Khảo sát tình hình sử dụng thuốc điều trị bệnh đái tháo đường tại khoa nội tiết, hô hấp bệnh viện đa khoa trung ương thái nguyên

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI NÔNG THỊ THẮM KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC ĐIỀU TRỊ BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TẠI KHOA NỘI TIẾT – HÔ HẤP BỆNH VIỆN ĐA KHOA TRUNG ƯƠNG THÁI NGUYÊN LUẬN

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

NÔNG THỊ THẮM

KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC ĐIỀU TRỊ BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TẠI KHOA NỘI TIẾT – HÔ HẤP BỆNH VIỆN ĐA KHOA TRUNG ƯƠNG THÁI

NGUYÊN LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I

HÀ NỘI 2013

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

NÔNG THỊ THẮM

KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC ĐIỀU TRỊ BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

TẠI KHOA NỘI TIẾT – HÔ HẤP BỆNH VIỆN ĐA KHOA TRUNG ƯƠNG THÁI NGUYÊN

LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I

CHUYÊN NGHÀNH: DƯỢC LÝ – DƯỢC LÂM SÀNG

MÃ SỐ: CK.60.73.05

Người hướng dẫn: GS.TS Hoàng Thị Kim Huyền

Nơi thực hiện đề tài: Trường đại học Dược Hà Nội và Bệnh viện Đa khoa trung ương Thái Nguyên

Thời gian thực hiện: Tháng 6/2012 đến tháng 10/2012

HÀ NỘI 2013

LỜI CẢM ƠN

Em xin trân trọng gửi lời cảm ơn chân thành và sâu sắc tới:

- GS.TS Hoàng Thị Kim Huyền: Người thầy đã tận tình chỉ bảo, giúp

đỡ, hướng dẫn cho em trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn này

- Ban giám hiệu, phòng đào tạo sau đại học, bộ môn Dược lâm sàng và toàn thể các thầy, cô các bộ môn của trường đại học Dược Hà Nội đã giúp đỡ

em vượt qua khó khăn để hoàn thành khóa học

- Ban giám đốc, phòng kế hoạch tổng hợp bệnh viện đa khoa trung ương Thái Nguyên đã tạo điều kiện giúp đỡ em trong quá trình nghiên cứu thực hiện luận văn tốt nghiệp

- Gia đình, bạn bè và đồng nghiệp đã giúp đỡ động viện em trong quá trình học tập và nghiên cứu

Hà Nội, năm 2013

Học viên Nông Thị Thắm

DANH SÁCH CÁC CHỮ VIẾT TẮT TRONG LUẬN VĂN

ĐTĐ: Đái tháo đường

ADA: American Diabetes Association (Hiệp hội ĐTĐ Mỹ)

BMI: Body Mass Index (chỉ số khối cơ thể)

BN: Bệnh nhân

HDL: High Density Lipoprotein

IDF: International Diabetes Federation (Hiệp hội đái tháo đường quốc tế)

JNC: Joint National Committee (Ủy ban liên quốc gia)

LDL: Low Density lipoprotein

RLLP: Rối loạn Lipid

THA: Tăng huyết áp

VLDL: Very Low Density Lipoprotein

WHO: World Health Organization (tổ chức Y tế thế giới)

YTNC: Yếu tố nguy cơ

TÀI LIỆU THAM KHẢO

I Tài liệu tiếng việt:

1 Tạ Văn Bình (2003), Dịch tễ học bệnh đái tháo đường, các yếu tố nguy cơ và các vấn đề liên quan đến quản lý bệnh đái tháo đường ở Việt Nam, Đề tài nghiên cứu khoa học cấp bộ, tr 3 - 60

2 Tạ Văn Bình (2007), Những nguyên lý nền tảng bệnh đái tháo đường

và tăng Glucose máu, NXB Y học

3 Bộ Y tế (2002), Dược thư quốc gia Việt Nam, Hội đồng dược điển

việt Việt Nam, NXB Y học

4 Bộ môn dược lâm sàng - trường đại học dược Hà Nội (2007), Dược lâm sàng và điều trị, NXB Y học, tr 151 - 170

5 Kong Chunny (2008), khảo sát thực trạng sử dụng thuốc điều trị đái tháo đường typ2 tại khoa nội tiết và đái tháo đường bệnh viện Bạch Mai,

Luận văn thạc sĩ dược học

6 Hoàng Thị Đợi (2007), Nghiên cứu thực trạng bệnh đái tháo đường tuy 2 đang điều trị ngoại trú tại bệnh viện đa khoa trung ương Thái Nguyên,

Khóa luận tốt nghiệp bác sĩ đa khoa

7 Bế Thu Hà (2009), Nghiên cứu thực trạng bệnh đái tháo đường điều trị tại bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Kạn, Luận văn thạc sĩ y học

8 Nông Phương Mai (2006), Nghiên cứu tình trạng quanh răng ở bệnh nhân đái tháo đường tuy 2 khám và điều trị tại bệnh viện đa khoa trung ương Thái Nguyên, Luận văn thạc sĩ y học

9 Trương Văn Sáu (2007), Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và một số yếu tố liên quan trên bệnh nhân đái tháo đường typ 2 tại bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Giang Luận văn tốt nghiệp thạc sĩ y học, 2007

10 Phạm Thiệp, Vũ Ngọc Thúy (2004), thuốc biệt dược và cách sử dụng, NXB Y học

11 Trần Đức Thọ (2000) "Bệnh ĐTĐ", Bài giảng bệnh học nội khoa,

tập 1, tái bản lần thứ 7, NXB Y học, tr274-286

12 Mai Thế Trạch - Nguyễn Thy Khuê (2003), Nội tiết học đại cương

Nhà xuất bản Y học chi nhánh thành phố Hồ Chí Minh

13 Đồng Ngọc Khanh - BV đa khoa Hoàn Mỹ Sài Gòn (2008), Thuốc điều trị đái tháo đường, Hoanmysaigon.com

II Tài liệu tiếng Anh

14 American Association of Clinical Endocrinologist (2002), "Medical

Guideline for Management of Diabetes Mellitus, Endocrine Practice, Vol 8 (supp 1) page 16-32

15 American Diabetes Association, Standards of Medical Care in Diabetes (2005), Diabetes Care (Volume 28, Supplement 1), page 6-59

Chương II: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu 27

3.1.2 Phân bố đối tượng theo typ ĐTĐ và tuổi BN 31 3.1.3 Phân bố đối tượng theo thời gian mắc bệnh ĐTĐ 32 3.1.4 Một số biến chứng của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu 33

3.2.5 Một số thuốc phối hợp trong điều trị biến chứng trên BN

Chương IV Nhận xét chung về kết quả nghiên cứu 44 4.1 Về đặc điểm của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu 44

4.2.1 Danh mục các thuốc kiểm soát glucose máu gặp trong mẫu

4.2.3 Các phác đồ điều trị ĐTĐ typ 2 gặp trong mẫu nghiên cứu 47 4.2.4 Tình hình sử dụng thuốc điều trị biến chứng của bệnh ĐTĐ 47

4.3.2 Về việc kiểm soát huyết áp 50 4.3.3 Về việc kiểm soát Lipid và Lipoprotein huyết tương 50

1.1 Tình hình bệnh ĐTĐ tại bệnh viện đa khoa trung ương Thái

1.2 Tình hình sử dụng thuốc trong điều trị bệnh ĐTĐ tại khoa Nội

tiết – Hô hấp bệnh viện đa khoa trung ương Thái Nguyên 53

Tài liệu tham khảo

Phụ lục

Bảng 1.4 Biện pháp điều trị cho BN ĐTĐ typ 2 thừa cân 24 Bảng 1.5 Biện pháp điều trị cho BN ĐTĐ typ 2 cân nặng bình

Bảng 3.1 Phân bố đối tượng theo tuổi và giới 30 Bảng 3.2 Phân bố đối tượng theo typ ĐTĐ và tuổi 31 Bảng 3.3 Phân bố đối tượng theo thời gian mắc bệnh 32

Bảng 3.5: Một số biến chứng điển hình của bệnh ĐTĐ 33 Bảng 3.6 Danh mục các thuốc điều trị ĐTĐ đã sử dụng 34 Bảng 3.7 Danh mục thuốc kiểm soát glucose máu trong mẫu

Bảng 3.8 Lựa chọn Insulin trong điều trị ĐTĐ 36 Bảng 3.9 Sử dụng Insulin trong điều trị ĐTĐ 37 Bảng 3.10 Các phác đồ trong điều trị ĐTĐ typ 2 của mẫu nghiên

Bảng 3.11 Các phác đồ điều trị THA và RLLP máu 39 Bảng 3.12 Các thuốc phối hợp trong điều trị biến chứng ĐTĐ 40 Bảng 3.13 Kết quả kiểm soát glucose máu khi ra viện 41 Bảng 3.14 Kết quả kiểm soát huyết áp khi ra viện 42 Bảng 3.15 Kết quả kiểm soát Lipid và lipoprotein máu khi ra viện 42 Bảng 3.16 Thời gian điều trị của bệnh nhân ĐTĐ 43

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.2: Mức độ tuân thủ trong điều trị trước khi vào viện 35

DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ

Sơ đồ 1.1: Sơ đồ một số yếu tố liên quan tới biến chứng ĐTĐ typ 1 13

Sơ đồ 1.2: Sơ đồ một số yếu tố liên quan tới biến chứng ĐTĐ typ 2 13

ĐẶT VẤN ĐỀ

"Thế kỷ XXI là thế kỷ của các bệnh Nội tiết và rối loạn chuyển hóa",

dự báo của các chuyên gia y tế từ những năm 90 của thế kỷ XX đã và đang trở thành hiện thực

Trong các bệnh Nội tiết và rối loạn chuyển hóa, bệnh Đái tháo đường (ĐTĐ) hiện nay là một trong những vấn đề đã và đang được quan tâm của y dược học thế giới cũng như trong nước Người bệnh đái tháo đường nếu không tuân thủ theo các chế độ điều trị, không được theo dõi, kiểm tra thường xuyên đều có nguy cơ đẫn đến các biến chứng nặng nề đặc biệt là các biến chứng tim mạch, mắt, thận, gây ảnh nhiều tới chất lượng cuộc sống của người bệnh, đặc biệt là Đái tháo đường typ 2 đã và đang được xem là những vấn đề cấp thiết của thời đại Theo công bố của Tổ Chức Y tế Thế Giới (WHO) thì năm 2000 trên thế giới có khoảng 171 triệu người mắc bệnh đái tháo đường

và dự báo đến năm 2025 sẽ tăng lên 300 triệu nguời, hiện nay có khoảng 5 - 6% người trưởng thành trên thế giới mắc bệnh ĐTĐ và tốc độ trẻ hóa ngày càng nhanh (hiện người bệnh trẻ nhất mới 8,0 tuổi) [2] Theo ước tính hiện nay Việt Nam có khoảng 2 triệu người bị ĐTĐ [2] Hàng năm, nhân loại đã phải tiêu tốn hàng ngàn tỷ USD chi phí trực tiếp cho bệnh ĐTĐ, đó là chưa kể đến hàng ngàn tỷ USD khác cho nghiên cứu và phòng bệnh [2]

Trong vài thập kỷ gần đây, nhờ sự phát triển mạnh mẽ của các nghành khoa học nói chung, nghành Dược nói riêng, đã bào chế được nhiều thuốc điều trị đái tháo đường mới có hiệu quả điều trị cao Đây là thuận lợi lớn trong điều trị nhưng cũng là thách thức không nhỏ trong vấn đề lựa chọn thuốc Người thầy thuốc lâm sàng không chỉ có nhiệm vụ hướng dẫn cho người bệnh biết sử dụng thuốc đúng, mà còn phải giúp người bệnh lựa chọn thuốc phù hợp nhằm đảm bảo mục tiêu sử dụng thuốc an toàn, hợp lý và hiệu quả

1

Từ thực tế nêu trên, chúng tôi tiến hành đề tài:"Khảo sát tình hình sử

dụng thuốc điều trị bệnh đái tháo đường tại khoa Nội tiết – Hô hấp bệnh viện đa khoa trung ương Thái Nguyên" với các mục tiêu:

1 Tìm hiểu các đặc điểm của bệnh nhân mắc bệnh đái tháo đường trong mẫu nghiên cứu;

2 Khảo sát tình hình sử dụng thuốc điều trị bệnh đái tháo đường trên bệnh nhân nội trú;

3 Đánh giá hiệu quả điều trị bệnh đái tháo đường tại khoa Nội tiết - Hô hấp bệnh viện đa khoa trung ương Thái Nguyên từ tháng 6/2011 đến tháng 11/2011

2

Chương I TỔNG QUAN 1.1 Bệnh đái tháo đường

1.1.1 Khái niệm:

Đái tháo đường "là một hội chứng có đặc tính biểu hiện bằng tăng Glucose máu do hậu quả của việc thiếu hoặc mất hoàn toàn Insulin hoặc do có liên quan đến sự suy yếu trong bài tiết và hoạt động của Insulin" [2]

1.1.2 Chẩn đoán và phân loại bệnh ĐTĐ

1.1.2.1 Chẩn đoán[2]:

- Chẩn đoán xác định ĐTĐ theo tiêu chuẩn hiện nay

Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh ĐTĐ, được Hiệp hội ĐTĐ Mỹ kiến nghị vào năm 1997 và được nhóm các chuyên gia về bệnh ĐTĐ của WHO công nhận vào năm 1998, tuyên bố áp dụng vào năm 1999, gồm 3 tiêu chí:

+ Có các triệu chứng của bệnh ĐTĐ (lâm sàng); mức Glucose huyết tương ở thời điểm bất kỳ ≥ 11,1 mmol/l (200mg/dl);

+ Mức Glucose huyết tương lúc đói ≥ 7,0 mmol/l (126 mg/dl);

+ Mức Glucose huyết tương ≥ 11,1 mmol/l (200mg/dl) ở thời điểm 2 giờ sau nghiệm pháp dung nạp Glucose bằng đường uống 75 gam đường (loại khan) hoặc 82,5 đường (loại monohydrat)

- Chẩn đoán typ ĐTĐ

3

Bảng 1.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường theo hiệp hội ĐTĐ quốc

tế (IDF) năm 2005

Khởi phát Rầm rộ, đủ các triệu chứng Chậm, thường không rõ triệu chứng

Biểu hiện lâm

- Đặc tính dân tộc, có tỷ

lệ mắc bệnh cao

- Chứng gai đen (Acanthosis nigricans)

- Hội chứng buồng Trứng đa nang

Nhiễm ceton Dương tính Thường không có

C-peptid Thấp/mất Bình thường hoặc tăng

Kháng thể ICA (+)

Anti GAD (+)

ICA (-) Anti GAD (-)

Điều trị Bắt buộc Ínsulin Thay đổi lối sống, OAH* hoặc Insulin

* AOH: Các thuốc hạ glucose máu bằng đường uống

1.1.2.2 Phân loại bệnh ĐTĐ [2], [4].

Là hậu quả của quá trình hủy hoại tế bào β của đảo tụy Hậu quả là cần phải dùng Insulin ngoại lai để duy trì chuyển hóa, ngăn ngừa tình trạng nhiễm toan ceton có thể gây hôn mê và tử vong Có thể có các dưới nhóm như sau:

+ ĐTĐ qua trung gian miễn dịch: Trước đây còn gọi là ĐTĐ phụ

thuộc Insulin, ĐTĐ typ 1, ĐTĐ tuổi vị thành niên… thể loại này được đặc trưng bởi sự có mặt của các kháng thể như ICA, anti-GAD, IA-2 hoặc kháng thể kháng Insulin Người ta thường gặp các bệnh tự miễn khác kết hợp như

4

Basedow, viêm tuyến giáp tự miễn dịch mạn tính Hashimoto, bệnh Addison

Tỷ lệ tế bào β bị phá hủy ở nhóm này rất khác nhau, có thể mức độ phá huỷ rất nhanh và rất cao ở trẻ nhỏ nhưng lại rất chậm ở người trưởng thành, thể LADA

+ ĐTĐ typ 1 không rõ nguyên nhân: Thể này thường gặp ở châu Phi và

châu Á

ĐTĐ typ 2 là tình trạng kháng Insulin kết hợp với suy giảm khả năng bài tiết Insulin

ĐTĐ typ 2 có các đặc điểm:

+ Kháng Insulin kết hợp với giảm bài tiết Insulin tương đối

+ Tăng sản xuất Glucose nội sinh từ gan do hiện tượng kháng Insulin ở

tế bào gan

+ Giảm sử dụng Glucose ở tổ chức ngoại vi: cơ vân …

+ Liên quan tới béo phì, tăng cân nhanh, béo bụng, tuổi, ít vận động thể lực

+ Do các bệnh nội tiết khác: Hội chứng Cushing, to đầu chi, Cường năng tuyến giáp, U tiết Glucagon…

+ Nguyên nhân do thuốc hoặc hóa chất khác: Acid nicotinic, Glucocorticoid…

+ Nguyên nhân do nhiễm trùng: Nhiễm Rubella bẩm sinh, …

+ Hội chứng về gen khác: Mất điều vận có tính gia đình, loạn dưỡng cơ

1.1.3 Cơ chế bệnh sinh ĐTĐ

1.1.3.1 ĐTĐ typ 1

Trong đa số trường hợp ĐTĐ typ 1 xảy ra trên cơ địa nhạy cảm về di truyền phối hợp với các yếu tố như nhiễm khuẩn, virus, môi trường và miễn dịch ĐTĐ typ 1 xuất hiện khi hệ thống miễn dịch của cơ thể phá hủy các tế bào β đảo tụy - nơi sản xuất ra Insulin - qua các phản ứng tự miễn Người ta cho rằng tác nhân hóa học hoặc virus có thể là kháng nguyên gây ra quá trình

ấy, trên những người có gen nhạy cảm Các kháng thể đặc hiệu này có thể lưu hành trong máu vào thời gian này và quá trình phá hủy diễn ra trong vài năm hoặc chỉ vài tháng Tại thời điểm khởi phát bệnh khoảng 80% tế bào β của đảo tụy đã bị phá hủy, khi đó những tế bào β còn lại vẫn tiết ra Insulin nhưng không đủ để duy trì sự dung nạp glucose và BN cần được bổ sung Insulin từ bên ngoài cơ thể Sau giai đoạn khởi phát, có thể xuất hiện thời kỳ "trăng mật" của bệnh - giai đoạn glucose máu được kiểm soát với nhu cầu rất nhỏ hoặc thậm chí không cần Insulin ngoại sinh Tuy nhiên giai đoạn này không kéo dài do quá trình tự miễn tiếp tục phá hủy tất cả những tế bào β còn lại của đảo tụy và hậu quả là người bệnh phải phụ thuộc hoàn toàn vào Insulin ngoại sinh

1.1.3.2 ĐTĐ typ 2

ĐTĐ typ 2 được đặc trưng bởi 3 đặc điểm sinh lý bệnh là: Giảm bài tiết Insulin ở tuyến tụy, kháng Insulin ở mô ngoại vi và tăng sản xuất Glucose ở gan, trong đó sự kháng Insulin và giảm bài tiết Insulin là 2 yếu tố chính

6

Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra việc kháng Insulin xảy ra trước khi có sự bất thường trong bài tiết Sự kháng Insulin liên quan chặt chẽ tới tình trạng béo phì, đặc biệt là béo bụng - rất phổ biến trên BN ĐTĐ typ 2 Trong giai đoạn sớm của bệnh việc dung nạp Glucose vẫn bình thường bởi vì mặc dù có kháng Insulin nhưng bù lại tế bào β của đảo tụy lại sản xuất Insulin nhiều hơn mức bình thường Tuy nhiên những tế bào này không thể duy trì sự tăng tiết Insulin quá mức trong trong suốt thời gian dài nên sau đó lượng Insulin tiết ra

sẽ giảm Vì vậy, cùng với Gan tăng sản xuất Glucose, glucose máu sẽ tăng cao và kéo theo các triệu chứng lâm sàng Sau một số năm mắc bệnh tụy sẽ giảm khả năng tiết Insulin và khi đó các BN ĐTĐ typ 2 cũng phải phụ thuộc vào Insulin ngoại sinh

1.1.4 Một số yếu tố nguy cơ của bệnh ĐTĐ

1.1.4.1 ĐTĐ typ 1

ĐTĐ typ 1 thường khởi phát khi còn trẻ tuổi nhưng cũng có thể ở người trưởng thành Những đối tượng mà trong gia đình có người (thế hệ cận kề) mắc bệnh ĐTĐ typ 1 được xem là có nguy cơ cao

1.1.4.2 ĐTĐ typ 2

Theo tiêu chuẩn của WHO năm 2003, các đối tượng sau được xem là

có nguy cơ cao:

- Người béo/quá cân so với tiêu chuẩn: Chỉ số khối cơ thể BMI ≥ 23, kết hợp vòng eo nam ≥ 90 cm; nữ ≥ 80 cm

- Tuổi ≥ 45

- Phụ nữ có tiền sử ĐTĐ thai kỳ

- Phụ nữ lứa tuổi vào giai đoạn quanh mãn kinh

- Phụ nữ có tiền sử sinh con ≥ 4000 gam (người Việt Nam ≥ 3600gam)

- Người có rối loạn dung nạp Glucose (IGT) hoặc rối loạn đường huyết khi đói (IFG)

- Tiền sử gia đình có người bị ĐTĐ thế hệ F1

7

- Người Mỹ gốc Phi, người Mỹ gốc châu Á, người da đen

- Tăng huyết áp (HA ≥ 140/90mmHg)

- Rối loạn chuyển hóa Lipid (HDL< 0,9mmol/l hoặc Triglycerid ≥ 2,3 mmol/l)

- Tiền sử đẻ con to ≥ 4000 gam (người Việt Nam ≥ 3600gam)

- Tiền sử sản khoa bất thường như xảy thai, thai chết lưu …

Tiền sử rối loạn dung nạp Glucose (IGT), hoặc suy giảm dung nạp Glucose máu lúc đói (IFG)

(1) Nhiễm toan ceton và hôn mê nhiễm toan ceton do ĐTĐ

Là một biến chứng nguy hiểm đến tính mạng người bệnh, nguyên nhân

là do thiếu Insulin đã gây ra những rối loạn nặng nề trong chuyển hóa Protein; lipid và carbohydrat Đây là một cấp cứu nội khoa cần phải được theo dõi tại

8

các khoa điều trị tích cực Hôn mê nhiễm toan ceton là hậu quả của hai yếu tố kết hợp chặt chẽ, đó là: Thiếu Insulin và tăng tiết các hormon đối kháng với Insulin của hệ thống hormon đối lập (Catecholamin, Glucagon, GH, Cortisol), làm tăng Glucose máu

(2) Hạ glucose máu

Hạ glucose máu là biến chứng cấp tính thường gặp nhất ở BN ĐTĐ Triệu chứng hạ glucose máu thường xảy ra khi lượng glucose máu còn khoảng 2,8 - 3,1 mmol/l, tùy theo mức độ glucose máu sẽ có những biểu hiện lâm sàng tương ứng Cần lưu ý là các dấu hiệu và triệu chứng lâm sàng của hạ glucose máu của người ĐTĐ sẽ luôn không đầy đủ như ở người bình thường

Hạ glucose máu là hậu quả của tình trạng mất cân bằng giữa hai quá

trình cung cấp (ví dụ từ gan và dinh dưỡng hấp thu qua đường tiêu hóa) và tiêu thụ Glucose (chủ yếu bởi cơ vân) trong tuần hoàn Các nguyên nhân

thường gặp là:

- Tăng bài tiết Insulin

- Giảm tiếp nhận thức ăn

Tăng Glucose máu không nhiễn toan ceton có thể gặp ở người chưa bao giờ được chẩn đoán ĐTĐ typ 2 và thường là nguyên nhân phải vào viện cấp cứu ở những người bệnh ĐTĐ typ 2

9

Đặc điểm chính của bệnh khác với hôn mê nhiễm toan ceton là tăng Glucose máu, mất nước và điện giải (lượng nước mất có thể chiếm tới 25% trọng lượng cơ thể)

(4) Hôn mê nhiễm toan Lactic

Đây là một biến chứng hiếm gặp nhưng rất nặng (tỷ lệ tử vong lên tới 50%) ở các BN ĐTĐ typ 2, đặc biệt là người lớn tuổi Bệnh là tình trạng toan chuyển hóa nặng do tăng acid lactic trong máu Các thuốc nhóm Biguanid tạo điều kiện thuận lợi cho nhiễm toan acid lactic thứ phát sau tình trạng giảm Oxy mô rất nặng

(5) Các bệnh nhiễm trùng cấp tính

- Nhiễm trùng da: Rất hay gặp, có đặc điểm là tổn thương khởi phát rất nhỏ và nhẹ, nhưng nếu không được điều trị đúng và sớm sẽ nhanh chóng dẫn đến nhiễm trùng hoại tử lan rộng có tiên lượng xấu

- Viêm âm đạo, âm hộ: Thường gặp nhất là nhiễm nấm Candida Thường gặp ở phụ nữ ĐTĐ typ 2 thể béo, hay dùng kháng sinh

- Viêm mô tế bào: Đơn độc hoặc kết hợp với loét do tổn thương mạch ở đoạn xa phần thấp - chi dưới Loại này phải đề phòng tổn thương xương, gây hậu quả là cắt cụt chi

- Nhiễm trùng đường tiết niệu: Chiếm khoảng 20% người bệnh ĐTĐ, thường là không có triệu chứng

- Viêm tai: Hiếm gặp, nếu có thì thường ở người cao tuổi

1.1.5.2 Biến chứng mạn tính

Bệnh ĐTĐ gây ra nhiều biến chứng mạn tính trên hệ thống mạch máu lớn (các bệnh về tim mạch), hệ thống mạch máu nhỏ (mắt, thận) và một số biến chứng đặc hiệu khác như bệnh lý thần kinh do ĐTĐ, bệnh lý bàn chân do ĐTĐ, hay rất nhiều các nhiễm khuẩn thường gặp hay hiếm gặp khác

(1) Bệnh lý tim mạch

10

Bệnh lý về tim mạch là nguyên nhân chính dẫn tới tử vong của BN ĐTĐ Cả ĐTĐ typ 1 và ĐTĐ typ 2 đều có thể mắc các bệnh lý về tim mạch, bao gồm:

- Tổn thương nội mạc sớm - Đặc điểm sinh học của ĐTĐ typ 2

Đây là một thể loại tổn thương ngày càng hay gặp ở người ĐTĐ typ 2 trẻ tuổi Đặc điểm của nó là sự tổn thương đồng thời của hệ thống mạch máu lớn và nhỏ Người ta rất khó phân tách nó thuộc nhóm bệnh nào của tổn thương mạch máu

- Bệnh mạch vành

Người bị bệnh ĐTĐ có nguy cơ mắc bệnh mạch vành tăng từ 2 - 3 lần

so với người bình thường Bệnh lý mạch vành của những phụ nữ bị bệnh ĐTĐ cũng tăng cao gần như tương đương với nam giới bị mắc bệnh ĐTĐ, ngay cả ở trước tuổi mãn kinh

- Tăng huyết áp

Tăng huyết áp vừa là yếu tố nguy cơ của bệnh ĐTĐ do làm tăng tình trạng kháng Insulin ở tổ chức vừa là hậu quả của ĐTĐ, góp phần làm tăng các biến chứng tim mạch ở BN ĐTĐ Đây là yếu tố thúc đẩy nhanh quá trình tạo

ra các biến chứng mạch máu nhỏ (bệnh lý thận, võng mạc .) và biến chứng mạch máu lớn (bệnh mạch vành tim và đột quỵ) ở BN ĐTĐ [15] Vì vậy mục tiêu điều trị THA của những BN ĐTĐ thậm chí cao hơn điều trị THA ở những BN không có ĐTĐ [1]

- RLLP và lipoprotein huyết tương

Bệnh nhân ĐTĐ, đặc biệt là typ 2 thường xuất hiện tình trạng tăng Triglycerid, Cholesterol toàn phần, tăng LDL-cholesterol và giảm HDL- cholesterol Nguy cơ bệnh lý mạch vành và các bệnh mạch máu khác ở người bệnh ĐTĐ cao hơn 2-5 lần so với người không bị ĐTĐ và nguy cơ này tăng lên song song với mức độ RLLP máu

(2) Biến chứng trên mắt

11

Các tổn thương trên mắt là nguyên nhân dẫn đến giảm thị lực và thậm chí là mù ở những BN ĐTĐ trưởng thành Có thể tới 74% số BN mắc bệnh ĐTĐ sau 10 năm có biểu hiện tổn thương trên mắt Các vi mạch tại mắt bị tổn thương do tiếp xúc đường máu cao và áp lực thành mạch lớn, từ đó gây ra 2 dạng bệnh về mắt: Bệnh võng mạc ĐTĐ và bệnh đục thủy tinh thể trên BN ĐTĐ là hậu quả của biến chứng mạch máu nhỏ

(3) Bệnh thận do ĐTĐ

Khoảng một phần ba số BN ĐTĐ có bệnh thận tiến triển và tới 20%

BN ĐTĐ typ 1 sẽ dẫn tới suy thận Bệnh lý vi mạch của thận đặc trưng bởi sự dày màng đáy mao mạch cầu thận, sự lắng đọng Glycoprotein ở trung mạc Bệnh lý thận có thể được phát hiện sớm qua xét nghiệm Microalbumin niệu

và điều trị tích cực ĐTĐ có thể cải thiện được tiến triển của bệnh

(4) Bệnh lý bàn chân do ĐTĐ

Bệnh lý bàn chân có thể gây ra loét và cắt cụt chi Trong bệnh lý bàn chân, vai trò của bệnh lý thần kinh ngoại vi; bệnh lý mạch máu ngoại vi và nhiễm trùng luôn gắn bó với nhau mật thiết

Bệnh lý bàn chân do ĐTĐ ngày càng được nhiều người quan tâm đến

do tính phổ biến của bệnh Marton và cộng sự cho biết tổn thương bệnh lý cẳng chân và/hoặc bàn chân có ở 14% người Mỹ gốc Bồ Đào Nha bị mắc bệnh ĐTĐ, 9,0% ở người ĐTĐ da đen và 7,0% ở người ĐTĐ da trắng [2]

(5) Bệnh lý thần kinh do ĐTĐ

Bệnh lý về thần kinh ngoại vi là một biến chứng mạn tính quan trọng của bệnh ĐTĐ Tỷ lệ bệnh ngày càng tăng theo thời gian mắc bệnh

Ở người bệnh ĐTĐ typ 1 biến chứng thần kinh thường có sau 5 năm kể

từ khi được chẩn đoán Người bệnh ĐTĐ typ 2 thường có biểu hiện tổn thương thần kinh ngay tại thời điểm bệnh được chẩn đoán Thực tế bệnh có khi còn có trước đó nhiều năm

(6) Suy giảm chức năng hoạt động tình dục [2]:

12

Có khoảng 40 - 71% nam giới mắc bệnh ĐTĐ có suy giảm chức năng hoạt động tình dục, tỷ lệ này gấp 3 lần so với người không bị mắc bệnh ĐTĐ cùng lứa tuổi Cũng như nam giới, phụ nữ mắc bệnh ĐTĐ sẽ cũng bị suy giảm, thậm chí mất khả năng tình dục

Triệu chứng

Sơ đồ 1.1 Sơ đồ một số yếu tố liên quan tới biến chứng của ĐTĐ typ 1

Tăng glucose

mạch máu nhỏ Tăng huyêt áp

RLLP máu

Biến chứng mạch máu lớn

Biến chứng mạch máu lớn

Triệu chứng

Thời gian sau khởi phát 10-20 năm

Sơ đồ 1.2 Sơ đồ một số yếu tố liên quan tới biến chứng của ĐTĐ typ 2

13

1.2 Thuốc điều trị đái tháo đường

Dựa vào nguồn gốc và đường dùng của các thuốc điều trị bệnh ĐTĐ,

có thể chia thuốc điều trị bệnh ĐTĐ thành 2 nhóm lớn:

Bảng 1.2 Các loại Insulin phổ biến trên thị trường Việt Nam hiện nay

đầu tác dụng

Đỉnh tác dụng

Thời gian còn tác dụng

Regular DD: 30 phút

TM: 5 phút

1h - 3h 5h -8h Tác dụng nhanh

 Dùng thuốc viên với liều tối đa chưa kiểm soát được Glucose máu

 BN đang có nhiễm trùng cấp tính

 Dị ứng thuốc uống

 Hôn mê nhiễm toan Ceton hoặc hôn mê tăng áp lực thẩm thấu

 Suy gan, suy thận

 Chuẩn bị phẫu thuật hoặc trong thời gian phẫu thuật

 Có thai hoặc chuẩn bị có thai

 Glucose máu cao quá 16mmol/l

- Chống chỉ định

+ Dị ứng với các thành phần của thuốc

+ Dùng đơn thuần Insulin bán chậm hoặc kéo dài trong trường hợp toan máu hay hôn mê ĐTĐ

- Liều dùng

Bắt đầu điều trị Insulin với liều thấp để tránh gây hạ Glucose máu quá mức và tăng dần liều điều trị đến khi kiểm soát tốt Glucose máu Liều đó có thể tăng lên 50 - 100 UI/ngày

- Tác dụng không mong muốn [3]

+ Hạ Glucose máu

+ Loạn dưỡng mỡ tại chỗ tiêm: Teo mô mỡ dưới da, hoặc u mỡ vùng tiêm

+ Dị ứng: Ban đỏ, ngứa ở chỗ tiêm

1.2.2 Các thuốc điều trị ĐTĐ theo đường uống

1.2.2.1 Nhóm kích thích bài tiết Insulin

(1) Sulfonylure

Đây là nhóm thuốc được sử dụng phổ biến nhất Hiện nay thuốc có 2 thế hệ Thế hệ I (Tolbutamid, Chlorpropamid) ngày nay ít dùng vì gây độc với

15

thận Thế hệ II (Glypizide, Gluburid, Gliclazid) thường được dùng nhiều hơn vì: ít độc hơn với thận, một số thuốc có tác dụng phục hồi đỉnh sớm của Insulin và tốt trên tình trạng đông máu

- Tác dụng

+ Kích thích tế bào β tiết Insulin

+ Tăng khả năng gắn Insulin tại thụ thể

+ Giảm độ thanh thải của Insulin ở gan

+ Ức chế tuyến tụy tiết Glucagon

- Chỉ định [3]: ĐTĐ typ 2

- Chống chỉ định [3]

+ Phụ nữ có thai, cho con bú

+ Suy gan, suy thận với Creatinin máu > 176 mmol/l

+ Giảm bạch cầu, thiếu máu tiêu huyết và bất sản

+ Suy gan, suy thận

(2) Meglitinide

Các Meglitinide (Repaglinide, Nateglinide) có cơ chế tác dụng tương tự Sulfonylure nhưng khởi phát tác dụng nhanh hơn và tác dụng trong một thời gian ngắn hơn Thuốc ít gây cơn hạ glucose máu hơn so với Sulfonylure

1.2.2.2 Nhóm thuốc tác động lên hoạt động của Insulin

(1) Biguanid

16

Biguanid duy nhất được sử dụng rộng rãi hiện nay là Metformin (Glucophage)

- Tác dụng [3]

+ Giảm kháng Insulin

+ Ức chế sản xuất Glucose ở gan

+ Giảm hấp thu Glucose ở ruột

- Chỉ định

+ Ưu tiên cho người có BMI ≥ 23

+ Phối hợp với Sulfonylure và/hoặc thuốc ức chế men -glucosidase + Phối hợp với Insulin và/hoặc Thizolidindion

- Chống chỉ định

+ Phụ nữ có thai, đang cho con bú

+ Những trường hợp có YTNC gây nhiễm toan Lactic: Creatinin máu >

124 mmol/l

+ Rối loạn chức năng gan, tình trạng nhiễm toan cấp tính hoặc mạn tính, bệnh tim hoặc bệnh phổi mạn tính, người bệnh cao tuổi (>70 tuổi)

+ Những trường hợp đang điều trị xạ

- Tác dụng không mong muốn

+ Chán ăn, buồn nôn, nôn, đau bụng, ỉa lỏng, mệt mỏi, có thể có phù

+ Tác dụng phụ hiếm gặp nhưng lại thường xuyên xuất hiện khi sử dụng tại bệnh viện: nhiễm toan acid lactic- một biến chứng cấp tính của bệnh [14]

(2) Thiazolidindion

Thiazolidindion (Rosiglitazon, Piolitazon) làm tăng nhạy cảm Insulin

do có tác dụng làm giảm thoái mỡ ở gan, giảm tích tụ triglycerid ở cơ vân và

tế bào Hiệu quả và chỉ định của Thiazolidindion trong ĐTĐ typ 2 gần giống

17

như Metformin Chống chỉ định với BN mắc bệnh gan, thận Cần xét nghiệm men gan trong quá trình điều trị trên BN sau 6-12 tuần Do đó, đây không phải là thuốc đầu tay điều trị ĐTĐ typ 2 sử dụng trong bệnh viện [14]

1.2.2.3 Các thuốc khác

(1) Ức chế men -glucosidase

Thế hệ 1: Nhóm Acarbose như Glucobay (viên nén 50mg, 100mg) Ngày nay ít được sử dụng vì thuốc thường gây tác dụng không mong muốn như rối loạn tiêu hóa, ợ hơi, đầy bụng…

Thế hệ 2: Các Voglibose như viên Basen 2mg, 3mg Loại này được sử dụng rộng rãi vì tránh được tác dụng không mong muốn của Glucobay

- Tác dụng

+ Ức chế men -glucosidase ở ruột

+ Không gây hạ glucose máu

- Chỉ định

+Phối hợp với Sulfonylure và/hoặc Metformin trong điều trị ĐTĐ typ 2

- Chống chỉ định

+ Phụ nữ có thai

+ Xơ gan, suy thận: Creatinin máu > 176mmol/l

+ Có bệnh đường tiêu hóa

+ Tình trạng nhiễm toan ceton

- Tác dụng không mong muốn: Rối loạn tiêu hóa

1.3 Điều trị đái tháo đường

1.3.1 Mục tiêu điều trị

- Nỗ lực kiểm soát glucose máu đạt mục tiêu và bền vững mà không gây hạ glucose máu quá mức

18

- Điều trị và ngăn ngừa biến chứng, đặc biệt là các YTNC tim mạch - các thành phần của hội chứng chuyển hóa (béo phì, THA, RLLP máu, dùng thuốc lá…)

- Đối với ĐTĐ typ 2:

+ Điều trị theo sinh lý bệnh của ĐTĐ typ 2 là kháng Insulin và suy giảm chức năng tế bào β của đảo tụy

+ Chuyển từ phương pháp điều trị truyền thống, bậc thang sang điều trị tích cực, phối hợp thuốc sớm

+ Tăng cường sự tuân thủ bằng các chế độ điều trị đơn giản hơn Nhằm đạt được mục tiêu điều trị trên phải kiểm soát được các chỉ số:

19

Bảng 1.3 Mục tiêu kiểm soát các chỉ số:

20

nhằm tránh cơn hạ glucose máu và ăn ít muối (< 6g/ngày) đặc biệt với BN có THA [14]

1.3.2.2 Điều trị bằng chế độ luyện tập

Luyện tập là một phương pháp điều trị quan trọng và rất cần thiết ở tất

cả các BN ĐTĐ, đặc biệt đối với BN ĐTĐ typ 2, bởi vì: Luyện tập thể lực giúp cải thiện sự dung nạp Glucose, tăng tính nhạy cảm của Insulin và cải thiện nồng độ lipid máu (như giảm cholesterol)… Người mắc bệnh ĐTĐ nên luyện tập những môn rèn luyện sự dẻo dai bền bỉ hơn là những môn cần sử dụng nhiều thể lực Đối với ĐTĐ typ 1 nếu tập luyện kéo dài phải giảm liều Insulin trước khi tập và nên thử glucose máu và glucose niệu trước khi tập Còn đối với ĐTĐ typ 2 luyện tập có tác dụng điều chỉnh glucose máu thông qua việc giảm cân và giảm kháng Insulin [15]

1.3.2.3 Lựa chọn thuốc trong điều trị ĐTĐ

(1) Lựa chọn thuốc kiểm soát glucose máu

* Insulin

ĐTĐ typ 1 bắt buộc phải sử dụng Insulin ngay từ khi phát hiện bệnh ĐTĐ typ 2 bắt đầu sử dụng Insulin khi các thuốc đường uống khác cùng với việc kiểm soát chế độ ăn và luyện tập không đạt được mục tiêu glucose máu Khi sử dụng Insulin vẫn phải điều trị bằng chế độ ăn và chế độ luyện tập

Insulin nên sử dụng kết hợp với các thuốc đường uống khác (ĐTĐ typ 2) vì sẽ làm hạn chế sự tăng cân, giảm cơn hạ glucose máu quá mức do Insulin, ngoài ra thuốc hạ glucose máu như Metformin còn hạn chế được nguy

cơ mắc bệnh tim mạch có thể kết hợp Insulin với Metformin sau đó thêm Sulfonylure, Thiazolidindion hoặc cuối cùng là thêm thuốc ức chế -glucosidase để kiểm soát glucose máu

- Một số chế độ điều trị Insulin

21