Khảo sát tình hình sử dụng thuốc điều trị lao trên bệnh nhân lao phổi tại bệnh viện lao và bệnh phổi thái nguyên

Trong các yếu tố gây nên kháng thuốc của vi khuẩn lao có yếu tố quan trọng là người bệnh không được điều trị đúng và đủ liệu trình.. Điều trị lao nói chung và lao phổi nói riêng cần phải

Tr-ờng đại học d-ợc hà nội

HOÀNG THỊ TOÁN

KHẢO SÁT TèNH HèNH SỬ DỤNG THUỐC ĐIỀU TRỊ LAO TRấN BỆNH NHÂN LAO PHỔI TẠI BỆNH VIỆN LAO VÀ BỆNH PHỔI – THÁI NGUYấN

LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYấN KHOA CẤP I

Hà Nội – 2013

Đặt vấn đề 1

Chương 1 Tổng quan 3

1.1.Bệnh lao 3

1.2 Điều trị bệnh 8

1.3 Cỏc thuốc chống lao 11

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIấN CỨU 20

2.1 Đối t-ợng nghiên cứu 20

2.2 Thời gian và địa điểm nghiờn cứu 20

2.3.Nội dung nghiờn cứu 21

2.4.Phương phỏp nghiờn cứu 21

2.5 Xử lý số liệu 25

Chương 3 Kết quả nghiên cứu 2

6 3.1 Đặc điểm bệnh nhõn trong mẫu nghiờn cứu 26

3.2 Khảo sỏt tỡnh hỡnh sử dụng thuốc chống lao 29

3.3 Hiệu quả điều trị 32

3.4 Ghi nhận tỏc dụng khụng mong muốn và cỏch xử trớ 36

Chương 4 BÀN LUẬN 42

4.1 Đặc điểm của nhúm bệnh nhõn nghiờn cứu 42

4.2 Tỡnh hỡnh sử dụng thuốc lao 44

Kết luận và kiến nghị

53

Tài liệu tham khảo

55

ADR : T¸c dông kh«ng mong muèn (Adverse of Drug Reaction)

B¶ng 1.1.Tình hình Bệnh Lao tại Việt

Nam……… …….4

B¶ng 1.2 Các thuốc lao thiết yếu……….11

B¶ng 1.3 Liều lượng các thuốc lao theo cân nặng……… 17

B¶ng 1.4 Số lượng viên, lọ thuốc đơn lẻ dùng hàng ngày cho người lớn theo cân nặng……17

Bảng 1.5 Số viên hỗn hợp liều cố định dùng hàng ngày cho người lớn theo cân nặng…… 18

B¶ng 1.6 Biện pháp xử trí ADR ……… 18

B¶ng 2.1 Phân loại kết quả AFB trong đờm……… 22

Bảng 2.2 Các xét nghiệm sinh hóa……… 23

Bảng 3.1 Tỷ lệ bệnh nhân theo các nhóm tuổi……… 25

Bảng 3.2 Phân bố bệnh nhân theo cân nặng:……… 26

Bảng 3.3 Tiền sử bệnh tật và các yếu tố nguy cơ……… 27

Bảng 3.4 Phân bố bệnh nhân theo bệnh phối hợp………27

Bảng 3.5 Các thuốc lao đã được sử dụng……….29

B¶ng 3.6 Liều trung bình các thuốc lao được sử dụng……… 29

Bảng 3.7 Tình hình sử dụng thuốc lao ngoài khoảng tối ưu……… 30

Bảng 3.8 Các thuốc điều trị bệnh phối hợp……… 31

Bảng 3.9 Triệu chứng lâm sàng……… 33

Bảng 3.10 Kết quả chụp X quang phổi……… ……….34

Bảng 3.11 Kết quả xét nghiệm bạch cầu, hồng cầu……… 35

Bảng 3.12 Tổng kết kết quả điều trị sau 6 tháng……… 36

Bảng 3.13 Thời gian xuất hiện ADR trên lâm sàng……… 37

Bảng 3.14 Biểu hiện của ADR trên lâm sàng……… 37

Bảng 3.15 Theo dõi sự biến đổi chỉ số sinh hóa……… 38

Bảng 3.16 Các thuốc gây ADR………40

Bảng 3.17 Tỷ lệ và mức độ tương tác thuốc gặp phải……… 41

Hình 3.1 Tỷ lệ bệnh nhân theo giới tính 25 Hình 3.2 Phân loại bệnh nhân theo xét nghiệm AFB 26 Hình 3.3 Kết quả xét nghiệm AFB sau 06 tháng 32

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh Lao do vi khuẩn lao gây ra Vi khuẩn lao do Robert Koch tìm ra năm 1882, còn gọi là Bacillus Koch, thuộc họ Mycobacteria Trên tiêu bản nhuộm Zechl – Neelsen, vi khuẩn đứng riêng rẽ hoặc thành từng đám, không bị

cồn và acid làm mất màu đỏ của fucsin Vi khuẩn lao người (Mycobacterium

tubeculosis) là chủng vi khuẩn chủ đạo gây bệnh lao trên toàn thế giới

Bệnh Lao hiện nay là một bệnh xã hội và đang là vấn đề thời sự ảnh hưởng lớn đến sức khỏe cộng đồng Trên thế giới, không có một quốc gia nào, không có người mắc lao và chết vì lao Tỷ lệ mắc lao trên toàn cầu ước tính tăng mỗi năm khoảng 1%, số người mắc lao ở độ tuổi từ 15 đến 49 chiếm khoảng 60% - 70%, đây là lực lượng lao động chính, khi bị bệnh sẽ ảnh hưởng đến nền kinh tế, xã hội toàn cầu Trong 20 năm qua ước tính có khoảng 35 triệu người chết vì lao, trong đó 98% số người tử vong ở các nước đang phát triển

Hiện nay, tình hình vi khuẩn lao kháng thuốc ngày càng trầm trọng Trong các yếu tố gây nên kháng thuốc của vi khuẩn lao có yếu tố quan trọng là người bệnh không được điều trị đúng và đủ liệu trình Phát hiện và điều trị đúng bệnh lao là mục tiêu chính của tổ chức chống lao thế giới và các tổ chức chống lao các nước trong đó có Việt Nam Mục tiêu chung của toàn thế giới là phát hiện ít nhất 70% các trường hợp lao mới, chữa khỏi bệnh trên 85%, tránh tái phát và làm hết nguồn lây bệnh để giảm dịch tế lao, dần tiến tới năm 2015 giảm tỷ lệ mắc và chết do lao xuống còn 50% so với năm 1990

Điều trị lao nói chung và lao phổi nói riêng cần phải phối hợp ít nhất 3 loại thuốc, ngoài ra còn phải điều trị thêm các loại thuốc khác nếu bệnh nhân có bệnh phối hợp, vì vậy tác dụng không mong muốn của thuốc dễ xảy ra nếu không được theo dõi, phát hiện và xử lý kịp thời Một số biến chứng nặng có thể xảy ra như: viêm gan nhiễm độc, suy thận Tuy nhiên các nghiên cứu về tác dụng không mong muốn của thuốc lao chưa nhiều

Bệnh viện Lao và Bệnh phổi Thái Nguyên là một bệnh viện chuyên khoa

về lao và các bệnh phổi Đây là một trong những cơ sở y tế có số lượng bệnh

nhân lao đến khám và điều trị tương đối cao mỗi năm Với mong muốn góp phần nâng cao hiệu quả điều trị, giảm nguy cơ lây nhiễm lao ra cộng đồng và hạn chế các tác dụng không mong muốn của thuốc lao, tôi tiến hành thực hiện đề

tài “Khảo sát tình hình sử dụng thuốc điều trị lao trên bệnh nhân lao phổi tại Bệnh viện Lao và Bệnh Phổi Thái Nguyên” với các mục tiêu nghiên cứu sau:

- Khảo sát đặc điểm của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu

- Khảo sát tình hình sử dụng thuốc lao trong thời gian điều trị 6 tháng

- Đánh giá hiệu quả điều trị sau 6 tháng

- Ghi nhận tác dụng không mong muốn của thuốc lao trong quá trình điều trị tại Bệnh viện Lao và bệnh Phổi Thái Nguyên

Từ đó có thể đưa ra các đề xuất giúp cho việc sử dụng thuốc lao hiệu quả,

an toàn tại bệnh viện

CHƯƠNG I TỔNG QUAN

1.1 BỆNH LAO

1.1.1 Tình hình bệnh Lao:

Tình hình bệnh Lao trên thế giới:

Theo số liệu thống kê của tổ chức Y Tế thế giới (TCYTTG, WHO 2011), khoảng một phần ba dân số thế giới đã nhiễm lao Bệnh lao là nguyên nhân gây

tử vong đứng hàng thứ hai trong các bệnh nhiễm trùng với khoảng 5000 người mỗi ngày, khoảng 1,8 triệu người chết vì lao mỗi năm, trung bình cứ 20 giây có một người tử vong chỉ đứng sau HIV Ở Mỹ, từ 1953 đến 1985 hàng năm số người nhiễm lao giảm trung bình 5,3% (từ 84.304 người xuống còn 22.255 người) nhưng đến năm 1993 số bệnh nhân lao lại tăng lên 63 800 người Châu Phi là nơi có chỉ số nhiễm lao cao nhất thế giới nhưng Châu Á lại là nơi có người mắc lao cao nhất, chiếm hơn ½ số trường hợp mắc lao

Lao kháng thuốc là một trong những nguyên nhân làm bệnh lao gia tăng

và khó kiểm soát được, khi bị lao kháng thuốc thì hiệu quả điều trị sẽ kém Những bệnh nhân này trở thành nguồn lây nhiễm nguy hiểm cho công đồng Ước tính mỗi năm có khoảng 42.500 bệnh nhân lao kháng thuốc Liên Xô cũ và Trung Quốc là hai nước có lao kháng thuốc nhiều nhất

Hiện nay tử vong do lao đứng thứ 5 sau các bệnh tim mạch, nhiễm khuẩn

hô hấp, ung thư, tiêu chảy Tử vong do lao chiếm 23 % tổng số nguyên nhân chết trên toàn cầu, trong đó 50% ở Châu Phi – nơi có tỷ lệ nhiễm HIV cao, 98%

ở các nước có thu nhập thấp, trong đó 80% ở lứa tuổi lao động 15 đến 49 tuổi Trước khi có hóa trị liệu chống lao thì có 50% đến 60% bệnh nhân lao sẽ tử vong trong vòng 5 năm sau khi được chẩn đoán

Tình hình bệnh Lao tại Việt Nam:

Theo báo cáo của Tổ chức y tế thế giới (TCYTTG) năm 2011, TCYTTG ước tính Việt Nam đứng thứ 12 trong 22 nước có gánh nặng bệnh lao cao trên toàn cầu Cũng theo ước tính của TCYTTG, tỷ lệ tử vong do lao là 34/100.000 dân, khoảng 29.000 người tử vong do lao Tỷ lệ lao hiện mắc các thể là

334/100.000 dân, khoảng 290.000 bệnh nhân Tỷ lệ lao mới mắc các thể hàng năm là 199/100.000 dân, khoảng 180.000 bệnh nhân

Bảng 1.Tình hình Bệnh Lao tại Việt Nam

1 Dân số năm 2010 88 triệu người

2 Phân thứ tự gánh nặng toàn cầu 12

3 Tỷ lệ tử vong do lao (loại trừ HIV)/100.000 dân: 34

4 Tỷ lệ lao hiện mắc các thể/100 000 dân 334

5 Tỷ lệ lao mới mắc các thể/100.000 dân 199

6 Tỷ lệ lao/HIV dương tính mới mắc 8,6 7 Tỷ lệ phát hiện các thể (%) 54

8 Tỷ lệ kháng đa thuốc trong bệnh nhân mới (%) 2,7 9 Tỷ lệ kháng đa thuốc trong bệnh nhân điều trị lại (%) 19

Năm 2010, có 42.356 bệnh nhân lao được xét nghiệm HIV, chiếm tỷ lệ 43% tổng số bệnh nhân lao Tỷ lệ HIV dương tính (+) trong số bệnh nhân lao xét nghiệm là 8%, thấp hơn so với tỷ lệ nhiễm HIV ước tính trong số bệnh nhân lao tại báo cáo năm 2010 của TCYTTG (17%) Đồng nhiễm lao/HIV không chỉ làm tăng số bệnh nhân lao, mà còn làm giảdm hiệu quả điều trị của CTCLQG và tăng tỷ lệ tử vong do lao

Tỷ lệ lao kháng đa thuốc chiếm 2,7% trong số bệnh nhân lao mới, 19% trong số bệnh nhân điều trị lại TCYTTG ước tính năm 2010 có khoảng 3.500 bệnh nhân lao kháng đa thuốc trong số bệnh nhân lao phổi được khám phát hiện

Theo kết quả điều tra tình hình nhiễm và mắc bệnh lao toàn quốc năm

2006 - 2007, nguy cơ nhiễm lao hàng năm ở Việt Nam là 1,67%; tỷ lệ hiện mắc lao phổi AFB (+) các thể ở Việt Nam là: 145/100 000 dân và tỷ lệ hiện mắc lao phổi AFB (+) mới là: 114/100.000 dân

1.1.2 Phân loại Bệnh Lao

1.1.2.1 Phân loại theo cơ quan tổn thương:

Chia bệnh lao thành 2 thể chính là lao phổi và lao ngoài phổi, cụ thể:

Lao phổi: Là thể lao hay gặp nhất chiếm tới 80% các trường hợp mắc

bệnh lao

Lao ngoài phổi có thể gặp: Lao hạch, lao màng phổi, lao màng não, lao

màng bụng, lao ruột, lao xương…

1.1.2.2 Phân loại theo điều trị:

- Lao mới: Bệnh nhân chưa bao giờ dùng thuốc hoặc dùng thuốc ít hơn

một tháng

- Lao tái phát: Bệnh nhân đã điều trị lao và được xác định là điều trị khỏi hay hoàn thành điều trị, nay mắc bệnh trở lại AFB (+)

- Lao thất bại: Bệnh nhân còn vi khuẩn lao trong đờm từ tháng điều trị thứ 5 trở đi

- Lao điều trị lại sau bỏ trị: Bệnh nhân ngừng không dùng thuốc nhiều hơn

2 tháng trong quá trình điều trị, sau đó quay trở lại với xét nghiệm AFB(+)

1.1.3.Nguyên nhân, điều kiện thuận lợi mắc lao:

* Nguyên nhân

Bệnh lao do vi khuẩn lao gây ra, vi khuẩn lao do Robert Koch tìm ra năm

1882, còn gọi là Bacillus ,thuộc họ Mycobacteria dài 2 – 4 µm rộng 0,3 – 0,5

µm, không có lông, 2 đầu tròn, thân có hạt, đứng riêng rẽ hoặc thành từng đám trên tiêu bản nhuộm Ziehl –Neelsen, không bị cồn và acid làm mất màu đỏ của fusin

Vi khuẩn lao người (Mycobacterium tuberculosis) là chủng vi khuẩn chủ đạo gây bệnh lao trên toàn thế giới

* Điều kiện thuận lợi

- Nguồn lây : những người tiếp xúc với nguồn lây có nguy cơ bị mắc bệnh nhiều nhất do hít phải các nước bọt có vi khuẩn lao

- Trẻ em chưa tiêm phòng lao bằng vaccin BCG

- Một số bệnh tạo điều kiện thuận lợi dễ mắc lao:

+ Trẻ em suy dinh dưỡng;

+ Do nhiễm HIV;

+ Những người già yếu;

+ Người lớn mắc bệnh tiểu đường, loét dạ dày tá tràng;

+ Phụ nữ thời kì thai nghén và sau khi sinh;

+ Yếu tố xã hội;

+ Yếu tố cơ địa

Là điều kiện thuận lợi cho vi khuẩn lao phát triển và gây bệnh lao

1.1.4 Cơ chế bệnh sinh

Trực khuẩn lao thường xâm nhập theo đường hô hấp và qua các giọt nước bọt gây nên lao phổi (90% tổng số bệnh nhân lao) Lao hạch gặp nhiều thứ hai sau lao phổi Trực khuẩn lao có thể xâm nhập theo dường tiêu hóa (qua sữa bò tươi)

và gây nên lao dạ dày, ruột Nhiễm vi khuẩn lao lần đầu gọi là lao sơ nhiễm Từ 5 – 15% lao sơ nhiễm phát triển thành bệnh lao do không được điều trị và khả năng

để kháng để bị suy giảm, hoặc sau khi bị lao sơ nhiễm một số năm

Từ các cơ quan bị lao ban đầu (Phổi, đường ruột…) Trực khuẩn lao theo đường máu và bạch huyết đến tất cả các cơ quan và gây lao ở các bộ phận khác nhau trên cơ thể (lao hạch, lao não,lao thận, lao xương…) Cơ chế bệnh sinh chưa

rõ hoàn toàn Vi khuẩn lao không có nội và ngoại độc tố nên chưa xác định rõ được yếu tố độc lực của vi khuẩn lao nhưng có thể tập hợp nhiều yếu tố Trong đó yếu tố sợi (cort factor) và lớp sáp ở vách tế bào vi khuẩn có ý nghĩa quan trọng nhất Các chủng vi khuẩn lao độc lực có chứa nhiều yếu tố sợi mà bản chất hóa học là 6,6-dimycolyl trehalose Yếu tố này làm cho vi khuẩn lao gắn với nhau thành bó sợi, khi làm mất cord factor vi khuẩn lao giảm độc lực

1.1.5 Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh Lao phổi

- Triệu chứng lâm sàng:

Không có triệu chứng lâm sàng đặc hiệu cho lao phổi, triệu chứng lâm sàng chỉ có giá trị gợi ý, không quyết định chẩn đoán Bệnh nhân lao phổi thường có nhừng biểu hiện lâm sàng sau:

- Toàn thân: Hơi sốt nhẹ, về chiều và tối nếu có tổn thương rộng thì có thể sốt cao, ra mồ hôi trộm về đêm, mệt mỏi, khó chịu, hay cáu gắt, đau đầu, gầy sút cân, chán ăn

- Cơ năng: Ho khan kéo dài, có khi khạc ra đờm hoặc trong đờm lẫn máu, đau ngực, khó thở (gặp khi tổn thương phối hợp ở phổi, nếu tổn thương rộng có thể gây suy hô hấp)

- Thực thể: Thường xuất hiện nghèo nàn ở giai đoạn đầu hoặc nếu có thì thường lao phổi có phối hợp với tràn dịch màng phổi, tràn khí màng phổi, ran nổ hoặc ran ẩm, hoặc khi bệnh nhân ho có tiếng thở rít

- Triệu chứng cận lâm sàng:

+ Xét nghiệm vi khuẩn lao trong đờm:

Phương pháp nhuộm Soi đờm trực tiếp tìm vi khuẩn lao là phương pháp phổ biến và rẻ tiền Thường sử dụng phương pháp nhuộm Zichi-Neelsen, kết luận mắc bệnh lao khi AFB (+) Ngoài ra có thể sử dụng phương pháp nuôi cấy tìm vi khuẩn lao: nuôi cấy trong môi trường đặc cho kết quả sau 6 - 8 tuần, nuôi cấy trong môi trường lỏng cho kết quả khoảng 10 ngày Tuy nhiên nếu kết quả

âm tính vẫn chưa loại trừ được Bệnh lao

+ Chụp X-quang phổi: Các tổn thương thường gặp như sau:

Tổn thương hình nốt: là bóng mờ nhỏ, đa dạng về hình dạng kích thước,

độ đậm, số lượng độ tập trung

 Đám thâm nhiễm: là tập hợp các nốt

 Hang lao: là hình sáng được giới hạn bởi bờ cản quang

 U lao: hình mờ, đậm tròn, bờ rõ, kích thước 3 -4cm

 Nốt vôi hóa: nốt rất đậm, đường kính 2 -5 cm, thường gặp ở đỉnh phổi

 Đường mờ (dài xơ) thẳng cong, thường xuyên xuống dưới vào trong + Phản ứng Mantoux:

Phản ứng Mantoux chỉ có ý nghĩa hỗ trợ trong chẩn đoán, nhất là chẩn đoán lao ở trẻ nhỏ, trẻ chưa được tiêm BCG hoặc đẫ tiêm BCG trên 10 năm khi phản ứng dương tính mạch ≥ 15mm đường kính cục phản ứng với Tuberculin PPD Phản ứng cho biết người bệnh bị nhiễm trực khuẩn lao nhưng không cho biết bệnh mới hay nhiễm cũ Nếu kết quả âm tính chưa kết luận là không mắc lao

+ Xét nghiệm máu:

Số lượng hồng cầu thường không giảm, nếu có thì giảm nhẹ do các chất tạo hồng cầu và do các chất trung gian hóa học gây viêm ức chế sự tạo máu, sự thiếu máu được phục hồi khi bệnh nhân đáp ứng điều trị Số lượng bạch cầu thường không tăng, tốc độ lắng máu cao

Có thể xét nghiệm kháng thể kháng lao trong máu để xác định bệnh khi không tìm thấy vi khuẩn lao trong đờm( Hexagon, phản ứng miễn dịch gắn men ELISA )

1.2.2 Nguyên tắc điều trị Bệnh Lao

- Phối hợp các thuốc lao: Mỗi loại thuốc lao có tác dụng khác nhau trên vi

khuẩn lao (diệt khuẩn, kìm khuẩn) do vậy phải phối hơp ít nhất là 3 thuốc lao

chính R.H.Z kết hợp lại trong giai đoạn tấn công Và ít nhất 2 loại trong giai đoạn duy trì

- Phải dùng thuốc đúng liều: các thuốc lao tác dụng hợp đồng, mỗi thuốc

có một nồng độ tác dụng nhất định Nếu dùng liều thấp sẽ không có hiệu quả và

dễ tạo ra các chủng kháng thuốc, nếu dùng liều cao dễ gây tai biến

- Phải dùng thuốc lao đúng cách: thuốc lao phải được tiêm, uống thuốc

cùng một lúc trong ngày để đạt nồng độ thuốc cao nhất và phải uống lúc đói

bụng để được hấp thụ tối đa

- Phải điều trị đều: Điều trị lao phải “đều đặn liên tục” hàng ngày hay tuần

3 lần Nếu tự ý ngưng thuốc, bỏ trị nửa chừng hay điều trị không đều đặn, điều trị không đủ số và lượng thuốc qui định sẽ tạo ra bệnh lao kháng thuốc

- Phải điều trị đủ thời gian: Dùng đủ các thuốc lao đã qui định của từng giai đoạn của phác đồ và điều trị đủ thời gian qui định của phác đồ 6 hay 8 tháng

để khỏi bệnh và tránh tái phát

Đặc điểm của vi khuẩn lao: Là trực khuẩn có khả năng tồn tại lâu ở môi trường bên ngoài, trong điều kiện tự nhiên 3 - 4 tháng, trong đờm bệnh nhân ở phòng ẩm thấp sống được hơn 3 tháng và giữ được độc lực, tồn tại dưới ánh nắng mặt trời khoảng 1,5giờ ở 42°C , ngừng phát triển và chết sau 10 phút ở 80°C, trong chất sát khuẩn như cồn 90°C hay acid phenic có thể tồn tại 1–3 phút Vì vậy đường lây bệnh chủ yếu là qua nước bọt Vi khuẩn lao là loại vi khuẩn hiếu khí nên lao phổi gặp nhiều nhất, số lượng vi khuẩn nhiều nhất trong các hang lao có phế quản thông

Vi khuẩn lao sinh sản chậm: có điều kiện thường từ 20 giờ đến 24 giờ sinh 1 lần, có khi hàng tháng năm trong vùng tổn thương đến khi gặp điều kiện thuận lợi thì phát triển lại Vì vậy cần dùng thuốc lao 1 lần vào buổi sáng để đạt được nồng độ tối đa trong ngày

Có nhiều quần thể chuyển hóa khác nhau ở vị trí tổn thương:

+ Nhóm A: Vi khuẩn khu trú ở vách hang lao, phát triển mạnh ngoài tế bào, dễ bị các thuốc lao tiêu diệt

+ Nhóm B: Vi khuẩn ở vách hang lao nhưng sâu hơn, phát triển chậm từng đợt, chỉ có Rifampicin và Isoniazid có tác dụng

+ Nhóm C: Vi khuẩn lao nằm trong đại thực bào, vi khuẩn phát triển rất chậm Pyrazinamid tác dụng tốt, tiếp là Rifampicin, Isoniazid ít tác dụng và Streptomycin không có tác dụng

+ Nhóm D: Vi khuẩn lao nằm trong đại thực bào, hoàn toàn không chuyển hóa, không phát triển không chịu tác dụng của thuốc lao mà bị tiêu diệt bởi hệ thống miễn dịch của cơ thể

+ Khả năng kháng thuốc: Vi khuẩn phát triển tới một mức độ nhất định thì xuất hiện một số vi khuẩn kháng thuốc và phát triển thành chủng kháng thuốc

Chúng tăng sinh rất mau trong toàn bộ cơ thể, nếu trong quá trình điều trị có sự kết hợp loại thuốc sẽ giảm tỷ lệ đột biến kháng thuốc

1.2.4 Đặc điểm dược lý của thuốc chống lao:

- Liều lượng thuốc và nồng độ thuốc: Tác dụng của thuốc phụ thuộc vào nồng độ thuốc trong huyết thanh và vị trí tổn thương Nồng độ thuốc liên quan trực tiếp tới liều dùng và cách dùng thuốc

- Thời gian tiềm tàng của thuốc: là khoảng thời gian vi khuẩn phát triển trở lại môi trường không có thuốc khi bị tác động của thuốc lao

- Cơ địa bệnh nhân: hiện nay do có thuốc lao đặc hiệu nên các yếu tố như tuổi, giới, nghề nghiệp…có ảnh hưởng ít hơn tới tác dụng của điều trị lao Tuy nhiên khả năng acetyl hóa ở gan làm mất tác dụng của Isoniazid và tai biến của thiacetazon với người bệnh lao khác nhau tùy thuộc vào chủng tộc và vùng miền

1.2.5 Các phác đồ điều trị bệnh lao:

Chương trình chống lao Quốc gia (CTCLQG) quy định 5 thuốc chống lao thiết yếu là: Isoniazid (H), Rifampicin (R), Pyrazinamid (Z), Streptomycin (S)

và Ethambutol (E)

Phác đồ I: Hóa trị liệu ngắn ngày dùng cho lao mới:

- 2S(E)HRZ/ 6HE hoặc 2S (E) RHZ /4RH

Giai đoạn tấn công kéo dài 2 tháng gồm 4 loại thuốc dùng hàng ngày, E

có thể thay thế bằng S Giai đoạn duy trì kéo dài 6 tháng gồm 2 loại thuốc là H

và E dùng hàng ngày hay 4 tháng gồm 2 loại thuốc R và H dùng hàng ngày

Nếu dùng phác đồ điều trị lao mới sau 2 tháng tấn công mà xét nghiệm AFB(+) thì dùng thêm một tháng HRZ, sau đó điều trị duy trì Nếu tháng thứ 5 vẫn AFB (+) thì chuyển sang phác đồ điều trị lại

Phác đồ II: Phác đồ điều trị lại dùng cho tất cả các trường hợp điều trị lao thất bại hoặc tái phát:

- 2HRZE/4HR hoặc 2HRZ/4HR

Giai đoạn tấn công kéo dài 2 tháng, gồm 4 loại thuốc (HRZE) hoặc 3 loại thuốc (HRZ) dùng hàng ngày, điều trị cho tất cả các thể lao trẻ em Giai đoạn duy trì kéo dài 4 tháng, gồm 2 loại thuốc H và R dùng hàng ngày

Đối với những thể lao nặng có thể cân nhắc dùng thêm streptomycin:

1.3.1 Các thuốc lao thiết yếu (nhóm I)

Dựa vào cơ chế tác dụng của thuốc, các thuốc lao thiết yếu được chia làm

2 loại: diệt khuẩn và kìm khuẩn

Bảng 1.2 Các thuốc lao thiết yếu

* Isoniazid (H) - Biệt dược: Rimifon, Rimicid

- Dược động học:

Isoniazid hấp thu tốt qua đường tiêu hóa, và đường tiêm, đường trực tràng Sau khi uống thuốc liều 5mg/kg cân nặng 1-2 giờ thuốc đạt nồng độ tối đa trong máu là 3-5 µg/ml, duy trì trong 10 -24 giờ, thức ăn làm giảm hấp thu thuốc, phân bố vào tất cả các mô và dịch cơ thể, đạt nồng độ đỉnh ở hoạt dịch, dịch màng bụng, màng phổi, chuyển hóa qua gan thải trừ qua thận 75-95% trong vòng 24h đầu chủ yếu dưới dạng chuyển hóa

- Tác dụng và cơ chế tác dụng:

+ Tác dụng: là dãn chất của acid isonicotinic(INH) vừa có tác dụng kìm khuẩn vừa có tác dụng diệt khuẩn, Isoniazid là một trong những thuốc hóa học đầu tiên được lựa chọn trong điều trị lao thuốc đặc hiệu cao, nồng độ ức chế tối thiểu đối với trực khuẩn lao là 0,025 – 0,05 µg/ml Khi nồng độ cao trên 500

µg/ml, thuốc có tác dụng ức chế sự phát triển của vi khuẩn khác như vi khuẩn lao cơ hội Isoniazid diệt khuẩn phụ thuộc vào nồng độ thuốc ở vị trí tổn thương

và mức độ nhạy cảm của vi khuẩn.Thuốc có tác dụng trên vi khuẩn đang nhân lên cả trong và ngoài tế bào, kể cả trong môi trường nuôi cấy

+ Cơ chế tác dụng: theo takâyma và CS (1975),acid mycolic là một thành phần quan trọng tạo nên lớp vỏ phospholipid trong cấu trúc màng của trực khuẩn lao.Với nồng độ thấp INH,enzym này bị ức chế làm ngăn cản sự kéo dài mạch của acid mycolic dần dần làm giảm số lượng lipid của màng vi khuẩn, vi khuẩn không phát triển được Ngoài ra, một số tác giả còn cho rằng INH còn tạo chất chelat với Cu2+ và ức chế cạnh tranh với nicotinamid và pyridoxin làm rối loạn chuyển hóa của trực khuẩn lao Cơ chế kháng thuốc có thể do vi khuẩn đột biến

di truyền kháng thuốc.Các chủng kháng thuốc phát triển nhanh, nếu INH dùng đơn độc để điều trị lao nhưng ít hơn nếu dùng INH với mục đích dự phòng

+ Tác dụng không mong muốn:

Thực tế lâm sàng cho thấy tác dụng không mong muốn thường gặp nhất là rối loạn chức năng gan như vàng da, viêm gan và hoại tử tế bào gan thường hay gặp người cao tuổi Ngoài ra, các tác dụng không mong muốn khác như: viêm dây thần kinh ngoại vi chiếm 10 -20 %, Vitamin B6 có thể làm hạn chế tác dụng không mong muốn này.INH có thể gây rối loạn tâm thàn, viêm da, rối loạn nội tiết (vú to ở nam giới)

* Rifampicin (R) - Biệt dược: Rimactan,Rifampine,Tubocine

- Dược động học:

Rifampicin hấp thu nhanh qua đường tiêu hóa Khi uống với liều 600mg, sau

2 - 4 giờ đạt nồng độ đỉnh trong huyết tương là 7 -9 µg/ml, thức ăn làm chậm và giảm hấp thu thuốc Liên kết với Protein huyết tương 80% phân bố rộng rãi vào các

mô và dịch thể, khuếch tán vào dịch thể, dịch não tủy khi màng não bị viêm Thuốc vào được cả nhau thai và sữa mẹ Thải trừ qua mật, phân và nước tiểu và trải qua chu trình ruột – gan 60 -65 % liều dùng thải trừ ở dạng không biến đổi trong nước tiểu Nửa đời thải trừ của rifampicin lúc khởi đầu là 3 -5 giờ, khi dùng lặp lại giảm còn 2 -3 giờ Nửa đời thải trừ kéo dài ở người suy gan

- Tác dụng và cơ chế tác dụng:

+ Tác dụng: Rifampicin là dẫn chất kháng sinh bán tổng hợp của Rifamycin B Nồng độ tối thiểu ức chế đối với vi khuẩn lao là 0,1- 2,0 µg/ml tác dụng diệt trùng và tiệt trùng.Khi kháng với kháng sinh khác,Rifampicin không kháng chéo với các kháng sinh và các thuốc lao khác.Tuy nhiên những chủng kháng thuốc phát triển nhanh đặc biệt khi dùng rifampicin đơn độc và lạm dụng

Do đó, cần sử dụng rifampicin rất nghiêm ngặt để đảm bảo điều trị thành công ở Việt Nam khoảng 3,6% người bệnh lao có trực khuẩn kháng rifampicin

+ Cơ chế tác dụng: Rifampicin gắn vào chuỗi β của ARN – polymerase phụ thuộc AND của vi khuẩn làm ngăn cản sự tạo thành chuỗi ban đầu trong quá trình tổng hợp ARN Thuốc không ức chế ARN của người và động vật ở liều điều trị.Khi dùng liều cao gấp nhiều lần liều điều trị thuốc có thể gây ức chế ARN ở ty thể tế bào động vật

+ Tác dụng không mong muốn: Rifampicin ít có tác dụng không mong muốn nhưng có thể gặp ở một số người như: Vàng da, viêm gan rất hay gặp ở người có tiền sử bệnh gan, người nghiện rượu và người cao tuổi Tác dụng không mong muốn này tăng lên khi dùng phối hợp với Isoniazid, phát ban, buồn nôn, sốt và rối loạn tạo máu

* Pyrazinamid (Z) - Biệt dược: Aldinamide,Piraldine,Tebrazide

- Dược động học: Pyrazinamid hấp thu tốt qua đường tiêu hóa, nồng độ đỉnh trong huyết thanh đạt được 2 giờ sau khi uống một liều 1,5g vào khoảng 35 μg/ml và với liều 3g là 66 μg/ml Phân bố vào các mô và dịch cơ thể kể cả gan, phổi, dịch não tủy gắn với protein huyết tương khoảng 10%, nửa đời sinh học (t1/2) là 9 -10 giờ, dài hơn khi suy gan, suy thận Thải trừ qua thận, chủ yếu do lọc ở cầu thận Khoảng 70% liều uống bị thải trừ trong vòng 24 giờ

- Tác dụng và cơ chế tác dụng:

+ Tác dụng: Pyrazinamid là một thuốc đa hóa trị liệu chống lao, chủ yếu dùng trong hai tháng đầu của hóa trị liệu ngắn ngày Thuốc có tác dụng diệt trực khuẩn lao (Mycobacterium tuberculosis) nhưng không có tác dụng với các Mycobacterium khác hoặc các vi khuẩn khác in vitro Nồng độ tối thiểu ức chế trực khuẩn lao là dưới 20 μg/ml với PH 5,6 Pyrazinamid hầu như không tác dụng ở PH trung tính Có tác dụng với trực khuẩn lao đang tồn tại trong môi trường nội bào có tính acid của đại thực bào Đáp ứng viêm ban đầu với hóa trị liệu làm tăng số vi khuẩn trong môi trường acid Khi đáp ứng viêm giảm và PH tăng thì hoặt tính diệt khuẩn của thuốc giảm

Tác dụng phụ thuộc vào PH, hiệu lực lâm sàng của thuốc trong 8 tuần đầu hóa trị liệu ngắn ngày Trực khuẩn lao kháng thuốc nhanh khi dùng Pyrazinamid đơn độc

+ Cơ chế tác dụng: Chưa biết dù cấu trúc gần giống acid nicotinic và Isoniazid

- Tác dụng không mong muốn: Pyrazinamid có thể gây một số tác dụng phụ như: Đau bụng, chán ăn, buồn nôn, nôn, sốt, nhức đầu, đau khớp Đặc biệt chú ý thuốc có thể gây tổn thương tế bào gan Do vậy, khi điều trị cần kiểm tra chức năng gan trước và trong điều trị Nếu có dấu hiệu giảm chức năng gan phải ngừng thuốc Do cạnh tranh với acid uric ở hệ vận chuyển tích cực tại ống thận, thuốc có thể gây tăng acid uric máu, gây cơn đau gout

* Ethambutol (E) - Biệt dược: Myambutol, Servambutol, Dexambutol

- Dược động học:

Ethambutol được hấp thu nhanh qua đường tiêu hóa (khoảng 75 - 80%) sau khi uống liều đơn 25 mg/kg thể trọng Sau khi uống được 2 - 4 giờ nồng độ đỉnh trong huyết thanh là 5μg/ml, sau 24 giờ không phát hiện được nồng độ thuốc trong huyết thanh Thuốc phân bố vào tất cả các mô trong cơ thể, tập trung nhiều ở các mô chứa nhiều Zn2+, Cu 2+, đặc biệt thận, phổi, nước bọt, thần kinh thị giác, gan, tụy Thuốc vào dịch não tủy khi màng não bị viêm, thuốc cũng qua nhau thai và vào sữa mẹ Thải trừ sau khi uống là 3 - 4 giờ có thể kéo dài 8 giờ

nếu suy thận Ethambutol chuyển hóa một phần qua gan, thải trừ qua nước tiểu tới 80% trong vòng 24 ( khoảng 50% ở dạng không chuyên hóa và 15% ở dạng chuyển hóa không hoạt tính)

- Tác dụng và cơ chế tác dụng:

+ Tác dụng: Ethambutol là thuốc lao tổng hợp có tác dụng kìm khuẩn gần như tất cả các chủng Mycobacterium tuberculosis và một số chủng Mavium đều nhạy cảm Ethambutol, có tác dụng kìm khuẩn mạnh nhất khi đang kỳ nhân lên Thuốc cũng ức chế sự phát triển của hầu hết các chủng vi khuẩn lao kháng Isoniazid và Streptomycin Vi khuẩn lao kháng thuốc phát triển rất nhanh, nếu dùng Ethambutol đơn độc cho nên phải dùng phối hợp với các thuốc lao khác

+ Cơ chế tác dụng: theo Takayama và CS(1979) Ethambutol có tác dụng kìm khuẩn là do ức chế acid myconic thâm nhập vào trong thành tế bào vi khuẩn lao Ngoài ra, thuốc còn kìm hãm sự nhân lên của vi khuẩn bằng cách ngăn cản tổng hợp ARN Một số tác giả còn cho rằng Ethambutol gây rối loạn sự tổng hợp acid nhân thông qua ức chế cạnh tranh với các polyamin và tạo phức chelat với Cu 2+ và Zn 2+

- Tác dụng không mong muốn: Khi điều trị lao bằng Ethambutol có thể gặp một số tác dụng không mong muốn như: Rối loạn tiêu hóa, đau đầu, đau bụng, đau khớp, phát ban, sốt, viêm dây thân kinh ngoại vi, nhưng nặng nhất là viêm dây thần kinh thị giác gây rối loạn nhận biết màu sắc

- Áp dụng điều trị: Ethambutol có thể uống cùng với thức ăn nếu bị kích ứng đường tiêu hóa Nếu uống hàng ngày chia làm nhiều lần sẽ không đạt nồng

độ điều trị trong huyết thanh Vì vậy, phải uống một lần duy nhất trong ngày Không dùng cho người có thai, cho con bú, trẻ em dưới 5 tuổi và người có viêm thân kinh thị giác và giảm thị lực Dạng bào chế, viên nén 100 – 400 mg được dùng phối hợp với các thuốc lao khác để điều trị các thể lao

* Streptomycin (S) - Biệt dược: Streptorit, Didromycin

- Dược động học:

Thuốc hấp thu qua đường tiêm, sau khi tiêm bắp 1g nồng độ đỉnh trong huyết tương đạt khoảng 25 -50 μg/ml và giảm dần khoảng 50 % sau 5 -6 giờ Phân bố vào hầu hết các mô và dịch cơ thể Nhiều nhất trong dich màng phổi và

hang lao Thuốc thấm qua màng nhau thai, nồng độ ở dây rốn tương đương trong máu mẹ một lượng nhỏ thải trừ vào sữa ,nước bọt và mồ hôi Streptomycin thải trừ thuốc và làm tăng nồng độ thuốc trong huyết tương và trong các tổ chức khoảng 1% thuốc thải trừ qua mật

+ Tác dụng và cơ chế tác dụng: Streptomycin là kháng sinh nhóm aminoglycosid có tác dụng diệt khuẩn lao ngoài tế bào, không có tác dụng với vi khuản lao trong tế bào [26] bằng cách ngăn cản quá trình tổng hợp bình thường prrotein và vi khuẩn

- Tác dụng không mong muốn:

+ Cũng như các aminoglycosid khác, tác dụng không mong muốn quan trọng nhất là độc với tai, do tổn thương dây thần kinh ốc tai và tổn thương dây thần kinh tiền đình gây chóng mặt, chẹn dẫn truyền thần kinh cơ, nhược cơ, rối loạn thị lực, viêm dây thần kinh ngoại biên, phản ứng quá mẫn và gây độc cho thận

+ Ngoài ra còn gặp phản ứng dị ứng như ban da (xảy ra khoảng 5% người bệnh tiêm mũi tiêm đầu tiên sau 7-9 ngày), ban đỏ, sốt, mày đay, phù Quincke, tăng bạch cầu ưa eosin, mất khứu giác 1 phần hoặc toàn bộ( sau điều trị một thời gian dài).Viêm rễ thân kinh, viêm tủy và những biết chứng thần kinh khác.ức chế hô hấp

- Áp dụng điều trị:

+ Không dùng đơn độc Streptomycin khi dùng hàng ngày trong phác đồ điều trị lao, chỉ tiêm Streptomycin trong 2-3 tháng đầu, còn những thuốc khác vẫn phải tiếp tục cho hết liệu trình

+ Thuốc thường được tiêm bắp mỗi ngày một lần

1.3.2 Các thuốc lao thiết yếu (nhóm II)

Là những thuốc có tác dụng diệt khuẩn yếu hoặc chỉ kìm hãm sự phát triển của vi khuẩn trong tổn thương, có nhiều độc tính, dùng thay thế cho thuốc lao nhóm I khi vi khuẩn lao kháng thuốc hoặc bệnh nhân dị ứng với các thuốc nhóm I

- Aminoglycosid: Amikacin, Kanamycin

- Polypeptid: Capreomycin , Viomycin,Enviomycin

- Fluoroquinolon: Ciprofloxacin,Levofloxacin,Moxifloxacin

- Thioamid : Ethionamid, prothionamid, Ecycloserin

- P-aminosalicylic acid

1.3.3 Liều dùng thuốc lao theo khuyến cáo của WHO năm 2009

Bảng 1.3 Liều lượng các thuốc lao theo cân nặng

Hàng ngày Liều cách quãng 3 lần/tuần Loại thuốc Liều lượng (khoảng cách liều)

(*) Bệnh nhân trên 60 tuổi không dùng quá 500 - 750mg/ngày, vì vậy

nên giảm liều xuống 10mg/kg/ngày đối với bệnh nhân trên 60 tuổi Cân nặng

dưới 50kg không dùng trên 500 - 750mg/ngày

Bảng 1.4 Số lượng viên, lọ thuốc đơn lẻ dùng hàng ngày

cho người lớn theo cân nặng

Cân nặng của người bệnh (kg) Loại thuốc

Bảng 1.5 Số viên hỗn hợp liều cố định dùng hàng ngày

cho người lớn theo cân nặng

Cân nặng của người bệnh Thuốc hỗn hợp liều cố định

- Tác dụng không mong muốn (ADR) của thuốc Lao

ADR của thuốc lao chia làm 2 loại:

+ Loại nặng: Phải ngừng thuốc và đưa vào điều trị ở bệnh viện, nhiều trường hợp phản ứng nặng xảy ra không được dùng thuốc trở lại

+ Loại nhẹ: Không phải ngừng thuốc, chỉ cần điều trị triệu chứng là đủ

- Các biện pháp xử trí ADR

Bảng 1.6 Biện pháp xử trí ADR

Loại nhẹ: Tiếp tục dùng thuốc

Buồn nôn, nôn mửa, đau bụng R Sau bữa ăn tối

NSAID Cảm giác nóng bỏng ở chân H Pyridoxin 50 - 70 mg /ngày

Ngứa, phát ban ngoài da S,H,R,Z Ngừng thuốc, giải mẫn cảm và

thử dùng lại

Loại nặng: Tạm ngừng thuốc hoặc ngừng thuốc

dùng lại

Xuất huyết da, thiếu máu tan

huyết, suy thận cấp

R Ngừng R, không bao giờ dùng

lại Giảm thị lực (trừ căn nguyên

- Thuốc hỗ trợ điều trị khi xảy ra ADR:

+ Thuốc hỗ trợ chức năng gan: Asginin, boganic, choliver, morihepamin + Thuốc hỗ trợ điều trị triệu chứng khác: allopurrinol, loratadin, terpincodein, vitamin B6…

CHƯƠNG II ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu;

Bệnh án hồi cứu được lấy ở Phòng Kế hoạch Tổng hợp của bệnh nhân lao được điều trị nội trú,ngoại trú tại Bệnh viện Lao và Bệnh phổi Thái Nguyên từ ngày 01/2/2011 đến ngày 30/8/2011

* Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân:

- Bệnh nhân được chẩn đoán là lao phổi mới theo hướng dẫn chẩn đoán, điều trị và phòng bệnh lao ban hành kèm Quyết định số 979/QĐ–BYT ngày 24 tháng 03 năm 2009

- Lao phổi xét nghiệm AFB (+): Thỏa mãn 1 trong 3 tiêu chuẩn sau:

+ Tối thiểu có 2 tiêu bản xét nghiệm AFB (+) từ 2 mẫu đờm khác nhau + Một tiêu bản đờm xét nghiệm AFB (+) và có hình ảnh lao tiến triển trên phim X quang phổi

+ Một tiêu bản xét nghiệm đờm AFB (+) và nuôi cấy vi khuẩn lao dương tính

- Lao phổi AFB (-): Thỏa mãn 1 trong 2 tiêu chuẩn sau:

+ Kết quả xét nghiệm đờm AFB (-) qua 2 lần khám mỗi lần xét nghiệm 03 mẫu đờm cách nhau khoảng 2 tuần và có tổn thương nghi lao trên phim X quang phổi

+ Kết quả xét nghiệm đờm AFB (-) nhưng nuôi cấy (+)

* Tiêu chuẩn loại trừ:

- Bệnh nhân lao phổi tái phát

- Bệnh nhân bỏ điều trị

- Bệnh Lao kèm HIV/AIDS

- Chuyển viện hoặc tử vong

Từ khi bệnh nhân bắt đầu điều trị đến khi bệnh nhân kết thúc đợt điều trị

là 6 tháng Trong quá trình đó, chia làm 3 giai đoạn khảo sát:

+ Trước điều trị;

+ Sau điều trị;

+ Sau điều trị 6 tháng (kết thúc đợt điều trị)

- Địa điểm: Bệnh viện Lao và bệnh phổi Thái Nguyên

2.3 Nội dung nghiên cứu

2.3.1 Đặc điểm nhóm bệnh nhân nghiên cứu

- Phân bố theo nhóm tuổi người bệnh;

- Phân bố theo giới người bệnh;

- Phân bố theo cân nặng người bệnh;

- Phân loại bệnh nhân theo kết quả xét nghiệm AFB;

- Tiền sử bệnh tật và yếu tố nguy cơ;

- Bệnh phối hợp;

2.3.2 Tình hình sử dụng thuốc lao

- Các thuốc lao đã sử dụng;

- Phác đồ điều trị;

- Liều dùng của thuốc lao;

- Các thuốc điều trị bệnh phối hợp

- Hiệu quả điều trị:

+ Triệu chứng lâm sàng trước điều trị, sau điều trị 2 tháng, sau điều trị 6 tháng; + Triệu chứng cận lâm sàng trước điều trị, sau điều trị 2 tháng, sau điều trị 6 tháng;

2.3.3 Tác dụng không mong muốn (ADR) của thuốc lao trong điều trị

- Tỷ lệ bệnh nhân gặp ADR khi điều trị thuốc lao;

- Thời gian từ khi dùng thuốc đến khi xuất hiện ADR;

- Biểu hiện của ADR trên lâm sàng và trên cận lâm sàng;

- Biện pháp xử trí ADR;

- Các thuốc gây ADR;

- Tương tác thuốc đã gặp trong điều trị

2.4 Phương pháp nghiên cứu

2.4.1 Loại hình nghiên cứu

- Hồi cứu trên bệnh án

2.4.2 Thu thập số liệu

- Mỗi bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu được theo dõi và thu thập thông tin theo mẫu bệnh án nghiên cứu (có phụ lục chi tiết kèm theo)

2.4.3 Các chỉ tiêu khảo sát:

1/ Khảo sát đặc điểm lâm sàng:

+ Người bệnh được khám lâm sàng theo các triệu chứng sau:

+ Toàn thân: sốt, ra mồ hôi đêm, chán ăn, mệt, gầy sút cân

+ Cơ năng: Ho, khạc đờm, ho ra máu, đau ngực, khó thở

+ Thực thể: Nghe phổi có tiếng bệnh lý (ran ẩm, ran nổ…)

2/ Khảo sát đặc điểm cận lâm sàng

- Xét nghiệm AFB trong đờm

- X quang phổi,

- Xét nghiệm hóa sinh, huyết học

3/ Khảo sát sử dụng thuốc lao:

+ Các thuốc lao đã sử dụng;

+ Phác đồ điều trị;

+ Đánh giá liều dùng của thuốc dựa vào liều thực tế các thuốc được sử dụng so với khuyến cáo của WHO (2009);

4/ Khảo sát các loại thuốc được sử dụng để điều trị bệnh mắc kèm

2.4.4 Các xét nghiệm chẩn đoán và theo dõi:

2.4.4.1 Xét nghiệm vi khuẩn lao trong đờm

Theo kết quả xét nghiệm thu thập từ bệnh án tại Phòng Kế hoạch Tổng hợp, tất cả các bệnh nhân đều được xét nghiệm 3 mẫu đờm liên tiếp, một mẫu tại chỗ khi đến khám, một mẫu buổi sáng sớm sau khi ngủ dậy, mẫu thứ 3 lấy tại chỗ khi đem mẫu đờm buổi sáng đến phòng xét nghiệm Nhận định kết quả theo

tiêu chuẩn CTCLQG

Bảng 2.1 Phân loại kết quả AFB trong đờm

2.4.4.2 Chụp X quang phổi:

Tất cả các bệnh nhân đều được chụp x quang phổi: Thẳng, nghiêng

- Đánh giá mức độ tổn thương theo phân loại:

+ Tổn thương nhẹ;

+ Tổn thương vừa;

+ Tổn thương nặng

2.4.4.3 Xét nghiệm máu:

Xét nghiệm hồng cầu, bạch cầu tại Khoa xét nghiệm - Bệnh viện Lao và

Bệnh Phổi Thái Nguyên

- Phân loại thiếu máu theo số lượng hồng cầu:

- Xét nghiệm các chỉ số sinh hóa máu:

Bảng 2.2 Các xét nghiệm sinh hóa

2.4.5 Khảo sát ADR và ghi nhận những ADR của thuốc

- Xác định thuốc gây ADR dựa trên những biểu hiện bất thường của bệnh nhân trên lâm sàng, cận lâm sàng mà được các bác sĩ ghi nhận trong hồ sơ bệnh

án về ADR của thuốc Thu thập thông tin cần thiết, đánh giá phân loại tác dụng không mong muốn, cách sử lý tác dụng không mong muốn của thuốc lao

- Phân loại ADR và biện pháp xử trí:

Dựa trên cơ sở phân loại và bệnh cảnh lâm sàng của ADR và hướng dẫn

xử trí tác dụng không mong muốn của thuốc lao,trong phạm vi đề tài này chúng tôi xây dựng tiêu chuẩn để xác định mức độ về ADR đã gặp như sau:

+ Loại nhẹ: tiếp tục dùng thuốc lao, hỗ trợ giảm triệu chứng: Bệnh nhân vẫn giữ nguyên phác đồ điều trị, điều chỉnh liều và được chỉ định thêm một số thuốc hỗ trợ điều trị triệu chứng

+ Loại nặng: Ngừng toàn bộ thuốc lao, giải mẫn bằng cách thử lại từng thuốc một với liều 1/100 rồi tăng dần đến khi xác định được thuốc đó không gây ADR hoặc thuốc đó gây ADR thay bằng thuốc khác

+ Các biểu hiện lâm sàng: dị ứng, ù tai, chóng mặt, rối loạn tiền đình, rối loạn thị lực…

+ Các biểu hiện cận lâm sàng: ADR của thuốc trên gan, thận, đánh giá chức năng gan, thận bằng cách theo dõi các chỉ số xét nghiệm: Ure, Creatinin, bilirubin, SGOT, SGPT, acid uric trong máu tại khoa xét nghiệm

- Đặc biệt với mức độ tăng enzym gan, đánh giá qua 2 chỉ số SGOT và SGPT và xếp loại

+ Mức độ nhẹ: mức tăng enzym gan so với bình thường là dưới 1,5 lần và không cần xử trí thuốc hỗ trợ chức năng gan

+ Mức độ nặng: mức tăng enzym gan so với bình thường là từ 3 lần trở lên, phải điều trị tích cực bằng thuốc hỗ trợ chức năng gan có thể kết hợp cắt thuốc gây ra ADR

2.6.4.Tương tác thuốc: Các tương tác thuốc đã gặp trong quá trình điều trị,

đánh giá các tương tác thực tế gặp theo 4 mức sau:

+ Mức độ 4: Chống chỉ định;

+ Mức độ 3: Cân nhắc nguy cơ/lợi ích;

CHƯƠNG III KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Theo tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ ở Chương 2, thu thập

được 103 bệnh án Đặc điểm của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu được trình

bày sau đây:

3.1.1 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi:

Bảng 3.1 Tỷ lệ bệnh nhân theo các nhóm tuổi

Nhận xét: Tuổi trung bình của nhóm bệnh nhân nghiên cứu là 45,03 ±

4,75 tuổi bệnh nhân có tuổi cao nhất là 91, tuổi thấp nhất là 20, nhóm tuổi 45 –

54 chiếm tỷ lệ cao nhất( 26,21%.); nhóm tuổi 35 – 44 chiếm (22,34 %)

3.1.2 Phân bố bệnh nhân theo giới tính:

Hình 3.1 Tỷ lệ bệnh nhân theo giới tính 22,33%

Nam Nu

77,67% 7

Nhận xét: Tỷ lệ bệnh nhân nam giới chiếm 77,67% cao gấp khoảng 3

lần so với nữ giới

3.1.3 Phân bố theo cân nặng:

Cân nặng bệnh nhân là thông số quan trọng phản ánh được thể trạng của

bệnh nhân, là dấu hiệu nhận biết tình trạng bệnh cũng là cơ sở giúp tính toán liều

dùng của thuốc lao cho phù hợp

Phân bố nhóm bệnh nhân theo cân nặng được trình bày ở Bảng 3.2

Bảng 3.2 Phân bố bệnh nhân theo cân nặng:

Các bệnh nhân đều được cân trước khi thăm khám lâm sàng Trong số

103 bệnh nhân nghiên cứu, bệnh nhân nặng nhất 70 kg, thấp nhất là 28 kg số cân

nặng trung bình là 46,23 ± 5,63 kg Nhóm bệnh nhân có cân nặng trong khoảng

44 – 54 chiếm tỷ lệ cao hơn cả (52,42 %)

3.1.4 Phân bố xét nghiệm AFB:

Hình 3.2 Phân loại bệnh nhân theo xét nghiệm AFB