Phân tích hoạt động xây dựng và giám sát danh mục thuốc tại trung tâm y tế thành phố điện biên phủ năm 2013

 Đảm bảo sử dụng những thuốc thoả mãn các tiêu chí về hiệu quả điều trị, độ an toàn, hiệu quả - chi phí và chất lượng  Đảm bảo an toàn thuốc thông qua công tác theo dõi, đánh giá và tr

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI



ĐÀO MINH HUẾ

PH¢N TÝCH HO¹T §éNG X¢Y DùNG Vµ GI¸M S¸T DANH MôC THUèC T¹I TRUNG T¢M Y TÕ THµNH PHè

§IÖN BI£N PHñ - TØNH §IÖN BI£N N¡M 2013

LUẬN VĂN DƯỢC SỸ CHUYÊN KHOA CẤP I

HÀ NỘI - 2014

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI



ĐÀO MINH HUẾ

PH¢N TÝCH HO¹T §éNG X¢Y DùNG Vµ GI¸M S¸T DANH MôC THUèC T¹I TRUNG T¢M Y TÕ THµNH PHè

§IÖN BI£N PHñ - TØNH §IÖN BI£N N¡M 2013

LUẬN VĂN DƯỢC SỸ CHUYÊN KHOA CẤP I

Chuyên ngành: Tổ chức quản lý dược

Mã số: CK 60720412

Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Nguyễn Thị Song Hà

HÀ NỘI – 2014

LỜI CẢM ƠN

Trải qua những tháng ngày nỗ lực, với nhiều sự giúp đỡ, tôi đã hoàn thành luận văn tốt nghiệp của mình Đây cũng chính là lúc tôi muốn bày tỏ lời cảm ơn tới những người đã giúp tôi có được thành công ngày hôm nay

Lời đầu tiên tôi xin chân thành cảm ơn PGS.TS Nguyễn Thị Song Hà, người đã định hướng, dẫn dắt những ý tưởng còn thô sơ của tôi để đi đến đề tài này

Bản thân và gia đình xin cảm ơn Ban giám hiệu nhà trường, phòng đào tạo sau đại học, quý thầy cô trường đại học Dược Hà Nội

Xin chân thành cảm ơn toàn thể các thầy cô trong Bộ môn Quản lý và Kinh tế Dược đã giúp đỡ tôi hoàn thành luận văn

Xin chân thành cảm ơn Ban giám đốc Trung tâm y tế thành phố Điện Biên cán bộ nhân viên công tác tại Trung tâm y tế Thành phố Điện Biên Phủ, đã giúp đỡ nhiệt tình khi tôi đi thu thập số liệu

Lời cuối cùng xin cảm ơn gia đình và bạn bè tôi, những người luôn sát cánh, động viên tôi, để tôi có thể hoàn thành tốt luận văn này

Hà Nội, tháng 04 năm 2014

Ds: Đào Minh Huế

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

ADR : Adverse Drug Reaction (Phản ứng có hại của thuốc) ASHP : American Society of Health System Pharmacists DMT : Danh mục thuốc

HĐT&ĐT : Hội đồng Thuốc và Điều trị

KHKT : Khoa học kỹ thuật

TTY : Thuốc thiết yếu

TTYT : Trung tâm y tế

VEN : Vital, Essential, Non – essential

WHO : World Health Organization (Tổ chức y tế Thế giới)

BV : Bệnh viện

SL : Số lượng

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG I: TỔNG QUAN 3

1.1 Hoạt động xây dựng và giám sát danh mục thuốc trong Bệnh viện 3

1.1.1 Mô hình bệnh tật của bệnh viện 4

1.1.2 Hướng dẫn điều trị chuẩn 5

1.1.3 Hội Đồng Thuốc và Điều Trị 6

1.1.4 Danh mục thuốc 8

1.2 Phân tích hoạt động xây dựng danh mục thuốc 10

1.2.1 Danh mục thuốc bệnh viện 10

1.2.2 Nguyên tắc xây dựng danh mục 12

1.2.3 Tiêu chí lựa chọn thuốc 13

1.2.4 Các bước xây dựng danh mục thuốc 14

1.3 Vài nét về hoạt động xây dựng và giám sát danh mục thuốc tại các Bệnh viện ở nước ta trong những năm gần đây 14

1.4 Trung tâm y tế Thành phố Điện Biên Phủ 17

1.4.1 Sơ đồ tổ chức, chức năng, nhiệm vụ của Trung tâm y tế Thành phố Điện Biên Phủ 19

1.4.2 Cơ cấu nguồn nhân lực 20

1.4.3 Hoạt động khám chữa bệnh 21

1.4.4 Hội Đồng Thuốc và Điều Trị 21

CHƯƠNG II: ĐỐI TƯỢNG - NỘI DUNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 23

2.1 Đối tượng nghiên cứu 23

2.2 Nội dung và các chỉ tiêu nghiên cứu 24

2.3 Phương pháp nghiên cứu 24

2.3.1 Phương pháp nghiên cứu 24

2.3.2 Phương pháp thu thập số liệu 25

CHƯƠNG III: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 26

3.1 Phân tích hoạt động xây dựng danh mục thuốc của Hội đồng thuốc và điều trị Trung tâm y tế Thành phố Điện Biên Phủ 26

3.1.1 Qui trình xây dựng Danh mục thuốc TTYT TP ĐBP tóm tắt như sau 26

3.1.2 Mô hình bệnh tật TYTT năm 2013 30

3.1.3 Danh mục thuốc sử dụng năm 2012 32

3.1.4 Danh mục thuốc đề nghị loại bỏ 33

3.1.5 Danh mục thuốc đề nghị bổ sung 34

3.1.6 Phê chuẩn danh mục thuốc năm 2013 34

3.1.7 Giám sát danh mục thuốc 36

3.2 Phân tích cơ cấu DMT đã sử dụng tại Trung tâm y tế thành phố Điện Biên Phủ năm 2013 36

3.2.1 Cơ cấu DMT theo nhóm tác dụng dược lý 36

3.2.2 Tỷ lệ thuốc đơn thành phần và đa thành phần 39

3.2.3 Danh mục 10 thuốc có giá trị sử dụng cao nhất trong năm 2013 40

3.2.4 Cơ cấu thuốc tiêu thụ theo nguồn gốc, xuất xứ 42

3.2.5 Cơ cấu thuốc mang tên generic và thuốc mang tên biệt dược 45 3.2.6 Tỷ lệ thuốc uống và thuốc tiêm 46

3.2.7 Cơ cấu DMT theo quy chế chuyên môn 47

3.2.8 Đánh giá tính hợp lý của Danh mục thuốc TTYTTP Điện Biên năm 2013 48

CHƯƠNG IV: BÀN LUẬN 50

4.1 Hoạt động xây dựng và giám sát DMT của TTYT 50

4.2 Phân tích cơ cấu DMT sử dụng của TTYT 2013 53

KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 56 TÀI LIỆU THAM KHẢO

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1 Cơ cấu nguồn nhân lực TTYT Điện Biên 20Bảng 1.2 Bảng số liệu khám chữa bệnh Trung tâm y tế năm 2013 21Bảng 3.1 Danh mục 5 nhóm thuốc sử dùng nhiều hoạt chất nhất trong

năm 2012 33Bảng 3.2 Danh mục thuốc năm 2013 35Bảng 3.3 Cơ cấu nhóm thuốc và giá trị sử dụng của các nhóm thuốc 2013 36Bảng 3.4 Tỷ lệ thuốc đơn thành phần và thuốc đa thành phần trong DMT 39Bảng 3.5 Danh mục 10 thuốc có giá trị sử dụng cao nhất năm 2013 40Bảng 3.6 Cơ cấu tiêu thụ thuốc tại TTYT theo nguồn gốc, xuất xứ 42Bảng 3.7 Cơ cấu thuốc ngoại nhập trong DMT TTYT năm 2013 43Bảng 3.8 Tỷ lệ thuốc mang tên generic - thuốc mang tên biệt dược trong

DMT năm 2013 45Bảng 3.9 Tỷ lệ thuốc uống và thuốc tiêm trong DMT năm 2013 46Bảng 3.10 Cơ cấu DMT của TTYTTP năm 2013 theo quy chế chuyên môn 47Bảng 3.11 Số thuốc không sử dụng và sử dụng ngoài DMT năm 2013 48Bảng 3.12 Tỷ lệ thuốc trong DMT sử dụng và không được sử dụng năm 2013 49

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1 Cơ cấu sử dụng thuốc theo nhóm dược lý 38

Biểu đồ 3.2 Cơ cấu về số lượng, kinh phí thuốc đơn thành phần và đa thành phần của DMT năm 2013 39

Biểu đồ 3.3 Cơ cấu giá trị sử dụng 10 thuốc có giá trị cao nhất trong danh mục thuốc năm 2013 41

Biểu đồ 3.4 Cơ cấu tiêu thụ thuốc TTYT theo nguồn gốc, xuất xứ 42

Biểu đồ 3.5 Cơ cấu thuốc ngoại nhập trong DMT TTYT năm 2013 44

Biểu đồ 3.6 Cơ cấu thuốc tên generic – biệt dược 45

Biểu đồ 3.7 Tỷ lệ thuốc uống và thuốc tiêm trong DMT năm 2013 46

Biểu đồ 3.8 Cơ cấu DMT của TTYTTP năm 2013 theo quy chế chuyên môn 47

Biểu đồ 3.9 Số thuốc không sử dụng và sử dụng ngoài DMT năm 2013 48

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1 Sơ đồ tổ chức bộ máy của Trung tâm y tế Thành phố Điện Biên Phủ 19Hình 2.1 Sơ đồ tóm tắt nội dung và các chỉ tiêu nghiên cứu của đề tài 24Hình 3.1 Sơ đồ Qui trình xây dựng danh mục thuốc Trung tâm y tế Thành

Phố Điện Biên Phủ 26

ĐẶT VẤN ĐỀ

Sử dụng thuốc thiếu hiệu quả và bất hợp lý nói chung và trong bệnh viện nói riêng đã và đang là vấn đề bất cập của nhiều quốc gia Đây cũng là một trong các nguyên nhân chính làm gia tăng chi phí cho người bệnh, giảm chất lượng chăm sóc sức khoẻ và uy tín của các cơ sở khám chữa bệnh

Tại Việt Nam, với những chính sách mở cửa theo cơ chế thị trường và

đa dạng hoá các loại hình cung ứng thuốc, thị trường thuốc ngày càng phong phú cả về số lượng và chủng loại Điều này giúp cho việc cung ứng thuốc nói chung và cung ứng thuốc trong bệnh viện dễ dàng và thuận tiện hơn Tuy nhiên, nó cũng gây ra nhiều khó khăn, lúng túng trong việc chọn lựa, sử dụng thuốc chữa bệnh không chỉ với các bệnh viện mà ngay cả trong cộng đồng Để hạn chế tình trạng trên, Tổ chức Y tế thế giới đã khuyến cáo các quốc gia thành lập.Hội đồng thuốc và Điều trị (HĐT&ĐT) tại các bệnh viện

HĐT&ĐT là hội đồng được thành lập nhằm đảm bảo tăng cường độ

an toàn và hiệu quả sử dụng thuốc trong các bệnh viện Thành viên của HĐT&ĐT bao gồm các chuyên gia trong nhiều lĩnh vực khác nhau nhằm đảm bảo cho người bệnh được hưởng chế độ chăm sóc tốt nhất với chi phí phù hợp thông qua việc xác định xem loại thuốc thiết yếu nào cần phải cung ứng, giá cả và sử dụng hợp lý an toàn

Trung tâm y tế Thành phố Điện Biên Phủ là một đơn vị thuộc thành phố của Tỉnh Điện Biên Một tỉnh miền núi phía Tây Bắc, dân số ít, có rất nhiều dân tộc cùng chung sống, địa bàn dân cư sống rải rác, là một Thành phố lịch sử mỗi năm đón hàng nghìn lượt khách du lịch, cũng là Tỉnh giáp với đất nước bạn Lào Vì vậy mô hình bệnh tật rất khó đoán trước, ngân sách (tiền thuốc sử dụng) thuốc tăng từ 7 tỷ đồng trong năm 2012 lên hơn 8

tỷ đồng trong năm 2013 Điều đó cho thấy tốc độ phát triển nhanh về ngân sách thuốc trong Trung tâm Chúng tôi tiến hành nghiên cứu về danh mục thuốc đã được sử dụng trong năm 2013 để thấy được hiệu quả của việc cung ứng thuốc trong trung tâm y tế

Chính vì vậy, đề tài “Phân tích hoạt động xây dựng và giám sát danh mục thuốc tại Trung tâm y tế Thành phố Điện Biên Phủ năm 2013’’được thực hiện nhằm các mục tiêu như sau:

1 Phân tích qui trình và một số nội dung giám sát danh mục thuốc tại

Trung tâm y tế Thành phố Điện Biên Phủ cho năm 2013

2 Phân tích cơ cấu danh mục thuốc sử dụng tại Trung tâm y tế Thành

phố Điện Biên Phủ năm 2013

CHƯƠNG I TỔNG QUAN

1.1 Hoạt động xây dựng và giám sát danh mục thuốc trong Bệnh viện

Các tiêu chí lựa chọn thuốc, liên quan đến hoạt động xây dựng DMT được khái quát theo sơ đồ sau:

Sơ đồ 1.1 Các yếu tố để xây dựng danh mục thuốc [12]

1.1.1 Mô hình bệnh tật của bệnh viện

Bệnh viện là nơi khám chữa bệnh cho người mắc bệnh trong cộng đồng Mỗi bệnh viện có tổ chức nhiệm vụ khác nhau, đặt trên địa bàn khác nhau với đặc điểm dân cư, địa lý khác nhau đặc biệt là sự phân công chức năng, nhiệm vụ khác nhau Ở Việt nam cũng như trên thế giới có hai loại MHBT bệnh viện theo sơ đồ sau

Sơ đồ 1.2 Mô hình bệnh tật của hệ thống bệnh viện [15]

Do được xây dựng dựa trên những cơ sở khoa học: DMT chủ yếu của BYT, DMT thiết yếu, khả năng kinh phí, tồn trữ, bảo quản, mô hình bệnh tật,

số liệu của những năm trước … nên danh mục thuốc bệnh viện có cơ cấu tương đối phù hợp, đáp ứng với mô hình bệnh tật

1.1.2 Hướng dẫn điều trị chuẩn (HDĐTC)

Phác đồ điều trị hay Hướng dẫn thực hành điều trị là tài liệu hướng dẫn thầy thuốc thực hành những công việc cụ thể và không thể thiếu trong quá trình điều trị Theo WHO, một hướng dẫn thực hành điều trị về thuốc gồm đủ

4 thống số: Hợp lý, an toàn, hiệu quả, kinh tế:

- Hợp lý: Phối hợp đúng thuốc, đúng chủng loại, thuốc còn hạn sử dụng

- An toàn: không gây tai biến, không có tương tác thuốc

Sơ đồ 1.4 Chu trình tác động của HDĐTC và DMT lên kết quả

chăm sóc và phòng bệnh

1.1.3 Hội Đồng Thuốc và Điều Trị (HĐT&ĐT)

Do sự gia tăng về chi phí điều trị và ngân sách dành cho thuốc hạn chế khiến cho hệ thống y tế không đủ khả năng cung cấp thuốc cho điều trị,

vì vậy ở mỗi bệnh viện cần phải có một diễn đàn giữa bác sĩ, dược sĩ, điều dưỡng để trao đổi những vấn đề quan trọng trong bệnh viện Diễn đàn sẽ là nơi mà các bất đồng trong điều trị và vấn đề kinh tế được mang ra thảo luận

và giải quyết Vì vậy mà cần thiết phải có một HĐT&ĐT trong bệnh viện và các cơ sở y tế để đảm bảo và tăng cường sử dụng thuốc hợp lý

1.1.3.1 Mục đích và mục tiêu của Hội Đồng Thuốc và Điều Trị

Mục đích của HĐT&ĐT: đảm bảo người bệnh được hưởng chế độ chăm sóc tốt nhất với chi phí phù hợp thông qua việc lựa chọn thuốc cần được cung ứng, giá cả, sử dụng

Để đạt được mục đích trên HĐT&ĐT cần phải đạt những mục tiêu sau:

 Xây dựng và thực hiện một hệ thống danh mục thuốc có hiệu quả

về mặt điều trị và giá thành bao gồm: một danh mục thuốc và cấm nang hướng dẫn danh mục thuốc

 Đảm bảo sử dụng những thuốc thoả mãn các tiêu chí về hiệu quả điều trị, độ an toàn, hiệu quả - chi phí và chất lượng

 Đảm bảo an toàn thuốc thông qua công tác theo dõi, đánh giá và trên cơ sở đó ngăn ngừa các phản ứng có hại (ADR) và sai sót trong điều trị

 Xây dựng và thực hiện những can thiệp để nâng cao thực hành sử dụng thuốc của các thầy thuốc kê đơn, dược sĩ cấp phát và người bệnh (điều tra, giám sát sử dụng thuốc)

1.1.3.2 Chức năng của Hội Đồng Thuốc và Điều Trị

Theo thông tư 21/2013/TT-BYT ngày 08/08/2013 của Bộ Y Tế Thông tư quy định về tổ chức và hoạt động của Hội đồng Thuốc và điều trị trong bệnh viện

* Hội đồng xây dựng các quy định cụ thể về:

- Các tiêu chí lựa chọn thuốc để xây dựng danh mục thuốc bệnh viện;

- Lựa chọn các hướng dẫn điều trị (các phác đồ điều trị) làm cơ sở cho việc xây dựng danh mục thuốc;

- Quy trình và tiêu chí bổ sung hoặc loại bỏ thuốc ra khỏi danh mục thuốc bệnh viện;

- Các tiêu chí để lựa chọn thuốc trong đấu thầu mua thuốc;

- Quy trình cấp phát thuốc từ khoa Dược đến người bệnh nhằm bảo đảm thuốc được sử dụng đúng, an toàn;

- Lựa chọn một số thuốc không nằm trong danh mục thuốc bệnh viện trong trường hợp phát sinh do nhu cầu điều trị;

- Hạn chế sử dụng một số thuốc có giá trị lớn hoặc thuốc có phản ứng

có hại nghiêm trọng, thuốc đang nằm trong diện nghi vấn về hiệu quả điều trị hoặc độ an toàn;

- Sử dụng thuốc biệt dược và thuốc thay thế trong điều trị;

- Quy trình giám sát sử dụng thuốc tại các khoa lâm sàng;

Quản lý, giám sát hoạt động thông tin thuốc của trình dược viên, công

ty dược và các tài liệu quảng cáo thuốc

1.1.4 Danh mục thuốc

1.1.4.1 Danh mục thuốc thiết yếu (TTY)

Danh mục TTY Việt Nam lần thứ VI được ban hành kèm theo quyết định số 45/2013/TT-BYT ngày 26/12/2013 của Bộ Y tế bao gồm 29 nhóm

và 466 tên hoạt chất tân dược, kèm theo bản hướng dẫn sử dụng danh mục TTY Việt Nam lần thứ VI [10]

Danh mục TTY là cơ sở để xây dựng DMT chủ yếu tại các cơ sở khám, chữa bệnh dựa vào thông tin sau:

 Mô hình bệnh tật của TTYT TP ĐBP

 Hướng dẫn điều trị chuẩn

 Ngân sách TTYT

 Danh mục thuốc năm 2012

 Danh mục tiêu thụ các thuốc trong năm vừa qua (2012)

 Danh mục các thuốc nằm ngoài danh mục nhưng được sử dụng trong năm vừa qua

 Báo cáo ADR

1.1.4.2 Danh mục thuốc chủ yếu tại các cơ sở khám, chữa bệnh

Danh mục thuốc có vai trò quan trọng trong chu trình quản lý thuốc trong bệnh viện Vì thế nên bệnh viện có một danh mục các thuốc đảm bảo chất lượng, an toàn, hợp lý, hiệu quả, và kinh tế Danh mục thuốc chủ yếu được xây dựng trên cơ sở danh mục thuốc thuốc thiết yếu Việt Nam và WHO hiện hành với các mục tiêu sau [19]:

 Đảm bảo sử dụng thuốc hợp lý, an toàn, hiệu quả;

 Đáp ứng yêu cầu điều trị cho người bệnh;

 Đảm bảo quyền lợi về thuốc chữa bệnh cho người bệnh tham gia bảo hiểm y tế;

 Phù hợp với khả năng kinh tế của người bệnh và khả năng chi trả của quỹ bảo hiếm y tế;

Danh mục thuốc chữa bệnh chủ yếu sử dụng tại các cơ sở khám, chữa bệnh đang được áp dụng tại Việt Nam hiện nay là danh mục được ban hành

Thông tư 31/2011/TT-BYT ngày 11/07/2011 Bộ trưởng Bộ Y tế Ban hành và hướng dẫn thực hiện Danh mục thuốc chủ yếu sử dụng tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán có hiệu lực từ ngày 25/8/2011 Hệ thống danh mục này bao gồm Danh mục thuốc tân dược

và Danh mục thuốc phóng xạ và hợp chất đánh dấu Danh mục thuốc bao gồm 900 thuốc hay hoạt chất, được sắp xếp theo mã ATC (giải phẫu, điều trị, hóa học); được ghi theo tên chung quốc tế và theo quy định của Dược thư Quốc gia Việt Nam Đối với hoạt chất có nhiều mã ATC hoặc có nhiều chỉ định khác nhau sẽ được sắp xếp vào một nhóm phù hợp nhất để hạn chế

sự trùng lặp

Danh mục thuốc phóng xạ và hợp chất đánh dấu bao gồm 57 hoạt chất, được ghi theo tên chung quốc tế, được xếp thứ tự theo vần chữ cái A,

B, C kèm theo hướng dẫn sử dụng danh mục thuốc

* Thuốc tân dược

o Sử dụng theo quy định phân hạng bệnh viện, thuốc chuyên khoa được sử dụng theo phân cấp quản lý và thực hành kỹ thuật y tế;

o Các thuốc có ký hiệu (*) là thuốc dự trữ, hạn chế sử dụng, chỉ sử dụng khi các thuốc khác trong nhóm điều trị không có hiệu quả và phải được hội chẩn (trừ trường hợp cấp cứu);

o Thuốc được xếp nhóm này dùng điều trị bệnh thuộc nhóm khác được quỹ Bảo hiểm y tế thanh toán nếu có chỉ định như đã đăng ký trong hồ

sơ đăng ký thuốc đã được cấp;

o Các thuốc xếp trong nhóm điều trị ung thư và điều hòa miễn dịch:

- Đối với các thuốc chỉ có chỉ định điều trị ung thư, kể cả các thuốc ngoài danh mục quy định của Bộ Y tế: chỉ được sử dụng tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có chức năng điều trị ung thư và phải do bác sỹ được đào tạo, tập huấn về chuyên ngành ung bướu chỉ định;

- Đối với các thuốc có chỉ định điều trị các bệnh khác không phải ung thư được sử dụng tại các bệnh viện hay các khoa lâm sàng khác ngoài khoa Ung bướu theo phác đồ điều trị của bệnh viện nhưng phải có hội chẩn với bác sỹ chuyên khoa ung bướu để bảo đảm an toàn và hiệu quả điều trị

o Các thuốc điều trị đặc hiệu bệnh phong, tâm thần, động kinh có trong Danh mục thuốc ban hành theo Thông tư này nhưng được các chương trình, dự án cấp thì sử dụng theo hướng dẫn của các chương trình, dự án

* Thuốc phóng xạ và hợp chất đánh dấu thuộc Danh mục phải kiểm soát đặc biệt vì vậy việc cung ứng, sử dụng và quản lý thực hiện theo đúng quy định, quy chế về Dược và phải tuân thủ đầy đủ các quy định của pháp luật về an toàn và kiểm soát bức xạ

1.2 Phân tích hoạt động xây dựng danh mục thuốc

1.2.1 Danh mục thuốc bệnh viện

Căn cứ vào danh mục thuốc thiết yếu, danh mục thuốc chủ yếu và các qui định về sử dụng danh mục thuốc do Bộ Y tế ban hành, đồng thời căn cứ vào mô hình bệnh tật và kinh phí của bệnh viện (ngân sách nhà nước, thu một phần viện phí và bảo hiểm y tế) HĐT&ĐT có nhiệm vụ giúp giám đốc

bệnh viện lựa chọn, xây dựng danh mục thuốc bệnh viện theo nguyên tắc:

ưu tiên lựa chọn thuốc generic, thuốc đơn chất, thuốc sản xuất trong nước đảm bảo chất lượng, thuốc của các doanh nghiệp được đạt tiêu chuẩn thực hành sản xuất thuốc tốt (GMP)

“Danh mục thuốc bệnh viện là một danh mục thường xuyên cập nhật các thuốc và các thông tin liên quan tới thuốc đáp ứng yêu cầu lâm sàng của bác

sĩ, dược sĩ, và các chuyên gia y tế khác trong chẩn đoán, phòng ngừa, điều trị bệnh hoặc cải thiện sức khỏe” [9], [4]

Danh mục thuốc bệnh viện là cơ sở để đảm bảo cung ứng thuốc chủ động có kế hoạch nhằm phục vụ cho nhu cầu điều trị hợp lí, an toàn, hiệu quả Danh mục thuốc bệnh viện được xây dựng hàng năm và có thể bổ sung hoặc loại bỏ thuốc trong danh mục thuốc bệnh viện trong các kỳ họp của HĐT&ĐT [9] [4]

* Nguyên tắc quản lý danh mục

Chọn thuốc theo nhu cầu (theo mô hình bệnh tật tại bệnh viện)

 Chọn những thuốc theo thứ tự ưu tiên

 Duy trì một số lượng thuốc hữu hạn

 Việc lựa chọn thuốc thành phẩm theo nguyên tắc sau: ưu tiên lựa chọn thuốc generic, thuốc đơn chất, thuốc sản xuất trong nước, thuốc của các doanh nghiệp dược đạt tiêu chuẩn thực hành tốt sản xuất thuốc (GMP)

 Sử dụng tên chung quốc tế (tên generic)

 Chỉ sử dụng các sản phẩm phức hợp (ở liều cố định) trong những trường hợp bệnh cụ thể

 Tiêu chí lựa chọn phải rõ ràng bao gồm: Hiệu quả và hiệu lực điều trị; an toàn; chất lượng; chi phí

 Thuốc trong danh mục phải thống nhất với danh mục thuốc chủ yếu

và hướng dẫn điều trị chuẩn

* Tiêu chí đánh giá, lựa chọn thuốc trong danh mục

Mô hình bệnh tật

 Hiệu quả và hiệu lực

 Độ an toàn

 Chất lượng (của sản phẩm và nhà cung ứng)

 Chi phí và chi phí - hiệu quả của thuốc

 Thuốc rõ nguồn gốc

 Điều kiện trang thiết bị, chuyên môn, con người đế xử trí thuốc

 Nguồn tài chính dành cho việc mua thuốc

* Quy trình lựa chọn một số thuốc mới

 Chỉ có bác sỹ, dược sỹ mới có quyền yêu cầu bổ sung hoặc loại bỏ một dược phẩm

 Bản yêu cầu bằng văn bản gửi cho thư ký của HĐT&ĐT

 Đưa ra những đề xuất cho danh mục

 Trình bày kết quả đánh giá tại cuộc họp của HĐT&ĐT

 HĐT&ĐT chấp nhận hoặc bác bỏ yêu cầu kể trên

 Phổ biến quyết định của HĐT&ĐT đến tất cả các cá nhân có liên quan

* Duy trì một danh mục

 Đánh giá những yêu cầu bổ sung thuốc mới và loại bỏ thuốc hiện

có trong danh mục

 Đánh giá hệ thống theo nhóm, phân nhóm điều trị

1.2.2 Nguyên tắc xây dựng danh mục

- Bảo đảm phù hợp với mô hình bệnh tật và chi phí về thuốc dùng điều trị trong bệnh viện;

- Phù hợp về phân tuyến chuyên môn kỹ thuật;

- Căn cứ vào các hướng dẫn hoặc phác đồ điều trị đã được xây dựng và

áp dụng tại bệnh viện hoặc cơ sở khám bệnh, chữa bệnh;

- Đáp ứng với các phương pháp mới, kỹ thuật mới trong điều trị;

- Phù hợp với phạm vi chuyên môn của bệnh viện;

- Thống nhất với danh mục thuốc thiết yếu, danh mục thuốc chủ yếu do

Bộ Y tế ban hành;

- Ưu tiên thuốc sản xuất trong nước

1.2.3 Tiêu chí lựa chọn thuốc

- Thuốc có đủ bằng chứng tin cậy về hiệu quả điều trị, tính an toàn thông qua kết quả thử nghiệm lâm sàng

- Thuốc sẵn có ở dạng bào chế thích hợp bảo đảm sinh khả dụng, ổn định về chất lượng trong những điều kiện bảo quản và sử dụng theo quy định;

- Khi có từ hai thuốc trở lên tương đương nhau về hai tiêu chí được quy định thì phải lựa chọn trên cơ sở đánh giá kỹ các yếu tố về hiệu quả điều trị, tính an toàn, chất lượng, giá và khả năng cung ứng;

- Đối với các thuốc có cùng tác dụng điều trị nhưng khác về dạng bào chế, cơ chế tác dụng, khi lựa chọn cần phân tích chi phí - hiệu quả giữa các thuốc với nhau, so sánh tổng chi phí liên quan đến quá trình điều trị, không so sánh chi phí tính theo đơn vị của từng thuốc;

- Ưu tiên lựa chọn thuốc ở dạng đơn chất Đối với những thuốc ở dạng phối hợp nhiều thành phần phải có đủ tài liệu chứng minh liều lượng của từng hoạt chất đáp ứng yêu cầu điều trị trên một quần thể đối tượng người bệnh đặc biệt và có lợi thế vượt trội về hiệu quả, tính an toàn hoặc tiện dụng so với thuốc ở dạng đơn chất;

- Ưu tiên lựa chọn thuốc generic hoặc thuốc mang tên chung quốc tế, hạn chế tên biệt dược hoặc nhà sản xuất cụ thể

- Trong một số trường hợp, có thể căn cứ vào một số yếu tố khác như các đặc tính dược động học hoặc yếu tố thiết bị bảo quản, hệ thống kho chứa hoặc nhà sản xuất, cung ứng;

1.2.4 Các bước xây dựng danh mục thuốc

- Thu thập, phân tích tình hình sử dụng thuốc năm trước về số lượng và giá trị sử dụng, phân tích ABC - VEN, thuốc kém chất lượng, thuốc hỏng, các phản ứng có hại của thuốc, các sai sót trong điều trị dựa trên các nguồn thông tin đáng tin cậy;

- Đánh giá các thuốc đề nghị bổ sung hoặc loại bỏ từ các khoa lâm sàng một cách khách quan;

- Xây dựng danh mục thuốc và phân loại các thuốc trong danh mục theo nhóm điều trị và theo phân loại VEN;

- Xây dựng các nội dung hướng dẫn sử dụng danh mục (ví dụ như: thuốc hạn chế sử dụng, thuốc cần hội chẩn, thuốc gây nghiện, hướng tâm thần,…)

* Tập huấn, hướng dẫn cho cán bộ y tế sử dụng danh mục thuốc

* Định kỳ hằng năm đánh giá, sửa đổi, bổ sung danh mục thuốc [10]

1.3 Vài nét về hoạt động xây dựng và giám sát danh mục thuốc tại các Bệnh viện ở nước ta trong những năm gần đây

Cùng với sự phát triển mạnh mẽ của khoa học kỹ thuật và công nghệ, ngành công nghiệp Dược phẩm cũng đã có bước phát triển vượt bậc Trong

những năm gần đây ngành công nghiệp dược tạo ra nhiều sản phẩm mới nhằm

đáp ứng kịp thời nhu cầu phòng và chữa bệnh của nhân dân

Qua báo cáo tổng kết công tác Dược năm 2008, triển khai kế hoạch năm 2009 của Cục Quản lý Dược, hầu hết các bệnh viện đã xây dựng DMT căn cứ theo DMT chữa bệnh chủ yếu sử dụng tại các cơ sở khám, chữa bệnh

hiện hành Năm 2008, tổng giá trị mua thuốc tại các bệnh viện trên toàn quốc là 12.322 tỷ đồng chiếm khoảng 50% tổng giá trị tiền thuốc sử dụng

Tuy nhiên, từ kết quả phân tích đánh giá về cơ cấu DMT của một số bệnh viện cho thấy, hiện nay, việc xây dựng DMT của các bệnh viện còn nhiều

bất cập, thuốc biệt dược, thuốc không phải là TTY thường chiếm tỉ lệ cao

trong DMT các bệnh viện nhất là các bệnh viện lớn

Đặc biệt các thuốc kháng sinh luôn chiếm tỉ lệ cao trong các DMT bệnh viện (khoảng 56 - 58%) Nguyên nhân là do việc sử dụng tràn lan, lạm dụng kháng sinh phổ rộng, điều trị bao vây dẫn đến gia tăng các tác dụng không mong muốn và tình trạng kháng kháng sinh Hiện nay, thuốc kháng

sinh đang được lựa chọn như một giải pháp phổ biến WHO vẫn khuyến cáo

thực trạng kê đơn kháng sinh đáng lo ngại trên toàn cầu, tới mức trung bình 30-60% bệnh nhân được kê thuốc kháng sinh và tỉ lệ này cao gấp đôi so với nhu cầu lâm sàng

Tại Bệnh viện Bạch Mai, số thuốc kháng sinh chiếm tỉ lệ 46,25%, nghĩa là theo đánh giá chuẩn của WHO đã có đến 1/2 số thuốc kháng sinh sử dụng thừa Số thuốc được kê không cần thiết này làm tăng chi phí y tế, tăng khả năng xuất hiện tác dụng phụ của thuốc và tình trạng kháng kháng sinh[26] Tại một số cơ sở y tế, mức độ sử dụng kháng sinh cho bệnh nhân thậm chí gần như 100% Tại Bệnh viện Bạch Mai, khoa tai mũi họng: 100%, răng hàm mặt: 94%, khoa ngoại: 94%, khoa sản: 89% Tình trạng kết hợp nhiều loại kháng sinh cũng ở mức rất phổ biến (41,91%) và đã xuất hiện những đơn thuốc kê kết hợp cùng lúc đến bốn loại kháng sinh Riêng chi phí dành cho kháng sinh đã lên mức gần 100 tỉ đồng, chiếm khoảng 1/3 ngân sách mua thuốc toàn viện Có thể nói, việc kê đơn, sử dụng thuốc không hợp lý đang còn phổ biến ở hầu hết các bệnh viện Tỷ lệ tiền thuốc kháng sinh trong tổng số tiền thuốc sử dụng năm 2008 chiếm 32,7% một phần cho thấy MHBT ở Việt Nam có tỷ lệ nhiễm các bệnh nhiễm khuẩn cao, mặt khác có thể đánh giá tình trạng lạm dụng kháng sinh vẫn còn phổ biến

Hiện nay, do ảnh hưởng tiêu cực của một số hoạt động Marketing không lành mạnh dẫn đến trong DMT của các bệnh viện thường có quá nhiều tên thuốc khác nhau cho cùng một hoạt chất, đặc biệt là các thuốc kháng sinh, thuốc bổ (bổ gan, vitamin ), thuốc tăng cường sức đề kháng

Điều này khiến cho người kê đơn dễ dàng lạm dụng kháng sinh (nhất

là Cephalosporin thế hệ 3) và lạm dụng thuốc bổ, kê quá nhiều thuốc cho người bệnh, dẫn đến nhiều tương tác khi điều trị Từ đó gây khó khăn cho người mua thuốc, cấp phát thuốc và cho người giám sát sử dụng thuốc Mặt khác, việc truy cập trực tuyến thông tin thuốc trong phạm vi toàn cầu ở Việt Nam còn hạn chế dẫn đến khó khăn cho việc cập nhật thông tin thuốc

Hoạt động quảng cáo cho thuốc sản xuất trong nước còn chưa thực

sự phổ biến dẫn đến hạn chế cho việc lựa chọn thuốc nội vào DMT bệnh viện Việc giá thuốc tại thị trường Việt Nam có nhiều biến động trong thời gian gần đây cũng ảnh hưởng đến việc duy trì danh mục thuốc bệnh viện Giá của một số thuốc phê duyệt trúng thầu thấp hơn nhiều so với mặt bằng giá chung trên thị trường nên một số đơn vị trúng thầu đã bỏ thầu không cung ứng thuốc, chịu phạt hợp đồng Vì vậy, để đáp ứng nhu cầu điều trị bệnh viện lại phải bổ sung thuốc khác vào DMT bệnh viện Ngược lại, do DMT có quá nhiều chủng loại nên việc thuốc trúng thầu có được sử dụng hay không còn tuỳ vào lòng hảo tâm của các bác sĩ kê đơn

Qua khảo sát tình hình sử dụng thuốc nội năm năm 2009, tỷ lệ thị phần giữa thuốc nội và thuốc ngoại là 50/50, đến tháng 6 năm 2010 là 46/54 thuốc nội chỉ chiếm 19-25% về giá trị tiền

Việc xây dựng DMT trong bệnh viện còn chưa chú trọng nhiều đến nguyên tắc “ưu tiên chọn thuốc generic, thuốc đơn chất, thuốc sản xuất trong nước đạt chất lượng, thuốc của các doanh nghiệp đạt tiêu chuấn thực

hành sản xuất thuốc tốt (GMP)” Việc sử dụng thuốc nhập ngoại, thuốc biệt dược vẫn chiếm tỷ lệ cao Đặc biệt là những loại thuốc của một số công ty Dược phấm phân phối độc quyền được sử dụng nhiều dẫn đến tình trạng hiện nay sử dụng thuốc ở các bệnh viện lớn thường vượt quá khả năng kinh

tế của người bệnh và khả năng chi trả của quỹ bảo hiếm y tế Thống kê của Cục Quản lý dược - Bộ Y tế cho biết, tính đến hết năm 2009, tổng giá trị tiền thuốc sử dụng ở Việt Nam đã lên tới hơn 1.696 triệu USD, tăng gần 19% so với năm 2008 Điều này có nghĩa, tiền thuốc đã tăng mạnh qua từng năm và phản ánh hai khía cạnh, một là số lượng người bệnh tăng lên, sử dụng thuốc nhiều hơn, và hai là giá thuốc đã tăng cao và kéo theo chi phí bỏ

ra mua cũng tăng theo

Trước những bất cập nói trên của các bệnh viện, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài này với mong muốn có được những đánh giá chính xác nhất về hoạt động xây dựng DMT trong bệnh viện hiện nay Đặc biệt là ở TTYT thành phố Điện Biên, nơi vẫn rất cần được quan tâm về lĩnh vực này, chứ không chỉ tập trung ở các bệnh viện tuyến Trung Ương mà cụ thể là với Trung tâm y tế Thành phố Điện Biên Phủ tỉnh Điện Biên

1.4 Trung tâm y tế Thành phố Điện Biên Phủ

Thành phố Điện Biên phủ có diện tích tự nhiên là 64,09 Km2 với dân số 56.957 bao gồm 14.760 hộ, gồm 2 xã và 7 phường với 164 phố, bản, tổ dân phố

Là trung tâm kinh tế, chính trị, văn hóa xã hội của tỉnh Điện Biên Giao thông thuận tiện, trình độ dân trí cao so với toàn tỉnh, đời sống của cán bộ Công nhân viên chức và nhân dân ngày càng được cải thiện, tạo điều kiện thuận lợi trong CSSKBĐ cho nhân dân Gồm nhiều dân tộc sinh sống trên địa bàn tỷ lệ dân tộc thiểu số chiếm 41,63%, tỷ lệ dân số có bảo hiểm y tế chiếm 95%

Trung tâm y tế Thành phố Điện Biên Phủ thành lập năm 1994, trực thuộc Sở Y Tế tỉnh Điện Biên: 50 giường bệnh, 09 khoa phòng chuyên môn, 01 PK ĐK KV Thanh Trường Trung tâm y tế với các nhiệm vụ sau:

 Cấp cứu, khám bệnh, chữa bệnh

 Nghiên cứu khoa học

 Chỉ đạo tuyến xã phường

 Phòng bệnh

 Hợp tác y tế với cơ sở y tế tuyến trên

 Quản lý kinh tế TTYT

1.4.1 Sơ đồ tổ chức, chức năng, nhiệm vụ của Trung tâm y tế Thành phố

Khoa XN Khoa CĐHA Khoa Dược Khoa Điều dưỡng Hội đồng tư vấn

1.4.2 Cơ cấu nguồn nhân lực

Nhân lực là yếu tố quan trọng nhất ảnh hưởng đến chất lượng dịch vụ bệnh viện Cơ cấu nhân lực của TTYT Điện Biên

Bảng 1.1 Cơ cấu nguồn nhân lực TTYT Điện Biên

STT Trình độ chuyên môn Số lượng

1.4.3 Hoạt động khám chữa bệnh

Hàng năm TTYT tổ chức khám chữa bệnh cho toàn dân trên địa bàn, khám và điều trị cho bệnh nhân có bảo hiểm y tế, ngoài ra TTYT hoạt động các chương trình y tế quốc gia Công tác khám chữa bệnh được thống kê theo bảng 1.2 sau:

Bảng 1.2 Bảng số liệu khám chữa bệnh Trung tâm y tế năm 2013

STT Cơ sở y tế

Số lần khám bệnh

Số lượt điều trị nội trú

Số lượt điều trị ngoại trú Tổng số ngày

1.4.4 Hội Đồng Thuốc và Điều Trị

* Thành phần Hội đồng Thuốc và Điều Trị

HĐT&ĐT TTYT Thành phố Điện Biên gồm 18 người, hoạt động theo chế độ kiêm nhiệm, do giám đốc TTYT ra quyết định thành lập

Phụ trách chung: Giám đốc TTYT

Chủ tịch HĐT&ĐT: Phó giám đốc TTYT

Phó Chủ tịch thường trực HĐT&ĐT: Dược sĩ đại học, phó phòng

KHNV ,Trưởng khoa Dược TTYT

Thư kí HĐT&ĐT: Trưởng phòng Kế hoạch tổng hợp

Ủy viên: các Trưởng khoa điều trị chủ chốt, Điều dưỡng trưởng

TTYT, Trưởng phòng Tài chính kế toán, và ủy viên dược lý là dược sỹ ĐH

* Chức năng Hội Đồng Thuốc & Điều Trị

HĐT&ĐT làm nhiệm vụ tư vấn thường xuyên cho giám đốc về cung ứng, sử dụng thuốc an toàn, hợp lý và hiệu quả Cụ thể hóa các phác đồ điều trị phù hợp với điều kiện của TTYT và mô hình bệnh tật

* Nhiệm vụ Hội Đồng Thuốc & Điều Trị

 Giám sát việc xây dựng danh mục thuốc phù hợp với Mô hình bệnh tật TTYT và kinh phí thuốc, vật tư tiêu hao điều trị của TTYT

 Giám sát thực hiện quy chế chuấn đoán bệnh, làm hồ sơ bênh án và

kê đơn điều trị, quy chế sử dụng thuốc và quy chế công tác khoa dược

 Theo dõi các phản ứng có hại của thuốc, đồng thời rút kinh nghiệm các sai sót trong sử dụng thuốc

 Thông tin về thuốc, theo dõi ứng dụng thuốc mới trong TTYT

 Xây dựng mối quan hệ hợp tác chặt chẽ giữa dược sĩ, bác sĩ, và điều dưỡng, trong đó dược sĩ đóng vai trò tư vấn, bác sĩ chịu trách nhiệm về chỉ định, điều dưỡng là người thực hiện y lệnh

CHƯƠNG II ĐỐI TƯỢNG - NỘI DUNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

- Đối tượng nghiên cứu:

 Khoa Dược – Trung tâm y tế Thành phố Điện Biên Phủ

 Hội đồng Thuốc và Điều trị Bệnh tại Trung tâm y tế thành phố Điện Biên Phủ năm 2013, tập trung vào các hoạt động của HĐT & ĐT trong xây dựng và giám sát danh mục thuốc tại TTYT

 Danh mục thuốc Trung tâm y tế thành phố Điện Biên Phủ đã sử dụng trong năm 2013: Số lượng, giá thuốc, tên generic, tên biệt dược, giá trị sử dụng, nguồn gốc xuất xứ

- Thời gian nghiên cứu: Từ 01/01/2013 đến 31/12/2013

- Địa điểm nghiên cứu:

+ Trung tâm y tế Thành phố Điện Biên Phủ

2.2 Nội dung và các chỉ tiêu nghiên cứu

Các nội dung và chỉ tiêu nghiên cứu được tóm tắt trong sơ đồ hình sau:

Hình 2.1 Sơ đồ tóm tắt nội dung và các chỉ tiêu nghiên cứu của đề tài

2.3 Phương pháp nghiên cứu

2.3.1 Phương pháp nghiên cứu

Sử dụng phương pháp nghiên cứu mô tả hồi cứu để phân tích các hoạt động xây dựng và giám sát danh mục thuốc theo các nội dung đã nêu trong sơ

đồ trên

- Cơ cấu DMT theo nhóm tác dụng dược lý

- Cơ cấu nhóm thuốc

- Cơ cấu thuốc tiêu thụ theo nguồn gốc, xuất xứ

- Phân loại tân dược- thuốc có nguồn gốc dược liệu

PHÂN TÍCH HOẠT ĐỘNG XÂY DỰNG VÀ GIÁM SÁT

DANH MỤC THUỐC TẠI

TRUNG TÂM Y TẾ THÀNH PHỐ ĐIỆN BIÊN PHỦ

Phân tích qui trình và một số nội dung xây dựng,

giám sát DMT tại TTYT TP ĐBP năm 2013

Phân tích cơ cấu DMT sử dụng tại TTYT TP ĐBP năm 2013

- Quy trình xây dựng danh mục

2.3.2 Phương pháp thu thập số liệu

- Thu thập các số liệu và tài liệu liên quan đến các mục tiêu nghiên cứu

 Hồ sơ biên bản họp HĐT&ĐT, DMT TTYT; các biên bản, số liệu liên quan đến hoạt động xây dựng và giám sát danh mục thuốc năm 2013

 Khoa Dược TTYT: danh mục thuốc sử dụng tại trung tâm, báo cáo nhập xuất tồn, báo cáo ADR, quy trình cấp phát thuốc, tồn trữ, bảo quản thuốc

+ Danh mục thuốc sử dụng tại trung tâm y tế theo thông tư 31

+ Báo cáo xuất nhập tháng, quí của năm 2013

+ Báo cáo ADR

+ Qui trình bảo quản thuốc

 Phòng kế hoạch tổng hợp, tài chính kế toán: Báo cáo, sổ sách có liên quan, kinh phí mua thuốc

+ Báo cáo quyết toán sử dụng thuốc tháng, quí năm 2013

+ Báo cáo tài chính năm 2013

 Báo cáo thống kê tình hình bệnh tật liên quan đến hoạt động KCB theo ICD 10 – WHO của TTYT TP ĐBP năm 2013

 Báo cáo thống kê liên quan đến quản lý sử dụng thuốc của TTYT ĐBP năm 2013

 Hồ sơ biên bản họp HĐT&ĐT, DMT TTYT Điện Biên; các biên bản, số liệu liên quan đến hoạt động xây dựng và giám sát danh mục thuốc năm 2012

 Phân tích số liệu

 Xử lý số liệu

CHƯƠNG III KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Phân tích hoạt động xây dựng danh mục thuốc của Hội đồng thuốc

và điều trị Trung tâm y tế Thành phố Điện Biên Phủ

3.1.1 Qui trình xây dựng Danh mục thuốc TTYT TP ĐBP tóm tắt như sau

Hình 3.1 Sơ đồ Qui trình xây dựng danh mục thuốc Trung tâm y tế

Thành Phố Điện Biên Phủ

Thông tin từ các khoa phòng:

- Phòng KH TH mô hình bệnh tật

- Phòng TCKT nguồn kinh phí: ngân

sách, bảo hiểm, viện phí

- Khoa lâm sàng, cận lâm sàng

Vấn đề trong điều trị

Nhu cầu thuốc: Bổ sung thuốc mới

hoặc loại bỏ thuốc

- Khoa Dược

Danh mục thuốc bệnh viện, thống kê

sử dụng thuốc lập kế hoạch cung ứng

Các căn cứ:

- DMT thiết yếu

- DMT chủ yếu

- Khuyến cáo WHO

- Một số hướng dẫn điều trị chuẩn của bệnh viện

- Danh mục thuốc sử dụng năm 2012

Danh mục thuốc dự thảo

Danh mục thuốc bệnh viện

(hoạt chất)

Khoa dược, HĐT & ĐT

Danh mục thuốc đấu thầu