Mô tả đặc điểm và thực trạng sử dụng thuốc chống viêm không steroid trong điều trị bệnh xương khớp tại bệnh viện y học cổ truyền vĩnh phúc

Đặc điểm bệnh nhân bị xương khớp tại mẫu nghiên cứu……… 42 4.2 Thực trạng sử dụng thuốc chống viêm không steroit trong điều trị bệnh cơ- xương- khớp tại BV YHCT Vĩnh Phúc………43 KẾT LUẬN VÀ

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

NGUYỄN THỊ HUYỀN TÂM

MÔ TẢ ĐẶC ĐIỂM VÀ THỰC TRẠNG

SỬ DỤNG THUỐC CHỐNG VIÊM KHÔNG STEROID TRONG ĐIỀU TRỊ BỆNH XƯƠNG KHỚP TẠI BỆNH VIỆN Y HỌC CỔ TRUYỀN

VĨNH PHÚC LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I

HÀ NỘI 2014

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

NGUYỄN THỊ HUYỀN TÂM

MÔ TẢ ĐẶC ĐIỂM VÀ THỰC TRẠNG

SỬ DỤNG THUỐC CHỐNG VIÊM KHÔNG STEROID TRONG ĐIỀU TRỊ BỆNH XƯƠNG KHỚP TẠI BỆNH VIỆN Y HỌC CỔ TRUYỀN

VĨNH PHÚC LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I

CHUYÊN NGHÀNH: TỔ CHỨC QUẢN LÝ DƯỢC

MÃ SỐ: CK 60720412

Người hướng dẫn khoa học: TS Vũ Thị Trâm

Nơi thực hiện: 1.Trường Đại học Dược Hà Nội

2 Bệnh viện YHCT Vĩnh Phúc Thời gian thực hiện: Từ 15/11/2013 – 15/3/2014

HÀ NỘI 2014

LỜI CẢM ƠN

Để hoàn thành luận văn tốt nghiệp Dược sỹ chuyên khoa cấp I này tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới TS Vũ Thị Trâm - bộ môn Dược lực - Trường Đại học Dược Hà Nội đã hướng dẫn tôi tận tình chu đáo trong suốt quá trình hoàn thành luận văn tốt nghiệp này

Tôi xin chân thành cảm ơn các thầy cô trong Bộ môn Quản lý và Kinh tế Dược, các bộ môn của Nhà trường đã giảng dạy và tạo điều kiện để tôi học tập tiếp thu nhiều kiến thức mới giúp cho công tác sau này

Tôi cũng xin chân thành cảm ơn các thầy cô phòng Đào tạo sau Đại học - Trường Đại học Dược Hà Nội, sở Y tế Phú Thọ, Ban Giám hiệu trường Cao đẳng y tế Phú Thọ đã tạo điều kiện giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập

Tôi xin cảm ơn tới Ban Giám đốc Bệnh viện Y học cổ truyền Vĩnh Phúc, các khoa phòng thuộc Bệnh viện Y học cổ truyền Vĩnh Phúc, các bạn đồng nghiệp đã tạo điều kiện giúp đỡ tôi hoàn thành luận văn tốt nghiệp này

Nhân dịp này, một lần nữa tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành và sâu sắc tới tất cả sự giúp đỡ quý báu nói trên

Hà Nội, tháng 3 năm 2014

DS Nguyễn Thị Huyền Tâm

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ………1

CHƯƠNG I: TỔNG QUAN……….3

1 Đại cương về bệnh cơ- xương- khớp……… 3

2 Một số bệnh cơ xương khớp thường gặp……… 4

2.1.Viêm khớp dạng thấp……… 4

2.2.Viêm cột sống dính khớp………5

2.3.Hư khớp……… 6

2.4.Bệnh gout………7

2.5.Gai cột sống ( Đau dây thần kinh toạ)………7

2.6.Hội chứng cổ vai tay……… 8

2.7.Hội chưng thắt lưng hông ……… 9

3 Nguyên tắc chung điều trị bệnh cơ- xương- khớp………9

4 Thuốc điều trị bệnh cơ- xương- khớp……… 10

4.1.Thuốc điều trị triệu chứng……… 10

4.2.Thuốc điều trị cơ bản……… 10

4.3.Thuốc điều trị các loại bệnh khớp khác……… 10

5 Nhóm thuốc NSAID………10

5.1.Cơ chế tác dụng của nhóm thuốc NSAID……… 10

5.2.Phân loại các thuốc NSAID………13

5.3.Các thuốc giảm đau, hạ sốt, chống viêm……….15

6 Thuốc giảm đau không thuộc nhóm OPIAT………24

6.1.Dẫn xuất Aminophenol……… 24

6.2.Dẫn xuất của axit Floctaphenic ……… 26

CHƯƠNG II : ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU…… 28

2.1 Đối tượng nghiên cứu………28

2.2 Phương pháp nghiên cứu……… 28 2.3 Các chỉ tiêu nghiên cứu, hồi cứu bệnh án……….28

CHƯƠNG III: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU………30

3.1 Mô tả đặc điểm BN bị bệnh xương khớp tại BV YHCT Vĩnh Phúc 30 3.2 Thực trạng sử dụng nhóm thuốc NSAID trong điều trị tại mẫu nghiên cứu……… 34 3.3 Cách khắc phục tác dụng phụ của nhóm thuốc NSAID trong điều trị………39

CHƯƠNG IV: BÀN LUẬN……….42

4.1 Đặc điểm bệnh nhân bị xương khớp tại mẫu nghiên cứu……… 42 4.2 Thực trạng sử dụng thuốc chống viêm không steroit trong điều trị bệnh cơ- xương- khớp tại BV YHCT Vĩnh Phúc………43

KẾT LUẬN VÀ ĐỀ XUẤT……… 48

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 3.1 : Tỷ lệ mắc bệnh giữa nam và nữ

Bảng 3.2 : Tỷ lệ bênh nhân mắc bệnh xương khớp thuộc 7 nhóm tuổi khác nhau Bảng 3.3 : Yếu tố nghề nghiệp đối với bệnh xương khớp của người bệnh

Bảng 3.4 : Mô hình bệnh xương khớp tại BV YHCT Vĩnh Phúc

Bảng 3.5 : Tiền sử mắc bệnh của bệnh nhân tại mẫu cứu

Bảng 3.6 : Danh mục các thuốc NSAID được sử dụng tại BV YHCT Vĩnh Phúc Bảng 3.7 : Các đường dùng của thuốc NSAID trong mẫu khảo sát

Bảng 3.8 : Tỷ lệ các dạng bào chế dùng theo đường uống

Bảng 3.9 : Kiểu phối hợp theo đường đưa thuốc tại mẫu nghiên cứu

Bảng 3.10: Kết quả điều trị của người bệnh

Bảng 3.11: Cách dùng thuốc NSAID tại mẫu nghiên cứu

Bảng 3.12: Tỷ lệ dùng kèm các thuốc chống loét tại mẫu nghiên cứu

Bảng 3.13: Tỷ lệ các thuốc chống loét đường tiêu hoá

DANH MỤC CÁC HÌNH VÀ BIỂU ĐỒ

Hình 3.1: Tỷ lệ các lứa tuổi mắc bệnh xương khớp

Hình 3.1: Tỷ lệ nghề nghiệp bệnh nhân mắc bệnh xương khớp Hình 3.3: Các đường đua thuốc vào cơ thể

Hình 3.4: Tỷ lệ các dạng bào chế dùng theo đường uống

Những tiến bộ trong việc điều trị đã làm cải thiện chất lượng cuộc sống, làm giảm tỷ lệ mắc bệnh và làm tăng tỷ lệ hồi phục của người bệnh Các thuốc NSAID là những thuốc được lựa chọn đầu tiên trong điều trị với các tác dụng : giảm đau, chống viêm Cơ chế tác dụng của các thuốc này là thông qua việc ức chế quá trình sinh tổng hợp PG, chất trung gian hoá học quan trọng của phản ứng viêm và đau Tuy nhiên tác dụng phụ hay gặp nhất của các thuốc NSAID là gây viêm loét dạ dày, tá tràng, chảy máu đường tiêu hoá…

Các tác dụng phụ này dẫn đến làm giảm chất lượng sống của người bệnh, nhất là khi phải điều trị trong thời gian dài và là một trong những vấn đề quan tâm của người thầy thuốc khi kê đơn cho người bệnh [1]

Hiện nay, các thuốc nhóm NSAID được sử dụng với nhiều dạng bào chế và

số chế phẩm, biệt dược có trên thị trường rất phong phú Do kiến thức về bào chế của các thầy thuốc còn hạn chế nên việc nắm vững đặc tính của từng dạng bào chế liên quan đến sử dụng còn nhiều bất cập Việc sử dụng thuốc tại các bệnh viện vẫn chưa chú trọng nhiều về lựa chọn thuốc, dạng thuốc, thời gian dùng

nguyên tắc Vì vậy vấn đề sử dụng thuốc nhóm NSAID trong điều trị tại bệnh viện như thế nào để phát huy tác dụng điều trị và hạn chế tác dụng phụ của thuốc

là một vấn đề thiết thực hiện nay [2]

Xuất phát từ thực tế nêu trên và qua điều tra tại bệnh viện Y học cổ truyền

Vĩnh Phúc, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Mô tả đặc điểm và thực trạng sử dụng thuốc chống viêm không steroid trong điều trị bệnh xương khớp tại bệnh viện Y học cổ truyền Vĩnh Phúc” nhằm các mục tiêu sau:

- Mô tả đặc điểm bệnh nhân bị bệnh xương khớp tại bệnh viện Y học cổ truyền Vĩnh Phúc

- Thực trạng sử dụng thuốc chống viêm không steroid trong điều trị bệnh xương- khớp tại bệnh viện Y học cổ truyền Vĩnh Phúc

Từ đó rút ra những kiến nghị về vấn đề sử dụng thuốc nhóm NSAID hiệu quả, hợp lý, an toàn trong điều trị

CHƯƠNG I TỔNG QUAN

1 ĐẠI CƯƠNG VỀ BỆNH CƠ - XƯƠNG - KHỚP:

Theo bảng phân loại quốc tế bệnh tật lần thứ 10 - ICD, trang 487 chương

XIII: Bệnh của hệ Cơ - Xương - Khớp và mô liên kết Bệnh Cơ - Xương - Khớp

và mô liên kết gồm có các nhóm sau;

2 MỘT SỐ BỆNH CƠ - XƯƠNG - KHỚP THƯỜNG GẶP:

- Đau vùng cổ gáy (Hội chứng cổ vai tay)

- Đau lưng kèm theo đau dây thần kinh hông to (Hội chứng thắt lưng hông)

- Gai cột sống (Đau thần kinh toạ)

2.1 Viêm khớp dạng thấp: [18]

Viêm khớp dạng thấp là bệnh thường gặp trong các nhóm bệnh khớp mạn tính ở người lớn, dấu hiệu viêm màng hoạt dịch nhiều khớp, diễn biến kéo dài, tăng dần, cuối cùng dẫn đến dính và biến dạng khớp, hiện được coi là một bệnh của hệ thống liên kết do tự miễn dịch

2.1.1 Nguyên nhân và cơ chế sinh bệnh:

Lúc đầu tác nhân gây bệnh (virut) tác động vào một cơ thể có sẵn cơ địa thuận lợi và có những yếu tố di truyền Khi đó cơ thể sẽ sinh ra kháng thể chống lại tác nhân gây bệnh, rồi kháng thể này lại trở thành tác nhân kích thích cơ thể sinh ra một kháng thể chống lại nó (gọi là tự kháng thể) Kháng thể (lúc đầu) kết hợp với tự kháng thể, cùng với sự có mặt của bổ thể tạo thành những phức hợp kháng nguyên - kháng thể Những phức hợp này được bạch cầu đa nhân trung tính và đại thực bào đi đến để thức bào Sau đó những tế bào này sẽ bị phá huỷ bởi chính các men tiêu thể mà chúng giải phóng ra để tiêu các phức hợp kháng nguyên - kháng thể trên Sự phá huỷ các tế bào thực bào giải phóng ra nhiều men tiêu thể Những men này sẽ kích thích và huỷ hoại màng hoạt dịch khớp gây nên

một quá trình viêm không đặc hiệu, kéo dài không chấm dứt từ khớp này sang khớp khác, mặc dù tác nhân gây bệnh ban đầu đã chấm dứt từ lâu

2.1.2.Triệu chứng lâm sàng:

- Khởi phát: 2/3 trường hợp bắt đầu bằng viêm một khớp: khớp cổ tay, khớp bàn ngón tay, khớp ngón tay, khớp gối, khớp cổ chân Khớp bị viêm sưng, hơi nóng, đau âm ỉ cả ngày lẫn đêm nhưng tăng dần nửa đêm về sáng, có dấu hiệu cứng khớp buổi sáng Dấu hiệu toàn thân: mệt mỏi, chán ăn, sốt nhẹ, gầy sút Thời kỳ này kéo dài vài tuần, vài tháng, tình trạng viêm khớp tăng dần, phát triển thêm ở các khớp khác

- Toàn phát: viêm đa khớp chủ yếu ở các khớp nhỏ và vừa ở chi, xuất hiện muộn ở các khớp lớn (háng, vai) và cột sống Tính chất viêm: đối xứng, khớp bị viêm sưng đau và hạn chế vận động, đau nhiều về đêm, có dấu hiệu cứng khớp buổi sáng

2.2 Viêm cột sóng dính khớp: [19]

Là một bệnh viêm khớp mãn tính, tổn thương chủ yếu ở cột sống và các khớp vùng chậu hông, có xu hướng dính do xơ hoá và cốt hoá dây chằng quanh khớp và bao khớp

2.2.1 Nguyên nhân và cơ chế sinh bệnh:

Trên cơ địa nam giới trẻ tuổi, có mang yếu tố kháng nguyên HLA-B27, bị nhễm đường tiêu hoá (Yersinia, Klebsiella, Salmonella, Shigella…) hoặc nhiễm khuẩn tiết niệu sinh dục (Chlamydia, Mycoplasma…) Những vi sinh vật này có cấu trúc kháng nguyên gần giống HLA-B27, hoặc làm thay đổi bản chất kháng nguyên của nó, làm cơ thể sinh ra những tự kháng thể chống lại HLA-B27 Tự kháng thể chống lại các mô của khớp vùng chậu hông và cột sống thắt lưng, có lẽ

vì các mô ở vùng nàycó cấu trúc gần giống HLA-B27 Quá trình tự miễn dịch

viêm khớp phản ứng, phần lớn sẽ khỏi sau vài tháng nhưng có khoảng 10-20% không khỏi mà chuyển thành viêm cột sống dính khớp Ngoài ra, yếu tố chấn thương cũng góp phàn làm viêm cột sống dính khớp xuất hiện (yếu tố thuận lợi)

2.2.2 Triệu chứng lâm sàng:

- Khởi phát: người mắc bệnh thường trẻ, 70-90% dưới 30 tuổi Bệnh tăng từ từ, bắt đầu bằng viêm các khớp chi dưới và đau cột sống thắt lưng Những biểu hiện này thường kéo dài dai dẳng, đau tăng nhiều về đêm và gần sáng, người gầy sút, mệt mỏi, sốt nhẹ

- Toàn phát: biểu hiện chủ yếu là viêm các khớp lớn ở gốc chi (nhất là khớp háng và khớp gối), viêm cột sống (100% tổn thương cột sống thắt lưng) Đặc điểm chung là sưng đau và hạn chế vận động nhiều, teo cơ nhanh, thường đối xứng, đau nhiều về đêm và gần sáng Biểu hiện toàn thân và ngoài khớp: sốt nhẹ, gầy sút, viêm mống mắt, viêm mống mắt - thể mi, tim chiếm 5%, rối loạn dẫn truyền, hở lỗ van động mạch chủ

2.3 Hư khớp: [20]

Hư khớp hay thoái hoá khớp là những bệnh của khớp và cột sống mạn

tính, đau và biến dạng, không có biểu hiện viêm tổn thương cơ bản của bệnh là tình trạng thoái hoá của sụn khớp và đĩa đệm (ở cột sống), phối hợp với những thay đổi ở phần xương dưới sụn và màng hoạt dịch Nguyên nhân của hư khớp là quá trình lão hoá và tình trạng chịu áp lực quá tải kéo dài của sụn khớp (và đĩa đệm)

2.3.1 Triệu chứng lâm sàng:

- Đau thường đối xứng hai bên, ở vị trí của khớp hoặc đoạn cột sống bị thoái hoá Tính chất: đau âm ỉ, có thể có cơn đau cấp (ở cột sống), xuất hiện và tăng khi vận động, thay đổi tư thế, đau nhiều về chiều, giảm đau về đêm và khi

nghỉ ngơi, đau diễn biến thành từng đợt, đau không kèm theo với các biểu hiện như: viêm, sưng, sốt…

- Hạn chế vận động: bệnh nhân không làm được một số động tác (quay

cổ, cúi sát đầu, ngồi xổm…), một số bệnh nhân có dấu hiệu cứng khớp vào buổi sáng hoặc lúc bắt đầu vận động

-Biến dạng: do mọc các gai xương, do lệch trục khớp, hoặc thoát vị màng hoạt dịch

2.4 Bệnh gout: Nguyên nhân sâu xa của bệnh gout nằm ở những trục trặc về

gen Trong bệnh gout viêm xảy ra do các tinh thể nhỏ của một chất gọi là acid Uric lắng đọng trong khớp đó là tinh thể muối Urat Có nhiều nguy cơ lắng đọng muối Urat nếu nồng độ acid Uric cao trong cơ thể Gout là một bệnh lý rối loạn chuyển hoá Putin làm tăng acid Uric trong máu dẫn đến ứ đọng tinh thể muối Urat tại khớp gây viêm khớp

- Triệu chứng lâm sàng: Giai đoạn đầu thường là không có bất kỳ triệu chứng nào ngoại trừ nồng độ acid Uric trong máu cao Các triệu chứng đầu tiên thường gặp là ngón cái sưng đỏ, đau nhức Thường thì cơn đau xảy đến sau một động tác vật lý nào đó tại chỗ bị đau hoặc sau một sự kiện dinh dưỡng (ăn nhậu, tiệc tùng) Đau thường xuất hiện ỏ các khớp bao gồm các khớp mắt cá chân, bàn chân, đầu gối, cổ tay, khuỷu tay và các khớp nhỏ bàn tay, có khi ỏ những khớp nhỏ có khắp nơi trong cơ thể Các tinh thể muối Urat gây viêm khớp dẫn đến sưng đỏ, nóng đau, cứng khớp…

2.5 Gai cột sống (Đau dây thần kinh toạ): Theo BS Lê Anh Sơn trong bệnh

khớp và cách điều trị, trang 17: Khi bị đau từ thắt lưng lan xuống mông, xuông chân thì thường là bị đau thần kinh toạ Đây là dây thần kinh to nhất của cơ thể,

nó được các rễ thân kinh ở vùng thắt lưng hợp thành sau đó chạy dọc theo mặt

sống thắt lưng gây ra thường kèm theo tê, yếu chân hoặc teo cơ…Tuy nhiên, còn có thể do nhiều nguyên nhân khác như hẹp ống sống, viêm khớp cột sống, viêm đĩa đệm, viêm thần kinh toạ, u thần kinh toạ…

Cột sông là một trục chống đỡ của cơ thể, giúp ta có thể cúi, ngửa hoặc vặn mình, cột sống cần phải uốn cong được, chính vì vậy mà nó không phải là một khúc xương dài như ở tay chân mà là một cột được tạo bởi các đột sống xếp chồng lên nhau Giữa các đốt sống là đĩa đệm Đĩa đệm có hình cái đĩa, bên ngoài là một bao xơ dày và chắc, trong ruột là chất nhầy, gần giống như lòng trắng trứng gọi là nhân nhầy khi bao xơ bị rách, nhân nhầy bên trong sẽ thoát ra ngoài, tạo thành một khối gọi là khối thoát vị nếu khối thoát vị đè vào rễ thần kinh sẽ gây ra hiện tượng đau, tê, yếu liệt… Khi thoát vị ở vùng thắt lưng, các rễ tạo thành thần kinh toạ bị chèn ép và gây ra đau thần kinh toạ Khi khối thoát vị lồi ra, sẽ kéo theo màng xương cạnh nó và lâu ngày xương sẽ mọc ra theo, tạo thành những vành xương mà trên phim X- quang ta nhìn thấy như cái gai nên gọi là gai cột sống

2.6 Hội chứng cổ vai tay gồm 2 hội chứng:

+ Hội chứng cột sống cổ: - Đau cổ gáy có 3 biểu hiện: Đau cổ gáy cấp tính: hay vẹo cổ, xuất hiện sau một đêm ngủ dậy do gối đầu lệch hoặc sau lao động nặng, mệt mỏi, căng thẳng, lạnh… Đau vùng gáy một bên lan lên vung chẩm Thường khỏi sau vài ngày hay tái phát Đau vùng gáy mãn tính: đau âm ỉ, khi tăng khi giảm, lan ít khó vận động một số động tác vì đau, đôi khi thấy lạo xạo khi quay cổ Có điểm đau cột sống cổ: ấn vào các gai sau và cạnh cột sống

cổ tương ứng các rễ thần kinh có thể tìm thấy điểm đau Hạn chế vận động cột sống cổ: đau làm đầu vẹo sang một bên, không quay về bên kia do cơ bên đau bị

co cứng phản xạ

+ Hội chứng rễ thân kinh: Do thoái hoá hoặc thoát vị đĩa đệm chèn ép các

rễ thần kinh thuộc đám rối thần kinh cánh tay chủ yếu là rễ C5 - C6 Đau vùng gáy âm ỉ tăng từng cơn nhất là về đêm, lan lên vùng chẩm, xuống vai và cánh tay Biểu hiện lâm sàng là hội chứng vai gáy hoặc hội chứng cổ vai cánh tay

2.7 Hội chứng thắt lưng hông: Là một khái niệm lâm sàng Bệnh cảnh gồm có

các triệu chứng bệnh lý của cột sống thắt lưng và bệnh lý dây thần kinh hông to + Hội chứng cột sống: Đau có thể xuất hiện đột ngột, cấp tính, tự phát hoặc sau chấn thương, nhưng cũng có thể xuất hiện từ từ theo kiểu bán cấp hoặc mãn tính Đau thường khu trú ở những đốt sống nhất định, Cường độ đau nếu cấp tính có thể đau dữ dội, nấu bán cấp hoặc mãn tính thì đau âm ỉ

+ Hội chứng rễ thần kinh: Đau lan dọc theo đường đi của rễ thần kinh tương ứng Đau có tính chất cơ hội (khi nghỉ ngơi giảm hoặc có tính chất không đau, khi đứng, đi lại, ho, hắt hơi… đau tăng) Tuy nhiên, cũng có khi bệnh nhân đau liên tục không lệ thuộc vào tư thế Giảm khả năng đi lại, hoạt động và sinh hoạt của bệnh nhân

3 NGUYÊN TẮC CHUNG ĐIỀU TRỊ BỆNH CƠ - XƯƠNG - KHỚP: Các

bệnh xương khớp phần lớn là các bệnh mãn tính có diễn biến kéo dài do đó trong công tác điều trị cần phải:

- Điều trị lâu dài, có chương trình kế hoạch từng đợt, từng giai đoạn

- Phải theo dõi thường xuyên và chặt chẽ

- Cần phải cân nhắc khi lựa chọn các thuốc, phát huy tác dụng tối ưu của thuốc và tránh tương kỵ thuốc vì điều trị các bệnh khớp thường là đa trị liệu

- Việc lựa chọn thuốc còn phải dựa vào điều kiện kinh tế và nhận thức của mỗi bệnh nhân, do điều trị bệnh xương khớp thường kéo dài, có khi là suốt đời

- Phải phối hợp nhiều phương pháp và chú ý tới các mặt xây dựng gia đình, sinh đẻ, PHCN, nghề nghiệp, học tập, tâm tư tình cảm, hoà nhập cộng đồng

4 THUỐC ĐIỀU TRỊ BỆNH CƠ – XƯƠNG - KHỚP: 3 nhóm chính

4.1 Thuốc điều trị triệu chứng:

- Thuốc giảm đau: theo 3 bậc của WHO

- Thuốc chống viêm: Thuốc chống viêm không steroid và steroid

4.2 Thuốc điều trị cơ bản: điều trị theo cơ chế sinh bệnh

- Thuốc làm thay đổi cơ địa bệnh

- Thuốc chống thấp khớp tác dụng chậm

Nhóm thuốc này được chỉ định với các bệnh tự miễn, hệ thống

4.3 Điều trị các bệnh khớp khác:

- Nhóm thuốc điều trị bệnh gút

- Nhóm thuốc điều trị bệnh thoái hoá khớp

- Nhóm thuốc điều trị loãng xương

Vì trong khuôn khổ luận văn là chuyên khoa I nên chúng tôi chỉ nghiên cứu một phần nhỏ đó là nhóm thuốc chống viêm không steroid (NSAID)

5 NHÓM THUỐC NSAID [231]

5.1 Cơ chế tác dụng của nhóm thuốc NSAID:

5.1.1 Tác dụng hạ sốt:

(+) (+)

Chât gây sốt Bạch cầu Chất gây sốt

ngoại lai nội tại

(+) (-)

Sinh nhiệt Thải nhiệt

Sốt

Sơ đồ 1: Cơ chế gây sốt và tác dụng của thuốc hạ sốt

- Cơ chế gây sốt: Các chất gây sốt ngoại lai như vi khuẩn, độc tố sau khi xâm

nhập vào cơ thể sẽ kích thích bạch cầu sản xuất ra chất gây sốt nội tại Các chất gây sốt nội tại hoạt hoá Prostaglandin synthetase làm tăng tổng hợp PG E1 và E2

từ acid arachydonic ở vùng dưới đồi gây mất cân bằng cơ thể điều nhiệt (tăng các quá trình sinh nhiệt, giảm các quá trình thải nhiệt) gây nên sốt

- Cơ chế hạ sốt: Các thuốc hạ sốt ức chế Prostaglandin synthetase làm giảm

tổng hợp PG E1 và E2 do đó ức chế các quá trình sinh nhiệt, tăng cường các quá trình thải nhiệt và lập lại cân bằng cho trung tâm điều nhiệt Ở liều điều trị, ,

Thuốc hạ sốt

PG synthetase Acid arachidonic Prostaglandin(E1,E2)

thuốc cố tác dụng hạ sốt khi cơ thể bị sốt do bất kỳ nguyên nhân nào và chỉ có tác dụng điều trị triệu chứng, không hạ thân nhiệt ở người không sốt

5.1.2 Tác dụng giảm đau: Các thuốc đều có tác dụng giảm đau từ đau nhẹ đến

vừa, vị trí tác dụng là ở các receptor cảm giác ngoại vi Tác dụng tốt với các loại đau, đặc biệt là các chứng đau do viêm

- Cơ chế giảm đau: Thuốc làm giảm tổng hợp PG F2, làm giảm tính cảm thụ

của ngọn dây thần kinh cảm giác với các chất gây đau của phản ứng viêm như: bradykinin, serotonin…

- Cơ chế chống viêm: các thuốc NSAID đều ức chế enzym COX, ngăn cản tổng

hợp PG là chất trung gian hoá học gây viêm, do đó làm giảm quá trình gây viêm (đây là cơ chế quan trọng nhất)

Ngoài ra các thuốc này còn đối kháng với hệ enzym phân huỷ protein, ngăn cản quá trình biến đổi protein làm bền vững màng lysosom và đới kháng tác dụng của các chất trung gian hoá học như bradykinin, serotonin, histamin, ức chế hoá hướng động bạch cầu, ức chế sự di chuyển của bạch cầu tới ổ viêm

Người ta đã tim ra 2 loại enzym COX: COX 1 có nhiều ở các tế bào lành, tạo ra các PG cần cho tác dụng sinh lý bình thường của một số cơ quan trong cơ thể (dạ dày, tiểu cầu, thận…), COX 2 chỉ xuất hiện tại các tổ chức bị tổn thương,

có vai trò tạo ra các PG gây viêm Chính vì thế, xu hướng mới là tạo ra các thuốc chống viêm có tác dụng chọn lọc lên enzym COX 2 để thuốc không ảnh hưởng tới chức năng sinh lý bình thường, giảm tác dụng không mong muốn mà vẫn duy trì tác dụng chống viêm Một số thuốc có tác dụng ưu tiên trên COX 2 hiện tại được công nhận là rofecoxib, celecoxib, valdecoxib

5.1.4 Tác dụng chống tập kết tiểu cầu: Các NSAID ức chế enzym thromboxan

synthetase làm giảm tổng hợp thromboxan A2 (Chất gây kết tập tiểu cầu) nên có tác dụng chống kết tập tiểu cầu

5.2 Phân loại các thuốc NSAID:

Bảng 1: Phân loại các thuốc NSAID

Dẫn chất Thuốc cụ thể Tác dụng

Acid Salicylic acid acetylsalicylic,

methylsalicylat,Diflunisal

Giảm đau, hạ sốt, chống viêm

Pyrazolon Phenylbutazon,

metamizon, noramidopyrin Indol Indomethacin, sulindac,

tolmentin, etodolac

meloxicam Acid propionic Ibuprofen, ketoprofen,

naproxen Acid phenylacetic Diclofenac

Acid fenamic Acid mefenamic, acid

meclofenamic

valdecoxib Aminophenol * Acetaminophen Hạ sốt, giảm đau

Acid floctafenic* Floctafenin Giảm đau

- Aminophenol và Acid floctafe nic không thuộc nhóm NSAID vì chỉ có tác dụng

hạ sốt, giảm đau không có tác dụng chống viêm

- Dẫn xuất pyrazolon hiện nay hầu như không dùng do có độc tính cao với máu, thận (suy tuỷ) và là một trong những nhóm thuốc đầu bảng gây hội chứng Stevens - Johnson

5.3 Các thuôc giảm đau, hạ sốt, chống viêm: [235]

Tác dụng chính của nhóm này là chống viêm nên còn gọi là nhóm thuốc chống viêm không Steroid - NSAIDs

5.3.1 Dẫn chât của Acid salicylic:

* Acid acetylsalicylic (Aspirin)

- Dược động học: aspirin hếp thu tốt qua đường tiêu hoá, sau khi uống 30 phút bắt đầu phát huy tác dụng, đạt nồng độ tối đa trong máu sau 2 giờ, duy trì tác dụng điều trị 4 giờ Thuốc liên kết với protein huyết tương khoảng 70 – 80% Phân bố hầu hết tới các mô, qua hàng rào máu não và nhau thai, thể tích phân bố khoảng 0,5l/kg Chuyển hoá chủ yếu ở gan và thải trừ qua nước tiểu dưới dạng

đã chuyển hoá Thời gian bán thải khoảng 6 giờ thời gian bán thải của aspirin còn phụ thuộ vào pH nước tiểu (nếu pH nước tiểu kiềm thuốc thải trừ nhanh hơn

và ngược lại)

- Tác dụng: tuỳ thuộc vào liều dùng

+ liều cao có tác dụng chống viêm: (trên 4g/24 giờ)

+ Liều trung bình có tác dụng hạ sốt, giảm đau

+ Liều thấp (70-320mg) có tác dụng chống kết tập tiểu cầu và kéo dài thời gian đông máu So với các thuốc trong nhóm thì aspirin có tác dụng chống kết tập tiểu cầu không hồi phục nên hiện nay được dùng làm thuốc dự phòng huyết khối

Aspirin còn có tác dụng trên sự thải trừ acid uric nhưng cũng tuỳ thuộc vào liều: liều 1-2g/ngày hoặc thấp hơn làm giảm thải trừ acid uric qua thận, ngược lại

dùng làm thuốc điều trị bệnh gút và đặc biệt không phối hợp với các thuốc điều trị bệnh gút vì nó làm giảm tác dụng của các thuốc điều trị bệnh gút khi dùng đồng thời

+ Chống viêm: dùng trong các trường hợp viêm nhẹ như viêm khớp dạng thấp, viêm xương khớp, viêm khớp do bệnh vảy nến, viêm màng hoạt dịch, viêm gân…

Dự phòng thứ phát nhồi máu cơ tim và đột quỵ

- Tác dụng không mong muốn:

Mẫn cảm với thuôc: dị ứng, phù Quink, mày day, shock phản vệ

Gây kích ứng đường tiêu hóa: loét đầy, tá tràng, xuất huyết tiêu hoá

Dễ gây chảy máu, nhất là người có cơ địa đễ chảy máu hoặc đang dùng thuốc chống đông máu

Co thắt phế quản, gây hen

Tác dụng không mong muốn khác: tăng huyết áp, phù Khi dùng liều cao, kéo dài, gây ù tai, chóng mặt, giảm đời sống hồng câu Với người mang thai ức chế co bóp tử cung, do đó gây trì hoãn chuyển dạ, tăng nguy cơ chảy máu cả mẹ

và thai nhi

Liều độc gây rối loạn thăng bằng kiềm toan, gây rối loạn hô hấp

- Chống chỉ định:

Mẫn cảm với thuốc

Loét dạ dày, xuất huyết đường tiêu hoá

Rối loạn đông máu

Thiếu men G6PD

Sốt do vỉut (cúm, xuất huyết)

Hen phế quản

Bệnh gan thận nặng

Người mang thai

-Tương tác thuốc: Chủ yếu do cạnh tranh liên kết với protei huyết tương nên làm tăng tác dụng và độc tính của các thuốc phối hợp như wafarin, phenytoin, naproxen, thiopental,thyroxin và triiodothyronin Giảm thải trừ acid uric qua thận, do đó giảm tác dụng của các thuốc: probenecid, sulfỉnpyrazon, vì vậy chống chỉ định phối hợp ở bệnh nhân bị viêm khớp do gút

-Chế phẩm và liều dùng:

+ Chế phẩm: Aspegic, Aspirin pH8 viên nén, viên bao tan trong ruột hàm lượng 100, 320, 500, 650mg Gói thuốc bột các hàm lượng từ 80 đến 320mg Viên sủi 320, 500mg Dạng tiêm: lọ 500mg

- Liều dùng:

Chống viêm: 3-6g/24h

Hạ sốt, giảm đau: 0,5-2,0g/24h

Dự phòng huyết khối 100-150mg/24h dùng hàng ngày hoặc cách ngày

* Các dẫn xuất khác của acid salicylic khác:

- methylsalicylat (Deep heat, Sungar, Salonpas): dễ dàng thấm qua da nên chủ yếu dùng tại chỗ: dạng gel, cao dán

- Diflusal (Dolobid): là dẫn xuất difluorophenyl của acid salicylic, Bản thân là tiền thuốc, chưa có tác dụng, mà sau khi hấp thu vào cơ thể được thuỷ phân tạo

ra acid salicylic mới có tác dụng Thuốc này không có tác dụng hạ sốt nhưng tác dụng chống viêm mạnh hơn aspirin

Tác dụng không mong muốn tương tự như aspirin nhưng ít và nhẹ hơn (ít kích ứng đường tiêu hoá, ít độc với tai, ít kháng tiểu cầu hơn)

5.3.2 Dẫn chất của indol : [238]

* Indomethacin:

- Dược động học: Thuôc hấp thu nhanh qua đường tiêu hoá, đạt nồng độ tối đa sau khi ưống 1-2h, chuyển hoá chủ yếu ở gan và thải trừ qua nước tiểu, thời gian bán thải khoảng 6h Độ thanh thải là 6,3L/h, thể tích phân bố là 0,2L/kg

- Tác dụng: Có tác dụng hạ sốt, giảm đau và chống viêm nhưng tác dụng mạnh nhất là chống viêm Tác dụng chống viêm mạnh hơn phenylbutazon trên 20lần, hơn hidrocortison 2-4 lần Dặc biêt, có tác dụng tốt trong bệnh gút cấp, viêm màng tim , viêm màng phổi

- Chỉ định: Điều trị các bệnh viêm xương khớp như: thấp khớp, hư khớp, viêm

đa khớp cấp và mạn, viêm cứng khớp, viêm cơ, viêm dây thân kinh…

Điều trị bệnh gút

Indomethacin không dùng làm thuốc hạ sốt đơn thuần vì tác dụng kém

- Tác dụng không mong muốn: tương tự như các thuốc trong nhóm

Ngoài ra còn gặp bong võng mạc, suy tuỷ, hoang tưởng (hiếm)

- Chế phẩm và liều dùng:

Viên nén 25mg, Viên nang tác dụng kéo dài

Thường dùng 50-100mg/24h chia làm nhiều lần

* Sulindac:

Bản thân Sulindac chưa có hoạt tính, khi vào cơ thể chuyển hoá ở micrsom gan thành dẫn xuất sulfat mới có tác dụng Thuốc có tác dụng mạnh và kéo

dài Tác dụng của sulindac so với indomethacin kém hơn nhưng kéo đai hơn, tác dụng khong mong muốn nhẹ hơn

Sulindac cũng thường điều trị viêm xương khớp, viêm đốt sống và viêm khớp do gút

- Tác dụng:

Tương tự các thuốc chông viêm không steroid khác, oxicam có tác dụng hạ sốt, giảm đau, chống viêm và chống tập kết tiểu cầu So với aspirintacs dụng hạ sốt kém nhưng tác dụng chống viêm mạnh hơn nên các thuócc này chủ yếu dùng giảm đau và chống viêm

Các oxicam đều ít tan trong mỡnên thấm tốt vào hoạt dịch và các tổ chức viêm Thuốc xâm nhập kém vào mô thần kinh nên ít tác dụng không mong muốn trên thần kinh

- Chỉ định:

Dùng làm thuốc chống viêm giảm đau trong các bệnh : viêm khớp dạng thấp, viêm xương khớp, thoái hoá khớp, viêm cột sống dính khớp, bệnh gút, các bệnh cơ xương khớp cấp, chấn thương trong thể thao, đau bụng kinh và đau hậu phẫu

- Tác dụng không mong muốn:

Tác dụng không mong muốn của các oxicam tương tự các thuốc chống viêm không steroid khác Trong 3 chất của nhóm có meloxicam có tác dụng ức chế ưu tiên trên COX II (tỷ lệ 1/200 khi thử invitro) nhưng hiệu quả giảm tác dụng không mong muốn trên lâm sàng không đáng kể nên đến nay không được xếp vào nhóm ức chế chọn lọc COX II nữa

- Tương tác thuốc:

Không nên dùng đồng thời dẫn xuất oxicam với aspirin vì sự kết hợp này làm giảm nồng độ các oxicam trong huyết tương do cạnh tranh liên kết với protein huyết tương, giảm hiệu quả điều trị đồng thời lại tăng tác dụng không mong muốn (nhất là tác dụng không mong muốn trên tiêu hoá và trên máu) Chế phẩm và liều dùng:

Piroxicam (Felden, Gelden) dạng viên nén, nang, viên đạn, ống tiêm 10

Hấp thu tốt qua đường tiêu hoá, nồng độ tối đa của thuốc trong huyết tương đạt được sau khi uống khoảng 2 giờ Yhuốc liên kết nhiều với protein huyết tương (khoảng 99%) Thải trừ qua nước tiểu

- Tác dụng:

Các chất thuộc dẫn xuất propionic đều có tác dụng hạ sốt, giảm đau và chống viêm Tuy nhiên tác dụng hạ sốt kém nên ít dùng làm thuốc hạ sốt đơn thuần Tác dụng giảm đau chống viêm mạnh và tác dụng chống viêm xuất hiện tối đa sau 2 ngày điều trị

Tác dụng chống kết tập tiểu cầu yếu hơn aspirin

- Chỉ định:

Giảm đau nhẹ và vừa trong các bệnh: thống kinh, nhức đầu, đau răng… Dùng đơn độc hoặc phối hợpvới thuốc giảm đau gây ngủ để giảm bớt liều dùng của nhóm thuốc này Trị viêm khớp dạng thấp, viêm xương khớp, viêm cơ…

- Tác dụng không mong muốn

Tác dụng không mong muốn tương tự như các thuốc trong nhóm nhưng mức độ nhẹ hơn Thường gặp là buồn nôn, nóng rát dạ dày, kéo dài thời gian chảy máu, phát ban, chóng mặt, nhìn mờ hoặc loạn thị Đặc biệt có sự mẫn cảm chéo với aspirin nên không dùng khi bệnh nhân dị ứng với aspirin Ngoài ra các thuốc trong nhóm này còn gây giảm bạch cầu hạt, viêm màng não vô khuẩn, suy thận cấp, viêm thận kẽ và hội chứng thận hư

- Chế phẩm và liều dùng:

Ibuprofen (Brufen, Mofen) Viên nén, nang hàm lượng từ 100-400mg, viên đạn 500mg, dạng gel 5% Người lớn: 1,2-1,8g/24h chia làm 4-6lần TE: 20mg/kg/24h chai làm 4 lần

Và một số chế phẩm khác: Naproxen (Naprosyn, Apranax): Viên nang 125-500mg Liều dùng: Uống 500mg-1000mg/24h

Ketoprofen (Profenid): Viên nang, viên đạn, viên nén tác dụng kéo dài, thuốc tiêm 50-150mg Liều dùng: uống khởi đầu 300mg/24h chia làm 3 lần, sau

Tác dụng không mong muốn: giống các thuốc chống viêm khác thuốc cũng gây mất bạch cầu hạt nhưng nhẹ hơn phenylbutazon

Chỉ định: điều trị các cơn đau cấp, đau bụng kinh, đau sỏi thận, đau dây thần kinh, điều trị viêm khớp, thoái hoá khớp cấp và mạn

Chế phẩm: Voltaren, Cataflam, viên nén 25, 50,75 và 100mg (dạng bao tan trong ruột) Viên đạn 25 và 100mg Ống tiêm 75mg/2ml và 75mg/3ml Dạng gel dùng ngoài 10mg/ml và thuốc nhỏ mắt 0,01%

Liều dùng: đau cấp tính uống 50mg x 3 lần/24h hoặc sáng uống 50mg, tối đặt 1 viên đạn Duy trì 75mg- 100mg/24h chia 2 lần, hoặc đặt 1 viên đạn / tối

5.3.6 Các Coxib:

Hiện nay có 3 chất hay dùng là: celecoxib, rofecoxib và valdecoxib

- Dược động học:

Các NSAIDs thuộc nhóm coxib hấp thu tốt qua đường tiêu hoá, sinh khả dụng trên 90%, liên kết với protein trên 85% Chuyển hoá ở gan và thỉ trừ qua nước tiểu, chủ yếu đã chuyển hoá Thời gian bán thải khoảng 17 giờ

- Tác dụng không mong muốn:

Tương tự thuốc chống viêm không steroid khác, tác dụng trên đường tiêu hoá giảm nhưng tác dụng không mong muốn trên tim mạch thì hay gặp

- Liều dùng: điều trị viêm xương khớp: 12,5 – 25mg/lần/24h

Giảm đau: 50mg/lần/24h

5.3.7 Dẫn xuất của acid phenamic: [242]

Dẫn xuất này có 2 chất là acid mefenamic và acid meclofenamic

Hai chất này đều có tác dụng giảm đau, giảm viêm tương tự các thuộc trong nhóm Tuy nhiên ngoài cơ chế tác dụng là ức chế COX, các chất này còn

ức chế trực tiếp tác dụng của PG

Hai thuốc đều hấp thu qua dường tiêu hoá, sau khi uống 30-60 phút thuốc đạt nồng độ tối đa trong máu Thải trừ chủ yếu qua nước tiểu, thời gian bán thải

từ 2-3,3 giờ, tuỳ thuộc vào dùng một liều duy nhất hay dùng liên tục

Tác dụng không mong muốn thường gặp là gây kích ứng tiêu hoávà kéo dài thời gian đông máu

Chế phẩm: Meclomen, viên nang 50 và 100mg

Liều dùng: Người lớn 200-300mg/24h chia 2-3 lần

6 THUỐC GIẢM ĐAU KHÔNG THUỘC NHÓM OPIAT: [243]

sulfydryl của glutathion để tạo ra chất không còn hoạt tính Thuốc thải trừ qua nước tiểu chủ yếu dạng đã chuển hoá, độ thanh thải là 19,31/h Thời gian bán thải khoảng 2,5 giờ

Khi dùng paracetamol liều cao (> 10g/ngày), sẽ tạo ra nhiều N-acetyl benzoquinonimin làm cạn kiệt glutathion gan, khi đó N-acetyl benzoquinonimin

sẽ phản ứng với nhóm sulfydryl của protein gan gây tổn thương gan, hoại tử gan,

có thể gây chết người nếu không cấp cứu kịp thời

- Chỉ định:

Được dùng rộng rãi làm thuốc giảm đau và hạ sốt

Giảm đau các cơn đau ngoại vi từ nhẹ đến trung bình: đau đầu, đau răng, đau bụng kinh…

Hạ sốt do mọi nguyên nhân gây sốt Được dùng hạ sốt rộng rãi, kể cả trường hợp có chông chỉ định với aspirin và các NSAIDs khác

- Tác dụng không mong muốn:

Nói chung thuốc dung nạp tốt, ít tác dụng không mong muốn, đôi khi gặp các phản ứng dị ứng (như ban da, mày đay, sốt do thuốc), buồn nôn, nôn, rối loạn tạo máu Độc tính với gan và thận khi dùng liều cao kéo dài