Khảo sát sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi ở trẻ em dưới 6 tuổi tại bệnh viện đa khoa tỉnh quảng ninh

Bệnh viện Đa khoa tỉnh Quảng Ninh trong thời gian qua mặc dù đã có nhiều cố gắng trong công tác khám và điều trị các bệnh nhiễm khuẩn, nhưng cho đến nay chưa có công trình nào nghiên cứu

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

PHẠM XUÂN PHÚC

KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI Ở TRẺ EM DƯỚI 6 TUỔI TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH QUẢNG NINH

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP DƯỢC SỸ CHUYÊN KHOA CẤP I

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

PHẠM XUÂN PHÚC

KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI Ở TRẺ EM DƯỚI 6 TUỔI TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH QUẢNG NINH

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP DƯỢC SỸ CHUYÊN KHOA CẤP I

CHUYÊN NGÀNH: DƯỢC LÂM SÀNG

MÃ SỐ: CK62730505

Người hướng dẫn: PGS.TS Đào Thị Vui

LỜI CẢM ƠN

Tôi xin bảy tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới PGS TS Đào Thị Vui – Giảng viên

bộ môn Dược lực, trường Đại học Dược Hà Nội - người thầy đã trực tiếp hướng dẫn, giúp đỡ tôi trong suốt thời gian nghiên cứu và hoàn thành Luận văn tốt nghiệp

Tôi xin chân thành cảm ơn Ban giám đốc và các bác sỹ, dược sỹ đang công tác tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Quảng Ninh đã tạo điều kiện thuận lợi để tôi khảo sát, nghiên cứu và thực hiện Luận văn tốt nghiệp này

Tôi xin chân thành cảm ơn các thầy giáo, cô giáo của trường Đại học Dược

Hà Nội đã trực tiếp giảng dạy và truyền đạt những kiến thức quý báu, tạo điều kiện thuận lợi để chúng tôi hoàn thành nhiệm vụ khoá học

Trong thời gian nghiên cứu và hoàn thành Luận văn tốt nghiệp, tôi đã nhận được sự động viên, khích lệ của gia đình; Sự giúp đỡ nhiệt tình của bạn bè và đồng nghiệp Nhân dịp này, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc vì sự giúp đỡ quý báu đó

Hạ Long, ngày 06 tháng 3 năm 2013

HỌC VIÊN

Ds Phạm Xuân Phúc

1.1.2 Nguyên nhân gây bệnh 4

1.1.3 Phân loại viêm phổi 6

1.1.4 Chẩn đoán 7

1.2 Sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi 9

1.2.2 Phác đồ điều trị viêm phổi bằng kháng sinh cho trẻ em 11

1.2.3 Một số nhóm kháng sinh thường sử dụng cho trẻ em 15

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP KHẢO SÁT 25

2.1 Đối tượng nghiên cứu 25

2.2 Phương pháp nghiên cứu 25

2.2.1 Phương pháp chọn mẫu 25

2.3 Các chỉ tiêu nghiên cứu 26

2.3.1 Đặc điểm chung của mẫu khảo sát 26

2.3.2 Tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi 26

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 27

3.1 Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu 27

3.1.1 Tuổi và giới tính trong bệnh viêm phổi 27

3.1.2 Mức độ nặng của bệnh viêm phổi 28

3.1.3 Xét nghiệm cận lâm sàng, khám chuyên khoa 30

3.2 Tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi 32

3.2.1 Tỷ lệ bệnh nhân đã sử dụng kháng sinh trước khi nhập

viện

32

3.2.2 Các kháng sinh đã sử dụng tại bệnh viện 34

3.2.3 Các phác đồ điều trị ban đầu 36 3.2.4 Các phác đồ thay đổi, lý do thay đổi trong quá trình điều

3.2.6 Độ dài đợt điều trị bằng kháng sinh 43

3.2.7 Tương tác thuốc gặp phải trong quá trình điều trị 44

3.2.8 Tác dụng không mong muốn gặp phải trong quá trình

điều trị bằng kháng sinh

45

3.2.10 Hiệu quả điều trị viêm phổi của các kháng sinh đã sử

dụng

47

4.1 Về tình hình viêm phổi trẻ em dưới 6 tuổi tại Bệnh viện đa

khoa tỉnh Quảng Ninh năm 2011

50

4.2 Về tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi 51

KẾT LUẬN VÀ ĐỀ XUẤT, KIẾN NGHỊ 53

1.1 Tình hình viêm phổi trẻ em dưới 6 tuổi tại Bệnh viên Đa

khoa tỉnh Quảng Ninh năm 2011

53

1.2 Tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi 53

CÁC TỪ VIẾT TẮT

N Số lượng bệnh nhân (T) Tiêm (U) Uống

VPVVN Viêm phổi vừa và nhẹ

N.meningitidis Neisseria meningitidis

S.epidermidis Staphylococcus epidermidis S.pneumoniae Streptococcus pneumoniae

DANH MỤC BẢNG TRONG LUẬN VĂN

SỐ

BẢNG

TÊN BẢNG TRANG

1.2 Tình hình kháng kháng sinh của H.influenzae 10

1.3 Mức độ kháng kháng sinh của S.aureus 11

3.1 Tỷ lệ trẻ viêm phổi phân theo lứa tuổi và giới tính 27

3.2 Mức độ nặng của bệnh phân theo lứa tuổi 29 3.3 Tỷ lệ dương tính với nguyên nhân gây bệnh 30 3.4 Tỷ lệ trẻ có bệnh mắc kèm viêm phổi 31

3.5 Tình hình sử dụng kháng sinh trước khi đến bệnh viện 32

3.6 Các nhóm kháng sinh đã được sử dụng tại bệnh viện 33

3.7 Các kháng sinh đã được sử dụng trong mẫu nghiên cứu 35

3.8 Các phác đồ điều trị khi bệnh nhân mới vào nhập viện 37

3.9 Các phác đồ thay đổi trong quá trình điều trị viêm phổi 38

3.10 Lý do thay đổi phác đồ trong quá trình điều trị viêm

3.13 Thời gian sử dụng kháng sinh tại bệnh viện 44

3.14 Các tác dụng không mong muốn gặp phải trong quá

trình điều trị bằng kháng sinh

45

3.16 Hiệu quả điều trị bệnh viêm phổi của các kháng sinh đã

sử dụng

48

DANH MỤC HÌNH TRONG LUẬN VĂN

SỐ

HÌNH

3.1 Tỷ lệ trẻ viêm phổi phân theo lứa tuổi và giới tính 27

3.2 Mức độ nặng của bệnh phân theo lứa tuổi 29 3.3 Tỷ lệ dương tính với nguyên nhân gây bệnh 30

3.4 Tỷ lệ trẻ có bệnh mắc kèm viêm phổi 31 3.5 Tình hình sử dụng kháng sinh trước khi đến bệnh viện 32

3.6 Các nhóm kháng sinh đã được sử dụng tại bệnh viện 33

3.7 Các kháng sinh đã được sử dụng trong mẫu nghiên cứu 36

3.8 Lý do thay đổi phác đồ trong quá trình điều trị viêm

3.10 Thời gian sử dụng kháng sinh tại bệnh viện 44

3.11 Các tác dụng không mong muốn gặp phải trong quá

trình điều trị bằng kháng sinh

45

3.13 Hiệu quả điều trị bệnh viêm phổi của các kháng sinh đã

sử dụng

48

TÀI LIỆU THAM KHẢO Tiếng Việt:

1 Bệnh viện Nhi Trung ương (2003), Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh trẻ em, NXB Y học, tr 16 -17

2 Bộ Y tế - Chương trình Nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính ở trẻ em (2001), Tài

liệu huấn luyện dành cho cán bộ tuyến tỉnh, huyện, NXB Y học, tr 9

3 Bộ Y tế (1999), Một số công trình nghiên cứu về độ nhạy cảm của vi

khuẩn với thuốc kháng sinh (1997-1998), Lĩnh vực ADPC, Hà Nội, tr.12

4 Bộ Y tế - Ban tư vấn sử dụng kháng sinh (1999) Hướng dẫn sử dụng

kháng sinh, NXB Y học, tr 28-30

5 Bộ Y tế (2000), Một số đề xuất qua kết quả điều trị về tính kháng thuốc của vi khuẩn gây bệnh thường gặp năm 2000 của chương trình giám sát

quốc gia ATS, Lĩnh vực ADPC, Hà Nội, tr 13

6 Bộ Y tế - Cục Quản lý dược (2000), Hội thảo sử dung kháng sinh hợp lý,

an toàn, Lĩnh vực ADPC, Hà Nội, tr 37

7 Bộ Y tế - Ban tư vấn sử dụng kháng sinh (2001), Một số đề xuất qua kết quả điều tra về tính kháng thuốc của vi khuẩn gây bệnh thường gặp trong các năm 1998 - 1999 của chương trình giám sát quốc gia ASTS, Lĩnh vực

Nội, tr 10-14

12 Bộ Y tế - Dược thư quốc gia Việt Nam năm 2002, tr 122

13 Bế Văn Cầm (1994), Một số yếu tố nguy cơ liên quan đến tử vong trong viêm phổi trẻ em dưới 5 tuổi tại Khoa Nhi bệnh viện Đa khoa Thái

16 Lê Đăng Hà và cộng sự (2000), Thuốc kháng sinh và cách sử dụng: Kiểm

soát vấn đề kháng thuốc, Bộ Y tế xuất bản, tr 21-25

17 Nguyễn Thị Minh Hiếu (2006), Kiến thức và thực hành sử dụng kháng sinh của các bà mẹ có con dưới 5 tuổi tại một số xã nông thôn thuộc tỉnh

Hà Tây, Tạp chí Y học thực hành, số 5, tập 542, tr 3-4

18 Lê Thị Hoa (2001), Nghiên cứu độ nhạy cảm với kháng sinh của

Streptococus pneumoniae, Haemophilus influenzae và

Moraxellacatarrhalis phân lập từ họng, mũi trẻ em dưới 5 tuổi ở một số cộng đồng dân cư sống xa đô thị, Luận án Thạc sỹ Y học, Trường Đại học

Y Hà Nội, tr 34-36

19 Đoàn Thị Nguyện (2001), Vi sinh vật y học, NXB Y học, tr 18-20

20 Lê Thị Kim Nhung và cộng sự (2004), Đặc điểm nhạy cảm với kháng sinh của vi khuẩn gây viêm phổi tại Bệnh viện Thống Nhất (12/2003 - 9/2004),

Tạp chí Y học thực hành, số 12, tập 499, tr 33 – 35

21 Nguyễn Thu Nhạn, Chu Văn Tường, Nguyễn Công Khanh, Đặng Phương

Kiệt (2006), Sổ tay thầy thuốc thực hành, tập 1, NXB Y học, tr 332-335

22 Lê Văn Thêm, Ngô Văn Toàn, Đào Ngọc Phong (2006), Nghiên cứu kiến thức về chẩn đoán điều trị bệnh tiêu chảy và nhiễm khuẩn hô hấp cấp của các bác sỹ tại trạm y tế xã tỉnh Hải Dương, Tạp chí Y học thực hành, số

11, tập 558, tr 33-36

23 Hoàng Thị Tâm (2003) “Tìm hiểu căn nguyên Vi khuẩn gây nhiễm khẩn

hô hấp cấp tính ở trẻ em dưới 5 tuổi và độ nhạy cẩm với kháng sinh của

chúng tại bệnh viện Nhi Trung ương”, Luận văn thạc sĩ y học, tr 59-62

24 Nguyễn Ngọc Tường Vi và cộng sự (1999), Đặc điểm lâm sàng và vi sinh trong điều trị viêm phổi ở trẻ em dưới 2 tháng tuổi, Tạp chí thời sự Y

Dược học, bộ IV, số 3, Hội Dược học thành phố Hồ Chí Minh xuất bản, tr

25 Nguyễn Thị Vân Anh, Nguyễn Văn Bàng (2007), Khảo sát sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi ở trẻ em tại khoa nhi bệnh viện Bạch Mai

năm 2006, NXB Y học Tp.Hồ Chí Minh, tập 11, phụ bản số 4, tr 5-8

26 Nguyễn Thị Vinh và cộng sự (2006) “Theo dõi sự đề kháng kháng sinh của vi khuẩn gây bệnh thường gặp ở Việt Nam năm 2000-2004”, Hội nghị

khoa học bệnh viện Bạch Mai, tr 24-29

27 Đỗ Thị Thanh Xuân (2000), Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và điều trị bệnh viêm phổi do vi khuẩn kháng kháng sinh ở trẻ em, Luận án Tiến sỹ Y

học, Trường Đại học Y Hà Nội, tr 16-17

Tiếng Anh:

28/ WHO (2006) “Global estimate of incidence of clinical pneumonia among children under five years of age”

http://www.who.int/bulletin/volumes/82/12/895.pdf

PHIẾU KHẢO SÁT Tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi ở trẻ em

từ 1 đến 6 tuổi tại khoa nhi bệnh viện Đa khoa tỉnh Quảng Ninh năm 2011

Bệnh án số:………

Họ và tên bệnh nhân:……… Tuổi:………tháng Giới tính:……… Cân nặng:………

Họ và tên cha hoặc mẹ:………

Chỗ ở hiện nay:………

Ngày vào viện………Ngày ra viện………

Triệu chứng bệnh trước khi nhập viện:………

Thuốc đã sử dụng trước khi nhập viện: Stt Tên thuốc, nồng độ/hàm lượng Đường dùng Liều dùng Số ngày dùng Chẩn đoán:………

………

………

Các bệnh mắc kèm:………

………

………

Phác đồ điều trị ban đầu: Stt Tên thuốc, nồng độ/hàm lượng Đường dùng Liều dùng Số ngày dùng Phác đồ điều trị thay đổi: Stt Tên thuốc, nồng độ/hàm lượng Đường dùng Liều dùng Số ngày dùng Kết quả điều trị:………

………

………

………

ĐẶT VẤN ĐỀ

Viêm phổi là bệnh rất hay gặp và là một trong những nguyên nhân chính gây

tử vong ở trẻ em Bệnh gặp với tỷ lệ cao ở các nước đang phát triển Nguyên nhân

gây bệnh thường gặp là phế cầu (S.pneumoniae), H.influenzae, S.aureus [4], [27]

Nguyên nhân gây bệnh do virus cũng rất phổ biến, nhưng khả năng bội nhiễm vi khuẩn thì rất cao, nhất là ở các nước đang phát triển [23] Vì vậy, kháng sinh luôn đóng vai trò quan trọng trong điều trị viêm phổi

Tuy nhiên, chúng ta đang đứng trước một nguy cơ lớn, đó là vi khuẩn ngày càng kháng kháng sinh nhiều hơn Nhiều công trình nghiên cứu trong và ngoài nước cho thấy tỷ lệ kháng thuốc của các loại vi khuẩn ngày một gia tăng Ví dụ: từ tháng 12/2003 – tháng 9/2004, tại Bệnh viện Thống Nhất, tỷ lệ kháng thuốc của

S.aureus với cephalothin là 77% và đối với gentamicin là 100% [20]

Sử dụng kháng sinh hợp lý sẽ góp phần nâng cao hiệu quả, rút ngắn thời gian điều trị và hạn chế tình trạng kháng kháng sinh của vi khuẩn gây bệnh Tuy nhiên, khi khảo sát kiến thức về chẩn đoán, điều trị bệnh nhiễm khuẩn hô hấp cấp của các bác sĩ tại các trạm y tế xã, phường trên địa bàn tỉnh Hải Dương, thì tỷ lệ các bác sĩ

có kiến thức đúng để chẩn đoán bệnh viêm phổi là 57,6 – 71,7%; Tỷ lệ các bác sĩ

có kiến thức đúng để điều trị bệnh viêm phổi chỉ đạt 54,3–58,7% [22]

Bệnh viện Đa khoa tỉnh Quảng Ninh trong thời gian qua mặc dù đã có nhiều

cố gắng trong công tác khám và điều trị các bệnh nhiễm khuẩn, nhưng cho đến nay chưa có công trình nào nghiên cứu việc sử dụng kháng sinh trên đối tượng bệnh nhân nhi mắc bệnh viêm phổi

Nhằm góp phần vào việc lựa chọn và sử dụng kháng sinh sao cho hợp lý, an

toàn và hiệu quả cho bệnh nhân nhi, chúng tôi thực hiện đề tài: “Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi ở trẻ em dưới 6 tuổi tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Quảng Ninh” với các mục tiêu sau:

- Khảo sát đặc điểm của bệnh nhân mắc viêm phổi trong mẫu nghiên cứu tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Quảng Ninh

- Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh điều trị bệnh viêm phổi cho trẻ em từ

01 tháng đến 6 tuổi tại khoa nhi Bệnh viện Đa khoa tỉnh Quảng Ninh

gặp là Chlamydia trachomatis và virus hợp bào đường hô hấp, còn với trẻ từ 6 tháng tới 6 tuổi thì tác nhân gây bệnh thường là H.influenzae Ở trẻ em, tỷ lệ mắc viêm phổi của trẻ em trai lớn hơn trẻ gái Với nhiễm H.influenzae, tỷ lệ này là 2:1,

còn với phế cầu thì ở mọi lứa tuổi nam đều mắc bệnh nhiều hơn nữ Hoàn cảnh sống, nghề nghiệp, vật nuôi trong nhà, sự tiếp xúc với người bệnh, sự thiếu hiểu

biết về dịch tễ … đều có ảnh hưởng đến tình hình dịch tễ của bệnh viêm phổi [23], [26]

Hầu hết bệnh nhân mắc viêm phổi ở cộng đồng, chiếm 85 - 90% Tác nhân

gây viêm phổi ở cộng đồng hay gặp nhất là S.pneumoniae, H.influenzae, Chlamydia pneumoniae, Legionella pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae và một

số vi khuẩn kỵ khí, ký sinh trùng và virus như Moraxella catarrhalis, Pneumococystis carnii, Influenzae virus … Các tác nhân gây viêm phổi trong bệnh viện thường gặp là Pseudomanas aeruginosa, S.aureus, vi khuẩn Gram (-) như E.coli, Klebsiella … tuy nhiên, đây thường là những trường hợp bệnh nặng và có

tỷ lệ tử vong cao [23], [26]

1.1.1.2 Trong nước

Theo báo cáo của chương trình quốc gia phòng chống nhiễm khuẩn hô hấp cấp trẻ em của Bộ Y tế, hàng năm ở Việt Nam có khoảng 800.000 - 1.000.000 trẻ dưới 6 tuổi bị viêm phổi, trong đó khoảng 25.000 ca tử vong [5] Theo thống kê tại các bệnh viện, nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính chiếm khoảng hơn 1/3 tổng số trẻ đến khám tại viện và chiếm 30-40% trong tổng số trẻ nhập viện Số trẻ tử vong do viêm phổi tại các bệnh viện từ tuyến huyện đến trung ương chiếm 30-50% trong tổng số ca tử vong Tại cộng đồng, tỷ lệ tử vong do viêm phổi là 3/1.000 [18]

Tại khoa Nhi, Bệnh viện Đa khoa tỉnh Quảng Ninh, tỷ lệ bệnh nhi bị bệnh viêm phổi thường đứng đầu chiếm 45,95% trong các loại bệnh gặp tại khoa và tỷ lệ

tử vong do bệnh này cũng thường cao nhất chiếm 48,75% trong tổng số ca tử vong của trẻ em dưới 6 tuổi

1.1.2 Nguyên nhân gây bệnh

1.1.2.1 Viêm phổi do phế cầu (S.pneumoniae)

S.pneumoniae là một trong những căn nguyên chính gây viêm phổi ở trẻ em S.pneumoniae là những cầu khuẩn Gram (+) dạng ngọn nến, thường xếp thành đôi,

ít khi đứng riêng rẽ nên còn được gọi là song cầu [19] S.pneumoniae thường cư trú

ở vùng tỵ hầu của người lành với tỷ lệ khá cao (40-70%) Viêm phổi do

S.pneumoniae thường hay xảy ra sau khi đường hô hấp bị tổn thương do nhiễm virus (như virus cúm) hoặc hoá chất Bệnh viêm phổi do S.pneumoniae thường

nặng hơn so với các vi khuẩn khác và rải rác quanh năm nhưng cũng có thể thành dịch vào mùa Đông

1.1.2.2 Viêm phổi do H.influenzae

H.influenzae là một trực khuẩn Gram (-), cũng giống như S.pneumoniae là

bệnh lây trực tiếp qua đường hô hấp Đây là loài vi khuẩn cư trú ở họng trẻ em với

số lượng lớn, là nguyên nhân phổ biến gây viêm phổi Bệnh thường thứ phát sau

nhiễm virus cúm H.influenzae nhân lên ở hạ họng rồi vào máu gây nên những

nhiễm trùng thứ phát lan toả như viêm phổi, viêm khớp, viêm xương, viêm màng não … [16], [18]

1.1.2.3 Viêm phổi do tụ cầu vàng (S.aureus)

S.aureus thường cư trú ở họng, miệng hoặc trên da người khoẻ mạnh S.aureus là những cầu khuẩn, có đường kính 0,8 – 1,0m và đứng thành chùm trông giống như chùm nho, bắt màu Gram (+), không có lông, không có nha bào và thường không có vỏ Tụ cầu là loài vi khuẩn có khả năng sinh nhiều loại độc tố và

enzym rất mạnh Đặc biệt, S.aureus sinh men -lactamase làm mất tác dụng của

kháng sinh nhóm -lactam, gây kháng kháng sinh Tỷ lệ viêm phổi do S.aureus chiếm từ 10-15% và đa số là viêm phổi mắc phải ở bệnh viện Bệnh hay gặp ở trẻ

dưới 12 tháng tuổi, nhất là dưới 3 tháng tuổi (30%) S.aureus gây bệnh bằng cách

tiết độc tố và enzym phá huỷ nhu mô phổi Tổn thương đặc trưng là những đám hoại tử chảy máu và có thể thành hang, hoặc có thể rải rác khắp phổi với nhiều ổ

áp xe chứa S.aureus, bạch cầu đa nhân, hồng cầu và những tế bào hoại tử [27]

Ngoài ra, Viêm phổi có thể do virus, Mycoplasma, ký sinh trùng (Pneumocystis carinii …), nấm (Aspergillus, Candida) và một số nguyên nhân

khác [4]

1.1.3 Phân loại viêm phổi

Dựa vào các đặc điểm lâm sàng có thể phân loại viêm phổi thành ba mức độ: viêm phổi vừa và nhẹ, viêm phổi nặng, viêm phổi rất nặng được trình bày ở bảng 1.1 [2]:

Bảng 1.1 Tiêu chuẩn phân loại viêm phổi

ĐẶC ĐIỂM

LÂM SÀNG

VIÊM PHỔI VỪA VÀ NHẸ

VIÊM PHỔI NẶNG VIÊM PHỔI

RẤT NẶNG

Nhịp thở Nhanh nông, đều Nhanh, không đều Cơn ngừng thở

Co rút lồng ngực Không Rõ, nhiều Yếu

Tím tái Không Có Nhiều, vân tím

Tinh thần Kích thích nhẹ Kích thích nhiều Li bì, hôn mê

Tim mạch Nhanh đều, rõ Nhanh yếu Truỵ, loạn

Ngoài ra, căn cứ vào lứa tuổi mà có những phân biệt các mức độ viêm phổi khác:

Trẻ từ 2 tháng đến 6 tuổi

- Viêm phổi vừa và nhẹ: Có đủ tiêu chuẩn chẩn đoán viêm phổi nhưng chưa

có suy hô hấp Thở nhanh là dấu hiệu của viêm phổi

+ Trẻ không uống được

+ Co giật, ngủ li bì khó đánh thức

+ Suy dinh dưỡng nặng

Trẻ dưới 2 tháng tuổi

Nhóm tuổi này trẻ thường bệnh nặng, diễn biến nhanh và nguy cơ tử vong cao

do các bệnh nhiễm trùng nặng, các dấu hiệu cũng khác so với nhóm trẻ lớn hơn:

- Viêm phổi nặng: trường hợp viêm phổi ở trẻ nhỏ đều là nặng vì bệnh diễn biến nhanh và dễ tử vong Viêm phổi nặng có các dấu hiệu sau:

như viêm phổi thuỳ do S.pneumoniae hay viêm phổi có áp xe, viêm mủ màng phổi, bướu khí do S.aureus Tuy nhiên, những dấu hiệu trên cũng có thể được gây ra bởi

các vi khuẩn khác Ở trẻ nhỏ, dấu hiệu lâm sàng có thể không điển hình

1.1.4.1 Triệu chứng lâm sàng

- Hội chứng nhiễm trùng, nhiễm độc bao gồm: sốt, kích thích thần kinh (quấy, khóc, khó chịu, bồn chồn, rùng mình …), rối loạn tiêu hoá Trong đó sốt là triệu chứng thường gặp:

+ Thông thường sốt cao hoặc sốt vừa trong 5 - 7 ngày

+ Trẻ yếu, suy dinh dưỡng: có thể chỉ sốt nhẹ, không sốt hoặc hạ nhiệt

- Viêm long đường hô hấp: ho, hắt hơi, xuất tiết mũi họng, thở khò khè

+ Ho từng tiếng hoặc ho thành cơn ngắn

+ Xuất tiết đờm dãi ở miệng, mũi: đờm chuyển màu từ trong sang đục

- Tím tái: môi, lưỡi, đầu chi, toàn thân, nổi vân tím dưới da

- Nghe phổi: là triệu chứng thực thể có giá trị nhất để chẩn đoán viêm phổi + Chủ yếu thấy ran ẩm nhỏ hạt đều, lan toả hoặc khu trú 2 thuỳ phổi

+ Kèm theo: ít ran ngáy, ran rít, ran ẩm to hạt, tiếng thở thô ráp

- Nhiễm khuẩn ngoài phổi gồm: viêm da, viêm cơ, viêm mũi họng cấp … có thể xảy ra trước hoặc đồng thời với viêm phổi [25]

- Một số trường hợp viêm phổi có biến chứng: viêm hoặc tràn dịch - tràn khí màng phổi, màng ngoài tim, viêm màng não, áp xe não …

1.1.4.2 Triệu chứng cận lâm sàng

- X quang:

+ Mờ xung huyết 2 rốn phổi và hệ thống phế quản

+ Nhiều nốt mờ không đồng đều về kích thước, mật độ, ranh giới không rõ ràng … thường tập trung nhiều nhu mô phổi vùng cạnh tim 2 bên, nhiều hơn ở bên phải

- Công thức máu:

+ Số lượng bạch cầu tăng, tỷ lệ bạch cầu đa nhân trung tính tăng

+ Tốc độ máu lắng tăng cao

- Xét nghiệm đờm, dịch tỵ hầu … để tìm nguyên nhân gây bệnh:

+ Thường phát hiện nhiều nhất là vi khuẩn Gram (+): phế cầu, H.influenzae,

tụ cầu, Moraxella catarrhalis …

+ Có thể gặp vi khuẩn Gram (-): E.coli, Klebsiella pnemonia, Pseudomonas aeruginosa … thường có diễn biến bệnh rất nặng

1.2 SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI

1.2.1 Tình hình kháng kháng sinh

1.2.1.1 Kháng kháng sinh của phế cầu (S.pneumoniae)

Tại Việt Nam, theo nghiên cứu năm 2001 của chương trình giám sát quốc gia

về tính kháng thuốc của vi khuẩn gây bệnh thường gặp cho thấy: các chủng

S.pneumoniae gây bệnh phân lập được ở các bệnh viện đã giảm nhạy cảm với

kháng sinh nói chung Trong đó, tỷ lệ các chủng phế cầu kháng penicilin là 8,7% Các kháng sinh bị kháng từ cao xuống là: clindamycin (50,0%), erythromycin (48,8%), tetracyclin (45,9%), co-Trimoxazol (45,0%), norfloxacin (20,9%), cloramphenicol (18,0%), cephalothin (11,0%) Chưa có chủng vi khuẩn nào kháng lại ciprofloxacin, nhưng tỷ lệ giảm nhạy cảm đã tới 46,7% [10]

1.2.1.2 Kháng kháng sinh của H.influenzae

Theo nghiên cứu của chương trình giám sát quốc gia về tính kháng kháng sinh

của các vi khuẩn gây bệnh thì ở Việt Nam, H.influenzae luôn gia tăng tính kháng

kháng sinh Để minh hoạ, chúng tôi lập bảng 1.2 để so sánh về tính kháng kháng sinh theo chương trình giám sát quốc gia từ năm 1997 đến năm 2001 [11], [7], [8], [9], [3], [5]:

Bảng 1.2 Tình hình kháng kháng sinh của H.influenzae

TỶ LỆ % KHÁNG THUỐC CÁC NĂM THUỐC

Như vậy, từ năm 1997 đến năm 2001, H.influenzae liên tục gia tăng tính

kháng kháng sinh, nhất là đối với ampicilin, gentamicin, co-Trimoxazol và các

cephalosporin là những kháng sinh thông dụng, hiện đang được dùng rất phổ biến

Chỉ duy có hai kháng sinh là cloramphenicol và tetracyclin là có giảm mức độ

kháng thuốc do được khuyến cáo không sử dụng rộng rãi

1.2.1.3 Kháng kháng sinh của S.aureus

Theo kết quả nghiên cứu đặc điểm nhạy cảm với kháng sinh của vi khuẩn gây

viêm phổi bệnh viện tại bệnh viện Thống Nhất (12/2003 - 9/2004) thì tình hình

kháng với một số kháng sinh của S.aureus được thể hiện trong bảng 1.3 như sau

[20]:

Bảng 1.3 Mức độ kháng kháng sinh của S.aureus

TỶ LỆ % STT TÊN KHÁNG SINH

NHẠY CẢM TRUNG GIAN ĐỀ KHÁNG

1.2.2 Phác đồ điều trị viêm phổi bằng kháng sinh cho trẻ em

Viêm phổi ở trẻ em do nhiều nguyên nhân gây ra, sử dụng kháng sinh điều trị

có hiệu quả cao nhất là sau khi đã xác định được nguyên nhân gây bệnh và có kết quả kháng sinh đồ Tuy nhiên, phương pháp để xác định nguyên nhân gây bệnh cũng như làm kháng sinh đồ mất nhiều thời gian, hơn nữa cũng chỉ có khoảng một nửa số trường hợp cho kết quả dương tính trên những bệnh nhân chưa dùng kháng sinh trước đó Vì vậy, điều trị viêm phổi bằng kháng sinh theo kinh nghiệm là một thực tế được chấp nhận trên thế giới

Để điều trị hiệu quả viêm phổi ở trẻ em cần phải phát hiện sớm và điều trị kịp thời ngay từ y tế cơ sở theo phác đồ chẩn đoán và xử trí của Tổ chức Y tế thế giới

Chương trình chống nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính của Bộ Y tế đã khuyến cáo danh mục kháng sinh điều trị ban đầu cho viêm phổi bao gồm: co-trimoxazol,

amoxicilin, ampicilin, procain-penicilin Nhóm thuốc kháng sinh dùng điều trị cho trẻ nằm viện nặng hoặc rất nặng gồm có: penicilin G, cloramphenicol, oxacilin, gentamicin, cephalosporin [2]

Trường hợp nặng phải được điều trị theo nguyên tắc:

- Chống nhiễm khuẩn

- Chống suy hô hấp

- Điều trị các rối loạn khác, các biến chứng khác (nếu có)

Trong đó, hai nguyên tắc cơ bản là chống nhiễm khuẩn và chống suy hô hấp Trường hợp viêm phổi do vi khuẩn kháng kháng sinh có một số nguyên tắc điều trị sau [6], [27]:

- Tăng liều kháng sinh để nồng độ kháng sinh tối đa đạt được trong máu cao hơn nhiều lần nồng độ ức chế tối thiểu của vi khuẩn gây bệnh

- Sử dụng các kháng sinh bền vững với -lactamase của vi khuẩn

- Phối hợp kháng sinh: kết hợp một chất ức chế -lactamase với một kháng sinh -lactam Nói chung, nên sử dụng kháng sinh theo kháng sinh đồ

Sau đây là một số phác đồ điều trị cụ thể [1]:

* Bệnh nhi chưa dùng kháng sinh ở tuyến trước:

- Ampicilin: liều dùng từ 50-100mg/kg/24 giờ, pha nước cất đủ 10ml, tiêm tĩnh mạch chậm, chia 2 lần trong ngày (làm test trước khi tiêm)

- Có thể phối hợp:

+ Với amikacin: liều dùng 15mg/kg/24 giờ, chia 2 lần tiêm bắp

+ Hoặc với tobramycin sulfat (Intolacin 80mg): liều dùng 4mg/kg/24 giờ, chia

2 lần tiêm bắp

* Bệnh nhi đã dùng kháng sinh ở tuyến trước:

- Augmentin loại 0,5g hoặc 1g: liều dùng 100mg/kg/24 giờ; pha loãng bằng nước cất đủ 20ml, tiêm tĩnh mạch chậm, chia 2 lần, sáng và chiều và amikacin: liều 15mg/kg/24 giờ, tiêm bắp chia 2 lần trong ngày

- Hoặc cefotaxime (Tarcefoksym) loại 1g: liều dùng 100mg/kg/24 giờ Tiêm tĩnh mạch chậm chia 2 lần trong ngày và amikacin: liều 15mg/kg/24 giờ, tiêm bắp chia làm 2 lần trong ngày

* Nếu nghi là do tụ cầu trùng

- Cloxacillin loại 0,5g: liều lượng 100-200mg/kg/24 giờ, tiêm tĩnh mạch, chia

* Nếu nghi do H.influenzae

Tuổi thường từ 3 tháng đến 4 tuổi

Cloramphenicol loại 0,5 hoặc 1g: liều lượng 30-50mg/kg/24 giờ, pha loãng tiêm tĩnh mạch thật chậm (trong vòng 5 phút), chia 2 lần trong ngày

* Dựa vào kháng sinh đồ, phối hợp với các loại kháng sinh [21]

- PenicilinG 500.000-1.000.000 đơn vị/ngày (tiêm bắp, tĩnh mạch)

- Oxacillin 25-50mg/kg/ngày

- Augmentin 50mg/kg/ngày

- Erythromycin 0,03-0,05g/kg/ngày, chia làm 4 lần (uống)

- Gentamicin 2mg/kg/ngày (tiêm bắp, tĩnh mạch)

- Methicilin 200-300mg/kg/ngày, chia làm 4 lần

Tuỳ theo bệnh nặng nhẹ, cho bệnh nhi uống, tiêm bắp hay tiêm tĩnh mạch thuốc kháng sinh

- Cefotaxim (Bio – Taksym 1g) 250-500mg/ngày

Ngoài ra, còn cần lưu ý các điểm sau:

- Lựa chọn kháng sinh thích hợp cho trẻ em: các kháng sinh có chống chỉ định cho trẻ em không nhiều nhưng hầu hết đều phải hiệu chỉnh lại liều theo lứa tuổi Nhóm kháng sinh cần lưu ý nhất khi sử dụng cho trẻ đẻ non và trẻ sơ sinh là aminosid (gentamicin, amikacin …), glycopeptid (vancomycin), polypeptid (colistin) vì đây là những kháng sinh có thể tích phân bố cao trong pha nước nên khả năng khuyếch tán rất rộng ở các đối tượng này Tuyệt đối không được sử dụng các kháng sinh thuộc nhóm quinolon, tetracyclin; Không sử dụng cloramphenicol

và sulfamid cho trẻ sơ sinh

- Lựa chọn dạng thích hợp: với bệnh nhi, việc lựa chọn dạng thuốc cũng rất quan trọng Mỗi dạng thuốc có cách dùng và đường dùng riêng, có đặc tính giải phóng thuốc khác nhau

- Lựa chọn dạng dùng thuốc: khuyến khích sử dụng đường uống; đường tiêm chỉ sử dụng trong trường hợp trẻ bị bệnh nặng Tránh tiêm bắp vì gây đau và nguy

cơ sơ cứng cơ Tiêm tĩnh mạch cũng có những rủi ro như thuốc thoát khỏi lòng mạch gây hoại tử nơi tiêm

- Liều dùng thuốc kháng sinh: Liều lượng thuốc của trẻ em tính theo cân nặng của trẻ

Ngoài ra, cũng có thể tính theo tuổi và diện tích da, nhưng tính theo cân nặng

là phổ biến nhất

- Số lần dùng thuốc trong ngày: Số lần dùng thuốc phải dựa vào các đặc tính dược lực học và dược động học của kháng sinh, đặc biệt là trị số t1/2

1.2.3 Một số nhóm kháng sinh thường sử dụng điều trị viêm phổi cho trẻ em

1.2.3.1 Các Penicilin

* Penicilin G (benzyl penicilin) và penicilin V

Tác dụng kháng khuẩn: Là kháng sinh nhóm beta – lactam diệt khuẩn bằng

cách ức chế sự tổng hợp vỏ tế bào vi khuẩn Phổ tác dụng của penicilin G (benzyl penicilin) và penicilin V đối với các vi khuẩn hiếu khí là tương tự nhau Tuy nhiên,

penicilin G có tác dụng mạnh hơn gấp 5-10 lần đối với Neisseria và một vài vi

khuẩn kỵ khí khác Penicilin có tác dụng tốt trên các cầu khuẩn Gram dương

thường gặp như các liên cầu tan huyết nhóm beta, các liên cầu viridans và phế cầu Thuốc cũng có tác dụng với Staphylococcus (ngoại trừ chủng sinh penicilinase)

Penicilin có tác dụng với các loại cầu khuẩn Gram (+) và gram (-) mặc dù

nhiều loại nay đã trở nên kháng Hầu hết các loài Streptococci (trừ Enterococci) rất

nhạy cảm với thuốc ở nồng độ ức chế tối thiểu (< 0,01g/ml) Tuy nhiên, sự kháng

thuốc của S.pneumoniae với penicilin đã trở nên phổ biến, đặc biệt là trẻ em điều

trị dài ngày Một số loài phế cầu kháng penicilin cũng đã kháng với cephalosporin

thế hệ 3 Khi mới ra đời, Penicilin có tác dụng rất tốt với S.aureus Nhưng hiện

nay, hơn 90% các loài của tụ cầu đã kháng với penicilin Hầu hết các loài của

S.epidermidis cũng đã kháng penicilin

Dược động học: Sau khi uống 400.000 UI Penicilin G (khoảng 250mg), nồng

độ đỉnh đạt được xấp xỉ 0,5 UI/ml (0,3g/ml) sau 30-60 phút Tuy nhiên, chỉ khoảng 1/3 liều penicilin G được hấp thu và dịch vị dạ dày sẽ nhanh chóng phá huỷ thuốc Hơn nữa, thuốc còn bị cản trở hấp thu khi uống vào bữa ăn Do đó, mặc

dù đây là dạng sử dụng thuận tiện, nhưng penicilin G không được áp dụng ở đường uống

Penicilin V có ưu điểm hơn penicilin G ở chỗ bền vững hơn trong môi trường acid nên có thể dùng đường uống Thuốc hấp thu tốt khi uống và đạt nồng độ trong máu khoảng 3g/ml với liều 500mg

Sau khi tiêm bắp, penicilin G hấp thu tốt, đạt nồng độ đỉnh sau 15-30 phút, tiêm tĩnh mạch thì hấp thu ngay Gắn 60% vào protein huyết tương Phân phối vào tất cả các mô, qua được rau thai và sữa, nhưng rất ít vào dịch não tuỷ và thần kinh trung ương Thời gian bán thải ở người trưởng thành là 30 phút, ở trẻ sơ sinh dưới

1 tuần tuổi là 3 giờ, ở trẻ 14 ngày tuổi là 1,4 giờ, còn ở trẻ nhỏ có chức năng thận hoàn chỉnh thì thời gian bán thải ngắn hơn cả người lớn Thuốc thải trừ qua nước tiểu từ 60-90% (khoảng 10% thải qua cầu thận và 90% thải qua ống thận)

Chỉ định: Penicilin G và V được chỉ định trong điều trị viêm phổi nặng do

Pneumococcus và trong hầu hết các nhiễm khuẩn ở đường hô hấp, viêm tai giữa,

nhiễm trùng máu, viêm xương, tuỷ, màng trong tim, viêm màng não do các vi khuẩn nhạy cảm gây ra

Chống chỉ định: Các trường hợp dị ứng với các penicilin

Liều dùng: Penicilin G thường được dùng với liều 50.000UI/kg thể trọng mỗi

6 giờ Có thể tiêm bắp hoặc tiêm tĩnh mạch Trẻ dưới 7 ngày tuổi dùng liều thấp hơn: 50.000UI/kg thể trọng mỗi 12 giờ

Tác dụng bất lợi: Những phản ứng tăng mẫn cảm nhẹ xảy ra sau khi tiêm gặp

ở 5-10% số bệnh nhân điều trị bằng penicilin Tai biến nặng nhất có thể gặp là sốc phản vệ (tần số gặp 4-15/100.000 bệnh nhân, trong đó có thể có 1-2 trường hợp tử vong) Phản ứng muộn xảy ra ở khoảng 2% bệnh nhân như sốt, mày đay, đau khớp

và phù Các biểu hiện này thường mất khi ngừng thuốc

* Ampicilin và amoxicillin

Các thuốc này có hoạt tính kháng khuẩn tương tự các thuốc trên nhưng phổ rộng hơn Chúng cũng dễ bị phá huỷ bởi -lactamase, do đó không có tác dụng đối với hầu hết các loài tụ cầu

Đặc tính kháng khuẩn: Thuốc có tác dụng tốt đối với các vi khuẩn Gram (+)

và Gram (-), đặc biệt có tác dụng tốt đối với H.influenzae Tuy nhiên, loài H.influenzae typ b đã kháng nhiều với ampicilin Đầu những năm 1960, khi mới được sử dụng, ampicilin có tác dụng tốt với hầu hết các loài E.coli, P.mirabilis, Salmonella và Shigella Đến nay, 30-50% E.coli đã kháng thuốc P.mirabilis, Salmonella cũng đã kháng Đặc biệt, hầu hết các loài Enterobacte và Shigella, Pseudomonas, Klebsiella, Acinetobacter, Proteus cũng đã kháng với Ampicilin và

amoxicilin

Dược động học: Ampicilin ít bị phá huỷ bởi dịch vụ hơn penicilin G nên có

thể dùng đường uống Tuy nhiên, sinh khả dụng đường uống chỉ đạt khoảng 30% Nồng độ đỉnh trong huyết tương đạt được 3g/ml sau 2h khi uống 0,5g Không nên uống thuốc khi ăn làm giảm sự hấp thu của thuốc Sau khi tiêm bắp 0,5-1,0g ampicilin 1h, nồng độ tối đa đạt tới 7-10 g/ml Thời gian bán thải khoảng 80 phút Còn amoxicilin cũng bền trong môi trường dịch vị nhưng tốc độ và mức độ hấp thu thuốc khi uống tốt hơn ampicilin, đây là điểm khác nhau chính giữa 2 thuốc Nồng

độ đỉnh trong huyết tương của amoxicilin cao gấp 2,0-2,5 lần so với ampicilin, đạt 43g/ml khi uống 250mg amoxicilin Thức ăn không ảnh hưởng đến sự hấp thu thuốc Thuốc thải trừ chủ yếu qua thận

Chỉ định:Nhiễm khuẩn đường hô hấp do liên cầu khuẩn, phế cầu khuẩn, tụ

cầu khuẩn không tiết penicilinase và H influenzae Nhiễm khuẩn đường tiết niệu

không biến chứng, nhiễm khuẩn đường mật, nhiễm khuẩn da, cơ do liên cầu

khuẩn, tụ cầu khuẩn, E coli nhạy cảm với ampicilin, amoxicilin

Chống chỉ định:Người bệnh có tiền sử dị ứng với bất kỳ loại penicilin nào Liều dùng và cách dùng: Liều dùng của amoxicilin đường uống là 15mg/kg

thể trọng mỗi 8h Liều của ampicilin thay đổi theo mức độ nặng của bệnh, chức năng thận, tuổi

Trẻ sơ sinh (dưới 1 tuần tuổi): 25-50mg/kg thể trọng mỗi 12h

Trẻ sơ sinh (1-4 tuần tuổi): 100-200mg/kg thể trọng/ngày, chia 3 lần

Trẻ lớn: 100-200mg/kg thể trọng/ngày, chia 4 lần

Người lớn: 1-4g/ngày, chia 4 lần - trường hợp bệnh nhẹ và vừa

6-12g/ngày - trường hợp bệnh nặng

Tác dụng bất lợi: Cả ampicilin và amoxicilin đều có phản ứng dị ứng chéo

với các penicilin khác Nổi mề đay, ban đỏ thường gặp nhiều hơn so với penicilin

và thường xuất hiện từ ngày thứ 4 trở đi sau khi ngừng thuốc Các rối loạn tiêu hoá như tiêu chảy, đôi khi là buồn nôn hoặc nôn có thể xảy ra khi dùng thuốc đường uống do loạn khuẩn, thường gặp khi uống ampicilin nhiều hơn là amoxicilin

1.2.3.2 Các cephalosporin

Phân loại: Mặc dù cephalosporin có thể được phân loại theo cấu trúc hoá học,

dược lý lâm sàng, sự kháng với -lactamase hay phổ kháng khuẩn, nhưng cách phân loại dựa vào “thế hệ” đã được chấp nhận và sử dụng, mặc dù phải thừa nhận cách phân loại này có phần tuỳ tiện

Cách phân loại theo thế hệ dựa trên hoạt tính kháng khuẩn Cephalosporin thế

hệ 1 (gồm: cephalothin, cefazolin, cephalexin) có tác dụng tốt đối với các vi khuẩn Gram (+) và một phần các vi khuẩn Gram (-) Đa số các cầu khuẩn Gram (+) (trừ

Enterococci, S.aureus kháng methicilin; S.epidermidis) đều nhạy cảm Hầu hết các

vi khuẩn kỵ khí trong khoang miệng (trừ B.fragilis) cũng nhạy cảm Tác dụng tốt với Moraxella catarrhalis, E.coli, K.pneumoniae, P.mirabilis

Cephalosporin thế hệ 2 mở rộng phổ tác dụng với vi khuẩn Gram (-) hơn cephalosporin thế hệ 1, nhưng kém hơn cephalosporin thế hệ 3 Các thuốc này cũng bền vững với -lactamase hơn Một số kháng sinh (cefoxitin, cefotetan,

cefmetazol) có tác dụng tốt với nhóm B.fragilis

Cephalosporin thế hệ 3 tác dụng với các cầu khuẩn Gram (+) yếu hơn

cephalosporin thế hệ 1, nhưng lại có hoạt tính mạnh hơn với Enterobacteriaceae,

bao gồm cả những loài sinh -lactamase Một số kháng sinh (ceftazidim,

cefoperazon) có tác dụng với P.aeruginosa

Cephalosporin thế hệ 4 (cefepim) có hoạt phổ mở rộng như cephalosporin thế

hệ 3 nhưng có tác dụng tốt hơn đối với các vi khuẩn Gram (-) hiếu khí đã kháng với cephalosporin thế hệ 3

Đặc điểm chung của các cephalosporin

Các cephalosporin; cephalexin, cephradin, cefaclor, cefpodoxim proxetil, ceftibuten, cefadrixil, loracarbef, cefprozil, cefixim và cefuroxim axetil đều được hấp thu khi dùng đường uống Cefalothin và cefapirin có thể gây đau khi tiêm bắp nên thường dùng tiêm tĩnh mạch Những thuốc khác có thể dùng cả đường uống, đường tiêm bắp hay tiêm tĩnh mạch

Các cephalosporin đào thải chủ yếu qua thận, liều dùng có thể thay đổi ở bệnh nhân suy thận, trừ cefoperazon và cefpiramid chủ yếu thải qua mật Một số cephalosporin có thể thấm qua hàng rào máu não với nồng độ đủ để điều trị viêm màng não, đó là cefuroxim, cefotaxim, ceftriaxon, cefepim, ceftizixim cephalosporin cũng có thể thấm vào rau thai, màng hoạt dịch và màng ngoài tim

Sự xâm nhập vào dịch thể mắt của cephalosporin thế hệ 3 khá tốt, nhưng ngấm qua thuỷ tinh thể kém Nồng độ tập trung ở mật khá cao, nhất là khi dùng cefoperazon

và cefpiramid

Một số kháng sinh cụ thể:

Cefradin là kháng sinh cephalosporin thế hệ 1 dùng đường uống hoặc tiêm,

có tác dụng với nhiều cầu khuẩn Gram dương, bao gồm Staphylococcus aureus tiết hoặc không tiết penicilinase, các Streptococcus tan máu beta nhóm A (Streptococcus pyogenes); các Streptococcus nhóm B (S agalactiae) và Streptococcus pneumoniae Có tác dụng hạn chế đối với các vi khuẩn Gram âm, mặc dù một vài chủng Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Proteus mirabilis

và Shigella Thuốc đạt nồng độ tối đa trong huyết tương trẻ em có chức năng thận

bình thường là 15,6/ml với liều uống 0,25g trong vòng 30 phút Thuốc thải 90% qua nước tiểu dưới dạng nguyên vẹn Cefradin được chỉ định để điều trị các bệnh nhiễm khuẩn da và cấu trúc da, nhiễm khuẩn đường hô hấp kể cả viêm thùy phổi do các cầu khuẩn Gram dương nhạy cảm, nhiễm khuẩn đường tiết niệu kể cả viêm tuyến tiền liệt và nhiều bệnh nhiễm khuẩn nặng và mạn tính khác và để phòng nhiễm khuẩn trong phẫu thuật.Chống chỉ định Trong các trường hợp dị ứng hoặc mẫn cảm với cefradin

60-Cefuroxim là kháng sinh cephalosporin thế hệ 2 dùng đường uống hoặc tiêm

có phổ tác dụng giống các cephalosporin thế hệ 2 khác, cefuroxim đặc biệt rất bền với nhiều enzym beta-lactamase của vi khuẩn Gram âm Cefuroxim có hoạt tính kháng cầu khuẩn Gram dương và Gram âm ưa khí và kỵ khí, kể cả hầu hết các

chủng Staphylococcus tiết penicilinase, và có hoạt tính kháng vi khuẩn đường ruột

Gram âm Cefuroxim có hoạt lực cao, vì vậy có nồng độ ức chế tối thiểu (MIC)

thấp đối với các chủng Streptococcus (nhóm A,B,C và G), các chủng Gonococcus

và Meningococcus Ban đầu, cefuroxim vốn cũng có MIC thấp đối với các chủng Gonococcus, Moraxella catarrhalis, Haemophilus influenzae và Klebsiella spp

tiết beta - lactamase Nhưng hiện nay, ở Việt Nam nhiều vi khuẩn đã kháng cefuroxim, nên MIC của thuốc đối với các chủng này đã thay đổi Các chủng

Enterobacter, Bacteroides fragilis và Proteus indol dương tính đã giảm độ nhạy cảm với cefuroxim Các chủng Clostridium difficile, Pseudomonas spp., Campylobacter spp., Acinetobacter calcoaceticus, Legionella spp đều không nhạy cảm với cefuroxim Các chủng Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis kháng methicilin đều kháng cả cefuroxim Listeria monocytogenes và

đa số chủng Enterococcus cũng kháng cefuroxim

Các số liệu trong báo cáo của đơn vị giám sát độ nhạy cảm của kháng sinh ở Việt

Nam (ASTS) 1997, 1999 cho thấy cefuroxim vẫn có hoạt tính hữu hiệu chống Salmonella với tỷ lệ nhạy cảm 100% trên các mẫu phân lập năm 1996 tại bệnh viện

trung ương Huế Tình hình kháng cefuroxim hiện nay của các vi khuẩn gây bệnh

đã tăng như sau: Shigella flexneri: 11% (1998), Proteus mirabilis: 28,6% (1997); Citrobacter freundii: 46,7% (1997); S.viridans: 31% (1996); S aureus: 33% (1998); E coli: 33,5% (1998); Klebsiella spp: 57% (1997); Enterobacter: 59% (1998) Các nghiên cứu mới đây về tình hình kháng thuốc ở Việt nam cho thấy các chủng Haemophilus influenzae phân lập được ở trẻ em khỏe mạnh, kháng

cefuroxim với tỷ lệ cao Mức độ kháng cefuroxim của tất cả các chủng

H.influenzae ở trẻ khỏe mạnh là 27% theo thông báo số 4 (1999) của ASTS Tình

hình này thật là nghiêm trọng và cho thấy phải hạn chế sử dụng các kháng sinh phổ rộng, chỉ dùng cho người bệnh bị nhiễm khuẩn nặng Thuốc đạt nồng độ đỉnh trong huyết tương khoảng 27/ml khoảng 45 phút sau khi tiêm bắp 750mg Cefuroxim được thải trừ 100% qua thận ở dạng không biến đổi trong vòng 24giờ

Cefotaxim là kháng sinh nhóm cephalosporin thế hệ 3, có phổ kháng khuẩn

rộng Các kháng sinh trong nhóm đều có phổ kháng khuẩn tương tự nhau, tuy nhiên mỗi thuốc lại khác nhau về tác dụng riêng lên một số vi khuẩn nhất định So với các cephalosporin thuộc thế hệ 1 và 2, thì cefotaxim có tác dụng lên vi khuẩn Gram âm mạnh hơn, bền hơn đối với tác dụng thủy phân của phần lớn các beta lactamase, nhưng tác dụng lên các vi khuẩn Gram dương lại yếu hơn các cephalosporin thuộc thế hệ 1 Cefotaxim dạng muối natri được dùng tiêm bắp Thuốc hấp thu rất nhanh sau khi tiêm Nửa đời của cefotaxim trong huyết tương khoảng 1 giờ và của chất chuyển hóa hoạt tính desacetylcefotaxim khoảng 1,5 giờ Khoảng 40% thuốc được gắn vào protein huyết tương Nửa đời của thuốc, nhất là của desacetylcefotaxim kéo dài hơn ở trẻ sơ sinh và ở người bệnh bị suy thận nặng Bởi vậy cần phải giảm liều lượng thuốc ở những đối tượng này Không cần điều chỉnh liều ở người bệnh bị bệnh gan Cefotaxim và desacetylcefotaxim phân bố rộng khắp ở các mô và dịch Nồng độ thuốc trong dịch não tủy đạt mức có tác dụng điều trị, nhất là khi viêm màng não Cefotaxim đi qua nhau thai và có trong sữa mẹ Ở gan, cefotaxim chuyển hóa một phần thành desacetylcefotaxim và các chất chuyển hóa không hoạt tính khác Thuốc đào thải chủ yếu qua thận (trong

vòng 24 giờ, khoảng 40 - 60% dạng không biến đổi được thấy trong nước tiểu) Probenecid làm chậm quá trình đào thải, nên nồng độ của cefotaxim và desacetylcefotaxim trong máu cao hơn và kéo dài hơn Có thể làm giảm nồng độ thuốc bằng lọc máu Cefotaxim và desacetylcefotaxim cũng còn có ở mật và phân với nồng độ tương đối cao

Các vi khuẩn thường nhạy cảm với thuốc: Enterobacter, E coli, Serratia, Salmonella, Shigella, P mirabilis, P vulgaris, Providencia, Citrobacter diversus, Klebsiella pneumonia, K oxytoca, Morganella morganii, các chủng Streptococcus, các chủng Staphylococcus, Haemophilus influenzae, Haemophilus spp, Neisseria (bao gồm cả N meningitidis, N gonorrhoeae), Branhamella catarrhalis, Peptostreptococcus, Clostridium perfringens, Borrellia burgdorferi, Pasteurella multocida, Aeromonas hydrophilia, Corynebacterium diphteriae Các loài vi khuẩn kháng cefotaxim: Enterococcus, Listeria, Staphylococcus kháng methicillin, Pseudomonas cepiacia, Xanthomonas maltophilia, Acinetobacter baumanii, Clostridium difficile, các vi khuẩn kỵ khí Gram âm.Theo thông báo năm 1997 và

thông tin số 3 của Chương trình giám sát quốc gia về tính kháng thuốc của vi khuẩn gây bệnh thường gặp thì các kháng sinh cephalosporin còn tác dụng tốt với

Salmonella trong khi các kháng sinh thường dùng khác như cloramphenicol, trimoxazol, ampicilin đã bị mất tác dụng Có 46,2% Enterobacter aerogenes là nhạy cảm, 38,4% kháng lại cefotaxim; 94,5% Salmonella typhi nhạy cảm, 0,7% kháng cefotaxim; 9,1% các chủng khác của Salmonella kháng cefotaxim; 6,9% H influenzae kháng cefotaxim; và 31,1% Klebsiella spp kháng cefotaxim Cần sử dụng cefotaxim một cách thận trọng và hạn chế để ngăn ngừa xu hướng kháng

co-thuốc của các vi khuẩn đối với cefotaxim, cũng như với các kháng sinh khác đang tăng lên Cefotaxim được chỉ định trong các bệnh nhiễm khuẩn nặng do vi khuẩn nhạy cảm với cefotaxim, bao gồm: viêm phổi, nhiễm khuẩn huyết, viêm màng

trong tim, viêm màng não (trừ viêm màng não do Listeria monocytogenes), bệnh

lậu, bệnh thương hàn, nhiễm khuẩn nặng trong ổ bụng (phối hợp với metronidazol)

và dự phòng nhiễm khuẩn sau mổ tuyến tiền liệt, mổ lấy thai Chống chỉ định dùng cefotaxim cho những Người mẫn cảm với cephalosporin

1.2.3.3 Kháng sinh nhóm aminoglycosid

*Gentamicin

Đặc tính kháng khuẩn: Gentamicin sulfat là một kháng sinh thuộc nhóm

aminoglycosid có tác dụng diệt khuẩn qua ức chế quá trình sinh tổng hợp protein của vi khuẩn Phổ diệt khuẩn của gentamicin thực tế bao gồm các vi khuẩn hiếu khí Gram âm và các tụ cầu khuẩn, kể cả các chủng tạo ra penicilinase và kháng methicilin Gentamicin ít có tác dụng đối với các khuẩn lậu cầu, liên cầu, phế cầu,

não mô cầu, Citrobacter, Providencia và Enterococci Các vi khuẩn kỵ khí bắt buộc như Bacteroides, Clostridia đều kháng gentamicin Trong những năm gần

đây, thế giới quan tâm nhiều đến sự kháng thuốc đối với gentamicin Ở Việt Nam

các chủng E aerogenes, Klebsiella pneumoniae, trực khuẩn mủ xanh đều đã kháng gentamicin Nhưng gentamicin vẫn còn tác dụng với H influenzae, Shigella flexneri, tụ cầu vàng, S epidermidis đặc biệt Staphylococcus saprophyticus, Salmonella typhi và E coli

Dược động học: Gentamicin không được hấp thu qua đường tiêu hóa

Gentamicin được sử dụng tiêm tĩnh mạch hoặc tiêm bắp Ðối với người bệnh có chức năng thận bình thường, sau khi tiêm bắp 30 đến 60 phút liều 1 mg/kg thể trọng, nồng độ đỉnh huyết tương đạt được khoảng 4 microgam/ml, giống như nồng

độ sau tiêm truyền tĩnh mạch Thuốc ít gắn với protein huyết tương Gentamicin khuếch tán chủ yếu vào các dịch ngoại bào và khuếch tán dễ dàng vào ngoại dịch tai trong Nửa đời huyết tương của gentamicin từ 2 đến 3 giờ, nhưng có thể kéo dài

ở trẻ sơ sinh và người bệnh suy thận Gentamicin không bị chuyển hóa và được thải trừ (gần như không thay đổi) ra nước tiểu qua lọc ở cầu thận Ở trạng thái ổn định có ít nhất 70% liều dùng được bài xuất ra nước tiểu trong 24 giờ và nồng độ trong nước tiểu có thể vượt quá 100 microgam/ml Tuy vậy, gentamicin tích lũy với một mức độ nào đó ở các mô của cơ thể, nhất là trong thận Vì khoảng cách

giữa liều điều trị và liều gây độc của gentamicin tương đối nhỏ, do đó đòi hỏi phải

có sự theo dõi cẩn thận Hấp thu gentamicin qua đường tiêm bắp có thể bị hạn chế

ở người bệnh nặng như trong tình trạng sốc, sự tưới máu giảm, hoặc ở người bệnh tăng thể tích dịch ngoại tế bào, hoặc giảm độ thanh thải của thận

Chỉ định: Gentamicin thường được dùng phối hợp với các kháng sinh khác

(beta - lactam) để điều trị các bệnh nhiễm khuẩn nặng toàn thân gây ra bởi các vi khuẩn Gram âm và các vi khuẩn khác còn nhạy cảm, bao gồm: viêm phổi, viêm đường mật, nhiễm Brucella, các nhiễm khuẩn trong bệnh nhày nhớt, viêm nội tâm mạc, nhiễm khuẩn huyết, nhiễm Listeria, viêm màng não, nhiễm khuẩn ngoài da, nhiễm khuẩn xương, khớp, nhiễm khuẩn trong ổ bụng, nhiễm khuẩn đường tiết niệu cũng như trong việc phòng nhiễm khuẩn khi mổ và trong điều trị các người bệnh suy giảm miễn dịch Gentamicin thường được dùng cùng với các chất diệt khuẩn khác để mở rộng phổ tác dụng và làm tăng hiệu lực điều trị

Chống chỉ định:Người dị ứng với gentamicin và các aminoglycosid khác Liều dùng và cách dùng: Trẻ dưới 6 tuổi tiêm bắp hoặc tĩnh mạch 2,0-

2,5mg/kg thể trọng mỗi 8h Trẻ dưới 7 ngày tuổi giảm liều đến 2,5mg/kg thể trọng mỗi 12h Các nghiên cứu thực nghiệm cho thấy rằng dùng tổng liều của một ngày bằng một lần tiêm duy nhất cho hiệu quả tương đương và ít độc hơn Hiện nay, gentamicin cũng như các aminosid khác đều được chỉ định tiêm 1 lần trong ngày, tiêm bắp hoặc tĩnh mạch chậm hoặc truyền quãng ngắn

Tác dụng bất lợi: Cũng như các thuốc thuộc nhóm aminosid khác, thuốc gây

độc với tai, gây rối loạn tiền đình hoặc điếc, độc với thận Nhưng các tai biến này thường ít gặp ở trẻ em và ít xảy ra khi chỉ dùng một liệu trình điều trị ngắn, đơn thuần với liều lượng đúng và hợp lý

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Bệnh án của bệnh nhân nhi tại Khoa Nhi - Bệnh viện đa khoa tỉnh Quảng Ninh trong thời gian từ 01/01/2011 đến 31/12/2011 tính theo thời điểm nhập viện

- Tiêu chuẩn lựa chọn:

+ Những bệnh án có chẩn đoán xác định là mắc bệnh viêm phổi

+ Điều trị nội trú từ 5 ngày trở lên

+ Tuổi từ 01 tháng đến 6 tuổi

- Tiêu chuẩn loại trừ:

+ Bệnh án của bệnh nhân viêm phổi bị tử vong

+ Bệnh nhân viêm phổi phải chuyển viện

2.2 Phương pháp nghiên cứu

+ Căn cứ vào tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ, lấy toàn bộ bệnh án đạt yêu cầu

chúng tôi thu được 412 bệnh án để khảo sát

2.2.2 Phương pháp thu nhập thông tin

- Lập phiếu ghi thông tin khảo sát theo mẫu cho mỗi bệnh án (có phụ lục kèm theo)

2.3 Các chỉ tiêu khảo sát

2.3.1 Đặc điểm chung của mẫu khảo sát

- Lứa tuổi và giới tính trong bệnh viêm phổi

- Mức độ nặng của bệnh viêm phổi

- Các bệnh hay gặp mắc kèm viêm phổi

2.3.2 Tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi

- Tỷ lệ bệnh nhân đã sử dụng kháng sinh trước khi nhập viện

- Các kháng sinh đã sử dụng tại bệnh viện

- Các phác đồ điều trị ban đầu

- Liều dùng, đường dùng kháng sinh

- Các phác đồ thay đổi, lý do thay đổi trong quá trình điều trị

- Thời gian điều trị

- Hiệu quả điều trị:

+ Khỏi: Bệnh nhân hết hoàn toàn các triệu chứng của bệnh, không phải dùng thêm kháng sinh nữa

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu

3.1.1 Tuổi và giới tính trong bệnh viêm phổi

Nhiều kết quả khảo sát đã cho thấy giữa khả năng mắc bệnh viêm phổi với lứa tuổi và giới tính có những mối quan hệ với nhau Kết quả khảo sát của chúng tôi có

đề cập đến vấn đề này và được trình bày ở bảng 3.1 và hình 3.1 dưới đây

Bảng 3.1 Tỷ lệ viêm phổi phân theo lứa tuổi và giới tính

STT THÁNG TUỔI SỐ

LƯỢNG TỶ LỆ %

SỐ LƯỢNG TỶ LỆ %

TÍNH CHUNG TỶ LỆ %