Khảo sát sử dụng thuốc điều trị bệnh xương khớp trên bệnh nhân điều trị ngoại trú tại bệnh viện đa khoa huyện phú giáo tỉnh bình dương

Thuốc dùng để điều trị các bệnh xương khớp chủ yếu gồm thuốc giảm đau đơn thuần, thuốc giảm đau dạng opi, thuốc giảm đau kết hợp opi và thuốc giảm đau kháng viêm non-steroid, chống viêm

LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I

HÀ NỘI 2013

LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I

HÀ NỘI 2013

LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I

CHUYÊN NGÀNH : TỔ CHỨC QUẢN LÝ DƯỢC

LỜI CẢM ƠN

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành đến:

Đảng ủy, Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo sau đại học, Thư viện, các Bộ môn trường đại học Dược Hà Nội

Các thầy cô giáo trường đại học Dược Hà Nội – Những người đã dạy dỗ

và truyền đạt kiến thức cho tôi trong suốt những năm tháng học tập tại trường Đảng ủy, Ban Giám Đốc, Phòng Kế hoạch tổng hợp, Phòng Tài chính kế toán, Khoa Khám bệnh Bệnh viện đa khoa huyện Phú Giáo tỉnh Bình Dương

đã tạo điều kiện cho tôi trong quá trình thu thập số liệu và tham khảo tài liệu Các anh chị em đồng nghiệp tại khoa Dược Bệnh viện đa khoa huyện Phú Giáo tỉnh Bình Dương nơi tôi đang công tác

Đặc biệt tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến GS.TS Hoàng Thị Kim Huyền đã trực tiếp hướng dẫn giúp đỡ tôi hoàn thành luận văn

Cuối cùng tôi xin cám ơn bố mẹ, vợ tôi và những người thân yêu trong gia đình đã luôn động viên an ủi tôi về mọi mặt; xin cám ơn các anh chị và các bạn trong lớp DSCKI-K14, các bạn bè thân thiết đã cùng chia sẽ những khó khăn trong cuốc sống và đã giành cho tôi những tình cảm, sự động viên quí báu trong suốt thời gian qua

Hà nội, ngày 09 tháng 01 năm 2013

Bùi Thuận

MỤC LỤC

LỜI CẢM ƠN

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

DANH MỤC BẢNG

DANH MỤC SƠ ĐỒ - HÌNH

Trang

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1 TỔNG QUAN 3

1.1 Một số bệnh xương khớp 3

1.1.1 Viêm khớp dạng thấp 3

1.1.2 Viêm cột sống dính khớp 10

1.1.3 Hư khớp (Thoái hóa khớp) 11

1.1.4 Bệnh Gút 12

1.2 Điều trị các bệnh lý về xương khớp 20

1.2.1 Điều trị nguyên nhân 20

1.2.2 Điều trị triệu chứng 21

1.3 Các nhóm thuốc thường dùng trong điều trị bệnh xương khớp ……….21

1.3.1 Thuốc giảm đau thông thường 21

1.3.2 Thuốc giảm đau kháng viêm không steroid (NSAIDs) 22

1.3.3 Thuốc kháng viêm Steroid (corticoid) 28

1.3.4 Thuốc bảo vệ sụn khớp 29

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 30

2.1 Đối tượng nghiên cứu 30

2.2 Phương pháp nghiên cứu 30

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 30

2.2.2 Cở mẫu 30

2.2.3 Nội dung khảo sát 30

2.3 Phân tích số liệu và trình bày kết quả 32

Chương 3 KẾT QUÀ NGHIÊN CỨU 33

3.1 Đặc điểm của mẫu nghiên cứu 33

3.1.1 Các loại bệnh xương khớp trong mẫu nghiên cứu 33

3.1.2 Đặc điểm về tuổi của mẫu nghiên cứu 34

3.1.3 Đặc điểm về giới tính của mẫu nghiên cứu 36

3.1.4 Tỷ lệ bệnh nhân có mắc bệnh kèm 36

3.2 Khảo sát về tình hình sử dụng thuốc trong mẫu nghiên cứu 37

3.2.1 Tần suất các nhóm thuốc được sử dụng điều trị xương khớp 37

3.2.2 Tỷ lệ những thuốc giảm đau chống viêm gặp trong mẫu nghiên cứu 40

3.2.3 Tỷ lệ các loại hoạt chất cụ thể gặp trong mẫu nghiên cứu 41

3.2.4 Khảo sát về việc lựa chọn các thuốc NSAIDs 42

3.2.5 Tình hình kê đơn dựa trên tên Quốc tế hoặc tên biệt dược trong điều trị bệnh xương khớp gặp tại bệnh viện 43

3.3 Kết quả khảo sát về tình hình gặp phản ứng bất lợi và tương tác bất lợi đối với các thuốc dùng trong điều trị xương khớp 45

Chương 4 BÀN LUẬN 48

4.1 Bàn luận về tình hình sử dụng thuốc trong mẫu nghiên cứu 48

4.1.1 Đặc điểm của mẫu nghiên cứu 48

4.1.2 Tình hình sử dụng thuốc điều trị ngoại trú các bệnh xương khớp tại bệnh viện 49

4.2 Bàn luận về tình hình gặp phản ứng bất lợi và tương tác bất lợi

đối các thuốc dùng trong điều trị các bệnh xương khớp 52 KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 55 TÀI LIỆU THAM KHẢO

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

Những chữ viết tắt tiếng Việt

 BHYT: Bảo hiểm y tế

 COX: Cyclooxygenase

 NSAIDs: Thuốc chống viêm không steroid

 THK: Thoái hóa khớp

 VKDT: Viêm khớp dạng thấp

Những chữ viết tắt tiếng Anh

 AU: Acid Uric

 DMARD’s: Disease Modifying Anti Rheumatis Drugs

(Thuốc chống khớp có thể làm chuyển biến bệnh)

 G6PD: Glucose-6-phosphate dehydrogenase

 HGPRT: Hypoxanthine-Guanine Phosphoribosyl Transferase

 MSU: Monosodium urat

 NSAIDs: Non – Steroidal – anti – inflammatory Drugs

(Thuốc chống viêm không steroid)

 PRPP: 5-PhosphoRibosyl-l-PyroPhiosphate

 WHO: World Health Organization

(Tổ chức Y tế thế giới)

DANH MỤC CÁC BẢNG

Trang

Bảng 1.1 Phân loại NSAIDs theo mức độ ưu tiên tác dụng trên COX1 và

COX2 27

Bảng 3.2 Các loại bệnh xương khớp trong mẫu nghiên cứu 33

Bảng 3.3 Phân bố tuối trong mẫu nghiên cứu 35

Bảng 3.4 Các nhóm thuốc được sử dụng 38

Bảng 3.5 Tỷ lệ sử dụng các nhóm thuốc giảm đau và chống viêm trong mẫu nghiên cứu 41

Bảng 3.6 Tỷ lệ các hoạt chất giảm đau chống viêm trong mẫu khảo sát 42

Bảng 3.7 Tỷ lệ kê đơn theo tên Quốc tế hoặc và tên biệt dược thuốc trong điều trị bệnh xương khớp tại bệnh viện khảo sát 45

Bảng 3.8 Tương tác thuốc trên đơn thuốc được kê 46 Bảng 3.9 Tỷ lệ thuốc xuất hiện tương tác thuốc trong đơn điều trị ngoại trú47

DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ – HÌNH

1 Sơ đồ Trang

Sơ đồ 1.1 Cơ chế gây viêm 23

2 Hình Hình 3.1 Các bệnh xương khớp bệnh nhân mắc phải 34

Hình 3.2 Tỷ lệ Nam Nữ của mẫu nghiên cứu 36

Hình 3.3 Tỷ lệ bệnh nhân có bệnh mắc kèm 37

Hình 3.4 Tỷ lệ sử dụng các nhóm thuốc ức chế COX1 và COX2 43

ĐẶT VẤN ĐỀ

Các bệnh lý xương khớp được nhận định là một trong những nhóm bệnh thường gặp nhất trong mọi nhóm bệnh về nội khoa trên thế giới, gây đau đớn kéo dài cho hàng trăm triệu người, gây tàn phế cho nhiều triệu người đồng thời làm giảm năng suất lao động và hạn chế hoạt động hàng ngày Bên cạnh đó các bệnh này còn gây ra những tổn thất lớn về mặt kinh

tế Trên thực tế, việc điều trị bệnh chủ yếu là giải quyết các triệu chứng và ngăn ngừa tối đa tiến triển của tình trạng bệnh Các bệnh lý xương khớp thường gặp gồm: viêm khớp dạng thấp, gút, lupus ban đỏ hệ thống Thuốc dùng để điều trị các bệnh xương khớp chủ yếu gồm thuốc giảm đau đơn thuần, thuốc giảm đau dạng opi, thuốc giảm đau kết hợp opi và thuốc giảm đau kháng viêm non-steroid, chống viêm không steroid và một số nhóm thuốc khác Trong các nhóm thuốc này, hai nhóm thuốc chống viêm steroid

và chống viêm không steroid có nhiều tác dụng không mong muốn lại là thuốc được sử dụng nhiều trong quá trình điều trị

Hiện nay vấn đề cải thiện chất lượng sống cho bệnh nhân đang được quan tâm rất nhiều Ở nước ta một trong những mục tiêu điều trị bệnh xương khớp là điều trị triệu chứng của bệnh trong đó nổi bật và thường gặp nhất là triệu chứng đau Đau cũng là triệu chứng xảy ra sớm nhất và để điều trị đau trong các bệnh xương khớp các bác sĩ thường bắt đầu bằng việc sử dụng các thuốc giảm đau đơn thuần, thuốc giảm đau dạng opi, thuốc giảm đau kết hợp opi và thuốc giảm đau kháng viêm non-steroid

Thị trường thuốc giảm đau hiện nay rất đa dạng và phong phú với hàng trăm mặt hàng tên generic, hàng ngàn tên thuốc biệt dược có nguồn gốc sản xuất trong và ngoài nước Các hoạt chất giảm đau hiện diện trong các thuốc dưới rất nhiều dạng bào chế Các thuốc giảm đau này được sử dụng rất rộng rãi không chỉ trong các bệnh viện mà còn cả ở cộng đồng Tuy nhiên tác dụng giảm đau bao giờ cũng đi kèm với một số tác dụng

không mong muốn và việc lạm dụng thuốc giảm đau sẽ dẫn đến những hậu quả không tốt cho sức khỏe

Chính vì thế việc khảo sát tình hình sử dụng các thuốc trong các bệnh

lý xương khớp là một việc làm cần thiết, mang lại lợi ích thiết thực, sự hài lòng cho những bệnh nhân sau khi sử dụng thuốc, sự tin tưởng vào chất lượng, hiệu quả điều trị của các bác sĩ, dược sĩ trong quá trình sử dụng thuốc Việc khảo sát những số liệu cho thấy nhu cầu thực tiễn trong sử dụng các thuốc, đối với chuyên môn thấy được hiệu quả điều trị, tỉ lệ tác dụng phụ, phát hiện thêm các tác dụng không mong muốn; và đối với công tác quản lý dược cơ sở (khoa dược bệnh viện) có sự lựa chọn thuốc chất lượng, hiệu quả và kinh tế trong điều trị Do đó chúng tôi tiến hành nghiên

cứu đề tài: “Khảo sát sử dụng thuốc điều trị bệnh xương khớp trên bệnh

nhân điều trị ngoại trú tại bệnh viện đa khoa huyện Phú Giáo tỉnh Bình Dương”

Với các mục tiêu sau:

- Khảo sát thực trạng sử dụng thuốc điều trị ngoại trú trong các bệnh lý xương khớp tại bệnh viện đa khoa huyện Phú Giáo

- Khảo sát các tác dụng không mong muốn và tương tác bất lợi gặp khi sử

Từ đó có ý kiến đề xuất nhằm nâng cao hiệu quả và an toàn trong sử dụng thuốc điều trị bệnh xương khớp tại đơn vị

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 Một số bệnh về xương khớp

1.1.1 Viêm khớp dạng thấp [1,117-137]

Viêm khớp dạng thấp (VKDT) là bệnh thường gặp trong các nhóm bệnh khớp mạn tính ở người lớn, biểu hiện bằng viêm màng hoạt dịch nhiều khớp, diễn biến kéo dài, tăng dần, cuối cùng dẫn đến dính và biến dạng khớp, hiện được coi là một bệnh của hệ thống liên kết tự do miễn dịch

1.1.1.1 Nguyên nhân và cơ chế sinh bệnh:

Lúc đầu tác nhân gây bệnh (virut) tác động vào một cơ thể có sẵn cơ địa thuận lợi và có những yếu tố di truyền Khi đó cơ thể sẽ sinh ra kháng thể chống lại tác nhân gây bệnh, rồi kháng thể này lại trở thành tác nhân kích thích cơ thể sinh ra một kháng thể chống lại nó (gọi là tự kháng thể) Kháng thể (lúc đầu) kết hợp với tự kháng thể, cùng với sự có mặt của bổ thể tạo thành những phức hợp kháng nguyên – kháng thể Những phức hợp này được bạch cầu đa nhân trung tính và đại thực bào đi đến để thức bào Sau đó những tế bào này sẽ bị phá huỷ bởi chính các men tiêu thể mà chúng giải phóng ra để tiêu các phức hợp kháng nguyên- kháng thể trên Những men này sẽ kích thích và hủy hoại màng hoạt dịch khớp gây nên một quá trình viêm không đặc hiệu, kéo dài không chấm dứt từ khớp này sang khớp khác, mặc dù tác nhân gây ra bệnh ban đầu đã chấm dứt từ lâu

1.1.1.2 Triệu chứng lâm sàng

- Khởi phát: 2/3 trường hợp bắt đầu bằng viêm một khớp: khớp cổ tay, khớp bàn ngón tay, khớp ngón tay, khớp gối, khớp cổ chân Khi bị viêm sưng, hơi nóng, đau âm ỉ cả ngày lẫn đêm nhưng tăng dần nửa đêm về sáng, có dấu hiệu cứng khớp buổi sáng Dấu hiệu toàn thân: mệt mỏi, chán

ăn, sốt nhẹ, gầy sút Thời kỳ này kéo dài vài tuần, vài tháng, tình trạng viêm khớp tăng dần, phát triển thêm ở các khớp khác

- Toàn phát: viêm đa khớp chủ yếu ở các khớp nhỏ và vừa ở chi, xuất hiên muộn ở các khớp lớn (háng, vai) và cột sống Tính chất viêm đối xứng, khớp bị viêm sưng đau và hạn chế vận động, đau nhiều về đêm, có dấu hiệu cứng khớp buổi sáng

1.1.1.3 Nguyên tắc điều trị chung

- VKDT là một bệnh mạn tính kéo dài hàng chục năm, đòi hỏi quá trình điều trị phải kiên trì, liên tục có khi phải suốt cả cuộc đời người bệnh

- Phải sử dụng kết hợp nhiều biện pháp điều trị như nội khoa, ngoại khoa, vật lí, chỉnh hình, tái giáo dục lao động, nghề nghiệp

- Thời gian điều trị chia làm nhiều giai đoạn: nội trú, ngoại trú, điều dưỡng

- Phải có người chuyên trách, theo dõi và quản lí bệnh nhân lâu dài

- Các thuốc: chống viêm, giảm đau và các thuốc điều trị cơ bản – DMARD’s

- Nguyên tắc dùng thuốc:

+ Sử dụng ngay từ đầu các thuốc có thể ngăn chặn được sự huỷ hoại xương, sụn (corticoid, thuốc điều trị cơ bản), bất kể bệnh nhân ở giai đoạn bệnh nào

+ Điều trị triệu chứng đồng thời với điều trị cơ bản

+ Các thuốc điều trị cơ bản được phép điều trị lâu dài Hiện có xu hướng kết hợp nhiều thuốc trong nhóm: Methotrexat + Chloroquin [7]

1.1.1.4 Điều trị cụ thể

Sự ra đời của các thuốc chống khớp tác dụng chậm- DMARD’s (thuốc chống thấp khớp có thể chuyển biến bệnh) đã làm thay đổi tiên lượng cơ bản của bệnh VKDT nói riêng và các bệnh khớp khác nói chung Đây là một nhóm thuốc hết sức quan trọng, có thể điều trị “tận gốc” bệnh

VKDT, do đó nhóm thuốc này gần đây còn được gọi là các thuốc “thay thế corticoid” (steroid spaing drug) [8]

a) Mục đích điều trị

- Kiểm soát quá trình miễn dịch và quá trình viêm khớp

- Phòng ngừa quá trình huỷ khớp, bảo vệ chức năng khớp, giảm thiểu tối đa các triệu chứng để bệnh nhân có thể có cuộc sống bình thường

- Tránh các biến chứng của bệnh và của các thuốc điều trị

- Giáo dục, tư vấn bệnh nhân, vật lí trị liệu và phục hồi chức năng cho bệnh nhân

b) Nguyên tắc điều trị thuốc

- Kết hợp nhiều nhóm thuốc: thuốc điều trị triệu chứng (thuốc chống viêm, thuốc giảm đau) và thuốc chống thấp khớp tác dụng chậm- DMARD’s ngay từ giai đoạn đầu của bệnh Các thuốc điều trị có thể phải duy trì nhiều năm, thậm chí phải dùng thuốc suốt đời trên nguyên tắc số nhóm thuốc và liều thuốc tối thiểu có hiệu quả [16] Riêng corticoid thường chỉ sử dụng trong những đợt tiến triển

- Các thuốc điều trị triệu chứng có thể giảm liều hoặc ngừng hẳn theo thứ tự: corticoid, thuốc chống viêm không steroid, giảm đau

- Phát đồ thường dùng, có hiệu quả ít tác dụng phụ, đơn giản rẻ tiền nhất ở nước ta là methotrexat phối hợp chloroquin trong những năm đầu và sau đó

là methotrexat đơn đôc [8]

c) Điều trị toàn thân

- Nguyên tắc: Dùng liều tấn công, ngắn ngày để tránh huỷ khớp và tránh phụ thuộc thuốc Đến khi đạt hiệu quả, giảm liều dần, thay thế bằng thuốc chống viêm không steroid [14]

+ Đợt tiến triển thông thường

Thường bắt đầu bằng liều 1-1,5mg/kg/ngày Giảm dần 10% liều đang dùng mỗi tuần tuỳ theo triệu chứng lâm sàng và xét nghiệm Khi ở liều cao, thường chia liều uống 2/3 liều uống vào buổi sáng và 1/3 liều uống vào buổi chiều Khi ở liều 40mg/ngày trở xuống, uống một lần duy nhất vào lúc 8h, sau ăn [4] Thường sau 1-2 tháng, có thể thay thế corticoid bằng thuốc chống viêm không steroid

+ Trường hợp phụ thuộc corticoid

Duy trì 5-7,5mg/24h, uống một lần duy nhất vào lúc 8h, sau ăn

* Thuốc chống viêm không steroid

- Chỉ định của thuốc chống viêm không steroid cho giai đoạn viêm ở mức

độ vừa phải Chỉ định ngay từ đầu hoặc sau khi dùng corticoid Có thể dùng kéo dài nhiều năm khi còn triệu chứng viêm Khi dùng phải lưu ý các chống chỉ định của thuốc

- Có thể chỉ định một trong các thuốc sau: Diclofenac (Voltaren®): 100mg/ngày; Piroxicam (Felden®, Brexin®): 200-400mg/ngày; Celecoxib (Celebrex®); 200-400mg/ngày Liều dựa trên nguyên tắc liều tối thiểu có hiệu quả

 Các thuốc giảm đau

Sử dụng các thuốc giảm đau theo sơ đồ bậc thang của Tổ Chức Y Tế thế giới (WHO) Đối với bệnh viêm khớp dạng thấp, thường dùng thuốc giảm đau bậc 1 hoặc bậc 2 Đây là dạng thuốc rất thường được chỉ định kết hợp, vì thuốc có hiệu quả thấp, ít tác dụng phụ [11] Có thể chỉ định một trong các thuốc sau:

- Liều dùng: 200-600mg/ngày, Việt Nam thường dùng 200mg/ngày

- Chống chỉ định: Bệnh nhân có thai- do thuốc gây những thiếu hụt bẩm sinh như hở hàm ếch, tổn thương thần kinh thính giác và thiếu hụt cột sống… Tuy nhiên, một nghiên cứu trên 133 bệnh nhân lupus có tổn thương

da có thai được điều trị hydroxychloroquin năm 2005 cho thấy thuốc này không gây u quái và không gây độc đối cới người mẹ, và vẫn có thể cho con bú Ngoài ra, chống chỉ định với người có suy giảm G6PD (Glucose-6 phosphate dehydrogenase) hoặc có tổn thương gan

- Tác dụng phụ: Chán ăn, nôn, đau thượng vị, xạm da khô da, viêm tổ chức

ở lưới võng mạc không hồi phục, gây mù Tuy nhiên với liều thấp thì tỉ lệ tai biến cuối cùng này không đáng kể, song cần kiểm tra thị lực, thị trường, soi đáy mắt mỗi 6 tháng và không dùng quá 6 năm [6], [12]

* Methotrexat (Rheumatrex®)

- Cơ chế: Do methotrexat có cấu trúc tương tự acid folic, cơ chế chính của thuốc là tranh chấp với vị trí hoạt động của acid folic trong quá trình tổng hợp pyrimidin, dẫn đến giảm tổng hợp pyrimidin, dẫn đến giảm tổng hợp DNA Ngoài ra, methotrexat còn có tính chất chống viêm và ức chế miễn dịch [12]

- Chỉ định: hiện nay đây là thuốc chống thấp khớp tác dụng chậm- DMARD’s hàng đầu được chỉ định đối với VKDT và thấp khớp vẩy nến

- Chống chỉ định: Hạ bạch cầu, suy gan, thận, tổn thương phổi mạn tính

- Tác dụng phụ: Thường gặp loét miệng, nôn, buồn nôn Có thể gặp độc tế bào gan và tuỷ [12]

- Liều: Trung bình 10-20mg mỗi tuần (5-20mg/tuần) tiêm bắp hoặc uống

- Chế phẩm: 2,5mg/viên, ống tiêm bắp 10mg hoặc 15mg [1]

* Sulfasalazine (Salazopyrine®)

- Thành phần: Kết hợp giữa 5-aminosalysilic và sulfapyridin

- Chỉ định: Do methotrexat là thuốc được lựa chọn hàng đầu, nên chỉ dùng thuốc này khi có chống chỉ định với methotrexat hoặc được dùng kết hợp với methotrexat

- Chế phẩm: viên nén 0,5g

- Liều và cách dùng: liều 2-3g/ngày Ba ngày đầu mỗi ngày một viên, ba ngày tiếp theo mỗi ngày 2 viên, chia 2 lần Nếu không thấy tác dụng phụ, duy trì ngày 4 viên, chia 2 lần

- Tác dụng phụ: Rối loạn tiêu hoá, chán ăn, đau thượng vị, ban ngoài da, bọng nước, loét miệng, protein niệu, hội chứng thận hư, viêm giáp trạng, giảm tiểu cầu, bạch cầu, huyết tán, hội chứng dạng lupus [12]

* Cylospotin A (Neoral® Sandimmume®)

- Cơ chế ức chế vận chuyển DNA và phòng ngừa sự tích tụ mRNA có vai trò tạo ra một số cytokine Thuốc cũng ức chế các pha ban đầu của sự hoạt hoá tế bào T đối với các đại thực bào, làm giảm tổng hợp các interleukin-2

Thuốc có tác dụng ức chế miễn dịch song không có độc tính đối với tuỷ xương

- Chỉ định: Viêm khớp dạng thấp thể nặng, không đáp ứng với methotrexat

- Biệt dược: Neoral® viên 25mg và 100mg; Sandimmume® ống 100mg [8], [12]

* Các tác nhân sinh học (các thuốc ức chế cytokin)

- Là tác nhân gây chẹn hoặc tương tác với các chức năng của các cytokine hoạt động trong cơ chế bệnh sinh của VKDT Thuốc đã được sử dụng tại

Mỹ, Pháp và một số nước khác, chưa có ở nước ta Trong số này, điển hình

e) Các phương pháp khác

Phục hồi chức năng:

- Có nhiều bài tập để giảm cứng khớp và đau khớp, chống dính khớp

Ngoài ra còn tránh vận động quá mức ở các khớp tổn thương, tránh các tác

động có thể gây ra hoặc làm đau khớp tăng lên

- Người bệnh cần sử dụng các loại quần áo mềm dễ mặc, quần áo cài băng khoá; sử dụng các loại nước uống đóng trong hộp dễ mở, cốc nhẹ, dụng cụ

mở hợp dễ sử dụng; dùng thìa có cán dài và to; giày dép đi quai dán… nhằm tạo điều kiện và khuyến khích người bệnh vận động và tự phục vụ Cần cho người bệnh có đủ thời gian để có thể thực hiện các thao tác một cách bình tĩnh

- Chăm sóc các khớp ở cánh tay, bàn tay Hướng dẫn bệnh nhân khi nâng vật cần nâng bằng cả hai tay Nếu bệnh nhân đau nhiều, có thể băng nẹp cổ bàn tay Với khớp háng và/ hoặc khớp gối, nên khuyên bệnh nhân nằm tư thế xấp trên giường cứng; nằm thẳng, đứng hoặc đi dạo, tránh đứng hoặc ngồi quá lâu; nên dùng cán chống hỗ trợ đối với bên đau khớp [9]

1.1.2 Viêm cột sống dính khớp [1,139-155]

Là một bệnh viêm khớp mạn tính, tổn thương chủ yếu ở cột sống và các khớp vùng chậu hông, có xu hướng dính do xơ hoá và cốt hoá dây chằng quanh khớp và bao quanh khớp

1.1.2.1 Nguyên nhân và cơ chế sinh bệnh

Trên cơ địa nam giới trẻ tuổi, có mang yếu tố kháng nguyên B27, bị nhiễm khuẩn đường tiêu hoá (Yersinia, Klebsiella, Salmonella, Shigella…) hoặc nhiễm khuẩn tiết niệu- sinh dục (Chlamydia, Mycoplasma…) Những vi sinh vật này có cấu trúc kháng nguyên gần giống HLA-B27, hoặc làm thay đổi bản chất kháng nguyên của nó, làm cơ thể sinh ra những tự kháng thể chống lại HLA-B27 Tự kháng thể chống lại

HLA-các mô của khớp vùng chậu hông và cột sống thắt lưng, có lẽ vì HLA-các mô ở vùng này có cấu trúc gần giống HLA-B27 Quá trình tự miễn dịch lúc đầu biểu hiện bằng hiện tượng viêm không đặc hiệu Trên lâm sàng, các bệnh viêm khớp phản ứng, phần lớn sẽ khỏi sau vài tháng nhưng có khoảng 10-20% không khỏi mà chuyển thành viêm cột sống dính khớp Ngoài ra, yếu

tố chấn thương cũng góp phần làm viêm cột sống dính khớp xuất hiện (yếu

tố thuận lợi)

1.1.2.2 Triệu chứng lâm sàng

- Khởi phát: người mắc bệnh thường trẻ, 70-90% dưới 30 tuổi Bệnh tăng

từ từ, bắt đầu bằng viêm các khớp chi dưới và đau cột sống thắt lưng Những biểu hiện này thường kéo dài dai dẳng, đau tăng nhiều về đêm và gần sáng, người gầy sút, mệt mỏi, sốt nhẹ

- Toàn phát: biểu hiện chủ yếu là viêm các khớp lớn ở gốc chi (nhất là khớp háng và khớp gối), viêm cột sống (100% tổn thương cột sống thắt lưng) Đặc điểm chung là sưng đau và hạn chế vận động nhiều, teo cơ nhanh, thường đối xứng, đau nhiều về đêm và gần sáng Biểu hiện toàn thân và ngoài khớp: sốt nhẹ, gầy sút, viêm móng mắt, viêm móng mắt-thể mi; tim: chiếm 5%, rối loạn dẫn truyền, hở lỗ van động mạch chủ

1.1.3 Hư khớp [1,225-243]

Hư khớp hay thoái hoá khớp là những bệnh của khớp và cột sống mạn tính, đau và biến dạng, không có biểu hiện viêm, Tổn thương cơ bản của bệnh là tình trạng thoái hoá của sụn khớp và đĩa đệm (ở cột sống), phối hợp với những thay đổi ở phần xương dưới sụn và màng hoạt dịch Nguyên nhân của hư khớp là quá trình lão hoá và tình trạng chịu áp lực quá tải kéo dài của sụn khớp (và đĩa đệm)

1.1.3.1.Triệu chứng lâm sàng

- Đau: thường đối xứng hai bên, ở vị trí của khớp hoặc đoạn cột sống bị

thoái hoá Tính chất: đau âm ỉ, có thể có cơn đau cấp (ở cột sống) xuất hiện

và tăng khi vận động, thay đổi tư thế, đau nhiều về chiều, giảm đau về đêm

và khi nghỉ ngơi, đau diễn biến thành từng đợt, đau không kèm theo các biểu hiện như: viêm, sưng, sốt…

- Hạn chế vận động: bệnh nhân không làm được một số động tác (quay cổ,

cúi sát đầu, ngồi xổm…), một số bệnh nhân có dấu hiệu cứng khớp vào buổi sáng hoặc lúc bắt đầu vận động

- Biến dạng: do mọc các gai xương, do lệch trục khớp hoặc thoái vị màng

hoạt dịch

1.1.3.2 Thuốc điều trị bệnh thoái hóa khớp

Thuốc điều trị THK thường được chia thành hai nhóm:

- Nhóm thuốc tác dụng nhanh, được chia thành các nhóm nhỏ: thuốc giảm đau, NSAIDs, corticoid và các thuốc điều trị hổ trợ

- Nhóm thuốc tác dụng chậm là những thuốc có tác dụng lên thành phần cấu trúc của sụn khớp, nhóm này (dạng uống) thường được sử dụng vào giai đoạn đầu của thoái hóa khớp và sử dụng kéo dài

1.1.4 Bệnh gút

1.1.4.1 Định nghĩa và phân loại

- Gút là bệnh do rối loạn chuyển hoá các nhân purines, có đặc điểm chính

là tăng acid uric (AU) máu Tình trạng viêm khớp trong bệnh gút là do lắng đọng các tinh thể Natri uart (monosodium urat- MSU) trong dịch khớp hoặc các mô [2]

- Gút được chia làm hai loại là gút nguyên phát và gút thứ phát:

+ Gút thứ phát có liên quan đến các bệnh lí khác hoặc do thuốc

Trong cả hai loại, Tình trạng AU máu mạn tính có thể làm giảm hậu quả của tăng sản xuất AU hoặc giảm đào thải urat qua thận hoặc phối hợp cả hai cơ chế

- Các nguyên nhân gây tăng AU máu và gút

+ Sản sinh AU máu quá nhiều

+ Giảm đào thải AU

+ Tăng sinh và giảm đào thải AU

 Dịch tễ học

- Bệnh gút thường gặp ở nam giới tuổi trung niên, đỉnh khởi phát bệnh là

50 tuổi, nhưng tỉ lệ mắc bệnh tăng dần ở cả hai giới nam và nữ ở các nhóm tuổi cao hơn [2], [19]

- Tỉ lệ hiện mắc gút là 0,7%-1,4% ở nam và 1,8%-2,0% ở nữ trong độ tuổi trên 65 Ở những bệnh nhân khởi phát gút sau 60 tuổi tỉ lệ mắc bệnh của nam và nữ là gần bằng nhau và nếu khởi phát gút sau 80 tuổi thì tỉ lệ nữ lại cao hơn nam Theo một nghiên cứu đánh giá mô hình bệnh tật tại khoa cơ xương khớp tại bệnh viện Bạch Mai trong vòng 10 năm (1991-2000) thì gút chiếm tỉ lệ 8% (so với trước đây là 1,5%)

 Bệnh nguyên và bệnh sinh

- Tình trạng tăng AU máu

+ Tăng AU máu cao có thể là hậu quả của tăng sản xuất AU hoặc giảm đào thải AU qua thận 80-90% bệnh nhân gút nguyên phát có tình trạng giảm đào thải AU niệu mặc dù chức năng thận bình thường, có thể nguyên nhân do giảm quá trình lọc, tăng tái hấp thu hoặc giảm bài tiết, nhưng cơ chế nào là quan trọng nhất thì hiện vẫn chưa được rõ ràng

+ AU máu cao có thể thứ phát sau một số bệnh lí (suy thận, bệnh lý tuỷ tăng sinh, béo phì, nghiện rượu và thuốc lá) [17]

+ Khoảng 10-20% bệnh nhân gút nguyên phát do tăng tổng hợp purin dẫn đến tăng sản sinh AU Có 4 loại di truyền trong tồng hợp purin là: tăng hoạt động men PRPP synthetase, thiếu men glucose-6-phosphatase, thiếu men fructose-1-phosphate aldolase, và thiếu men HGPRT

- Quá trình lắng động AU và hình thành viêm do tinh thể

+ Ở nồng độ dưới 7,0mg/dl (416 amol/l) và pH bằng 7,4 AU gần như hoà tan hoàn toàn dưới dạng ion (+) urat Khi nồng độ trong máu lớn hơn 7,0mg/dl, vượt quá nồng độ hoà tan tối đa, urat kết tủa thành các vi tinh thể MSU Các điều kiện thuận lợi cho sự lắng đọng và kết tủa tinh thể bao gồm nhiệt độ thấp (ở các khớp ngoại vi), giảm pH dịch ngoải tế bào, và làm giảm khả năng gắn urat của protein máu Ngoài ra còn có yếu tố khác như chấn thương và nồng độ urat tại chỗ tăng nhanh do sự huy động của nước

từ mô ngoại vi (khi nâng cao chân bị phù)

+ Khả năng gây viêm của tinh thể liên quan đến khả năng gắn vào các immunoglobulin và protein, đặc biệt là bổ thể và lipoprotein Phức hợp này gắn vào cơ quan thụ cảm ở bề mặt đại thực bào và dưỡng bào, dẫn đến hoạt hoá và giải phóng các cytokine, yếu tố hoá học và hoạt chất trung gian Các đại thực bào sẽ thực bào tinh thể urat và phá huỷ lysosome giải phóng arachidonate, collagenase, các gốc oxy hoá gây nên tình trạng viêm khớp [8]

- Hoàn cảnh xuất hiện:

+ Cơn thường xuất hiện tự phát, khởi phát đột ngột vào ban đêm, sau một bửa ăn hoặc uống rượu quá mức; một chấn thương; một can thiệp phẫu thuật; một đợt dùng thuốc: aspirin, lợi tiểu (thiazid, furosemid), ethambutol, thuốc gây huỷ tế bào…

+ Có thể có một số triệu chứng xảy ra trước khi có cơn gút như: đau đầu, đau thượng vị, tiểu nhiều, tê bì ngón chân Đây là thời điểm tốt nhất để điều trị phòng ngừa, không cho cơn gút cấp khởi phát

- Tính chất khớp viêm:

+ Khớp đau dữ dội, bỏng rát, đau đến cực độ, đau làm mất ngủ Đau chủ yếu về đêm, ban ngày có giảm đau, thường kèm theo có cảm giác mệt mỏi, đôi khi có sốt 38-38,5 độ C, có kèm theo rét run Đau tăng về đêm trong 5-

 Cơn không điển hình

- Viêm khớp bán cấp tính, tính chất sưng đau không dữ dội, có thể tràn dịch khớp gối đơn thuần

- Viêm nhiều khớp cấp, dấu hiệu gợi ý là khởi phát đột ngột, viêm 3-4 khớp, thường là ở chi dưới Thể này thường gặp trong giai đoạn tiến triển của bệnh

- Biểu hiện cạnh khớp cấp tính: viêm gân do gút, nhất là viêm gân Achille, viêm túi thanh mạc khuỷu tay

 Các triệu chứng khác và yếu tố kèm theo

Béo phì, tăng huyết áp, đái tháo đường; tiền sử cơn đau quặn thận; tiền

sử dùng thuốc (các thuốc có thể làm khởi phát các cơn đã kể trên); tiền sử gia đình bị gút [2], [15]

nhiều, khởi phát ít cấp tính hơn, thời gian viêm kéo dài hơn và tổn thương nhiều khớp hơn Rất hiếm bệnh nhân không xuất hiện cơn gút thứ hai Trong một nghiên cứu được tiến hành, trước khi sử dụng thuốc làm giảm

U máu thấy 78% bệnh nhân xuất hiện cơn gút thứ hai trong vòng 2 năm và 93% bệnh nhân có cơn gút thứ hai trong vòng 10 năm [15]

- Gút các đợt cấp, các khớp đã bị tổn thương hầu như không có triệu chứng nhưng các tinh thể MSU vẫn tiếp tục lắng động Vì vậy có thể tìm thấy vi tinh thể urat trong dịch khớp và xuất hiện các tổn thương xương trên phim chụp Xquang

- Cuối cùng, sau khoảng 10-20 năm với các đợt gút cấp, bệnh tiến triển thành gút mạn có hạt tophi Lúc này, các biểu hiện lâm sàng, sinh hoá, Xquang là biểu hiện của sự tích lũy urat ở các mô, chúng tỏ quá trình mạn tính Gút mạn tính có các biểu hiện sau:

+ Hạt tophi

Trong giai đoạn gút mạn, sau đợt cấp, các khớp bị tổn thương không trở lại bình thường và có thể vẫn sưng Ngoài ra thường xuất hiện các hạt tophi

Hạt tophi dưới da bắt đầu xuất hiện ở xung quanh khớp và bao hoạt dịch, đặc biệt là ở quanh khớp gối và khớp khuỷu, dọc theo gân ở bàn chân

và bàn tay, quanh các khớp đốt ngón giữa và xa ở bàn tay Các hạt tophi thường chắc và di động, da phủ phía trên có thể bình thường hoặc mỏng và

đỏ Khi các hạt vỡ ra bề mặt, chất lắng đọng trông như phấn và có màu kem hoặc màu vàng nhạt Hạt tophi có thể xuất hiện ở những nơi không liên quan đến như khớp vành tai, trong nội tạng như cơ tim, ngoại tâm mạc, van động mạch chủ, ngoài màn cứng cột sống

+ Bệnh gút mạn tính do muối urat:

Do tích luỹ muối MSU trong mô cạnh khớp, trong sụn và trong xương Viêm nhiều khớp, khớp sưng kèm theo biến dạng do huỷ hoại khớp

và do hạt tophi Không đối xứng, kèm theo cứng khớp

Xquang có các tổn thương là các khuyết và hốc rất gợi ý: dạng móc câu, hẹp khe khớp, gai xương, đôi khi rất nhiều gai

+ Biểu hiện thận:

Biểu hiện trên thận của gút mạn tính là sỏi uric Khoảng 10-20% bệnh nhân gút có sỏi thận Thường biểu hiện bằng cơn đau quặn thận, hoặc chỉ đái ra máu Sỏi không cản quang, chỉ thấy trên UIV và siêu âm và thường xuất hiện ở hai bên Biểu hiện nữa trên thận của gút mạn là bệnh thận do gút và suy thận Bệnh thận do gút ít gặp, bệnh có thể gặp độc lập, không kết hợp với sỏi thận Triệu chứng: protein niệu không thường xuyên và vừa phải; đái ra máu và bạch cầu niệu vi thể Toan máu có tăng chlo máu biểu hiện khá sớm, thường kết hợp tăng huyết áp Bệnh suy thận, trước kia rất hay gặp ở gút, có 25% bệnh nhân gút tử vong do bệnh thận nhưng ngày nay

tỉ lệ này đã giảm đi nhiều [15]

Yếu tố quyết định hiệu quả điều trị đợt cấp không phải là loại thuốc

mà là thời điểm sử dụng sau khi khởi phát bệnh Nếu dùng ngay trong những phút đầu thì các triệu chứng có thể giảm nhanh và kết thúc đợt cấp Nhưng nếu không dùng thuốc trong vòng 48 tiếng thì sẽ cần ít nhất 2 ngày mới kiểm soát được bệnh [15]

 Thuốc chống viêm

_ Colchicin viên 1mg:

+ Liều: bắt đầu 3mg/24h, chia 3 lần, trong 2 ngày; tiếp theo: 2mg/24h, chia

2 lần, trong 2 ngày tiếp; sau đó: 1mg/24h, duy trì trong 15 ngày để tránh tái phát

+ Tác dụng của colchicin rất nhanh: giảm đau nhanh trong vòng 48 giờ + Tác dụng phụ: hay gặp nhất là ỉa chảy, nôn, đau bụng Cần dùng thuốc giảm nhu động (Imodium 2mg) và băng niêm mạc kết hợp Hoặc thay colchicin bằng colchimax… (colchicin có kèm opium để chống ỉa chảy)

Có thể gặp hạ bạch cầu do Colchicin [6]

_Các thuốc chống viêm không steroid:

Tất cả các thuốc thuộc nhóm này điều có tác dụng chống viêm trong cơn gút cấp tính Hiệu quả của nhóm thuốc tốt nhưng do tác dụng phụ nhiều và trầm trọng nên hạn chế dùng Được chỉ định khi không dung nạp với colchicin

_ Các corticoid:

Thường được chỉ định cho bệnh nhân có chống chỉ định dùng colchicin, chống viêm không steroid hoặc điều trị nhưng không hiệu quả Corticoid có thể được dùng đường tiêm nội khớp

 Kiềm hoá nước tiểu

- Đảm bảo nước để có thể lọc tốt qua thận, sao cho lượng AU niệu không vượt quá 400mg/l

- Kiềm hoá niệu bằng nước khoáng có kiềm hoặc nước kiềm 0,14%

- Đảm bảo lượng nước uống 2 lít/ ngày

 Chế độ ăn uống sinh hoạt:

- Giảm kalo, đạt trọng lượng cơ thể ở mức sinh lý

- Tránh thức ăn giàu purin (phủ tạng động vật: lòng lợn tiết canh, óc, gan, thận, dạ dày, lưỡi…), các loại thịt đỏ (thịt chó, trâu, dê, bê), các loại hải sản (tôm, cua,cá béo), hạt đậu các loại, nấm khô, socola

- Bỏ thức uống có cồn

- Có thể ăn trứng, sữa, hoa quả Thịt ăn không quá 150g/ngày

- Cố gắng từ bỏ mọi thuốc có thể làm tăng AU máu Nếu chế độ ăn đạt hiệu

quả, tức là không có các cơn thường xuyên, AU máu dưới 60mg/l, không

có hạt tophi và tổn thương thận thì chỉ cần duy trì chế độ trên Trường hợp ngược lại, phải dùng thêm thuốc giảm AU (nên chỉ định thuốc

nhóm này khoảng 1 tuần sau khởi phát cơn gút cấp, khi triệu chứng viêm

đã thuyên giảm để tránh khởi phát cơn gút cấp tiếp theo [8]

b) Điều trị gút mạn tính

Mục đích điều trị tránh các cơn gút cấp, tránh tổn thương các tạng

Thường phải hạ AU máu dưới 60mg/l

 Chế độ ăn

Tuân thủ chế độ ăn uống và kiềm hoá nước tiểu như điều trị với cơn gút

cấp

 Thuốc chống viêm

- Colchicin được dùng với mục đích tránh các cơn gút cấp tái phát Có thể

dùng trong 3 tháng liền hoặc duy trì thêm 1 tháng kể từ ngày hết viêm

khớp Liều mỗi ngày 1 viên Colchicin 1mg, uống trước khi đi ngủ

- Thuốc chống viêm không steroid: có thể dùng kết hợp với Colchicin hoặc

dùng đơn độc

 Thuốc giảm AU

- Các ức chế tổng hợp AU:

+ Các nhóm thuốc này được chỉ định tuỳ theo lượng AU máu, tình

trạng của bệnh nhân (tần số cơn gút cấp, hạt tophi…)

+ Duy trì nhóm thuốc này cho đến khi AU máu đạt dưới 60mg/l, thậm

chí 50mg/l trong trường hợp gút mạn tính có hạt tophi Trị liệu này có tác

dụng ngăn các cơn gút cấp và làm hạt tophi biến mất dần Thường dùng

liên tục trong 1-2 tháng Sau đó, tuỳ theo lượng AU máu mà chỉnh liều Có

trường hợp phải duy trì suốt đời nếu bệnh nhân không tuân thủ chế độ ăn nghiêm ngặt, AU máu không về bình thường

+ Thuốc Allopurinol, biệt dược Zyloric… viên nén 100-300mg

+ Thuốc Febuxostat: là thuốc ức chế xanthine oxidase mới, có nhiều ưu điểm hơn Allopurinol Thuốc chuyển hoá tại gan nên có thể sử dụng cho bệnh nhân suy thận nhẹ đến vừa Thuốc hiện nay đang được nghiên cứu lâm sàng pha III và chưa có tại Việt Nam

- Các thuốc tăng thải AU:

- Thuốc tiêu AU – Urate oxidase:

+ Cơ chế: đây là emzyme uricase có tác dụng chuyển AU thành allantoine

có độ hoà tan cao và dễ dàng chuyển ra ngoài cơ thể

+ Chỉ định: Trong các trường hợp tăng AU cấp trong các bệnh về máu Phải dùng trong bệnh viện, nói chung rất hiếm khi được dùng [8]

1.2 Điều trị các bệnh lý về xương khớp [1, 3]

1.2.1 Điều trị nguyên nhân

Tùy theo nguyên nhân mà bác sĩ sẽ cho bệnh nhân dùng những loại thuốc điều trị khác nhau (kháng sinh nếu là bệnh nhiễm trùng, thuốc hạ

acid uric nếu là bệnh gút, thuốc điều trị cơ bản của viêm khớp dạng thấp v.v…)

1.2.2 Điều trị triệu chứng

 Biện pháp không dùng thuốc

- Cho khớp nghỉ ngơi

- Tập luyện phù hợp, tùy theo bệnh lý và giai đoạn bệnh

- Vật lý trị liệu: xoa bóp, các bài tập thụ động và chủ động, xung điện,…

- Các vật dụng hỗ trợ: gậy, nạng, đai, v.v…

- Chế độ dinh dưỡng phù hợp

 Điều trị dùng thuốc

- Thuốc giảm đau thông thường

- Thuốc kháng viêm không steroid

- Corticoid

- Thuốc khác

1.3 Các nhóm thuốc thường dùng trong điều trị bệnh xương khớp [5] 1.3.1 Thuốc giảm đau thông thường

* Thuốc giảm đau hạ sốt

 Nhóm dẫn chất p-aminophenol: phenacetin, paracetamol(acetaminophen) Paracetamol tuy ít có tác dụng kháng viêm nhưng giảm đau, hạ sốt như aspirin và đang được sử dụng phổ biến

Paracetamol là thuốc thay thế aspirin (ngoại trừ đau do viêm) khi:

- Dị ứng với aspirin

- Sốt do virus (aspirin liên quan đến hội chứng Reye gây nguy hiểm đối với trẻ em)

- Cơ địa viêm loét dạ dày, tá tràng

- Phụ nữ mang thai, trẻ em dưới 12 tuổi

 Nhóm dẫn chất pyrazolon: antipyrin, pyramidon, noramidopyrin

Các thuốc này hiện nay nhiều nước đã loại bỏ vì có nguy cơ gây tai biến hệ máu như suy tủy, giảm bạch cầu hạt Riêng noramidopyrin (metamizol, analgin) vẫn còn được sử dụng ở nước ta, thậm chí lạm dụng dù đã có khuyến cáo không được sử dụng liều cao để đề phòng tai biến mất bạch cầu hạt

* Thuốc giảm đau đơn thuần gồm: glafenin, floctafenin, antrafenin,

clotamecin

Glafenin là thuốc được dùng từ những năm 1960, giảm đau mạnh hơn aspirin (5-10 lần), không hạ sốt và chứng tỏ khá an toàn Nhưng bắt đầu từ năm 1988 có nhiều báo cáo về phản ứng dị ứng và cả sốc phản vệ do glafenin Từ năm 1992 glafenin đã bị cấm lưu hành

Nhóm thuốc giảm đau thông thường đóng vai trò quan trọng trong điều trị thoái hóa khớp, cũng như các bệnh khớp khác Nhóm này ít độc với dạ dày

và thận hơn thuốc chống viêm không steroid

Cách dùng thuốc giảm đau tuân theo sơ đồ bậc thang của Tổ chức y tế thế

giới (WHO)

Sơ đồ bậc thang chỉ định thuốc giảm đau của WHO:

 Bậc 1: Thuốc không có Morphin: Paracetamol, Salicylat, Noramidopyrin, Floctafenin

 Bậc 2: Dẫn chất Morphin giảm tính nghiện (Codein, Dextropropoxyphen, Tramadol)

Sơ đồ 1.1 Cơ chế gây viêm

Theo định nghĩa, viêm là một quá trình tổng hợp chuỗi các phản ứng xảy ratại một vùng nào đó trong cơ thể khi bị kích thích bởi các tác nhân gây viêm (vi khuẩn, virus, vi nấm, các tác nhân lý hóa khác, phản ứng miễn dịch…) Quá trình này nhằm loại bỏ các tác nhân gây bệnh hoặc để sữa chữa lại các tế bào, tổ chức bị chấn thương Dấu hiệu chung của quá trình viêm là sưng, nóng, đỏ, đau và suy giảm chức năng hoạt động của vùng bị tổn thương do viêm

Một cách tổng quát, viêm là phản ứng có lợi giúp bảo vệ cơ thể Tuy nhiên trong nhiều trương hợp, viêm gây ra các bất lợi cho người bệnh như gây đau đớn, thoái biến khớp, sụn, suy giảm chức năng hoạt động cơ quan,

tổ chức bị viêm…và trong đa số các trường hợp viêm mãn tính rất khó điều

Quá trình viêm được khởi đầu từ sự phóng thích acid arachidonic từ màng phospholipid của tế bào bị kích thích, dưới xúc tác của phospholipase

các enzyme đặc hiệu tạo các chất trung gian hóa học tương ứng (leukotrien, prostaglandin) Quá trình này xảy ra lần lượt theo các giai đoạn: dãn mạch, tập trung các tế bào máu, sữa chữa

Giai đoạn dãn mạch và tập trung tế bào máu là giai đoạn đáp ứng viêm Trong giai đoạn này các tế bào miễn dịch như bạch cầu, lympho, đại thực bào được hoạt hóa tập trung vào ổ viêm để tiêu diệt các tác nhân gây bệnh bằng cách thực bào hay trung hòa độc tố Tiếp theo là giai đoạn sửa chữa, loại bỏ các tế bào bị tổn thương và thay thế tế bào mới Trong một số trường hợp, phản ứng viêm cấp chuyển sang viêm mạn

Khi đó mô tiết ra các interleukin 1, 2, 3 và các chất khác, sinh tổng hợp prostaglandin, hoạt hóa các tế bào, phóng thích các gốc tự do, gây viêm, đau, tổn thương xương, sụn

Cơ chế tác động của thuốc giảm đau kháng viêm không steroid

Ức chế tổng hợp prostaglandin bằng cách ức chế enzyme cyclooxygenase (COX) do đó ngăn chặn quá trình viêm và giảm đau do viêm

Có hai dạng đồng phân cyclooxygenase (COX) đó là COX-1 và COX-2 COX-1 còn được gọi là enzyme bảo vệ, thường hiện diện tại các

cơ quan như thành niêm mạc dạ dày, thận, thành mạch COX-2 còn gọi là enzyme gây viêm, chỉ xuất hiện tại mô, tổ chức khi bị tổn thương

Một số thuốc kháng viêm tác động chủ yếu trên COX-1 sẽ làm giảm

dụng phụ như loét dạ dày, suy thận Các thuốc kháng chuyên biệt trên

tác dụng phụ trên dạ dày so với thuốc kháng COX-1

Tuy nhiên gần đây nguy cơ gây các tai biến chết người liên quan đến tim mạch do sử dụng thuốc kháng viêm chuyên biệt trên COX-2 đã được phát hiện và nhiều thuốc thuộc nhóm này như rofecoxib, valdecoxib… đã

bị rút khỏi thị trường Điều này cho thấy vẫn còn nhiều vấn đề cần nghiên cứu sâu hơn về nhóm thuốc kháng COX-2 này

Phân loại NSAIDs

Nhóm thuốc NSAIDs bao gồm những thuốc có tác động giải nhiệt, giảm đau, kháng viêm hoặc những thuốc chỉ có tác dụng giảm đau kháng viêm Tất cả những thuốc này có đặc điểm chung về mặt cấu trúc là chúng đều có chứa nhóm acid trong cấu trúc hoặc bản thân chúng mang tính acid;

về tác dụng, chúng đều là những chất ức chế sinh tổng hợp prostaglandin thông qua ức chế cyclooxygenase

Tác dụng hạ nhiệt của thuốc còn do khả năng ức chế trung tâm điều hòa nhiệt ở vùng dưới đồi, gây dãn mạch ngoại biên, tăng cường sự tỏa nhiệt và bài tiết mồ hôi

Phân loại dựa theo cấu trúc hóa học:

 Dẫn chất acid salicylic (các salicylat):

Bao gồm các chất chính sau: Natri salicylat, metyl salicylat, salicylamid, acid acetylsalicylic, salsalat…

Metyl salicylat chỉ được dùng ngoài do độc tính cao, acid acetylsalicylic (aspirin) là thuốc sử dụng phổ biến nhất của nhóm này Aspirin có các dạng bào chế làm giảm kích ứng niêm mạc dạ dày như dạng hòa tan, đệm, sủi bọt, bao tan ở ruột và tiêm Nhưng dù ở dạng nào cũng vẫn phải thận trọng với người có tiền sử viêm loét dạ dày, tá tràng do aspirin không chỉ gây tổn hại niêm mạc tại chỗ mà còn gây tổn hại niêm mạc theo cơ chế bên trong (ức chế tổng hợp prostaglandin có tính bảo vệ niêm mạc)

Chỉ định của aspirin thay đổi theo liều: