Khảo sát thực trạng sử dụng thuốc điều trị tăng huyết áp trên bệnh nhân ngoại trú tại phòng khám tăng huyết áp bệnh viện c thái nguyên

- Chọn thuốc khởi đầu: + THA độ 1: có thể lựa chọn một thuốc trong số các nhóm: lợi tiểu thiazid liều thấp, ƯCMC, chẹn kênh canxi loại tác dụng kéo dài, chẹn bêta giao cảm nếu không có c

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh tăng huyết áp (THA) là một trong 4 bệnh đặc trưng của mô hình bệnh tật thế kỷ 21 cùng với ung thư, đái tháo đường (ĐTĐ) và béo phì Số người mắc căn bệnh này gia tăng tỷ lệ thuận với sự tăng trưởng của nền kinh

tế xã hội và tuổi thọ con người Ở Việt Nam, cách đây khoảng 50 năm chỉ có khoảng 1% dân số bị THA, nhưng đến những năm 1990 tỷ lệ THA chiếm khoảng 12% Đến năm 2003, tỷ lệ này tăng lên tới 16,3% [35] Theo một điều tra năm 2008 của Viện Tim mạch Quốc gia tại 8 tỉnh và thành phố, tỷ lệ THA của những người từ 25 tuổi trở lên đã là 27,4% THA rất nguy hiểm bởi nó gây ra các biến chứng nặng nề trên hầu hết các cơ quan của cơ thể như tim, não, thận, mắt [35] Vì vậy, trong việc điều trị bệnh THA thì đi đôi với việc cải thiện lối sống cần phải có chiến lược kiểm soát và chủ động các chỉ số huyết (HA) là cách tối ưu nhất để phòng ngừa các biến chứng

Ngày nay, với sự phát triển của nền y dược hiện đại, các thuốc điều trị THA ngày càng đa dạng về dược chất, dạng bào chế … cũng như về giá cả, đây là điều kiện thuận lợi lớn trong điều trị nhưng cũng là thách thức không nhỏ trong lựa chọn thuốc đảm bảo mục tiêu sử dụng thuốc an toàn, hợp lý và hiệu quả

Đứng trước tình hình gia tăng nhanh chóng và những biến chứng nặng

nề của bệnh THA, cuối năm 2008, chương trình phòng chống THA được phê duyệt và trở thành chương trình mục tiêu quốc gia giai đoạn 2006-2010 Tuy nhiên, từ tháng 6 năm 2011 chương trình này mới được triển khai tại Bệnh viện C Thái Nguyên, là một bệnh viện đa khoa hạng 2 tuyến tỉnh cách trung tâm thành phố Thái Nguyên 25 km về phía nam, trình độ dân trí và mức sống của người dân còn thấp và không đồng đều Người dân chưa hiểu biết hết được những nguy hiểm và các tai biến khi bị bệnh THA, nên việc đi khám định kỳ và sử dụng thuốc thường xuyên rất nhiều khó khăn Mặt khác, đây lại

là chương trình hoàn toàn mới nên chưa được phổ biến rộng rãi, nhiều người còn chưa biết

Nhằm đánh giá một cách khách quan thực trạng sử dụng thuốc và hiệu quả điều trị THA cho những bệnh nhân (BN) đã được cấp sổ điều trị ngoại trú tại phòng khám THA ngoại trú Bệnh viện C Thái Nguyên, chúng tôi tiến hành

nghiên cứu (NC) đề tài: Khảo sát thực trạng sử dụng thuốc điều trị tăng huyết áp trên bệnh nhân điều trị ngoại trú tại phòng khám tăng huyết áp Bệnh viện C Thái Nguyên với ba mục tiêu:

1- Khảo sát đặc điểm bệnh nhân tăng huyết áp đã được cấp sổ và quản lý tại Bệnh viện

2- Khảo sát việc sử dụng thuốc điều trị tăng huyết áp trên những bệnh nhân này

3- Khảo sát hiệu quả kiểm soát huyết áp của các loại thuốc tăng huyết áp đã được sử dụng

Chương 1 TỔNG QUAN 1.1 ĐẠI CƯƠNG VỀ BỆNH TĂNG HUYẾT ÁP

1.1.1 Định nghĩa tăng huyết áp

Bệnh THA là tình trạng tăng huyết áp tâm thu (HATTh) ≥ 140mmHg

và/hoặc huyết áp tâm trương (HATTr) ≥ 90 mmHg [17]

1.1.2 Nguyên nhân

Phần lớn THA ở người trưởng thành là không rõ nguyên nhân (THA nguyên phát), chỉ có khoảng 10% các trường hợp là có nguyên nhân (THA

thứ phát) cần chú ý tìm kiếm nguyên nhân trong các trường hợp như THA ở

tuổi trẻ dưới 30 tuổi, THA kháng trị, THA tiến triển hoặc ác tính [4], [17]

Nguyên nhân gây THA thứ phát bao gồm [17]:

- Bệnh thận cấp hoặc mạn tính: viêm cầu thận cấp/mạn, viêm thận kẽ, sỏi thận, thận đa nang, thận ứ nước, suy thận

- Hẹp động mạch thận

- U tủy thượng thận (pheocromocytome)

- Cường aldosteron tiên phát (hội chứng Conn)

- Hội chứng Cushing

- Bệnh lý tuyến giáp/cận giáp, tuyến yên

- Do thuốc, liên quan đến thuốc (kháng viêm không steroid, thuốc tránh thai, corticoid, cam thảo, hoạt chất giống giao cảm trong thuốc cảm/thuốc nhỏ mũi…)

- Hẹp eo động mạch chủ

- Bệnh Takayasu

- Nhiễm độc thai nghén

- Ngừng thở khi ngủ

- Yếu tố tâm thần…

1.1.3 Phân độ tăng huyết áp

1.1.3.1 Phân độ tăng huyết áp theo chỉ số huyết áp

Hiện tại có nhiều tài liệu hướng dẫn phân độ THA theo chỉ số HA khác nhau Ở đây chúng tôi lựa chọn phân độ THA theo khuyến cáo của Bộ Y tế năm 2010, của JNC VII 2003, phân độ THA theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) - ISH 2004 vì đây là 3 khuyến cáo thường được sử dụng nhất trong lĩnh vực chẩn đoán và điều trị THA

Bảng 1.1 Phân độ THA theo hướng dẫn của Bộ Y tế năm 2010 [17]

(mmHg)

HATTr (mmHg)

Nếu HATTh và HATTr không cùng mức phân độ thì chọn mức cao hơn để xếp loại THA tâm thu đơn độc cũng được phân độ theo các mức biến động của HATTh

Bảng 1.2 Phân độ THA cho người lớn ≥18 tuổi (JNC VII 2003) [29]

Bảng 1.3 Phân độ THA theo WHO - ISH (2004) [25]

Phân độ của WHO - ISH chặt chẽ hơn JNC VII Cách phân độ này khác

với JNC VII là không có phân loại tiền THA

1.1.3.2 Phân độ tăng huyết áp theo nguy cơ tim mạch

Mức độ diễn biến của bệnh THA không chỉ dựa vào chỉ số HA ( vì nhiều khi không hoàn toàn phản ánh đúng tình trạng bệnh lý và khả năng tử vong ) mà còn theo các yếu tố nguy cơ và tổn thương cơ quan đích

Bảng 1.4 Phân độ THA theo yếu tố nguy cơ tim mạch [17]

Có ≥ 3 YTNCTM hoặc hội chứng chuyển hóa hoặc tổn thương cơ quan đích hoặc

ĐTĐ

Đã có biến cố hoặc

có bệnh tim mạch hoặc có bệnh thận mạn tính

1.1.3.3 Các yếu tố liên quan đến bệnh tăng huyết áp

* Các yếu tố nguy cơ chính [13],[12], [17], [18], [35]

- Hút thuốc lá, thuốc lào

- Uống nhiều bia rượu

- RLLPM

- ĐTĐ

- Tuổi nam trên 55, nữ trên 65

- Có microalbumin niệu hoặc mức lọc

- Stress và căng thẳng tâm lý

- Chế độ ăn quá nhiều muối ( yếu tố

nguy cơ đối với THA), ít rau quả

* Các tổn thương cơ quan đích [3], [17], [36]

- Tim:

Cấp: phù phổi cấp, nhồi máu cơ tim cấp

Mạn: dày thất trái, suy vành mạch, suy tim

- Đáy mắt:

Phù gai thị, xuất huyết hoặc xuất tiết võng mạc

- Bệnh động mạch ngoại vi

Phân tầng nguy cơ tim mạch:

Dựa vào phân độ HA, số lượng các YTNCTM và biến cố tim mạch (xem Bảng 1.5 phân tầng nguy cơ tim mạch) để có chiến lược quản lý, theo dõi và điều trị lâu dài

Bảng 1.5 Phân tầng nguy cơ tim mạch [17]

thường

Tiền THA

HATTh 120-129 mmHg và HATTr 80-84mmHg

HATTh 130-139 mmHg và/ hoặc HATTr 85-90mmHg

HATTh 140-159 mmHg và/

hoặc HATTr 90-99mmHg

HATTh

HATTr 109mmHg

100-HATTh ≥

180 mmHg và/ hoặc HATTr

≥110 mmHg Không có YTNCTM

Có từ 1-2 YTNCM

(Nhóm B)

Nguy cơ thấp

Nguy cơ thấp

Nguy cơ trung bình

Nguy cơ cao Nguy cơ

rất cao

Có ≥ 3 YTNCTM

hoặc hội chứng

chuyển hóa hoặc tổn

thương cơ quan đích

hoặc ĐTĐ (Nhóm C)

Nguy cơ trung bình

Nguy cơ cao

Nguy cơ cao

Nguy cơ cao Nguy cơ

Nguy cơ rất cao

Nguy cơ rất cao

Nguy cơ rất cao

Nguy cơ rất cao

1.2 ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP

1.2.1 Mục tiêu và nguyên tắc điều trị

Nguyên tắc chung [17]:

- THA là bệnh mạn tính nên cần theo dõi đều, điều trị đúng và đủ hàng ngày, điều trị lâu dài

- Mục tiêu điều trị là đạt huyết áp mục tiêu (HAMT) và giảm tối đa

“nguy cơ tim mạch”

- “HAMT” cần đạt là < 140/90mmHg và thấp hơn nữa nếu người bệnh vẫn dung nạp được Nếu nguy cơ tim mạch từ cao đến rất cao thì HAMT cần đạt là < 130/80 mmHg Khi điều trị đã đạt HAMT, cần tiếp tục duy trì phác

đồ điều trị lâu dài kèm theo việc theo dõi chặt chẽ, định kỳ để điều chỉnh kịp thời

- Điều trị cần hết sức tích cực ở BN đã có tổn thương cơ quan đích Không nên hạ HA quá nhanh để tránh biến chứng thiếu máu ở các cơ quan đích, trừ tình huống cấp cứu

1.2.2 Điều trị cụ thể:

1.2.2.1 Điều trị tăng huyết áp không dùng thuốc

*Thay đổi lối sống [17]

Các biện pháp tích cực thay đổi lối sống: áp dụng cho mọi BN để ngăn

ngừa tiến triển và giảm được HA, giảm số thuốc cần dùng…

- Chế độ ăn hợp lý, đảm bảo đủ kali và các yếu tố vi lượng:

+ Giảm ăn mặn (< 6 gam muối hay 1 thìa cà phê muối mỗi ngày)

+ Tăng cường rau xanh, hoa quả tươi

+ Hạn chế thức ăn có nhiều cholesterol và axít béo no

- Tích cực giảm cân (nếu quá cân), duy trì cân nặng lý tưởng với chỉ số khối cơ thể BMI ( body mass index) từ 18,5 đến 22,9 kg/m2

- Cố gắng duy trì vòng bụng dưới 90 cm ở nam và dưới 80 cm ở nữ

- Hạn chế uống rượu, bia: số lượng ít hơn 3 cốc chuẩn/ngày (nam), ít hơn 2 cốc chuẩn/ngày (nữ) và tổng cộng ít hơn 14 cốc chuẩn/tuần (nam), ít hơn 9 cốc chuẩn/tuần (nữ) 1 cốc chuẩn chứa 10g ethanol tương đương với 330ml bia hoặc 120ml rượu vang, hoặc 30ml rượu mạnh

- Ngừng hoàn toàn việc hút thuốc lá hoặc thuốc lào

- Tăng cường hoạt động thể lực ở mức thích hợp: tập thể dục, đi bộ hoặc vận động ở mức độ vừa phải, đều đặn khoảng 30-60 phút mỗi ngày

- Tránh lo âu, căng thẳng thần kinh; cần chú ý đến việc thư giãn, nghỉ ngơi hợp lý, tránh bị lạnh đột ngột

* Lợi ích của điều chỉnh lối sống

- Dự phòng THA

- Hạ HA có hiệu quả

- Giảm được lần, liều dùng và tăng cường tác dụng của thuốc

- Giảm được YTNCTM (đặc biệt ở người ĐTĐ hay RLLPM )

1.2.2.2 Điều trị bằng thuốc tại tuyến cơ sở

- Mục đích dùng thuốc là nhằm hạ HA vì HA càng cao nguy cơ càng lớn, chỉ dùng thuốc điều trị THA sau khi đã điều chỉnh lối sống nhưng không

có hiệu quả hoặc trong một số trường hợp đặc biệt Có thể sử dụng đơn trị liệu hoặc phối hợp [17]

- Chọn thuốc khởi đầu:

+ THA độ 1: có thể lựa chọn một thuốc trong số các nhóm: lợi tiểu thiazid liều thấp, ƯCMC, chẹn kênh canxi loại tác dụng kéo dài, chẹn bêta giao cảm (nếu không có chống chỉ định)

+ THA từ độ 2 trở lên: nên phối hợp 2 loại thuốc (lợi tiểu, chẹn kênh canxi, ƯCMC, ức chế thụ thể AT1 của angiotensin II, chẹn bêta giao cảm Từng bước phối hợp các thuốc hạ HA cơ bản, bắt đầu từ liều thấp như lợi tiểu thiazid (hydrochlorothiazid 12,5mg/ngày), chẹn kênh canxi dạng phóng thích chậm (nifedipin chậm (retard) 10-20mg/ngày), ƯCMC (enalapril 5mg/ngày, perindopril 2,5-5 mg/ngày…)[17]

- Quản lý người bệnh ngay tại tuyến cơ sở để đảm bảo BN được uống thuốc đúng, đủ và đều, đồng thời giám sát quá trình điều trị, tái khám, phát hiện sớm các biến chứng và tác dụng phụ của thuốc theo 4 bước quản lý THA ở tuyến cơ sở

Hình 1.1 QUY TRÌNH 4 BƯỚC ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP TẠI TUYẾN CƠ SỞ [17]

- Nếu chưa đạt HAMT: chỉnh liều tối ưu hoặc bổ sung thêm một loại thuốc khác cho đến khi đạt HAMT

- Nếu vẫn không đạt HAMT hoặc có biến cố cần chuyển tuyến trên hoặc gửi khám chuyên khoa tim mạch

1.2.2.3 Các lý do chuyển tuyến trên hoặc chuyên khoa tim mạch [17]

Cân nhắc chuyển đến các đơn vị quản lý THA tuyến trên hoặc chuyên khoa tim mạch trong các trường hợp sau:

- THA tiến triển: THA đe doạ có biến chứng (như TBMN thoáng qua, suy tim ) hoặc khi có các biến cố tim mạch

- Nghi ngờ THA thứ phát hoặc THA ở người trẻ hoặc khi cần đánh giá các tổn thương cơ quan đích

- THA kháng trị mặc dù đã dùng nhiều loại thuốc phối hợp ( 3 thuốc, trong đó ít nhất có 1 thuốc lợi tiểu) hoặc không thể dung nạp với các thuốc hạ

áp, hoặc có quá nhiều bệnh nặng phối hợp

- THA ở phụ nữ có thai hoặc một số trường hợp đặc biệt khác

Hình 1.2 Quy trình điều trị tăng huyết áp của bộ y tế 2010 [17]

1.2.2.4 Nguyên tắc dùng thuốc điều trị tăng huyết áp

* Lựa chọn thuốc điều trị tăng huyết áp: [12],[33],[36]

- Nên dùng loại thuốc kéo dài 24h

- Thuốc ít tác dụng phụ nhất

- Phù hợp với hoàn cảnh kinh tế của từng người bệnh

- Thuốc ít ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống nhất

*Các nhóm thuốc hạ huyết áp:

Thuốc điều trị THA được chia thành các nhóm chính [10], [12]:

* Thuốc lợi tiểu:

- Lợi tiểu nhóm thiazid

- Lợi tiểu quai

- Lợi tiểu kháng aldosterol

* Thuốc tác động lên thần kinh giao cảm

- Thuốc tác dụng lên thần kinh trung ương

- Thuốc chẹn anpha giao cảm

- Thuốc chẹn bêta giao cảm

* Thuốc giãn mạch

- Thuốc giãn mạch trực tiếp

- Thuốc chẹn kênh canxi

*Thuốc ƯCMC

*Thuốc ức chế thụ thể AT1

1.3 TỔNG QUAN VỀ CÁC NHÓM THUỐC ĐIỀU TRỊ TĂNG HA

1.3.1 Thuốc lợi tiểu

1.3.1.1 Cơ chế tác dụng

- Tất cả các thuốc lợi tiểu hạ HA bằng cơ chế tăng thải ion Na+ qua nước tiểu và làm giảm thể tích huyết tương, thể tích dịch ngoại bào và cung lượng tim, làm hạ HA Một số loại thuốc có tác dụng gây giãn mạch nhẹ (indapamid) do ức chế dòng natri vào tế bào cơ trơn thành mạch [19],[22]

1.3.1.2 Phân loại

Dựa vào vị trí tác dụng, người ta chia thuốc lợi tiểu thành ba nhóm và

có tác dụng lâm sàng cụ thể như sau:

* Thuốc lợi tiểu nhóm thiazid/tương tự thiazid: bendroflumethazid, hydrochlothiazid, polythiazid, indapamid…

Cơ chế tác động

- Tác dụng chậm, nhưng thời gian bán hủy dài

- Ức chế tái hấp thu Na+ và Cl- ở đoạn pha loãng, làm tăng thải trừ K+

- Thuốc lợi tiểu nói chung là dung nạp tốt Nên dùng liều thấp tương đương với 25-50mg hydrochlorothiazid hoặc 12,5-25mg chlorthalidon hoặc 2,5mg indapamid, thậm chí có thể khởi đầu với liều thấp hơn và điều chỉnh

đến những liều này nếu dung nạp tốt [10],[12] Những liều cao hơn cho thấy hiệu quả hạ áp tăng thêm không đáng kể, trong khi mức độ hạ kali huyết cao hơn và có thể gây rối loạn điện giải, rối loạn chuyển hóa lipid và các tác dụng bất lợi khác, với người già cần dùng liều thấp hơn [27], [31], [33]

- Acid uric sẽ tăng lên ở nhiều BN dùng thuốc lợi tiểu, nhưng hiếm khi xảy ra bệnh Gout với liều <50mg/ ngày Những thử nghiệm sử dụng thiazid với liều thấp kéo dài hơn 1 năm nói chung cũng không cho thấy sự tăng

cholesterol huyết ở BN THA [27]

* Thuốc lợi tiểu quai: bumetanid, furosemid, torsemid

- Không có vai trò nhiều trong THA trừ trường hợp suy thận và/hoặc suy tim

- Trong đó furosemid được dùng nhiều nhất, tác dụng nhanh và thời gian bán thải ngắn, làm tăng thải trừ K+ nhưng ở mức độ ít hơn so với thiazid, được sử dụng điều trị các cơn THA hoặc THA kèm suy tim trái cấp Ngoài ra, khi tiêm tĩnh mạch, furosemid có tác dụng gây giãn mạch trực tiếp, nên đặc biệt có hiệu quả trong suy tim nặng hoặc phù phổi cấp [23]

- Vị trí tác động là nhánh lên của quai Henle Lợi tiểu quai làm tăng thải natri lên đến 25%, ngoài ra còn có tác dụng làm tăng dòng máu đến thận do làm tăng hoạt hóa prostaglandin PEG có tác dụng giãn mạch thận Vì có tác dụng lợi tiểu mạnh và không làm suy giảm chức năng thận nên được chỉ định

ở BN suy tim đòi hỏi phải giảm thể tích tuần hoàn nhanh hoặc ở những BN

suy thận [5]

*Thuốc lợi tiểu đối kháng aldosteron (thuốc lợi tiểu giữ kali): amilorid,

spironolacton, triamteren

- Eplerenon và spironolacton là chất đối kháng aldosteron, còn amilorid

và triamteren là chất ức chế trực tiếp sự bài tiết kali

- Công thức gần giống với aldosteron, tranh chấp với aldosterone tại receptor ở ống lượn xa Tác dụng thải trừ Na+ phụ thuộc vào số lượng

aldosteron bài tiết và bị ức chế Ngoài ra, tăng kali máu là một nguy cơ khi dùng thuốc lợi tiểu đối kháng aldosteron, thậm chí ngay cả liều thấp Nguy cơ này giảm xuống khi dùng cho những BN có creatininmáu < 2,5 mg/dl, ngoài

ra phải giám sát chặt chẽ nồng độ kali máu [12],[29]

- Tác dụng bất lợi là chứng vú to ở đàn ông do đối kháng tác dụng

androgen khi sử dụng lâu ngày [5]

* Tác dụng phụ của thuốc lợi tiểu

- Hạ kali máu (trừ spironolacton và các thuốc lợi tiểu giữ kali có thể làm tăng kali máu), hạ magie máu và hạ natri máu [5],[33]

- Thiazid làm tăng acid uric, canxi và cholesterol máu cũng như làm

giảm dung nạp glucose và tăng đề kháng với insulin [5],[33]

* Sử dụng thuốc lợi tiểu trong THA

- Tất cả các trường hợp THA đều có thể điều trị bắt đầu với thuốc lợi tiểu trừ một số trường hợp: THA kèm theo hạ thể tích máu và tăng phản ứng của hệ renin- angiotesin (một vài THA ác tính, THA mạch máu thận một bên) Thuốc lợi tiểu luôn luôn được phối hợp với chế độ ăn kiêng không muối (2,4g Na+ hay 6g NaCl/ngày) Điều trị bằng thuốc lợi tiểu phải luôn luôn khởi đầu và nên duy trì với liều thấp (đặc biệt khi dùng thiazid) để tránh những hậu quả không mong muốn về chuyển hóa như tăng cholesterol máu, tăng acid uric máu Khi dùng thuốc lợi tiểu thiazid hoặc lợi tiểu quai, cần chú ý bổ xung kali và hoặc phối hợp với lợi tiểu giữ kali như spironolacton [27],[29]

1.3.2 Thuốc tác động lên thần kinh giao cảm

1.3.2.1 Thuốc chẹn bêta giao cảm

* Tác dụng và cơ chế tác động [24]:

- Cơ chế tác động: Ức chế các thụ thể bêta giao cảm ở hệ thống tim mạch

và do đối kháng tranh chấp trên các thụ thể này do đó làm chậm nhịp tim và

hạ HA

- Trên BN THA, thuốc có tác dụng:

+ Làm giảm HA: HA có thể giảm sớm, sau 1- 2 ngày cho đến 1- 2 tuần,

cả HATTh và HHTTr đều giảm

+ Làm giảm tính dẫn truyền ở nhĩ thất, nhất là ở nút nhĩ thất, nhịp tim chậm lại ( tác dụng rõ ở những thuốc có tính ổn định màng như propranolol )

+ Làm giảm cung lượng tim cả khi nghỉ lẫn khi gắng sức, không những

do giảm tần số tim mà còn do giảm cung lượng tâm thu Tuy nhiên, sau vài tuần, cung lượng tim trở lại mức cũ hoặc chỉ còn giảm rất nhẹ

+ Làm giảm các đáp ứng thích nghi của cơ thể có sự tham gia của hệ giao cảm khi gắng sức hoặc khi có stress, do đó tránh cho HA tăng lên đột ngột

+ Còn có tác dụng chống cơn đau thắt ngực trong suy vành và điều trị

loạn nhịp tim, giảm đột tử sau nhồi máu cơ tim

*Phân loại [24] : Bao gồm các thế hệ sau

- Thế hệ 1: các chất ức chế không chọn lọc: propranolol, timolol

- Thế hệ 2: các chất chỉ ức chế thụ thể bêta1 (còn gọi là các chất ức chế chọn lọc cho tim) như: atenolol, acebutolol, metoprolol Tuy nhiên, tác dụng chọn lọc tim chỉ là tương đối và sẽ biến mất với liều cao

- Thế hệ 3: các chất không những ức chế các thụ thể bêta 1, bêta 2 mà còn

ức chế ức chế các thụ thể anpha 1 như: labetalol, carvedilol

- Có nhiều cách phân loại nhóm thuốc này, phân loại theo dựa vào tính chọn lọc trên tim và dựa vào hoạt tính giao cảm nội tại và tính tan trong mỡ (bảng 1.6 ) giúp dễ dàng lựa chọn thuốc trong từng tình huống

Bảng 1.6 Các thuốc chẹn bêta giao cảm

Alprenolol Penbutolol Pindolol

Bêta 1 (chọn

lọc trên tim)

Atenolol Bisoprolol Metoprolol

Acebutolol Celiprolol

* Tác dụng phụ

- Giảm sức co bóp cơ tim

- Nhịp tim chậm, block dẫn truyền

- Làm tăng tryglycerid và giảm HDL-cholesteron máu: các chất có hoạt tính giao cảm nội tại (+) ít có ảnh hưởng hơn

- Cơn hen phế quản do ức chế thụ thể bêta 2 làm co thắt phế quản [34]

- Đôi khi có cảm giác lạnh đầu chi kiểu Raynaud hoặc rối loạn tiêu hóa nhẹ

- Giảm phân hủy glycogen ở gan và ức chế tiết glucagon, làm nặng thêm các cơn hạ glucose máu ở bệnh nhân ĐTĐ

- Ngừng thuốc đột ngột, có thể xảy ra cơn THA kịch phát

* Chống chỉ định

- Suy tim: một số thuốc chẹn bêta giao cảm như carvedilol, metoprolol

và bisoprplol gần đây được chỉ định trong điều trị suy tim phối hợp với các thuốc kinh điển khác Tuy nhiên, nếu điều trị THA là chủ yếu thì khi có suy

tim kèm theo nên chọn thuốc khác vì thuốc này làm mất cơ chế bù trừ để duy trì cung lượng tim và làm giảm sức co bóp cơ tim [24]

- Nhịp chậm < 60 lần/phút, hội chứng yếu nút xoang, block nhĩ thất, nhất là độ II và III

- Hen phế quản, bệnh phế quản tắc nghẽn mạn tính: có thể dùng loại chọn lọc cho tim vì không tác động đến các thụ thể bêta 2 nhưng phải thận trọng

1.3.2.2 Thuốc tác dụng thần kinh trung ương

Các thuốc: α - methyldopa (dopegyt, aldomet), clonidin, guafacin

α-methyldopa

- Cơ chế: α - methyldopa từ các neuron giao cảm đã chuyền thành α - methylnoradrenalin, chất này được phóng thích đã hoạt hóa các thụ thể giao cảm α 2 trung ương ở hành não làm giảm trương lực giao cảm ngoại vi và làm tăng trương lực phế vị, làm hạ HA Do vậy, α - methyldopa được coi là thuốc

làm liệt giao cảm trung ương [5], [35]

- α - methyldopa được coi là thuốc hàng đầu điều trị THA ở phụ nữ mang thai do làm giảm nguy cơ đối với người mẹ và an toàn với thai nhi: α - methyldopa duy trì sự ổn định dòng máu tử cung - thai nhi và huyết động của

thai nhi và không gây tác hại lâu dài nên sự phát triển của trẻ [35], [36]

- Tác dụng phụ đáng lưu ý: có độc tính đối với gan, do liệt giao cảm nên có thể gây hạ HA tư thế đứng, dễ gây ứ muối và nước nếu dùng lâu dài,

do an thần nên có thể gây buồn ngủ và giảm khả năng hoạt động trí óc [35]

1.3.3 Thuốc giãn mạch

1.3.3.1 Thuốc chẹn kênh canxi

* Đặc điểm và phân loại

Bảng 1.7 phân loại thuốc chẹn kênh canxi [20]

*Cơ chế tác dụng

Các thuốc chẹn kênh canxi ức chế các kênh canxi chậm (type L) phụ thuộc điện thế có nhiều ở tế bào cơ tim (làm giảm sức co bóp cơ tim, giảm dẫn truyền nhĩ - thất, nhịp tim chậm lại) và cơ trơn thành mạch (làm giãn mạch), do vậy làm hạ HA

* Tác dụng phụ của thuốc chẹn kênh canxi:

Loại dihydropyridin: Chủ yếu là gây tác dụng hạ áp quá mức

- Phù mắt cá chân

- Cơn nóng bừng mặt

- Đau đầu

- Cơn bốc hỏa

Loại benzothiazepin (diltiazem) và phenyl-alkylamin (verapamil):

- Nhịp xoang chậm, block nhĩ thất, block xoang nhĩ

- Suy tim mất bù

( Đây cũng là chống chỉ định của hai loại thuốc này)

1.3.3.2 Thuốc ức chế men chuyển dạng angiotensin (Angiotensin Converting Enzym – ECA)

* Phân loại: chia làm các nhóm chính sau

- Gốc sulfhydryl: captopril

- Các tiền chất (pro - drug): enalapril, perindopril, benazepril Khi vào

cơ thể, chúng được chuyển thành các chất có hoạt tính như enalaprilat, perindoprilat, benazeprilat

- Chất hòa tan trong nước: lisinopril

* Cơ chế :

- Các thuốc ƯCMC gắn vào ion kẽm (Zn++) của enzym chuyển aengiotensin và ức chế enzym này, qua đó ngăn cản sự chuyển angiotensin I thành angiotensin II, ngoài ra nó còn ức chế men kininase, ngăn cản sự chuyển bradykinin (chất làm giãn mạch, tăng thải Na+ qua đường niệu) thành heptapeptid không hoạt tính Hệ quả tác động của ức chế men chuyển là giảm nồng độ angiotensin II và nồng độ bradykinin trong cơ thể gây giãn mạch, tăng thải trừ Na+ và hạ HA [4], [5]

- Các thuốc ƯCMC nói chung được hấp thu nhanh nhưng không hoàn toàn qua đường tiêu hóa Thức ăn làm giảm hấp thu đa số thuốc (trừ enalapril, lisinopril) vì vậy nên uống xa bữa ăn Các thuốc ƯCMC đào thải chủ yếu qua nước tiểu, ở người già, bệnh nhân suy tim, suy thận, thuốc đào thải chậm hơn

nên phải giảm liều [35]

* Tác dụng:

- Làm giảm sức cản ngoại vi, HATTh và HATTr đều giảm rõ rệt Hiệu lực tăng theo liều tới một mức nhất định, sau đó tăng thêm liều HA cũng không giảm hơn nếu hoạt tính renin tăng cao trong huyết tương phải tăng dần liều thuốc

- Làm giảm phì đại thành mạch, làm tăng tính tuân thủ và tính đàn hồi của động mạch lớn, cải thiện chức năng mạch máu

- Các thuốc ƯCMC ít ảnh hưởng đến cung lượng tim và phân số tống máu, tần số tim, không gây nhịp nhanh phản xạ Thuốc có tác dụng tốt trên động mạch vành, làm giảm co mạch xảy ra khi bị thiếu máu do ảnh hưởng của

hệ giao cảm và hệ renin - angiotensin [30]

- Làm giảm phì đại thất trái nhiều hơn so với các nhóm thuốc hạ áp khác Thuốc cũng cải thiện tốt chức năng tâm trương thất trái Với BN THA

đã có suy tim, thuốc làm giảm cả tiền gánh và hậu gánh nên làm giảm thể tích cuối tâm trương thất trái, tăng cung lượng tim, hạn chế quá trình giãn thất trái [10],[31],[33]

- Trên bệnh nhân THA có ĐTĐ, thuốc có tác dụng làm hạn chế tổn thương thận Liên quan tới các biến chứng vi mạch, hiệp hội ĐTĐ Hoa Kỳ (ADA) đã khuyên sử dụng thuốc ƯCMC và thuốc ức chế thụ thể AT1 cho bệnh nhân ĐTĐ typ 2 có bệnh thận mạn tính do những thuốc này làm chậm

sự suy giảm tốc độ lọc cầu thận và hạn chế sự xuất hiện albumin niệu Hiệp hội ĐTĐ Hoa Kỳ cũng khuyên dùng thuốc ƯCMC cho BN ĐTĐ trên 55 tuổi

có nguy cơ cao mắc bệnh tim mạch Nhiều nghiên cứu đã chứng minh rằng liệu pháp hạ áp gồm cả thuốc ƯCMC và và thuốc ức chế thụ thể AT1 có hiệu quả hơn trong việc làm chậm sự tiến triển bệnh thận mạn tính so với niệu pháp hạ áp khác [26],[28],[32]

* Tác dụng phụ

- Ho khan, co thắt phế quản, mẩn đỏ da, phù Quincke, mất vị giác, giảm bạch cầu (captopril) và tăng kali máu (phối hợp với thuốc lợi tiểu thải kali có thể làm kali trở lại bình thường) [10]

1.3.3.3 Thuốc ức chế thụ thể AT1 của Angiotensin II

Gồm: losartan, irbesartan, candesartan

*Tác dụng và cơ chế tác dụng[4]:

- Angiotensin II có tác dụng thông qua thụ thể AT1 và AT2 (AT1 có chủ yếu ở mạch máu, vỏ thượng thận và AT2 có chủ yếu ở tủy thượng thận và

TKTW) Thuốc ức chế thụ thể AT1của Angiotensin II làm mất tác dụng của Angiotensin II, do vậy có tác dụng làm giãn mạch, giảm sức cản ngoại vi, hạ

HA Ngoài ra, các thuốc này làm giảm sự phì đại và xơ vữa hóa của tâm thất

* Tác dụng không mong muốn [6]

- Tương tự như thuốc ƯCMC nhưng ưu điểm hơn là thuốc ít gây ho

- Độc tính thai nhi, phù mạch, tăng kali, tụt HA và suy thận là những tác dụng không mong muốn đôi khi được ghi nhận

1.3.4 Chỉ định bắt buộc và ưu tiên đối với một số thuốc hạ áp

1.3.4.1 Chỉ định bắt buộc đối với một số nhóm thuốc hạ huyết áp

Bảng 1.8 Chỉ định bắt buộc đối với một số nhóm thuốc hạ HA [17]

Lợi tiểu

Chẹn kênh canxi

ƯCMC Ức chế

thụ thể AT1

Chẹn bêta

Kháng aldostero

1.3.4.2 Chỉ định ưu tiên và chống chỉ định đối với một số nhóm thuốc hạ huyết áp

Bảng 1.9 Chỉ định ưu tiên và chống chỉ định đối với một số nhóm thuốc

hạ HA [17]

Nhóm thuốc Chỉ định ưu tiên Thận trọng Chống chỉ

định

Lợi tiểu thiazid THA tâm thu đơn độc

(người cao tuổi), suy tim,

dự phòng thứ phát đột quị

Hội chứng chuyển hoá, rối loạn dung nạp glucose, thai nghén

ƯCMC Suy tim, rối loạn chức

năng thất trái, sau NMCT, phì đại thất trái, bệnh thận do ĐTĐ, có

microalbumin niệu, rung nhĩ, hội chứng chuyển hoá, xơ vữa động mạch cảnh

Suy thận, bệnh mạch máu ngoại biên

Thai nghén, hẹp động mạch thận hai bên, kali máu cao

Ức chế thụ thể

AT1

Suy tim, sau NMCT, phì đại thất trái, bệnh thận do ĐTĐ, có protein hoặc micro albumin niệu, rung nhĩ, hội chứng chuyển hoá, có chỉ định dùng nhưng không dung nạp với ƯCMC

Suy thận, bệnh mạch máu ngoại biên

Thai nghén, hẹp động mạch thận hai bên, kali máu cao

Nhịp tim nhanh, suy tim

Nhóm thuốc Chỉ định ưu tiên Thận trọng Chống chỉ

định

THA ở phụ nữ có thai Chẹn kênh

canxi (loại ức

chế nhịp tim)

Đau thắt ngực, nhịp nhanh trên thất

độ 2-3, suy tim

Chẹn bêta Đau thắt ngực, sau

NMCT, suy tim, nhịp tim nhanh, tăng nhãn áp, THA ở phụ nữ có thai

Bệnh mạch máu ngoại vi, hội chứng chuyển hoá, rối loạn dung nạp glucose

Hen phế quản, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, blốc nhĩ thất độ 2-3 Chẹn anpha Phì đại lành tính tiền liệt

tuyến

Hạ HA tư thế đứng, suy tim

Đái dầm

1.3.4.3 Phối hợp thuốc trong điều trị tăng huyết áp

- Sự phối hợp thuốc được khuyến khích và chú ý vì theo khuyến cáo của Bộ Y tế năm 2010 hầu hết BN THA độ 2 trở lên hoặc có nguy cơ cao hoặc rất cao cần ít nhất 2 loại thuốc trở lên

- Sự phối hợp giữa chẹn bêta giao cảm và lợi tiểu nên tránh dùng ở BN

có hội chứng rối loạn chuyển hóa hoặc nguy cơ ĐTĐ

Hình 1.3 sơ đồ phối hợp thuốc trong điều trị tăng huyết áp [17]

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Hồ sơ bệnh án lưu của các BN bị THA đến khám tại phòng khám THA ngoại trú Bệnh viện C Thái Nguyên từ tháng 01/2012 đến 06/2012

Tiêu chuẩn lựa chọn:

- Tất cả hồ sơ bệnh án lưu của các BN mà tháng 01 năm 2012 bắt đầu đến lập sổ khám và điều trị tại phòng khám THA Bệnh viện C Thái Nguyên lần đầu tiên

Tiêu chuẩn loại trừ

- BN đã lập sổ khám và điều trị THA trước thời điểm tháng 1 năm 2012

mà tháng 1 năm 2012 đến tái khám theo định kỳ

- BN từ tháng 01 năm 2012 đến tháng 06 năm 2012 không tái khám theo định kỳ (một tháng một lần)

- BN THA nhỏ hơn 18 tuổi (đúng theo tiêu chuẩn xác định có THA của JNC VII - 2003)

- BN có thời gian quản lý, theo dõi và điều trị THA dưới 06 tháng hoặc trên 6 tháng

- Bệnh án không đầy đủ thông tin, bị rách, mờ

2.2 CỠ MẪU NGHIÊN CỨU

- Trong tất cả hồ sơ bệnh án lưu của các BN đến khám và điều trị tại phòng khám THA Bệnh viện C Thái Nguyên Chúng tôi đã lựa chọn được

200 hồ sơ bệnh án đạt tiêu chuẩn lựa chọn như trên để tiến hành NC Thời gian theo dõi việc sử dụng thuốc là từ tháng 01/2012 đến tháng 06/2012

2.3 THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU

NC hồi cứu, theo dõi dọc được sử dụng để khai thác các thông tin trong các hồ sơ lưu

Các thông tin bệnh nhân được thu thập theo mẫu phiếu thu thập thông tin tại các thời điểm khác nhau

√ T0 là thời điểm BN bắt đầu đến khám bệnh

√ T1: là thời điểm sau khi BN dùng thuốc được 01 tháng

√ T2: là thời điểm sau khi BN dùng thuốc được 02 tháng √ T3: là thời điểm sau khi BN dùng thuốc được 03 tháng

√ T4: là thời điểm sau khi BN dùng thuốc được 04 tháng

√ T5: là thời điểm sau khi BN dùng thuốc được 05 tháng

2.4 CÁC KHÁI NIỆM DÙNG TRONG NGHIÊN CỨU

* Phân nhóm bệnh nhân

- Nhóm A: Không có YTNCTM nào

- Nhóm B: Chưa có tổn thương cơ quan đích, có từ 1-2 YTNCTM mạch

- Nhóm C: Có ≥ 3 YTNCTM hoặc hội chứng chuyển hóa hoặc tổn thương cơ quan đích hoặc ĐTĐ

- Nhóm D: Đã có biến cố hoặc có bệnh tim mạch hoặc có bệnh thận mạn tính

* Các bệnh mắc kèm: Chỉ thống kê các bệnh có liên quan đến quyết định

lựa chọn thuốc điều trị THA bao gồm:

- Bệnh thuộc yếu tố nguy cơ

+ Bệnh ĐTĐ

+ RLLPM

- Bệnh tổn thương cơ quan đích:

+ Bệnh tim: phì đại thất trái, NMCT, suy tim, bệnh mạch vành, đau thắt ngực…

+ Biến chứng mắt: mức độ tổn thương bao gồm mờ mắt, xuất huyết, xuất tiết, phù gai thị

+ Biến chứng thận

+ Biến chứng não: TBMN (cũ, mới), thiếu máu não cục bộ thoáng qua…

- Các bệnh khác: là các bệnh không liên quan đến bệnh THA nhưng lại liên quan đến quyết định lựa chọn thuốc điều trị như bệnh Gout, u thượng thận, u tiền liệt tuyến, rung nhĩ… được bác sĩ chẩn đoán, xác định và ghi trong bệnh án

- Các bệnh này được bác sỹ chẩn đoán dựa vào thăm khám lâm sàng và

các kết quả xét nghiệm thăm dò chức năng được lưu trong bệnh án

* Bệnh nhân đạt huyết áp mục tiêu (HAMT): “HAMT” cần đạt là

* Chỉ số HA của BN: Là con số HA được ghi tại vào hồ sơ bệnh án lưu

sau mỗi lần tái khám Đây là chỉ số HA đo được tại phòng khám theo quy trình đo HA đúng của Bộ Y tế năm 2010 [17, phụ lục 1] bằng máy đo HA ở bệnh viện, có sự kết hợp với chỉ số HA qua sổ theo dõi HA tại nhà (máy đo

HA ở nhà của BN THA có thể là máy đo đồng hồ, hoặc máy đo điện tử, hoặc máy đo thủy ngân) Đối với BN có hội chứng áo choàng trắng chỉ số HA có thể bị giao động

* Thay đổi liệu pháp điều trị: BN được coi là có liệu pháp thay đổi

trong quá trình điều trị HA ở thời điểm T5 khác với những thời điểm trước

* Tương tác thuốc: Chỉ tính những tương tác có ý nghĩa lâm sàng, bao

gồm:

- Tương tác làm giảm tác dụng của thuốc

- Tương tác có thể xảy ra các biến cố có hại cho BN ở các mức độ khác nhau (nặng, trung bình, nhẹ)

- Chúng tôi xem xét tương tác thuốc trong mẫu NC bằng cách sử dụng phần mềm: Drug Interaction checker/drug.com [34]

2.5 NỘI DUNG NGHIÊN CỨU

2.5.1 Khảo sát đặc điểm bệnh nhân THA đã được cấp sổ và quản lý tại Bệnh viện

- Tuổi, giới tính

- Các yếu tố nguy cơ và bệnh mắc kèm

- Phân loại THA

- Tỷ lệ thay đổi phác đồ trong quá trình điều trị

- Tổng hợp việc sử dụng thuốc điều trị THA theo nhóm

+ Nhóm lợi tiểu + Nhóm chẹn kênh canxi + Nhóm chẹn bêta giao cảm + Nhóm ƯCMC

+ Nhóm thuốc ức chế TKTW

- Tương tác thuốc

- Tỷ lệ BN gặp các tác dụng không mong muốn

2.5.3 Khảo sát hiệu quả điều trị của các loại thuốc THA đã được sử dụng

- Khả năng đạt HA mục tiêu, theo nhóm bệnh

- Sự thay đổi HA trước và sau điều trị

2.6 XỬ LÝ SỐ LIỆU

Xử lý số liệu theo phương pháp thống kê, sử dụng phần mềm xử lý thống kê Excel

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA MẪU NGHIÊN CỨU

- Sau khi khảo sát hồ sơ BN chúng tôi thu được 200 hồ sơ đạt tiêu

chuẩn có đặc điểm bệnh tật được phân bố như sau:

3.1.1 Phân bố theo tuổi và giới tính

Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi và giới tính

Tuổi Số BN

Tỷ lệ (%) Số BN

Tỷ lệ (%) Số BN

Tỷ lệ (%)

3.1.2 Các yếu tố nguy cơ và bệnh mắc kèm

Bảng 3.2 Các yếu tố nguy cơ

Các yếu tố nguy cơ Số BN

Tỷ lệ (%) (N=200)

Dựa vào số lượng các yếu tố nguy cơ tim mạch và biến cố tim mạch để

có chiến lược quản lý, theo dõi và điều trị lâu dài

Bảng 3.3 Tần xuất các yếu tố nguy cơ

Tần xuất các yếu tố nguy cơ Số BN

Tỷ lệ (%) (N=200)