạng vitamin D sau can thiệp

Hình 3.2: Sự thay đổi tình trạng vitamin D sau can thiệp

ĐẶT VẤN ĐỀ

Thiếu vitamin D là một vấn đề sức khỏe phổ biến toàn cầu [52] Trên thế giới có khoảng một tỷ người bị thiếu vitamin D và thiếu vitamin D thấy ở hầu hết các nhóm tuổi [[49] Thiếu vitamin D không chỉ quan sát thấy ở các nước Châu Âu ít nắng, mà ngay tại các nước Châu Á, Châu Phi nhiều nắng, tỷ

lệ thiếu vitamin D cũng rất phổ biến [40], [74], [86]

Mặc dù thiếu vitamin D có thể thấy ở hầu hết các nhóm tuổi, nhưng lứa tuổi dễ có nguy cơ thiếu vitamin D nhất là trẻ sơ sinh bú sữa mẹ, trẻ em, phụ

nữ có thai và người già [73] Trẻ sơ sinh và trẻ em thiếu vitamin D không những có thể bị còi xương mà còn có thể bị ảnh hưởng sâu sắc tới phần còn lại của cuộc đời do tăng nguy cơ bệnh tiểu đường loại 1, bệnh đa xơ cứng., viêm khớp dạng thấp, và nhiều bệnh ung thư phổ biến Người lớn có nguy cơ cao bị các bệnh ung thư phổ biến và bệnh tim mạch khi thiếu vitamin D [50] Với ba đặc điểm: phổ biến, có thể ngăn ngừa và để lại hậu quả sức khỏe lâu dài, tương tự tình trạng thiếu sắt thì thiếu vitamin D có thể được coi là một yếu tố dinh dưỡng tiềm tàng quyết định sức khỏe ở trẻ em [78]

Việt nam là một nước nhiệt đới nhưng tỷ lệ thiếu vitamin D khá cao so với các nước trong khu vực Tổng điều tra vi chất năm 2010 cho thấy có khoảng 60% phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ và trẻ nhỏ thiếu vitamin D [11] Và theo nghiên cứu điều tra dinh dưỡng Đông Nam Á (SEANUTS) tại Việt Nam năm 2011 cho thấy, 48% trẻ ở nông thôn và 53% trẻ ở thành thị bị thiếu vitamin D [70]

Nguồn cung cấp chủ yếu của vitamin D trong cơ thể người là tổng hợp qua da dưới tác động của tia cực tím UVB cuả ánh nắng mặt trời và một phần nhỏ từ chế độ ăn Nhưng có rất nhiều yếu tố về môi trường, sinh lý và văn hóa như những thay đổi theo mùa, sống ở các vĩ độ cao, sắc tố da sậm màu hay lão hóa có thể làm giảm quá trình tổng hợp vitamin D nhờ UVB [30] Thêm vào đó, thực tế có rất ít thực phẩm tự nhiên chứa vitamin D Vitamin D chủ

yếu có trong mỡ cá, gan và dầu cá, trứng gà…nhưng hàm lượng cũng thấp và vitamin D hấp thu từ những thực phẩm này cũng chỉ đáp ứng 10% nhu cầu của cơ thể [52] Do đó, cần thiết phải có nguồn thực phẩm ổn định cung cấp vitamin D cho nhu cầu cơ thể [17], [30], [116] Một cách tiếp cận hợp lý để đáp ứng nhu cầu đó là tăng cường ăn các loại thực phẩm được làm giàu vitamin D [50] Tại Việt Nam, tăng cường vi chất dinh dưỡng vào thực phẩm

đã được một số tác giả nghiên cứu và thu được kết quả khá khả quan [7], [8], [4], [6] Tuy nhiên, có thể nói, ở nước ta chưa có một nghiên cứu nào về việc cải thiện tình trạng dinh dưỡng bằng tăng cường vitamin D vào thực phẩm

Xuất phát từ những lý do ấy, chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài: “Ảnh

hưởng của bữa ăn phụ giàu vitamin D2 đến nồng độ 25- hydroxyvitamin

D, hemoglobin và chỉ số nhân trắc trên trẻ em tại một số trường tiểu học

ở Bắc Ninh” nhằm hai mục tiêu:

1 Đánh giá ảnh hưởng của bữa ăn phụ giàu vitamin D2 đến nồng độ 25- hydroxyvitamin D trên trẻ em tại một số trường tiểu học ở Bắc Ninh

2 Đánh giá ảnh hưởng của bữa ăn phụ giàu vitamin D2 đến nồng độ hemoglobin và chỉ số nhân trắc ở đối tượng nghiên cứu

Chương 1: TỔNG QUAN 1.1 Tổng quan về vitamin D

1.1.1 Nguồn gốc và cấu trúc vitamin D

1.1.1.1 Nguồn gốc

Hai hợp chất quan trọng trong nhóm vitamin D là cholecalciferol (vitamin D3) và ergocalciferol (vitamin D2) Ở người và động vật có xương sống, vitamin D3 được sản xuất nhờ tác động của ánh sáng mặt trời lên 7-dehydrocholesterol có trong da Vitamin D2 được sản xuất trong thực vật, nấm

và nấm men bởi sự bức xạ năng lượng mặt trời lên ergosterol [20]

Vitamin D (D đại diện D2 hoặc D3) trong cơ thể người còn được lấy từ thực phẩm tự nhiên, các nguồn chính bao gồm: gan bò và lòng đỏ trứng, dầu gan cá tuyết, cá có dầu như cá hồi hoang dã, cá thu và cá trích có chứa vitamin D3, nấm được chiếu tia UV sản xuất vitamin D2 [35], [54]

1.1.1.2 Cấu trúc

Hình 1.1 Cấu trúc hóa học của vitamin D 2 và vitamin D3

Hai hình thức quan trọng của vitamin D là vitamin D2 và vitamin D3, đều

có cấu trúc secosteroid, tức là steroid có một trong các vòng bị vỡ Cấu trúc của vitamin D3 và vitamin D2 khác nhau duy nhất ở các chuỗi bên tại C-17 của chúng, vitamin D2 có thêm một liên kết đôi giữa cacbon 22-23 và một nhóm methyl trên cacbon 24 (Hình 1.1) [20], [54]

1.1.2 Tổng hợp và chuyển hóa vitamin D

do tiếp xúc lâu với ánh nắng mặt trời [54]

Có nhiều yếu tố ảnh hưởng đến tổng hợp vitamin D trong da bao gồm mùa, vĩ độ, quần áo che phủ da, việc sử dụng kem chống nắng và sắc tố da [54] Nồng độ 25(OH)D thấp khi ở vĩ độ cao hơn, và với các loại da sẫm màu hơn, nhưng cũng có những trường hợp ngoại lệ [73] Khi sử dụng kem chống nắng hay quần áo che phủ da sẽ làm giảm sự tổng hợp vitamin D3 Vào mùa đông cường độ tiếp xúc với ánh sáng mặt trời giảm nên nồng độ 25(OH)D3trong huyết thanh thấp hơn so với mùa hè [106]

Vitamin D2 được sản xuất trong thực vật, nấm và nấm men bởi sự bức

xạ năng lượng mặt trời lên ergosterol [20]

Hình 1.2 Sơ đồ tổng hợp vitamin D2 và vitamin D3 [92]

1.1.2.2 Chuyển hóa vitamin D trong cơ thể

Vitamin D (D đại diện cho D2 hoặc D3) được tổng hợp trong da hoặc lấy

từ nguồn thức ăn có thể được lưu trữ và sau đó giải phóng từ các tế bào chất béo Trong máu vitamin D được gắn với protein mang vitamin D và được chuyển đến gan, tại đây vitamin D được chuyển đổi thành 25-hydroxyvitamin

D [25(OH)D] nhờ vitamin D-25-hydroxylase (25-OHase) Đây chính là dạng lưu hành chính của vitamin D trong tuần hoàn, được các nhà nghiên cứu sử dụng để đo lường tình trạng vitamin D bởi nó có thời gian bán thải dài và không chịu sự chi phối chặt chẽ của cân bằng nội môi [98] Tuy nhiên 25(OH)D trơ về mặt sinh học, nó tiếp tục gắn với DBP đi tới thận và chuyển đổi thành 1,25-dihydroxyvitamin D [1,25(OH)2D] nhờ 25-hydroxyvitamin D-1α-hydroxylase (1-OHase) Sau khi hình thành, 1,25(OH)2D gắn với DBP đi

vào tuần hoàn và dạng tự do của nó vào các mô đích để điểu tiết sự trao đổi chất calci và phospho Các yếu tố chính quy định việc sản xuất 1,25(OH)2D tại thận bao gồm PTH, calci, phospho, yếu tố tăng trưởng nguyên bào sợi (FGF-23) trong máu PTH, tình trạng giảm calci máu và giảm phosphat máu làm tăng cường sản xuất 1,25(OH)2D Yếu tố tăng trưởng nguyên bào sợi 23 (FGF- 23) được sản xuất bởi các tế bào xương và tế bào tạo xương làm giảm sản xuất 1,25(OH)2D tại thận Sự tổng hợp 1,25(OH)2D cũng được điều hòa theo cơ chế điều hòa ngược 1,25(OH)2D làm tăng sự biểu hiện của 25-hydroxyvitamin D-24-hydroxylase (24-OHase) có tác dụng dị hóa 1,25(OH)2D và 25(OH)D tạo ra acid calcitroic không có hoạt tính sinh học tan trong nước và bài tiết qua mật [54]

i Hình 1.3: Sơ đồ vòng kiểm soát chuyển hóa và chức năng của vitamin D

theo Holick [54]

1.1.3 Chức năng của vitamin D

Vitamin D có cả hai chức năng: thuộc gen và không thuộc gen Với các chức năng thuộc gen, 1,25(OH)2D tương tác với thụ thể vitamin D ở nhân làm ảnh hưởng quá trình phiên mã gen Các thụ thể trong nhân của 1,25(OH)2D đã được xác định có trong hơn 30 loại tế bào, bao gồm xương, ruột, thận, phổi,

cơ và da Cho các chức năng không thuộc gen, 1,25(OH)2D hoạt động như một hormon steroid, làm việc thông qua kích hoạt con đường dẫn truyền tín hiệu liên kết với các thụ thể vitamin D trên màng tế bào Các mô đích chính gồm có ruột, xương, tuyến cận giáp, gan và các tế bào beta tuyến tụy

Một trong những chức năng sinh học chính của 1,25(OH)2D là duy trì cân bằng nội môi calci, ảnh hưởng đến quá trình chuyển hóa tế bào và chức năng thần kinh cơ [35] Trong ruột, 1,25(OH)2D tương tác với thụ thể vitamin

D của nó (vitamin D receptor - VDR) làm tăng sự biểu hiện của các kênh calci biểu mô (Epithelial calcium channel - ECaC) và protetin mang calci là calbindin 9K (calcium binding protein; CaBP) dẫn đến tăng cường hấp thu calci ở ruột non 1,25(OH)2D tác động trực tiếp cùng với hormon cận giáp PTH làm tăng tái hấp thu calci ở ống thận Nó cũng làm tăng hấp thu phospho qua ruột 1,25(OH)2D tương tác với VDR ở tuyến cận giáp và điều hòa ngược

âm tính quá trình sản xuất hormon cận giáp PTH [54] Dữ liệu từ các nghiên cứu xem xét mối quan hệ giữa PTH và 25(OH)D hầu như luôn tìm thấy một mối tương quan nghịch đáng kể trong khoảng - 0,15 đến - 0,45 [16]

Khi 1,25(OH)2D vào xương nó tương tác với VDR của nó trong tế bào tạo xương, kích thích tạo những protein của xương Chúng còn tham gia vào quá trình tu sửa của xương như một yếu tố hoạt hóa tế bào tủy xương, tạo điều kiện dễ dàng cho tác dụng kích thích của hormon cận giáp lên quá trình tạo xương [9], [54] Một nghiên cứu của Cheng và cộng sự (2003) trên 193

em gái Phần Lan khỏe mạnh độ tuổi từ 10-12, cho thấy các em gái trong nhóm thiếu vitamin D (25(OH)D ≤ 25 nmol/L) có mật độ xương đặc tại đầu

dưới xương quay thấp hơn đáng kể các em gái trong nhóm đủ vitamin D (25(OH)D > 40 nmol/L) (P <0.001) [34]

Bởi sự phân bố rộng của VDR trong các mô mà vai trò của vitamin D trong sức khỏe con người cũng đa dạng Nhiều cơ chế sinh học hợp lý đã xuất hiện để hỗ trợ bằng chứng dịch tễ đã có trước đó về mối liên quan giữa vitamin D với các bệnh khác nhau ngoài xương bao gồm bệnh ung thư, bệnh

tự miễn, bệnh tim mạch và chức năng cơ bắp [27]

Thiếu vitamin D nghiêm trọng gây ra bệnh cơ thuận nghịch được đặc trưng bởi sự hao mòn dần, sự yếu đi của cơ và sự không vững vàng của dáng

đi Nguyên nhân của bệnh này là do nhiều yếu tố trong đó có cường cận giáp thứ cấp, giảm calci máu, giảm phosphat máu, và sự thiếu hụt calcitriol [51] Bischoff-Ferrari và cộng sự (2004) đã tiến hành phân tích tổng hợp dựa trên 5 nghiên cứu ngẫu nhiên mù đôi có đối chứng với 1237 người già (tuổi trung bình 60 tuổi) tham gia Kết quả cho thấy việc bổ sung vitamin D làm giảm 22% nguy cơ của sự té ngã so với việc chỉ bổ sung calci hoặc giả dược [25] Mối liên quan giữa thiếu vitamin D và bệnh tim mạch đã được nhiều tác giả nghiên cứu Một nghiên cứu thuần tập tiến cứu của Wang và cộng sự (2008) về mối tương quan giữa vitamin D với tỷ lệ mắc mới của bệnh tăng huyết áp trên 28886 phụ nữ Mỹ ≥ 45 tuổi, chỉ ra rằng lượng vitamin D đưa vào cơ thể có tương quan nghịch với nguy cơ tăng huyết áp [117] Một nghiên cứu khác của Giovannucci và cộng sự cho thấy, những người đàn ông với 25(OH)D ≤ 15 ng/mL có nguy cơ tăng nhồi máu cơ tim cao hơn so với những người có 25(OH)D ≥ 30 ng/mL [47] Có một số cơ chế có thể giải thích mối liên hệ giữa tình trạng vitamin D và bệnh tim mạch, trong đó có tác dụng của vitamin D trong ức chế tăng sinh cơ trơn mạch máu, ức chế sự vôi hóa mạch máu, giảm điều tiết cytokin tiền viêm, tăng điều tiết các cytokin chống viêm

và tác động của vitamin D như một bộ điều tiết nội tiết âm của hệ thống renin-angiotensin [113]

Bên cạnh bệnh tim mạch, một loạt các cơ chế sinh học chống ung thư có thể xảy ra cũng đã được đề xuất để giải thích vai trò của vitamin D trong việc giảm nguy cơ ung thư 1,25(OH)2D thông qua VDR của nó trong nhân, tham gia việc điều tiết sự phân chia tế bào, tăng trưởng tế bào, quá trình chết theo chương trình (apoptosis) và các cơ chế tế bào khác có vai trò trong sự phát triển ung thư [62] Ngoài ra, 1,25(OH)2D cũng được chứng minh là có vai trò trong quá trình chết theo chương trình và có khả năng ức chế sự hình thành mạch khi một tế bào trở thành ác tính, do đó làm giảm khả năng tồn tại của các tế bào ác tính [52] Các loại ung thư chính mà vitamin D có liên quan đến là: đại trực tràng, vú và tuyến tiền liệt; Tuy nhiên, mối liên quan của vitamin

D với các loại ung thư khác như ung thư phổi, buồng trứng và nội mạc tử cung cũng đã được đề xuất [45] Thực tế đã có rất nhiều bằng chứng thực nghiệm và dịch tễ đầy hứa hẹn về vai trò của vitamin D trong phòng chống bệnh ung thư Một nghiên cứu của Bertone-Johnson và cộng sự [23] cho thấy, phụ nữ trong nhóm có nồng độ 25(OH)D huyết thanh cao nhất có ít nguy cơ ung thư vú hơn so với những người trong nhóm có nồng độ 25(OH)D huyết thanh thấp nhất Mối tương quan nghịch có ý nghĩa giữa tỷ lệ mắc ung thư đại tràng và nồng độ 25(OH)D cũng được chứng minh qua nghiên cứu của Lee và cộng sự (2011) [71]

Khả năng cải thiện của vitamin D đối với các bệnh tự miễn như bệnh đa

xơ cứng, viêm khớp dạng thấp, bệnh viêm ruột và viêm não tủy tự miễn đã được chứng minh trong một số mô hình bệnh ở chuột [31], [37] Ở người, lượng vitamin D cao hơn đã được chứng minh có mối liên quan với một tỷ lệ thấp hơn của viêm khớp dạng thấp trong một nghiên cứu thuần tập tiến cứu rộng [81] Hồ Phạm Thục Lan và cộng sự (2010) tiến hành một nghiên bệnh-chứng ở Hồ Chí Minh, Việt Nam cho thấy, tỉ lệ thiếu vitamin D là 35.4% ở đàn ông mắc lao và 19,5% ở nhóm chứng (P = 0.01) Các kết quả này gợi ý thiếu vitamin D là yếu tố nguy cơ mắc lao ở đàn ông [57] Cơ chế chính xác

của sự điều hòa miễn dịch qua trung gian vitamin D vẫn chưa rõ ràng Khi một bạch cầu đơn nhân hoặc đại thực bào được kích thích thông qua các thụ thể toll-like 2/1 của một tác nhân lây nhiễm như vi khuẩn lao, hoặc lipopolysaccharide của nó tạo tín hiệu làm tăng sự biểu hiện của VDR và 1-OHase Mức 25(OH)D > 30 ng/ml cung cấp đủ chất nền cho 1-OHase chuyển đổi nó thành 1,25(OH)2D 1,25(OH)2D trở về nhân, ở đó nó làm tăng sự biểu hiện của cathelicidin, một peptide có khả năng thúc đẩy miễn dịch bẩm sinh

và gây phá hủy các tác nhân lây nhiễm như vi khuẩn lao Cũng có khả năng là 1,25(OH)2D được sản xuất trong bạch cầu đơn nhân hoặc đại thực bào và được giải phóng cho tác động cục bộ trên tế bào lympho T đã hoạt hóa và lympho B đã hoạt hóa tương ứng quy định sự tổng hợp cytokine và globulin miễn dịch [54]

1.1.4 Nhu cầu vitamin D

Nhu cầu dinh dưỡng khuyến nghị trong tiếng Anh là Recommended Dietary Allowances (RDA) được định nghĩa là: Mức tiêu thụ năng lượng và các thành phần dinh dưỡng mà, trên cơ sở kiến thức khoa học hiện nay, được coi là đầy đủ để duy trì sức khoẻ và sự sống của mọi cá thể bình thường trong một quần thể dân cư [12]

Theo FAO/WHO 2004, nhu cầu vitamin D khuyến nghị cho trẻ em và trẻ vị thành niên từ 1-18 tuổi là 200 IU (5 μg)/ngày [41]

Bộ Thực phẩm và Dinh dưỡng (Food and Nutrition Board) thuộc Viện Hàn lâm Khoa học quốc gia Mỹ (National Academy of Sciences) đã đưa ra các chế độ dinh dưỡng tham khảo mới vào năm 2011, Theo đó, RDA của vitamin D cho trẻ em 1-13 tuổi là: 600 IU (15 µg)/ngày [45]

Ở Việt Nam, Viện dinh dưỡng Quốc gia – Bộ Y tế đã nghiên cứu xây dựng ―Bảng nhu cầu dinh dưỡng khuyến nghị cho người Việt Nam‖ từ năm

1996 và được biên soạn bổ sung vào năm 2006 và 2012 Theo đó, nhu cầu

vitamin D khuyến nghị cho trẻ em và trẻ vị thành niên từ 1-18 tuổi là: 200 IU

đã dựa trên các điểm cắt được đề nghị cho người trưởng thành để đưa ra định nghĩa tình trạng thiếu vitamin D ở trẻ em Cụ thể, nồng độ 25(OH)D huyết thanh dưới 10 ng/mL là thiếu vitamin D nặng, dưới 20 ng/mL là thiếu vitamin

D và dưới 30 ng/mL là vitamin D thấp [28], [52] Nhiều cuộc tranh luận về định nghĩa thiếu vitamin D diễn ra, nhưng đa số đồng ý với sự phân loại tình trạng vitamin D dựa vào nồng độ 25(OH)D huyết thanh như Bảng 1.2

Bảng 1.1: Phân loại tình trạng vitamin D theo nồng độ 25(OH)D huyết

thanh Tình trạng vitamin D

Nồng độ 25(OH)D ng/mL (nmol/L) *

vĩ độ cao hơn, trong khi người châu Phi sống gần đường xích đạo, nơi tổng hợp vitamin D3 hiệu quả hơn bởi thông lượng photon UVB cao hơn thì không

bị [36] Khi sử dụng kem chống nắng có chỉ số chống nắng SPF = 30 có thể làm giảm khả năng tổng hợp vitamin D của da 95-99% [106]

Sự lão hóa có liên quan với sự giảm nồng độ 7-dehydrocholesterol, tiền thân của vitamin D3 trong da, do đó, sự tổng hợp vitamin D3 sẽ giảm Một người già 77 tuổi sụt giảm 63% lượng 7- dehydrocholesterol trong da so với đứa trẻ 8 tuổi [76] Bởi vì vitamin D là chất béo hòa tan, nó dễ dàng bị hấp thụ bởi các tế bào chất béo Béo phì có liên quan với thiếu hụt vitamin D, và được cho là do sự hấp thụ vitamin D từ lượng lớn các tế bào chất béo trong cơ thể [122] Thuốc bao gồm thuốc chống động kinh, glucocorticoid và chứng kém hấp thu chất béo cũng là nguyên nhân phổ biến của tình trạng thiếu vitamin D [115] Ngoài ra, các bệnh suy gan, suy thận hay hội chứng thận hư cũng là nguyên nhân gây thiếu vitamin D [52]

Triệu chứng lâm sàng của ngộ độc vitamin D là tăng nồng độ calci trong máu, trong nước tiểu, chán ăn, buồn nôn, nôn, khát nước, đa niệu, yếu cơ, đau khớp, mất phương hướng; nếu không xử trí có thể xảy ra tử vong [12], [97] Theo Viện hàn lâm Khoa học Mỹ, có rất ít nguy cơ ngộ độc vitatmin D

ở mức độ bổ sung đến 2000 IU mỗi ngày [87] Barrueto và cộng sự đã thông báo một trường hợp cậu bé 2 tuổi có bệnh cảnh ngộ độc gồm nôn, táo bón, đau bụng, tăng huyết áp và tăng calci máu sau khi dùng 2400000 IU vitamin

D trong 4 ngày [22] Misselwitz cũng cho thấy, tình trạng ngộ độc vitamin D

với biểu hiện sỏi thận, tăng calci niệu và tăng 1,25 (OH)2D trong huyết thanh

ở những trẻ dùng liều cao vitamin D (600000 IU) để phòng bệnh [82]

Điều trị ngộ độc vitamin D bao gồm loại bỏ ngay lập tức các nguồn ngoại sinh, bù dịch nhanh qua đường tĩnh mạch, dùng thuốc lợi tiểu quai (thiazide có thể thúc đẩy lưu giữ calci), glucocorticoid, và một chế độ ăn ít calci [123] Buckle đã báo cáo trường hợp điều trị khỏi bằng calcitonin ở một bệnh nhân nữ 62 tuổi bị ngộ độc calciferol liều 400.000 IU/ngày đường uống

và 600.000 IU mỗi tuần một lần bằng đường tiêm để điều trị đau lưng [29]

Cơ chế gây ngộ độc của vitamin D vẫn còn chưa rõ Năm 1990, Vieth đưa ra cơ chế giải thích ngộ độc vitamin D là do 1,25(OH)2D được nhiều người thừa nhận [108] Khi vitamin D thừa sẽ tăng sản xuất 25(OH)D không kiểm soát được và bài tiết vào máu, 25(OH)D chiếm hết các vị trí đặc hiệu trên DBP Vì 1,25(OH)2D có ái lực với protein này thấp hơn 25(OH)D , hormon chức năng này được thay thế và đi vào máu dưới dạng tự do hoặc gắn lỏng lẻo với albumin huyết tương Hơn nữa, vì các thụ thể trong tế bào có ái lực với 1,25(OH)2D cao hơn so với DBP nên chúng dễ dàng kết hợp với 1,25(OH)2D từ dịch ngoại bào Mặc dù sự sản xuất 1,25(OH)2D không tăng trong ngộ độc vitamin D, nhưng bằng cách này, các phân tử 1,25(OH)2D đến được những vị trí hoạt động sẽ tăng lên rất nhiều

Gần đây, các nhà nghiên cứu đã đề xuất 3 lý thuyết chính về cơ chế nhiễm độc vitamin D Tất cả đều liên quan đến việc tăng nồng độ của một chất chuyển hóa vitamin D tiếp cận các VDR trong nhân tế bào đích và gây cường điệu biểu hiện gen [65] Các lý thuyết gồm:

1) Lượng Vitamin D tiêu thụ làm tăng nồng độ 1,25(OH)2D huyết

tương từ đó làm tăng nồng độ 1,25(OH)2D trong tế bào

2) Lượng Vitamin D tiêu thụ làm tăng nồng độ 25(OH)D huyết tương tới nồng độ µmol /L vượt quá khả năng liên kết của DBP và 25(OH)D

tự do đi vào tế bào, nơi mà nó có tác dụng trực tiếp trên biểu hiện gen

3) Lượng vitaminD tiêu thụ làm tăng nồng độ của nhiều chất chuyển hóa vitamin D, đặc biệt là chính vitamin D và 25(OH)D Các nồng độ này vượt quá khả năng liên kết của DBP và là gây giải phóng 1,25(OH)2D đi vào các tế bào đích

Theo Jones [68.], trong 3 giả thuyết đưa ra thì giả thiết tăng tổng nồng

độ 25(OH)D và 1,25(OH)2D tự do có vẻ hợp lý nhất, mặc dù chúng vẫn chưa được chứng minh

1.1.7 Tình trạng vitamin D trên thế giới và Việt Nam

1.1.7.1 Tình trạng vitamin D trên thế giới

Dù vấn đề thiếu vitamin D ngày càng được quan tâm và có nhiều biện pháp cải thiện, nhưng thiếu vitamin D và vitamin D thấp trên toàn cầu vẫn rất phổ biến, đặc biệt là trong các nhóm nguy cơ như trẻ em, phụ nữ mang thai,

người già và những người nhập cư [73]

Tình trạng vitamin D trong các quốc gia châu Âu có sự khác biệt khá lớn, nồng độ 25(OH)D < 25nmol/L được tìm thấy trong 2-30% người trưởng thành, nhưng tỷ lệ này cũng có thể tăng lên đến 75% hoặc nhiều hơn ở những người lớn tuổi trong các cơ sở từ thiện [74]

Tình trạng vitamin D của các nước Bắc Âu thường tốt hơn so với các nước ở khu vực xung quanh Địa Trung Hải Nguyên nhân cho điều này có thể

là do màu da sáng hơn, thói quen tiếp xúc ánh nắng mặt trời và việc tiêu thụ dầu gan cá tuyết nhiều hơn các nước phía Bắc so với các nước phía Nam [73]

Ở Hy Lạp, nồng độ 25(OH)D trung bình của trẻ em bú sữa mẹ là khoảng 25nmol/L và của các bà mẹ của những đứa trẻ đó là khoảng 30 nmol/L [32] Một nghiên cứu tại Hà Lan năm 2005 cho thấy, nồng độ 25(OH)D huyết thanh thấp hơn 10 ng/mL gặp ở 8% nam giới và 14,4% phụ nữ, và nồng độ thấp hơn 20 ng/mL gặp ở 44,7% nam giới và 56,1% phụ nữ [101]

Mặc dù ánh nắng mặt trời dồi dào, nhưng do màu da tối, tập quán văn hóa và thói quen cho con bú kéo dài mà không bổ sung vitamin D nên tỷ lệ

thiếu hụt vitamin D khá cao ở Trung Đông và châu Phi [40] Phần lớn các cô gái vị thành niên ở khu vực này thiếu hụt vitamin D Tại Iran, 72,1% các cô gái từ 14 – 18 tuổi có nồng độ 25(OH)D thấp hơn 50 nmol/L [83] và tại Ả Rập Saudi có tới 81% các cô gái từ 12 -15 tuổi có nồng độ 25(OH)D trong khoảng 2,2 – 24 nmol/L [99]

Tại Mỹ, tỷ lệ nồng độ 25(OH)D huyết thanh thấp hơn 27,5 nmol/L là ≤ 1% đối với trẻ sơ sinh và trẻ em trong độ tuổi ≤ 11 tuổi, 5% ở thanh thiếu niên

từ 12 - 19 tuổi, và 6% ở người lớn ≥ 20 tuổi [111] Nghiên cứu Edmonton tại Canada cho kết quả, nồng độ 25(OH)D huyết thanh trung bình của trẻ em 2 -

16 tuổi là 47,2 nmol/L, trong đó 34% trẻ có vitamin D thấp (<40 nmol/L) và 6% thiếu vitamin D (< 25 nmol/L) [95] Tại Brazil, lên tới 60% học sinh vị thành niên có vitamin D thấp (10 -30 ng/mL) [88]

Sự thiếu hụt vitamin D rất phổ biến ở Nam Á và Đông Nam Á, ảnh hưởng đến tất cả các nhóm tuổi Tỷ lệ thiếu vitamin D (< 20 ng/mL) ở Nam

Á là khoảng 70%, còn ở Đông Nam Á rải từ 2 – 70% [86] Ở Bắc Ấn Độ (27ºN), 96% trẻ sơ sinh [96], 91% nữ sinh khỏe mạnh [90] và 84% phụ nữ mang thai [96] đã được chỉ ra có sự thiếu hụt vitamin D (< 20 ng/mL) Gần 90% các bà mẹ Pakistan và những đứa trẻ sơ sinh của họ được báo cáo là thiếu hụt vitamin D (< 30 ng/mL) [59] Tỷ lệ cao thiếu hụt vitamin D ở Nam

Á có thể do sắc tố da và quần áo truyền thống, ngoài ra, sự hạn chế hoạt động ngoài trời cũng như ô nhiễm môi trường tại đô thị cũng làm tăng tình trạng thiếu hụt [80]

Tình trạng vitamin D của người dân các nước Đông Nam Á nhận được tương đối ít sự chú ý, vấn đề thiếu hụt vitamin D ở đây có vẻ ít nghiêm trọng hơn khu vực Nam Á [79] Nghiên cứu của Khor và cộng sự năm 2011 cho thấy rằng trong khi, các em học sinh tiểu học ở thành phố Kuala Lumpur đã

có đầy đủ sắt, folate, kẽm và nồng độ vitamin B12 trong huyết thanh, thì có đến 70,4% học sinh có nồng độ vitamin huyết thanh D dưới mức tối ưu (< 50

nmol/L) trong đó tỷ lệ các em thiếu vitamin D là 35,3% ( ≤ 37,5 nmol/L) và

tỷ lệ các em có nồng độ 25(OH)D thấp là 37,1% (> 37,5 và <50,0 nmol/L) [70] Một nghiên cứu tại Singapore cho kết quả, 18% phụ nữ và 9% nam giới

có nồng độ 25(OH)D < 50 nmol/L [94] Các yếu tố quyết định cho sự thay đổi của tình trạng vitamin D ở Đông Nam Á gồm vĩ độ, sắc tố da, sự lão hóa cũng như những thói quen chống nắng và sự khác biệt về tôn giáo, lối sống và dinh dưỡng [86]

1.1.7.2 Tình trạng vitamin D ở Việt Nam

Mặc dù Việt Nam là một nước nhiệt đới, thuộc khu vực có mặt trời chiếu trong thời gian dài mỗi năm, nhưng thiếu hụt vitamin D vẫn là vấn đề đáng chú ý

ở đây [3], [58] Tuy nhiên, những năm gần đây mới có nhiều nghiên cứu điều tra

tỷ lệ thiếu hụt vitamin D tại Việt Nam, trong đó đối tượng được ưu tiên là phụ

nữ, trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ

Một nghiên cứu của các chuyên gia dinh dưỡng thuộc viện Dinh dưỡng Quốc gia về vấn đề thiếu vitamin D và các yếu tố liên quan của trẻ từ 1- 6 tháng tuổi trên địa bàn Hà Nội năm 2012 cho kết quả, 40,7% trẻ có nồng độ 25(OH)D thấp (< 30 ng/mL), 23,6% trẻ thiếu vitamin D (< 20 ng/mL) Những yếu tố liên quan đến thiếu vitamin D ở trẻ là: thiếu tiếp xúc với ánh nắng mặt trời, nồng

độ 25(OH)D3 trong sữa mẹ thấp [2]

Một nghiên cứu khác của Vũ Thu Hiền, Nguyễn Thị Lâm, Lưu Hồng Anh, Nguyễn Thị Diệp Anh và cộng sự (2010) cho thấy, tỷ lệ thiếu vitamin D

ở phụ nữ tuổi từ 15-49 tuổi tại Hà Nội và Hải Dương là 55,3%, tương đối cao

so với các nước trong khu vực, tỷ lệ này ở thành thị cao hơn nông thôn [3]

Theo nghiên cứu của Phạm Vân Thúy, Trần Thúy Nga, Lê Thị Hợp về tình trạng vi chất của phụ nữ và trẻ em Việt Nam cho thấy, 60% phụ nữ và trẻ nhỏ thiếu vitamin D Trong đó tỷ lệ thiếu vitamin D của phụ nữ ở nông thôn và thành thị lần lượt là 56,2%, 59,3%, tỷ lệ thiếu vitamin D của trẻ em nông thôn là 53,7% và của trẻ em thành thị là 62,1% [11]

Gần đây, Hanieh và cộng sự (2014) đã thực hiện nghiên cứu thuần tập tiến cứu trên 960 phụ nữ mang thai ở nông thôn Việt Nam, kết quả thu được

là 60% phụ nữ vitamin D thấp (ở tuần thứ 32 thai kỳ) [[49]

Thiếu hụt vitamin D ở phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ và trẻ nhỏ dưới 5 tuổi tại Việt Nam liên quan tới mức tiêu thụ thấp được đề cập trong nghiên cứu cắt ngang của Laillou và cộng sự (2013), theo đó, tỷ lệ thiếu vitamin D và vitamin D thấp rất cao ở cả trẻ em và phụ nữ Hơn 50% trẻ có nồng độ 25(OH)D < < 20 ng/mL, 89% trẻ có nồng độ 25(OH)D < 30 ng/mL trong khi chỉ có 1% có nồng độ > 50 ng/mL [68]

Nghiên cứu điều tra dinh dưỡng Đông Nam Á (SEANUTS) tại Việt Nam năm 2011 đã thu được một con số đáng lo ngại về tỷ lệ thiếu vitamin D (< 20 ng/mL) ở trẻ em từ 6 – 12 tuổi Theo đó, 48% trẻ ở nông thôn và 53% trẻ ở thành thị bị thiếu vitamin D [70]

Một số nghiên cứu khác cung cấp dữ liệu về tỷ lệ thiếu vitamin D của

nữ giới và nam giới trưởng thành tại Việt Nam, theo đó tại nhiều vùng, tỷ lệ thiếu hụt vitamin D của nữ giới cao hơn đáng kể so với nam giới [58], [85] Vấn đề thiếu vitamin D cùng với thiếu calci là một mối quan tâm sức khỏe cộng đồng của người dân Việt Nam đặc biệt ở phụ nữ độ tuổi sinh đẻ và trẻ em [68] Những biện pháp cải thiện tình trạng vitamin D và calci cần thiết được nghiên cứu và thực hiện để phòng tránh thấp còi ở trẻ em và loãng xương ở người trưởng thành

1.1.8 Phòng chống thiếu hụt vitamin D

Để tối đa hóa sức khỏe và làm giảm nguy cơ các bệnh thông thường, cần thiết phải chú ý đến nồng độ 25(OH)D Cũng như nồng độ cholesterol trong máu, nồng độ 25(OH)D cũng cần được đo lường hàng năm Nồng độ tối thiểu 25(OH)D nên được duy trì là 20 ng/mL, và để tối đa sức khỏe của xương cũng như phòng ngừa nhiều bệnh mãn tính, nồng độ 25(OH)D nên duy trì ở mức 32-40 ng/mL [50]

Cách đơn giản nhất để có được vitamin D là tiếp xúc điều độ với ánh sáng mặt trời [50] Đây cũng là nguồn cung cấp chính vitamin D cho con người bởi nguồn vitamin D từ thực phẩm tự nhiên là rất ít (10 -20%) [52], [116] Trong những tháng mùa hè, khi tiếp xúc toàn bộ cơ thể với bức xạ năng lượng mặt trời từ 10-15 phút ở người trưởng thành có màu da sáng hơn sẽ tạo

ra từ 10000 đến 20000 IU vitamin D3 trong vòng 24 giờ; những người có màu

da tối hơn đòi hỏi phải tiếp xúc nhiều hơn 5-10 lần để tạo ra một lượng vitamin D3 tương tự [116]

Tuy nhiên, sự tiếp xúc với ánh nắng mặt trời có thể gây ra những ảnh hưởng xấu đến sức khỏe da như: da bị ban đỏ, cháy nắng, da rám nắng, u hắc

tố ác tính ở da, ung thư da nonmelanoma Ngoài ra nó còn có ảnh hưởng lên mắt và hệ thống miễn dịch, nó đóng vai trò trong sự phát triển bệnh đục thủy tinh thể, mộng, viêm da do ánh sáng và ung thư da xung quanh mắt [17].Holick đã cung cấp hướng dẫn về lượng tiếp xúc với ánh nắng mặt trời cần thiết cho mọi loại da để đạt được nhu cầu vitamin D mà không làm tăng đáng kể nguy cơ tổn thương da và ung thư da Ông đề nghị rằng, để bàn tay, mặt và cánh tay, hoặc cánh tay và chân tiếp xúc với ánh sáng mặt trời trong một thời gian tương đương với 25% thời gian mà nó gây ra một màu hồng nhẹ cho da (1 liều đỏ da tối thiểu- minimum erythemal dose) sẽ tạo lượng vitamin D không chỉ đủ để đáp ứng nhu cầu của cơ thể, mà còn dự trữ trong

cơ thể để sử dụng vào những ngày mưa cũng như trong suốt thời gian mà khi tiếp xúc ánh nắng mặt trời không đủ để sản xuất đủ lượng vitamin D cần thiết

trong da [50]

Mặc dù vậy, Viện Nhi khoa Hoa Kỳ (American Academy of Pediatrics) khuyến cáo giảm tiếp xúc với ánh sáng mặt trời, trong đó bao gồm những lời khuyên rằng trẻ em dưới 6 tháng nên được tránh ánh sáng mặt trời trực tiếp Mặc dù họ khuyến khích hoạt động thể chất và thời gian ở ngoài trời, nhưng

hoạt động của trẻ em tiếp xúc ánh sáng mặt trời nên ở mức tối thiểu, và khi ở ngoài trời, trẻ cần có quần áo bảo hộ và sử dụng kem chống nắng [17]

Mặt khác, rất nhiều yếu tố về môi trường, sinh lý và văn hóa như những thay đổi theo mùa, sống ở các vĩ độ cao, sắc tố da sậm màu, lão hóa, và các yếu tố khác có thể làm giảm quá trình tổng hợp vitamin D nhờ UVB [30], [52] Do đó, cần thiết phải có nguồn thực phẩm ổn định cung cấp vitamin D cho nhu cầu cơ thể [17], [30], [116] Một cách tiếp cận hợp lý để đáp ứng nhu cầu đó là tăng cường ăn các loại thực phẩm được làm giàu vitamin D, bao gồm sữa, nước cam, ngũ cốc, và dầu cá [50] Mỹ và Canada là hai nước phụ thuộc nhiều vào thực phẩm tăng cường và thực phẩm chức năng để đáp ứng nhu cầu vitamin D trong thời gian không đủ ánh sáng mặt trời, bởi vì các loại thực phẩm tự nhiên giàu vitamin D không được thường xuyên tiêu thụ ở đây [30] Trong những năm 1930, tại hai nước này đã có nhận định rằng, bệnh còi xương ở trẻ em tại các nước công nghiệp được xóa bỏ hoàn toàn chủ yếu do việc bổ sung vitamin D vào sữa [121] Năm 2003, Bộ Thương mại và Công nghiệp Phần Lan đã chấp nhận đề xuất của Hội đồng Dinh dưỡng Quốc gia,

đề nghị các nhà sản xuất thực phẩm ở Phần Lan tăng cường vitamin D vào sữa lỏng và bơ thực vật với lượng 20 IU/100g sữa lỏng và 400 IU/100g bơ thực vật [89]

Cho tới nay đã có rất nhiều nghiên cứu đánh giá hiệu quả của các thực phẩm tăng cường (làm giàu) vitamin D trong việc duy trì một nồng độ tối ưu của 25(OH)D Ganmaa và cộng sự (2008) thực hiện bổ sung 710 mL sữa/ngày (chứa 300 IU vitamin D3) trên 46 trẻ em Mông Cổ tuổi 9-11, kết quả sau một tháng, nồng độ 25(OH)D huyết thanh trung bình tăng 9,2 ng/mL Trẻ

có mức 25(OH)D < 20 ng/mL giảm từ 76% xuống 7%, và không còn trẻ nào

có mức 25(OH)D < 15 ng/mL so với trước can thiệp là 32% Tất cả trẻ em đã

có sự gia tăng chiều cao và trọng lượng [44]

Một thử nghiệm ngẫu nhiên mù đôi đánh giá hiệu quả của nước cam tăng cường vitamin D3 tới nồng độ 25(OH)D được thực hiện trên 26 đối tượng tuổi 29-60 tuổi Trong đó, nhóm can thiệp uống 240 ml nước cam có bổ sung 350 mg calci và 1000 IU vitamin D3, và nhóm chứng uống nước cam chứa 350 mg calci Kết quả, sau 12 tuần, nồng độ 25(OH)D huyết thanh trung bình của nhóm can thiệp tăng 150% so với ban đầu, trong khi nhóm chứng có một sự gia tăng 25(OH)D theo mùa là 45% Tuy nhiên, việc bổ sung 1000 IU vitamin D vào nước cam là không thực tế, Tangpricha và cộng sự đề nghị bổ sung 100 IU/240 mL sẽ hợp lý hơn [102]

Madsen và cộng sự (2013) thực hiện nghiên cứu ngẫu nhiên có đối chứng trên 782 trẻ em và người trưởng thành tuổi từ 4 – 60 từ 201 gia đình Đan Mạch, kết quả cho thấy, nhóm trẻ em được bổ sung vitamin D tăng cường trong sữa (16 IU/100 mL) và bánh mỳ (240 IU/100 g) đã có nồng độ 25(OH)D cao hơn nhóm chứng 24,9 nmol/L vào cuối mùa đông, mặc dù 25(OH)D giảm ở cả hai nhóm trong suốt nghiên cứu [77]

Ở nhiều nơi, việc bổ sung vitamin D vào các loại thực phẩm chọn lọc đã được chứng minh là một biện pháp y tế công cộng khôn ngoan [121] Một nghiên cứu ở Mỹ về sinh khả dụng của vitamin D trong phô mai cho thấy, người cao tuổi hấp thụ vitamin D một cách hiệu quả như những người trẻ tuổi

và hấp thụ hiệu quả hơn vitamin D trong phô mai so với trong nước Mặc dù vậy, ở người cao tuổi, tiêu thụ 600 IU vitamin D3 từ phô mai hàng ngày trong

2 tháng là không đủ để tăng nồng độ 25(OH)D huyết thanh khi sự tiếp xúc với ánh sáng mặt trời không đáng kể [64]

Bên cạnh thực phẩm tăng cường, một biện pháp giải quyết vấn đề thiếu hụt vitamin D là sản phẩm bổ sung, đó là hình thức cung cấp vitamin D dưới dạng viên thuốc, viên nang hoặc siro Theo Holick, hỗn hợp đa vitamin có chứa 400 IU vitamin D hoặc sản phẩm chứa 400 – 1000 IU vitamin D là thích hợp để bổ sung [50] Trẻ không bú sữa mẹ nên tiêu thụ 1 lít sữa công thức bổ

sung vitamin D đều đặn hàng ngày (400 IU/ngày) Còn với trẻ bú sữa mẹ hoàn toàn thì việc bổ sung 400 IU/ngày là cần thiết Tuy nhiên, so với thực phẩm tăng cường thì phương pháp sử dụng sản phẩm bổ sung tốn kém hơn nhiều [121]

Cả hai hình thức của vitamin D là vitamin D2 và vitamin D3, đều được

sử dụng để bổ sung hay tăng cường vào thực phẩm Nhưng một số nghiên cứu

đã chứng minh vitamin D2 kém hiệu quả hơn vitamin D3 trong việc làm tăng nồng độ 25(OH)D hoặc với một liều 260 nmol ~ 4000 IU hàng ngày trong 14 ngày (trên 48 nữ và 23 nam tuổi từ 29-47) [104], hoặc liều 1600 IU hàng ngày hoặc 50000 IU hàng tháng trong 1 năm (trên 43 nữ và 21 nam tuổi trên 65) [24] Một số cơ chế được đưa ra để giải thích điều này là 25(OH)D2 có ái lực thấp hơn đối với DBP, có nghĩa là vitamin D2 có thời gian bán hủy ngắn hơn 25(OH)D3 Bên cạnh đó, gan của người có thể chuyển đổi vitamin D3 thành 25(OH)D với tốc độ nhanh hơn vitamin D2 [60] Tuy nhiên, một nghiên cứu

mù đôi ngẫu nhiên có đối chứng giả dược của Holick (2008) tiến hành trên đối tượng là người trưởng thành khỏe mạnh cho thấy liều 1000 IU vitamin D2

và 1000 IU vitamin D3 mỗi ngày trong 11 tuần đã có hiệu quả như nhau trong việc duy trì nồng độ của cả 25(OH)D, 1,25(OH)2D và cải thiện sức khỏe xương [53] Ông và cộng sự đề nghị rằng cần có nhiều nghiên cứu thêm nữa

để xác định xem các chất mang (tức là ethanol, dầu hay lactose) dùng hòa tan vitamin D2 và vitamin D3 có ảnh hưởng đến quá trình dị hóa và sinh khả dụng của chúng hay không

Hiện nay, vitamin D2 vẫn tiếp tục được sử dụng để bổ sung dưới dạng thực phẩm chức năng cũng như thực phẩm tăng cường cho mục đích bảo vệ sức khỏe xương cũng như ngăn chặn nhiều bệnh mãn tính

Tại Việt Nam, cùng với sự phát triển kinh tế, nhiều người đã có công việc trong văn phòng, trong nhà, đồng thời thói quen đeo khẩu trang, sử dụng các loại trang phục để che nắng tối đa ngày càng phổ biến hơn Bên cạnh đó,

các loại thực phẩm chứa vitamin D như cá béo, cá dầu, lòng đỏ trứng và gan

cá không được tiêu thụ phổ biến trong hầu hết các chế độ ăn [13] Do đó, nhu cầu bổ sung vitamin D dưới dạng thực phẩm tăng cường và thực phẩm bổ sung là rất cần thiết ở nước ta nhằm đảm bảo sức khỏe xương cho cả trẻ em

và người lớn Tuy nhiên, trong khi mức thu nhập trung bình của đa số người dân Việt Nam còn thấp thì để đảm bảo khả năng tiếp cận của đa số người dân, thực phẩm tăng cường sẽ là phương án hợp lý hơn

1.2 Calci và vai trò của calci đối với cơ thể

1.2.1 Calci

Calci là chất khoáng dồi dào nhất trong cơ thể, nó chiếm khoảng 2% trọng lượng cơ thể Phần lớn (~ 99%) calci được tìm thấy trong xương và răng, chủ yếu là hydroxyapatite, một cấu trúc tinh thể vô cơ tạo thành bởi calci và phospho [Ca10(PO4)6(OH)2], phần còn lại tồn tại trong các mô mềm

và dịch cơ thể [103]

Sự trao đổi chất của calci được quy định phần lớn bởi hệ thống nội tiết hormone PTH -vitamin D, và được đặc trưng bởi một loạt các thông tin phản hồi cân bằng nội môi vòng Việc giải phóng calci từ xương là cần thiết để duy trì đủ lượng calci ion hóa trong huyết thanh [63]

Nguồn cung cấp calci có thể từ thức ăn, thực phẩm bổ sung hay các thực phẩm được tăng cường calci Thức ăn giàu calci bao gồm: các sản phẩm từ sữa (sữa chua, phomat ), các loại rau có màu thẫm, sản phẩm từ cá, đậu Gần đây một số nước đã xuất hiện thực phẩm tăng cường calci như bánh mỳ, bánh bích quy, ngũ cốc ăn liền [12], [63]

Nhu cầu calci cho cơ thể được xác định trong mối tương quan với phospho: tỷ số calci/phospho mong muốn tối thiểu là 0,8 đối với mọi lứa tuổi Theo Bảng nhu cầu dinh dưỡng khuyến nghị cho người Việt Nam năm 2012, nhu cầu về calci cho trẻ 6-11 tuổi là 400 mg/ngày [12]

1.2.2 Vai trò của calci đối với cơ thể

Calci cần thiết cho sự phát triển xương vì nó là đóng vai trò quan trọng trong quá trình khoáng hoá của xương; tỷ lệ calci lắng đọng trong xương tỷ lệ thuận với tỷ lệ tăng trưởng Chế độ ăn uống không đủ calci có thể dẫn đến mật độ khoáng xương thấp, ảnh hưởng tới sức khỏe của xương, đặc biệt là nguy cơ loãng xương sau này [103] Abrams (2000) nghiên cứu về những thay đổi trong tăng trưởng xương và dấu hiệu của sự phát triển xương ở bé gái trước tuổi dậy thì (7-8 tuổi) khi duy trì bổ sung lượng calci 1200 mg/ngày, kết quả tìm thấy một tương quan đáng kể giữa sự tăng calci tiêu thụ và sự phát triển dậy thì [15] Lee và cộng sự (1996) theo dõi sự phát triển của các bé trai

và bé gái trước tuổi dậy thì (tuổi trung bình 8,5 tuổi) trong vòng 18 tháng sau khi bổ sung calci và cũng tìm thấy hiệu quả trong tăng khối lượng xương và diện tích xương cột sống thắt lưng [72]

Bên cạnh đó,calci đóng vai trò điều hòa trong một số chức năng đặc biệt của cơ thể: co cơ (bao gồm cả cơ tim), bài tiết dẫn truyền thần kinh, tiêu hóa

và đông máu Calci cũng đóng một vai trò cấu trúc bên ngoài bộ xương, ví dụ như trong các bào quan và màng Rối loạn trong vai trò cấu trúc và điều hòa của calci có thể có tác động đối với sức khỏe và bệnh tật Gần đây, calci được cho rằng có vai trò kiểm soát trọng lượng và ngăn chặn các bệnh mãn tính như:ung thư, tim mạch [103]

1.3 Thiếu máu và mối liên quan giữa thiếu máu với thiếu vitamin D

1.3.1 Thiếu máu

Thiếu máu là một tình trạng mà số lượng tế bào hồng cầu (và do đó khả năng mang oxy của chúng) không đủ để đáp ứng nhu cầu sinh lý của cơ thể Thiếu sắt được cho là nguyên nhân thường gặp nhất của thiếu máu trên toàn cầu, nhưng sự thiếu hụt dinh dưỡng khác (bao gồm cả acid folic, vitamin B12 và vitamin A), viêm cấp tính và mãn tính, nhiễm ký sinh trùng, và di truyền

hoặc mắc phải chứng rối loạn mà ảnh hưởng đến sự tổng hợp hemoglobin, sản xuất hồng cầu, sự tồn tại các hồng cầu, tất cả đều có thể gây ra bệnh thiếu máu [118] Nồng độ hemoglobin huyết thanh thường được sử dụng để chẩn đoán thiếu máu

Bảng 1.2: Đánh giá thiếu máu theo mức hemoglobin [1] [118]

Trẻ em từ 6 tháng – 59 tháng 100-109 70-99 < 70 Trẻ 5 - 11 tuổi 110-114 80-109 < 80 Trẻ 12 - 14 tuổi 110-119 80-109 < 80 Nam trưởng thành (≥ 15 tuổi) 110-129 80-109 < 80

Nữ trưởng thành không mang

thai (≥ 15 tuổi) 110-119 80-109 < 80 Phụ nữ có thai 100-109 70-99 < 70

Hậu quả thiếu máu: tỷ lệ thiếu máu cao có thể gây ảnh hưởng đến sự phát triển kinh tế của một khu vực hay quốc gia, đồng thời cũng có thể ảnh hưởng tới chức năng và sự phát triển của một cá nhân hay gia đình Một số nghiên cứu cho thấy, gánh nặng chi phí lớn trong việc điều trị thiếu máu thiếu sắt ở trẻ em và phụ nữ [105] Thiếu máu làm tăng nguy cơ đẻ non, tăng tỷ lệ mắc bệnh và tử vong của mẹ và con [110] Tỷ lệ mắc các bệnh truyền nhiễm tăng lên do thiếu máu ảnh hưởng xấu đến hệ thống miễn dịch Trẻ sơ sinh bị thiếu máu có thể bị suy giảm nhận thức lâu dài Nhiều nghiên cứu cho thấy mối liên quan giữa thiếu máu do thiếu sắt với suy giảm chức năng cơ bắp, hoạt động thể chất, năng suất học tập và khả năng tập trung ở trẻ em và người lớn [105]

1.3.2 Mối liên quan giữa thiếu máu với thiếu vitamin D

Các nhà khoa học thuộc Trung tâm Trẻ em Johns Hopkins (Mỹ) đã đưa

ra nhận định rằng trẻ dễ bị thiếu máu khi thiếu vitamin D [18] Để tìm ra mối liên hệ giữa hemoglobin và vitamin D, các chuyên gia đã phân tích dữ liệu từ các mẫu máu của 10410 người từ 1 - 21 tuổi Theo đó, nồng độ 25(OH)D càng thấp thì mức hemoglobin càng thấp và nguy cơ thiếu máu càng tăng cao Trẻ có nồng độ 25(OH)D trong máu dưới 20 ng/mL, nguy cơ bị thiếu máu tăng cao hơn 47% so với trẻ có nồng độ 25(OH)D trong máu từ 20 ng/mL trở lên Với lượng vitamin D tăng mỗi 1 ng/mL, nguy cơ thiếu máu lại giảm 3% Thiếu vitamin D được chỉ ra là một trong những yếu tố dự đoán chính của bệnh thiếu máu ở phụ nữ có thai nhiễm HIV tại Tanzania [42] Han và cộng sự (2013) đã chứng minh rằng tỷ lệ thiếu máu tăng phi tuyến tính với nồng độ 25(OH)D huyết thanh ở phụ nữ Hàn Quốc [48] Ông cũng chỉ ra ngưỡng nồng độ 25(OH)D mà dưới đó, nồng độ hemoglobin huyết thanh giảm nhanh chóng Cụ thể các mức ngưỡng được như sau: ở nam giới là 27,4 ng/mL; ở phụ nữ tiền mãn kinh là 11,8 ng/mL và ở phụ nữ sau mãn kinh là 13,4 ng/mL Một nghiên cứu khác tại Mỹ thực hiện trên 554 đối tượng (> 17 tuổi) cho kết quả, nhóm đối tượng thiếu hụt 25(OH)D có tỷ lệ thiếu máu là 49%, cao hơn có ý nghĩa so với nhóm có 25(OH)D bình thường với tỷ lệ thiếu máu là 36% (p <0,01) [100]

Hiện nay, cơ chế ảnh hưởng của tình trạng vitamin D tới tình trạng thiếu máu chưa được biết rõ Một giả thiết cho rằng vitamin D điều chỉnh mức độ sản xuất cytokine hệ thống, làm giảm môi trường viêm dẫn đến tình trạng thiếu máu của các bệnh mãn tính [26] Một cơ chế khác có thể là do vitamin

D trực tiếp kích thích tiền thân hồng cầu Thụ thể của vitamin D đã được phát hiện trong nhiều mô đích ngoài thận bao gồm tủy xương [91]

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

- Học sinh tiểu học khỏe mạnh, khối lớp 4 (9 tuổi)

- Học sinh và phụ huynh học sinh đồng ý tham gia nghiên cứu, cam kết thực hiện các yêu cầu của nghiên cứu

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Mắc các bệnh liên quan đến chuyển hóa xương (loạn sản sụn, xương hóa

đá, còi xương kháng vitamin D)

- Đang mắc các bệnh cấp tính tại thời điểm nghiên cứu

- Mắc các dị tật bẩm sinh hoặc các bệnh mãn tính

- Đang bị thiếu máu nặng: nồng độ Hb huyết thanh dưới 80g/L

- Đang bị thiếu vitamin D nặng: nồng độ 25(OH)D huyết thanh dưới 10

ng/mL

- Đang sử dụng thuốc ảnh hưởng đến quá trình tạo máu và chuyển hóa,

hấp thu của calci, vitamin D

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Thử nghiệm can thiệp cộng đồng mù kép có đối chứng

2.2.2 Địa điểm và thời gian nghiên cứu

- Nghiên cứu được thực hiện tại hai trường: Tiểu học Lãng Ngâm và Tiểu học Quỳnh Phú thuộc huyện Gia Bình, tỉnh Bắc Ninh

- Thời gian nghiên cứu: từ tháng 12/2012 đến tháng 4/2013

2.2.3 Cỡ mẫu và cách chọn mẫu

2.2.3.1 Cỡ mẫu

Công thức tính cỡ mẫu: theo công thức tính cỡ mẫu nghiên cứu thử

nghiệm can thiệp cộng đồng [5], [10]:

N =

Trong đó:

- N là cỡ mẫu của mỗi nhóm can thiệp

- Z(1-α/2) = 1,96 với α = 0,05 trong kiểm định 2 phía

- Z(1-β) = 0,84 với β = 0,2 (lực của kiểm định = 80%)

- δ là độ lệch chuẩn trung bình của chỉ số nghiên cứu

- ∆ = µ1-µ2 sự khác biệt về chỉ số nghiên cứu giữa 2 nhóm cuối nghiên cứu

Cỡ mẫu dựa trên sự mong đợi thay đổi nồng độ 25(OH)D theo nghiên cứu của Economos và cộng sự (2014), ∆ = 28,6 nmol/L, δ = 64 nmol/L[38] có n=79, dự phòng 15% bỏ cuộc, số đối tượng cần chọn là

2.2.3.2 Cách chọn mẫu

Chọn huyện Gia Bình là một huyện thuộc tỉnh Bắc Ninh để tiến hành nghiên cứu Tại huyện này chọn ngẫu nhiên hai xã Tại trường tiểu học của hai xã đã chọn (xã Lãng Ngâm và xã Quỳnh Phú), chúng tôi chọn các trẻ trong độ tuổi 7 - 9 tuổi đang theo học tại trường Qua điều tra ban đầu, chúng tôi thấy tổng số học sinh khối lớp 4 (9 tuổi) ở hai trường là 192 học sinh, phù

2 x [(Z(1-α/2) + Z(1-β)) ] 2

∆2

hợp với cỡ mẫu đã tính, đồng thời cũng để giảm yếu tố nhiễu do tuổi nên chúng tôi đã mời toàn bộ số học sinh đó tham gia nghiên cứu Sau khi khám sàng lọc thì còn 185 học sinh đủ tiêu chuẩn là đối tượng của thử nghiệm

2.2.4 Sản phẩm tăng cường

Sản phẩm bánh bích quy được đóng thành gói nhỏ 25 gam có 5 chiếc bánh 2 loại bánh có giá trị dinh dưỡng (năng lượng, protein, lipid, glucid và calci) giống nhau, chỉ khác nhau về hàm lượng vitamin D (bổ sung cho nhóm can thiệp)

Bảng 2.1: Thành phần dinh dƣỡng trong 25g bánh quy Calci – D 2

5 Calci nguyên tố (CaCO3) mg 300 43%

Tổng năng lượng Kcal 115

(*): chỉ bổ sung cho bánh của nhóm can thiệp (VTD)

Hai loại bánh có hình dạng kích thước giống nhau, chỉ khác về màu sắc của gói bên ngoài Cô giáo, học sinh, nghiên cứu viên không được biết về bản chất của 2 loại bánh

Bánh được sản xuất tại Trung tâm thực phẩm Dinh dưỡng thuộc Viện dinh dưỡng Quốc gia, đảm bảo vệ sinh an toàn thực phẩm theo tiêu chuẩn Việt Nam Thành phần vitamin D2 trong bánh được sản xuất từ nấm men

Saccharomyces cerevisiea theo quy trình công nghệ do Viện dinh dưỡng

nghiên cứu

2.2.5 Phương pháp can thiệp và thu thập số liệu

2.2.5.1 Phương pháp can thiệp

Các lớp được chọn sẽ được chia ngẫu nhiên thành hai nhóm chứng và can thiệp:

Ngoài chế độ ăn như bình thường, trẻ ở hai nhóm nghiên cứu sẽ được ăn một gói bánh bích quy 25 gam (4 chiếc) vào mỗi buổi sáng (trước giờ

ra chơi, sau khi kết thúc hai tiết học đầu), nhóm chứng ăn bánh Calci, nhóm can thiệp ăn bánh Calci + vitamin D2 Trước khi ăn tất cả trẻ đều phải rửa tay, sau đó ngồi vào vị trí đã cố định trong lớp để ăn bánh Trẻ

ăn hết gói bánh, uống nước rồi mới ra ngoài chơi

Tại mỗi lớp, cô giáo chủ nhiệm sẽ là cộng tác viên giúp phân chia cho học sinh ăn bánh hàng ngày (một tuần 5 ngày) Thông tin về tình hình

ăn bánh của các học sinh được giáo viên ghi lại vào sổ theo dõi bao gồm: sỹ số có mặt, sỹ số vắng mặt, họ tên những cháu vắng mặt, lý do vắng; số cháu ăn hết xuất, số cháu ăn không hết, lý do ăn không hết xuất

Hàng tuần có giám sát viên xuống kiểm tra tình hình ăn bánh của trẻ và ghi chép cụ thể

Chỉ những trẻ ăn đủ 90% số bữa ăn phụ mới đưa vào tính toán hiệu quả

Hình 2.1: Sơ đồ nghiên cứu can thiệp 2.2.5.2 Phương pháp thu thập số liệu

Khám lâm sàng: phát hiện triệu chứng của các bệnh liên quan đến rối

loạn chuyển hóa xương (loạn sản sụn, xương hóa đá, dị dạng khớp, còi xương kháng vitamin D, đái tháo đường, Basedow), các bệnh cấp tính, dị tật xương-khớp bẩm sinh: do các bác sỹ chuyên khoa nhi đảm nhiệm

xương-Đo đạc các chỉ số nhân trắc: để xác định tình trạng dinh dưỡng:

185 trẻ khối lớp 4 (9 tuổi), thuộc 2 trường

- Cân nặng: sử dụng cân của Viện dinh dưỡng Quốc gia với độ chính xác 0,1 kg được ghi theo kg với 1 số lẻ Đối tượng được cân vào buổi sáng, với tư thế đứng thẳng giữa bàn cân, mắt nhìn thẳng, trọng lượng phân

bố đều hai chân

- Chiều cao: được đo bằng thước gỗ 3 mảnh của Viện dinh dưỡng Quốc gia (được thiết kế tương tự thước UNICEF), với độ chính xác 0,1 cm Đối tượng bỏ guốc, dép, đi chân không, đứng quay lưng vào thước và đảm bảo 5 điểm chạm là chẩm, vai, mông, bụng chân, gót chân

Để hạn chế sai số hệ thống, chỉ có hai người cân và đo trẻ trong suốt 4 tháng Trong khi cân và đo thường làm 2 lần, nếu 2 lần cân đo sai lệch quá 0,1

kg đối với cân nặng và 0,1 cm đối với chiều cao thì phải cân đo lại

Xét nghiệm các chỉ số hóa sinh:

Được thu thập bằng cách lấy máu xét nghiệm và ghi vào mẫu phiếu xét

nghiệm sinh hoá riêng cho từng trẻ

- Kỹ thuật lấy máu: Mỗi đối tượng lấy 3ml máu tĩnh mạch vào buổi sáng lúc đói 0,5ml máu được cho vào ống nghiệm đã có chất chống đông heparin, lắc đều và bảo quản trong phích lạnh để định lượng Hb trong ngày Phần còn lại cho vào ống nghiệm khác có chứa chất chống đông EDTA, bảo quản trong phích lạnh và được vận chuyển về khoa Vi chất dinh dưỡng - Viện dinh dưỡng Quốc gia trong ngày để ly tâm tách lấy huyết thanh (với tốc độ 3000 vòng/phút và trong thời gian 15 phút) Mẫu huyết thanh sau khi tách được bảo quản ở nhiệt độ -200 cho đến khi phân tích

- Định lượng vitamin D toàn phần bằng phương pháp miễn dịch điện hóa phát quang trên máy Cobas 8000 modular (Roche Diagnostics, Thụy Sĩ) Xét nghiệm thực hiện tại Khoa xét nghiệm – Trung tâm Y khoa