Khảo sát tình hình sử dụng thuốc corticoid tại bệnh viện đa khoa huyện cẩm giàng hải dương

Nhưng thực tế cho thấy, khi dùng thuốc kéo dài, liều cao vượt quá liều sinh lí đã gây nhiều tác dụng phụ nghiêm trọng dẫn đến những quan điểm khác nhau về vai trò của cortico- steroid tr

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

BÙI ĐỨC THÀNH

KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC CORTICOID TẠI BỆNH VIỆN

ĐA KHOA HUYỆN CẨM GIÀNG – HẢI DƯƠNG

LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I

HÀ NỘI 2014

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

BÙI ĐỨC THÀNH

KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC CORTICOID TẠI BỆNH VIỆN

ĐA KHOA HUYỆN CẨM GIÀNG – HẢI DƯƠNG

LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I

CHUYÊN NGÀNH: TỔ CHỨC QUẢN LÝ DƯỢC

MÃ SỐ: 60.72.04.12

Người hướng dẫn: GS TS Hoàng Thị Kim Huyền

Nơi thực hiện đề tài: Trường ĐH Dược HN Bệnh viện Đa khoa huyện Cẩm Giàng – Tỉnh Hải Dương

Thời gian thực hiện: từ tháng 01/2013 đến 12/2013

HÀ NỘI 2014

LỜI CẢM ƠN

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới Ban giám hiệu, Hội đồng

chuyên ngành, quý thầy cô giáo trường Đại học Dược Hà Nội

Đặc biệt tôi xin được gửi lời cảm ơn sâu sắc đến NGND.GS.TS

Hoàng Thị Kim Huyền Nguyên chủ nhiệm bộ môn Dược lâm sàng, người

đã tận tình truyền đạt kiến thức, uốn nắn tôi trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu, khảo sát hoàn chỉnh luận văn

Xin cảm ơn Sở y tế tỉnh Hải Dương, Bệnh viện đa khoa huyện

Cẩm Giàng, các cán bộ đồng nghiệp trong ngành y tế tỉnh Hải Dương, gia đình và toàn thể bạn bè đã tạo điều kiện thuận lợi, cộng tác chân tình

giúp đỡ tôi trong quá trình thực hiện, hoàn chính luận văn tốt nghiệp

Cẩm Giàng, ngày 20 tháng 2 năm 2014

Học viên

Bùi Đức Thành

MỤC LỤC

LỜI CẢM ƠN

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 6

1.1 Dược lý học của corticoid 6

1.1.1 Tác dụng chính và cơ chế 6

1.1.2 Tác dụng trên các cơ quan và tuyến 8

1.2 Chỉ định chung của corticoid 11

1.2.1 Điều trị thay thế khi suy thượng thận 11

1.2.2 Các chỉ định khác ngoài mục đích thay thế: 12

1.3 Tác dụng không mong muốn (ADR) 14

1.4 Các nguyên tắc chung để sử dụng Glucocorticoid 16

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 20

2.1 Đối tượng nghiên cứu 20

2.1.1.Tiêu chuẩn lựa chọn 20

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 20

2.2 Phương pháp nghiên cứu 20

2.2.1 Phương pháp thu thập số liệu 20

2.2.2 Nội dung nghiên cứu 21

2.2.3 Phương pháp xử lý số liệu 21

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 22

3.1 Đặc điểm của người bệnh trong mẫu nghiên cứu 22

3.1.1 Tuổi và giới 22

3.1.2 Các loại bệnh gặp trên một bệnh nhân có sử dụng corticoid 23

3.2 Thực trạng sử dụng thuốc corticoid 25

3.2.1 Các bệnh mắc phải được chỉ định corticoid 25

3.2.2 Các loại thuốc corticoid gặp trong bệnh án khảo sát 28

3.2.3 Các đường dùng của thuốc corticoid 29

3.2.4 Các trường hợp thay đổi đường dùng corticoid 31

3.2.5 Tỷ lệ các thuốc khác ngoài corticoid gặp trong mẫu nghiên cứu 31

3.2.6 Số ngày điều trị sử dụng corticoid 34

3.3 Khảo sát hiệu quả điều trị và tác dụng không mong muốn 35

3.3.1 Hiệu quả thu được sau điều trị 35

3.3.2 Các ADR gặp trong bệnh án có sử dụng corticoid 36

3.3.3 Cách hạn chế tác dụng phụ không mong muốn của corticoid 37

4 1 Nhận xét chung 40

4.1.1 Về đặc điểm bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu 40

4.1.2 Về thực trạng sử dụng thuốc corticoid 42

4.1.3 Về hiệu quả điều trị và tác dụng không mong muốn 49

CHƯƠNG 4: KẾT LUẬN VÀ ĐỀ XUẤT 53

4.1 Kết luận 53

4.1.1 Đặc điểm của người bệnh trong mẫu nghiên cứu 53

4.1.2 Thực trạng sử dụng corticoid 53

4.1.3 Về kết quả điều trị và tác dụng không mong muốn 54

4.2 Đề xuất 54

TÀI LIỆU THAM KHẢO 48

DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT

DANH MỤC SƠ ĐỒ, BẢNG BIỂU

Sơ đồ 1.1: Cơ chế chống viêm của glucocorticoid 10

Sơ đồ 1.2: Tác dụng chống dị ứng của corticoid 10

Bảng 1.1 Một số chế phẩm thường dùng 19

Bảng 3.1.Sự phân bố về tuổi của người bệnh trong mẫu nghiên cứu: 22

Bảng 3.2: Các loại bệnh gặp trên một bệnh nhân có sử dụng corticoid 24

Bảng 3.3: Các bệnh mắc phải được chỉ định corticoid 25

Bảng 3.4: Các loại thuốc corticoid gặp trong bệnh án khảo sát 28

Bảng 3.5: Các đường dùng của thuốc corticoid trong mẫu khảo sát 30

Bảng 3.6: Tỷ lệ các trường hợp chuyển dạng dùng corticoid 31

Bảng 3.7: Các thuốc khác ngoài corticoid 32

Bảng 3.8: Số ngày điều trị sử dụng corticoid 34

Bảng 3.9: Kết quả điều trị của người bệnh 35

Bảng 3.10: Các ADR đã gặp 36

Bảng 3.11: Cách dùng thuốc corticoid 37

Bảng 3.12: Các thuốc sử dụng để giảm tác dụng phụ 38

DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ, ĐỒ THỊ

Hình 3.1: Sự phân bố về giới của người bệnh 23

Hình 3.2: Các loại bệnh gặp trên một bệnh nhân có sử dụng corticoid 24

Hình 3.3: Các bệnh mắc phải 27

Hình 3.4: Các loại thuốc corticoid gặp trong mẫu khảo sát 29

Hình 3.5: Các đường dùng thuốc 30

Hình 3.6: Các thuốc khác ngoài corticoid 33

Hình 3.7: Số ngày điều trị sử dụng corticoid 34

Hình 3.8: Kết quả điều trị của người bệnh 35

Hình 3.9: Các ADR đã gặp 36

Hình 3.10: Cách dùng thuốc corticoid 38

Hình 3.11: Các thuốc sử dụng để giảm tác dụng phụ 39

1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Trong xã hội phát triển sức khỏe luôn là mối quan tâm hàng đầu Việt Nam một trong những nước đang có sức phát triển mạnh mẽ Cuộc sống được nâng cao tuổi thọ ngày càng cao nên tỷ lệ người có tuổi (>=65 tuổi) và trẻ em trong cộng đồng cũng ngày càng tăng Theo thống kê gần đây của Tổ chức Y tế thế giới, người cao tuổi đang chiếm 11-12% dân số, ước tính đến năm 2020 con số này sẽ lên đến 17%, thậm chí có thể lên tới 25% ở các nước Âu, Mỹ, tuổi thọ tăng cao, dân số thế giới ngày càng già đi

và tuổi già đã trở thành thách thức của nhân loại Nâng cao chất lượng cuộc sống cho mọi người đặc biệt là cho người cao tuổi và trẻ em, một bộ phận rất quan trọng trong mỗi gia đình và cộng đồng đang là một mục tiêu quan trọng của công tác y tế giai đoạn chuyển tiếp sang Thiên niên kỷ mới

Với nhóm đối tượng cao tuổi và trẻ (chiếm tỷ lệ cao nhất cả ở các nước phát triển và đang phát triển) Các biến chứng mà corticoid tuy ít gây

tử vong nhưng gây cho con người những ảnh hưởng phải gánh chịu (các bệnh tim mạch làm xương xốp do giảm hấp thu calci, thoái biến protid nên

dễ gây teo cơ, tiểu đường, … Nhóm bệnh lý này tác động lớn về kinh tế,

xã hội Nó còn ảnh hưởng nặng nề đến tâm lý, tình cảm của con người Với người già trở thành gáng nặng cho gia đình, xã hội Đối với trẻ em gây nên

sự chậm phát triển về thể chất và khả năng nhận thức

Sử dụng corticoid là vấn đề quan trọng và còn nhiều tranh cãi trong lâm sàng thấp khớp học Tác dụng chống viêm nhanh và mạnh là những căn cứ cho việc chỉ định thuốc trongđiều trị các bệnh khớp Phát minh cortico-steroid đươch giải thưởng Nobel năm 1950

Nhưng thực tế cho thấy, khi dùng thuốc kéo dài, liều cao vượt quá liều sinh lí đã gây nhiều tác dụng phụ nghiêm trọng dẫn đến những quan điểm khác nhau về vai trò của cortico- steroid trong sinh lí bệnh và điều trị

2

các bệnh khớp Tuy vậy việc sử dụng cortico-steroid vẫn là biện pháp quan trọng trong điều trị một số bệnh khớp, vì tác dụng mạnh của thuốc trong nhiều trường hợp mà chưa có thuốc chống viêm nào vượt được

Nhóm corticoid là những thuốc được lựa coi như là thần dược và nó được lựa chọn gần như đầu tay của các bác sĩ, dược sĩ trong các trường hợp chống viêm, chống dị ứng và ức chế miễn dịch Được sử dụng với nhiều chế phẩm, biệt dược và nhiều dạng bào chế phong phú Do hiểu biết

về cách sử dụng của từng dạng bào chế của người dân nói chung còn nhiều hạn chế dẫn đến hiệu quả điều trị nhiều khi không đạt được như mong muốn Việc sử dụng thuốc, kê đơn thuốc cho bệnh nhân tại các bệnh viện nhiều khi vẫn thực hiện theo thói quen của người đi trước truyền lại, và có thể còn vì lợi nhuận kinh tế, chưa chú trọng nhiều về lựa chọn loại thuốc, dạng thuốc và hướng dẫn sử dụng hợp lý cho từng người bệnh theo đúng nguyên tắc sử dụng thuốc Vì vậy vấn đề sử dụng thuốc corticoid trong điều trị bệnh viện như thế nào để đạt hiệu quả điều trị tốt và hạn chế các tác dụng phụ của thuốc là một vấn đề luôn được quan tâm

Glucocorticoid (GC) là một nhóm thuốc dùng khá phổ biến trong tất

cả các khoa điều trị tại bệnh viện Sự ra đời của GC đã cải thiện chất lượng cuộc sống cho nhiều bệnh nhân và giả quyết được nhiều bệnh nan giải trước đây như các bệnh liên quan đến cơ chế miễn dịch-dị ứng Đây là nhóm thuốc được sử dụng khá rộng rãi trong điều trị nhưng có rất nhiều tác dụng phụ, nếu không cẩn thận dễ gây ra những tác dụng không mong muốn, những tai biến đáng tiếc Trong thực hành lâm sàng, việc lựa chọn

sử dụng GC để điều trị triệu chứng ngắn ngày thường không nguy hiểm; nhưng nếu sử dụng dài hạn trên bệnh mạn tính (thấp khớp, viêm xương-khớp, hen suyễn…) thì cần xem xét nhiều yếu tố trước khi chọn thuốc Những tác dụng phụ cần lưu ý như giữ muối-nước, tăng đường huyết, tăng

3

huyết áp, gây loét và xuất huyết dạ dày…thường gặp Do đó để bảo đảm an toàn khi dùng GC cần xét đến tình trạng của bệnh nhân như tuổi tác, bệnh kèm theo (đái tháo đường, tăng huyết áp, suy tim mất bù, suy gan) Về hiệu quả, hiện chưa có bằng chứng rõ rệt hoạt chất nào là loại ưu việt hơn, do đó với một hiệu quả mong muốn cần chọn loại GC nào an toàn nhất đối với bệnh nhân và với một chi phí chấp nhận được Hiện nay các chế phẩm chứa

GC rất phong phú, được sử dụng dưới nhiều loại biệt dược, nhiều dạng bào chế, chính điều đó lại cũng gây khó khăn cho thầy thuốc và bệnh nhân

Các corticoid được ví như con dao hai lưỡi mà lưỡi nào cũng sắc Đây là nhóm thuốc rất hay được sử dụng, không những ở bệnh viện mà cả

ở cộng đồng Có loại thuốc đã “bình dân” hóa với những tên gọi như “viên hạt mướp” (để chỉ viên Dexa-methason) Một số dạng bào chế dễ sử dụng như thuốc uống, thuốc bôi đã bị lạm dụng để điều trị với cả một số bệnh không nên dùng Đã có trường hợp bệnh nhân dùng các glucocorticoid bị biến chứng gây tai biến nghiêm trọng, thậm chí phải trả giá bằng tính mạng của mình

Thực trạng sử dụng thuốc corticoid hiện nay được coi là lạm dụng tới mức phổ biến Corticoid không chỉ được dùng tại các cơ sở y tế mà còn được sử dụng tràn lan tại các nhà thuốc, hiệu thuốc khi không có đơn của bác sĩ Dạng thuốc uống được sử dụng nhiều nhất (trên 50% số lần dùng)

và cũng là dạng gây tai biến với tỉ lệ cao do dùng thuốc bất hợp lý, làm bệnh nhân bị hội chứng cushing (mặt tròn như mặt trăng), đau loét vùng thượng vị, dạ dày Thậm chí một số nơi còn phối hợp thuốc corticoid với các thuốc NSAID khác, làm tăng nguy cơ chảy máu đường tiêu hóa

Các thuốc corticoid đường tiêm thường chỉ dùng trong những trường hợp bệnh nặng hoặc các ca cấp cứu Cần lưu ý là khi dùng corticoid qua đường tiêm, khả năng gây phản ứng có hại ảnh hưởng đến dạ dày - ruột vẫn

4

rất cao, chứ không phải chỉ dùng theo đường uống mới bị viêm loét dạ dày

- tá tràng Không nên hiểu nhầm là corticoid gây loét tại chỗ mà cơ chế tác dụng là do thuốc vào máu và ức chế prostaglandin

Hiện nay, loại thuốc khí dung corticoid còn ít được sử dụng vì giá rất đắt Một số bệnh nhân có điều kiện sử dụng thuốc này cần chú ý súc miệng sạch sau khi phun thuốc vào họng để tránh nấm miệng Khi dùng corticoid đường uống, cần tuân thủ quy trình điều trị để hạn chế các phản ứng có hại của thuốc Ví dụ dùng Prednisolon phải giảm liều, uống thuốc đúng cách (uống sau khi ăn, uống thuốc với nhiều nước) và không dùng kéo dài Các tuyến y tế cơ sở cần hướng dẫn cụ thể việc sử dụng các thuốc corticoid, nhất là dạng tiêm để tránh hiện tượng lạm dụng thuốc dẫn đến những hậu quả đáng tiếc

Bệnh viện đa khoa huyện Cẩm Giàng là một bệnh viện đa khoa tuyến huyện (Tuyến III), phục vụ điều trị không chỉ cho nhân dân huyện Cẩm Giàng mà còn cho cả người dân các tỉnh, huyện lân cận như Bình Giang, Nam Sách, Mỹ Hào (Hưng Yên), Lương Tài (Bắc Ninh) Do trình độ dân trí và mức sống nói chung còn thấp, nên việc quan tâm đến sức khỏe, phát hiện bệnh và dùng thuốc thường hạn chế Trong danh mục thuốc corticoid của bệnh viện gần đây được chỉ định rộng rãi hơn, chiếm tỷ lệ khá cao trong kinh phí thuốc hàng năm Đây là một nhóm thuốc thuốc gây ra rất nhiều tác dụng phụ, nếu không cẩn thận dễ gây ra những tác dụng không mong muốn, những tai biến đáng tiếc Bởi corticoid được coi như con dao

2 lưỡi nếu dùng đúng thì sẽ là một vũ khí cực kỳ hiệu quả trong điều trị nhiều bệnh mạn tính nguy hiểm nhưng nếu dùng sai hoặc lạm dụng thì sẽ

có nguy cơ bị nhiều biến chứng nguy hiểm Nhưng ngay cả khi dùng đúng theo chỉ dẫn của thầy thuốc thì người bệnh vẫn có thể bị các biến chứng này, đặc biệt trong trường hợp dùng dài ngày Ở Việt Nam, do chúng ta

Đa khoa huyện Cẩm Giàng với mục tiêu chủ yếu nhƣ sau:

1- Khảo sát đặc điểm bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu

2- Khảo sát thực trạng sử dụng thuốc corticoid tại Bệnh viện đa khoa huyện Cẩm Giàng

3- Khảo sát kết quả điều trị của nhóm bệnh nhân nghiên cứu

6

CHƯƠNG I TỔNG QUAN 1.1 Dược lý học của corticoid

1.1.1 Tác dụng chính và cơ chế Glucocorticoid (GC), gọi tắt là các corticoid, là yếu tố cần thiết cho sự phát triển bình thường của cơ thể, giúp

cơ thể duy trì hằng định của nội môi trong trạng thái bình thường cũng như trạng thái stress Các hormon này là sản phẩm của trục đồi thị-tuyến yên- tuyến thượng thận [Hypothalamic Pituitary- Adrenal (HPA)] đáp ứng với các stress Ngoài tác dụng chống viêm nhanh và mạnh, các GC còn có vai trò điều hoà quá trình chuyển hoá các chất, và điều hoà chức năng của hệ thần kinh trung ương Ở điều kiện sinh lí bình thường, nồng độ GC trong huyết tương thay đổi theo nhịp ngày đêm Nồng độ đạt đỉnh cao từ 8-10 giờ sáng và giảm dần, thấp nhất vào khoảng 21-23 giờ Sau đó tăng trở lại từ khoảng 4 giờ sáng hôm sau

Trong trạng thái stress có biểu hiện tuyến thượng thận đáp ứng bằng tăng tổng hợp và giải phóng các cortico-steroid vào máu: các kích thích gây viêm thường kèm với việc giải phóng các cytokin như interleukin 1, 6 (IL1 và IL6), yếu tố hoại tử u (tumor necrosis factor - TNFα) Các cytokin kích thích trục đồi thị-tuyến yên-tuyến thượng thận tăng tổng hợp GC, kết quả là gây ức chế ngược quá trình giải phóng cytokin do đó giảm quá trình viêm Khi tổng hợp không đủ GC sẽ dẫn đến không kiểm soát được phản ứng viêm gây tổn thương tổ chức lan rộng, tiếp tục gây giải phóng nhiều chất trung gian hoá học có tác dụng gây viêm Mất khả năng thông tin ngược (Feed back) giữa hệ thần kinh trung ương và các cơ chế gây viêm ở ngoại vi có thể là yếu tố quan trọng trong cơ chế bệnh sinh của một số bệnh khớp [TL 1]

7

Ở nồng độ sinh lý các chất này cẩn cho cân bằng nội môi, tăng sức chống

đỡ của cơ thể với stress và duy trì các chức năng khác của cơ thể.[2, 5]

Trên chuyển hoá

Glucocorticoid có tác dụng trên chuyển hoá glucid, protid, lipid và chuyển hoá muối nước

- Chuyển hoá glucid: glucocorticoid làm tăng tạo glycogen ở gan, kích thích enzym gan tăng tạo glucose từ protein và acid amin Ngoài ra, nó còn làm tăng tổng hợp glucagon, giảm tổng hợp insulin và đối kháng với tác dụng của insu1in vì vậy làm tăng đường huyết Khi dùng lâu dài có thể gây tháo đường và làm nặng thêm bệnh đái tháo đường

- Chuyển hoá protid: glucocorticoid ức chế tổng hợp protid, thúc đẩy quá trình dị hoá protid để chuyển acid amin từ cơ, xương vào gan nhằm tân tạo glucose Do đó khi dùng glucocorticoid lâu ngày sẽ gây teo cơ, xốp xương, tổ chức liên kết kém bền vững

- Chuyển hoá lipid: làm thay đổi sự phân bố lipid trong cơ thể: tăng tổng hợp mỡ ở thân, giảm tổng hợp mỡ ở chi Khi dùng corticoid lâu dài,

mỡ sẽ tập trung nhiều ở mặt, nửa thân trên gây hội chứng mặt trăng tròn hay gù trâu - “Cushing syndrom”

Glucocorticoid cũng kích thích dị hoá lipid trong các mô mỡ và làm tăng tác dụng của các chất gây tiêu mỡ khác (chủ yểu ổ phần chi) Hậu quả

là làm tăng acid béo tự do trong huyết tương và tăng tạo các chất cetonic trong cơ thê

- Chuyển hoá muối nước:

Glucocorticoid tăng thải kali qua nước tiểu gây giảm K+

máu

8

Tăng thải calci qua thận, giảm tái hấp thu calci ở ruột (đối kháng với tác dụng của vitamin D) làm nồng độ Ca++ máu giảm Khi nồng độ Ca++máu giảm, sẽ điều hoà nồng độ Ca++ máu bằng cách gây cường tuyến cận giáp, kích thích các hủy cốt bào, làm tiêu xương để rút Ca++ ra Hậu quả là làm xương thưa, xốp, dễ gãy, còi xương, chậm lớn

Tăng tái hấp thu natri và nước do đó gây phù và tăng huyết áp

1.1.2 Tác dụng trên các cơ quan và tuyến

- Trên thần kinh trung ương: thuốc gây kích thích như bồn chồn, mất ngủ, ảo giác hoặc các rối loạn về tâm thần khác

- Tiêu hoá: tăng tiết dịch vị (acid và pepsin), giảm sản xuất chất nhày (chất bảo vệ) do đó dễ gây loét dạ dày tá tràng

- Trên máu: làm giảm bạch cầu ưa acid, giảm số lượng tế bào 1ympho, tế bào mono và tế bào ưa base Nhưng tăng tạo hồng cầu, tiêu cầu, bạch cầu trung tính và tăng quá trình đông máu

- Tổ chức hạt: ức chế tái tạo tổ chức hạt và nguyên bào sợi làm chậm lên sẹo và chậm lành vết thương

a Tác dụng chống viêm và ức chế miễn dịch

Trong trạng thái stress có biểu hiện tuyến thượng thận đáp ứng bằng tăng tổng hợp và giải phóng các cortico-steroid vào máu: các kích thích gây viêm thường kèm với việc giải phóng các cytokin như interleukin 1, 6 (IL1

và IL6), yếu tố hoại tử u (tumor necrosis factor TNFα) Các cytokin kích thích trục đồi thị-tuyến yên-tuyến thượng thận tăng tổng hợp cortico-steroid kết quả là gây ức chế ngược quá trình giải phóng cytokin do đó giảm quá trình viêm GC chống lại các biểu hiện của quá trình viêm dù do bất kỳ nguyên nhân gì (cơ học, hóa học, nhiễm khuẩn, tia xạ, miễn dịch), đó là do GC:

9

+ Làm giảm tác dụng hoặc ức chế các chất trung gian gây viêm nhƣ các cytokin (interleukin, TMF, GM-CSF) ecosanoid (Prostaglandin, leukotrien) giảm phóng thích histamin từ tế bào mast

+ Làm giảm sự tập trung của bạch cầu tại ổ viêm nhƣ neutrophil, đại thực bào và giảm cả hoạt tính của các bạch cầu này

+ Ức chế hoạt hoá các tế bào viêm và các tế bào khác (đại thực bào,

tế bào lympho T, lympho B, mastocyte)

+ Ức chế các chất trung gian hoá học kích thích phản ứng viêm [yếu

tố hoại tử khối u α (TNF α, interleukin I, α interferon, prostaglandin, leucotrien) ] có tác dụng chống viêm

+ Đối với tác dụng ức chế miễn dịch, GC làm:

· Giảm sản sinh kháng thể (immunoglobulin)

· Giảm các thành phần bổ thể trong máu

Nhờ các tác dụng trên mà GC chữa đựơc phản ứng quá mẫn, kháng viêm, nhƣng điều đó làm mất đi đáp ứng viêm có tính chất bảo vệ, làm giảm khả năng đề kháng nên dễ nhiểm khuẩn, nhiễm nấm

11

b Các tác dụng khác

+ GC còn làm giảm chức năng của nguyên bào sợi, do đó làm giảm sản xuất collagen và glycosaminglycan do đó giảm sự hình thành mô liên kết Điều này góp phần ức chế quá trình viêm mạn tính nhưng cũng làm chậm lành vết thương Sự giảm tạo collagen được ứng dụng để trị sẹo lồi

và ngăn cản sự phát triển của tổ chức sừng trong một số bệnh về da nhưng làm chậm tiến trình lành vết thương

+ Kích thích thần kinh, tăng tiết dịch vị, gây ra tăng huyết áp thường xảy ra khi dùng liều cao

1.2 Chỉ định chung của corticoid

1.2.1 Điều trị thay thế khi suy thượng thận

a Suy thượng thận nguyên phát

Do rối loạn chức năng vỏ thượng thận vì vậy thiếu cả GC và mineralocorticoid cần bổ sung cả hai Để điều trị duy trì dùng corticosticoid thiên nhiên ở liều sinh lý như hydrocortison (cortisol) từ 20 – 30 mg/ngày cho người lớn Để giống nhịp bài tiết sinh lý nên dùng buổi sáng 2/3 liều (20mg) và buổi chiều 1/3 liều (10mg) Ở liều này hydrocortison có tính giữ muối và giữ nước vừa phải Tuy nhiên, hầu hết bệnh nhân đều cần được bổ sung thêm mineraloriticoid để duy trì cân bằng Na+ và K+ Loại mineralocorticoid được lựa chọn là fludrocortison 0,05 – 0,2 mg/ngày

Có thể dùng GC tổng hợp như prednison nhưng lúc đó sự dùng kèm mineralocorticoid càng cần thiết hơn vì prednisolon có tính mineralocorticoid kém hơn hydrocortison

Không được dùng GC có tác dụng dài như dexamethason vì không duy trì được nhịp bài tiết ngày đêm của GC như loại tác dụng ngắn Điều này ít hệ trọng với người lớn nhưng rất quan trọng với trẻ em vì các thuốc

hệ „renin‟ điều hòa bài tiết)

Với các triệu chứng lâm sàng là cạn dịch cơ thể trụy tim mạch, kèm rối loạn chuyển hóa như tăng K+ huyết, nhiễm acid, giảm đường huyết Lập tức dùng GC liều cao như IV hydrocortison hemisuccinat 100mg mỗi 6 giờ phối hợp với tiêm truyền nước muối sinh lý và glucose để hồi phục thể tích mạch Nếu cung cấp đủ nước và chất điện giải thì không cần thêm mineralocorticoid Nếu đã kiểm soát được tình trạng cấp thì giảm liều GC tiêm trên tĩnh mạch để chuyển sang điều trị duy trì bằng đường uống Nếu các bệnh nhân này phải trải qua giải phẫu thì trước giải phẫu 1 ngày phải uống 2 – 3 lần liều bình thường Vào ngày giải phẫu IV hydrocortison 50 –

100 mg mỗi 4 – 6 giờ, nhớ theo dõi lượng dịch và chất điện giải cẩn thận Khi bệnh nhân đã hồi phục thì giảm từ liều IV về liều uống trong vài ngày.[4, 7]

1.2.2 Các chỉ định khác ngoài mục đích thay thế:

a Chống viêm và ức chế miễn dịch

- Hen suyễn (dạng xông hít hoặc tác dung toàn thân trong ca nặng)

- Chống viêm tại chỗ: mắt, da, mũi (viêm kết mạc do dị ứng, eczema, viêm mũi)

13

- Các bệnh có viêm và các phản ứng tự miễn: viêm khớp dạng thấp

và các bệnh thuộc về mô liên kết khác, bệnh viêm ruột, vài dạng thiếu máu tiêu huyết, ban đỏ giảm bạch cầu vô căn

- Chống thải ghép cơ quan.[2, 12]

b Các thuốc trong nhóm

Các thuốc trong nhóm dù có nguồn gốc tự nhiên hay tổng hợp đều có các đặc điểm tác dụng như nhau chỉ khác nhau về mức độ chống viêm, giữ muối nước và thời gian tác dụng Dựa vào thời gian tác dụng chia 3 nhóm

 Tác dụng ngắn: 8 - 12 giờ

Hydrocortison (Cortisol), cortison

Cortison và hydrocortison là sản phẩm tự nhiên, tác dụng chống viêm yếu hơn các dẫn xuất tổng hợp, hai thuốc này có mức độ tác dụng tương tự như nhau Chúng thường được dùng điều trị các bệnh do thiểu năng tuyến thượng thận và dùng thay thế khi cơ thể thiếu hormon tuyến thượng thận

Các chế phẩm dạng khí dung betametason, beclometason (Becotide), budesonid (Rhinocort), Hunisonid thường được dùng điểu trị hen phế quản, viêm mũi dị ứng

Tác dụng không mong muốn thường gặp: khô miệng, khàn giọng, nhiễm nấm ổ miệng và cổ họng Để giảm các tác dụng không mong muốn này thì phải súc miệng với nước sau khi dùng thuốc

1.3 Tác dụng không mong muốn (ADR)

Corticoid có nhiều tác dụng không mong muốn, đặc biệt là khi dùng liều cao, kéo dài Sau đây là một số ADR thường gặp:

- Phù, tăng huyết áp do giữ natri và nước

- Loét dạ dày, tá tràng

15

- Vết thương chậm lên sẹo

- Dễ nhiễm trùng

- Tăng đường huyết hoặc làm nặng thêm bệnh đái tháo đường

- Nhược cơ, teo cơ, mỏi cơ

- Loãng xương, xốp xương

- Rối loạn phân bố mỡ

- Suy thượng thận cấp khi ngừng thuốc đột ngột

- Ngoài ra có thể gặp các tác dụng không mong muốn khác như: đục thuỷ tinh thể, mất ngủ, rối loạn tâm thần Khi dùng tại chỗ có thê gây viêm

da, teo da, rạn da [6, 13]

* Cách hạn chế tác dụng không mong muốn khi sử dụng corticoid

- Cách uống thuốc

Đa số các tác dụng không mong muốn thường có thể phục hồi hoặc giảm thiểu bằng cách giảm liều, cách này thường ưa dùng hơn là ngừng thuốc Tuy nhiên, khi dùng thuốc dạng uống sau khi ăn sẽ hạn chế được chứng khó tiêu hoặc kích ứng đường tiêu hoá có thể xảy ra Người bệnh điều trị kéo dài, ở liều điều trị có thể phải hạn chế dùng natri và bổ sung kali trong quá trình điều trị

Trong mọi trường hợp nên uống nhiều nước Lượng nước lớn có tác dụng làm tăng độ tan của thuốc, giúp cho thuốc tiếp xúc với bề mặt rộng lớn của ống tiêu hóa tốt hơn, do tăng diện tích tiếp xúc nên thuốc hấp thu nhanh hơn.[4]

- Cách lựa chọn dạng bào chế

Nhóm thuốc ức chế bơm proton (omeprazol 20mg) hoặc ức chế H2

(famotindin 40mg) uống mỗi tối trước khi đi ngủ.[4]

- Điều chỉnh chế độ ăn

Vì thuốc làm tăng dị hoá protein có thể cần thiết phải tăng khẩu phần protein trong quá trình điều trị kéo dài Dùng canxi và vitamin D có thể giảm nguy cơ loãng xương do thuốc gây nên trong quá trình điều trị kéo dài Bổ sung chế độ ăn giàu calci, kali… Hạn chế ăn muối.[4]

1.4 Các nguyên tắc chung để sử dụng Glucocorticoid

- Corticoid chủ yếu làm giảm triệu chứng, ít khi chữa khỏi bệnh (trừ điều trị thay thế, bệnh bạch cầu lympho và hội chứng hư thận) Vì vậy, mục đích của điều trị bằng GC chỉ để đạt được sự giảm bệnh có thể chấp nhận được, không nên đòi hỏi một sự khỏi bệnh hoàn toàn

- Liều dùng phụ thuộc chỉ định, đường dùng thuốc, mức độ nặng nhẹ của bệnh

Một cách tổng quát, nếu mục đích sử dụng corticoid chỉ để làm giảm đau và các triệu chứng khó chịu không phải ca nguy cấp thì liều khởi đầu phải nhỏ rồi tăng dần cho đến khi đạt yêu cầu giảm đau hay giảm khó chịu

có thể chấp nhận được Trái lại, khi cần điều trị các ca đe dọa tính mạng

17

nên dùng liều lớn lúc khởi đầu để lập tức dập tắt cơn bệnh, nếu chưa đạt đến kết quả mong muốn thì phải tăng liều 2-3 lần Sau khi bệnh được kiểm soát phải giảm liều và luôn theo dõi tình trạng bệnh nhân cẩn thận, chẳng hạn trị suy vỏ thượng thận cấp Để ức chế miễn dịch thì dùng liều cao hầu giảm tổn thương mô như prednison (hoặc chất tương đương, 0.6- 1 mg/kgx1-2 lần/ngày vào buổi sáng) Khi tình trạng bệnh đã ổn định thì dùng ngày 1 lần rồi nhanh chóng giảm liều Sự giảm liều tùy từng người và tùy đáp ứng lâm sàng Nếu giảm liều quá nhanh có thể làm trầm trọng thêm bệnh, nếu giảm liều quá chậm sẽ gia tăng các tai biến do corticoid

- Dùng GC tác dụng tại chỗ trực tiếp vào các mô mục tiêu (da, mắt, phổi, khớp xương) thuốc tập trung vào các mô mục tiêu nên liều dùng thấp hơn liều có tác dụng toàn thân nên ít gây tai biến nhất Nhưng dạng thuốc tại chỗ cũng có thể gây tác dụng toàn thân tùy thuộc tiềm lực của thuốc, liều dùng dạng chế phẩm, kỹ thuật đặt thuốc và tình trạng chỗ da đặt thuốc

- Thời gian dùng thuốc

Dùng liều cao trong thời gian ngắn (dưới 1 tuần cho các ca đe dọa tính mạng (hen suyễn cấp) làm giảm nhanh chóng các triệu chứng bệnh với ít tác dụng phụ Dùng liều duy nhất tương đối lớn (Prednison 1-2 mg/kg) không gây tác dụng có hại mà còn giảm được bệnh Nếu sử dụng thuốc trong thời gian dài ( >1 tuần) các tai biến sẽ tăng theo liều dùng và thời gian sử dụng

Nếu sử dụng GC dưới 2-3 tuần có thể ngừng thuốc không cần giảm liều Sử dụng thuốc lâu dài hơn thì phải giảm liều từ từ trước khi ngừng hẳn Sự giảm liều phụ thuộc liều dùng, thời gian sử dụng, tình trạng bệnh nhân và các tác dụng có hại của thuốc Cách hay nhất để ngừa suy vỏ thượng thận là dùng cách ngày, 1 liều duy nhất vào 8 giờ sáng

18

Cần cân nhắc khi dùng thuốc trong thời kỳ mang thai Các corticosteroid fluor hóa (fludrocortison, triamcinolon, betamethason, dexamethason) dễ dàng qua nhau thai nên cần được sử dụng thận trọng trong thời kỳ mang thai Trẻ sơ sinh có tiếp xúc với corticosteroid fluor hóa cần được đánh giá về khả năng suy vỏ thượng thận

Trong thời gian sử dụng GC cần có chế độ ăn thích hợp như ăn ít đường, mỡ, muối, nhiều ion kali và protid

- Tuổi tác, liều dùng, thời gian sử dụng, sự đáp ứng của bệnh nhân là yếu tố cần thiết để xác định các tác dụng có hại Chẳng hạn như tăng huyết

áp do corticoid hay xảy ra đối với người già và người suy nhược cơ thể Các bệnh nhân bị bệnh mạn tính hoặc dinh dưỡng kém sẽ dung nạp kém với GC do giảm protein gắn với GC nên tăng lượng thuốc tự do vì thế nên tăng độc tính

Bất cứ khi nào kê đơn GC cho người bệnh, bác sĩ phải cân nhắc giữa các tác dụng có lợi và các độc tính có thể xảy ra.[5, 7, 9]

Hiện nay có nhiều sản phẩm tổng hợp được sử dụng trong điều trị Các thuốc hay được dùng là prednisolon, prednison và methyl prednisolon, dexamethason, betamethason Một số chế phẩm thường dùng được liệt kê trong bảng 1.1

19

Bảng 1.1 Một số chế phẩm thường dùng

Tên thuốc

Hiệu lực chống viêm (tương đương)

Thời gian bán hủy (giờ)

Liều (mg) tương đương

20

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Hồ sơ bệnh án lưu của người bệnh vào nằm điều trị tại Bệnh viện đa khoa huyện Cẩm Giàng từ 1/1/201 3 đến 31/12/2013

2.1.1.Tiêu chuẩn lựa chọn

- Bệnh nhân là người có chỉ định thuốc corticoid

- Thời gian điều trị trên 5 ngày

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Điều trị ngắt quãng

- Người bệnh phải phẫu thuật

- Người bệnh tâm thần, mất trí nhớ

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Phương pháp thu thập số liệu

- Phương pháp hồi cứu trên hồ sơ bệnh án lưu tại phòng kế hoạch tổng hợp

Tại bệnh viện số lượng bệnh nhân được chỉ định dùng corticoid từ tháng 01 đến tháng 12 năm 2013, sau khi đã loại bỏ những bệnh án theo tiêu chuẩn loại trừ còn lại 329 bệnh án đạt tiêu chuẩn Với số lượng bệnh

án muốn khảo sát là 100 bệnh án, thì cách lấy là: cứ cách hai bệnh án thì lấy một bệnh án, loại bỏ những bệnh án không dùng thuốc chống viêm không corticoid, lấy đến khi đủ 100 bệnh án thì thôi

21

2.2.2 Nội dung nghiên cứu

- Đặc điểm bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu:

 Tuổi và giới tinh

 Các loại bệnh gặp trên một bệnh nhân có sử dụng corticoid

- Thực trạng sử dụng corticoid:

 Các loại thuốc corticoid gặp trong bệnh án khảo sát:

 Các đường dùng của thuốc corticoid

 Các bệnh mắc phải được chỉ định corticoid

 Tỷ lệ các thuốc khác ngoài corticoid

 Các trường hợp thay đổi đường dùng corticoid

 Số ngày điều trị sử dụng corticoid

- Hiệu quả điều trị và tác dụng không mong muốn:

 Hiệu quả điều trị

 Các ADR gặp trong bệnh án có sử dụng corticoid

 Cách hạn chế tác dụng phụ của thuốc corticoid:

+ Thay đổi đường dùng thuốc

+ Sử dụng thuốc để hạn chế tác dụng phụ của corticoid

2.2.3 Phương pháp xử lý số liệu

+ Sử dụng các phương pháp thống kê y học

+ Tính trung bình hoặc tỷ lệ phần trăm, sử dụng phầm mềm Exel

22

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 Đặc điểm của người bệnh trong mẫu nghiên cứu

3.1.1 Tuổi và giới

Về tuổi của người bệnh, kết quả theo mẫu khảo sát thu được như sau:

Bảng 3.1.Sự phân bố về tuổi của người bệnh trong mẫu nghiên cứu:

Kết quả được biểu diễn như hình sau:

Hình 3.1: Sự phân bố về giới của người bệnh

3.1.2 Các loại bệnh gặp trên một bệnh nhân có sử dụng corticoid

Theo kết quả khảo sát chúng tôi nhận thấy mỗi bệnh nhân không chỉ mắc 1 bệnh mà gồm nhiều bệnh Kết quả thể hiện trong bảng 3.2

Bảng 3.2: Các loại bệnh gặp trên một bệnh nhân có sử dụng corticoid

Hình 3.2: Các loại bệnh gặp trên một bệnh nhân có sử dụng corticoid

25

3.2 Thực trạng sử dụng thuốc corticoid

3.2.1 Các bệnh mắc phải được chỉ định corticoid

Thông tin này được ghi theo chẩn đoán của Bác sĩ trên bệnh án khi người bệnh vào khoa điều trị Tỷ lệ được tính là số bệnh án có ghi bệnh tương ứng trên 100 bệnh nhân được khảo sát Kết quả khảo sát thư được như bảng sau: